Профессия, место работы, должность:
Дата поступления в клинику:
Диагноз при поступлении: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.
Диагноз клинический: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
При поступлении жалобы на: приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты.
ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Болен с 2006 года, когда впервые внезапно возник приступ удушья в троллейбусе: нехватка воздуха на вдохе. Вышел из троллейбуса, приступ самостоятельно купировался через 15 минут. До ноября 2006 года отмечает эпизоды инспираторной одышки 1-2 раза в месяц с последующим приступом кашля с выделением слизистой мокроты. За врачебной помощью не обращался, лечился самостоятельно «от бронхита» антибиотиками (какими не помнит) безрезультатно.
В ноябре 2006 года находился в санатории, где после простуды приступы удушья участились, стали возникать и в ночное время. Был установлен диагноз: бронхиальная астма. Лечился дома под контролем жены (она — терапевт) атровентом, оксисом, альдецином с положительным эффектом.
С марта 2007 года отмечает учащение приступов до 3 раз в сутки.
Поступил в пульмонологическое отделение рязанской областной больницы для обследования и лечения.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Родился в Рязани в 1937 году. Рос и развивался нормально. Образование высшее. Служил в Советской армии.
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире, бытовые условия удовлетворительные.
Питание: удовлетворительное.
Трудовой анамнез: инженер. Профессиональных вредностей не отмечает.
Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет.
Перенесённые заболевания: ОРВИ, корь,
Аллергический анамнез: без особенностей.
Наследственность: у отца – бронхиальная астма, у сестры — хронический бронхит.
ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В ДАННЫЙ МОМЕНТ
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, настроение хорошее, реакция на осмотр адекватная.
Телосложение нормостенического типа, эпигастральный угол 90°. Рост 165см, вес 65кг, температура 36.6°.
При осмотре отдельных частей тела патологий не обнаружено.
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, чистые, участков пигментации нет. Кожа дряблая, морщинистая, тургор снижен. Сыпь на коже отсутствует, кожные покровы обычной влажности. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Ногти правильной формы, не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует.
Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина ПЖК под лопаткой 7см. Наиболее выражено на животе. Отеки отсутствуют.
Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, величиной с горошину, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.
Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила достаточные, болезненность отсутствует. Целостность костей не нарушена, безболезненно при пальпации и поколачивании. Суставы внешне не изменены, болезненность при пальпации отсутствует.
Осмотр: дыхание через нос свободное, без отделяемого, болевые ощущения отсутствуют. Слизистая оболочка чистая и влажная. Носовые кровотечения отсутствуют.
Гортань без деформации, голос громкий, чистый, без изменений.
Грудная клетка правильной формы, симметричная. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Величина эпигастрального угла 90°. Лопатки и ключицы не выступают, при опущенных руках лопатки плотно прилежат к грудной клетке.
Частота дыхательных движений 16 в минуту, ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание по брюшному типу. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.
Пальпация: Болезненность отсутствует. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится с обеих сторон.
Сравнительная перкуссия: Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого.
| Топографическая перкуссия: | ||
| Верхние границы легких | Правое легкое (см) | Левое легкое (см) |
| Высота стояния верхушек спереди | 3 см выше ключицы | 3 см выше ключицы |
| Высота стояния верхушек сзади | Остистый отросток VII ш.п. | Остистый отросток VII ш.п. |
| Ширина полей Кренинга | 5 | 5 |
| Нижние границы легких: | ||
| Опознавательные линии | Правое легкое (м/р) | Левое легкое (м/р) |
| Парастернальная | V | — |
| Среднеключичная | VI | — |
| Переднеаксиллярная | VII | VII |
| Среднеаксиллярная | VIII | VIII |
| Заднеаксиллярная | IX | IX |
| Лопаточная | X | X |
| Паравертебральная | X | X |
| Активная подвижность нижнего легочного края: | ||
| Опознавательные линии | Правое легкое (см) | Левое легкое (см) |
| Среднеключичная | 4 | — |
| Среднеаксиллярная | 3 | 3 |
| Лопаточная | 3 | 4 |
Над всей поверхностью обеих легких дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония одинакова с обеих сторон. Эгофония одинакова с обеих сторон.
Система органов кровообращения.
Осмотр: Выпячивание области сердца отсутствует, видимые пульсации отсутствуют.
Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 2,5 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra, толчок разлитой, низкий, определяется. Эпигастральная пульсация не определяется. Пальпация безболезненна.
Относительная тупость сердца:
Правая: IV межреберье на 2 см к наружи от правого края грудины.
Левая: V межреберье на 1 см внутрь от Linea mediaclavicularis sinistra.
Верхняя: Нижний край III ребра от Linea parasternalis sinistra.
Абсолютная тупость сердца:
Правая: IV межреберье по левому краю грудины.
Левая: V межреберье на 1 см от Linea mediaclavicularis sinistra.
Верхняя: IV межреберье по Linea sternalis sinistra.
I дуга справа образована восходящей частью дуги аорты с верхней полой веной в II межреберье справа, ширина 2 см.
II дуга справа образована правым предсердием в IV межреберье справа, ширина 3 см.
I дуга слева образована нисходящей частью дуги аорты во II межреберье слева, ширина 2 см.
II дуга слева образована легочной артерией и ушком левого предсердия по III ребру, ширина 4 см.
III дуга слева образована левым желудочком в V межреберье, ширина 8 см.
Поперечник относительной тупости сердца—11 см.
Ширина сосудистого пучка во II межреберье—4 см.
Конфигурация сердца аортальная.
Аускультация: Сердечные сокращения ритмичный, число сердечных сокращений 70 в минуту, соответствует пульсу. I тон выслушивается в V межреберье, звучность ослаблена. II тон выслушивается в области основания сердца, звучность ослаблена. Систолический шум на верхушке.
Исследование сосудов: При осмотре сосудов шеи пульсации не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, надколенных артерий и артерий тыла стопы видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений вен нет.
Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 70.
Артериальной давление на плечевых артериях обеих рук одинаковое: 130/80 мм.рт.ст..
Система органов пищеварения.
Осмотр: язык розовой окраски, состояние сосочкового слоя удовлетворительное, налет, язвы и трещины отсутствуют.
| 8 | 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | П | П | П | 8 |
| 8 | 7 | 6 | 5 | П | 3 | 2 | П | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | П | П |
Десны розовой окраски, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойные выделения, болезненность отсутствуют.
Слизистая мягкого и твердого неба обычной окраски. Налет, геморрагии, изъявления отсутствуют.
Зев розовой окраски, припухлость и налет отсутствуют.
Миндалины обычной величины, без красноты, припухлость и налет отсутствуют. Запах изо рта отсутствует.
Осмотр живота: конфигурация обычная, не вздут, участвует в акте дыхания, пупок втянут, перистальтика на взгляд отсутствуют, расширенных вен нет.
Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненность и напряжение мышц брюшной стенки отсутствует, симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует, симптом Менделя отсутствует. Грыжи белой линии живота отсутствует. Расхождение прямых мышц живота отсутствует.
Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок, привратник не пальпируются.
Перкуссия живота: симптомы асцита отсутствуют, свободный газ не определяется.
Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.
Осмотр: Выпячивание в области правого подреберья отсутствуют.
Верхняя граница абсолютной тупости печени:
По правой срединно-ключичной—10 ребро.
По передней подмышечной—10 ребро.
По окологрудинной—2 см ниже нижнего края правой реберной дуги.
По передней срединной линии—на 4 см ниже мечевидного отростка.
По левой реберной дуге—по нижнему краю левой реберной дуги.
Размеры печени по Курлову:
Linea mediaclavicularis dextra—9 см.
По левой реберной дуге—7 см.
Симптом Ортнера отрицательный.
Пальпация: Нижняя граница печени не выступает из-под края реберной дуги. Край печени при пальпации закругленный, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая.
Желчный пузырь не прощупывается, безболезненный. Симптом Мюсси-Гиоргиевского, Образцова, Мерфи, Кера, Грекова – Ортнера, Василенко , Пекарского отсутствуют.
Осмотр: выпячивании в области левого подреберья отсутствуют.
Перкуссия: продольный размер – 9 см, поперечный размер – 5 см.
Пальпация: Не пальпируется в положении лежа на боку и на спине.
Аускультация: шума трения брюшины в области левого подреберья отсутствуют.
Осмотр: наличие цветных симптомов панкреатита, пигментация кожи и атрофия подкожной клетчатки отсутствуют. Выбухание в эпигастральной области и левом подреберье отсутствуют.
Пальпация безболезненна, не увеличена, не уплотнена. Симптом Мейо-Робсона, Шафарра – отрицательные.
Осмотр: область почек не изменена, гиперемия кожи отсутствует. Надлобковая область обычная, без выпячивания. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное.
Пальпация: почки не пальпируется. Мочевой пузырь пальпаторно определяется на 3 см вы лобкового симфиза, безболезненно.
Перкуссия: Синдром Пастернацкого отсутствует. Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук над лобком. Перкуторно мочевой пузырь на 3 см вы лобка.
Осмотр и пальпация: щитовидная железа не увеличена, консистенция не нарушена, поверхности гладкая, немного бугристая, подвижность при глотании сохранена, глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.
Аускультация: наличие сосудистого шума над щитовидной железой отсутствует.
Признаки гипер- и гипофункции половых желез, гипофиза, надпочечников не отмечаются.
Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Патологические рефлексы, параличи и парезы отсутствуют.
План обследования:
— анализ кала на яйца глист
— Анализ мокроты общий АК+ВК+эозинофилы
— биохимический анализ мочи: АЛТ, АСТ, креатинин, билирубин, сахар, мочевина
— Микроскопическое исследование мокроты.
— Рентгенография органов грудной клетки
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования, а также консультаций специалистов.
7.05.2007 Электрокардиография.
Заключение: Синусовый ритм. Вертикальное положение электрической оси сердца. ЧСС 80 уд в 1 мин.
11.05.2007 Анализ крови на RW.
Заключение: Реакция Вассермана отрицательная.
7.05.2007 Общий анализ крови:
Эритроциты: 4.7* 1012/л
Гемоглобин: 148 г/л
Цветовой показатель: 0,94
Лейкоциты: 5,3*109 /л
П/я: 2%
С/я 62 %
Лимфоциты: 35%
Моноциты 1 %
СОЭ: 2 мм/час
10.05.2007 Анализ мокроты
Эпителиальные клетки 2- 3 в п/з.
Лейкоциты 10-15 в п/з.
7.05.2007 Анализ мочи
Удельный вес: 1018
Реакция: кислая
Прозрачность: прозрачная
Цвет: соломенно-желтый
Белок: 0
Эпителий: единичные в поле зрения
Лейкоциты: единичные в поле зрения
7.05.2007
Глюкоза крови: 6,8 ммоль/л
10.05.2007 Анализ мокроты
Эпителиальные клетки 2- 3 в п/з.
Лейкоциты 10-15 в п/з.7.05.2007 Электрокардиография.
Заключение: Синусовый ритм. Вертикальное положение электрической оси сердца. ЧСС 80 уд в 1 мин.
11.05.2007 Анализ крови на RW.
Заключение: Реакция Вассермана отрицательная.
Клинический диагноз:
Основной: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.
Обоснование диагноза:
1) На основании жалоб: приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты.
2) на основании истории настоящего заболевания:
Болен с 2006 года, когда впервые внезапно возник приступ удушья в троллейбусе: нехватка воздуха на вдохе. Вышел из троллейбуса, приступ самостоятельно купировался через 15 минут. До ноября 2006 года отмечает эпизоды инспираторной одышки 1-2 раза в месяц с последующим приступом кашля с выделением слизистой мокроты. За врачебной помощью не обращался, лечился самостоятельно «от бронхита» антибиотиками (какими не помнит) безрезультатно.
В ноябре 2006 года находился в санатории, где после простуды приступы удушья участились, стали возникать и в ночное время. Был установлен диагноз: бронхиальная астма. Лечился дома под контролем жены (она — терапевт) атровентом, оксисом, альдецином с положительным эффектом.
С марта 2007 года отмечает учащение приступов до 3 раз в сутки.
на основании истории жизни
3) отягощенная наследственность – у отца – бронхиальная астма
4) на основании данных объективного исследования:
инспираторная одышка в момент приступа.
5) При аускультации: дыхание жесткое везикулярное, в нижних отделах легких на выдохе выслушиваются влажные хрипы, исчезающие после кашля.
Лечение:
Режим палатный, диета 15.
Медикаментозное лечение:
Rp: Tab. Prednizoloni 0,005 № 30
D.S. Принимать 3 таблетки утром,
2 таблетки в обед, с постепенным
снижением дозы до минимальной
поддерживающей.
#
Rp.: Sol. “Berotec” 0,1 % — 20 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по
10 капель 3 раза в сутки
#
Rp: Sol. Lasolvani 100 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по 3 мл
3 раза в сутки
8.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные.Ритм правильный. Пульс — 76/мин. ЧДД = 18/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание жесткое везикулярное. Влажные хрипы в нижних отделах легких.
Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
10.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 130/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. Пульс — 80/мин. ЧДД = 16/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
14.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 120/80 мм. рт. ст. оны сердца ясные. Ритм правильный. Пульс — 78/мин. ЧДД = 18/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
Выписной эпикриз:
ФИО находится в пульмонологическом отделении на лечении с 6.05.2007. Поступил с жалобами на приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты.
Диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.
За время настоящей госпитализации произведены исследования и взяты анализы.
Назначено лечение:
Rp: Tab. Prednizoloni 0,005 № 30
D.S. Принимать 3 таблетки утром,
2 таблетки в обед, с постепенным
снижением дозы до минимальной
поддерживающей.
#
Rp.: Sol. “Berotec” 0,1 % — 20 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по
10 капель 3 раза в сутки
#
Rp: Sol. Lasolvani 100 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по 3 мл
3 раза в сутки
На фоне проводимого лечения состояние больного улучшилось – частота приступов уменьшилась, хрипы уменьшились.
Планируется продолжение назначенного лечения.
Прогноз на выздоровление — неблагоприятный
Прогноз на жизнь – благоприятный
источник
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ.
Зав. кафедрой: проф. д.м.н. Шиляев Р.Р.
Преподаватель: Копилова Е.Б.
Диагноз: Атопическая бронхиальная астма средней
степени тяжести, приступный период.
ОРВИ. Аллергичиский дерматит.
Дата рождения: 9 ноября 1995 года.
Дата поступления в клинику: 26 апреля 1998 года, 8ч.00мин.
Диагноз при поступлении: Бронхиальная астма; приступ, осложненный
Клинический диагноз: Атопическая бронхиальная астма средней степени
ОРВИ. Аллергический дерматит.
Жалобы при поступлении: Жалобы на одышку, затруднение выдоха, сухой
кашель, насморк, свисты, хрипы, выслушивающиеся на расстоянии. Принимает
вынужденное сидячие положение. Увеличение температуры тела до 37,2. Беспо-
койство. На шелушение кожи на щеках, цианоз носогубного треугольника.
Сведения о развитии настоящего заболевания: Со слов матери, диагноз
бронхиальной астмы ребенку был поставлен с 2-хлетнего возраста. Он был
подтвержден в лаборатории аллергодиагностики института им. Мечникова.
Ребенок поступает в стационар в 3-й раз. Предыдущий приступ был осенью
1997г. Настоящий приступ развился 3 дня назад на фоне ОРВИ. 24 апреля по-
явилась одышка, затруднение выдоха. На следующий день состояние ухудши-
лось. Ребенок стал занимать вынужденное сидячее положение, появился сухой
кашель, свисты и выслушивающиеся на расстоянии хрипы. В ночь с 25 на 26
апреля была вызвана «скорая помощь», врач которой сделал ребенку внутри-
мышечно инъекции но-шпы, эуфиллина, преднизолона. Эффект был кратковре-
менный. Утром опять появилась одышка, усилился кашель, хрипы. Снова была
вызвана «скорая помощь» и больной бол госпитализирован в клинику «Мать и
Антенатальный период: Ребенок от 4-беременности, 1-ых родов. В
анамнезе — три медицинских аборта. Беременность протекала на фоне позднего
гестоза (с 24 недели — нефропатия). Сведений о угрозе выкидыша, питании
беременной, профессоинальных вредностях, мерах профилактики рахита нет.
Течение родов: продолжительность — 5ч. 45мин., роды в срок 41 недели
(переношенность). Проводилась стимуляция родовой деятельности. Акушерских
вмешатильств не проводилось. Сведений по характеру околоплодных вод и
оцеке новорожденносго по Апгар нет. Заключение о развитии ребенка в
антенатальном периоде: фактором риска может являться наличие позднего
Период новорожденности: Родися доношенным, масса 3650г., рост 55см.,
закричал после отсасывания слизи. Виписан из роддома на 5-е сутки с массой
3650г. Остаток пуповины отпал на 4-е сутки. Был приложен к груди на 2-е
сутки. Период новорожденности протекал без осложнений.
Вскармливание ребенка: на грудном вскармливании до 1-го года 3-х
месяцев. Прикорм с 3-х мес. — овсяный кисель, с 6-ти месяцев — овощное
пюре. В настоящее время питание соответствует возрасту. Ребенок регулярно
получает мясо, овощи, фрукты. Молочные продукты не получает (всвязи с
Динамика физического и психомоторного развития: Голову держит с 2-х
месяцев. Сидит с 6-ти месяцев. Ходит с 11-ти месяцев. Зубы — с 8-ми меся-
цев. К году — 8 зубов. Гуление — с 3 мес. Первые слова — с 1 года.
В настоящее время: рост — 87 см, вес — 13кг.
Заключение: физическое и психомоторное развитие соответствует возрастным
Сведения о профилактических прививках: Сроки прививок соответствуют
Перенесенные заболевания: Стафилококковый энтероколит, энцефаломиело-
патия, ангина — в 1 г. 4 мес., острый обструктивный бронхит, острые
респираторные заболевания с 1 г 4 мес., 5-6 раз в год. Бронхиальная астма
с 2-х лет. Контакта с tbs не имел. Получал антибиотики: ампициллин,
ампиокс; гормоны: преднизолон парентерально. Аллергологический анамнез:
сыпь на сладости, говядину, мясо курицы, молоко, лимон, ячмень, пыльцу
большинства растений; молочница при пероральном применении антибиотиков.
Эпидемиологический анамнез: за последние 3 недели кишечных заболеваний в
Жилищно-бытовые условия: Бытовые условия — удовлетворительные. Режим,
прогулки и питание соответствуют возрасту. Поведение ребенка — спокойное.
Мать — Буреева Александра Борисовна,30 лет,ИВГУ — диспетчер. Здорова.
Отец — Трошин Станислав Леонардович,30 лет,частный предприниматель.Здоров.
II-2: Мочекаменная болезнь, язвенная болезнь желудка
II-4: Гипертоническая болезнь
III. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.
Общее состояние — удовлетворительное. Положение — активное.
Поведение — обычное. Отношение к осмотру — адекватное. Сознание — ясное.
Вес — 13кг, рост — 87см, окружность головы — 51см, окружность грудной
клетки — 52см. Температура тела — 36,4.
Кожные покровы бледные, цианоз носо-губного треугольника. Видимые
слизистые — влажные. В зеве — гиперемия задней стенки глотки. Подкожно-
жировая клетчатка развита удовлетворительно. Отеков нет. Перифе-
рические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны.
Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации безболезненны.
Суставы и кости не изменены, движения свободные, безболезненные.
Система органов дыхания. Дыхание pитмичное, частота дыхательных
движений — 30/мин., дыхание чеpез нос затруднено. В покое — экспираторная
одышка с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.Дыхание
жесткое, вдох удлиннен. В нижних отделах по задней поверхности
выслушиваются крепитирующие необильные хрипы.Перкуторный звук с коробочным
оттенком. Незначительно укорочен в межлопаточной области. Гpудная клетка
вздута, симметpичная. При пальпации — эластичная. Пpи сpавнительной пер-
куссии хаpактеp пеpкутоpного звука над соответсвующими участками легких —
Система органов кровобращения. Пульс — 120/мин, ритмичный, синхрон-
ный,удовлетворительного наполнения и напряжения. Стенка артерии эластич-
на. Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, «сеpдечный гоpб»
отсутствует. Пpекаpдиальная область пpи пальпации безболезненна.
Веpхушечный толчок находится в V межpебеpье слева по сpеднеключичной
линии, неpазлитой, pезистентный, невысокий, площадью 2 квадpатных см.
Гpаницы абсолютной сердечной тупости:
— пpавая: по левому кpаю гpудины.
— левая: посередине между левой сpеднеключичной и окологрудинной
Границы относительной сердечной тупости:
— правая: кнутри от правой окологрудинной линии.
— левая: по среднеключичной линии.
Hа веpхушке и основании сеpдца выслушиваются 2 тона: I тон — низкий,
пpодолжительный, ясный; IIтон — высокий, коpоткий, ясный. Тоны pитмичные,
Система органов пищеварения. Аппетит нормальный. Акты жевания,
глотания и пpохождения пищи по пищеводу не наpушены. Отpыжки, изжоги,
тошноты и pвоты — нет. Миндалины увеличены. Задняя стенка глотки гипереми-
рована. Фоpма живота — окpуглая. Пеpистальтика не наpушена. Асцита — нет.
Пpи повеpхностной пальпации — живот мягкий, спокойный, безболезненный. По
pезультатам пальпации слепой, сигмовидной кишок, желудка, пилоpо-дуоде-
нальной зоны патологических изменений не обнаpужено. Поносов — нет. Иногда
Размеpы печени по Куpлову: 5, 4, . см.
Hижний кpай печени ноpмальной консистенции, окpуглой фоpмы, безболез-
ненный, выступает из-под края реберной дуги на 2,5см. Селезенка пpи паль-
Мочевыделительная система. Пpипухлостей, кpасноты в области пpоекции
почек нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4 pаза в сутки,
цвет мочи соломенно-желтый, без патологических пpимесей. Утренняя порция
мочи — более темного цвета. Почки пальпатоpно не опpеделяются. Симптом
Пастеpнацкого отpицательный с обеих стоpон.
Нервная система и органы чувств. Нарушений со стороны зрения, слуха,
обоняния, вкуса — не выявлено. Сухожильные, зрачковые рефлексы —
симметричные, живые. Потоотделение — умеренное. Состояние волосяного
покрова — нормальное. Внешний вид соответствует возрасту.
Предварительное заключение. Принимая во внимание данные объективного
обследования системы органов духания можно предположить наличие некотого
патологического процесса, характеризующегося снижением аппетита, небольшой
болезненностью в эпигастральной области, наличием запоров. Так-же имеется
патологический процесс в щитовидной железе, о котором говорит увеличение
перешейка и обеих долей щитовидной железы до I-«Б» степени с отсутствием
IV. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ.
Нормальное положение электрической оси сердца.Ритм синусовый.
Определение времени свертывания крови от 28.04.98г.
Показатели кислотно-основного состояния от 28.04.98г.
Бактериальное исследование мокроты от 28.04.98г.
Чувствительность к антибиотикам:
Лейкоциты 1-3-4 в поле зрения
Определение сахара в крови от 27.04.98г.
27/4/98г.37.0126 36 Хорошее Жалоб нет
28/4/98г.36.6120 32 Хорошее Жалоб нет
29/4/98г.36.8120 30 Хорошее Жалоб нет
30/4/98г.36.7122 34 Хорошее Жалоб нет
Заключение: Состояние больной на период курации — хорошее.
VI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Атопическую форму бронхиальной астмы необходимо дифференцировать от
других форм этого заболевания.
Роль наследственности: атопическая бронхиальная астма обычно отягоще-
на аллергическими болезнями. Инфекционная астма наследственностью чаще не
Характерным предвестником атопической астмы является экссудативный
диатез и другие проявления пищевой аллергии.
Во время клинического наблюдения обнаруживаются различия в особеннос-
тях приступа удушья у больных разными формами бронхиальной астмы.
У больных инфекционной астмой приступ удушья возникает в любое время
суток. Возникновение приступов, как правило, связано либо с острым инфек-
ционно-воспалительным процессом, либо с обострением хронического воспали-
тельного процесса в дыхательных путях. Чаще приступ начинается с мучитель-
ного неэффективного кашля, а завершается отделением вязкой стекловидной
или слизисто-гнойной мокроты. Купируются приступы с большим трудом. Они
часто трансформируются в астматическое состояние. Во внеприступный период
отмечается экспираторная одышка, удлиннение выдоха,сухие и влажные хрипы.
У больных атопической астмой приступы удушья провоцируются контактом
с «виновным» аллергеном. Они спорадические, четко очерчены, возникают
преимущественно дома, ночью, хорошо купируются бронхолитиками. В момент
приступа часто отмечается чихание, зуд глаз, слезотечение, слизистые вы-
деления из носа, слизистая мокрота. Ремиссии длительные. Вне приступа —
хрипы в легких у большинства больных не выслушиваются.
Одним из клинических признаков инфекционной астмы является возобно-
вление приступов удушья в осенне-зимний период. Четкая сезонность харак-
терна для пыльцевой атопической астмы (весна-лето).
При распознавании бронхиальной астмы в детском возрасте возникает
необходимость дифференциальной диагностики с другими заболеваниями органов
У детей раннего возраста бронхиальную астму приходится прежде всего
дифференцировать от обструктивного бронхита. Для него, так же как и для
астмы, характерны сухие, а иногда и влажные среднепузырчатые хрипы. Одна-
ко, как типичное острое респираторное вирусное заболевание, оно имеет все
черты, свойственные инфекционно-воспалительному процессу — увеличение
температуры тела, лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, небольшое увели-
чение СОЭ. Редко у этих больных отмечается повышение общего уровня IgE,
столь характерное для атопической и смешанной формы бронхиальной астмы.
Аллергологическое обследование у детей с обструктивным бронхитом дает
обычно отрицательные результаты.
Затруднение дыхания, возникающее при ложном крупе, иногда ошибочно
принимают за приступ астмы. Однако, в отличие от астмы, при ложном крупе
больше затруднен вдох или бывает одышка смешанного типа. Так же для
ложного крупа характерен лающий кашель. Диагноз ложного крупа подтверж-
дает прямая ларингоскопия, при которой под голосовыми связками обнаружи-
Необходимо дифференцировать астму от бронхиолита. У детей с бронхио-
литом нет признаков, указывающих на аллергический механизм заболевания
(отсутствие наследственного предрасположения к аллергии, редкое выявление
сопутствующих аллергических заболеваний, низкий уровень IgE в сыворотке).
Препараты метилксантинового ряда не дают при бронхиолите терапевтического
В ряде случаев приходится дифференцировать приступ бронхиальной астмы
от остро развивающегося аллергического отека гортани.Грубый лающий
кашель,затруднение дыхания на вдохе, отсутствие хрипов в легких указывают
на локализацию процесса в гортани.
Инородные тела трахеи и бронхов могут вызывать клиническую картину,
сходную с бронхиальной астмой, исключить которую помагает анамнез, рентге-
нологическое и бронхоскопическое исследование.
Бронхиальную астму необходимо отличать от левожелудочковой сердечной
недостаточности. Приступы одышки про сердечной недостаточности чаще имеют
инспираторный характер, при них выслушиваются преимущественно влажные
e`(/k, локализованные в нижних отделах легких. В отличие от астмы при сер-
дечной недостаточности перкуторные границы сердца расширены, пульс арит-
мичный. При сердечной астме мокрота отделяется легко, представляя собой
розовую пенящуюся жидкость, а при бронхиальной астме она имеет густой,
вязкий характер и отходит с трудом.
VII. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
Учитывая давность заболевания, наличие синдромов «голодных» и
«ночных» болей, сезонности заболевания, а так-же данных дополнительных
ставится диагноз: Язвенная болезнь 12 перстной кишки, фаза
Сопутствующий диагноз: диффузное увеличение щитовидной железы до I-
Основу формирования бронхиальной астмы составляет развитие сенсибили-
зации организма к веществам, обладающим антигенными свойствами. В
настоящее время известны экзогенные и эндогенные аллергены. Экзогенные ал-
лергены делятся на аллергены инфекционного происхождения и аллергены
неинфекционного происхождения. Доказано, что в формировании бронхиальной
астмы ведущую роль играет сенсебилизация к экзоаллергенам. Различают
неинфекционно-аллергическую (атопическую), инфекционно-аллергическую и
смешанную формы бронхиальной астмы. Ведущим звеном в формировании неинфек-
ционно-аллергической формы бронхиальной астмы является развитие гипер-
чувствительности к неинфекционным экзоаллергенам. Наиболее частой причиной
является сенсибилизация к аллергенам домашней пыли, главным антигенным
компонентом которой являются бытовые клещи и, особенно, клещи рода Derma-
Весьма существенна в развитии бронхиальной астмы у детей роль пыльце-
вой аллергии. Чаще всего вызывается пыльцой луговых трав семейства злако-
вых (тимофеевка, овсянница) и деревьев (дуб, береза, ольха). При пыльцевой
астме у детей чаще всего выявляется поливалентная сенсебилизация к пыльце-
При неинфекционно-аллергической бронхиальной астме у детей так же
есть этиологическая значимость пищевых аллергенов. Чаще всего приступы
бронхиальной астмы наблюдаются на такие пищевые продукты, как рыба, цитру-
совые, шоколад, курица, яйцо, мед, орехи. Реже — коровье молоко. У боль-
шинства больных детей имеет место поливалентная пищевая сенсебилизация.
Реже причиной возникновения приступов бронхиальной астмы является
лекарственная аллергия. В половине случаев — на введение пенициллина, в
остальных случаях возникновение их связано с назначением антибиотиков
тетрациклинового ряда, сульфанидамидов.
Основу инфекционно-аллергической формы бронхиальной астмы составляет
развитие гиперчувствительности к бактериальным аллергенам. Наиболее частой
причиной ее развития является гемолитический стафилококк, реже — стрепто-
В основе смешанной формы бронхиальной астмы лежит сочетанная сенсеби-
лизация бактериальными и неинфекционными аллергенами.
Обструкция дыхательных путей при бронхиальной астме обусловлена соче-
танием несколькох факторов, включающих 1) спазм гладкой мускулатуры дыха-
тельных путей; 2) отек их слизистой; 3) повышенную секрецию слизи; 4) ин-
фильтрацию их стенок клетками, особенно эозинофилами; 5) повреждение и
слущивание эпителия дыхательных путей.
Пржде основным фактором обструкции дыхательных путей считался бронхо-
спазм, обусловленный сокращением гладкой мускулатуры. Позднее стало понят-
но, что бронхиальная астма — воспалительное заболевание бронхиального
дерева. Даже при легкой форме астмы выявляется воспалительная реакция с
инфильтрацией главным образом эозинофилами и лимфоцитами, а также с деск-
вамацией эпителиальных клеток. Для всех больных характерна гиперчувстви-
тельность или гиперреактивность дыхательных путей, что проявляется в виде
резкого сужения бронхов в ответ на разнообразные воздействия.
Основу бронхиальной астмы составляет аллергический характер реактив-
ности, развивающийся в результате сенсебилизации к аллергенам.
Аллергические реакции в своем развитии проходят три стадии: иммуноло-
гическую, патохимическую и патофизиологическую. В иммунологической стадии
происходит взаимодействие аллергенов с аллергическими антителами или сен-
себилизация лимфоцитами. Патохимическая стадия характеризуется высвобожде-
нием медиаторов аллергического воспаления либо из клеток-мишеней (тучных
клеток, базофилов при ГНТ), либо из сенсебилизированных лимфоцитов ( при
контакте с Т-лимфоцитами в условиях ГЗТ). Для патофизиологической стадии
характерно возникновение в организме функциональных и морфологическох из-
менений вследствие воздействия на ткани и органы комплекса антиген-антите-
ло и освобождающихся БАВ, результатом чего является возникновение клини-
По характеру тканевых повреждений выделяют 4 типа аллергических реак-
ций: 1- анафилактический (атопический). Образующиеся под воздействием ал-
лергена гуморальные антитела-реагины, представляющие собой в основном IgE
и в меньшей степени IgA и IgG4, фиксируются в легких, коже, тонком кишеч-
нике на базофилах, тучных клетках. IgE связывается с рецепторами клеток-
мишеней, тем самым осуществляя сенсебилизирующее действие. Взаимодействие
аллергена с IgE приводит к изменению структурно-функциональных свойств
мембран и последующему высвобождению медиаторов из клетки. Этот тип реак-
ции лежит в основе неинфекционно-аллергической (атопической) бронхиальной
2- цитотоксический или цитолитический тип. Возникает в результате
взаимодействия антитела с антигеном клетки или аллергеном, находящимся в
тесной связи с мембраной клетки. Эти реакции протекают с участием компле-
мента, аллергических антител, связанных с иммуноглобулинами классов G,M,A.
В развитии этих реакций возможно участие лимфоцитов. Этот тип реакций ле-
жит в основе при формах бронхиальной астмы, протекающих с присоединением
В настоящее время вероятно участие в развитии некоторых форм бронхи-
альной астмы аллергических реакций 3-го типа, вызываемых иммунными комп-
лексами. Этот тип характеризуется образованием в сосудистом русле иммунных
комплексов из антигенов и антител IgG, которые откладываются на клеточные
мембраны кровеносных сосудов мелкого калибра. Это приводит к образованию
конгломератов лейкоцитов и тромбоцитов с последующим возникновением тром-
бозов. Реакция протекаетс участием комплемента.
При инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы преимуществен-
ное значение имеет ГЗТ (4-й тип аллергических реакций). Ведущим звеном ее
является образование сенсебилизированных Т-лимфоцитов при контакте со спе-
цифическим антигеном. Возникновение патологических изменений в тканях
обусловлено как влиянием медиаторов, высвобождаемых лимфоцитами -лимфоки-
нов, а через них и вовлечение в процесс макрофагов, так и непосредственное
цитолитическое и цитотоксическое действие сенсебилизированных лимфоцитов.
Возможно сочетание разных типов аллергических реакций.
Одним из ведущих звеньев патогенеза бронхиальной астмы является бло-
када В2-адренорецепторов, т.е. аденилатциклазы, что приводит к низкому
уровню цАМФ в клетке, повышению проницаемости мембран и высокой чувстви-
тельности к медиаторам анафилаксии. В то же время блокада В2-адренорецеп-
торов ведет к низкой чувствительности клеток к гормонам. У детей с брон-
хиальной астмой, особенно в момент приступа, в лейкоцитах крови отмечается
повышение уровня цГМФ, простагландина F, снижение цАМФ и активности адени-
латциклазы, простагландина Е1, а в сыворотке крови значительный подъем
концентрации гистамина, брадикинина, серотонина. Простагландины группы Е
снимают нарушение бронхиальной проходимости, а группы F — наоборот, вызы-
вают. Вещество лейкотриен С ответственно за развитие бронхоспазма у боль-
На формирование и течение бронхиальной астмы у детей существенное
влияние оказывают преморбидные факторы. Развитию этого заболевания прежде
всего способствует наследственная предрасположенность. Чаще она обнаружи-
вается при смешанной и атопической формах бронхиальной астмы.
Клинические наблюдения также свидетельствуют о значении в развитии
бронхиальной астмы и наследственного предрасположения к болезням обмена,
нейроэндокринным, сердечно-сосудистым заболеваниям и нарушениям со стороны
Значительно влияние на развитие заболевания перенесенной анте- и инт-
ранатальной гипоксии. Наиболее частой причиной гипоксии плода служат позд-
ние токсикозы беременности, угроза выкидыша.
Формирование бронхиальной астмы происходит легче при наличии аллерги-
Существенную роль играют вирусные заболевания. Они нередко являются
пусковым механизмом обострения бронхиальной астмы.
IX. ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
Полиэтиологичность язвенной болезни и сложность ее патогенеза
обусловливают необходимость применения комплекса лечебных мероприятий. В
то же время разноробразие клинических проявлений заболевания, характер его
течения требуют строгого индивидуального лечения.
Язвенная болезнь характеризуется хроническим циклическим течением с
чередованием периодов обострений и ремиссий. Поэтому терапевтические
мероприятия в различные фазы заболевания (обострение, неполная ремиссия,
ремиссия) существенно отличаются.
Задача комплексной терапии — одновременно воздействовать на различные
этиологические и патогенетические механизмы язвенной болезни. Прежде всего
необходимо устранить все вредности, способствующие развитию заболевания и
поддерживающие его хроническое течение. Основными принципами лечения
язвенной болезни у детей и подростков являются, с одной стороны, снижение
интенсивности агрессивных факторов, с другой — повышение активности
Важнейшим условием успешной терапии является раннее ее начало.
Основной курс противоязвенного лечения должен быть проведен в стационаре,
так как строгое соблюдение двигательного и диетического режимов на фоне
колмплексной противоязвенной терапии значительно сокращает длительность
В периоде обострения ребенку назначается постельный режим,
продолжительность которого (от 1 до 3 нед) определяется выраженностью
клинических проявлений заболевания. Покой успокаивает нервную систему,
снижает двигательную активность желудка и внутрижелудочное давление.
Ночной сон должен быть достаточно продолжительным, при его нарушениях
назначаются седативные и снотворные средства (препараты брома,
фенобарбитал, димедрол, элениум). Обязательное пребывание ребенка на
В основе лечения питанием лежит принцип щажения желудка — уменьшение
стимулирующего влияния пищевых продуктов на секреторные железы, снижение
перистальтики и тонуса желудка. Это достигается исключением механических и
Пищу следует принимать часто (до 7 раз в сутки) малыми порциями,
между приемами пищи полезно назначать небольние порции (1/2 стакана)
теплого кипяченого молока, оно связывает соляную кислоту, обогащает пищу
белком, необходимым для заживления язвенного дефекта.
В основу диетотерапии при язвенной болезни положена лечебная диета,
состоящая из последовательно назначаемых столов N 1а, 1б, 1в, 1. Принцип
диеты максимальное щажение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной
кишки в остром периоде заболевания с постепенно возрастающей
функциональной нагрузкой по мере стихания острых проявлений.
В начале заболевания и при резко выраженном обострении назначается
стол N 1а.Применяется она в течение 3-7 дней. Эта диета назначается только
в стационаре при строгом постельном режиме. При уменьшении болевого и
диспепсического синдрома назначается стол N 1б, назначается на 8-12 дней.
Oо мере улучшения состояния больного переводят на стол N 1(на 4-6 месяцев)
— до наступления стойкой ремиссии.
Обязательная составная часть диетического питания — фруктовые и
овощные соки, обогащающие пищу витаминами.Среди овощных соков широко
применяется сок свежей белокочанной капусты, содержащий противоязвенный
Особое значение в лечении язвенной болезни имеют витамины,
оказывающие благоприятное влияние на состояние обменных процессов в
организме, секреторную и моторную функции желудка. Наиболее широко
назначаются витамины группы В (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин).
Тиамин (витамин В1)улучшает самочувствие больных, уменьшает болевой и
диспепсический синдромы, нормализует сок и аппетит. Его рекомендуется
применять по 0,5-1 мл 3% р-ра 1 раз в день в/м, N 12-15.
Пиридоксин (витамин В6) стимулирует обменные процессы, улучшает трофику и
способствует регенерации тканей. Назначается по 0,5-1мл 1% р-ра в/м 1раз в
день или через день, N 12-15.
Цианокобаламин (витамин В12) действует на центральную нервную
систему, трофику и регенерацию тканей. Вводят его в/м по 50-100 мкг
ежедневно или через день 15-20 дней.
При язвенной болезни полезно назначать аскорбиновую кислоту (витамин
С). Кроме десенсибилизирующего и сосудоукрепляющего действия она оказывает
выраженный противовоспалительный эффект. Применяют ее внутрь по 0,05-0,1 г
Витамин U стимулирует регенерацию слизистой оболочки, поэтому
эффективен при поверхностных язвах. Назначается витамин U внутрь по 0,05 г
(1 таблетка) 2-3 раза в день после еды, курс — 30-40 дней.
Применение фармакологических средств — обязательное условие успешной
Антациды — снижают кислотность, пептическую активность желудочного
сока, оказывают антиспастическое действие на привратник и луковицу
двенадцатиперстной кишки, улучшают эвакуацию из желудка и тем самым
уменьшают болевой синдром. Целесообразны комбинации растворимых и
нерастворимых антацидов. При повышенной кислотности желудочного сока
антациды принимают 3-4 раза в день за 1 час до еды, при пониженной
кислотности — за 1,5 часа до еды или непосредственно перед едой. Разовая
Антациды комбинируют не только между собой, но и с препаратами,
оказывающими адсорбирующее и обволакивающее действие, способствующими
отделению слизи. Таким препаратом является висмут. Наиболее
употребительная комбинация висмута с антацидами: магния трисиликата и
жженой магнезии по 0,25 г,натрия гидрокарбоната — 0,2 г, висмута нитрата —
0,3 г. Готовой лекарственной формой, представляющей комбинацию антацидов и
висмута является викалин, назначается он по 1 таблетке 3 раза в день через
40-60 мин после еды. Курс лечения 2 мес.
В последнее время широкое применение получил болгарский антацидный
препарат алмагель, назначается по 5-10 мл (1-2 чайные ложки) за полчаса до
еды и перед сном. Курс лечения — 2-3 недели и более.
Применяются препараты, направленные на восстановление нарушений
нервной трофики. Среди них наибольшее значение имеют холинолитики и
ганглиоблокаторы. Среди холинолитиков, применяемых для лечения язвенной
болезни, наиболее широко распространены атропин, метацин, платифиллин.
Атропина сульфат особенно показан при выраженном болевом синдроме, в
частности, при ночных болях. Назначают его в виде 0,1% р-ра по 5-8 капель
перед едой 2-3 раза в день или парентерально по 0,5-1 мл 1-2 раза в день.
Метацин назначают внутрь по 0,001-0,003 г 2 раза в день или
парентерально по 0,5-1 мл 0,1% р-ра в течение 2-4 нед.
Поатифиллин гидротартрат назначается внутрь в порошках по 0,001-0,003
г.,в каплях (0,5% р-р) по 5-8 капель на прием или в инъекциях по 0,5-1мл
Среди ганглиоблокаторов наиболее эффективен бензогексоний, который
быстро ликвидирует болевой синдром. Назначается препарат в порошках по
0,025-0,05 г или п/к по 0,25-0,5 мл 2,5% р-ра 2-3 раза в день в течение 20-
Кватерон — обладает М-холинолитическим и ганглиоблокирующим
действием. Препарат применяют в виде 0,2% р-ра в первые 5 дней по 15-20 мг
3 раза в день с последующим повышением дозы до 30-40 мг на прием в течение
Из холинолитиков, обладающих седативным действием, применяется
ганглерон. Применяется внутрь по 0,02-0,04 г (1/2-1 капсула) 2-3 раза в
день или по 0,5-1 мл 1,5% р-ра 2-3 раза в день 3 недели.
При лечении больных язвенной болезнью применяются и гормональные
препараты, среди которых в детской практике получили распространение
анаболические стероиды и ДОКСА (дезоксикортикостерона ацетат).
Анаболические стероиды положительно влияют на белковый обмен,
способствуют эпителизации язвы, восстанавливают андрогенную функцию
Неробол назначают по 0,005-0,01 г (1таблетка) 1-2 раза в день после
ДОКСА уменьшает секреторную, кислотообразующую и моторную функции
желудка стимулирует белковый обмен, способствует грануляции желудочно-
кишечных язв, обладает противовоспалительным действием, положительно
влияет на нервную систему.
Лечение обычно проводят по такой методике: первые пять в/м инъекций
по 0,5-1 мл 0,5% масляного р-ра делаются е/дневно, остальные 10-15 — через
В комплексном лечении язвенной болезни используются препараты
лакричного (солодкового) корня — ликвиритон — улучшает аппетит,
ликвидирует болевой и диспепсический синдромы, снижает кислотность,
стимулирует репаративные процессы. Назначается по 0,05-0,1 г (1/2 — 1
таблетка) 3 раза в день за 30 мин до еды 2-3 нед.
Симптоматические средства — димедрол, пипольфен — оказывают
седативное, антиаллергическое действие. Применяют внутрь по 0,015-0,025 г
Седуксен 0,005 г, элениум 0,005-0,01 г внутрь перед сном — для
достижения седативного эффекта при нарушении сна.
Нередко при язвенной болезни назначаются спазмолитические средства —
папаверин, применяемый в порошках или таблетках по 0.015-0,03 г 2-3 раза в
день.; но-шпа по 0,02-0,04 г (1/2 — 1 таблетка) 2-3 раза в день 2-3 нед.
Галидор оказывает сосудорасширяющее, седативное и местное
анестезирующее действие. Назначают по 1/2 — 1 таблетке 3 раза в день 2-3
Пентоксил, метилурацил — повышают реактивность организма, стимулируют
кроветворение, улучшают функциональное состояние печени. Пентоксил
назначают по 0,15-%63 г 3 раза в день через 15-20 мин после еды 1 мес;
метилурацил — по 0,25-0,5 г 3 раза в день 3-4 нед.
С целью стимуляции обменных процессов, активизации защитных сил
организма и повышения процессов регенерации применяются: экстракт алоэ по
1 мл 1 раз в день п/к 20-30 дней; ФИБС — по 1 мл п/к е/дневно 15-20
инъекций; плазмол — по 1 мл п/к 20 дней; 4% р-р гистамина по 3-5 мл в/м 2-
Физиотерапия занимает видное место в комплексном лечении язвенной
болезни.Физические факторы, воздействуя на нервную регуляцию трофических
процессов, устраняют расстройства пищеварительной системы, уменьшают
воспалительные реакции и способствуют регенерации слизистой оболочки
желудка и двенадцатиперстной кишки.
В остром периоде болезни применяются грелки, согревающие компрессы на
область эпигастрия, УВЧ на область вегетативных узлов.
В период неполной ремиссии — парафиновые аппликации, диатермии,
Во время полной ремиссии — все перечисленные процедуры.
Под влиянием тепла усиливаются обменные процессы, активизируется
Эффективный метод физического воздействия на организм — лечебная
гимнастика, оказывающая укрепляющее и регулирующее влияние на центральную
нервную систему и способствующая восстановлению функций желудочно-
Существенным лечебным свойством обладают питьевые минеральные воды.
При язвенной болезни используются в основном слабоминерализованные
минеральные воды, обладающие ощелачивающим действием (Славяновская,
Смирновская, Ессентуки N 4, 17, Боржоми и др.). Минеральную воду следует
назначать на 1,5 часа до еды в теплом виде. Пить большими глотками 3-4
раза в день 100-200 мл 3-4 нед.
x. 14 лет. Поступила 20 мая 97 года. С
диагнозом при поступлении: язвенна болезнь 12 перстной кишки. После
проведенного обследования и основываясь на данных лабораторных и
инструментальных методов исследований поставлен клинический диагноз:
язвенна болезнь 12 перстной кишки, фаза обострения; диффузное увеличение
щитовидной железы 1″б» степени, эутиреоз. Больной проводится лечение. В
результате проведенного лечения состояние больной улучшилось. Боли более
источник
Смотреть
Скачать 
Заказать Министерство здравоохранения и социального развития РФ
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра клинической иммунологии и аллергологии
Зав. кафедрой: профессор Хабаров А.С.
Куратор: студента 508 группы Габриелян Г.А
клиническая история болезни
Клинический диагноз: Бронхиальная астма, неаллергическая форма, тяжелое течение, фаза обострения.
Сопутствующее заболевание: Гипертоническая болезнь III стадии,2 степень АГ, группа риска очень высокая.
Вторичная иммунная недостаточность.
Профессия (должность): пенсионерка
Дата поступления в клинику: 15.12.08г.
Дата начала курации: 22.12.08г.
1. Приступы удушья, возникающие 4-5 раз днем при незначительной физической нагрузке и в покое, а так же 2-3 раза ночью, купирующиеся ингаляцией двумя дозами беротека через 20-25 минут.
2. Периодическая одышка экспираторного характера, преимущественно в утренние часы, появляющаяся в покое, при самообслуживании, усиливающаяся при незначительной физической нагрузке (ходьба и подъем по лестнице до 2 этажа), купирующаяся ингаляцией двумя дозами беротека через 15-20 минут.
3. Кашель: приступообразный, громкий «лающий», сухой, в основном в утренние часы и во время приступа удушья,с вязкой, трудноотделяемой, густой, мокротой в количестве до 0,5 чайной ложки в сутки. Кашель становится продуктивным после ингаляции одной дозы беротека через 15-20 минут.
1. Головная боль давящего пульсирующего характера средней интенсивности в височной и затылочной областях в утренние часы, при волнении и после обычной физической нагрузки (работы по дому), сопровождающаяся головокружением, шумом и звоном в голове и ушах. Облегчается в покое через 30- 60 минут, купируется приёмом одной таблетки анальгина и одной таблетки атенолола.
2. Общая слабость, недомогание, повышенная утомляемость, раздражительность.
История заболевания (Anamnesis morbi)
Больной себя считает с 1993 года. Начало болезни связывает с действием наследственного фактора (бронхиальная астма была у матери больной). Впервые заболевание проявилось появлением чувства дискомфорта при дыхании, невозможности свободного дыхания на фоне ОРЗ. Больная не придала этому значения и продолжала антибактериальную терапию. После выздоровления (через 5-7 дней) чувство дискомфорта дыхания больную не беспокоило. Спустя 2-3 месяца, после переохлаждения на улице у больной появилась головная боль, приступообразный сухой кашель без мокроты, приступ удушья, сопровождающийся чувством сжатия в груди, затруднением выдоха. Больная вызвала скорую помощь и была доставлена в 11 городскую больницу, где приступ удушья был купирован введением эуфиллина 2,4 %-10 ml. Больная была обследована. Был выставлен диагноз: бронхиальная астма, неаллергическая форма, легкая степень тяжести. Назначено лечение: ингаляции сальбутамолом по 1 дозе 2 раза в день.
Состояние улучшилось: приступы удушья больную не беспокоили, присутствовала одышка при незначительной физической нагрузке, проходящая после отдыха.
Спустя 2 месяца после лечения, больная заметила, что одышка экспираторного характера стала появляться чаще (до четырех раз в сутки — в покое, при незначительных физических нагрузках и при волнении), одышка в покое или купировалась ингаляцией одной дозы сальбутамола через 15-20 минут. Приступы удушья экспираторного характера стали беспокоить больную днем 2-3 раза в неделю и 1-2 раза в месяц ночью. Приступы возникали при незначительной физической нагрузке, при волнении, сопровождались чувством сжатия в груди, громким приступообразным кашлем с трудноотделяемой мокротой в небольшом количестве, купировались ингаляцией одной дозы сальбутамола через 15-20 минут.
Обратилась к участковому терапевту и была направлена на обследование и лечение в городскую больницу № 11. Проведены исследования.
Был выставлен диагноз: бронхиальная астма, неаллергическая форма, средняя степень тяжести. Назначено лечение: ингаляции сальбутамола по 1 дозе 3 раза в день.
После проведённого лечения больная почувствовала себя лучше. При этом больная находилась под наблюдением участкового терапевта и получала стационарное лечение 2 раза в год до 2003 года. В 2003 году больная от стационарного лечения отказалась.
В октябре 2004 года после психо-эмоционального напряжения больная отмечает резкое затруднение дыхания, появление приступообразного сухого кашля, дыхание сопровождалось сухими свистящими хрипами. Приёмом ингаляции беротека приступ удушья не купировался. Больная вызвала скорую помощь и была госпитализирована в городскую больницу № 11, где через час приступ был купирован внутривенным введением эуфиллина 2,4 %-10 ml и ингаляцией вентолин-небулы 1 ml через небулайзер. Проведено обследование.
После проведённого лечения в стационаре больная направлена на амбулаторное лечение. Назначено лечение: ингаляции беродуала по 2 дозы 3 раза в день; беклазон-эко 2 дозы 2 раза в день. Состояние улучшилось: приступы удушья стали беспокоить реже.
В 2006 году больная заметила, что одышка в течение дня стала беспокоить чаще, не проходила после отдыха, приступы удушья возникали 4-5 раз днем и до 3 раз ночью. Больная применяла назначенное лечение и проходила стационарное лечение 2 раза в год.
15.12.2008 года состояние резко ухудшилось: в утренние часы больная почувствовала резкое затруднение дыхания, появление приступообразного сухого кашля, дыхание сопровождалось сухими свистящими хрипами. Так как приступ не был купирован, то в 14.30 минут была вызвана скорая помощь и больная доставлена в пульмонологическое отделение ГУЗ ККБ для уточнения диагноза и подбора адекватной терапии.
Общебиографические сведения: родилась в Алтайском крае, поселке Первомайском, Первомайского района. С 1939 года живет в г. Барнауле. В настоящее время проживает по адресу ул. Красносельская 96, кв. 2.
Социальный анамнез: второй ребенок в семье. Росла в полной материально обеспеченной семье. Условия питания были удовлетворительными.
Детство: в детские и юношеские годы росла и развивалась в соответствии; в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала, вела активный образ жизни. Среднее специальное образование.
Профессиональный анамнез: начала трудовую деятельность с 20 лет в сфере торговли. В целом условия труда удовлетворительные, помещение тёплое.
Бытовой анамнез: в настоящее время жилищно-санитарные условия хорошие (благоустроенный дом на земле, центральное отопление, водоснабжение в доме), проживает одна. Питание полноценное, разнообразное.
Акушерско-гинекологический анамнез: начало менструаций в 12 лет, регулярные, малоболезненные, длительностью до 5 дней. Начало половой жизни в 19 лет. Беременностей -3. роды — 2. Аборты -1. Менопауза с 45 лет, протекала без особенностей.
Перенесенные заболевания: в детстве отмечает ОРВИ 1 раз в год, ветряную оспу, краснуху. Туберкулез, сифилис, ВИЧ отрицает. Операции: аппендэктомия в 1952 году; в 1993 году выявлена бронхиальная астма. Удаление правой доли щитовидной железы вследствие аденомы в 2001 году. В 1996 году выявлена гипертоническая болезнь.
Эпидемиологический анамнез: в контакт с инфекционными и высоко лихорадящими больными не вступала.
Трансфузионный анамнез: Гемотрансфузии не проводились.
Аллергологический анамнез: реакцию на пищевые, бытовые, лекарственные и промышленные аллергены не отмечает.
Хронические интоксикации: Не курит, алкоголь и наркотики не употребляет.
Общее состояние больного: удовлетворительное. Положение больной в постели активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Сознание ясное, отношение к заболеванию адекватное. Больной ориентирован во времени и пространстве, адекватен. Температура тела 36,6°С.
Объем талии = 100 см (абдоминальное ожирение)
Телосложение правильное. Конституция гиперстеническая. Эпигастральный угол больше 90°.
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки: чистые, обычной окраски. Участков пигментации, высыпаний, расчесов, геморрагий, рубцов, сосудистых звездочек и отеков нет. Кожные покровы обычной влажности. Кожа дряблая, тургор снижен. Ногти не деформированы, ломкие. Волосяной покров: оволосенение по женскому типу, выраженная седина.
Подкожная жировая клетчатка: степень развития подкожной жировой клетчатки повышена(толщина кожно-подкожно-жировой складки под лопаткой 5 см).
Мышцы: умеренно развиты. Болезненности при пальпации и уплотнений нет. Тремор конечностей не отмечается. Атрофии и гипертрофии отсутствуют.
Периферические лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные и паховые до 1 см в диаметре, округлой формы, безболезненны, мягкие, эластичной консистенции, не спаяны с окружающими тканями и между собой.
Костно-суставной аппарат: болезненность в левом коленном суставе, ограничение подвижности в суставе. Позвоночник не искривлен. Деформации костей, болезненности при ощупывании и поколачивании нет.
Органы дыхания: частота дыхания — 17 дыхательных движений/мин. Дыхание ритмичное, смешанного типа. Носовое дыхание не затруднено. Область придаточных пазух при пальпации безболезненная. Голос четкий.
Форма грудной клетки правильная. Правая и левая стороны симметричные. Обе половины участвуют в акте дыхания симметрично. При глубоком вдохе подвижность не ограничена. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Ребра имеют косой ход в передне-заднем направлении. Реберные промежутки не расширены, лопатки прилегают плотно, ключицы расположены симметрично.
При пальпации болезненность по окологрудинной, среднеключичной, передней, средней и задней подмышечным, подлопаточным и паравертебральным линиям с правой и левой сторон не определяется. Голосовое дрожание в девяти парных точках и резистентность не изменены.
При сравнительной перкуссии определяется ясный легочной звук с правой и левой сторон в следующих точках:
2 межреберье по среднеключичной линии
3 межреберье по средней подмышечной линии
5 межреберье по средней подмышечной линии
межлопаточное пространство на уровне верхнего угла
межлопаточное пространство на уровне нижнего угла
под нижними углами лопаток
Топографическая перкуссия: высота стояния верхушки с правой и левой стороны на 3 см выше ключицы, ширина полей Кренига с правой и левой стороны 4см.
На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Подвижность нижнего легочного края:
Справа: по среднеключичной линии — 7 см, подмышечной — 6 см, лопаточной — 6 см;
слева: по подмышечной линии — 6 см, по лопаточной линии — 7 см.
При аускультации выслушивается везикулярное дыхание в семи парных точках, в 8 и 9 точках слева. Хрипов и побочных дыхательных шумов нет. Крепитации, шума трения плевры, пенвмокардиального шума не обнаружено. Бронхофония отсутствует.
осмотр: сердечного горба, патологической и атипической пульсации в области сердца не выявлено. Сердечного толчка нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пульсация в эпигастральной области, под печенью, в яремной ямке не определяется.
Пальпация: верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1,5см кнаружи от l.medioclavicularis sinistra, толчок разлитой, сильный, резистентный, площадь =2 см.
Систолического и диастолического дрожания в области верхушки и на основании сердца нет, симптом «кошачьего мурлыканья» у верхушки сердца, над аортой отсутствуют.
Перкуссия: границы относительной тупости:
правая — 4 межреберье по правому краю грудины;
левая — 5 межреберье по среднеключичной линии;
верхняя — 3 межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины.
Конфигурация сердца нормальная. Длинник сердца составляет 13 см, поперечник относительной тупости сердца — 11 см.
Границы абсолютной тупости сердца:
правая — 4 межреберье по левому краю грудины;
левая -медиальнее на 1,5 см от границы относительной тупости;
верхняя — 4 межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины.
Ширина сосудистого пучка во 2 межреберье 5 см.
Аускультация сердца по следующим точкам:
1. Верхушка сердца — 1 тон, митральный клапан;
2. 2 межреберье справа у края грудины — 2 тон, клапан аорты;
3. 2 межреберье слева у края грудины — 2 тон, клапан легочного ствола;
4. На грудине по срединной линии соответственно 4 межреберью — 1 тон, трехстворчатый клапан.
1. т. Боткина-Эрба (3 межреберье слева у края грудины) — 2 тон, клапан аорты;
2. т. Наунина (4 межреберье слева у края грудины) — 1 тон, митральный клапан;
3. т. Левиной (под мечевидным отростком) — 1 тон, трехстворчатый клапан.
Тоны сердца приглушенные : 1 тон длинный, низкий, глухой; 2 — высокий, звонкий, короткий. Шумов, раздвоения и расщепления тонов, шума трения перикарда нет.
ЧСС = 79 удара/мин. Ритм правильный.
Исследование сосудов: в области сердца и крупных сосудов патологической пульсации нет. При осмотре и пальпации лучевых, бедренных, подколенных артерий и тыла стоп эластичность снижена. Вены области шеи не выбухают.
Пульсация лучевой артерии прощупывается на обеих руках. Пульс правильный, синхронный, ритмичный, твердый, полный, составляет 79 уд/мин. Дефицита пульса нет.
При аускультации аорты и артерий патологических шумов не обнаружено.
Артериальное давление на правой и левой руках 170/96 мм. рт. ст.
Варикозных расширений, уплотнений по ходу вен и болезненности нет.
осмотр: язык влажный, обложен белым налетом у корня. Слизистая полости рта розового цвета, без изменений, язв, трещин и эрозий нет. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Акт глотания не нарушен.
Живот округлый, не увеличен в объеме, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимых перистальтических движений нет. Подкожных венозных анастомозов по типу «голова медузы» не обнаружено.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, температура на симметричных участках одинаковая, сухой, брюшные мышцы расслабленны. Патологических образований, расхождения мышц по белой линии живота, синдрома раздражения брюшины нет.
Размеры печени по Курлову:
по среднеключичной линии — 9см;
по срединной линии тела — 8 см;
по краю левой реберной дуги — 7 см.
селезёнка — при пальпации по Сали размер 8х9 см, поверхность гладкая, безболезненная, умеренно плотной консистенции.
Наличие свободной жидкости в брюшной полости пальпаторно и перкуторно не определяется.
Органы мочевыделения: припухлости, отека и гиперемии в почечной области нет. Почки в 5 положениях (стоя, лежа, на правом и на левом боку, коленно-локтевом положении) с правой и левой сторон не определяются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Болезненности по ходу мочеточников нет. Мочевой пузырь не пальпируется. Со стороны половых органов патологии не выявлено.
Нервная и эндокринная системы: Сознание ясное, речь внятная, поведение адекватное, настроение хорошее, хорошо ориентируется в пространстве и времени, координация сохранена, на контакт идёт хорошо. Тремор конечностей отсутствует. Сухожильные и кожные рефлексы вызываются легко, живые, без особенностей. Болевая, тактильная, температурная чувствительность не нарушена. Зрачки круглой формы, средних размеров. Реакция на свет прямая, живая, содружественная, Аккамадация и конвергенция не нарушена. Движения глазных яблок в полном объеме.
Щитовидная железа не увеличена. При пальпации безболезненна, мягко-эластичной консистенции. Симптомов гипертиреоза нет. Вторичные половые признаки развит по женскому типу. Молочные железы одинакового размера, уплотнений и опухолевых образований не выявлено. Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп не обнаружено.
Предварительный диагноз и его обоснование
На основании жалоб больной на приступы удушья, возникающие 4-5 раз днем при незначительной физической нагрузке и в покое, а так же 2-3 раза ночью, купирующиеся ингаляцией двумя дозами беротека через 15-20 минут; периодическую одышку экспираторного характера, преимущественно в утренние часы, появляющаяся в покое, при самообслуживании, усиливающаяся при незначительной физической нагрузке, купирующаяся ингаляцией двумя дозами беротека через 20-30 минут; кашель: приступообразный, громкий «лающий», сухой, в основном в утренние часы и во время приступа удушья,с вязкой, трудноотделяемой, густой, мокротой в количестве до 0,5 чайной ложки в сутки, становящийся продуктивным после ингаляции беротека через 15-20 минут, можно полагать, что в патологический процесс вовлечена дыхательная система.
На основании жалоб и данных объективного исследования можно выделить следующие синдромы:
Синдром бронхиальной обструкции: на основании жалоб больной на приступы удушья, возникающие до 5 раз днем при незначительной физической нагрузке и в покое, а так же 2-3 раза ночью, купирующиеся ингаляцией двумя дозами беротека через 20-25 минут, периодическую одышку экспираторного характера, преимущественно в утренние часы, появляющаяся в покое, при самообслуживании, усиливающаяся при незначительной физической нагрузке (ходьба и подъем по лестнице до 2 этажа). Одышка купируется ингаляцией двумя дозами беротека через 15-20 минут; кашель: приступообразный, громкий «лающий», сухой, в основном в утренние часы и во время приступа удушья,с вязкой, трудноотделяемой, густой, мокротой в количестве до 0,5 чайной ложки в сутки, становящийся продуктивным после ингаляции двумя дозами беротека через 15-20 минут.
Синдром гиперреактивности бронхов: на основании жалоб больной на экспирапорную одышку, появляющиеся преимущественно в утренние часы, в покое, при самообслуживании, усиливающаяся при незначительной физической нагрузке и купируемой ингаляцией двумя дозами беротека через 15-20 минут, на приступообразный, громкий «лающий», сухой кашель, в основном в утренние часы и во время приступа удушья, с вязкой, трудноотделяемой, густой, мокротой в небольшом количестве.
Синдром бронхиального раздражения: на основании жалоб больной на приступообразный, громкий «лающий», сухой, в основном в утренние часы и во время приступа удушья, с вязкой, трудноотделяемой, густой, мокротой в количестве до 0,5 чайной ложки в сутки, становящийся продуктивным после ингаляции двух доз беротека через 15-20 минут.
На основании анамнеза жизни и заболевания выявлены факторы риска бронхиальной астмы: генетическая предрасположенность, избыточная масса тела (ИМТ=31), стрессовый фактор.
Таким образом, предварительный диагноз: бронхиальная астма, неаллергическая форма, тяжелое течение, фаза обострения.
План дополнительных методов обследования больного
1 Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, эритроцитов, определением СОЭ, гемоглобина. Цель выявить признаки неспецифического воспаления.
2 Биохимический анализ крови (фибриноген, билирубин, К, Na, холестерин, сахар).
3 Общий анализ мокроты (макросвойства).
5 Бактериологический анализ мокроты (определение возбудителя).
6 Анализ кала на яйца гельминтов для исключения гельминтозов.
7 Общий анализ мочи. (протеинурия).
1 Спирография для изучения функции внешнего дыхания.
2 ЭКГ для исключения участия в патологическом процессе сердечно-сосудистой системы.
Результаты дополнительных методов исследования больного:
Вывод: В общем анализе крови наблюдается лейкоцитоз и синдром ускоренного СОЭ.
Лейкоциты 2-3 в поле зрения.
Плоский эпителий 1-3 в поле зрения.
Вывод: Количество мочи соответствует норме. Удельный вес в приделах нормы. В норме белок в моче не определяется. Эритроциты и лейкоциты в норме от нуля до трех в поле зрения.
Общий билирубин- 10.8 мкмоль/л
Альфа — амилаза — 22,4 г/(ч . Л)
Сиаловая проба — 0.220 усл. Ед.
Вывод: Общий билирубин не повышен. АЛТ и АСТ не изменены. Сахар крови в пределах нормы. Мочевина не изменена. Б-амилаза в пределах нормы. Калий в пределах нормы. Натрий в пределах нормы. Сиаловые кислоты без отклонений. Фибриноген не изменен. Общий белок в пределах нормы.
Эозинофилы — 2-4 в поле зрения
Лейкоциты — 30-40 в поле зрения
Эпителиальные клетки — 7-8 в поле зрения
Альвеолярные клетки — 0-2 в поле зрения
Вывод: Присутствие лейкоцитов только подтверждает наличие воспаления.
Исследование мокроты на МБТ:
Заключение: Синусовый ритм, предсердная экстрасистолия, ЧСС 76 ударов в минуту, гипертрофия левого желудочка, метаболические нарушения в миокарде.
Заключение: умеренное нарушение вентиляции легких, нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному типу, ЖЕЛ не снижена, значительное нарушение проходимости по средним и крупным бронхам;
8 По данным рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях: повышение прозрачности по всем легочным полям.
Клинический диагноз и его обоснование
По результатам дополнительных методов исследования выявлено:
По общему анализу крови: эозинофилия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, что подтверждает воспалительный процесс;
По данным рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях: повышение прозрачности по всем легочным полям.
По данным спирографии: обструктивный тип нарушения, значительное нарушение бронхиальной проходимости по крупным и средним бронхам.
Таким образом, проведенные исследования не противоречат предварительному диагнозу и позволяют поставить клинический диагноз: бронхиальная астма, неаллергическая форма, тяжелое течение, фаза обострения.
У больного отсутствуют генетические и врожденные дефекты иммунной системы, т.к. они проявляются в детском возрасте, как правило с 3 до 6 месяцев и после года. Следовательно можно поставить диагноз: Вторичная иммунная недостаточность.
Центральным звеном в процессе хронического воспаления являются моноциты — макрофаги, под контролем которых находятся не только эффекторные клетки Т- и В-лимфоциты, но и фибро- и коллагеноз, формирующий очаг хронического воспаления.
Моноциты-макрофаги являются единственными клетками из системы “профессиональных” фагоцитов, способными передавать специфическую информацию об антигенах Т-лимфоцитах.
При диффузных интерстициальных заболеваниях легких (к которым также относится и пневмокониоз), как правило, развивается альвеолит.
Антигены, которыми в данном случае являются пылевые частицы, поступают через верхние дыхательные пути в легкие. Здесь они захватываются макрофагами, накапливаются в них и вызывают гибель макрофагов. Макрофаги выделяют медиаторы воспаления, факторы хемотаксиса (ИЛ-8, лейкотриены В4) и вовлекают в процесс другие иммунокомпетентные клетки (другие макрофаги мигрируют в очаг воспаления). В результате формируются новые очаги воспаления.
Медиаторы воспаления, продукты распада макрофагов, свободные радикалы, протеолитические ферменты оказывают повреждающее действие на легочную ткань, эндотелий сосудов, вызывая тем самым асептическую воспалительную реакцию, усиливая миграцию иммунокомпетентных и эффекторных клеток.
Когда процесс принимает хронический тип течения, происходит длительное накопление пылевых частиц, без их должной элиминации. Все это приводит к снижению количества функционирующих макрофагов, моноцитов, в результате чего развивается вторичная иммунная недостаточность. В результате недостаточности и дефицита макрофагов — моноцитов снижается активирующая и стимулирующая функция Т-хелперов, и, как результат, снижается активность Т- и В-клеток.
План лечения и его обоснование
1. Режим охранительный: ограничение психо-эмоциональных нагрузок, дозированная физическая активность циклического типа (ходьба), избегание переохлаждения.
Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС):
Беклазон применяют в виде ингаляций при бронхиальной астме, главным образом, когда неэффективны обычные бронходилататоры и кромогликат натрия. При применении аэразольных препаратов бекламетазона и других глюкокортикостероидов следует учитывать вероятность системных побочных эффектов. Возможны развитие охриплости голоса, появление сухости во рту и носу, носовые кровотечения, атрофический ринит, головные боли, головокружение, повышение внутриглазного давления, лимфопения, эозинофилия. При длительном использовании этих препаратов может развиться кандидоз полости рта и глотки. Противопоказан при беременности, активном туберкулезе различных органов, осторожность необходима при назначении больным с недостаточностью надпочечников.
D.S. По 2 дозы 4 раза в день.
B-агонисты длительного действия:
Формотерол- является избирательным b — адреностимулятором длительного действия ( расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и маткия). Применяют при бронхиальной астме, астматическом бронхите, эмфиземе легких, пневмосклерозе, при угрозе преждевременных родов. Препарат не предназначен для купирования острых приступов бронхоспазма. Возможны побочные эффекты: тахикардия, снижение артериального давления, головная боль, головокружение, потливость, тремор рук, тошнота, рвота, тахифилаксия. Препарат противопоказан при ИБС, аритмиях, пороках сердца, циррозе печини, тиреотоксикозе, глаукоме.
D.S. Ингаляционно из распылителя по 1 копсуле (12 мкг) 2 раза в
Теофиллины длительного дейсвия:
Теопеэк- алколоид, содержащийся в чайных листьях и в кофе. Наиболее важной является его способность давать бронхорасширяющий эффект, обладает стимулирующим действием на ЦНС, усиливает сократительную деятельность миокарда, несколько расширяет переферические, коронарные, легочные и почечные сосуды, оказывает умеренное диуретическое действие, ингибирует агрегацию тромбоцитов, тормозит высвобождение из тучных клето медиаторов аллегии. В основном применяют, как бронхолитирующее средство при обратимых бронхообструктивных заболеваниях. При применении препаратов теофиллина в отдельных случаях отмечаются побочные эффекты: изжога, тошнота, рвота, понос, головная боль. При передозировке могут возникнуть эпилептоидные припадки. Противопоказаны при гиперфункции щитовидной железы, остром инфаркте миокарда, субаортальном стенозе, экстрасистолии, эпилепсии и других судорожных состояниях, при беременности. Осторожность следует соблюдать при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
S. По 1 таблетке 2 раза в день.
Преднизолон- является дегидрированным аналогом гидрокортизона. Применяют при бронхиальной астме. Оказывает противовоспалительное, десенсибилизирующее и антиаллергическое действие, также иммунодепрессивным, противошоковым и антитоксическими свойствами. Глюкокортикостероиды вызывают ряд побочных эффектов, в том числе симптомокомплекс Иценко-Кушинга, гипергликемию, усиление выделения кальция и остеопороз, замедление процессов регенирации, обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, понижение сопротивления инфекциям, повышение свертываемости крови, ожирение, нарушение менструального цикла. ГКС противопоказаны при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения,тяжелой артериальной гипертензии, остеопорозе, болезни Иценко-Кушинга,декомпенсированном сахарном диабете, психозах, глаукоме, острой вирусной инфекции, туберкулезе, сифилисе, беременности.
S. Внутривенно капельно по 4 ампулы (60 мг) на 200 мл 0,9%
Список используемой литературы
1. Внутренние болезни: учебник в 2т.; под ред. Н.А.Мухина, В.С.Моисеева, А.И.Мартынова — 2-е изд., исп. и доп. — М.: ГЕОТАР — Медиа, 2005, т1-708с.: ил.- (Классический университетский учебник).
2. Схема истории болезни — изд-е 4-е, исп. и доп. под ред. А.В. Кузнецова, Е.А. Березенко — АГМУ 2008г.
3.Справочник терапевта: учебник в 2т.; под ред. Н.Р. Палеева, Н.П.Бочкова, А.И.Воробьёва — ООО Фирма «Издательство АСТ», 1998г. т2-705с.
4. Учебное пособие для студентов «Синдромы в кардиологии», Ефремушкин Г.Г., Кондакова Г.Б., Кузнецова А.В., Барнаул 2004г. АГМУ-136с.
5. Курс лекций по внутренним болезням.
6. Лекарственные средства- 15-е изд-е, перераб., исп. и доп. — М.: РИА «Новая волна» издатель Умеренков, 2007 — 1206с. ил.
источник