Меню Рубрики

Эндоскопические исследования при бронхиальной астме

Диагностика бронхиальной астмы выполняется, ориентируясь на полное комплексное обследование организма пациента. От правильно проведенной диагностики зависит получение положительных результатов лечения.

Протоколы (стандарты) определения заболеваемости, а также дальнейшего лечения взрослого населения и детей учитывают различные методики: клинический осмотр, сбор анамнеза, выявление симптоматики, лабораторная диагностика.

После проведения необходимых мероприятий для каждого больного подбирается индивидуальная схема лечения, которая способствует снижению заболеваемости и облегчению состояния больного. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы учитывает все аспекты (анализы, симптоматику, анамнез, аллергологическое исследование и дыхательную функциональность.).

Современная диагностика при развитии бронхиальной астмы является важной задачей для врача, так как адекватное лечение способно обеспечить полный контроль над заболеванием при полной нейтрализации симптоматики у детей и взрослых. Для этого оцениваются все критерии астмы с исключением ХОБЛ и постановкой предварительного диагноза.

Протоколы диагностики проводятся в несколько этапов:

Бронхиальная астма, в зависимости от степени заболеваемости, определяется наиболее часто в детском и подростковом возрасте. Как правило, наблюдается генетическая предрасположенность к развитию астматических заболеваний. Кроме того, ее развитие возможно на фоне ХОБЛ.

Бронхиальный приступ нередко связан с воздействием определенных факторов, провоцируя характерную симптоматику (одышку, кашель, свистящее дыхание, слабость и т.д.). Приступ способен появиться внезапно. Его можно купировать при помощи ингаляционных бронхолитиков. Если после использования ингалятора приступ не снимается, необходимы дальнейшие протоколы диагностики, а также исключение ХОБЛ.

В начальной стадии заболевания профессиональная диагностика не способна определить какие-то определенные протоколы в определении бронхиальной астмы, кроме исключения ХОБЛ. Во время затяжного приступа может возникнуть симптом «бочкообразной грудной клетки», что связано с затрудненным выдохом. В результате этого возможно постепенное развитие эмфиземы, критерии и протоколы которой зависят от выраженности симптоматики и стадии заболеваемости. От результатов визуального осмотра может зависеть дальнейшее лечение.

Немаловажным способом профессиональной диагностики является перкуссия (выстукивание) и аускультация (выслушивание) легких. По мере развития приступа можно услышать свистящее дыхание и хрипы в легких. Перкуссия эффективна при длительном течении заболевания и эмфиземе.

Лабораторная диагностика предполагает назначение проведения различного вида анализов, среди которых:

  • биохимический анализ крови — определяет количество эозинофилов, являющихся маркерами аллергического процесса. Кроме того, этот анализ в совокупности с аллергологической пробой, позволяет выявить конкретный аллерген, на который острее всего реагирует организм;
  • общий анализ крови — позволяет выявить воспалительные процессы, ХОБЛ и интоксикацию в организме больного. Забор крови выполняется натощак;
  • общий анализ мокроты — выявляет характерные астматические маркеры с характерными спиралями Куршмана и кристаллами Шарко – Лейдена. При этом определяется вязкая и густая мокрота, которая может расслаиваться двумя слоями. При микроскопическом исследовании определяются эозинофилы;
  • анализ кала — способствует выявлению паразитарных инвазий, которые нередко провоцируют развитие бронхиальной астмы. Например, аскариды при своей цикличности развития способны проникнуть через легочную систему, вызывая общую интоксикацию организма, ослабление иммунной системы, повышенную аллергизацию пациента;
  • аллергопроба (включая скарификационную) — критерии проведения аллергопробы позволяют уточнить наличие триггера в крови, который вызывает ответную цепь реакций в крови, приводя к бронхоспазму. При положительном ответе могут наблюдаться местные признаки воспаления (зуд, гиперемия, отек и т.д.).

Наиболее сложно диагностировать астму при наличии обструктивного бронхита (ХОБ). Этот процесс проявляется, как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

Протоколы выполнения этого вида диагностики служат показателями для постановки итогового диагноза.

Профессиональная рентгенография способна выявить повышенную воздушность легочной ткани (эмфизему) и усиленный легочный рисунок за счет активного притока крови к легочной ткани. Тем не менее, следует учитывать, что иногда даже рентгенограмма не может выявить изменения. Поэтому принято считать, что методы рентгенографии глубоко неспецифичны.

Этот метод служит для определения ФВД (функций внешней дыхательной деятельности) и является достаточно эффективным. Профессиональная спирометрия способна определить ряд главных показателей дыхательной деятельности.

Диагностика спирометрии выглядит следующим образом:

  • пациенту предлагается дышать через специальный прибор (спирометр), который обладает чувствительностью и фиксирует все изменения дыхания;
  • анализ проведенного обследования сравнивается (врачом или пациентом) с рекомендуемыми показателями ФВД;
  • на основании профессиональной сравнительной характеристики внешнего дыхания врач устанавливает предварительный диагноз (для 100% уверенности в диагнозе одной спирометрии недостаточно);
  • если у больного наблюдается бронхообструктивные нарушения (исключая ХОБЛ) это может говорить о проявлении бронхиальной астмы.

Помимо этого, спирометрические данные позволяют определить тяжесть астматического приступа и эффективность проводимого лечения в том случае, когда оно использовалось.

Этот метод диагностирования относится к нововведениям для контроля и определения развития бронхиальной астмы у взрослого пациента. Мониторинговый протокол с участием пикфлоуметра обладает следующими преимуществами:

  • позволяет определить обратимость бронхиальной обструкции;
  • возможность оценки тяжести течения болезни;
  • протоколы пикфлоуметрии позволяют спрогнозировать период, когда возникает астматический приступ, в зависимости от степени заболеваемости;
  • возможность выявления профессиональной астмы;
  • мониторинг эффективности проводимого лечения.

Пикфлоуметрию следует выполнять ежедневно. Это позволяет получить более точные результаты диагностики.

При помощи этого способа профессиональной диагностики определяется пиковая объемность и максимальная объемная скорость на различных уровнях, учитывая процентное соотношение ФЖЕЛ (форсированную жизненную емкость легких). Измеряют максимальную скорость на уровне в 75%, 50% и 25%.

Наиболее затруднительны протоколы определения профессиональной астмы, так как приступ могут вызвать некоторые химические соединение, присутствующие в воздухе. Для подтверждения профессиональной астмы необходимо выяснение анамнеза у взрослого пациента, а также анализ показателей внешней дыхательной деятельности. Кроме того, необходимо в обязательном порядке своевременно сдавать анализы (мокроты, мочи, крови и т.д.) и проводить необходимое лечение.

Одновременно с показателями внешнего дыхания и в зависимости от выраженности симптоматики проводятся прик-тесты (инъекционные) и скарификационная проба на выявление аллергологической этиологии. Однако следует учитывать, что клиническая картина таких обследований в некоторых случаях могут дать ложнопозитивный или ложнонегативный ответ. Именно поэтому рекомендуется проводить исследование крови на наличие специфических антител в сыворотке. В профессиональной диагностике особенно важно выяснение аллергического статуса у детей.

Диагностика бронхиальной астмы у детей нередко сопровождается большими трудностями. Это связано, прежде всего, с симптоматикой заболевания у детей, которая аналогична многим другим детским заболеваниям. Поэтому многое зависит от выяснения анамнеза со склонностью к аллергическим заболеваниям. В первую очередь необходимо опираться на повторение ночного приступа бронхиальной астмы, что подтверждает развитие заболевания.

Помимо этого, протоколы диагностики предусматривают проведение ФВД (функционального исследования внешнего дыхания) с бронходилататорами для назначения адекватной тактики лечения. Вполне естественно, что необходимо сдать анализы мокроты, крови и кала, а также провести спирометрическое тестирование и аллергообследование.

Следует отметить, что затруднительно проводить диагностику астматического приступа у лиц пожилого возраста. Это связано, прежде всего, с обилием хронических заболеваний, которые сопровождают бронхиальную астму, «стирая» ее картину. В этом случае, необходим тщательный сбор анамнеза, исследование мокроты и крови, выполнение специфических тестирований, направленных на исключение вторичных заболеваний. Прежде всего, проводится диагностика сердечной астмы, выявление ИБС, сопровождающейся симптомами недостаточности левого желудочка.

Кроме того, рекомендуется проводить функциональные методы выявления бронхиальной астмы, включающие ЭКГ, рентгенографию, пикфлоуметрию (в течение 2 недель). Только после выполнения всех диагностических мероприятий назначается симптоматическое лечение бронхиальной астмы.

источник

При бронхиальной астме бронхи слишком чувствительные на определенные вещества, что приводит к тому, что человек задыхается, если возникают астматические приступы. Это заболевание слишком похожее на обычную простуду, и если астму вовремя не диагностировать, она будет развиваться и часто напоминать о себе мучительными приступами. На ранних этапах избавиться от астмы значительно легче, чем при запущенной форме, когда приступы имеют тяжелые формы. В современной медицине диагностика астмы имеет разные методы — от визуального до аппаратного, что позволяет не только диагностировать болезнь, но и уверенно отстранить ее от других, похожих заболеваний. Если астму определить и потом лечить правильно, то приступов удушья со временем можно избежать, или же их минимизировать и сделать дыхание комфортным.

Диагностика бронхиальной астмы начинается с того, что доктор должен устно опросить пациента, собрав всю необходимую информацию, в медицине это называется анамнезом. Вслед за этим идет прослушивания дыхательных органов стетоскопом (аускультация), а также специальным методом простукивания нужно изучить звуковые явления в грудной клетке (этот метод называется перкуссия). Уже изучив жалобы пациента, и прослушав его грудную клетку, доктор может предварительно диагностировать астму. Но нужны другие факторы и подтверждения, чтобы не спутать это заболевание с другими.

Обследование, основанное на сборе анамнеза, внешнем осмотре, пальпации, прослушивании и простукивании называется физикальным. Именно с такого метода диагностики начинается определение типа болезни.

При опросе больного следует узнать из его слов следующую информацию:

  1. В каком возрасте начались астматические приступы, возможно какие детские болезни привели к астме. Это может быть коклюш, корь и другие, которые могут негативно повлиять на дыхательную систему.
  2. Были ли среди родственников астматики, это позволяет проследить генетическую связь, возможно кто-то из близких имел сильные аллергии.
  3. С какими раздражителями связаны приступы. Такие раздражители называются триггерами, и среди них может быть физическая нагрузка, холодный влажный воздух, микроскопические частицы шерсти и кожи собак, кошек, пыльца цветов разных растений, запыленность в помещении пылью определенного типа, продукты питания.
  4. Нужно узнать, как именно проходят приступы. Ведь при астматическом кашле пациенты принимают положение, при котором вдох менее мучительный, например, опираются руками о стол, расслабляя при этом плечевой пояс.
  5. Есть ли звуки при кашле, ведь свист при дыхании — это признак астматического сужения бронхов. Чтобы услышать характерные звуки при дыхании и приступах, не нужно прослушивать грудь стетоскопом, их хорошо слышно и на небольшом расстоянии.
  6. Долго ли длится приступообразный кашель, пропадает ли он после приема бронхолитических лекарств.
  7. После приступа наблюдается выделения вязкой, но прозрачной, как стекло мокроты, которая освобождает бронхи, таким образом облегчается дыхание, такие особенности также нужно узнавать при опросе.

Внешний осмотр проходит следующим образом:

  1. Врач смотрит на грудную клетку, которая может иметь вид, похожий на бочку. Такую форму грудная клетка приобретает вследствие развития эмфиземы, расширения легких, и, как результат — увеличение размеров грудной клетки;
  2. Прослушивание проходит через стетоскоп, стетофонендоскоп или фонендоскоп, причем последний наиболее подходит для изучения звуков, издаваемых грудной клеткой при астме. Если происходит обострение, свист и характерные хрипы слышны по всей легочной поверхности, но при ремиссии свистящий хрип слышен снизу от лопаток и то только при усиленном вдохе.
  3. Постукивание пальцами не может эффективно сообщить информацию на ранних этапах астмы. Но если болезнь длится долго, то пальпацией и постукиванием можно услышать пустоту (звук картонной коробки), которая образовалась из-за эмфиземного расширения легких.

Лабораторные исследования проводятся в следующих направлениях:

  • анализ крови направлен на определение количества эозинофилов — этот вид лейкоцитов является показателем аллергических процессов в организме;
  • если в анализе крови отсутствуют признаки воспалительных процессов и токсинов, выделяемых бактериями, то при наличии астматических симптомов доктору легче отличить астму от обычного бронхита или пневмонии;
  • в мокроте под микроскопом можно обнаружить эозинофилы;
  • в анализе мокроты присутствуют кристаллические вкрапления — особенные кристаллы Шарко-Лейдена и спиралевидные кристаллы Куршмана;
  • мокрота при астме специфическая, отличается от мокроты при бронхите, структура двухслойная, консистенция густая, по густоте вязкая;
  • методом проделывания царапин на коже (скарификации) берут пробы на аллергены, по которым уточняют аллергический возбудитель (триггер) бронхоспазма, аллергены вызывают на коже покраснение и зудящие ощущения;
  • кал берут для определения гельминтов, которые могут размножиться до инвазивного количества и вызвать аллергическую интоксикацию организма, что также может влиять на возникновение приступов.

С помощью специально разработанных аппаратов проводится инструментальная диагностика. На первом месте в аппаратной диагностики стоит пикфлуометрия. На пикфлоуметре, который являет собой трубочку с нанесенной шкалой, измеряется самая большая скорость потока воздуха при выдохе, сделанном с максимальным усилием (форсированный выдох). Такая пиковая скорость выдоха называется ПСВ. Этот тест доступен детям с четырех лет, также он применяется и для взрослых.

Результаты зависят от возраста и физических характеристик человека, но в целом скорость выдоха ниже при суженных бронхах (что характерно для обструкции). Особенно важна пиклоуметрия при контроле состояния у детей.

Измерительные процессы проводятся дважды в день, сутра и ближе к вечеру. Делаются три попытки, из которых выбирается та, которая сделана наиболее правильно. На трубку нанесена шкала с зеленой, желтой и красной зоной, которые обозначают степень проблемы. Но эта шкала не унифицирована, она подбираются путем индивидуальных двухнедельных исследований каждого больного. Если показатели в зеленой зоне, значит, что симптомы астмы под контролем, желтая зона — возможно обострение, при красной зоне нужно немедленно спешить человеку на помощь.

Пиклфлоуметрию делать очень просто, поэтому ее часто делают дома. Удобство состоит в том, что начальные стадии обструкции могут быть без видимых симптомов, однако если бронхи суженные, прибор это покажет сужение бронхов, поэтому с помощью пиклфлуометра можно не допустить начала удушья.

Больной должен зафиксировать лучшее значения ПСВ, и при дальнейшем использовании прибора при определении обструктивных изменений надобно соотносить с этим значениям другие показатели шкалы. Нужно правильно делать выдох форсированным способом, результаты записывать в дневник, чтобы с этими результатами ознакомить позже лечащего врача. Возможно, в вашем городе есть школа для больных астмой (где доктора рассказывают, как лечить это заболевание), поинтересуйтесь у доктора.

Также при изучении особенностей выдоха важно пройти тест на спирографе и сделать спирограмму. Это исследование делают без медикаментов и с особенным веществом, который расслабляет мышечную стенку бронхов и увеличивает их просвет — бронходилататаром. Спирограф — с виду простой прибор, но тесты на нем довольно сложные, поэтому пользоваться можно только под контролем врача, который исследует функцию внешнего дыхания (ФВД).

Спирограмма показывает форсированную жизненную емкость легких, сокращенно ФЖЕЛ, а также объем форсированного выдоха за одну секунду, сокращенно — ОФВ1, и так называемую пиковую скорость выдоха (ПСВ). Высчитывается индекс Тиффно, который составляет ОФВ1 поделить на ФЖЕЛ, у здоровых людей этот показатель выше 0,75.

Если при подозрениях на астму показатели спирографа в пределах нормы, делают медицинскую провокацию — дают больному метхолин или гистамин в виде ингаляций и сравнивают спирограмму с обычной обструкцией и под действием этих лекарств.

Из медицинских аппаратов также используют пневмотахограф, который определяет объемность дыхания на пике и самую большую объемную скорость на специальных тестовых уровнях 75, 50 и 25 процентов.

Но анализ дыхания может не дать четких результатов в случае, если заболевание являются профессиональным и приступ вызывает вещество, присутствующее только на работе. Чтобы диагностировать профессиональную астму, нужно кроме тестов дыхания изучить анализы и с помощью опроса выявить аллерген на рабочем месте пациента.

В случаях, когда симптомы астмы схожие с другими заболеваниями, делают рентген и томографию. Рентген практически бесполезен на ранних стадиях заболевания, поскольку картина в легких выглядит как у здорового человека.

Если болезнь уже долго прогрессирует, развивается эмфизема, увеличение в объеме легких, которые на рентгенологической фотографии видимы как более прозрачные.

Томографию также назначают не во всех случаях, а только тогда, когда кашель и удушье не проходят длительное время, не смотря на лечение, и есть подозрения на наличие других болезней.

Диагностика астматических приступов у детей имеет особенности, поскольку они часто болеют респираторными и другими заболеваниями с похожими симптомами. Прежде всего у детей выясняют зависимость приступов от действий аллергенов, также возможную склонность к аллергии на генетическом уровне — есть ли близкие родственники с сильной аллергией на что-либо, это позволяет уточнить диагноз.

У детей на ранних стадиях заболевания частые ночные приступы, что не свойственно для обычных бронхитов. Ведь при бронхитах ребенок ночью почти не кашляет, а накопившуюся слизь откашливает сутра, а астматический приступ немного похож на коклюшевый кашель и может продолжаться всю ночь.

У детей исследуют внешнее дыхание с помощью приборов, предварительно дав бронходилататоры (препараты, расширяющие просвет в бронхах). Также сдают анализы, чтобы отследить наличие гельминтов и воспалительного процесса в организме, иногда проводят аллергологический тест. Но некоторые современные врачи отказываются от тестов на аллергены, резонно указывая на то, что в большинстве случаев аллергены вполне обычны и избежать их влияния довольно трудно.

У детей бронхиальная астма полностью излечима в большинстве случаев, однако для успешного лечения имеет большое значение своевременная диагностика бронхиальной астмы и правильное лечение, которое состоит не только в приеме медикаментов, но и в укреплении организма.

Люди пожилого возраста имеют множество заболеваний, которые могут хронически проходить долгие годы. Симптомы этих болезней могут накладываться на астматические, и клиническая картина становится нечеткой.

Но после полного обследования на аппаратах, сдачи всех анализов, картина должна прояснится. У пожилых людей диагностика бронхиальной астмы должна обязательно включать исследование сердечной мышцы, ведь люди старшего возраста склонны к сердечной астме, ишемической болезни сердца, при которых левый сердечный желудочек имеет симптомы сердечной недостаточности. Поэтому к аппаратным исследованиям и анализам обязательно добавляют электрокардиограмму, возможно флюорографию и только после этого ставят диагноз.

Кроме того, рекомендуется проводить функциональные методы выявления бронхиальной астмы, включающие ЭКГ, рентгенографию, пикфлоуметрию (это исследование нужно делать в течение 2 недель). Только после выполнения всех диагностических мероприятий назначается симптоматическое лечение бронхиальной астмы.

источник

5. Методы эндоскопического исследования в диагностике заболеваний органов дыхания, их диагностические возможности.

К эндоскопическим методам исследования относят бронхоскопию и торакоскопию.

Бронхоскопия применяется для осмотра слизистой оболочки трахеи и бронхов первого, второго и третьего порядка.

Она производится бронхофиброскопом. К бронхоскопу прилагаются специальные щипцы для биопсии, извлечения инородных тел, удаления полипов, фотоприставка и др.

Перед введением бронхоскопа делают анестезию слизистой оболочки верхних дыхательных путей 1—3% раствором дикаина. Затем бронхофиброскоп вводят через рот и голосовую щель в трахею..

Бронхоскопию применяют для диагностики эрозий и язв слизистой оболочки бронхов и опухоли стенки бронха, извлечения инородных тел, удаления полипов бронхов, лечения бронхоэктатической болезни и центрально расположенных абсцессов легкого..

Торакоскопию производят специальным прибором — торакоскопом, который состоит из полой металлической трубки и специального оптического прибора с электрической лампочкой; применяется для осмотра висцеральной и париетальной плевры и разъединения плевральных спаек, препятствующих наложению искусственного пневмоторакса (при кавернозном туберкулезе легких).

эти методы не позволяют диагностировать заболевание, которое привело к дыхательной недостаточности, однако дают возможность выявить ее наличие, нередко задолго до появления первых клинических симптомов, установить тип, характер и степень выраженности этой недостаточности, проследить динамику изменения функций аппарата внешнего дыхания в процессе развития болезни и под влиянием лечения.

Определение показателей легочной вентиляции.

Показатели легочной вентиляции не имеют строгих констант и зависят в значительной мере от конституции и физической тренировки, роста, массы тела, пола и возраста человека.

Поэтому полученные данные оценивают по сравнению с так называемыми должными величинами, учитывающими все эти данные и являющимися нормой для исследуемого лица.

Различают следующие легочные объемы.

1) Дыхательный объем (ДО) — объем воздуха, вдыхаемого и выдыхаемого при нормальном дыхании, равный в среднем от 300 до 900 мл.

Из него около 150 мл составляет объем так называемого воздуха функционального мертвого пространства (ВФМП) в гортани, трахее, бронхах, который не принимает участия в газообмене. Однако не следует забывать, что ВФМП, смешиваясь с вдыхаемым воздухом, увлажняет и согревает его; в этом заключается физиологическая роль ВФМП.

2) Резервный объем выдоха (РОвыд) — объем воздуха, равный 1500—2000 мл, который человек может выдохнуть, если после нормального выдоха сделает максимальный выдох.

3) Резервный объем вдоха (РОвд) — объем воздуха, равный 1500—2000 мл, который человек может вдохнуть, если после обычного вдоха сделает максимальный вдох.

4) Жизненная емкость легких (ЖЕЛ), равная сумме резервных объемов вдоха и выдоха и дыхательного объема (в среднем 3700 мл), составляет тот объем воздуха, который человек в состоянии выдохнуть при самом глубоком выдохе после максимального вдоха.

5) Остаточный объем (ОО), равный 1000—1500 мл, объем воздуха, остающегося в легких после максимального выдоха.

6) Общая (максимальная) емкость легких (ОЕЛ) является суммой дыхательного, резервных (вдох и выдох) и остаточного объемов и составляет 5000— 6000 мл.

ДО в норме составляет около 15% ЖЕЛ; РОвд и РОвыд—42—43% (при этом РОвд обычно несколько превышает РОвыд); ОО составляет приблизительно 33% от ЖЕЛ. У больных с обструктивной вентиляционной недостаточностью ЖЕЛ несколько уменьшается, но возрастает РОвыд и ОО за счет уменьшения РОвд. Так, ОО (особенно его отношения к ОЕЛ) увеличивается, достигая в ряде случаев 50% ОЕЛ, при эмфиземе легких, бронхиальной астме, в меньшей степени— в пожилом возрасте. У больных с рестриктивной вентиляционной недостаточностью также снижается ЖЕЛ за счет уменьшения РОвд, остаточный объем изменяется мало.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Читайте также:  Амбробене таблетки при астме

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Несмотря на большие успехи в разработке специальных методов изучения состояния органов дыхания, в настоящее время по-прежнему первостепенное значение сохраняют многие методы физического обследования, описанные еще Р. Лаэннеком. Правда, теперь мы стараемся выявлять лишь те симптомы, которые действительно имеют важное диагностическое значение, понимая при этом, что при некоторых заболеваниях легких (например, бронхогенном раке или туберкулезе) возникновение этих симптомов нередко свидетельствует уже о достаточно выраженной стадии болезни, а для ранней диагностики необходимо использовать более тонкие методы.

Другим отличием современного этапа исследования системы органов дыхания является значительно большее внимание к физиологии дыхания, взаимоотношениям между клиническими признаками и нарушениями функции внешнего дыхания, к функциональным, а не только анатомическим изменениям.

Современный этап понимания патологических процессов, возникающих в органах дыхания, невозможен без знания тех защитных механизмов, которые препятствуют проникновению микроорганизмов, пылевых частиц, токсичных веществ, пыльцы растений и т. п. Помимо анатомических барьеров (гортань, надгортанник, многочисленные деления и сужения бронхиального дерева), богатой васкуляризации слизистой оболочки дыхательных путей, кашлевого рефлекса, очень важную роль в защите органов дыхания играет мукоцилиарный транспорт, осуществляемый реснитчатым эпителием бронхов, а также образование трахеобронхиального секрета, содержащего биологически активные вещества (лизоцим, лактоферрин, a1-антитрипсин) и синтезируемые плазматическими клетками иммуноглобулины всех классов, но прежде всего IgA. На уровне терминальных бронхов, альвеолярных ходов и альвеол защитную функцию осуществляют в основном альвеолярные макрофаги и нейтрофильные гранулоциты с их выраженным хемотаксисом и фагоцитозом, а также лимфоциты, выделяющие лимфокины, активизирующие макрофаги. Бронхоассоциированная лимфоидная ткань (БАЛТ), как и реакции гуморального (иммуноглобулины классов А и G) иммунитета, имеют особое значение в защитных механизмах органов дыхания. Важное место в защите легких занимает их полноценная вентиляция.

Все эти механизмы защиты органов дыхания в настоящее время могут и должны быть изучены у каждого конкретного пациента, что позволяет более детально представить особенности развивающейся болезни, а следовательно, выбрать более рациональное лечение.

При исследовании органов дыхания (которое, как и во всех других случаях, начинается с расспроса, а затем проводятся осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация) основным вопросом, на который надо получить ответ, является определение преимущественной локализации процесса: дыхательные пути, паренхима легких или плевра. Нередко вовлекаются одновременно несколько отделов системы органов дыхания: например, при воспалении доли легкого (долевая, или крупозная, пневмония) практически всегда имеется воспаление плевральных листков (плеврит), при очаговой пневмонии чаще всего процесс начинается с воспаления бронхов (бронхит), а затем уже развивается перибронхиальное воспаление. Это делает клиническую картину ряда легочных заболеваний многообразной и заставляет с разных позиций оценивать выявляемые признаки.

Продолжающийся расспрос позволяет выявить особенности развития легочной патологии — анамнез заболевания. Общий принцип «не жалеть времени на знакомство с анамнезом» полностью должен быть использован при изучении заболеваний системы органов дыхания. Уточняются временная последовательность появления тех или других признаков болезни, особенности ее начального периода, рецидивов, их частота и наличие провоцирующих факторов, характер и эффективность проводившегося лечения, появление осложнений.

Так, при острых легочных заболеваниях такие общие симптомы, как недомогание, озноб, лихорадка, могут обнаруживаться за несколько дней до легочных признаков (вирусная пневмония) или почти одновременно с ними (пневмококковая пневмония), а остро возникающая выраженная одышка является очень важным признаком бронхиальной астмы, острой дыхательной недостаточности, а также пневмоторакса. Необходимо оценить результаты, полученные при помощи специальных методов исследования (анализы мокроты, крови, рентгенография и др.). Особое значение имеют указания на наличие аллергических реакций (крапивница, вазомоторный ринит, отек Квинке, бронхоспазм) в ответ на действие таких факторов, как пищевые продукты, запахи, лекарственные средства (в первую очередь антибиотики, витамины); в последнее время пристальное внимание уделяется возможности ухудшения течения бронхиальной астмы при применении аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств («аспириновая астма»).

Важным этапом расспроса является попытка установить этиологию болезни (инфекционная, профессиональная, лекарственная).

Целый ряд серьезных заболеваний легких связан с более или менее длительным контактом с различными производственными (профессиональными) факторами, такими, например, как пыль, содержащая двуокись кремния, асбест, тальк, железо, алюминий и др. Помимо хорошо известных профессиональных пылевых болезней легких (пневмокониозы), в настоящее время все чаще обнаруживается связь такого легочного заболевания, как экзогенный аллергический альвеолит, с многочисленными факторами внешней среды, такими как прелое сено, сырое зерно и др. («легкое фермера, «легкое сыровара», «легкое птицевода» и т.п.). Не является редкостью возникновение диффузных легочных изменений у больных, получающих при различных нелегочных заболеваниях такие медикаменты, как цитостатики, нитрофураны, кордарон и его аналоги, а также длительную лучевую терапию.

Все выявленные особенности течения болезни целесообразно в конечном итоге представить в виде соответствующего графического изображения, примером чего может служить наблюдение больного крупозной пневмонией.

Наконец, важные сведения можно получить при изучении семейного анамнеза (семейная склонность с бронхолегочным заболеваниям, например бронхиальной астме, туберкулезу или наличие дефицита a1-антитрипсина, муковисцидоза), а также вредных привычек: курение является общепризнанным фактором риска рака легкого, злоупотребление алкоголем способствует неблагоприятному течению пневмоний (нагноение, абсцедирование).

Курение (особенно курение сигарет) занимает особое место в истории развития легочного заболевания у каждого конкретного пациента, так как вызывает или ухудшает это заболевание. Поэтому врачу важно знать (записать) как число сигарет, выкуриваемых за день, так и время, в течение которого больной курит (так называемые годы «сигаретной пачки»). Именно у злостных курильщиков прежде всего встречаются хронический бронхит и эмфизема легких — тяжелые варианты хронической обструктивной болезни легких; с курением прямо связан бронхогенный рак — одна из распространенных злокачественных опухолей у мужчин и все чаще появляющаяся у женщин.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Непосредственное исследование органов дыхания часто начинают с осмотра грудной клетки. Более правильным следует все же считать предварительное исследование состояния верхних дыхательных путей, что обусловливается той важной ролью, которую могут играть различные патологические изменения верхних дыхательных путей в развитии заболеваний легких. Само собой разумеется, что детальное исследование верхних дыхательных путей относится к компетенции врача-отоларинголога. Однако врач любой специальности (и прежде всего терапевт) должен знать основные симптомы наиболее распространенных заболеваний носа, глотки, гортани, хорошо владеть самыми простыми методами исследования верхних дыхательных путей.

Прежде всего уточняют, насколько свободно больной может дышать через нос. Чтобы лучше оценить носовое дыхание, больному предлагают закрывать попеременно носовые ходы, придавливая последовательно левое и правое крылья носа к носовой перегородке. Затруднение носового дыхания является частой жалобой больных и встречается, например, при искривлении носовой перегородки, остром и хроническом рините, гайморите.

Уточняют наличие у больного ощущения сухости в носу, которое может появляться в начальной стадии острого ринита или же отмечаться постоянно у больных с хроническим атрофическим ринитом. Часто встречается жалоба больных на появление выделений из носа. В таких случаях выясняют их количество (обильные выделения при остром рините, скудные, с образованием корочек — при атрофическом рините), характер (серозные или слизистые выделения — при остром катаральном рините, водянистые — при вазомоторном рините, густые и гнойные — при гайморите, сукровичные — при гриппе и т.д.), а также отмечают, одинаково ли количество отделяемого из правого и левого носовых ходов.

Большого внимания заслуживает жалоба больных на появление носовых кровотечений, которые могут быть связаны с местными причинами (травмы, опухоли, язвенные поражения слизистой оболочки носа) или же обусловливаются некоторыми общими заболеваниями (например, гипертонической болезнью, геморрагическими диатезами, лейкозами, авитаминозами и т.д.). При наличии носовых кровотечений выясняют, насколько часто они возникают у больного (эпизодически или регулярно), являются ли они скудными или же обильными. Скудные носовые кровотечения чаще всего прекращаются самостоятельно. Обильные носовые кровотечения (свыше 200 мл в сутки) могут сопровождаться общими симптомами, характерными для всех профузных кровотечений (общая слабость, падение артериального давления, тахикардия), и требуют проведения экстренных мероприятий для его остановки (тампонада полости носа). При этом следует иметь в виду, что правильно установить объем носовых кровотечений удается далеко не всегда, поскольку кровь, стекающая по задней стенке носоглотки, нередко заглатывается больными.

Иногда больные жалуются также на ухудшение обоняния (гипосмия) или его полное отсутствие. Расстройства обоняния могут быть связаны как с затруднением носового дыхания, так и с поражением обонятельного нерва.

При воспалении придаточных пазух носа (лобных, гайморовых и др.) могут появляться боли в области корня носа, лба, скуловых костей, иногда иррадиирующие в височную область.

Тщательный осмотр полости носа проводится оториноларингологом с помощью риноскопии, предусматривающей использование специальных носовых зеркал. Однако передний отдел носовой полости можно достаточно хорошо осмотреть и не прибегая к специальным приемам. Для этого больной несколько запрокидывает голову, четыре пальца (II-V) правой руки располагают на лбу пациента, а большим пальцем этой же руки слегка надавливают (снизу вверх) на кончик носа. Обращают также внимание на наличие болезненности при ощупывании и поколачивании в области корня носа, его спинки, местах проекции лобных и гайморовых придаточных пазух носа. Болезненность, а также припухлость мягких тканей и гиперемия кожных покровов в этих областях могут появляться при повреждении костей носа, воспалительных заболеваниях придаточных пазух.

Полноценное исследование гортани удается лишь при использовании ларингоскопии, которая проводится специалистом-отоларингологом. В тех случаях, когда обследование больного проводится врачом другой специальности, анализируют жалобы больного, указывающие на возможное заболевание гортани (например, боли при разговоре и глотании, характерный лающий или, наоборот, беззвучный кашель), выявляют изменения голоса (охриплость, афония), отмечают нарушения дыхания (громкое, напряженное, с затрудненным вдохом), появляющиеся, например, при стенозе гортани.

При осмотре гортани оценивают возможные изменения формы (например, при травме); при ощупывании области гортани определяют наличие припухлости или болезненности (при травматических повреждениях, хондроперихондрите и т.д.).

Для уточнения диагноза, степени активности легочного процесса (обострение, ремиссия), функционального состояния системы органов дыхания большое значение приобретают дополнительные методы клинического обследования, такие как исследование крови (в том числе иммунологические показатели), мочи, но особенно анализ мокроты, бронхоальвеолярной лаважной жидкости, плевральной жидкости, а также рентгенологические методы, которые в последние годы были дополнены томографическим и компьютерным томографическим исследованиями, рентгеноконтрастные методы (бронхография, ангиопульмонография), радионуклидные и эндоскопические методы (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия), пункционная биопсия легких, лимфатических узлов средостения, специальные цитологические исследования. Особое внимание уделяется изучению функции внешнего дыхания.

Необходимость использования дополнительных методов исследования связана также с тем, что в ряде наблюдений при общем обследовании не выявляется изменений, особенно в ранней стадии болезни, не проявляющихся клинически (например, бронхогенный рак, небольшой туберкулезный инфильтрат). В этих случаях диагноз зависит от умения применить дополнительные методы.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Макроскопическое изучение мокроты было рассмотрено ранее. При микроскопическом исследовании мокроты (окрашенные мазки) можно обнаружить преобладание нейтрофилов, что ассоциируется с бактериальной инфекцией (пневмония, бронхоэктатическая болезнь и др.), которая у части больных подтверждается в дальнейшем обнаружением роста микробов при посеве мокроты, или эозинофилов, что считается характерным для бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний легких. При бронхиальной астме в мокроте можно выявить спирали Куршмана (слизьсодержащие слепки спастически суженных бронхов) и кристаллы Шарко-Лейдена (как предполагают, остатки эозинофилов). Наличие эритроцитов в мазке свидетельствует о примеси крови как признаке бронхиального или легочного кровотечения. Могут быть обнаружены альвеолярные макрофаги, что свидетельствует о том, что материал получен из глубоких отделов дыхательных путей. Если в них содержатся дериваты гемоглобина (сидерофаги, клетки сердечных пороков), можно думать о наличии застоя крови в малом круге кровообращения (декомпенсированный митральный порок сердца, другие причины сердечной недостаточности). При общей микроскопии мокроты могут выявляться эластические волокна — признак разрушения легочной ткани (абсцесс и гангрена легких, туберкулез), а также друзы грибов. Важнейшим методом изучения мокроты является идентификация бактерий в мазках, окрашенных по Граму, что дает ценную информацию о причине воспалительного процесса, прежде всего пневмонии, и позволяет более целенаправленно начать этиологическое лечение.

В последние годы находит широкое распространение микроскопическое исследование жидкости, полученной при смыве (от англ. lavage — смыв) изотоническим раствором стенок субсегментарных бронхов, — бронхо-альвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ), которую аспирируют тем же бронхофиброскопом, которым проводилась инстилляция раствора. Нормальный клеточный состав БАЛЖ у некурящих на 100-300 мл жидкости представлен преимущественно альвеолярными макрофагами (до 90 %), палочкоядерными лейкоцитами (1-2 %), лимфоцитами (7-12 %), а также клетками эпителия бронхов (1-5 %). По изменениям клеточного состава БАЛЖ, активности альвеолярных макрофагов, ряда других иммунологических и биохимических показателей делаются важные диагностические заключения. Например, при таком часто встречающемся диффузном поражении легких, как саркоидоз, в БАЛЖ преобладают лимфоциты над нейтрофилами; обнаружение грибов, пневмоцист позволяет диагностировать редкие варианты бронхолегочной инфекции.

