В последние годы внимание исследователей всё больше привлекает проблема мульти- и коморбидности. Вероятность развития сочетанных заболеваний при увеличении продолжительности жизни повышается, что можно объяснить, как возрастными изменениями, так и отрицательными воздействиями окружающей среды и условий жизни в течение длительного времени.
Увеличение количества болезней с возрастом отражает, прежде всего, инволюционные процессы, а понятие коморбидности подразумевает детерминированную возможность их сочетанного течения, причём последнее изучено значительно меньше.
Имеется ряд общеизвестных сочетаний, таких как ишемическая болезнь сердца (ИБС) и сахарный диабет, артериальная гипертензия (АГ) и ИБС, АГ и ожирение. Но при этом всё чаще появляются указания на более редкие комбинации, например, язвенной болезни и ИБС, митрального стеноза и ревматоидного артрита, язвенной болезни и бронхиальной астмы (БА).
Изучение вариантов сочетанной патологии может способствовать более глубокому пониманию патогенеза болезней и разработке патогенетически обоснованной терапии. Это особенно важно по отношению к широко распространенным и социально значимым заболеваниям, к которым относятся в первую очередь заболевания сердечно-сосудистой системы (АГ, ИБС) и бронхолегочной системы (БА).
На возможность сочетания БА и АГ впервые в отечественной литературе указали Б.Г. Кушелевский и Т.Г. Ранева в 1961 г. Они рассматривали такое сочетание, как пример «конкурирующих заболеваний». Дальнейшие исследования показали, что распространенность артериальной гипертензии у пациентов с бронхообструкцией в среднем составляет 34,3 %.
Столь частое сочетание БА с АГ позволило Н.М. Мухарлямову выдвинуть гипотезу о симптоматической «пульмоногенной» гипертензии, признаками которой служат:
- повышение артериального давления (АД) у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких на фоне обострения болезни, в том числе у больных БА при приступах удушья;
- снижение АД по мере улучшения показателей функции внешнего дыхания на фоне применения противовоспалительных и бронхолитических (но не гипотензивных) препаратов;
- развитие АГ через несколько лет после начала заболевания легких, первоначально лабильной, с повышением АД только во время усиления обструкции, а затем — стабильной.
Ситуации, когда АГ предшествовала появлению БА и не имела связи с ухудшением бронхиальной проходимости, следовало расценивать как ГБ.
Изучая «пульмоногенную» АГ у больных бронхиальной астмой, Д.С. Каримов и А.Т. Алимов выделили в ее течении две фазы: лабильную и стабильную. Лабильная фаза «пульмоногенной» АГ, по мнению авторов, характеризуется нормализацией АД в процессе лечения обструктивной патологии легких.
Для стабильной фазы характерно отсутствие корреляции между уровнем АД и состоянием бронхиальной проходимости. Кроме того, стабилизация АГ сопровождается ухудшением течения легочной патологи, в частности снижением эффективности бронхолитических препаратов и учащением случаев развития астматического состояния.
С концепцией «пульмоногенной» АГ согласны В.С Задионченко и другие, считающие, что существуют патогенетические предпосылки для выделения такой формы симптоматической АГ, и рассматривающие в качестве одной из ее особенностей недостаточное снижение АД в ночное время.
Косвенным, но весьма веским аргументом в пользу «пульмоногенной» АГ служат результаты других исследований, доказавших роль гипоксии в развитии АГ у больных с синдромом обструктивных апноэ во время сна.
Однако всеобщего признания концепция «пульмоногенной» АГ все же не получила, и в настоящее время большинство исследователей склонны рассматривать повышение АД у больных БА как проявление гипертонической болезни (ГБ).
Для этого существует целый ряд достаточно веских причин. Во-первых, больные БА с повышенным и нормальным АД не отличаются между собой по форме и тяжести течения БА, наличию наследственной предрасположенности к ней, профессиональных вредностей и каким-либо иным особенностям основного заболевания.
Во-вторых, различия между пульмоногенной и эссенциальной АГ у больных БА сводятся во многом к лабильности первой и стабильности второй. Вместе с тем большая динамичность цифр АД и возможность их временного нахождения в пределах нормы у больных с предполагаемой пульмоногенной АГ могут быть проявлением ранних стадий ГБ.
Подъем АД в период приступа удушья объясним реакцией сердечно-сосудистой системы на стрессорное состояние, которым является приступ БА. При этом большинство больных БА с сопутствующей АГ реагируют ростом АД не только на ухудшение показателей проходимости дыхательных путей, но и на метеорологические и психоэмоциональные факторы.
В-третьих, признание пульмоногенной АГ отдельным заболеванием приводит к тому, что распространенность ГБ (эссенциальной гипертензии) среди больных БА становится в несколько раз ниже, чем в целом по популяции. Это вступает в противоречие с данными о значительной частоте наследственной предрасположенности к ГБ у лиц, страдающих БА.
Таким образом, вопрос о генезе АГ у больных БА в настоящее время окончательно не решен. Скорее всего, может иметь место как сочетание БА с ГБ, так и «пульмоногенный» генез стойкого повышения АД.
Однако механизмы, ответственные за повышение АД, в обоих случаях одни и те же. Одним из таких механизмов является нарушение газового состава крови вследствие ухудшения вентиляции альвеолярного пространства из-за наличия бронхообструктивного синдрома. При этом повышение АД выступает в роли своего рода компенсаторной реакции, способствующей увеличению перфузии и ликвидации кислородно-метаболического дефицита жизненно важных систем организма.
Известны как минимум три механизма прессорного действия гипоксической гипоксии. Один из них связан с активацией симпатико-адреналовой системы, второй — с уменьшением синтеза NO и нарушением эндотелий-завсимой вазодилатации, третий — с активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), играющей ключевую роль в регуляции уровня АД.
Гипоксия ведет к спазму приносящих артериол почечных клубочков, следствием чего становится снижение почечного кровотока и клубочковой фильтрации. Ишемия почек стимулирует продукцию ренина, что в конечном счете ведет к усиленному образованию ангиотензина II (АТ-II).
АТ-II обладает очень выраженным вазоконстрикторным действием и, кроме того, стимулирует выработку альдостерона, задерживающего в организме ионы натрия и воду. Результатом спазма резистивных сосудов и задержки жидкости в организме становится повышение АД.
Следует отметить и еще одно последствие активации РААС при обусловленной вентиляционными нарушениями гипоксической гипоксии. Дело в том, что ангиотензин-превращающий фермент идентичен ферменту кининазе-2, расщепляющему брадикинин до биологически неактивных фрагментов. Поэтому при активации РААС отмечается усиленный распад брадикинина, обладающего выраженным вазодилатирующим действием и, как следствие, повышение сопротивления резистивных сосудов.
Анализ литературных данных позволяет считать, что характерное для БА нарушение обмена биологически активных веществ может играть важную роль в развитии АГ. Показано, в частности, что уже на ранних стадиях БА выявляется повышение уровня серотонина в крови, который, наряду с бронхоконстрикторным, обладает слабым, но несомненным вазоконстрикторным действием.
Определенную роль в регуляции тонуса сосудов у больных БА могут играть простагландины, в частности, обладающие вазоконтрикторным действием ПГЕ 2-альфа, концентрация которого нарастает при прогрессировании заболевания.
Роль катехоламинов в развитии и/или стабилизации АГ у больных БА не вызывает сомнения, поскольку показано, что экскреция норадреналина и адреналина увеличивается во время приступа удушья и продолжает нарастать в течение 6–10 суток после его завершения.
Напротив, вопрос о роли гистамина в патогенезе АГ у больных БА (как, впрочем, и в патогенезе самой БА) остается предметом дискуссии. Во всяком случае, В.Ф. Жданов, во время изучения концентрации гистамина в смешанной венозной и артериальной крови, взятой у пациентов с бронхиальной астмой во время катетеризации полостей сердца, различий не выявил между группами с нормальным и повышенным АД.
Говоря о роли метаболических нарушений в развитии АГ у больных БА, нельзя забывать о так называемой нереспираторной функции легких. Лёгкие активно метаболизируют ацетилхолин, серотонин, брадикинин, простагландины, в меньшей степени — норадреналин и практически не инактивируют адреналин, дофамин, ДОФА и гистамин.
Кроме того, лёгкие являются одним из иcточников проcтагландинов, cеротонина, гиcтамина и кининов. В легких обнаружены ферменты, которые необходимы для cинтеза катехоламинов, проиcходит превращение ангиотензина-1 в ангиотензин-2, оcуществляется регулирование cвёртывающей и фибринолитической cистем, cистемы cурфактанта.
Патологические ситуации приводят к тому, что метаболическая функция лёгких нарушается. Так, в уcловиях гипокcии, искуcтвенно вызываемых воcпалительного процесса или отёка лёгких уменьшается инактивация серотонина и повышается его концентрация в cистеме циркуляции, интенcифицируется переход ДОФА в норадреналин.
При БА отмечено повышение концентрации норадреналина, адреналина и серотонина в биоптатах слизистой респираторного тракта. При определении концентрации катехоламинов в смешанной венозной и артериальной крови, взятой у пациентов с БА во время катетеризации полостей сердца и магистральных сосудов, установлено, что при сопутствующей АГ (в основном с лабильном течением) во вне обострения астмы усиливается способность лёгких к метаболизму норадреналина, т. е. к его захвату из циркулирующей в малом круге крови.
Таким образом, нарушение нереспираторной функции лёгких при БА может оказывать достаточно выраженное влияние на состояние системной гемодинамики, изучению которой посвящен целый ряд исследований.
По данным К.Ф. Селивановой и других, на состояние гемодинамики у больных БА оказывают влияние cтепень тяжести, длительноcть заболевания, чаcтота обоcтрений и выраженность органических изменений бронхолегочного аппарата.
Переcтройка центральной гемодинамики по гиперкинетическому типу отмечается на ранних cтадиях заболевания и при легком его течении. По мере прогрессирования болезни снижается величина сердечного выброса и возрастает периферическое сосудистое сопротивление, что характерно для гипокинетического варианта центральной гемодинамики и создает предпосылки для стойкого повышения АД.
Вопрос о роли лечения глюкокортикостероидами и симпатомиметиками в развитии АГ у больных БА остается открытым. С одной стороны, эти препараты фигурируют в списке причин развития ятрогенной АГ, с другой — имеются данные, что прием глюкокортикостероидов в терапевтических дозах не ведет к стойкому повышению АД у больных БА.
