Меню Рубрики

История болезни больного с бронхиальной астмой и хобл

История болезни по терапии: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелого течения, стадия обострения. Хронический обструктивный бронхит, стадия обострения. Цилиндрические бронхоэктазы С2 левого легкого. Эмфизема легких. Пневмосклероз. ДН IIст. Хроническое легочное сердце, стадия декомпенсации

Дата рождения, возраст 2 марта 1937 г. 67 лет

Образование 7 классов средней школы

Профессия пенсионерка, инвалид II группы

Семейное положение замужем

Дата поступления 23 марта 2004

  • на выраженную одышку при физической нагрузке
  • приступы удушья, сопровождающиеся затрудненным вдохом и выдохом
  • упорный малопродуктивный кашель с отделением вязкой слизистой мокроты
  • головные боли и головокружение
  • боли за грудиной сжимающего характера, иррадиирущие в левую лопатку
  • общую слабость
  • пастозность стоп
  • приступы учащенного сердцебиения

Анамнез заболевания (ANAMNESIS MORBI).

Первый приступ заболевания был в 1978 году. При работе с дез. растворами почувствовала приступ удушья, сопровождающийся затрудненным выдохом. Через 6 месяцев обратилась к врачу. Был поставлен диагноз – бронхиальная астма, отстранена от работы с дез. растворами.

Лечилась стационарно: проходила терапию в галокамере, делала массаж, весной и осенью -10 уколов эуфиллина. В этот период больная отмечает улучшения состояния здоровья.

В 2000 году больная получила 2-ую группу инвалидности общего заболевания.

Неоднократно перенесенные пневмонии, последняя в октябре 2001 года. Больная отмечает повышение температуры до 39 0 С, усиленный кашель, одышку, общую слабость, Лечилась стационарно, получала антибиотикотерапию, муколитики. На основе терапии состояние здоровья улучшилось.

Отмечались обострения заболевания в осенне-весенний период. Частота возникновения приступов нарастала (доходит до 5-6 в год). После переохлаждения больная отмечает усиление кашля, увеличение отхождения мокроты, чувство нехватки воздуха.

В июне 2003 года была госпитализирована в Кл. Василенко с диагнозом обострение бронхиальной астмы. Получала бронходилятаторы, бенклометазон, на основе терапии самочувствие улучшилось.

В марте этого года почувствовала усилившуюся одышку, упорный малопродуктивный кашель, приступ удушья, увеличение потребности в β2 –адреномиметиках короткого действия, в связи с чем была госпитализирована в Кл. Василенко.

Анамнез жизни (ANAMNESIS VITAE).

Родилась в Сумской области, возраст матери на момент рождения — 33 года, была 6 ребенком в семье. Вскармливалась грудью, ходить начала до года. В 9,5 месяцев перенесла двухстороннее воспаление легких. В 6 лет пошла в школу, Училась хорошо, не отставала в умственном и физическом развитии. Закончила 7 классов, с 12 лет пошла работать из-за тяжелого материального положения в семье.

Работала на стройке – сторожем, воспитательницей в детском саду, в столовой – официанткой, в аэропорту – мыла самолеты, в прачечной – гладильщицей, в течение 31 года работала администратором в пансионате и там же по совместительству уборщицей. Профессиональные вредности – работа с дез. растворами, соляной кислотой.

Питание без ограничений, нерегулярное, частота примерно 2-3 раза в сутки, нет пристрастия к острой, жирной пище

Семейный анамнез: Замужем с 22 лет. Имеет 2 детей: дочь(44 года), сына(39 лет). Поживает в 2-х комнатной квартире с мужем, в квартире центральное отопление, канализация, электричество, водопровод.

Гинекологический анамнез: Менструации начались в 14 лет, обильные, регулярные, болезненные, длительные. Беременностей – 8, родов – 2, абортов – 6. В 50 лет – удаление матки.

Перенесенные заболевания: В 9,5 месяцев перенесла двухстороннее воспаление легких. 1959 год – прокол гайморовой пазухи, 1963 – аппендектомия,1983 – операция по поводу фиброзно-кистозного мастопатита, 1988 – экстирпация матки по поводу миомы, с 1990 года страдает гипертонической болезнью, стенокардией напряжения. На фоне небольшой физической нагрузки появляется одышка, головная боль, боль за грудиной, АД в покое170100.Больная принимает нитросорбид, валидол, предуктал с хорошим эффектом. 1998 году бала госпитализирована по поводу отита в р-ную клинику г. Одинцово, получала антибиотикотерапию, впоследствии развилась правосторонняя тугоухость. С 2000 года больная страдает геморроем, есть анальная трещина, жалуется на боль при дефекации, кал имеет примесь крови. Страдает хроническим холециститом.

Аллергологический анамнез: Отек Квинке на реопирин.

Наследственность: Мать умерла в возрасте 77 лет от пневмонии, отец погиб на фронте в 1941. Бабушка и дедушка по линии матери умерли рано, причину смерти больная не помнит. Дед по отцовской линии страдал аллергией на пыль.

Вредные привычки : больная отрицает.

дед больной, страдал аллергией на пыль

Состояние больной средней тяжести положение вынужденное – ортопноэ, нарушений осанки и походки не наблюдается. При осмотре головы, шеи патологических изменений не наблюдается. Сознание ясное, больная адекватно реагирует на окружающую обстановку. Телосложение правильное, нормостеническое. Рост 158, масса тела 75кг.

Кожные покровы бледные, цианоз губ, акроцианоз, на спине крупная пульсирующая гемангиома, болезненная при пальпации, множественные папиломы по всему телу, кожных высыпаний не наблюдается. Кожа эластичная, нормальной влажности. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены. Видимые слизистые не изменены: в ротовой полости розового цвета, без высыпаний. Налет на языке отсутствует. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Молочные железы визуально не изменены. Отеки ног, пастозность стоп.

При осмотре лимфатические узлы не видны. Затылочные, заушные, околоушные, подподбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются; пальпируются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, диаметром 1 см, мягкоэластической консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.

Скелетная система – при исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформации и болезненности не отмечено.

Мышечная система развита нормально, но отмечается общая гипотрофия мышц. Гиперкинетические расстройства не выявляются. Болезненность при пальпации отсутствует.

Осмотр суставов: суставы имеют нормальную конфигурацию; припухлости, деформации, болезненности при пальпации, покраснения кожных покровов в области суставов, изменений околосуставных тканей не наблюдается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью; болевые ощущения, хруст и крепитация при движениях отсутствуют.

Исследование системы дыхания

Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет, выделений из носовых ходов не наблюдается; носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, в области лобных и гайморовых пазух не отмечено. Голос громкий, чистый. Упорный малопродуктивный кашель с отхождением вязкой слизистой мокроты. Кашель усиливается утром.

Грудная клетка бочкообразной формы, симметрична, небольшой выраженности кифоз. Переднезадний размер увеличен, межреберные промежутки увеличены, ход ребер близок к горизонтальному, над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Эпигастральный угол тупой. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхании. Экскурсии грудной клетки +- 1 см. Тип дыхания смешанный, преимущественно грудной; частота дыхания – 24 в минуту, ритм дыхания правильный. Голосовое дрожание диффузно ослаблено.

Пальпация: в грудной клетке болезненности не отмечается; эластичность нормальная. Сравнительная перкуссия: перкуторный звук коробочный над всей поверхностью легких. Топографическая перкуссия: двустороннее опущение нижней границы легких:

источник

Профессия, место работы, должность: пенсионер

Дата поступления в клинику: 19.02.2016 г.

Дата выписки из клиники: 26.02.2016г.

Основной: ХОБЛ смешанный вариант, среднетяжелое течение, обострение средней степени.

Основной: ХОБЛ смешанный вариант, среднетяжелое течение, обострение средней степени.

Больной на день поступления предъявляет жалобы на общую слабость, повышение температуры тела до 39 градусов, на малопродуктивный кашель со светлой мокротой, одышку при повышенной физической нагрузке.

На момент курации жалобы на малопродуктивный кашель со светлой мокротой, общую слабость, утомление, повышение температуры тела до 38 градусов.

ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

До 16.02.2016 г. находился на стационарном лечении в кардиологическом отделении ГУЗ ГКБ №1 с диагнозом ХОБЛ (выписки нет). 17.02.2016 отметил повышение температуры тела до 39 градусов, появление сильного кашля с мокротой. 19.02.2016 вызвал БСМП, доставлен в стационар, госпитализирован.

Родился 10.11.1932 году, в Читинском районе в полной семье вторым ребенком. В развитии от сверстников не отставал. Рос в хороших бытовых условиях, в частном доме. Регулярное питание в течение всей жизни. Не отмечает частых перееданий. Пошел в школу в 7 лет, учился хорошо, закончил 10 классов. В 1950 году поступил в техническое училище. Образование – среднее. С 23 лет работал разнорабочим. Профессиональных вредностей не отмечает. В данный момент находится на пенсии.

В данный момент женат, двое детей, вступил в брак в 22 года. Часто бывает на свежем воздухе, спортом не занимается.

Из перенесенных заболеваний отмечает ветрянку и перелом правой руки.

Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, туберкулез, сифилис и венерические заболевания отрицает. Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает. Отрицает переливание крови.

Наследственность не отягощена.

Хронические заболевания: отрицает.

Аллергологический анамнез: Непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Вредные привычки: курит с 40 лет до настоящего времени, по 1 пачке в день, индекс курильщика 40 (очень высокий). Алкоголем не злоупотребляет.

ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В ДАННЫЙ МОМЕНТ

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное, настроение хорошее, реакция на осмотр адекватная.

Телосложение нормостеническое, эпигастральный угол 90 градусов. Рост 175см, вес 95кг, температура 36.6°.

При осмотре отдельных частей тела патологий не обнаружено.

Кожные покровы с диффузным цианозом, видимые слизистые оболочки цианотичные. Кожа дряблая, морщинистая, тургор снижен. Сыпь на коже отсутствует, кожные покровы обычной влажности. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Ногти правильной формы, не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина ПЖК под лопаткой 7см. Наиболее выражено на животе. Отеки отсутствуют.

Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, величиной с горошину, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила достаточные, болезненность отсутствует. Целостность костей не нарушена, безболезненно при пальпации и поколачивании. Суставы внешне не изменены, болезненность при пальпации отсутствует.

Осмотр: дыхание через нос свободное, без отделяемого, болевые ощущения отсутствуют. Слизистая оболочка чистая и влажная. Носовые кровотечения отсутствуют.

Гортань без деформации, голос громкий, чистый, без изменений.

Грудная клетка эмфизематозной формы, симметричная. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены, одинаковы с обеих сторон. Увеличение поперечного и переднезаднего размера грудной клетки, развернутый эпигастральный угол (больше 90 градусов), ход ребер горизонтального направления, отмечается увеличение межреберных промежутков. Лопатки и ключицы не выступают, при опущенных руках лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Частота дыхательных движений 23 в минуту, ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание по смешанному типу. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха: удлинение фаз вдоха и выдоха. Дыхание совершается шумно, с участием вспомогательной мускулатуры.

Пальпация: Болезненность отсутствует. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание симметрично, двусторонне ослаблено.

Сравнительная перкуссия: Коробочный перкуторный звук над всей поверхностью легкого.

Топографическая перкуссия:
Верхние границы легких Правое легкое (см) Левое легкое (см)
Высота стояния верхушек спереди 4 см выше ключицы 4 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади Остистый отросток VII ш.п. Остистый отросток VII ш.п.
Ширина полей Кренинга 9 9
Нижние границы легких:
Опознавательные линии Правое легкое (м/р) Левое легкое (м/р)
Парастернальная VI
Среднеключичная VI
Переднеаксиллярная VIII VIII
Среднеаксиллярная IX IX
Заднеаксиллярная X X
Лопаточная XI XI
Паравертебральная Остистый отросток XII грудного позвонка Остистый отросток XII грудного позвонка
Активная подвижность нижнего легочного края:
Опознавательные линии Правое легкое (см) Левое легкое (см)
Среднеключичная 6
Среднеаксиллярная 6 6
Лопаточная 6 6

Над всей поверхностью обеих легких дыхание жесткое, в нижних отделах слева выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Бронхофония ослаблена с обеих сторон. Эгофония ослаблена с обеих сторон.

Система органов кровообращения.

Осмотр: Выпячивание области сердца отсутствует, видимые пульсации отсутствуют.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra, толчок ограниченный, низкий, определяется. Эпигастральная пульсация не определяется. Пальпация безболезненна.

Относительная тупость сердца:

Правая: по правому краю грудины в IVмежреберье.

Левая: V межреберье на 1 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: Нижний край III ребра от Linea parasternalis sinistra.

Абсолютная тупость сердца:

Правая: IV межреберье по левому краю грудины.

Левая: V межреберье на 1 см от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: IV межреберье по Linea sternalis sinistra.

I дуга справа образована восходящей частью дуги аорты с верхней полой веной в II межреберье справа, ширина 2 см.

II дуга справа образована правым предсердием в IV межреберье справа, ширина 3 см.

I дуга слева образована нисходящей частью дуги аорты во II межреберье слева, ширина 2 см.

II дуга слева образована легочной артерией и ушком левого предсердия по III ребру, ширина 4 см.

III дуга слева образована левым желудочком в V межреберье, ширина 8 см.

Поперечник относительной тупости сердца—12 см.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье—6 см.

Конфигурация сердца аортальная.

Аускультация: Сердечные сокращения ритмичный, число сердечных сокращений 70 в минуту, соответствует пульсу. I тон выслушивается в V межреберье, звучность ослаблена. II тон выслушивается в области основания сердца, звучность ослаблена. Систолический шум на верхушке.

Исследование сосудов: При осмотре сосудов шеи пульсации не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, надколенных артерий и артерий тыла стопы видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений вен нет.

Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 70.

Читайте также:  Симптомы больного бронхиальной астмой

Артериальной давление на плечевых артериях обеих рук одинаковое: 130/80 мм.рт.ст..

Система органов пищеварения.

Осмотр: язык розовой окраски, состояние сосочкового слоя удовлетворительное, налет, язвы и трещины отсутствуют.

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 П П П 8
8 7 6 5 П 3 2 П 1 2 3 4 5 6 П П

Десны розовой окраски, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойные выделения, болезненность отсутствуют.

Слизистая мягкого и твердого неба обычной окраски. Налет, геморрагии, изъявления отсутствуют.

Зев розовой окраски, припухлость и налет отсутствуют.

Миндалины обычной величины, без красноты, припухлость и налет отсутствуют. Запах изо рта отсутствует.

Осмотр живота: конфигурация обычная, не вздут, участвует в акте дыхания, пупок втянут, перистальтика на взгляд отсутствуют, расширенных вен нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненность и напряжение мышц брюшной стенки отсутствует, симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует, симптом Менделя отсутствует. Грыжи белой линии живота отсутствует. Расхождение прямых мышц живота отсутствует.

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок, привратник не пальпируются.

Перкуссия живота: симптомы асцита отсутствуют, свободный газ не определяется.

Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Осмотр: Выпячивание в области правого подреберья отсутствуют.

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной—10 ребро.

По передней подмышечной—10 ребро.

По окологрудинной—2 см ниже нижнего края правой реберной дуги.

По передней срединной линии—на 4 см ниже мечевидного отростка.

По левой реберной дуге—по нижнему краю левой реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

Linea mediaclavicularis dextra—9 см.

По левой реберной дуге—7 см.

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация: Нижняя граница печени не выступает из-под края реберной дуги. Край печени при пальпации закругленный, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая.

Желчный пузырь не прощупывается, безболезненный. Симптом Мюсси-Гиоргиевского, Образцова, Мерфи, Кера, Грекова – Ортнера, Василенко , Пекарского отсутствуют.

Осмотр: выпячивании в области левого подреберья отсутствуют.

Перкуссия: продольный размер – 9 см, поперечный размер – 5 см.

Пальпация: Не пальпируется в положении лежа на боку и на спине.

Аускультация: шума трения брюшины в области левого подреберья отсутствуют.

Осмотр: наличие цветных симптомов панкреатита, пигментация кожи и атрофия подкожной клетчатки отсутствуют. Выбухание в эпигастральной области и левом подреберье отсутствуют.

Пальпация безболезненна, не увеличена, не уплотнена. Симптом Мейо-Робсона, Шафарра – отрицательные.

Осмотр: область почек не изменена, гиперемия кожи отсутствует. Надлобковая область обычная, без выпячивания. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное.

Пальпация: почки не пальпируется. Мочевой пузырь пальпаторно определяется на 3 см выше лобкового симфиза, безболезненно.

Перкуссия: Синдром Пастернацкого отсутствует. Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук над лобком. Перкуторно мочевой пузырь на 3 см вы лобка.

Осмотр и пальпация: щитовидная железа не увеличена, консистенция не нарушена, поверхности гладкая, немного бугристая, подвижность при глотании сохранена, глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.

Аускультация: наличие сосудистого шума над щитовидной железой отсутствует.

Признаки гипер- и гипофункции половых желез, гипофиза, надпочечников не отмечаются.

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Патологические рефлексы, параличи и парезы отсутствуют.

Основной: ХОБЛ смешанный вариант, среднетяжелое течение, обострение средней степени.

План обследования:

— анализ кала на яйца глист

— биохимический анализ мочи: АЛТ, АСТ, креатинин, билирубин, сахар, мочевина

— Микроскопическое исследование мокроты.

— Рентгенография органов грудной клетки

Данные лабораторных исследований:

лейкоциты 1-2 в поле зрения

эритроциты свежие 0 в поле зрения

эпителий плоский 1-3 в поле зрения

анализ кала на яйца глист от 19.02.16: отрицательный

биохимический анализ мочи от 19.02.16:

Микроскопическое исследование мокроты от 19.02.16: Количество 1,0 мл., характер слизисто-гнойный, консистенция вязкая, цвет серый, лейкоциты 12-15.

КТ грудной клетки от 21.02.2016: Легкие расправлены, повышенной воздушности, трахея, главные, долевые, сегментарные бронхи – удовлетворительно прослеживаются, деформированы. Увеличенных лимфоузлов средостения не выявлено. Корни легких – структурные. Очаговых и инфильтративных изменений в легких нет. Легочный рисунок усилен, деформирован. В базальных отделах плевро-диафрагмальные спайки. Плевральные полости – свободные. Отмечается атеросклеротическое изменение аорты, венечных артерий; торакоабдоминальные липомы в кардиодиафрагмальных синусах. Изменений со стороны мягких тканей, костнодеструктивных изменений – не найдено.

Данных за острую патологию не найдено. Хроническая обструктивная болезнь легких.

Рентгенография органов грудной клетки от 19.02.2016: На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции лежа костно-деструктивных и травматических изменений не определяется. Диафрагма расположена обычно, видимый контур ее слева четкий, ровный. Легкие воздушные, легочный рисунок усилен, деформирован. Корни легких тяжистые. Средостение не смещено, тень сердца не расширена, стенки аорты интенсивные.

Электрокардиография от 20.02.2016 г.:

Ритм синусвый, правильный.
ЧСС — 60-70 в мин.
Нормальное положение ЭОС.
Зубец P -положительный, 0.1 c, амплитуда — 1.5 — 2.5 мм.
P-Q — 0.12-0.20 с.
QRS — 0.07-0.09 с .
Cегмент S-T — на изолинии

Спирография от 21.02.2016г: ЖЕЛ-23%, ОФВ1-77%

Заключение: Нарушение вентиляции по смешанному типу, ДН 1
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

Основной: ХОБЛ смешанный вариант, среднетяжелое течение, обострение средней степени.

  1. ХОБЛ смешанный вариант, среднетяжелое течение, обострение средней степени:

-бронхобструктивный синдром (одышка, приступы удушья и сухие свистящие хрипы).

-синдром эмфиземы (грудная клетка эмфизематозной формы).

— бронхитический синдром (малопродуктивный кашель, со слизисто-гнойной мокротой, жесткое дыхание, мелкопузырчатые хрипы).

— интоксикационно-восполительный синдром ( общая слабость, быстрая утомляемость, повышение температуры тела до 39 градусов, повышенная потливость, повышение СОЭ).
— жалобы больного на общую слабость, повышение температуры тела до 39 градусов, на малопродуктивный кашель со светлой мокротой, одышку при ходьбе.

— Данных объективного обследования ( умеренный цианоз, кашель с отделением мокроты, одышка при физической нагрузке, усиливается при обострении, жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы. Эмфизематозная грудная клетка, коробочный перкуторный звук, снижена экскурсия нижнего края легких).

— Данные лабораторных и инструментальных исследований: При микроскопическом исследование мокроты выявлен слизисто-гнойный характер, вязкой консистенции, серого цвета с количеством лейкоцитов 15. На спирографии нарушение вентиляции по смешанному типу, ДН 1.

— Среднетяжелое течение поставлено на основании прогрессирование заболевания, нарастание одышки, частоты обострений, снижение качества жизни.

— Обострение средней степени поставлено на основании выраженности одышки при незначительной физической нагрузке, мокроты, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, парадоксальное движение грудной клетки, появление цианоза.

Дыхательная недостаточность 1 степени: наличие одышки при повышенной нагрузке. Данные спирографии (ЖЕЛ-23%, ОФВ1-77%. Заключение: Нарушение вентиляции по смешанному типу, ДН 1).

Главным заболеванием, с которым необходимо дифференцировать ХОБЛ, является бронхиальная астма.
Основные критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ и бронхиальной астмы

Признаки ХОБЛ Бронхиальная астма
Возраст начала болезни Как правило, старше 35-40 лет Чаще детский и молодой 1
Курение в анамнезе Характерно Нехарактерно
Внелегочные проявления аллергии 2 Нехарактерны Характерны
Симптомы (кашель и одышка) Постоянны, прогрессируют медленно Клиническая изменчивость, появляются приступообразно: в течение дня, день ото дня, сезонно
Отягощенная наследственность по астме Нехарактерна Характерна
Бронхиальная обструкция Малообратима или необратима Обратима
Суточная вариабельность ПСВ 20%
Бронхолитический тест Отрицательный Положительный
Наличие легочного сердца Характерно при тяжелом течении Нехарактерно
Тип воспаления 3 Преобладают нейтрофилы, увеличение
макрофагов (++), увеличение
CD8 + T-лимфоцитов
Преобладают эозинофилы, увеличение макрофагов (+), увеличение CD + Th2-лимфоцитов, активация тучных клеток
Медиаторы воспаления Лейкотриен В, интерлейкин 8, фактор некроза опухоли Лейкотриен D, интерлейкины 4, 5, 13
Эффективность терапии ГКС Низкая Высокая

Помощь в сомнительных случаях диагностики ХОБЛ и бронхиальной астмы могут оказать следующие признаки, идентифицирующие бронхиальную астму:

  1. Увеличение ОФВ1 больше чем на 400 мл в ответ на ингаляцию бронходилататором короткого действия или увеличение ОФВ1 больше чем на 400 мл через 2 недели лечения преднизолоном 30 мг/сутки в течение 2 недель (у больных с ХОБЛ показатели ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ в результате лечения не достигают нормальных величин).
  2. Обратимость бронхиальной обструкции — наиболее важный дифференциально-диагностический признак. Известно, что у больных ХОБЛ после приема бронхолитика прирост OФВ1 составляет менее 12% (и ≤200 мл) от исходного, а у пациентов с бронхиальной астмой OФВ1, как правило, превышает 15% (и > 200 мл).
  3. Примерно у 10% больных ХОБЛ также имеются признаки гиперреактивности бронхов.

Другие заболевания

  1. Сердечная недостаточность.
    — хрипы в нижних отделах легких — при аускультации;
    — значительное снижение фракции выброса левого желудочка;
    -дилатация отделов сердца;
    — расширение контуров сердца, застойные явления (вплоть до отека легких) — на рентгенограмме;
    — нарушения по рестриктивному типу без ограничения воздушного потока — при исследовании функции легких.
  2. Бронхоэктазы.
    — большие объемы гнойной мокроты;
    — частая связь с бактериальной инфекцией;
    — грубые влажные разнокалиберные хрипы — при аускультации;
    — симптом «барабанных палочек» (колбовидное утолщение концевых фаланг пальцев кистей и стоп);

— расширение бронхов и утолщение их стенок — на рентгенограмме или КТ.

  1. Туберкулез.
    — начинается в любом возрасте;
    — инфильтрат в легких или очаговые поражения — при рентгенографии;
    — высокая заболеваемость в данном регионе.При подозрении на туберкулез легких необходимы:
    — томография и/или КТ легких;
    — микроскопия и посев мокроты Mycobacterium tuberculosis, в том числе методом флотации;
    — исследование плеврального экссудата;
    — диагностическая бронхоскопия с биопсией при подозрении на туберкулез бронха;
    — реакция Манту.
  • Sulcef 2,0 x 2 раза в день в/в капельно на 200,0 ml Sol. Natrii Chloridi 0,9%
  • Atrovent 20 капель х 3 раза в день через небулайзер
  • Tab. Ambroxoli 0,03 1 таблетка 3 раза в день

Состояние активное, сознание ясное. Жалобы на общую слабость, повышение температуры тела до 38 градусов, на малопродуктивный кашель со светлой мокротой, одышку при ходьбе. Кожа и слизистые обычной окраски. Пульс 72 уд/мин, ритмичный, правильный, АД 140/80 мм.рт.ст. на обеих руках. Тоны сердца приглушены, ритмичные. При аускультации сердца отмечается акцент II тона на легочной артерии. ЧД 20 в мин. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный перкуторный звук. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы. Язык влажный, чистый; живот мягкий, безболезненный, перистальтика активная, аппетит нормальный, физиологические отправления не нарушены.

Состояние удовлетворительное. Жалобы на общую слабость, на малопродуктивный кашель со светлой мокротой, одышку при ходьбе. Кожа и слизистые обычные. Пульс 75 уд/мин, ритмичный, правильный, АД 130/80 мм.рт.ст. на обеих руках. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧД 18 в мин. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный перкуторный звук. При аускультации дыхание везикулярное с оттенком жесткого дыхания, сухие свистящие хрипы. Язык влажный, чистый; живот мягкий, безболезненный, перистальтика активная, аппетит нормальный, физиологические отправления не нарушены.

Состояние удовлетворительное. Жалобы не предъявляет. Кожа и слизистые обычные. Пульс 75 уд/мин, ритмичный, правильный, АД 120/80 мм.рт.ст. на обеих руках. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧД 18 в мин. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный перкуторный звук. При аускультации дыхание везикулярное с оттенком жесткого дыхания. Язык влажный, чистый; живот мягкий, безболезненный, перистальтика активная, аппетит нормальный, физиологические отправления не нарушены.

Состояние удовлетворительное. Жалобы не предъявляет. Кожа и слизистые обычные. Пульс 75 уд/мин, ритмичный, правильный, АД 120/80 мм.рт.ст. на обеих руках. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧД 18 в мин. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный перкуторный звук. При аускультации дыхание везикулярное. Язык влажный, чистый; живот мягкий, безболезненный, перистальтика активная, аппетит нормальный, физиологические отправления не нарушены.

  1. Бросить курить.
  2. Закаливание организма.
  3. Постоянная профилактика ОРЗ.
  4. Занятия дыхательной гимнастикой.
  5. Санаторно-курортное лечение.
  6. Соблюдение всех назначений врача.

Для выздоровления: благоприятный при соблюдении режима и назначенной терапии.

Для трудоспособности: благоприятный при соблюдении режима и назначенной терапии.

Основной: ХОБЛ смешанный вариант, среднетяжелое течение, обострение средней степени.

Из анамнеза курит с 40 лет до настоящего времени, по 1 пачке в день, индекс курильщика 40 (очень высокий).

Объективно при поступлении состояние средней степени тяжести, кожные покровы с диффузным цианозом, видимые слизистые цианотичные. При исследование дыхательной системы было выявлено:

Грудная клетка эмфизематозной формы, симметричная. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены, одинаковы с обеих сторон. Увеличение поперечного и переднезаднего размера грудной клетки, развернутый эпигастральный угол (больше 90 градусов), ход ребер горизонтального направления, отмечается увеличение межреберных промежутков. Лопатки и ключицы не выступают, при опущенных руках лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Частота дыхательных движений 23 в минуту, ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание по смешанному типу. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха: удлинение фаз вдоха и выдоха. Дыхание совершается шумно, с участием вспомогательной мускулатуры.

При пальпации болезненность отсутствует. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание симметрично, двусторонне ослаблено.

Сравнительная перкуссия: Коробочный перкуторный звук над всей поверхностью легкого.

При аускультации над всей поверхностью обеих легких дыхание жесткое, в нижних отделах слева выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Бронхофония ослаблена с обеих сторон. Эгофония ослаблена с обеих сторон.

Читайте также:  Хриплый голос при астме

Данные лабораторных и инструментальных исследований: При микроскопическом исследование мокроты выявлен слизисто-гнойный характер, вязкой консистенции, серого цвета с количеством лейкоцитов 15. На спирографии нарушение вентиляции по смешанному типу, ДН 1.

На основании данных анамнеза, а также объективных и дополнительных методов исследования был поставлен клинический диагноз:

Основной: ХОБЛ смешанный вариант, среднетяжелое течение, обострение средней степени.

Было назначено следующие лечение:

  • Sulcef 2,0 x 2 раза в день в/в капельно на 200,0 ml Sol. Natrii Chloridi 0,9%
  • Atrovent 20 капель х 3 раза в день через небулайзер
  • Tab. Ambroxoli 0,03 1 таблетка 3 раза в день

Рекомендации: соблюдение всех врачебных назвачений, амбулаторное лечение.

источник

Описание работы: история болезни на тему Хроническая обструктивная болезнь легких Подробнее о работе: Читать или Скачать ВНИМАНИЕ: Администрация сайта не рекомендует использовать бесплатные Истории болезней для сдачи преподавателю, чтобы заказать уникальные Истории болезней, перейдите по ссылке Заказать Истории болезней недорого
Смотреть
Скачать
Заказать

Пензенский государственный университет

Завед.кафедры: д.м.н, профессор

Основное заболевания: ХОБЛ, эмфизематозный тип, тяжёлое течение (III стадия), обострение средней степени тяжести.

Осложнения: Вентиляционная недостаточность III степени по смешанному типу (с преобладанием обструкции).

Сопутствующие заболевания: Эмфизема лёгких. Пневмосклероз.

Дата курации: 20.02.2007 по 27.02.2007г

Постоянное место жительство: г. Кузнецк, ул. Октябрьская 5А — 1.

Поступил: 15.02.2007 12.00 — 12.20

Профессия: Частный предприниматель.

Кем направлен: областная поликлиника.

Диагноз направившего учреждения: ХОБЛ, среднетяжёлое течение, обострение.

Предварительный диагноз: ХОБЛ, тяжёлое течение, обострение.

Клинический диагноз: ХОБЛ, эмфизематозный тип, тяжёлое течение (III стадия), обострение средней степени тяжести.

На момент курации больной жалуется на кашель в течение всего дня, реже наблюдается ночью, с небольшим количеством слизистой мокроты, чаще по утрам. Во время кашля и после окончания возникает одышка.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с детства, так как болел часто простудными заболеваниями. С 1997 года, когда на фоне ОРВИ, появился кашель в течение всего дня с отхождением слизисто — гнойной мокротой, чаще по утрам, прогрессирующая одышка. Больной обратился в поликлинику по месту жительства, где его госпитализировали в ЦРБ. Больному начали проводить антибактериальную терапию гентамицином, после чего почувствовал себя хуже, начался приступ удушья. Приступ купировали, (больной не может назвать лекарственные средства). Когда состояние больного стабилизировалось, его выписали с диагнозом бронхиальная астма. С 1997 года принимает дитек, беротек, сальбутамол. Ухудшения состояния почувствовал с 2007 года, когда усилилась одышка и кашель, снизилась толерантность к физической нагрузке. Проходил стационарное лечение по месту жительства. Несмотря на проводимое лечение самочувствие больного не улучшалось, кашель с отхождением слизисто — гнойной мокротой, усиливалась отдышка, учитывая отсутствие эффекта от проводимой терапии больного госпитализировали ОКБ им.Бурденко в 40 отделение для дальнейшего лечения и обследование. При поступлении больной жаловался на одышку при незначительной физической нагрузке, кашель периодический с мокротой жёлто-зелёного цвета. Приступы одышки возникают чаще в ночное время, но так же и утром. Приступ купируется сальбутамолом. Так же больной жаловался на головные боли, головокружения, потливость, повышения температуры до 37,5 град.

Рос и развивался соответственно возрасту и полу. 1957 года рождения. Родился третьим ребенком по счету. На момент рождения мать и отец здоровы. Имеет среднее специальное образование. Служил в армии 2 года.

Женат, имеет 2 детей. Работать начал с 20 лет, шофером в автомобильном транспортном предприятие. Работал в ночные смены, прибывал на сквозняке.

Жилищные условия — хорошие. Заболевания перенесённые в детстве: Корь, частые простудные заболевания. О проводимых профилактических прививках не помнит.

Наследственный анамнез — сестра болеет бронхиальной астмой.

Питание нормальное, регулярное. Болезнь Боткина, туберкулёз, желтуху, венерические заболевания отрицает. Наличие аллергических реакций на лекарственные препараты — гентамицин, ампицилин, проявляется в виде бронхоспазма. Приступы одышки возникают при выходе на холодный воздух, на мороз, на лаки и краски.

Настоящее состояние (status praesens) Общий осмотр.

1). Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,8°С

2). Положение больного в постели — активное.

4). Выражение лица — спокойное.

5). Рост — 179 см. Масса тела — 79 кг. Телосложение нормостеническое. Осанка прямая, походка быстрая. Индекс массы тела — 24,65 кг/м .

6). Кожные покровы бледноватые, лёгкий акроцианоз (нарушение оксигенации крови в лёгких приводит к увеличению содержанию восстановленного гемоглобина в тканях). На ощупь, кожа, влажная. Кожа эластичная. Высыпаний на коже нет. Ногти выпуклой формы, розового цвета, без видимых изменений. Цвет видимых слизистых оболочек — бледно-розовый, высыпаний нет. Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена, гиперестезии нет.

7). Степень развития подкожной жировой клетчатки умеренная. Толщина кожной складки в области нижнего угла лопатки — 1 см. Подкожно-жировая клетчатка при пальпации безболезненна. Периферических отеков нет.

8). Лимфатические узлы: подчелюстные, затылочные, шейные, подмышечные, над-, подключичные,- не пальпируются.

9). Опорно-двигательный аппарат:

мышцы: развитие мышц удовлетворительное. Болезненность при ощупывании отсутствует. Симметрично принимают участие при движении.

кости: при ощупывании и поколачивании кости безболезненны. При осмотре деформаций нет.

суставы: нормальной конфигурации. Припухлость, флюктуация (наличие выпота в суставах) отсутствуют. Температура кожи над суставами нормальная. Суставы безболезненны при ощупывании и движениях.
Функции суставов сохранены, хруста при движении нет. Объем активных и пассивных движений во всех суставах и отделах позвоночника соответствует норме.

Осмотр. Нос: Форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное. Деформации мягких тканей, покраснения и изъязвления у наружного края ноздрей, герпитической сыпи нет. Состояние слизистой носа удовлетворительное.

Гортань: Деформации и отечность в области гортани отсутствуют. Голос громкий, чистый.

Грудная клетка: Форма грудной клетки эмфизематозная. Увеличение поперечного и особенного переднезаднего размера грудной клетки, развернутый эпигастральный угол (больше 90 град), более горизонтальное направления ребер и увеличение межрёберных промежутков, в надключичных областях наблюдается выраженное набухание, значительное увеличение межрёберных промежутков, снижение эластичности грудной клетке, плотное прилегание лопаток к грудной клетке. Грудная клетка симметричная.

Окружность грудной клетки — 110 см. Экскурсия грудной клетки — 8 см.

Дыхание: тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричны. Частота дыхательных движений 23 в минуту. Дыхание менее ритмичное, удлинение фазы вдоха и выдоха.

Пальпация. При пальпации болезненные участки не выявлены. Снижение эластичности грудной клетке. Голосовое дрожание симметричное, двустороннее ослабление.

Сравнительная перкуссия: На симметричных участках грудной клетки отмечается перкуторно коробочный звук.

Верхняя граница легких: справа слева

высота стояния верхушек спереди 6 см 6 см

высота стояния верхушек сзади 8 см 8 см

Ширина полей Кренига 9 см 9 см

по окологрудинной линии 7 межреберье не определяется

по срединно-ключичной линии 7 ребро не определяется

по передней подмышечной линии 8 ребро 8 ребро

по средней подмышечной линии 9 ребро 9 ребро

по задней подмышечной линии 10 ребро 10 ребро

по лопаточной линии 11 ребро 11 ребро

по околопозвоночной линии остистый отросток остистый отросток

11 грудного позвонка 11 грудного позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легокого:

источник

Хроническая обструктивная болезнь лёгких, смешанный тип, среднетяжелое течение (II стадия), тяжелое обострение

Жалобы больной на одышку смешанного характера, возникающую как в покое, так и при незначительной физической нагрузке, продуктивный кашель и повышение температуры. Обследование органов и систем пациента. Обоснование клинического диагноза, план лечения.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru

АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: ХОБЛ, смешанный тип, среднетяжелое течение (II стадия), тяжелое обострение

ОСЛОЖНЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Хроническое легочное сердце, ДН 2 степени

обструктивная болезнь лёгкое

Возраст (дата рождения): 60 лет, 25.12.1953 г. р.

Дата поступления: 09.01.2014

На одышку смешанного характера, возникающую как в покое, так и при незначительной физической нагрузке, продуктивный кашель с небольшим количеством вязкой мокроты желтого цвета, без примеси крови, повышение температуры до 38 о C, преимущественно в вечернее часы, общую слабость.

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

Считает себя больным с 2004 года, когда впервые возникли вышеперечисленные жалобы, обследовался и проходил стационарное лечение в пульмонологическом отделении, с диагнозом: ХОБЛ. Получал лечение — какое назвать точно не может. Выписан улучшением. С 2004 по 2010 года обострения редкие 1 раз в год. Лечение амбулаторное. Последние 2 года отмечает ухудшение состояния — участились обострения до 2 раз в год : одышка, трудноотделяемая мокрота, кашель, повышение температуры. Последняя госпитализация в пульмонологическое отделение в феврале 2013 года. В настоящее время периодически принимает — беродуал и серетид, ситуационно — беротек 1-2 дозы. Последнее ухудшение связывает с переохлаждением около двух недель назад, когда появились жалобы на одышку в покое, приступы удушья, проходящие после приема беротека 1-2 дозы, кашель с трудноотделяемой мокротой, обратился к участковому терапевту, планово был направлен в т/о ГБ № 3, для обследования и лечения.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Н.В.А. родился 25 декабря 1953 года. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 22 лет работал на пыльном производстве. Гемотрансфузий не проводилось, донором не был. Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Вредные привычки: курит около 30 лет, 20 сигарет в день, ИК=30 пачек/лет, алкоголем не злоупотребляет. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает. Травмы: культи пальцев правой кисти. Операции: резекция яичка. Инвалид 2 группы.

— бабушка и дедушка по отцовской линии пробанда.

бабушка и дедушка по материнской линии.

Тети и дяди по отцовской линии.

Дядя и тетя (последняя страдала сердечными заболеваниями)

Пробанд и его братья и сестры.

Заключение: на основании анализа генеалогического древа наследственного характера данного заболевания у этого больного не выявлено.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens communis)

Общее состояние: удовлетворительное

Положение больного: активное

Рост 168 см, вес 83 кг. ИМТ 29 кг/м 2

Температура тела: нормальная

ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА

Кожные покровы: цвет — телесный, эластичность — сохранена, влажность — умеренная

Голова: форма — овальная, размеры — нормоцефалия, положение головы — прямое.

Шея: щитовидная железа не пальпируется, нормальной плотности, безболезненна

Лицо: живое, глазная щель не изменена, конъюнктива розовая, склеры белые, зрачки круглые, десны розовые, язык розовый влажный.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Конфигурация суставов без видимой деформации. Окраска кожи над суставами телесного цвета. Степень развития мышечной системы умеренная. Суставы при пальпации безболезненны.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки: форма бочкообразная, обе половины симметричны, экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная, грудная клетка регидна, тип дыхания смешанный, ЧДД 20 в минуту, SpO2 = 89 %, ритм дыхания правильный, экскурсия грудной клетки 5 см.

Пальпация грудной клетки безболезненна, голосовое дрожание ослаблено по все полям.

Сравнительная перкуссия: качество перкуторного звука над легкими — коробочный

Активная подвижность нижнего легочного края

Аускультация легких: дыхание жесткое, единичные свистящие хрипы по всем полям при кашле.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр: патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. ЧСС 95 ударов в минуту. Частота пульса 95 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений. Дефицита пульса нет. При аускультации тоны глухие, ритмичные. Увеличение границ сердца на 1,5 см от правого края грудины.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый, умеренно обложен белым налетом.

Зубных протезов нет. Слизистая полости рта розовая. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Акт глотания не нарушен. Живот правильной формы, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует, видимых пульсаций, перистальтики желудка и кишечника нет. Выбухание в правом подреберье отсутствует.

Пальпация. Живот мягкий, расхождения прямых мышц живота, грыжевых

ворот, выпячиваний не обнаружено. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. Поджелудочная железа и селезенка не определяются. Нижний край печени располагается по краю реберной дуги, контур ровный мягко-эластической консистенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9 / 8 / 7 см. Свободной жидкости в брюшной полости с помощью перкуссии и метода флюктуации не выявлено. При аускультации — шум перистальтики кишечника. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей, обычной окраски.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

При осмотре, область поясницы без изменений; покраснения, припухлости, отечности кожи нет; изменений в надлобковой области не выявлено.

Почки, проекция хода мочеточников не пальпируется; мочевой пузырь не пальпируется.

Симптом поколачивания отрицательный. Симптом Пастернацкого отрицательный. Перкуторно граница мочевого пузыря не определяется.

ХОБЛ, смешанный тип, среднетяжелое течение (II стадия), тяжелое обострение, ДН 2 степени, хроническое легочное сердце

На основании жалоб на одышку, возникающую как в покое, так и при незначительной физической нагрузке, продуктивный кашель с небольшим количеством ( менее 1 ч.ложки) вязкой мокроты желтого цвета, без примеси крови, повышение температуры до 38 о C, преимущественно в вечернее часы, общую слабость. Можно предположить, что процесс затрагивает дыхательную систему.

Аnamnesis morbi — считает себя больным с 2004 года, когда впервые возникли вышеперечисленные жалобы, обследовался и проходил стационарное лечение в пульмонологическом отделении, с диагнозом: ХОБЛ. Получал лечение — какое назвать точно не может. Выписан улучшением. С 2004 по 2010 года обострения редкие 1 раз в года. Лечение амбулаторное. Последние 2 года отмечает ухудшение состояния — участились обострения до 2 раз в год : одышка, трудноотделяемая мокрота, кашель, повышение температуры. Последняя госпитализация в пульмонологическое отделение в феврале 2013года. В настоящее время периодически принимает — беродуал и серетид, ситуационно — беротек 1- 2 дозы. Последнее ухудшение связывает с переохлаждением около 2х недель, когда появились жалобы на одышку в покое, приступы удушья, проходящие после приема беротека 1-2 дозы, кашель с трудноотделяемой мокротой, обратился к участковому терапевту, планово был направлен в т/о ГБ № 3, для обследования и лечения.

Читайте также:  Что означает атопическая бронхиальная астма

Данные объективного обследования — регидность грудной клетки. Голосовое дрожание ослаблено по все полям. При перкуссии на симметричных участках грудной клетки отмечается коробочный звук. При аускультации на симметричных участках грудной клетки выслушиваются жесткое дыхание, единичные свистящие хрипы при кашле.

Среднетяжелое течение поставлено на основании обострений заболевания.

Обострение тяжелой степени поставлено на основании выраженности одышки при незначительной физической нагрузке, мокроты желтого цвета. Нарастание ДН — участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, парадоксальное движение грудной клетки, появление и усугубление центрального цианоза, изменение газового состава крови.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2) Биохимический анализ крови

4) Спирография и тест на обратимость бронхиальной обсирукции

6) Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1) Общий анализ крови (10.01.14):

Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

2) Биохимический анализ крови (10.01.14):

Билирубин общий — 8.9 мкмоль/ л;

Непрямой билирубин — 8.9 мкмоль/л;

Прямой билирубин — 0 мкмоль/л;

Микроскопия — лейкоциты 80-90 кл., плоский эпителий 6-8 кл., кубический эпителий не онаружен.

4) Спирография и тест на обратимость бронхиальной обсирукции

Заключение: значительное снижение ЖЕЛ, крайне резкие нарушения проходимости дыхательных путей. СПГ проведена на фоне приема бронхолитиков.

Ритм синусовый с ЧСС 96 в мин. ЭОС отклонена влево. Признаки ГПЖ Диффузные изменения в миокарде ЛЖ.

6) Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки:

Легочной рисунок усилен за счет пневмофиброза, корни уплотнены. Синусы свободны.

Клинический диагноз полностью совпадает с предварительным и подтверждается данными дополнительных методов обследования: лейкоцитоз, значительное снижение ЖЕЛ, крайне резкие нарушения проходимости дыхательных путей. Признаки ГПЖ.

Клинический диагноз: ХОБЛ, смешанный тип, среднетяжелое течение (II стадия), тяжелое обострение, ДН 2 степени, хроническое легочное сердце

Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, сопровождающимися бронхообструктивным синдромом.

ХОБЛ следует различать с БА, т.к. в это время требуются принципиально различные подходы к лечению каждого из этих заболеваний. Наиболее сложен дифференциальный диагноз БА. Клиническое обследование обнаруживает приступообразность симптоматики при БА, нередко в сочетании с экстрапульмональными признаками аллергии (риниты, конъюнктивиты, кожные проявления, пищевая аллергия). Для больных ХОБЛ характерна постоянная, мало меняющаяся симптоматика.

Наличие сопутствующих аллергических заболеваний

источник

Кафедра Госпитальной терапии

Дневник практических занятий

Профессия: НГЛУ им Лобачевсого, начальник отдела ГОЧС

О.З.:ХОБЛ средней тяжести (II стадия), обострение. ДН2а. С.З.: С.З.: ИБС: стенокардия напр, КФК II, ГБ ll ст, 2 ст, риск 4

Язвенная болезнь желудка, затухающее обострение.

Диагноз поставлен на основе:

А. О.З.:ХОБЛ средней тяжести (II стадия), обострение. ДН2а.

  1. Жалоб на:

— Кашель с трудноотделяемой слизисто-гнойной мокротой

– длительное курение по пачке сигарет в день. ИК (пачка/лет) = (число выкуриваемых сигарет в сутки * стаж курения (годы))/20=30 высокий риск развития ХОБЛ.

— переохлаждения в молодости, нелеченый бронхит.

3. Данных объективного обследования:

l. parasternalis верх. кр. VIIр Vр

l. mediaclavicularis VIIр VIр

l. ax. anterior верх. кр. VIIIр VIIр

l. ax. media ниж. кр.VIIIр VIIIр

l. paravertebralis XIр XIр

Нижние границы лёгких смещены вниз. Подвижность лёгочного края по l. ax. posterior справа – 3 см, слева – 5 см, что указывает на уменьшение подвижности.

-Сухие диффузные разнокалиберные хрипы в легких, жёсткое дыхание.

^ Б. С.З.: ИБС: стенокардия напр, КФК II, ГБ ll ст, 2 ст, риск 4

  1. Жалоб на:

одышку при при умеренной физической нагрузке ( подьём на 2 –3 этаж );

— сжимающие боли в области сердца, периодически

возникающие при умеренной физической нагрузке или

— повышение АД до 170/100, головные боли, головокружение,

шум в голове, повышенную утомляемость, плохой сон;

2. Данных объективного обследования:

I l. sternalis dex. l. sternalis sin.

II l. sternalis dex. на 1 см кнаружи от l. stern. sin.

III 1см кнаружи от l. sternalis dex. l. parasternalis sin.

IV 1,5 см кнаружи от l. sternalis dex. 2 см кнаружи от l. parasternalis

V ОПТ 1,5 см кнаружи от l. mediaclavicularis

Границы сердца расширены влево.

— Аускультация: тоны сердца приглушены, I тон ослаблен, шумов нет.

3. ЭКГ: ритм синусовый, правильный, частота сердечных сокращений 85 в минуту. Электрическая ось сердца – горизонтальная. Признаки нарушения процессов реполяризации в миокарде. Гипертрофия желудочков.

В. Язвенная болезнь желудка, затухающее обострение.

  1. Жалоб на ноющие боли в эпигастральной области, купирующиеся через некоторое время после приема омепразола.
  2. Данных ФГДС от 16.03.11. Пост’язвенный рубец в антральном отделе желудка.

Кроме того, пациент перенес курс лучевой терапии после операции на гортани по поводу cr. После этого, как отмечает сам пациент, он начал очень часто и сильно болеть: частые ОРЗ, язва, бронхит итд. Есть подозрение на несостоятельность иммунной системы, что дает основания для минимизации назначений ЛС с иммунодепрессивными свойствами.
^

  • Общий анализ крови
  • Общий анализ мочи
  • Биохимический анализ крови: общий белок, фракции альбуминов и глобулинов, билирубин, глюкоза, креатинин, ферменты печени (АсТ, АлТ, ЩФ), натрий, калий, ионизированный кальций; кортизол крови
  • Дневное колебание сахара в крови
  • Липидограмма
  • Кровь на гормоны щитовидной железы
  • Цитологическое исследование мокроты (для определения характера и выраженности воспаления бронхов)
  • Рентгенография органов грудной клетки
  • УЗИ органов брюшной полости
  • ЭКГ, доплероэхокардиография (для контроля давления в лёгочной артерии)
  • Спирография (с измерением ОФВ1 до и после ингаляции бронхолитического препарата для определения выраженности и обратимости бронхообструкции)
  • КТ головного мозга
  • Консультация невропатолога и эндокринолога

-лекарственная терапия:

  1. Для лечения собственно ХОБЛ:

А) Бронхолитик + муколитик:

адреномиметик фенотерол, небулайзер в условиях стационара в комбинации с лазолваном.

Rp.: Sol. «Berotec” 0,1 % — 20 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по
10 капель на 1 небулизацию

3 раза в сутки
#
Rp: Sol. Lasolvani 100 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер

по 3 мл на 1 небулизацию
3 раза в сутки

D.S. внутривенно струйно на

В) ГКС и эуфилин (Бронхолитическое средство, производное пурина; ингибирует ФДЭ, увеличивает накопление в тканях цАМФ, блокирует аденозиновые (пуриновые) рецепторы; снижает поступление Ca2+ через каналы клеточных мембран, уменьшает сократительную активность гладкой мускулатуры. Расслабляет мускулатуру бронхов, увеличивает мукоцилиарный клиренс, стимулирует сокращение диафрагмы, улучшает функцию дыхательных и межреберных мышц, стимулирует дыхательный центр, повышает его чувствительность к углекислому газу и улучшает альвеолярную вентиляцию, что в конечном итоге приводит к снижению тяжести и частоты эпизодов апноэ.)

Rp.:Sol.Dexametazoni 0,4% — 1 ml
^

Sol. Kalii chloridi 10% — 16,0

Sol. Magnii sulfatis 25% — 10,0

D.S. в системе, в/в капельно утром

Лечение сопутствующих заболеваний:

  1. Антигипертензивное средство (блокатор кальциевых каналов)

Rp: T. Corinfari retardi 0,02

S. По одной таблетке утром

#

  1. Гиполипидемическое средство ( фибраты)

Rp: T. Normolipini 0, 45

S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в день

3) блокатор протонной помпы, учитывая язвенный анамнез:

D.S. по 1 таблетке дважды в день

Rp.: Tab.Acidi ascorbinici 0,1

Рекомендации на домашний контроль патологии:

«Berodual» — ингалятор, по 2 вдоха 3 раза в день

Tab. Corinfari retardi 0,02 по 1 таб. утром

Tab. Normalipini 5 mg 1 таб. утром

Учитывая стаж курения, нежелания отказаться от алкоголизации и курения, малую эффективность длительно проводимой терапии прогноз неблагоприятен.

Дата поступления: 10 марта 2011

Особые указания: HBsAg от 02.07.

ОЗ: Бронхиальная астма смешаного генеза(аспириновая?), средней степени тяжести, обострение, ДН II ст

Диагноз Бронхиальная астма смешаного генеза(аспириновая?), средней степени тяжести, обострение, ДН II ст поставлен на основе:

— на слабость, на приступообразную экспираторную одышку, возникающую в покое, чаще в ночное время, усиливающуюся при физической нагрузке, стрессах;

– приступы такой одышки, за последний год достигшие ежедневной частоты.

— кашель с трудно отделяемой мокротой белесоватого цвета, эпизоды кровохаркания в утреннее время;

2. аллергологический анамнез:

Четкие указания на резкое ухудшение самочувствия, возрастания частоты приступов при приеме препарата тромбо-асс. И других салицилатов («…аллергия с насморком – и задыхаюсь»).

  1. Анамнез заболевания: связь заболевания с инфекцией — с 20 лет частые ОРЗ, работа с серной кислотой (профессиональная вредность),
  2. Данных объективного обследования: ослабленное везикулярное дыхание, сухие хрипы по всей поверхности легких на вдохе и выдохе. Вспомогательная мускулатура участвует в акте дыхания.
  3. Данных лаб. и инструментальных исследований:

^ КТ от 15 марта 2011 : признаков объемного образования органов грудной клетки не выявлено.

Справа определяется плевро-диафрагмальная спайка

Стенки аорты обызвествлены.

Цитология мокроты на атипию : нет. Есть реактивные изменения, смеш флора.

  1. ФВД: ОФВ1 86,79% — усл норма, инд. тиффно 99,51, мос75 58,76 усл норма, СОС2,9 усл. норма. ЖЕЛ в пределах нормы, проходимость дыхательных путей на нижней границе нормы.

Диагноз ГБ IIст, риск 3, ДН2 поставлен на основе:

— Жалоб на чувство заложенности в груди;

ЭхоКГ: минимальная дилатация правого предсердия, тахикардия 92 уд/мин, очаговое уплотнение створок митрального клапана, регургитация 0-1 степени, признаки кардиосклероза на МЖП и ЗСЛЖ, признаки минимальной легочной гипертензии (расч градиент на тк 28 мм рт ст)

ЭКГ от 11 марта: низкий вольтаж в стандартных отведениях, что может свидетельствовать об ишемических изменениях миокарда.

Гопитализация: цель – дообследование, уточнение диагноза.

Спирометрия и пикфлуометрия c пробой с В2-агонистами.
Рентгенограмма грудной клетки в прямой и боковой проекциях.
Анализ мокроты общий АК+ВК+эозинофилы
ЭКГ
Биохимический анализ крови (билирубин (общий, прямой непрямой), АСТ, АЛТ, креатинин, остаточный азот. СРБ, общий белок + фракции, щелочная фосфатаза)
Общий анализ крови
Глюкоза крови
Общий анализ мочи
Исследование крови на RW
Кал на яйца глист.

Категорически исключается аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты вне зависимости от их селективности, гидрокортизона гемисукцинат. Следует также принимать парацетамол с осторожностью.

Из пищевого рациона исключаются следующие продукты:

Консервы, продукты длительного хранения

Конкурентный антагонист лейкотриеновых LTC4-, LTD4-, LTE4-рецепторов, которые являются составной частью медленно реагирующей субстанции анафилаксии:

^ Rp.: Accolate (Zafirlukast) 20mg

Антибиотик: препарат широкого спектра действия, «Защищённые пенициллины»:

Rp.: Susp. Pulmicorti — 500 mkg

D.S. 2 раза в день, небулайзер.

Rp.: Sol. «Berotec” 0,1 % — 20 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по
10 капель 3 раза в сутки
#

Rp: Sol. Lasolvani 100 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по 3 мл
3 раза в сутки

Rp.: Sol.Dexometasoni 0,4% — 1 ml

D.S. внутривенно струйно 1 раз в день

D.S. внутривенно струйно 1 раз в день

D.S. по 1 таблетке трижды в день.

Лечение сопутствующих заболеваний:

Гипотензивное, кардиопротективное (+ см.выше, в системе с эуфиллином и )

Rp.:Strophantini 0,025% — 0,3ml

D.S. внутривенно струйно 1 раз в день

Производное пурина. Улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, ингибирует ФДЭ, повышает концентрацию цАМФ в тромбоцитах и АТФ эритроцитах с одновременным насыщением энергетического потенциала.
Rp.: Sol.Glucosae 5%-200ml

D.S. Внутривенно капельно 1 раз в день

· Физиотерапия (интергин на грудную клетку) № 10

· Санаторно-курортное лечение (солевые пещеры)

· Дыхательная гимнастика включает такие упражнения, как потягивание, маховые движения руками (“колка дров”), причем при разведении или подъеме рук следует делать максимально глубокий вдох, а при опускании рук — форсированный глубокий выдох. В некоторых случаях применяются поверхностное дыхание по Бутейко, парадоксальная дыхательная гимнастика по Стрельниковой (вдох делают при наклоне корпуса вперед, выдох — при разгибании). Широко используются небуляторы — приборы, создающие сопротивление дыханию.

Профилактические мероприятия направлены на предупреждение приступов бронхиальной астмы ( не допускать переохлаждение организма и т.д ), проведение элиминационных меропритий, профилактические прививки с разрешения аллерголога.

Симптоматическое лечение для улучшения дренажной функции бронхиального дерева и уменьшения вязкости мокроты используются отхаркивающие средства. Рекомендуются секретолитические препараты, которые действуют непосредственно на слизистую оболочку бронхов (эфирные масла, йодиды, натрия гидрокарбонат и др.); секретомоторные препараты (рефлекторно — через желудок и рвотный центр — усиливают бронхиальную секрецию: настой термопсиса, алтейного корня, листьев мать-и-мачехи, подорожника) и муколитики (трипсин, химопсин, рибонуклеаза, мукалтин, бромгексин, бисольвон и др.). Калия йодид является наиболее сильным отхаркивающим средством, назначается по 1 ст. ложке 3 % раствора 5-6 раз в день после еды, не более 5 дн подряд. Настой термопсиса — 0,8-1 г на 200 мл воды — назначается до еды по 1 ст. ложке 5-6 раз в день. Хороший эффект наблюдается от ультразвуковых ингаляций трипсина, химопсина и других ферментов.

Для домашнего контроля в случае верификации диагноза в стационаре:

Симбикорт Турбухалер 4,5/160 , до 5 раз в сутки максимальное число ингаляций.

^ СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Комаров Ф.И., Кукес В.Г., Сметнев А.С. с соавт. Внутренние бо-

2. Карпман В.Л. Фазовый анализ сердечной деятельности. М., 1985.

3. Ланг Г.Ф. Гипертоническая болезнь. М., 1950.

4. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.,»Медици-

5. Лекции по внутренним болезням. СПб, 1996.

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *