Глюкокортикоиды выпускаются в формах, пригодных для ингаляции, приема внутрь и парентерального введения. Они представляют собой наиболее активные и эффективные средства лечения как острых (при системном введении), так и хронических (при местном применении) проявлений бронхиальной астмы.
Ингаляционная глюкокортикоидная терапия . Разработка ингаляционных устройств, обеспечивающих поступление глюкокортикоидов в дыхательные пути, сделала этот метод основным в лечении постоянной бронхиальной астмы ( табл. 202.1 ). Ингаляционная глюкокортикоидная терапия ослабляет симптомы астмы, улучшает функцию легких и снижает раздражимость бронхов. Кроме того, при легкой бронхиальной астме или заболевании умеренной тяжести у детей такая терапия снижает потребность в быстродействующих бета2-адреностимуляторах и преднизоне , а также почти вдвое уменьшает число врачебных вызовов и госпитализаций. Как показывают крупные эпидемиологические исследования, низкодозовая ингаляционная глюкокортикоидная терапия уменьшает и частоту смертельных приступов бронхиальной астмы. Ингаляционная глюкокортикоидная терапия отвечает всем целям лечения астмы и поэтому является «золотым стандартом».
Согласно рекомендациям NAEPP, низкодозовую ингаляционную глюкокортикоидную терапию следует проводить во всех случаях постоянной бронхиальной астмы. Однако ее необходимость при заболевании легкой степени у детей вызывает сомнения. Сторонники ее использования у всех больных с постоянной астмой обосновывают свое мнение тем, что она уменьшает воспаление дыхательных путей, снижает чувствительность бронхов и уменьшает связанные с астмой заболеваемость и смертность. Противники же подчеркивают небезопасность такого метода лечения и предлагают ограничить его использование только случаями постоянной астмы умеренной тяжести или тяжелой. В некоторых исследованиях показано, что чем позже начинают ингаляционную глюкокортикоидную терапию, тем слабее ее лечебный эффект. Это лишь подчеркивает тот факт, что бронхиальная астма — прогрессирующее заболевание, требующее применения противовоспалительных средств, которые предотвратили бы перестройку дыхательных путей и снижение их чувствительности к терапевтическим воздействиям.
В настоящее время FDA США одобрено применение пяти ингаляционных глюкокортикоидных препаратов ( табл. 202.3 ). Существуют ингаляторы- дозаторы глюкокортикоидов (не содержащие веществ, разрушающих озоновый слой), порошкообразные препараты для вдыхания, а также растворы, используемые с распылителем. Все они эффективны при бронхиальной астме. Препараты поколения — флутиказон пропионат , мометазон фуроат и (в меньшей степени) будесонид — обладают бо.льшим местным и меньшим системным свойством, чем другие ингаляционные глюкокортикоиды, что повышает их терапевтический Ффект. Это связано с их быстрым разрушением уже при первом пассаже через печень. Рекомендуется начинать с высоких доз ингаляционных глюкокортикоидов, постепенно снижая их по мере купирования симптомов заболевания. Многократно показано, что после достижения компенсации бронхиальной астмы достаточно применять лишь часть начальной дозы этих препаратов. Дозы ингаляционных глюкокортикоидов должны быть достаточно высокими, чтобы предотвращать симптомы астмы, и в то же время достаточно низкими, чтобы не возникали побочные системные эффекты ( табл. 202.3 ). Применять эти препараты можно всего 1-2 раза в сутки.
К длительной ингаляционной глюкокортикоидной терапии у детей относятся с опасением, прежде всего из-за ее возможных побочных эффектов. Однако при использовании рекомендованных доз клинически значимые побочные эффекты такой терапии наблюдаются крайне редко ( табл. 202.8-8 ). Риск их возникновения зависит от дозы и частоты вдыхания глюкокортикоидов и возрастает при частом (например, 4 раза в сутки) применении высоких доз (1000 мкг/сут).
Чаще всего при ингаляционной глюкокортикоидной терапии развиваются местные побочные эффекты — кандидозный стоматит и дисфония (охриплость голоса). Причиной кандидозного стоматита считают местную иммуносупрессию, а дисфонии — миопатию голосовых связок . Эти эффекты дозозависимы и наиболее часто возникают при высокодозовой ингаляционной и/или перо- ральной глюкокортикоидной терапии. Их частоту можно свести к минимуму путем использования специальных приспособлений для вдыхания (дозаторов), которые резко снижают отложение вдыхаемых веществ на слизистой оболочке полости рта и глотки. После ингаляции любого глюкокортикоида рекомендуется тщательно прополаскивать рот.
Особые опасения вызывает возможная задержка роста детей при хроническом использовании ингаляционной глюкокортикоидной терапии. Однако нередко забывают, что при недостаточном лечении бронхиальная астма может сама по себе замедлять рост ребенка. По данным исследования, проведенного в рамках Программы лечения бронхиальной астмы у детей (Childhood Asthma Management Program), за 4,3 года дети с астмой легкой или умеренной степени, получавшие будесонид в дозе 400 мкг/сут, выросли в среднем на 22,7 см, тогда как получавшие плацебо выросли на 23,8 см, причем эта разница в 1,1 см приходилась главным образом на первый год терапии. Иными словами, задержка роста оказалась преходящим и не прогрессирующим феноменом. По данным другого исследования, окончательный рост у больных астмой, более 9 лет получавших ингаляции будесонида (400 мкг/сут), не отличался от ожидаемого. Здесь также отмечалась преходящая задержка роста на первом году терапии. Таким образом, судя по результатам этих двух длительных исследований, ингаляционная глюкокортикоидная терапия оказывает лишь слабое и транзиторное влияние на развитие скелета и практически на сказывается на окончательном росте.
Не было обнаружено влияния такой терапии и на минеральную плотность костей. Хотя на основании проведенных исследований нельзя исключить возможность развития остеопороза в зрелом возрасте (после 30-летней ингаляционной глюкокортикоидной терапии), следует помнить, что улучшение состояния больных должно со временем уменьшать потребность в глюкокортикоидах. Подводя итог, можно заключить, что имеющиеся данные не подтверждают опасений относительно неблагоприятного влияния длительной ингаляционной глюкокортикоидной терапии на окончательный рост и минеральную плотность костной ткани у больных бронхиальной астмой. Вместе с тем эти данные касаются лишь использования будесонида в дозе 400 мкг/сут, эффекты более высоких доз ингаляционных глюкокортикоидов могут оказаться более опасными.
Системная глюкокортикоидная терапия . В большинстве случаев достаточна ингаляционная глюкокортикоидная терапия. Нередко она позволяет обходиться без приема глюкокортикоидов внутрь даже при тяжелом заболевании. Пероральную глюкокортикоидную терапию в настоящее время используют лишь при обострениях бронхиальной астмы и в тех редких случаях, когда приступы не удается купировать другими средствами. У таких больных необходимо принимать все меры к устранению сопутствующих заболеваний с тем, чтобы вводимые внутрь дозы глюкокортикоидов не превышали 20 мг и принимались по схеме через день. Прием бо, лыних доз чреват многими неблагоприятными последствиями ( табл. 202.8-8 ), и следует пытаться постепенно уменьшать вводимые дозы, тщательно следя за состоянием больного и функцией его легких.
Преднизон , преднизолон и метилпреднизолон при введении внутрь всасываются быстро и практически полностью, достигая максимальной концентрации в плазме через 1-2 ч. Преднизон сам по себе неактивен и превращается в активный преднизолон при первом пассаже через печень. Глюкокортикоиды разрушаются в печени, и на скорость их метаболизма влияют лекарственные взаимодействия и многие заболевания. Противосудорожные средства ( фенитоин , фенобарбитал , карбамазепин ) ускоряют распад преднизолона, метилпреднизолона и дексаметазона (в наибольшей степени меняется метаболизм метилпреднизолона). Рифампицин также увеличивает клиренс глюкокортикоидов, что может ослабить их терапевтический эффект. Другие вещества, например кетоконазол и пероральные контрацептивы , значительно замедляют метаболизм глюкокортикоидов. Аналогичным действием в отношении метилпреднизолона обладают и макролиды ( эритромицин , кларитромицин ).
У детей, нуждающихся в хроническом приеме глюкокортикоидов внутрь, со временем могут развиться многие патологические состояния ( табл. 202.8-8 ), связанные с нарушением практически всех органов и систем. Побочные эффекты такой терапии, как, например, нарушения обмена веществ, могут проявляться быстро или развиваться незаметно в течение нескольких месяцев и лет (например, задержка роста , остеопороз , катаракты ). Большинство таких реакций зависит от продолжительности лечения и кумулятивных доз глюкокортикоидов.
источник
Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра», сентябрь 2008, с. 7-18
Л.Д. Горячкина, Н.И. Ильина, Л.С. Намазова, Л.М. Огородова, И.В. Сидоренко, Г.И. Смирнова, Б.А. Черняк
Главной целью лечения больных бронхиальной астмой является достижение и длительное поддержание контроля над заболеванием. Лечение должно начинаться с оценки текущего контроля над астмой, а объем терапии – регулярно пересматриваться, чтобы обеспечить достижение этого контроля.
Лечение бронхиальной астмы (БА) включает:
- Элиминационные мероприятия, направленные на уменьшение или исключение воздействия причинных аллергенов (см. часть 1; «Практика педиатра», май 2008 года).
- Фармакотерапию.
- Аллерген-специфическую иммунотерапию (АСИТ).
- Обучение больных.
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Для лечения БА у детей используют препараты, которые можно разделить на две большие группы:
- Средства базисной (поддерживающей, противовоспалительной) терапии.
- Симптоматические средства.
К препаратам базисной терапии относятся:
- лекарственные средства (ЛС) с противовоспалительным и/или профилактическим эффектом (глюкокортикостероиды (ГКС), антилейкотриеновые препараты, кромоны, анти-IgE-препараты);
- длительно действующие бронходилататоры (длительно действующие β2-адреномиметики, препараты теофиллина с медленным высвобождением).
Наибольшая клиническая и патогенетическая эффективность показана при использовании ингаляционных ГКС (ИГКС). Все средства базисной противовоспалительной терапии принимаются ежедневно и длительно. Принцип регулярности использования базисных препаратов позволяет достигать контроля над болезнью. Необходимо отметить, что в нашей стране для базисной терапии БА у детей с использованием комбинированных препаратов, содержащих ИГКС (с 12-часовым перерывом), зарегистрирован лишь режим стабильного дозирования. Другие схемы использования комбинированных препаратов у детей не разрешены.
К симптоматическим средствам относятся:
- ингаляционные короткодействующие β2-адреномиметики;
- антихолинергические препараты;
- препараты теофиллина с немедленным высвобождением;
- пероральные короткодействующие β2-адреномиметики.
Симптоматические препараты также называют средствами «скорой помощи». Их необходимо использовать для устранения бронхообструкции и сопутствующих ей острых симптомов (свистящие хрипы, чувство стеснения в груди, кашель). Данный режим применения лекарственных средств называется «по требованию».
ПУТИ ДОСТАВКИ ЛЕКАРСТВ
Препараты для лечения БА вводят различными путями: пероральным, парентеральным и ингаляционным (последний предпочтительнее). При выборе устройства для ингаляции учитывают эффективность доставки ЛС, стоимость/эффективность, удобство применения и возраст пациента (табл. 1). У детей для ингаляций используются три типа устройств: небулайзеры, дозирующие аэрозольные ингаляторы (ДАИ) и порошковые ингаляторы.
Таблица 1. Средства доставки лекарств при БА (возрастные приоритеты)
| Средство | Рекомендуемая возрастная группа | Комментарии | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дозирующий аэрозольный ингалятор (ДАИ) | > 5 лет | Сложно координировать момент вдоха и нажатия на клапан баллончика (особенно детям). Около 80% дозы оседает в ротоглотке, необходимо полоскание полости рта после каждой ингаляции с целью снижения системной абсорбции | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ДАИ, активируемый вдохом | > 5 лет | Применение данного средства доставки показано пациентам, не способным координировать момент вдоха и нажатия на клапан обычных ДАИ. Не может быть использован ни с одним из существующих спейсеров, кроме «оптимизатора» для данного типа ингаляторов | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Порошковый ингалятор (ПИ) | ≥ 5 лет | При правильной технике использования эффективность ингаляции может быть выше, чем при применении ДАИ. Необходимо полоскать полость рта после каждого применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Спейсер | > 4 лет А . У детей школьного возраста, страдающих БА, поддерживающая терапия ИГКС позволяет контролировать симптомы БА, уменьшает частоту обострений и количество госпитализаций, повышает качество жизни, улучшает функцию внешнего дыхания, снижает гиперреактивность бронхов и уменьшает бронхоконстрикцию при физической нагрузке А . Применение ИГКС у детей дошкольного возраста, страдающих БА, приводит к клинически значимому улучшению состояния, включая балльную оценку дневного и ночного кашля, свистящего дыхания и одышки, физической активности, применения препаратов неотложного действия и использования ресурсов системы здравоохранения. У детей применяют следующие ИГКС: беклометазон, флутиказон, будесонид. Дозы препаратов, используемых для базисной терапии, разделяют на низкие, средние и высокие. Прием ИГКС в низких дозах является безопасным, при назначении более высоких доз необходимо помнить о возможности развития побочных эффектов. Эквипотентные дозы, представленные в таблице 2, выработаны эмпирически, поэтому при выборе и смене ИГКС следует учитывать индивидуальные особенности пациента (ответ на терапию). Таблица 2. Эквипотентные суточные дозы ИГКС
*Сопоставления препаратов основаны на данных об их сравнительной эффективности. ИГКС входят в состав комбинированных препаратов для лечения БА. Такими препаратами являются Серетид (сальметерол + флутиказона пропионат) и Симбикорт (формотерол + будесонид). В большом количестве клинических исследований показано, что комбинация длительно действующих β2-адреномиметиков и ИГКС в низкой дозе более эффективна, чем увеличение дозы последнего. Комбинированная терапия сальметерол + флутиказон (в одном ингаляторе) способствует лучшему контролю БА, чем длительно действующий β2-адреномиметик и ИГКС в отдельных ингаляторах. На фоне длительной терапии сальметерол + флутиказон практически у каждого второго пациента можно достичь полного контроля БА (по данным исследования, включавшего пациентов в возрасте 12 лет и старше). Также отмечается значительное улучшение показателей эффективности терапии (ПСВ, ОФВ1, частоты обострений, качества жизни). В том случае, если применение низких доз ИГКС у детей не позволяет достичь контроля над БА, рекомендован переход на терапию комбинированным препаратом, что может быть хорошей альтернативой повышению дозы ИГКС. Это было показано в новом проспективном многоцентровом двойном слепом рандомизированном исследовании в параллельных группах продолжительностью 12 недель, где сравнивали эффективность комбинации сальметерол + флутиказон (в дозе 50/100 мкг 2 раза в сутки) и в 2 раза более высокой дозы флутиказона пропионата (200 мкг 2 раза в сутки) у 303 детей 4–11 лет с сохраняющимися симптомами БА, несмотря на предшествующую терапию низкими дозами ИГКС. Оказалось, что регулярное применение комбинации сальметерол + флутиказон (Серетид) предотвращает симптомы и обеспечивает достижение контроля над астмой так же эффективно, как и вдвое большая доза ИГКС. Лечение Серетидом сопровождается более выраженным улучшением функции легких и снижением потребности в препаратах для облегчения симптомов астмы при хорошей переносимости: в группе Серетида прирост утренней ПСВ на 46% выше, а число детей с полным отсутствием потребности в «спасательной терапии» на 53% больше, чем в группе флутиказона. Терапия с использованием комбинации формотерол + будесонид в составе одного ингалятора обеспечивает лучший контроль симптомов БА по сравнению с одним будесонидом у пациентов, у которых ранее ИГКС не обеспечивали контроля симптомов. Влияние ИГКС на рост Неконтролируемая или тяжелая БА замедляет рост детей и уменьшает итоговый рост. Ни в одном из продолжительных контролируемых исследований не показано никакого статистически или клинически значимого влияния на рост терапии ИКГ в дозе 100–200 мкг/сутки. Замедление линейного роста возможно при длительном назначении любого ИГКС в высокой дозе. Однако дети с БА, получающие ИГКС, достигают нормального роста, хотя иногда позднее, чем другие дети. Влияние ИГКС на костную ткань Ни в одном исследовании не было показано статистически значимого увеличения риска переломов костей у детей, получающих ИГКС. Влияние ИГКС на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему Терапия ИГКС в дозе ИГКС и кандидоз полости рта Клинически выраженная молочница отмечается редко и, вероятно, связана с сопутствующей терапией антибиотиками, применением высоких доз ИГКС и большой частотой ингаляций. Использование спейсеров и полоскание рта уменьшает частоту кандидоза. Другие побочные эффекты На фоне регулярной базисной противовоспалительной терапии не отмечено увеличения риска катаракты и туберкулеза. II. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов Антилейкотриеновые препараты (зафирлукаст, монтелукаст) обеспечивают частичную защиту от бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой, в течение нескольких часов после приема. Добавление антилейкотриеновых препаратов к лечению в случае недостаточной эффективности низких доз ИГКС обеспечивает умеренное клиническое улучшение, в том числе статистически значимое уменьшение частоты обострений. Клиническая эффективность терапии антилейкотриеновыми препаратами была показана у детей в возрасте > 5 лет при всех степенях тяжести БА, однако обычно эти препараты по эффективности уступают ИГКС в низких дозах. Антилейкотриеновые препараты можно использовать для усиления терапии у детей при среднетяжелой БА в тех случаях, когда заболевание недостаточно контролируется применением низких доз ИГКС. При использовании антагонистов лейкотриеновых рецепторов в качестве монотерапии у больных с тяжелой и среднетяжелой БА отмечают умеренное улучшение функции легких (у детей 6 лет и старше) и контроля БА (у детей 2 лет и старше) B . Зафирлукаст обладает умеренной эффективностью в отношении функции внешнего дыхания у детей 12 лет и старше со среднетяжелой и тяжелой БА А . III. Кромоны Недокромил и кромоглициевая кислота менее эффективна, чем ИГКС, в отношении клинических симптомов, функции внешнего дыхания, БА физического усилия, гиперреактивности дыхательных путей. Длительная терапия кромоглициевой кислотой при БА у детей по эффективности не отличается значительно от плацебо А . Недокромил, назначенный перед физической нагрузкой, позволяет уменьшить тяжесть и продолжительность вызванной ею бронхоконстрикции. Кромоны противопоказаны при обострении БА, когда требуется интенсивная терапия бронхорасширяющими препаратами быстрого действия. Роль кромонов в базисной терапии БА у детей (особенно у дошкольников) ограничена, в связи с отсутствием доказательств их эффективности. Проведенный в 2000 году метаанализ не позволил сделать однозначный вывод об эффективности кромоглициевой кислоты как средства базисной терапии БА у детей B . Следует помнить, что препараты данной группы не могут быть использованы для стартовой терапии среднетяжелой и тяжелой астмы. Применение кромонов в качестве базисной терапии возможно у пациентов с полным контролем симптомов БА. Кромоны не следует сочетать с β2-агонистами длительного действия, так как применение данных препаратов без ИГКС повышает риск смерти от астмы. IV. Анти-IgE-препараты Это принципиально новый класс ЛС, используемых сегодня для улучшения контроля над тяжелой персистирующей атопической БА. Омализумаб – наиболее изученный, первый и единственный рекомендованный к применению у детей старше 12 лет препарат. Высокая стоимость лечения омализумабом, а также необходимость ежемесячных визитов к врачу для инъекционного введения препарата оправданны у больных, нуждающихся в повторных госпитализациях, экстренной медицинской помощи, применяющих высокие дозы ингаляционных и/или системных ГКС. V. Метилксантины длительного действия Теофиллин значительно более эффективен, чем плацебо, для контроля БА и улучшения функции легких даже в дозах ниже обычно рекомендуемого терапевтического диапазонаА. Однако применение теофиллинов для лечения БА у детей проблематично из-за возможности тяжелых быстро возникающих (сердечная аритмия, смерть) и отсроченных (нарушение поведения, проблемы в обучении) побочных эффектов. В связи с чем применение теофиллинов возможно только под строгим фармакодинамическим контролем. VI. Длительно действующие β2-агонисты Ингаляционные β2-адреномиметики длительного действия Препараты этой группы эффективны для поддержания контроля БА (рис. 1). На постоянной основе их применяют только в комбинации с ИГКС и назначают только тогда, когда стандартные начальные дозы ИГКС не позволяют достичь контроля БА. Эффект этих препаратов сохраняется на протяжении 12 часов. Формотерол в виде ингаляций оказывает свое терапевтическое действие (расслабление гладкой мускулатуры бронхов) через 3 минуты, максимальный эффект развивается через 30–60 минут после ингаляции. Сальметерол начинает действовать относительно медленно, значимый эффект отмечают через 10–20 минут после ингаляции однократной дозы (50 мкг), а эффект, сопоставимый с таковым после приема сальбутамола, развивается через 30 минут. Из-за медленного начала действия сальметерол не следует назначать для купирования острых симптомов БА. Так как действие формотерола развивается быстрее, чем действие сальметерола, это позволяет использовать формотерол не только для профилактики, но и для купирования симптомов БА. Однако, согласно рекомендациям GINA 2006, длительнодействующие β2-адреномиметики могут быть использованы только у больных, уже получающих регулярную поддерживающую терапию ИГКС. Рисунок 1. Классификация β2-агонистов Дети хорошо переносят лечение ингаляционными β2-адреномиметиками длительного действия даже при продолжительном применении, а их побочные эффекты сопоставимы с таковыми β2-адреномиметиков короткого действия (в случае их применения по требованию). Препараты данной группы следует назначать только совместно с базисной терапией ИГКС, так как монотерапия β2-адреномиметиками длительного действия без ИГКС увеличивает вероятность смерти больных! Вследствие противоречивых данных о влиянии на обострения БА эти средства не являются препаратами выбора для пациентов, нуждающихся в назначении двух и более средств поддерживающей терапии. Пероральные β2-адреномиметики длительного действия Препараты этой группы включают лекарственные формы сальбутамола длительного действия. Эти ЛС могут помочь в контроле ночных симптомов БА. Их можно использовать в дополнение к ИГКС, если последние в стандартных дозах не обеспечивают достаточного контроля ночных симптомов. Возможные побочные эффекты включают стимуляцию сердечно-сосудистой системы, тревогу и тремор. В нашей стране в педиатрии препараты данной группы используются редко. VII. Антихолинергические препараты Ингаляционные антихолинергические средства не рекомендованы для длительного применения (базисной терапии) у детей с БА. VIII. Системные ГКС Несмотря на то что системные ГКС эффективны в отношении БА, необходимо учитывать развитие нежелательных явлений при длительной терапии, таких как угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, увеличение массы тела, стероидный диабет, катаракта, АГ, задержка роста, иммунносупрессия, остеопороз, психические расстройства. Учитывая риск побочных эффектов при длительном применении, пероральные ГКС следует использовать у детей с астмой только в случае развития тяжелых обострений, как на фоне вирусной инфекции, так и в ее отсутствие. СРЕДСТВА НЕОТЛОЖНОЙ ТЕРАПИИ Ингаляционные β2-адреномиметики быстрого действия (короткодействующие β2-агонисты) самые эффективные из существующих бронхолитиков, они являются препаратами выбора для лечения острого бронхоспазма А (рис. 1). К данной группе препаратов относятся сальбутамол, фенотерол и тербуталин (табл. 3). Таблица 3. Препараты неотложной помощи при БА
Антихолинергические средства имеют ограниченную роль в лечении БА у детей. В метаанализе исследований ипратропиума бромида в комбинации с β2-агонистами при обострении БА показано, что применение антихолинергического препарата сопровождается статистически значимым (хотя и умеренным) улучшением функции легких и снижением риска госпитализации. ДОСТИЖЕНИЕ КОНТРОЛЯ НАД АСТМОЙ В процессе лечения должна проводиться постоянная оценка и коррекция терапии на основе изменений уровня контроля над астмой. Весь цикл терапии включает:
Оценка уровня контроля над БА Контроль над БА является комплексным понятием, включающим совокупность следующих показателей:
В соответствии с GINA 2006, выделяют три уровня контроля над БА: контролируемую, частично контролируемую и неконтролируемую БА. В настоящее время разработано несколько инструментов для интегральной оценки уровня контроля над БА. Одним из таких инструментов является Тест по контролю над бронхиальной астмой у детей (Childhood Asthma Control Test) в возрасте 4–11 лет – валидизированный опросник, позволяющий врачу и пациенту (родителю) быстро оценить выраженность проявлений БА и потребность в увеличении объема терапии. Тест состоит из 7 вопросов, причем вопросы 1–4 предназначены для ребенка (4-балльная оценочная шкала ответов: от 0 до 3 баллов), а вопросы 5–7 – для родителей (6-балльная шкала: от 0 до 5 баллов). Результатом теста является сумма оценок за все ответы в баллах (максимальная оценка – 27 баллов). Оценка 20 баллов и выше соответствует контролируемой астме, 19 баллов и ниже означает, что астма контролируется недостаточно эффективно; пациенту рекомендуется воспользоваться помощью врача для пересмотра плана лечения. В этом случае необходимо также расспросить ребенка и его родителей о препаратах для ежедневного применения, чтобы убедиться в правильности техники ингаляций и соблюдении режима лечения. Осуществить тестирование по контролю над астмой можно на сайте www.astmatest.ru. Лечение, направленное на поддержание контроля Выбор медикаментозной терапии зависит от текущего уровня контроля над астмой и текущей терапии пациента. Так, если текущая терапия не обеспечивает контроля над БА, необходимо увеличивать объем терапии (переходить на более высокую ступень) до достижения контроля. В случае сохранения контроля над БА в течение 3 месяцев и более возможно уменьшение объема поддерживающей терапии с целью достижения минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля. В случае достижения частичного контроля над БА следует рассмотреть возможность увеличения объема терапии с учетом наличия более эффективных подходов к лечению (т.е. возможности увеличения доз или добавления других препаратов), их безопасности, стоимости и удовлетворенности пациента достигнутым уровнем контроля. Большинство препаратов для лечения БА отличаются благоприятными сочетаниями польза/риск по сравнению со средствами для лечения других хронических заболеваний. Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности. Объем терапии возрастает от ступени 2 к ступени 5; хотя на ступени 5 выбор лечения зависит также от доступности и безопасности лекарственных препаратов. У большинства больных с симптомами персистирующей БА, ранее не получавших поддерживающей терапии, лечение следует начинать со ступени 2. Если симптомы БА при первичном осмотре чрезвычайно выражены и указывают на отсутствие контроля, лечение необходимо начинать со ступени 3 (табл. 4). На каждой ступени терапии пациенты должны использовать препараты для быстрого облегчения симптомов БА (бронходилататоры быстрого действия). Однако регулярное использование препаратов для облегчения симптомов является одним из признаков неконтролируемой БА, указывающим на необходимость увеличения объема поддерживающей терапии. Поэтому уменьшение или отсутствие потребности в препаратах неотложной терапии является важной целью лечения и критерием эффективности терапии. Таблица 4. Соответствие ступеней терапии клиническим характеристикам БА
|
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8] 