Определенное диагностическое значение имеет исследование жидкости, полученной с помощью плевральной пункции. Определяют ее вид (светлая, прозрачная, мутная, гнойная, кровянистая, хилезная), запах, относительную плотность содержания белка. При наличии экссудата (в отличие от транссудата) относительная плотность и содержание белка в полученной жидкости высокие, соответственно больше 1,015 и 2,5 %; в настоящее время вместо пробы Ривольта используют определение соотношения содержания белка в плевральной жидкости к содержанию белка в плазме (при наличии экссудата оно больше 0,5).

Особенно важное значение в диагностике заболеваний органов дыхания имеют рентгенологические методы, которые подтверждают диагностические предположения, возникающие на предыдущих этапах обследования, являются надежными при динамическом наблюдении, в некоторых случаях помогают уточнить этиологию заболевания еще до получения результатов бактериологического и цитологического исследований. Безусловны значение рентгенологических методов в определении локализации легочных изменений и понимании сущности процесса. Например, бронхопневмония и грибковые поражения могут определяться в любом отделе легких, долевые и сегментарные изменения в первую очередь свойственны пневмонии, инфаркту легкого, эндобронхиальному росту опухоли.

В настоящее время рентгеноскопия используется значительно реже, так как при ней выше лучевая нагрузка, во многом субъективна трактовка изменений, затруднено сравнительное динамическое наблюдение, хотя применение телевизионного экрана и видеозапись изображения позволяют избежать некоторых отрицательных моментов. Преимущество этого метода — возможность изучения легких в процессе дыхания, в частности движений диафрагмы, состояния синусов, положения пищевода.

Рентгенографическое (флюорографическое) исследование является наиболее объективным, распространенным и по существу основным методом дополнительного исследования, позволяющим получать точные данные и оценивать их в динамике. Использование косых, боковых положений, положения лордоза (для выявления верхушечных локализаций) и т. д. помогает уточнить диагноз. При этом анализируются особенности легочной паренхимы, сосудистой и интерстициальной структуры (легочный рисунок), оцениваются корни легких и ряд других отделов системы органов дыхания. Более детально изменения уточняются при томографии и компьютерной томографии. Эти методы позволяют выявить патологию бронхов, трахеи (в частности, ее бифуркации), уплотнения, расположенные на разной глубине. Особенно информативна в этом отношении компьютерная томография, которая благодаря использованию ЭВМ, одномоментно за короткое время обрабатывающей данные сотен просвечиваний определенного слоя ткани, позволяет получить сведения об очень небольших и трудно доступных для обычного рентгенологического исследования образованиях.

К рентгенологическим методам относят и контрастную ангиопульмонографию с введением йодосодержащих веществ (уротраст, верографин), при помощи которой выявляют особенности сосудов малого круга кровообращения, а также артерий бронхиального дерева.

Определенное диагностическое значение имеют данные, полученные с использованием радионуклидных методов: введение радиоактивных изотопов и последующая оценка их распределения в органах грудной клетки при помощи специальных аппаратов (сканеры, гамма-камера и т.п.). В пульмонологической практике обычно используют радиоактивные изотопы технеция ( 99 Тс), в частности меченный технецием альбумин, галлия ( 67 Ga), ксенона ( 133 Хе), индия ( 133 1п), фосфора ( 32 Р). Радионуклидные методы позволяют оценить перфузионные свойства (технеций), региональную вентиляцию (ксенон), пролиферативную клеточную активность интерстиция, лимфатических узлов (галлий). Например, данное исследование надежно выявляет нарушения перфузии при эмболии легочной артерии, накопление изотопа галлия в лимфатических узлах средостения при активном саркоидозе.

Особое место в обследовании больного с заболеванием легких принадлежит эндоскопическим методам, среди которых основное значение имеет бронхоскопия. Используя современный бронхофиброскоп, можно визуально оценить особенности дыхательных путей от голосовой щели до субсегментарных бронхов, функцию мукоцилиарного эскалатора, взять содержимое дыхательных трубок на разных уровнях для цитологического и бактериологического исследования, провести бронхоальвеолярный лаваж с последующим изучением полученного смыва, сделать пункционную биопсию слизистой оболочки бронха, а также трансбронхиальную биопсию прилежащих тканей (лимфатический узел, легкое). Бронхоскоп применяют и с лечебной целью, иногда для промывания бронхов и местного введения антибактериальных средств при бронхоэктатической болезни (санация бронхов), но особенно для разжижения и отсасывания слизи из просвета закупоренных бронхов при некупирующемся приступе бронхиальной астмы, особенно при наличии картины «немого легкого», удаления инородного тела.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Для установления источника (лучше в период, близкий к окончанию кровотечения) и для прекращения кровотечения.

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему: Клинико-эндоскопическое и патоморфологическое исследование крупных бронхов при хроническом бронхите, бронхиальной астме и раке легкого

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-эндоскопическое и патоморфологическое исследование крупных бронхов при хроническом бронхите, бронхиальной астме и раке легкого

ЛЕВИЦКИЙ Владимир Алексеевич

КЛИНИКО-ЭВДОСКОПИЧЕСКОЕ И ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КРУПНЫХ БРОНХОВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ БРОНХИТЕ, БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ И РАКЕ ЛЕГКОГО

14.00.43—пульмонология 14.00.15 — патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательский институт региональной патологии и патоморфологии Сибирского отделения РАМН (Новосибирск)

Академик РАМН, Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Сидорова Лидия Дмитриевна

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Непомнящих Галина Ивановна

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Трубников Георгий Викторович Академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Никитин Юрии Петрович Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Шкурупий Вячеслав Алексеевич

Сибирский государственный медицинский университет МЗ РФ (Томск)

Защита диссертации состоится ШЧЯбЯ2004 г. в

на заседании диссертационного совета Д 208.002.02 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» МЗ РФ по адресу: проспект Ленина, д. 40, Барнаул, 656038.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при Алтайском государственном медицинском университете МЗ РФ.

Автореферат диссертации разослан «/3 » м£и£? 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хронические обструктивные болезни легких (в том числе бронхитический тип заболевания) и рак легкого относятся к числу болезней, которым в последние годы в мире уделяется пристальное внимание, что связано с их высокой распространенностью (Чучалин А.Г., 2003). Рассматриваются различные клинические и морфологические аспекты изменений у больных, страдающих хроническими болезнями органов дыхания. Изменились представления о хроническом бронхите, отсутствуют его четкие дифференциально-диагностические критерии, практический опыт свидетельствует о низком уровне своевременной диагностики этого заболевания (Чучалин А.Г., 1987; Сидорова Л Л- и др., 1988,1994; Непомнящих Г.И., НепомнящихЛ.М;, 1997).

В современных экологических условиях органы дыхания подвергаются мощному воздействию неблагоприятных факторов, вызывающих значительные изменения бронхиальной системы, частое возникновение воспалительных, дистрофических и неопластических заболеваний (Чучалин А.Г., 1987,1997,2003; ШойхетЯ.Н: и др., 1993,1994; Pauwels R.A et al., 2001). В основе многих из них лежит дисбаланс процессов альтерации и регенерации, в частности, развитие синдрома регенераторно-пластической недостаточности (Непомнящих Г.И. и др., 1987; Сидорова Л.Д. и др., 1988,1994; Непомнящих Г.И., Непомнящих Л.М., 1990,1997).

В последние годы бронхиальная астма стала одним из наиболее распространенных заболеваний легких. Продолжаются исследования патогенеза бронхиальной астмы (Пыцкий В.И., 2001; Трубников Г.В. и др., 2002; Варшавский Б.Я. и др., 2003; Hegele R.G., 2000), ведется поиск новых лекарственных средств, тем не менее нарастают тяжесть течения бронхиальной астмы, частота госпитализаций, отмечается рост толерантности к различным видам противоастма-тической терапии (Чучалин А.Г., 1985,1997; Федосеев Г.Б., Хлопо-това Г.П., 1988; Guilbert Т., Krawiec М., 2003; Peters S.P., 2003). Несмотря на то, что современные методы лечения улучшили качество жизни больных (Чучалин А.Г. и др., 2003), одновременно увеличилась и смертность в результате бесконтрольного применения лекарств и недостаточно выясненного патогенетического влияния препаратов на эволюцию астмы у

1969; Солопов В.Н., 1992; Федосеев Г.Б., 1995; Walsh G.M. et al., 2003).

Современный патоморфоз заболеваний органов дыхания (Не-помнящихГ.И., НепомнящихЛ.М., 1990,1997), возникновение новых видов легочной патологии, во многом экологически индуцированной (Луценко М.Т., Целуйко С.С., 1990; Коган ЕА и др., 1999, 2002; Paitanen Т. et al., 1995; Hogg J.C., 2001), обусловливает изменение характера предраковых процессов. Несмотря на значительный прогресс в изучении и понимании механизмов канцерогенеза, конкретные причины возникновения, закономерности развития опухолевого процесса, характеристики патологических состояний, предшествующих и сопутствующих злокачественной трансформации, до конца неясны (Петерсон Б.Е., Чиссов В.И., 1985; Зырянов Б.Н. и др., 1997; Карпов А.Б., 1999;Аруин Л .И., 2002). Это диктует необходимость анализа патологических изменений, развивающихся при злокачественной трансформации, в частности, нарушений регуляции процессов пролиферации, дифференцировки и клеточной гибели (Коган ЕЛ., Угрюмов Д.А., 2002; Fong К. et al., 1997; Vignola A.M.etal.,2000).

Читайте также:  Процент смертности при астме

В последней классификации опухолей легких (ВОЗ, 1999) значительно расширен раздел предраковых изменений, который включает три отдельных типа прединвазивных состояний: плоскоклеточная дисплазия и карцинома in situ, атипичная аденоматозная гиперплазия и диффузная идиопатическая гиперплазия нейроэн-докринных клеток легкого (Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И., 2000). Однако в практической деятельности возникают определенные трудности в применении этой классификации (Кегг 1С, 2001). Кроме того, не раскрыт злокачественный потенциал дисрегенераторных и гиперпластических процессов в эпителии бронхов, представленных атрофией, бокаловидно- и базальноклеточной гиперплазией, плоскоклеточной метаплазией эпителия (Коган ЕА и др., 2001,2002), отсутствует комплексный-анализ структурных реакций бронхов при злокачественной трансформации.

Известно, что к состояниям, предрасполагающим клетки-мишени к злокачественной трансформации, относят снижение способности к репарации ДНК, появление ицдуцированных и случайных мутаций (Аничков Н.М., 1989). Вместе с тем, превращение нормальной клетки в опухолевую может быть связано не только с генной

мутацией, но и с эпигеномными нарушениями, или нарушениями регуляции функции генов (НШ:е1шап W.N. е1 а1., 1996).

К инициальным событиям центрального рака легкого относят слущивание эпителия (один из важнейших маркеров атрофии бронхиального эпителия), обнажение базального слоя с повреждением базальных клеток и их последующую гиперплазию и метаплазию (Коган ЕА, 1995). При этом особое значение придается неустойчивой тканевой пролиферации (Гастерсон Б.А., 1987).

Клинико-эндоскопическое и патоморфологическое изучение реакций крупных бронхов при различных по патогенезу патологических процессах, которые приобрели в последние годы крайне распространенный характер, стало предметом нашего исследования, так как состояние бронхиального дерева во многом определяет течение и прогноз заболеваний легких (Непомнящих Г.И., 1979).

Цель исследования — изучить патологию крупных бронхов при хроническом бронхите, бронхиальной астме и раке легкого и выделить стереотипные и специфические реакции крупных бронхов при различных патологических процессах.

1. Изучить клинико-эндоскопические и патоморфологические особенности крупных бронхов при хроническом бронхите.

2. Изучить клинико-эндоскопические и патоморфологические особенности крупных бронхов при бронхиальной астме в условиях медикаментозной терапии и хирургической коррекции.

3. Изучить клинико-эндоскопические и патоморфологические особенности крупных бронхов при центральной и периферической формах рака легкого.

4. Провести иммуногистохимический анализ бронхиального эпителия с использованием маркеров цитопролиферации.

5. Провести ультраструктурный и морфо-стереологический анализ слизистой оболочки крупных бронхов при различных патологических процессах в легких, сопровождающихся изменениями процессов регенерации.

6. Выделить стереотипные и специфические структурные реакции крупных бронхов при различных хронических патологических процессах.

Научная новизна. Впервые проведено сравнительное клинико-эндоскопическое и патоморфологическое исследование крупных

бронхов при хронических воспалительных заболеваниях, бронхи-апьной астме и раке легкого.

Сформулирована концепция двух стереотипных вариантов структурного реагирования тканевого микрорайона бронхо-легоч-ной системы — пролиферативно-клеточный и дегенеративно-клеточный. Пролиферативно-клеточный вариант отличается высокими показателями регенераторных процессов: гиперплазией эпителия и пролиферацией эндотелия микрососудов, высоким уровнем биосинтетических реакций и клеточной инфильтрацией стенки бронха. Дегенеративно-клеточный вариант характеризуется атрофией и апоптозом бронхиального эпителия и эндотелия, снижением пролиферативных и метаболических реакций, редукцией мик-роциркуляторного русла. Установлена зависимость структурно-функциональных изменений васкулярных и паренхиматозных клеток. Динамика функциональной активности васкулярных клеток синхронизирована с метаболизмом и морфогенезом эпителиальных клеток.

При хроническом бронхите пролиферативно-клеточный вариант реализуется в хронической катаральной форме, дегенеративно-клеточный — в хроническом склерозирующем (атрофическом) бронхите и бронхопатии. При бронхиальной астме доминирует дегенеративно-клеточный вариант, который в условиях медикаментозной и хирургической коррекции имеет тенденцию к трансформации в пролиферативно-клеточный. При центральном раке легкого характер структурных изменений бронхиального эпителия вне зоны опухолевого очага соответствует пролиферативно-кле-точному варианту, при периферическом — дегенеративно-клеточному.

Впервые на основании мультифокального исследования бронхиального дерева при неопластическом процессе в легких (центральной и периферической формах рака) показана системность изменений воздухоносного отдела легких. Выявлены характерные эндоскопические и структурные изменения для центральной и периферической формы рака легкого. При центральном раке легкого преобладали диспластические и гиперпластические реакции бронхиального эпителия, гиперплазия клеток секреторного компарт-мента и выраженная клеточная инфильтрация слизистой оболочки с явлениями трансэпителиального лимфодиапедеза. При перифе-

рическом раке легкого доминировали диффузные атрофически-склеротические изменения слизистой и подслизистой оболочек стенки бронхов — атрофия покровного эпителия, склероз и истончение собственной пластинки слизистой оболочки, кистозная трансформация бронхиальных желез, а также формирование лимфоидных агрегатов.

Впервые при эндоскопическом и патоморфологическом исследовании крупных бронхов при раке легкого, бронхиальной астме и атрофической бронхопатии выявлена мозаичность эпителия (наличие в одном биоптате очагов атрофии, метаплазии, гипер- и дис-плазии) — феномен «нестабильности эпителиального пласта». Коэффициент вариации высоты эпителия имел высокие показатели, наиболее значительные при неопластических процессах, обусловленных дисбалансом биосинтетических реакций и связанной с этим нестабильностью дифференцировки эпителия, его фенотипической лабильностью. Атрофия и феномен «нестабильности» эпителия интерпретируются как морфологические маркеры онкологического риска.

Практическая значимость. Показана важность комплексного клинико-эндоскопического и патоморфологического подхода к оценке результатов исследования бронхиальной системы при хронической бронхолегочной патологии для правильной оценки развивающихся процессов.

Важное практическое значение имеет выделение из группы хронического бронхита процессов невоспалительного генеза — атрофической бронхопатии — как системного феномена при различных патологических процессах, обусловленного синдромом регенераторно-пластической недостаточности, существенно отличается по пато- и морфогенезу от воспалительных заболеваний бронхолегочной системы, что определяет принципиально иную тактику терапии. Эффект проводимого лечения должен быть основан на индукции регенераторных реакций. Изменения крупных бронхов при бронхиальной астме в большинстве случаев не имеют выраженных признаков воспаления и укладываются в картину первично дистрофического процесса смешанного генеза. Показана возможность индукции регенераторных реакций в условиях коррекции, что открывает перспективы в плане прогноза.

Проведенное исследование имеет существенное значение для понимания патоморфогенеза рака легкого. Полученные в работе данные, раскрывающие структурно-функциональные особенности реакций крупных бронхов при опухолевой трансформации, позволили выделить комплекс ведущих структурных изменений: нестабильность эпителиального пласта, вариабельность его высоты и пролиферативных реакций эпителиоцитов, который может быть использован в качестве морфологического маркера онкологического риска. Важное практическое значение имеет выявление диффузной атрофии бронхов при периферическом раке легкого; она определяется бронхоскопически и микроскопически и может рассматриваться в качестве маркера онкологического риска.

В целом, показана важность комплексного патоморфологичес-кого исследования бронхобиоптатов для диагностики предраковых состояний и рака легкого. Полученные в работе данные позволяют рассматривать в качестве морфологического маркера повышенного онкологического риска не только общепризнанную дисплазию, но и совокупность всех патоморфологических изменений (характерных для каждой формы рака легкого), особое место среди которых занимает структурно-функциональная гетерогенность эпителиального пласта. Феномен «нестабильности» бронхиального эпителия может использоваться как маркер экологического и онкологического риска.

,Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 1996 — 2000); Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Новосибирск, 1996; Москва, 1997); 3-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 1999); научно-практической конференции «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине» (Новосибирск, 2000 — 2002); научной сессии, посвященной 65-летию НГМА МЗ РФ (2000); Ученом совете ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, из них 8 в рецензируемых журналах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 223 страницах компьютерного текста и содержит введение, обзор лите-

ратуры, характеристику клинических наблюдений и методов исследования (1 глава), результаты собственных исследований (3 главы), обсуждение полученных результатов, выводы и список литературы. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками (диаграммы, микрофото- и электронограммы).

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено клинико-функциональное, эндоскопическое и комплексное патоморфологическое (по бронхобиопсиям) исследование 530 больных с хронической патологией легких (369 мужчин и 161 женщин в возрасте от 17 до 76 лет). 1-ю группу составили 136 больных с хроническим бронхитом, которые в соответствии с классификациями Г.И.Непомнящих (1979) и Л.Д.Сидоровой и др. (1994) по комплексу клинико-эндоскопических и патоморфоло-гических признаков разделены на 3 подгруппы: хронический катаральный бронхит — 32 пациента (48,7 ± 10,5 лет), хронический склерозирующий (атрофический) бронхит — 55 больных (56,7 ± 9,5 лет) и у 49 человек (51,7 ± 6,8 лет) — атрофическая бронхопатия.

2-ю группу составили 94 больных с бронхиальной астмой, у которых в 44 случаях в период с 1985 по 1990 г. на базе 1-й Муниципальной городской клинической больницы Новосибирска проведено хирургическое лечение (пересечение внутренней ветви верхнего гортанного нерва, в том числе у 19 человек в сочетании с односторонней гломэктомией и денервацией синокаротидной зоны). В 50 случаях проводили медикаментозное лечение (ингаляционные Ь2-агонисты и противовоспалительные препараты, пролонгированные теофиллины, ингаляционные кортикостероиды). Группы больных практически не отличались по медиане (47,7 ± 5,5 и 49,7 ± 3,2 лет соответственно).

В 3-ю группу вошли 300 больных с опухолями легких различных TNM стадий по международной классификации (1997). По локализации опухолевого процесса наблюдения разделены на две группы: центральная форма рака — 232 пациента (57,3 ± 9,3 лет) и 68 наблюдений (62,7 ± 6,9 лет) — с периферическим раком легко-

го. Соотношение мужчин и женщин при центральном раке легкого составило 5,2 :1, при периферическом — 2,1:1.

При центральном раке легкого в 71 % случаев очаг поражения был в правом легком, при периферическом — чаще в левом легком (62%); для обоих форм характерно поражение верхней доли легкого (71 и 69% соответственно). Гистологический тип опухоли определяли в соответствии с классификацией ВОЗ (1999). При центральном раке наиболее распространенными гистологическими типами рака легкого были плоскоклеточный (70%) и мелкоклеточный (16%). Железистые раки (аденокарцинома и бронхиолоальвео-лярный рак) чаще выявлялись при периферическом раке (58%), а также плоскоклеточный (23%) и мелкоклеточный (16%).

Клиническое обследование включало анализ анамнеза больных, физикальные (осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация), функциональные (спирография, тетраполярная реовазография, электрокардиография), рентгенологические и ультразвуковые исследования- Комплексное обследование включало лабораторные данные (общий анализ крови, определение биохимических показателей: протеинограмма с подсчетом альбумин-глобулинового коэффициента, уровень фибриногена, сиаловых кислот и серомукоида).

Эндоскопическое исследование проводили всем больным, большинству в динамике терапии, с помощью бронхофиброскопа BF-типа фирмы «Olympus». Эндоскопическую картину оценивали по критериям Г.И.Лукомского и соавт. (1982); учитывали также выраженность трахеобронхиальной дискинезии.

437 пациентам выполнена бронхобиопсия слизистой оболочки долевых или сегментарных бронхов, у части пациентов — в динамике лечения. При центральном раке легкого исследовали фрагменты из опухоли, из перифокальной области (на 5 — 10 мм про-ксимальнее и дистальнее неопластического очага) и из стенки симметричных бронхов; при периферическом — изучены биопсии симметричных крупных бронхов обоих легких.

Методы светооптического и электронно-микроскопического исследования бронхобиоптатов. Для светооптического исследования биоптаты фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином в комбинации с реакцией Перлса, по ван Гизону с докраской эластических волокон резорцин-фуксином Вейгерта, ставили ШИК-реак-

цию. Для электронно-микроскопического исследования образцы фиксировали в параформальдегиде и 1 % растворе четырехокиси осмия, заключали в смесь эпона и аралдита. Полутонкие срезы окрашивали азуром II и реактивом Шиффа. Ультратонкие срезы, кон-трастированные уранилацетатом и цитратом свинца, исследовали в электронных микроскопах JEM (100 SX и 1010).

Радиоавтографическое исследование бронхиальных биоптатов проводили методом инкубации образцов с радиоактивными предшественниками синтеза ДНК и РНК—3Н-тимидином и 3Н-ури-дином (Саркисов Д.С. идр., 1980). Фрагменты биоптатов раздельно инкубировали в течение 1 ч при температуре 37вС в среде 199 с 3Н-тимидином в дозе 100 мкКи/мл и с 3Н-уридином в дозе 200 мкКи/мл. После инкубации образцы фиксировали в 4% растворе параформальдегида и обрабатывали по стандартной методике для электронно-микроскопического исследования- Полутонкие срезы покрывали фотоэмульсией типа «М», экспонировали при 4°С, затем проводили фотографическую обработку и окрашивание срезов 1% раствором азура II. Далее проводили подсчет плотности и индекса метки.

Методы иммуногистохимического исследования. Для оценки уровня пролиферации бронхиальных эпителиоцитов при неопластическом процессе (по экспрессии ядерного антигена Ki-67) применен непрямой двухшаговый стрептавидин-биотиновый метод с необходимыми контролями. В качестве первичных антител применяли моноклональные антитела Ki-67 (RTU-Ki-67-MM,). В работе использовали реагенты фирмы «Novocastra Laboratories Ltd.».

Морфометрическое и стереологическое исследование слизистой оболочки бронхов проводили на полутонких срезах. С помощью окулярного микрометра МОВ-1-15′ измеряли толщину базального слоя и высоту эпителиального пласта с определением коэффициента вариации. Для стереологического исследования бронхобиоггга-тов использовали окулярную многоцелевую тестовую систему цик-лоидов (НепомнящихЛ.М. и др., 1985; Gundersen H. et al., 1988).

Методы статистической обработки результатов. Использовали персональный компьютер IBM PC с применением пакета программ Microsoft Excel 98. Определяли t-критерий Стьюдента, уровень критической значимости различий принимали как р Левицкий, Владимир Алексеевич :: 2004 :: Барнаул

Глава I. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОГЕНЕЗЕ ПОРАЖЕНИЙ КРУПНЫХ БРОНХОВ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ.

1.1. Хронический бронхит в современных экологических условиях.

1.2. Новые концепции пато- и морфогенеза бронхиальной астмы.

1.3. Особенности реакций крупных бронхов при опухолях легких

Глава II. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений и методы клинико-функционального исследования

2.2. Бронхоскопическое исследование пациентов.

2.3. Методы светооптического, электронно-микроскопического и иммуногистохимического исследования бронхобиоптатов

2.4. Методы радиоавтографического, морфометрического и стереологического исследования слизистой оболочки крупных бронхов

Глава III. КЛИНИКО-ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ И

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА.

3.1. Клинико-эндоскопическая характеристика хронического бронхита и атрофической бронхопатии.

3.2. Патогистологическая характеристика бронхобиоптатов.

3.3. Ультраструктурное и радиоавтографическое исследование клеточных популяций слизистой оболочки крупных бронхов

3.4. Динамика клинико-эндоскопических и патоморфологических реакций крупных бронхов в условиях различных методов лечения.

Глава IV. КЛИНИКО-ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ И

КРУПНЫХ БРОНХОВ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ . . 98 ?

4.1. Клинико-эндоскопический анализ.

4.2. Патоморфологическое исследование бронхобиоптатов.

4.3. Ультраструктурное, морфометрическое и стереологическое исследование слизистой оболочки крупных бронхов.

4.4. Динамика структурных реакций крупных бронхов в условиях различных методов лечения бронхиальной астмы.

Глава V. КЛИНИКО-ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ И

КРУПНЫХ БРОНХОВ ПРИ ОПУХОЛЯХ ЛЕГКИХ.

5.1. Клинико-эндоскопический анализ.

5.2. Патоморфологическое исследование бронхобиоптатов при центральном раке легкого

5.3. Патоморфологическое исследование бронхобиоптатов при периферическом раке легкого.-.

5.4. Иммуногистохимическое и морфометрическое исследование бронхобиоптатов при раке легкого.

Глава VI. ОБЩЕПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ КРУПНЫХ БРОНХОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССАХ

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ) . 171 ВЫВОДЫ.

Актуальность проблемы. Хронические обструктивные болезни легких (в том числе бронхитический тип заболевания) и рак легкого относятся к числу болезней, которым в последние годы в мире уделяется пристальное внимание, что связано с их высокой распространенностью (Чучалин А.Г., 2003). Рассматриваются различные клинические и морфологические аспекты изменений у больных, страдающих хроническими болезнями органов дыхания. Изменились представления о хроническом бронхите, отсутствуют его четкие дифференциально-диагностические критерии, практический опыт свидетельствует о низком уровне своевременной диагностики этого заболевания (Чучалин А.Г., 1987; Сидорова Л.Д. и др., 1988, 1994; Непомнящих Г.И., Непомнящих Л.М., 1997).

В современных экологических условиях органы дыхания подвергаются мощному воздействию неблагоприятных факторов, вызывающих значительные изменения бронхиальной системы, частое возникновение воспалительных, дистрофических и неопластических заболеваний (Чучалин А.Г., 1987, 1997, 2003; Шойхет Я.Н. и др., 1993, 1994; Рашуек К А. й а1., 2001). В основе многих из них лежит дисбаланс процессов альтерации и регенерации, в частности, развитие синдрома регенераторно-пластической недостаточности (Непомнящих Г.И. и др., 1987; Сидорова Л.Д. и др., 1988, 1994; Непомнящих Г.И., Непомнящих Л.М., 1990, 1997).

В последние годы бронхиальная астма стала одним из наиболее распространенных заболеваний легких. Продолжаются исследования патогенеза бронхиальной астмы (Пыцкий В.И., 2001; Трубников Г.В. и др., 2002; Варшавский Б.Я. и др., 2003; Hegele 11.0., 2000), ведется поиск новых лекарственных средств, тем не менее нарастают тяжесть течения бронхиальной астмы, частота госпитализаций, отмечается рост толерантности к различным видам противоастматической терапии (Чучалин А.Г., 1985, 1997;

Федосеев Г.Б., Хлопотова Г.П., 1988; Guilbert Т., Krawiec М., 2003; Peters S.P., 2003). Несмотря на то, что современные методы лечения улучшили качество жизни больных (Чучалин А.Г. и др., 2003), одновременно увеличилась и смертность в результате бесконтрольного применения лекарств и недостаточно выясненного патогенетического влияния препаратов на эволюцию астмы у данного больного (Адо А.Д., 1969; Солопов В.Н., 1992; Федосеев Г.Б., 1995; Walsh G.M. et al., 2003).

Современный патоморфоз заболеваний органов дыхания (Непомнящих Г.И., Непомнящих JI.M., 1990, 1997), возникновение новых видов легочной патологии, во многом экологически индуцированной (Луценко М.Т., Целуйко С.С., 1990; Коган Е.А. и др., 1999, 2002; Partanen Т. et al., 1995; Hogg J.С., 2001), обусловливает изменение характера предраковых процессов. Несмотря на значительный прогресс в изучении и понимании механизмов канцерогенеза, конкретные причины возникновения, закономерности развития опухолевого процесса, характеристики патологических состояний, предшествующих и сопутствующих злокачественной трансформации, до конца не ясны (Петерсон Б.Е., Чиссов В.И., 1985; Зырянов Б.Н. и др., 1997; Карпов А.Б., 1999; Аруин Л.И., 2002). Это диктует необходимость анализа патологических изменений, развивающихся при злокачественной трансформации, в частности, нарушений регуляции процессов пролиферации, дифференцировки и клеточной гибели (Коган Е.А., Угрю-мов Д.А., 2002; Fong К. et al., 1997; Vignola A.M. et al., 2000).

В последней классификации опухолей легких (ВОЗ, 1999) значительно расширен раздел предраковых изменений, который включает три отдельных типа прединвазивных состояний: плоскоклеточная дисплазия и карцинома in situ, атипичная аденоматозная гиперплазия и диффузная идиопатическая гиперплазия нейроэндокринных клеток легкого (Трахтен-берг А.Х., Чиссов В.И., 2000). Однако в практической деятельности возникают определенные трудности в применении этой классификации (Kerr К.,

2001). Кроме того, не раскрыт злокачественный потенциал дисрегенера-торных и гиперпластических процессов в эпителии бронхов, представленных атрофией, бокаловидно- и базальноклеточной гиперплазией, плоскоклеточной метаплазией эпителия (Коган Е.А. и др., 2001, 2002), отсутствует комплексный анализ структурных реакций бронхов при злокачественной трансформации.

Известно, что к состояниям, предрасполагающим клетки-мишени к злокачественной трансформации, относят снижение способности к репарации ДНК, появление индуцированных и случайных мутаций (Аничков Н.М., 1989). Вместе с тем, превращение нормальной клетки в опухолевую может быть связано не только с генной мутацией, но и с эпигеномными нарушениями, или нарушениями регуляции функции генов (НШекпап ега1., 1996).

К инициальным событиям центрального рака легкого относят слущи-вание эпителия (один из важнейших маркеров атрофии бронхиального эпителия), обнажение базального слоя с повреждением базальных клеток и их последующую гиперплазию и метаплазию (Коган Е.А., 1995). При этом особое значение придается неустойчивой тканевой пролиферации (Гастер-сонБ.А., 1987).

Клинико-эндоскопическое и патоморфологическое изучение реакций крупных бронхов при различных по патогенезу патологических процессах, которые приобрели в последние годы крайне распространенный характер, стало предметом нашего исследования, так как состояние бронхиального дерева во многом определяет течение и прогноз заболеваний легких (Непомнящих Г.И., 1979).

Цель исследования — изучить патологию крупных бронхов при хроническом бронхите, бронхиальной астме и раке легкого и выделить стереотипные и специфические реакции крупных бронхов при различных патологических процессах.

1. Изучить клинико-эндоскопические и патоморфологические особенности крупных бронхов при хроническом бронхите.

2. Изучить клинико-эндоскопические и патоморфологические особенности крупных бронхов при бронхиальной астме в условиях медикаментозной терапии и хирургической коррекции.

3. Изучить клинико-эндоскопические и патоморфологические особенности крупных бронхов при центральной и периферической формах рака легкого.

4. Провести иммуногистохимический анализ бронхиального эпителия с использованием маркеров цитопролиферации.

5. Провести ультраструктурный и морфо-стереологический анализ слизистой оболочки крупных бронхов при различных патологических процессах в легких, сопровождающихся изменениями процессов регенерации.

6. Выделить стереотипные и специфические структурные реакции крупных бронхов при различных хронических патологических процессах.

Научная новизна. Впервые проведено сравнительное клинико-эндо-скопическое и патоморфологическое исследование крупных бронхов при хронических воспалительных заболеваниях, бронхиальной астме и раке легкого.

Сформулирована концепция двух стереотипных вариантов структурного реагирования тканевого микрорайона бронхо-легочной системы -пролиферативно-клеточный и дегенеративно-клеточный. Пролиферативно-клеточный вариант отличается высокими показателями регенераторных процессов: гиперплазией эпителия и пролиферацией эндотелия микрососудов, высоким уровнем биосинтетических реакций и клеточной инфильтрацией стенки бронха. Дегенеративно-клеточный вариант характеризуется атрофией и апоптозом бронхиального эпителия и эндотелия, снижением пролиферативных и метаболических реакций, редукцией микроциркуляторного русла. Установлена зависимость структурно-функциональных изменений васкулярных и паренхиматозных клеток. Динамика функциональной активности васкулярных клеток синхронизирована с метаболизмом и морфогенезом эпителиальных клеток.

При хроническом бронхите пролиферативно-клеточный вариант реализуется в хронической катаральной форме, дегенеративно-клеточный — в хроническом склерозирующем (атрофическом) бронхите и бронхопатии. При бронхиальной астме доминирует дегенеративно-клеточный вариант, который в условиях медикаментозной и хирургической коррекции имеет тенденцию к трансформации в пролиферативно-клеточный. При центральном раке легкого характер структурных изменений бронхиального эпителия вне зоны опухолевого очага соответствует пролиферативно-клеточному варианту, при периферическом — дегенеративно-клеточному.

Впервые на основании мультифокального исследования бронхиального дерева при неопластическом процессе в легких (центральной и периферической формах рака) показана системность изменений воздухоносного отдела легких. Выявлены характерные эндоскопические и структурные изменения для центральной и периферической формы рака легкого. При центральном раке легкого преобладали диспластические и гиперпластические реакции бронхиального эпителия, гиперплазия клеток секреторного компартмента и выраженная клеточная инфильтрация слизистой оболочки с явлениями трансэпителиального лимфодиапедеза. При периферическом раке легкого доминировали диффузные атрофически-склеротические изменения слизистой и подслизистой оболочек стенки бронхов — атрофия покровного эпителия, склероз и истончение собственной пластинки слизистой оболочки, кистозная трансформация бронхиальных желез, а также формирование лимфоидных агрегатов.

Впервые при эндоскопическом и патоморфологическом исследовании крупных бронхов при раке легкого, бронхиальной астме и атрофической бронхопатии выявлена мозаичность эпителия (наличие в одном биоптате очагов атрофии, метаплазии, гипер- и дисплазии) — феномен «нестабильности эпителиального пласта». Коэффициент вариации высоты эпителия имел высокие показатели, наиболее значительные при неопластических процессах, обусловленных дисбалансом биосинтетических реакций и связанной с этим нестабильностью дифференцировки эпителия, его феноти-пической лабильностью. Атрофия и феномен «нестабильности» эпителия интерпретируются как морфологические маркеры онкологического риска.

Читайте также:  Почему при астме болит спина

Практическая значимость. Показана важность комплексного клини-ко-эндоскопического и патоморфологического подхода к оценке результатов исследования бронхиальной системы при хронической бронхолегоч-ной патологии для правильной оценки развивающихся процессов.

Важное практическое значение имеет выделение из группы хронического бронхита процессов невоспалительного генеза — атрофической бронхопатии — как системного феномена при различных патологических процессах, обусловленного синдромом регенераторно-пластической недостаточности, существенно отличается по пато- и морфогенезу от воспалительных заболеваний бронхолегочной системы, что определяет принципиально иную тактику терапии. Эффект проводимого лечения должен быть основан на индукции регенераторных реакций. Изменения крупных бронхов при бронхиальной астме в большинстве случаев не имеют выраженных признаков воспаления и укладываются в картину первично дистрофического процесса смешанного генеза. Показана возможность индукции регенераторных реакций в условиях коррекции, что открывает перспективы в плане прогноза.

Проведенное исследование имеет существенное значение для понимания патоморфогенеза рака легкого. Полученные в работе данные, раскрывающие структурно-функциональные особенности реакций крупных бронхов при опухолевой трансформации, позволили выделить комплекс ведущих структурных изменений: нестабильность эпителиального пласта, вариабельность его высоты и пролиферативных реакций эпителиоцитов, который может быть использован в качестве морфологического маркера онкологического риска. Важное практическое значение имеет выявление диффузной атрофии бронхов при периферическом раке легкого; она определяется бронхоскопически и микроскопически и может рассматриваться в качестве маркера онкологического риска.

В целом, показана важность комплексного патоморфологического исследования бронхобиоптатов для диагностики предраковых состояний и рака легкого. Полученные в работе данные позволяют рассматривать в качестве морфологического маркера повышенного онкологического риска не только общепризнанную дисплазию, но и совокупность всех патоморфоло-гических изменений (характерных для каждой формы рака легкого), особое место среди которых занимает структурно-функциональная гетерогенность эпителиального пласта. Феномен «нестабильности» бронхиального эпителия может использоваться как маркер экологического и онкологического риска.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 1996 — 2000); Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Новосибирск, 1996; Москва, 1997); 3-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 1999); научно-практической конференции «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине» (Новосибирск, 2000 -2002); научной сессии, посвященной 65-летию НГМА МЗ РФ (2000); Ученом совете ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 25 научных работ, из них 8 в рецензируемых журналах.

Заключение диссертационного исследования на тему «Клинико-эндоскопическое и патоморфологическое исследование крупных бронхов при хроническом бронхите, бронхиальной астме и раке легкого»

1. На основании комплексного клинико-эндоскопического и патомор-фологического исследования крупных бронхов при хроническом бронхите, бронхиальной астме и раке легкого сформулирована концепция двух стереотипных вариантов структурно-функциональной модификации слизистой оболочки — пролиферативно-клеточный и дегенеративно-клеточный.

2. Пролиферативно-клеточный вариант отличается сравнительно высокими показателями регенераторных процессов на всех уровнях структурной организации: гиперплазией и метаплазией бронхиального эпителия, гипертрофией и пролиферацией эндотелия микрососудов, высоким уровнем биосинтетических реакций. Дегенеративно-клеточный вариант характеризуется противоположными тенденциями: атрофией бронхиального эпителия и эндотелия, снижением пролиферативных и метаболических реакций (по уровню включения меченных изотопами предшественников синтеза ДНК и РНК), редукцией микроциркуляторного русла и отсутствием воспалительно-клеточной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки.

3. Хронический бронхит характеризуется разнообразием клинических проявлений, признаками воспаления при эндоскопическом и патоморфоло-гическом анализе, что отражает динамику развития процесса от хронического катарального к склерозирующему (атрофическому). При первом доминирует пролиферативно-клеточный вариант, при втором — дегенеративно-клеточный. Выделена группа атрофической бронхопатии, не содержащая клинические и морфологические маркеры воспаления.

4. Сравнительный анализ хронического атрофического бронхита и атрофической бронхопатии показал, что при общей тенденции к атрофии бронхиального эпителия атрофическую бронхопатию отличало отсутствие в большинстве биоптатов воспалительно-клеточной инфильтрации, диффузный склероз, преобладание сосудов с истонченной эндотелиальной выстилкой и структурными признаками снижения функциональной активности эндотелиоцитов, а также значительное снижение белоксинтезирующих процессов в бронхиальном эпителии и эндотелиоцитах.

5. При бронхиальной астме в слизистой оболочке крупных бронхов доминировал комплекс структурных изменений, характерный для дистрофического процесса: дистрофия бронхиального эпителия, последующие диффузная атрофия и очаговая плоскоклеточная метаплазия. Изменения стромы слизистой оболочки выражались в факультативной воспалительно-клеточной инфильтрации и диффузном склерозе стенки бронха.

6. При различных методах лечения бронхиальной астмы (хирургическом и медикаментозном) в большинстве случаев отмечена положительная динамика изменений в бронхах: индукция регенераторных реакций бронхиального эпителия, перестройка подэпителиальной соединительной ткани. При хирургическом лечении позитивные изменения появлялись через неделю после операции, становились более четкими через 4 нед и сохранялись в отдаленные сроки. При медикаментозной терапии аналогичная позитивная перестройка наступала в более поздние сроки.

7. Центральный рак легкого характеризовался структурной гетерогенностью эпителиального пласта с преобладанием гиперплазии и дисплазии бронхиального эпителия (86% наблюдений) и желез, интенсивной поли-морфноклеточной, преимущественно лимфоплазмоцитарной, инфильтрацией слизистой оболочки.

8. При периферическом раке легкого выявлены выраженные диффузные атрофия и склероз стенки бронхов (100% случаев), очаговая дисплазия эпителия (58%), гиперплазия бронхоассоциированной лимфоидной ткани с образованием лимфоидных агрегатов и перибронхиальные скопления пылевых частиц (77% случаев). Отсутствие в большинстве биоптатов воспалительно-клеточной инфильтрации слизистой оболочки и других признаков хронического воспаления позволяет интерпретировать выявленные структурные изменения как паранеопластическую атрофическую бронхо-патию.

9. Иммуногистохимическое исследование пролиферативных реакций бронхиальных эпителиоцитов по выявлению ядерного антигена Кл-67 соответствовало светооптически выявленной фенотипической гетерогенности эпителиального пласта при различных патологических процессах в легких. Уровень экспрессии маркера пролиферации возрастал по мере увеличения степени дисплазии эпителия, наиболее выраженной при центральном раке легкого.

10. Исследование крупных бронхов при раке легкого, бронхиальной астме, атрофическом бронхите и атрофической бронхопатии выявило мо-заичность эпителия — наличие в одном бронхобиоптате очагов атрофии, метаплазии, гиперплазии и дисплазии — «феномен нестабильности эпителиального пласта». Атрофия и феномен «нестабильности» эпителия интерпретируются как морфологические маркеры онкологического риска.

Больной А., 49 лет, поступил в клинику в январе 1990 года. При поступлении предъявлял жалобы на одышку при,привычной физической нагрузке, удушье в ночное время в горизонтальном положении, кашель с небольшим количеством слизистой мокроты преимущественно в утренние часы, субфебрильную температуру, выраженную слабость, снижение работоспособности. В детстве пациент был здоров, курит с 13 лет, рано отметил «кашель курильщика». В 25-летнем возрасте перенес острую двустороннюю пневмонию. В последующем сохранялась и прогрессировала одышка, чаще беспокоили «простудные заболевания». В последние годы отметил снижение работоспособности и массы тела на 7 — 8 кг, появление болей в эпигастральной области, изжогу. Из сопутствующих заболеваний диагностированы хронический атрофический гастрит со сниженной секреторной функцией желудка и реактивный панкреатит.

При осмотре состояние средней тяжести, легкий цианоз губ, языка. Перкуторно над нижними отделами легких звук с коробочным оттенком. Дыхание жесткое, ослабленное, сухие хрипы на вдохе и выдохе, единичные влажные среднепузырчатые, частично исчезающие после покашливания. Обращали на себя внимание акцент II тона на легочной артерии, опущение верхней границы печени за счет выраженной эмфиземы и болезненность при пальпации в эпигастральной области.

Показатели клинических (анализ крови, скорость оседания эритроцитов), биохимических (общий белок и протеинограмма, сиаловые кислоты, серомукоид и фибриноген в сыворотке крови) и иммунологических (основные классы иммуноглобулинов и ЦИК) исследований находились в пределах нормы. Исследования газов крови и кислотно-щелочного состояния свидетельствовали о развитии гипоксемии (Ра Оз- 70 мм рт. ст.) и респираторного ацидоза (Ра СОт — 49 мм рт. ст.). Рентгенография легких: резко выражена двусторонняя эмфизема, распространенный пневмофиброз с деформацией корней и легочного рисунка, плевродиафрагмальные сращения и крупные петрификаты в корнях, увеличение II дуги по левому контуру сердца. Спирография: резкие нарушения легочной вентиляции по смешанному типу. Электрокардиография — признаки гипертрофии левого желудочка, нагрузка на правое предсердие. Кинетокардиография — давление в легочной артерии — 33,1 мм рт. ст. Фибробронхоскопия — двусторонний умеренно выраженный катаральный эндобронхит на фоне диффузной атрофии слизистой оболочки бронхов.

Светооптическая картина (исследован биоптат из стенки правого верхнедолевого бронха, парафиновые и полутонкие срезы): участки многорядного цилиндрического эпителия, сохраняющего нерегулярно расположенные реснички и характеризующегося уменьшением количества бокаловидных клеток, чередовались с участками переходноклеточной и плоскоклеточной метаплазии покровного бронхиального эпителия. В целом для эпителиального пласта характерны выраженные дистрофические изменения с обширной десквамацией эпителиоцитов. Базальный слой неравномерно утолщен. Незначительная подэпителиальная клеточная инфильтрация представлена преимущественно фибробластами и лимфоцитами, единичными макрофагами, плазматическими и тучными клетками. Отмечен выраженный склероз собственной пластинки слизистой оболочки. Эластические и коллагеновые волокна утолщены, резко извиты, местами располагались беспорядочно. Стенки сосудов склерозированы, просветы одних деформированы и резко сужены, других — аневризмоподобно расширены. Описанные изменения соответствовали хроническому склерози-рующему бронхиту.

Клинический диагноз: хронический обструктивный бронхит, фаза обострения, хроническая дыхательная недостаточность II степени. Стабильная легочная гипертензия, сердечная недостаточность II степени.

При повторной госпитализации через 10 мес состояние больного значительно ухудшилось, что выражалось в нарастании одышки, учащении приступов удушья в ночное время, усилении цианоза и снижении массы тела за прошедший период на 6 килограмм. Признаки активности воспалительного процесса по данным лабораторных методов исследования отсутствовали, нарастала гипоксемия (Ра 02 — 55 мм рт. ст.), сохранялись резкие нарушения легочной вентиляции. Бронхоскопическая картина была почти идентична ранее описанной, а при фиброгастроскопии определялись очаговая гиперемия слизистой оболочки желудка и несколько эрозий на кольце привратника и в луковице двенадцатиперстной кишки.

К проблеме лечения первично атрофических бронхопатий мы подошли со следующих позиций: 1) индукция внутриклеточных регенераторных процессов, нарушение которых является основой прогрессирования дистрофии (атрофии); 2) устранение и предупреждение нарушений окси-дантно-антиоксидантного равновесия как одного из наиболее универсальных механизмов развития патологического процесса на клеточном уровне; 3) ограничение поступления в организм ксенобиотиков.

Акцент в лечении атрофических бронхопатий сделан на повышении активности антиоксидантных систем, восстановлении репаративных ферментов клетки через тонкое вмешательство в клеточный метаболизм, на ограничении поступления ксенобиотиков, в том числе лекарственных, что, вероятно, может быть достигнуто при использовании некоторых витаминов, невитаминных кофакторов и немедикаментозных методов лечения.

В целом схемы патогенетического лечения бронхопатий должны строится с учетом возможных патогенетических механизмов дистрофии (атрофии) как общепатологического процесса. При этом в каждой схеме можно выделить базисный комплекс (включающий уже перечисленные мероприятия) и дополнительный,»с учетом ведущих патогенетических механизмов бронхопатии в каждом конкретном случае (в частности, коррекция гормонального статуса при наличии эндокринной патологии; назначение растительных иммуномодуляторов при наличии вторичного иммунодефицита и т. д.).

Схемы патогенетической терапии первично атрофических бронхопа-тий включали следующие группы препаратов: 1) препараты, улучшающие микроциркуляцию (трентал, гепарин (в малых дозах), курантил; 2) антиок-сиданты (а-токоферол, аскорбиновая кислота, рибофлавин, препараты селена (неоселен, триовит), ионол, эмоксипин (обладающий антиоксидант-ной, антиагрегационной активностью и являющийся антигипоксантом); 3) препараты, обладающие широким спектром действия, в том числе репара-тивным (рибоксин, оротат калия, ретинол, а-токоферол, препараты янтарной кислоты (митомин), пептидные биорегуляторы (бронхолин), фитопрепараты; 4) немедикаментозные методы лечения (сауна, физиопроцедуры (ингаляции эфирных масел, электроаэрозольтерапия, ультразвук, гальванические токи).

Лечение, базирующееся на рассмотренных принципах с учетом индивидуальных особенностей патогенеза бронхопатий в каждом конкретном случае, проведено у 49 больных. При этом отчетливая эффективность, выражающаяся в уменьшении основных проявлений бронхопатии (иррита-тивный кашель, кровохарканье) была отмечена при назначении следующей схемы:

Витамин Е (а-токоферол) — 100 — 300 мг/сут;

Витамин А (ретинол) — 100000 МЕ, или 30 мг/сут;

Рибоксин — 1600 мг/сут (по 2 т х 4 раза в день);

Оротат калия — 0,5 г х 3 раза в день.

Приведем пример эффективного применения метаболической терапии, основанной на принципах стимуляции регенерации.

Больная К., 42 лет, поступила в пульмонологическое отделение в январе 1991 г. Ранее считала себя здоровым человеком, занималась спортом

I разряд по лыжам). В течение 20 лет имеет производственный контакт с парами ацетона, аммиака, графитовой пылью (копировальщик множительной техники).

Настоящее заболевание началось неожиданно с эпизода кровохарканья в 1985 г., тогда же при эндоскопическом исследовании диагностирован атрофический «эндобронхит». В последующем к врачам не обращалась, но сохранялся сухой ирритативный кашель и редкие (1-2 раза в год) эпизоды кровохарканья, учащение которого в течение последних двух месяцев заставило вновь обратится к врачам.

Наследственный анамнез отягощен по артериальной гипертензии (АГ). Сопутствующие заболевания — синдром АГ (с 1968 г.); правосторонний нефроптоз; диффузный токсический зоб (с 1983 г.), в настоящее время без признаков тиреотоксикоза; хронический холецистит (с 1973 г.); хронический гастрит со сниженной секреторной функцией желудка (с 1988).

При осмотре состояние удовлетворительное, нормостеническая конституция. При перкуссии грудной клетки легочный звук, аускультативно -дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные. АД 160/90. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в проекции желчного пузыря. Общий анализ крови и мочи — без особенностей. ЭКГ -признаки гипертрофии левого желудочка. Рентгенография легких — без особенностей. ФВД — вентиляционная способность легких в покое не снижена.

Бронхоскопия: слизистая оболочка трахеи и бронхов бледно-розовая, истончена, легко кровоточит при инструментальной пальпации. Выражен сосудистый рисунок, ребра хрящевых колец. Стенки бронхов сохраняют тонус, при кашле смыкаются до 1/3 просвета. Карина острая, бледная, смещается при дыхании. Бронхиальный секрет скудный, устья сегментарных бронхов несколько расширены, -деформации в пределах видимости нет. Заключение: диффузная двусторонняя атрофия слизистой оболочки бронхов.

Фиброгастродуоденоскопия: слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки очагово гиперемирована, сосудистый рисунок усилен. Заключение: хронический гастродуоденит, дуоденогастральный рефлюкс.

Клинический диагноз: хронический необструктивный бронхит, фаза вялотекущего обострения, ДН 0. Гипертоническая болезнь II стадии. Лечение: кристипин по 1 т. х 3 раза, 7-аминокапроновая кислота 100,0 в/в. При выписке сохранялись общая слабость, ирритативный кашель, редкие эпизоды кровохарканья.

В дальнейшем больная проконсультирована пульмонологами. По данным клинического и бронхологического обследования, диагностирована атрофическая бронхопатия и рекомендован курс амбулаторного лечения, включающий следующие препараты: аевит 2 капсулы/день; аскорутин по 3 т. х 3 раза в день; рибоксин по 2 т. х 4 раза в день; оротат калия по 2 т. х 3 раза в день; отвары шиповника, плодов черной смородины.

Через месяц больная поступила в клинику и отмечала значительное улучшение после курса рекомендованного лечения (уменьшение иррита-тивного синдрома, прекращение кровохарканья). После дообследования (ЭКГ — диффузные изменения миокарда; глазное дно — без особенностей; рентгенография легких — усиление легочного рисунка в прикорневых отделах за счет интерстициального компонента) был выставлен следующий диагноз:

Этиологически много факторная (профвредности, паразитарная инвазия, токсический зоб, конституциональные особенности) первично атрофическая бронхопатия, ирритативный синдром, редкие эпизоды кровохарканья. Вазомоторный ринит. Субатрофический фарингит. Хронический описторхоз, впервые выявленный (положительная овоскопия желчи), хронический холецистит в фазе вялотекущего обстрения, дискинезия желче-выводящих путей по смешанному типу. Хронический гастрит с умеренно сниженной секреторной функцией. Диффузный токсический зоб II-III степени, тиреотоксикоз, стадия компенсации. Синдром артериальной гипер-тензии. Правосторонний нефроптоз. Проведено лечение хлоксилом с последующей детоксикационной терапией, назначением желчегонных препаратов и гепатопротекторов.

При выписке самочувствие удовлетворительное, рекомендовано повторить курс метаболической терапии по поводу бронхопатии.

Все пациенты, которым были проведены повторные курсы метаболической терапии по поводу атрофической бронхопатии, отмечали значительное улучшение общего самочувствия, уменьшение проявлений ирри-тативного синдрома, прекращение кровохарканья (если оно имело место); при бронхологическом исследовании отмечена позитивная динамика эндоскопической картины.

В качестве примера атрофической бронхопатии с неэффективной традиционной (противовоспалительной) терапией приводим следующее клиническое наблюдение.

Больная С., 39 лет, учитель музыки, поступила в клинику в апреле 1992 года. Появление сухого, иногда приступообразного кашля, беспокоившего ее более 10 лет, чаще связывала с психоэмоциональным перенапряжением на работе, чем с острыми респираторными заболеваниями. Приступы кашля сопровождались сердцебиением, дрожью во всем теле, резкой слабостью и наблюдались обычно в течение рабочего года, прекращаясь летом в период отпуска. Среди жалоб также были отмечены повышенная чувствительность слизистой оболочки бронхов к изменению температуры и влажности вдыхаемого воздуха, наличию в нем химических и механических ирритантов; снижение работоспособности; эпизоды снижения массы тела с последующим ее восстановлением.

Все эти годы больная наблюдалась с диагнозом хронический бронхит, хотя сама она называла свой кашель «нервным», отмечала выраженную эмоциональную лабильность. Проводимое обычно лечение с включением антибактериальных и отхаркивающих препаратов не давало отчетливого эффекта. Из сопутствующей патологии у больной были диагностированы хронический тонзиллит, хронический гастрит с сниженной секреторной функцией желудка, хронический двусторонний аднексит, также в течение нескольких лет больная наблюдалась врачами по поводу нейроциркуля-торной дистонии.

При поступлении состояние было удовлетворительным, пациентка выглядела несколько старше своих лет, обращала на себя внимание сухость кожи. Перкуторно над легкими определялся легочный звук, аускуль-тативно — везикулярное дыхание и единичные непостоянные высокотональные сухие хрипы при форсированном выдохе. Данные лабораторных методов исследования, показатели спирограммы и рентгенологическая картина легких находились в пределах нормы. При фибробронхоскопии была выявлена атрофия слизистой оболочки бронхов без признаков воспаления.

При светооптическом исследовании бронхиальных биоптатов из стенки правого верхнедолевого бронха (полутонкие срезы) отмечена мозаич-ность строения покровного бронхиального эпителия. Наряду с участками, где он сохранял характер многорядного цилиндрического с признаками повреждения ресничек и очаговой гиперплазии базальных клеток, имели место участки, на которых базальный слой был обнажен или покрыт отдельными базальными клетками, поверхностно расположенные клетки с признаками выраженной дистрофии подвергались десквамации. Обращали на себя внимание скудная подэпителиальная клеточная инфильтрация, представленная преимущественно фибробластами и лимфоцитами, и выраженный склероз собственной пластинки слизистой оболочки.

Клинико-эндоскопические и морфологические особенности патологи

Клинико-эндоскопические и морфологические особенности патологического процесса в бронхиальном дереве позволяют в данном случае также предполагать его первично дистрофический генез и характеризовать его как бронхопатию.

Необходимо отметить, что до установления диагноза атрофической бронхопатии в период нашего исследования, лечение этих больных определялось диагнозом, с которым они наблюдались врачами ранее, а именно — хронический необструктивный или обструктивный бронхит. Так, при поступлении в пульмонологическое отделение 20 (43%) человек получали антибактериальные препараты (преимущественно аминогликозиды и макролиды). Лечение большинства пациентов включало также препараты, улучшающие бронхиальную проходимость, отхаркивающие, противокаш-левые и десенсибилизирующие средства, физиопроцедуры.

Отчетливый эффект от лечения отметили преимущественно больные, госпитализированные с признаками вторичной бронхолегочной инфекции. У большинства при выписке сохранялись жалобы на сухой кашель, дыхательный дискомфорт, наличие слабости, и они оценивали лечение как малоэффективное.

Сформулирована концепция двух стереотипных вариантов структурного реагирования тканевого микрорайона бронхо-легочной системы -пролиферативно-клеточный и дегенеративно-клеточный. Пролиферативно-клеточный вариант отличается высокими показателями регенераторных процессов: гиперплазией эпителия и пролиферацией эндотелия микрососудов, высоким уровнем биосинтетических реакций и клеточной инфильтрацией стенки бронха. Дегенеративно-клеточный вариант характеризуется атрофией и апоптозом бронхиального эпителия и эндотелия, снижением пролиферативных и метаболических реакций, редукцией микроциркуля-торного русла. Установлена зависимость структурно-функциональных изменений васкулярных и паренхиматозных клеток. Динамика функциональной активности васкулярных клеток синхронизирована с метаболизмом и морфогенезом эпителиальных клеток.

При хроническом бронхите пролиферативно-клеточный вариант реализуется в хронической катаральной форме, дегенеративно-клеточный — в хроническом склерозирующем (атрофическом) бронхите и бронхопатии.

Клинические особенности и характер структурно-метаболической реакции позволяют морфогенез атрофического процесса в слизистой оболочке бронхов при атрофических формах хронического бронхита представлять как переход от катаральной к катарально-склерозирующей и затем склерозирующей форме хронического бронхита с углублением дистрофических изменений в покровном бронхиальном эпителии, его постепенной атрофией и очаговой метаплазией в финале заболевания.

К структурным особенностям атрофической бронхопатии относятся дистрофия и атрофия покровного бронхиального эпителия с синхронно развивающимся склерозом стенки бронхов и сосудов микроциркуляторно-го русла при отсутствии воспалительно-клеточной инфильтрации. Структурная перестройка сопровождается значительным снижением белоксинте-зирующей функции бронхиальных эпителиоцитов, что документируется данными радиоавтографии.

Глава IV. КЛИНИКО-ЭВДОСКОПИЧЕСКОЕ

ИПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ КРУПНЫХ БРОНХОВ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ

В главе анализированы пациенты с бронхиальной астмой, разделенные на две группы в зависимости от подхода к лечению — оперативное (1-я группа) и медикаментозное (2-я группа).

4.1. Клинико-эндоскопический анализ

В 42% случаев продолжительность заболевания не превышала 5 лет, в 23% наблюдений она составляла от 5 до 10 лет и у 35% больных превышала 10 лет. Группы больных существенно не отличались по полу и возрасту, длительности и тяжести течения заболевания. Вместе с тем, за счет преобладания во 2-й группе пациентов с инфекционно-зависимым клинико-патогенетическим вариантом бронхиальной астмы в ней было относительно больше больных с тяжелым и среднетяжелым течением данного заболевания (табл. 2), постоянно принимающих кортикостероиды, имеющих рентгено-функциональные признаки грубых изменений в легких (пневмосклероз, эмфизема, обструктивные нарушения при исследовании функции внешнего дыхания).

При легком течении бронхиальной астмы обострения были непродолжительными, возникали не более 2-3 раз в году, иногда реже. У всех пациентов отчетливо прослеживались признаки бронхиальной гиперреактивности, кашель и приступы удушья чаще возникали под влиянием различных внешних факторов: вдыхание холодного воздуха, наличие в нем химических и механических ирритантов, выполнение физической нагрузки. Приступы удушья купировались ингаляциями Р2-агонистов короткого действия, препаратами теофиллина, предупреждались инталом, принимаемым перед физической нагрузкой или контактом с аллергеном. В период между приступами признаки бронхоспазма у этих больных не выявлялись.

Иначе такое течение заболевания можно было характеризовать как легкое эпизодическое, или легкое персистирующее (Куммер Ф., 1995).

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *