Меню Рубрики

Ингаляционные кортикостероиды при бронхиальной астме у детей

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

О сновная цель терапии бронхиальной астмы (БА) у детей – достижение стойкой (устойчивой) ремиссии и высокого качества жизни у всех пациентов вне зависимости от степени тяжести.

Ключевые положения:
• Исходя из патогенеза бронхиальной астмы, современная терапия направлена на устранение аллергического воспаления слизистой оболочки бронхов, уменьшение гиперреактивности бронхов, восстановление бронхиальной проходимости и устранение бронхоспазма, предупреждение структурной перестройки стенки бронхов.
• Терапия бронхиальной астмы всегда должна быть комплексной. Наиболее эффективна элиминация причинно-значимого аллергена. Однако на практике это возможно далеко не всегда.
• Общепризнано, что бронхиальную астму нельзя вылечить, но современные средства позволяют ее эффективно контролировать и обеспечить большинству больных высокое качество жизни.
• Несвоевременная диагностика и неадекватная терапия – основные причины тяжелого течения и смертности от бронхиальной астмы.
• Выбор лечения определяется с учетом тяжести течения и периода бронхиальной астмы. Однако в любом случае необходим индивидуальный подход в выборе средств и методов лечения.
• При фармакотерапии бронхиальной астмы рекомендуется «ступенчатый» подход, который включает увеличение или уменьшение объема терапии в зависимости от выраженности клинических симптомов.
• Успешное лечение бронхиальной астмы невозможно без установления партнерских, доверительных отношений между врачом, больным ребенком, его родителями и близкими.

Задачи терапии бронхиальной астмы:
• предупреждение возникновения обострений бронхиальной астмы;
• поддержание нормальных или близких к норме показателей функции внешнего дыхания (ФВД);
• поддержание хороших показателей качества жизни больного, обеспечение нормального физического развития и непрерывности посещения дошкольного учреждения или школы;
• снижение гиперчувствительности организма к причинно-значимым аллергенам;
• предотвращение побочных эффектов противоастматических средств;
• предотвращение связанной с БА инвалидности и смертности.

Программа ведения ребенка с бронхиальной астмой включает следующее:
• разработка индивидуальных планов терапии;
• разработка индивидуальных планов купирования обострений;
• мониторинг состояния больного ребенка с периодическим исследованием показателей функции внешнего дыхания и/или данных пикфлоуметрии и дневника симптомов;
• просвещение и обучение больных детей и членов семьи;
• профилактика прогрессирования заболевания.

Основные направления терапии бронхиальной астмы у детей:
1. Устранение воздействия причинных факторов (элиминационные мероприятия), превентивная (контролирующая) терапия
2. Фармакотерапия острого периода болезни
3. Аллергенспецифическая терапия
4. Реабилитация
5. Обучение пациентов

Мониторирование тяжести и течения БА у детей
Постоянное наблюдение за детьми, больными бронхиальной астмой, дает возможность контролировать течение заболевания, эффективность проводимой терапии, корректировать лечение.
Оценка течения бронхиальной астмы у детей проводится при посещении врача, на основании опроса больных, характера клинических проявлений и исследования ФВД, дневника пациента. В дневнике пациента целесообразно отмечать жалобы, проявления заболевания, данные пикфлоуметрии, интеркуррентные заболевания, частоту применения и эффективность лекарственных препаратов.
Больные дети и их родители должны быть хорошо информированы о течении заболевания и признаках болезни, уметь распознавать обострение заболевания, оценивать выраженность соответствующих симптомов (кашель, одышка, свистящие хрипы, характер сна и др.), анализировать влияние факторов окружающей среды на течение заболевания.
В каждом случае врач должен выдать больному индивидуальный план его действий в период обострения и на перспективу.
Оценка тяжести течения заболевания осуществляется врачом с обязательной оценкой функциональных параметров: форсированной жизненной емкости легких – ФЖЕЛ (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду – ОФВ1), отношения ОФВ1/ФЖЕЛ, пиковой скорости выдоха (ПСВ) и суточных колебаний ПСВ с помощью пикфлоуметра.
Целесообразно в период, когда пациент чувствует себя хорошо, при отсутствии клинических признаков обструкции провести исследование функции легких с помощью спирометрии или исследования кривой поток-объем ФЖЕЛ. Параллельно с этим исследованием необходимо провести измерение ПСВ с помощью индивидуального портативного пикфлоуметра, которым будет пользоваться пациент. Наиболее информативно измерение утренних и вечерних показателей ПСВ, а в случаях приема бронходилатирующих препаратов – утром до и вечером после их применения. Вариабельность ПСВ – важный критерий тяжести и стабильности состояния, так как она коррелирует с гиперреактивностью дыхательных путей. Вариабельность ПСВ рассчитывают по суточным и недельным разбросам утренних и вечерних показателей.

Если пациент использует бронходилатирующее средство, то учитывается разница между утренним значением до приема препарата и вечерним измерением ПСВ после приема лекарства.
Эффективность мониторирования ПСВ в домашних условиях зависит от нескольких факторов. Важно соблюдать часы утреннего и вечернего выполнения теста. Полученные результаты обязательно должны регистрироваться. Обычно к пикфлоуметрам прилагаются схемы или дневники регистрации полученных данных.
Для того чтобы помочь пациенту ориентироваться в оценке течения бронхиальной астмы, была разработана методика с использованием принципа «светофора». В соответствии с нею врач на графике пациента обозначает зеленым цветом границы нормальных значений (более 80% от должного), желтым цветом – ПСВ в пределах 60–80% от должных значений и красным цветом – менее 60%. Переход в «желтую зону» указывает на начинающееся обострение и необходимость приема препаратов в соответствии с индивидуальным планом.
«Красная зона» – сигнал тревоги, являющийся показанием к приему препаратов для экстренной помощи и незамедлительному обращению к врачу.
Постоянный контроль за функцией легких в домашних условиях позволяет контролировать течение бронхиальной астмы и своевременно проводить коррекцию терапии.
Измерение ПСВ с помощью пикфлоуметра у детей школьного возраста в поликлинике, стационарах, домашних условиях помогает в объективной оценке степени бронхиальной обструкции и составлении лечебных рекомендаций. Техника пикфлоуметрии, правильность интерпретации полученных данных и адекватность реагирования на изменение показателей должны контролироваться врачом и родителями. Результаты пикфлоуметрии заносят в дневник пациента (табл. 1).
У детей в возрасте до 5 лет исследование ФВД ограничены и сложны, поэтому определение тяжести астмы у них основывается в основном на клинических критериях, результатах анкетирования, данных дневника, который ведут родители.
В условиях стационара для оценки тяжести состояния больных при обострении бронхиальной астмы используют измерение газов артериальной крови и уровня сатурации кислорода (пульсоксиметрия).

Базисная (противовоспалительная) терапия бронхиальной астмы у детей
Ключевые положения:
• Основой лечения бронхиальной астмы является базисная (противовоспалительная) терапия, под которой понимают регулярное длительное применение препаратов, купирующих аллергическое воспаление в слизистой оболочке дыхательных путей.
• “Ступенчатый” подход к лечению предполагает соответствие объема терапии тяжести заболевания.
• У детей старше 5 лет базисная терапия проводится под контролем ФВД.
• Базисная терапия определяется с учетом исходной тяжести заболевания на момент осмотра больного; проводится длительно; корригируется в зависимости от степени контроля заболевания.
• Выбор методов лечения больного определяется врачом с учетом конкретной клинической ситуации.
Существенный прогресс в лечении бронхиальной астмы был достигнут при выделении базисной терапии, призванной воздействовать на воспалительный процесс. Воспалительный процесс в бронхах выявляется не только во время обострения, но и в фазе ремиссии, в связи с чем необходимым является длительное применение противовоспалительных препаратов для профилактики обострений бронхиальной астмы. К средствам базисной терапии относятся: ингаляционные глюкокортикостероиды, как в качестве монотерапии, так и в комбинации с пролонгированными b 2-агонистами, системные кортикостероиды, кромоглициевая кислота, недокромил натрия, антилейкотриеновые препараты. В качестве дополнительных средств для контроля симптомов бронхиальной астмы применяются теофиллины длительного высвобождения и некоторые антиаллергические средства. Особое место занимает специфическая иммунотерапия (АСИТ).
Объем базисной терапии определяется тяжестью бронхиальной астмы, возрастом больных детей, характером сопутствующей патологии.
В настоящее время доказано, что наиболее эффективными препаратами для контроля бронхиальной астмы являются ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС). ИГКС в рекомендуемых дозах хорошо переносятся и считаются безопасными препаратами. Согласно рекомендациям международных согласительных документов (GINA), ИГКС показаны всем больным с персистирующей БА. Аргументами для раннего назначения ИГКС при БА являются: 1) воспаление слизистой оболочки дыхательных путей, которое присутствует даже на самых ранних стадиях БА; 2) ИГКС являются наиболее эффективными противовоспалительными препаратами при БА по сравнению с другими известными средствами; 3) отмена ИГКС у больных бронхиальной астмой может привести к обострению заболевания; 4) ИГКС предотвращают прогрессирующее снижение функциональных легочных показателей, которое происходит у больных бронхиальной астмой с течением времени.
ИГКС, действующие в основном локально, обладают выраженной противовоспалительной активностью. Они способны подавлять как острое, так и хроническое аллергическое воспаление. Противовоспалительный эффект связан с их способностью ингибировать активность фосфолипазы А2 и синтез медиаторов воспаления липидного происхождения, уменьшать синтез Т-лимфоцитами противовоспалительных цитокинов, увеличивать экспрессию b 2-адренорецепторов. Отмечаемое под воздействием ИГКС обратное развитие воспаления в слизистой оболочке бронхов сопровождается уменьшением их гиперреактивности, урежением приступов бронхиальной астмы и способствует достижению ремиссии.
Используется доза ИГКС, соответствующая тяжести заболевания, и при достижении контроля титруется до минимально поддерживающей.
ИГКС подавляют, но не вылечивают болезнь. При прекращении лечения симптомы болезни возобновляются. Проведенные исследования показали, что раннее от начала симптомов бронхиальной астмы назначение ИГКС существенно улучшает прогноз в отношении легочной функции, так как предотвращает перестройку дыхательных путей и развитие необратимых структурных изменений. Кроме того, дети, которые начали лечиться раньше, имели более низкую кумулятивную дозу ИГКС в течение первых лет лечения, чем дети, которые начинали лечиться ИГКС после 5 лет и более с появления симптомов. ИГКС должны быть основой лечения бронхиальной астмы, хотя необходимо знать об их побочных эффектах.
У некоторых детей, даже на фоне терапии высокими дозами ИГКС, не удается достигнуть полного контроля, что может быть связано с плохой доставкой препаратов в дыхательные пути, недостаточной дозой, гетерогенностью индивидуального ответа на противоастматическое лечение, а также недостаточным комплаенсом, т.е. невыполнением родителями рекомендаций врача.
В клинической практике наиболее показательным при лечении ИГКС является снижение частоты обострений и госпитализаций, предполагается влияние ИГКС на снижение смертности от астмы.
Современные ИГКС (беклометазон, будесонид, флутиказон) оказывают минимальное общее воздействие. Результаты исследований свидетельствуют о необходимости длительного применения ИГКС при тяжелом течении (не менее 6–8 мес), однако даже при длительной ремиссии после отмены препарата возможно возобновление симптомов заболевания. ИГКС назначают после ликвидации основных симптомов острой дыхательной недостаточности, восстановления бронхиальной проходимости.
Побочные системные эффекты редки. Риск возникновения побочных системных эффектов повышается с увеличением дозы и определяется индивидуальной чувствительностью организма, однако они значительно меньше по сравнению с системными глюкокортикостероидами. При кратковременном назначении ИГКС не имеют очевидных побочных эффектов. При длительном применении менее чем у 5% пациентов отмечается оральный кандидоз, несколько чаще описана дисфония.
В настоящее время не получено клинически достоверных данных депрессивного влияния ИГКС на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему у детей, которым проводят эту терапию в течение нескольких лет, при использовании средних рекомендуемых доз.
При сравнительных многолетних исследованиях у детей, лечившихся ингаляционным будесонидом, беклометазоном, флутиказоном в средней дозе, не выявлено снижения костной плотности и динамики роста по сравнению с детьми, никогда не получавшими кортикостероидов. Стандартные педиатрические дозы не ведут к изменениям в биохимических маркерах костеобразования или деградации (табл. 2).
Нет доказательств увеличения риска развития катаракт у детей, частоты инфекций, включая туберкулез, при лечении ИГКС.
Необходимо продолжать исследование потенциальных побочных эффектов при применении ИГКС.
Беклометазон – ИГКС с высокой местной противовоспалительной активностью. Практически не обладает минералокортикоидной активностью и не оказывает заметного резорбтивного действия после ингаляционного и интраназального применения. Не купирует бронхоспазм. Терапевтический эффект развивается обычно через 5–7 дней терапии. При ингаляции 10–20% дозы поступает в легкие, где происходит гидролиз беклометазона дипропионата в его активный метаболит – беклометазон монопропионат. Большая часть препарата, попавшая в желудочно-кишечный тракт, метаболизируется при первом прохождении через печень. Период полувыведения 15 ч. Большая часть препарата (35–76% вне зависимости от пути введения) выводится в течение 96 ч с калом, 10% – с мочой. Детям назначают с возраста 2 лет 2–4 раза в сутки.
Выпускается в виде дозированного аэрозоля. С переходом с фреонового пропеллента (ХФУ) на бесфреоновый гидрофторалкан (ГФА) препараты беклометазона дипропионата существенно изменились. Размер частиц, образующихся при распылении аэрозоля, существенно уменьшился в результате перехода от суспензии лекарства к раствору, что позволило отнести препарат к ультрамелкодисперсному (система «Эко Легкое Дыхание»), обеспечивающему более глубокое проникновение в бронхи. Это позволяет использовать у детей более низкую дозу беклометазона. При недостаточной эффективности выбранной дозы беклометазона к терапии добавляется препарат b 2-ДД.
Побочные эффекты редки и сходны с другими ИГКС (охриплость голоса, ощущение раздражения в горле, кашель и чиханье, редко – парадоксальный бронхоспазм, легко устраняемый предварительным применением бронходилататоров; кандидоз полости рта и верхних дыхательных путей, проходящий после местной противогрибковой терапии без прекращения лечения).
Будесонид – глюкокортикостероид, обладающий выраженной противовоспалительной активностью. При ингаляции будесонида около 25% ингалируемой дозы проникает в легкие, остальная часть оседает в ротоглотке и проглатывается. Биодоступность будесонида составляет 10% от попавшей в кишечник фракции и около 28% всасывается из легких. От 85 до 90% будесонида в крови связывается с белками плазмы. Будесонид подвергается интенсивному метаболизму в печени, причем у детей этот процесс на 40% быстрее, чем у взрослых; при этом образуются неактивные метаболиты, выводящиеся из организма в основном с мочой. Глюкокортикостероидная активность главных метаболитов 6 b -гидроксибудесонида и 16 b -гидроксипреднизолона составляет менее 1%.
Из всех ИГКС будесонид имеет наиболее благоприятный терапевтический индекс, что связано с его высоким сродством к глюкокортикоидным рецепторам и ускоренным метаболизмом после системной абсорбции в легких и кишечнике. Сегодня будесонид является единственным ИГКС с доказанной возможностью применения 1 раз в день. Эффективность будесонида при однократном применении может быть объяснена ретенцией будесонида в дыхательных путях благодаря обратимой эстерификации с жирными кислотами.
Эфиры будесонида, сохраняющиеся в тканях дыхательных путей, действуют как депо препарата. Когда концентрация активного будесонида снижается, он медленно высвобождается из неактивного депо под действием внутриклеточных липаз. Этот свободный будесонид затем способен связываться с глюкокортикоидным рецептором. Подобный механизм не свойственен другим глюкокортикоидам и способствует пролонгации противовоспалительного действия. В ряде исследований показано, что внутриклеточное депонирование может оказаться более важным в плане активности препарата, чем сродство к рецептору.
Будесонид выпускается в ингаляторе сухого порошка – турбухалере, содержащем 100 или 200 мкг будесонида в одной ингалируемой дозе, при этом спейсер не требуется; используется у детей с 6 лет. Суточная доза препарата распределяется в 1–2 приема. Будесонид – единственный кортикостероид с возможным однократным назначением в сутки. Исследования дозозависимого эффекта при титровании дозы показывают быстрый клинический эффект и улучшение функциональных показателей на низких дозах будесонида.
Будесонид в виде суспензии применяют для ингаляции с помощью небулайзера с мундштуком или маской. Не рекомендуется использовать ультразвуковые небулайзеры для введения суспензии будесонида. Будесонид-суспензию используют у детей с 6-месячного возраста в дозе 0,25–0,5 мг 1–2 раза в сутки. В систему кровообращения у детей попадает примерно 6% от назначенной дозы будесонида, что примерно в 2 раза меньше, чем у взрослых. Клиренс будесонида на 1 кг массы тела у детей в 1,5 раза выше в сравнении со взрослыми. Низкий уровень будесонида, определяемый в кровотоке, в сочетании с высоким клиренсом на 1 кг массы тела и коротким периодом полувыведения позволяет использовать одинаковые дозы будесонида через небулайзер у детей дошкольного возраста и взрослых без повышения риска развития побочных реакций. У детей применение суспензии будесонида для небулайзера значительно эффективнее, чем плацебо и натрия кромогликат, что проявляется в уменьшении симптомов заболевания и снижением частоты обострений. Сравнение длительной терапии (13 мес) будесонида-суспензии (1 раз в сутки) с раствором кромолина натрия для небулайзера (4 раза в сутки) на состояние здоровья и качество жизни детей с бронхиальной астмой показало в обеих группах улучшение в состоянии здоровья (90,7% «вполне удовлетворены» в группе будесонида по сравнению с 53,4% получавших кромолин натрия). У детей, получавших будесонид, физическая активность и эмоциональный статус были значительно лучше по сравнению с детьми, получавшими кромолин натрия. Применение ИГКС через небулайзер сопровождается меньшим числом системных побочных эффектов, чем эквивалентная доза оральных глюкокортикостероидов. Больные, получавшие в связи с обострением наряду с оральными глюкокортикостероидами будесонид, имели более низкую частоту последующих обострений, чем больные, получавшие только преднизолон. Длительное рандомизированное исследование, продолжавшееся около 9 лет, не выявило влияния непрерывного лечения будесонидом в дозе 400 мкг/сут на линейный рост детей.
При недостаточной эффективности выбранной дозы будесонида используется препарат с фиксированной комбинацией будесонид + формотерол у детей от 6 лет.
Флутиказона пропионат – ИГКС, обладающий высокой селективностью и сродством к глюкокортикостероидным рецепторам и местной противовоспалительной активностью. Абсорбция происходит преимущественно в легких. Остающаяся после ингаляции часть флутиказона пропионата в ротоглотке проглатывается, но системное действие препарата минимально вследствие слабой растворимости препарата в воде и интенсивной биотрансформации при первом прохождении через печень. Метаболизируется в печени при участии фермента CYP3А4 системы цитохрома Р-450. Период полувыведения 8 ч. Существует прямая зависимость между величиной ингалируемой дозы и выраженностью системного действия.
Флутиказона пропионат выпускается в виде дозированного аэрозоля для ингаляций, не содержащего фреон, по 50, 125 и 250 мкг препарата в одной ингаляции. В зависимости от тяжести течения бронхиальной астмы флутиказона пропионат назначают детям старше 1 года дважды в сутки. У детей раннего возраста используют дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером. Не предназначен для купирования приступов бронхиальной астмы. Увеличение потребности в b 2-агонистах короткого действия свидетельствует о недостаточном контроле или ухудшении течения заболевания. В этом случае комбинация с b 2-агонистами лучше, чем повышение дозы ИГКС, или используется препарат с фиксированной комбинацией флутиказон + сальметерол у детей с 4 лет.
В рандомизированном сравнительном исследовании будесонида, флутиказона пропионата и кромонов в лечении вновь диагностированной бронхиальной астмы у детей в возрасте 5,5–14,7 года, в котором эффективность препаратов оценивали по двум показателям (значение ОФВ1 и частота использования бронходилататоров), через 4 мес терапии в группе детей, которые получали кромоны, эти показатели не изменились, в то время как в группах будесонида и флутиказона достоверно улучшились. На основании полученных результатов авторы исследования сделали вывод о том, что в качестве стартовой терапии бронхиальной астмы у детей школьного возраста следует использовать ИГКС в низких дозах*.
Так как дозозависимая кривая ИГКС относительно ровная, использование высоких доз ИГКС обеспечивает лишь небольшой дополнительный эффект в плане влияния на симптомы бронхиальной астмы, но при этом возрастает риск побочных эффектов.
У больных со среднетяжелым и тяжелым течением бронхиальной астмы повышение эффективности противовоспалительной терапии ИГКС может быть достигнуто их комбинацией с b 2-агонистами длительного действия. Возможна также комбинация ИГКС с теофиллинами замедленного высвобождения, антилейкотриеновыми препаратами.

Читайте также:  Мкб хроническая бронхиальная астма

Таблица 1. Дневник пациента

Дата ПСВ Кашель Свистящее дыхание Заложенность носа Нарушение сна Число ингаляции бронхолитика Базисная Интеркуррентны терапия е заболевания
утро вечер день ночь день ночь день Ночь
Примечание. «-» – отсутствие симптома. «+» – симптом выражен слабо. «++» – симптом выражен значительно. «+++» – максимальное проявление симптома.

Таблица 2. Сравнительные эквипотентные суточные дозы (мкг) ИГКС для базисной терапии бронхиальной астмы у детей (по GINA-2002, 2005)

Возрастная группа

до 12 лет низкие дозы, мкг старше 12 лет средние дозы, мкг до 12 лет высокие дозы, мкг старше 12 лет до 12 лет старше 12 лет Бекламетазон-ХФУ 100–250 200–500 250–500 500–1000 >500 >1000 Бекламетазон-ГФА 50–200 100–250 250–400 250–500 >400 >500 Будесонид-ДПИ 100–200 200–600 200–600 600–1000 >600 >1000 Будесонид-суспензия; раствор для небул. ингаляции 250–500 500–1000 500–1000 1000–2000 >1000 >2000 Флутиказон-ДАИ 100–200 100–250 200–400 250–500 >400 >500 Примечание. ХФУ – аэрозоль, содержащий фреон (хлорфторуглерод), ГФА – аэрозоль на основе гидрофлюороалкана, не содержащий фреон, ДПИ – дозированный порошковый ингалятор, ДАИ – дозированный аэрозольный ингалятор.

В настоящее время общепринят “ступенчатый” подход к медикаментозному лечению бронхиальной астмы, суть которого сводится к увеличению или уменьшению объема терапии в зависимости от контроля симптомов заболевания. При недостаточном контроле объем терапии увеличивается на ступень. Через 3 мес после достижения клинико-функциональной ремис-
сии объем терапии может быть на ступень уменьшен. Критерием контроля наряду с клиническими симптомами является потребность в β2-агонистах короткого действия.

Тяжелая бронхиальная астма (4-я ступень)
Для базисной терапии тяжелой бронхиальной астмы требуется использование ИГКС в средних и высоких дозах.
В качестве стартовой терапии могут быть использованы и предпочтительны комбинированные препараты с фиксированными комбинациями глюкокортикостероидов и b 2-агониста (будесонид + формотерол; фликсотид + сальметерол).
Добавление b 2-агонистов более предпочтительно, чем увеличение дозы глюкокортикостероидов. Альтернативные схемы 4-й ступени включают комбинации высоких доз ИГКС с антилейкотриеновыми препаратами и теофиллинами замедленного высвобождения.
Системные глюкокортикостероиды для длительного лечения в настоящее время назначаются редко. В крайне тяжелых случаях глюкокортикостероиды (предпочтительнее преднизолон) назначают внутрь из расчета суточной дозы 1 мг/кг.
Перевод больных с длительной терапии системными глюкокортикостероидами на высокие дозы ИГКС осуществляется под контролем функции надпочечников с постепенной отменой преднизолона, начиная с вечерней дозы. После стабилизации состояния больного глюкокортикостероиды назначают с учетом суточного ритма. У очень тяжелых детей доза преднизолона уменьшается крайне осторожно и постепенно для предупреждения так называемого синдрома отмены. Форсированное уменьшение дозы кортикостероидов или полная их отмена без учета состояния ребенка является одной из основных причин развития асфиктического синдрома.
Бронхиальная астма средней тяжести (3-я ступень)
При стартовой терапии у больных бронхиальной астмой средней тяжести (3-я ступень) предпочтительны низкие и средние дозы ИГКС, а также их комбинация с b 2-ДД. Последнее более предпочтительно, чем увеличение дозы ИГКС свыше 400 мкг. При этом предпочтение отдается препаратам с фиксированной комбинацией ИГКС и b 2-ДД.
Возможна комбинация ИГКС с лекарственными средствами для приема внутрь (антилейкотриеновые препараты, теофиллин замедленного высвобождения).
У ряда больных возможно достижение ремиссии при использовании кромонов. В этих случаях целесообразно пересмотреть тяжесть бронхиальной астмы (уменьшить на ступень).
Если не удается достичь контроля бронхиальной астмы, используя терапию в пределах 3-й ступени, или у больного имеются частые симптомы, сохраняется постоянная потребность в бронходилататорах и/или снижается ПСВ, высока вариабельность ПСВ, то следует назначить лечение бронхиальной астмы в объеме 4-й ступени и пересмотреть степень тяжести заболевания.
Легкая персистирующая бронхиальная астма (2-я ступень)
У больных с легкой персистирующей бронхиальной астмой (2-я ступень) назначают базисную терапию кромонами на срок не менее 3 мес. Быстродействующие b 2-агонисты применяют по требованию. Улучшение контроля бронхиальной астмы у детей может быть достигнуто при добавлении к кромонам b 2-агонистов длительного действия или теофиллина замедленного высвобождения. При недостаточном эффекте кромонов и сохраняющейся потребности в b 2-агонистах короткого действия назначают низкие или средние дозы ИГКС с использованием спейсеров большого объема (0,75л). Соответственно пересматривают степень тяжести заболевания и проводит лечение в соответствии с 3-й ступенью.
Легкая интермиттирующая бронхиальная астма (1-я ступень)
Больные с легкой интермиттирующей бронхиальной астмой (1-я ступень) не нуждаются в базисной терапии.
При необходимости используются ингаляционные b 2-агонисты быстрого действия (сальбутамол, фенотерол), 1–2 дозы.
Альтернативой ингаляционным b 2-агонистам быстрого действия могут быть ингаляционные М-холинолитики, пероральные b2 -агонисты короткого действия или теофиллин короткого действия, хотя эти лекарственные средства начинают действовать позднее и/или имеют более высокий риск развития побочных явлений (теофиллин, аминофиллин).
Если потребность в b 2-агонистах короткого действия превышает 1 раз в день, следует пересмотреть тяжесть заболевания и увеличить объем терапии до 2-й ступени.
Если у больного с интермиттирующим течением развивается тяжелое обострение, то назначают короткий курс системных глюкокортикостероидов, а затем таких больных нужно лечить, как пациентов с персистирующей бронхиальной астмой средней или тяжелой степени тяжести (3–4-я ступень).
При комбинации бронхиальной астмы с аллергическим ринитом необходимо добавить в терапию антигистаминные препараты II поколения, топические (назальные) кромоны или топические (назальные) глюкокортикостероиды.

Ингаляционные b 2-агонисты длительного действия
Ингаляционные b 2-агонисты длительного действия ( b 2-ДД), включают формотерол и сальметерол, имеют продолжительность действия более 12 ч. Их фармакотерапевтическое действие связано со способностью расслаблять гладкую мускулатуру бронхов, усиливать мукоцилиарный транспорт. При длительном их применении отмечается небольшое противовоспалительное действие вследствие снижения сосудистой проницаемости, уменьшения выделения медиаторов из тучных клеток и базофилов и снижение бронхиальной гиперреактивности. Формотерол является полным агонистом b 2-рецептора, сальметерол представляет собой частичный агонист.
Сальметерол отличается высокой липофильностью, поэтому активно связывается с клеточной мембраной. Особенности механизма действия сальметерола позволяют ему длительно воздействовать на b 2-рецепторы (до 12 ч). Может применяться у детей старше 4 лет. В дозе 50 мкг сальметерол вызывает расширение бронхов приблизительно через 15–20 мин. Доза сальметерола не должна превышать 100 мкг/сут.
Формотерол – b 2-агонист с фармакологическим эффектом, сочетающим как быстрое начало действия, так и его продолжительность. Время наступления бронхорасширяющего эффекта у формотерола и короткодействующих b 2-агонистов сопоставимо (через 1–3 мин), тогда как продолжительность действия формотерола составляет 10–12 ч. Поэтому формотерол (турбухалер) показан для купирования приступов бронхоспазма.
Формотерол обеспечивает бронхопротективное действие при физических нагрузках и может быть использован по необходимости у детей с нетяжелой бронхиальной астмой нестабильного течения, в комбинации с кромонами позволяет усилить эффект терапии. Ингаляционные b 2-агонисты длительного действия следует назначать перед повышением доз ИГКС в тех случаях, когда стандартные начальные дозы ИГКС не позволяют достичь контроля БА, что приводит к лучшему эффекту, чем просто увеличение дозы ИГКС в 2 раза и более. Применяют у детей старше 5 лет.
Побочные эффекты рекомендуемых доз b 2-агонистов длительного и короткого действия сопоставимы.

Комбинированная терапия
Введение в комплекс терапии больным бронхиальной астмой, с недостаточно контролируемой средними и высокими дозами ИГКС, b 2-ДД более предпочтительно, чем увеличение дозы ИГКС, так как фиксированная комбинация ИГКС и b 2-ДД в одном ингаляторе обладает синергизмом действия, связанным с особенностями механизма их действия на клеточном и молекулярном уровне. Глюкокортикостероиды снижают десенситизацию и толерантность b 2-рецепторов и повышают синтез b 2-рецепторов в бронхах; пролонгированные b 2-агонисты через механизм фосфорилирования стимулируют неактивный глюкокортикостероидный рецептор, в результате чего он становится более чувствительным к стероидам. Благодаря этому терапия препаратами с фиксированной комбинацией ИГКС и b 2-ДД имеет более высокую терапевтическую эффективность, оказывает более выраженное противовоспалительное и бронхорасширяющее действие по сравнению с одновременным применением двух препаратов в отдельных ингаляторах и имеет преимущество в качестве базисной терапии.
На сегодня известно два препарата с фиксированной комбинацией: будесонид + формотерол и флютиказон + сальметерол.
Будесонид + формотерол (симбикорт) выпускается в виде порошкового ингалятора «Турбухалер», каждая доставленная доза которого содержит 160 мкг будесонида/4,5 мкг формотерола или 80 мкг будесонида/4,5 мкг формотерола. Препарат применяют у детей от 6 лет по 1–2 ингаляции 1–2 раза в сутки. Бронхолитическое действие наступает быстро, в течение 1–3 мин после ингаляции и сохраняется 12 ч. В комбинированном препарате площадь под кривой «концентрация–время» несколько больше, всасывание происходит быстрее и максимальная концентрация в плазме крови выше, чем для соответствующих монокомпонентов.
Рекомендации врача по использованию постоянной дозы препарата, так называемый фиксированный режим дозирования, не позволяют больному изменять дозу препарата без консультации с врачом. Поэтому при ухудшении или улучшении состояния необходимое пациенту изменение дозы базисного препарата может быть отсрочено во времени. В связи с этим международные руководства обращают внимание на возможность использования гибкого подхода к режиму дозирования, регулируемому в зависимости от особенностей течения бронхиальной астмы. Сочетание фармакологических свойств будесонида и формотерола в одном ингаляторе, а именно выраженный противовоспалительный и длительный бронхорасширяющий эффект, позволяет использовать эту комбинацию в качестве базисной терапии, а также при ухудшении состояния для поддержания контроля симптомов бронхиальной астмы. При гибком регулируемом режиме дозирования при ухудшении бронхиальной астмы доза того же препарата временно увеличивается и снижается до поддерживающей при стабилизации состояния.
Эффективность и безопасность симбикорта турбухалера были продемонстрированы в рандомизированных контролируемых исследованиях более чем у 10 000 взрослых и детей старше 6 лет с бронхиальной астмой различной степени тяжести. При этом симбикорт эффективно снижал количество обострений бронхиальной астмы, улучшал показатели функции легких, хорошо переносился пациентами.
Флютиказон + сальметерол (серетид) применяется у детей с 4 лет. Выпускается в виде: порошкового ингалятора «Мультидиск», каждая доза которого содержит 50 мкг сальметерола ксинафоата в комбинации со 100, 250 или 500 мкг флутиказона пропионата и ДАИ, не содержащем фреон, каждая доза которого содержит 25 мкг сальметерола ксинафоата в комбинации с 50, 125 или 250 мкг флутиказона пропионата. При необходимости повышения дозы используется ингалятор с большей дозой флутиказона пропионата и той же дозой сальметерола.
Эффективность и безопасность серетида были продемонстрированы в рандомизированных контролируемых исследованиях более чем у 4200 детей и взрослых с бронхиальной астмой различной степени тяжести. Показано, что серетид эффективнее, чем монотерапия каждым из его компонентов, и по крайней мере столь же эффективен, как и оба препарата, применявшиеся одновременно, но в разных ингаляторах.

В качестве альтернативы возможна комбинация ИГКС с медленно высвобождаемыми теофиллинами и антагонистами лейкотриенов, но они менее эффективны, чем ИГКС и b 2-ДД.

Системные глюкокортикостероиды
Использование системных глюкокортикостероидов у детей с бронхиальной астмой показано при тяжелых или длительных обострениях, в основном короткими курсами (3–5 дней). В этих случаях после достижения эффекта нет необходимости в постепенном снижении их дозы как перорально, так и парентерально. При необходимости длительного лечения предпочтение отдается пероральным глюкокортикостероидам. Лучше назначать такие пероральные глюкокортикостероиды, как преднизолон или метилпреднизолон, обладающие минимальным минералокортикоидным эффектом, относительно коротким периодом полувыведения и нерезко выраженным действием на поперечно-полосатую мускулатуру. Назначение депонированных инъекционных кортикостероидов не рекомендуется.
При длительной терапии пероральные глюкокортикостероиды следует назначать с учетом суточного ритма.

Тактика лечения при достижении контроля заболевания
• После достижения контроля за симптомами заболевания базисная терапия может быть изменена не менее чем через 3 мес.
• Должен быть определен минимальный объем терапии, необходимой для контроля заболевания.
• Ревизия терапии осуществляется каждые 3 мес.
• Осуществляют постоянный мониторинг симптомов заболевания и показателей ФВД.

Режим гибкого дозирования
Увеличение доз ИГКС в периоды ухудшения течения астмы имеет клинические преимущества, так как при этом снижается продолжительность обострений и потребность в пероральных стероидах. В 6-месячном рандомизированнном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании в параллельных группах, временное (на 7 дней) увеличение поддерживающей дозы будесонида с 100 мкг 2 раза в день до 200 мкг 4 раза в день в начале периода ухудшения бронхиальной астмы было гораздо эффективнее, чем добавление плацебо, и так же эффективно, как и непрерывная терапия дозами 400 мкг 2 раза в день на протяжении всего периода исследования.
Весьма перспективен разработанный в последнее время режим гибкого дозирования комбинированного препарата (будесонид + формотерол), рекомендуемый после достижения контроля заболевания. Гибкое дозирование позволяет приспосабливать противоастматическую терапию к вариабельному течению заболевания, характеризующемуся колебаниями выраженности симптомов и частоты приступов. Международные руководства подчеркивают важность изменений дозы ИГКС для лечения бронхиальной астмы в зависимости от симптоматики. Возможность выбора между назначением одной или двух ингаляций 1 или 2 раза в день означает, что симбикорт имеет широкий набор дозировок в одном ингаляторе, подходящих для поддержания контроля бронхиальной астмы при вариабельном течении заболевания.
Гибкое дозирование комбинированного препарата в наибольшей степени обеспечивает больному бронхиальной астмой соответствие объема получаемой терапии клинической ситуации, так как позволяет обеспечить «нужную дозу препарата в нужное время». Своевременное (при первых симптомах) увеличение дозы препарата позволяет эффективно предотвращать обострение бронхиальной астмы на начальном этапе. В то же время при стабильном состоянии больного доза препарата уменьшается самим пациентом до минимально эффективной (вплоть до 1 ингаляции в сутки). При таком подходе суммарная курсовая доза препарата уменьшается в среднем на 15%, а потребность в симптоматической терапии снижается на 30%.

Читайте также:  Лечение при бронхиальной астме своими руками

источник

Дополнительные сведения: Лекарственные средства влияющие на бронхиальную проходимость

Для лечения бронхиальной астмы используются препараты базисной терапии, воздействующие на механизм заболевания, посредством которых пациенты контролируют астму, и симптоматические препараты, влияющие только на гладкую мускулатурубронхиального дереваи снимающие приступ.

К препаратам симптоматической терапииотносятбронходилятаторы:

К препаратам базисной терапииотносят

антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Если не принимать базисную терапию, со временем будет расти потребность в ингаляции бронходилататоров (симптоматических средств). В этом случае и в случае недостаточности дозы базисных препаратов рост потребности в бронходилататорах является признаком неконтролируемого течения заболевания [23] .

К кромонам относят кромогликат натрия(Интал) инедокромил натрия(Тайлед). Эти средства показаны в качестве базисной терапии бронхиальной астмы интермиттирующего и лёгкого течения. Кромоны уступают по своей эффективности ИГКС [24] . Так как существуют показания для назначения ИГКС уже при лёгкой степени бронхиальной астмы [19] , кромоны постепенно вытесняются более удобными в использовании ИГКС. Не оправдан также переход на кромоны с ИГКС при условии полного контроля над симптомами минимальными дозами ИГКС [25] .

При астме применяются ингаляционные глюкокортикостероиды, которым не свойственно большинство побочных действий системных стероидов. При неэффективности ингаляционных кортикостероидов добавляют глюкокортикостероиды для системного применения.

ИГКС — основная группа препаратов для лечения бронхиальной астмы. Ниже представлена классификация ингаляционных глюкокортикостероидов в зависимости от химической структуры:

будесонид(Пульмикорт, Бенакорт, Буденит Стери-Неб)

беклометазона дипропионат(Бекотид, Беклоджет, Кленил, Беклазон Эко, Беклазон Эко Лёгкое Дыхание)

Противовоспалительный эффект ИГКС связан с подавлением деятельности клеток воспаления, уменьшением продукциицитокинов, вмешательством в метаболизмарахидоновой кислотыи синтезпростагландиновилейкотриенов, снижением проницаемости сосудов микроциркуляторного русла, предотвращением прямой миграции и активации клеток воспаления, повышением чувствительности b-рецепторов гладкой мускулатуры. ИГКС также увеличивают синтез противовоспалительного белка липокортина-1, путём ингибированияинтерлейкина-5увеличиваютапоптозэозинофилов, тем самым снижая их количество, приводят к стабилизации клеточных мембран. В отличие от системных глюкокортикостероидов, ИГКСлипофильны, имеют короткийпериод полувыведения, быстро инактивируются, обладают местным (топическим) действием, благодаря чему имеют минимальные системные проявления. Наиболее важное свойство — липофильность, благодаря которому ИГКС накапливаются в дыхательных путях, замедляется их высвобождение из тканей и увеличивается их сродство к глюкокортикоидному рецептору. Лёгочная биодоступность ИГКС зависит от процента попадания препарата в лёгкие (что определяется типом используемого ингалятора и правильностью техники ингаляции), наличия или отсутствия носителя (лучшие показатели имеют ингаляторы, не содержащие фреон) и от абсорбции препарата в дыхательных путях.

До недавнего времени главенствующией концепцией назначения ИГКС была концепция ступенчатого подхода, что означает что при более тяжёлых формах заболевания назначаются более высокие дозы ИГКС.

Основой терапии для длительного контроля воспалительного процесса являются ИГКС, которые применяются при персистирующей бронхиальной астме любой степени тяжести и по сей день остаются средствами первой линии терапии бронхиальной астмы. Согласно концепции ступенчатого подхода: «Чем выше степень тяжести течения БА, тем большие дозы ингаляционных стероидов следует применять». В ряде исследований показано, что у пациентов, начавших лечение ИГКС не позже 2 лет от начала заболевания, отмечены существенные преимущества в улучшении контроля над симптомами астмы, по сравнению с начавшими такую терапию по прошествии 5 лет и более [19] .

Существуют фиксированные комбинации ИГКС и пролонгированных β2-адреномиметиков, сочетающие в себе средство базисной терапии и симптоматическое средство. Согласно глобальной стратегии GINA, фиксированные комбинации являются наиболее эффективными средствами базисной терапии бронхиальной астмы, так как позволяют снимать приступ и одновременно являются лечебным средством [3] . ВРоссиинаибольшей популярностью пользуются две такие фиксированные комбинации:

сальметерол+флутиказон(Серетид 25/50, 25/125 и 25/250 мкг/доза, Серетид Мультидиск 50/100, 50/250 и 50/500 мкг/доза, Тевакомб 25/50, 25/125 и 25/250 мкг/доза)

формотерол+будесонид(Симбикорт Турбухалер 4,5/80 и 4,5/160 мкг/доза, В состав препарата Серетид входит салметерол в дозе 25 мкг/доза в дозированном аэрозольном ингаляторе и 50 мкг/доза в аппарате «Мультидиск». Максимально-допустимая суточная доза салметерола — 100 мкг, то есть максимальная кратность применения Серетида составляет 2 вдоха 2 раза для дозированного ингалятора и 1 вдох 2 раза для приспособления «Мультидиск». Это даёт Симбикорту преимущество в том случае, если необходимо увеличить дозу ИГКС. Симбикорт содержит формотерол,максимально-допустимая суточная дозакоторого составляет 24 мкг, делает возможным ингалироваться Симбикортом до 8 раз в сутки. В исследовании SMART выявлен риск, связанный с применением салметерола по сравнению с плацебо. Кроме того, бесспорным преимуществом формотерола является и то, что он начинает действовать сразу после ингаляции, а не через 2 часа, как салметерол [26] .

источник

Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра», сентябрь 2008, с. 7-18

Л.Д. Горячкина, Н.И. Ильина, Л.С. Намазова, Л.М. Огородова, И.В. Сидоренко, Г.И. Смирнова, Б.А. Черняк

Главной целью лечения больных бронхиальной астмой является достижение и длительное поддержание контроля над заболеванием. Лечение должно начинаться с оценки текущего контроля над астмой, а объем терапии – регулярно пересматриваться, чтобы обеспечить достижение этого контроля.

Лечение бронхиальной астмы (БА) включает:

  1. Элиминационные мероприятия, направленные на уменьшение или исключение воздействия причинных аллергенов (см. часть 1; «Практика педиатра», май 2008 года).
  2. Фармакотерапию.
  3. Аллерген-специфическую иммунотерапию (АСИТ).
  4. Обучение больных.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Для лечения БА у детей используют препараты, которые можно разделить на две большие группы:

  1. Средства базисной (поддерживающей, противовоспалительной) терапии.
  2. Симптоматические средства.

К препаратам базисной терапии относятся:

  • лекарственные средства (ЛС) с противовоспалительным и/или профилактическим эффектом (глюкокортикостероиды (ГКС), антилейкотриеновые препараты, кромоны, анти-IgE-препараты);
  • длительно действующие бронходилататоры (длительно действующие β2-адреномиметики, препараты теофиллина с медленным высвобождением).

Наибольшая клиническая и патогенетическая эффективность показана при использовании ингаляционных ГКС (ИГКС). Все средства базисной противовоспалительной терапии принимаются ежедневно и длительно. Принцип регулярности использования базисных препаратов позволяет достигать контроля над болезнью. Необходимо отметить, что в нашей стране для базисной терапии БА у детей с использованием комбинированных препаратов, содержащих ИГКС (с 12-часовым перерывом), зарегистрирован лишь режим стабильного дозирования. Другие схемы использования комбинированных препаратов у детей не разрешены.

К симптоматическим средствам относятся:

  • ингаляционные короткодействующие β2-адреномиметики;
  • антихолинергические препараты;
  • препараты теофиллина с немедленным высвобождением;
  • пероральные короткодействующие β2-адреномиметики.

Симптоматические препараты также называют средствами «скорой помощи». Их необходимо использовать для устранения бронхообструкции и сопутствующих ей острых симптомов (свистящие хрипы, чувство стеснения в груди, кашель). Данный режим применения лекарственных средств называется «по требованию».

ПУТИ ДОСТАВКИ ЛЕКАРСТВ

Препараты для лечения БА вводят различными путями: пероральным, парентеральным и ингаляционным (последний предпочтительнее). При выборе устройства для ингаляции учитывают эффективность доставки ЛС, стоимость/эффективность, удобство применения и возраст пациента (табл. 1). У детей для ингаляций используются три типа устройств: небулайзеры, дозирующие аэрозольные ингаляторы (ДАИ) и порошковые ингаляторы.

Таблица 1. Средства доставки лекарств при БА (возрастные приоритеты)

Средство Рекомендуемая
возрастная группа
Комментарии
Дозирующий аэрозольный ингалятор (ДАИ) > 5 лет Сложно координировать момент вдоха и нажатия на клапан баллончика (особенно детям). Около 80% дозы оседает в ротоглотке, необходимо полоскание полости рта после каждой ингаляции с целью снижения системной абсорбции
ДАИ, активируемый вдохом > 5 лет Применение данного средства доставки показано пациентам, не способным координировать момент вдоха и нажатия на клапан обычных ДАИ. Не может быть использован ни с одним из существующих спейсеров, кроме «оптимизатора» для данного типа ингаляторов
Порошковый ингалятор (ПИ) ≥ 5 лет При правильной технике использования эффективность ингаляции может быть выше, чем при применении ДАИ. Необходимо полоскать полость рта после каждого применения
Спейсер > 4 лет
А . У детей школьного возраста, страдающих БА, поддерживающая терапия ИГКС позволяет контролировать симптомы БА, уменьшает частоту обострений и количество госпитализаций, повышает качество жизни, улучшает функцию внешнего дыхания, снижает гиперреактивность бронхов и уменьшает бронхоконстрикцию при физической нагрузке А . Применение ИГКС у детей дошкольного возраста, страдающих БА, приводит к клинически значимому улучшению состояния, включая балльную оценку дневного и ночного кашля, свистящего дыхания и одышки, физической активности, применения препаратов неотложного действия и использования ресурсов системы здравоохранения.

У детей применяют следующие ИГКС: беклометазон, флутиказон, будесонид. Дозы препаратов, используемых для базисной терапии, разделяют на низкие, средние и высокие. Прием ИГКС в низких дозах является безопасным, при назначении более высоких доз необходимо помнить о возможности развития побочных эффектов. Эквипотентные дозы, представленные в таблице 2, выработаны эмпирически, поэтому при выборе и смене ИГКС следует учитывать индивидуальные особенности пациента (ответ на терапию).

Таблица 2. Эквипотентные суточные дозы ИГКС

Дозы для детей младше 12 лет

Дозы для детей старше 12 лет

Препарат* Низкие суточные
дозы (мкг)
Средние суточные
дозы (мкг)
Высокие суточные
дозы (мкг)
Беклометазона дипропионат 100–200 > 200–400 > 400
Будесонид 100–200 > 200–400 > 400
Флутиказон 100–200 > 200–500 > 500
Беклометазона дипропионат 200–500 > 500–1000 > 1000–2000
Будесонид 200–400 > 400–800 > 800–1600
Флутиказон 100–250 > 250–500 > 500–1000

*Сопоставления препаратов основаны на данных об их сравнительной эффективности.

ИГКС входят в состав комбинированных препаратов для лечения БА. Такими препаратами являются Серетид (сальметерол + флутиказона пропионат) и Симбикорт (формотерол + будесонид). В большом количестве клинических исследований показано, что комбинация длительно действующих β2-адреномиметиков и ИГКС в низкой дозе более эффективна, чем увеличение дозы последнего. Комбинированная терапия сальметерол + флутиказон (в одном ингаляторе) способствует лучшему контролю БА, чем длительно действующий β2-адреномиметик и ИГКС в отдельных ингаляторах. На фоне длительной терапии сальметерол + флутиказон практически у каждого второго пациента можно достичь полного контроля БА (по данным исследования, включавшего пациентов в возрасте 12 лет и старше). Также отмечается значительное улучшение показателей эффективности терапии (ПСВ, ОФВ1, частоты обострений, качества жизни). В том случае, если применение низких доз ИГКС у детей не позволяет достичь контроля над БА, рекомендован переход на терапию комбинированным препаратом, что может быть хорошей альтернативой повышению дозы ИГКС. Это было показано в новом проспективном многоцентровом двойном слепом рандомизированном исследовании в параллельных группах продолжительностью 12 недель, где сравнивали эффективность комбинации сальметерол + флутиказон (в дозе 50/100 мкг 2 раза в сутки) и в 2 раза более высокой дозы флутиказона пропионата (200 мкг 2 раза в сутки) у 303 детей 4–11 лет с сохраняющимися симптомами БА, несмотря на предшествующую терапию низкими дозами ИГКС. Оказалось, что регулярное применение комбинации сальметерол + флутиказон (Серетид) предотвращает симптомы и обеспечивает достижение контроля над астмой так же эффективно, как и вдвое большая доза ИГКС. Лечение Серетидом сопровождается более выраженным улучшением функции легких и снижением потребности в препаратах для облегчения симптомов астмы при хорошей переносимости: в группе Серетида прирост утренней ПСВ на 46% выше, а число детей с полным отсутствием потребности в «спасательной терапии» на 53% больше, чем в группе флутиказона. Терапия с использованием комбинации формотерол + будесонид в составе одного ингалятора обеспечивает лучший контроль симптомов БА по сравнению с одним будесонидом у пациентов, у которых ранее ИГКС не обеспечивали контроля симптомов.

Влияние ИГКС на рост

Неконтролируемая или тяжелая БА замедляет рост детей и уменьшает итоговый рост. Ни в одном из продолжительных контролируемых исследований не показано никакого статистически или клинически значимого влияния на рост терапии ИКГ в дозе 100–200 мкг/сутки. Замедление линейного роста возможно при длительном назначении любого ИГКС в высокой дозе. Однако дети с БА, получающие ИГКС, достигают нормального роста, хотя иногда позднее, чем другие дети.

Влияние ИГКС на костную ткань

Ни в одном исследовании не было показано статистически значимого увеличения риска переломов костей у детей, получающих ИГКС.

Влияние ИГКС на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему

Терапия ИГКС в дозе ИГКС и кандидоз полости рта

Клинически выраженная молочница отмечается редко и, вероятно, связана с сопутствующей терапией антибиотиками, применением высоких доз ИГКС и большой частотой ингаляций. Использование спейсеров и полоскание рта уменьшает частоту кандидоза.

Другие побочные эффекты

На фоне регулярной базисной противовоспалительной терапии не отмечено увеличения риска катаракты и туберкулеза.

II. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Антилейкотриеновые препараты (зафирлукаст, монтелукаст) обеспечивают частичную защиту от бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой, в течение нескольких часов после приема. Добавление антилейкотриеновых препаратов к лечению в случае недостаточной эффективности низких доз ИГКС обеспечивает умеренное клиническое улучшение, в том числе статистически значимое уменьшение частоты обострений. Клиническая эффективность терапии антилейкотриеновыми препаратами была показана у детей в возрасте > 5 лет при всех степенях тяжести БА, однако обычно эти препараты по эффективности уступают ИГКС в низких дозах. Антилейкотриеновые препараты можно использовать для усиления терапии у детей при среднетяжелой БА в тех случаях, когда заболевание недостаточно контролируется применением низких доз ИГКС. При использовании антагонистов лейкотриеновых рецепторов в качестве монотерапии у больных с тяжелой и среднетяжелой БА отмечают умеренное улучшение функции легких (у детей 6 лет и старше) и контроля БА (у детей 2 лет и старше) B . Зафирлукаст обладает умеренной эффективностью в отношении функции внешнего дыхания у детей 12 лет и старше со среднетяжелой и тяжелой БА А .

III. Кромоны

Недокромил и кромоглициевая кислота менее эффективна, чем ИГКС, в отношении клинических симптомов, функции внешнего дыхания, БА физического усилия, гиперреактивности дыхательных путей. Длительная терапия кромоглициевой кислотой при БА у детей по эффективности не отличается значительно от плацебо А . Недокромил, назначенный перед физической нагрузкой, позволяет уменьшить тяжесть и продолжительность вызванной ею бронхоконстрикции. Кромоны противопоказаны при обострении БА, когда требуется интенсивная терапия бронхорасширяющими препаратами быстрого действия. Роль кромонов в базисной терапии БА у детей (особенно у дошкольников) ограничена, в связи с отсутствием доказательств их эффективности. Проведенный в 2000 году метаанализ не позволил сделать однозначный вывод об эффективности кромоглициевой кислоты как средства базисной терапии БА у детей B . Следует помнить, что препараты данной группы не могут быть использованы для стартовой терапии среднетяжелой и тяжелой астмы. Применение кромонов в качестве базисной терапии возможно у пациентов с полным контролем симптомов БА. Кромоны не следует сочетать с β2-агонистами длительного действия, так как применение данных препаратов без ИГКС повышает риск смерти от астмы.

IV. Анти-IgE-препараты

Это принципиально новый класс ЛС, используемых сегодня для улучшения контроля над тяжелой персистирующей атопической БА. Омализумаб – наиболее изученный, первый и единственный рекомендованный к применению у детей старше 12 лет препарат. Высокая стоимость лечения омализумабом, а также необходимость ежемесячных визитов к врачу для инъекционного введения препарата оправданны у больных, нуждающихся в повторных госпитализациях, экстренной медицинской помощи, применяющих высокие дозы ингаляционных и/или системных ГКС.

V. Метилксантины длительного действия

Теофиллин значительно более эффективен, чем плацебо, для контроля БА и улучшения функции легких даже в дозах ниже обычно рекомендуемого терапевтического диапазонаА. Однако применение теофиллинов для лечения БА у детей проблематично из-за возможности тяжелых быстро возникающих (сердечная аритмия, смерть) и отсроченных (нарушение поведения, проблемы в обучении) побочных эффектов. В связи с чем применение теофиллинов возможно только под строгим фармакодинамическим контролем.

VI. Длительно действующие β2-агонисты Ингаляционные β2-адреномиметики длительного действия

Препараты этой группы эффективны для поддержания контроля БА (рис. 1). На постоянной основе их применяют только в комбинации с ИГКС и назначают только тогда, когда стандартные начальные дозы ИГКС не позволяют достичь контроля БА. Эффект этих препаратов сохраняется на протяжении 12 часов. Формотерол в виде ингаляций оказывает свое терапевтическое действие (расслабление гладкой мускулатуры бронхов) через 3 минуты, максимальный эффект развивается через 30–60 минут после ингаляции. Сальметерол начинает действовать относительно медленно, значимый эффект отмечают через 10–20 минут после ингаляции однократной дозы (50 мкг), а эффект, сопоставимый с таковым после приема сальбутамола, развивается через 30 минут. Из-за медленного начала действия сальметерол не следует назначать для купирования острых симптомов БА. Так как действие формотерола развивается быстрее, чем действие сальметерола, это позволяет использовать формотерол не только для профилактики, но и для купирования симптомов БА. Однако, согласно рекомендациям GINA 2006, длительнодействующие β2-адреномиметики могут быть использованы только у больных, уже получающих регулярную поддерживающую терапию ИГКС.

Рисунок 1. Классификация β2-агонистов

Дети хорошо переносят лечение ингаляционными β2-адреномиметиками длительного действия даже при продолжительном применении, а их побочные эффекты сопоставимы с таковыми β2-адреномиметиков короткого действия (в случае их применения по требованию). Препараты данной группы следует назначать только совместно с базисной терапией ИГКС, так как монотерапия β2-адреномиметиками длительного действия без ИГКС увеличивает вероятность смерти больных! Вследствие противоречивых данных о влиянии на обострения БА эти средства не являются препаратами выбора для пациентов, нуждающихся в назначении двух и более средств поддерживающей терапии.

Пероральные β2-адреномиметики длительного действия

Препараты этой группы включают лекарственные формы сальбутамола длительного действия. Эти ЛС могут помочь в контроле ночных симптомов БА. Их можно использовать в дополнение к ИГКС, если последние в стандартных дозах не обеспечивают достаточного контроля ночных симптомов. Возможные побочные эффекты включают стимуляцию сердечно-сосудистой системы, тревогу и тремор. В нашей стране в педиатрии препараты данной группы используются редко.

VII. Антихолинергические препараты

Ингаляционные антихолинергические средства не рекомендованы для длительного применения (базисной терапии) у детей с БА.

VIII. Системные ГКС

Несмотря на то что системные ГКС эффективны в отношении БА, необходимо учитывать развитие нежелательных явлений при длительной терапии, таких как угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, увеличение массы тела, стероидный диабет, катаракта, АГ, задержка роста, иммунносупрессия, остеопороз, психические расстройства. Учитывая риск побочных эффектов при длительном применении, пероральные ГКС следует использовать у детей с астмой только в случае развития тяжелых обострений, как на фоне вирусной инфекции, так и в ее отсутствие.

СРЕДСТВА НЕОТЛОЖНОЙ ТЕРАПИИ

Ингаляционные β2-адреномиметики быстрого действия (короткодействующие β2-агонисты) самые эффективные из существующих бронхолитиков, они являются препаратами выбора для лечения острого бронхоспазма А (рис. 1). К данной группе препаратов относятся сальбутамол, фенотерол и тербуталин (табл. 3).

Таблица 3. Препараты неотложной помощи при БА

β2-адреномиметики

Антихолинергические препараты

Комбинированные препараты

Теофиллин короткого действия

Препарат Доза Побочные эффекты Комментарии
Сальбутамол (ДАИ) 1 доза – 100 мкг
По 1–2 ингаляции
до 4 раз в день
Тахикардия, тремор,
головная боль, раздражительность
Рекомендованы только в режиме «по требованию»
Сальбутамол (раствор
для небулайзерной терапии)
2,5 мг/2,5 мл
Фенотерол (ДАИ) 1 доза – 100 мкг
По 1–2 ингаляции
до 4 раз в день
Фенотерол (раствор
для небулайзерной терапии)
1 мг/мл
Ипратропия бромид (ДАИ) с 4 лет 1 доза – 20 мкг
По 2–3 ингаляции
до 4 раз в день
Незначительная
сухость
и неприятный
вкус во рту
Преимущественно
применяется у детей
до 2 лет
Ипратропия бромид (раствор для небулайзерной терапии) 250 мкг/мл
Фенотерол + ипратропия бромид (ДАИ) По 2 ингаляции до 4 раз в день Тахикардия, тремор, головная боль,
раздражительность, незначительная сухость и неприятный вкус во рту
Характерны побочные
эффекты, указанные для
каждого из входящих
в состав комбинации
средств
Фенотерол + ипратропия
бромид (раствор
для небулайзерной терапии)
1–2 мл
Эуфиллин в любой лекарственной форме 150 мг
> 3 лет
по 12–24 мг/кг/сут
Тошнота, рвота,
головная боль,
тахикардия,
нарушения
сердечного ритма
В настоящее время
Использование
эуфиллина у детей для
купирования симптомов
БА не оправдано

Антихолинергические средства имеют ограниченную роль в лечении БА у детей. В метаанализе исследований ипратропиума бромида в комбинации с β2-агонистами при обострении БА показано, что применение антихолинергического препарата сопровождается статистически значимым (хотя и умеренным) улучшением функции легких и снижением риска госпитализации.

ДОСТИЖЕНИЕ КОНТРОЛЯ НАД АСТМОЙ

В процессе лечения должна проводиться постоянная оценка и коррекция терапии на основе изменений уровня контроля над астмой. Весь цикл терапии включает:

  • оценку уровня контроля над БА;
  • лечение, направленное на достижение контроля;
  • лечение с целью поддержания контроля.

Оценка уровня контроля над БА

Контроль над БА является комплексным понятием, включающим совокупность следующих показателей:

  • минимальное количество или отсутствие (≤ 2 эпизодов в неделю) дневных симптомов БА;
  • отсутствие ограничений в повседневной активности и физических нагрузках;
  • отсутствие ночных симптомов и пробуждений из-за БА;
  • минимальная потребность или отсутствие потребности (≤ 2 эпизодов в неделю) в бронхолитиках короткого действия;
  • нормальные или практически нормальные показатели функции легких;
  • отсутствие обострений БА.

В соответствии с GINA 2006, выделяют три уровня контроля над БА: контролируемую, частично контролируемую и неконтролируемую БА. В настоящее время разработано несколько инструментов для интегральной оценки уровня контроля над БА. Одним из таких инструментов является Тест по контролю над бронхиальной астмой у детей (Childhood Asthma Control Test) в возрасте 4–11 лет – валидизированный опросник, позволяющий врачу и пациенту (родителю) быстро оценить выраженность проявлений БА и потребность в увеличении объема терапии. Тест состоит из 7 вопросов, причем вопросы 1–4 предназначены для ребенка (4-балльная оценочная шкала ответов: от 0 до 3 баллов), а вопросы 5–7 – для родителей (6-балльная шкала: от 0 до 5 баллов). Результатом теста является сумма оценок за все ответы в баллах (максимальная оценка – 27 баллов). Оценка 20 баллов и выше соответствует контролируемой астме, 19 баллов и ниже означает, что астма контролируется недостаточно эффективно; пациенту рекомендуется воспользоваться помощью врача для пересмотра плана лечения. В этом случае необходимо также расспросить ребенка и его родителей о препаратах для ежедневного применения, чтобы убедиться в правильности техники ингаляций и соблюдении режима лечения. Осуществить тестирование по контролю над астмой можно на сайте www.astmatest.ru.

Лечение, направленное на поддержание контроля

Выбор медикаментозной терапии зависит от текущего уровня контроля над астмой и текущей терапии пациента. Так, если текущая терапия не обеспечивает контроля над БА, необходимо увеличивать объем терапии (переходить на более высокую ступень) до достижения контроля. В случае сохранения контроля над БА в течение 3 месяцев и более возможно уменьшение объема поддерживающей терапии с целью достижения минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля. В случае достижения частичного контроля над БА следует рассмотреть возможность увеличения объема терапии с учетом наличия более эффективных подходов к лечению (т.е. возможности увеличения доз или добавления других препаратов), их безопасности, стоимости и удовлетворенности пациента достигнутым уровнем контроля.

Большинство препаратов для лечения БА отличаются благоприятными сочетаниями польза/риск по сравнению со средствами для лечения других хронических заболеваний. Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности. Объем терапии возрастает от ступени 2 к ступени 5; хотя на ступени 5 выбор лечения зависит также от доступности и безопасности лекарственных препаратов. У большинства больных с симптомами персистирующей БА, ранее не получавших поддерживающей терапии, лечение следует начинать со ступени 2. Если симптомы БА при первичном осмотре чрезвычайно выражены и указывают на отсутствие контроля, лечение необходимо начинать со ступени 3 (табл. 4). На каждой ступени терапии пациенты должны использовать препараты для быстрого облегчения симптомов БА (бронходилататоры быстрого действия). Однако регулярное использование препаратов для облегчения симптомов является одним из признаков неконтролируемой БА, указывающим на необходимость увеличения объема поддерживающей терапии. Поэтому уменьшение или отсутствие потребности в препаратах неотложной терапии является важной целью лечения и критерием эффективности терапии.

Таблица 4. Соответствие ступеней терапии клиническим характеристикам БА

Ступени терапии Клиническая характеристика пациентов
Ступень 1 Кратковременные (до нескольких часов) симптомы БА в дневное время (кашель, свистящие хрипы, одышка возникающие ≤ 2 раз в неделю или еще более редкие ночные симптомы). В межприступный период – отсутствуют проявления БА и ночные пробуждения, функция легких в пределах нормы. ПСВ ≥ 80% от должных значений
Ступень 2 Симптомы БА чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день. Обострения могут нарушать активность пациентов и ночной сон. Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц. Функциональные показатели внешнего дыхания в пределах возрастной нормы. В межприступный период – отсутствуют проявления БА и ночные пробуждения, переносимость физической нагрузки не снижена. ПСВ ≥ 80% от должных значений
Ступень 3 Симптомы БА отмечаются ежедневно. Обострения нарушают физическую активность ребенка и ночной сон. Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю. В межприступном периоде отмечаются эпизодические симптомы, сохраняются изменения функции внешнего дыхания. Переносимость физической нагрузки может быть снижена. ПСВ 60–80% от должных значений
Ступень 4 Частое (несколько раз в неделю или ежедневно, по несколько раз в день) появление симптомов БА, частые ночные приступы удушья. Частые обострения заболевания (1 раз в 1–2 месяца). Ограничение физической активности и выраженные нарушения функции внешнего дыхания. В периоде ремиссии сохраняются клинико-функциональные проявления бронхиальной обструкции. ПСВ ≤ 60% от должных значений
Ступень 5 Ежедневные дневные и ночные симптомы, по несколько раз в день. Выраженное ограничение физической активности. Выраженные нарушения функции легких. Частые обострения (1 раз в месяц и чаще). В периоде ремиссии сохраняются выраженные клинико-функциональные проявления бронхиальной обструкции. ПСВ D .

При уменьшении объема противовоспалительной терапии следует учитывать спектр чувствительности пациентов к аллергенам. Например, перед сезоном цветения у пациентов с БА и пыльцевой сенсибилизацией категорически нельзя уменьшать дозы применяемых базисных средств, напротив, объем противовоспалительной терапии на этот период следует увеличить!

Увеличение объема базисной терапии в ответ на утрату контроля над астмой

Объем терапии следует увеличивать при утрате контроля над БА (увеличении частоты и тяжести симптомов БА, потребности в ингаляции β2-агонистов в течение 1–2 дней, снижении показателей пикфлоуметрии или ухудшении переносимости физической нагрузки). Объем терапии БА регулируется в течение года в соответствии со спектром сенсибилизации причиннозначимых аллергенов. Для купирования у больных БА остро возникших нарушений бронхиальной проходимости используют сочетание бронхолитических (β2-агонисты, антихолинергические препараты, метилксантины) и ГКС препаратов. Предпочтение следует отдавать ингаляционным формам доставки, позволяющим достичь быстрого эффекта при минимальном общем воздействии на организм ребенка.

Имеющиеся рекомендации по уменьшению доз различных препаратов базисной терапии могут иметь достаточно высокий уровень доказательности (преимущественно B), но основываются на данных исследований, в которых оценивали только клинические показатели (симптомы, ОФВ1) и не определяли влияние уменьшенного объема терапии на активность воспаления и структурные изменения при астме. Таким образом, рекомендации по снижению объема терапии требуют проведения дальнейших исследований, направленных на оценку процессов, лежащих в основе заболевания, а не только клинических проявлений.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА

Образование является необходимой составной частью комплексной программы лечения детей с БА, и подразумевает установление партнерства между пациентом, его семьей и медицинским работником.

Задачи образовательных программ:

  • информирование о необходимости элиминационных мероприятий;
  • обучение технике использования ЛС;
  • информирование об основах фрамакотерапии;
  • обучение мониторингу симптомов заболевания, пикфлуометрии (у детей старше 5 лет), ведению дневника самоконтроля;
  • составлению индивидуального плана действий при обострении.

У детей с повторяющимися эпизодами свистящих хрипов на фоне ОРВИ, не имеющих признаков атопии и атопических заболеваний в семейном анамнезе, симптомы БА обычно исчезают в дошкольном возрасте и в дальнейшем не развиваются, хотя могут сохраняться минимальные изменения функции легких и бронхиальная гиперреактивность. При возникновении свистящих хрипов в раннем возрасте (до 2 лет) в отсутствие других проявлений семейной атопии вероятность того, что симптомы будут сохраняться и в более позднем возрасте, невелика. У детей раннего возраста с частыми эпизодами свистящих хрипов, БА в семейном анамнезе и проявлениями атопии, риск развития БА в возрасте 6 лет значительно увеличивается. Мужской пол является фактором риска для возникновения БА в препубертатном периоде, однако существует большая вероятность того, что по достижению взрослого возраста заболевание исчезнет. Женский пол является фактором риска персистирования БА во взрослом возрасте.

Сведения об авторах:

Людмила Александровна Горячкина, заведующая кафедрой аллергологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава, профессор, д-р мед. наук

Наталья Ивановна Ильина, главный врач ГНЦ РФ «Институт иммунологии» ФМБА, профессор, д-р мед. наук, заслуженный врач РФ

Лейла Сеймуровна Намазова, директор НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения ГУ Научного центра здоровья детей РАМН, заведующая кафедрой аллергологии и клинической иммунологии ФППО педиатров ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Росздрава, член Исполкома Союза педиатров России и Европейского общества педиатров, профессор, д-р мед. наук, главный редактор журнала «Педиатрическая фармакология»

Людмила Михайловна Огородова, проректор по научной работе и последипломной подготовке, заведующая кафедрой факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Сибирская государственная медицинская академия» Росздрава, член-корреспондент РАМН, д-р мед. наук, профессор

Ирина Валентиновна Сидоренко, главный аллерголог комитета здравоохранения г. Москвы, доцент, канд. мед. наук

Галина Ивановна Смирнова, профессор, кафедра педиатрии ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Росздрава, д-р мед. наук

Борис Анатольевич Черняк, заведующий кафедрой аллергологии и пульмонологии, ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей» Росздрава

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *