Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей с бронхиальной астмой

Ю.М. Каган, А.И. Хавкин, Ю.Л. Мизерницкий
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава.

В последнее время большое внимание уделяется вопросу сочетанной патологии. Одной из таких проблем можно считать сочетание бронхиальной астмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [1,2]. Как известно, под гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью следует понимать патологический заброс содержимого желудка в пищевод вне зависимости от того, выявляются при этом морфологические изменения или нет [3].

Приступы удушья, связанные с аспирацией содержимого, впервые описал в 1892 г. W. Osler. В 1934 г. G. Bray указал на возможную связь между патологией пищеварительного тракта и бронхиальной астмой. В дальнейшем был предложен термин «рефлюкс-индуцированная астма».

В настоящее время данные о встречаемости сочетания бронхиальной астмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни весьма неоднозначны и противоречивы. По данным большинства отечественных и зарубежных авторов гастроэзофагеальный рефлюкс имеется у 50-60% детей и более, страдающих бронхиальной астмой [4-7]. Существует несколько точек зрения о роли гастроэзофагеального рефлюкса при бронхиальной астме. Согласно одной из гипотез, основным в патогенезе является микроаспирация кислого содержимого, что ведет к формированию воспалительных изменений оболочки бронхиального дерева и повышению неспецифической реактивности бронхов [8]. С другой стороны, существует мнение о первостепенной роли раздражения рефлекторных окончаний блуждающего нерва, которыми богата слизистая оболочка пищевода, что в конечном итоге может способствовать приступам удушья вследствие рефлекторного увеличения реактивности дыхательных путей [9].

Целью нашего исследования явилось изучение бронхиальной астмы в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и определение эффективности антирефлюксной терапии в комплексном лечении детей с данной патологией. Под нашим наблюдением находилось 54 ребенка, страдающих бронхиальной астмой различной степени тяжести (34 мальчика и 20 девочек), в возрасте от 3 до 17 лет. Диагноз «бронхиальная астма» устанавливали в соответствии с критериями национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (1997) и научно-практической программы «Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика» (2004) [10,11]. Среди обследованных больных преобладали пациенты с тяжелым течением бронхиальной астмы (42 ребенка), средней тяжести — было 12 детей. Помимо жалоб в отношении бронхиальной астмы все дети имели те или иные жалобы со стороны органов пищеварения. Клинические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни были бедны. В отличие от взрослых больных, у которых самым частым симптомом является изжога, дети чаще предъявляли жалобы на боли в животе, которые наблюдались у большинства обследованных нами пациентов. При этом у 2 отмечались боли натощак, у 3 — после еды и у большинства — вне связи с приемом пищи. Также отмечались тошнота (у 15 пациентов), отрыжка (у 11), изжога (у 10), икота (у 2), горечь во рту (у 4).

Всем детям, помимо общеклинических и лабораторных методов исследования, включая аллерго-иммунологическое исследование с определением общего и специфических IgE, рентгенографии грудной клетки в прямой проекции, исследования функции внешнего дыхания с определением объемно-скоростных показателей (объема форсированного выдоха за 1 сек, пиковой скорости выдоха, жизненной емкости легких) проводилась фиброэзофагогастродуоденоскопия.

При проведении фиброэзофагогастродуоденоскопии гастродуоденит был выявлен у всех обследованных больных, причем у большинства он был в стадии обострения. Поражение гастродуоденальной зоны характеризовалось преобладанием изменений в антральном отделе желудка и двенадцатиперстной кишки. Эрозии желудка имели 4 пациента с тяжелым течением бронхиальной астмы; эрозия двенадцатиперстной кишки выявлена у одного пациента со среднетяжелой бронхиальной астмой.

Проявления гастроэзофагеального рефлюкса были обнаружены у 39 из 54 обследованных больных. Выявлена тенденция к нарастанию числа детей, с подтвержденным гастроэзофагеальным рефлюксом, по мере нарастания тяжести бронхиальной астмы (табл.1).

Таблица 1. Частота выявления гастроэзофагеального рефлюкса в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы

При этом катаральный эзофагит диагносцирован у 22 детей, эрозивный эзофагит — у 13 детей, у 4 пациентов — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь протекала без признаков эзофагита. Обращает на себя внимание, что эрозивный эзофагит имели 5 из 6 пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом из числа детей со среднетяжелым течением бронхиалыюй астмы.

Для подтверждения диагноза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни части пациентов была проведена суточная поэтажная рН-метрия пищевода. При расшифровке показаний рН в пищеводе оценивались такие параметры как базальная секреция, общее количество рефлюксов за сутки (гастроэзофагальных и дуоденогастральных). По данным рН-метрии гиперацидность была выявлена у большинства больных с бронхиальной астмой. Число патологических гастроэзофагеальных рефлюксов колебалось от 70 до 214 за сутки. У 12 пациентов регистрировались дуодено-гастральные рефлюксы (от 1 до 64 за сутки).

В комплексе терапии все дети, страдающие бронхиальной астмой с выявленной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, помимо базисной противоастматической терапии получали прокинетики (Мотилиум по 1 таб. 3 раза в день за 30-60 мин до еды в течение 2-3 месяцев, ингибиторы протоновой помпы (Париет, Нексиум, Ультоп, Лосек). Доза ингибиторов протоновой помпы подбиралась индивидуально каждому ребенку с учетом возраста и показателей внутрипищеводной рН-метрии до достижения плато (рН=4). При выявлении Н.pylori в комплекс лечения включали антихеликобактерную терапию (Де-нол, Фромилид, Хиконцин).

При проведении контрольного обследования через 3-6 месяцев отмечена выраженная положительная динамика со стороны пищеварительной системы в виде исчезновения тошноты, изжоги, отрыжки, снижения интенсивности болевого синдрома. По данным фиброэзофагогастродуоденоскопии отмечено полное исчезновение эрозивного процесса в пищеводе и желудке, хотя катаральный эзофагит у большинства обследованных детей сохранялся. По данным суточной рН-метрии обращает на себя внимание снижение количества зарегистрированных рефлюксов (до 57-127 за сутки). Однако выраженной положительной динамики в течении бронхиальной астмы при этом не отмечено (частота и тяжесть приступов не изменилась, объемно-скоростные показатели функции внешнего дыхания также не претерпели существенных изменений) (табл 2).

Таблица 2. Динамика показателей функции внешнего дыхания у обследованных больных до и после лечения

При этом во всех столбцах p>0,05

Большинство опубликованных исследований [12-14] касается детей с легким или среднетяжелым течением бронхиальной астмы, где вполне вероятна более значимая связь заболевания с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. В случае же тяжелой бронхиальной астмы несмотря на положительный эффект от лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ни одному больному не представилось возможным уменьшить объем противоастматической терапии.

Таким образом, проявления гастроэзофагеального рефлюкса были выявлены у 39 из 54 обследованных больных (72,2%). Под действием комплексного лечения, включавшего прокинетики и ингибиторы протоновой помпы достигнут положительный лечебный эффект в отношении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у 73% больных. В то же время выраженного положительного влияния на течение бронхиальной астмы не отмечено, что позволяет сделать вывод об относительной независимости изучаемых заболеваний, вопреки распространенному мнению об их теснейшей взаимосвязи.

1. Бейтуганова И.М., Чучалин А.Г. Рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма. Русский медицинский журнал 1998; 17 (6): 1102-1107.

2. Vincent О., Cohen-Jonathan А.М., Leront J. et al. Gastroesophageal reflux prevaience and relationship winy bronchial reachvity in asthma. Eur. Respir. J. 1997; 10: 2255-2259.

3. Бельмер С.В., Хавкин А.И. Гастроэнтерология детского возраста. Москва. Медпрактика — М 2003.

4. Хубулаева Е.И. Особенности бронхиальной астмы в сочетании с заболеваниями гастродуоденальной зоны. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. С-П 2000.

5. Gorenstein А, Levine А, Boaz М, Mandelberg А, Serour F. Severity of acid gastroesophageal reflux assessed by рН metry: is it associated with respiratory diseas? Pediatr Pulmonol. 2003 Oct; 36 (4): 330-4.

6. Эрдес С.И. Механизмы формирования и развития патологии органов пищеварения у детей с хроническими заболеваниями легких. Автореф. дисс. . докт. мед. наук. М 2002.

7. Sontag SJ. Gastroesophageal reflux disease and asthma. J Clin Gastroenterol. 2000 Apr; 30 (3 Suppl): S9-30.

8. Гладкова Ю.В., Федоров И.Л., Степанов О.Г. К вопросам диагностики микроасперационного синдрома у детей с бронхиальной астмой. Материалы Научной Сессии «Совершенствование пульмонологической и фтизиатрической помощи населению промышленного региона в переходный период». Екатеринбург 1998; 23.

9. Goodall RJR, Earis J.Е., et al. Relationship between asthma and gastroesophageal reflux. Thorax 1981; 36:116 — 21.

10. Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика. Научно-практическая программа М 2004.

11. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики» М. 1997.

12. Сарычева Е.Г., Голосова Т.Г. Антирефлюксная терапия при рецидивирующих бронхо-легочных заболеваниях у детей. Педиатрия 2002; 2: 34-37.

13. Khoshoo V, Le Т, Haydel RM Jr, Landry L, Nelson С. Role of gastroesophageal reflux in older children with persistent asthma. Chest. 2003 Apr; 123 (4): 1008-13.

14. Рощина Т.В., Авдеев В.Т., Коньков М.Ю. и др. Лечение ГЭРБ у больных бронхиальной астмой. Тезисы докладов на Седьмой Российской Гастроэнтерологической недели. Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии 2001; 5 (11).

источник

Гастроэзофагеальный рефлюкс – это обратное движение содержимого из желудка, двенадцатиперстной кишки в пищевод. Такой процесс у детей является физиологической нормой, если наблюдается 1-2 раза в день. Частый заброс полупереваренной еды – следствие нарушений пищеварения. Без лечения такое отклонение у детей приводит к гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), воспалительному процессу в пищеводе (эзофагиту).

Обратное движение пищи у младенцев и грудных детей – это защитная реакция на нежелательные факторы. Сфинктеры, регулирующие клапаны между отделами ЖКТ, формируются только к 4 месяцам жизни. С помощью рефлюкса желудок малыша освобождается от лишней еды, пузырьков воздуха. Нервно-мышечный аппарат у детей формируется до года. Пищеварительная система претерпевает изменения до 12-18 месяцев. В этот период развивается мускулатура органов, вырабатываются необходимые ферменты.

Из-за анатомических особенностей ребенок может срыгивать после каждого кормления. Рефлюкс до 10 месяцев считается нормальным явлением, если ребенок хорошо набирает в весе, динамично развивается.

У детей после года обратное движение пищи возникает из-за несовершенства кардиального отдела пищевода. Сфинктер при этом смыкается частично или полностью открыт. Это происходит на фоне заболеваний ЖКТ или связано с провоцирующими факторами, анатомическими дефектами.

Желудочно-пищеводный рефлюкс появляется у детей до года в результате врожденных аномалий:

• малыш появился на свет раньше времени;
• кислородное голодание в утробе;
• родовая травма позвоночника;
• непереносимость лактозы;
• генетическая предрасположенность;
• употребление алкогольных напитков матерью во время вынашивания;
• патологии развития пищеводной трубки.

Эти особенности являются пусковым механизмом к развитию болезней ЖКТ. Первые отклонения выявляются у новорожденных после появления на свет. Дети с ГЭРБ часто срыгивают, плохо набирают в весе. После кормления у них бывает рвота фонтаном. Большинство малышей «перерастает» болезнь. По мере естественного развития угол между желудком и пищеводом увеличивается. Рефлюкс прекращается.

ГЭРБ у детей после года развивается при систематическом контакте желудочного сока и полупереваренной еды со слизистой пищевода. Уровень pH в полом органе гораздо ниже, чем в других отделах ЖКТ. В результате взаимодействия с кислой средой пищевод раздражается. Начинается воспалительный процесс. Поражение слизистой пищевода приводит к прогрессированию болезни.

Основные причины гастроэзофагеального рефлюкса, которые провоцируют у ребенка недостаточность сфинктерного аппарата, нарушение двигательной активности органов ЖКТ:

• недостаточное развитие вегетативной нервной системы;
• избыточная масса тела;
• грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
• дисплазия соединительной ткани.

Располагающие факторы, которые приводят к ретроградному выбросу:

• неправильное питание;
• ранний переход на искусственное вскармливание;
• повышенная секреция желудочного сока;
• увеличение внутрибрюшного давления из-за запоров, метеоризма;
• хронические заболевания дыхательных путей – бронхиальная астма, муковисцидоз;
• пищевая аллергия;
• инфекции – герпес, цитомегаловирус;
• кандидоз – грибковое поражение;
• гастрит и язва желудка, двенадцатиперстной кишки;
• сахарный диабет;
• лечение медикаментами, угнетающими функции кардиального отдела, – барбитураты, нитраты, бета-блокаторы.

ГЭБР – одна из самых распространенных патологий. По разным данным, ее симптомы наблюдаются у 9-17 % детей. Чаще всего болезнь диагностируют в возрасте от 5 до 15 лет.

Признаки гастроэзофагеальной рефлюксной болезни делятся на 2 группы. В первую категорию входят симптомы, связанные с дисфункцией ЖКТ. Вторая группа включает проявления ГЭРБ, не относящиеся к работе пищеварения.

Признаки рефлюкса у грудничков:

• частые срыгивания;
• остановка роста;
• медленный набор веса;
• излишняя плаксивость;
• рецидивирующая пневмония;
• рвота (иногда с прожилками крови).

В редких случаях патология может спровоцировать трудности с дыханием. Это происходит, если младенец спит на спине и начинает захлебываться при обратном движении пищи. Если ребенок срыгивает не чаще 7 раз в день, спокойно себя ведет, хорошо набирает в весе, речь идет о неосложненном рефлюксе. Такая форма не считается болезнью и не требует какой-либо коррекции.

Неосложненный рефлюкс становится болезнью на этапе, когда кислота начинает повреждать поверхность пищевода. Развивается эзофагит. Обратное движение содержимого из желудка в пищевод вызывает болезненные ощущения.

У грудных детей при этом наблюдается:

• отказ от еды;
• выгибание шеи и позвоночника;
• частый плач до посинения;
• рвота фонтаном;
• кашель, не связанный с ОРВИ;
• остановка в наборе веса.

После 1,5 лет сфинктеры достаточно развиты, чтобы удерживать еду в желудке. Если у ребенка в этом возрасте не прекратились эпизоды срыгивания, можно заподозрить ГЭРБ. Гастроэзофагеальный рефлюкс может сопровождаться беспричинной рвотой, излишней худобой, анемией, эмоциональной нестабильностью.

Проверить, есть ли у ребенка эзофагит, можно при помощи наблюдений за подушкой. Когда после сна на ней появляются желтые или белые пятна, можно говорить о нарушении тонуса сфинктеров.

У детей младшего школьного возраста и подростков симптоматика выраженная. Болезнь проявляется:

• изжогой (почти во всех случаях);
• отрыжкой с привкусом кислоты или горечи;
• трудностями с глотанием пищи;
• увеличением секреции слюнных желез;
• регулярными приступами икоты;
• ощущение кома за грудиной во время еды;
• нарушениями стула.

Иногда клинические признаки отсутствуют. Изменения в структуре пищевода обнаруживают случайно, при подозрении на другие заболевания с помощью инструментальной диагностики.

Признаки, не связанные с нарушением пищеварения, которые указывают на развитие рефлюкс-эзофагита:

• раздражительность;
• бессонница;
• бронхиальная астма;
• приступообразный кашель;
• першение горла;
• хронический фарингит;
• частые отиты;
• хрипота;
• ощущение сдавленности в области шеи, груди;
• одышка после еды, в ночные часы;
• эрозии на зубной эмали.

Боль и неприятные ощущения усиливаются в горизонтальном положении. У подростков заболевание иногда путают со стенокардией. Забрасывание кислого содержимого со временем может осложниться эрозиями и язвами на слизистой пищевода.

ГЭРБ может протекать в острой или хронической форме. Во время обострения симптомы выраженные. Ребенку трудно глотать, появляется сильное жжение в пищеводе, повышается температура тела. В ночные часы увеличивается слюнотечение. Хроническая форма рефлюкс-эзофагита проявляется у детей систематическим дискомфортом за грудиной, изжогой, кислой или горькой отрыжкой.

В зависимости от морфологических изменений слизистой оболочки эзофагит у детей бывает двух видов:

1. Катаральная форма. Воспаление охватывает поверхность слизистой. Глубокие слои не разрушаются.
2. Эрозивная форма. Боль появляется во время еды, сна. Ребенок жалуется на неприятные ощущения на всем протяжении пищевода, жжение за грудиной. В некоторых случаях может наблюдаться срыгивание с примесями крови, слизи. Причины эрозивного эзофагита – химические ожоги, осложненные инфекции, длительный прием глюкокортикоидов (Преднизолон, Дексаметазон), нестероидных противовоспалительных средств (Кеторол, Диклофенак).

При отсутствии лечения эрозивная форма может привести к формированию язв.

По типу поражения пищевода гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь бывает нескольких видов:

1. ГЭРБ без признаков эзофагита. Эта стадия у детей протекает без симптомов, или они слабо выражены.
2. ГЭРБ с эзофагитом. Исходя из степени разрушения стенок пищевода, болезнь протекает в 4 стадии. В начале процесса воспаление поверхностное, слизистая рыхлая с участками гиперемии. Вторая стадия проявляется образованием фибринозного налета на пораженных участках. В складках слизистой обнаруживают эрозии. На третьей стадии эрозии распространяются по всему протяжению пищевода. Четвертая степень отличается образованием кровоточащих язв.
3. ГЭРБ, вызванная нарушением моторики сфинктерного аппарата. Ослабление функций может быть разным по степени тяжести. Работоспособность кардиального отдела оценивают по длительности рефлюкса, размеру зияющего отверстия при обратном движении содержимого.

При подозрении на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь педиатр направляет ребенка к гастроэнтерологу. Предварительный диагноз ставят на основании жалоб ребенка или родителей. Врач собирает анамнез, анализирует предрасполагающие факторы, если они есть.

Диагностика ГЭБР включает инструментальные исследования и анализы:

1. Общий анализ крови. При наличии ГЭРБ наблюдается снижение уровня гемоглобина, эритроцитов. Если эзофагит осложняется бронхиальной астмой, в анализе лейкоцитарная формула сдвинута вправо.
2. Кратковременная или суточная pH-метрия, которую проводят медицинским прибором ацидогастрометром. С помощью этого исследования определяют уровень кислотности желудочного сока.
3. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) – исследование пищеварительных органов с помощью эндоскопа. Процедуру проводят детям школьного возраста. Исследование позволяет выявить степень поражения и сопутствующие изменения в ЖКТ.
4. Рентген с введением контрастного вещества для выявления причины заболевания.
5. Биопсия – анализ образца слизистой. Исследование проводят, чтобы подтвердить или опровергнуть злокачественный процесс. Образец ткани берут во время ЭГДС.

Чтобы оценить двигательную функцию мышц пищевода, может потребоваться проведение манометрии.

Тактика лечения ГЭРБ зависит от возраста ребенка и степени структурных изменений в пищеводе. Чтобы избавиться от болезни, нужен комплексный подход.

У грудничков и дошкольников схема лечения в основном включает немедикаментозную коррекцию. В нее входит изменение положения тела и режима питания. Кормление младенцев проводят под углом 50-60°. Если ребенок находится на искусственном вскармливании, педиатры рекомендуют выбирать смеси с антирефлюксным эффектом. Такое питание выпускают с пометкой «АР». Во время сна положение головы и верхней части туловища должно быть приподнятым, чтобы избежать рефлюкса.

Легкую форму ГЭРБ у детей школьного возраста лечат при помощи диеты и изменением положения во время сна. Головной конец кровати приподнимают на 15-20 см. Такая мера обеспечивает снижение рефлюкса. В некоторых случаях помогает устранение факторов, провоцирующих обратное движение пищевого комка: отказ от лекарств, вызывающих патологию, снижение физической активности, связанной с повышением внутрибрюшного давления.

Если болезнь связана с ожирением, проводят мероприятия по уменьшению веса. При этом ребенку нужна консультация эндокринолога, т.к. избыточная масса обычно связана с гормональными нарушениями.

Решение о назначении лекарственной терапии врач принимает с учетом общего состояния ребенка, жалоб родителей. Схема терапии включает препараты:

• ингибиторы протонной помпы (ИПП) – Рабепразол, Париет;
• Н2-блокаторы гистамина – Ранитидин;
• прокинетики – Мотилиум, Мотилак;
• средства, регулирующие моторику ЖКТ, – Тримебутин, Тримедат;
• невсасывающиеся антациды – Маалокс, Лактамил, Гевискон;
• ферменты – Креон, Панкреатин.

Комбинация лекарств подбирается исходя из возраста ребенка, сложности заболевания.

Антациды помогают, если их использовать в сочетании с другими препаратами. Если их употреблять отдельно, они помогают снять изжогу и рефлюкс, но симптомы возвращаются через 4-5 часов.

Длительность курса терапии при поверхностной форме эзофагита составляет 10-14 дней. Схема лечения включает прокинетики и невсасывающие антациды. Для заживления эрозий и язв потребуется больше времени, поскольку в воспалительный процесс вовлечены глубокие слои слизистой. Единичные эрозии, которые не сливаются друг с другом, лечат Н2-блокаторами гистаминовых рецепторов и прокинетиками в течение 2-4 недель. По усмотрению врача схема лечения может быть дополнена ферментами, средствами, нормализующими перистальтику. Осложненные степени эзофагита со сливающимися язвами, эрозиями, упорной рвотой лечат ингибиторами протонного насоса, прокинетиками. Курс терапии – 1-1,5 месяца.

Эффективность лечения зависит от питания и образа жизни. Если раздражать пищевод запрещенными продуктами, выздоровление может затянуться.

Коррекцию питания проводят при любой форме и степени эзофагита. Лечить гастроэзофагеальный рефлюкс у ребенка нужно с помощью специальной диеты.

• есть нужно небольшими порциями 5-6 раз в день;
• избегать голода и обильных трапез;
• прием пищи осуществляется без спешки и в определенные часы;
• снизить (во время курса терапии исключить) употребление продуктов, вызывающих рефлюкс, – кофе, шоколад, газированные напитки, жиры;
• ограничить овощи с грубой клетчаткой – чеснок, свежий лук, редиску, белокочанную капусту;
• отказаться в период диеты от продуктов, повышающих кислотность, – помидоры, пшено, перловая крупа, соленья, копчености, фастфуд, квас;
• не кушать за 2-3 часа до сна;
• блюда употреблять в теплом виде.

Операцию проводят, если консервативная терапия не дает результатов или возникли осложнения. Хирургическое вмешательство показано, когда ГЭРБ сочетается с грыжей диафрагмы, тяжелой обструкции дыхательных путей.

При своевременном лечении ГЭРБ прогноз благоприятный. Поверхностный эзофагит полностью излечивается. Осложненные формы болезни требуют систематического контроля специалиста.

Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту!

Автор: Румянцев В. Г. Стаж 34 года.

Гастроэнтеролог, профессор, доктор медицинских наук. Назначает диагностику и проводит лечение. Эксперт группы по изучению воспалительных заболеваний. Автор более 300 научных работ.

источник

Чаще всего астма проявляется приступом, для которого характерно возникновение одышки, свистящих хрипов, сопровождающихся кашлем, чувством нехватки воздуха, сдавления грудной клетки. В начале приступа кашель у больных может отсутствовать, однако позднее он все же возникает. Обычно в начале кашель сухой и мучительный, потом появляется мокрота, которая отходит с большим трудом. Позднее мокрота разжижается, после чего самочувствие больного несколько улучшается.

У больных бронхиальной астмой, сочетающейся с ГЭРБ, чаще всего выявляются следующие симптомы: изжога, отрыжка воздухом, боль за грудиной, тяжесть в эпигастральной области, повышенное слюноотделение во время сна, кашель на фоне диспепсии, одышка, возникающая после употребления продуктов, которые «стимулируют» симптомы ГЭРБ.

Очень часто симптомы, характерные для бронхиальной астмы (возникновение приступов удушья, сопровождающихся вынужденным положением больного, затруднением выдоха, появлением бледности лица с синюшным оттенком, вздутием шейных вен и грудной клетки, появлением и усилением кашля с отхождением мокроты или без нее, учащение пульса и т. д.), маскируют клиническую симптоматику заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе ГЭРБ, язвы желудка, язвы двенадцатиперстной кишки. Поэтому необходимо очень тщательно обследовать таких больных.

Обследование пациентов всегда начинается со сбора данных, наружного осмотра, включает в себя результаты перкуссии, аускультации, измерения артериального давления и состояния пульса, электрокардиографии, анализ крови.

Инструментальные методы исследования включают следующие обследования:

1. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с прицельной биопсией. При проведении ЭГДС оценивается состояние слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а также регистрируется эндоскопические признаки гастроэзофагеального и дуоденогастрального рефлюксов, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
2. Определения инфицированности Helicobacter pylori.
3. Контрастная рентгеноскопия пищевода и желудка.
4. Спирометрия.
5. Аллергообследование.
6. Суточная рН-метрия – основной вид исследования, который может выявить взаимосвязь между патологическими рефлюксами и приступами бронхиальной астмы.
7. Импеданс-рН-метрия пищевода.

Лечение

При лечении пациентов с бронхиальной астмой в состав базисной терапии обычно включают ингаляционные средства, кортикостероиды, при наличии сопутствующей ГЭРБ — антисекреторные препараты, как правило, ингибиторы протонной помпы.

Основная цель антисекреторной терапии ГЭРБ — уменьшение повреждающего действия кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода и предотвращение поступления этого содержимого в просвет бронхов. С этой целью в качестве средства неотложной терапии (для быстрого устранения или уменьшения интенсивности изжоги и боли за грудиной и/или в эпигастральной области) чаще всего используются антацидные препараты (алмагель, фосфалюгель, гастал, маалокс, ренни и др.)

источник

Течение бронхиальной астмы в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью у детей Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Ю. С. Апенченко, С. Ф. Гнусаев, Д. Н. Розов, И. И. Иванова, Е. Г. Королюк, В. Л. Красненков, И. В. Березовский

Статья посвящена проблеме коморбидности бронхиальной астмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей школьного возраста. С целью установления влияния патологического гастроэзофагеального рефлюкса на течение бронхиальной астмы и определения возможностей антисекреторной терапии обследован 141 ребенок школьного возраста с бронхиальной астмой . Всем детям проводилась оценка функции внешнего дыхания, при наличии жалоб со стороны пищеварительного тракта – эзофагогастродуоденоскопия и 24-часовая рН-метрия. В результате пациенты были разделены на две группы: 1 – дети с бронхиальной астмой и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью , 2 – дети с бронхиальной астмой без патологического рефлюкса. Полученные результаты показали, что клинические и анамнестические данные, характеризующие поражение дыхательной системы, были более неблагоприятными при сочетании бронхиальной астмы с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью . У детей 1 группы была выше интенсивность респираторных симптомов, отмечалось более выраженное нарушение бронхиальной проходимости по данным спирографии по сравнению со 2 группой. При сочетании бронхиальной астмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни реже выявлялась отягощенная наследственность по астме, сенсибилизация к бытовым аллергенам по результатам скарификационных проб, что может свидетельствовать о смешанном генезе бронхиальной обструкции у детей 1 группы. При включении в программу лечения антисекреторных препаратов происходило более быстрое купирование не только диспепсических, но и респираторных симптомов, более выраженное улучшение показателей функции внешнего дыхания.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Ю. С. Апенченко, С. Ф. Гнусаев, Д. Н. Розов, И. И. Иванова, Е. Г. Королюк, В. Л. Красненков, И. В. Березовский,

The article is devoted to the problem of bronchial asthma and gastroesophageal reflux disease comorbidity in school-age children. The group of 141 school-year children with bronchial asthma was examined in order to estimate effect of pathological gastroesophageal reflux on bronchial asthma course and to determine the possibilities of acid suppression therapy. Respiratory function was assessed in all patients, patients with digestive complaints underwent upper gastrointestinal endoscopy and 24-hour pHmeasurement in addition. The patients were divided into 2 groups: 1 – children with bronchial asthma and gastroesophageal reflux disease, 2 – children with bronchial asthma without pathological reflux. In children with bronchial asthma and gastroesophageal reflux disease it was more expressed respiratory symptoms and instrumental signs of bronchial obstruction but they less frequently had family history of asthma and household sensibilization, that indicates complex origin of bronchial obstruction in this case. Acid suppression in the complex therapy permitted to speed up the reduction both digestive and respiratory symptoms and improve the spirometry data.

Текст научной работы на тему «Течение бронхиальной астмы в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью у детей»

КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА (14.01.00) Section I CLINICAL MEDICINE (14.01.00)

УДК: [616.248+616.329-002]-036-053.2 DOI: 10.24411/1609-2163-2018-16057

ТЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В СОЧЕТАНИИ С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ У ДЕТЕЙ

Ю.С. АПЕНЧЕНКО*, С.Ф. ГНУСАЕВ*, Д.Н. РОЗОВ», И.И. ИВАНОВА*, Е.Г. КОРОЛЮК*, В.Л.КРАСНЕНКОВ*,

*Тверской государственный медицинский университет, ул. Советская, д. 4, Тверь, 170100, Россия «Детская областная клиническая больница, наб. Степана Разина, д. 23, Тверь, 170100, Россия

Аннотация. Статья посвящена проблеме коморбидности бронхиальной астмы и гастроэзофаге-альной рефлюксной болезни у детей школьного возраста. С целью установления влияния патологического гастроэзофагеального рефлюкса на течение бронхиальной астмы и определения возможностей антисекреторной терапии обследован 141 ребенок школьного возраста с бронхиальной астмой. Всем детям проводилась оценка функции внешнего дыхания, при наличии жалоб со стороны пищеварительного тракта — эзофагогастродуоденоскопия и 24-часовая рН-метрия. В результате пациенты были разделены на две группы: 1 — дети с бронхиальной астмой и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, 2 — дети с бронхиальной астмой без патологического рефлюкса. Полученные результаты показали, что клинические и анамнестические данные, характеризующие поражение дыхательной системы, были более неблагоприятными при сочетании бронхиальной астмы с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. У детей 1 группы была выше интенсивность респираторных симптомов, отмечалось более выраженное нарушение бронхиальной проходимости по данным спирографии по сравнению со 2 группой. При сочетании бронхиальной астмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни реже выявлялась отягощенная наследственность по астме, сенсибилизация к бытовым аллергенам по результатам скарификационных проб, что может свидетельствовать о смешанном гене-зе бронхиальной обструкции у детей 1 группы. При включении в программу лечения антисекреторных препаратов происходило более быстрое купирование не только диспепсических, но и респираторных симптомов, более выраженное улучшение показателей функции внешнего дыхания.

Ключевые слова: бронхиальная астма, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, дети, 24-часовая рН-метрия.

Актуальность проблемы. В настоящее время большое внимание российскими и зарубежными исследователями уделяется проблеме сочетания гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и бронхиальной астмы (БА) у детей. Большинство исследователей понимают под гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью спонтанное, регулярно повторяющееся возникновение заброса в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к возникновению характерных симптомов: эзофагеальных и экстраэзофагеальных. ГЭРБ, патология относительно новая, уже названа

болезнью 21 века. Это связано прежде всего с высокой распространенностью характерных жалоб в популяции (периодическую изжогу испытывают до 40% населения) и возможностью развития метаплазии пищеводного эпителия (барреттовская трансформация), что в конечном счете может иметь неблагоприятный исход. В «классическом» варианте синдром Бар-ретта обычно встречается у взрослых, однако на актуальность проблемы указывает высокая частота ГЭРБ у детей с учетом длительности формирования метапластических процессов. В детском возрасте более характерно наличие

экстраэзофагеальных симптомов ГЭРБ и атипичное ее течение, что усложняет постановку диагноза.

Бронхиальная астма педиатрам давно известна, однако остается в прицеле внимания в связи с возрастающей частотой и тяжестью течения. Это наиболее социально и экономически значимое аллергическое заболевание. В настоящее время подтверждена ключевая роль лежащего в основе бронхиальной астмы воспалительного процесса, определено, что значимым фактором риска развития сенсибилизации является взаимодействие генотипа с окружающей средой. Достигнуты определенные успехи: выработан единый подход к диагностике и лечению астмы у детей, снизилась летальность и инвалидизация больных. Однако, несмотря на значительные успехи клинической фармакологии, лечение астмы у детей остается сложной задачей.

Оба заболевания развиваются в молодом возрасте, приобретают хроническое течение и меняют качество жизни пациента. Анатомическая и функциональная взаимосвязь органов дыхания и пищеварения, общность эмбрионального происхождения, кровоснабжения, иннервации объясняет частое сочетание нарушения функции этих органов [9].

Впервые приступ удушья, связанный с аспирацией желудочного содержимого, был описан Osler в 1892 году. Mendelson, Friedland в середине прошлого века продолжили дальнейшее изучение проблемы, при этом был введен термин «рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма». По данным различных авторов гастро-эзофагеальный рефлюкс (ГЭР) имеется у 50-70% детей с БА [3,13]. Однако кашель может провоцировать ГЭР per se [10]. Еще одной стороной проблемы является тот факт, что ГЭРБ имеет внепищеводные симптомы, которые в первую очередь проявляются хроническим кашлем и симптомами бронхообструкции [4].

Влияние ГЭР на развитие БА связывают с двумя механизмами. Первый — механизм микроаспирации, когда при длительном воздействии кислого желудочного содержимого на дыхательные пути возможно повреждение слизистой оболочки, ведущее к развитию бронхос-пазма. Второй механизм — рефлекторный, когда раздражение эзофагеальных рецепторов в результате рефлюкса приводит к активации блуждающего нерва; влияние на бронхиальное дерево при этом проявляется в виде рефлек-

торного кашля или бронхоспазма [2]. В настоящее время данные о сочетании ГЭРБ и БА противоречивы. Имеются сообщения о том, что у больных бронхиальной астмой, ассоциированной с рефлюксной болезнью, частота приступов удушья в течение суток такая же, как и при БА без ГЭРБ, но в ночное время и в ранние утренние часы приступы возникают значительно чаще [5]. Есть мнение, что большинство респираторных симптомов не совпадают с эпизодами ГЭР [11]. По мнению Ю.М. Каган и соавт. (2006), связь ГЭР и БА определяется не всегда, особенно в случаях тяжелого течения астмы, и термин «рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма» неправомочен. Тем не менее, автор признает, что в легких случаях рефлюкс может играть провоцирующую роль [3]. М.Г. Арамэ и соавт. (2010) считает, ГЭР не только фактором-триггером астматических приступов, но и неиммунным патогенетическим звеном в механизме развития БА у детей [1]. Не исключено, что атопическая форма БА дебютирует без участия рефлюкса, однако взаимное влияние заболеваний друг на друга несомненно существует [7,8].

Для практического здравоохранения наиболее актуальным является тот факт, что лечащим врачом при сборе анамнеза, объективном и дополнительном обследовании ребенка с БА основное внимание уделяется жалобам и симптомам, отражающим функциональное состояние бронхиального дерева. Кроме того, дети сами акцентируют внимание лишь на респираторных жалобах, не указывая жалобы со стороны других органов и систем. Несомненно, это связано с тем, что проявления бронхообструк-ции являются наиболее яркими и наиболее тяжелыми в клинической картине коморбидных состояний, однако зачастую это приводит к диагностическим ошибкам и длительному безуспешному лечению в связи с рефрактерностью к традиционной терапии.

Цель исследования — установить влияние патологического гастроэзофагеального реф-люкса на течение бронхиальной астмы у детей и оценить возможности антисекреторной терапии.

Материалы и методы исследования. Обследован 141 ребенок школьного возраста (7-17 лет) с БА: 24 — с легкой степенью, 60 — со средней степенью тяжести, 57 детей — с тяжелой БА. Исследование было продольным ретроспективным по типу случай-контроль.

Критерии включения в исследование явились: возраст от 7 до 17 лет, наличие информированного согласия на обследование и лечение, установленный на основании рекомендаций Национальной программы диагноз БА [6].

Критерии исключения: возраст детей до 7 лет, отказ родителей или пациента от инструментального обследования, наличие тяжелой сопутствующей патологии, которая могла повлиять на течение основного заболевания.

Всем детям проводилось клинико-анамнестическое обследование, оценка функции внешнего дыхания (ФВД), при наличии жалоб со стороны пищеварительной системы -эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), суточная рЯ-метрия пищевода и желудка для выявления патологического рефлюкса.

При изучении жалоб и анамнеза учитывались сведения, полученные от детей и родителей, а также данные из историй развития ребенка и историй болезни. Для оценки диспепсических жалоб и респираторных симптомов использовалась балльная шкала, по которой каждый признак оценивался в зависимости от его выраженности:

— 0 баллов — отсутствие признака,

— 1 балл — умеренно выраженный признак,

— 2 балла — выраженный признак,

— 3 балла — резко выраженный признак.

Проведение скарификационных кожных

проб с аллергенами проводилось в период ремиссии или после снятия обострения бронхиальной астмы. Накануне отменялись антигис-таминные и симпатомиметические средства. Пробы ставились на передней поверхности предплечья в виде нанесения 1 капли аллергена и последующей оценкой результатов через 15 минут. При этом сравнивали кожную реакцию в месте нанесения аллергена с реакцией на контрольное вещество (1% раствор гистамина). Положительными считались пробы при появлении папулы диаметром 5 мм и более.

Спирометрическое исследование (оценка ФВД) проводилось на спирографе «Fukuda DENSHI» с определением объемных и скоростных показателей:

— жизненная емкость легких (ЖЕЛ),

— форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ),

— объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1),

— максимальная объемная скорость выдоха на уровне 25% ФЖЕЛ (МОС25),

— максимальная объемная скорость выдоха на уровне 50% ФЖЕЛ (МОС50),

— максимальная объемная скорость выдоха на уровне 75% ФЖЕЛ (МОС75).

Полученные результаты выражались в процентах по отношению к расчетной должной величине (автоматический расчет на спирографе).

Инструментальное обследование верхних отделов пищеварительного тракта детям с БА проводилось при наличии жалоб на боли в животе или диспепсию, только в постприступном периоде. При эзофагогастродуоденоскопии применялась аппаратура фирмы «Olympus» (эндоскопы GIF P-20 и GIF PQ-20). Суточная рЯ-метрия верхних отделов пищеварительного тракта проводилась с использованием ацидога-стромонитора «Гастроскан-24» («Исток-Система»).

Для оценки «кислых» ГЭР использовались общепринятые показатели, предложенные De-Meester [12]. Критерием выявления патологического ГЭР являлось обнаружение более 46 эпизодов кислых рефлюксов и (или) общего времени с рН 0,05). В то же время отягощенная наследственность по

бронхиальной астме определялась у 27,7% детей основной группы и у 42,6% детей группы сравнения (р 0,05).

Сопутствующая патология пищеварительного тракта была выявлена у подавляющего большинства обследованных детей, атопиче-ский дерматит — у каждого пятого ребенка в обеих группах. Наличие сенсибилизации к бытовым аллергенам по результатам скарифика-ционных проб с небактериальными антигенами (домашняя пыль, клещ домашней пыли, перо подушки, библиотечная пыль) определялось у 42,6% детей 1 группы и у 66,0% детей 2 группы (р i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Были проанализированы анамнестические данные, характеризующие течение БА у детей со среднетяжелой и тяжелой степенью заболевания и стажем заболевания не менее 1 года (табл. 1).

Характер течения БА у детей при наличии и отсутствии ГЭРБ, М±т

Из представленных данных следует, что течение БА в группе детей с сочетанием с ГЭРБ характеризовалось более частыми обострениями, первый эпизод бронхообструкции наблюдался в более раннем возрасте и, как следствие, у этих детей стаж заболевания был более дли-

Интенсивность респираторных симптомов в период обострения, выраженная в баллах, представлена в табл. 2.

Выраженность респираторных симптомов у детей в период обострения БА (баллы), М±т

Симптом 1 группа (n=94) 2 группа (n=47)

Хрипы в легких 1,0±0,19* 0,5±0,18

Примечание. Достоверность различий между 1 и 2 группами: * — р i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

По результатам суточной рН-метрии пищевода патологические ГЭР были выявлены у 67,0% обследованных детей 1 группы. Установлено ухудшение показателей интрапищеводно-го рН у детей в постприступном периоде по сравнению с показателями рН-метрии у детей в периоде ремиссии. Так, общее число «кислых» рефлюксов у детей со среднетяжелой и тяжелой степенью БА в постприступном периоде равнялось 31,0+5,29 и 28,3+4,80 соответственно и время с рН i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Примечание: достоверность различий между группами до лечения и после лечения: * — р i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ЖЕЛ 75,9+6,49 88,2+3,91 77,4+3,65 81,4+1,92

ФЖЕЛ 68,9+4,17 82,7+3,70* 67,2+2,97 79,9+1,91***

ОФВ1 57,9+4,05 69,7+3,55* 58,8+2,96 70,8+2,04**

МОС25 43,1+4,75 52,3+2,92 45,5+3,66 54,6+2,49

МОС50 41,0+3,20 49,3+6,04 42,2+2,98 51,0+3,00

МОС75 42,9+5,30 46,7+6,61 40,1+2,51 48,8+2,67*

Примечание: достоверность различий между 1 и 2 группами: * — р 0,05). Через 14 дней терапии наблюдалось продолжение роста показателей ФВД у детей, принимавших антисекреторные препараты. У детей, не получавших антиреф-люксного лечения, прирост показателей ФВД через 2 недели лечения оказался незначительным по сравнению с показателями недельной давности.

Наблюдение за детьми, получавшими комплексное лечение в условиях стационара, было продолжено и после их выписки из отделения. Через 6 месяцев после обследования был проведен анализ жалоб со стороны бронхолегоч-ной системы с учетом частоты приступов одышки, обострений бронхиальной астмы в ночное время, частоты использования в2-агонистов. У детей, получавших рабепразол в составе комплексной терапии в стационаре, по сравнению с детьми на стандартном лечении в катамнезе была меньше частота ночных симптомов БА (0,7±0,23 против 1,3±0,39, р>0,05), приступов одышки (0,5±0,34 против 2,0±0,48, р i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

за 1 неделю (0,7±0,32 против 2,5±0,67, р i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

1. Arameh MG, Vasilos LV, Kozhokaru AN. Bron-hoehzofageal’naya giperreaktivnost’ kak obshchee zveno v patogeneze bronhial’noj astmy i gastroehzo-fageal’noj reflyuksnoj bolezni u detej [Bronchoeso-phageal hyperreactivity as a common link in the pathogenesis of bronchial asthma and gastroesophageal reflux disease in children]. Voprosy detskoj dietologii. 2010;8(2):9-12. Russian.

2. Бейтуганова И.М., Чучалин А.Г. Рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма // Русский медицинский Журнал. 1998. №6. С.1102-1108.

3. Каган Ю.М., Мизерниций Ю.Л., Хавкин А.И. Влияние гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на течение бронхиальной астмы у детей // Аллергология. 2006. №1. С. 29-32.

2. Bejtuganova IM, CHuchalin AG. Reflyuks-inducirovannaya bronhial’naya astma [Reflux-induced bronchial asthma]. Russkij medicinskij ZHurnal. 1998;6:1102-8. Russian.

3. Kagan YUM, Mizernicij YUL, Havkin AI. Vliyanie gastroehzofageal’noj reflyuksnoj bolezni na techenie bronhial’noj astmy u detej [Effect of gastroesophageal reflux disease on the course of bronchial asthma in children]. Allergologiya. 2006;1:29-32. Russian.

4. Корняк Б.С., Кубышкин В.А., Чернова Т.Г., Азимов Р.Х. Бронхопульмональные и ларингеаль-ные симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: диагностика и лечение // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003. № 1. C. 33-38.

4. Kornyak BS, Kubyshkin V A, CHernova TG, Azi-mov RH. Bronhopul’monal’nye i laringeal’nye simp-tomy gastroehzofageal’noj reflyuksnoj bolezni: diag-nostika i lechenie [Bronchopulmonary and laryngeal symptoms of gastroesophageal reflux disease: diagnosis and treatment]. EHksperimental’naya i klinicheskaya gastroehnterologiya. 2003;1:33-8. Russian.

5. Кривошеев А.Б., Куимов А.Д., Хавин П.П., Борисова Т.В. Клинические особенности бронхиальной астмы, ассоциированной с гастроэзофагеаль-ной рефлюксной болезнью // Бюллетень Сибирского отделения РАМН. 2007. №6. С. 12-18.

5. Krivosheev AB, Kuimov AD, Havin PP, Borisova TV. Klinicheskie osobennosti bronhial’noj astmy, associi-rovannoj s gastroehzofageal’noj reflyuksnoj bolezn’yu [Clinical features of bronchial asthma associated with gastroesophageal reflux disease]. Byulleten’ Sibirskogo otdeleniya RAMN. 2007;6:12-8. Rusisan.

6. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». М., 2017. 160 с.

6. Nacional’naya programma «Bronhial’naya astma u detej. Strategiya lecheniya i profilaktika» [National program » bronchial asthma in children. Treatment strategy and prevention»]. Moscow; 2017. Russian.

7. Палеев Н.П., Исаков В.А., Иванова О.В. Бронхиальная астма и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: случайна ли взаимосвязь?// Клиническая медицина. 2005. №1. С. 9-14.

7. Paleev NP, Isakov VA, Ivanova OV. Bronhial’naya astma i gastroehzofageal’naya reflyuksnaya bolezn’: sluchajna li vzaimosvyaz’? [National program » bronchial asthma in children. Treatment strategy and prevention»]. Klinicheskaya medicina. 2005;1:9-14. Russian.

8. Плешко Р.И., Огородова Л.М., Суходоло И.В., Геренг Е.А. Тяжелая бронхиальная астма и гастро-эзофагеальный рефлюкс: морфофункциональные аспекты сопряженности // Пульмонология. 2006. №1. С. 60-63.

8. Pleshko RI, Ogorodova LM, Suhodolo IV, Gereng EA. Tyazhelaya bronhial’naya astma i gastroeh-zofageal’nyj reflyuks: morfofunkcional’nye aspekty sopryazhennosti [Severe asthma and gastroesopha-geal reflux: a morphological and functional aspects of the interactions]. Pul’monologiya. 2006;1:60-3. Russian.

JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES — 2018 — V. 25, № 3 — P. 7-14

9. Симаненков В.И., Ильяшевич И.Г., Коновалова Н.В., Тихонов С.В. Механизмы коморбидности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и бронхиальной астмы // Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2011. №1. С. 124-128.

10. Терещенко С.Ю. Современные подходы к диагностике причин длительного кашля у детей // Тихоокеанский медицинский журнал. 2005. №3. С. 7-13.

11. Condino A.A., Sondheimer J., Pan Z. Evaluation of gastroesophageal reflux in pediatric patients with asthma using impedance-pH monitoring // J Pediatr. 2006. Vol. 149(2). P. 216-219.

12. De Meester T.R., Chandrasoma P. Esophageal disorders // Annu. Rev. Med. 1999. Vol. 50. P. 469-506.

13. Molle L.D., Goldani H.A., Fagondes S.C. Nocturnal reflux in children and adolescents with persistent asthma and gastroesophageal reflux // J Asthma. 2009. Vol. 46(4). P. 347-350.

9. Simanenkov VI, Il’yashevich IG, Konovalova NV, Tihonov SV. Mekhanizmy komorbidnosti gastroehzo-fageal’noj reflyuksnoj bolezni i bronhial’noj astmy [Mechanisms of comorbidity of gastroesophageal reflux disease and asthma]. Vestnik Rossijskoj Voenno-medicinskoj akademii. 2011;1:124-8. Russian.

10. Tereshchenko SYU. Sovremennye podhody k di-agnostike prichin dlitel’nogo kashlya u detej [Modern approaches to the diagnosis of the causes of long-term cough in children]. Tihookeanskij medicinskij zhurnal. 2005;3:7-13. Russian.

11. Condino AA, Sondheimer J, Pan Z. Evaluation of gastroesophageal reflux in pediatric patients with asthma using impedance-pH monitoring. J Pediatr. 2006;149(2):216-9.

12. De Meester TR, Chandrasoma P. Esophageal disorders. Annu. Rev. Med. 1999;50:469-506.

13. Molle LD, Goldani HA, Fagondes SC. Nocturnal reflux in children and adolescents with persistent asthma and gastroesophageal reflux. J Asthma. 2009;46(4): 347-50.

источник

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) у детей – хроническое рецидивирующее заболевание, возникающее при ретроградном забрасывании содержимого желудка и начальных отделов тонкого кишечника в просвет пищевода. Основные эзофагеальные симптомы: изжога, отрыжка, дисфагия, одинофагия. Экстраэзофагеальные проявления: обструкция бронхиального дерева, нарушения работы сердца, дисфункция ЛОР-органов, эрозии зубной эмали. Для постановки диагноза применяются интраэзофагеальная рН-метрия, ЭГДС и другие методики. Лечение зависит от тяжести ГЭРБ и возраста ребенка, заключается в коррекции питания и образа жизни, применении антацидов, ИПП и прокинетиков или проведении фундопликации.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – полиэтиологическое заболевание, основной причиной которого является непроизвольное возвращение содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в просвет пищевода. Впервые термин был предложен М. Розетти в 1966 году. ГЭРБ относится к числу наиболее распространенных патологий ЖКТ в педиатрии. Данным заболеванием страдают от 9% до 17% детей. Более чем у 80% пациентов ГЭРБ ассоциирована с бронхиальной астмой. Патология с одинаковой частотой диагностируется у лиц мужского и женского пола. Характерен рост заболеваемости с возрастом: до 5 лет частота ГЭРБ составляет 0,9:1000, с 5 до 15 лет болезнь выявляется у 23% детей. Примерно у 30% больных с подтвержденным диагнозом возникают осложнения. У некоторых пациентов в отдаленном периоде возможно развитие злокачественных новообразований пищевода.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является прямым следствием гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР). В качестве главного патогенетического фактора специалисты указывают контакт желудочного сока и химуса со слизистой оболочкой нижней трети пищевода. Нормальная кислотность в просвете кардиального отдела – нейтральная или слабощелочная (рН 6,0-7,7), реакция содержимого желудка – кислая (рН 1,5-2,0). При контакте кислого содержимого с неадаптированной к подобной среде стенкой пищевода возникает физико-химическое повреждение слизистой оболочки, лежащее в основе заболевания.

Патогенетически формирование гастроэзофагеального рефлюкса у детей обусловлено недостаточностью кардиального сфинктера пищевода, нарушением клиренса, моторной дисфункцией желудка и кишечника. Основными причинами перечисленных нарушений являются дисфункция вегетативной нервной системы, излишняя масса тела, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и соединительнотканная дисплазия. В качестве провоцирующих факторов гастроэзофагеального рефлюкса могут выступать нерациональное питание, усиленная секреция желудочного сока, постоянное повышение внутрибрюшного давления (метеоризм, запоры, продолжительные наклоны туловища вперед и т. п.), заболевания дыхательной системы (муковисцидоз, частые бронхиты, бронхиальная астма) и прием ряда медикаментов (холиноблокаторов, нитратов, блокаторов β-адренорецепторов, барбитуратов и пр.).

В отечественной педиатрии гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь у детей классифицируют с учетом степени поражения пищевода и экстраэзофагеальных проявлений.

По степени поражения пищевода различают:

1. ГЭРБ без эзофагита.
2. ГЭРБ с эзофагитом. Выделяют 4 степени тяжести. При I степени обнаруживается локальная гиперемия слизистой оболочки и/или ее рыхлость. II степень проявляется тотальной гиперемией, локальными фибринозными налетами и редкими эрозиями на складках. При III степени изменения аналогичны предыдущим, дополнительно возникает большое количество эрозий, расположенных на разных уровнях пищевода. IV степень характеризуется развитием кровоточащей язвы, выраженного стеноза и пищевода Барретта.
3. ГЭРБ с нарушением моторики кардиального отдела пищевода. Имеет 3 степени: А, В и С. Степень А проявляется умеренной дисфункцией кардиального сфинктера, кратковременным субтотальным спровоцированным пролапсом на 1-2 см. Степень В сопровождается выраженными признаками недостаточности сфинктера, полным или субтотальным спровоцированным пролапсом на 3 см и более. Степень С характеризуется яркими признаками недостаточности сфинктера, длительным спровоцированным или спонтанным пролапсом выше ножек диафрагмы.

Среди экстраэзофагеальных проявлений различают:

• бронхолегочные – признаки бронхиальной обструкции
• отоларингологические – нарушения голоса, боль и дискомфорт в ЛОР-органах
• кардиологические – аритмии или другие нарушения проводящей системы сердца
• стоматологические – эрозирование зубной эмали.

Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей делятся на две группы: связанные с ЖКТ (эзофагеальные) и не связанные с ЖКТ (экстраэзофагеальные). У младенцев и больных дошкольного возраста основными клиническими проявлениями ГЭРБ становятся рвота (редко – с прожилками крови), срыгивание и недостаточная прибавка массы тела. В отдельных случаях возникают нарушения деятельности дыхательной системы вплоть до остановки дыхания или внезапной смерти. У подростков и детей старшей возрастной группы более четко прослеживается картина нарушений со стороны ЖКТ, наблюдаются изжога и дисфагия. Независимо от возраста при ГЭРБ могут выявляться метеозависимость, бессонница, головные боли и эмоциональная нестабильность.

Эзофагеальные проявления являются прямым следствием воздействия забрасываемого содержимого на стенку пищевода. Первичный и самый распространенный (но не обязательный) симптом – изжога. В последующем возникают регургитация, отрыжка кислым или горьким. У многих пациентов присутствует симптом «мокрого пятна», при котором после сна на подушке остается беловатый след. Причиной его развития становится гиперсаливация, характерная для нарушения моторики кардиального отдела пищевода. Могут наблюдаться одинофагия (боль за грудиной во время еды) и дисфагия, проявляющаяся ощущением кома в груди. Иногда клинические проявления гастроэзофагеального рефлюкса отсутствуют, изменения выявляются только при инструментальном обследовании. Также возможен противоположный вариант, когда при выраженной клинике ГЭРБ эндоскопических признаков заболевания обнаружить не удается.

Все внепищеводные симптомы гастроэзофагеальной болезни у детей делятся на группы. Чаще всего ГЭРБ сопутствуют бронхолегочные проявления (до 80% случаев). Обычно наблюдаются бронхиальная астма и бронхообструктивный синдром, сопровождающиеся приступообразным кашлем или одышкой после еды и в ночное время. Часто эти симптомы сочетаются с отрыжкой и изжогой. При адекватном лечении ГЭРБ бронхиальная обструкция уменьшается или полностью исчезает. Характерная отоларингологическая симптоматика включает в себя ощущения першения и застревания еды в горле, охриплость голоса, чувство давления в области шеи и верхних отделах груди, боль в ушах и покашливание, не зависящее от еды. Кардиальные проявления ГЭРБ обусловлены эзофагокардиальным рефлексом, который может вызывать синусовые аритмии, экстрасистолии и феномен замедления внутрипредсердной проводимости – увеличение интервала PQ. Одонтогенные симптомы ГЭРБ заключаются в формировании эрозий на зубной эмали.

При длительном течении и отсутствии адекватной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей могут развиваться осложнения в виде стеноза пищевода, постгеморрагической анемии и пищевода Барретта.

Стеноз пищевода – сужение просвета органа, возникающее в результате процесса рубцевания язвенных дефектов слизистой оболочки. Одновременно на фоне хронического воспаления и вовлечения околопищеводных тканей развивается периэзофагит. Постгеморрагическая анемия – клинико-лабораторный симптомокомплекс, появляющийся в результате длительного кровотечения из эрозий пищевода или защемления петель кишечника в пищеводном отверстии диафрагмы. Анемия при ГЭРБ нормохромная, нормоцитарная, норморегенераторная, уровень сывороточного железа несколько снижен. Пищевод Барретта – предраковое состояние, при котором характерный для пищевода плоский многослойный эпителий замещается цилиндрическим. Выявляется у 6% до 14% пациентов. Почти всегда перерождается в аденокарциному или плоскоклеточный рак пищевода.

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей базируется на изучении анамнеза, клинико-лабораторных данных и результатах инструментальных исследований. Из анамнеза педиатру удается установить наличие дисфагии, симптома «мокрого пятна» и других типичных проявлений. Физикальное обследование, как правило, малоинформативно. В ОАК могут обнаруживаться снижение уровня эритроцитов и гемоглобина (при постгеморрагической анемии) или нейтрофильный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (при бронхиальной астме).

Золотым стандартом в диагностике ГЭРБ считается интраэзофагеальная рН-метрия. Методика дает возможность непосредственно выявить ГЭР, оценить степень поражения слизистой оболочки и уточнить причины развития патологии. Еще одной обязательной диагностической процедурой является ЭГДС, по результатам которой определяют наличие эзофагита, степень выраженности эзофагита (I-IV) и нарушения моторики пищевода (А-С). Рентгенологическое исследование с контрастированием дает возможность подтвердить факт гастроэзофагеального рефлюкса и обнаружить провоцирующую патологию ЖКТ. При подозрении на развитие пищевода Барретта показана биопсия для выявления метаплазии эпителия. В отдельных случаях применяют УЗД, манометрию, сцинтиграфию и импедансометрию пищевода.

Существует три направления лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей: немедикаментозная терапия, фармакотерапия и хирургическая коррекция кардиального сфинктера. Тактика детского гастроэнтеролога зависит от возраста ребенка и тяжести заболевания. У детей младшего возраста в основе терапии лежит немедикаментозный подход, включающий в себя постуральную терапию и коррекцию питания. Суть лечения положением заключается в кормлении под углом в 50-60 О , сохранении приподнятого положения головы и верхних отделов туловища во время сна. Диета предполагает использование смесей с антирефлюксными свойствами (Нутрилон АР, Нутрилак АР, Хумана АР). Целесообразность медикаментозного лечения определяется индивидуально, зависит от тяжести ГЭРБ и общего состояния ребенка.

План лечения ГЭРБ у детей старшего возраста составляется с учетом тяжести заболевания и наличия осложнений. Немедекаментозная терапия заключается в нормализации питания и образа жизни: сон с приподнятым на 14-20 см головным концом, мероприятия по снижению веса при ожирении, исключение факторов, повышающих внутрибрюшное давление, уменьшение объема потребляемой пищи, уменьшение жиров и увеличение белков в рационе, отказ от использования провоцирующих медикаментов.

Перечень фармакотерапевтических средств, применяемых при ГЭРБ в педиатрии, включает в себя ингибиторы протонной помпы – ИПП (рабепразол), прокинетики (домперидон), нормализаторы моторики (тримебутин), антацидные препараты. Комбинации медикаментов и назначаемые схемы определяются формой и тяжестью ГЭРБ. Хирургическое вмешательство показано при ярко выраженном ГЭР, неэффективности консервативной терапии, развитии осложнений, сочетании ГЭРБ и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Обычно выполняют фундопликацию по Ниссену, реже – по Дору. При наличии соответствующего оборудования прибегают к лапароскопической фундопликации.

Прогноз при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у большинства детей благоприятный. При формировании пищевода Барретта отмечается высокий риск малигнизации. Как правило, развитие злокачественных новообразований в педиатрии встречается крайне редко, однако более чем у 30% больных в последующие 50 лет жизни на пораженных участках пищевода возникает аденокарцинома или плоскоклеточный рак. Профилактика ГЭРБ предусматривает исключение всех факторов риска. Основными превентивными мерами являются рациональное питание, исключение причин длительного повышения внутрибрюшного давления и ограничение приема провоцирующих медикаментов.

источник