Бронхиальная астма (БА) широко распространена в современном мире. Ею болеет каждый восьмой житель Европы. Для успешного лечения и профилактики заболевания необходимо знать его причины и особенности развития.
Именно поэтому изучению патогенеза бронхиальной астмы уделяется большое внимание. Подробнее об этом – далее в статье.
Бронхиальная астма – это хроническая болезнь, которая характеризуется поражением дыхательных путей. Основное ее проявление – рецидивирующие приступы обструкции, то есть закупорки, бронхов. Во время приступа больному тяжело сделать выдох из-за того, что бронхи спазмируются на высоте вдоха.
У астматиков с продолжительным и тяжелым течением бронхиальной астмы развиваются необратимые изменения в дыхательной системе. Разрастается соединительная ткань в легких, развивается пневмосклероз, истончаются альвеолы (эта патология получила название «эмфизема»). Это еще больше усугубляет течение заболевания и усиливает дыхательную недостаточность.
В основе патофизиологии бронхиальной астмы лежит повышенная чувствительность бронхов к различным провоцирующим факторам, причем эти факторы индивидуальны для каждого.
Важнейшую роль в этиологии бронхиальной астмы отводят аллергическому фактору. Провокаторы заболевания делятся на две большие группы: эндоаллергены (вырабатываются внутри организма) и экзоаллергены (поступают извне). Чаще причиной заболевания становится вторая группа провоцирующих факторов. К ним относятся:
- Инфекционные возбудители – вирусы, бактерии, грибки, простейшие.
- Раздражители растительного происхождения – пыльца растений, пух тополя.
- Аллергены животного происхождения – шерсть, перья, слюна, пух.
- Бытовые аллергены – пыль, бытовая химия.
- Пищевые продукты – чаще всего аллергическую реакцию вызывают орехи, мед, шоколад, помидоры.
- Медикаменты – ацетилсалициловая кислота, антибиотики.
У некоторых больных проявления астмы возникают при определенных погодных условиях. Особенно плохо переносят астматики дождь, высокую влажность, холод. В этом случае для БА характерно отсутствие приступов, если нет воздействия внешних раздражителей.
В ходе многочисленных исследований американские ученые установили, что стресс также может быть пусковым механизмом в развитии приступов. Он способен стать первопричиной болезни, а также усугубить уже имеющуюся бронхиальную астму.
В зависимости от природы и особенностей течения заболевания выделяют следующие формы БА:
- Атопическая – развивается вследствие воздействия аллергенов неинфекционной природы.
- Инфекционно-зависимая – приступ астмы возникает после перенесенных инфекций.
- Глюкокортикоидная – в ее основе лежит нарушение баланса кортикостероидных гормонов.
- Нервно-психическая – обструкция бронхов происходит вследствие длительного стресса.
- Аспириновая – прием лекарств, содержащих ацетилсалициловую кислоту, приводит к развитию приступа удушья.
- Астма физического напряжения – заболевание проявляется после физических нагрузок.
В основе патогенеза бронхиальной астмы лежит воспаление в стенке бронхов. Любое воспаление сопровождается повышенной проницаемостью стенок сосудов.
В результате этого плазма (жидкая часть крови) просачивается через них. Жидкость накапливается в слизистой бронха, развивается отек. Просвет органа сужается, затрудняется прохождение воздуха.
Но почему у одних людей при попадании аллергена развивается воспалительный процесс в дыхательной системе, а другие никак не реагируют на него? Ученые долго думали над этим вопросом и пришли к выводу, что все дело в наследственной предрасположенности.
У некоторых людей с рождения повышена активность особых клеток крови – Т-лимфоцитов-хелперов 2 типа. Из-за этого у них выделяется большое количество иммуноглобулина Е (IgE) – белка, провоцирующего аллергическую реакцию.
Активный синтез IgE приводит к дегрануляции (повреждению) тучных клеток, которые находятся на стенке бронхов. Они начинают высвобождать медиаторы воспаления. Именно из-за этих веществ повышается проницаемость стенок сосудов, и развивается воспалительный процесс.
Но воспаление – лишь один из механизмов развития бронхиальной астмы. Помимо него, в развитии приступа принимает участие спазм бронхов. Гладкая мускулатура этого трубчатого органа резко сокращается, что приводит к перекрытию его просвета.
Не менее важную роль в развитии приступа БА играет повышенная секреция слизи клетками эпителия бронхов, выстилающего внутреннюю поверхность его стенки. Таким образом, в патогенезе бронхиальной астмы и развитии удушья можно выделить три основных фактора:
- воспаление в стенке бронхов;
- повышенная реактивность бронхиального дерева, из-за чего спазмируются мышцы этого органа;
- увеличенная выработка слизи эпителиальными клетками.
В общем патогенез бронхиальной астмы можно разделить на три этапа:
- Иммунологический – возникает при первом контакте организма с аллергическим агентом. Характеризуется активацией клеток крови и выработкой IgE.
- Иммунохимический – развивается при последующих контактах с раздражителем. Уже выработанные иммуноглобулины запускают развитие реакции в бронхиальном дереве, которая сопровождается синтезом медиаторов воспаления.
- Патофизиологический – проявляется активными изменениями в стенке бронха, описанными ранее. У больного затрудняется дыхание, появляются свистящие хрипы.
У астматиков, как и у аллергиков, в крови повышается количество эозинофилов. Эти клетки относятся к группе лейкоцитов.
Они повреждают реснички на эпителии бронхов, ухудшая тем самым эвакуацию слизи, и провоцируют изменения в тканях. Их количество в общем анализе крови более 6% говорит в пользу диагноза бронхиальной астмы.
Этиология и патогенез бронхиальной астмы тесно взаимосвязаны. Фактор, который привел к приступу, определяет механизм его развития. Далее мы подробно разберем механизмы развития разных форм БА.
Это наиболее распространенная разновидность заболевания. Она развивается при повышенной чувствительности бронхов к аллергенам неинфекционной природы: бытовым, животным, растительным.
Особенность механизма развития бронхиальной астмы по атопическому типу заключается в его многоэтапности. Иммунологическая и иммунохимическая фазы проходят аналогично описанным в предыдущем разделе. А патофизиологический этап подразделяют еще на две стадии: раннюю и позднюю.
Ранняя реакция начинается в период от несколько минут до 2 часов после воздействия аллергенов. При этом слизистая стенки бронхов отекает, повышается выделение секрета, мускулатура спазмируется. Происходит закупорка просвета органа, прохождение воздуха затрудняется.
Поздняя стадия развивается примерно через 6 часов после действия раздражителя. Она характеризуется наличием стойкого воспаления в бронхах даже после спадания отека и прекращения спазма. Если не начать своевременное лечение, мышечная ткань органа заменяется соединительной. Данный процесс необратим.
Инфекционно-зависимая форма БА характерна для людей зрелого возраста. Она является осложнением перенесенных ранее острых респираторных вирусных инфекций, пневмонии, бронхита и других патологий органов дыхания.
Данная форма астмы характеризуется медленным развитием. Отек бронхов нарастает постепенно, состояние больного ухудшается на протяжении длительного времени. Пик заболевания наступает через две – три недели после перенесенной инфекции.
Течение инфекционно-зависимой формы более тяжелое. Отек, хоть и увеличивается медленно, не спадает на протяжении длительного времени. Эта форма БА тяжело поддается лечению при помощи традиционных медикаментов (бета-адреномиметиков, глюкокортикоидов).
Существует несколько механизмов развития бронхиальной астмы после воздействия инфекционных агентов:
- Аллергическая реакция медленного типа.
- Немедленная аллергическая реакция (аналогичная патогенезу атопической формы).
- Механизмы неиммунологического характера.
Реакция замедленного типа, соответственно названию, характеризуется длительным нарастанием отека. При этом для ее запуска требуется неоднократное воздействие аллергического агента. Клетки организма выделяют особые белки – медиаторы воспаления замедленного действия.
Эозинофилы также принимают участие в процессе. Они синтезируют белок, который повреждает реснитчатый эпителий бронхов. В результате его клетки не способны эвакуировать мокроту из просвета органа.
Неиммунологическая реакция развивается при непосредственном повреждении клеток бронхов инфекционными агентами.
Глюкокортикоиды – это гормоны, вырабатываемые корой надпочечников. Они обладают мощным противовоспалительным действием, угнетают аллергическую реакцию. Поэтому нехватка этих гормонов в организме может как спровоцировать первый приступ, так и стать причиной постоянных рецидивов.
Патогенез влияния недостатка глюкокортикоидов при бронхиальной астме таков:
- Снижается концентрация бета-адренорецепторов на эпителии бронхов, что приводит к снижению восприимчивости к адреналину, расслабляющему мускулатуру бронхов.
- Активность медиаторов воспаления не уменьшается не регулируется гормонами.
- Увеличивается секреция провоспалительных белков и одновременно снижается активность противовоспалительных.
Эта форма бронхиальной астмы чаще всего развивается при длительном лечении глюкокортикоидами. Бесконтрольный прием гормонов влияет на надпочечники, угнетая их функцию.
У девушек гормональная БА может возникать при нарушении баланса половых гормонов. Приступ провоцируется снижением количества прогестерона в крови и повышением уровня эстрогена, что характерно для второй половины менструального цикла.
Нервно-психическая форма бронхиальной астмы относится к группе психосоматических заболеваний. Это патологии, при которых длительные стрессы, депрессия, тревога проявляются в виде нарушения функции какого-либо органа и системы.
Для нервно-психической разновидности астмы характерно отсутствие органических изменений стенки бронхов на начальных этапах. Приступ развивается из-за спазма гладкой мускулатуры. Лишь при длительном течении заболевания возникают стойкие изменения в тканях органа.
В основе развития данной формы БА лежит гиперчувствительность эпителия бронхов к гистамину и ацетилхолину. Эти вещества являются нейромедиаторами, которые передают импульсы с периферии в центральную нервную систему.
Кроме того, приступ БА может провоцироваться любой нагрузкой, сопровождающейся глубоким вдохом.
В основе патогенеза бронхиальной астмы аспиринового типа лежит повышенная чувствительность к препаратам, содержащим ацетилсалициловую кислоту. Вещество приводит к нарушению обмена арахидоновой кислоты.
Это, в свою очередь, стимулирует синтез лейкотриенов, которые вызывают спазм бронхиального дерева. Подобный эффект оказывает не только Аспирин, но и другие нестероидные противовоспалительные препараты.
Еще одно негативное свойство салицилатов – снижение активности тромбоцитов. Эти клетки играют важную роль в свертывании крови при травме сосуда и в питании стенок сосудов. Поэтому угнетение функции тромбоцитов повышает ее проницаемость, что провоцирует развитие отека.
Эту форму астмы чаще всего наблюдают у женщин в возрасте 30 – 40 лет. Часто больные аспириновой астмой принимают противовоспалительные препараты из-за болей в спине, суставах и прочее.
Приступ БА физического напряжения развивается при повышенной физической нагрузке, спустя 5 – 20 минут после ее начала. Некоторые больные отмечают удушье спустя 5 – 10 минут после окончания нагрузок.
В большинстве случаев приступ астмы физического усилия не очень интенсивный. Однако порой приходится прибегать к помощи ингалятора.
Большую часть времени человек дышит носом. Увлажненный, очищенный и теплый воздух благоприятно влияет на дыхательные пути и не раздражает их. При активных физических нагрузках дыхание сбивается, воздух поступает через рот. Он сушит и раздражает слизистую бронхов.
Эпителиальные клетки начинают активно выделять медиаторы воспаления, развивается отек слизистой. Спазм гладких мышц стенки бронхов также принимает участие в развитии приступа.
Патогенез бронхиальной астмы у детей преимущество основан на аллергической реакции. Инфекционно-зависимая форма встречается гораздо реже. Ею обычно страдают дети старшего школьного возраста.
У детей просвет бронхов уже, чем у взрослого, и мускулатура развита хуже. Потому основную роль в развитии приступа у них играет отек и гиперсекреция слизи. В то же время у взрослых на первом месте стоит бронхоспазм. Узким просветом дыхательных путей можно объяснить более тяжелое течение БА в детском возрасте.
Значительное место в этиопатогенезе бронхиальной астмы у детей играет генетическая предрасположенность. Наличие в анамнезе аллергического диатеза, поллинозов, БА у родителей повышают риск развития болезни у ребенка.
У многих детей в качестве аллергенов выступают пищевые продукты. Первый приступ удушья часто развивается в 5 – 6 месяцев, когда малышу начинают давать прикорм. Иногда искусственное питание становится провоцирующим фактором.
При бронхиальной астме этиология и патогенез неразрывно связаны. Но вне зависимости от пускового фактора механизм развития приступа БА включат три процесса: отек слизистой, спазм гладких мышц, повышенная секреция слизи.
Заболевание часто предопределяется генетической предрасположенностью. Но нужно понимать, что человек не унаследует от родителей бронхиальную астму.
Ему передастся лишь повышенная чувствительность иммунной системы к определенным аллергенам. То есть наличие астмы у родителей еще не гарантирует ее развитие у ребенка.
Таким образом, патогенез БА сложен и многогранен. Надеемся, эта статья разъяснила особенности механизма развития этого заболевания.
источник
Согласно современному определению, бронхиальная астма (БА) – это генетически детерминированное воспалительное заболевание дыхательных путей, при котором имеет место обратимая обструкция и гиперреактивность бронхов в ответ на различные стимулы (иммунологические, нейрогенные, физические, химические). Большинство исследователей относит БА к аллергическим заболеваниям, в основе которых лежат иммунологические механизмы [1, 2, 8]. До сих пор их сущность остается предметом исследований. Простая реакция антиген – антитело не отражает всех сложностей формирования ответа иммунной системы на антигенный раздражитель при различных клинических вариантах БА.
Иммунный ответ проявляется развитием клеточных и гуморальных реакций, однако это деление не совсем правомочно, так как иммунный ответ – единый процесс, включающий различные клеточные элементы в зависимости от вида антигена, с обязательным участием специфических антител и других гуморальных факторов. В клеточных реакциях принимают участие и постоянно взаимодействуют различные виды клеток как циркулирующих в крови и лимфе (лимфоциты, нейтрофилы, моноциты, эозинофилы, базофилы, тромбоциты и др.), так и фиксированных (эндотелиоциты, эпителиоциты, фибробласты и др.). Все эти взаимодействующие клеточные элементы могут быть признаны иммунокомпетентными. Степень их участия определяется видом антигена (инфекционным, неинфекционным), путем поступления в организм, кратностью и длительностью его воздействия. Взаимодействие этих клеток обеспечивается разнообразными гуморальными факторами (цитокинами, иммуноглобулинами (Ig), системой комплемента, молекулами адгезии, селектинов Р, L, E, интегринов, медиаторами, гормонами, эндорфинами и др.), которые являются продуктами секреции клеток иммунной системы.
Основные эффекторные клетки воспалительной реакции – эозинофилы, базофилы, Т-лимфоциты и макрофаги [2, 4, 8]. Активация этих клеток способствует гиперреактивности бронхов, повышает их чувствительность к аллергенам. Эозинофилы, тучные клетки и базофильные гранулоциты являются основой патогенеза аллергических реакций при БА. Тучные клетки играют важную роль в ранней фазе заболевания. Их активация сопровождается дегрануляцией в ответ на воздействие аллергена, что приводит к повышению сосудистой проницаемости, продукции хемотаксичных соединений, способствующих проникновению в зону аллергической реакции других эффекторных клеток, в том числе эозинофилов. Эозинофилы выделяют токсичные вещества (эозинофильный нейротоксин, эозинофильный катионный белок, основной белок, эозинофильную пероксидазу, медиаторы – лейкотриен С4, фактор активации тромбоцитов), повреждающие эпителий. Соотношение эффекторных клеток и их взаимодействие под влиянием специфического аллергена определяют формирование как репаративных процессов, так и обострение воспалительной реакции. Активированные эозинофилы могут экспрессировать молекулы адгезии (icam-1, vcam-1, цитокины и хемокины: ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-12, трансформирующий фактор роста [ТGF-p], TNF-α, GM-CSF, липидные медиаторы [LTB4 и LTC4]), которые способствуют внедрению различных клеточных форм в очаг воспаления.
Под антигенным (аллергенным) воздействием в организме человека развивается состояние сенсибилизации, которое выражается появлением клеток, чувствительных к этому аллергену, или накоплением антител (IgE, IgG, IgM), специфических к нему, – это первичный ответ. Состояние сенсибилизации – не болезнь, оно может быть скрытым и никогда не проявиться, если не будет повторного контакта с аллергеном. При новом воздействии аллергена развивается вторичный ответ – аллергическая реакция, лежащая в основе аллергического заболевания. Доказана связь между клиническим течением БА и действием различных аллергенов (неинфекционных и инфекционных). На основании этого выделяют так называемые атопическую БА (неинфекционную) и инфекционно-зависимую. Иногда их называют экзогенной и эндогенной БА.
Gell и Coombs (1962 г.) предложили следующую классификацию аллергических реакций (в зависимости от характера тканевых повреждений): анафилактические, цитотоксические, иммунокомплексные и реакции гиперчувствительности замедленного типа.
Все эти 4 типа реакций имеют определенные различия в механизмах, зависящие от характера аллергена, пути поступления его в организм, кратности воздействия, интенсивности состояния сенсибилизации, обусловленной первичным ответом организма на аллерген.
І тип – анафилактическая реакция. Механизм сенсибилизации заключается в том, что специфические IgE фиксируются на тучных клетках и базофилах. Вторичное попадание аллергена замыкает два рецептора на сенсибилизированных клетках; происходит активация клеточных метаболических процессов и дегрануляция – выброс биологически активных веществ (БАВ) (гистамина, серотонина, гепарина и др.). Дегрануляция – это не повреждение клеток, а секреторный процесс. БАВ вызывают аллергические реакции немедленного типа, проявляющиеся бронхоспазмом, вазодилатацией, клеточной инфильтрацией (см. рисунок).
ІІ тип – цитотоксические реакции. Они обусловлены антителами, которые, реагируя с антигеном на поверхности клетки в присутствии комплемента, вызывают изменение мембраны и лизис клеток. Этот вид аллергии при БА практически не присутствует; он определяет такие аллергические реакции, как тромбоцитопения, анемия, лейкопения (агранулоцитоз), болезнь Рейно и др.
ІІІ тип – иммунокомплексные реакции. Иммунные комплексы воздействуют на многие клетки, благодаря наличию на их мембранах Fc-рецепторов. Происходят активация ферментов, агрегация клеток, фагоцитоз, клеточная инфильтрация. Привлекаются компоненты комплемента (С3а, С3b, С5а), что сочетается с активацией тучных клеток, эозинофилов и нейтрофилов, выброс цитокинов и БАВ. Все это ведет к повреждению сосудистой стенки, тромбозу сосудов, некрозу тканей, развитию аллергического воспаления.
ІV тип – реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Развиваются через 24-48 ч после повторного воздействия аллергена на сенсибилизированные Т-лимфоциты, в результате чего происходит выделение медиаторов-лимфокинов, привлекающих в зону аллергической реакции различные клетки. Развиваются клеточная инфильтрация и аллергическая воспалительная реакция.
Деление аллергических реакций на типы практически условное. Можно говорить о превалировании того или иного типа, но при БА имеет место сочетание I, III и IV типов, которые усугубляют друг друга.
Существует ряд факторов, способствующих развитию БА:
1. Генетическая предрасположенность, определяющая интенсивность и характер иммунного ответа на антигенное воздействие, в том числе и клеточную сенсибилизацию, синтез IgE и цитокинов.
2. Ослабление местных защитных механизмов, особенно после перенесенных инфекционных респираторных заболеваний. Это проявляется снижением уровня секреторного IgA, недостаточностью макрофагальной системы, нарушением целостности слизистой и цилиарного аппарата бронхиального дерева, что ведет к проникновению инфекционного фактора, пыльцевых и пылевых аллергенов.
3. Факторы окружающей среды (ингаляционные аллергены, контакт с химическими веществами, метеоусловия и т. п.).
Многие неспецифические раздражители (дым, химические соединения, пыль, холодный воздух и др.) могут провоцировать бронхоспазм путем активации сенсорных рецепторов в дыхательных путях. Это приводит к выбросу нейропептидов (субстанции Р [SP], нейрокинина А [NKA], нейрокинина В [NKB], вазоактивного пептида [VIP]). Они способствуют развитию многих симптомов, характерных для БА: гиперсекреции слизи, бронхоспазма, пропотевания плазмы, клеточной активации, адгезии. На поверхности клеток, содержащих рецепторы для нейропептидов (эпителий бронхиального дерева, гладкие мышцы, эндотелий), находится фермент нейтральная эндопептидаза (NEP) – энзим, который расщепляет и инактивирует нейропептиды, уменьшая их концентрацию и модулируя ответ клеток-мишеней, таким образом, включается механизм саморегуляции. Повышенный выброс нейропептидов и уменьшенная активность NEP имеют значение при обострениях БА. Этот физиологический защитный механизм свойствен практически здоровым лицам, но у больных БА он особенно усилен.
Острую бронхоконстрикцию могут провоцировать физические нагрузки или стрессовые ситуации путем прямой (не через IgE) стимуляции высвобождения из тучных клеток некоторых медиаторов. Ответом является действие этих медиаторов на гладкую мускулатуру бронхов.
Характерной чертой БА является обратимость бронхиальной обструкции.
У большинства пациентов с БА гиперреактивность бронхиального дерева наблюдается и при отсутствии симптомов астмы, и после лечения противовоспалительными препаратами. Компонент бронхиальной гиперреактивности очень длителен и спонтанно плохо обратим. Он обусловлен измененной нервной регуляцией, что приводит к перманентным структурным и функциональным изменениям клеток-резидентов в респираторном тракте. У некоторых больных наступает необратимая обструкция бронхиального дерева, что вызвано увеличением толщины стенки респираторного тракта в результате воспалительных реакций, отеком, субэпителиальным фиброзом, закупоркой просвета бронхов экссудатом и слизью.
Воспалительный процесс, однажды инициированный, может продолжаться определенное время и в отсутствие действия факторов окружающей среды и аллергенов, но обычно симптомы астмы подвергаются обратному развитию после прекращения действия сенсибилизирующего агента.
Большое значение имеют вопросы профилактики БА. Различают первичную профилактику БА (предупреждение возникновения заболевания у лиц с генетической предрасположенностью) и вторичную (предупреждение обострений у пациентов, страдающих астмой).
Развитие БА сочетается с различными нарушениями количественного и функционального состояния иммунной системы. Так, изменения в системе Т-лимфоцитов чаще проявляются уменьшением их числа и пролиферативной активности, снижением чувствительности к глюкокортикоидам, изменением соотношения субпопуляций Тх/Тс. Отмечаются изменения и в числе В-лимфоцитов, чаще наблюдается их повышение, дисиммуноглобулинемия за счет увеличения концентраций IgG, IgE, циркулирующих иммунных комплексов. Результаты наших исследований и публикации других авторов свидетельствуют о наличии дисфункции фагоцитирующих клеток – моноцитов и нейтрофилов (снижение или активация поглотительной активности, чаще – увеличение кислородзависимого метаболизма (НСТ-тест) [3, 8]. Этот сдвиг наиболее выражен при повышенной чувствительности к инфекционным аллергенам. Нейтрофилы постоянно присутствуют в воздухоносных путях, при тяжелой астме их уровень контролируется цитокинами, секретируемыми активированными Т-лимфоцитами.
Важным фактом является нарушение состояния основных эффекторных клеток – эозинофилов и базофилов [4]. Для больных БА характерны повышение содержания эозинофилов в периферической крови, снижение их поглотительной активности и активация кислородзависимого метаболизма. Эти проявления более выражены при БА, обусловленной инфекционными аллергенами, чем при ее атопической форме. Ингаляция аллергенов ведет к увеличению уровня эозинофилов в крови.
При БА наблюдаются изменения функционального состояния и базофильных гранулоцитов, которые проявляются усилением спонтанной дегрануляции и усилением реакции на специфические аллергены. Интенсивность этих реакций зависит от степени выраженности кожных проб с этими же аллергенами [4].
При БА развиваются аутоиммунные процессы, обусловленные сходством антигенов микрофлоры дыхательных путей и легочной ткани. При значительной степени их выраженности могут возникнуть тяжелые воспалительные заболевания, вплоть до аутоагрессивной пневмонии, резко ухудшающей состояние пациентов [8].
Интенсивность перечисленных иммунных сдвигов и возможные их сочетания крайне вариабельны и зависят от клинических факторов (тяжести заболевания, длительности, стадии БА, наличия сопутствующей патологии, характера проводимой терапии и т. д.). Важную роль играет оценка степени сенсибилизации и состояния иммунной системы. Для выявления этиологии сенсибилизации и ее интенсивности используют кожные пробы с аллергенами. Их значимость неоспорима и хорошо известна [6]. Большое значение для характеристики состояния больного и определения показаний к назначению иммунокорригирующих препаратов имеет оценка иммунологических нарушений [7].
В лабораторной практике имеется набор методов для оценки функционального состояния клеток, участвующих в патогенезе БА. Существующие тесты выявляют изменения в различных отделах иммунной системы пациентов с БА. В большинстве случаев обнаруживаются снижение неспецифических реакций Т-лимфоцитов, дисфункция В-клеток, фагоцитов, эозинофилов, базофилов и др., сочетающиеся с активацией ферментных систем. Многие авторы эти сдвиги рассматривают как иммунодефицит (ИД), особенно при снижении уровня Т-лимфоцитов, и на этом основании рекомендуют применение иммуностимулирующих препаратов. Однако помимо неспецифических сдвигов практически у всех больных выявляется наличие специфических реакций (клеточная сенсибилизация, повышенный уровень антител к аллергенам).
Важно отметить, что интенсивность специфического ответа на тот или другой аллерген определяется рядом факторов: с одной стороны, характером антигенного воздействия, а с другой – состоянием иммунной системы, ее регулирующего звена, способностью иммунокомпетентных клеток ответить адекватно на антигенный стимул [1, 8]. Заключение о состоянии иммунной системы и наличии ИД в том или другом звене должно быть основано на тщательном учете результатов иммунологического обследования пациента с учетом показателей неспецифических и специфических реакций. По нашему мнению, истинные ИД встречаются очень редко. В большинстве случаев выявляются иммунологические реакции, имеющие закономерный, часто временный характер и свидетельствующие о способности иммунной системы к ответу на возникшее раздражение (антиген, химические, физические воздействия, стрессовые ситуации). Как правило, они проявляются изменением функционального состояния иммунокомпетентных клеток, переключением неспецифических реакций на специфические (синтез антител, клеточная сенсибилизация).
Лечение БА – длительный процесс, индивидуальный для каждого больного, с учетом специфики, тяжести заболевания, длительности и других факторов [5, 7].
Терапия БА включает противовоспалительные лекарственные вещества (кортикостероиды, модификаторы лейкотриенов и др.) и спазмолитические препараты (b2-агонисты, метилксантины, антихолинергические средства и др.). Наиболее часто используют ингаляционные кортикостероиды, особенно при тяжелой и среднетяжелой БА. Кортикостероиды, применяемые при тяжелой БА, увеличивают количество нейтрофилов в очаге воспаления путем редукции их апоптоза. Это один из механизмов терапевтического противовоспалительного действия кортикостероидов.
Очень большое внимание ранее уделялось специфической иммунотерапии – лечению постепенно повышающимися дозами аллергенов, к которым чувствителен больной [1, 6, 8]. Их применяли по специальным схемам как при атопических, так и при инфекционно зависимых формах, и при сочетании повышенной чувствительности к нескольким аллергенам. Это длительная и эффективная терапия, которую сейчас используют в основном при легкой форме БА.
В последние годы широкое применение нашли иммуномодулирующие препараты, действие которых направлено на коррекцию выявленных нарушений в иммунной системе. При этом не всегда учитываются вид и степень иммунологических изменений. На наш взгляд, не все сдвиги в иммунном статусе подлежат коррекции. Так, она нецелесообразна при нормальном состоянии иммунной системы и умеренно выраженных сдвигах в иммунологических реакциях. При этом очень важен учет наиболее поврежденного звена иммунной системы с индивидуальным подбором иммуномодулятора и его дозы. Следует учесть и то, что иммунная система саморегулируема, о чем говорилось выше. Нельзя не указать и на то, что стимуляция иммунных клеток теми или иными препаратами может усилить и специфические реакции, лежащие в основе аллергии.
Тщательный учет неспецифических и специфических реакций иммунокомпетентных клеток у больных БА должен определять терапевтическую тактику врача. Выбор стратегии лечения зависит как от клинического течения болезни, так и от характера иммунологических и неиммунологических механизмов патогенеза БА.
Литература
1. Гущин И.С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. – М.: Фармарус, 1998. – 250 с.
2. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. – Одесса: Астропринт, 1999. – 603 с.
3. Клиническая иммунология / Под ред. А.В. Караулова. – М.: МИА, 1999. – 603 с.
4. Матвієнко Ю.А. Функціональний стан еозинофілів і базофілів крові хворих на бронхіальну астму та особливості його змін в умовах застосування імунокоригуючих препаратів // Автореф. . дис. канд. – К., 2004. – 19 с.
5. Москаленко В.Ф., Яшина Л.А. Стан і перспективи алергологічної служби в Україні // Астма та алергія. – 2002. – № 1. – С. 5-7.
6. Пыцкий В.И., Адрианова Н.В., Артомасова А.В. Аллергические заболевания. – М.: Медицина, 1991. – 367 с.
7. Сепиашвили Р.И., Мачарадзе Д.Ш. Эволюция терапии бронхиальной астмы // Астма. – 2001. – № 2. – С. 66-69.
8. Чернушенко Е.Ф. Актуальные вопросы иммунокорригирующей терапии при аллергических заболеваниях // Астма и аллергия. – 2002. – № 1. – С. 37-41.
источник
Патогенез бронхиальной астмы определяется клинико-патогенетическим вариантом.
Патогенез атопической бронхиальной астмы. В иммунологической фазе под влиянием неинфекционного аллергена (пыльца растений, растительные и животные белки, лекарственные средства) в условиях врожденного или приобретенного дефицита Т-супрессорной функции В-лимфоцитами продуцируются реагиновые IgE-антитела, которые фиксируются на тучных клетках. В патохимической стадии при повторном контакте с аллергеном происходит его связывание с иммуноглобулином Е на поверхности тучных клеток слизистой оболочки бронхов, агрегация мембранных IgE-рецепторов, дегрануляция тучных клеток — активный секреторный процесс (экзоцитоз) с выделением медиаторов, не сопровождающийся повреждением и гибелью клетки. Выделяются следующие медиаторы: обладающие бронхоспастическим и вазоактивным эффектом (гистамин; лейкотриены LTA4, LTB4, LTC4, LTD4; медленно действующая субстанция, основными компонентами которой являются LTC4 и LTD4; калликреин-подобное вещество, простагландины F2a, G2, D2, тромбоксан А2); обладающие хемотаксическим действием (эозинофильный и нейтрофильные хемотаксические факторы); протеолитические ферменты; лизосомальные ферменты; фактор активации тромбоцитов. В патофизиологической стадии под влиянием медиаторов развивается гиперреактивность бронхов, что проявляется бронхоспазмом, отеком слизистой оболочки бронхов, гиперкринией и дискринией — гиперсекрецией слизи и повышением ее вязкости. Развитию гиперреактивности бронхов способствует врожденный или приобретенный недостаток в бронхах фермента аденилциклазы. В дальнейшем формируется условно-рефлекторный механизм бронхиальной астмы.
Патогенез инфекционно-зависимой бронхиальной астмы. В патогенезе инфекционно-зависимого варианта БА участвуют следующие механизмы:
гиперчувствительность замедленного типа, основная роль в развитии которой принадлежит Т-лимфоцитам. При повторных контактах с инфекционным аллергеном они гиперсенсибилизируются и приводят к выделению медиаторов замедленного действия: факторов хемотаксиса нейтрофи-лов, эозинофилов, лимфотоксина, фактора агрегации тромбоцитов. Медиаторы замедленного действия вызывают в клетках-мишенях (тучные клетки, базофилы, макрофаги) освобождение простагландинов (PgD2, F2a), лейкотриенов (LNC4, LND4, LNE4) и др., вследствие чего развивается бронхоспазм. Кроме того, вокруг бронха формируется воспалительный инфильтрат, содержащий нейтрофилы, лимфоциты, эозинофилы. Этот инфильтрат является источником медиаторов немедленного типа (лейкотриены, гистамин), вызывающих спазм бронха и его воспаление. Из гранул эозинофилов выделяются также белки, повреждающие непосредственно мерцательный эпителий бронхов, что затрудняет эвакуацию мокроты;
аллергическая реакция немедленного типа с образованием реагина IgE (аналогично атопической астме). Развивается редко, на ранних стадиях инфекционно-зависимой БА, главным образом при грибковой и нейссериальной астме;
неиммунологические реакции — повреждение токсинами надпочечников и снижение глюкокортикоиднои функции, нарушение функции мерцательного эпителия и понижение активности р2-адренорецепторов.
Патогенез дисгормонального варианта бронхиальной астмы. В патогенезе четко участвуют гормональные факторы. Наиболее изучены нарушения глюкокортикоиднои функции и функции половых желез. Глюкокортикоидная недостаточность развивается преимущественно вследствие длительного лечения глюкокортикоидами, инфекционно-токсических влияний на надпочечники и способствует формированию гиперактивности тучных клеток, повышению уровня гистамина и PgF2a в крови и развитию бронхоспазма. Дизовариальные расстройства проявляются гиперэстрогенизмом и гипопрогестеронемией. Гиперэстрогенизм повышает активность транскортина, который связывает гидрокортизон крови и усугубляет надпочечниковую недостаточность, снижает активность р2-адренорецепторов. Гипопрогестеронемия понижает активность р2-адренорецепторов и способствует бронхоспазму.
Патогенез аутоиммунного варианта бронхиальной астмы.Этот вариант является этапом дальнейшего прогрессирования и усугубления течения атопической и инфекционно-зависимой БА. К патогенетическим механизмам этих форм присоединяются аутоиммунные реакции. При атопической БА выявляются аутоантитела (антиядерные, противолегочные, к гладким мышцам бронхов, к р-адренорецепторам мышц бронхов). Формирование иммунных комплексов (аутоантиген + аутоантитело) ведет к иммунокомплексному повреждению бронхов и р-адренергической блокаде.
Патогенез нервно-психического варианта бронхиальной астмы. Этот вариант, как и другие, может быть ведущим на определенных этапах болезни. Основные патогенетические механизмы следующие. Психоэмоциональные стрессы непосредственно влияют на тонус бронхов, так как при этом развивается повышенная чувствительность бронхов к гистамину и ацетилхолину. Кроме того, эмоциональное напряжение вызывает гипервентиляцию, стимуляцию ирритативных рецепторов бронхов внезапным глубоким вдохом, кашлем, смехом, плачем, что ведет к рефлекторному спазму бронхов.
Патогенез холинергичес кого варианта бронхиальной астмы. Основной патогенетический механизм — выраженная ваготония, что приводит к возбуждению ацетилхолиновых рецепторов и спазму преимущественно крупных и средних бронхов, а также к гиперсекреции слизистых и серозных желез трахеи и бронхов.
Патогенез формы «Первично-измененная реактивность бронхов» (в том числе «аспириновой астмы» и «астмы от физического усилия»). Это неиммунологическая бронхиальная астма, она связана не с первичными иммунологическими, эндокринными, нервно-психическими нарушениями, а с врожденной гиперреактивностью бронхов. В развитии гиперреактивности бронхов имеет значение увеличение межэпителиальных промежутков (это способствует прохождению через них различных химических раздражителей из воздуха, вызывающих дегрануляцию тучных клеток) и чрезвычайно выраженная реактивность бронхиальных ирритационных рецепторов, реагирующих сокращением бронха на воздействие холодного воздуха, табачного дыма и т. д.
«Астма от физического усилия» возникает вследствие повышенной чувствительности тучных клеток, альвеолярных макрофагов, слизеобразующих желез и гладких мышц бронхов к различным воздействиям. При интенсивном физическом усилии развивается гипервентиляция, в результате чего происходит испарение влаги бронхов, их охлаждение и дегрануляция тучных клеток, выделение медиаторов аллергии и воспаления, что ведет к спазму и отеку бронхов.
В основе «аспириновой астмы» лежит нарушение метаболизма арахидоновой кислоты под влиянием аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств. После их приема из арахидоновой кислоты мембраны клеток вследствие активации 5-липооксигеназного пути образуются лейкотриены, вызывающие бронхоспазм. Одновременно угнетается циклооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты, что ведет к уменьшению образования PgE (расширяет бронхи) и увеличению — PgF2a (суживает бронхи). «Аспириновую астму» вызывают аспирин, нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, бруфен, вольтарен и др.), баралгин, антастман, теофедрин, а также продукты, содержащие салициловую кислоту (огурцы, цитрусовые, томаты, различные ягоды) или желтые красители (тартразин).
Основным клиническим проявлением БА типичным для данного заболевания является приступ удушья, в котором различают 3 периода: период предвестников, период разгара и период обратного развития.Клинически он проявляется –экспираторной одышкой и приступами кашля с отхождением вязкой трудноотделяемой мокротой.
Типичная поза с приподнятым верхним плечевым поясом,грудная клетка цилиндрической формы.Больной делаетт короткий вдох и без паузы продолжительный мучительный выдох,сопровождающийся сухими дистанционными хрипами.В дыхании активно учавствует вспомогательная мускулатура грудной клеттки,плечевого пояса, брюшного пресса.Межреберныепромежутки расширены и расположены горизонтально.
При перкуссии-характерный коробочный звук.Нижние границы легких смещены вниз,снижена экскурсия легочных полей. Нередко экспираторная одышка провоцируется физической нагрузкой, резкими запахами, но затруднение дыхания при этом не достигает интенсивности приступа удушья, проходит самостоятельно.
Бронхообструктивный синдром у больных проявляется сильным, приступообразным кашлем, усиливающимся от разных запахов, при снижении температуры вдыхаемого воздуха, ночью и утром при вставании с постели, при заболевании гриппом, острым катаром верхних дыхательных путей, от физической нагрузки, нервного напряжения и других причин. Кашель утихает или становится менее интенсивным после приёма внутрь или ингаляции бронхолитиков.
При аускультации-ослабленное дыхание,сухие хрипы по всей легочной поверхности.После кашля количество хрипов увеличивается.При продуктивном кашле их количество уменьшается и дыхание из ослаблленного становится жестковатым.
. Внелёгочные проявления: вазомоторный ринит, крапивница, нейродермит, вазомоторный отёк Квинке, мигрень.
При длительно протекающих приступах удушья могут появляться признаки недостаточности правого желудочка. При рентгенологическом исследовании определяется повышенная прозрачность лёгочных полей, низкое стояние диафрагмы.
источник
Лекция 5. Бронхиальная астма: иммунологические аспекты, диагностика и лечение Харьковский национальный медицинский университет Кафедра внутренней медицины. — презентация
Презентация была опубликована 4 года назад пользователемВероника Ерошина
Презентация на тему: » Лекция 5. Бронхиальная астма: иммунологические аспекты, диагностика и лечение Харьковский национальный медицинский университет Кафедра внутренней медицины.» — Транскрипт:
1 Лекция 5. Бронхиальная астма: иммунологические аспекты, диагностика и лечение Харьковский национальный медицинский университет Кафедра внутренней медицины 2, клинической иммунологии и аллергологии Предмет: Клиническая иммунология и аллергология Лекция 5. Бронхиальная астма: иммунологические аспекты, диагностика и лечение д. мед. н., профессор Бабаджан В.Д.
2 Эпидемиология астмы Распространенность астмы среди детей и взрослых составляет 10-15% и 5-10% соответственно Несмотря на оптимизацию подходов к ведению больных астмой, смертность от этого заболевания не снижается Причины повсеместного возрастания болезненности/смертности остаются не установленными
3 Традиционный взгляд на астму Аллерген IgE Тучная клетка Гистамин, лейкотриены и т.д. Гладкая мускулатура бронхов Бронхоспазм Высвобождение медиаторов
4 Гладкомышечные клетки Гладкомышечные клетки Эпителий Альвеолярные перегородки Альвеолярные перегородки Сокращение гладко-мышечных клеток Сокращение гладко-мышечных клеток Повреждение/слущивание эпителия Повреждение/слущивание эпителия Секреция слизи, экссудация плазмы Воспаление и отек Нормальныйпросветбронха Нормальныйпросветбронха Бронхоспазм Бронхоспазм Хроническаяастма Хроническаяастма
5 Взаимоотношения генетических и средовых факторов в детерминации бронхиальной астмы
6 I. Клеточные и молекулярные механизмы развития аллергии и астмы Holgate S.T., 1999.
7 Современная схема патогенеза астмы Аллергены и т.д. Макрофаг Т-лимфоцит Слизистые «пробки» Гиперплазия бокаловидных клеток Вазодилатация Новообразование сосудов Пропотевание плазмы Отек Гипертрофия / гиперплазия гладкомышечных клеток БРОХОСПАЗМ Эфферентные нервы Афферентные нервы Субэпителиальный фиброз Слущивание эпителия Эозинофил Нейтрофил Тучная клетка
8 Клетки воспаления Мастоциты Эозинофилы Th 2 Базофилы Тромбоциты Структурные клетки Эпителиальные клетки Гладкомышечные клетки Эндотелиоиты Фибробласты Нервные клетки Медиаторы Гистамин Лейкотриены Простаноиды ФАТ Кинины Аденозин Эндотелин NO Цитокины Хемокины Фактор роста Эффекты Бонхоспазм Отёк Секреция слизи БГР Ремоделирование II. Воспаление
9 III. Нейрогенный контроль: автономная регуляция тонуса дыхательных путей Холинергическая иннервация АХМ3Спазм Адренергическая иннервация Адреналин Норадре- налин R R 2 Спазм Дилатация НАНХ иннервация NO ТахикининыNK1, NK2 Дилатация Спазм
10 норма воспаление АХ NO — Парасимпатический нерв Гладкомышечная клетка АХ NO ОNOО — О2 — Клетки воспаления спазм Нейрональные механизмы
11 Бронхиальная гиперактивность (БГР) Стимуляторы БГР Вирусная инфекция Аэрополлютанты Аэроаллергены Профессиональные аллергены БГР коррелирует с клиническими симптомами
12 Гиперплазия и гипертрофия гладких мышц бронхов (P. Jeffery, 1998 ) Увеличение числа бокаловидных клеток Гиперплазия желез слизистой оболочки Метаплазия эпителия (P. Jeffery, 1998 ) IV. Перестройка бронхиального дерева (Remodeling)
13 Неоангиогенез в подслизистом слое Эоз инфильтрация Изменение структуры хрящей Утолщение базальной мембраны с отложением коллагена I, III, V типа (A.B. Kay, 1996, P.J. Barnes, 1998, S.T. Holgate, 1999, M. Vignola,1999, P. Jeffery, 1998 ) Перестройка бронхиального дерева (Remodeling)
14 Воспаление — патофизиологический фундамент астмы ВОСПАЛЕНИЕ Бронхиальная гиперактивность ИНДУКТОРЫ Аллергены Аллергены Химические сенситизаторы Химические сенситизаторы Вирусная инфекция? Вирусная инфекция? Аэрополлютанты? Аэрополлютанты? СИМПТОМЫ Кашель Кашель Стеснение в груди Стеснение в груди Хрипы Хрипы Одышка Одышка ТРИГГЕРЫ Аллергены Аллергены Физическая нагрузка Физическая нагрузка Ингаляция холодного воздуха, SO 2 Ингаляция холодного воздуха, SO 2 Курение Курение
15 Астма – определение Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы, пересмотр 2009 года Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения.
16 Астма – ключевые положения (GINA, 2009) Атопия является предрасполагающим фактором к развитию IgE-опосредованного ответа на контакт с аллергенами окружающей среды и развитию клинической картины бронхиальной астмы Воспалительная концепция природы бронхиальной астмы лежит в основе её диагностики, лечения и профилактики Астма – вне зависимости от степени тяжести – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей
17 Астма – ключевые положения (GINA, 2009) Воспаление дыхательных путей обусловливает гиперактивность,нарушения бронхиальной проходимости и приводит к появлению соответствующих респираторных симптомов Воспаление дыхательных путей обусловливает нарушение воздушного потока вследствие острой бронхоконстрикции, образования слизистых пробок, отека слизистой и моделирования стенки бронхов
18 Морфологические проявления при бронхиальной астме Обтурация просвета дыхательных путей /от главных бронхов до мелких субсегментарных/ густой, вязкой, слизистой или слизисто-гнойной /при наличии вторичной инфекции/ мокротой, источником которой является гиперсекреция желез слизистой и ослизнение выстилающего эпителия; Дискинезия дыхательных путей, проявляющаяся как в виде спастического сокращения, так и паралитического расширения бронхов; Острое эмфизематозное вздутие легких; Нарушение проницаемости аэрогистогематического барьера, включающее расширение и полнокровие всей сосудистой системы бронхов, отек слизистой оболочки, резкое набухание базальной мембраны с диффузной эозинофильной инфильтрацией всех слоев бронхиальной стенки.
19 Астма – диагностические критерии Свистящие хрипы в легких и/или Экспираторная одышка, особенно в ночные/предутренние часы и/или Связь между респираторной симптоматикой и вдыханием холодного воздуха, выполнением физической нагрузки, пылевой экспозицией, аллергенными воздействиями и др. Приступообразный малопродуктивный кашель в сочетании, по крайней мере, с одним из следующих критериев: Обратимость бронхиальной обструкции (возрастание ПСВ 60 л/мин или ОФВ 1 15% после ингаляции бронхолитина и/или Вариабельность ПСВ при ежедневном мониторинге (> 15%) 15%)»>
20 КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Наличие БА у кровных родственников Наличие полипоза носа, вазомоторного ринита, признаков респираторной, пищевой или лекарственной аллергии Эозинофилия крови Наличие в мокроте эозинофилов, спиралей Куршмана и кристаллов Шарко-Лейдена
21 Слизистые пробки (слепки) мелких бронхов в мокроте
25 Пикфлуометрия Диагностика астмы Определение эффективности терапии Определение факторов Диагностика предстоящего приступа Интерпретация пикфлуометрии показатели астмы Пиковая скорость выдоха (ПСВ) 20 %
26 Спирометрия Диагностика Определение тяжести Определение прогноза Мониторинг прогресса заболевания Основные показатели спирометрии ОФВ 1 (FEV 1 ) – объем форсированного выдоха за первую секунду ЖЕЛ – жизненная емкость легких ОФВ 1 /ЖЕЛ% — отношение, выраженное в процентах (индекс Тифно)
27 Норма Обструкция Время 1 секунда ОФВ 1 ЖЕЛ ОФВ 1 Объем Кривая спирометрии
28 Определение обратимости изменений Диагностика астмы (Тест на обратимость) –Измерение показателя форсированного выдоха (ПСВ — PEFR, ОФВ 1 – FEV 1 ) –Применение быстродействующего дилататора (Сальбутамол, 2 дозы) –Измерение показателя форсированного выдоха через минут –Разница показателей на 15% и более свидетельствует в пользу наличия БА
29 12345 Здоровый человек Астматик после применения бронходилататора Астматик до применения бронходилататора Note: Каждая кривая представляет собой максимальное значение из трех попыток Типичные показатели спирометрии (ОФВ1) при бронхиальной астме Объем ОФВ1 Время (сек)
30 Диагностика сенсибилизации к пыльцевым и бытовым аллергенам Прик-тесты с пыльцевым и бытовым аллергенами Волдырь и зона гиперемии через 20 мин после проведения прик- теста с аллергеном в месте его введения Положительный тест Выполнение прик-тестов с аллергенами возможно у больных 1 и 2 ступенью бронхиальной астмы в период ее ремиссии.
31 ПРОТОКОЛ ПРОВЕДЕНИЯ ПРИК-ТЕСТОВ С БЫТОВЫМИ, ЭПИДЕРМАЛЬНЫМИ И ПЫЛЬЦЕВЫМИ АЛЛЕРГЕНАМИ тест-контроль ____-___ раствор гистамина______+++_________ Бытовые аллергены Домашняя пыль серия ___ Перо подушки_____________ Библиотечная пыль______ Эпидермальные аллергены Шерсть собаки___________ Шерсть кошки___________ Шерсть кролика__________ Шерсть лошади ___________ Заключение: Сенсибилизация к пыльце подсолнечника, полыни и амброзии. Пыльцевые аллергены Береза________________________ Лещина_______________________ Дуб__________________________ Клен_________________________ Тополь_______________________ Тимофеевка___________________ Овсяница_____________________ Ежа__________________________ Мятлик_______________________ Райграс_______________________ Лисохвост_____________________ Костер____________________ Рожь______________________ Кукуруза___________________ Конопля___________________ Подсолнечник___+++________ Одуванчик_________________ Полынь________+++________ Лебеда____________________ Амброзия______++++____________
32 Диф. диагноз между ХОБЛ и астмой Параметры ХОБЛАстма Начало Средний возрастВ молодости (часто в детстве) Симптомы Медленно прогрессируют Вариабельны, проявляются ночью (ранним утром) Анамнез Длительный анамнез курильщика или анамнез нахождения в близи установок с органическим топливом Анамнез аллергии, ринитов, экземы Клеточные элементы воспаления Нейтрофилы Эозинофилы Гиперреактивность дыхательных путей Отсутствует Присутствует Обструкция Необратимая 15% или 200 мл 15% или 200 мл»>
33 Классификация бронхиальной астмы (МКБ 10) J45 J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента -аллергическая экзогенная -атопическая Бронхит аллергический без дополнительных уточнений Ринит аллергический с астмой Сенная лихорадка с астмой J45.1 Астма неаллергическая -идиосинкратическая -эндогенная неаллергическая J45.8 Астма сочетанная ассоциация с состояниями, упомянутыми в J45.0 и J45.1 J45.9 Астма без уточнения астма поздно начавшаяся астматический бронхит без дополнительных уточнений J46 Астматический статус астма тяжелая острая
34 Классификация астмы по степени тяжести Клинические нарушения до лечения Ночные симптомы FEV 1 /PEF Ступень 4 Тяжелая персистирующая Ступень 3 Средняя персистирующая Ступень 2 Легкая персистирующая Ступень 1 Интермиттирующая 80% должного Вариабельность 1 раза в неделю 60–80% должного Вариабельность>30% >1 раз в неделю но 2 раза в месяц 30% >1 раз в неделю но 2 раза в месяц
35 Классификация БА Этиология –Экзогенная (атопическая астма) -Экзогенные факторы, вызывают сенсибилизацию и работают по механизму реагинового IgE-ответа -Механизмы действия экзогенных факторов неизвестны, хотя взаимосвязь с ними доказана Эндогенная (инфекционно-аллергическая) — ассоциирована с назальными полипами, чувствительностью к аспирину; манифестации предшествует респираторная вирусная инфекция. Чаще болеют женщины. В среднем пациенты старше, чем при атопической астме Тяжесть –легкая интермиттирующая (I ступень) –легкая персистирующая (II ступень) –среднетяжелая персистирующая (III ступень) –тяжелая персистирующая (IV ступень) Течение –Эпизодическое (интермиттирующее) –Хроническое (персистирующее) Период обострения и нестойкой ремиссии
36 Фенотип БА это совокупность признаков заболевания, сформированных на основе генетических особенностей человека под влиянием факторов внешней среды. БА в сочетании с ринитом, полипозным синуситом. Атопическая БА с высоким содержанием IgE и эозинофилией. БА с ХОЗЛ-подобным фенотипом и нейтрофильным воспалением. Встречается у курящих больных, работников вредных производств, при частых респираторных инфекциях и может являться следствием применения высоких доз кортикостероидов. БА у больных с ожирением. БА у больных с синдромом обструктивного апноэ/гипопноэ сна (СОАГС). Гормонозависимая БА. Гормонорезистентная БА. Сочетание БА и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ).
37 Кортикостероиды Прочие (туман, физическая нагрузка и др.) Гиперреактивность бронхов 2 -агонисты 2 -агонисты Прочие Вирусы? Тучная клетка Эозинофил Макрофаг Т-лимфоцит Антигены Направления терапии астмы БРОНХОСПАЗМ
38 Препараты для контроля заболевания Ингаляционные ГКС Ингаляционные b2-агонисты длительного действия Антилейкотриеновые препараты Системные ГКССистемные ГКС Кромоны Кромоны Метилксантины Метилксантины Пероральные b2-агонисты длительного действия Пероральные b2-агонисты длительного действия Ингаляционные ГКС Ингаляционные b2-агонисты длительного действия Антилейкотриеновые препараты Системные ГКССистемные ГКС Кромоны Кромоны Метилксантины Метилксантины Пероральные b2-агонисты длительного действия Пероральные b2-агонисты длительного действия
39 «Завоевания» современных ингаляционных кортикостероидов Высокое сродство к глюкокортикоидным рецепторам Повышение «захвата» препарата тканями и резидентного тканевого времени Быстрая инактивация — минимизация последствий системной абсорбции ингаляционных стероидов Высокое сродство к глюкокортикоидным рецепторам Повышение «захвата» препарата тканями и резидентного тканевого времени Быстрая инактивация — минимизация последствий системной абсорбции ингаляционных стероидов
40 Саногенетические эффекты кортикостероидов Эозинофилы Секреция Количество Секреция Количество Т-лимфоциты Цитокины Тучные клетки Количество Макрофаги Секреция Цитокины Секреция Цитокины Эпителиальные клетки Цитокины Слизеобразующие железы /клетки Секреция слизи Эндотелиальные клетки Проницаемость Гладкомышечные клетки адренорецепторы
41 Рекомендуемые дозы ингаляционных кортикостероидов, применяемые для лечения бронхиальной астмы (дозы ингаляционных ГКС, применяемые у взрослых): Беклометазона дипропионат — низкая доза мкг/сутки, средняя доза мкг/сутки, высокая доза > 850 мкг/сутки, Будесонид — низкая доза мкг/сутки, средняя доза мкг/сутки, высокая доза > 600 мкг/сутки, Флютиказона пропионат — низкая доза мкг/сутки, средняя доза мкг/сутки, высокая доза > 650 мкг/сутки 850 мкг/сутки, Будесонид — низкая доза 200 — 400 мкг/сутки, средняя доза 400 — 600 мкг/сутки, высокая доза > 600 мкг/сутки, Флютиказона пропионат — низкая доза 100 — 250 мкг/сутки, средняя доза 250 — 650 мкг/сутки, высокая доза > 650 мкг/сутки»>
10 лет Selroos et al., 2008″ title=»Начало приема ИГКС и выраженность β 2 -агонист-зависимой бронходилатации 0 — 10 — 20 — 30 — Максимальный прирост ПСВ (%) «Анамнез» астмы до начала кортикостероидной терапии 10 лет Selroos et al., 2008″ > 42 Начало приема ИГКС и выраженность β 2 -агонист-зависимой бронходилатации Максимальный прирост ПСВ (%) «Анамнез» астмы до начала кортикостероидной терапии 10 лет Selroos et al., 2008 10 лет Selroos et al., 2008″> 10 лет Selroos et al., 2008″> 10 лет Selroos et al., 2008″ title=»Начало приема ИГКС и выраженность β 2 -агонист-зависимой бронходилатации 0 — 10 — 20 — 30 — Максимальный прирост ПСВ (%) «Анамнез» астмы до начала кортикостероидной терапии 10 лет Selroos et al., 2008″>
43 Б.Б.Коган, 1950 г. «Адреналин впервые был предложен для лечения астмы в начале текущего столетия. Терапевтическое действие адреналина на больного астмой во время приступа связано с его сосудосуживающим действием, обусловливающим уменьшение отека и набухания слизистой. Слизистая сморщивается и мокрота легче отделяется. … Уменьшается обтурация бронхов, спирография регистрирует увеличение ЖЕЛ, постепенно восстанавливается нормальное дыхание и состояние больного резко улучшается.»
44 β 2 -Агонисты: классификация сальбутамол фенотерол тербуталин формотерол сальбутамол SR (внутрь) тербуталин (внутрь) формотерол (внутрь) сальметерол бамбутерол «по требованию» «поддерживающая терапия» длительно- действующие медленно- действующие быстро- действующие
45 Аденилатциклаза G- протеин β 2 -адренорецептор β 2 -агонист G- протеин К+К+ АТФцАМФ Активация К Са Большой калиевый канал, К Са гидролиз фосфоинозитида Na + /Ca ++ в клетке Na + /К + АТФ Механизмы бронходилатации β 2 -агонистов Barnes., 2009 киназы легких цепей миозина Активация протеинкиназы А
46 β 2 -агонисты Эозинофил n. vagus Миоцит Гистамин LTD 4 Ацетилхолин Прямой и непрямой механизмы бронходилатации β 2 -агонистов Barnes., 2009 β 2 -агонисты Тучная клетка
47 Распределение адренергических и холинергических рецепторов в бронхах Адренергические рецепторы относительно равномерно распределены по бронхиальному дереву с некоторым преобладанием α-рецепторов на уровне средних, а β-рецепторов – на уровне мелких бронхов Максимальная плотность холинергических рецепторов определяется на уровне крупных и несколько меньше на уровне средних бронхов
48 48 Основные бронхорасширяющие препараты Препараты Дозы/сутки ß 2 -агонисты Fenoterol 50 мкг/доза 3 – 4 раза Salbutamol (albuterol) 100 мкг/доза 3 – 4 р Formoterol 4,5 и 9 мкг/доза 2 раза Salmeterol 25 мкг/доза 2 раза Anticholinergics Ipratropium brom >
49 Беродуал – преимущества использования Беродуал = 50 мкг фенотерола и 20 мкг ипратропиума бромида Синергизм бронхолитического действия обоих компонентов Не уступает фенотеролу в скорости наступления и выраженности бронхолитического действия Частота нежелательных явлений существенно ниже При обострении БА оправдано плановое назначение Беродуала без снижения его клинической эффективности, с одной стороны, и при сохранении возможности дополнительного применения β 2 -агониста «по требованию», с другой
50 Синергизм кортикостероидов и ß 2 -агонистов ß 2 -адренорецептор Контроль воспаления Кортикостероиды Контроль бронхоспазма ß 2 -агонисты КС-рецептор
51 Серетид — сила в двойном единстве (сальметерол/флютиказон) ЕВОХАЛЕРДИСКУС 25/50 мкг 120 доз 25/125 мкг 120 доз 25/250 мкг 120 доз 50/100 мкг 60 доз 50/250 мкг 60 доз 50/500 мкг 60 доз По 2 вдоха 2 раза По 1 вдоху 2 раза При достижении устойчивого контроля больные могут перейти на приём ОДИН РАЗ В СУТКИ
52 52 Симбикорт (160 мкг будесонид/4.5 мкг формотерол) — быстрое начало действия Palmqvist et al Pulm Pharmacol & Therap 2000;14:1-7
53 Предотвращение развития обострения c помощью гибкого дозирования Симбикортом После 2 последовательных дней усиления симптомов — увеличение дозы препарата до 8 ингаляций, что предотвращает обострение заболевания до его развития 1 Симбикорт, в концепции гибкого режима дозирования обеспечивает «нужную дозу в нужное время» 3 1 Charlton I, et al (1990) 2 Turner MO, et al (1998) 3 Gibson PG, et al (2002)
54 Симптомы астмы Время 2×2 2×4 1×1 1×2 Контроль вариабельного течения астмы c помощью гибкого дозирования Симбикортом 1 Увеличение до 8 ингаляций в сут
55 GINA 2009 Уровни контроля бронхиальной астмы Характеристики Контролируемая (все признаки) Плохо контролируемая (любой признак ) Неконтролируемая Дневные симптомы Нет (два или менее в неделю) Более двух раз в неделю Три и более симптомов плохо контролируемой БА в любую неделю Ограничение активности Нетесть Ночные симптомы/пробу ждения Нетесть Необходимость в скоропомощных ингаляторах Нет (два или менее в нед) Более двух раз в нед Функция легких (ОФВ 1, ПОС выд) нормальная
56 Схема пошаговой терапии — GINA 2009
57 При эозинофильном фенотипе БА с высоким уровнем IgE в плазме (более 200 МЕ/мл), наличии клинических проявлений атопии, при аспириновой БА в дополнение к ингаляционным ГКС назначают: Сингулар (монтелукаст) — модификатор лейкотриенов, по 10 мг 1 раз в день на ночь. Ксолар (омализумаб) – гуманизированное моноклональное антитело к IgE, блокирует прикрепление IgE к рецепторам мастоцитов и базофилов, прерывает воспалительный каскад в стенке бронхов, назначают по 75 – 375 мг 1 раз в недели п/к, выпускают во флаконах по 150 мг. При БА с ХОЗЛ-подобным фенотипом и нейтрофильным воспалением в дополнение к ингаляционным ГКС назначают: Тиотропия бромид (спирива) — М1, М3 холинолитик, назначают по 18 мкг 1 раз в сутки. Ацетилцистеин назначают по 200 мг 1 – 2 раза в сутки. Даксас (рофлумиласт) — ингибитор фосфодиэстеразы-4, уменьшает воспаление, назначают по 500 мкг 1 раз в день.
58 Ступенчатый подход к терапии бронхиальной астмы СТУПЕНЬ ВВЕРХ Увеличивать объем терапии следует, если контроля астмы не удается достичь в течение 2 недель. Контроль считается неудовлетворительным, если: Эпизоды кашля, свистящего или затрудненного дыхания возникают более 3 раз в неделю Симптомы появляются ночью или в ранние утренние часы Увеличивается потребность в использовании препаратов для облегчения симптомов Увеличивается разброс показателей ПСВ СТУПЕНЬ ВНИЗ Снижение поддерживающей терапии возможно, если контроль астмы сохраняется не менее 3 месяцев Уменьшать терапию следует ступенчато, понижая или отменяя последнюю дозу или дополнительные препараты Необходимо наблюдение за клиническими проявлениями и показателями ФВД
59 Препараты неотложной помощи Ингаляционные b2-агонисты быстрого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин, (сальбутамол, фенотерол, тербуталин, формотерол) Метилксантины Метилксантины Системные ГКССистемные ГКС Антихолинергические препараты Антихолинергические препараты Пероральные b2-агонисты быстрого действия Пероральные b2-агонисты быстрого действия Ингаляционные b2-агонисты быстрого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин, (сальбутамол, фенотерол, тербуталин, формотерол) Метилксантины Метилксантины Системные ГКССистемные ГКС Антихолинергические препараты Антихолинергические препараты Пероральные b2-агонисты быстрого действия Пероральные b2-агонисты быстрого действия
80%, эффект от лечения сохраняется в течение 4″ title=»Лечение астматического приступа в домашних условиях Ингаляции β 2 -агонистов короткого действия (фенотерол, сальбутамол) по 200 мкг (2 вдоха по 100 мкг) до трех раз в течение 1 часа Хороший эффект: ПСВ > 80%, эффект от лечения сохраняется в течение 4″ > 60 Лечение астматического приступа в домашних условиях Ингаляции β 2 -агонистов короткого действия (фенотерол, сальбутамол) по 200 мкг (2 вдоха по 100 мкг) до трех раз в течение 1 часа Хороший эффект: ПСВ > 80%, эффект от лечения сохраняется в течение 4 часов Рекомендации: продолжить прием β 2 — агонистов короткого действия каждые 3-4 часа в течение ближайших 1-2 суток. При наличии персистирующей БА в сочетании с ингаляционным ГКС (беклозон, будесонид) или с серетидом. 80%, эффект от лечения сохраняется в течение 4″> 80%, эффект от лечения сохраняется в течение 4 часов Рекомендации: продолжить прием β 2 — агонистов короткого действия каждые 3-4 часа в течение ближайших 1-2 суток. При наличии персистирующей БА в сочетании с ингаляционным ГКС (беклозон, будесонид) или с серетидом.»> 80%, эффект от лечения сохраняется в течение 4″ title=»Лечение астматического приступа в домашних условиях Ингаляции β 2 -агонистов короткого действия (фенотерол, сальбутамол) по 200 мкг (2 вдоха по 100 мкг) до трех раз в течение 1 часа Хороший эффект: ПСВ > 80%, эффект от лечения сохраняется в течение 4″>
61 Лечение астматического приступа в домашних условиях Ингаляции β 2 -агонистов короткого действия (фенотерол, сальбутамол) по 200 мкг (2 вдоха по 100 мкг) до трех раз в течение 1 часа Неполный эффект: ПСВ =50-80% Рекомендации: одномоментный прием внутрь мг преднизолона, продолжить ингаляции β 2 -агонистов короткого действия каждые 3-4 часа, консультация врача.
62 Лечение астматического приступа в домашних условиях Ингаляции β 2 -агонистов короткого действия (фенотерол, сальбутамол) по 200 мкг (2 вдоха по 100 мкг) до трех раз в течение 1 часа Неудовлетворительный эффект: ПСВ
63 ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛОГО ПРИСТУПА БА Бронхолитики (уменьшают бронхообструкцию): Селективные β2-агонисты короткого действия («золотой стандарт») – сальбутамол (вентолин) 100 мг, фенотерол (беротек) – ингаляции, в т. ч. с помощью небулайзера (вентолин 500 мг); М-холиноблокаторы – атровент; Комбинированные – беродуал (атровент+фенотерол) Метилксантины – эуфиллин 2% 5-10 мл в/в, теофиллин 200 мг 2 раза в день внутрь. Отхаркивающие, муколитики (амброксол, лазолван, АСС- лонг) Глюкокортикоиды – преднизолон 60 мг в/в кап., фликсотид 2000 мкг или будесонид 500 мкг с помощью небулайзера. Кислород.
64 ЛЕЧЕНИЕ ПРИСТУПА БА Лёгкая степень тяжести приступа: –Селективные β2-адреномиметики в ингаляциях (сальбутамол), при неэффективности – беродуал ингаляционно –Муколитики per os Средняя степень тяжести приступа: –Начинают с ингаляции селективного β2-адреномиметика (сальбутамол), –При неэффективности – М-холиноблокатор в инг. (атровент) или комбинированный (беродуал) в инг., небулайзер –Муколитики per os –При неэффективности – преднизолон в/в, внутрь. Тяжёлая степень приступа: –β2-адреномиметики, в/м, в/в, или инг., небулайзер; –М-холиноблокатор в инг.; –Преднизолон внутрь, в/в, фликсотид, будесонид — небулайзер; –Муколитики в/в –Эуфиллин в/в –Инфузионная терапия (физ. р-р мл/кг/час в/в капельно) –Кислород.
65 Лечение астматического приступа в условиях стационара ( BTSNGP, 1997 ) Кислородотерапия Небулизация бронхолитиков Кортикостероиды в/в Тяжелая астма ЧД 25 в мин ЧСС 110 в мин ПСВ 50% Жизнеугрожающая астма ПСВ
75% Небулизация 2 -агониста + ипратропиум + фликсотид 2000 мкг или будесонид » title=»Лечение астматического приступа в условиях стационара ( BTSNGP, 1997 ) хороший ответ плохой ответ продолжение Повторная небулизаци я ( каждые 4-6 часов) до достижения ПСВ > 75% Небулизация 2 -агониста + ипратропиум + фликсотид 2000 мкг или будесонид » > 66 Лечение астматического приступа в условиях стационара ( BTSNGP, 1997 ) хороший ответ плохой ответ продолжение Повторная небулизаци я ( каждые 4-6 часов) до достижения ПСВ > 75% Небулизация 2 -агониста + ипратропиум + фликсотид 2000 мкг или будесонид 500 мкг хороший ответ плохой ответ Внутривенное введение бронхолитиков или вспомогательная вентиляция или Перевод пациента на ДИ за 24 часа до предполагаемой выписки 75% Небулизация 2 -агониста + ипратропиум + фликсотид 2000 мкг или будесонид «> 75% Небулизация 2 -агониста + ипратропиум + фликсотид 2000 мкг или будесонид 500 мкг хороший ответ плохой ответ Внутривенное введение бронхолитиков или вспомогательная вентиляция или Перевод пациента на ДИ за 24 часа до предполагаемой выписки»> 75% Небулизация 2 -агониста + ипратропиум + фликсотид 2000 мкг или будесонид » title=»Лечение астматического приступа в условиях стационара ( BTSNGP, 1997 ) хороший ответ плохой ответ продолжение Повторная небулизаци я ( каждые 4-6 часов) до достижения ПСВ > 75% Небулизация 2 -агониста + ипратропиум + фликсотид 2000 мкг или будесонид «>
67 Инфекционно-зависимым является обострение бронхиальной астмы, развившееся на фоне пневмонии или обострения хронического бронхита; в случае сочетания астмы с очагами инфекции в ЛОР- органах; у больных БА, осложненной грибковым поражением дыхательных путей, в том числе при гормонозависимости. В этих клинических ситуациях возникает необходимость назначения антимикробных средств наряду со стандартным лечением БА.
68 Если на протяжении 3-х суток обострения БА температура тела не нормализуется, мокрота остается слизисто-гнойной, откорректированная базисная терапия не дает ожидаемого эффекта, аускультативные признаки бронхиальной обструкции не регрессируют, выслушиваются сухие разнотональные хрипы в межприступный период, следует думать о присоединении к вирусному инфицированию бактериального. В этом случае для лечения обострения хронического бронхита у больного БА показано назначение антибактериальных препаратов (фторхинолоны 3-го поколения – левофлоксацин 500 мг в/в кап., макролиды – азитромицин 500 мг/сут в/в или цефалоспорины III генерации цефтриаксон 2 г/сут в/в ).
69 Астматический статус – некупируемый приступ БА длительностью 12 и более часов. Основным в патогенезе является блокада бета 2-адренорецепторов Причины — длительное, часто бесконтрольное применение симпатомиметиков — передозировка вентолина (сальбутамола) (их метаболиты не стимулируют, а блокируют бета 2-адренорецепторы); тяжелое обострение бронхиальной астмы. Стадии: 1 стадия относительной компенсации – нарастание дыхательной недостаточности, тяжести состояния при уменьшении хрипов в лёгких. 2 стадия немого лёгкого – тяжёлая дыхательная недостаточность при отсутствии хрипов в лёгких. 3 стадия гипоксемическая кома или гипоксемический синдром.
70 ЭТИОЛОГИЯ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА массивное воздействие аллергенов, инфекции (бронхиты, синуситы и пр.), ошибки в лечении больных – 70% Неоправданная или быстрая отмена ГКС % Бесконтрольное применение ингаляционных бета 2- агонистов -16,552,3% Неэффективность проведения ингаляционной терапии бета 2-агонистами вследствие выраженной бронхиальной обструкции или неправильного выполнения дыхательного маневра при ингаляции. прием НПВС (аспирин), β-блокаторов. психоэмоциональные нагрузки (стрессы), неблагоприятные метеорологические влияния.
½ -? > ½ случаев АС диагностируются у больных стероидозависимой БА ½ случаев АС диагностируются у больных стероидозависимой БА»>
71 ПАТОГЕНЕЗ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА отек бронхиальной стенки, бронхоспазм нарушение бронхиального дренирования и обтурация бронхов мукозными пробками. феномен экспираторного коллапса мелких бронхов
72 ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА Отмена бета 2-агониста (в I стадии при отсутствии выраженной тахикардии возможно применение сальбутамола в небулайзере); Эуфиллин в/в капельно на физиологическом растворе (10-15 мл 2%). Преднизолон в/в: I стадия – 1-2 мг/кг, –II стадия – 3-5 мг/кг, –III стадия – 6-10 мг/кг ( до 1000 мг/сут). Антибиотики (фторхинолоны 3-го поколения – левофлоксацин 500 мг в/в кап., макролиды – азитромицин 500 мг/сут в/в или цефалоспорины III генерации цефтриаксон 2 г/сут в/в ) при угрозе инфекции. Сердечные гликозиды в/в. При ацидозе – 4% натрия гидрокарбонат 200 мл в/в кап. Кислород увлажненный. Муколитики (муколван 2 мл в/в 2 раза в день). При неэффективности – реанимационные мероприятия (ИВЛ, бронхоскопическая санация бронхиального дерева). Возможно сочетание системных ГКС (внутрь, парентерально) и ингаляционных ГКС (будесонид (пульмикорт) 210 мг через небулайзер с кислородом 2 р/сут (до 20 мг/сут) с дальнейшим переходом на базисную терапию ингаляционными ГКС
источник