Меню Рубрики

Гормонозависимая бронхиальная астма как лечить

Традиционная методика лечения бронхиальной астмы в корне отличается от нетрадиционного медикаментозного «сопровождения» пациентов в лучший мир. Она предназначена для восстановления проходимости дыхательных путей посредством создания в средних отделах легких вакуум-эффекта, что позволяет устранить закупорку мелких бронхов и бронхиол пробками из сгустков мокроты, открыть доступ кислорода к кровеносной системе и тем самым исключить приступы удушья. То есть устраняется причина развития патологического процесса, а значит, и бронхиальная астма как реакция организма на этот процесс.

Фотогалерея: Бронхиальная астма, что такое и как лечить

После снятия приступа удушья воспалительный процесс в легких остается, и надо только вылечить бронхит. Лечение происходит быстро и успешно в том случае, когда бронхиальная астма относительно не запущена (то есть гормоны еще не применялись). На такой стадии астма лечится легко и эффективно. При большой длительности заболевания и развитии пневмофиброза лечение имеет свои трудности, но они преодолимы. К сожалению, сейчас многие люди (до 90 %) имеют гормонозависимую форму бронхиальной астмы. В случае запущенной, а также гормонозависимой бронхиальной астмы необходимо применение стационарной и смешанной методик лечения. Как правильно лечить бронхиальную астму, узнавайте в статье на тему «Бронхиальная астма, что такое и как лечить».

Еще несколько важных моментов, касающихся гормональных ингаляторов. Всем уже должно быть ясно, что применение гормонов вредно для организма. Но наиболее опасно использование гормональных ингаляторов для снятия приступа бронхиальной астмы. Почему? Содержимое этих ингаляторов действует на конечные рецепторы бронхиального дерева и тем самым «тренирует» бронхоспазм. Чем чаще и дольше применять ингаляторы, тем сильнее будет бронхоспазм. Кроме того, он станет неконтролируемым, а снимать его будет тяжелее, чем при приеме гормонов (через рот) или даже внутривенно. В последних двух случаях гормоны действуют через гипоталамус, гормональную систему, параллельно с нормальными гормонами, что в какой-то степени нивелирует их негатив. А гормональный ингалятор влияет, непосредственно на легочные рецепторы, а это опасно, поскольку он:

2) нарушает питание сосудистой стенки (и не только в мелких бронхах), что способствует образованию пробок в бронхах и бронхиолах;

3) при воздействии локально создает систему, когда конечные рецепторы реагируют на сразу поступающее к ним через сосудистую стенку большое количество гормонов, и их реакция на свои «родные» гормоны снижается.

Если при использовании гормонов внутривенно гормональная система пациента еще как-то борется и регулируется, то лечение гормональными ингаляторами очень быстро приводит к тому, что она сдается. И в какой-то очередной раз применение ингалятора может привести к смерти, так как именно при таком типе употребления гормонов развивается тотальный бронхоспазм, который, как я наблюдаю в последние годы, начинает спазмировать не только все легкое, но и гортань. Вся функциональная дыхательная система перестает работать, и это мощное спастическое сжатие легкого, натренированное ингаляторами, не снимается даже сильнейшими препаратами. А если сильно продавливать руками грудную клетку и легкие, то от созданного давления бронхиолы и альвеолы на одних участках рвутся, а другие участки остаются спазмированными. Таким образом, при использовании гормональных ингаляторов очень быстро развивается терминальная астма. К счастью, ингаляция не затрагивает глубокие отделы, ее влияние ограничивается средними отделами, это и спасает больных. В противном случае летальный исход был бы обеспечен после 3-4 дней ингаляций. Именно это сейчас происходит в Англии, где умирают пациенты, которые принимают гормоны в больших дозах, — ив виде таблеток, и внутривенно, и ингаляционно. Возникает иммунологический шок — молниеносная нервная реакция, и несчастные умирают в течение 15 минут. Если периферия его легких еще дышит, то он получит возможность быстро улучшить свое состояние.

Бронхиальная астма (БА) — это одно заболевание, а не 20-30 видов, которые сегодня придуманы различными институтами как у нас в стране, так и за рубежом. Но чем дольше имеет место этот патологический процесс, тем больше осложнений и тем тяжелее они развиваются. Борьба с этими осложнениями, их ликвидация составляют главную трудность, возникающую при лечении осложненных гормонозависимых форм бронхиальной астмы. В сущности, лечение фактически любого хронического заболевания, а не только БА, сводится к лечению тех осложнений, которые развиваются в результате длительного существования воспалительного процесса. Этот процесс становится хроническим уже в начальной стадии. По мере развития воспаления структура легкого поражается фиброзно-склеротическими изменениями, то есть происходит осложнение, которое требует особой методики лечения. При так называемой атопической форме БА мы получаем большое количество гнойной мокроты на периферии. До этого долгие годы у больного был сухой кашель, а мокроты, казалось, не существовало. На самом деле она была, только всасывалась на периферии. Эта мокрота наносит большой вред структуре легкого. Всасываясь в кровь, она отравляет организм, вызывает его аутоинтоксикацию, то есть интоксикацию самого легкого.

1. Тщательное, вдумчивое выполнение всех моих рекомендаций, касающихся лечения бронхиальной астмы.

2. Горячая ванна или душ перед сном. Прием «Термопсиса» (2 таблетки 6 раз в день). Обильное питье. В тяжелых случаях используют эусриллин (1 таблетку) или сигарету из одуванчика.

3. Поверхностное дыхание (дыхательная гимнастика № 1).

4. Тугое перетягивание грудной клетки, особенно ее нижней части, простыней.

5. Прием глюконата кальция (по 1 таблетке 3 раза в день).

6. Сердечно-дыхательные капли Суханова (40-50 капель 3 раза в день).

7. Парная по методике «Правила правильной бани» и обильное питье.

8. «Пульмодет» (по 20-30 капель каждые полчаса в течение дня при кашле и приступах удушья, далее — 6 раз в день по 20 капель).

Что делать при приступах удушья

При появлении первых приступов не паникуйте. Развитие приступа встречайте спокойно. Если это случилось ночью, и вы проснулись, то не нервничайте, не ахайте и не охайте, а терпеливо, умно, спокойно, грамотно и творчески снимите приступ и восстановите нормальный ритм дыхания.

Сядьте на стул. Спина ровная, плечи расправлены, взгляд поднимите на уровень линии схождения стены и потолка. Прежде всего, снимите напряжение мышц лица, плечевого пояса, брюшного пресса; по возможности расслабьтесь. Начните спокойно, терпеливо и настойчиво управлять своим дыханием. Постарайтесь максимально уменьшить количество вдыхаемого воздуха. Вдыхайте небольшую порцию воздуха, не вовлекая в дыхательный процесс мышцы плеч, межреберные мышцы и мышцы брюшного пресса (как это обычно делается). Все указанные мышцы должны быть расслаблены. Если все-таки периодически происходят глубокие вдохи, то нужно делать после них паузы, не дышать (чем глубже вдох, тем продолжительнее пауза), а затем плавно, спокойно выдыхать через нос. Еще раз напомню: дышим носом — короткий, очень короткий вдох и плавный и спокойный выдох. Если удалось создать необходимое эмоциональное состояние (каждая минута должна казаться вечностью), успокоиться и сделать все правильно, то уже через 3-5 минут станет намного легче. При улучшении самочувствия поменяйте ритм дыхания: теперь делайте паузу на выдохе, сохраняя поверхностное дыхание. Длительность паузы может быть произвольной, в зависимости от состояния, вам должно быть комфортно. Обычно при улучшении ослабляют работу по восстановлению дыхания. Ни в коем случае нельзя это делать! Наоборот, внимательно следите за тем, чтобы дыхание оставалось поверхностным и спокойным. Если трудно справиться с возбуждением, примите 1 ст. ложку пустырника, 2 таблетки «Термопсиса» и стакан горячего чая. Теперь мы знаем, как протекает заболевание бронхиальная астма, что такое и как лечить его.

источник

Лечение ксантинами рекомендовано проводить под контролем содержания теофиллина в крови. При этом препараты короткого действия (теофиллин, аминофиллин, эуфиллин) применяются в основном при астматическом статусе.

Принципы лечения БА астмы основаны на ступенчатом подходе, цель которого заключается в достижении как можно более полного контроля проявлений заболевания. Количество и частота приема лекарств увеличивается (ступень вверх) при усугублении течения заболевания и уменьшается (ступень вниз) при улучшении состояния. В то же время уменьшение интенсивности базисной терапии возможно, если достигается стабилизация состояния пациента в течение не менее 3 месяцев. Уменьшение объема терапии следует осуществлять постепенно под контролем клинических проявлений, показателей пикфлоуметрии и спирографии.

Ступень I (легкая интермиттирующая астма) – единственная ступень, при которой отсутствует базисная терапия, а только используются бронходилататоры для купирования приступов заболевания (препараты выбора — ингаляционные β2-адреномиметические средства короткого действия, а также их комбинации с М-холиноблокаторами или стабилизаторами мембран тучных клеток).

Ступень II (легкая персистирующая астма) – показана базисная терапия: ингаляционные глюкокортикоиды по 200-500 мкг/сут, при сохраняющихся частых приступах астмы возможно увеличение дозы до 700-800 мкг/сут, или стабилизаторы мембран тучных клеток, антагонисты лейкотриеновых рецепторов. В качестве средств для курирования проявлений заболевания используются ингаляционные β2-адреномиметические средства короткого и длительного действия, М-холиноблокаторы, теофиллины продленного действия. При правильно подобранной базисной терапии потребность в них должна быть минимальной вплоть до отмены.

Ступень III (персистирующая астма средней степени тяжести) – в качестве базисной терапии используются: ингаляционные глюкокортикоиды по 800-2000 мкг/сут. Возможно применение трех групп бронхорасширяющих средств для купирования приступов астмы.

Ступень IV (тяжелая персистирующая астма) – базисная терапия включает сочетание ингаляционных глюкокортикоидов (800-2000 мкг/сут) с глюкокортикоидами внутрь 20-25 мг/сут коротким курсом до достижения клинического эффекта с последующей постепенной отменой либо длительно (несколько месяцев) с последующим снижением дозы до поддерживающей (2,5-5 мг/сут). В качестве средств для купирования проявлений заболевания используют сочетание трех групп бронхорасширяющих средств.

Особые формы и варианты течения БА.

Инфекционно-зависимый вариант, как правило, развивается у лиц старше 35-40 лет, при этом болезнь протекает более тяжело, чем у молодых больных. Причиной обострения БА в данном случае являются воспалительные заболевания органов дыхания. Установлено, что, у таких больных приступы удушья продолжаются дольше, мокрота часто имеет слизисто-гнойный характер, что подтверждается цитологическим исследованием мокроты (преобладание в мокроте нейтрофилов и альвеолярных макрофагов).

В большинстве случаев обострение протекает на фоне субфебрильной температуры тела, нередко сопровождается ознобом. При инфекционно-зависимом варианте БА может регистрироваться лейкоцитоз на фоне эозинофилии крови, увеличение СОЭ, появление С-реактивного белка, повышенное содержание в крови α- и γ-глобулинов.

У пациентов с данным вариантом БА вне обострения болезни сохраняются невыраженные признаки бронхиальной обструкции, что, по-видимому, является причиной более быстрого развития эмфиземы легких, легочного сердца с хронической сердечной недостаточностью, чем при других вариантах.

При купировании приступов удушья β2-адреномиметики обладают меньшей эффективностью, чем при атопической БА. Кроме того, при ведении больных с этим вариантом астмы при обострении заболевания необходима санация очагов инфекции с включением в комплекс терапии антибактериальных препаратов с учетом результатов бактериологического исследования мокроты, применение муколитиков.

Гормонозависимый вариант БА развивается в результате глюкокортикоидной недостаточности и/или кортикорезистентности. Глюкокортикоидная недостаточность может быть следствием повышения связывания кортизола, его клиренса, нарушений в системе регуляции гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников, а также при снижении синтеза корой надпочечников кортизола или при преобладании синтеза биологически менее активного кортикостерона. При кортикорезистентности снижается способность лимфоцитов потреблять кортизол. Для подтверждения данного варианта БА определяют уровни 11-оксикортикостероидов и кортизола в плазме крови, 17-оксикортикостероидов и кетостероидов в моче.

Особенностью терапии данного варианта заболевания является обязательное системное применение глюкокортикоидных препаратов, их отмена или уменьшение дозировки приводит к ухудшению состояния больного.

Холинергический вариант связан с нарушением обмена ацетилхолина и повышенной активностью парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Данный вариант обычно формируется через несколько лет после начала заболевания и в основном у пожилых людей.

Практически все больные с холинергическим вариантом БА отмечают одышку, которая беспокоит не только при нагрузке, но и в покое и усиливается под влиянием холодного воздуха, резких запахов. Преобладают ночные приступы удушья и кашля. Отличительным клиническим симптомом этого варианта БА является кашель с отделением большого количества слизистой, пенистой мокроты, что дало повод назвать этот вариант БА «влажная астма». Так как в его основе лежит повышение активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, то больные предъявляют жалобы на повышенную потливость, гипергидроз ладоней, часто отмечаются аритмии, синусовая брадикардия, артериальная гипотония. Нередко БА сочетается с язвенной болезнью.

Препаратами выбора при купировании приступов удушья являются м-холиноблокаторы.

Адренергический дисбаланс возникает в результате нарушения равновесия между α- и β-адренергическими реакциями. Развитие данного варианта БА обусловлено частой передозировкой β-адреномиметиков, нарушением кислотно-щелочного баланса, гипоксией.

В этих случаях заболевания использование β-адреномиметиков при приступе астмы неэффективно, а вне приступа удушья способствует бронхоконстрикции.

При дизовариальном варианте БА прослеживается связь приступов удушья с фазами менструального цикла. Данный вариант заболевания сопровождается изменениями содержания эстрадиола и прогестерона в крови.

Обязательным компонентом лечения таких больных является использование синтетических прогестинов.

Реакция организма на стрессорное воздействие реализуется за счет нейроэндокринной регуляции, в первую очередь, «гормонов стресса» – катехоламинов и глюкокортикоидов. Нервно-психический вариант БА диагностируется в тех случаях, когда нервно-психические факторы способствуют провокации и фиксации астматических симптомов. При этом больные БА либо имеют недостаточно устойчивые приспособительные механизмы, либо первичная дисфункция системы приводит к неадекватной реакции на обычный раздражитель. В данных случаях реакция на стресс утрачивает свою полезную функцию, и сама по себе является патогенным фактором.

Читайте также:  Средство от астмы внутривенно

Этим больным наряду с общепринятой терапией показаны психотерапевтические методы лечения.

Аутоиммунный вариант БА возникает при сенсибилизации больных к антигенам собственной легочной ткани. Это наиболее редкий и наиболее тяжелый вариант заболевания. Он характеризуется тяжелым, непрерывно-рецидивирующим течением, формированием гормональной зависимости и глюкокортикоидной резистентности.

При лечении таких больных очень часто используют цитостатики.

К особым формам заболевания относят аспириновую астму, которая составляет 10-15% всех случаев БА. Данная форма характеризуется триадой симптомов: непереносимость ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), приступы удушья и хронический гиперпластический ринит либо полипоз носа. В основе патогенеза данного варианта лежат дисбаланс в системе простагландинов (уменьшение выработки простагландинов Е при относительно достаточной продукции простагландинов F, обладающих бронхоспастическим действием) и избыточная стимуляция выработки лейкотриенов.

Бронхоспазм при аспириновой БА развивается медленнее, труднее поддается лечению, в том числе и глюкокортистероидами. Повышенное образование лейкотриенов стимулирует развитие хронического воспаления с явлениями усиленного слизеобразования, отека и набухания слизистой оболочки бронхов. Заболевание быстро принимает упорный прогрессирующий характер. Женщины болеют чаще и тяжелее мужчин. Для подтверждения данного варианта заболевания больным проводят спирометрическое исследование с провокационной пробой (аспирин) и оценивают ОФВ1 до и после пробы.

В терапии данной формы обязательно применение антагонистов лейкотриеновых рецепторов. Возможно проведение десенситизации к НПВП, однако имеется ряд противопоказаний к данному виду лечения.

Бронхиальная астма физического усилия. У здоровых людей в течение нескольких минут от начала нагрузки наблюдается расширение бронхов. Но у больных астмой эта реакция сменяется бронхоспазмом через 4-6 минут после начала нагрузки. Бронхоспазм продолжает развиваться и достигает максимума после прекращения физических усилий. Исходное состояние восстанавливается за 60-90 минут.

Основными факторами, провоцирующими бронхоспазм, являются охлаждение поверхности бронхов при гипервентиляции, их «подсыхание» за счет испарения воды с поверхности слизистой оболочки.

Астма физического напряжения наиболее характерна для детского и юношеского возраста, чаще встречается у мальчиков.

Астма физического напряжения не служит основанием для ограничения физической активности. Поддержание активности в оптимальном тренировочном режиме способствует развитию адаптационных механизмов, повышению толерантности к гипоксии.

Наиболее активно больные с данным вариантом БА реагируют на β2-адреномиметики. В качестве базисной терапии используют стабилизаторы мембран тучных клеток, глюкокортикостероиды не оказывают ни лечебного, ни профилактического эффекта.

Выделяют также кашлевой вариант БА, клиническим проявлением которого является сухой приступообразный кашель, усиливающийся в ночное время и не сопровождающийся свистящими хрипами. При этом возникают дополнительные трудности для диагностики. Развитие реакции связано с преимущественной локализацией раздражения бронхов – периферические бронхи реагируют на отек и спазм появлением хрипов, а центральные — в основном кашлем. Кашлевые рецепторы в большей степени представлены в трахее и крупных бронхах, их количество уменьшается к периферии.

Чаще, чем в других возрастных группах, кашлевая астма наблюдается у детей и больных пожилого возраста.

Диагностическим признаком данного варианта астмы служит развитие бронхоспазма в ходе ингаляционного теста с ацетилхолином и, наоборот, устранение приступа кашля после ингаляции β2-адреномиметика.

Более чем у 40% детей и у 20% взрослых с гастроэзофагеальным рефлюксом наблюдаются приступы удушья. Клинической особенностью данного варианта БА является возможное усиление симптомов заболевания на фоне вечернего приема противоастматических препаратов, стимулирующих рефлюкс. При этом развитие БА астмы связано со следующими механизмами: вагальный рефлекс между пищеводом и легкими с развитием бронхоконстрикции, микроаспирация в легкие желудочного содержимого. Отмечено, что у пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом наблюдается более тяжелое, прогрессирующее течение БА, что заставляет уже на ранних этапах болезни прибегнуть к назначению стероидных гормонов. Ориентировочным тестом служит провокация симптомов астмы после приема яблочного сока.

В лечении больных с данным вариантом астмы необходима терапия гастроэзофагеального рефлюкса.

источник

Гормонозависимая бронхиальная астма является крайне тяжелым заболеванием, для которого характерны выраженные симптомы с постоянно повторяющимися рецидивами. Лечение болезни занимает длительное время и требует постоянного приема системных глюкокортикостероидов (ГКС), которые, в свою очередь, могут стать причиной возникновения осложнений. При неграмотном лечении побочные эффекты могут быть опаснее самой болезни.

В развитии бронхиальной астмы (БА) ведущую роль играет хроническое воспаление.

Именно оно вызывает гиперчувствительность и гиперактивность бронхов. Изменения на этом фоне развиваются как между клетками, так и между медиаторами этих клеток. В связи с этим нужно как можно раньше начинать противовоспалительную терапию.

Общепризнанным считают лечение БА на основе глюкокортикоидов (ГК). Они способны:

  • облегчить воспаление;
  • ингибировать воспаленные клетки;
  • снизить активность и количество воспаленных клеток дыхательных путей.

Выбор именно этих средств терапии очевиден, потому что контролировать болезнь с помощью противовоспалительных препаратов и обычного бронхолитического лечения не удается. Улучшения наблюдаются только после приема ГК системного действия. Все же такое, казалось бы, оптимальное решение проблемы имеет и другую сторону. Широкое применение стероидов влечет за собой определенные осложнения, а иногда и необратимые последствия.

Больные с гормонозависимой бронхиальной астмой морально уязвимы. Они склонны к депрессивным состояниям и часто страдают неврозами. Это говорит не о тяжести болезни, а о постоянном обязательном контроле во время лечения. Важно помнить, что нервные расстройства могут привести к усугублению болезни, так как больной перестает заботиться о себе.

Эта форма бронхиальной астмы не является редкой и встречается у 15-20% больных. К тому же она может обостряться и даже угрожать жизни. Причиной летальных исходов чаще всего бывает несвоевременное использование глюкокортикоидов или неправильная дозировка их. Зависимость от гормонов возникает на фоне инфекционно-аллергической или смешанной бронхиальной астмы.

Для того чтобы понять причины возникновения, необходимо разобраться в гормональных противовоспалительных препаратах, а точнее, в их составляющих. Такие лекарства считаются аналогами надпочечных гормонов — кортизола и кортизона. Они выполняют важные функции: регулируют обмен веществ, воды и электролитов. В случае ухудшения самочувствия после окончания лечения нужно обратить внимание не на зависимость, а на неэффективную терапию.

К сожалению, гормональная зависимость все же существует. Особенно это касается тех болезней, в терапии которых применяют стероиды.
Бронхиальная астма может стать гормонозависимой в связи с такими причинами:

  1. Тяжелое течение бронхиальной астмы.
  2. Неадекватная терапия.
  3. Назначение гидрокортикостероидов без оснований и надобности.
  4. Выявление сопутствующих болезней.

Только после выявления и последующего устранения всех причин появляется возможность успешного лечения и фармакотерапии. Среди симптомов, характерных для гормонозависимой бронхиальной астмы, выделяют:

  • тяжелые приступы удушья, астматическое состояние, асфиктический синдром;
  • нарушение проходимости бронхов, пневмосклероз, изменения в легких;
  • катастрофические клинические ситуации.

Чтобы успешно преодолеть гормонально-зависимый астмоидный бронхит, следует придерживаться таких принципов:

  1. Обучение пациентов.
  2. Нейтрализация аллергенов и сопутствующих патологий.
  3. Правильное лечение под присмотром врача.

Современная фармакология дает неплохие шансы на выздоровление при применении эффективной противоастматической терапии.

Контролировать бронхиальную астму можно и без постоянного употребления системных ГКС. Доза их применения может быть снижена, а в отдельных случаях их прием может быть отменен. Множество клинических случаев говорит о том, что дело не в гормональной зависимости, а в тяжелом течении бронхиальной астмы. Лечить ее нужно при помощи комплексного подхода. Он включает следующее:

  1. Выявление и устранение причин зависимости от стероидов.
  2. Базисную терапию на основе комбинации ингаляционных глюкокортикостероидов и β2-антагонистов.

Современные комбинированные препараты базисного лечения позволяют уменьшить дозу гормональных препаратов или вообще от них отказаться. Но в каждом случае следует искать индивидуальный подход, проводить мониторинг астматических симптомов, контролировать объем форсированного выдоха и его скорость.

Исследования эпидемиологов доказывают, что использование бронхолитических средств неактуально и является неверным. Своевременный прием именно глюкокортикоидов — залог успешного предотвращения тяжелых последствий и летального исхода. А гормональная зависимость в этом случае — это лишь маленький побочный эффект, избавиться от которого можно быстро и безболезненно. При лечении обязательно придерживайтесь рекомендаций врачей!

источник

Гормонально-зависимая бронхиальная астма: как снять больного с системных глюкокортикостероидов Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Фассахов Р.С., Богоутдинова О.Е.,

Текст научной работы на тему «Гормонально-зависимая бронхиальная астма: как снять больного с системных глюкокортикостероидов»

Гормонально-зависимая бронхиальная астма:

как снять больного с системных глюкокортикостероидов

Р. С. ФАССАХОВ, О. £ БОГОУТДИНОВА.

Казанский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии, кафедра аллергологии и иммунологии Казанской государственной медицинской академии.

Несмотря на то, что термин «гормонально-зависимая/ стероидзависимая бронхиальная астма» (или дополнение «гормональнозависимое течение» к диагнозу «бронхиальная астма») в классификациях бронхиальной астмы (БА) отсутствует, его часто можно встретить как в амбулаторных картах и историях болезни, так и в научных публикациях.

К сожалению, отсутствуют рекомендации по ведению этой категории больных БА в международных руководствах по диагностике и лечению БА (GINA, EPR-2), да и в отечественной литературе после исследований А. Г. Чучалина и Б. А. Шмушковича [1,2] клинических работ по этой проблеме явно недостаточно.

Что понимают под определением «стероидзависимая»?

Сколько больных БА получают системные глюкокортикостероиды (ГКС) на постоянной основе? Каковы причины, заставляющие назначать больным БА системные ГКС? Что можно сделать, чтобы не допустить зависимости больных от системных ГКС? Как «снять» больного с таблеток?

Именно эти вопросы встают перед врачом при ведении больных со стероидзависимой БА.

Определение стероидзависимой БА

Что же понимают под термином «стероидзависимая астма»? Это тяжелая форма БА, характеризующейся упорным, постоянно рецидивирующим течением, для предупреждения симптомов которой больной вынужден принимать системные препараты ГКС в виде таблеток или инъекций длительными (в течение месяцев) курсами или постоянно.

Постоянное применение системных ГКС — наименее желательный вариант терапии БА в связи с высоки риском развития серьезных осложнений. Через 1-2 года такого лечения побочные эффекты по ущербу здоровью больного зачастую превосходят само заболевание. Речь прежде всего идет о развитии стероидного сахарного диабета, васкулита, язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, а также остеопороза. В связи с этим врач должен сделать все, чтобы больной БА либо вовсе не получал системных ГКС на постоянной основе, либо в крайнем случае принимал их в минимально необходимой дозе.

Число больных БА, постоянно получающих системные ГКС, достаточно велико. Так, из 1552 больных, состоящих на учете в поликлиниках одного из городов Татарстана с населением около 500 тыс. человек, постоянно принимают ГКС 466 больных, то есть 30%. Такой высокий процент сте-роидзависимых больных связан, на наш взгляд, с двумя причинами.

Первая из них — особенности национальной статистики. На учете в поликлиниках состоят, как правило, только больные с тяжелым течением БА [1]. Об этом говорит и тот факт, что 20-25% стоящих на учете больных БА имеют инвалидность. Контролирует ли прием системных ГКС течение БА? Материалы собственных исследований: нами было проведено обследование 86 больных ГЗБА, 64 (74%) женщин, 22 (26%) мужчин в возрасте от 16 до 79 лет (средний возраст 49,4 лет), с длительностью заболевания от 2 до 34 лет (в среднем 10,5 лет). 53 пациента (62%) получают сГКС более 5 лет (в большинстве случаев более 10 лет), 10 (12%) пациентов принимают сГКС в течение 3-5 лет, 14 (16%) больных — в течение 1-3 лет, 9 (10%) — менее 1 года.

62% (53) больных принимают сГКС в дозе 5-10 мг в сутки в пересчете на преднизолон, 31% (27) вынуждены принимать 15-20 мг в сутки, 7% (6) больных получают 25-30 мг в сутки. 48% (41 больных) параллельно с сГКС получают в качестве базисной терапии ингаляционные ГКС в дозе от 50 до 1500 мкг (в среднем 800 мкг беклометазона в сутки, что, как кажется, является недостаточной дозой, на фоне которой возможно снижение дозы ГКС). Как известно, комбинация бета-2-агонистов и ГКС-препаратов обладает синергичным эффектом, что в конечном итоге снижает потребность в ГКС. Несмотря на это, менее 15% больных используют пролонгированные ингаляционные бета-2-агонисты, остальные отдают предпочтение пролонгированным теофиллинам или же их в большей степени назначают терапевты.

Достижение контроля над течением БА у данных больных определялось согласно критериям Bateman. Понятие

«хорошо контролируемая» БА включает в себя следующие критерии:

1) наличие минимум 2 из следующих критериев:

— не более 2 дней с симптомами в неделю;

— не более 4 применений короткодействующих бронхо-литиков в неделю;

2) отсутствие всех следующих критериев:

— ночных пробуждений из-за астмы;

— обращений за неотложной помощью или госпитализацией;

— побочных эффектов от проводимой терапии (Bateman, 1999).

У 62 больных (72%) несмотря на постоянный прием системных ГКС (сГКС) отмечались ежедневные ночные приступы, 18 (21%) больных отмечали ночные симптомы 3-4 раза в неделю, и лишь у 6 (7%) ночные приступы удушья отсутствовали.

1-3 приступа удушья с день имели 17 (20%) пациента, 12 (14%) из которых принимали сГКС в дозе не более 10 мг в сутки, а 5 (6%) — принимали 15-20 мг в сутки, 4-5 приступа удушья отмечали 17 (20%) больных, 9 (10%) из которых принимали не более 10 мг в сутки, 6 (7%) — 15-20 мкг сутки, а 2 (2%) человека — 25-30 мг преднизо-лона. У наибольшего количества больных — 39 (45%) — приступы отмечались до 6-8 раз в сутки, хотя более половины (25) больных принимают не менее 10 мг в пересчете на преднизолон, 10 (12%) пациентов получают 15-20 мг в сутки, а 3 (3%) — 25-30 мг. Несмотря на постоянный прием сГКС в дозе не менее 10 мг в сутки — 6 (7%) больных отмечали не менее 10 приступов удушья в день, а также 6 больных, получающих 15-20 мг и 1 больной, принимающий 25-30 мг в сутки преднизолона (рис. 1).

Читайте также:  Как электронные сигареты влияют на астму

Симптоматическое использование бета-2-агониста короткого действия в зависимости от дозы сГКС Доля

пациентов, % Щ 1-3 ингаляции

i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

10 мг в сутки, а 11 пациентов (13%) — 15-20 мг. ОФВ, в пределах 60-80% отмечен лишь у 26 (30%) больных, получающих не менее 10 мг в сутки, 10 (12%) больных, принимающих 15-20 мг в сутки, а 2 пациентов — 25-30 мг. ОФВ, превышал 80% только у 12 (14%) пациентов, принимающие 2 и более таблетки преднизолона в сутки, а также у 6 больных, принимающих 15-20 мг, и лишь у 1 пациента, получавшего 25-30 мг сГКС (рис. 2).

Больше половины больных ГЗБА (68%) ежегодно проходят стационарное лечение по поводу обострения бронхиальной астмы (в среднем койко-день составляет 14-21 дней). 70% являются инвалидами 2-й и 3-й групп. Осложнения в виде васкулита, гипертонической болезни, миопатии, ку-шингоида имелись 58 (67%) больных, причем 26 больных из них получают менее 10 мг более 5 лет.

Анализ анамнестических и объективных данных показал, что длительный, постоянный прием системных ГКС не обеспечивает должного контроля над течением БА.

Вторая причина — ошибки в диагностике и лечении БА.

Прежде чем говорить о том, как «снять» больного с гормонов, необходимо выяснить причины, обусловившие необходимость такой терапии.

В подавляющем большинстве случаев в качестве обоснования для назначения сГКС указывают на безуспешность остальных методов лечения. Однако проведенный нами анализ позволил выявить следующие причины стероидзависимости, расположив их в порядке значимости.

Ошибочный диагноз БА. У взрослых ошибочный диагноз БА часто выставляют больным с ХОБЛ, синдромом Чард-жа-Стросса, астматическим вариантом узелкового периар-териита, опухолями бронхов, бронхоэктазами, при дисфункции голосовых связок. Следует также проводить дифференциальную диагностику с реже встречающимися заболеваниями: трахеобронхомаляцией, обструктивным брон-хиолитом, муковисцедозом. У детей к этим диагнозам следует добавить аномалии верхних дыхательных путей, дисфункцию ресничек и аспирацию инородных тел [1].

За исключением синдрома Чарджа-Стросса, узелкового периартериита, у больных с указанными выше заболеваниями применение системных ГКС по ежедневной схеме не оправдано.

Ошибки в этиологической диагностике БА. Наиболее часто приходится встречаться с ошибками в этиологической диагностике БА. Зачастую больного вообще не консультирует аллерголог, и диагноз «инфекционно-аллергическая» или «инфекционно-зависимая» БА ставится врачом только на основании данных анамнеза о связи обострений с некими «простудными заболеваниями». Каждый больной с впервые выставленным диагнозом БА должен получить консультацию аллерголога или другого специалиста, который может проводить аллергологическое обследование. Только аллерголог сможет квалифицированно подтвердить или исключить аллергическую природу ваболевания. Не менее чем у 50% всех взрослых больных БА причиной заболевания является аллергия (у детей — до 90%). Нами проведен анализ этиологического диагноза БА в поликлиниках г. Казани. Оказалось, что атопическая форма зафиксирована лишь у 15% из стоящих на учете взрослых больных БА. Это значит, что у 35-40% всех больных БА этиологический диагноз — ошибочный. Если сопоставить эту цифру с количеством получающих системные ГКС (35-50%), комментарии становятся излишними.

Вторая по частоте ошибка в этиологической диагностике БА относится к больным с так называемой аспириновой астмой. Непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов встречается у 10-30% взрослых больных БА, однако диагностируют эту форму заболевания редко.

Исходящие из ошибок в диагностике. Ошибки в диагностике ведут к неадекватной терапии заболевания. Основным методом лечения аллергических заболеваний, в том числе атопической БА, является специфическая терапия, связанная с воздействием на конкретную причину — аллерген. При выявлении последнего ведущим методом лечения служат элиминационные мероприятия, направленные на полное или максимальное уменьшение контакта с ним. Зачастую одних этих мероприятий (при аллергии на домашнюю пыль — удаление «пылесборников»: перьевых подушек, перин, ковров и т.д.) бывает достаточно для существенного улучшения

течения заболевания, уменьшения дозы принимаемых противовоспалительных и симптоматических препаратов.

И напротив, невыполнение этих мероприятий приводит к тяжелому течению заболевания, вплоть до стероидзависимости. Растет количество публикаций о тяжелом течении БА у больных с аллергией на споры плесневых грибов, аллергены тараканов. И если больной с аллергией на плесень живет в квартире с повышенной влажностью (например, в полуподвальном помещении) — стероидзависи-мость обеспечена.

Особая тема — аллергия на домашних животных. Сенсибилизация к аллергенам кошек и собак встречается все чаще. К сожалению, выпускаемые отечественной промышленностью аллергены домашних животных для диагностики изготовлены из шерсти, в то время как основным источником аллергенов кошки является слюна. По нашим данным, кожные пробы с выпускаемыми в России аллергенами кошки и собаки выявляют сенсибилизацию лишь у 20-25% больных с аллергией на этих животных. Аллергенов для кожных проб на аллергию к тараканам в России вообще нет. В последние 5 лет не производятся и грибковые аллергены. С высокой степенью достоверности выявляют аллергию к животным (а также к тараканам) лабораторные тесты на основе определения специфических 1нО-Е-антител.

Несвоевременная аллергологическая диагностика и невыполнение элиминационных мероприятий являются, по нашим наблюдениям, причиной применения системных ГКС у 25% стероидзависимых больных.

Неадекватная фармакотерапия БА. Нередко к стероидзависимости приводит неадекватная фармакотерапия заболевания. Речь идет прежде всего о необоснованном назначении системных ГКС. С сожалением приходится констатировать, что до сих пор больным БА назначают депо-препараты — масляные растворы триамцинолона (Кеналог-40), метилпреднизолона (Метипред-40, Депо-медрол) и бета-метазона (Дипроспан). При инъекции этих препаратов создается депо, постепенно в течение 0,5-1 мес. высвобождающее ГКС в кровоток. В качестве оправдания такого метода указывают на его «удобство для больных»: 1 инъекция в 3-4 нед. улучшает состояние пациентов. Депонированные препараты ГКС представляют наибольшую опасность в плане развития побочных эффектов, прежде всего стероидзависимости. Постоянная концентрация ГКС в крови через 4-5 инъекций приводит к угнетению функции коры надпочечников, часто необратимому, — больные уже не смогут обходиться без введения этих препаратов.

Наряду с развитием стероидного васкулита, диабета, миопатии исподволь формируется одно из наиболее неблагоприятных осложнений — остеопороз, возрастает риск переломов. У больных с тяжелой стероидзависимой БА высок риск осложнений оперативного лечения переломов, обусловленный плохим заживлением ран, сниженным иммунитетом, стероидных диабетом. Именно с этими обстоятельствами связаны катастрофические цифры: при остеопо-розе летальность в течение года после перелома шейки бедра составляет 50%.

В мировой практике пролонгированными препаратами ГКС лечат:

1) некоторых страдающих БА психических больных, которые не могут самостоятельно принимать необходимые препараты,

2) асоциальных лиц (алкоголиков, наркоманов) с тяжелой, угрожающей жизни БА, отказывающихся правильно лечиться.

Назначая пациентам с БА пролонгированные ГКС, мы ставим их наравне с указанными категориями больных.

3. Крайне тяжелое, нестабильное течение БА, не поддающееся другим методам лечения

Среди наблюдавшихся нами стероидзависимых больных БА этих пациентов — меньшинство. Необходимость постоянного приема системных ГКС может быть обусловлена второй формой так называемой нестабильной БА [1], относительно благоприятное течение которой неожиданно, без видимых причин, может «взрываться» тяжелыми обострениями, развитием астматического статуса с высоким риском неблагоприятного исхода. Эту форму БА называют потенциально смертельной БА.

Одной из причин тяжелого, постоянно рецидивирующего течения БА может быть сопутствующее заболевание: бронхолегочный аспергиллез, тиреотоксикоз, хронический гнойный синусит, рефлюкс-эзофагит. У этой категории больных лечение сопутствующего заболевания и адекватная базисная терапия БА в большинстве случаев позволяют отменить или существенно уменьшить дозу системных ГКС.

Как «снять» больного БА с системных ГКС

Универсального подхода к отмене системных ГКС у больных со стероидзависимой БА не существует. Принципиальное значение имеет причина назначения системных ГКС.

Если основной фактор тяжелого течения БА — выявленный и остающийся в окружении больного аллерген, наиболее существенными для отмены системных ГКС являются элиминационные мероприятия. Нельзя рассчитывать на отмену системных ГКС у больных с аллергией к животным, если семейный любимец остается в квартире. На сегодня альтернативы удалению животного из дому у этих пациентов не существует.

В последнее время существенно расширились возможности для снижения концентрации аллергенов домашней пыли. Наряду с традиционными способами (замена подушек и одеял на синтепоновые, удаление из спальни ковров, мягких игрушек и т.д.), появились новые возможности: защитные чехлы на подушки, матрацы и одеяла, специальный материал которых не пропускает аллергены клещей домашней пыли, а также воздухоочистители с фильтрами НЕРА. Кроме этого, к применению в России разрешены некоторые акарицидные (убивающие аллергены клещей и разрушающие их аллергены) препараты — Акарасан (пена для нанесения на мягкую мебель и ковры) и Акарил (добавка к стиральному порошку). Соблюдение «беспылево-го» режима — первое и обязательное условие в лечении рассматриваемой категории больных.

Среди подходов к снижению дозы и отмене системных ГКС следует отметить применение цитостатиков (метотрексата), некоторых макролидов (тролеандомицина), препаратов золота, а также нефармакологические методы (плазма-ферез и др.). Однако критический анализ стероидзамещаю-щего эффекта, проведенный институтом Cochrane [3, 4], не подтвердил их эффективности.

На сегодня основным фармакологическим подходом к снижению и отмене системных ГКС при БА является замещение их ингаляционными препаратами ГКС (ИГКС) в комбинации с ингаляционными бета-2-адреномиметиками пролонгированного действия.

В своей клинической практике мы используем при снижении дозы системных ГКС флютиказона пропионат — Фликсотид (ФЛ), выбор которого был обусловлен следующими обстоятельствами.

ФЛ обладает очень высокой местной противовоспалительной активностью. Этот момент принципиально важен, потому что при снятии больного с системных ГКС назначаются максимальные дозы ИГКС. Для получения аналогичного эффекта применяют дозировки ФЛ в 2 раза ниже, чем остальных ИГКС (GINA 2002).

ФЛ выпускается в широком диапазоне дозировок — 50, 125, 250 и 500 мкг в 1 ингаляционной дозе, что позволяет назначать в начальный период высокие дозы за 1-2 ингаляции, а при снижении осуществлять уменьшение дозы ИГКС.

Разнообразие систем доставки ФЛ позволяет использовать его на разных этапах снятия больных с системных ГКС — если в начальный период предпочтение отдается стандартному карманному ингалятору (тяжесть течения БА может обусловить необходимость использования спейсера), то в последующем можно использовать дискхалер, а также дис-кус — одну из наиболее эффективных систем доставки порошковых форм.

Обязательным условием является также назначение ингаляционных форм пролонгированных симпатомиметиков.

На первом этапе к получаемому больным лечению (системные ГКС, обычно в таблетках) добавляют ИГКС и пролонгированный симпатомиметик. И если дозировка сальме-терола стандартная (2 ингаляции 2 раза в день), то дозировка ФЛ подбирается индивидуально.

Обычно стартовая доза ФЛ составляет 500 мкг в сутки, разделенные на 2 приема. Вначале ингалируют пролонгированный бронхолитик, а через 15 мин — ИГКС. После ингаляции обязательно следует прополоскать рот. Если доза получаемого ежедневного системного ГКС высока (это может быть 3 и даже 6 таблеток в день), начальная доза ФЛ повышается.

В течение как минимум 2 недель больной принимает комбинацию ИГКС + пролонгированный симпатомиметик, продолжая получать системные ГКС. Связано это с тем, что несмотря на постоянный прием системного ГКС, БА у этих больных находится вне контроля.

На втором этапе через 2-3 недели такой терапии оценивают состояние больного. При отсутствии приступов уду-

шья и нормальных (или оптимальных для пациента) показателях ОФВ,, или ПСВ начинают постепенно снижать суточную дозу системных ГКС, обязательно под контролем (оптимально — пикфлоуметра), продолжая прием ИГКС и пролонгированного бронхолитика. Темп снижения — индивидуальный. Он зависит от получаемой дозы системных ГКС, длительности их приема, особенности течения БА. До уровня 1,5 таблеток в сутки обычно дозу уменьшают по

0,5 таблетки в 2 недели, затем до уровня 1 таблетки в сутки дозу уменьшают по 0,25 таблетки в 2-3 недели. Все это требует строго клинического и пикфлоуметрического контроля, любое уменьшение дозы проводится только после визита к врачу, оценки функции внешнего дыхания и при отсутствии клинических и пикфлоуметрических признаков ухудшения состояния больного.

Особенно осторожно следует снижать дозу ниже 1 таблетки в сутки, опасаясь появления признаков «синдрома отмены» в виде общей слабости, субфебрилитета и других симптомов — помимо обострения БА. Как правило, их можно ожидать у больных, получавших высокие суточные дозы или средние, но длительное время, а также получавших депонированные инъекционные формы ГКС. В таких случаях мы рекомендуем альтернирующую схему приема системных ГКС — по 0,5-1 таблетке в сутки через день — и подключаем терапевтические мероприятия, направленные на стимуляцию надпочечников. В этих случаях для полной отмены системных ГКС требуется более длительное время.

Третий этап — после полной отмены системных ГКС — приступаем к постепенному снижению ИГКС, не снижая дозу пролонгированного бета-2-агониста.

Читайте также:  Стероидным спреям при астме

Надо сказать, что у больных со стероидзависимой БА после перевода их с таблеток на ИГКС рецидивирует ринит, в том числе полипозная форма. Из 26 пациентов, у которых удалось добиться полной отмены системных ГКС, 20 пациентов испытывают серьезный дискомфорт, связанный с ухудшением носового дыхания.

Высокая клиническая эффективность сочетания ИГКС с пролонгированными бета-2-агонистами привела к появлению комбинированных препаратов. Один их них — Сере-тид, содержащий флютиказон и сальметерол одновременно, в 2001 г. зарегистрирован и в России. Опыт его применения за рубежом и в России принес весьма обнадеживающие результаты. Нами было проведено исследование эффективности Серетида в достижении контроля над симптомами БА у 10 гормональнозависимых больных в течение 12 недель. Через 2 недели критериев «хорошо контролируемая БА» не достиг ни один больной, через 4 недели наблюдалось 2 человека, достигших контроля над заболеванием. Через 8 недель количество таких больных сохранилось. Через 12 недель отмечается значительное увеличение числа больных, достигших критериев «хорошо контролируемая БА» — 7 человек (рис. 3).

Таким образом, в настоящее время имеются возможности добиться контроля на тяжелой БА, не прибегая к постоянному приему системных ГКС, а у больных, уже получающих эти препараты, можно существенно снизить их дозу либо отменить полностью.

Комплексный подход, основанный на выяснении и устранении причин зависимости и адекватной базисной терапии с помощью ИГКС и пролонгированных бета-2-агонистов, позволяет добиться желаемого результата у большинства стеро-идзависимых больных БА.

1. Чучалин А. Г. и др. // Пульмонология. 1998. Т. 8. № 3. с. 41.

2. Шмушкович Б. И. Клиническая эффективность и механизмы противовоспалительного действия глюкокортикоидных гормонов в лечении бронхиальной астмы // Бронхиальная астма / Под ред. Чу-чапина А. Г. — М., 1997. Т. 2. 224 с.

3. Evans D. J. et al. // Cochrane Database Syst. Rev. 2001. V. 2. CD002985.

4. Evans D. J. et al. // Cochrane Database Syst. Rev. 2001. V. 2. CD002993.

источник

Изобретение относится к медицине, а именно к терапии, и касается лечения гормонозависимой бронхиальной астмы. Предложено в выделенную аутогенную клеточную массу крови, включающую все клетки корви, полученную из 6-8% ОЦК, вводить 30/120 мг преднизолона и 1-2 мл раствора АТФ 100 мкг/мл. Полученная клеточная масса перед возвратом больному инкубируется в течение 20 мин при комнатной температуре. Способ позволяет уменьшить время и количество операций при проведении процедуры по сравнению со способом, принятым за прототип, ускорить наступление более быстрого клинического улучшения, уменьшить курсовую дозу и суточную дозу преднизолона, значительно снизить поддерживающую дозу преднизолона в постгоспитальном периоде. 1 з.п. ф-лы, 2 табл.

Предложенный способ лечения относится к медицине, к методам эфферентной хирургии и может быть использован для лечения больных гормононезависимой бронхиальной астмой (БА).

Неуклонный рост заболеваемости БА, занимающей значительную роль среди заболеваний дыхательных путей, прогрессирующее течение болезни, приводящее к длительной нетрудоспособности, а зачастую к инвалидизации, диктует необходимость изыскания новых методов более эффективного патогенетического лечения данного заболевания.

Известен способ лечения тяжелых форм бронхиальной астмы глюкокортикостероидными препаратами (ГКС) (см., например, (Г.Б. Федосеев, Г.П. Хлопотова, 1988 г.). Эти препараты обладают мощным противовоспалительным и антиаллергическим действием. Обычно в период обострения назначаются высокие дозы стероидов внутривенно (120-150 мг преднизолона в сутки), которые впоследствие снижаются. При необходимости больные переводятся на поддерживающие ремиссию и периодически увеличивающиеся дозы пероральных форм ГКС.

Недостатком данного способа является то, что отмена ГКС влечет за собой обострение заболевания, а длительный прием постоянно увеличивающихся доз, неизбежно приводит к развитию ряда тяжелых осложнений (стероидный сахарный диабет, кушингоид, остеопороз, пептические язвы ЖКТ, иммунодепрессия).

Наиболее близким по техническому решению является способ лечения глюкокортикоидзависимых атопических заболеваний (см. например, И.С. Гущин, Ю.А. Порошина. Патент РФ N 2003350 от 01.03.91) и заключающийся в том, что в процессе цитафереза выделяют лейкоцитарную взвесь в количестве 4-8 млд клеток, обрабатывают их преднизолоном в концентрации 20-40 мкг/мл и В12 в концентрации 1-3 мкг/мл и инкубируют при 37 градусах в течение 3 часов, трижды отмывают физиологическим раствором и после центрифугирования возвращают больному. Этот способ мы принимаем за прототип.

Недостатками способа являются длительность, трудоемкость процедуры, необходимость использования дорогостоящего оборудования и расходных материалов.

Целью предлагаемого технического решения является упрощение способа, уменьшение времени на его осуществление и снижение затрат на проведение процедуры.

Поставленная цель достигается методом, отличием которого от прототипа является то, что для инкубации используется вся клеточная масса, полученная в результате плазмафереза из 8% объема циркулирующей крови больного, к которой добавлялся АТФ в дозе 1-2 мл и ГКС (например, преднизолон в дозе 30-120 мг в зависимости от принимаемой пероральной поддерживающей дозы гормона).

1. Забор крови у больного в объеме около 400 мл (примерно 8% от ОЦК) с добавлением 5 000 ед. гепарина.

2. Центрифугирование при 2 000 об/мин в течение 15 мин с последующим удалением плазмы (центрифужный плазмаферез).

3. Внесение в клеточную массу АТФ в дозе 100 мкг/мл (1-2 мл) и преднизолона в расчете 3:1 от принимаемой пероральной поддерживающей дозы. Такое соотношение выбрано нами, исходя из фармакодинамики препарата. Так, известно, что около 70% глюкокортикоидов при парентеральном введении инактивируется транскортином (Ю.Б. Бeлoуcoв, В.С. Моисеев 1993 г.) Следовательно количество активного препарата после реинфузии соответствует ранее принимаемой энтеральной дозе.

4. Инкубация полученной смеси при комнатной температуре в течение 20 минут.

5. Возвращение инкубационной смеси в кровоток больного внутривенно капельно.

Курс лечения обычно составляет 3-5 сеансов. Интервал между процедурами составляет двое суток. Критерием количества сеансов и интервала между ними является время наступления клинического эффекта и используемая ранее доза гормона.

В зависимости от быстроты наступления и выраженности клинического эффекта, доза гормона снижается на 20-30 мг за процедуру после наступления клинического улучшения.

Для обоснования указанных режимов приводятся следующие положения.

1. Объем 8% ОЦК не вызывает у больного нарушений реологии, значительных изменений со стороны биохимических показателей и системной гемодинамики.

2. АТФ в дозе 100 мкг/мл, добавленная к клеточной массе, как показано нами, активирует фагоцитарную активность лейкоцитов, повышая, в среднем, количество фагоцитирующих лейкоцитов вдвое.

3. Содержащие преднизолон лейкоциты, хемотаксис которых активирован АТФ, мигрируют из кровотока к очагу воспаления, осуществляя тем самым направленный транспорт лекарственного препарата и поддержание терапевтических концентраций в очаге воспаления при значительном снижении суточной и курсовой дозы.

4. Интервал между процедурами выбран эмпирически, основываясь на том, что исходя из нашего опыта, клинический эффект от введения преднизолона данным способом продолжается около 48 часов.

Подтверждение различий во времени проведения процедуры и в количестве манипуляций в сравнении с прототипом показано в таблицах 1 и 2.

Кроме того, упрощение предлагаемого способа заключается в: 1. Уменьшении объема забираемой крови для выделения клеточной массы, предназначенной для обработки (в предлагаемой методике — 400 мл, а в методике, принятой за прототип, — не менее 1200 мл крови).

2. В предлагаемой методике не используется дорогостоящее оборудование (аппараты для цитофереза) и трудоемкие методики для выделения лейкоцитарной массы.

3. Возможность проведения процедуры в не профилированных больницах врачами, не имеющими специальной квалификации.

Проверка заявленного технического решения на соответствие его критерию «существенные отличия» показала, что ни в научной, ни в патентной литературе не выявлено совокупности признаков, указанных в формуле изобретения.

Предлагаемое техническое решение, по нашему мнению, соответствует критерию «новизна», поскольку в доступной нам литературе мы не встретили сообщений об использовании преднизолона и АТФ для инкубации в суммарной клеточной массе крови с последующей реинфузией у больных с бронхиальной астмой.

Приводим конкретные примеры осуществления различных способов глюкокортикостеродной терапии гормонозависимых форм бронхиальной астмы.

Диагноз: бронхиальная астма инфекционно-зависимая тяжелое течение, приступный период. Эмфизема легких. Кушингоид. Хроническое легочное сердце, декомпенсация. НК 2 Б ст.

Болен 5 лет, частые приступы удушья до 5-6 paз в сутки, снимающиеся ингаляцией беротека или астмопента. В течение 3-х лет принимает преднизолон 30-35 мг в сутки. В течение последних 2-х недель участились приступы удушья до 8 в сутки, снимаются только в/в введением эуфиллина. Доставлен в стационар бригадой СМП. Объективно: состояние средней тяжести, обусловленное симптомами дыхательной недостаточности. В анализах крови: увеличение СОЭ, лейкоцитоз с нейтрофилезом, увеличение агрегационно-адгезивных свойств тромбоцитов, снижение содержания иммуноглобулинов классов М и G. Проводимая терапия была малоэффективна (ингаляция беротека, в/в эуфиллин, бромгексин, глюкокортикоиды — перорально 25 мг и парентерально 30 мг). В связи с этим был взят на проведение курса экстракорпорального лечения. Больному было проведено 5 сеансов фракционного плазмафереза с инкубацией возвращаемой клеточной массы с преднизолоном в присутствии АТФ. Доза преднизолона составила 90 мг на 1 и 2 сеанса, 60 мг на 3 и 4, и 30 мг на 5 сеансе. Стойкое клиническое улучшение отмечалось уже после 2 сеанса и в последующих процедурах проводилось постепенное снижение дозы гормона. Интервал между процедурами составлял 2 суток. При повторном обследовании отмечалась нормализация показателей крови, при повторном исследовании функции внешнего дыхания — улучшение бронхиальной проводимости. Время пребывания в стационаре составило 22 койко-дня. Больной выписан со стойким клиническим улучшением на поддерживающей дозе преднизолона 15 мг в сутки. В течение 3-х месяцев, по настоящее время, у больного отмечается стойкая ремиссия заболевания.

Пример 2. Больной К. 36 л. Диагноз: бронхиальная астма, смешанный вариант, гормонозависимая, тяжелое течение, приступный период. Эмфизема легких. ДН 1.

Болен с детства, принимает преднизолон в течение 19 лет по 10 мг ежедневно. Ухудшение состояния в течение последних 3-х недель, лечение амбулаторно (антибиотики, бронхолитики, доза преднизолона увеличена до 30 мг), улучшения состояния не было, направлен на стационарное лечение. При поступлении: жалобы на приступы удушья, одышку, сухой кашель с трудноотделяемой мокротой. Приступы до 4-6 раз в сутки, снимаются ингаляцией беротека. Состояние средней степени тяжести, обусловлено дыхательной недостаточностью. В легких по всем полям сухие свистящие хрипы. ЧДД 22 в мин. В анализах крови лейкоцитоз с лимфоцитозом, увеличение СОЭ, повышение агрегационно-адгизивных свойств тромбоцитов, увеличение содержания фибриногена. При исследовании ФВД: снижение ЖЕЛ при значительном ухудшении бронхиальной проводимости. Взят на курс фракционного плазмафереза с инкубацией возвращаемой клеточной массы с преднизолоном. Проведено 5 сеансов, доза преднизолона составила 90 мг на 1 и 2 процедурах, 60 мг на 3 и 4 процедурах и 30 мг. на последней процедуре. Улучшение состояния мы добились после первой процедуры. В последующем переведен на поддерживающую пероральную дозу преднизолона 10 мг. в сутки. В контрольном обследовании нормализация всех показателей. При повторном исследовании ФВД улучшении бронхиальной проводимости. Время пребывания в стационаре составило 21 койко-день. Стойкая ремиссия заболевания в течение 3-х месяцев по настоящее время.

Пример 3. Для сравнения приводится пример лечения больной гормонозависимой бронхиальной астмой традиционным способом. Больная Л., 42 г. Диагноз: бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение, гормонозависимая, приступный период. ДН2. Больна в течении 22 лет, по 2-3 раза в год лечится в стационаре инвалид 2-й группы последние 2 года. Принимает берликорт по 36 мг ежедневно. В настоящее время ухудшение состояния около двух недель, последнюю ночь пользовалась ингалятором более 11 раз без эффекта. Доставлена в стационар бригадой СМП. При поступлении: жалобы на приступы удушья, одышку, сухой кашель с трудноотделяемой мокротой. Приступы до 15 раз в сутки. Состояние ближе к тяжелому, обусловлено дыхательной недостаточностью. В легких по всем полям сухие свистящие хрипы. ЧДД 28 в мин. В анализах крови лейкоцитоз с лимфоцитозом, увеличение СОЭ, повышение агрегационно-адгизивных свойств тромбоцитов, увеличение содержания фибриногена. При исследовании ФВД: снижение ЖЕЛ при значительном снижении бронхиальной проводимости. Проведено лечение: беротек, теопен, панангин, гепарин, инфузионная терапия. Продолжала пероральный прием гормонов (9 таблеток берликорта), дополнительно получала гидрокортизон внутривенно капельно, ежедневно по 250 мг на протяжении 15 дней (таким образом суточная доза гормона составила примерно 100 мг в перерасчете на преднизолон). Стойкого клинического улучшения удалось добиться только на 15 день лечения. Время пребывания в стационаре составило 31 день. Выписана на поддерживающей дозе гормона 20 мг ежедневно.

Таким образом, отчетливо представлены преимущества введения глюкокортикоидов предложенным способом. При данном способе введения мы отметили более быстрое наступление стойкого клинического улучшения, уменьшение сроков пребывания больного в стационаре, значительное уменьшение курсовой и суточной дозы гормона, возможность значительно снизить поддерживающие ремиссию дозы глюкокортикоидов.

1. Способ лечения гормонозависимой бронхиальной астмы, включающий выделение аутогенной клеточной массы крови, введение в нее преднизолона, последующую инкубацию и реинфузию больному, отличающийся тем, что используют клеточную массу, включающую все клетки крови, полученную из 6-8% объема циркулирующей аутокрови с добавлением в нее 30-120 мг преднизолона и 1-2 мл раствора АТФ 100 мкг/мл.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что дозу гормона снижают на 20-30 мг за процедуру в зависимости от быстроты наступления и выраженности клинического эффекта.

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *