Меню Рубрики

Хобл и бронхиальная астма overlap

OVERLAP-CИНДPOM: ПЕРЕКРЕСТНЫЙ СИНДРОМ ХОБЛ-АСТМА

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и бронхиальная астма (БА) широко распространены в мире и представляют для человечества огромную социальную, демографическую и экономическую проблему. Согласно британской гипотезе, ХОБЛ и БА — 2 отдельных заболевания со своими генетическими основами, патофизиологическими механизмами развития, морфологическими и клиническими особенностями, а главное — с разными подходами к лечению и прогнозу. Это закреплено в основных международных клинических руководствах: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2011 г. и Global Initiative for Asthma (GINA) 2011 г. Тем не менее и в GOLD-2011, и в GINA-2011 утверждается, что при длительном и тяжелом течении заболевания у пациентов пожилого и старческого возраста при снижении легочной функции дифференцировать ХОБЛ с БА по клиническим признакам бывает непросто. Согласно голландской гипотезе, ХОБЛ и БА — разные проявления одного заболевания, в основе которого лежат общие патофизиологические механизмы. Эндогенные факторы (преимущественно генетические), включая гены, ассоциированные с развитием гиперреактивности бронхов, атопии, формируют такой генетический профиль, который предрасполагает к развитию хронических обструктивных заболеваний легких. Формирование ХОБЛ может быть обусловлено разнообразными сочетаниями таких основополагающих характеристик, как тип воспалительной реакции, уровень поражения бронхов, обратимость обструкции, чувствительность к противовоспалительной терапии. Сочетание у одного пациента ХОБЛ и БА обозначают как перекрестный синдром ХОБЛ-Б А. В зарубежной литературе используются также термины: «mixed COPD-asthma phenotype», «asthma-like COPD», «hyperactive COPD», «eosinophilic COPD», «overlap-syndrome». Пациенты с overlap-синдромом — это больные ХОБЛ с повышенной обратимостью обструкции и (или) курящие больные БА с необратимой бронхообструкцией. Перекрестный синдром ХОБЛ-БА представляет собой малоизученное состояние; исследование этого фенотипа позволит расширить представление об обструктив-ной патологии легких. Научные данные о патогенезе и клинических проявлениях хронической об-структивной болезни легких и бронхиальной астмы указывают на то, что сочетание этих заболеваний у одного пациента, обозначаемое как перекрестный синдром (overlap-синдром), представляет собой уникальное и малоизученное состояние. Его исследование способно значительно расширить представления об обструктивной патологии легких и повлиять на ее лечение.

Издание: Врач
Год издания: 2013
Объем: 2с.
Дополнительная информация: 2013.-N 2.-С.20-21. Библ. 10 назв.
Просмотров: 6872

Синдром перекреста бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких (по материалам совместного документа рабочих групп экспертов GINA и gold) Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Белевский Андрей Станиславович

Обсуждается проблема дифференциального диагноза бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Рассмотрены основные положения международных рекомендаций GINA и GOLD по диагностике состояния, сочетающего в себе симптомы БА и ХОБЛ, для которого предложен термин “ синдром перекреста БА-ХОБЛ ” (СПБАХ). Приводятся и обсуждаются таблицы, содержащие современные определения БА, ХОБЛ и СПБАХ, признаки, характерные для БА, ХОБЛ и СПБАХ, показатели спирометрии при БА, ХОБЛ и СПБАХ, сводную информацию по синдромальному подходу к хроническим заболеваниям с ограничением воздушного потока, информацию о специализированных методах исследования, которые могут использоваться для дифференциального диагноза БА и ХОБЛ. Обсуждается роль бронходилататоров и ингаляционных глюкокортикостероидов в лечении БА, ХОБЛ и СПБАХ.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Белевский Андрей Станиславович,

Текст научной работы на тему «Синдром перекреста бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких (по материалам совместного документа рабочих групп экспертов GINA и gold)»

и хроническая обструктивная болезнь легких

Синдром перекреста бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких (по материалам совместного документа рабочих групп экспертов GINA и GOLD)

Обсуждается проблема дифференциального диагноза бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Рассмотрены основные положения международных рекомендаций GINA и GOLD по диагностике состояния, сочетающего в себе симптомы БА и ХОБЛ, для которого предложен термин «синдром перекреста БА-ХОБЛ» (СПБАХ). Приводятся и обсуждаются таблицы, содержащие современные определения БА, ХОБЛ и СПБАХ, признаки, характерные для БА, ХОБЛ и СПБАХ, показатели спирометрии при БА, ХОБЛ и СПБАХ, сводную информацию по синдромальному подходу к хроническим заболеваниям с ограничением воздушного потока, информацию о специализированных методах исследования, которые могут использоваться для дифференциального диагноза БА и ХОБЛ. Обсуждается роль бронходилататоров и ингаляционных глюкокорти-костероидов в лечении БА, ХОБЛ и СПБАХ.

Ключевые слова: бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, синдром перекреста БА-ХОБЛ, международные рекомендации, GINA, GOLD.

В последние годы не прекращается дискуссия о проблемах дифференциального диагноза бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Действительно, развитие представлений по этой проблеме происходит спиралеобразно. Процесс идет от полного «ясного и безусловного» разграничения этих двух болезней до полной капитуляции с признанием невозможности разделить данные нозологии. Это, конечно, крайности. Тем не менее спи-ралеобразность заключается в том, что к одним и тем же вопросам возвращаются снова и снова, но каждый раз на другом, более высоком научном уровне, опираясь на новые знания.

В начале 2014 г. на сайтах GINA (The Global Initiative for Asthma — Глобальная инициатива по бронхиальной астме) и GOLD (Global Initiative for chronic Obstructive Lung Disease — Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких) был представлен документ, посвященный синдрому перекреста БА и ХОБЛ (СПБАХ). Необходимость этого документа очевидна, споры о том, могут сочетаться БА и ХОБЛ или не могут, не утихают, как и споры о том, как лечить сочетание этих состояний.

I Андрей Станиславович Белевский — профессор, кафедра пульмонологии факультета усовершенствования врачей Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва.

Процитируем начальные строки этого документа: «У значительной доли пациентов с симптомами хронического заболевания дыхательных путей выявляются признаки как БА, так и ХОБЛ [1-5]. Таких пациентов описывают с помощью ряда диагностических терминов, большинство из которых включают в себя словосочетание «перекрестный синдром», и это состояние активно изучается [2, 6-8]. В то же время для этой категории заболеваний с хроническим ограничением воздушного потока отсутствует общепринятый термин или определяющие симптомы, несмотря на то что было опубликовано основанное на соглашении экспертов определение перекрестного синдрома у пациентов с ХОБЛ [9].

Несмотря на эту неопределенность, существует общее соглашение о том, что у пациентов с признаками как БА, так и ХОБЛ отмечаются более частые обострения, для них характерны более низкое качество жизни, более быстрое ухудшение функции внешнего дыхания и более высокая смертность, а кроме того, эти пациенты нуждаются в более интенсивном использовании ресурсов здравоохранения, чем пациенты только с БА или только с ХОБЛ [2, 10-12]. В указанных публикациях доля пациентов с признаками как БА, так и ХОБЛ неизвестна и зависит от того, какие используются критерии для их оценки. В целом распространенность этого состояния находится в

Таблица 1. Текущие определения БА, ХОБЛ и клиническое описание СПБАХ

Это гетерогенное заболевание, обычно характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей. Оно диагностируется при наличии в анамнезе симптомов со стороны органов дыхания, таких как свистящие хрипы, одышка, ощущение заложенности в груди и кашель, которые варьируют в зависимости от времени суток и по интенсивности, а также изменяющейся по своей выраженности обструкции дыхательных путей ^ЩА, 2014)

Хроническая обструктивная болезнь легких

Это распространенное заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом дыхательных путей и легких на действие патогенных частиц или газов. У некоторых пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ (GOLD, 2014)

Синдром перекреста БА-ХОБЛ — описание для клинического использования

Характеризуется персистирующим ограничением воздушного потока и рядом симптомов, которые обычно связаны с БА, а также рядом симптомов, которые обычно характерны для ХОБЛ. В соответствии с этим СПБАХ определяется по симптомам, которые характерны как для БА, так и для ХОБЛ

диапазоне от 15 до 55% и варьирует в зависимости от пола и возраста больных [7, 13, 14]. Частота установленных врачом сопутствующих диагнозов БА и ХОБЛ составила от 15 до 20% [4, 9, 15, 16]. Этот документ разработан научными комитетами GINA и GOLD на основании подробного обзора имеющейся литературы и соглашения экспертов. Он содержит методику разграничения БА, ХОБЛ и состояния, сочетающего в себе симптомы БА и ХОБЛ, для которого предложен термин «синдром перекреста БА-ХОБЛ» [9]. Вместо попытки привести формальное определение СПБАХ в документе описаны признаки, которые позволяют идентифицировать и охарактеризовать СПБАХ, придавая одинаковое значение симптомам БА и ХОБЛ. Также представлен простой подход к начальному лечению СПБАХ. Признается, что в рамках определения СПБАХ существует большое количество фенотипов, которые, в свою очередь, должны быть описаны более подробно, на основании клинических, патофизиологических и генетических факторов [14, 16]. Первичная цель такого подхода — проинформировать о проблеме практических врачей с использованием имеющихся на настоящий момент сведений».

