Гиперреактивность бронхов у детей и нет астмы

Как развивается астма

Астма определяется врачами как заболевание, характеризующееся эпизодами бронхиальной обструкции (нарушения проходимости бронхов), полностью или частично обратимых. В основе ее лежит воспаление слизистой бронхов и бронхиальная гиперреактивность.

Во время приступа бронхиальной обструкции происходит сужение просвета как мелких, так и более крупных бронхов.

У всех больных астмой, когда нет приступа, тем не менее обнаруживаются признаки воспалительного процесса в слизистой оболочки бронха. Этот факт ставит вопрос о лечении воспалительного процесса — и не только во время приступа астмы. Такие препараты есть, так что настойчивое проведение длительного лечения должно стать основой борьбы с астмой.

Не менее важно и второе положение — о наличии у больных астмой бронхиальной гиперреактивности, то есть повышенной раздражимости бронхов, отвечающих спазмом даже на ничтожные количества раздражающих веществ во вдыхаемом воздухе. Это заставляет создавать для этих больных здоровую воздушную среду.

«Не все астма, что свистит»

Бронхиальная обструкция наблюдается не только при астме, но и при ряде других заболеваний. При большинстве из них, особенно у взрослых, заболевание не имеет ремиссии (светлых промежутков), что и отличает их от астмы.

Но в детском возрасте существует группа очень похожих на астму заболеваний, связанных с вирусной инфекцией. К астме они не имеют никакого отношения. И больной астмой грудной ребенок, и его сверстник без признаков аллергии могут дать эпизод обструкции на фоне ОРВИ. Разница состоит лишь в том, что у астматика приступы заболевания будут повторяться, причем не только при ОРВИ, но и в ответ на тот или иной неинфекционный аллерген, тогда как ребенок без аллергии заболеет обструктивным бронхитом и, скорее всего, «перерастет», так что бронхиальная обструкция после 1-2 подобных эпизодов прекратится. Именно этот факт порождает сложности в указанных выше «взаимоотношениях» с диагнозом «астма» у многих родителей, а также не полное принятие педиатрами определения астмы.

В чем отличие обструктивного бронхита на фоне ОРВИ и астмы? При некоторых вирусных инфекциях у грудных детей наблюдается воспаление слизистой оболочки бронха, которая утолщается, и увеличивается продукция слизи. Это ведет к сужению очень узких детских бронхов, что сопровождается, так же как при астме, затруднением выхода. Такая картина может повториться 1-2 раза, но с ростом ребенка и увеличением диаметра его бронхов новая инфекция, хотя и вызывает бронхит, существенного нарушения бронхиальной проходимости не вызывает.

То же происходит и у ребенка-аллергика, однако со временем, благодаря сохранению гиперреактивности бронхов, практически каждая новая инфекция будет сопровождаться бронхоспазмом. Более того, такой ребенок может дать приступы обструкции в ответ на вдыхание аэроаллергенов — а это и есть бронхиальная астма.

Среди детей первых трех лет, имеющих обструктивные заболевания, группой риска по бронхиальной астме являются:

— дети с аллергической предрасположенностью (аллергией у родителей, имеющих кожные аллергические проявления, положительные кожные аллергические пробы или высокий уровень иммуноглобулина Е);

— дети, обструктивное заболевание которых развивается без температуры (что говорит о роли неинфекционного аллергена);

— дети, имеющие более 3 обструктивных эпизодов.

В возрасте после 3 лет практически всем детям с обструктивными проявлениями уместно ставить диагноз бронхиальной астмы, правда, у многих из них через 1-3 года заболевание прекращается.

Формы бронхиальной астмы

Выше мы упоминали о двух формах астмы — аллергической и неаллергической. Этим деление астмы на формы не ограничивается.

У многих детей астма протекает без выраженных приступов, во время обострения у них возникает бронхит с явными признаками обструкции, который у нас принято называть астматическим бронхитом, что не должно успокаивать родителей: астматический бронхит есть форма бронхиальной астмы.

У некоторых детей приступ астмы протекает как упорный ночной кашель без выраженной одышки — это тоже форма астмы, которая со временем может переходить в типичную форму.

У ряда детей возникают одышка и затруднение дыхания в ответ на физическую нагрузку — это астма физического напряжения, а развивается приступ как результат бронхиальной гиперреактивности, стимулированной мышечными усилиями.

Многие родители замечают, что приступ астмы возникает при сильном волнении ребенка, иногда даже говорят о «психической астме». Вряд ли есть основания говорить о психическом механизме астмы, а вот в том, что при любой форме этой болезни волнения, особенно связанные с неспособностью ребенка справиться с той или иной проблемой, могут вызвать приступ, — сомнений нет. Поэтому в семье, где есть ребенок с астмой, очень важен здоровый психологический климат.

Как протекает астма

«Обычный» приступ развивается внезапно, учащается дыхание, затрудняется выдох, ребенок принимает сидячую позу и дышит поверхностно. Часто свистящее дыхание слышно на расстоянии, иногда оно ощущается только при поднесении уха ко рту ребенка. Затруднение выдоха ведет к задержке воздуха в грудной клетке, она обычно вздувается, если положить на нее руки, то ощущается дрожание на выходе.

Приступ может держаться от нескольких минут до многих часов, нередко он кончается самопроизвольно. Однако ждать, когда он пройдет, или применять сомнительные средства (их напридумано очень много) недопустимо: удушье — очень мучительное явление, так что каждая минута промедления с эффективным лечением усиливает страдания ребенка, пугает его, что само по себе может усиливать бронхоспазм. В более тяжелых случаях требуется интенсивная терапия.

Различаются больные и по характеру межприступного периода. У некоторых больных никаких изменений выявить не удается, тогда как у других и в межприступном периоде имеются существенные ограничения со стороны дыхательной функции.

Лечение астмы

Когда я смотрю больного астмой ребенка, первое, о чем я ставлю его родителей в известность, что астма не излечивается ни одним из известных средств. Возможно, это жестоко, но почему я говорю об этом? Потому что многие родители в поисках чудо-средства пробуют самые разные методы, большинство которых не только не приносят пользы, но и вредят больному.

Если не рассчитывать на излечение, то в чем смысл лечения? Смысл его состоит в том, чтобы уменьшить тяжесть астмы, научиться предотвращать приступы, по крайней мере сделать их более редкими, быстро снимать приступ в случае его возникновения. Короче, сделать жизнь ребенка полноценной — как у здорового ребенка.

А в отношении возможности излечения я всегда «облегчаю душу» родителей — в очень большом проценте случаев астма у ребенка проходит самостоятельно.

Ну, а как правильно лечить астму? Надо четко различать лечебные меры, помогающие избавиться от уже возникшего приступа, и средства, позволяющие смягчить течение болезни.

Как предупредить приступ? Предупреждение приступов является основной задачей базисного лечения. Но к этому следует добавить и меры по возможному предупреждению контакта с аллергенами, в первую очередь — с домашней пылью. Лучше убрать ковры и мягкую мебель, по крайней мере в комнате, где спит ребенок. Я нередко шучу — идеальная спальня для ребенка — тюремная камера, где, кроме койки, стола и табуретки, ничего нет. Важно закрыть книги в стеклянных полках, чаще использовать пылесос для уборки, причем лучше увлажняющий. Чтобы уменьшить контакт больного с клещом-дерматофагоидесом, следует обтянуть матрас ребенка полиэтиленовой пленкой и надеть 2 наволочки на подушки. С учетом аллергизирующих свойств пера птицы — следует заменить перьевые подушки на ватные или поролоновые.

Очень трудно расстаться с домашними животными, но это необходимо, если выявлена чувствительность ребенка к их шерсти. В комнате не следует иметь живых цветов — для больного могут быть опасны не только их запахи и пыльца, но и грибок-аспергилюс, который часто заводится в цветочных горшках. У маленьких больных астмой нередко приступ может быть связан с пищевыми аллергенами.

Вряд ли надо говорить о вреде курения в квартире, где есть больной астмой. Для него в первую очередь следует создать условия, обеспечивающие максимальное пребывание на свежем воздухе. Да и все другие меры предупреждения аллергии должны полностью соблюдаться.

Очень важно закалять ребенка — это уменьшит чистоту респираторных инфекций, которые часто являются причиной приступа и способствуют усилению бронхиальной гиперреактивности.

Очень многие дети с астмой плохо переносят физическую нагрузку — через 5-7 минут от начала бега или подвижных игр у них возникает бронхоспазм, вызывающий одышку, или даже приступ астмы. Для предупреждения этого следует сделать 1-2 ингаляции бета-мииетика или принять порошок эуфиллина, после этого бронхоспазм не разовьется, а через 20-30 минут под влиянием физической нагрузки бронхи, наоборот, расширятся, что очень полезно для больного.

Именно поэтому физическая культура, повышение физической выносливости входит в арсенал лечебных средств при астме. Более того, физическая тренировка повышает самооценку больного, способствует выработке у него уверенности в собственных силах и снижает зависимость от взрослых. Очень полезна дыхательная гимнастика, больные астмой в процессе занятий обучаются правильному дыханию.

Многие родители спрашивают, можно ли ребенку с астмой ехать на юг, к морю. Опыт показывает, что такая смена климата обычно провоцирует приступ астмы, так что к этому надо быть готовым. Но затем дети обычно чувствуют себя хорошо и получают много пользы от пребывания на море — ведь морской воздух очень чист, дыхание им снижает гиперреактивность бронхов. По возвращению домой многие больные вновь дают приступы астмы, и к этому тоже надо быть готовым. В целом, польза от такой поездки будет ощутимой, если пробыть на юге месяца полтора-два, не меньше.

Другой частый вопрос — о смене климата. В большинстве случаев «подобрать» климат не удается, так что я обычно не советую родителям пускаться в это очень непростое предприятие. Если астма четко связана с цветением определенного растения, на этот период иногда можно увезти ребенка в другой регион, но чаще всего полностью избавиться от астмы таким способом не удается. Это же относится и к поездкам в горы, где на высоте 1500-2000 метров очень мало аллергенов: это полезно (в том числе и с точки зрения физической тренировки), но полностью избавиться от астмы все же не удается.

Ну а как отнестись к лечению астмы в соляных шахтах? Там в воздухе нет аллергенов, и это способствует снижению гиперреактивности бронхов. Но ведь всю жизнь в шахте не просидишь, так что рассчитывать на излечение не приходится. А вот пребывание в галокамере (комнате, стены которой покрыты солью) представляется мне по меньшей мере сомнительным.

Альтернативные методы лечения

Многим приходилось слышать или читать о чудодейственных средствах — иглоукалывании, особых дыхательных приемах, о чудо-лекарствах, экстрасенсах, якобы излечивающих астму. Да, действительно, легкий приступ можно снять с помощью задержки дыхания или иглоукалывания, но я никогда не мог понять, чем иглоукалывание лучше ингаляции. Более того, задержки дыхания даже при среднетяжелой астме могут быть весьма опасны.

Я не знаю ни одного солидного исследования, в котором было бы доказано излечение астмы с помощью этих методов, а сведения типа «мы лечились у экстрасенса — и астма прошла» совершенно неубедительны: ведь у большенства детей астма рано или поздно проходит!

А вред от всех этих методов один — прибегая к ним, родители отвлекаются от тех мер, которые действительно помогают при астме, в частности — не проводят базисного лечения. Да и применение при приступе других лекарств (приходится слышать от родителей, что им рекомендовали бронхолитин, но-шпу, папаверин, солутан и даже антибиотики) недопустимо, так как они, как правило, не облегчают страдания ребенка.

Что ждет в будущем больного астмой? При правильном лечении, как правило, удается стабилизировать состояние ребенка, и если приступы не прекращаются совсем, то снижается их частота и тяжесть.

И не надо забывать, что очень часто астма проходит.

опубликовано 15/09/2011 21:15
обновлено 30/07/2018
— Болезни органов дыхания

источник

Бронхиальная астма и гиперреактивность бронхов — две стороны одной медали Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Ненашева Н.М., Бжедугова Е.Р.,

Текст научной работы на тему «Бронхиальная астма и гиперреактивность бронхов — две стороны одной медали»

Наталья НЕНАШЕВА Елена БЖЕДУГОВА

ронхиальная астма — хроническое воспалительное заболева-‘ ние дыхательных путей, в гене-зе которого играют роль многие клетки и клеточные элементы [1]. Именно хроническое воспаление вызывает гиперреакцию, так называемую бронхиальную гиперреактивность дыхательных путей, приводящую к рецидивирующим эпизодам свистящего дыхания, одышке, чувству заложенности в груди и кашлю.

Неспецифическая бронхиальная гиперреактивность — одна из ключевых особенностей астмы, однако механизмы, лежащие в основе развития гиперреактивности бронхов, и факторы, участвующие в ее формировании, всё еще мало изучены и до конца не раскрыты, несмотря на большое количество исследований, посвященных этой проблеме. Бронхиальная гиперреактивность — это выраженная реакция бронхов в виде бронхоспазма на различные химиче-

ские, физические или фармакологические раздражители, причем у большинства здоровых лиц эти воздействия никакой реакции бронхов не вызывают. Под специфической бронхиальной гиперреактивностью понимают повышенную чувствительность бронхиального дерева к определенным аллергенам (пыльца растений, домашняя и библиотечная пыль, эпидермис животных и др.); под неспецифической — к разнообразным стимулам неаллергенной природы (метахолин, гиста-мин, холодный воздух, физическая нагрузка и пр.).

В формировании бронхиальной гиперреактивности при астме большая роль отводится персистирую-щему воспалению дыхательных путей, атопии, нарушению нейрорегу-ляции бронхиального тонуса, структурным изменениям бронхов, гиперплазии гладкой мускулатуры. Как известно, основу патогенеза бронхиальной астмы составляет

воспаление, причем в большинстве случаев эозинофильное [1, 2]. Активированные эозинофилы выделяют свои основные медиаторы: главный основной протеин, эозинофильный катионный протеин и эозинофиль-ную пероксидазу, которые являются мощными антагонистами преси-наптических М2-холинорецепторов. В этом случае, когда М2-рецепторы блокированы, секреция ацетилхоли-на резко увеличивается и он взаимодействует с М1- и М3-мускариновы-ми рецепторами, что приводит к сокращению гладкой мускулатуры бронхов и, соответственно, проявляется бронхоспазмом. В условиях постоянной блокады М2-рецепторов медиаторами, секретируемыми эози-нофилами, избыточная секреция ацетилхолина может приводить к формированию бронхиальной гиперреактивности [3].

По данным исследований, бронхиальная гиперреактивность определяется у 100% лиц с персистирую-

Фармакологический состав Беродуала ^

Лекарственная форма: аэрозоль для ингаляций дозированный. Состав: одна ингаляционная доза содержит действующие вещества: ипратропия бромид моногидрата — 0,021 мг (21 мкг), что соответствует ипратропия бромида — 0,020 мг (20 мкг); фенотерола гидробромид — 0,050 мг (50 мкг).

Вспомогательные вещества: этанол абсолютный; вода очищенная; лимонная кислота; тетрафторэтан (ИРД134а, пропеллент).

* Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата компании Берингер Ингельхайм Фарма ГмбХ и Ко.КГ, Германия.

щими симптомами астмы, то есть у пациентов с неконтролируемой астмой. Во многих исследованиях показано, что ее степень почти пропорциональна тяжести течения заболевания. Вместе с тем реактивность бронхов очень лабильный показатель, подверженный сезонным и суточным колебаниям (максимально выражена ночью), существенно возрастающий при контакте со специфическим аллергеном (у больных с поллинозом максимальна в период пыления растений). Инфекции дыхательных путей способствуют повышению реактивности бронхов, и оно может сохраняться в течение 7 недель после ОРВИ у пациентов, страдающих бронхиальной астмой. Вместе с тем сами вирусные инфекции являются наиболее частым триггером обострений бронхиальной астмы у детей и взрослых. Механизм вирус-индуци-рованных обострений бронхиальной астмы до конца не изучен, однако в его формировании участвуют несколько факторов: повреждение вирусами эпителия дыхательных путей, образование вирус-специфических ^Е-антител и усиление высвобождения медиаторов [4].

Какие меры необходимы пациентам с бронхиальной астмой в осенне-зимний сезон — период высокого риска респираторных вирусных инфекций?

Необходимо следовать двум правилам:

• соблюдать здоровый образ жизни и высокую личную гигиену (частое мытье рук является важной мерой профилактики ОРВИ);

• поддерживать контролируемое течение бронхиальной астмы.

К сожалению, на сегодняшний день мы не можем полностью излечить больного от бронхиальной астмы, однако мы можем добиться полного контроля над болезнью у большинства пациентов. Качество жизни этих больных может быть значительно улучшено и не отличаться от здоровых лиц в том случае, если своевременно поставлен диагноз и назначена адекватная терапия, контролирующая астму.

Контроль над бронхиальной астмой означает контроль над клиническими проявлениями заболевания,

критерии которого определены в международном документе «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» ^ША, 2006-2011) как:

• отсутствие дневных симптомов бронхиальной астмы (или i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

• антагонисты лейкотриеновых рецепторов;

• антитела к иммуноглобулину Е (омализумаб).

Все эти препараты при адекватном и длительном применении способны контролировать симптомы астмы, но бронхиальная астма является гетерогенным заболеванием по своей природе и вариабельным заболеванием по своему течению. Причем вариабельность и гетерогенность астмы проявляются и в отношении триггеров обострения, и в отношении сезонности и частоты обострений, а также в отношении выраженности воспаления и ответа на фармакотерапию. Это значит, что риск возникновения астматических симптомов (затрудненное дыхание, кашель, одышка при физической нагрузке) существует и у пациентов с контролируемым течением заболевания. Поэтому всем больным астмой рекомендуется всегда иметь при себе препарат для оказания неотложной помощи — быстрого купирования астматических симптомов [1].

К этой группе фармакологических средств относятся:

1) быстродействующие Р2-адре-номиметики (сальбутамол, феноте-рол, тербуталин);

2) ингаляционные антихолинер-гические препараты (ипратропия бромид);

3) комбинированный препарат быстродействующего Р2-адреноми-метика и ипратропия бромида (Бе-родуал);

4) теофиллин короткого действия.

Безусловно, оптимальным способом доставки этих препаратов в нижние дыхательные пути больного является ингаляционный. Преимуществами ингаляционного пути введения лекарственного препарата являются:

Уровень контроля ь н е м С N Терапевтическое действие

Контролируемая бронхиальная астма \ мУ V

У Выбрать минимальный объем поддерживающей терапии, обеспечивающий контроль

Частично контролируемая . бронхиальная астма А ь > Рассмотреть целесообразность увеличения объема терапии («ступень вверх») для достижения контроля

Неконтролируемая бронхиальная астма Увеличит Увеличивать объем терапии до тех пор, пока контроль над бронхиальной астмой не будет достигнут

Обострение Лечить как обострение

Обучение пациентов. Контроль окружающей среды.

Если увеличение объема терапии рассматривается в связи с симптомами плохого контроля бронхиальной астмы или в связи

с обострениями, прежде всего следует проверить технику ингаляции, проверить соблюдение назначений и подтвердить, что указанные симптомы обусловлены бронхиальной астмой (даже у пациентов с диагностированной бронхиальной астмой )

Р2-агонист быстрого действия по потребности

Р2-агонист быстрого действия по потребности

контролирующих течение заболевания

+ Р2-агонист длительного действия

Средние или высокие дозы ИГКС

Низкие дозы ИГКС + + антилейкотриеновый препарат

Добавьте один или более Добавьте один или оба

Средние или высокие дозы ИГКС + Р2-агонист длительного действия

Теофиллин замедленного высвобождения

Минимальная возможная доза перорального ГКС

Низкие дозы ИГКС + + теофиллин замедленного высвобождения

Подход к лечению бронхиальной астмы, ориентированный на контроль над заболеванием у детей старше 5 лет, подростков и взрослых [1].

1) поступление лекарственного вещества непосредственно в пораженный орган;

2) создание высокой концентрации препарата в дыхательных путях;

3) быстрота наступления эффекта и сокращение числа побочных эффектов.

Все перечисленные препараты, за исключением теофиллина, существуют в форме ингаляторов. Что касается выбора препарата для купирования симптомов, то для многих па-

циентов с астмой оптимальным может быть комбинированный препарат Беродуал ^ содержащий фено-терол — быстродействующий Р2-ад-реномиметик с выраженным и быстрым бронхолитическим действием и ипратропия бромид — М-холиноли-тик, блокирующий рецепторы и препятствующий их взаимодействию с ацетилхолином. Фенотерол и ипра-тропия бромид, входящие в состав Беродуала Н, обладают способностью расслаблять гладкую мускулату-

ру бронхов, обеспечивая быстрый и одновременно длительный эффект. За счет блокады М-холинорецепто-ров и влияния на тонус блуждающего нерва ипратропия бромид, входящий в состав Беродуала, имеет значимое действие при бронхиальной обструкции, вызванной респираторными вирусными инфекциями, физической нагрузкой, холодным воздухом. Действие ипратропия бромида начинается только через 30—40 минут после ингаляции, максимальный эф-

фект достигается через 1-2 часа и продолжается у большинства пациентов до 6 часов после введения. Вместе с тем входящий в состав Беродуала фенотерол обеспечивает быстрое наступление бронходилата-ционного эффекта, а синергизм действия ипратропия и фенотерола обеспечивает пролонгированный эффект препарата. Фенотерол избирательно стимулирует Р2-адреноре-цепторы, расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и сосудов, улучшает функцию мукоцилиарного транспорта и тем самым препятствует развитию бронхоспазма, обусловленного влиянием неспецифических триггеров. В отличие от ипра-тропия бромида фенотерол начинает действовать через 2-3 минуты, максимум действия наблюдается через 45 минут, продолжительность действия составляет 5-6 часов.

Применение Беродуала Н может быть эффективно в купировании приступообразного кашля, развивающегося у больных бронхиальной астмой на фоне или после перенесенной респираторной вирусной инфекции, а также в качестве профилактики астматических симптомов при контакте с холодным воздухом.

Необходимо обратить внимание, что Беродуал Н является бесфреоновым ингалятором. В качестве про-пеллента он содержит безопасный для озонового слоя земли гидро-фторалкан (HFA). Бесфреоновые аэрозольные ингаляторы не улучшают эффективность проводимого лечения, но при их применении не оказывается охлаждающего действия на слизистую оболочку.

Преимуществом препарата Бе-родуал Н является возможность его применения у пациентов разного

Способ применения и дозы Беродуала Н*

Для купирования приступов бронхиальной астмы взрослым и детям старше 6 лет назначают 2 ингаляционные дозы. Если в течение 5 мин не наступает облегчения дыхания, можно назначить еще 2 ингаляционные дозы. Для длительной и прерывистой терапии назначают 1-2 ингаляции на 1 прием, до 8 ингаляций в сутки (в среднем 1-2 ингаляции 3 раза в сутки). У детей дозированный аэрозоль Беродкуал Н следует применять только по назначению врача и под контролем взрослых.

* Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата компании Берингер Ингельхайм Фарма ГмбХ и Ко.КГ, Германия.

возраста. Как у детей, так и у пожилых пациентов риск развития нежелательных побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы минимален, ибо доза фено-терола в Беродуале Н составляет 50 мкг, что в два раза ниже обычной дозы монопрепарата фенотерола (Беротек Н). По этой же причине Беродуал Н может быть рекомендован пациентам, страдающим помимо астмы сердечно-сосудистыми заболеваниями. Ночные симптомы астмы могут также служить показанием для назначения ингаляций Беродуала Н в качестве бронхо-литического средства. Однако нельзя забывать, что ингаляционные Р2-агонисты должны применяться только по потребности, а доза и кратность ингаляции должны быть наименьшими (рекомендуемые дозировки Беродуала Н представлены на этой странице).

Увеличение потребности в препаратах скорой помощи, купирующих астматические симптомы (прием более 2 раз в неделю), свидетельствует о потере контроля над бронхиальной астмой и требует пересмотра базисной противовоспалительной терапии.

Таким образом, регулярное использование препаратов неотлож-

БЕРОДУАЛ® Н — бронхорасширяющий препарат, применяемый как при хронической обструктивной болезни легких, так и при бронхиальной астме. Беродуал® Н — комбинированный препарат, состоящий из двух действующих веществ — фенотерола и ипратропия бромида, причем содержание бета-2-агониста (фенотерола) в одной дозе Беродуала Н меньше, чем в одной дозе монокомпонентного препарата (Беротек® Н). В баллончике вместо фреона используется гидрофторалкан — безвредный для окружающей среды и человека наполнитель. Применяется по назначению врача.

нои помощи является важным критерием эффективности проводимой базисной терапии и помогает врачу решить вопрос об изменении объема поддерживающей терапии в сторону ее увеличения или уменьшения в соответствии с рекомендациями GINA (рисунок).

Несмотря на появление на фармакологическом рынке новых дозированных аэрозольных препаратов — бронходилататоров длительного действия — и широкое их применение в клинической практике как для монотерапии, так и в сочетании с ингаляционными глюкокортикосте-роидами, комбинированные препараты, содержащие ß2-агонист короткого действия и М-холинолитик, продолжают играть важную роль в терапии бронхиальной астмы. Дозированный аэрозоль Беродуал Н является препаратом выбора при приступах удушья, вызванных острой респираторной инфекцией, физической нагрузкой и холодным воздухом. Высокий уровень безопасность дозированного аэрозоля Беродуал Н позволяет использовать его у детей и пожилых людей.

1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Пересмотр 2011 г. М.: РРО, 2012. http://www.ginasthma.org/uploads/users/ files/GINA_Russian_2011.pdf

2. Nakagome К, Nagata M. Pathogenesis of airway inflammation in bronchial asthma // Auris Nasus Larynx. 2011. V. 38. № 5. P. 555-563.

3. Ненашева Н.М. Клинические фенотипы атопической бронхиальной астмы и дифференцированная тактика диагностики и лечения: Дис. . докт. мед. наук. М., 2008. 285 с.

источник

Гиперреактивность бронхов как один из ведущих патофизиологических механизмов в возникновении рецидивов бронхолегочных заболеваний у детей, перенесших пневмонию или ОРВИ

Хронические болезни легких С.М. Гавалов
Новосибирская государственная медицинская академия

В статье представлена оригинальная точка зрения автора на значение гиперреактивности бронхов в возникновении рецидивов бронхолегочных заболеваний у детей. Двадцатилетний опыт наблюдения детей с гиперреактивностью бронхов с помощью клиника-функциональных показателей эуфиллиновой пробы и провокационных проб с ацетилхолином и гистамином позволяет выделить самостоятельный синдром гиперреактивности бронхов у реконвалесцентов, перенесших пневмонию и острые респираторные вирусные инфекции. Показана тесная взаимосвязь между наличием гиперреактивности бронхов и бронхиальной астмой.

В последние годы внимание все большего числа клиницистов-пульмонологов и патофизиологов привлекает гиперреактивность бронхов, которая является ведущим патофизиологическим механизмом развития бронхиальной астмы: степень гиперреактивности бронхов коррелирует с тяжестью заболевания. Вместе с тем распространенность гиперреактивности бронхов значительно выше, чем бронхиальной астмы [1]. Имеются данные о генетической детерминированности гиперреактивности бронхов [2]. В данной статье речь пойдет о частоте развития гиперреактивности бронхов у детей, перенесших пневмонии или ОРВИ, а также о возможных последствиях этого. Педиатры с этой проблемой практически не знакомы, что и побудило нас поделиться 20-летним опытом изучения различных аспектов гиперреактивности бронхов.

Гиперреактивность бронхов — это такое состояние ирритативных рецепторов бронхов, когда они резко реагируют бронхоспазмом и появлением сухих хрипов в легких (не всегда) на воздействие очень низких концентраций ацетилхолина, метахолина или гистамина, тогда как при нормальной реактивности бронхов указанные медиаторы в тех же концентрациях не вызывают никаких реакций. По характеру начала бронхоспазма на воздействие различных концентраций ацетилхолина и гистамина выделены следующие группы пороговой чувствительности (ПЧ)* к этим веществам (рис. 1).

I — высокая ПЧ, II — средняя ПЧ, III — умеренная ПЧ, IV — нормальная ПЧ (здоровье)
Пороговой чувствительностью (ПЧ) считают наименьшую дозу вещества, которая вызывает уменьшение ОФВ1 и ЖЕЛ на 20% и более, появление сухих хрипов в легких (не всегда).
Рис. 1. Варианты гиперреактивности бронхов в ответ на ингаляцию ацетилхолина (АЦХ) и гистамина (Гис).

С 1972 г. объектом нашего внимания стали часто и длительно болеющие дети. У многих из них в течение года наблюдались по 5-8 и более эпизодов повторных заболеваний респираторной системы. В выдвинутой нами гипотезе [3] допускалось, что у части детей, перенесших пневмонию или ОРВИ, развивается гиперреактивность бронхов, которая может быть рассмотрена как один из ведущих патофизиологических механизмов в развитии повторных заболеваний респираторной системы.

Возможный механизм развития гиперреактивности бронхов при вирусной инфекции представлен в табл. 1. В условиях измененной пороговой чувствительности бронхов различные факторы внешней среды неспецифического характера (температура вдыхаемого воздуха, загрязнение воздуха, изменение метеоситуации, физическая нагрузка, пассивное курение) могут быть триггерами, способствующими появлению симптомокомплекса, сходного с воспалением (одышка, кашель, сухие и влажные хрипы), что обусловливает диагностические ошибки, так как врачи такое состояние трактуют как рецидив инфекционного заболевания. В этой связи детям необоснованно и многократно назначаются антибиотики [3-5].

Таблица 1. Механизмы развития синдрома гиперреактивности бронхов при вирусной инфекции

Таблица 2. Частота встречаемости (%) детей с различной ПЧ, перенесших пневмонию, острый бронхит или ОРВИ

Результаты обследования 229 детей, проведенного Л.Ф. Казначеевой, представлены в табл. 2, из которой видно, что у 53% детей, перенесших острое респираторное заболевание, выявлена гиперреактивность бронхов. Для проверки гипотезы о причинах повторных заболеваний респираторной системы 229 детей разделены на две группы: в первую вошли 92 ребенка, впервые заболевшие острым респираторным заболеванием, а во вторую — 137 часто и длительно болеющих детей. Среди детей первой группы гиперреактивность бронхов выявлена у 28%, а среди детей второй группы — у 70%.

Следующим принципиальным вопросом, если исходить из полученных данных, является значение ПЧ бронхов в прогнозе повторных заболеваний респираторной системы после выздоровления. Частота последних определялась уровнем ПЧ: при высокой пороговой чувствительности у 100% детей повторные заболевания респираторной системы появлялись через 10-30 дней после выздоровления, при средней — у 58% спустя 1,5-2 мес, при умеренной — у 23% детей спустя 2,5-3 мес. У детей с нормальной пороговой чувствительностью в эти сроки повторные заболевания не возникали.

Наблюдая за детьми, перенесшими острые респираторные заболевания в последующие 36 мес, мы убедились в следующем: у детей с нормальной пороговой чувствительностью бронхов на протяжении этого времени наблюдались единичные эпизоды повторных заболеваний респираторной системы, тогда как у детей с гиперреактивностью бронхов в первые 12 мес они проявлялись часто (рис. 2); в последующие месяцы по мере нормализации пороговой чувствительности бронхов повторные заболевания респираторной системы стали встречаться реже. Так была показана роль гиперреактивности бронхов в возникновении повторных заболеваний респираторной системы после перенесенной пневмонии и ОРВИ [4-7].

Частота бронхолегочных заболеваний среди «нормо» — (квадрат) и «гиперчувствительных» детей -(треугольник) в течение 12 мес. постгоспитального периода.
Рис. 2. Прогностическое значение показателей пороговой чувствительности ирритативных рецепторов бронхов.

Повторные заболевания респираторной системы в этих двух группах различались не только частотой, но и характером клинических проявлений (табл. 3). В группе детей с нормальной пороговой чувствительностью все повторные заболевания респираторной системы протекали остро, тогда как у детей с повышенной пороговой чувствительностью они развивались на фоне нормальной температуры и при отсутствии симптомов интоксикации. Из клинических признаков наиболее характерными были симптомы обструктивного бронхита без признаков воспаления со стороны периферической крови, инфильтративных изменений на рентгенограмме.

Таблица 3. Сравнительная характеристика клинических и параклинических показателей при бронхообструктивнам синдроме неинфекционного и инфекционного генеза

Опыт наблюдения детей с пороговой чувствительностью бронхов позволил выделить самостоятельный клинико-патогенетический вариант — синдром гиперреактивности бронхов у реконвалесцентов, перенесших пневмонию и ОРВИ, включающий три основные формы: 1 — клинические симптомокомплексы, имитирующие обструктивный бронхит инфекционного генеза; 2 — бронхообструктивный синдром физического напряжения; 3 — рецидивирующий пароксизмальный кашель. На чем основано данное утверждение? Оно опирается на клинико-функциональные показатели эуфиллиновой пробы, предложенной нами в 1976 г. (табл. 4), и провокационные пробы с ацетилхолином и гистамином, при которых наряду с бронхоспазмом появляются сухие и влажные хрипы (не у всех).

Таблица 4. Эуфиллиновая проба по С.М. Гавалову (1976 г.)

источник

Развитие и клиническая реализация гиперчувствительности и гиперреактивности бронхов при воспалительных изменениях

Начиная с работы J. Orehek, под чувствительностью бронхов понимают минимальную дозу агента, которая приводит к уменьшению объема форсированного выдоха (ОФВ), на 20-25%, а под реактивностью бронхов — крутизну кривой доза-реакция при увеличении дозы ингалируемого вещества.

Несмотря на то, что, исходя из определения, чувствительность (гиперчувствительность) и реактивность (гиперреактивность) бронхов — разные понятия, многие авторы, особенно западные, используют обобщенный термин «бронхиальная реактивность (гиперреактивность)».

Вероятно, правильнее было бы использовать термин «измененная реактивность бронхов», поскольку в клинической практике встречается как патологически повышенная, так и пониженная и извращенная реактивность, но в дальнейшем мы будем применять термин «гиперреактивность бронхов» (ГРБ), учитывая общеизвестность этого словосочетания и традиционное его использование в научной литературе.

ГРБ встречается при многих заболеваниях легких, а также у здоровых лиц. В последнем случае гиперреактивность бронхов является первичной (врожденной) и может рассматриваться как биологический дефект, являющийся фактором риска развития клинически выраженной обструкции дыхательных путей. Вторичная (приобретенная) гиперреактивность бронхов возникает в результате различных легочных и внелегочных патологических процессов, в том числе на основе разных биологических дефектов в тех или иных функциональных системах, а клинически реализуется при развитии воспалительных изменений бронхов.

Значимость генетических факторов в развитии ГРБ подтверждается тем, что у больных атопией без признаков бронхиальной астмы (БА) гиперреактивность бронхов выявляется чаще, чем в популяции в целом, и у 50% родителей детей, больных бронхиальной астмой, выявляется ГРБ без признаков БА. Имеются данные о том, что у значительного количества детей, перенесших острый бронхиолит (вирусное заболевание нижних дыхательных путей, проявляющееся воспалительной обструкцией), впоследствие развивается БА, а гиперреактивность бронхов имелась у этих детей еще до заболевания бронхиолитом, т.е. имеется наследственная предрасположенность к развитию бронхиолита и гиперреактивности бронхов. Это тем более убедительно, что у 24,2% здоровых родителей детей, перенесших бронхиолит, была выявлена ГРБ.

Генетическую детерминированность гиперреактивности бронхов подтверждают исследования, проведенные Т.И. Щемелининой на кафедре госпитальной терапии им. акад. М.В. Черноруцкого СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, когда у 87% кровных родственников больных БА при отсутствии жалоб и отклонений от нормы со стороны внутренних органов была выявлена ГРБ.

При этом ПД25-SGaw, характеризующая гиперчувствительность бронхов, составила у этих лиц 2781±729,3 мкг, а угол наклона кривой «доза-ответ», характеризующий гиперреактивность бронхов, составлял 1,37±0,8 град. В то же время, у 16% лиц этой группы при нормальных показателях функции внешнего дыхания отмечался скрытый бронхоспазм, т.е. значимое улучшение показателей бронхиальной проходимости в пределах нормальных цифр.

Гиперчувствительность и гиперреактивность бронхов, выявляемые с большой частотой у здоровых кровных родственников больных БА, можно рассматривать как генетически детерминированный дефект, являющийся предрасполагающим фактором для возникновения БА, что подтверждается динамическим наблюдением за этой категорией лиц, среди которых прослеживаются случаи формирования клинически выраженного бронхоспастического синдрома. При оценке ГРБ через полгода-год было выявлено ее ухудшение у 44% здоровых кровных родственников больных БА.

Несмотря на то, что понятие об измененной реактивности бронхов входит в большинство современных определений и др., единодушной оценки связи неспецифической гиперчувствительности и гиперреактивности бронхов, воспалительных их изменений и развитием БА нет. Некоторые авторы подчеркивают прямую связь между ГРБ, которая выявляется с помощью провокационных ингаляционых проб с гистамином или ацетилхолином (метахолином), и тяжестью БА; вместе с тем, другие авторы не нашли корреляции между измененной реактивностью бронхов и тяжестью БА и считают гиперреактивность лишь одним из патогенетических механизмов заболевания.

Палеев Н.Р. и Ильченко В.А. указывают на то, что ГРБ не является синонимом БА, ее недостаточно для постановки диагноза этого заболевания, а у части больных БА ГРБ общепринятыми тестами не выявляется. Townley R. et al. подчеркивают, что только у больных профессиональной БА выявляется в 100% случаев ГРБ, а при других формах БА ГРБ обнаруживается часто, но не всегда. С другой стороны, хотя заболеваемость БА уменьшается с возрастом, ГРБ с возрастом встречается чаще, даже при отсутствии симптомов БА.

Связь ГРБ и структурных изменений бронхов также оценивается по-разному. Если ряд авторов наиболее частой и важной причиной гиперреактивности считают десквамацию эпителия бронхов, нарушение эпителиального покрова, разрыв нитевидных мостиков между эпителиальными клетками и возбуждение чувствительных нервных окончаний, в частности вагуса, лежащих за этими мостиками, то гистологические исследования не выявили каких-либо изменений бронхиального эпителия даже на ультраструктурном уровне, по крайней мере, при нетяжелой БА.

Многие авторы утверждают, что наиболее важную роль в развитии ГРБ играют клеточные элементы, инфильтрирующие слизистую оболочку: тучные клетки, нейтрофилы, лимфоциты, плазматические клетки или, по преимуществу, активные эозинофилы, вызывающие аллергическое воспаление. Pare Р. считает, что наиболее важный фактор, приводящий к развитию гиперреактивности бронхов — гипертрофия гладкомышечных элементов бронхов. По мнению Fujimura М. et al., важную роль в формировании гиперреактивности бронхов играют пороговые дозы тромбоксана А2, не влияющие на тонус бронхов.

С другой стороны, Wenzel S. et al. выявили тем меньший уровень выделения с мочой ряда медиаторов у больных БА, чем более была выражена ГРБ. Автор объясняет это не столько снижением продукции биологически активных веществ (БАВ), сколько нарушением их метаболизма и клиренса. Получены данные о роли повышенного уровня серогонина в макрофагах, нейтрофилах и лимфоцитах в развитии ГРБ.

Сейчас подчеркивается роль эозинофильного воспаления бронхов в генезе ГРБ, хотя и не найдено прямой корреляции между степенью гиперреактивности и выраженностью эозинофильного воспаления. Указывается на особую роль большого основного протеина эозинофилов в развитии ГРБ, в частности, путем стимуляции синтеза и освобождения бронхоактивных простаноидов эпителиальными клетками.

Высказываются сомнения в роли нейтрофилов в развитии ГРБ в большинстве случаев, отчасти из-за участия разных молекул в адгезии и цитокинов в развитии эозинофильного и нейтрофильного воспаления, хотя в некоторых моделях выявлено участие нейтрофилов: показана роль нейтрофилов в развитии ГРБ в экспериментальном бронхоспазме у морских свинок при нейрокинининдуцированном нейтрофильном воспалении бронхов.

В последнее время показана эффективность антибиотиков-макролидов у больных БА, что связано, в частности, со снижением бронхиальной гиперреактивности. С другой стороны, эозинофильное воспаление не всегда сопровождается развитием ГРБ и симптомов БА: например, у некоторых больных с респираторным дистресс-синдромом взрослых и идиопатическим легочным фиброзом в лаважной жидкости определяется маркер активированных эозинофилов — эозинофильный катионный протеин, но никаких симптомов БА у этих больных нет.

Авторы считают, что острая гиперчувствительность бронхов после провокации конкретным аллергеном, зависящая от определенных клеток воспаления, выделяющих определенные цитокины, отличается от хронической гиперчувствительности, связанной со структурными изменениями дыхательных путей, в частности, с утолщением базальной мембраны и нарушением нейрональной функции, при этом в лаважной жидкости воспалительные клетки обнаруживаются не всегда, но гистологически в стенке бронха их обычно находят. Выявлено, что у ряда больных БА развитие ГРБ и появление первых приступов удушья и повторных обострений болезни связаны с активацией бактериальной инфекции в органах дыхания.

Доказанная в настоящее время экспериментально выраженная пневмотропность эндотоксина Н. influenzae и его цитотоксическое действие на эпителий, данные о роли пневмококка в развитии антителогенеза и иммунокомплексного воспаления, а также указания на развитие аллергического воспаления бронхов при инфицировании различными грибами подтверждают роль инфекционных агентов в формировании воспаления и ГРБ у больных БА во многом за счет вторичного изменения активности р-адренорецепторов. При этом возможно также развитие парадоксальной реакции на адреналин, которую связывают с повышенной функциональной активностью а-адренорецепторов.

Инфекционные агенты бактериальной и, особенно, вирусной природы могут действовать как первично, так и на фоне уже имеющейся атопии, что особенно важно, учитывая частое обнаружение у больных БА вирусной и бактериальной инфекции и вирусно-бактериальных ассоциаций, в том числе в виде латентной и персистирующей инфекции.

Риносинцитиальные вирусы, аденовирусы, вирусы гриппа и парагриппа проявляют тропизм к нижним отделам дыхательных путей, способны к персистенции в эпителиальном покрове и представляют наибольший риск в развитии синдрома ГРБ, первым звеном которого является нарушение эпителиального покрова бронхов. ГРБ определяется у многих лиц без клинических признаков БА на протяжении некоторого времени после перенесенной вирусной инфекции верхних дыхательных путей, возможно, из-за развития их аллергического воспаления.

Показано, что вирусная инфекция дыхательных путей подавляет местный иммунитет, ингибирует фагоцитоз, активность Т-лимфоцитов и нормальных Т-киллеров, вызывает макрофагальный дефицит, а также стимулирует синтез специфических противовирусных IgE-антител и повышение продукции общего IgE. Обнаружена достоверная связь между наличием в сыворотке крови антител к вирусам гриппа А и В, PC-вирусу, уровнем специфических IgE и ухудшением показателей функции внешнего дыхания (ФВД). У 67% больных БА обнаружены антивирусные и антибактериальные антитела (вирусы парагриппа, гриппа А, и В, аденовирусы, пневмококки и гемофильная палочка) в крови и патогенная микрофлора в мокроте в диагностически значимых титрах.

Имеются данные о прямой связи вирусной инфекции, обострения БА и степенью тяжести этого обострения, а у некоторых больных обострения бронхиальной астмы возникают только на фоне вирусной инфекции, и возможно формирование бронхиальной астмы на почве рецидивирующего вирусного бронхита младенческого и детского возраста, особенно у лиц с аллергической предрасположенностью и в условиях персистенции вируса, что в ряде случаев доказывается серологически.

В последнее время показано, что вирусная инфекция является не только причиной очередного обострения бронхиальной астмы, но может выступать как триггер развития БА, а также формировать ГРБ. Взаимосвязь вирусной инфекции и вирусно-бактериальных ассоциаций с эозинофильным воспалением и формированием ГРБ подтверждается, в частности, тем, что вирусная инфекция потенцирует выделение тромбоцит активирующего фактора (ФАТ), а среди биохимических изменений, вызываемых вирусной инфекцией, наиболее явно и непосредственно выделяется активация кинин-калликреиновой системы (ККС), которая принимает участие в развитии ГРБ, а также в генезе микроциркуляторных нарушений.

В развитии ГРБ большую роль играет демаскировка эпителиальных рецепторов: обычно только 1-5% рецепторов слизистой оболочки демаскированы, остальные 95-99% рецепторов защищены слоем активных фосфолипидов. Показано, что слой сурфактанта, содержащий активные фосфолипиды, непосредственно примыкает к эпителию не только в альвеолах, но и в нижних дыхательных путях, защищая эпителий от внешних агентов. Вероятно, этот слой маскирует рецепторы бронхов и модулирует тем самым бронхоконстрикторную реакцию, причем найден дефицит сурфактанта в нижних дыхательных путях у больных БА.

Вирусная инфекция, воздействие поллютантов, экссудация белка при воспалении нарушают слой сурфактанта и демаскируют рецепторы, приводя к развитию ГРБ. Сходный защитный слой из активных фосфолипидов имеется в желудке, где его потенциальным разрушителем является желчь. Гастроэзофагеальный рефлюкс, особенно при забросе желчи, потенцирует бронхоспастическую реакцию, и не исключается роль желчи и нарушений сурфактанта в бронхах в этих случаях.

Протеолитическое расщепление гемагглютининового гликопротеина вируса гриппа соответствующими клеточными протеазами активирует вирус и играет решающую роль в распространении инфекции, тканевом тропизме и патогенности, и если эпителиальные и другие клетки, содержащиеся в бронхах, не имеют необходимого типа протеазы, вирусная инфекция остается локализованной и не распространяется вглубь трахеобронхиального дерева, поскольку гемагглютининовый гликопротеин вируса не расщепляется. Легочный сурфактант — потенциальный эндогенный ингибитор протеолитической активации вируса гриппа, и дисбаланс между протеазной активностью и синтезом сурфактанта альвеолярными клетками II типа может быть ответственен за пневматогенность вируса, а также возможна активация вируса бактериальными протеазами, что подчеркивает патогенную значимость вирусно-бактериальных ассоциаций.

Еще большую роль в поражении нижних дыхательных путей у больных БА, как взрослых, так и детей, могут играть риновирусы, составляющие до 60% всех диагностированных вирусов у больных БА.

Под влиянием риновирусов эпителий бронхов выделяет богатый спектр воспалительных цитокинов: интерликин (ИЛ)-6, ИЛ-8, растворимые рецепторы фактора некроза опухолей.

Усиление риновирусами эозинофильной инфильтрации бронхов приводит к возникновению или усилению ГРБ.

Помимо инфекционных агентов, многие другие факторы, включая аллергены, различные биологически активные вещества, физические и механические воздействия способны вызвать вторичную ГРБ, как правило, посредством развития разных вариантов неинфекционного воспаления.

В последнее время обнаружено, что ингаляция аллергена приводит к экспрессии на поверхности эпителиальной клетки до того располагавшихся внутриклеточно рецепторов-молекул адгезии 1 (ICAM-1), которые выступают как рецепторы для клеток крови. При этом также увеличивается экспрессия молекул адгезии на эндотелии сосудов дыхательных путей (E-selectin), что в итоге приводит к лейкоцитарной, преимущественно эозинофильной, инфильтрации бронхов и активации этих клеток с выделением различных БАВ, что является важнейшей причиной развития ГРБ.

Не исключается, что в самом начале аллергены или другие повреждающие факторы активируют изначально находящиеся в бронхиальной стенке и в просвете бронха провоспали-тельные клетки (альвеолярные макрофаги, тучные клетки, а также непосредственно эпителиальные клетки бронхов), которые выделяют различные БАВ, в том числе хемотаксические факторы, участвующие в привлечении в бронхи клеток крови и их активации, что может привести в условиях.дефекта функции противовоспалительной системы к каскадному и самопрогрессирующему воспалению бронхов и развитию ГРБ.

Одно из необходимых условий формирования ГРБ — повреждение эпителия в зоне аллергического воспаления. L. Laitinen и A. Laitinen подчеркивают, что десквамация («shedding») эпителия — причина развития ГРБ, причем в поддержании структурной целостности эпителия важную роль играет взаимодействие между эпителиальной клеткой, рецепторами на ее поверхности и базальной мембраной, поэтому экспрессия дополнительных рецепторов, в частности молекул адгезии на клетках эпителия, способствует их дестабилизации.

Повреждение эпителия приводит к повышению чувствительности различных рецепторов бронхиальной стенки. Например, даже небольшие субклеточные нарушения — разрывы нитевидных мостиков между эпителиальными клетками — вызывают гиперчувствительность холинергических рецепторов, находящихся сразу позади этих мостиков. Выделение медиаторов, вызывающих нейрогенное воспаление (вещество П, нейрокинины А и В, вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП)) связано со стимуляцией аллергенами, различными ирритантами (табачный дым, например) и БАВ-ирритантных рецепторов, которые включают антидромный аксон-рефлекс и выброс нейромедиаторов, приводящий к воспалительной реакции и развитию ГРБ. Большую роль в развитии ГРБ играет дисбаланс адренорецепторов в бронхах.

Имеются данные о том, что воспалительный процесс в бронхах дестабилизирует лизосомальные мембраны, и обнаружено в-адреноблокирующее действие аутологичного бронхиального секрета за счет его протеазной активности. Блокада Р-адренорецепторов потенциируется бактериальными эндотоксинами.

В последнее время многие авторы указывают на то, что снижение количества р-адренорецепторов на поверхности клеток больных БА — не первичный этиологический фактор болезни, а чаще всего носит вторичный характер, развиваясь, в частности, из-за активации перекисного окисления липидов (ПОЛ) и выделения медиаторов воспаления.

Изучение субклеточных механизмов развития ГРБ тесно связано с концепцией патогенеза Б А, выдвинутой Е. Middleton, в основе которой — предположение о повышении внутриклеточной концентрации свободного Са2+ за счет мобилизации кальция из саркоплазматического ретикулума и увеличения входа в клетку внеклеточного кальция.

При всей бесспорной важности кальцийзависимых процессов в развитии ГРБ и патогенезе БА, вопрос о первичности или вторичности нарушений кальциевого гомеостаза у больных БА остается неясным. Скорее всего, эти нарушения развиваются вторично под влиянием многих факторов, в том числе при аллергическом и инфекционном воспалении из-за воздействия различных БАВ, при снижении чувствительности в-адренорецепторов, нарушении гомеостаза глюкокортикоидов и других причинах.

Воздействие различных внешних факторов, повреждение эпителия бронхов, активизация клеток воспаления с выделением БАВ и дисбаланс различных рецепторов бронхов как причины развития ГРБ представлены на схеме 1. Следует учесть, что некоторые из указанных на схеме причин развития воспаления и ГРБ (например, рецепторный и ионный дисбаланс, дефекты эпителия, повышенная активность клеток воспаления) могут быть вторичными или представляют собою первичный биологический дефект, но в любом случае БА как нозологическая форма реализуется через воспаление бронхов и формирование ГРБ.

Схема 1. Причины развития ГРБ

Нарушения различных регулирующих систем на организменном уровне также способствуют развитию ГРБ. Особый интерес в этом отношении имеет дисбаланс обмена глюкокортикоидов, влияющий также на воспаление бронхов. Глюкокортикоидная недостаточность также принимает участие в развитии ГРБ, причем речь идет не только и чаще не столько о нарушении синтеза глюкокортикоидов надпочечниками, сколько о роли вненадпочечниковых факторов недостаточности: повышение связывания гормонов транскортином и/или нарушение «узнавания» глюкокортикоидов клетками-мишенями на различных стадиях рецепторного механизма. В свою очередь, вызванный любыми причинами тканевой дефицит глюкокортикоидов снижает чувствительность в-адренорецепторов и способствует развитию хронического воспаления, что в еще большей степени усугубляет нарушенную чувствительность бронхов.

Вероятно, правы те авторы, которые считают вторичную ГРБ приобретенным полиэтиологическим состоянием, которому способствует генетическая предрасположенность и которое предшествует развитию БА. ГРБ выявлена, помимо больных бронхиальной астмой, при хроническом бронхите, болезни гиалиновых мембран, бронхопульмональной дисплазии, кистозном фиброзе легких, вирусной инфекции дыхательных путей, особенно у детей, при активном и пассивном курении. Имеются данные о том, что у 40-84% больных острой пневмонией определяется ГРБ, причем она более выражена при сопутствующем хроническом бронхите. Вместе с тем, только по отношению к БА можно сказать, что ГРБ является одним из наиболее значимых ее маркеров.

У больных обструктивной болезнью легких также выявляется ГРБ: у 59% мужчин и 85% женщин по данным пробы с метахолином, впрочем, имеются данные, что ГРБ у этих больных связана не столько с активным воспалением, сколько с изменением геометрии дыхательных путей, в частности с потерей их эластичности. Воспаление бронхов при обструктивной болезни легких, конечно, присутствует и способствует развитию ГРБ, но не является для этого решающим.

Разные механизмы развития ГРБ у больных БА и обструктивной болезнью легких подтверждаются также разной эффективностью лечения синдрома бронхообструкции у этих больных глюкокортикоидами подчеркивает, что гиперреактивность бронхов и БА как болезнь в основе своей обусловлены воспалением, но ГРБ и воспаление могут иметь разные характерные особенности, и паттерны гиперреактивности вариируют от больного к больному. Б.А. Герасин и соавт., оценивая эндоскопическую картину сужения бронхов после инстилляции физиологического раствора и сопоставляя степень сужения с выраженностью воспалительных изменений, обнаружили, что более выраженное сужение было при резко выраженном катаральном бронхите.

По многим параметрам воспаление бронхов при БА отличается от воспаления при обструктивной болезни легких, что служит подтверждением возможности разных вариантов воспалительных изменений бронхов при таких распространенных заболеваниях как БА и обструктивная болезнь легких при наличии отдельных сходных черт; с другой стороны, возможны сходные варианты воспаления при совершенно различных заболеваниях легких, например, лимфоцитарные альвеолиты при экзогенных фиброзирующих альвеолитах и при саркоидозе.

Это может быть связано с участием различных цитокинов, с разными их наборами при тех или иных болезнях с одинаковыми вариантами воспаления по данным бронхоальвеолярных смывов. Нельзя, конечно, исключить, что не всегда клеточные ассоциации по данным исследования лаважной жидкости соответствуют гистологическим находкам при изучении биоптатов.

Это может быть связано с различными первичными биологическими дефектами при каждом заболевании. Например, как атопия, так и ГРБ — генетически предрасположенные феномены (конечно, гетерогенные и обусловленные разными первичными биологическими дефектами), — могут не реализоваться в клинический симптомокомплекс. БА вплоть до появления эозинофильного воспаления бронхов под влиянием каких-либо экзогенных (например, неинфекционный аллерген, вирус и др.), либо эндогенных (еще один биологический дефект, связанный, в частности, с увеличенным выделением соответствующих цитокинов) причин.

С другой стороны, при недостаточной активности местной защиты (результат курения, например, или первичного биологического дефекта) происходит колонизация бактериальной флорой дыхательных путей, возникает хронический бронхит. Если у такого больного имеет место генетическая предрасположенность к развитию ГРБ, можно ожидать развития не простого, а обструктивного хронического бронхита, что напоминает естественный ход событий при БА. Вероятно, вторичное привлечение эозинофилов у больных хроническим бронхитом и наследственной предрасположенностью к возникновению ГРБ приводит к развитию БА.

источник