Меню Рубрики

История болезни бронхиальная астма профилактика

Министерство Образования Российской Федерации

Башкирский государственный медицинский университет

История болезни

Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое течение, фаза обострения

4. Постоянное место жительства:

Больная жалуется на кашель, приступы удушья, возникающий в покое или после легкой физической нагрузки.

На возникающие практически ежедневно приступы одышки с затрудненным выдохом, которые появляются после легкой физической нагрузки, нервного напряжения, при вдыхании паров канифоли, купирующиеся внутримышечной инъекцией эуфиллина, в конце приступа иногда выделяется небольшое количество прозрачной мокроты, продолжительность приступа установить сложно, так как при появлении первых признаков в виде неинтенсивной экспираторной одышки, ухудшении общего самочувствия вводит эуфиллин, что предупреждает развитие приступа.

Больной считает себя больным с 1990 года. Впервые возникла экспираторная одышка, вначале неинтенсивная, затем с нарастающей интенсивностью, была вызвана машина «Скорой помощи», врачами была оказана помощь в виде внутривенной инъекции эуфиллина, в результате чего приступ купировался в течение 5-10 минут. Был впервые поставлен диагноз бронхиальной астмы.

По поводу этого обратился в поликлинику по месту жительства, где был поставлен диагноз бронхиальная астма, рекомендовано избегать контакта с канифолью, при появлении признаков начала приступа (ухудшение общего самочувствия, неинтенсивная экспираторная одышка), вводить внутримышечно эуфиллин, постоянного лечения рекомендовано не было. Впоследствии подобные приступы стали возникали ранним утром (4:00). С 1992 года является гормонально зависимым.

Последнее ухудшение состояния отметилось в день госпитализации, выразилось в затрудненнии дыхания, экспираторной одышки. Лечился дома (эуфиллин, компрессы). Отмечалось повышение температуры.

По поводу этого вызвал «Скорую помощь», после осмотра врачом скорой помощи, была рекомендована госпитализация.

a. Краткие биографические данные:

Родился 11 января 1932 года. Единственный ребенок в семье. Рос без отца.

Проходил военную службу с 1951-1954 гг. в Средней Азии.

b. Семейно – половой анамнез: вдовец, имеет 2 сыновей.

c. Трудовой анамнез: работал с 12 лет учеником токаря, позже учеником электрика, энергетиком, обмотчиком.

d. Бытовой анамнез: жилищно–коммунальные условия удовлетворительные.

e. Питание: нерегулярное, неполноценное, вследствие тяжелого материального положения.

f. Вредные привычки: курение, стаж с 1944 – 2004 гг. по полпачки в день.

g. Аллергологический анамнез: аллергия на пары канифоли

h. Перенесенные заболевания: колит, панкреатит, парапроктит, геморрой, гастрит, язва 12-перстной кишки, переломы обеих рук и ног, о детских заболеваниях не помнит

i. С 1992 года является инвалидом II группы.

4. Наследственность: отец болел бронхиальной астмой

1. Общее состояние больного: удовлетворительное.

3. Положение больного: активное

4. Телосложение: нормастеническое.

7. Выражение лица: страдальческое.

8. Кожа бледно-розового цвета, гиперемированна в области голени, умеренно влажная (в местах физиологической влажности — ладони, подмышки — влажная), сухая в местах физиологической сухости (локти, колени). Эластичность и тургор снижены, рубцов нет, сыпь, участки гиперпигментации и депигментации, кровоизлияния отсутствуют. Волосы блестящие, неломкие. Небольшой акроцианоз, форма концевых фаланг не изменена.

9. Тип оволосения: по мужскому типу.

10. При осмотре видимые слизистые оболочки розовые, кровоизлияний, изъязвлений, корочек нет; язык – покрыт белым налетом.

11. Подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно. Пастозность и отеки в области нижних конечностей. Толщина подкожно-жировой складки на бицепсом — 0,5см., над трицепсом — 0,7 см., над остью подвдошной кости — 1,5 см., над лопаткой 1 см.

12. Развитие мышц хорошее, видимых атрофий и гипертрофий нет. Тонус мышц нормальный. Болезненность при ошупывании, активных и пассивных движениях отсутствует. Сила мышц нормальная.

13. Форма головы нормальная, размягчений и деформаций костей нет. Болезненность при надавливании и поколачивании в области старых переломов (кости голени). Позвоночник болезненен в поясничном отделе. Ходит и спит в фиксирующем позвоночник корсете.

14. Суставы: коленные суставы припухлые.

15. Периферические лимфоузлы: не увеличены

— Форма грудной клетки: нормостеническая.

— Грудная клетка: симметрична.

— Ширина межреберных промежутков умеренная.

— Эпигастральный угол прямой.

— Лопатка и ключица выступают слабо.

— Число дыхательных движений в минуту: 24

— Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластична, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках, болезненная в подлопаточной области справа и слева.

Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.

Ширина полей Кренинга по 8 см с обеих сторон.

Высота стояния верхушек спереди

Высота стояния верхушек сзади

По срединно – ключичной линии

По передней подмышечной линии

По средней подмышечной линии

По задней подмышечной линии

По околопозвоночной линии

Остистый отросток X груд. позвонка

Остистый отросток X груд. позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легких: по задней подмышечной линии 1,5 см на вдохе, на выдохе – 1 см.

Прослушивается жесткое дыхание, шум трения плевры не определяется.

Сердечно – сосудистая система.

Осмотр:видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.

— верхушечный толчок располагается в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии (нормальной силы, ограниченный).

4 межреберье 1 см правее края грудины

4 межреберье по левому краю грудины

5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии

От области верхушечного толчка двигаться к центру (2,5 см медиальнее)

Парастернальная линия 3 межреберье

Парастернальная линия 4 межреберье

-Поперечник относительной тупости сердца: 12-13 см

-Ширина сосудистого пучка: 6-7 см, 2 межреберье слева и справа (соответствует ширине грудины)

-Конфигурация сердца: нормальная.

— ритмичные сердечные сокращения

— число сердечных сокращений – 75

— первый тон нормальной звучности

— второй тон нормальной звучности

— дополнительные тоны не прослушиваются

Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый, полный.

Артериальное давление на плечевых артериях: 120 и 80 мм. рт. ст.

Губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет. Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, патологических изменений не обнаружено. Язык розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо, трещин, язв. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв.

Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины не гиперемированы, слегка увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений.

Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез не изменена, боли при жевании и глотании.

Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет, видимой перистальтики нет. При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью — тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют.

При поверхностной пальпации напряжение брюшной стенки отсутствует, болезненность не отмечается, уплотнений нет. Симптом волны, симптом Менделя, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательны.

При специальной пальпации расхождения прямых мышц живота нет. Аускультация: перистальтика кишечника в норме.

При осмотре печень не увеличена. При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско по правой среднеключичной линии нижний край печени не выступает из-под нижней реберной дуги. При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкий, поверхность ровная, гладкая.

При пальпации пузырная точка, эпигастральная зона, холедо-панкреатическая зона, точка диафрагмального нерва, акромиальная точка, точка лопаточного угла, позвоночная точка безболезненны.

При перкуссии: границы печени

верхняя — 6 межреберье по среднеключичной линии.

нижняя – по правому краю реберной дуги.

Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует.

Определение размеров по Курлову:

n по срединной линии – 6,5 см

n по среднеключичной линии – 9 см

n по левой реберной дуге – 5 см

Стул: 1 раз в 2-3 дня. Запоры мучают часто.

Селезенка: видимого увеличения нет.

— нижняя граница — на 1 см кнутри от реберной дуги.

Размеры при перкуссии: длина — 7,5 см, ширина — 4,5 см. Селезенка не пальпируется.

При пальпации безболезненна, неувеличена, уплотнение поджелудочной же­лезы обнаруживается в области проекции головки.

Мочевыделительная система: выпячиваний над лобком, в области почек не отмечается. Болезненность при поколачивании над лобком отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание редко. Самопроизвольное мочеиспускание ночью.

Система половых органов: Жалоб на боли нет. Вторичные половые признаки: мужской тип оволосения, волосяной по­кров в подмышечных впадинах.

Эндокринная система: Рост, телосложение и пропорциональность частей тела соответствует возрасту.

Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответ­ствуют развитию. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.

Нервная система: Память, внимание, сон сохра­нены. Настроение – бодрое, аптиместическое. Ограничение двигательной ак­тивности в связи с возникающей одышкой. В чувствительной сфере нет отклонений, но присутствует увеличение болевой чувствительности.

Состояние психики – сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации.

— Интеллект соответствует уровню развития.

— Никаких отклонений не наблюдается

— Двигательная сфера: Походка не устойчивая, болезненная.

Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелого течения, фаза обострения.

Предварительный диагноз бронхиальной астмы поставлен на основании наличия в анамнезе типичных приступов интенсивной экспираторной одышки, которые за время наблюдения не выявлялись. Атопическая форма поставлена на основании данных анамнеза о том, что первоначальным провоцирующим фактором развития приступа экспираторной одышки являлся контакт с аллергеном (пары канифоли). В пользу данного диагноза говорит и наличие в семейном анамнезе данных о имевшемся заболевании атопической бронхиальной астмой у отца.

Тяжелое течение поставлено на основании данных анамнеза о возникновении типичных ежедневных приступов интенсивной экспираторной одышки, однако следует учитывать, что больной фактически не проводилось никакой постоянной терапии, и, возможно, после ее назначения частота приступов снизится, здесь необходимо наблюдение в динамике.

Фаза обострения поставлена на основании наличия признаков синдрома бронхиальной обструкции: жалобы на периодически возникающий кашель, данные объективного исследования о диффузном жестком дыхании, эмфизематозных изменениях (участие в дыхании вспомогательных мышц, диффузный коробочный звук при перкуссии, опущение нижней границы легких, ограничение подвижности нижнего легочного края).

Общий анализ крови, Биохимический анализ крови, анализ на сифилис, на ВИЧ, Общий анализ мочи, ЭКГ, Рентгенография, Спирография.

8. Лабораторные исследования:

Анализ на сифилис и ВИЧ отрицательный

Электрическая ось отклонена влево

Заключение:ритм синусовый, единичная желудочковая и суправентрикулярная экстросистолия. Гипертрофия миокарда. Симптом ишемической гипокии передней перегородки перегородочной верхней боковой области, левой задней стенки.

источник

Составление истории болезни. Анамнез жизни, этапы его составления и особенности. Начало и течение настоящего заболевания, описание каждодневных осмотров и манипуляций. Исследование тканей и жидкостей организма. Диагноз и его обоснование, предписания

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.М.СЕЧЕНОВА

Преподаватель: Капранова Е.И.

Дата поступления в клинику 24.11.97

Занятие родителей: мать-воспитатель в детском саду

Ходит в школу с 7 лет, успеваемость нормальная.

Клинический диагноз: Бронхиальная астма, атипическая, среднетяжелая.

Сопутствующие заболевания: хронический тонзиллит.

Жалобы при поступлении в клинику: одышка при физической нагрузке, периодические приступы удушья

Жалобы на день курации: одышка при физической нагрузке

Четвертая беременность, без осложнений. Роды 18.06.85 в срок, стремительные.

2. Характеристика новорожденного.

Доношенная, вес 2650 г., длина тела 49 см., окружность головы 34 см., окружность груди 33 см. Первый раз приложили к груди на первые сутки, сосала охотно. Вскармливалась грудью до 9 месяцев. Режим кормления правильный, 7 раз в сутки. Прикорм с 4,5 месяцев.

В данный момент питание полноценное, аппетит хороший, стул нормальный

Показатели физического и психомоторного развития.

Развитие по возрасту: зубы в 9 месяцев, ходить в год, речь в год, учится с 7 лет, успеваемость хорошая.

4. Перенесенные заболевания: с двух лет частые ОРВИ, бронхиты. Острозаразными заболеваниями не болела. При аллергообследовании выявлен полиноз.

6. Привита по календарю, БЦЖ, Манту 08.97 отрицательная

Мать 47 лет, дерматит на биологическую пыль, хронический бронхит, холецистит. Дед здоров. Бабка ИБС, инфаркты. Дяди и тетки здоровы.

Отец 49 лет. Инсульт, язвенная болезнь желудка. Дед-бронхит.

Девочка 27 лет, здорова дочка — астматический синдром.

Девочка 17 лет — высыпания на пыль

8. Бытовые условия и уход. 3-х комнатная квартира, бывает сыро, плесень. Домашних животных нет, есть цветущие растения, постель гипоаллергенная.

Начало и течение настоящего заболевания.

С 2-х летнего возраста девочка часто болела ОРВИ. В 3 года впервые развился приступ затрудненного дыхания, купированный в стационаре внутривенным введением эуфиллина. Впоследствие перенесла повторные бронхиты. После физической нагрузки нередко возникали одышка и дистанционные хрипы. Получала курсы антибиотиков.

В марте 1996 года развился тяжелый приступ удушья, купированный эуфиллином. Получала беротек. Был впервые поставлен диагноз бронхиальной астмы. Получала интал с хорошим эффектом, но после его отмены вновь каждую ночь возникали приступы.

В клинике наблюдалась с 08.96. При аллергоисследовании выявлен полиноз. Обучена БОС, прошла 2 курса ИГТ, дома получала интал, приступов не было, но периодически беспокоила одышка.

Данные объективного обследования на день курации.

Общее состояние удовлетворительное.

Сознание ясное, реакция на окружающих адекватная. Настроение спокойное, ребенок общителен, положение активное, психическое развитие соответствует возрасту.

Изменений со стороны черепно-мозговых нервов не выявлено.

Кожные (брюшные) и сухожильные (коленный, ахиллов) рефлексия в норме. Менингиальные симптомы отсутствуют. Дермографизм красный, появляется через 7 секунд, нестойкий. Потливости нет. При внешнем осмотре глаз и ушей патологических изменений не выявлено.

Физическое развитие соответствует возрастной норме.

Бледно-розового цвета, умеренно влажная (в местах физиологической влажности — ладонь, подмышки — влажная), сухая в местах физиологической сухости (локти, колени). Эластичность нормальная, рубцов нет, сыпь, участки гиперпигментации и депигментации, кровоизлияния отсутствуют.

Волосы блестящие, неломкие. Небольшой акроцианоз, форма концевых фаланг не изменена.

Подкожная жировая клетчатка.

Питание полноценное, подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно. Пастозность и отеки отсутствуют.

Толщина подкожно-жировой складки на бицепсом — 0,7 см., над трицепсом — 1,0 см., над остью подвздошной кости — 1,8 см., над лопаткой 1,5 см.

Пальпируются тонзилярные, подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимоузлы единичные, подвижные, безболезненные, мягкоэластической консистенции, размером до 0,5 см.

Развитие мышц хорошее, видимых атрофий и гипертрофий нет. Тонус мышц нормальный. Болезненность при ощупывании, активных и пассивных движениях отсутствует. Сила мышц нормальная.

Форма головы нормальная, размягчений и деформаций костей нет. Болезненность при надавливании и поколачивании отсутствует.

Болезненность и искривления позвоночника отсутствуют.

Форма грудной клетки бочкообразная, переднезадний размер увеличен, выбухание верхней половины грудной клетки, «крыловидные» лопатки.

Эригастральный угол 90. Выбухание надключичных ямок.

Носовое дыхание сохранено, тип дыхания смешанный.

Частота дыхания 26 в’, ритм правильный, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки, одышка экспираторная (выражена очень незначительно).

Пальпация: резистентность грудной клетки не изменена, болезненность отсутствует, межреберные промежутки расширены, голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких и в симметричных участках коробочный звук; при топографической перкуссии

на уровне остистого отростка XII грудного позвонка

Подвижность нижних легочных краев в норме.

Аускультация: дыхание жесткое, свистящие хрипы в небольшом количестве. Шум трения плевры отсутствует. Бронхофония не изменена.

При осмотре сердечной области видимых выпячиваний и пульсаций не визуализируется.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, не усилен, область толчка не расширена. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует.

Аускультация: ритм сердечных сокращений правильный , тоны сердца ясные, звучные, негромкий, короткий систолический шум мягкого тембра, лучше выслушивается на основании сердца, не проводится, уменьшается в вертикальном положении, усиливается во время вдоха.

Пульсация сосудов шеи, височных артерий, артерий конечностей, в надчревной области не визуализируется. Пульс лучевой артерии: 98 /мин. Дыхательная аритмия, пульс средний, одинаковый на обеих руках, среднего напряжения, нормальный. А/Д = 110/65 мм рт. ст.

Губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет. Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, патологических изменений не обнаружено. Язык розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо, трещин, язв, отпечатков зубов и девиаций нет. Зубы: 32 постоянных зуба, — 2 кариозных. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв.

Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины не гиперемированы, слегка увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений.

Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез не изменена, боли при жевании и открывании рта нет.

Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет, видимой перистальтики нет. При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью — тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют.

При поверхностной пальпации напряжение брюшной стенки отсутствует, болезненность не отмечается, уплотнений нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При специальной пальпации расхождения прямых мышц живота нет. Аускультация: перистальтика кишечника в норме

При осмотре печень не увеличена.

При перкуссии: границы печени верхняя — 7 межреберье по среднеключичной линии, нижняя — на 0,5 см ниже реберной дуги

Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует.

Определение размеров по Курлову:

по срединной линии — 5,5 см

по среднеключичной линии — 9 см

по передней подмышечной линии — 10 с

При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкоэластический, поверхность ровная, гладкая.

Стул: нормальное количество, 1-2 раза в день, оформленный, обычного цвета.

Селезенка: видимого увеличения нет.

При пальпации: — верхняя граница — 8 ребро нижняя граница — на 1 см внутри от реберной дуги.

Размеры при перкуссии: длина — 7,5 см, ширина — 4,5 см. Селезенка не пальпируется.

Выпячиваний над лобком, в области почек не отмечается. Болезненность при поколачивании над лобком отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание не учащено, безболезненное. Цвет мочи — соломенно-желтый, порции средние.

Развитие половых органов. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту ребенка.

Заключение по анамнезу и данным объективного исследования

Со стороны дыхательной системы: эмфизематозная грудная клетка, жесткое дыхание, свистящие хрипы. Со стороны сердечнососудистой системы — функциональный систолический шум. Жалобы на экспираторную одышку при физической нагрузке.

Читайте также:  Является ли астма отводом от армии

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Биохимический анализ крови (28.11.97)

Билирубин общий 13,7мкмоль/л

Дифенилаланиновая реакция 0,145

Австралийский антиген отр.

Иммуноглобулины сыворотки крови ( 28.11.97.)

Эпителиальные клетки полиморфные ед. в п/зр.

Заключение: вертикальное расположение ЭОС.

Рентгенография грудной клетки (4.12.97)

На рентгенограмме органов грудной клетки — общее вздутие легочной ткани. Очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Усилен бронхососудистый рисунок. Множество лобулярных вздутий. Тень средостения без особенностей.

УЗИ брюшной полости (26.11.97)

Желчный пузырь обычной формы, застоя нет. Печень не увеличена, паренхима зернистая. Поджелудочная железа не увеличена, вирсунгов проток нормальный, дополнительные эхосигналы в паренхиме.

Клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз: бронхиальная астма, межприступный период, атопическая, средней тяжести. Эмфизема легких.

1) Жалобы: одышка при нагрузке, периодические приступы удушья.

2) Данные анамнеза: с 2 лет часто болеет ОРВИ, в 3 года впервые развился приступ затрудненного дыхания. Повторные бронхиты в анамнезе. Отягощенный аллергологический анамнез (в 1996 г. выявлен поллиноз).

3) Объективные данные: бочкообразная грудная клетка, выбухание верхней половины, межреберные промежутки расширены, «крыловидные» лопатки, надключичные лопатки выбухают, что свидетельствует о развитии эмфиземы легких.

Экспираторная одышка характерна для бронхиальной астмы.

Коробочный звук при перкуссии, ограничение подвижности нижних краев легких, жесткое дыхание и свистящие хрипы наблюдаются при эмфиземе.

4) Результаты лабораторных и дополнительных методов исследования: в общем анализе крови — эозинофилия и лейкоцитоз.

Функция внешнего дыхания — вентиляционные нарушения по обструктивному типу, эмфизематозный вариант.

Рентгенография грудной клетки: признаки эмфиземы легких.

Исключение из рациона продуктов, обладающих высокими аллергенными свойствами (рыба, яйца, цитрусовые, крабы, орехи, курица) и продуктов со свойствами неспецифических раздражителей (перец, горчица, острые и соленые блюда).

2. Прекращение контакта с аллергенами

3. Лечение в приступном периоде: теопэк, ингаляционные бронхолитики (беротек).

Лечение в межприступном периоде: интал (по 2 ингаляции 4 р. в день), кларитин (по 1 т. утром), аскорутин (по 1 т. 2 раза в день), дыхательная гимнастика.

5. Неспецифическая гипосенсибилизация: супрастин, тавегил и др.

ПРОГНОЗ: при соблюдении режима, диеты, рекомендаций и правильного приема лекарственных препаратов — благоприятный.

Рекомендации: соблюдение режима, диеты, дозирование физических нагрузок, регулярное наблюдение у врача-аллерголога, санаторно-курортное лечение.

Паспортные данные о больном, анамнез жизни и заболевания. Постановка предварительного диагноза и составление плана дополнительных исследований. Лечение хронической обструктивной болезни лёгких (бронхиальной астмы). Дневник наблюдения за пациентом.

история болезни [21,5 K], добавлен 18.02.2015

Жалобы больного и его история жизни. Аллергологический анамнез и локальный статус. Предварительный диагноз, его обоснование. Интерпретация дополнительных методов исследования. Дифференциальный и иммунологический диагноз. Лечение бронхиальной астмы.

история болезни [24,0 K], добавлен 10.03.2009

Клинический диагноз ребенка, поступившего на лечение в стационар: бронхиальная астма, атопическая, лёгкая интермиттирующая форма, период ремиссии. Анамнез жизни и заболевания; общий осмотр, объективное исследование. Санаторно-курортное лечение и прогноз.

история болезни [29,2 K], добавлен 16.09.2013

Жалобы больного и история заболевания. Его общее состояние. Предварительный диагноз и его обоснование. План дополнительных методов обследования больного. Клинический диагноз и его обоснование. План лечения бронхиальной астмы и его обоснование.

история болезни [30,8 K], добавлен 10.03.2009

Характеристика и составление истории болезни. Структура истории болезни пациента: паспортная часть, жалобы, история развития болезни, история жизни, объективное исследование больного, предварительный диагноз, план обследования и результаты лаборатории.

курсовая работа [28,9 K], добавлен 22.02.2009

Анамнез жизни и жалобы больного при поступлении. Оценка физического развития и общего состояния пациента. План клинических и лабораторных исследований больного. Обоснование диагноза — бронхиальная астма, особенности ее проявления и лечения у детей.

история болезни [40,4 K], добавлен 12.10.2012

Жалобы больного на момент поступления. Анамнез заболевания и жизни. Предварительный, клинический, дифференциальный и иммунологический диагнозы. Лечение неаллергической бронхиальной астмы. Иммунопатогенез, дневник наблюдения и прогноз заболевания.

история болезни [18,8 K], добавлен 10.03.2009

Особенности схемы составления истории болезни у детей. Субъективные методы исследования: расспрос паспортной части ребенка, жалобы, анамнез настоящего заболевания, анамнез жизни. Объективные методы исследования: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

методичка [24,4 K], добавлен 25.03.2010

Академическая история болезни: паспортная и клиническая часть. Оценка данных анамнеза. Предположительный диагноз, его формулировка. Течение болезни и возможные осложнения. Особенности академической истории болезни в клиниках педиатрического профиля.

учебное пособие [668,9 K], добавлен 30.03.2012

Диагноз: бронхиальная астма, смешанная форма, среднетяжелое течение, период ремиссии. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Консультация аллерголога. Развитие острой внебольничной пневмонии. Индивидуальная бронхиальная гиперреактивность.

история болезни [228,8 K], добавлен 22.06.2009

источник

Профессия, место работы, должность:

Дата поступления в клинику:

Диагноз при поступлении: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.

Диагноз клинический: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

При поступлении жалобы на: приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты.

ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Болен с 2006 года, когда впервые внезапно возник приступ удушья в троллейбусе: нехватка воздуха на вдохе. Вышел из троллейбуса, приступ самостоятельно купировался через 15 минут. До ноября 2006 года отмечает эпизоды инспираторной одышки 1-2 раза в месяц с последующим приступом кашля с выделением слизистой мокроты. За врачебной помощью не обращался, лечился самостоятельно «от бронхита» антибиотиками (какими не помнит) безрезультатно.
В ноябре 2006 года находился в санатории, где после простуды приступы удушья участились, стали возникать и в ночное время. Был установлен диагноз: бронхиальная астма. Лечился дома под контролем жены (она — терапевт) атровентом, оксисом, альдецином с положительным эффектом.
С марта 2007 года отмечает учащение приступов до 3 раз в сутки.
Поступил в пульмонологическое отделение рязанской областной больницы для обследования и лечения.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родился в Рязани в 1937 году. Рос и развивался нормально. Образование высшее. Служил в Советской армии.
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире, бытовые условия удовлетворительные.
Питание: удовлетворительное.
Трудовой анамнез: инженер. Профессиональных вредностей не отмечает.
Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет.
Перенесённые заболевания: ОРВИ, корь,
Аллергический анамнез: без особенностей.
Наследственность: у отца – бронхиальная астма, у сестры — хронический бронхит.

ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В ДАННЫЙ МОМЕНТ

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, настроение хорошее, реакция на осмотр адекватная.

Телосложение нормостенического типа, эпигастральный угол 90°. Рост 165см, вес 65кг, температура 36.6°.

При осмотре отдельных частей тела патологий не обнаружено.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, чистые, участков пигментации нет. Кожа дряблая, морщинистая, тургор снижен. Сыпь на коже отсутствует, кожные покровы обычной влажности. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Ногти правильной формы, не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина ПЖК под лопаткой 7см. Наиболее выражено на животе. Отеки отсутствуют.

Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, величиной с горошину, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила достаточные, болезненность отсутствует. Целостность костей не нарушена, безболезненно при пальпации и поколачивании. Суставы внешне не изменены, болезненность при пальпации отсутствует.

Осмотр: дыхание через нос свободное, без отделяемого, болевые ощущения отсутствуют. Слизистая оболочка чистая и влажная. Носовые кровотечения отсутствуют.

Гортань без деформации, голос громкий, чистый, без изменений.

Грудная клетка правильной формы, симметричная. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Величина эпигастрального угла 90°. Лопатки и ключицы не выступают, при опущенных руках лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Частота дыхательных движений 16 в минуту, ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание по брюшному типу. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.

Пальпация: Болезненность отсутствует. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится с обеих сторон.

Сравнительная перкуссия: Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого.

Топографическая перкуссия:
Верхние границы легких Правое легкое (см) Левое легкое (см)
Высота стояния верхушек спереди 3 см выше ключицы 3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади Остистый отросток VII ш.п. Остистый отросток VII ш.п.
Ширина полей Кренинга 5 5
Нижние границы легких:
Опознавательные линии Правое легкое (м/р) Левое легкое (м/р)
Парастернальная V
Среднеключичная VI
Переднеаксиллярная VII VII
Среднеаксиллярная VIII VIII
Заднеаксиллярная IX IX
Лопаточная X X
Паравертебральная X X
Активная подвижность нижнего легочного края:
Опознавательные линии Правое легкое (см) Левое легкое (см)
Среднеключичная 4
Среднеаксиллярная 3 3
Лопаточная 3 4

Над всей поверхностью обеих легких дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония одинакова с обеих сторон. Эгофония одинакова с обеих сторон.

Система органов кровообращения.

Осмотр: Выпячивание области сердца отсутствует, видимые пульсации отсутствуют.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 2,5 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra, толчок разлитой, низкий, определяется. Эпигастральная пульсация не определяется. Пальпация безболезненна.

Относительная тупость сердца:

Правая: IV межреберье на 2 см к наружи от правого края грудины.

Левая: V межреберье на 1 см внутрь от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: Нижний край III ребра от Linea parasternalis sinistra.

Абсолютная тупость сердца:

Правая: IV межреберье по левому краю грудины.

Левая: V межреберье на 1 см от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: IV межреберье по Linea sternalis sinistra.

I дуга справа образована восходящей частью дуги аорты с верхней полой веной в II межреберье справа, ширина 2 см.

II дуга справа образована правым предсердием в IV межреберье справа, ширина 3 см.

I дуга слева образована нисходящей частью дуги аорты во II межреберье слева, ширина 2 см.

II дуга слева образована легочной артерией и ушком левого предсердия по III ребру, ширина 4 см.

III дуга слева образована левым желудочком в V межреберье, ширина 8 см.

Поперечник относительной тупости сердца—11 см.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье—4 см.

Конфигурация сердца аортальная.

Аускультация: Сердечные сокращения ритмичный, число сердечных сокращений 70 в минуту, соответствует пульсу. I тон выслушивается в V межреберье, звучность ослаблена. II тон выслушивается в области основания сердца, звучность ослаблена. Систолический шум на верхушке.

Исследование сосудов: При осмотре сосудов шеи пульсации не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, надколенных артерий и артерий тыла стопы видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений вен нет.

Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 70.

Артериальной давление на плечевых артериях обеих рук одинаковое: 130/80 мм.рт.ст..

Система органов пищеварения.

Осмотр: язык розовой окраски, состояние сосочкового слоя удовлетворительное, налет, язвы и трещины отсутствуют.

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 П П П 8
8 7 6 5 П 3 2 П 1 2 3 4 5 6 П П

Десны розовой окраски, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойные выделения, болезненность отсутствуют.

Слизистая мягкого и твердого неба обычной окраски. Налет, геморрагии, изъявления отсутствуют.

Зев розовой окраски, припухлость и налет отсутствуют.

Миндалины обычной величины, без красноты, припухлость и налет отсутствуют. Запах изо рта отсутствует.

Осмотр живота: конфигурация обычная, не вздут, участвует в акте дыхания, пупок втянут, перистальтика на взгляд отсутствуют, расширенных вен нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненность и напряжение мышц брюшной стенки отсутствует, симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует, симптом Менделя отсутствует. Грыжи белой линии живота отсутствует. Расхождение прямых мышц живота отсутствует.

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок, привратник не пальпируются.

Перкуссия живота: симптомы асцита отсутствуют, свободный газ не определяется.

Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Осмотр: Выпячивание в области правого подреберья отсутствуют.

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной—10 ребро.

По передней подмышечной—10 ребро.

По окологрудинной—2 см ниже нижнего края правой реберной дуги.

По передней срединной линии—на 4 см ниже мечевидного отростка.

По левой реберной дуге—по нижнему краю левой реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

Linea mediaclavicularis dextra—9 см.

По левой реберной дуге—7 см.

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация: Нижняя граница печени не выступает из-под края реберной дуги. Край печени при пальпации закругленный, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая.

Желчный пузырь не прощупывается, безболезненный. Симптом Мюсси-Гиоргиевского, Образцова, Мерфи, Кера, Грекова – Ортнера, Василенко , Пекарского отсутствуют.

Осмотр: выпячивании в области левого подреберья отсутствуют.

Перкуссия: продольный размер – 9 см, поперечный размер – 5 см.

Пальпация: Не пальпируется в положении лежа на боку и на спине.

Аускультация: шума трения брюшины в области левого подреберья отсутствуют.

Осмотр: наличие цветных симптомов панкреатита, пигментация кожи и атрофия подкожной клетчатки отсутствуют. Выбухание в эпигастральной области и левом подреберье отсутствуют.

Пальпация безболезненна, не увеличена, не уплотнена. Симптом Мейо-Робсона, Шафарра – отрицательные.

Осмотр: область почек не изменена, гиперемия кожи отсутствует. Надлобковая область обычная, без выпячивания. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное.

Пальпация: почки не пальпируется. Мочевой пузырь пальпаторно определяется на 3 см вы лобкового симфиза, безболезненно.

Перкуссия: Синдром Пастернацкого отсутствует. Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук над лобком. Перкуторно мочевой пузырь на 3 см вы лобка.

Осмотр и пальпация: щитовидная железа не увеличена, консистенция не нарушена, поверхности гладкая, немного бугристая, подвижность при глотании сохранена, глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.

Аускультация: наличие сосудистого шума над щитовидной железой отсутствует.

Признаки гипер- и гипофункции половых желез, гипофиза, надпочечников не отмечаются.

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Патологические рефлексы, параличи и парезы отсутствуют.

План обследования:

— анализ кала на яйца глист

— Анализ мокроты общий АК+ВК+эозинофилы

— биохимический анализ мочи: АЛТ, АСТ, креатинин, билирубин, сахар, мочевина

— Микроскопическое исследование мокроты.

— Рентгенография органов грудной клетки

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования, а также консультаций специалистов.
7.05.2007 Электрокардиография.
Заключение: Синусовый ритм. Вертикальное положение электрической оси сердца. ЧСС 80 уд в 1 мин.
11.05.2007 Анализ крови на RW.
Заключение: Реакция Вассермана отрицательная.
7.05.2007 Общий анализ крови:
Эритроциты: 4.7* 1012/л
Гемоглобин: 148 г/л
Цветовой показатель: 0,94
Лейкоциты: 5,3*109 /л
П/я: 2%
С/я 62 %
Лимфоциты: 35%
Моноциты 1 %
СОЭ: 2 мм/час
10.05.2007 Анализ мокроты
Эпителиальные клетки 2- 3 в п/з.
Лейкоциты 10-15 в п/з.
7.05.2007 Анализ мочи
Удельный вес: 1018
Реакция: кислая
Прозрачность: прозрачная
Цвет: соломенно-желтый
Белок: 0
Эпителий: единичные в поле зрения
Лейкоциты: единичные в поле зрения
7.05.2007
Глюкоза крови: 6,8 ммоль/л

10.05.2007 Анализ мокроты
Эпителиальные клетки 2- 3 в п/з.
Лейкоциты 10-15 в п/з.7.05.2007 Электрокардиография.
Заключение: Синусовый ритм. Вертикальное положение электрической оси сердца. ЧСС 80 уд в 1 мин.
11.05.2007 Анализ крови на RW.
Заключение: Реакция Вассермана отрицательная.

Клинический диагноз:

Основной: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.

Обоснование диагноза:
1) На основании жалоб: приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты.
2) на основании истории настоящего заболевания:
Болен с 2006 года, когда впервые внезапно возник приступ удушья в троллейбусе: нехватка воздуха на вдохе. Вышел из троллейбуса, приступ самостоятельно купировался через 15 минут. До ноября 2006 года отмечает эпизоды инспираторной одышки 1-2 раза в месяц с последующим приступом кашля с выделением слизистой мокроты. За врачебной помощью не обращался, лечился самостоятельно «от бронхита» антибиотиками (какими не помнит) безрезультатно.
В ноябре 2006 года находился в санатории, где после простуды приступы удушья участились, стали возникать и в ночное время. Был установлен диагноз: бронхиальная астма. Лечился дома под контролем жены (она — терапевт) атровентом, оксисом, альдецином с положительным эффектом.
С марта 2007 года отмечает учащение приступов до 3 раз в сутки.
на основании истории жизни
3) отягощенная наследственность – у отца – бронхиальная астма
4) на основании данных объективного исследования:
инспираторная одышка в момент приступа.
5) При аускультации: дыхание жесткое везикулярное, в нижних отделах легких на выдохе выслушиваются влажные хрипы, исчезающие после кашля.
Лечение:

Режим палатный, диета 15.
Медикаментозное лечение:
Rp: Tab. Prednizoloni 0,005 № 30
D.S. Принимать 3 таблетки утром,
2 таблетки в обед, с постепенным
снижением дозы до минимальной
поддерживающей.
#
Rp.: Sol. “Berotec” 0,1 % — 20 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по
10 капель 3 раза в сутки
#
Rp: Sol. Lasolvani 100 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по 3 мл
3 раза в сутки

8.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные.Ритм правильный. Пульс — 76/мин. ЧДД = 18/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание жесткое везикулярное. Влажные хрипы в нижних отделах легких.
Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

10.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 130/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. Пульс — 80/мин. ЧДД = 16/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

Читайте также:  Базисная терапия астмы негормональными препаратами

14.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 120/80 мм. рт. ст. оны сердца ясные. Ритм правильный. Пульс — 78/мин. ЧДД = 18/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

Выписной эпикриз:

ФИО находится в пульмонологическом отделении на лечении с 6.05.2007. Поступил с жалобами на приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты.
Диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.
За время настоящей госпитализации произведены исследования и взяты анализы.

Назначено лечение:
Rp: Tab. Prednizoloni 0,005 № 30
D.S. Принимать 3 таблетки утром,
2 таблетки в обед, с постепенным
снижением дозы до минимальной
поддерживающей.
#
Rp.: Sol. “Berotec” 0,1 % — 20 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по
10 капель 3 раза в сутки
#
Rp: Sol. Lasolvani 100 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по 3 мл
3 раза в сутки

На фоне проводимого лечения состояние больного улучшилось – частота приступов уменьшилась, хрипы уменьшились.
Планируется продолжение назначенного лечения.

Прогноз на выздоровление — неблагоприятный
Прогноз на жизнь – благоприятный

источник

История болезни по терапии: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелого течения, стадия обострения. Хронический обструктивный бронхит, стадия обострения. Цилиндрические бронхоэктазы С2 левого легкого. Эмфизема легких. Пневмосклероз. ДН IIст. Хроническое легочное сердце, стадия декомпенсации

Дата рождения, возраст 2 марта 1937 г. 67 лет

Образование 7 классов средней школы

Профессия пенсионерка, инвалид II группы

Семейное положение замужем

Дата поступления 23 марта 2004

  • на выраженную одышку при физической нагрузке
  • приступы удушья, сопровождающиеся затрудненным вдохом и выдохом
  • упорный малопродуктивный кашель с отделением вязкой слизистой мокроты
  • головные боли и головокружение
  • боли за грудиной сжимающего характера, иррадиирущие в левую лопатку
  • общую слабость
  • пастозность стоп
  • приступы учащенного сердцебиения

Анамнез заболевания (ANAMNESIS MORBI).

Первый приступ заболевания был в 1978 году. При работе с дез. растворами почувствовала приступ удушья, сопровождающийся затрудненным выдохом. Через 6 месяцев обратилась к врачу. Был поставлен диагноз – бронхиальная астма, отстранена от работы с дез. растворами.

Лечилась стационарно: проходила терапию в галокамере, делала массаж, весной и осенью -10 уколов эуфиллина. В этот период больная отмечает улучшения состояния здоровья.

В 2000 году больная получила 2-ую группу инвалидности общего заболевания.

Неоднократно перенесенные пневмонии, последняя в октябре 2001 года. Больная отмечает повышение температуры до 39 0 С, усиленный кашель, одышку, общую слабость, Лечилась стационарно, получала антибиотикотерапию, муколитики. На основе терапии состояние здоровья улучшилось.

Отмечались обострения заболевания в осенне-весенний период. Частота возникновения приступов нарастала (доходит до 5-6 в год). После переохлаждения больная отмечает усиление кашля, увеличение отхождения мокроты, чувство нехватки воздуха.

В июне 2003 года была госпитализирована в Кл. Василенко с диагнозом обострение бронхиальной астмы. Получала бронходилятаторы, бенклометазон, на основе терапии самочувствие улучшилось.

В марте этого года почувствовала усилившуюся одышку, упорный малопродуктивный кашель, приступ удушья, увеличение потребности в β2 –адреномиметиках короткого действия, в связи с чем была госпитализирована в Кл. Василенко.

Анамнез жизни (ANAMNESIS VITAE).

Родилась в Сумской области, возраст матери на момент рождения — 33 года, была 6 ребенком в семье. Вскармливалась грудью, ходить начала до года. В 9,5 месяцев перенесла двухстороннее воспаление легких. В 6 лет пошла в школу, Училась хорошо, не отставала в умственном и физическом развитии. Закончила 7 классов, с 12 лет пошла работать из-за тяжелого материального положения в семье.

Работала на стройке – сторожем, воспитательницей в детском саду, в столовой – официанткой, в аэропорту – мыла самолеты, в прачечной – гладильщицей, в течение 31 года работала администратором в пансионате и там же по совместительству уборщицей. Профессиональные вредности – работа с дез. растворами, соляной кислотой.

Питание без ограничений, нерегулярное, частота примерно 2-3 раза в сутки, нет пристрастия к острой, жирной пище

Семейный анамнез: Замужем с 22 лет. Имеет 2 детей: дочь(44 года), сына(39 лет). Поживает в 2-х комнатной квартире с мужем, в квартире центральное отопление, канализация, электричество, водопровод.

Гинекологический анамнез: Менструации начались в 14 лет, обильные, регулярные, болезненные, длительные. Беременностей – 8, родов – 2, абортов – 6. В 50 лет – удаление матки.

Перенесенные заболевания: В 9,5 месяцев перенесла двухстороннее воспаление легких. 1959 год – прокол гайморовой пазухи, 1963 – аппендектомия,1983 – операция по поводу фиброзно-кистозного мастопатита, 1988 – экстирпация матки по поводу миомы, с 1990 года страдает гипертонической болезнью, стенокардией напряжения. На фоне небольшой физической нагрузки появляется одышка, головная боль, боль за грудиной, АД в покое170100.Больная принимает нитросорбид, валидол, предуктал с хорошим эффектом. 1998 году бала госпитализирована по поводу отита в р-ную клинику г. Одинцово, получала антибиотикотерапию, впоследствии развилась правосторонняя тугоухость. С 2000 года больная страдает геморроем, есть анальная трещина, жалуется на боль при дефекации, кал имеет примесь крови. Страдает хроническим холециститом.

Аллергологический анамнез: Отек Квинке на реопирин.

Наследственность: Мать умерла в возрасте 77 лет от пневмонии, отец погиб на фронте в 1941. Бабушка и дедушка по линии матери умерли рано, причину смерти больная не помнит. Дед по отцовской линии страдал аллергией на пыль.

Вредные привычки : больная отрицает.

дед больной, страдал аллергией на пыль

Состояние больной средней тяжести положение вынужденное – ортопноэ, нарушений осанки и походки не наблюдается. При осмотре головы, шеи патологических изменений не наблюдается. Сознание ясное, больная адекватно реагирует на окружающую обстановку. Телосложение правильное, нормостеническое. Рост 158, масса тела 75кг.

Кожные покровы бледные, цианоз губ, акроцианоз, на спине крупная пульсирующая гемангиома, болезненная при пальпации, множественные папиломы по всему телу, кожных высыпаний не наблюдается. Кожа эластичная, нормальной влажности. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены. Видимые слизистые не изменены: в ротовой полости розового цвета, без высыпаний. Налет на языке отсутствует. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Молочные железы визуально не изменены. Отеки ног, пастозность стоп.

При осмотре лимфатические узлы не видны. Затылочные, заушные, околоушные, подподбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются; пальпируются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, диаметром 1 см, мягкоэластической консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.

Скелетная система – при исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформации и болезненности не отмечено.

Мышечная система развита нормально, но отмечается общая гипотрофия мышц. Гиперкинетические расстройства не выявляются. Болезненность при пальпации отсутствует.

Осмотр суставов: суставы имеют нормальную конфигурацию; припухлости, деформации, болезненности при пальпации, покраснения кожных покровов в области суставов, изменений околосуставных тканей не наблюдается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью; болевые ощущения, хруст и крепитация при движениях отсутствуют.

Исследование системы дыхания

Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет, выделений из носовых ходов не наблюдается; носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, в области лобных и гайморовых пазух не отмечено. Голос громкий, чистый. Упорный малопродуктивный кашель с отхождением вязкой слизистой мокроты. Кашель усиливается утром.

Грудная клетка бочкообразной формы, симметрична, небольшой выраженности кифоз. Переднезадний размер увеличен, межреберные промежутки увеличены, ход ребер близок к горизонтальному, над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Эпигастральный угол тупой. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхании. Экскурсии грудной клетки +- 1 см. Тип дыхания смешанный, преимущественно грудной; частота дыхания – 24 в минуту, ритм дыхания правильный. Голосовое дрожание диффузно ослаблено.

Пальпация: в грудной клетке болезненности не отмечается; эластичность нормальная. Сравнительная перкуссия: перкуторный звук коробочный над всей поверхностью легких. Топографическая перкуссия: двустороннее опущение нижней границы легких:

источник

ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ\nКАФЕДРА ТЕРАПИИ\n \n

Заведующий кафедрой:\nд.м.н., профессор\nОлейников В.Э.\n \n

Преподаватель:\nдоцент\nБондаренко Л.А.\n \n

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ\nАфонина Юлия Андреевна\n \n

Основное заболевание:\n бронхиальная астма, эндогенная форма, тяжелое течение, обострение средней \nстепени тяжести; хронический обструктивный бронхит средней степени тяжести, \nобострение.\n \n

Осложнение основного заболевания:\n Пневмосклероз; вентиляционная недостаточность отсутствует.\n \n

Сопутствующее заболевание:\n ИБС, аритмический вариант; гипертоническая болезнь 1 ст.\n \n

Куратор:\n студент 4 курса группы 00ЛЛ12\nСоловьев А.П.\n \n

Время курации:\n 18.05.2004 – 04.06.2004\n \n

Фамилия, имя, отчество: Афонина Юлия Андреевна\nПол: жен.\nВозраст (полных лет): 66\nПостоянное место жительства: г.Пенза, ул.Дружбы 13-16\nМесто работы, должность: пенсионерка\nДата поступления: 11.05.2004\nДата начала курации: 18.05.2004\n \n

Больная жалуется на одышку, удушье, сердцебиение, кашель с \nотхождением мокроты, боль в сердце.\n \n

III. ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ\n \n

Больная хроническим обструктивным бронхитом много лет, частые \nобострения в холодное время года, лечилась амбулаторно, периодически в \nстационаре. Ухудшения в течение 5 лет, когда появились приступы удушья, \nхрипы в грудной клетке, стала нарастать одышка при ходьбе. Дважды лечилась \nв областной клинической больнице им.Бурденко, где был впервые поставлен \nдиагноз: бронхиальная астма, была назначена базисная терапия в виде \nБенакорта и Переднезалона. Последнее ухудшение в течение 2 недель после \nохлаждения, появились вышеперечисленные жалобы. Лечилась амбулаторно, \nприменяла Атровент, Сальбутамол, Бенакорд без должного эффекта, бригадой \nСкорой Помощи доставлена в ОКБ им.Бурденко.\n \n

Родилась в Чувашской АССР, деревне Беловожск. Росла и развивалась \nсоответственно возрасту. Замужем, имеет 2 детей: 38 лет и 33 года. Из \nперенесенных заболеваний отмечает о.холецистит, о.панкреатит, язву \nдвенадцатиперстной кишки, атеросклероз, пароксизмальную тахикардию, \nпереломы обеих правых конечностей, бронхит, грипп, ОРВИ. Без вредных \nпривычек. Больная отмечает непереносимость йода и β-лактамных \nантибиотиков группы пенициллина.\n \n

Общий осмотр.\nСостояние больной удовлетворительное. Положение активное. \n \n

Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 165 см, вес 79.5 кг. \nПодкожно-жировая клетчатка выражена избыточно (толщина кожно-подкожно-\nжировой складки над пупком 4 см). Кожные покровы обычной окраски, чистые. \nТургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность снижена. Видимые \nслизистые бледно-розового цвета. Небольшие отеки на нижних конечностях. \nКостно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, \nболезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности \nпри ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и \nпассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа \nмезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная. Лимфатические узлы не \nпальпируются. Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической \nконсистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.\n \n

Система органов дыхания.\nФорма грудной клетки правильная, экскурсия грудной клетки одинаковая с \nобеих сторон. Дыхание глубокое, частота дыхания 28 в минуту. Пальпация \nгрудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое \nдрожание одинаково с обеих сторон, ослаблено. Перкуссия легких: при \nсравнительной перкуссии определяется притупление перкуторного звука над \nвсей поверхностью легких.\nТопографическая перкуссия легких:\nлиния справа слева\nl.parasternalis 5 ребро -\nl.medioclavicularis 6 ребро -\nl.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро\nl.axillaris media 8 ребро 9 ребро\nl.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро\nl. scapulars 10 межреберье 10 межреберье\nl.paravertebralis на уровне остистого \n \n

отростка 11 грудного \nпозвонка\n \n

на уровне остистого \nотростка 11 грудного \nпозвонка\n \n

Высота стояния верхушек легких:\n слева справа\nспереди 3,5 см 3,5 см\nСзади на уровне остистого \n \n

отростка 7 шейного \nпозвонка\n \n

на уровне остистого \nотростка 7 шейного \nпозвонка\n \n

Подвижность легочных краев\n справа 4-6-4 см\n слева 6-4 см\nАускультация легких: дыхание ослабленное, везикулярное, также на глубоком \nвыдохе выслушиваются сухие свистящие хрипы в нижних отделах легких. При \nбронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах \nлегочных полей.\n \n

Система органов кровообращения.\nПульс 112 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного \nнаполнения, одинаковый на правой и левой руке. Пульс на магистральных \nартериях верхних и нижних конечностей, а также на шее не ослаблен. \nАртериальное давление 130\/90. Пальпация области сердца: верхушечный \nтолчок справа на 3 см. отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, \nразлитой, увеличенной протяженности (около 2,5 см).\nПеркуссия сердца: границы относительной сердечной тупости\nграница местонахождение\nправая на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье\nверхняя в 3 межреберье у левого края грудины\nлевая на 3 см кнаружи от среднекл. линии в 5 межреберье\nПеркуторные границы абсолютной сердечной тупости\nправая у левого края грудины в 4 межреберье \nверхняя у левого края грудины на 4 ребре \nлевая на 2см кнутри от среднекл. линии в 5 межреберье\nАускультация сердца: тоны сердца нормальной звучности, ослаблены на \nверхушке, ритмичные. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. \nПульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а \nтакже в проекциях височных и сонных артерий.\n \n

Система органов пищеварения.\nОсмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, язык \nвлажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без \nвоспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. \nСлизистая глотки влажная, розовая, чистая. Осмотр живота: живот \nсимметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. \nПри поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, \nненапряженная. При глубокой пальпации в левой подвздошной области \nопределяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции \nсигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. \nПри ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости \nне определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Желудок: \nграницы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не \nотмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, \nшум плеска не определяется. Печень и желчный пузырь. Нижний край печени \nвыступает на 2 см. из под реберной дуги. Границы печени по Курлову: 9, 8, 7. \nЖелчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера \nотрицательные. Френикус-симптом отрицательный. Поджелудочная железа не \nпрощупывается. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: \nверхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.\n \n

Система органов мочеотделения.\nПочки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по \nпоясничной области безболезненно. Мочеиспускание регулярное, \nбезболезненное.\n \n

VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ\n \n

Бронхиальная астма, эндогенная форма, тяжелое течение, обострение средней \nстепени тяжести; хронический обструктивный бронхит средней степени тяжести, \nобострение.\n \n

Обоснование: из жалоб больной на удушье, кашель со скудным отхождением \nмокроты, хрипы и свисты во время приступа, а так же ослабления голосового \nдрожания, можно поставить предварительный диагноз: бронхиальная астма; т.к. \nотсутствует выявленный экзогенный фактор, форма будет считаться \nэндогенной; течение тяжелое, т.к. присутствуют ежедневные симптомы, частые \nобострения и ночные симптомы, ограничение физической активности; \nобострения средней степени, т.к. больная предпочитает сидеть, разговаривает \nфразами, частота дыхания увеличена, пульс >100 уд.\/мин.; в диагнозе \nприсутствует хронический обструктивный бронхит, обострение, т.к. больная \nжалуется на кашель со скудным отхождением мокроты, а так же потому что есть \nпритупление перкуторного звука.\n \n

1. Клинический анализ крови.\n 2. Биохимический анализ крови: общ. белок, глюкоза, Ig.\n 3. Анализ мочи.\n 4. Анализ мокроты.\n 5. ЭКГ.\n 6. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости.\n 7. Спирография.\n 8. М-эхокардиоскопия.\n 9. Реопульмонография.\n \n

VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ \nИССЛЕДОВАНИЯ\n \n

1. Клинический анализ крови:\n Гемоглобин — 139 г\/л\n Лейкоциты — 7,3 х 10 \/л\n палочкоядерные — 6%\n сегментоядерные — 58%\n эозинофилы — 2%\n лимфоциты — 28%\n моноциты — 6%\n СОЭ — 20 мм\/ч\n Эритроциты 4,5\n Цв. Показатель 0,93\n 2. Биохимический анализ крови:\n Общ. Белок 56\n Глюкоза 4,5\n Ig 170,9 МЕ\/мл.\n5 \n\n \n

3. Анализ мочи:\n Кол-во: 40\n Цвет: светло-желтый\n Прозрачность: прозрачная\n Реакция — кислая\n Белок: 0\n Лейкоциты: 0 – 1 в поле зрения\n 4. Анализ мокроты:\n Хар-р: слизисто-гнойный\n Цвет: белесоватый\n Консистенция: клейкая\n Альвеолярные Кл. 4-7-18\n Лейкоциты: 30-35\n Нейтрофилы: 60%\n Эозинофилы: 40%\n Эпителий цилиндр.: 4-6\n Эпителий плоский 2-5\n Микобактерии туберкулеза не обнаружены\n Кристаллы Шарко-Лейдена: не обнаружено.\n Прочая флора: “Г-“ кокки\n 5. ЭКГ: Синусовый тахикардия, частичная блокада правой ножки пучка Гиса, \nне исключено увеличение правого желудочка, перегрузка правого предсердия.\n 6. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости: Кровенаполнение \nлегких в норме, признаки умеренной легочной гипертензии.\n 7. Спирография:\nFEV1 2,20 1,91 87%\nVC(L) 2,44 2,1 86%\nVC 2,67 2,3 86%\nFEV5 — 1,37 -\nFEV3 — 1,98 -\nЗаключение: вентиляционная недостаточность отсутствует, функция внешнего \nдыхания в пределах пормы.\n 8. М-эхокардиоскопия: Стенки корня аорты, клапаны аорты умеренно \nутолщены, уплотнены, атеросклероз, dао = 28 мм., систолическое расхождение \nаok = 18 мм, полости ЛП, ЛЖ, ПЖ не расширены, dлп = 32 мм., dлж = 50 мм., \ndпж = 20 мм. МЖП не утолщена, гипокинетична. ЗСЛЖ не утолщена, \nнормокинетична. МК: створки уплотнены, фиброзированны, в систолу движутся \nобычно, в диастолу лоцируются нечетко.\nЗаключение: атеросклероз, полость ЛЖ не расширена.\n 9. Реопульмонограмма: Кровенаполнение легких в норме. Признаки \nумеренной легочной гипертензии.\n \n

IX. ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ\n \n

18.05.2004\nБольная жалуется на частые (до 10-12 раз\/сутки) приступы удушья. Состояние \nбольной удовлетворительное. Положение активное. Кожные покровы обычной \n \n

окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность снижена. \nВидимые слизистые бледно-розового цвета. Небольшие отеки на нижних \nконечностях. Дыхание глубокое, частота дыхания 28 в минуту. АД 130\/90. Пульс \n112 уд.\/мин. При перкуссии определяется притупление перкуторного звука. \nАускультативно над легкими выслушиваются свистящие хрипы на высоте вдоха. \nГолосовое дрожание ослаблено.\n \n

19.05.2004\nБольная жалуется на удушье в утренние часы. Состояние больной \nудовлетворительное. Положение активное. Кожные покровы нормальной \nокраски, слизистые бледно-розовые. ЧДД 26 в минуту. АД 130\/110. Пульс 116 \nуд.\/мин. Перкуторно — притупление звука. Свистящие хрипы на вдохе. Удушье \nкупирует Сальбутомолом. Получает: Преднизолон, Бенакорт 1200 мкг., НБТ с \nБеродуалом.\n \n

21.05.2004\nСостояние больной удовлетворительное. Положение активное. Ходит по \nпалате. Кожные покровы и слизистые нормальной окраски. ЧДД 26 в минуту. АД \n130\/90. Пульс 110 уд.\/мин., удовлетворительного наполнения, напряжения. \nХрипы в легких сохраняются. Приступы одышки отмечаются значительно реже, \nхорошо купируются Сальбутомолом.\n \n

Читайте также:  Бронхиальная астма приступы кашля у ребенка

Бронхиальная астма, эндогенная форма, тяжелое течение, обострение \nсредней степени тяжести; хронический обструктивный бронхит средней степени \nтяжести, обострение; пневмосклероз; ИБС, аритмический вариант; \nгипертоническая болезнь 1 ст.\n \n

XI. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА\n \n

На основании жалоб больной на одышку, удушье, сердцебиение, кашель с \nотхождением мокроты, боль в сердце, так же на основании физикального \nосмотра с выявлением признаков обструкции, а так же проведенных \nлабораторных и инструментальных методов обследования, подтверждающих \nпредварительный диагноз, можно поставить клинический диагноз: \nбронхиальная астма, эндогенная форма, тяжелое течение, обострение средней \nстепени тяжести; хронический обструктивный бронхит средней степени тяжести, \nобострение; пневмосклероз; ИБС, аритмический вариант; гипертоническая \nболезнь 1 ст.\n \n

XII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА\n \n

Основными критериями, определяющими диагноз астмы, являются: 1) \nнарушение бронхиальной проходимости и 2) аллергический (эозинофильный) \nхарактер воспаления в бронхиальном дереве. Однако прежде чем поставить \n \n

диагноз астмы на основании этих критериев, необходимо провести \nобщеклиническое обследование для исключения других, опасных для жизни \nхронических болезней: опухолей легких, различных форм туберкулеза, \nфиброзирующих процессов в легких, а также системных заболеваний, одним из \nпроявлений которых могут быть астматические симптомы.\n \n

Кроме того, дифференциальный диагноз обычно проводят с аспирацией \nинородного тела, коклюшем, крупом, опухолью средостения. Для этих \nзаболеваний нехарактерна экспираторная одышка; при коклюше имеет \nзначение характер кашля и эпидемиологический анамнез.\n \n

Нарушение бронхиальной проходимости — бронхиальную обструкцию — \nможно выявить с помощью спирографии или компьютерной спирометрии, \nоценив скорость воздушного потока на уровне крупных, средних и мелких \nбронхиальных ветвей. Объективной основой для оценки этих показателей \nслужит представление о том, что воздух из легких выдыхается \nпоследовательно: вначале из верхних (трахея и крупные бронхи), а затем из \nсредних и нижних (средние и мелкие бронхи) отделов дыхательных путей. С \nэтой целью записывается и определенным образом обсчитывается кривая \nмаксимально мощного и быстрого (на который способен пациент) — \nфорсированного — выдоха (рис. 1). Как видно из рисунка, разделив различные \nобъемы выдыхаемого воздуха (ось Y) в литрах на соответствующее время \nвыдоха (ось X) в секундах, можно определить скорость воздушного потока \n(объемную скорость в л\/сек) на разных уровнях бронхиального дерева. \nПоказатели, отражающие проходимость крупных, средних и мелких бронхов, \nобозначаются соответственно: МОС200-1200 — максимальная объемная \nскорость первых 200–1200 мл от форсированной жизненной емкости легких \n(ФЖЕЛ); МОС25-75 — максимальная объемная скорость от 25 до 75% ФЖЕЛ и \nМОС75-85 — максимальная объемная скорость от 75 до 85% ФЖЕЛ.\n \n

Рис. Кривая форсированного выдоха и принципы ее обсчета\n \n

Кроме этих показателей, важное значение имеет объем форсированного \nвыдоха за первую секунду — ОФВ1, позволяющий оценить возможности \nмощности легких по преодолению воздушного сопротивления верхних отделов \nдыхательных путей (трахея и крупные бронхи). Часто вычисляют еще два \nважных показателя: индекс Тиффно — отношение ОФВ1 к ЖЕЛ (жизненной \nемкости легких) и ОФВ1% — отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ. Они выражаются в \nпроцентах и позволяют также оценить состояние бронхиальной проходимости в \nцелом по всем уровням. Для объективной оценки степени нарушения \nбронхиальной проходимости необходимо определяемые величины функции \nвнешнего дыхания (ФВД) сравнить с должными значениями, определяющими \nиндивидуальную норму для конкретного субъекта. Одним из первых \nисследователей, предложивших рассчитывать должные значения функции \nвнешнего дыхания, был Моррис (J.F. Morris). В формулах Морриса должные \nвеличины показателей ФВД определяются в зависимости от роста, возраста и \nпола обследуемых. Уменьшение скорости воздушного потока ниже 50–75% от \n \n

должных величин (в зависимости от конкретного показателя) свидетельствует о \nналичии нарушений бронхиальной проходимости.\n \n

Расчет скоростных показателей по спирограмме является весьма \nприближенным, поскольку результат зависит от точности измерений участков \nкривой на бумаге. Кроме того, характер кривой в координатах «объем-время» в \nопределенной мере зависит от инерции прибора и усилий обследуемого: время \nвыдоха может изменяться в зависимости от объема находящегося в легких \nвоздуха. Для более точного и объективного обследования в настоящее время \nиспользуются другие приборы — компьютерные спироанализаторы \n(спирометры). Принцип их работы заключается в преобразовании кривой \nфорсированного выдоха из координат «объем-время» в координаты «поток-\nобъем». С помощью специального устройства (датчика Флейша или турбины с \nэлектронно-оптическим преобразователем) измеряется выдыхаемый объем и \nодновременно определяется скорость воздушного потока в соответствующие им \nинтервалы времени. Микропроцессор компьютерного спирометра в реальном \nвремени «строит» кривую поток-объем, вычисляет все показатели ФВД \nобследуемого субъекта в процентах от должных значений и выдает распечатку \nна бумаге.\n \n

Многие компьютерные спирометры помимо вычисления показателей ФВД \nдают еще и функциональное заключение, что особенно важно при проведении \nскрининговых исследований. Ключевыми показателями для оценки \nпроходимости дыхательных путей при компьютерном спирометрическом \nисследовании являются: П25, П50, П75 — скорость выдыхаемого воздушного \nпотока на уровне крупных, средних и мелких бронхов. В международной \nклассификации эти показатели обозначаются соответственно: Vmax (FEF, MEF) \n25, 50 и 75%. Во многих современных спироанализаторах при вычислении \nдолжных значений учитывается пол, возраст, рост, вес и даже этнические \nособенности (европеец, африканец или азиат). На рисунке представлена \nраспечатка результатов обследования с помощью портативного компьютерного \nспироанализатора итальянской фирмы «COSMED».\n \n

Рис. Результат компьютерного спирометрического исследования с кривой «поток-объем»\n \n

Как видно из рисунка, компьютерный спироанализатор рассчитывает \nпрактически все спирографические показатели: ФЖЕЛ (FVC), ОФВ1 (FEV1) и пр.\n \n

Исходное спирометрическое исследование позволяет объективно оценить \nтяжесть бронхиальной обструкции (конечно, с известной степенью точности). \nДля этого достаточно посмотреть на следующие показатели: ОФВ1, П25, П50 и \nП75. Если в результате обследования выяснилось, что ОФВ1 выше 70%, а П25, \nП50 и П75 не ниже 41–55%, дела пациента обстоят удовлетворительно, и \nпроводимое лечение достаточно эффективно. Если ОФВ1 составляет 51–70%, \nа П25, П50 и П75 — 20–40% от должных значений, это расценивается как \nнарушение проходимости бронхов средней тяжести, что требует внесения \nкорректив в проводимое лечение. Результаты, при которых ОФВ1 составляет \n50% и ниже, а П25, П50 и П75 — менее 20%, свидетельствуют о том, что \nсостояние больного внушает опасения и ему необходимо провести углубленное \n9 \n\n \n

обследование, а также серьезное лечение в стационаре или амбулаторных \nусловиях.\nДля индивидуального контроля самочувствия некоторые западные фирмы \nвыпускают небольшие приборы — пикфлоуметры. Одна из моделей \nпикфлоуметра представлена на рисунке.\n \n

Рис. Индивидуальный пикфлоуметр\n \n

Эти устройства позволяют измерять пиковую (максимальную) скорость \nвыдоха — ПСВ (согласно международным обозначениям, PEF). Сравнив \nполученный результат с должными значениями (с помощью прилагаемой \nтаблицы), больной может оценить объективно свое состояние: ПСВ >70% — \nудовлетворительное; ПСВ = 51–70% — средней тяжести; ПСВ = 50% и ниже — \nтяжелое. Пользуясь пикфлоуметром, пациент может постоянно контролировать \nсвое состояние и, сравнивая последний результат с предыдущим, при \nнеобходимости вовремя обращаться к врачу.\n \n

Пикфлоуметры по своей конструкции — очень примитивные устройства \n(поэтому они довольно дешевы — 10–20 US $). Независимо от конкретной \nмодели и фирмы ее производящей принцип их действия одинаков. Он \nзаключается в продвижении механического датчика по градуированной шкале \nпод воздействием максимально мощно выдыхаемого изо рта воздушного \nпотока. Результаты измерений пикфлоуметрами довольно приблизительны и \nотражают, по сути, функциональные возможности по преодолению воздушного \nсопротивления верхних отделов дыхательных путей (трахея и крупные бронхи). \nПо своей информационной ценности показатель ПСВ близок к аналогичному \nспирографическому показателю ОФВ1 (кстати, являющемуся более \nобъективным и точным). Но существенные изменения ОФВ1 наблюдаются \nтолько через несколько лет от начала болезни.\n \n

Таблица. Изменение функции внешнего дыхания (ОФВ1) у астматиков\nв зависимости от длительности болезни\n \n

Средняя длительность\nболезни, лет\n \n

Средняя величина ОФВ1\nв % от нормы\n \n

Обратимость нарушений,\n%\n \n

В первые годы болезни ни ОФВ1, ни ПСВ, как правило, не изменяются. И \nдиагностировать имеющиеся нарушения проходимости бронхов можно только \nпо изменению скоростных показателей кривой «поток-объем» с помощью \nкомпьютерного спироанализатора. ТО ЕСТЬ НА НАЧАЛЬНЫХ СТАДИЯХ \nБОЛЕЗНИ ВЫЯВИТЬ КАКИЕ-ЛИБО ОТКЛОНЕНИЯ В ФУНКЦИИ ЛЕГКИХ С \nПОМОЩЬЮ ПИКФЛОУМЕТРА НЕВОЗМОЖНО! Однако в последние годы не \nтолько в брошюрах для больных, но и в руководствах для врачей \n \n

культивируется миф о возможности ранней диагностики астмы с помощью \nпикфлоуметрии. По-видимому, авторы подобных идей под понятием «ранняя \nдиагностика» подразумевают констатацию факта — наличие тяжелой болезни с \nнарушениями функции дыхания. И практика показывает, что, несмотря на \nдоступность подобных устройств на Западе, ранняя диагностика болезни и ее \nобъективный контроль остаются проблемой.\n \n

Поэтому некоторые зарубежные фирмы начали выпуск индивидуальных \nспироанализаторов для самостоятельного исследования и контроля функции \nдыхания. Подобные портативные устройства (размером с обычный \nпикфлоуметр) сохраняют результаты в памяти и позволяют создать архив базы \nданных в персональном компьютере для врача. И в отличие от примитивного \nпикфлоуметра, они позволяют определить около десятка функциональных \nпараметров! Одним из производителей подобных устройств является \nитальянская фирма «Cosmed». Были проведены испытания индивидуального \nспироанализатора этой фирмы «SpiroHOMEmeter». Единственным недостатком \nэтого прибора является высокая стоимость — около 1000 US $.\n \n

Оценка состояния больного по исходным значениям функции внешнего \nдыхания носит достаточно приблизительный характер, поскольку не отражает \nобратимости бронхиальной обструкции (ОБО). Обратимость бронхиальной \nобструкции — это показатель, позволяющий оценить, насколько ситуация в \nбронхиальном дереве контролируется бронхорасширяющими препаратами. \nНапример, при спирометрическом обследовании двух больных с астмой \nполучен одинаковый исходный результат: ОФВ1 = 50% от должных значений. \nЗатем с помощью дозированного ингалятора обоим обследуемым дали 1–2 \nвдоха бронхорасширяющего аэрозоля (например, беротека) и через 20 мин (на \nпике его действия) повторно провели исследование функции дыхания с \nпомощью спироанализатора. В результате оказалось, например, что у одного из \nних после беротека ОФВ1 составил 90% от должных значений, а у второго \nпрактически остался прежним и составил 53%. То есть в первом случае \nнарушение проходимости дыхательных путей почти полностью обратимо \nбронхорасширяющим препаратом, поскольку связано преимущественно со \nспазмом бронхиальной мускулатуры. Во втором же случае обструкция \nнеобратима и, вероятно, связана с воспалительным отеком слизистой или \nобтурацией (закупоркой) просвета бронхов слизью, которая беротеком не \nустраняется.\n \n

Таким образом, спирография или компьютерная спирометрия с \nфармакологическим тестированием (например, с беротеком) позволяет \nколичественно оценить степень нарушения проходимости дыхательных путей, \nвыраженность бронхоспазма и обратимость бронхиальной обструкции (ОБО). В \nтаком случае ее можно рассчитать по следующей формуле:\n \n

ОБО = ОФВ1исх + ReОФВ1бер\n \n

,где: ОФВ1исх — объем форсированного выдоха за первую сек в % от \nдолжных величин; ReОФВ1бер — изменение ОФВ1 на беротек в % от должных \nвеличин.\n \n

Отсутствие положительного бронхиального ответа на ингаляцию \nбронхорасширяющего препарата свидетельствует о наличии выраженного \nвоспалительного отека слизистой или механической обтурации просвета \n \n

бронхов слизью вследствие нарушений экспекторации (откашливания). Вопрос \nо том, как оценить степень отека или степень нарушений экспекторации, мы \nобсудим позже.\n \n

Подобным образом компьютерная спирометрия (и очень редко обычная \nпикфлоуметрия) помогает и в подборе наиболее эффективных \nбронхорасширяющих препаратов. С этой целью обследование проводится \nнесколько раз: исходно и после ингаляции бронхорасширяющего средства. \nМаксимальное улучшение показателей после того или иного лекарства и будет \nобъективным основанием для его предпочтительного назначения.\nИтак, если у больного наблюдаются: 1) постоянный (или довольно частый) \nкашель или подкашливание, 2) регулярные или эпизодические затруднения \nдыхания с появляющимися при этом хрипами, 3) приступы удушья, а при \nпроведении компьютерной спирометрии и фармакологических тестов с \nбронхорасширяющими препаратами выявлены нарушения бронхиальной \nпроходимости и бронхоспазм, то наиболее вероятный диагноз — астма. Может \nвозникнуть закономерный вопрос: «А если при компьютерном обследовании \nнарушения проходимости бронхов не выявлены?» Компьютерная спирометрия \nответит и на такой вопрос. Для этого достаточно провести специальные \nбронхопровокационные тесты, но не с бронхорасширяющими аэрозолями, а с \nаэрозолями веществ, вызывающих спазм бронхов. Ингаляция этих веществ в \nбронхиальное дерево потенциального астматика даже в очень малых дозах \nвызовет нарушение проходимости дыхательных путей с ощущением \nнебольшого затруднения дыхания (не опасного для жизни). У здоровых же \nсубъектов эти тесты будут отрицательными и не вызовут никаких нарушений и \nнеприятных ощущений.\n \n

Основными фармакологическими агентами, используемыми для \nпроведения бронхопровокационных тестов, являются: ацетилхолин \n(карбохолин, метахолин); бета-блокаторы, например, обзидан; гистамин. \nИмеются попытки использовать другие вещества: простагландины; фактор, \nактивирующий тромбоциты; брадикинин и прочие. Но до настоящего времени \nединой методической базы для проведения и интерпретации результатов \nбронхопровокационных тестов с этими веществами не выработано. Таким же \nобразом можно выявить бессимптомную, или латентную (скрыто протекающую), \nастму. И если это начало заболевания, курс профилактического лечения \nизбавит в дальнейшем от многих проблем.\n \n

Синдром нарушения бронхиальной проходимости (бронхиальная \nобструкция) не является патогномоничным для бронхиальной астмы. Во-\nпервых, необходимо убедиться в том, что в дыхательных путях отсутствуют \nмеханические препятствия воздушному потоку (полипы и злокачественные \nопухоли, инородные тела, патология гортани и трахеи). На следующем рисунке \nпредставлены случаи нарушений кривых поток-объем, зарегистрированных \nкомпьютерным спирометром фирмы «VITALOGRAPH» у здоровых субъектов, \nбольных астмой, а также при патологии гортани и опухоли трахеи.\n \n

Рис. Различные формы кривых поток-объем\n(пунктир — условно «идеальная» кривая): 1 — здоровый субъект; 2 — бронхиальная астма;\n \n

3 — патология гортани (голосовых связок); 4 — опухоль трахеи\n12 \n\n \n

А во-вторых, после того, как экстрабронхиальные и механические причины \nнарушений вентиляции исключены, необходимо провести дифференциальный \nдиагноз астмы с другой патологией из группы хронических обструктивных \nзаболеваний легких (ХОЗЛ), то есть заболеваний, сопровождающихся \nсиндромом бронхиальной обструкции. Наиболее часто приходится проводить \nдифференциальный диагноз с хроническим обструктивным бронхитом и \nмуковисцидозом (кистозным фиброзом). Основным отличием астмы от этих \nнозологических форм является аллергический (эозинофильный) характер \nвоспаления в дыхательных путях — тот самый второй критерий, позволяющий \nподтвердить диагноз астмы. Аллергический характер воспаления при астме \nподтверждается наличием следующих лабораторных признаков: а) \nэозинофилией крови (постоянной или эпизодически появляющейся), не \nсвязанной с инвазиями каких-либо паразитов; б) наличием эозинофилов и их \nдериватов — кристаллов Шарко–Лейдена в мокроте при микроскопическом \nисследовании; в) высоким уровнем иммуноглобулинов класса E в сыворотке \nкрови.\n \n

Дополнительными критериями, позволяющими подтвердить диагноз астмы, \nявляются: 1) наличие сенсибилизации к аллергенам (выявленной при \nпостановке кожных тестов) или наличие специфических антител к различным \nаллергенам, найденных при постановке радиоаллергосорбентных или \nиммуноферментных тестов; 2) непереносимость аспирина или других \nнестероидных противовоспалительных препаратов (НСПП); 3) синдром астмы \nфизического усилия (проявляющийся астматическими симптомами не в момент \nвыполнения физической нагрузки, а через 5-15 мин после ее окончания).\n \n

В общем же дополнительные критерии по сути своей уже определяют не \nдиагноз астмы, а особенности или, как считают некоторые исследователи, \nформы этого заболевания: атопическую, аспириновую, астму физического \nусилия и другие.\n \n

В проведении дифференциальной диагностики использованы материалы сайтов www.medicina.am и \nwww.astma.ru\n \n

XIII..1 Стол №10\nXIII..2 Бенакорд 2 вдоха, 4 раза в сутки\nXIII..3 Преднизолон 20 мг. в сутки\nXIII..4 Сальбутомол 2 вдоха при удушье\nXIII..5 Верапамил 80 мг., 3 раза в сутки\nXIII..6 Рибоксин 1 таб., 3 раза в сутки\nXIII..7 Фуросемид 1 таб., 2 раза в неделю\nXIII..8 Аспаркам 3 таб., 1 раз в сутки\nXIII..9 Оксигенотерапия\n \n

Учитывая эффективность проведенной терапии, а также отсутствие \nвентиляционной недостаточности, у данной больной прогноз благоприятный.\n \n

Больная Афонина Юлия Андреевна находилась на стационарном лечении \nв отделении пульмонологии ОКБ им.Бурденко с 11.05.2004 по 02.06.2004 с \nдиагнозом: “Бронхиальная астма, эндогенная форма, тяжелое течение, \nобострение средней степени тяжести; хронический обструктивный бронхит \nсредней степени тяжести, обострение; пневмосклероз; ИБС, аритмический \nвариант; гипертоническая болезнь 1 ст.”\nЖалобы при поступлении на: одышку, удушье, сердцебиение, кашель с \n \n

отхождением мокроты, боль в сердце.\nАнамнез заболевания: больная хроническим обструктивным бронхитом \n \n

много лет, частые обострения в холодное время года, лечилась амбулаторно, \nпериодически в стационаре. Ухудшения в течение 5 лет, когда появились \nприступы удушья, хрипы в грудной клетке, стала нарастать одышка при ходьбе. \nДважды лечилась в областной клинической больнице им.Бурденко, где был \nвпервые поставлен диагноз: бронхиальная астма, была назначена базисная \nтерапия в виде Бенакорта и Переднезалона. Последнее ухудшение в течение 2 \nнедель после охлаждения, появились вышеперечисленные жалобы. Лечилась \nамбулаторно, применяла Атровент, Сальбутамол, Бенакорд без должного \nэффекта, бригадой Скорой Помощи доставлена в ОКБ им.Бурденко.\nАнамнез жизни: родилась в Чувашской АССР, деревне Беловожск. Росла и \n \n

развивалась соответственно возрасту. Замужем, имеет 2 детей: 38 лет и 33 \nгода. Из перенесенных заболеваний отмечает о.холецистит, о.панкреатит, язву \nдвенадцатиперстной кишки, атеросклероз, пароксизмальную тахикардию, \nпереломы обеих правых конечностей, бронхит, грипп, ОРВИ. Без вредных \nпривычек. Больная отмечает непереносимость йода и β-лактамных \nантибиотиков группы пенициллина.\nОбъективно: состояние больной удовлетворительное. Положение активное. \n \n

Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа \nсуховата, эластичность снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. \nНебольшие отеки на нижних конечностях. Дыхание глубокое, частота дыхания \n28 в минуту. АД 130\/90. Пульс 112 уд.\/мин. При перкуссии определяется \nпритупление перкуторного звука. Аускультативно над легкими выслушиваются \nсвистящие хрипы на высоте вдоха. Голосовое дрожание ослаблено. Больная \nжалуется на частые (до 10-12 раз\/сутки) приступы удушья.\nПо данным анамнеза и обследования выставлен вышеназванный диагноз. \n \n

Проведена комплексная бронхолитическая терапия. На фоне проводимого \nлечения состояние больной улучшилось, приступы удушья стали значительно \nреже. Выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение и \nнаблюдение у пульмонолога и участкового врача по месту жительства. \nРекомендовано: Бенакорд, Преднизолон по схеме, Сальбутомол при удушье, \nизбегать факторов, провоцирующих приступы удушья, санаторно-курортное \nлечение.\n \n

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *