Бронхиальная астма – хроническое аллергическое заболевание, характеризующееся приступами одышки или удушья. Недуг встречается как у детей, так и у взрослых. С каждым годом число людей, страдающих от этой патологии, растет. Многие страны, осознав серьезность проблемы, ежегодно выделяют внушительные суммы на лечение и реабилитацию таких пациентов. Четвертого мая во всем мире отмечается день борьбы с бронхиальной астмой.
Бронхиальная астма у взрослых и у детей – это одно из проявлений так называемой атопии. Это означает, что организм больного неадекватно реагирует на привычные другим людям раздражители. Там, где здоровый человек даже не заметит аллерген, астматик задохнется от внезапного приступа. Специалистам до сих пор не удалось выяснить точную причину развития патологии. Считается, что атопические заболевания передаются по наследству (точнее, склонность к тому или иному виду аллергии). Отмечено также негативное влияние вредных факторов окружающей среды на развитие бронхиальной астмы.
В зависимости от причины, вызвавшей болезнь, бронхиальная астма разделяется на аллергическую и неаллергическую. В первом случае источником проблемы может стать пыльца растений, шерсть домашних животных, незнакомая пища или прием некоторых лекарственных препаратов. Обострение бронхиальной астмы в этом случае четко завязано на контакте с аллергеном, и, как правило, удается довольно точно выяснить причину приступа.
Неаллергическая астма обычно развивается на фоне других хронических бронхолегочных заболеваний. В этом случае приступы удушья развиваются во время острой инфекции, при стрессе или любых других причинах, не связанных с действием аллергена. Неотложная помощь при бронхиальной астме в обоих случаях включает в себя использование препаратов, снимающих спазм бронхов и возвращающих возможность пациенту полноценно дышать.
Независимо от причины, вызвавшей развитие болезни, выделяют 4 степени тяжести бронхиальной астмы. Знание этой классификации позволяет правильно подобрать лечение и вовремя предупредить развитие приступов.
1 степень – интермиттирующая. На первой стадии приступы заболевания развиваются не чаще 1 раза в неделю днем и 2 раз в месяц ночью. Обострения короткие, функции бронхолегочной системы нарушены незначительно.
2 степень – легкая персистирующая. Приступы возникают чаще одного раза в неделю. Обострения заболевания более длительные, с нарушением общего состояния, физической активности и сна.
3 степень – персистирующая средней тяжести. Обострения астмы случаются ежедневно, приводя к существенному ухудшению качества жизни. Ночные приступы повторяются еженедельно. Каждая ситуация требует обязательного использования препаратов, расширяющих бронхи.
4 степень – тяжелая персистирующая. Частые приступы — несколько раз в день, не купирующиеся обычными негормональными препаратами. Физическая активность существенно снижена, нарушен ночной сон.
При контакте с аллергеном или другим раздражающим фактором первым делом появляется одышка. Больному становится тяжело дышать, невозможно вдохнуть нужное количество воздуха. Присоединяется удушье, тяжесть в груди, вызванная бронхоспазмом. Спустя некоторое время появляются громкие хрипы, слышимые на расстоянии. Возникает кашель, сначала сухой, затем влажный, с вязкой мокротой. Присоединение последнего симптома говорит о разрешении приступа и выходе пациента из этого состояния.
Сильное беспокойство, страх и мысли о смерти преследуют больного. Если неотложная помощь при бронхиальной астме не будет оказана вовремя, развиваются осложнения, опасные для здоровья и жизни человека. Вот почему каждому больному так важно всегда иметь при себе препараты, купирующие приступ. Своевременное воздействие на бронхи позволяет избежать ухудшения состояния и обойтись без серьезных вмешательств.
Это состояние является одним из самых частых осложнений бронхиальной астмы. Стойкие спазмы бронхов, не купирующиеся препаратами, вызывают приступы удушья. Кашель становится непродуктивным, мокрота не отделяется. Больной занимает вынужденное положение – сидя или стоя с наклоном тела вперед. Такая поза позволяет несколько облегчить дыхание и дождаться приезда бригады скорой помощи. При отсутствии лечения больной теряет сознание. В тяжелых случаях астматический статус может закончиться остановкой дыхания и летальным исходом.
В том случае, когда лечение не было проведено вовремя или же оказалось неэффективным, возможно развитие следующих состояний:
- острая сердечная недостаточность;
- острая дыхательная недостаточность;
- пневмоторакс
Первым делом нужно удалить аллерген, вызывавший приступ. Если источник проблемы неизвестен, следует убрать от больного все то, что может послужить причиной развития приступа. Вокруг астматика не должно быть много людей. Если позволяет состояние, больного следует переместить в тихое спокойное помещение, где он сможет переждать приступ или дождаться приезда скорой помощи.
До прибытия специалистов следует воспользоваться препаратами, вызывающими расширение бронхов. Как правило, каждый астматик носит с собой ингаляторы, позволяющие быстро и эффективно снять приступ удушья. Если под рукой не оказалось нужных лекарств, следует усадить больного в максимально удобную для него позу (с уклоном туловища вперед и с опорой на руки)
Если причиной приступа стала пища, содержащая аллергены, на помощь придет активированный уголь или другие сорбенты. Не помешают антигистаминные, а также различные успокаивающие препараты. Несколько облегчить состояние поможет теплая ножная ванна.
Препараты при бронхиальной астме отличаются большим разнообразием. На этапе оказания доврачебной помощи чаще всего используются ингаляторы на основе сальбутамола. Этот простейший блокатор b-адреновых рецепторов помогает снять спазм и расширить бронхи, способствуя выводу вязкой мокроты из организма. Именно это средство должно быть под рукой у каждого астматика, знающего о возможном развитии приступа. При первых признаках удушья делается 1-2 вдоха. При необходимости через 5 минут ингаляцию можно повторить.
Отличный эффект дают глюкокортикостероидные препараты. Они выпускаются в виде ингаляций и назначаются пациентам, чей приступ не купируется b-адреноблокаторами. Препараты при бронхиальной астме широко представлены на фармакологическом рынке, и каждый астматик может выбрать подходящее для себя средство после консультации специалиста. Отмечено, что у пациентов, использующих ингаляционные глюкокортикостероиды в течение двух лет от начала заболевания, существенно улучшается качество жизни и снижается частота приступов удушья.
Неотложная помощь при бронхиальной астме также включает в себя применение «Эуфиллина» – препарата, расширяющего бронхи. Как правило, он используется бригадой скорой помощи для купирования приступа в том случае, когда у пациента не оказалось с собой ингаляционных препаратов. «Эуфиллин» вводится внутривенно, обычно сочетается с «Преднизолоном» или другими гормональными средствами. В комплексе эти препараты снимают отек, сужают бронхи и облегчают выход мокроты. В большинстве случаев состояние пациента значительно улучшается после использования «Эуфиллина».
При появлении астматического статуса дозы препаратов повышаются, плюс добавляются инъекции «Гепарина». В случае развития комы лечение производится в условиях реанимации. Для профилактики гипоксии используется увлаженный кислород через маску в виде ингаляций.
Осложнения бронхиальной астмы, как правило, требуют госпитализации в терапевтическое отделение. При развитии сердечно-легочной недостаточности может потребоваться переноска пациента на носилках с подключением аппарата искусственной вентиляции легких. Госпитализация также необходима при развитии приступа, не снимающегося ингаляциями «Сальбутамола» или глюкокортикостероидов, а также в случае астматического статуса.
К сожалению, во многих случаях заболевание прогрессирует, приводя к появлению различных осложнений. Хроническая бронхиальная астма – не редкость среди взрослого населения. Развиваясь в раннем детском возрасте, она сопровождается частыми приступами, существенно ухудшающими качество жизни больного. Со временем образуется эмфизема легких, характеризующаяся расширением дистальных участков бронхов. Легочная ткань растягивается, оказывается не способна обеспечить организм достаточным количеством кислорода. От гипоксии страдают все органы, прежде всего сердце и головной мозг. Прогрессирующая дыхательная недостаточность требует применения все более серьезных групп препаратов.
К сожалению, даже при соблюдении всех мер профилактики невозможно гарантировать полное отсутствие приступов. Больным, страдающим бронхиальной астмой, следует всегда держать при себе препараты сальбутамола. Своевременное оказание помощи поможет не только избавиться от неприятных симптомов, но и предотвратить развитие различных осложнений.
источник
Применяют гепарин при лечении и ревматизма, и бронхиальной астмы. Гепарин с успехом применяют при комплексной терапии (наряду с кортикостероидами, цитостатиками, антиагрегантами) детей с первичным гломерулонефритом. Для этой цели его вводят либо парентерально в индивидуально подобранной дозе, увеличивающей время свертывания крови в 1,5 — 2 раза, либо в виде аэрозоля.
Введение в виде аэрозоля дает более стойкий, умеренный гипокоагуляционный эффект со значительной активацией антитромбина III, у значительного процента больных повышает до нормы уровень гепарина в плазме крови, уменьшает агрегацию эритроцитов.
Гипокоагуляционный эффект при аэрозольном пути введения сохраняется 4…7 дней после отмены препарата, поэтому названным способом гепарин можно вводить 3 дня в неделю. Курс лечения (и парентеральный, и аэрозольный) — 4…5 нед.
Клинико-лабораторные ремиссии после гепаринотерапии отмечают у 50% больных. При аэрозольном пути введения осложнений не отмечено.
Гепарин показан при проведении экстракорпорального гемодиализа, гемосорбции, форсированного диуреза. Противопоказан гепарин при кровотечениях, не связанных с ДВС-синдромом, при повышенной проницаемости сосудов, при тяжелой патологии почек и печени (задерживающих элиминацию гепарина), при тромбоцитопениях, злокачественных новообразованиях, лейкозе. Нежелательные, эффекты могут быть раз ной степени и опасности. Могут развиться головокружение, тошнота, анорексия, рвота, понос, исчезающие после отмены препарата.
Примерно у 20% больных отмечают временное облысение. Могут быть геморрагии не только из-за подавления образования фибринных тромбов и адгезии тромбоцитов, но и в результате тромбоцитопении.
«Справочник педиатра по клинической фармакологии», В.А. Гусель
Серотонин — эндогенный амин Серотонин — эндогенный амин, образующийся из аминокислоты триптофана в периферических тканях и в ЦНС (серотонин из крови в мозг через гематоэнцефалический барьер не проникает). Фармакодинамика Серотонин активирует специальные рецепторы — S1 и S2 — и вызывает многие эффекты, преимущественно сокращение гладких мышц, но в медицинской практике пока используют его способность стимулировать…
Стрептолиаза (стрептокиназа, авелизин) — непрямой фибринолитик. Фармакодинамика Препарат стимулирует проактиватор, ускоряя его превращение в активатор, который переводит профибринолизин в фибринолизин. Кроме того, стрептолиаза образует комплексное соединение с профибринолизином, которое прямо влияет и на активатор, и на фибринолизин. Стрептолиаза способна проникать в глубь тромба, чем выгодно отличается от фибринолизина, и активирует в нем фибринолиз. Педиатры общего…
Серотонин потенцирует реакцию тромбоцитов на небольшие концентрации других эндогенных агрегантов (АДФ, метаболитов арахидоновой кислоты, простагландинов, тромбоксана), одновременно увеличивает их освобождение из тромбоцитов и стимулирует образование простагландинов. В результате происходит быстрое вовлечение других тромбоцитов в процесс агрегации. Серотонин жадно захватывают эндотелиальные клетки, в которых он быстро инактивируется моноаминоксидазой (МАО), но успевает стимулировать приток в них ионов…
Могут быть и тромбоэмболические осложнения, если препарат назначают изолированно, без гепарина. Иногда отмечают развитие гемолиза и падение уровня гемоглобина в крови, так как препарат оказывает прямое токсическое действие на мембраны эритроцитов. При длительном назначении стрептолиазы могут воз никнуть вазопатии, связанные с образованием иммунных комплексов, иногда проявляющиеся временным нарушением функции почек. Стрептолиаза противопоказана детям с церебральными…
Используют серотонин при геморрагиях, связанных с патологией кровяных пластинок, при снижении их числа в периферической крови, в том числе в процессе применения различных лекарств, при тромбастениях, болезни Виллебранда (I типа), гипо- и апластических анемиях, а также при болезни Верльгофа, геморрагическом васкулите и пр. Серотонин противопоказан детям с патологией почек, характеризующейся нарушением их выделительной функции; детям…
источник
Гепарин связывает большую часть серотонина, выделяющегося из тромбоцитов, образуя комплекс, обладающий фибринолитической активностью; опосредует выделение гистаминазы из печени; потенцирует активность некоторых антибиотиков (неомицин), уменьшает токсические реакции антибиотиков (неомицин, полимиксин В); в аэрозоле обладает выраженным муколитическим действием, превосходящим действие ацетилцистеина при муковисцидозе и в некоторых случаях хронического бронхита; ингибирует выделение медиаторов из тучных клеток; обладает антикомплементарным действием (истощает фракции комплемента С1 и С3 — С9, кофактор ингибитора С1-эстеразы); стабилизирует лизосомальные мембраны, оказывая тем самым противовоспалительное и антиаллергическое действие; обладает бронхолитическим действием, в частности, при гистаминовом бронхоспазме и бронхоспазме, возникающем у здорового человека после выкуривания сигареты; оказывает диуретическое действие, вызывая увеличение выделения с мочой натрия и хлора и уменьшение выделения гидрокарбонатов, не изменяя выделения калия и кальция; обладает антигипоксическим действием; влияет на секрецию альдостерона [Шульцев Г. П. и др., 1976; Ульянов А. М., Ляпина Л. А., 1977; Макарова В. Г., 1977; Назаров Г. Ф. и др., 1979; Rent R., Fiedel В., 1975; Rent R. et al., 1975, и др.].
Перечень влияний, оказываемых гепарином, неполный; это уникальное вещество, которое вследствие своих особых свойств играет важную роль во многих системах гомеостаза.
Гепарин с высоким эффектом применялся у больных хроническим бронхитом в виде аэрозолей и парентерально, обычно на фоне значительной дыхательной или легочно-сердечной недостаточности [Воронцова Г. В. и Верченко Л. И., 1972; Патрушев В. И. и др., 1972; Сахарчук И. И. и др., 1977; Медведев С. Н., 1981; Boyle J. P. et al., 1964, и др.].
На основании многолетнего опыта применения гепарина в клинике мы выделяем следующие показания к его назначению при хроническом бронхите.
Аллергический бронхоспазм, наблюдаемый у некоторых больных обструктивным бронхитом, являющийся следствием иммунокомплексного типа аллергических реакций. Иммунные комплексы, активируя комплемент, через образование анафилатоксинов и выделение катионных белков из нейтрофилов стимулируют дегрануляцию тучных клеток и выделение медиаторов аллергического бронхоспазма [Lewis R. A. et al., 1975; Austen К. F., Orange R. P., 1975; Camussi G. et al., 1977]. Патологический процесс формируется по типу порочного круга. В условиях воспаления в легкие проникает комплемент.
Наиболее вероятным патогенетическим эффектом гепарина, по нашему мнению, является его антикомплементарное действие (истощение фракции комплемента С1 и синергизм с ингибитором С1-эстеразы). Таким образом, на этом уровне он вступает в конкурентные отношения с иммунными комплексами.
Эта точка зрения подтверждается также неэффективностью гепарина при немедленном типе аллергических реакций у больных атопической бронхиальной астмой, продемонстрированной в клиническом эксперименте Е. J. Bardana и др. (1969). IgE не взаимодействует с фракцией С1, не активирует комплемент по классическому пути и, таким образом, не подвержен влиянию гепарина. Наблюдение Е. J. Bardana и соавт. позволяет усомниться и в важности прямого действия гепарина на тучные клетки.
Легкие играют большую роль в обмене гепарина, и выраженность эффекта гепарина в случае легочной локализации аллергического процесса вполне понятна. Определенную роль может играть также действие гепарина на лизосомальные мембраны [Trigaux J. P. et al., 1972], нарушению проницаемости которых придается патогенетическое значение при бронхиальной астме [Жихарев С. С., 1977].
Мы отметили прямую корреляцию между эффективностью гепаринотерапии и процентом дегранулированных базофилов периферической крови (тест дегрануляции базофилов — ТДБ). Гепарин был эффективен во всех случаях, когда ТДБ превышал 20% (в группе здоровых доноров — до 10%). Таких больных хроническим обструктивным бронхитом было около 28% (при бронхиальной астме — около 44%).
Гепарин вводили по 5000 ЕД 4 раза в сутки подкожно над гребешком подвздошной кости; при низком ТДБ увеличение дозы эффекта не давало. Отчетливый субъективный и клинический эффект обычно отмечался уже на 2 — 3-й день и выражался в значительном уменьшении одышки, исчезновении надсадного кашля и улучшении дренажной функции, уменьшении объективной симптоматики. Лечение продолжалось обычно 3 — 4 нед с постепенной отменой препарата. Антибактериальная терапия, как правило, не проводилась даже при отчетливо выраженном обострении. Признаки активности воспаления существенно уменьшались, нередко полностью исчезала мокрота.
Наблюдаемые нами рецидивы бронхоспазма после отмены гепарина у больных бронхиальной астмой побудили к поиску поддерживающей терапии. Эффективен был интал. Мы успешно применяли его и при хроническом обструктивном бронхите после эффективной гепаринотерапии в поддерживающих дозах по 20 мг 2 — 3 раза в день.
Гепарин в качестве муколитика применяется при муковисцидозе (в виде аэрозоля). Мы отмечали это действие и при подкожном введении у больных бронхитом и бронхиальной астмой. Эффект зависел от дозы и был отчетливым у всех больных при назначении 40 000 ЕД/ сут. Механизм муколитического действия гепарина неясен.
Выраженная дыхательная недостаточность, легочная гипертензия и особенно декомпенсированное легочное сердце. Дозы гепарина при этих состояниях составляют 20 — 30 000 ЕД/сут. Лечение проводится длительно, практически в течение всего времени пребывания больного в стационаре.
Серьезных осложнений при назначении гепарина мы не наблюдали, в нескольких случаях отмечались аллергические реакции (ринорея, усиление бронхоспазма). В случаях гормональной зависимости гепарин сочетали с глюкокортикоидами.
Физиотерапия. При хроническом бронхите назначают соллюкс (инфраруж) на грудную клетку, ультрафиолетовое облучение грудной клетки, ультразвук, индуктотермию, УВЧ, электрофорез йода по Вермелю, хвойные и соляные ванны и другие процедуры с целью активации кровообращения в зоне бронхиального дерева, облегчения дыхания, отхаркивания мокроты, а также оказания общеукрепляющего, закаливающего и общетонизирующего действия.
«Хронические неспецифические заболевания легких»,
Н.Р.Палеев, Л.Н.Царькова, А.И.Борохов
Эффективное лечение хронического бронхита требует широкого применения различных методов эндобронхиальной санации и аэрозолей лекарственных средств. Наиболее проста эндобронхиальная санация при помощи гортанного шприца или резинового катетера, вводимого через нос. Эндотрахеальные вливания гортанным шприцем проводят при помощи гортанного зеркала или без него. У лиц с повышенным рвотным рефлексом анестезируют слизистую оболочку корня языка. Процедуру выполняют в…
Показанием к назначению антибактериальных средств при хроническом бронхите можно считать активный бактериальный воспалительный процесс. Замечено, что антибактериальная терапия тем эффективнее, чем выраженнее активность воспаления. Антибиотики. Основные принципы терапии антибиотиками изложены в главе «Хроническая пневмония». При хроническом бронхите воспалительный процесс чаще протекает с малой активностью, что в значительной мере определяется эндобронхиальной его локализацией. При перибронхиальном воспалении…
В последние годы все большее применение находят препараты, которые в условиях борьбы микро- и макроорганизма направлены не на подавление возбудителя, а на стимуляцию защитных сил организма — иммунорегулирующие средства. Широкое распространение в последние годы получил левамизол (декарис), противоинфекционное действие которого было обнаружено в 1971 г. G. Renoux и М. Renoux: препарат резко усиливал защитный эффект…
Наибольшее значение имеют пуриновые производные, холинолитические средства, эфедрин и β-адреностимуляторы. Из пуриновых производных в нашей стране в качестве бронхорасширяющего средства широко используется эуфиллин. По механизму действия эуфиллин является ингибитором фосфодиэстеразы цАМФ. Согласно гипотезе, выдвинутой A. Szentivanyi (1968), β-адренорецепторы играют важную роль в регуляции мышечного бронхиального тонуса. β-Адренорецептор представлен молекулой аденилциклазы клеточных мембран, имеющей рецепторное окончание…
Эфедрин действует на α- и β-адренорецепторы, и в этом состоит его нередкое преимущество перед современными аэрозолями селективных β-адреностимуляторов. Во-первых, эфедрин уменьшает бронхоспазм, действуя на β2-адренорецепторы бронхов; во-вторых, уменьшает отек слизистой оболочки бронхов, действуя на α-адренорецепторы сосудов бронхов. Следует сказать также, что характерная для хронического бронхита одышка в утренние часы в значительной мере обусловлена задержкой мокроты,…
источник
(51) 7 A61K31/727, A61K9/12, A61P11/06
(12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Статус: по данным на 26.07.2007 — действует
(14) Дата публикации: 2002.02.20
(21) Регистрационный номер заявки: 98104512/14
(22) Дата подачи заявки: 1996.08.13
(24) Дата начала отсчета срока действия патента: 1996.08.13
(43) Дата публикации заявки: 2000.01.10
(45) Опубликовано: 2002.02.20
(56) Аналоги изобретения: RU 2039581 C1, 20.07.1995. US 5389618 A, 14.02.1995. БАЛАБАН С.Я. и др. Способ применения фонофореза гепарина при бронхиальной астме — Здравоохранение Таджикистана, 1990, № 4, с. 103-104. КОВАЛЕНКО В.Н. и др. Применение раствора гепарина в комплексном лечении больных хроническим бронхитом и бронхиальной астмой. — V съезд фтизиатров Белоруссии, Минск, 1989, с. 283-284. ASHKIN et al — The effect of low molecular weight heparin on antigen — induced bronchoconctriction and airway hyperresp — onsiveness in sheep. — Am. Rev. Resp. Dis., 1993, № 147, р. А 660. AHMED et al Inhaled heparin an anti-allergic (anti-astmatic) agent. — Resp. Drug. Delivery, IV, 1994, 55-63.
(71) Имя заявителя: БЕЙКЕР НОРТОН ФАРМАСЬЮТИКАЛЗ, ИНК. (US)
(72) Имя изобретателя: АХМЕД Тахир (US); БРОДЕР Сэмюель (US); ВИСНАНТ Джон К. (US)
(73) Имя патентообладателя: БЕЙКЕР НОРТОН ФАРМАСЬЮТИКАЛЗ, ИНК. (US)
(74) Патентный поверенный: Лебедева Наталья Георгиевна
(85) Дата соответствия ст.22/39 PCT: 1998.03.18
(86) Номер и дата международной или региональной заявки: US 96/13133 (13.08.1996)
(87) Номер и дата международной или региональной публикации: WO 97/06783 (27.02.1997)
(54) СПОСОБ И КОМПОЗИЦИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АСТМЫ
Изобретение относится к медицине, в частности к пульмонологии и аллергологии и касается лечения пациента, страдающего антиген-индуцированной астмой, и снижения гиперреактивности дыхательных путей. Способ включает интрабронхиальное введение указанному пациенту фармацевтической композиции, содержащей в каждой дозе от 0,05 до 1,0 мг ультранизкомолекулярных гепаринов, имеющих средний молекулярный вес 3000 дальтон или менее, на 1 кг веса тела пациента. Также созданы фармацевтические композиции для ингаляции для использования в новом способе лечения. Способ обеспечивает купирование бронхоконстрикции при уменьшении осложнений лечения. 3 с. и 31 з. п. ф-лы, 11 ил. , 7 табл.
Эта заявка охватывает материал, включенный в описание заявки 377066, поданной в Патентное Ведомство США 23 июня 1995.
Это изобретение относится к способам и композициям для предупреждения и обратного развития симптомов и проявлений астмы.
Хроническую астму можно рассматривать, главным образом, как воспалительное заболевание, сопровождающееся бронхоспаз-мом. Степень реактивности и сужения бронхов в ответ на раздражитель у лиц, страдающих астмой, выше, чем у здоровых людей. Стойкое воспаление служит причиной гиперреактивности или гиперчувствительности дыхательных путей. Может наблюдаться также отек слизистой оболочки, закупорка бронхов слизью и гиперсекреция; паренхима легких остается нормальной. Сужение дыхательных путей может претерпевать обратное развитие спонтанно или под влиянием лечения. Иммунный ответ типа 1 (немедленный) может играть важную роль в развитии астмы у детей и многих взрослых; однако, если заболевание начинается во взрослом возрасте, идентифицировать аллергические факторы бывает трудно. Воздействие холодного воздуха, физической нагрузки и прочие отягощающие факторы также могут являться фактором, вызывающим астму.
Наиболее распространенными симптомами астмы являются одышка и чувство стеснения в груди; что проявляются также стерторозное дыхание, одышка и кашель. Обычно наблюдается снижение легочной функции скорее по обструктивному, чем по рестриктивному типу. Часто бессимптомные периоды чередуются с приступами.
Среди известных факторов, вызывающих астму, наибольшее внимание привлекают аллергены и физическая нагрузка. Оба этих фактора являются мощными, встечающимися в естественных условиях раздражителями; физическая нагрузка имеет большое значение в обыденной жизни каждого больного астмой, в то время как аллергены воздействуют лишь на некоторых из них. Тем не менее, об эффектах антигена известно больше всего.
Основными целями лекарственного лечения астмы являются предотвращение бронхоспазма и долгосрочный контроль над гиперреактивностью бронхов. Поскольку ни пациент, ни врач обычно не могут предсказать, когда случится бронхоспазм, пациенты как с эпизодическими, так и/или с исключительно сезонными приступами могут нуждаться в непрерывной терапии.
В качестве бронхорасширяющих агентов используют бета-агонисты; они стимулируют бета2-адренергические рецепторы, повышают содержание внутреклеточного цАМФ и могут ингибировать высвобождение медиаторов тучных клеток. Другие пригодные лекарственные средства включают теофиллин и родственные ему препараты ксантинового ряда, которые вызывают бронходилатацию благодаря неизвестным механизмам; бискромон, кромолин, которые предотвращают высвобождение медиаторов и блокируют нейрональные рефлексы респираторного тракта, а также кортикостероиды, которые прежде всего уменьшают воспаление и отек. Облегчить бронхоспазм могут антихолинергические препараты, которые блокируют парасимпатические холинергические импульсы на уровне рецепторов. Антигистаминные препараты в некоторых случаях предотвращают или купируют аллергические астматические приступы, особенно у детей, но они могут быть эффективными при астме только частично, поскольку гистамин только один из многих медиаторов.
Современные лекарственные средства, применяемые для лечения аллергической астмы, имеют ряд недостатков. В целом, известные агенты имеют относительно короткую продолжительность действия и могут быть частично или полностью неэффективными, если применяются после того, как антигенная провокация уже состоялась. Более того, из-за серьезных побочных эффектов, связанных с применением таких агентов, как агонисты бета2-адренорецепторов и кортикостероиды, терапевтический интервал безопасности таких агентов относительно узок и пациенты, которые их принимают, нуждаются в тщательном наблюдении.
Гиперреактивность бронхов (или гиперчувствительность дыхательных путей) является отличительным признаком астмы и тесно связана с предшествующим воспалением дыхательных путей. Ухудшение течения астмы и воспаления дыхательных путей связано с повышением гиперреактивности бронхов, которая может вызываться как антигенными, так и неантигенными раздражителями. Агонисты бета2-адренорецепторов являются мощными агентами для лечения бронхоспазма, однако они не воздействуют на воспаление дыхательных путей или гиперреактивность бронхов. Постоянное применение только агонистов бета2-адренорецепторов в отдельности может ухудшить гиперреактивность бронхов в силу снижения чувствительности бета2-адренорецепторов. В настоящее время кортикостероиды являются единственными доступными эффективными агентами, уменьшающими гиперреактивность бронхов. Хотя ингаляционные кортикостероиды являются относительно безопасными для взрослых пациентов, страдающих астмой, эти агенты обладают огромной токсичностью у детей, включая подавление функции надпочечников, а также снижение плотности костей и задержку роста. Таким образом, поиск более безопасных и эффективных агентов, которые уменьшали бы гиперреактивность бронхов, продолжается.
В течение нескольких последних лет было установлено, что гепарин, вводимый интрабронхиально, может быть эффективным ингибитором бронхоспазма и бронхоконстрикции и, следовательно, является ценным агентом для профилактики астмы (см. , например, Ahmed et al. New Eng. J. Med. , 329: 90-95, 1993; Ahmed, Resp. Drug Deliv. , 1V: 55-63, 1994). Было установлено, что низкомолекулярные гепарины, например гепарины со средним молекулярным весом 4 000 — 5 000 дальтон, эффективно предотвращают индуцированную антигеном бронхоконстрикцию; эти низкомолекулярные гепарины также демонстрируют значительно меньшую антикоагулянтную активность по сравнению с коммерческим гепарином, что является желательным свойством, когда эти агенты используют для лечения астмы (см. Ashkin et al. Am. Rev. Resp. Dis. , 1993, Intl. Conf. Abstracts, стр. А660).
В то время как было обнаружено, что различные гепарины пригодны в качестве профилактических агентов, если вводятся до антигенной провокации, тем не менее они ранее описывались как неэффективные в отношении изменения бронхоконстрикторной реакции и гиперреактивности дыхательных путей при введении после антигенной провокации (Ahmed et al. J. Appl. Physiol. , 76: 893-901, 1994).
Целью настоящего изобретения является создание способа и композиций для лечения астмы, индуцированной антигеном, и гиперреактивности бронхов, которые не имели бы недостатков, описанных в предшествующем уровне.
Еще одной целью настоящего изобретения является создание способа и композиций для лечения астмы, которые были бы эффективными для предотвращения и обратного развития проявлений астматического приступа.
Еще одной целью настоящего изобретения является создание способа и композиций, которые были бы высокоэффективными для уменьшения специфической и неспецифической гиперреактивности бронхов даже при введении пациенту после антигенной провокации.
Преследуя эти и другие цели, которые станут понятны из дальнейшего описания, настоящее изобретение включает способ лечения пациента, страдающего антиген-индуцированной астмой, посредством интрабронхиального введения указанному пациенту фармацевтической композиции, включающей приблизительно от 0,05 до 1,0 мг ультранизкомолекулярных гепаринов на килограмм тела пациента в каждой дозе. Введение этих гепаринов может представлять собой неотложную терапию после антигенной провокации или длительную терапию для подавления гиперреактивности бронхов.
Ультранизкомолекулярные гепарины, использующиеся в настоящем изобретении, имеют средний молекулярный вес менее 3 000 дальтон и могут демонстрировать низкую антикоагулянтную активность или же практически не иметь этой активности вовсе. Новые ингаляционные композиции создаются в форме жидких или порошковых распыляющихся или аэрозольных композиций, содержащих подходящие концентрации ультранизкомолекулярных гепаринов.
Фиг. 1 представляет собой диаграмму, иллюстрирующую влияние предварительного лечения ингаляционным ультранизкомолекулярным гепарином (CY222) в различных дозах на антиген-индуцированную острую бронхоконстрикцию у овец с аллергией. Данные представлены в виде антиген-индуцированного среднего СКО% изменения СЛС с предварительным лечением CY222 и без него.
СЛС = специфическое легочное сопротивление
Подборка патентов изобретений и технологий относящихся к медицине, а именно:
| Все от зачатия и до рождения ребенка. Акушерство, гинекология, сексология и сексопатология Гастроэнтерология, гепатология и панкреатология Дерматология и дерматовенерология Иммунология. Способы диагностики и лечения (ВИЧ) и приобретенного иммунодефицита (СПИД) Кардиология и кардиохирургия Фармацевтика. Лекарственные и косметические средства и композиции Наркология. Средства выявления и профилактики различного вида зависимостей Неврология, невропатология и неонатология Вирусология, паразитология и инфектология Пульмонология и фтизиатрия Способы диагностики функционального состояния организма человека Травматология, артрология и ортопедия Терапия. Мануальная терапия. Физиотерапия. Рефлексотерапия. Биотерапия и фитотерапия источник Бронхиальная астма — это хроническое рецидивирующее заболевание, основным и обязательным патогенетическим механизмом которого является измененная реактивность бронхов, обусловленная специфическими иммунологическими (сенсибилизация и аллергия) или неспецифическими механизмами, а основным клиническим признаком бронхиальной астмы является приступ удушья вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов. Различают бронхиальный астматический приступ и астматический статус, что представляет собой затянувшуюся генерализованную бронхиальную обструкцию, резистентную к применению бронхоспазмолитиков и ведущую к острой дыхательной недостаточности.
Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы предоставляется на протяжении всего догоспитального периода, т. е. с момента начала оказания неотложной врачебной помощи вплоть до госпитализации в стационар, не прекращая во время транспортировки больного.
Помощь при бронхиальной астме I стадии
Помощь при бронхиальной астме II стадии
Помощь при бронхиальной астме III стадии
Бронхиальная астма протекает с периодами обострения и ремиссии. Астматический приступ — приступ удушья со слышимыми на расстоянии сухими хрипами. Дыхание с затрудненным выдохом, хрипами и свистом, слышными на расстоянии. Грудная клетка расширена, в положении глубокого вдоха. Обычная поза больного во время приступа — положение сидя с опорой на что-нибудь руками, что способствует облегчению дыхания путем лучшего использования вспомогательной дыхательной мускулатуры. Во время тяжелых приступов лицо и кожа цианотичны, шейные вены вздуты. Перкуторно над всей поверхностью легких — коробочный оттенок легочного звука. Сначала прослушиваются множественные, высокого тона хрипы на вдохе и особенно на выдохе. Возможен кашель, мокрота в начале и в разгаре приступа очень скудная, густая, вязкая, выделяется с трудом или вообще не отделяется. Тоны сердца глухие, тахикардия. АД повышается. Продолжительность приступа бронхиальной астмы от нескольких минут до нескольких часов и может стать началом астматического приступа. Астматическое состояние может возникнуть при любой форме бронхиальной астмы и характеризуется следующими основными признаками:
Стадии астматического состояния:
источник Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам. У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования. Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter. Механизм действия лекарственных средств, применяемых для купирования приступа бронхиальной астмы изложен в статье «Лечение бронхиальной астмы». Неселективные адреномиметики оказывают стимулирующее воздействие на бета1- бета2- и альфа-адренергические рецепторы. Адреналин — является препаратом выбора для купирования приступа бронхиальной астмы в связи с быстрым купирующим эффектом препарата. У взрослых больных в момент приступа бронхиальной астмы подкожное введение адреналина в дозе 0.25 мг (т.е. 0.25 мл 0.1% раствора) характеризуется следующими особенностями: начало действия — через 15 мин; максимум действия — через 45 мин; длительность действия — около 2.5 ч; максимальная скорость потока воздуха на выдохе (МСПВ) увеличивается на 20%; изменений ЧСС не отмечается; незначительно снижается системное диастолическое артериальное давление. Инъекция 0.5 мг адреналина приводит к тому же эффекту, но со следующими особенностями: длительность действия возрастает до 3 часов и более; МСПВ увеличивается на 40%; несколько повышается ЧСС. С. А. Сан (1986) для купирования приступа бронхиальной астмы рекомендует вводить адреналин подкожно в следующих дозах в зависимости от массы тела больного:
При отсутствии эффекта введение адреналина в той же дозе повторяется через 20 мин, повторно можно ввести адреналин не более 3 раз. Подкожное введение адреналина является средством выбора для начальной терапии больных в момент приступа бронхиальной астмы. Введение адреналина не рекомендуется пожилым больным, страдающим ИБС, гипертонической болезнью, паркинсонизмом, токсическим зобом в связи с возможным повышением АД, тахикардией, усилением тремора, возбуждением, иногда усугублением ишемии миокарда. Эфедрин — также может применяться для купирования приступа бронхиальной астмы, однако действие его менее выражено, начинается через 30-40 мин, но длится несколько дольше, до 3-4 ч. Для купирования бронхиальной астмы вводится подкожно или внутримышечно по 0.5-1.0 мл 5% раствора. Эфедрин не следует применять у тех больных, которым противопоказан адреналин. Селективные или частично селективные бета2-адреностимуляторы Препараты этой подгруппы избирательно стимулируют бета2-адренорецепторы и вызывают расслабление бронхов, не стимулируют или почти не стимулируют бета1-адренореццепторы миокарда (при использовании в допустимых оптимальных дозах). Алупент (астмопент, орципреналин) — применяется в виде дозированного аэрозоля (1-2 глубоких вдоха). Действие начинается через 1-2 мин, полное купирование приступа происходит через 15-20 мин, продолжительность действия около 3 часов. При возобновлении приступа ингалируется та же доза. В течение суток можно пользоваться алупентом 3-4 раза. Для купирования приступа бронхиальной астмы можно использовать также подкожное или внутримышечное введение 1 мл 0.05% раствора алупента, возможно и внутривенное капельное введение (1 мл 0.05% раствора в 300 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 30 кап/мин). Алупент является частично селективным бета2-адреностимулятором, поэтому при частых ингаляциях препарата возможны сердцебиение, экстрасистолия. Сальбутамол (вентолин) — применяется для купирования приступа бронхиальной астмы, используется дозированный аэрозоль — 1-2 вдоха. В тяжелых случаях при отсутствии эффекта через 5 мин можно сделать еще 1-2 вдоха. Допустимая суточная доза — 6-10 разовых ингаляционных доз. Бронходилатирующее действие препарата начинается через 1-5 мин. Максимум эффекта наступает через 30 мин, продолжительность действия — 2-3 ч. Тербуталин (бриканил) — селективный бета2-адреностимулятор, применяется для купирования приступа бронхиальной астмы в виде дозированного аэрозоля (1-2 вдоха). Бронхорасширяющее действие отмечается через 1-5 мин, максимум через 45 мин (по некоторым данным через 60 мин), длительность действия — не менее 5 часов. Значительного изменения ЧСС и систолического артериального давления после ингаляций тербуталина нет. Для купирования приступа бронхиальной астмы можно применять также внутримышечно — 0.5 мл 0.05% раствора до 4 раз в день. Инолин — селективный бета2-адреностимулятор, применяется для купирования приступа бронхиальной астмы в виде дозированных аэрозолей (1-2 вдоха), а также подкожно — 1 мл (0.1 мг). Ипрадол — селективный бета2-адреностимулятор, применяется для купирования приступа бронхиальной астмы в виде дозированного аэрозоля (1-2 вдоха) или внутривенно капельно 2 мл 1% раствора. Беротек (фенотерол) — частично селективный бета2-адреностимулятор, применяется для купирования приступа бронхиальной астмы в виде дозированного аэрозоля (1-2 вдоха). Начало бронходилатирующего действия наблюдается через 1-5 мин, максимум действия — через 45 мин, продолжительность действия — 5-6 ч (даже до 7-8 часов). Ю.Б.Белоусов (1993) рассматривает беротек как препарат выбора в связи с достаточной длительностью действия. Беродуал — сочетание бета2-адреностимулятора фенотерола (беротека) и холинолитика ипрапропиума бромида, являющегося производным атропина. Выпускается в виде дозированного аэрозоля, применяется для купирования приступа бронхиальной астмы (1-2 вдоха), при необходимости препарат можно ингалировать до 3-4 раз в день. Препарат обладает выраженным бронходилатирующим эффектом. Дитек — комбинированный дозированный аэрозоль, состоящий из фенотерола (беротека) и стабилизатора тучных клеток — интала. С помощью дитека можно купировать приступы бронхиальной астмы легкой и средней степени тяжести (1-2 вдоха аэрозоля), при отсутствии эффекта ингаляцию можно повторить через 5 мин в той же дозе. Применение бета1, бета2-адреностимуляторов Изодрин (изопротеренол, новодрин) — стимулирует бета1- и бета2-адренорецепторы и таким образом расширяет бронхи и повышает частоту сокращений сердца. Для купирования приступа бронхиальной астмы применяется в виде дозированных аэрозолей по 125 и 75 мкг в одной дозе (1-2 вдоха), максимальная суточная доза — 1-4 вдоха 4 раза в сутки. В некоторых случаях возможно увеличения числа приемов до 6-8 раз в сутки. Следует помнить, что в случае передозировки препарата возможно развитие тяжелых аритмий. Нецелесообразно применение препарата при ИБС, а также при выраженной хронической недостаточности кровообращения. Если спустя 15-30 мин после применения адреналина или других стимуляторов бета2-адренорецепторов приступ бронхиальной астмы не купируется, следует приступить к внутривенному введению эуфиллина. Как указывает М.Э.Гершвин, эуфиллин играет центральную роль в терапии обратимого бронхоспазма. Эуфиллин выпускается в ампулах по 10 мл 2.4% раствора, т.е. в 1 мл раствора содержится 24 мг эуфиллина. Эуфиллин вводится внутривенно вначале в дозе 3 мг/кг, а затем производится внутривенное вливание поддерживающей дозы со скоростью 0.6 мг/кг/ч. По данным СА.Сана (1986), эуфиллин надо вводить внутривенно капельно:
Внутривенно капельно эуфиллин вводится до улучшения состояния, но под контролем концентрации теофиллина в крови. Величина терапевтической концентрации теофиллина в крови должна быть в пределах 10-20 мкг/мл. К сожалению, на практике далеко не всегда возможно определить содержание теофиллина в крови. Поэтому следует помнить, что максимальная суточная доза эуфиллина составляет 1.5-2 г (т.е. 62-83 мл 2.4% раствора эуфиллина). Для купирования приступа бронхиальной астмы далеко не всегда приходится вводить эту суточную дозу эуфиллина, такая необходимость возникает при развитии астматического статуса. При отсутствии возможности определять концентрацию теофиллина в крови и отсутствии автоматизированных систем — насосов, регулирующих введение лекарства с заданной скоростью, можно поступить следующим образом. Приступ бронхиальной астмы у больного массой 70 кг, не получавшего теофиллин. Вначале водим внутривенно эуфиллин в дозе 3 мг/кг, т.е. 3×70= 210 мг (примерно 10 мл 2.4% раствора эуфиллина), в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида очень медленно в течение 5-7 мин или внутривенно капельно в течение 20 мин. После этого переходим на внутривенное вливание поддерживающей дозы 0,6 мг/кг/ч, т.е. 0,6 мг χ 70 = 42 мг/ч, или приблизительно 2 мл 2.4% раствора в час (4 мл 2.4% раствора в 240 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 40 капель в мин). При отсутствии эффекта от эуфиллина в течение 1-2 ч от начала введения вышеуказанной поддерживающей дозы, начинают лечение глюкокортикоидами. Вводится внутривенно струйно 100 мг водорастворимого гидрокортизона (гемисукцината или фосфата) или 30-60 мг преднизолона, иногда через 2-3 ч приходится вводить их повторно. При отсутствии эффекта после введения преднизолона можно снова вводить эуфиллин, применить бета2-адреностимуляторы в ингаляциях. Эффективность этих средств после применения глюкокортикоидов часто возрастает. Ингаляции кислорода способствуют купированию приступа бронхиальной астмы. Увлажненный кислород ингалируется через носовые катетеры со скоростью 2-6 л/мин. Вибрационной массаж грудной клетки и точечный массаж можно применить в комплексной терапии приступа бронхиальной астмы для получения более быстрого эффекта от других мероприятий. С. А. Сан (1986) рекомендует следующие мероприятия:
Лечение астматического статуса Астматический статус (АС) — это синдром острой дыхательной недостаточности, развивающийся вследствие резко выраженной бронхиальной обструкции, резистентной к стандартной терапии. Общепринятого определения астматического статуса не существует. Наиболее часто астматический статус развивается при бронхиальной астме, обструктивном бронхите. С учетом этиологии и проводимых до развития астматического статуса лечебных мероприятий можно привести и другие определения астматического статуса. Согласно С. А. Сану (1986), астматическим статусом называют острый приступ астмы, при котором лечение бета-адренергическими средствами, вливанием жидкостей и эуфиллином неэффективно. Развитие астматического статуса требует также применения других методов лечения в связи с возникновением непосредственной и серьезной угрозы для жизни. По Хитлари Дону (1984), астматический статус определяется как выраженное, потенциально опасное для жизни ухудшение состояния больного бронхиальной астмой, которое не поддается общепринятой терапии. Эта терапия должна включать три подкожных инъекции адреналина с 15-минутными интервалами. В зависимости от патогенетических особенностей астматического статуса различают три его варианта:
Все больные в состоянии астматического статуса должны быть немедленно госпитализированы в отделение интенсивной терапии и реанимации. Лечение медленно развивающегося астматического статуса I стадия — стадия сформировавшейся резистентности к симпатомиметикам, или стадия относительной компенсации Применение глюкокортикоидов является обязательным в лечении астматического статуса, как только поставлен диагноз этого угрожающего жизни состояния. Глюкокортикоиды в этом случае оказывают следующее действие:
Глюкокортикоиды вводятся внутривенно калельно или струйно каждые 3-4 ч. Н. В. Путова рекомендует применять преднизолон по 60 мг каждые 4 ч до выведения из астматического статуса (суточная доза может достигать 10 мкг/кг массы тела больного). Согласно рекомендациям Т. А. Сорокиной (1987), начальная доза преднизолона — 60 мг; если в течение ближайших 2-3 ч состояние не улучшается, разовая доза увеличивается до 90 мг или к преднизолону добавляется гидрокортизона гемисукцинат или фосфат внутривенно по 125 мг каждые 6-8 ч. Если состояние больного с началом лечения улучшается, продолжают вводить преднизолон по 30 мг каждые 3 ч, затем интервалы удлиняются. В последние годы, наряду с парентеральным введением преднизолона его назначают внутрь по 30-40 мг в сутки. После выведения из статуса суточную дозу преднизолона ежедневно уменьшают на 20-25%. В 1987 г. опубликована методика лечения астматического статуса Ю. В. Аншелевича. Начальная доза преднизолона внутривенно — 250-300 мг, после этого продолжается введение препарата струйно каждые 2 ч по 250 мг или непрерывно капельно до достижения дозы 900-1000 мг в течение 6 ч. При сохраняющемся астматическом статусе следует продолжить введение преднизолона по 250 мг каждые 3-4 ч в общей дозе 2000-3500 мг на протяжении 1-2 суток до достижения купирующего эффекта. После купирования астматического статуса дозу преднизолона уменьшают каждые сутки на 25-50% по отношению к исходной дозе. Эуфиллин является важнейшим лекарственным средством для выведения больного из астматического статуса. На фоне введения глкжокортикоидов бронходила-тирующий эффект эуфиллина возрастает. Эуфиллин, кроме бронходилатирующего эффекта, снижает давление в малом круге кровообращения, уменьшает парциальное давление углекислоты в крови и снижает агрегацию тромбоцитов. Эуфиллин вводится внутривенно в начальной дозе 5-6 мг/кг (т.е. приблизительно 15 мл 2.4% раствора для человека с массой 70 кг), введение производится очень медленно в течение 10-15 мин, после этого препарат вводится внутривенно капельно со скоростью 0.9 мг/кг в час (т.е. приблизительно 2.5 мл 2.4% раствора в час) до улучшения состояния, а затем такая же доза в течение 6-8 ч (поддерживающая доза). Внутривенное капельное вливание эуфиллина с вышеназванной скоростью наиболее удобно производить с помощью автоматического дозирующего устройства. При его отсутствии можно просто «подкалывать» в систему каждый час приблизительно 2.5 мл 2.4% раствора эуфиллина или наладить внутривенное капельное вливание эуфиллина 10 мл 2.4% эуфиллина в 480-500 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 40 капель в минуту, в этом случае скорость вливания эуфиллина будет приближаться к 0.9 мкг/кг в час. При оказании помощи больному в состоянии астматического статуса допускается ввести 1.5-2 г эуфиллина в сутки (62-83 мл 2.4% раствора). Вместо эуфиллина можно вводить аналогичные препараты — диафиллин и аминофиллин. Проводится с целью гидратации, улучшения микроциркуляции. Эта терапия восполняет дефицит ОЦК и внеклеточной жидкости, устраняет гемоконцентрацию, способствует отхождению и разжижению мокроты. Инфузионная терапия проводится внутривенным капельным вливанием 5% глюкозы, раствора Рингера, изотонического раствора натрия хлорида. При выраженной гиповолемии, низком Аартериальном давлениицелесообразно введение реополиглкжина. Общий объем инфузионной терапии составляет около 3-3.5 л в первые сутки, в последующие дни — около 1.6 л/м 2 поверхности тела, т.е. около 2.5-2.8 л в сутки. Растворы гепаринизируют (2,500 ЕД гепарина на 500 мл жидкости). Внутривенные капельные вливания проводят под контролем ЦВД, диуреза. ЦВД не должно превышать 120 мм вод. ст., а темп диуреза должен быть не менее 80 мл/час без применения диуретиков. При повышении ЦВД до 150 мм водного столба необходимо ввести внутривенно 40 мг фуросемида. Необходимо также контролировать содержание в крови электролитов — натрия, калия, кальция, хлоридов и при нарушении их уровня производить коррекцию. В частности, во вводимую жидкость надо добавлять соли калия, так как при астматическом статусе часто возникает гипокалиемия, особенно при лечении глюкокортикоидами. Уже в I стадии астматического статуса у больных имеется умеренная артериальная гипоксемия (РаО260-70 мм рт. ст.) и нормо- или гипокапния (РаСО2 в норме, т.е. 35-45 мм рт. ст. или менее 35 мм рт. ст.). Купирование артериальной гипоксемии является важнейшей частью в комплексной терапии астматического статуса. Ингалируется кислородно-воздушная смесь с содержанием кислорода 35-40%, производятся ингаляции увлажненного кислорода через носовые катетеры со скоростью 2-6 л/мин. Ингаляции кислорода — это заместительная терапия острой дыхательной недостаточности. Она предупреждает неблагоприятные воздействия гипоксемии на процессы тканевого метаболизма. Весьма эффективна ингаляция гелиокислородной смеси (75% гелия + 25% кислорода) длительностью 40-60 мин 2-3 раза в сутки. Смесь гелия и кислорода за счет более низкой плотности по сравнению с воздухом легче проникает в плохо вентилируемые участки легких, что значительно снижает гипоксемию. Мероприятия по улучшению отхождения мокроты Доминирующим патологическим процессом при астматическом статусе является обструкция бронхов вязкой мокротой. Для улучшения отхождения мокроты рекомендуются:
В I стадии астматического статуса ацидоз неяркий, компенсированный, поэтому внутривенное введение соды показано не всегда. Однако, если рН крови менее 7.2, целесообразно вводить около 150-200 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната внутривенно медленно. Необходимо регулярно измерять рН крови с целью поддержания его на уровне 7.25. Применение ингибиторов протеолитических ферментов В ряде случаев в комплексную терапию астматического статуса целесообразно включать ингибиторы ферментов протеолиза. Эти препараты блокируют действие медиаторов аллергии и воспаления в бронхопульмональной системе, уменьшают отечность бронхиальной стенки. Внутривенно капельно вводится контрикал или трасилол из расчета 1,000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки в 4 приема в 300 мл 5% глюкозы. Гепарин уменьшает опасность развития тромбоэмболии (угроза тромбоэмболии существует в связи с дегидратацией и сгущением крови при астматическом статусе), обладает десенсибилизирующим и противовоспалительным действием, уменьшает агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию. Рекомендуется вводить гепарин (при отсутствии противопоказаний) под кожу живота в суточной дозе 20,000 ЕД, распределив ее на 4 инъекции. Внутривенное введение симпатомиметиков Как указывалось выше, астматический статус характеризуется резистентностью к симпатомиметикам. Однако однозначного отношения к этим препаратам нет. Н. В. Путов (1984) указывает, что при медикаментозном лечении астматического состояния резко ограничивают или исключают использование адреномиметиков. Г. Б. Федосеев и Г. П. Хлопотова (1988) полагают, что в качестве бронхорасширяющих средств можно применять симпатомиметаки, если нет их передозировки. С. А. Сан (1986) считает, что вводить бета-адренергические средства (например, изадрин) внутривенно следует только при наиболее тяжелых приступах астмы, не поддающихся обычным методам лечения, в том числе внутривенному введению эуфиллина, атропина и кортикостероидов. X. Дон (1984) указывает, что прогрессирующий астматический статус, не поддающийся лечению при внутривенном введении аминофиллина (эуфиллина), ингаляциях симпатомиметиков, внутривенных вливаниях глюкокортикоидов, достаточно успешно может лечиться внутривенным введением Шадрина. Следует отметить, что в ходе вышеизложенной терапии у больных повышается чувствительность к симпатомиметикам и при соблюдении правил их применения можно получить выраженный бронхорасширяющий эффект. Лечение изадрином должно быть начато с внутривенного введения в дозе 0.1 мкг/кг в минуту. Если не наблюдается улучшения, доза должна постепенно увеличиваться на 0.1 мкг/кг/мин каждые 15 мин. Желательно не превышать ЧСС 130 в минуту. Отсутствие эффекта от внутривенного введения изадрина наблюдают примерно у 15% больных. Лечение изадрином должно проводиться лишь у больных молодого возраста без сопутствующей сердечной патологии. Основными осложнениями являются сердечные аритмии и токсико-некротические изменения миокарда. В ходе лечения изадрином следует постоянно контролировать ЧСС, артериальное давление, ежедневно определять уровень в крови миокардиальных ферментов, особенно специфичных МВ-КФК-изоферментов. Для лечения астматического статуса могут применяться селективные бета2-адреностимулояторы. Учитывая их способность избирательно стимулировать бета2-адренорецепторы и почти не оказывать влияния на бета1-адренорецепторы миокарда и, таким образом, не стимулировать избыточно миокард, применение этих препаратов предпочтительнее по сравнению с изадрином. Г. Б. Федосеев рекомендует ввести внутривенно или внутримышечно 0.5 мл 0.5% раствора алупента (орципреналина) — препарата с частичной бета2-селективностью. Можно применять высокоселективные бета2-адреностимуляторы — тербуталин (бриканил) — 0.5 мл 0.05% раствора внутримышечно 2-3 раза в день; ипрадол — 2 мл 1% раствора в 300-350 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно и др. Таким образом, стимуляторы бета2-адренорецепторов можно применять при лечении прогрессирующего астматического статуса, но только на фоне комплексной терапии, которая восстанавливает чувствительность бета2-адренорецепторов. Длительная перидуралъная блокада В комплексной терапии АС может применяться также высокая блокада перидурального пространства между DIII-DIV. По данным А. С. Бориско (1989), для длительной блокады в перидуральное пространство в области DIII-DIV вводится через иглу хлорвиниловый катетер диаметром 0.8 мм. С помощью катетера каждые 2-3 ч фракционно вводится 4-8 мл 2.5% раствора тримекаина. Первдуральная блокада может продолжаться от нескольких часов до 6 суток. Длительная первдуральная блокада нормализует тонус гладкой мускулатуры бронхов, улучшает легочный кровоток, позволяет быстрее вывести больного из астматического состояния. При бронхиальной астме, особенно при развитии астматического статуса, развивается дисфункция центральной и вегетативной нервной системы по типу образования застойных патологических интероцептивных рефлексов, вызывающих спазм сенсибилизированных мышц бронхов и повышенную секрецию вязкой мокроты с обтурацией бронхов. Длительная перидуральная блокада блокирует патологические интероцептивные рефлексы и тем самым вызывает бронходилатацию. Ч. X. Скоггин указывает, что фгоротан обладает бронхолитическим действием. Поэтому больным при астматическом статусе может быть проведен общий наркоз. В результате этого бронхоспазм нередко прекращается и после окончания действия наркоза больше не возникает. Однако у некоторых больных после выхода из наркоза вновь развивается тяжелое астматическое состояние. Дроперидол является альфа-адренорецептором и нейролептиком. Препарат уменьшает бронхоспазм, снимает токсические эффекты симпатомиметиков, возбуждение, уменьшает артериальную гипертензию. Учитывая эти эффекты дроперидола, в ряде случаев целесообразно включать его в комплексную терапию астматического статуса под контролем артериального давления (1 мл 0.25% раствора внутримышечно или внутривенно 2-3 раза в день). II стадия — стадия декомпенсации (стадия «немого легкого», стадия прогрессирующих вентиляционных расстройств) Во II стадии состояние больного чрезвычайно тяжелое, имеется резко выраженная степень дыхательной недостаточности, хотя сознание еще сохранено. По сравнению с I стадией астматического статуса разовая доза преднизолона увеличивается в 1.5-3 раза и введение его осуществляется каждые 1-1.5 ч или непрерывно внутривенно капельно. Вводится 90 мг преднизолона внутривенно каждые 1.5 ч, а при отсутствии эффекта в ближайшие 2 ч разовую дозу увеличивают до 150 мг и одновременно вводят гидрокортизона гемисукцинат по 125-150 мг каждые 4-6 ч. Если с началом лечения состояние больного улучшается, начинают вводить 60 мг, а затем 30 мг преднизолона через каждые 3 ч. Отсутствие эффекта в течение 1.5-3 ч и сохранение картины «немого легкого» указывает на необходимость бронхоскопии и посегментарного лаважа бронхов. На фоне глюкоокортиковдной терапии продолжаются кислородная ингаляционная терапия, инфузионная терапия, внутривенное введение эуфиллина, мероприятия по улучшению дренажной функции бронхов. Эндотрохеальная интубация и искусственная вентиляция легких с санацией бронхиального дерева Если лечение большими дозами глюкокортикоидов и остальная вышеизложенная терапия в течение 1.5 ч не ликвидируют картину «немого легкого», необходимо производить эндотрахеальную интубацию и переводить больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). С. А. Сан и М. Э. Гершвин формулируют показания к ИВЛ следующим образом:
Для вводного наркоза используют предион (виадрил) из расчета 10-12 мг/кг в виде 5% раствора. Перед интубацией внутривенно вводят 100 мг миорелаксанта листенона. Базисный наркоз проводят с помощью закиси азота и фторотана. Закись азота применяют в смеси с кислородом в соотношении 1:2. Одновременно с ИВЛ производится неотложная лечебная бронхоскопия с посегментарным лаважем бронхов. Бронхиальное дерево промывается подогретым до 30-35 ‘С 1.4% раствором натрия гидрокарбоната с последующим отсасыванием бронхиального содержимого. При интенсивной терапии астматического статуса А. П. Зильбер рекомендует проводить ИВЛ в режиме положительного давления в конце выдоха (ПДКВ). Однако при правожелудочковой недостаточности режим ПДКВ может еще больше нарушить гемодинамику. Это особенно опасно, когда ИВЛ начинают на фоне перидуральной анестезии с неустраненной гиповолемией, что приводит к трудно корригируемому коллапсу. На фоне искусственной вентиляции легких продолжается терапия, изложенная в разделе, посвященном лечению I стадии астматического статуса, а также коррекция ацидоза (200 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната внутривенно) под контролем рН крови. ИВЛ прекращается после купирования II стадии АС («немого легкого»), но продолжаются бронходилатирующая терапия, лечение глюкокортикоидами в снижающихся дозах, отхаркивающими средствами. II стадия — гипоксемическая гиперкапническая кома В III стадии выполняется следующий объем лечебных мероприятий. Искусственная вентиляция легких Больной немедленно переводится на искусственную вентиляцию легких. В период ее проведения каждые 4 ч определяется напряжение в крови кислорода, углекислоты, рН крови. Бронхоскопическая санация также является обязательным лечебным мероприятием, проводится посегментарный лаваж бронхиального дерева. Дозы преднизолона в III стадии увеличиваются до 120 мг внутривенно каждый час. Коррекция ацидоза производится внутривенными вливаниями 200-400 мл 4% раствора натрия бикарбоната под контролем рН крови, дефицита буферных оснований. Экстракорпоральная мембранная оксигенация крови При острой дыхательной недостаточности ИВЛ не всегда дает положительный результат даже при высокой концентрации кислорода (до 100%). Поэтому иногда применяют экстракорпоральную мембранную оксигенацию крови. Она позволяет выиграть время и продлить жизнь больного, давая возможность острой дыхательной недостаточности пойти на спад под влиянием терапии. Кроме вышеназванных мероприятий, продолжаются также лечение зуфиллином, регидратация, мероприятия по улучшению отхождения мокроты и другие, описанные в разделе «Лечение в I стадии астматического статуса». Лечение анафилактического варианта астматического статуса
Можно вводить внутривенно капельно Шадрин по 0.1-0.5 мкг/кг в минуту. Адреналин или изадрин стимулируют бета2-адренорецепторы бронхов, уменьшают отек бронхов, купируют бронхоспазм, увеличивают сердечный выброс, стимулируя бета1-адренорецепторы.
Антигистаминные препараты блокируют Н1-гистаминовые рецепторы, способствуют расслаблению бронхиальной мускулатуры, уменьшают отек слизистой бронхов.
Лечение анафилактоидного варианта астматического статуса Основные принципы выведения больного из анафилактоидного статуса аналогичны таковым при оказании неотложной помощи при анафилактическом варианте астматического статуса.
источник |
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]