Действительно, ценность представленного документа заключается в том, что авторы попытались на основании имеющихся научных данных изложить в наиболее простой и доступной форме процесс диагностики, дифференциальной диагностики и определения возможного сочетания этих двух нозологий.

Основные положения проблемы излагаются следующим образом:

• проведение дифференциальной диагностики между БА и ХОБЛ может быть сложным, особенно у курильщиков и пациентов старшего возраста;

• СПБАХ определяется по признакам, характерным как для БА, так и для ХОБЛ;

• рекомендуется поэтапный подход к постановке диагноза, который включает в себя установление наличия хронического заболевания дыхательных путей, синдромальную диагностику (БА, ХОБЛ или СПБАХ), подтверждение диагноза с помощью спирометрии и, при необходимости, направление пациента на специализированные исследования;

• несмотря на то что начальная диагностика и лечение СПБАХ могут проводиться в медицинских учреждениях первичного уровня, рекомендуется направлять пациентов на подтверждающие исследования, так как исходы СПБАХ часто бывают более тяжелыми, чем исходы БА и ХОБЛ по отдельности;

• начальное лечение должно быть выбрано таким образом, чтобы обеспечить следующее:

— пациенты с симптомами БА получают адекватную терапию препаратами для контроля заболевания, включая ингаляционные глюкокор-тикостероиды (ИГКС), но не бронходилататоры длительного действия в виде монотерапии;

— пациенты с ХОБЛ получают надлежащее симптоматическое лечение бронходилататора-ми или комбинированное лечение, но не ИГКС в виде монотерапии;

• основанное на соглашении экспертов описание СПБАХ предназначено для того, чтобы стимулировать проведение дальнейших исследований по изучению природы этого часто встречающегося клинического состояния и подходов к его лечению.

В документе приведены определения БА, ХОБЛ и СПБАХ. Если определения БА и ХОБЛ хорошо известны, то на определение СПБАХ следует обратить особое внимание (табл. 1).

40 лет Обычно в возрасте >40 лет, но симптомы могут появиться в детском возрасте или в молодом возрасте у взрослых □ В возрасте 40 лет

Характер симптомов со стороны органов дыхания Симптомы могут варьировать во времени (день ото дня или на протяжении более длительных периодов), часто ограничивая активность. Часто провоцируются физической нагрузкой, эмоциями, включая смех, контактом с пылью или аллергенами Хронические, обычно непрерывно существующие симптомы, особенно во время физической нагрузки, имеют место «хорошие» и»плохие»дни Симптомы со стороны органов дыхания, включая одышку при физической нагрузке, персистируют, но их вариабельность может быть выраженной □ Симптомы варьируют в течение минут, часов или дней □ Симптомы ухудшаются ночью или ранним утром □ Симптомы провоцируются физической нагрузкой, эмоциями, включая смех, контактом с пылью или аллергенами □ Симптомы сохраняются, несмотря на лечение □ Имеют место «хорошие» и «плохие» дни, но симптомы всегда регистрируются ежедневно, и отмечается одышка при физической нагрузке □ Хронический кашель с отделением мокроты предшествует развитию одышки, не провоцируется триггерными факторами

Функция внешнего дыхания Имеющееся в настоящее время и/или в анамнезе вариабельное ограничение воздушного потока, например, обратимая бронхообструкция под влиянием бронходилататоров, гиперреактивность дыхательных путей ОФВ1 может улучшаться в результате лечения, но после применения бронходилататоров сохраняется соотношение ОФВ^ФЖЕЛ

Overlap-синдром (перекрёстный синдром) проявляется сочетанием хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмы (БА). Представляет интерес с научной и практической точки зрения. Этот термин официально представлен в 2014 году в Международных рекомендательных документах по диагностике и лечению БА и ХОБЛ – GINA (The Global Initiative for Asthma) и GOLD (The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) [11; 12]. Синдром перекрёста характеризуется общим патофункциональным признаком — ограничение проходимости бронхов. У некоторой когорты больных присутствуют клинические, функциональные и лабораторные симптомы, присущие как ХОБЛ, так и БА. Точных эпидемиологических данных по overlap-синдрому нет. Отдельные авторы приводят от 12,1 до 55,2% среди больных ХОБЛ и от 13,3 до 61% среди пациентов с БА [14]. Наличие признаков обеих нозологических форм вызывает трудности в диагностике и определении лечебной тактики. Отмечается, что пациентам с сочетанием ХОБЛ и БА присущи общие признаки, такие как низкие величины функции внешнего дыхания, частые обострения заболевания, высокая смертность [4].

Существует несколько точек зрения экспертов в выборе критериев для постановки диагноза. Испанское общество пульмонологов и торакальных хирургов сделало попытки выделения критериев сочетания ХОБЛ и БА [3]. Эксперты предлагают для подтверждения диагноза смешанного фенотипа ХОБЛ-БА использовать основные и второстепенные критерии. Основные критерии включают: явно положительный результат оценки реакции на бронхорасширяющее средство, то есть увеличение объема форсированного выдоха в секунду более 15% и 400 мл по сравнению с исходным значением, эозинофилию в мокроте, БА в анамнезе. Второстепенные критерии — это высокий уровень общего иммуноглобулина Е, атопия в анамнезе, более двух случаев положительного результата оценки реакции на бронхорасширяющее средство (увеличение объема форсированного выдоха в секунду более 12% и более 200 мл по сравнению с исходным значением). Для подтверждения диагноза перекрестного синдрома ХОБЛ-БА необходимо наличие двух основных или одного основного и двух второстепенных диагностических критериев. Научные комитеты GINA и GOLD [10] предложили алгоритм, позволяющий заподозрить overlap-синдром. Клиницисту необходимо выделить признаки, наиболее характерные для ХОБЛ или БА, затем сравнить количество признаков, свидетельствующих в пользу БА или ХОБЛ. Если количество признаков, характерных для БА и ХОБЛ, совпадают, то можно идентифицировать смешанный фенотип ХОБЛ и БА [4]. По нашему мнению, первоначально имеет место БА, затем действие провоцирующих, повреждающих факторов, таких как длительный стаж курения, хронические инфекции дыхательных путей, способствуют присоединению ХОБЛ [6].

Базисное лечение БА в первую очередь включает ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), а ХОБЛ – бронхолитики (длительно действующие антихолинергические препараты (ДДАХП) и длительно действующие β2-агонисты (ДДБА). Более оптимально терапия оverlap-синдрома должна включать препараты, воздействующие на патогенетические механизмы как ХОБЛ, так и БА, и представлять собой сочетание ИГКС с комбинированной бронходилатационной терапией [7]. Возможно применение тройной терапии (ИГКС и ДДБА, и ДДАХП) у больных с тяжелым течением ХОБЛ и у больных с БА, не отвечающих на комбинированную терапию ИГКС и ДДБА [13].

Читайте также:  Реабилитация больных бронхиальной астмой в межприступном периоде

Недостаточно освещенным является вопрос о выборе конкретного ДДАХП. Хорошо известным и изученным является тиотропия бромид. У больных с недостаточно контролируемой БА, несмотря на терапию ИГКС и ДДБА, добавление к терапии ДДАХП позволяет значительно уменьшить выраженность бронхиальной обструкции и снизить риск развития тяжелых обострений астмы [2]. Одним из современных ДДАХП является гликопиррония бромид. Бронходилатационный эффект препарата осуществляется за счет блокирования М-холинорецепторов респираторного тракта. Гликопиррония бромид обладает селективным действием в отношении М3-холинорецепторов, оказывая минимальное побочное действие на сердечно-сосудистую систему (тахикардия, аритмия) [9]. Также еще одной особенностью препарата является быстрое начало действия [8]. Длительный период полувыведения обеспечивает продолжительный бронходилатационный эффект и назначение ингалятора один раз в сутки. Такой режим дозирования способствует хорошей комплаентности в лечении. Исследование GLOW (GLycopyrronium bromide in COPD airWays) показало, что гликопиррония бромид улучшает легочную функцию, уменьшает выраженность симптомов заболевания, повышает переносимость больными физической нагрузки, снижает частоту тяжелых и среднетяжелых обострений ХОБЛ и улучшает качество жизни больных [1]. Комбинацию ИГКС, ДДБА и ДДАХП необходимо рассматривать в качестве терапии-выбора у больных с фенотипом сочетания ХОБЛ и БА [5].

Цель исследования

Оценить эффективность гликопиррония бромида в составе тройной терапии у больных с сочетанием хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы.

Материал и методы исследования

Под наблюдением находилось 27 пациентов (5 женщин, 22 мужчины) с сочетанным диагнозом ХОБЛ и БА. Критерии включения: больные с сочетанием ХОБЛ и БА, возраст 40-65 лет, длительный стаж курения, индекс курящего (ИК) более 10 пачка/лет, среднетяжелое и тяжелое, неконтролируемое течение заболевания на фоне высоких доз ИГКС. Все пациенты, включенные в исследование, получали фиксированную комбинацию формотерола фумарата дигидрата и будесонида в суточной дозе 24/800 мкг. 1-я группа (комбинация препаратов ИГКС+ДДБА+ДДАХП) – пациенты (n=17), которые в дополнение к базисной терапии получали гликопиррония бромид (Сибри Бризхалер) в суточной дозе 50 мкг один раз в сутки в течение 6 месяцев (регистрационный номер ЛП-002244 от 23.09.2013). 2-я группа (комбинация препаратов ИГКС+ДДБА), группа сравнения (n=10), получала только двойную терапию. Диагнозы БА и ХОБЛ были установлены в соответствиис международными рекомендательными документами GINA 2014 и GOLD 2014 [9; 10]. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) с определением объема форсированного выдоха в секунду (ОФВ1, %, л), модифицированного индекса Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ, %) проводили на спирографе MicroLab (Англия), в соответствии с требованиями АТS (American Thoracic Society – Американское торакальное общество). Использованы опросники: Asthma Сontrol Тest (АСТ), Сhronic Obstructive Pulmonary Disease Assessment Test (САТ), модифицированный вопросник Британского медицинского исследовательского совета оценки одышки (mMRС), исходный индекс одышки (BDI), включающий следующие виды жизнедеятельности (функциональные нарушения, сложность деятельности, степень усилий) и транзиторный индекс одышки (ТDI), описывающий изменения видов жизнедеятельности на фоне терапии (GINA 2014, GOLD 2014), до включения в исследование и через 6 месяцев наблюдения.

Статистическая обработка материала проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 6 на персональном компьютере. Данные представлены в виде медианы (Ме). Результаты считались статистически значимыми при р≤0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Клиническое течение у наблюдаемых больных с сочетанием ХОБЛ и БА характеризовалось: неоднократными острыми и обострениями хронических инфекций нижних дыхательных путей, требующих назначение антибактериальной терапии, частыми обострениями основной патологии с применением пероральных глюкокортикостероидов, низким уровнем ОФВ1, приводящими к госпитализации [5]. Астма имела неконтролируемое течение. Все пациенты получали высокие дозы ИГКС. Средний ИК составил 40,00 пачка/лет. ХОБЛ и БА оказывали значительное влияние на качество жизни пациентов по опросникам BDI, ACT и CAT.

Проведена клиническая, функциональная оценка эффективности тройной комбинации препаратов на течение overlap-синдрома. Степень одышки, по данным mMRC-опросника, уменьшилась с 3,00 до 1,50 баллов (р≤0,05). В группе сравнения значимых различий до наблюдения (3,00 балла) и через 6 месяцев (3,00 балла) не выявлено (р≥0,05).

Средний балл по шкале TBI повысился с 1,50 до 1,97 на фоне терапии (р≤0,05), что в 3,5 раза выше в сравнении с показателем во второй группе. Это касалось как функциональных нарушений, так и сложности деятельности, степени усилий. В группе сравнения до наблюдения и через 6 месяцев значимых различий по изучаемым параметрам выявлено не было (табл. 1). На фоне тройной терапии больные с сочетанием ХОБЛ и БА стали проходить большее расстояние и легче переносить физическую нагрузку.

Показатели TBI при различных комбинациях терапии у больных с сочетанием ХОБЛ и БА

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016

Перекрестный (оverlap) синдром – другие перекрестные синдромы/недифференцированное аутоиммунное ревматологическое заболевание.
NB! Педиатрические и подростковые ревматологические пациенты могут проявлять черты более одного классического аутоиммунного ревматологического заболевания (ЮИА, СКВ, ДМ, системный склероз). Такие пациенты часто описываются как имеющие «Overlap» синдром/недифференцированное аутоиммунное ревматологическое заболевание. [1-3,21]

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, ревматологи.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

Классификация [1-3]
Критерии классификации недифференцированных заболеваний соединительной ткани [10]:

Сыпь по типу бабочки
Подострая кожная волчанка
Дискоидная волчанка
Кожный склероз
Гелиотропная сыпь
Папулы Готтрона

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [4-8]

Диагностические критерии
Жалобы:
· головная боль;
· мышечная слабость, миалгии;
· артралгии и полиартриты;
· дисфагия;
· снижение веса;
· облысение;
· отек кистей и пальцев рук;
· общее недомогание;
· повышенная чувствительность кожи к воздействию солнечного излучения (фотосенсибилизация).

Анамнез:
· полиартрит, с общим недомоганием и феноменом Рейно;
· начало заболевания 9-12лет;
· легочная гипертензия.

Физикальное обследование
Осмотр:
· кожный синдром (эритема на лице, гелиотропная сыпь; сетчатое ливедо, изменение цвета пальцев, телеангиоэктазии).
Пальпация:
· лимфаденопатия;
· ревматоидные узелки;
· пальпируемая пурпура;
· «одутловатые», припухшие пальцы;
· зябкость и холодные на ощупь конечности.

Лабораторные исследования:
· общий анализ крови: анемия, тромбоцитопения, снижение количества лейкоцитов, увеличение СОЭ, умеренная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз;
· общий анализ мочи: протеинурия, гематурия, повышенный уровень креатинина, мочевины;
· биохимический анализ крови: повышение мышечных ферментов – КФК, ЛДГ, АЛТ, СРБ, снижение комплементов (C3, C4), повышение иммуноглобулинов G и М;
· коагулограмма: фибриноген, МНО, АЧТВ.
· иммунологическое обследование: АНА, ЕНА, dsDNA, РФ, АССР, АНЦА, антикардиолипиновые антитела, волчаночный антикоагулянт, Тест Кумбса.
NB! Серологическим маркером заболевания является высокий титр АНФ с антителами к U1 – RNP [10]. Последующие измерения dsDNA, ЕНА, комплементы (C3, C4) повторять каждые 1-2 года, т.к. профиль антител может со временем меняться.

Инструментальные исследования:
· обзорная рентгенография легких – нормальная/признаки утолщения плевры, фиброза и перикардита;
· МРТ – для диагностики миозита.
· КТ легких – с целью идентифицировать интерстициальную болезнь легких;
· эхокардиография – для выявления поражения клапанного и мышечного поражения сердца;
· электромиография – для выявления миопатического синдрома;
· ЭКГ – для обнаружения аритмии, нарушения проводимости и изменения ST-T;
· ФГДС – для выявления язвенных и сосудистых поражений слизистой желудочно – кишечного тракта;
· рентгенография пораженных суставов – для выявления эрозивно-деструктивных поражений суставов.

Критерии Kusukawa диагностики для смешанного заболевания соединительной ткани [3]:
Общие симптомы:
· феномен Рейно;
· опухание пальцев или кистей.
Высокий титр определенного характера АНФ в иммунофлюоресценции с антителами к U1-RNP.
Смешанные проявления:

СКВ-подобные:
· полиартрит;
· лимфаденопатия;
· эритема;
· на лице;
· перикардит или плеврит;
· лейкопения или тромбоцитопения.

ССД-подобные:
· склеродактилия;
· легочный фиброз, рестриктивные изменения легких или снижение диффузионной способности;
· гипомобильность или дилатация пищевода.

ДМ-подобные:
· мышечная слабость;
· повышенный уровень мышечных энзимов в сыворотке (КФК);
· миогенная ЭМГ.

Требования к диагностике: один из двух общих симптомов + положительными U1 RNP антител и одного/более смешанных симптомов по меньшей мере в двух из трех категорий смешанных болезней.

Диагностический алгоритм [10]:
Подозрение на системное ревматическое заболевание

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [8,17-21]

Диагностические критерии
Жалобы: см. амбулаторный уровень.

Анамнез: см. амбулаторный уровень.

Физикальное обследование: см. амбулаторный уровень.

Лабораторные исследования:
· общий анализ крови: анемия, тромбоцитопения, снижение количества лейкоцитов, увеличение СОЭ, умеренная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз;
· общий анализ мочи: протеинурия, гематурия, повышенный уровень креатинина, мочевины;
· биохимический анализ крови: повышение мышечных ферментов – КФК, ЛДГ, АЛТ, СРБ, снижение комплементов (C3, C4), повышение иммуноглобулинов G и М;
· коагулограмма: фибриноген, МНО, АЧТВ.
· иммунологическое обследование: АНА, ЕНА, dsDNA, РФ, АССР, АНЦА, антикардиолипиновые антитела, волчаночный антикоагулянт, Тест Кумбса.
NB! Серологическим маркером заболевания является высокий титр АНФ с антителами к U1 – RNP [10]. Последующие измерения dsDNA, ЕНА, комплементы (C3, C4) повторять каждые 1-2 года, т.к. профиль антител может со временем меняться;
· анализ синовиальной жидкости при активном синовите: в синовиальной жидкости 5 000-20 000 лейкоцитов в 1 мкл, преобладают нейтрофилы.
· гистологическое исследование кожи: мукоидное и фибриноидное набухание, гиалиноз, склероз и клеточные реакции кожи. В резко утолщённой дерме наблюдается разрастание грубой волокнистой фиброзной соединительной ткани. Коллагеновые волокна гипертрофированы и сливаются между собой; эластические волокна истончены и фрагментированы.
· гистологическое исследование мышц: некроз мышечных фибрилл 1-го и 2-го типов, фагоцитоз, миозит, фиброз, дегенерация, утрата поперечной исчерченности.
· иммуногенетическое обследование: обнаружение HLA – DR4;
· иммуноферментный анализ: ИФА на ВПГ, ИФА на HBSag, antiHCV;

Инструментальные исследования:
· обзорная рентгенография легких – нормальная/признаки утолщения плевры, фиброза и перикардита;
· МРТ – для диагностики миозита.
· КТ легких – с целью идентифицировать интерстициальную болезнь легких;
· эхокардиография – для выявления поражения клапанного и мышечного поражения сердца;
· электромиография – для выявления миопатического синдрома;
· ЭКГ – для обнаружения аритмии, нарушения проводимости и изменения ST-T;
· ФГДС – для выявления язвенных и сосудистых поражений слизистой желудочно – кишечного тракта;
· рентгенография пораженных суставов – для выявления эрозивно-деструктивных поражений суставов.Радиологический, манометрический, видео эндоскопической и сцинтиграфическая обследование может выявить аномальное моторики пищевода;
· МРТ головного мозга без/с контрастированием – для выявления неврологических поражений головного мозга;
· биопсия почек – для исключения амилоидоза и гломерулярного поражения почек;
· цифровая видео капилляроскопия ногтевого ложа – для дифференциальной диагностики первичного и вторичного синдрома Рейно и ранней диагностики системной склеродермии (редукция сосудов, большие аваскулярные участки при единичных капиллярах или полном отсутствии расширенных капилляров) [11].

Диагностический алгоритм:

Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, общий белок, электролиты крови, печеночные пробы, трансаминазы, КФК, ЛДГ, липидный спектр, СРБ, неоптерин, глюкоза, С3,С4, иммуноглобулинов G и М;
· Иммунологическое обследование: АНФ (Anti-U1-RNP, Anti-dsDNA,Anti-Smith, Anti-Scl70, Anticentromere, Anti-La/SSB,Anti-Jo1,Anti- Mi2, ЕНА, РФ, АССР, АНЦА
· Антифосфолипидные антитела (волчаночный антикоагулянт, АТ к кардиолипину, антитела к бета-2 гликопротеиду);
· Коагулограмма: фибриноген, МНО, АЧТВ, волчаночный антикоагулянт, фибринолитическая активность плазмы, протромбиновый индекс,
· ЭКГ;
· ЭХОКГ;
· ФГДС;
· Рентгенография органов грудной клетки;
· Рентгенография суставов;
· Биопсия кожно-мышечного лоскута;
· УЗИ органов брюшной полости;
· Электромиография;
· Спирометрия;
· Цифровая видео капилляроскопия ногтевого ложа

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· МРТ мышц, головного мозга без/с контрастированием;
· УЗДГ сосудов конечностей и органов брюшной полости;
· КТ органов грудной клетки;
· ангиография сосудов;
· биопсия почек;
· иммуногенетическое обследование: обнаружение HLA – DR4;
· иммуноферментный анализ: ИФА на ВПГ, ИФА на HBSag, antiHCV;
· радиологическое, манометрическое, видеоэндоскопическое и сцинтиграфическое обследование.

Эффективность применения селективного ингибитора фосфодиэстеразы 4 в комплексной терапии больных с перекрестным синдромом бронхиальная астма / хроническая обструктивная болезнь легких (overlap синдром)

Цель исследования – изучение влияния дополнительного применения селективного ингибитора ФДЭ-4 в комбинированной терапии у больных с перекрестным синдромом бронхиальная астма – хроническая обструктивная болезнь легких (СПБАХ) на клинические параметры, маркеры системного воспаления, состояние местного и общего гуморального антиэдотоксинового иммунитета. Были обследованы 40 больных, у которых присутствовали характерные признаки БА и ХОБЛ. Все пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа (n = 20) получала комбинированную терапию; 2-я группа (n = 20) дополнительно к комбинированной терапии получала рофлумиласт в течение 1 мес. Анализ клинических параметров осуществлялся с помощью опросника ACQ Elizabeth Juniper, шкалы одышки mMRC, проводилось спирометрическое исследование. Уровни антиэндотоксиновых антител классов А, М, G, С-реактивный белок определялись методом твердофазного иммуноферментного анализа. Установлено, что дополнительное назначение рофлумиласта привело к достоверному улучшению уровня контроля, снижению системного воспаления, улучшению состояния мукозального антиэндотоксинового иммунитета у больных СПБАХ с преимущественно нейтрофильным компонентом воспаления. При этом динамическое наблюдение (в течение 6 мес.) показало сохранение эффекта у 15,8 % больных 2-й группы, что требует дальнейших научных исследований относительно длительности и эффективности применения рофлумиласта у данной категории больных.

д. м. н., профессор, зав. кафедрой внутренней медицины № 2 ГУ «Крымский государственный медицинский университет им. С.И.Георгиевского»; тел. / факс: +38 (0652) 247-530, тел.: +38 (0652) 37-35-30

аспирант кафедры внутренней медицины № 2 ГУ «Крымский государственный медицинский университет им. С.И.Георгиевского»

к. б. н., зав. клинической иммунологической лабораторией Центральной научно-исследовательской лаборатории ГУ «Крымский государственный медицинский университет им. С.И.Георгиевского»; тел.: +38 (0652) 554-896

1. Global initiative for asthma: Diagnosis of diseases of chronic airflow limitation: asthma, COPD and asthma-COPD overlap syndrome. Режим доступа: http:// www.ginasthma.org

2. Global initiative for chronic obstructive lung disease diagnosis: Diagnosis of diseases of chronic airflow limitation: asthma, COPD and asthma-COPD overlap syndrome. Режим доступа: http:// www. goldcopd.org

3. Белевский А.С. Синдром перекреста бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких (по материалам совместного документа рабочих групп экспертов GINA и GOLD). Практическая пульмонология. 2014; 2: 12–19.

4. Qiu Y., Zhu J., Bandi V. et al. Bronchial mucosal inflammation and upregulation of CXC chemoattractants and receptors in severe exacerbations of asthma. Thorax. 2007; 62: 475–482.

5. Gauvreau G.M., Boulet L.-P., Schmid-Wirlitsch C. et al. Roflumilast attenuates allergen-induced inflammation in mild asthmatic subjects. Respir. Res. 2011; 12: 140. http://respiratory-research.com/content/12/1/140

Читайте также:  Проба дыхания при астме

6. Calverley P.M., Rabe K.F., Goehring U.M. et al. M2-124 and M2-125 study groups: Roflumilast in symptomatic chronic obstructive pulmonary disease: two randomised clinical trials. Lancet. 2009; 374: 685–694.

7. Simpson J.L., Grissell T.V., Douwes J. et al. Innate immune activation in neutrophilic asthma and bronchiectasis. Thorax. 2007; 62: 211–218.

8. Fabbri L.M., Calverley P.M., Izquierdo-Alonso J.L. et al. M2-127 and M2-128 study groups: Roflumilast in moderate-to-severe chronic obstructive pulmonary disease treated with longacting bronchodilators: two randomised clinical trials. Lancet. 2009; 374: 695–703.

9. Яшина Л.А. Симпозіум. Рофлуміласт: терапія ХОЗЛ на максимальній глубині. Український пульмонологічний журнал. 2011; 2: 23–25.

10. Гордієнко А.I. Бiлоглазов В.О., Бакова А.А. Високочутливий імуноферментний метод кількісного визначення вмісту С-реактивного білка в крові: Інформаційний лист про нововведення в системі охорони здоров’я № 139. Киев: Укрмедпатентiнформ; 2010.

11. Гордиенко А.И. Использование твердофазного иммуноферментного анализа для определения общего и антиэндотоксинового секреторного IgA человека. Таврический медико-биологический вестник. 2009; 3 (47): 82–89.

12. Paggiaro P.L., Chanez P., Holz O. et al. Sputum induction. Eur. Respir. J. 2002; 22 (Suppl. 37): 3–8.

13. Global initiative for chronic obstructive lung disease: Global strategy for diagnosis management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (update 2010). Режим доступа: http:// www.goldcopd.org

14. Lu S., Lui N., Dass B. et al. Randomized, placebo-controlled study of a selective PDE4 inhibitor in the treatment of asthma. Respir. Med. 2009; 103 (3): 342–347.

15. Barnes P.J. How corticosteroids control inflammation: Quintiles Prize Lecture 2005. Br. J. Pharmacol. 2006; 148: 245–254.

16. Grootendorst D.C., Gauw S.A., Verhoosel R. M. Reduction in sputum neutrophil and eosinophil numbers by the PDE4 inhibitor roflumilast in patients with COPD. Thorax. 2007; 62 (12): 1081–1087.

17. Синопальников А.И., Романовских А.Г. Рофлумиласт: новые возможности фармакотерапии ХОБЛ. Русский медицинский журнал. 2012; 12: 1339–1343.

источник

Новые подходы к лечению пациентов с сочетанием бронхиальной астмы и ХОБЛ – фокус на пролонгированные М-холинолитики

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относятся к хроническим воспалительным заболеваниям легких. Подходы к ведению пациентов с БА и ХОБЛ с учетом различий в патогенезе данных заболеваний должны различаться, при этом зачастую в условиях реальной клинической практики пациентам назначается идентичная терапия. Осложняет эту ситуацию и тот факт, что у ряда больных (преимущественно пожилого возраста) сложно дифференцировать данные патологии, а у некоторых пациентов имеется комбинация 2-х заболеваний сразу, что представляет значительные сложности для клинициста в плане выбора оптимальной схемы терапии. Насколько актуальна данная проблема в реальной практике?

Как известно, БА – одна из наиболее распространенных патологий, которой страдают лица всех возрастов во всем мире, она представляет собой серьезную социальную, эпидемиологическую и медицинскую проблему. БА – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое при неэффективном лечении может значительно снижать качество и сокращать продолжительность жизни пациентов, приводить к госпитализации и в ряде случаев быть причиной смерти. В последние десятилетия в лечении БА были достигнуты несомненные успехи. Признание ведущей роли аллергического воспаления в патогенезе этого заболевания привело к созданию препаратов, уменьшающих активность воспалительного процесса в бронхиальном дереве. Качество ведения пациентов с данной патологией повысилось после внедрения в широкую клиническую практику ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС).

Смертность от БА быстро снижалась, начало казаться, что ИГКС и являются теми средствами, которые раз и навсегда решили проблему астмы. Действительно, только с 1990 по 2010 г. смертность от БА в мире снизилась среди мужчин с 25 до 13, а среди женщин – с 17 до 9 пациентов на 100 тыс. человек в год [5]. Однако, к сожалению, проблема БА крайне актуальна и в настоящее время. В мире около 300 млн больных БА, ее распространенность в разных странах мира колеблется от 1 до 18% [6]. Необходимо отметить, что снижение смертности не сопровождалось снижением заболеваемости БА, которая по-прежнему остается на высоком уровне [8]. Имеются сведения, что в некоторых странах произошла стабилизация уровня заболеваемости, в то время как в других странах распространенность БА продолжает увеличиваться. К сожалению, получение сопоставимых данных по разным странам затруднено из-за существенных различий медицинской статистики и особенностей проведения эпидемиологических исследований. По оценкам ВОЗ, ежегодно БА обусловливает потерю 15 млн так называемых DALY (Disability Adjusted Life Year – «год жизни, измененный или потерянный в связи с нетрудоспособностью»), что составляет 1% от общего всемирного ущерба от болезней [7].
Проблема БА в России так же актуальна, как и в других странах Европы. На 2010 г. в России общее число больных астмой превышало 6 млн человек. Ежегодно регистрируется до 120 тыс. новых случаев заболевания. Несмотря на современные методы диагностики и эффективные способы лечения, от астмы ежегодно умирают до 3,6 тыс. человек [8].

Что касается ХОБЛ, то она также относится к числу наиболее распространенных заболеваний. В структуре заболеваемости ХОБЛ входит в число лидирующих по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности и занимает 4-е место среди причин смерти в мире. ХОБЛ наносит значительный экономический ущерб, связанный с временной и стойкой утратой трудоспособности самой активной части населения. Крупные эпидемиологические исследования показали, что ХОБЛ характеризуется системными проявлениями, повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в 2–3 раза [10, 12]. По прогнозам ВОЗ, за период 1990–2020 гг. ХОБЛ по смертности переместится с 6-го на 2–3-е место, по заболеваемости – с 12-го на 5-е [11]. За 1 год в мире более 36 млн человек умирают от неинфекционных патологий, из них 12% – от хронических респираторных неинфекционных заболеваний [11]. Социальное бремя заболевания также очень велико – ХОБЛ в 1990 г. являлась 12-й ведущей причиной потери DALY в мире (2,1%), а к 2030 г., в соответствии с прогнозами, выйдет на 7-е место, что определяет высокую социальную значимость данной патологии [13–15].

В России, по данным официальной статистики, около 1 млн больных ХОБЛ. Однако эти данные не отражают реальную ситуацию, т. к. диагностируются только тяжелые формы заболевания, а пациенты с начальными проявлениями ХОБЛ не учитываются. По данным Российского респираторного общества, в России около 11 млн больных ХОБЛ. Эпидемиологическая часть исследования GARD (Global alliance against chronic respiratory diseases), проведенная в России, продемонстрировала, что только 20% пациентов с ХОБЛ поставлен правильный диагноз, а из тех больных, у которых заболевание диагностировано, более 90% не получают лечения, предусмотренного современными рекомендациями [16].

Учитывая столь значительное количество пациентов с БА и ХОБЛ, логично было бы предположить, что даже при отсутствии связи между этими патологиями у достаточно большого количества пациентов может быть сочетание 2-х заболеваний одновременно. При этом уже установлено, что наличие БА является само по себе фактором риска развития ХОБЛ [18], т. е. существует патогенетическая связь между этими заболеваниями. Почему этому придается такое большое значение?

Как уже было установлено ранее в ходе большого количества исследований, БА и ХОБЛ – воспалительные заболевания, однако, несмотря на то, что в ряде случаев имеется сходная клиническая картина, в большинстве случаев характер воспаления при этих заболеваниях принципиально различается. С учетом различия патогенетических характеристик воспалительного процесса при ХОБЛ и БА (преимущественно нейтрофильное и эозинофильное соответственно) лечение ХОБЛ направлено на снижение выраженности симптомов бронходилататорами, в то время как ключевой элемент лечения БА – противовоспалительная терапия, направленная на подавление воспалительного процесса в бронхиальном дереве. Вследствие этого при данных заболеваниях тактика назначения препаратов (как бронходилатирующих, так и противовоспалительных) имеет существенные различия. В результате терапия, направленная на снижение астматического воспаления, не имеет терапевтического обоснования при нейтрофильном воспалении ХОБЛ, и, например, лечение глюкокортикостероидами, являясь высокоэффективным при астме (снижает активность эозинофилов), не предотвращает прогрессирование процесса при ХОБЛ (стимуляция нейтрофилов) [20]. На рисунке 1 приведены основные отличия ХОБЛ и БА, при этом показано, что сочетание этих заболеваний встречается в значительном количестве случаев. По некоторым данным, это «перекрывание» выявляется у половины всех пациентов, однако сравнивать такие результаты между собой не имеет особого смысла, т. к. в различных работах применялись различные критерии диагностики ХОБЛ и БА, с чем и связаны большие разночтения в цифрах (от 15 до 55%). Выделение таких пациентов в отдельную группу представляется целесообразным, поскольку при сочетании этих патологий чаще наблюдаются обострения, хуже качество жизни, отмечается ускорение снижения легочной функции, зафиксирована более высокая смертность и выше экономические расходы, чем при ХОБЛ или БА по отдельности [23–25].

Как современные руководства определяют БА и ХОБЛ?
Согласно новому определению, приведенному в GINA 2014 г. (основной документ, в котором отражена стратегия диагностики и лечения данной патологии), БА – это «гетерогенное заболевание, обычно характеризующееся хроническим воспалением воздухоносных путей. Оно определяется историей респираторных симптомов, таких как хрипы, затрудненное дыхание, чувство стеснения в груди и кашель, которые могут варьировать по времени и интенсивности вместе с вариабельным ограничением экспираторного воздушного потока» [17].
В определение ХОБЛ в 2014 г. также были внесены некоторые изменения: «это частое заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, обычно прогрессирующее и ассоциированное с усиленным хроническим воспалительным ответом в воздухоносных путях и легких в ответ на раздражающие частицы или газы. Обострения и коморбидные заболевания вносят вклад в общую тяжесть состояния у отдельных пациентов» [18].

В середине 2014 г. в клиническую практику был введен новый термин, обозначающий сочетание ХОБЛ и БА, – ACOS (asthma-COPD overlap syndromе – синдром перекрывания астма – ХОБЛ). В русской литературе еще не сформировалась общепринятая аббревиатура для обозначения данного синдрома, поэтому в данной статье он будет обозначен как СПАХ (Синдром Перекрывания Астма – ХОБЛ). СПАХ посвящена отдельная глава в GINA 2014 г., которая создана совместными усилиями 2-х комитетов – GINA и GOLD. Более того, на основании данной главы выпущен отдельный документ «Диагностика заболеваний с хроническим ограничением воздушного потока: астма, ХОБЛ и СПАХ» [19].

Какое определение в рамках этого документа имеет СПАХ? «Синдром перекрывания астма – ХОБЛ характеризуется персистирующим ограничением воздушного потока, рядом признаков, ассоциированных с астмой, и рядом признаков, ассоциированных с ХОБЛ. Следовательно, СПАХ определяется чертами, характерными одновременно для БА и ХОБЛ». Необходимо сразу оговориться, что авторы документа не используют определение СПАХ, а характеризуют его лишь как «описание для клинического использования» [19].

Такое клиническое обособление СПАХ важно с точки зрения дифференцированного подхода к назначению терапии пациентам с хронической бронхообструктивной патологией. Действительно, при БА в качестве монотерапии не назначают длительно действующие β2–агонисты (ДДБА) (назначение возможно только в ассоциации с ИГКС), а при ХОБЛ – в качестве монотерапии не назначают ИГКС (при этом длительно действующие М-холинолитики (ДДХЛ) и ДДБА являются ключевыми препаратами) [17, 18]. Более того, ИГКС при ХОБЛ назначаются только пациентам с тяжелыми и крайне тяжелыми формами заболевания, которые не контролируются пролонгированными бронхолитиками. При этом необходимо учитывать, что применение ИГКС (особенно высоких доз) повышает риск развития пневмонии и туберкулеза [18, 21].
При описании роли ИГКС при ХОБЛ нельзя не упомянуть о недавно завершившемся 12-месячном двойном слепом исследовании WISDOM, в которое были включены 2485 пациентов с ХОБЛ с историей обострений заболевания, находящиеся на тройной терапии тиотропия бромидом, сальметеролом и флутиказоном в течение 6 нед. Следует отметить, что пациенты страдали тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ, 69,9% получали ИГКС постоянно до включения в исследование. После рандомизации пациенты 1-й группы продолжили получать тройную терапию, у пациентов 2-й группы в течение 12 нед. стали снижать дозу ИГКС вплоть до полной отмены. В итоге к 52 нед. в группе пациентов с отменой ИГКС на 43 мл было больше сокращение минимального объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), однако риск развития среднетяжелых и тяжелых обострений не отличался у пациентов, продолжающих лечение ИГКС, и у тех, кто прекратил прием ИГКС [22]. То есть в ходе этого исследования было еще раз продемонстрировано, что роль ГКС в лечении ХОБЛ значительно более скромная, чем предполагали ранее, и основное значение имеет назначение бронходилататоров.
Таким образом, перед практическим врачом стоит задача проведения дифференциальной диагностики между БА и ХОБЛ для выбора оптимальной схемы терапии. В таблице 1 рассмотрены факторы, свидетельствующие о СПАХ, и показатели, на которые стоит обращать внимание.

Несмотря на наглядность представленной схемы, разделяющей БА, ХОБЛ и СПАХ, можно быть уверенным в том, что при дифференциальной диагностике этих состояний возникнет большое количество вопросов. Например, остается неясным, каким образом применять спирометрические критерии, если нет четкого указания, что при СПАХ должно сохраняться соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ

источник

Бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — два самостоятельных хронических заболевания респираторной системы, наиболее распространенные среди населения.

Бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — два самостоятельных хронических заболевания респираторной системы, наиболее распространенные среди населения. Несмотря на вполне определенные различия между БА и ХОБЛ в механизмах развития, в клинических проявлениях и принципах профилактики и лечения, эти два заболевания имеют некоторые общие черты. Кроме того, возможно и сочетание этих двух болезней у одного человека. Все это создает известные трудности в практической работе даже хорошо информированного врача.

Эпидемиология этой микст-патологии практически не изучена. Однако если обратиться к данным по частоте обнаружения тяжелой астмы, с резистентностью к стандартным средствам базисной терапии (глюкокортикостероиды), нарастающими признаками дыхательной недостаточности и формированием легочного сердца, то это будет близко к числу лиц, сочетающих БА и ХОБЛ (от 10% до 25% больных БА). Эта проблема особенно актуальна для врачей, работающих в поликлиниках, поскольку именно на амбулаторном уровне осуществляется многолетний контроль за состоянием больных, проводятся диагностические и лечебные мероприятия, в то время как пребывание в стационаре (даже в идеальном) — всего лишь эпизод в истории болезни каждого больного.

Целью настоящей работы являлось представление собственных результатов исследования распространенности сочетания ХОБЛ и БА, особенностей клинических проявлений, возможностей диагностики и лечения больных этой микст-патологией в амбулаторных условиях.

Присоединением ХОБЛ к БА считали ту ситуацию, когда в стабильном состоянии БА (контролируемые симптомы, малая вариабельность пиковой скорости выдоха (ПСВ)) сохраняется сниженный объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1)), даже если есть высокий прирост в пробе с бета-2?агонистом. При длительном наблюдении за этими больными отмечается прогрессирование дыхательной недостаточности, носящей неуклонный характер, снижается эффективность кортикостероидов, ранее бывших высокоэффективными.

Читайте также:  Приступы бронхиальной астмы на нервной почве

Работа состояла из нескольких этапов:

  • На базе респираторно-восстанови­тельного центра городской поликлиники № 7 Центрального административного округа Москвы (ЦАО) методом случайной выборки взято под наблюдение 250 человек с диагнозом БА. Помимо детального клинического, инструментального и лабораторного дообследования, уточнения диагноза, наряду с лекарственной терапией проведено реабилитационное лечение.
  • Наряду с этим проведена экспертная работа по оценке качества оказания медицинской помощи больным наиболее распространенными болезнями органов дыхания: БА и ХОБЛ путем выборочной оценки амбулаторных карт 22 поликлиник Северного административного округа Москвы (САО). Исследовано 960 историй болезней, из них 521 карта больных ХОБЛ, 439 карт БА. Проведен анализ врачебных ошибок на амбулаторном этапе и разработаны методы их устранения. Проведены образовательные программы для врачей общей практики САО, с последующей оценкой их деятельности.
  • Использованы результаты диспансеризации населения САО (9320 чел.), состоящей из анкетирования всех лиц, обратившихся в поликлиники САО (независимо от повода обращения) и проведения им спирометрии с последующим анализом результатов и формированием групп наблюдения.

Результаты исследования

На базе респираторно-восстанови­тельного центра городской поликлиники № 7 ЦАО при тщательном анализе 250 амбулаторных больных установлено, что более 20% больных, наблюдавшихся с диагнозом БА, имели признаки сочетанной патологии: БА + ХОБЛ. Были сформированы разные группы больных в зависимости от сочетания ХОБЛ 2–3 стадии в стабильном состоянии с БА легкой и среднетяжелой степенью, подвергнутых динамическому наблюдению в течение двух лет.

Ретроспективный анализ течения заболевания у этих больных выявил следующие особенности. При сочетании БА легкой степени с ХОБЛ 2?й стадии у 2/3 у больных дебютировала БА, а у 1/3 — ХОБЛ. При этом средняя продолжительность БА, протекающая изолированно, составляла 18 лет. Средняя продолжительность изолированно протекавшей ХОБЛ, к которой впоследствии присоединилась БА, составила 6 лет, т. е. была в три раза короче. В группе больных бронхиальной астмой средней степени тяжести и ХОБЛ 2?й стадии дебют БА или ХОБЛ происходил примерно у одинакового количества больных. Причем половина из них не могла анамнестически четко указать на наличие в дебюте того или иного заболевания. Как БА, так и ХОБЛ диагностированы у этих больных после 35 лет, а присоединение «второй болезни» происходило после достижения ими 50?летнего возраста. При этом у большинства больных этой группы базисную терапию БА больные стали получать в среднем через 10–15 лет после появления клинической симптоматики БА. Другими словами, присоединение ХОБЛ к среднетяжелой БА у большинства больных происходило при неадекватной терапии дебюта БА. Анализ факторов риска у этих больных установил, что сочетание БА и ХОБЛ чаще всего происходит при суммации нескольких факторов риска. Наиболее частым сочетанием явилось курение, частые «простудные заболевания» и наследственная предрасположенность (для больных БА).

Симптоматика при сочетании БА и ХОБЛ модифицировалась различно в зависимости от тяжести сочетающихся болезней. Так, у больных легкой БА при присоединении ХОБЛ 2?й стадии в четыре раза усилился кашель, в три раза возросла одышка, которая приобрела постоянный характер, в то же время интенсивность приступов удушья не изменилась. Увеличилось выделение мокроты, увеличилась интенсивность хрипов при сохраняющейся на прежнем уровне потребности в бета-2?агонистах. При присоединении БА к ХОБЛ появились приступы удушья, скуднее стала аускультативная симптоматика, меньше стало отделяться мокроты и повысилась потребность в бронходилятаторах. Выраженность клинических симптомов в группе больных среднетяжелой БА + ХОБЛ 2?й стадии были следующими. При присоединении ХОБЛ к БА усилился кашель, наросла одышка, интенсивнее стали приступы удушья, увеличилось количество отделяемой мокроты, возросла интенсивность хрипов, увеличилась потребность в бета-2?агонистах. При присоединении БА к ХОБЛ — возникли приступы удушья, снизилась интенсивность хрипов и выделения мокроты, но возросла потребность в бронходилятаторах.

У больных со среднетяжелой формой БА при сочетании с ХОБЛ 3?й стадии возросла интенсивность всех клинических признаков (кашель, одышка, удушье, выделение мокроты, хрипы, потребность в бета-2?агонистах). При присоединении к ХОБЛ БА наросла приступообразная одышка, снизилось выделение мокроты, уменьшилась интенсивность хрипов. У всех больных БА при присоединении ХОБЛ отмечено снижение эффективности ингаляционных кортикостероидов и возрастание потребности в бета-2?агонистах.

Сочетание БА и ХОБЛ функционально характеризовалось снижением ОФВ1. Причем при сравнении этого показателя у больных изолированной БА и БА + ХОБЛ отмечены меньшие цифры при микст-патологии. При этом, если у больных легкой и среднетяжелой БА, сочетающейся с ХОБЛ 2?й стадии, различия составляют около 10%, то при сочетании с ХОБЛ 3?й стадии — различия достигают 30%. Т. е. именно ХОБЛ, присоединяясь к БА, ведет к депрессии ОФВ1. При сравнении результатов бронходилятационного теста с бета-2?агонистами установлена закономерность, заключающаяся в снижении индекса прироста в зависимости от стадии ХОБЛ, сочетающейся с БА. При наличии 2?й стадии ХОБЛ, сочетающейся с БА разных степеней тяжести, происходило уменьшение среднего индекса прироста на 5–6%, а при сочетании ХОБЛ 3?й стадии — индекс прироста был меньше на 10% в сравнении с аналогичным показателем у больных изолированной БА.

При применении комплексной реабилитационной терапии в группе больных с сочетанием БА легкого течения и ХОБЛ легкого течения уменьшается выраженность клинических симптомов более чем в 2,5 раза в сравнении с больными, не применявшими комплекс реабилитации. Улучшаются показатели функции внешнего дыхания (ФВД) ко второму году наблюдения, при этом степени падения ОФВ1 более чем на 50 мл в этой группе не отмечено, увеличивается группа пациентов с положительным бронходилятационным ответом. В этой группе больных улучшаются показатели болезненности (увеличилось число больных, не имевших госпитализаций).

В группе больных с сочетанием БА среднетяжелого течения и ХОБЛ средней степени тяжести уменьшается степень выраженности клинических симптомов (кашель в 2,9 раза; уменьшилось отхождение мокроты в 2,3; удушье в 3,2, снизилась потребность в бронхолитиках в 2 раза; увеличилась группа больных с транзиторными изменениями ЭКГ. При оценке функциональных показателей достоверных изменений ОФВ1 не выявлено, но при этом увеличивается группа пациентов с положительным бронходилятационным тестом в 4,2 раза. Уменьшается число больных с гипоксией в 4 раза. Улучшаются показатели болезненности: увеличивается группа больных, не имевших госпитализаций в течение года, в 3,2 раза, в 8 раз увеличивается число больных, не имевших обращений по скорой помощи.

В группе больных с сочетанием ХОБЛ тяжелого течения и БА среднетяжелого течения отмечено уменьшение выраженности клинических симптомов в процессе 2?летнего наблюдения (кашель в 1,6 раз, одышка в 1,5 раза, отхождение мокроты в 1,8 раз, наличие хрипов в 1,7 раз, урежение удушья и снижение потребности в бронхолитиках в 1,6 раза). Но при этом степень выраженности всех клинических симптомов остается высокой. Увеличивается группа больных с функциональными изменениями ЭКГ. В группе больных, применяющих регулярное введение бронхолитиков, отмечается прирост показателей ФВД на 7,8%, но при этом показатели ОФВ1 соответствуют тяжелой обструкции. При этом положительной динамики в оценке бронходилятационного теста не отмечено, не увеличилось число больных с тяжелой дыхательной недостаточностью. Улучшились показатели болезненности: увеличилась группа больных, имевших одну госпитализацию, в 5 раз, уменьшилась группа больных с частыми госпитализациями в 4 раза. Уменьшилась группа больных с частыми обращениями по скорой помощи в 2,3 раза. В другом административном округе Москвы — Северном (САО) проведена экспертная работа по оценке качества оказания медицинской помощи больным наиболее распространенными болезнями органов дыхания: БА и ХОБЛ путем выборочной оценки амбулаторных карт 22 поликлиник САО. Проведен анализ 960 историй болезней, из них 521 карта больных с диагнозом ХОБЛ, 439 карта больных с диагнозом БА.

Среди больных ХОБЛ БА выявлена в 12% (63 человека), среди больных с БА ХОБЛ выявлена в 28% (123 человека). В среднем получается сочетание БА и ХОБЛ в 19,4% случаев. Причем у больных с диагнозом БА это сочетание наблюдалось в два раза чаще.

Другой источник информации о распространенности обсуждаемой микст-патологии — диспансеризация населения, состоящая из анкетирования всех лиц, обратившихся в поликлиники САО, независимо от повода обращения и проведения им спирометрии с последующим анализом результатов и формированием групп наблюдения. Обследовано 9320 человек, из них у 39% (3635 человек) обнаружено наличие респираторных жалоб в анкете, а у 24% (2237 человек) — изменения на спирограмме. ХОБЛ впервые выявлена у 852 человек (9,14%). БА — у 96 человек (1,0%). При этом сочетание БА и ХОБЛ обнаружено у 85 человек (8,96% из 948 больных). Следовательно, сочетание ХОБЛ с БА при активной работе по диагностике болезней легких выявляется довольно часто (около 9% случаев). При этом следует подчеркнуть, что поводом для обращения в поликлинику у них были не заболевания органов дыхания. Возникает вопрос: «Что за причина такого отношения больных к этому сочетанию болезней?» Либо малосимптомное течение заболевания, не приносящее значительных неудобств больному, либо — снижение порога чувствительности больного к болезненным ощущениям. Анализ особенностей течения выявленной при диспансеризации микст-патологии (ХОБЛ + БА) установил основные закономерности: все больные были курильщиками, 69% из них — мужчины. У всех была ХОБЛ 2?й стации в сочетании с легкой астмой, симптомы которых больными расценивались как результат курения, от которого больные не хотели избавляться. В то же время поводами для обращения в поликлинику у них были: заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет и ОРЗ.

Таким образом, проведенное исследование показало, что выявление сочетания БА + ХОБЛ зависит от метода выявления и частота встречаемости этой патологии колеблется от 9% до 28%.

Проведенная экспертная проверка состояния пульмонологической помощи населению САО с помощью двух взаимодополняющих методов: выборочной экспертизы 960 историй болезней больных ХОБЛ и БА и при помощи диспансеризации населения, выявила серьезные недостатки в оказании медицинской помощи больным двумя наиболее распространенными заболеваниями легких:

  • неполноту клинического и функционального обследования больных ХОБЛ и БА;
  • отсутствие у врачей современных знаний о стандартах диагностики и лечения БА и ХОБЛ.

Практически ни одному больному не проводится терапия в полном объеме в соответствии с формой и стадией БА и ХОБЛ.

У 5% населения САО не диагностируются хронические заболевания органов дыхания.

Основной причиной диагностических и лечебных неточностей явилась недостаточная осведомленность врачей-терапевтов с современными стандартами по БА и ХОБЛ.

Полученные при целенаправленном обследовании данные по эффективности пульмонологической помощи в САО явились основанием для проведения цикла образовательных программ с врачами САО, оказывающими помощь больным заболеваниями органов дыхания.

Для этой цели проведено три цикла лекций (цикл из 10 лекций) по ХОБЛ. Продолжительность каждого занятия составляла три часа. Занятия проводились еженедельно. Всего посетило занятия 63 врача.

Помимо этого проведено три цикла лекций по БА (цикл — 4 лекции) с семинарскими занятиями по разбору больных. Продолжительность каждого занятия — 2,5 часа.

Все слушатели проявили интерес к проводимым занятиям, что выразилось в большом числе вопросов и активном участии в заключительной части каждого занятия.

Для объективизации данных об эффективности проводимых образовательных программ проведена повторная экспертная оценка историй болезней больных БА и ХОБЛ после завершения образовательных циклов.

При повторной экспертизе обнаружены существенные изменения в качестве сбора анамнеза и регистрации в историях болезней после проведения образовательных программ и индивидуальной работы с врачами и заведующими терапевтических отделений поликлиник. Наименьшее количество ошибок через год зарегистрировано в выявлении осложнений и обострений, а также в характеристике прогрессирования заболеваний. Следует подчеркнуть, что и по двум остальным основным показателям произошли существенные изменения в положительную сторону.

Через год после начала проведения образовательных программ положение с полнотой обследования существенно изменилось: в два раза чаще стали проводить необходимый объем функционального исследования, в том числе и пробу с бета-2?агонистами. Часть лиц, которым не проведено спирометрии, не получили это обследование не по игнорированию врача, а по причине еще не полного обеспечения соответствующей аппаратурой поликлиник САО, которое компенсировано в процессе подготовки проведения диспансеризации (закуплено 14 спирометров). Принципиально по-другому врачи стали относиться к результатам спирометрии. Эти данные стали ориентиром по уточнению диагнозов, определению формы и стадии заболеваний, выборе объемов и направленности терапии БА и ХОБЛ. После проведения годовой работы по повышению «пульмонологической» образованности врачей в 564 из 960 историй болезни появились разделы с обоснованием установленного диагноза, т. е. более половины (58%) историй болезни заполнено с достаточным профессионализмом.

Из представленных фактических материалов следует, что проведение образовательных программ — эффективный инструмент устранения диагностических и лечебных погрешностей в ведении больных БА и ХОБЛ, что имеет прямое отношение к диагностике и назначению адекватной терапии больным микст-патологией БА + ХОБЛ.

Заключая изложение фактических результатов проведенной работы, можно констатировать:

  1. Сочетание БА и ХОБЛ у одного больного довольно частое явление, ведущее к снижению эффективности проводимой терапии.
  2. Частота диагностики сочетания БА + ХОБЛ в амбулаторных условиях зависит от методов выявления и «пульмонологической» подготовленности врачей поликлиник.
  3. Для повышения эффективности лечения микст-патологии БА + ХОБЛ помимо лекарственной терапии необходимо использовать комплекс реабилитационных мероприятий.
  4. Большое количество диагностических и лечебных ошибок при работе с больными БА и ХОБЛ, допускаемыми участковыми терапевтами, успешно нивелируются при целенаправленном проведении образовательных программ.
  1. Шмелева Н. М., Сидорова В. П., Воробьева Н. Н., Шмелев Е. И. Ошибки амбулаторной пульмонологии // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2008, № 10, с. 42–45.
  2. Шмелев Е. И. Сочетание хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы. Хроническая обструктивная болезнь легких. М.: Атмосфера. 2008, с. 466–479.
  3. Шмелев Е. И. Хроническая обструктивная болезнь легких и бронхиальная астма // Consilium medicum. Экстравыпуск. 2008, с. 6–10.
  4. Шмелев Е. И. Амбулаторное лечение больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких: результаты Всероссийской программы СВОБОДА // Справочник поликлинического врача. 2007, № 11, с. 57–662.
  5. Шмелев Е. И. ХОБЛ и сопутствующие заболевания // Пульмонология. 2007, 2, с. 5–9.6.
  6. Пешкова О. А. Амбулаторное лечение больных с сочетанием ХОБЛ и БА различных степеней тяжести. Канд. диссерт. М., 2002.
  7. Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. WHO, updated 2008.

Н. М. Шмелева, кандидат медицинских наук
О. А. Пешкова, кандидат медицинских наук
Е. И. Шмелев, доктор медицинских наук

Центральный НИИ туберкулеза РАМН, Москва

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *