Хирургическое лечение бронхиальной астмы

Классификация. Современные методы коррекции морщин, применяемые в косметологии.

источник

Несмотря на большие успехи аллергологии, у значительной части больных бронхиальной астмой консервативная терапия остается безуспешной. Это связано со сложностью идентификации аллергенов при атопической форме заболевания, что в свою очередь затрудняет проведение патогенетической терапии.

Недостаточно эффективны консервативные методы и при инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы, особенно в случаях локализации инфекционного очага в легочной ткани. Повторные обострения хронического бронхо-легочного воспалительного процесса способствуют учащению и утяжелению приступов удушья.

Безуспешность консервативной терапии у этих групп больных побуждает искать патогенетические методы лечения бронхиальной астмы, к числу которых относятся некоторые способы хирургического воздействия.

Хирургическое лечение бронхиальной астмы имеет полувековую историю. Первая операция была произведена Ktimmel в 1923 г. Предложено много методов оперативных вмешательств, одни из которых имеют лишь историческое значение, другие прочно вошли в арсенал лечения бронхиальной астмы.

Хирургические методы лечения бронхиальной астмы можно условно разделить на: 1) тканевую терапию; 2) разнообразные вмешательства (блокады и операции) на вегетативной нервной системе в грудном и шейном отделах и синокаротидпой зоне; 3) лечение бронхиальной астмы методом резекции патологически измененных участков легких.

К истории хирургии бшнхиальной астмы относится тканевая терапия, предложенная В. П. Филатовым в 1939 г. В надежде на положительное влияние биогенных стимуляторов, образующихся в процессе консервации тканей, автор имплантировал в подкожную клетчатку грудной стенки больного бронхиальной астмой кусочек трупной кожи. У некоторых больных непосредственно после операции наблюдался благоприятный результат, однако спустя 1—2 мес приступы удушья возобновлялись.

Последователи В. П. Филатова, всесторонне изучив в отдаленные сроки состояние больных, леченных методом тканевой терапии, также не смогли отметить его положительного лечебного воздействия на течение бронхиальной астмы (А. А. Короленко, 1951; В. В. Скородинская, Ш. И. Шпак, 1953; С. Р. Мунчик, 1963; В. П. Хрипенко, М. И. Обухова, 1965).

Попытки изменить вид имплантированной ткани (надпочечники молодых собак, крупного рогатого скота, кусочки кожи вместе с тканью щитовидной железы, кровь «по Клюквиной») также не улучшили результатов лечения (К. А. Арихбаев, 1936; Л. Ф. Колмакова, 1954; Г. А. Алексеев, 1957; А. Я. Цикунша, 1960; Gerber, 1956, и др.). Полынки лечения брюнхиальной астмы методам имплантации гетероткани ввиду его теоретической необоснованности и практической безуспешности прекратились.

Как известно, в механизме астматического приступа решающую роль играют патологические рефлекторные процессы. Образуясь между вегетативными центрами и легкими посредством наружных вегетативных путей, они ведут к порочному кругу. В состоянии сенсибилизации наблюдается значительное повышение возбудимости чувствительных нервных окончаний блуждающего нерва, залегающих в бронхиальной стенке. Длительное и интенсивное раздражение в таких условиях способствует развитию невроза и образованию очагов застойного возбуждения в центральной нервной системе (А. Д. Адо, 1952; П. К. Булатов, 1963; Д. Димитров-
Сокоди, 1961).

Патогенетической основой хирургического лечения бронхиальной астмы является воздействие на патологический рефлекторный процесс химическим (блокады) или оперативным путем. Эти методы снижают тонус блуждающего нерва, устраняют явления бронхоспазма, изменяют реакцию шоковой зоны.

Всевозможные виды блокады различных отделов вегетативной нервной системы получили широкое распространение благодаря известным работам А. В. Вишневского, А. А. Вишневского.

С помощью блокады—«химической нейротомии» может быть воспроизведен временный перерыв рефлекторных дуг, который приводит прежде всего к выключению патологических рефлексов. Для блокады могут быть использованы различные химические вещества. Levin (1935) производил алкоголизацию пограничного ствола симпатического нерва введением 2,5 мл этилового спирта заплеврально в четвертом и пятом межреберьях. У 17 из 23 больных, леченных этим методом, получен положительный результат.

Наибольшее распространение получили новокаиновые блокады. Е. М. Рутковский (1971) рекомендует новокаиновую блокаду каротидного синуса. Укол делают у переднего края m. sternocleidomastoideus на уровне верхнего края щитовидного хряща. Вводят 3—5 мл 0,5% раствора новокаина. Курс лечения состоит из 10—14 блокад, производимых 2—3 раза в неделю попеременно с левой и правой стороны.

По данным В. А. Бондарь (1966), прекращение приступов бронхиальной астмы под влиянием новокаиновой блокады и алкоголизации синокаротидной зоны наступило у 35 из 47 леченных этим методом больных. Спустя 1—3 года стойкое выздоровление было отмечено в 18 наблюдениях.

Широкое распространение при лечении приступа бронхиальной астмы получила также в аго-симпатическая новокаиновая блокада по Вишневскому. Д. Димитров-Сокоди (1961) дополнил двустороннюю вагосимпатическую блокаду блокадой верхних торакальных узлов симпатических пограничных стволов. После пятикратных блокад, проведенных через день, автор наблюдал прекращение приступов в сроки от 3 до 18 мес. Однако при ваго-симпатической блокаде происходит почти полное выключение сердечных волокон блуждающего нерва, что может привести к нарушению сердечного ритма и сосудистому коллапсу.

Указанные выше осложнения исключаются при проведении трансбронхиальной блокады легочных сплетений. Блокаду осуществляют через бронхоскоп специальной иглой длиной 50 см. Прокалывают мембранозную часть главного бронха справа на середине расстояния между бифуркацией трахеи и устьем верхнедолевого бронха, слева — па границе средней и дистальной трети от бифуркации до устья верхнедолевого бронха. Перибронхиально вводят до 20 мл 0,5—1% раствора новокаина.

При сопутствующем эндобронхите некоторые исследователи вводят лекарственную смесь, состоящую из 40—50 мл 0,5% раствора новокаина с добавлением однократной дозы эфедрина, димедрола, гидрокортизона в 300 000 — 500 000 ЕД пенициллина (А. Т. Лидский, Н. П. Макарова, В. А. Бабаев, 3. С. Симонова, 1971). Лечебный эффект при трансбронхиальной блокаде подобен эффекту от ваго-симпатической блокады и блокады верхних грудных симпатических узлов.

По мнению Д. Димитрова-Сокоди (1961) и Л. Я. Альперина (1969|, трансбронхиальная блокада может быть рекомендована в общем комплексе мероприятий для снятия приступа удушья, не купирующегося медикаментозными средствами. Противопоказаниями к ее применению служат туберкулез, обострение хронического воспалительного легочного процесса, а также ригидность бронхиальной стенки, так как в этих случаях в процессе введения лекарственных веществ может развиться медиастинальная эмфизема.

Некоторые авторы (Ф. У. Углов, Е. Е. Григорьева, 1969) наблюдали эффективное купирование приступа бронхиальной астмы под влиянием двусторонней блокады первого шейного симпатического узла. Иглу вкалывают в точке пересечения двух линий: вертикальной, проведенной на 2 см кзади от края вертикальной ветви нижней челюсти, и горизонтальной, проведенной на уровне нижнего края сосцевидного отростка. Иглу вводят на глубину 2,5—3 см, упираясь в поперечный отросток шейного позвонка. Затем, оттянув иглу на 0,5 см и изменив направление, ее продвигают на 0,5 см вперед. В это место вводят до 20 мл 0,5% раствора новокаина.

Таким образом, блокада различных отделов вегетативной нервной системы и синокаротидной зоны оказывает положительное влияние на приступы бронхиальной астмы, что объясняется, очевидно, возникновением патологической доминанты при отсутствии действия аллергена. Благоприятное влияние «химической нейротомии» трудно переоценить, особенно в случаях продолжительного приступа удушья, не купирующегося медикаментозными средствами. В этих условиях блокада шоковых рефлексогенных зон является эффективным методом оказания экстренной помощи в общем комплексе лечения больных бронхиальной астмой.

К сожалению, действие блокады кратковременно. Прекращая в большинстве наблюдений приступ бронхиальной астмы, «химическая нейротомия» не предотвращает возникновения новых, поскольку воздействует на сложнейший механизм реакции антиген — антитело лишь в конечной точке ее реализации, временно прерывая поток патологических рефлексов. Прервать эти рефлексы на более продолжительный срок можно только оперативным путем.

Как было указано выше, оперативные вмешательства при бронхиальной астме можно разделить на: 1) операции на вегетативной нервной системе в шейном и грудном отделах; 2) операции на синокаротидной зоне.

Первой операцией на вегетативной нервной системе при бронхиальной астме было удаление верхнего шейного симпатического узла произведенное Kiimmel (1923). Положительные результаты, полученные автором, привлекли внимание многих хирургов к симиатэктомии при бронхиальной астме. К 1928 г., по данным мировой статистики, произведено 212 таких операций (Э. Р. Гессе). Однако симпатэктомия далеко не безвредная операция. Она может способствовать развитию таких осложнений, как симптомокомплекс Горнера, появление болей в околоушной железе, атрофия мышц лица, языка, верхней конечности, ангидроз.

По данным различных авторов, полное прекращение приступов бронхиальной астмы после симпатэктомии, по Kiimmel, наблюдалось у 19,3%, существенное улучшение — у 33,9 %, неудовлетворительный результат — у 44,8% оперированных.

Дальнейшая разработка оперативных вмешательств на симпатической нервной системе — верхняя шейная симпатэктомия со стельэктомией (Э. В. Буш, 1927; Levine, Grow, 1950), удаление звездчатого узла (Steiner, (1951) — не привела к улучшению результатов.

Параллельно с операциями на симпатической нервной системе шли поиски вмешательстш при бронхиальной астме на парасимпатичеюкой нервной системе. В 1924 г. Kappis предложил правостороннюю ваготомию. Блуждающий нерв пересекался из шейного доступа ниже отхождения возвратного нерва. Отдельные авторы пытались производить двухэтапные симпатэктомию и ваготомию (И. И. Гренов, 1925; В. С. Левит, 1926).

Однако процент положительных результатов хирургического лечения бронхиальной астмы оставался таким же, как и при удалении верхнего шейного симпатического узла, количество же осложнений увеличивалось за счет нарушения иннервации внутренних органов.

Стремление исследователей сократить количество осложнений привело к разработке оперативных вмешательств на нервных легочных сплетениях.

В 1926 г. Kiimmel предложил пересекать ветви блуждающего нерва в области корня правого легкого. Braeuner (1938) дополнил плексотомию полным скелетированием главного бронха и сосудов корня легкого (у 21 больного). В отдаленные сроки после операции (4—8 лет) у 7 больных состояние улучшилось и 9 умерли.

В связи с недостаточно выраженным эффектом правосторонней плексотомии Salman (1950) дополнил операцию пересечением волокон блуждающего нерва, залегающих в легочной связке левого легкого. Результаты двусторонней плексотомии, по данным Adams (1950), Blades и соавторов (1950), Abbot и соавторов (1950), несколько лучше.

Пытаясь достичь более полного перерыва рефлекторных путей, отдельные исследователи дополняли двустороннюю плексотомию удалением адвентиции легочной артерии и вен слева на протяжении 2—3 см (Е. Н. Мешалкин, Л. Я. Альперин, Н. И. Кремлев, Г. А. Савинский, А. М. Шургая, 1967; Blades, Blattia, Elias, 1950). Другие авторы наблюдали положительный эффект резекции 3—4 узлов симпатического ствола ниже звездчатого (Miscal, Rowenstine, 1943; Carre, Chondler, 1948).

В 1952 г. Д. Димитров-Сокоди предложил удалять узлы (от 2 до 5) симпатического пограничного ствола и легочные ветви блуждающего нерва, обеспечивая стойкий перерыв путей распространения патологических рефлексов и прекращая рефлекторные процессы, ведущие к порочному кругу и поддерживающие астматические приступы.

Исследования автора показали устойчивость бронхов по отношению к гистаминоподобным веществам и повышенную чувствительность к адреналину. По этой методике оперировано 192 больных. В 120 наблюдениях произведена двусторонняя денервация, в 72 — односторонняя. По данным автора, непосредственно после операции прекращались аллергические и воспалительные процессы в астматических легких, исчезало спастическое состояние бронхов, наступало обратное развитие ряда вторичных астматических изменений (эмфизема, застой в малом круге кровообращения).

источник

Изобретение относится к медицине, а именно к легочной хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении бронхиальной астмы. Сущность способа состоит в проведении селективной денервации элементов корней обоих легких путем их скелетирования из односторонней боковой торакотомии при правой и левой медиастинотомиях, скелетировании на всем протяжении грудного отдела трахеи над ее бифуркацией с последующим наложением циркулярного трахеобронхиального анастомоза. 3 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к легочной хирургии.

Известен и чаще всего применяется способ скелетирования элементов корня легкого (главного бронха, легочной артерии и легочных вен) в сочетании с удалением грудного симпатического ствола со 2 по 5 симпатического ганглия [1] Операция проводится обычно с одной из сторон из торакотомного доступа и заключается в денервации одного из легких.

Для полной денервации легкого Е.Н.Мешалкин и Л.Я.Альперин [1] предлагали последовательно пересекать легочную артерию, вены и бронх с последующим их сшиванием, причем производили эту операцию последовательно с двух сторон.

Первый из вышеупомянутых способов выбран нами за прототип. Он имеет следующие недостатки: 1. удаление грудного симпатического ствола дает нарушение инервации, а следовательно, функций не только легкого, но и других органов; 2. для денервации обоих легких требуются торакотомии с обеих сторон; 3. по данным многих авторов операция является недостаточно эффективной (что мы объясняем оставшимся непересеченным внутриорганным трахеобронхиальным нервным сплетением).

Методика, предложенная Е.Н.Мешалкиным и Л.Я.Альпериным, являлась, напротив, достаточно эффективной, но чрезвычайно травматичной и рискованной из-за множественных сосудистых и бронхиальных анастомозов, что привело в конечном итоге к отказу от ее применения даже авторами.

В основу изобретения положено решение, устраняющее вышеуказанные недостатки. Последнее достигается тем, что в предлагаемом способе производят селективное пересечение нервных ветвей, идущих к обоим легким и трахее из односторонней боковой торакотомии с медиастинотомией спереди от блуждающего нерва, скелетизацией всего грудного отдела трахеи и главных бронхов с сосудами легкого на стороне торакотомии, отделением и отведением задней стенки перикарда и нижней полой вены от пищевода и рассечением контрлатеральной медиастинальной плевры с нервными ветвями вокруг корня контрлатерального легкого со скелетизацией его элементов. При проведении операции из правостороннего доступа (что является предпочтительным, если не имеется особых причин для торакотомии слева, как-то необходимость резекции части левого легкого по поводу другого заболевания или наличие спаечного процесса в правом гемитораксе после ранее проводившихся операций) дополнительно пересекается трахея над ее бифуркацией с последующим циркулярным трахеотрахеальным анастомозом.

Большой опыт трахеобронхиальной хирургии, накопленный в нашем учреждении, позволил нам убедиться, что более всего нарушают иннервацию и моторику бронхиального дерева не рассечение перибронхиальной и перивазальной клетчатки с легочными ветвями блуждающего нерва на уровне корней легких, а широкая мобилизация трахеи и ее бифуркации. Пересечение же трахеи влечет по нашему опыту во всех случаях практически полную атонию трахеобронхиального дерева, что мы объясняем пересечением внутриорганного нервного сплетения, переходящего с трахеи на бронхиальное дерево. Пересечением этого внутриорганного сплетения на уровне главных бронхов, а отнюдь не рассечением всех сосудов легкого объясняется высокая эффективность операции Е.Н.Мешалкина и Л.Я.Альперина. В предлагаемом нами решении высокая эффективность сочетается с несравнимо меньшей травматичностью, чем операция Е.Н.Мешалкина. Отсутствуют межсосудистые анастомозы, торакотомия производится только с одной стороны, накладывается только один, а не два анастомоза дыхательных путей, причем в более широком месте с меньшим риском рубцового стеноза.

Анализ заявляемого технического решения и сравнение его с прототипом выявил следующие признаки, отличающие способ от известного: доступ для денервации обоих легких и трахеи осуществляется через торакотомию только с одной стороны с последующей медиастинотомией, отделением и отведением задней стенки перикарда и нижней полой вены от пищевода, рассечением контрлатеральной плевры вокруг корня противоположного легкого; производится скелетизация всего грудного отдела трахеи; при проведении операции из правосторонней торакотомии пересекается трахея над ее бифуркацией с последующим трахеотрахеальным анастомозом.

Наличие отличительных от прототипа признаков обеспечивает заявляемому решению соответствие критерию «новизна», а их существенность соответствие критерию «изобретательский уровень».

Способ осуществляется следующим образом. Под интубационным эндотрахеальным наркозом производится боковая торакотомия с одной из сторон. При наличии плевральных сращений легкое выделяется до корня. Производится медиастинотомия от купола до диафрагмы по переднему краю блуждающего нерва соответствующей стороны (фиг. 1). Справа выделяется, перевязывается и пересекается дуга непарной вены. Слева медиастинотомический разрез идет от дуги аорты до диафрагмы и отдельный разрез выше дуги аорты над трахеей. Рассекается нижняя легочная связка. Скелетизируются главный бронх и сосуды легкого на стороне операции, затем при потягивании за держалку, проведенную вокруг главного бронха на стороне операции, отделяют и отводят заднюю стенку перикарда и нижней полой вены от пищевода на всем протяжении. При этом в глубине медиастинальной раны натягивается контрлатеральная медиастинальная плевра с легочными нервными ветвями и бронхиальными сосудами задней поверхности корня противоположного легкого. Они порционно пересекаются с легированием по переднему краю контрлатерального блуждающего нерва (фиг.2) от дуги аорты до диафрагмы слева и от дуги азигас до диафрагмы справа. После вхождения таким образом в контрлатеральный гемиторакс полностью скелетизируется бронх и сосуды противоположного легкого. Пpи левостороннем доступе скелетизируется грудной отдел трахеи и ее бифуркация из медиастинотомических доступов ниже и выше дуги аорты. При правостороннем доступе после полной скелетизация грудного отдела трахеи она пересекается по межхрящевому промежутку выше бифуркации и на катетере высокочастотной вентиляции легких накладывается циркулярный трахеотрахеальный анастомоз отдельными узловыми швами (фиг.3). Контрлатеральный гемиторакс дренируется одним хлорвиниловым трубчатым дренажем, выведенным через заднее средостение в плевральную полость на сторону торакотомии и из нее наружу через отдельный прокол в 7 межреберье по заднеподмышечной линии. Контрлатеральная медиастинальная плевра вокруг дренажа ушивается. Ушивается разрез медиастинальной плевры на стороне торакотомии. Одним дренажем дренируется плевральная полость на стороне торакотомии и рана грудной стенки ушивается.

Предлагаемый способ отработан в эксперименте на 30 трупах с различным анатомическим типом грудной клетки. Технических затруднений в выполнении операции не встречено.

Способ применен в клинике у двух больных, страдающих тяжелой гормонозависимой астмой (у одного слева, у одного справа) без осложнений и с полным непосредственным клиническим эффектом.

Пример. Больной Щ. 61 год. Страдал гормонозависимой астмой с ежедневными приступами удушья до потери создания в течение 8 лет. Поступил в легочнохирургическое отделение с подозреванием на периферическую опухоль нижней доли левого легкого. После курса противовоспалительной терапии рентгенологической динамики процесса в нижней доле слева не получено, продолжала определяться округлая тень до 3 см с нечеткими тяжистыми контурами. Учитывая невозможность исключить периферический рак, предпринята диагностическая торакотомия. Доступ боковой в 5 межреберье слева. Пальпаторно и визуально опухолевый процесс был исключен, цитологическое исследование материала из предполагавшегося патологического процесса атипичных клеток не выявило. Имелся участок пневмофиброза 4 х 3 см без четких границ в 8 сегменте. От резекции легкого воздержались. Произведена медиастинотомия спереди от блуждающего нерва от дуги аорты до диафрагмы. Второй разрез медиастинальной плевры от купола плевральной полости до дуги аорты. Корень левого легкого скелетизирован. Задняя стенка перикарда отпрепарирована и отведена от пищевода на всем протяжении при потягивании за держалку, проведенную вокруг левого главного бронха. По заднему скату диафрагмы в проекции нижней легочной связи правого легкого вскрыта контрлатеральная медиастинальная плевра. Она вместе с ветвями правого блуждающего нерва порционно легирована и пересечена от диафрагмы до дуги азигас. Корень правого легкого скелетизирован. Через медиастинотомический доступ выше и ниже дуги аорты скелетизирован остро и тупо пальцем грудной отдел трахеи и ее бифуркация. Плевральные полости дренированы, каждая одним дренажем. Медиастинальная плевра каждого гемиторакса ушита раздельно. Ушита торакотомная рана. Послеоперационное течение гладкое. За 2 недели после операции постоянно снижены дозы и наконец полностью отменены гормоны и бронхолитики. В последующие 9 месяцев, несмотря на отсутствие гормоно- и бронхолитической терапии, приступов астмы не было.

Таким образом, областью применения способа являются случаи тяжелой бронхиальной астмы. Способ может применяться в комбинации с другими внутригрудными вмешательствами по поводу сочетанных с бронхиальной астмой заболеваний. Он может быть применен в любом легочнохирургическом отделении.

Способ хирургического лечения бронхиальной астмы, включающий селективную денервацию путем скелетирования элементов корня легкого, отличающийся тем, что из односторонней боковой торакатомии с двусторонней медиастинотомией в заднем средостении осуществляют скелетирование элементов корней обоих легких, на всем протяжении скелетируют грудной отдел трахеи и главные бронхи, при этом пересекают трахею над ее бифуркацией с последующим наложением циркулярного трахеобронхиального анастамоза.

источник

Хирургическое лечение у пациентов с бронхиальной астмой

Если пациенту с бронхиальной астмой предстоит операция, то ему должны провести исследование дыхательной функции легких. При необходимости пациент должен быть осмотрен врачом-пульмонологом.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Хирургические методы, связанные с полным иссечением пораженных участков кожи (эксцизия), не утратили своего значения и в настоящее время. Их используют в случаях отсутствия эффекта от консервативных методов лечения (при бородавчатом туберкулезе,

Хирургическое лечение В каких случаях проводят операцию удаления злокачественной опухоли и от каких причин зависит выбор метода лечения?При большинстве злокачественных опухолей молочной железы у женщин оперативное лечение применяется самостоятельно или в комбинации

51. Лечение антитиреоидными преператами, хирургическое лечение Для лечения первичного диффузного токсического зоба предлагались различные дозы йода. Достаточно эффективны при различной тяжести первичного тиреотоксикоза дозы 0,0005-0,001 г йода и 0,005– 0,01 г йодида калия в

Хирургическое лечение Хирургическое лечение назначается в основном в тех случаях, когда имеются злокачественные новообразования, узлы и кисты, увеличивающиеся за 6 месяцев в диаметре на 5 мм и более, келоидно-пролиферативные узлы, тиреотоксический зоб, гигантский

Примерное суточное меню больного бронхиальной астмой Первый завтрак: мясной паштет (выход – 50 г); гречневая каша – 90 г; чай – 200 мл. Второй завтрак: свежие яблоки – 100 г. Обед: суп овощной – 500 г; отварное мясо с картофелем (отварной или пюре) – 75/100 г; компот из сухофруктов – 180

Гастроэзофагеальный рефлюкс у пациентов с бронхиальной астмой Гастроэзофагеальный рефлюкс (синоним – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) – хроническое, рецидивирующее заболевание, причиной развития которого является патологический заброс содержимого желудка в

15.4. Хирургическое лечение Описанные ниже хирургические способы лечения онанизма едва ли применяются в настоящее время кем-либо из врачей и имеют, следовательно, лишь исторический интерес. К таким примерам относится инфибуляция. У мальчиков она заключается в том, что

Глава 11 СКОЛЬКО ДЕТЕЙ СТРАДАЕТ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ? Вопрос о том, сколько детей болеет бронхиальной астмой, совсем не праздный. Ответы на него даются принципиально различные. Но корни этого вопроса обнаруживаются в том факте, что в норме у взрослых и у детей частота

«ГИПОАЛЛЕРГЕННЫЙ» БЫТ ДЛЯ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И С ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬЮ К НЕЙ Лечение бронхиальной астмы зависит от причин, ее вызвавших, от особенностей нервной системы ребенка, условий его проживания, привычек и наличия сопутствующих заболеваний.

Хирургическое лечение Помочь пациентам с ИБС при помощи хирургической операции стало возможным примерно с середины ХХ века. Именно в это время возникла и стала развиваться новая область кардиохирургии – хирургия ишемической болезни сердца. Первая успешная операция по

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Радикальная операция выполняется в основном на ранних стадиях заболевания, а также при ограниченной опухоли нередко после предшествующей эффективной лучевой или химиотерапии. Паллиативная (не излечивающая, но облегчающая состояние больного)

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Если длительная терапия не приносит успеха, то приходится прибегнуть к достижениям современной хирургии. Операции для лечения артрозов делятся на 4 вида: суставосохраняющие, суставозаменяющие, суставорезецирующие, суставоукрепляющие.Выбор

Часть VI Уход за пациентами с бронхиальной астмой и реабилитация Глава 1 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Бронхиальная астма – это хроническое инфекционно-аллергическое заболевание дыхательных путей, проявляющееся приступами удушья, чувством стеснения в груди, появлением одышки и

Глава 2 ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА ПАЦИЕНТАМИ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В первую очередь необходимо устранить из окружения больного причинно значимые факторы – аллергены и триггеры, так как исключение их воздействия является основой хорошего эффекта проводимой терапии. В

Глава 3 РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ Основные цели и принципы реабилитации Цели 1. Предупреждение развития приступов бронхиальной астмы, сокращение их продолжительности и частоты.2. Улучшение качества жизни пациента путем удлинения ремиссии

источник

Одышка, чувство нехватки воздуха, заложенность в груди, приступы удушья говорят о бронхиальной астме. Ниже в статье вы найдете причины заболевания; врачей, которые его лечат; необходимые лечебные процедуры для лечения; а также общую информацию о заболевании его локализации, особенностях диагностики заболеваний и лечения их. Тем не менее, советуем проконсультироваться с врачом, ибо самолечение в 90% чревато переходом болезни в хроническую стадию с крайне неприятными осложнениями

Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся такими симптомами как гиперреактивность бронхов, кашлем, одышкой и приступами удушья, вызванными нарушением бронхиальной проходимости разной степени и длительности.

В нашей клинике работают лучшие врачи в Москве, имеющие большой опыт в лечении БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ.

Приступообразный сухой кашель, чаще рано утром или ночью, который может сопровождаться свистящими хрипами в груди. По окончании приступа возможно отделение небольшого количества вязкой желтой мокроты.

• Одышка с преимущественным затруднением выдоха.
• Чувство нехватки воздуха.
• Чувство заложенности в груди.
• Свист в грудной клетке.
• Приступы удушья.

Бронхиальная астма характеризуется крайне нестабильными клиническими признаками, поэтому особо необходимы тщательный сбор анамнеза и исследование параметров внешнего дыхания. У 3 из 5 больных бронхиальную астму диагностируют лишь на поздних стадиях заболевания, поскольку в межприступный период клинические проявления болезни могут отсутствовать.

Обследование при бронхиальной астме:

• ОАК-Анализ крови клинический (1 раз в 10 дней);
• Биохимический анализ крови (билирубин, АЛТ, ACT, мочевина, глюкоза);
• RW, ВИЧ;
• анализ мокроты (посев на флору+бактериоскопия);При отсутствии мокроты собирается индуцированная фракция.

При необходимости проводятся дополнительные лабораторные исследования, дополнительное аллергологическое обследование, инструментальные исследования

При правильном лечении бронхиальной астмы осложнения практически невозможны. В связи с чем, возникновение любого осложнения астмы почти всегда результат неадекватного лечения. Несмотря на то, что бронхи (воздухоносные пути) при астме способны не только сужаться, но и под действием адекватного лечения расширяться, при отсутствии должного противовоспалительного лечения возможно ограничение их способности к расширению и формирование хронической обструктивной болезни легких.

Может развиться так называемый астматический статус – крайне выраженное сужение бронхов с формированием слизистых пробок в мелких воздухоносных путях . Самостоятельное исчезновение данного осложнения невозможно, необходима срочная госпитализация.

Другим осложнением бронхиальной астмы (обычно тяжелого приступа) является спонтанный пневмоторакс – проникновение воздуха через разрыв в легком в плевральную полость, что также требует экстренной госпитализации.

1. Прекращение контакта с аллергенами (при атопической форме) путем применения: воздухоочистителей, кондиционеров, увлажнителей воздуха, борьба с пылевыми клещами, тараканами, специальные чехлы для постельных принадлежностей, отказ от ковров и содержания домашних животных, гипоаллергенная диета и прочие мероприятия.
2. Лекарственная терапия назначается с учетом тяжести течения, осложнений основного заболевания и наличием сопутствующей патологии.
3. Аллерген специфическая иммунотерапия — АСИТ — является одним и эффективных методов лечения атопической и смешанный формы бронхиальной астмы.

1. Внутренние факторы бронхиальной астмы:

2. Внешние факторы бронхиальной астмы:

• Аллергены
• Инфекции
• Профессиональные сенсибилизаторы
• Курение табака
• Загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений
• Питание
• Механизмы развития болезни

источник

Хирургическое лечение бронхиальной астмы радиочастотной электростимуляцией симпатических стволов [Электронный ресурс] Ким Виктор Югенович

Данный автореферат диссертации должен поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ‘, MOUSEOFF, FGCOLOR, ‘#FFFFCC’,BGCOLOR, ‘#393939’);» onMouseOut=»return nd();»> Диссертация — 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

240 руб. | 75 грн. | 3,75 долл. ‘, MOUSEOFF, FGCOLOR, ‘#FFFFCC’,BGCOLOR, ‘#393939’);» onMouseOut=»return nd();»> Автореферат — 240 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Ким Виктор Югенович. Хирургическое лечение бронхиальной астмы радиочастотной электростимуляцией симпатических стволов [Электронный ресурс] : Диссертация . кандидата медицинских наук : 14.00.27

CLASS ГЛАВА 1. Обзор литературы CLASS 9

1.1 Медикаментозное лечение бронхиальной астмы 9

1.2 Хирургическое лечение бронхиальной астмы — 12

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 17

2.1 Методика экспериментальных исследовании на животных 17

2.2 К л иническая характеристика больных 21

2.3 Методы исследования больных 24

2.3.1 Исследование функции внешнего дыхания 24

2.3.2 Исследование состояния вегетативной и центральной нервных систем 25

2.3.3 Исследование состояния тшмунной системы 28

2.3.4 Исследование кислоїно-осношюга состояния, газоь крови . 29

2.3.5 Исследования сердечно-сосудистой системы 29

2.1.3 Статистическая обработка результатов . 31

ГЛАВА 3 . Лечение больных бронхиальной астмой электростимулятдией симпатических стволов 32

3.1 Показания и противопоказания к имплантации стимуляторов и радиочастотной электро стимуляции симпатических стволов 32

3.2 Характеристика имплантируемого электронейростимулясора и хирургическая техника его имплантации на шейную и грудную части симпатических стлолов — — 37

3.3 Методика радиочастотной электростимуляпии симпатических стзолов — 44

CLASS ГЛАВА 4. Результаты исследований 4 CLASS 5

4.1 Результаты экспериментов на животных 45

4.2 Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных бронхиальной астмой радиочастотной электростимуляцией симпатических стволов в шейной их части 56

4.3 Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных бронхиальной астмой радиочастотной электростимуляцией симпатических стволов в грудной их части 68

4.4 Осложнения лечения бронхиальной астмы радиочастотной электростимуляцией симпатических стволов, пути их профилактики и лечения 78

Практические рекомендации 90

Библиографический указатель 91

Перечень сокращений, условных обознатшний5

Символов, единиц и терминов 102

За последние десятилетия в большинстве стран мира наблюдается значительный рост заболеваемости бронхиальной астмой (БА). К настоящему времени этой болезнью страдает не менее 5 % населения Земли [82]. Ведущим патогенетическим звеном БА является хроническое эозинофильное воспаление бронхов аллергического генеза [49, 61, 62, 87, 88, 102, 104, 105, 106, 108, 109, 111, 1 16, 119?120, 124, 126, 130, 132, 134, 135]. Нервным механизмам также придается важное значение в развитии бронхоспазма [129]. Применяющаяся медикаментозная терапия БА включает, в основном, гормональные и адреномимстические препараты. Однако, их длительное использование может вызывать побочные эффекты — кровоточащие стерроидные язвы желудка, сахарный диабет, миокардиодистрофию, артериальную гипертензию и др. [79]. Ввиду большой продолжительности лечения постепенно развивается привыкание к препаратам и дозы их приходится увеличивать. В тоже время стоимость лечения может достигать 2 тысяч долларов США в год [82]. Такая стоимость лечения особенно высока для нашего населения. Поэтому представляется актуальным поиск более перспективных и менее дорогостоящих методов лечения-Хирургические методы лечения БА в виде гломэктомии [35 ], деиервации корней легких [9], стволовой ваготомии [113], аутотрансплантации легких [50], трансплантации тканей животных [7], криодеструкции нервов синокаротидной рефлексогенной зоны [26] не нашли такого широкого распространения в клинической практике как медикаментозная терапия ввиду того, что не всегда обеспечивали выраженный лечебный эффект и являлись по своей сути органоразрушающими операциями, которые имели иногда опасные для жизни осложнения. Положительные отдаленные результаты применения некоторых из них, например, гломэктомии, денервацин корней легких достигали 45-75 %.

Большинство из хирургических методов лечения БА основывались на представлениях о дисфункции вегетативной нервной системы (ВНС) при этом заболевании: преобладании бронх о суживающих эффектов ее парасимпатического отдела над бронхорасширяющими эффектами симпатического и неадреиергического пехолинэргического (НАНХ) отделов [48], Удаление или разрушение определенных структур ВНС способно приводить к усилению бронхорасширяющих влияний ВНС за счет активации ее симпатического и НАНХ отделов.

Определенное значение в патогенезе БА придается и патологической доминанте [16, ] 7], нарушению процессов возбуждения, торможения в центральной нервной системе (ЦНС), в структурах ВНС [6, 43, 91, 92, 93, 94, 95, 96 97, 98, 118], нейродистрофическому процессу [53].

Согласно современным представлениям физиологии, стимуляция симпатических стволов в шейной и грудной их частях приводит к расширению бронхов [54]. Овладение механизмами управления просветом воздухоносных путей через эти структуры способно открыть новые перспективы развития хирургии БА.

Цель и задачи исследовании

Целью настоящего исследования являлось изучение эффективности лечения Б А с помощью нового хирургического метода — радиочастотной электростимуляции симпатических стволов.

В соответствии с. указанной целью определены следующие задачи исследования:

1. Изучить возможность купирования и предупреждения развития экспериментального бронхоспазма электростимуляцией шейного и грудного отделов симпатических стволов в модели БА у лабораторных животных.

2. Изучить влияние электростимуляции этих отделов симпатических стволов на системы организма у лабораторных животных в экспериментальной модели БА.

3. Определить показания и противопоказания к применению в клинической практике нового хирургического метода лечения БА — радиочастотной электростимуляции симпатических стволов.

4. Апробировать новый хирургический метод в клинической практике, изучить его влияние на системы организма и течение БА.

5. Дать объективную оценку эффективности метода хирургического лечения БА — радиочастотной электростимуляции симпатических стволов.

Выявлено, что электростимуляция шейного или грудного симпатического ствола может приводить как к расширению, так и к сужению бронхов в зависимости от параметров импульсов тока электростимуляции.

Показано, что периодическая радиочастотная электростимуляция симпатических стволов импульсным током с индивидуально подобранными параметрами приводит у большинства больных БА к расширению бронхов на фойе развивающегося приступа удушья и вызывает купирование части приступов без медикаментов, уменьшает погребпость в антиастматических лекарствах.

Показана возможность выполнения имплантации электростимуляторов на грудную часть симпатических стволов видеоторакоскопическим путем.

Практическая значимость работы

Определены основные показания и противопоказания к применению нового малоипвазивного органосохраняющего метода хирургического лечения БА — радиочастной электростимуляции симпатических стволов.

Выявлено, что периодические радиочастотные электростимуляции симпатического ствола в шейной или грудной его частях приводят к значительному снижению потребности больных Б А в антиастматических медикаментозных препаратпх. Это снижает вероятность развития у них побочных эффектов лекарственной терапии и позволяет эффективно лечить тяжелые, резистентные к медикаментам формы БА.

Основные положения, выносимые па защит> 1. Шейная и грудная части симпатических стволов у больных Б А участвуют в регуляции просвета воздухоносных путей и вызывают их расширение или сужение.

2. Периодические радиочастотные электростимуляции шейной или грудной частей симпатических стволов импульсным током с индивидуально подобранными параметрами, расширяющими бронхи, можно применять для профилактики и купирования части приступов удушья без лекарств, лечения различных форм БА, что обеспечивает снижение потребности в антиастматических препаратах.

3. Новый хирургический метод лечения БА — радиочастотную электр о стимуляцию симпатических стволов, — можно применять как дополнительный метод в комплексной антиастматической медикаментозной терапии БА,

По материалам диссертации опубликовано 18 работ. Основные положения диссертации изложены и обсуждены на третьей научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России в 2001 г. и на трех междисциплинарных научных конференциях с международным участием в г. Петрозаводске в 2002 (27-29 июня), 2003 (23-25 июня) и 2004 (21-23 июня) годах, а также на девятом Московском международном Конгрессе по эндоскопической хирургии (г.. Москва, 6-8 апреля 2005 г.). На третьем международном московском салоне инноваций и инвестиций в 2003 году (4-7 февраля) в Всероссийском Выставочном Центре, новая хирургическая технология лечения БА, являющаяся основой настоящей диссертации, отмечена Золотой медалью и дипломом Российского агентства по патентам и товарным знакам. Настоящая работа осуществлялась также в связи с выполнением Петрозаводским госуниверситетом и Российским научным центром хирургии РАМН им, акад. Б.В. Петровского проектов № К0326, А0009 по Федеральной целевой программе Минобразования РФ в 1998-2000 гг. «Интеграция фундаментальной науки и высшего образования».

Внедрение результатов исследования

Радиочастотная электростимуляция симпатических стволов у больных БА внедрена в клинике курса общей хирургии кафедры анестезиологии, реаниматологии и общей хирургии Петрозаводского госуниверситета на базе Отделемческой клинической больницы на ст. Петрозаводск Октябрьской железной дороги (ГТУЗ Отделенческая клиническая больница на станции Петрозаводск ОАО «РЖД», расположенного по адресу: 185001 г. Петрозаводск, Первомайский пр., 17), в Российском научном центре, хирургии РАМН им. акад, Б.В. Петровского, в отделении хирургии легких и средостения (119992, г. Москва, Абрикосовский пер,, 2),

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, представленных в трех главах, . заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 137 источников: 86 отечественных и 51 зарубежный. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 35 рисунками.

Основным общепринятым методом лечения Б А в настоящее время является медикаментозная терапия. Согласно современным стандартам [81, 107] базисная терапия Б А включает бронхорасширяющие и противоспалительные средства, которые назначают дифференцированно в зависимости от тяжести заболевания. Гормональные и противовоспалительные препараты, как правило, применяют только при средне-тяжелом и тяжелом течении БА, а бронхорасширяющие препараты — при любом течении болезни. В настоящее время в России у 60-75 % взрослых больных бронхиальая астма имеет среднетяжелое и тяжелое течение.

Основные антиастматические медикаментозные препараты включают в себя: 1, Бронхорасширяющие средства: а) стимуляторы альфа- и бета-адренорецепторов (адреналин гидрохлорид и др.); б) стимуляторы бста-1-, бета-2-адренорецспторов, неселективные (изадрин, орципреналина сульфат); в) стимуляторы бета-2-адренорецепторов, селективные: короткого действия (фенотерол, сальбутамол, беротек, тербутаїган) и длительного действия (сальметер, волмакс), которые применяют в виде дозированных ингаляторов или таблеток; г) метилксантины короткого действия (теофиллин, эуфиллин (аминофиллин). При неэффективности аэрозолей, их вводят внутривенно или вводят препараты теофиллина пролонгированного действия (теопек, вентакс, ретофил) в таблетках; д) аитихолинергические средства (атровент (ипратропиум бромид) тровентол, беродуал (фенотерол + атровент). Эти препараты применяют при выраженной бронхорее или во время приступа, в сочетании с бета-2-адреностимуляторами. 2» Проти во воспалительные .средства:, а) глЕококортикоиды ингаляционные (беклометазона дипропионат, пульмикоріу фликсртид, флунизолида ацетат (ингакорт), и глюкокортикоиды резорбтииного действия (предиизолон, метилпреднизолон, трйамцинолон);, б) стабилизаторы мембран тучных клеток (кромогликат натрия; нсдокромил натрий, кетотифен, дитек). Эти препараты применяют ингаляционногдля предупреждения приступов; в) ингибиторы лсйкотриенов; антагонисты лейкотриенові іх рецепторов (зафирлукаст (аколат), монтелукает (сингулар), и ингибиторы синтеза лейкотриенов (зилеутоп). Применение медикаментозных препаратов не лишено побочных эффектов. Так, длительная гормональная терапия приводит к развитию синдрома Ицеико-Кушинга, ожирения, гипертонической болезни, сахарного диабета 2 типа, , миокардиодистрофии, остеопороза, кандидомикоза дыхательных путей, катаракты, дерматитов, стерроидпых язв желудка, нередко осложняющихся гастродуоденальными кровотечениями [72, 89, 123, 128].

Частое применение адреномиметических препаратов нередко приводит к развитию адренергичсского дисбаланса, при котором адреномиметики не только перестают оказывать бронхорасширяющее действие, но и могут сами непосредственно вызывать бронхоспазм [74, 75, 76, 79, 80].

Применение антиастматических препаратов не излечивает ВА, а лишь облегчает ее течение. Наблюдается постепенное увеличение потребности, больных в этих лекарствах. Возникает большая выраженность побочных эффектов, которая может приводить к инвалидности,

Антиастматические препаратьь отличаются высокой стоимостью, они малодоступны для пациентов с низким уровнем благосостояния (Табл. 1), Возникает необходимость чаще госпитализировать; таких больных в стационары. Это увеличивает затраты здравоохранения на лечение больных БА.

Минимальная стоимость одного койко-дня в стационаре достигает 500-900 рублей, без учета стоимости лекарств и обследования.

По данным экспертов ВОЗэ каждый больной со сред нетяжелым и тяжелым течением БА ежегодно затрачивает на антиастматические препараты более 2 тыс. долларов США (около 60 тыс. рублей). Средний же уровень благосостояния большинства российских больных с таким течением БА не превышает 15-30 тыс. рублей л год.

Опасность возникновения осложнений в результате постоянного применения антиастматических препаратов и высокая стоимость лечения являются предпосылками для поиска новых, немедикаментозных методов лечения БА, в том числе — хирургических.

Целью экспериментальных исследований было определение оптимальных параметров тока электростимуляции симпатических стволов в шейной и грудной их частях, обеспечивающих профи лактику, купирование или уменьшение экспериментального бронхоспазма.

Эксперименты выполняли в соответствии с правилами гуманного обращения с животными [18], Острые опыты проведены на 34 крысах линии Вистар, возрастом 3-4 мес, весом 250-300 г. 17 животных были мужского пола, 17 — женского.

Для моделирования экспериментального бронхоспазма, животных сенсибилизировали лошадиной сывороткой в дозе 0,25 мл/кг веса подкожно в течение 3-х дней [2, 3, 83]. Разрешающую дозу сыворотки вводили внутрибрюшинно на 10-12 сутки, У 20 крыс с целью выявления оптимальной модели бронхоспазма экспериментальный бронхоспазм вызывали с помощью гаетамина и ацетил хол ина (до введения гистамина, ацеталхолина этих животных не сенсибилизировали лошадиной сывороткой).

Наркоз во время острых опытов осуществляли внутрибрюшинным введением уретана в дозе 1 г/кг веса. Применяли миорелаксанты по специальной методике [83],

Исследование дыхательной системы

Для исследования динамики сопротивления дыхатсльнЕ тх путей воздушному потоку (Raw) во время развития экспериментального бронхоспазма и купирования его электростимуляцией симпатических стволов применяли метод спирографии по Каминко М.Э. [83], заключавшийся в измерении в течение каждого дыхательного цикла величины Raw с помощью специального датчика во время искусственной вентиляции легких (Рис. 1).

. Измерение величин минутного объема кровообращения (МОК) и пульсового кровотока головного мозга (ПКМ) осуществляли с помощью полианализатора «ПА-09» и компьютера.

Методика подключения электродов электростимулятора к симпатическим стволам

Электроды в виде проволоки из нержавеющей стали или игольчатых электродов, диаметром, около 0,1 мм для электростимуляции шейной и грудной частей симпатических стволов подключали к верхней их трети.

Величина сопротивления току электродов была в пределах от 1,0 до 5,0 Ом. Электроды подключали к правым и левым симпатическим стволам.

Для контроля адекватности выбранных параметров тока у каждого животного во время острого опыта под наркозом до введения разрешающей дозы антигена или другого броихоспастического вещества, выполняли подбор пороговых значений параметров импульсов тока (частоты, амплитуды, длительности импульсов), добиваясь появления рефлекса в виде увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС) [54]. Появление такого рефлекса подтверждало влияние электростимуляций на системы организма.

Методика злектростимуляции ллм купирования бринхосиазма

Выраженный бронхоспазм обычно развивался через 5-7 мин. после введения разрешающей дозы антигена, гистамина или ацетштхолина. Электростимуляции выполняли для купирования бронхоспазма в виде сеансов продолжительностью от 2 до 5 мин., с интервалами от І5 до 30 мин., — с помощью электростимулятора «ИСЭ-01», импульсами тока с параметрами: 1,0-150,0 гц, 1,0-100,0 В, 0,2-2,0 мс. Величина тока была в пределах отЗ до 100 мА, чаще 5-35 мА. На фоне появившегося бропхоспазма, выполняли электростимуляциго поочередно каждого из нервных стволов, а при последующем сеансе, — обоих стволов одномоментно. Во время сеансов электростимуляции увеличивали или уменьшали параметры импульсов тока, добиваясь уменьшения или купирования бронхоспазма.

Методика электростимуляций для предупреждения развития бронхоспазма Для предупреждения развития экспериментального бронхоспазма электростимуляиии начинали сразу после введения разрешающей дозы антигена, ацетилхолина или гистамина, до появления бронхоспазма, импульсами тока с подобранными пороговыми параметрами. Длительность таких сеансов электростимуляции была от 2 до 5 минут.

Показания и противопоказания к имплантации стимуляторов и радиочастотной электро стимуляции симпатических стволов

Показания к применению хирургического метода лечения БА -электростимуляции.симптических стволов

Метод радиочастотной электростимулнции шейной и грудной частей симпатических стволов целесообразно применять только по определенным показаниям. Основными из них являются:

1) БА смешанной, инфекционно-аллергической и атонической форм средне-тяжелого и тяжелого течения, осложненная побочными эффектами антиастматических медикаментов, с выраженной медикаментозной резистентностью, особенно к гормональным и адрепомиметическим препаратам. Новый метод является симптоматическим. Столь- широкий перечень форм БА, при которых возможно его применение, обусловлен тем, что вне зависимости от механизмов развития заболевания, механизмы бронхоспазма всегда включают элементы нервного — контроля за гладкомышечной стенкой бронхов, а данный метод позволяет в определенной мере управлять ими, вызывая бронходилатацию. В определении показаний выраженная медикаментозная зависимость имеет важное значение, ввиду того, что элсктростимуляции симпатических стволов способны приводить к уменьшению потребности в антиастматических медикаментах, а значит и выраженности таких опасных для жизни побочных эффектов гормональной и адреномимстической терапии, как стерроидные кровоточащие язвы желудка, сахарный диабет, ожирение, гипертоническая болезнь, миокардиодистрофия, остеопороз и другие.

2) Безуспешность или малоэффективное применявшихся ранее методов лечения БА (консервативных и хирургических) в плане достижения продолжительных ремиссий заболевания. У таких больных заболевание имеет, как правило, быстро прогрессирующий характер. По мере проірессирования БА, для достижения ремиссий приходится неуклонно нарашивать дозы антиастматических медикаментов. Часть из таких пациентов уже перенесла различные операции (гломэктомию, депервациго корней легких и др.) и их эффект оказался недостаточным для достижения стабильной ремиссии БА. .

3) Выраженное преобладание тонуса парасимпатического отдела ВНС над тонусом симпатического ее отдела по данным вариационной пульсометрии и других тестов. Новые методы позволяют значительно уменьшить дисбаланс между симпатическим и парасимпатическим отделами ВНС в сторону преобладания тонуса симпатического отдела, что заметно сказывается на клинической картине заболевания.

4) Наличие функционального резерва у дыхательной системы пациента, позволяющего воздухоносным путям в достаточной мере расширяться в ответ на адренергическую стимуляцию. Косвенно о наличии такого резерва до операции можно судить по результатам пневмотахометрии во время бронхорасширяющих проб с адрепомиметическими препаратами (ОФВ] должен увеличиваться более чем на 15 % через 10-15 минут после применения адрепомиметика). Хотя, как показала практика, более весомым критерием для косвенной оценки величины резерва является анализ величины, применяемой пациентом для купирования приступов удушья дозы адреномиметика, а также его вида. Чем больше доза и чем сильнее применяемый адреномиметик, тем меньше резерв дыхательной системы к бронходилатации. Так у пациентов, которым достаточно одной дозы «сальбутамола» для купирования приступа удушья, такой резерв дыхательной системы оказывается значительно выше, чем у пациентов, вынужденных применять для той же цели 2-3 дозы «сальбутамола» или одну дозу более сильного адреномиметика. Полное отсутствие функционального резерва дыхательной системы к бронходилатации у больных БА встречается редко. Причинами его отсутствия могут быть выраженные склеротические изменения в стенках бронхов и дегенерация адренорецепторов. Таким больным применение нового хирургического метода нецелесообразно.

5) В связи с низким уровнем благосостояния у ряда больных БА возможно выделить еще одно показание к применению новых хирургических методов — тяжелое материальное положение пациента, которое не позволяет ему приобретать дорогостоящие медикаментозные антиастматические препараты. Ввиду того, что электростимуляция симпатических стволов в значительной мере облегчает течение БА и снижает потребность в лекарствах, больной становится более экономически защищенным. Стоимость электростимулятора не превышает затрат больного БА ни антиаотматическис препараты в течение полугода. Это указывает на очевидное достоинство нового хирургического метода.

Противопоказания к применению нового хирургического метода:

1. Операцию имплантации электростимулятора на грудную часть симпатического ствола выполнять нецелесообразно больным с хроническими нагпоительными заболеваниями легких, туберкулезом, хроническим бронхитом в стадии обострения.

2. Дыхательная недостаточность 2-3 степени, легочное сердце, перенесенная ранее пиевмонэктомия. Имплантация электростимулятора на грудную часть симпатического ствола таким больным может привести к острой дыхательной недостаточности на операционном столе, ввиду того, что в ходе операции легкое должно быть временно коллабировано. Этим больным можно применять только операцию имплантации электростимулятора на шейную часть симпатического ствола.

3. Перенесенный ранее плеврит, приведший к появлению выраженных плевральных спаек, также способен в значительной мерс осложнить имплантацию электростимулятора на грудную часть симпатического ствола. Спайки затрудняют доступ к нерву

Наибольшая величина экспериментального бропхоспазма чаще наблюдалась при моделировании его с помощью лошадиной сыворотки (Табл, 3), Эта модель более адекватно отражает патофизиологические механизмы развития бронхоспазма и приступов удушья БА (83), в связи с чем была принята за основную. Наиболее выраженный бронхоспазм развивался обычно через 5-7 минут после введения разрешающей дозы лошадиной сыворотки, гистамина или ацетилхолина и не уменьшался, а иногда увеличивался в течение всего эксперимента. Во время бронхоспазма у большинства животных наблюдалось значительное снижение МОК, ПКМ3 а также увеличение ЧСС, усиление медленноволновой активности головного мозга, что косвенно свидетельствовало о гипоксии мозга, вследствие ухудшения мозгового кровотока. Результаты электростимуляции симпатических стволов Электростимуляции симпатических стволов в их шейной (Табл. 4) или грудной (Табл. 5) частях в большинстве опытов приводили к уменьшению или купированию бронхоспазма.

1. Полное купирование бронхоспазма — у 55,8-61,8% животных с ЭС ШЧ СС и у 61,8-64,7% животных с ЭС ГЧ СС.

2. Уменьшение величины бронхоспазма на 50-99 % — у 20,6-29,5% животных с ЭС ШЧ СС и у 23,5-29,5% животных с ЭС ГЧ СС.

3. Уменьшение величины бронхоспазма на 15-49 % — у 8,8-11,8% животных с ЭС ШЧ СС и у 2,9-11,8% животных с ЭС ГЧ СС.

4. Отсутствие изменения величины бронхоспазма — у 2,9-8,8% животных сЭСШЧССиЭСГЧСС

5. Увеличение бронхоспазма па 25 % и более — у 1 животного при с ЭС ШЧ СС и у 1 животного (2,9%) при ЭС ГЧ СС.

Эффект электростимуляции не зависел от того один или оба симпатических ствола подвергались стимуляции.

При токе 71-150 уц, 2,0 В, 0,2 мс бронходилатация не отмечалась. Предупреждение и ослабление бронхоспазма электростимуляцией симпатических стволов

Профилактическая электростимуляция током 1-70 гц, 2,0 В, 0,2 мс шейной (Табл. б) и Jрудной (Табл. 7) частей симпатического ствола была эффективна у большинства животных.

У 41,2-50% животных с ЭС ШЧ СС и v 41,5-55.9% животных с ЭС ГЧ СС бропхоспазм не развился. У большинства остальных животных с ЭС ШЧ СС и у ЭС ГЧ СС он был не более 50% от исходного уровня Raw. Этот эффект не зависел от стимуляции одного или обоих симпатических стволов.

У 4 крыс (11,8%) с ЭС ШЧ СС и у 5 крыс (14,7 %) с ЭС ГЧ СС не было эффекта от упреждающих элсктростимуляций симпатических стволов. Параметры тока: 71-150 гц, 2,0 В, 0,2 мс — были неэффективены у большинства животных.

Подбор параметров импульса тока во время сеансов элекгростимуляции выявил, что наибольший бронхорасширяющий эффект наблюдался при частоте тока от 30,0 до 70,0 гц, величине напряжения от 2,0 В и выше и величине тока от 5 мА и более.

Длительность импульсов тока не влияла достоверно на величину бронхорасширяющего эффекта.

Достоверных различий в результатах электроетимуляции правых, левых и обоих симпатических стволов не было выявлено.

После прекращения сеанса электростимуляции у большинства животных в течение эксперимента не наблюдалось возобновления бронхоспазма. Лишь у 3 крыс через 15-20 мин после прекращения 2-минутных сеансов электроетимуляции наблюдалось ого возобновление. Он, однако, был значительно менее выражен, чем до сеанса элекфостимуляции и легко был купирован повторным 2-5 минутным сеансом электроетимуляции.

Отрицательного влияния сеансов элсктростимуляции на состояние сердечно-сосудистой и и нервной систем не отмечено. Наблюдалась тенденция к улучшению их состояния: увеличению МОК5 ГІКМ, нормализации ЭЭГ (Табл. 4, Табл. 5, Табл. 6, Табл. 7).

Перерезка шейных симпатических стволов у 8 животных и грудных симпатических стволов у 12 животных не привели к прекращению бронхорасширяющего эффекта. Это указывает на центральные механизмы его реализации.

источник