Более того, существует точка зрения, согласно которой лечение пациентов с БА и сопутствующей гипертонической болезнью системными глюкокортикостероидами в течение длительного времени оказывает не только бронхолитический, но и гипотензивный эффект за счёт снижения секреции эcтрадиола, повышения концентрации прогеcтерона и восстановления взаимодействия в системе «гипофиз — кора надпочечников».
Таким образом, взаимное отягощение и прогрессирование при сочетании бронхиальной астмы и артериальной гипертонии основано на общности некоторых звеньев патогенеза (нарушение легочной и сердечной микроциркуляции, развитие гипоксемии, легочная гипертензия и пр.). Это может приводить к прогрессированию сердечной недостаточности и раннему развитию кардиореспираторных осложнений.
Не вызывает сомнения, что в лечении артериальной гипертонии при бронхиальной астме оправданно назначение антигипертензивных препаратов, которые должны не только эффективно снижать артериальное давление, но и положительно влиять на функцию эндотелия, уменьшать легочную гипертензию, возможно, косвенно уменьшать степень системных воспалительных реакций при отсутствии негативных воздействий на респираторную систему.
Однако исследования последних лет показали, что высокий процент сердечно-сосудистой патологии у таких пациентов открывает огромную проблему, касающуюся профилактики и трудностей терапии при имеющейся бронхиальной астме.
Ишемическая болезнь сердца является одним из наиболее распространенных и тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой системы. Более 10 млн трудоспособного населения РФ страдает ИБС, ежегодно 2–3 % из них умирают.
Сочетание ИБС с патологией лёгких, в частности с БА, не является казуистикой. Более того, имеются данные, что у больных БА распространенность ИБС выше, чем в общей популяции.
Частое сочетание ИБС и БА связано, по всей видимости, не столько с наличием общих факторов риска, сколько с «пересечением» патогенеза и, возможно, этиологии этих заболеваний. Действительно, ведущие факторы риска ИБС — дислипидемия, мужской пол, возраст, АГ, табакокурение и другие — не играют существенной роли в развитии БА.
Однако хламидийная инфекция может быть одной из причин развития как БА, так и ИБС. Показано, в частности, что в значительном проценте случаев развитию БА предшествует пневмония, вызванная хламидиями. В то же время имеются данные, указывающие на взаимосвязь между хламидийной инфекцией и атеросклерозом.
В ответ на хламидийную инфекцию происходят изменения иммунной системы, приводящие к появлению циркулирующих иммунных комплексов. Эти комплексы повреждают сосудистую стенку, вмешиваются в обмен липидов, повышая уровень холестерина (ХС), ХС ЛПНП и триглицеридов.
Показано также, что развитие инфаркта миокарда нередко связано с обострением хронической хламидийной инфекции, в частности бронхолёгочной локализации.
Говоря о «пересечении» патогенеза БА и ИБС, нельзя обойти молчанием роль лёгких в метаболизме липидов. Лёгочные клетки содержат системы, которые принимают активное участие в обмене липидов, осуществляя расщепление и синтез жирных кислот, триацилглицеринов и холестерина.
В результате лёгкие становятся своеобразным фильтром, снижающим атерогенность крови, оттекающей от органов брюшной полости. Заболевания легких существенно влияют на метаболизм липидов в лёгочной ткани, создавая предпосылки для развития атеросклероза, в том числе коронарного.
Однако существует и прямо противоположная точка зрения, согласно которой хронические неспецифические заболевания лёгких снижают риск развития атеросклероза или, по крайней мере, замедляют его развитие.
Имеются данные, что хроническая лёгочная патология ассоциируется с уменьшением содержания в крови общего холестерина (ХС) и ХС липопротеидов низкой плотности, при повышении концентрации ХС липопротеинов высокой плотности. Указанные сдвиги липидного спектра могут быть связаны с тем, что в ответ на гипоксию усиливается продукция гепарина, повышающего активность липопротеидлипаз.
Коронарный атеросклероз является важнейшим, но не единственным фактором, ответственным за развитие ИБС. Результаты исследований последних десятилетий свидетельствуют о том, что повышенная вязкость крови является независимым фактором риска многих заболеваний, в том числе и ИБС.
Высокая вязкость крови характерна для стенокардии, предшествует инфаркту миокарда и во многом определяет клиническое течение ИБС. Между тем хорошо известно, что у пациентов с хроническими болезнями органов дыхания в ответ на артериальную гипоксию компенсаторно увеличивается эритропоэз и развивается полицитемия с повышением уровня гематокрита. Кроме того, при лёгочной патологии нередко наблюдается гиперагрегация форменных элементов крови и как следствие — нарушение микроциркуляции.
В последние годы большое внимание уделяется изучению роли оксида азота (NO) в развитии заболеваний сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем.
Началом «NO-истории» считается установленный в 1980 г. факт исчезновения вазодилатирующего действия ацетилхолина при повреждении эндотелия сосудов, что позволило высказать гипотезу о существовании продуцируемого эндотелием фактора, через который и реализуется действие ацетилхолина и других известных вазодилататоров.
В 1987 г. было установлено, что «производимый эндотелием релаксирующий фактор» является не чем иным, как молекулой оксида азота. Через несколько лет было показано, что NO образуется не только в эндотелии, но и в других клетках организма и является одним из главных медиаторов сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, иммунной, пищеварительной и мочеполовой систем.
На сегодняшний день известны три NO-синтетазы, две из которых (I и III типа) относятся к конститутивным, постоянно экспрессированым и продуцирующим небольшие количества (пикомоли) NO, а третья (II тип) является индуцибельной и способна в течение длительного времени продуцировать большие количества (наномоли) NO.
Конститутивные NO-синтетазы присутствуют в эпителии дыхательных путей, нервах и эндотелии, их активность зависит от присутствия ионов кальция. Индуцибельная NO-синтетаза содержится в макрофагах, нейтрофилах, эндотелии, микроглиальных клетках и астроцитах и активируется под действием бактериальных липополисахаридов, интерлейкина-1β, эндотоксинов, интерферона и фактора некроза опухолей.
Продуцируемый NO-синтетазой II типа оксид азота выступает в роли одного из компонентов неспецифической защиты организма от вирусов, бактерий и раковых клеток, способствуя их фагоцитозу.
В настоящее время NO признан достоверным маркёром активности воспаления при БА, поскольку обострение заболевания сопровождается параллельным увеличением количества выдыхаемого NO и активности индуцибельной NO-синтетазы, а также концентрации высокотоксичного пероксинитрита, являющегося промежуточным продуктом метаболизма NO.
Накапливаясь, токсичные свободные радикалы вызывают реакцию переокисления липидов клеточных мембран, приводят к расширению воспаления дыхательных путей за счет увеличения сосудистой проницаемости и появления воспалительного отека. Этот механизм называется «темной стороной» действия NO.
«Светлая сторона» его действия заключается в том, что NO является физиологическим регулятором тонуса и просвета дыхательных путей и в малых концентрациях препятствует развитию бронхоспазма.
Важнейшим источником оксида азота является эндотелий, продуцирующий его в ответ на так называемое «напряжение сдвига», т.е. деформацию эндотелиальных клеток под воздействием протекающей по сосуду крови.
Гемодинамические силы могут непосредственно действовать на люминальную поверхность эндотелиоцитов и вызывать пространственные изменения протеинов, часть которых представлена трансмембранными интегринами, связывающими элементы цитоскелета с клеточной поверхностью. В результате может изменяться цитоскелетная архитектоника с последующей передачей информации на различные внутри- и внеклеточные образования.
Ускорение кровотока ведет к возрастанию напряжения сдвига на эндотелии, усилению продукции оксида азота и расширению сосуда. Так функционирует механизм эндотелий-зависимой вазодилатации — один из важнейших механизмов ауторегуляции кровотока. Нарушению этого механизма отводят важную роль в развитии целого ряда заболеваний сердечно-сосудистой системы, в том числе и ИБС.
Известно, что способность сосудов к эндотелий-зависимой вазодилатации нарушается при обострении БА и восстанавливается в период ремиссии. Это может быть связано со снижением способности эндотелиальных клеток реагировать на напряжение сдвига из-за генерализованного дефекта клеточных мембран или нарушения внутриклеточных механизмов регуляции, проявляющихся уменьшением экспрессии ингибиторных G-белков, снижением метаболизма фосфоинозитолов и повышением активности протеинкиназы С.
Возможно, что в нарушении способности сосудов к эндотелий-зависимой вазодилатации при обострении БА играет роль и повышение вязкости крови, обусловленное повышением количества эритроцитов в ней, однако этот вопрос, судя по данным литературы, требует дальнейшего изучения.
Следует отметить, что в период обострения БА отмечается снижение способности сосудов не только к эндотелий-зависимой, но и к эндотелий-независимой вазодилатации. Причиной может быть снижение восприимчивости гладкомышечных клеток сосудов к вазодилатирующим стимулам из-за гипоксии, обусловленной прогрессированием вентиляционных нарушений при обострении болезни.
Уменьшение вентиляционных нарушений и, как следствие, нормализация газового состава крови в период ремиссии приводят к восстановлению чувствительности гладкомышечных клеток сосудов к действию вазодилататоров и восстановлению эндотелий-независимой способности сосудов к дилатации.
Еще одной «точкой пересечения» патогенеза ИБС и БА является лёгочная гипертензия. При бронхолёгочной патологии, в частности при БА, лёгочная гипертензия носит прекапиллярный характер, поскольку развивается вследствие генерализованного спазма легочных прекапилляров в ответ на снижение парциального давления кислорода в альвеолярном пространстве.
При ИБС, а точнее, при обусловленной этим заболеванием левожелудочковой недостаточности развивается посткапиллярная лёгочная гипертензия, связанная с нарушением оттока крови из малого круга кровообращения.
Независимо от механизма своего развития, лёгочная гипертензия повышает нагрузку на правый желудочек, что ведет к нарушению не только его функционального состояния, но и функционального состояния левого желудочка.
В частности, перегрузка правого желудочка давлением нарушает скорость и объем его диастолического наполнения, что, в свою очередь, может явиться причиной диастолической дисфункции левого желудочка. Между тем именно диастолическая дисфункция левого желудочка в 50 % случаев является причиной сердечной недостаточности.
Сложность патогенетических взаимоотношений между ИБС и БА предопределяет, по всей видимости, и многовариантность клинического течения этих заболеваний в случае их сочетания у одного и того же пациента.
Как правило, сочетанная патология отягощает друг друга, примером чего может служить развитие острых коронарных событий у больных ИБС на фоне обострения БА или ХОБЛ. Однако результаты некоторых исследований свидетельствуют о возможности принципиально иных взаимоотношений между бронхолёгочной и кардиальной патологиями.
Так, по данным И.А. Синопальникова и соавт., во время обострения БА происходит регресс проявлений сопутствующих ИБС как клинических, так и ЭКГ-признаков. После купирования обострения отмечается возврат коронарных симптомов, в частности учащение эпизодов транзиторной ишемии миокарда.
По мнению авторов, причиной этого может быть развитие на фоне обострения БА функциональной блокады β-адренорецепторного аппарата, обусловленной снижением внутриклеточной концентрации ц-АМФ. Следствием этого становится улучшение коронарной перфузии и снижение потребности миокарда в кислороде.
Как следует из вышеизложенного, вопрос о характере взаимовлияния бронхолёгочной и коронарной патологии можно считать спорным, однако тот факт, что хронические заболевания органов дыхания могут скрывать патологию сердечно-сосудистой системы, не вызывает сомнения.
Одна из причин этого — неспецифичность одного из ведущих клинических проявлений БА — одышки. Нельзя не согласиться с мнением о наличии немалых сложностей в клиническом прочтении синдрома одышки у больных с длительным анамнезом хронических заболеваний бронхолёгочной системы, сочетающихся с ИБС.
Одышка у таких больных может быть, как эквивалентом стенокардии, так и проявлением бронхообструктивного синдрома. Следует отметить, что патогенез бронхообструктивного синдрома в таких случаях весьма сложен, поскольку помимо первичной обструкции бронхов в его генезе могут участвовать и другие механизмы, в частности нарушение лёгочной гемодинамики вследствие левожелудочковой недостаточности с отеком лёгочного интерстиция и стенки бронхов.
По данным О.И. Клочкова, у больных БА гораздо чаще (от 57,2 до 66,7 %), чем в общей популяции (от 35 до 40 %), наблюдаются малосимптомные, в частности безболевые, формы ИБС. В такой ситуации возрастает роль инструментальных методов диагностики ИБС, в частности ЭКГ.
Однако интерпретация изменений конечной части желудочкового комплекса у больных с патологией лёгких вызывает затруднения, поскольку эти изменения могут быть связаны не только с коронарной патологией, но с метаболическими изменениями из-за гипоксии, гипоксемии и нарушения кислотно-основного состояния.
Аналогичные трудности возникают и при интерпретации результатов холтеровского мониторирования. В силу своей безопасности и достаточно высокой информативности этот метод получил весьма широкое распространение для диагностики ИБС вообще и безболевой ишемии миокарда в частности.
По данным А.Л. Верткина и других, эпизоды безболевой ишемии миокарда выявляются у 0,5–1,9 % клинически здоровых лиц. Данных о распространенности безболевой ишемии у больных БА в литературе обнаружить не удалось, что является косвенным свидетельством сложности интерпретации выявляемых у больных с бронхолёгочной патологией изменений на ЭКГ.
Интерпретацию последних затрудняет то обстоятельство, что дистрофические изменения миокарда, обусловленные лёгочной гипертензией и гипоксемией, могут отмечаться не только в правом, но и в левом желудочке.
Бессимптомное или атипичное течение ИБС становится причиной того, что внезапная смерть в половине всех случаев возникает у лиц, не имевших ранее признаков сердечно-сосудистых заболеваний. Это в полной мере относится и к больным БА.
По данным О.И. Клочкова, у таких больных в 75 % случаев смертность в пожилом и старческом возрасте наступает не от заболеваний бронхолегочной системы или их осложнений. В ряду внелегочных причин смерти этой категории больных безболевая ишемия миокарда составляла наибольший удельный вес (40,7 %).
Сочетание БА с коронарной патологией порождает серьёзные проблемы с медикаментозным лечением обоих заболеваний, поскольку препараты, наиболее эффективные при лечении одного из них, при другом оказываются либо противопоказанными, либо нежелательными.
Так, β-адреноблокаторы, будучи средством выбора при лечении ИБС, противопоказаны больным БА. Замена же их на блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) или на блокаторы If-каналов синусового узла (ивабрадин) не всегда позволяет достичь желаемого эффекта.
Облигатным компонентом лечения ИБС является назначение дезагрегантов, в первую очередь — ацетилсалициловой кислоты, прием которой может привести к обострению БА. Замена аспирина на другие дезагреганты не снижает эффективности лечения ИБС, но существенно увеличивает его стоимость.
Негативное влияние на течение ИБС могут оказывать многие препараты, необходимые для лечения БА. Так, глюкокортикостероиды (в том числе ингаляционные) способствуют повышению уровня ХС ЛПНП и прогрессированию атеросклероза. Между тем ингаляционные глюкокортикостероиды — наиболее эффективное противовоспалительное средство, отказаться от использования которого при лечении больных БА практически невозможно.
Сопутствующая ИБС делает крайне нежелательным использование теофиллинов в комплексной терапии БА. Теофиллины обладают не только бронхолитическим, иммуномодулирующим и противовоспалительным действием, но и оказывают выраженное влияние на сердечно-сосудистую систему, повышая потребность миокарда в кислороде и его эктопическую активность. Следствием этого может стать развитие тяжелых нарушений сердечного ритма, в том числе и жизнеугрожающих.
Отказ от использования теофиллинов из-за наличия у пациента сопутствующей ИБС не оказывает существенного влияния на эффективность лечения БА, поскольку в настоящее время не теофиллины, а β2-агонисты являются бронхолитиками первого ряда.
Как следует из названия, β2-агонисты оказывают избирательное стимулирующее действие на β2-адренорецепторы, следствием чего становится дилатация бронхов, улучшение мукоцилиарного клиренса, снижение сосудистой проницаемости и стабилизация мембран тучных клеток.
В терапевтических дозах β2-агонисты практически не взаимодействуют с β1-адренорецепторами, что и позволяет считать их селективными. Однако селективность β2-агонистов носит дозозависимый характер. При увеличении дозы препарата наряду с β2-адренорецепторами бронхов стимулируются и β1-адренорецепторы сердца, что ведет к увеличению силы и частоты сердечных сокращений и, как следствие, к повышению потребности миокарда в кислороде.
Кроме того, стимуляция β1-адренорецепторов вызывает повышение проводимости, автоматизма и возбудимости, что в конечном итоге ведет к повышению эктопической активности миокарда и развитию аритмий.
Представленные в литературе данные свидетельствуют, что у больных с обструктивными заболеваниями лёгких могут наблюдаться практически все виды нарушений сердечного ритма, в том числе и фатальные.
Именно нарушения ритма сердца зачастую определяют прогноз жизни таких пациентов. Этим, по всей видимости, и объясняется высокий интерес исследователей к проблеме сердечных аритмий у больных с патологией органов дыхания.
Характер нарушений сердечного ритма у больных БА детально проанализировала Е.М. Доля. По ее данным, у больных БА чаще всего встречаются синусовая тахикардия, предсердная и желудочковая экстрасистолия, предсердная моно- и многофокусная тахикардия и мерцательная аритмия.
Частота аритмий предсердного и желудочкового происхождения у больных с обструктивными заболеваниями легких увеличивается во время обострения основного заболевания, что существенно отягощает его течение.
К числу наиболее важных факторов, способных вызывать нарушения сердечного ритма при заболеваниях лёгких, относят гипоксемию и связанные с ней нарушения кислотно-щелочного и электролитного баланса, лёгочную гипертензию, ведущую к развитию лёгочного сердца, ятрогенные влияния и сопутствующую ИБС.
Роль артериальной гипоксемии в развитии нарушений ритма сердца у пациентов с хроническими неспецифическими заболеваниями лёгких была доказана еще в 1970-х гг. Гипоксемия вызывает гипоксию миокарда, что ведет к его электрической нестабильности и развитию аритмий.
Гипоксию миокарда усугубляют нарушения транспорта кислорода к тканям, связанные с повышением вязкости крови из-за вторичного эритроцитоза, развивающегося при хронической гипоксии.
Кроме того, гипоксемия сопровождается рядом системных эффектов, которые в конечном счете также способствуют появлению нарушений сердечного ритма. Одним из таких эффектов является активация симпатоадреналовой системы, сопровождающаяся повышением концентрации норадреналина в плазме крови из-за увеличения его выброса нервными окончаниями.
Катехоламины повышают автоматизм клеток проводящей системы сердца, что может вести к появлению эктопических водителей ритма. Под влиянием катехоламинов возрастает скорость передачи возбуждения от волокон Пуркинье на миокардиоциты, но может снижаться скорость проведения по самим волокнам, что создает предпосылки для развития механизма re-entry.
Гиперкатехоламинемия сопровождается активацией процессов перекисного окисления, что ведет к появлению большого количества свободных радикалов, стимулирующих апоптоз кардиомиоцитов.
Кроме того, активация симпатоадреналовой системы способствует развитию гипокалиемии, что также создает предпосылки для возникновения аритмии. Следует подчеркнуть, что аритмогенные эффекты катехоламинов резко возрастают на фоне гипоксии миокарда.
Активация симпатоадреналовой системы при гипоксемии ведет к развитию вегетативного дисбаланса, поскольку для БА как таковой характерна резко выраженная ваготония. Вегетативный дисбаланс, развивающийся на фоне обострения заболевания, может играть роль в развитии аритмий, особенно наджелудочковых.
Кроме того, ваготония ведет к накоплению цГМФ и, как следствие, к мобилизации внутриклеточного кальция из субклеточных структур. Повышение концентрации свободных ионов кальция может привести к появлению эктопической активности, особенно на фоне гипокалиемии .
Немаловажную роль в развитии нарушений сердечного ритма у больных с обструктивной патологией легких отводят лёгочной гипертензии, ведущей к гемодинамической перегрузке правых отделов сердца. Острая перегрузка правого желудочка может стать причиной развития эктопических аритмий из-за изменения наклона фазы 4 потенциала действия.
Стойкая или часто рецидивирующая лёгочная гипертензия ведет к гипертрофии правого желудочка, в то время как гипоксемия и токсическое действие продуктов воспаления способствует развитию дистрофических изменений в сердечной мышце. Результатом становится морфологическая и, как следствие, электрофизиологическая неоднородность миокарда, создающая предпосылки для развития разнообразных нарушений сердечного ритма.
Важнейшую роль в развитии нарушений сердечного ритма у больных БА играют ятрогенные факторы, в первую очередь приём метилксантинов и β-адреномиметиков. Аритмогенные эффекты метилксантинов, в частности эуфиллина, давно и хорошо изучены. Известно, что применение эуфиллина ведет к увеличению частоты сердечных сокращений и может провоцировать появление суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол.
В экспериментах на животных показано, что парентеральное введение эуфиллина уменьшает порог возникновения фибрилляции желудочков, особенно на фоне гипоксемии и дыхательного ацидоза. Получены данные, свидетельствующие о способности эуфиллина вызывать многофокусную желудочковую тахикардию, создающую реальную угрозу жизни пациента.
Принято считать, что в терапевтических концентрациях теофиллины не вызывают нарушений сердечного ритма, однако имеются данные о том, что аритмии могут быть спровоцированы и терапевтическими дозами эуфиллина, особенно при наличии у пациента нарушений ритма в анамнезе.
Кроме того, следует учитывать, что в реальной клинической практике передозировка теофиллинов встречается достаточно часто, поскольку их терапевтический диапазон весьма узок (примерно от 10 до 20 мкг/мл).
До начала 1960-х гг. теофиллин был наиболее распространенным и эффективным бронхолитиком, использовавшимся при лечении больных БА. В 1960-е гг. для купирования бронхоспазма стали применяться ингаляционные неселективные адреномиметики, обладающие быстрым и выраженным бронхолитическим эффектом.
Широкое использование этих препаратов сопровождалось резким увеличением смертности среди пациентов, страдающих бронхиальной астмой в некоторых странах, особенно в Австралии, Новой Зеландии и Великобритании. Так, в Великобритании за период с 1959 по 1966 г. смертность среди больных БА в возрасте от 5 до 34 лет возросла в 3 раза, что вывело астму в первую десятку основных причин смерти.
В настоящее время считается доказанным, что эпидемия смертей среди больных БА в 1960-х гг. была обусловлена широким использованием неселективным адреномиметиков, передозировка которых провоцировала развитие фатальных аритмий.
Об этом говорит хотя бы тот факт, что число летальных исходов среди больных астмой возросло только в тех странах, где однократная доза ингаляционных симпатомиметиков превосходила рекомендуемую (0,08 мг) в несколько раз. Там же, где применялись менее активные симпатомиметики, например, в Северной Америке, смертность практически не увеличилась, хотя продажа данных препаратов возросла в 2–3 раза.
Эпидемия смертельных исходов, описанная выше, резко активизировала работы по созданию β2-селективных адреномиметиков, которые к концу 1980-х гг. из лечения БА неселективные адреномиметики и существенно потеснили теофиллины. Однако «смена лидера» не привела к решению проблемы ятрогенных аритмий у больных БА.
Известно, что селективность β2-агонистов является относительной и дозозависимой. Показано, например, что после парентерального введения 0,5 мг сальбутамола частота сердечных сокращений увеличивается на 20 сокращений в минуту, а систолическое АД возрастает на 20 мм рт. ст. При этом в крови увеличивается содержание МВ-фракции креатинфосфокиназы (КФК), что свидетельствует о кардиотоксическом эффекте β2-агонистов короткого действия.
Имеются данные о влиянии β2-агонистов на продолжительность интервала QT и продолжительность слабоамплитудных сигналов дистальной части комплекса QRS, что создает предпосылки к развитию желудочковых нарушений сердечного ритма. Развитию аритмий может способствовать и снижение уровня калия в плазме крови, обусловленное приемом β2-агонистов.
На выраженность проаритмического эффекта β2-агонистов оказывает влияние целый ряд факторов, начиная от дозы и способа их введения и заканчивая наличием у пациента сопутствующей патологии, в частности ИБС.
Так, в ряде исследований выявлена достоверная связь между частотой использования ингаляционных β-адреномиметиков и смертностью больных БА от фатальных аритмий. Показано также, что ингаляции сальбутамола с помощью небулайзера у пациентов с БА оказывают значительно более сильное проаритмогенное действие, чем при использовании дозирующего ингалятора.
С другой стороны, имеются данные, что ингредиенты, входящие в состав большинства ингаляционных препаратов, в частности фтористые углеводороды (фреоны), повышают чувствительность миокарда к проаритмогенному действию катехоламинов.
Роль ИБС в развитии аритмий у больных БА в принципе не вызывает сомнения, однако оценить ее «удельный вес» среди других аритмогенных факторов достаточно сложно. С одной стороны, известно, что распространённость аритмий у больных БА увеличивается с возрастом, что можно считать косвенным свидетельством участия ИБС в развитии аритмий у больных с обструктивной патологией лёгких.
Так, по данным одного из исследований, средний возраст больных БА, у которых были зарегистрированы аритмии, составил 40 лет, а средний возраст пациентов без нарушений ритма — 24 года. С другой стороны, по данным И.А. Синопальникова, во время обострения БА отмечается регресс клинической симптоматики ИБС, в том числе и нарушений сердечного ритма.
Следует отметить, что представление о «протективной» роли обострения БА в отношении коронарных событий не находит широкой поддержки. Большинство исследователей склонны считать, что ишемия миокарда, связанная с атеросклерозом коронарных артерий, может привести к развитию серьёзных нарушений сердечного ритма, в том числе фатальных.
Сама по себе БА представляет собой серьезную медико-социальную проблему, но еще более серьезной проблемой является сочетание БА с другими заболеваниями, в первую очередь с заболеваниями сердечнососудистой системы (артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца).
Взаимное отягощение и прогрессирование при сочетании бронхиальной астмы и артериальной гипертонии основано на общности некоторых звеньев патогенеза (нарушение лёгочной и сердечной микроциркуляции, развитие гипоксемии, лёгочная гипертензия и пр.). Это может приводить к прогрессированию сердечной недостаточности и раннему развитию кардиореспираторных осложнений.
Кроме того, высокий процент сердечно-сосудистой патологии у таких пациентов открывает огромную проблему, касающуюся профилактики и трудностей терапии при имеющейся бронхиальной астме.
Сочетание БА с коронарной патологией порождает серьезные проблемы с медикаментозным лечением обоих заболеваний, поскольку препараты, наиболее эффективные при лечении одного из них, при другом оказываются либо противопоказанными, либо нежелательными.
Роль ИБС в развитии аритмий у больных БА в принципе не вызывает сомнения, однако оценить ее «удельный вес» среди других аритмогенных факторов достаточно сложно.
Таким образом, взаимодействие заболеваний, возраста и лекарственного патоморфоза значительно изменяет течение основного заболевания, характер и тяжесть осложнений, ухудшает качество жизни больного, ограничивает или затрудняет лечебно-диагностический процесс.
источник
Рост аллергических заболеваний, и в частности бронхиальной астмой (БА), является общепризнанным фактом.
В ряд актуальных проблем в настоящее время вошли вопросы диагностики и лечения БА у лиц старшего возраста, страдающих сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, и в первую очередь ишемической болезнью сердца (ИБС).
Несмотря на достигнутые успехи в изучении различных аспектов этой проблемы, ряд вопросов сочетанного течения БА и ИБС остается нерешенным. Трудности, возникающие при ведении таких пациентов, могут быть условно разделены на диагностические и лечебные. Диагностические затруднения связаны прежде всего с тем обстоятельством, что начало бронхиальной астмы у лиц среднего и пожилого возраста зачастую имеет клинически стертую картину, без типичных приступов экспираторного удушья.
Выступающая у ряда больных на первый план пароксизмальная одышка, в том числе и провоцируемая физическими усилиями, существенно сближает клинику бронхиальной астмы и ишемической болезни сердца. В этих сложных ситуациях большое значение приобретают дополнительные диагностические признаки: неоднократное обнаружение эозинофилов в мокроте (препарат должен быть окрашен по Романовскому-Гимзе), эффект от пробной терапии с использованием глюкокортикоидов (преднизолон, бекотид), наличие стойкой гипергистаминемии.
К особенностям сочетания БА и ИБС относится и тот факт, что именно легочное заболевание, как правило, на протяжении длительного времени, вплоть до развития декомпенсированного легочного сердца, обусловливает доминирующую симптоматику (кашель, одышка, приступы удушья). Сопутствующая ИБС зачастую протекает малосимптомно, а имеющийся болевой синдром в левой половине грудной клетки нередко трактуется как плеврогенный или дискогенный.
Определенные диагностические ограничения имеет и электрокардиография, поскольку наличие сопутствующей патологии в легких у некоторых больных затрудняет или даже делает невозможным однозначную трактовку регистрируемых ЭКГ-изменений. Так, существенные затруднения встречает врач при анализе изменений конечной части желудочкового комплекса (инверсия зубца Т, депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 и, или, во II-III и aVF-отведениях) в период обострения бронхиальной астмы.
В этих случаях приходится проводить дифференциальный диагноз прежде всего между преходящей гемодинамической перегрузкой правых отделов сердца на высоте приступа удушья и развитием очаговых повреждений сердечной мышцы, протекающих под клинической «маской» обострения бронхиальной астмы. Если же при этом имеет место болевой синдром в области сердца, а анамнестические данные свидетельствуют о ранее перенесенных инфарктах миокарда, то диагностические трудности еще более возрастают.
Наш опыт свидетельствует, что в подобных ситуациях коронарный генез выявляемых остро возникающих ЭКГ-изменений может быть поставлен под сомнение на основании следующих критериев: быстрый, в течение 1-3-х суток, полный регресс изменений на ЭКГ при уменьшении частоты и тяжести приступов удушья; параллельное обнаружение преходящих ЭКГ-признаков дилатации и перегрузки правых отделов сердца; отсутствие характерной гиперферментемии при повторных исследованиях активности МВ-фракции креатинфосфокиназы, термостабильной фракции лактатдегидрогеназы, аминотрансфераз.
При отсутствии же у больных БА клинических свидетельств ангинозной формы ишемической болезни сердца, анамнестических указаний на перенесенные достоверные инфаркты миокарда предлагаются следующие информативные ЭКГ-критерии коронарной недостаточности: нарушение проводимости в системе левой ножки пучка Гиса (полная и неполная блокада левой ножки, блокада передней и задней ветвей левой ножки); отклонение электрической оси сердца влево с инверсией зубца Т или депрессией сегмента ST в левых грудных отведениях; отклонение электрической оси сердца вправо с инверсией зубца Т или депрессией сегмента ST.
В левых грудных отведениях, особенно если при этом в отведении aVL имеется комплекс типа «qR» с отрицательным зубцом Т; постоянная или пароксизмальная форма мерцания предсердий, если при этом отсутствуют иные причины аритмии (стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, тиреотоксикоз и т.д.), желудочковая экстрасистолия высоких градаций (ранняя, политопная, спаренная, залповая).
Практическая значимость представленных выше ЭКГ-критериев в диагностике коронарной недостаточности у больных бронхиальной астмой возрастает еще и потому, что существуют известные ограничения использования нагрузочных проб, и в частности велоэргометрии. Как показали наши исследования, даже у больных с медикаментозно контролируемой бронхиальной астмой проведение велоэргометрического теста не позволяет зачастую в полной мере решить диагностические задачи.
Так, при проведении нагрузочных проб у 24 больных бронхиальной астмой в фазе клинической ремиссии в 17 случаях нам не удалось достигнуть субмаксимальной частоты сердечных сокращений или же выявить характерные изменения конечной части желудочкового комплекса из-за возникновения во время велоэргометрии генерализованного бронхоспазма.
Не меньшие трудности встречаются в работе врача при выборе рациональной медикаментозной терапии у больных с сочетанием БА и ИБС. При этом в первую очередь следует учитывать тот факт, что широко используемые в лечении БА лекарственные препараты могут усугубить течение коронарной недостаточности. Например, эуфиллин и другие производные метилксантина повышают потребность миокарда в кислороде и обладают определенным аритмогенным эффектом.
Это положение в полной мере оказывается верным и в отношении симпатомиметиков. Именно поэтому указанные препараты либо совсем не используются, либо применяются с большими ограничениями в практике работы кардиологических отделений. Вместе с тем они являются средством выбора в терапии обострении бронхиальной астмы, что делает весьма сложным определение их роли и места в рамках комбинированного медикаментозного лечения больных, страдающих БА и ИБС.
Нам представляется необходимым в этой связи отметить, что высказываемое предположение о неблагоприятном влиянии указанных препаратов на сердце у больных БА в период обострения заболевания, в том числе и у лиц старшего возраста с сопутствующей ИБС, в известной степени преувеличено. Неблагоприятное воздействие на миокард оказывают в первую очередь само обострение бронхиальной астмы и развивающаяся тяжелая аллергическая реакция (мы наблюдали некоронарогенные некрозы миокарда в период обострения БА), и в значительно меньшей степени лекарственные средства, используемые для их лечения.
Установлено, что терапевтический (бронхолитический) эффект эуфиллина наблюдается при его концентрации в крови, составляющей 10-20 мкг/мл, в то время как побочное кардиотоксическое (в частности, аритмогенное) действие препарата отмечается при значительно более высоком его содержании — свыше 35 мкг/мл. Столь высокая концентрация эуфиллина достигается обычно только при внутривенном струйном введении препарата. Именно поэтому все большее внимание привлекает опыт капельного введения эуфиллина по специально разработанной методике, позволяющей не только достигнуть и поддержать в крови терапевтическую концентрацию препарата, но и избежать ее передозировки.
С этой целью больному капельно в течение 15-20 мин вводится эуфиллин из расчета 6 мг сухого вещества на 1 кг массы тела. В последующем повторно с интервалом в 4-6 ч препарат вводится в дозе 5 мг/кг массы тела. При таком подходе к использованию эуфиллина у больных бронхиальной астмой в период обострения, как правило, не наблюдается серьезных побочных эффектов и достигается максимальное терапевтическое действие.
Применение «селективных» В2-симпатомиметиков в дозированных ингаляторах (беротек, вентолин) в среднем до 6-8 ингаляций в сутки обычно не проводит к развитию каких-либо осложнений со стороны сердечнососудистой системы. Не оказывало кардиотоксического эффекта и внутривенное капельное введение в период астматического состояния симпатомиметика ипрадола — эффективно воздействующего на течение обострения БА симпатомиметика.
Наблюдаемые у больных БА в период обострения заболевания разнообразные, преимущественно суправентрикулярные нарушения сердечного ритма, как было отмечено нами, у большинства больных не имеют прямой связи с использованием симпатомиметиков, а скорее обусловлены характерными для БА чертами патогенеза (явлениями ваготонии, нарушением внутриклеточного метаболизма кальция).
Именно это обстоятельство диктует определенную терапевтическую сдержанность в отношении использования симпатомиметиков для купирования обострений бронхиальной астмы у лиц старшего возраста, тем более если у них диагностируется сопутствующая ишемическая болезнь сердца. Это связано не только с вероятной опасностью кардиотоксического эффекта, но и с тем, что у лиц старшего возраста бронходилатирующее действие симпатомиметиков в значительной степени снижено.
В таких случаях целесообразно более раннее назначение глюкокортикоидов, причем используются как ингаляционный (бекотид, ингакорт, фликсотид и др.), так и парентеральный (преднизолон, метипред) пути введения. Наш опыт свидетельствует, что при ухудшении состояния больных, страдающих БА и ИБС (особенно лиц среднего и пожилого возраста), целесообразно уже в первые дни назначать или увеличивать поддерживающую дозу глюкокортикоидных препаратов, если они принимали их ранее.
Подобный подход к лечению позволяет добиться более быстрого купирования обострения БА, предотвратить обострение ИБС и избежать развития осложнений, сопровождающихся поражением сердца, в том числе ятрогенных.
Касаясь вопроса терапии ИБС у лиц с сопутствующей БА, следует прежде всего отметить, что часто используемые в клинической практике у больных ишемической болезнью сердца бета-адреноблокаторы даже в небольших дозах отрицательно влияют на состояние бронхиальной проходимости, вызывая тяжелые обострения бронхиальной астмы вплоть до развития астматических состояний.
В этой связи врачу приходится решать довольно сложные вопросы: насколько целесообразно назначение препаратов этого класса в период обострения ИБС при стабильном, медикаментозно контролируемом течении БА, а также стоит ли продолжать базисную терапию бета-адреноблокаторами у больных ИБС (особенно у лиц, получающих их в связи с прогностически угрожаемыми аритмиями) при присоединении (возникновении) бронхиальной астмы?
Случаи развития тяжелых обострений бронхиальной астмы вплоть до астматического состояния, обусловленные применением бета-адреноблокаторов, встречаются, пока достаточно часто. Несмотря на это данные препараты по-прежнему продолжают назначать больным БА в качестве «первой помощи» при развитии преходящих нарушений ритма сердца (пароксизмальная форма мерцания предсердий, экстрасистолическая аритмия) и эпизодических повышениях артериального давления.
Подобные подходы к лечению недопустимы, тем более что в распоряжении врачей сейчас имеется довольно большой арсенал лекарственных средств, не оказывающих отрицательного влияния на бронхиальную проходимость и даже благотворно воздействующих на течение самой БА (например, антагонисты кальция). Так, при рецидивирующих, преимущественно суправентрикулярных, нарушениях ритма сердца препаратами выбора следует считать верапамил (изоптин, финоптин); при наличии сопутствующей системной артериальной гипертензии — нифедипин (коринфар, адалат), норваск.
Абсолютно противопоказано применение неселективных бета-адреноблокаторов (пропранолол, индерал, анаприлин и др.). С большой осторожностью (относительное противопоказание) следует назначать больным ишемической болезнью сердца с сопутствующей бронхиальной астмой «кардиоселективные» бета-адреноблокаторы (талинолол или корданум, метопролол или спесикор), неселективные бета-адреноблокаторы с собственной симпатомиметической активностью (тразикор, вискен, пиндолол и др.).
Вместе с тем практика показывает, что у части больных бронхиальной астмой отмечаются пароксизмальные нарушения сердечного ритма — пароксизмальная форма мерцания предсердий, политопная экстрасистолическая аритмия, рефрактерные к проводимому лечению различными антиаритмическими препаратами или их комбинациями. Это заставляет терапевта вновь возвращаться к решению вопроса о целесообразности назначения бета-адреноблокаторов. Именно в этих сложных клинических ситуациях иногда, и прежде всего в период стойкой ремиссии БА, возможно и только при отсутствиии эффекта от антиаритмических препаратов иных групп пробное назначение так называемых «кардиоселективных» бета-адреноблокаторов (корданума, спесикора).
Однако перед их назначением обязательно проведение пробы на индивидуальную чувствительность к препарату. С этой целью у больного определяют исходное состояние бронхиальной проходимости (пневмотахометрия выдоха, проба Тиффно — Вотчала), затем он принимает сублингвально 1/2 таблетки рекомендуемого препарата, и в последующем каждые 15 мин в течение 1 ч оценивается состояние бронхиальной проходимости с расчетом так называемого коэффициента бронхоконстрикции (Кбр).
В случае снижения Кбр более чем на 15% от исходного уровня применение «кардиоселективных» бета-адреноблокаторов у конкретного больного нецелесообразно, поскольку это связано с большой вероятностью развития обострения БА. При отсутствии значимой динамики анализируемых показателей бронхиальной проходимости (Кбр) менее 15%) в ходе медикаментозной пробы возможно назначение препарата в плановом порядке при условии тщательного контроля за состоянием функции внешнего дыхания и клиническим течением БА.
При развитии, несмотря на указанные предостережения, обострения бронхиальной астмы самым действенным является отмена используемого препарата. Но ввиду необходимости купирования серьезных нарушений сердечного ритма, на наш взгляд, более целесообразно на короткое время уменьшить дозу бета-адреноблокатора до полного стихания обострения бронхиальной астмы или применить лекарственные средства, которые могли бы уменьшить или устранить данное побочное действие проводимого антиаритмического лечения.
Из бронхолитических средств в этих ситуациях можно применять лишь те, которые лишены аритмогенного действия. Таковыми на сегодняшний день являются только глюкокортикоиды как для парентерального так и для ингаляционного применения. В последующем, после достижения отчетливого антиаритмического эффекта, необходимо найти приемлемую альтернативу «кардиоселективным» бета-адреноблокаторам для проведения противорецидивного антиаритмического лечения (изоптин, аймалин, хинидин и др.).
Наряду с этим приходится принимать во внимание и возможность аритмогенного эффекта сердечных гликозидов, неоправданно широко используемых в настоящее время в терапии обострений БА. Опасность развития дигиталисных аритмий у больных бронхиальной астмой заметно выше, чем в группе больных кардиологического профиля. Это обусловлено тем, что при обострении БА присутствует ряд факторов, приводящих к электрической нестабильности миокарда, — транзиторная гипоксемия на высоте приступа удушья, ваготония, нарушения функционирования «кальциевых каналов» с повышением внутриклеточной концентрации кальция. В связи с этим сердечные гликозиды у данной категории больных должны применяться с осторожностью и по строгим показаниям.
Вместе с тем практика показывает обратное — сложилось ошибочное представление, что всем больным БА, даже молодого возраста, обязательно наряду с эуфиллином следует вводить и коргликон. Однако очевидно, что у большинства больных нет необходимости использования гликозидов, так как лишь у ограниченного числа пациентов имеют место случаи обострения бронхиальной астмы с проявлениями застойной сердечной (правожелудочковой) недостаточности.
Изложенные факты далеко не исчерпывают всей сложности проблемы сочетанного течения БА и ИБС, однако они, по нашему мнению, заостряют внимание врачей на необходимость строгой индивидуализации лечения этих двух тяжелых страданий. Только тщательный анализ особенностей клинического течения заболеваний, обязательный учет результатов дополнительных методов исследований и максимально щадящий режим назначения медикаментов в количественном и качественном отношении позволят добиться удовлетворительных результатов при лечении больных, страдающих как бронхиальной астмой, так и ишемической болезнью сердца.
источник
Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему: Клинико-функциональные особенности течения и анализ эффективности фармакотерапии бронхиальной астмы в сочетании с ишемической болезнью сердца
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-функциональные особенности течения и анализ эффективности фармакотерапии бронхиальной астмы в сочетании с ишемической болезнью сердца
Пыко Андрей Александрович
КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И
АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В СОЧЕТАНИИ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
14 00 05- внутренние болезни 14.00 25- фармакология, клиническая фармакология
диссертации на соискапие ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научные руководители: кандидат медицинских наук, доцент
Урясьев Олег Михайлович Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Макарова Валентина Григорьевна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Сергей Степанович Якушин кандидат медицинских наук, доцент Александр Николаевич Рябков Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита диссертации состоится сх. ¿-О 2007 года в часов
на заседании Диссертационного совета Д 208 084 04. при ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Росздрава» (390026, РФ, г Рязань ул Высоковольтная, 9) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И П. Павлова Росздрава» (390026, РФ, г Рязань, ул. Шевченко, 34) Автореферат разослан « £ У» 2001т
Ученый секретарь Диссертационного Совета, Доктор медицинских наук, профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы
В последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости бронхиальной астмой и все чаще отмечается появление её тяжелых форм (Н П Княжеская, 2002, А Г Чучалин и соавт, 2006) Изменился возрастной состав больных БА, возросло количество пациентов у которых первые проявления болезни возникают после 40-50 лет (СЯ Богатов, 1999; JIM Куделя, ЛД Сидорова, 2002) Поэтому БА стала чаще сочетаться с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, которые в свою очередь значительно «помолодели» (А Г Чучалин и соавт, 2006)
БА имеет большое медицинское, социальное и экономическое значение, в связи с широкой распространенностью среди населения (по данным статистики 5%-8% среди взрослых ГБ Федосеев, 1996, А Г Чучалин, 1997) В России около 7 млн больных БА, из них, около 1 млн страдает тяжелой формой заболевания (А Г Чучалин и соавт, 2006) Медико-социальную значимость можно проиллюстрировать следующими цифрами БА обуславливает 0,4 % всех обращений населения за медицинской помощью, 1,4 % всех госпитализаций, 0,5% случаев и 0,9% дней временной нетрудоспособности, 1,5% от общего числа инвалидов по всем причинам, 0,2-0,8% общей смертности В настоящее время смертность от БА пе имеет тенденции к росту, но и не уменьшается Установлено, что БА у мужчин снижает продолжительность жизни на 6,6 года, а у женщин на 13,5 лет (А Г Чучалин, 1997)
Не уступает по медико-социальным показателя БА такое заболевание как ИБС (РГ Оганова, 2005) Почти 10 миллионов трудоспособного населения РФ страдает ИБС, из них стабильной стенокардией около 30 % и только 40-50 % знают о своем заболевании В странах с умеренной и высокой распространенностью атеросклероза, заболеваемость ИБС в возрастной группе 45-54 лет составляет 1-5%, а в возрастной группе 65-74 лет — 10-20% (Р.Г Оганов, 2004) Ежегодная смертность составляет — 2-3 %, не фатальный
инфаркт миокарда — 2-3 %, стенокардия сокращает продолжительность жизни больных на 8 лет (по данным ГНИЦ ПМ МЗ РФ на 2005 год) Отмечается тенденция и к увеличению заболеваемости ИБС
Наличие БА и ИБС у одного пациента объединяет звенья их патогенеза, формирует определенные трудности в диагностике и подборе адекватной медикаментозной терапии, а в ряде случаев, способствует скорейшему прогрессированию заболеваний, ухудшая прогноз (О П Алексеева, 2005)
Не смотря на высокую значимость этих двух заболеваний, до настоящего времени остаются во многом нерешенными вопросы особенностей течения, диагностики и принципов терапии при сочетании БА и ИБС (НР Палеев и соавт, 2001, Алексеева, 2005). Учитывая данные проблемы и их актуальность, для научного исследования была выбрана данная тема
Цель и задачи исследования
Цель: Изучить клинико-функциональных особенности течения бронхиальной астмы и ишемической болезни сердца у больных с сочетанием этих заболеваний и определить эффективные схемы лечения данных патологий
1 Выявить особенности клинической картины БА и ИБС у больных с сочетанием данных нозологий
2 Оценить данные специальных методов исследования у больных с сочетанной патологией БА и ИБС (спирометрию, ЭКГ-ХМ, СМАД, ЭХО-КГ, биохимические и лабораторные показатели крови)
3 Изучить качество жизни, и определить уровень алекситимических нарушений у больных с сочетанной патологией БА и ИБС.
4 Предложить эффективную схему фармакотерапии БАи ИБС у пациентов с сочетанием данной патологии.
На основании проведённого научного исследования было достоверно установлено что у больных БА и ИБС на степень нарушения ФВД влияет не только тяжесть БА, но и продолжительность ИБС, У пациентов с сочетанной патологией, по сравнению с группами сравнения, чаще фиксируются нарушения ритма сердца по типу желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии, и периоды ишемии; У больных с сочетанием БА и ИБС преобладает нарушение суточного профиля АД характеризующееся повышенным уровнем систолического и диастолического АД и недостаточным их ночным снижением Выявлена тесная корреляционная связь показателей КЖ пациентов с ЖЕЛ, ОФВ1 , уровнем СрСД в ЛА продолжительностью БА и ИБС Доказано, что у больных с сочетанной патологией КЖ страдает в большей степени, чем у пациентов в группах сравнения Выявлено, что у пациентов в группе с БА и ИБС количество алекситимичных больных и уровень алекситимии выше, чем в группах сравнения Впервые предложена схема фармакотерапии БА и ИБС включающая базисную терапию БА и препараты влияющие на прогноз ИБС-ивабрадин, клопидогрель, и антагонисты медленных кальциевых каналов Практическая ценность
Доказано отягощающее влияние БА и ИБС друг на друга, характеризующееся патологическими изменениями ФВД, нарушениями стуктурно-геометрических, элекгрофизиологических и гемодипамических показателей функционирования миокарда, ухудшением качества жизни Выявлен уровень алекситимических расстройств и процент встречаемости алекситимии у данных пациентов Представлена схема адекватной терапии больных БА и ИБС, способная улучшить показатели дыхательной и сердечно-сосудистой систем, и положительно повлиять на прогноз заболеваний
Положения выносимые на защиту
1 Сочетанное течение БА и ИБС по сравнению с изолированным течением БА более неблагоприятно влияет на ФВД Формируются нарушения по смешанному типу с преобладанием обструкции Выраженность нарушений зависит не только от тяжести БА, но и от продолжительности заболевания ИБС
2 Сочетание БА и ИБС влияет на формирование патологических гемодинамических, элекгро-физиологических, структурно-геометрических изменений сердца, способствует нарушению суточного профиля АД
3. БА и ИБС неблагоприятно влияют на КЖ пациента Приводят к снижению физической активности, ограничению жизнедеятельности, повышается уровень болевых ощущений, снижаются показатели общего здоровья и жизнеспособности, приводят к ограничению социальной активности, ухудшают психическое здоровье.
4 Лица с сочетанным течением БА и ИБС являются более алекситимичными по сравнению с пациентами с изолированным течением этих заболеваний
5. Правильно подобранная фармакологическая терапия позволяет провести коррекцию проявлений основного (БА) и сопутствующего (ИБС) заболеваний, и уменьшить их отягощающее влияние друг на друга Апробация и внедрение результатов работы в практику
Результаты работы внедрены в клиническую практику пульмонологического и профпатологического отделений областной клинической больницы города Рязани, в учебный процесс на кафедре факультетской терапии с курсом эндокринологии РязГМУ им акад И П Павлова Используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, интернами, клиническими ординаторами.
Основные положения работы были представлены на Научно-практической конференции молодых ученых ГОУ ВПО «РязГМУ Росздрава» (2006, 2007)
По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ Структура и объем работы
Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, клинической характеристики больных, данных собственных исследований — представленных в восьми главах, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Работа иллюстрирована 23 таблицами и 11 рисунками, двумя клиническими примерами Список литературы включает 190 источников, из них отечественных -103 и зарубежных — 87 источников
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных
Для решения поставленных задач было проведено комплексное клинико-инструментальное обследование 102-х больных, находившихся на стационарном лечении в Рязанской областной клинической больнице в пульмонологическом и профпатологическом отделениях в 2005-2007 годах
Все больные были поделены на группы основную — с сочетанным течением БА и ИБС и две группы сравнения больные с БА и больные с ИБС Исследуемая группа включала 39 больных с основным диагнозом БА и сопутствующим ИБС, среди которых 14 мужчин и 25 женщин Средний возраст группы составил 58,95±1,47 лет, мужчин — 61 07±2,27 лет, женщин-58,42±2,21 лет Из общего числа пациентов у 66,5% была диагностирована смешанная форма БА, у 18% — аллергическая БА, 15,5% имели не аллергическую форму. 70% имели тяжелое течение заболевания, 30% -средней степени тяжести Длительность заболевания БА колебалась от 1 года до 20 лет и в среднем составила 13,67±1,45 лет Стеройдозависимая БА наблюдалась у 75% больных в данной группе
ИБС была представлена в форме стабильной стенокардии 1-3 ФК Длительность заболевания ИБС колебалась от 2 до 29 лет и в среднем составила 8,4±0,82 лет
Кашель с мокротой беспокоил 26 человек (66,5%), сухой кашель отмечали 10 человек (25,5%), 3 человека (8%) — кашель не беспокоил Приступы удушья беспокоили 80% пациентов, одышка 92,2% Жалобы на боли в области сердца и за грудиной при увеличение физической нагрузки или при эмоциональном возбуждении предъявляли 30 человек (76%), на дискомфорт в грудной клетке возникающий при тех же условиях — 6 человек (16%), остальные 3 человека со стороны сердечно-сосудистой системы на момент обследования жалоб не предъявляли.
При изучении особенностей анамнеза было выявлено, что у 22 (59 %) больных раньше чем ИБС была диагностирована БА, а соответственно у 11(33%) первым был поставлен диагноз ИБС, у 6 (16%) больных эти нозологии были выявлены одновременно АД на момент обследования превышало норму у 51% , у 63% повышение АД соответствовало 1 степени, у 37% — 2 степени При объективном обследовании состояние всех больных было оценено как удовлетворительное
В первой группе сравнения было обследовано 36 больных бронхиальной астмой в возрасте от 18 до 69 лет (средний возраст 48,69±9,98), среди которых 12 мужчин и 24 женщины В группе больных Б А 63,8% составили лица со смешанной формой БА, 22,2% пациентов с аллергической БА, 14% с не аллергической БА. Из них 80,5% имели тяжелую БА и соответственно 19,5% средней степени тяжести Длительность заболевания колебалась от 2 до 27 лет и составила в среднем 11,44±6,43 лет
На момент обследования заболевание у большинства больных находились в стадии обострения Кашель с мокротой беспокоил 26 человека (83,3%), сухой кашель отмечали 11 пациент (31%), кашель не беспокоил 3 человек (16,7%). Одышку и нехватку воздуха отмечал 85,7% больных, заложенность грудной клетки 51,48% На момент исследования приступы удушья беспокоили 80% пациентов из них у 28,57% случались также и ночные приступы АД на момент обследования превышало норму у 41,6%
больных К моменту госпитализации 24 человека (66,6%) находились в постоянной зависимость от приема ГКС
Вторая группа сравнения 27 человек состояла из больных с ИБС, 17 мужчин и 10 женщин в возрасте от 44 до 70 лет (средний возраст составил 58,44±1,44 лет) Длительность заболевания колебалась от 2 до 26 лет, и составила в среднем 11,4±1,49 лет Разделение больных по форме заболевания выглядело следующим образом 100% пациентов со стабильной стенокардией напряжения, 75,56% — 2ФК, 24,44% — 3 ФК, Инфаркт миокарда в прошлом перенесли 7,4% пациентов данной группы, 3,7% — задней стенки, 3,7- нижней стенки ЛЖ
Жалобы на боли в области сердца и за грудиной предъявляли (70,3%), на дискомфорт в грудной клетке — 29,7% человек АД на момент обследования превышало норму у 40,6% больных Уровень ГБ 1 степени соответствовал у 29,62%, 2 степени у 58,8%, 3 степени 5%, у остальных больных уровень АД был нормальным
Пациенты в исследуемой группе и группах сравнения получали традиционное лечение БА и ИБС в зависимости от основного и сопутствующего заболеваний На время обследования они не прекращали прием препаратов, лечение корректировалось только у тех лиц, которые были дополнительно внесены в группу лечения
Согласно условиям исследования, критерием исключения из основной группы и групп сравнения являлось наличие у пациента острого инфекционного процесса вирусной или бактериальной этиологии, дыхательной недостаточности выше 2 ФК, декомпенсированного легочного сердца, ХСН выше 1 стадии, ИМ и ОНМК менее чем за год до исследования, врожденных и приобретенных пороков сердца, установленных нарушений ритма сердца существенно влияющих на гемодинамику, наличие блокад проводящей системы сердца, заболеваний крови, любого системного заболевания в стадии обострения и ремиссии, травмы и ранения сердца и легких в анамнезе, онкологических заболеваний, алкоголизма, ожирения
выше 2 степени, кахексии, заболевании щитовидной железы, сахарного диабета 1 и 2 типов, а так же заболеваний врожденного и приобретенного характера, которые могли повлиять на функцию дыхательной и сердечнососудистой системы и исказить полученные результаты
Критериями включения являлось наличие у больного бронхиальной астмы и стабильной стенокардии напряжения
Материалы и методы исследования. Всем больным проводилось общепринятое клиническое исследование, которое включало в себя изучение жалоб и анамнеза, физикальное обследование, определение роста и массы тела Биохимическое и лабораторное исследование крови
Инструментальные методы исследования включающие спирометрию, экг -холтеровское мониторирование, суточное мониторирование артериального давления, эхокардиографию Также больным проводилось определение качества жизни и уровня алекситимии
Функция внешнего дыхания оценивалась с помощью портативного компьютерного спирографа SPIROVITSP-1 Standart (Швейцария)
Определялись следующие параметры: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), Объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), жизненная емкость легких (ЖЕЛ), максимальная объемная скорость потока при 25%, 50%, 75% (МОС25%,МОС50%,МОС75%), отношение ОФВ1/ЖЕЛ (индекс Тиффно)
Холтеоовское мониторирование ЭКГ проводилось лицам как с установленным диагнозом ИБС, так и лицам с подозрением на наличие коронарной патологии с целью подтверждения диагноза и оценки сердечного ритма Для проведения ЭКГ-ХМ использовался прибор МТ 100/200 производство компании SCHILLER (Швейцария). Анализ записи проводился с помощью компьютерной программы МТ-100, специально разработанной для данного анализа Она ориентирована под Windows и используется для представления, архивирования, анализа и печати ЭКГ, зарегистрированной на рекордере ЭКГ по Холтеру МТ-100
Оценивались следующие параметры.
— наджелудочковые аритмии (бигеминия, тригеминия и т д)
— измененный синусовый ритм (тахикардия, брадикардия, паузы и тд.)
— желудочковые аритмии (желудочковая бигеминия, желудочковые экстрасистолы «R на Т» и т.д )
— ЧСС минимальная, максимальная, средняя ЧСС, тренды ЧСС; минимальный/ максимальный интервал RR
Оценка гемодинамических показателей у больных выполнялась с помощью системы холтеровского мониторирования АД SCHILLER BR-102 Производитель SCHILLER (Швейцария) Аппарат 24-х часового мониторирования АД (с программой передачи на ПК) Данная система использовалась для оценки исходного суточного ритма артериального давления, и для оценки эффективности антигипертензивной терапии
Оценка функции и морфологических изменений сердечно-сосудистой системы производилось с помощью ЭХО-КГ При анализе ЭХО-КГ учитывались основные показатели характеризующие структурно-геометрические изменения камер сердца, сократимость, фракцию выброса, гемодинамику и т д
Исследование субъективного восприятия одышки проводилось по визуальной аналоговой шкале от 0 до 10 см (баллов)
Исследование интенсивности лневного и ночного кашля проводилось с помощью 6-ти балльной шкалы оценки интенсивности дневного и ночного кашля в зависимости от его частоты в течение суток и влияния на дневную активность и ночной сон
Оценка качества жизни с помощью опросника The Shot-Form Health Servey 36 (MOS SF-36) КЖ оценивалась no 8 критериям
Критерии КЖ по опроснику SF-36
□ Роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности
□ Роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности
Для оценки уровня алекситимии использовалась Торонтская алекситимическая шкала (TAS), предложенная G Taylor и адаптированная в Психоневрологическом институте им В М Бехтерева (1994)
Статистическая обработка полученных результатов проводилась методами определения средних величин (М) с последующим вычислением стандартной ошибки средней (М±ш). Вычислялись достоверности различий средних величин с определением коэффициента Стьюдента (р 0,05) Интересующие нас данные подвергались корреляционному анализу с определением различных по силе коэффициентов корреляции. Данные вычисления проводились с помощью программ Ехсе1-пакет статистического анализа и Statistica
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Данные полученные нами при проведение спирометрии представлены в таблице 1
Показатели ФВД в % от должного БА N=23 ИБС N=14 БА и ИБС N=25
ЖЕЛ % от N (л) 76,38 ±5,41 104,20 ±0,64 63,20 ± 1.95* °
ОФВ1 % от N (л) 66,23 ±4,94 112,20 ±1,66 56,08 ±2,94*°
ОФВ 1/ЖЕЛ%от (л) 94,38 ± 3,24 102,6 ± 3,57 88,8± 5,19*°
МОС25% от N (л) 52,84 ± 6,32 101,6 ±2,56 36,08 ± 2,30* °
МОС50% от N (л) 50,38 ±6,14 94,46 ± 1,78 34,17 ±3,22* •
МОС75% от N (л) 52,87 ± 5,62 89,37 ±4,54 39,64 ±3,95*°
р УЕ в группе больных с сочетанной патологией, свидетельствует о замедление расслабления
миокарда ЛЖ, что в свою очередь приводит к увеличению полости ЛП (5,57 ± 0,02 см. ) (в группах больных БА-3,58±0,09 см., ИБС — 4,19±0,07 см), связанного с увеличением вклада предсердия в диастолическое наполнение гипертрофированного миокарда ЛЖ. Диастолическую дисфункцию ЛЖ можно объяснить нарастанием внутригрудного давления в результате бронхоспазма и действием хронической системной гипоксии Выраженной дисфункции ПЖ у большинства исследуемых не наблюдалось, хотя показатели характеризующие структурно-геометрические изменения ПЖ достоверно самые высокие были в исследуемой группе (ГОР ПЖ 2,19±0,07 см , а в группе БА — 1,9 ± 0,05 см и ИБС — 1,94± 0,13 см)
Таким образом, по данным ЭХО-КГ, отмечаются более выраженные структурно-геометрические, гемодинамические нарушения
функционирования миокарда по сравнению с группами сравнения
При оценке показателей липидного обмена отмечаем несколько повышенный уровень общего ОХС (5,52±0,25 ммоль/л), ну он достоверно ниже уровня ОХС в группе больных ИБС (5,85±0,07 ммоль/л) Так же, обращает на себя внимание уровень ТГ(2,32±0,11 ммоль/л), который так же незначительно превышает нормальные показатели Однако, в сравниваемых группах мы наблюдаем более высокие цифры ТГ (БА-2,5±0,12 ммоль/л, ИБС — 2,7±0,3 ммоль/л) Уровень р-лп (42,33±2,38 ммоль/л), выше чем в группе больных БА(34,7±1,2 ммоль/л), но уступает показателям группы пациентов с ИБС (51,2±1,2 ммоль/л)
Несмотря на невысокие цифры уровня ОХС, р-лп, и ТГ, у больных БА и ИБС мы можем говорить о том, что в совокупности с другими факторами риска данные показатели могут являться причиной усугубления атерогенеза Больные с такими показателями липидного обмена нуждаются в коррекции дислипидемии различными средствами.
Оценив показатели характеризующие КЖ, были получены следующие результаты отраженные в таблице 2
Показатели качества жизни
Показатели КЖ БА N=24 ИБС N=21 БА и ИБС N=35
ФА 40,35±2,12 46,35±4,37 37,5±4,11* °
Боль 42,42±3,87 38,22±5,87 32,6±2,97 °
ОЗ 41,92±2,88 48,92±1,88 38,37±3,65* °
же 38,31±2,99 50,31±6,7 30,62±5,12* °
СА 40,35±3,52 40,33±3,34 40,37±4,7
РЭ 31,21±5,21 38,21±5,21 25,37±6,41* 0
р Пыко, Андрей Александрович :: 0 ::
1.1 .Бронхиальная астма и ишемическая болезнь сердца.
1.2. Общие факторы риска развития БА и ИБС.
1.3. Патотогенетические аспекты взаимного отягощения и прогресси-рования БА и ИБС.
1.3.1. Роль легких в липидном метаболизме.
1.3.2. Течение атеросклероза при БА.
1.4. Особенности течения и диагностики БА и ИБС при их сочетании.1.
1.5. Качество жизни больных БА и ИБС.
1.6. Алекситимия, и её роль в течение хронического процесса.
1.7. Трудности подбора терапии у больных БА в сочетании с ИБС.
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.
2.5.Субъективная оценка одышки и кашля.
2.6.Оценка качества жизни с помощью опросника MOS SF-36.
2.7.Оценка алекситимии с помощью TAS.
2.8.Статистические методы обработки информации.
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика больных.
ГЛАВА 4. Сравнительная оценка показателей ФВД у больных БА и ИБС.
ГЛАВА 5. Сравнительная оценка гемодинамических показателей пациентов страдающих БА в сочетании с ИБС.
ГЛАВА 6. Анализ биохимических и лабораторных показателей крови у больных БА и ИБС.
ГЛАВА 7. Оценка качества жизни, и уровня алекситимии у пациентов с БА и ИБС.
7.2 Оценка уровня алекситимии.
ГЛАВА 8. Анализ эффективности фармакотерапии больных БА в сочетании с
Введение диссертации по теме «Внутренние болезни», Пыко, Андрей Александрович, автореферат
В последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости бронхиальной астмой и все чаще отмечается появление её тяжелых форм. Данная патология имеет большое медицинское, социальное и экономическое значение в связи с широкой распространенностью среди населения (по данным статистики 1%-18% среди взрослых) [96]. По данным А.Г. Чучалина в России около 7 млн. больных БА, из них около 1 млн. страдает тяжелой формой заболевания [95]. Бронхиальная астма обладает прогрессирующим характером течения с частыми обострениями и госпитализациями, инвалидизацией и летальностью исходов. Медико-социальную значимость можно проиллюстрировать следующими цифрами: БА обуславливает 0,4 % всех обращений населения за медицинской помощью, 1,4 % всех госпитализаций, 0,5% случаев и 0,9% дней временной нетрудоспособности, 1,5% от общего числа инвалидов по всем причинам, 0,2% общей смертности. В настоящее время смертность от БА не имеет тенденции к росту, но и не уменьшается. Установлено, что БА у мужчин снижает продолжительность жизни на 6,6 года, а у женщин на 13,5 лет [19, 20, 29].
Не уступает по медико-социальным показателя БА такое заболевание как ИБС [68]. Почти 10 миллионов трудоспособного населения РФ страдает ИБС, из них стабильной стенокардией около 30 % и только 40-50 % знают о своем заболевании. В странах с умеренной и высокой распространенностью атеросклероза, заболеваемость стабильной стенокардией в возрастной группе 45-54 года составляет 1-5%, а в возрастной группе 65-74 года — 10-20%.У женщин в этих возрастных группах распространенность стабильной стенокардии составляет 0,5-1% и 10-14%, соответственно [53, 62]. Ежегодная смертность составляет — 2-3 %, не фатальный инфаркт миокарда — 2-3 %, стенокардия сокращает продолжительность жизни больных на 8 лет (по данным ГНИЦ ПМ МЗ РФ на 2005 год). Отмечается тенденция и к увеличению заболеваемости ИБС[4, 31].
В последнее время изменился возрастной состав больных БА, возросло количество пациентов у которых первые проявления болезни возникают после 40-50 лет. Поэтому БА стала чаще сочетаться с заболеваниями сердечнососудистой системы, которые в свою очередь значительно «помолодели» [95, 96].
Наличие данных заболеваний у одного пациента объединяет звенья их патогенеза, формирует определённые трудности в диагностике и подборе адекватной медикаментозной терапии, а в ряде случаев, способствует их скорейшему прогрессированию, ухудшая прогноз [4, 7, 68].
Не смотря на высокую значимость этих двух заболеваний, до настоящего времени остаются во многом нерешенными вопросы особенностей течения, диагностики и принципов терапии БА и ИБС при сочетании [4, 68, 74].
2. Цель и задачи исследования
Цель: Изучить клинико-функциональные особенности течения и определить эффективные схемы фармакотерапии бронхиальной астмы и ишеми-ческой болезни сердца у больных с сочетанием данных заболеваний.
1. Выявить особенности клинической картины БА и ИБС у пациентов с сочетанным течением заболеваний
2.Оценить данные специальных методов исследования (спирометрию, ЭКГ-ХМ, СМАД, ЭХО-КГ, биохимические и лабораторные показатели крови) у больных с сочетанной патологией БА и ИБС
3. Изучить качество жизни, и определить уровень алекситимических нарушений у больных с сочетанием БА и ИБС.
4. Предложить эффективную схему фармакотерапии БА и ИБС у пациентов с сочетанием данной патологии.
На основании проведённого научного исследования было достоверно установлено: что у больных БА и ИБС на степень нарушения ФВД влияет не только тяжесть БА, но и продолжительность ИБС; у пациентов с сочетанной патологией, по сравнению с группами сравнения, чаще фиксируются нарушения ритма сердца по типу желудочковой и наджелудочковой экстрасисто-лии, и периоды ишемии; у больных с сочетанием БА и ИБС, преобладает нарушение суточного профиля АД характеризующееся повышенным уровнем систолического и диастолического АД и недостаточным их ночным снижением. Выявлена тесная корреляционная связь показателей КЖ пациентов с ЖЕЛ, OOBi .уровнем СрСД в ЛА продолжительностью БА и ИБС. Доказано, что у больных с сочетанной патологией КЖ страдает в большей степени, чем у пациентов в группах сравнения. Выявлено, что у пациентов в группе с БА и ИБС количество алекситимичных больных и уровень алекситимии выше чем в группах сравнения. Впервые предложена схема фармакотерапии БА и ИБС включающая базисную терапию Б А и препараты влияющие на прогноз ИБС: ивабрадин, клопидогрель, антагонисты медленных кальциевых каналов.
Доказано взаимоотягощающее влияние БА и ИБС, характеризующееся патологическими изменениями ФВД, нарушениями стуктурно-геометрических, электрофизиологических и гемодинамических показателей функционирования миокарда, ухудшением качества жизни. Выявлен уровень алекситимических расстройств и процент встречаемости алекситимии у данных пациентов. Представлена схема адекватной фармакотерапии БА и ИБС, способная улучшить показатели дыхательной и сердечно-сосудистой систем, и положительно повлиять на течение заболеваний.
5. Положения выносимые на защиту
1.Сочетанное течение БА и ИБС по сравнению с изолированным течением БА более неблагоприятно влияет на ФВД, формируются нарушения по смешанному типу с преобладанием обструкции. Выраженность нарушений зависит не только от тяжести БА, но и от продолжительности заболевания ИБС.
2.Сочетание БА и ИБС влияет на формирование патологических гемо-динамических, электро-физиологических, структурно-геометрических изме- , нений сердца, способствует нарушению суточного профиля АД.
3. БА и ИБС неблагоприятно влияют на КЖ пациента. Приводят к снижению физической активности, ограничению жизнедеятельности, повышается уровень болевых ощущений, снижаются показатели общего здоровья и жизнеспособности, приводят к ограничению социальной активности, ухудшают психическое здоровье.
4. Лица с сочетанным течением БА и ИБС являются более алексити-мичными по сравнению с пациентами с изолированным течением этих заболеваний.
5. Правильно подобранная фармакологическая терапия позволяет про-: вести коррекцию проявлений БА и ИБС и уменьшить их взаимоотягощаю-щее влияние.
6. Апробация и внедрение результатов работы в практику
Результаты работы внедрены в клиническую практику пульмонологического* и профпатологического отделений областной клинической больницы; города Рязани, в учебный процесс на кафедре факультетской терапии с курсом эндокринологии РязГМУ им. акад. И.П. Павлова: используются при чтении лекций и проведения практических занятий со студентами, интернами, клиническими ординаторами.
Основные положения работы были представлены на Научно-практической конференции молодых ученых (2006, 2007).
По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ.
7. Структура и объем работы
Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, клинической характеристики больных, данных собственных исследований — представленных в восьми главах, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 11 рисунками, двумя клиническими примерами. Список литературы включает 190 источников, из них отечественных — 103 и зарубежных — 87 источников.
источник