История болезни бронхиальная астма тяжелое течение легкое обострение

Смотреть
Скачать
Заказать

Министерство здравоохранения и социального развития РФ

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра клинической иммунологии и аллергологии

Зав. кафедрой: профессор Хабаров А.С.

Куратор: студента 508 группы Габриелян Г.А

клиническая история болезни

Клинический диагноз: Бронхиальная астма, неаллергическая форма, тяжелое течение, фаза обострения.

Сопутствующее заболевание: Гипертоническая болезнь III стадии,2 степень АГ, группа риска очень высокая.

Вторичная иммунная недостаточность.

Профессия (должность): пенсионерка

Дата поступления в клинику: 15.12.08г.

Дата начала курации: 22.12.08г.

1. Приступы удушья, возникающие 4-5 раз днем при незначительной физической нагрузке и в покое, а так же 2-3 раза ночью, купирующиеся ингаляцией двумя дозами беротека через 20-25 минут.

2. Периодическая одышка экспираторного характера, преимущественно в утренние часы, появляющаяся в покое, при самообслуживании, усиливающаяся при незначительной физической нагрузке (ходьба и подъем по лестнице до 2 этажа), купирующаяся ингаляцией двумя дозами беротека через 15-20 минут.

3. Кашель: приступообразный, громкий «лающий», сухой, в основном в утренние часы и во время приступа удушья,с вязкой, трудноотделяемой, густой, мокротой в количестве до 0,5 чайной ложки в сутки. Кашель становится продуктивным после ингаляции одной дозы беротека через 15-20 минут.

1. Головная боль давящего пульсирующего характера средней интенсивности в височной и затылочной областях в утренние часы, при волнении и после обычной физической нагрузки (работы по дому), сопровождающаяся головокружением, шумом и звоном в голове и ушах. Облегчается в покое через 30- 60 минут, купируется приёмом одной таблетки анальгина и одной таблетки атенолола.

2. Общая слабость, недомогание, повышенная утомляемость, раздражительность.

История заболевания (Anamnesis morbi)

Больной себя считает с 1993 года. Начало болезни связывает с действием наследственного фактора (бронхиальная астма была у матери больной). Впервые заболевание проявилось появлением чувства дискомфорта при дыхании, невозможности свободного дыхания на фоне ОРЗ. Больная не придала этому значения и продолжала антибактериальную терапию. После выздоровления (через 5-7 дней) чувство дискомфорта дыхания больную не беспокоило. Спустя 2-3 месяца, после переохлаждения на улице у больной появилась головная боль, приступообразный сухой кашель без мокроты, приступ удушья, сопровождающийся чувством сжатия в груди, затруднением выдоха. Больная вызвала скорую помощь и была доставлена в 11 городскую больницу, где приступ удушья был купирован введением эуфиллина 2,4 %-10 ml. Больная была обследована. Был выставлен диагноз: бронхиальная астма, неаллергическая форма, легкая степень тяжести. Назначено лечение: ингаляции сальбутамолом по 1 дозе 2 раза в день.

Состояние улучшилось: приступы удушья больную не беспокоили, присутствовала одышка при незначительной физической нагрузке, проходящая после отдыха.

Спустя 2 месяца после лечения, больная заметила, что одышка экспираторного характера стала появляться чаще (до четырех раз в сутки — в покое, при незначительных физических нагрузках и при волнении), одышка в покое или купировалась ингаляцией одной дозы сальбутамола через 15-20 минут. Приступы удушья экспираторного характера стали беспокоить больную днем 2-3 раза в неделю и 1-2 раза в месяц ночью. Приступы возникали при незначительной физической нагрузке, при волнении, сопровождались чувством сжатия в груди, громким приступообразным кашлем с трудноотделяемой мокротой в небольшом количестве, купировались ингаляцией одной дозы сальбутамола через 15-20 минут.

Обратилась к участковому терапевту и была направлена на обследование и лечение в городскую больницу № 11. Проведены исследования.

Был выставлен диагноз: бронхиальная астма, неаллергическая форма, средняя степень тяжести. Назначено лечение: ингаляции сальбутамола по 1 дозе 3 раза в день.

После проведённого лечения больная почувствовала себя лучше. При этом больная находилась под наблюдением участкового терапевта и получала стационарное лечение 2 раза в год до 2003 года. В 2003 году больная от стационарного лечения отказалась.

В октябре 2004 года после психо-эмоционального напряжения больная отмечает резкое затруднение дыхания, появление приступообразного сухого кашля, дыхание сопровождалось сухими свистящими хрипами. Приёмом ингаляции беротека приступ удушья не купировался. Больная вызвала скорую помощь и была госпитализирована в городскую больницу № 11, где через час приступ был купирован внутривенным введением эуфиллина 2,4 %-10 ml и ингаляцией вентолин-небулы 1 ml через небулайзер. Проведено обследование.

После проведённого лечения в стационаре больная направлена на амбулаторное лечение. Назначено лечение: ингаляции беродуала по 2 дозы 3 раза в день; беклазон-эко 2 дозы 2 раза в день. Состояние улучшилось: приступы удушья стали беспокоить реже.

В 2006 году больная заметила, что одышка в течение дня стала беспокоить чаще, не проходила после отдыха, приступы удушья возникали 4-5 раз днем и до 3 раз ночью. Больная применяла назначенное лечение и проходила стационарное лечение 2 раза в год.

15.12.2008 года состояние резко ухудшилось: в утренние часы больная почувствовала резкое затруднение дыхания, появление приступообразного сухого кашля, дыхание сопровождалось сухими свистящими хрипами. Так как приступ не был купирован, то в 14.30 минут была вызвана скорая помощь и больная доставлена в пульмонологическое отделение ГУЗ ККБ для уточнения диагноза и подбора адекватной терапии.

Общебиографические сведения: родилась в Алтайском крае, поселке Первомайском, Первомайского района. С 1939 года живет в г. Барнауле. В настоящее время проживает по адресу ул. Красносельская 96, кв. 2.

Социальный анамнез: второй ребенок в семье. Росла в полной материально обеспеченной семье. Условия питания были удовлетворительными.

Детство: в детские и юношеские годы росла и развивалась в соответствии; в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала, вела активный образ жизни. Среднее специальное образование.

Профессиональный анамнез: начала трудовую деятельность с 20 лет в сфере торговли. В целом условия труда удовлетворительные, помещение тёплое.

Бытовой анамнез: в настоящее время жилищно-санитарные условия хорошие (благоустроенный дом на земле, центральное отопление, водоснабжение в доме), проживает одна. Питание полноценное, разнообразное.

Акушерско-гинекологический анамнез: начало менструаций в 12 лет, регулярные, малоболезненные, длительностью до 5 дней. Начало половой жизни в 19 лет. Беременностей -3. роды — 2. Аборты -1. Менопауза с 45 лет, протекала без особенностей.

Перенесенные заболевания: в детстве отмечает ОРВИ 1 раз в год, ветряную оспу, краснуху. Туберкулез, сифилис, ВИЧ отрицает. Операции: аппендэктомия в 1952 году; в 1993 году выявлена бронхиальная астма. Удаление правой доли щитовидной железы вследствие аденомы в 2001 году. В 1996 году выявлена гипертоническая болезнь.

Эпидемиологический анамнез: в контакт с инфекционными и высоко лихорадящими больными не вступала.

Трансфузионный анамнез: Гемотрансфузии не проводились.

Аллергологический анамнез: реакцию на пищевые, бытовые, лекарственные и промышленные аллергены не отмечает.

Хронические интоксикации: Не курит, алкоголь и наркотики не употребляет.

Общее состояние больного: удовлетворительное. Положение больной в постели активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Сознание ясное, отношение к заболеванию адекватное. Больной ориентирован во времени и пространстве, адекватен. Температура тела 36,6°С.

Объем талии = 100 см (абдоминальное ожирение)

Телосложение правильное. Конституция гиперстеническая. Эпигастральный угол больше 90°.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки: чистые, обычной окраски. Участков пигментации, высыпаний, расчесов, геморрагий, рубцов, сосудистых звездочек и отеков нет. Кожные покровы обычной влажности. Кожа дряблая, тургор снижен. Ногти не деформированы, ломкие. Волосяной покров: оволосенение по женскому типу, выраженная седина.

Подкожная жировая клетчатка: степень развития подкожной жировой клетчатки повышена(толщина кожно-подкожно-жировой складки под лопаткой 5 см).

Мышцы: умеренно развиты. Болезненности при пальпации и уплотнений нет. Тремор конечностей не отмечается. Атрофии и гипертрофии отсутствуют.

Периферические лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные и паховые до 1 см в диаметре, округлой формы, безболезненны, мягкие, эластичной консистенции, не спаяны с окружающими тканями и между собой.

Костно-суставной аппарат: болезненность в левом коленном суставе, ограничение подвижности в суставе. Позвоночник не искривлен. Деформации костей, болезненности при ощупывании и поколачивании нет.

Органы дыхания: частота дыхания — 17 дыхательных движений/мин. Дыхание ритмичное, смешанного типа. Носовое дыхание не затруднено. Область придаточных пазух при пальпации безболезненная. Голос четкий.

Форма грудной клетки правильная. Правая и левая стороны симметричные. Обе половины участвуют в акте дыхания симметрично. При глубоком вдохе подвижность не ограничена. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Ребра имеют косой ход в передне-заднем направлении. Реберные промежутки не расширены, лопатки прилегают плотно, ключицы расположены симметрично.

При пальпации болезненность по окологрудинной, среднеключичной, передней, средней и задней подмышечным, подлопаточным и паравертебральным линиям с правой и левой сторон не определяется. Голосовое дрожание в девяти парных точках и резистентность не изменены.

При сравнительной перкуссии определяется ясный легочной звук с правой и левой сторон в следующих точках:

2 межреберье по среднеключичной линии

3 межреберье по средней подмышечной линии

5 межреберье по средней подмышечной линии

межлопаточное пространство на уровне верхнего угла

межлопаточное пространство на уровне нижнего угла

под нижними углами лопаток

Топографическая перкуссия: высота стояния верхушки с правой и левой стороны на 3 см выше ключицы, ширина полей Кренига с правой и левой стороны 4см.

На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края:

Справа: по среднеключичной линии — 7 см, подмышечной — 6 см, лопаточной — 6 см;

слева: по подмышечной линии — 6 см, по лопаточной линии — 7 см.

При аускультации выслушивается везикулярное дыхание в семи парных точках, в 8 и 9 точках слева. Хрипов и побочных дыхательных шумов нет. Крепитации, шума трения плевры, пенвмокардиального шума не обнаружено. Бронхофония отсутствует.

осмотр: сердечного горба, патологической и атипической пульсации в области сердца не выявлено. Сердечного толчка нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пульсация в эпигастральной области, под печенью, в яремной ямке не определяется.

Пальпация: верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1,5см кнаружи от l.medioclavicularis sinistra, толчок разлитой, сильный, резистентный, площадь =2 см.

Систолического и диастолического дрожания в области верхушки и на основании сердца нет, симптом «кошачьего мурлыканья» у верхушки сердца, над аортой отсутствуют.

Перкуссия: границы относительной тупости:

правая — 4 межреберье по правому краю грудины;

левая — 5 межреберье по среднеключичной линии;

верхняя — 3 межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины.

Конфигурация сердца нормальная. Длинник сердца составляет 13 см, поперечник относительной тупости сердца — 11 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая — 4 межреберье по левому краю грудины;

левая -медиальнее на 1,5 см от границы относительной тупости;

верхняя — 4 межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины.

Ширина сосудистого пучка во 2 межреберье 5 см.

Аускультация сердца по следующим точкам:

1. Верхушка сердца — 1 тон, митральный клапан;

2. 2 межреберье справа у края грудины — 2 тон, клапан аорты;

3. 2 межреберье слева у края грудины — 2 тон, клапан легочного ствола;

4. На грудине по срединной линии соответственно 4 межреберью — 1 тон, трехстворчатый клапан.

1. т. Боткина-Эрба (3 межреберье слева у края грудины) — 2 тон, клапан аорты;

2. т. Наунина (4 межреберье слева у края грудины) — 1 тон, митральный клапан;

3. т. Левиной (под мечевидным отростком) — 1 тон, трехстворчатый клапан.

Тоны сердца приглушенные : 1 тон длинный, низкий, глухой; 2 — высокий, звонкий, короткий. Шумов, раздвоения и расщепления тонов, шума трения перикарда нет.

ЧСС = 79 удара/мин. Ритм правильный.

Исследование сосудов: в области сердца и крупных сосудов патологической пульсации нет. При осмотре и пальпации лучевых, бедренных, подколенных артерий и тыла стоп эластичность снижена. Вены области шеи не выбухают.

Пульсация лучевой артерии прощупывается на обеих руках. Пульс правильный, синхронный, ритмичный, твердый, полный, составляет 79 уд/мин. Дефицита пульса нет.

При аускультации аорты и артерий патологических шумов не обнаружено.

Артериальное давление на правой и левой руках 170/96 мм. рт. ст.

Варикозных расширений, уплотнений по ходу вен и болезненности нет.

осмотр: язык влажный, обложен белым налетом у корня. Слизистая полости рта розового цвета, без изменений, язв, трещин и эрозий нет. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Акт глотания не нарушен.

Живот округлый, не увеличен в объеме, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимых перистальтических движений нет. Подкожных венозных анастомозов по типу «голова медузы» не обнаружено.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, температура на симметричных участках одинаковая, сухой, брюшные мышцы расслабленны. Патологических образований, расхождения мышц по белой линии живота, синдрома раздражения брюшины нет.

Размеры печени по Курлову:

по среднеключичной линии — 9см;

по срединной линии тела — 8 см;

по краю левой реберной дуги — 7 см.

селезёнка — при пальпации по Сали размер 8х9 см, поверхность гладкая, безболезненная, умеренно плотной консистенции.

Наличие свободной жидкости в брюшной полости пальпаторно и перкуторно не определяется.

Органы мочевыделения: припухлости, отека и гиперемии в почечной области нет. Почки в 5 положениях (стоя, лежа, на правом и на левом боку, коленно-локтевом положении) с правой и левой сторон не определяются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Болезненности по ходу мочеточников нет. Мочевой пузырь не пальпируется. Со стороны половых органов патологии не выявлено.

Нервная и эндокринная системы: Сознание ясное, речь внятная, поведение адекватное, настроение хорошее, хорошо ориентируется в пространстве и времени, координация сохранена, на контакт идёт хорошо. Тремор конечностей отсутствует. Сухожильные и кожные рефлексы вызываются легко, живые, без особенностей. Болевая, тактильная, температурная чувствительность не нарушена. Зрачки круглой формы, средних размеров. Реакция на свет прямая, живая, содружественная, Аккамадация и конвергенция не нарушена. Движения глазных яблок в полном объеме.

Щитовидная железа не увеличена. При пальпации безболезненна, мягко-эластичной консистенции. Симптомов гипертиреоза нет. Вторичные половые признаки развит по женскому типу. Молочные железы одинакового размера, уплотнений и опухолевых образований не выявлено. Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп не обнаружено.

Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб больной на приступы удушья, возникающие 4-5 раз днем при незначительной физической нагрузке и в покое, а так же 2-3 раза ночью, купирующиеся ингаляцией двумя дозами беротека через 15-20 минут; периодическую одышку экспираторного характера, преимущественно в утренние часы, появляющаяся в покое, при самообслуживании, усиливающаяся при незначительной физической нагрузке, купирующаяся ингаляцией двумя дозами беротека через 20-30 минут; кашель: приступообразный, громкий «лающий», сухой, в основном в утренние часы и во время приступа удушья,с вязкой, трудноотделяемой, густой, мокротой в количестве до 0,5 чайной ложки в сутки, становящийся продуктивным после ингаляции беротека через 15-20 минут, можно полагать, что в патологический процесс вовлечена дыхательная система.

На основании жалоб и данных объективного исследования можно выделить следующие синдромы:

Синдром бронхиальной обструкции: на основании жалоб больной на приступы удушья, возникающие до 5 раз днем при незначительной физической нагрузке и в покое, а так же 2-3 раза ночью, купирующиеся ингаляцией двумя дозами беротека через 20-25 минут, периодическую одышку экспираторного характера, преимущественно в утренние часы, появляющаяся в покое, при самообслуживании, усиливающаяся при незначительной физической нагрузке (ходьба и подъем по лестнице до 2 этажа). Одышка купируется ингаляцией двумя дозами беротека через 15-20 минут; кашель: приступообразный, громкий «лающий», сухой, в основном в утренние часы и во время приступа удушья,с вязкой, трудноотделяемой, густой, мокротой в количестве до 0,5 чайной ложки в сутки, становящийся продуктивным после ингаляции двумя дозами беротека через 15-20 минут.

Синдром гиперреактивности бронхов: на основании жалоб больной на экспирапорную одышку, появляющиеся преимущественно в утренние часы, в покое, при самообслуживании, усиливающаяся при незначительной физической нагрузке и купируемой ингаляцией двумя дозами беротека через 15-20 минут, на приступообразный, громкий «лающий», сухой кашель, в основном в утренние часы и во время приступа удушья, с вязкой, трудноотделяемой, густой, мокротой в небольшом количестве.

Синдром бронхиального раздражения: на основании жалоб больной на приступообразный, громкий «лающий», сухой, в основном в утренние часы и во время приступа удушья, с вязкой, трудноотделяемой, густой, мокротой в количестве до 0,5 чайной ложки в сутки, становящийся продуктивным после ингаляции двух доз беротека через 15-20 минут.

На основании анамнеза жизни и заболевания выявлены факторы риска бронхиальной астмы: генетическая предрасположенность, избыточная масса тела (ИМТ=31), стрессовый фактор.

Таким образом, предварительный диагноз: бронхиальная астма, неаллергическая форма, тяжелое течение, фаза обострения.

План дополнительных методов обследования больного

1 Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, эритроцитов, определением СОЭ, гемоглобина. Цель выявить признаки неспецифического воспаления.

2 Биохимический анализ крови (фибриноген, билирубин, К, Na, холестерин, сахар).

3 Общий анализ мокроты (макросвойства).

5 Бактериологический анализ мокроты (определение возбудителя).

6 Анализ кала на яйца гельминтов для исключения гельминтозов.

7 Общий анализ мочи. (протеинурия).

1 Спирография для изучения функции внешнего дыхания.

2 ЭКГ для исключения участия в патологическом процессе сердечно-сосудистой системы.

Результаты дополнительных методов исследования больного:

Вывод: В общем анализе крови наблюдается лейкоцитоз и синдром ускоренного СОЭ.

Лейкоциты 2-3 в поле зрения.

Плоский эпителий 1-3 в поле зрения.

Вывод: Количество мочи соответствует норме. Удельный вес в приделах нормы. В норме белок в моче не определяется. Эритроциты и лейкоциты в норме от нуля до трех в поле зрения.

Общий билирубин- 10.8 мкмоль/л

Альфа — амилаза — 22,4 г/(ч . Л)

Сиаловая проба — 0.220 усл. Ед.

Вывод: Общий билирубин не повышен. АЛТ и АСТ не изменены. Сахар крови в пределах нормы. Мочевина не изменена. Б-амилаза в пределах нормы. Калий в пределах нормы. Натрий в пределах нормы. Сиаловые кислоты без отклонений. Фибриноген не изменен. Общий белок в пределах нормы.

Эозинофилы — 2-4 в поле зрения

Лейкоциты — 30-40 в поле зрения

Эпителиальные клетки — 7-8 в поле зрения

Альвеолярные клетки — 0-2 в поле зрения

Вывод: Присутствие лейкоцитов только подтверждает наличие воспаления.

Исследование мокроты на МБТ:

Заключение: Синусовый ритм, предсердная экстрасистолия, ЧСС 76 ударов в минуту, гипертрофия левого желудочка, метаболические нарушения в миокарде.

Заключение: умеренное нарушение вентиляции легких, нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному типу, ЖЕЛ не снижена, значительное нарушение проходимости по средним и крупным бронхам;

8 По данным рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях: повышение прозрачности по всем легочным полям.

Клинический диагноз и его обоснование

По результатам дополнительных методов исследования выявлено:

По общему анализу крови: эозинофилия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, что подтверждает воспалительный процесс;

По данным рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях: повышение прозрачности по всем легочным полям.

По данным спирографии: обструктивный тип нарушения, значительное нарушение бронхиальной проходимости по крупным и средним бронхам.

Таким образом, проведенные исследования не противоречат предварительному диагнозу и позволяют поставить клинический диагноз: бронхиальная астма, неаллергическая форма, тяжелое течение, фаза обострения.

У больного отсутствуют генетические и врожденные дефекты иммунной системы, т.к. они проявляются в детском возрасте, как правило с 3 до 6 месяцев и после года. Следовательно можно поставить диагноз: Вторичная иммунная недостаточность.

Центральным звеном в процессе хронического воспаления являются моноциты — макрофаги, под контролем которых находятся не только эффекторные клетки Т- и В-лимфоциты, но и фибро- и коллагеноз, формирующий очаг хронического воспаления.

Моноциты-макрофаги являются единственными клетками из системы “профессиональных” фагоцитов, способными передавать специфическую информацию об антигенах Т-лимфоцитах.

При диффузных интерстициальных заболеваниях легких (к которым также относится и пневмокониоз), как правило, развивается альвеолит.

Антигены, которыми в данном случае являются пылевые частицы, поступают через верхние дыхательные пути в легкие. Здесь они захватываются макрофагами, накапливаются в них и вызывают гибель макрофагов. Макрофаги выделяют медиаторы воспаления, факторы хемотаксиса (ИЛ-8, лейкотриены В₄) и вовлекают в процесс другие иммунокомпетентные клетки (другие макрофаги мигрируют в очаг воспаления). В результате формируются новые очаги воспаления.

Медиаторы воспаления, продукты распада макрофагов, свободные радикалы, протеолитические ферменты оказывают повреждающее действие на легочную ткань, эндотелий сосудов, вызывая тем самым асептическую воспалительную реакцию, усиливая миграцию иммунокомпетентных и эффекторных клеток.

Когда процесс принимает хронический тип течения, происходит длительное накопление пылевых частиц, без их должной элиминации. Все это приводит к снижению количества функционирующих макрофагов, моноцитов, в результате чего развивается вторичная иммунная недостаточность. В результате недостаточности и дефицита макрофагов — моноцитов снижается активирующая и стимулирующая функция Т-хелперов, и, как результат, снижается активность Т- и В-клеток.

План лечения и его обоснование

1. Режим охранительный: ограничение психо-эмоциональных нагрузок, дозированная физическая активность циклического типа (ходьба), избегание переохлаждения.

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС):

Беклазон применяют в виде ингаляций при бронхиальной астме, главным образом, когда неэффективны обычные бронходилататоры и кромогликат натрия. При применении аэразольных препаратов бекламетазона и других глюкокортикостероидов следует учитывать вероятность системных побочных эффектов. Возможны развитие охриплости голоса, появление сухости во рту и носу, носовые кровотечения, атрофический ринит, головные боли, головокружение, повышение внутриглазного давления, лимфопения, эозинофилия. При длительном использовании этих препаратов может развиться кандидоз полости рта и глотки. Противопоказан при беременности, активном туберкулезе различных органов, осторожность необходима при назначении больным с недостаточностью надпочечников.

D.S. По 2 дозы 4 раза в день.

B-агонисты длительного действия:

Формотерол- является избирательным b — адреностимулятором длительного действия ( расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и маткия). Применяют при бронхиальной астме, астматическом бронхите, эмфиземе легких, пневмосклерозе, при угрозе преждевременных родов. Препарат не предназначен для купирования острых приступов бронхоспазма. Возможны побочные эффекты: тахикардия, снижение артериального давления, головная боль, головокружение, потливость, тремор рук, тошнота, рвота, тахифилаксия. Препарат противопоказан при ИБС, аритмиях, пороках сердца, циррозе печини, тиреотоксикозе, глаукоме.

D.S. Ингаляционно из распылителя по 1 копсуле (12 мкг) 2 раза в

Теофиллины длительного дейсвия:

Теопеэк- алколоид, содержащийся в чайных листьях и в кофе. Наиболее важной является его способность давать бронхорасширяющий эффект, обладает стимулирующим действием на ЦНС, усиливает сократительную деятельность миокарда, несколько расширяет переферические, коронарные, легочные и почечные сосуды, оказывает умеренное диуретическое действие, ингибирует агрегацию тромбоцитов, тормозит высвобождение из тучных клето медиаторов аллегии. В основном применяют, как бронхолитирующее средство при обратимых бронхообструктивных заболеваниях. При применении препаратов теофиллина в отдельных случаях отмечаются побочные эффекты: изжога, тошнота, рвота, понос, головная боль. При передозировке могут возникнуть эпилептоидные припадки. Противопоказаны при гиперфункции щитовидной железы, остром инфаркте миокарда, субаортальном стенозе, экстрасистолии, эпилепсии и других судорожных состояниях, при беременности. Осторожность следует соблюдать при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

S. По 1 таблетке 2 раза в день.

Преднизолон- является дегидрированным аналогом гидрокортизона. Применяют при бронхиальной астме. Оказывает противовоспалительное, десенсибилизирующее и антиаллергическое действие, также иммунодепрессивным, противошоковым и антитоксическими свойствами. Глюкокортикостероиды вызывают ряд побочных эффектов, в том числе симптомокомплекс Иценко-Кушинга, гипергликемию, усиление выделения кальция и остеопороз, замедление процессов регенирации, обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, понижение сопротивления инфекциям, повышение свертываемости крови, ожирение, нарушение менструального цикла. ГКС противопоказаны при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения,тяжелой артериальной гипертензии, остеопорозе, болезни Иценко-Кушинга,декомпенсированном сахарном диабете, психозах, глаукоме, острой вирусной инфекции, туберкулезе, сифилисе, беременности.

S. Внутривенно капельно по 4 ампулы (60 мг) на 200 мл 0,9%

Список используемой литературы

1. Внутренние болезни: учебник в 2т.; под ред. Н.А.Мухина, В.С.Моисеева, А.И.Мартынова — 2-е изд., исп. и доп. — М.: ГЕОТАР — Медиа, 2005, т1-708с.: ил.- (Классический университетский учебник).

2. Схема истории болезни — изд-е 4-е, исп. и доп. под ред. А.В. Кузнецова, Е.А. Березенко — АГМУ 2008г.

3.Справочник терапевта: учебник в 2т.; под ред. Н.Р. Палеева, Н.П.Бочкова, А.И.Воробьёва — ООО Фирма «Издательство АСТ», 1998г. т2-705с.

4. Учебное пособие для студентов «Синдромы в кардиологии», Ефремушкин Г.Г., Кондакова Г.Б., Кузнецова А.В., Барнаул 2004г. АГМУ-136с.

5. Курс лекций по внутренним болезням.

6. Лекарственные средства- 15-е изд-е, перераб., исп. и доп. — М.: РИА «Новая волна» издатель Умеренков, 2007 — 1206с. ил.

источник

История болезни по терапии: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелого течения, стадия обострения. Хронический обструктивный бронхит, стадия обострения. Цилиндрические бронхоэктазы С2 левого легкого. Эмфизема легких. Пневмосклероз. ДН IIст. Хроническое легочное сердце, стадия декомпенсации

Дата рождения, возраст 2 марта 1937 г. 67 лет

Образование 7 классов средней школы

Профессия пенсионерка, инвалид II группы

Семейное положение замужем

Дата поступления 23 марта 2004

• на выраженную одышку при физической нагрузке
• приступы удушья, сопровождающиеся затрудненным вдохом и выдохом
• упорный малопродуктивный кашель с отделением вязкой слизистой мокроты
• головные боли и головокружение
• боли за грудиной сжимающего характера, иррадиирущие в левую лопатку
• общую слабость
• пастозность стоп

• приступы учащенного сердцебиения

Анамнез заболевания (ANAMNESIS MORBI).

Первый приступ заболевания был в 1978 году. При работе с дез. растворами почувствовала приступ удушья, сопровождающийся затрудненным выдохом. Через 6 месяцев обратилась к врачу. Был поставлен диагноз – бронхиальная астма, отстранена от работы с дез. растворами.

Лечилась стационарно: проходила терапию в галокамере, делала массаж, весной и осенью -10 уколов эуфиллина. В этот период больная отмечает улучшения состояния здоровья.

В 2000 году больная получила 2-ую группу инвалидности общего заболевания.

Неоднократно перенесенные пневмонии, последняя в октябре 2001 года. Больная отмечает повышение температуры до 39 0 С, усиленный кашель, одышку, общую слабость, Лечилась стационарно, получала антибиотикотерапию, муколитики. На основе терапии состояние здоровья улучшилось.

Отмечались обострения заболевания в осенне-весенний период. Частота возникновения приступов нарастала (доходит до 5-6 в год). После переохлаждения больная отмечает усиление кашля, увеличение отхождения мокроты, чувство нехватки воздуха.

В июне 2003 года была госпитализирована в Кл. Василенко с диагнозом обострение бронхиальной астмы. Получала бронходилятаторы, бенклометазон, на основе терапии самочувствие улучшилось.

В марте этого года почувствовала усилившуюся одышку, упорный малопродуктивный кашель, приступ удушья, увеличение потребности в β₂ –адреномиметиках короткого действия, в связи с чем была госпитализирована в Кл. Василенко.

Анамнез жизни (ANAMNESIS VITAE).

Родилась в Сумской области, возраст матери на момент рождения — 33 года, была 6 ребенком в семье. Вскармливалась грудью, ходить начала до года. В 9,5 месяцев перенесла двухстороннее воспаление легких. В 6 лет пошла в школу, Училась хорошо, не отставала в умственном и физическом развитии. Закончила 7 классов, с 12 лет пошла работать из-за тяжелого материального положения в семье.

Работала на стройке – сторожем, воспитательницей в детском саду, в столовой – официанткой, в аэропорту – мыла самолеты, в прачечной – гладильщицей, в течение 31 года работала администратором в пансионате и там же по совместительству уборщицей. Профессиональные вредности – работа с дез. растворами, соляной кислотой.

Питание без ограничений, нерегулярное, частота примерно 2-3 раза в сутки, нет пристрастия к острой, жирной пище

Семейный анамнез: Замужем с 22 лет. Имеет 2 детей: дочь(44 года), сына(39 лет). Поживает в 2-х комнатной квартире с мужем, в квартире центральное отопление, канализация, электричество, водопровод.

Гинекологический анамнез: Менструации начались в 14 лет, обильные, регулярные, болезненные, длительные. Беременностей – 8, родов – 2, абортов – 6. В 50 лет – удаление матки.

Перенесенные заболевания: В 9,5 месяцев перенесла двухстороннее воспаление легких. 1959 год – прокол гайморовой пазухи, 1963 – аппендектомия,1983 – операция по поводу фиброзно-кистозного мастопатита, 1988 – экстирпация матки по поводу миомы, с 1990 года страдает гипертонической болезнью, стенокардией напряжения. На фоне небольшой физической нагрузки появляется одышка, головная боль, боль за грудиной, АД в покое170100.Больная принимает нитросорбид, валидол, предуктал с хорошим эффектом. 1998 году бала госпитализирована по поводу отита в р-ную клинику г. Одинцово, получала антибиотикотерапию, впоследствии развилась правосторонняя тугоухость. С 2000 года больная страдает геморроем, есть анальная трещина, жалуется на боль при дефекации, кал имеет примесь крови. Страдает хроническим холециститом.

Аллергологический анамнез: Отек Квинке на реопирин.

Наследственность: Мать умерла в возрасте 77 лет от пневмонии, отец погиб на фронте в 1941. Бабушка и дедушка по линии матери умерли рано, причину смерти больная не помнит. Дед по отцовской линии страдал аллергией на пыль.

Вредные привычки : больная отрицает.

дед больной, страдал аллергией на пыль

Состояние больной средней тяжести положение вынужденное – ортопноэ, нарушений осанки и походки не наблюдается. При осмотре головы, шеи патологических изменений не наблюдается. Сознание ясное, больная адекватно реагирует на окружающую обстановку. Телосложение правильное, нормостеническое. Рост 158, масса тела 75кг.

Кожные покровы бледные, цианоз губ, акроцианоз, на спине крупная пульсирующая гемангиома, болезненная при пальпации, множественные папиломы по всему телу, кожных высыпаний не наблюдается. Кожа эластичная, нормальной влажности. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены. Видимые слизистые не изменены: в ротовой полости розового цвета, без высыпаний. Налет на языке отсутствует. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Молочные железы визуально не изменены. Отеки ног, пастозность стоп.

При осмотре лимфатические узлы не видны. Затылочные, заушные, околоушные, подподбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются; пальпируются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, диаметром 1 см, мягкоэластической консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.

Скелетная система – при исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформации и болезненности не отмечено.

Мышечная система развита нормально, но отмечается общая гипотрофия мышц. Гиперкинетические расстройства не выявляются. Болезненность при пальпации отсутствует.

Осмотр суставов: суставы имеют нормальную конфигурацию; припухлости, деформации, болезненности при пальпации, покраснения кожных покровов в области суставов, изменений околосуставных тканей не наблюдается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью; болевые ощущения, хруст и крепитация при движениях отсутствуют.

Исследование системы дыхания

Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет, выделений из носовых ходов не наблюдается; носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, в области лобных и гайморовых пазух не отмечено. Голос громкий, чистый. Упорный малопродуктивный кашель с отхождением вязкой слизистой мокроты. Кашель усиливается утром.

Грудная клетка бочкообразной формы, симметрична, небольшой выраженности кифоз. Переднезадний размер увеличен, межреберные промежутки увеличены, ход ребер близок к горизонтальному, над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Эпигастральный угол тупой. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхании. Экскурсии грудной клетки +- 1 см. Тип дыхания смешанный, преимущественно грудной; частота дыхания – 24 в минуту, ритм дыхания правильный. Голосовое дрожание диффузно ослаблено.

Пальпация: в грудной клетке болезненности не отмечается; эластичность нормальная. Сравнительная перкуссия: перкуторный звук коробочный над всей поверхностью легких. Топографическая перкуссия: двустороннее опущение нижней границы легких:

источник

Профессия, место работы, должность:

Дата поступления в клинику:

Диагноз при поступлении: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.

Диагноз клинический: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

При поступлении жалобы на: приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты.

ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Болен с 2006 года, когда впервые внезапно возник приступ удушья в троллейбусе: нехватка воздуха на вдохе. Вышел из троллейбуса, приступ самостоятельно купировался через 15 минут. До ноября 2006 года отмечает эпизоды инспираторной одышки 1-2 раза в месяц с последующим приступом кашля с выделением слизистой мокроты. За врачебной помощью не обращался, лечился самостоятельно «от бронхита» антибиотиками (какими не помнит) безрезультатно.
В ноябре 2006 года находился в санатории, где после простуды приступы удушья участились, стали возникать и в ночное время. Был установлен диагноз: бронхиальная астма. Лечился дома под контролем жены (она — терапевт) атровентом, оксисом, альдецином с положительным эффектом.
С марта 2007 года отмечает учащение приступов до 3 раз в сутки.
Поступил в пульмонологическое отделение рязанской областной больницы для обследования и лечения.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родился в Рязани в 1937 году. Рос и развивался нормально. Образование высшее. Служил в Советской армии.
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире, бытовые условия удовлетворительные.
Питание: удовлетворительное.
Трудовой анамнез: инженер. Профессиональных вредностей не отмечает.
Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет.
Перенесённые заболевания: ОРВИ, корь,
Аллергический анамнез: без особенностей.
Наследственность: у отца – бронхиальная астма, у сестры — хронический бронхит.

ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В ДАННЫЙ МОМЕНТ

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, настроение хорошее, реакция на осмотр адекватная.

Телосложение нормостенического типа, эпигастральный угол 90°. Рост 165см, вес 65кг, температура 36.6°.

При осмотре отдельных частей тела патологий не обнаружено.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, чистые, участков пигментации нет. Кожа дряблая, морщинистая, тургор снижен. Сыпь на коже отсутствует, кожные покровы обычной влажности. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Ногти правильной формы, не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина ПЖК под лопаткой 7см. Наиболее выражено на животе. Отеки отсутствуют.

Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, величиной с горошину, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила достаточные, болезненность отсутствует. Целостность костей не нарушена, безболезненно при пальпации и поколачивании. Суставы внешне не изменены, болезненность при пальпации отсутствует.

Осмотр: дыхание через нос свободное, без отделяемого, болевые ощущения отсутствуют. Слизистая оболочка чистая и влажная. Носовые кровотечения отсутствуют.

Гортань без деформации, голос громкий, чистый, без изменений.

Грудная клетка правильной формы, симметричная. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Величина эпигастрального угла 90°. Лопатки и ключицы не выступают, при опущенных руках лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Частота дыхательных движений 16 в минуту, ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание по брюшному типу. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.

Пальпация: Болезненность отсутствует. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится с обеих сторон.

Сравнительная перкуссия: Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого.

Над всей поверхностью обеих легких дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония одинакова с обеих сторон. Эгофония одинакова с обеих сторон.

Система органов кровообращения.

Осмотр: Выпячивание области сердца отсутствует, видимые пульсации отсутствуют.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 2,5 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra, толчок разлитой, низкий, определяется. Эпигастральная пульсация не определяется. Пальпация безболезненна.

Относительная тупость сердца:

Правая: IV межреберье на 2 см к наружи от правого края грудины.

Левая: V межреберье на 1 см внутрь от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: Нижний край III ребра от Linea parasternalis sinistra.

Абсолютная тупость сердца:

Правая: IV межреберье по левому краю грудины.

Левая: V межреберье на 1 см от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: IV межреберье по Linea sternalis sinistra.

I дуга справа образована восходящей частью дуги аорты с верхней полой веной в II межреберье справа, ширина 2 см.

II дуга справа образована правым предсердием в IV межреберье справа, ширина 3 см.

I дуга слева образована нисходящей частью дуги аорты во II межреберье слева, ширина 2 см.

II дуга слева образована легочной артерией и ушком левого предсердия по III ребру, ширина 4 см.

III дуга слева образована левым желудочком в V межреберье, ширина 8 см.

Поперечник относительной тупости сердца—11 см.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье—4 см.

Конфигурация сердца аортальная.

Аускультация: Сердечные сокращения ритмичный, число сердечных сокращений 70 в минуту, соответствует пульсу. I тон выслушивается в V межреберье, звучность ослаблена. II тон выслушивается в области основания сердца, звучность ослаблена. Систолический шум на верхушке.

Исследование сосудов: При осмотре сосудов шеи пульсации не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, надколенных артерий и артерий тыла стопы видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений вен нет.

Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 70.

Артериальной давление на плечевых артериях обеих рук одинаковое: 130/80 мм.рт.ст..

Система органов пищеварения.

Осмотр: язык розовой окраски, состояние сосочкового слоя удовлетворительное, налет, язвы и трещины отсутствуют.

Десны розовой окраски, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойные выделения, болезненность отсутствуют.

Слизистая мягкого и твердого неба обычной окраски. Налет, геморрагии, изъявления отсутствуют.

Зев розовой окраски, припухлость и налет отсутствуют.

Миндалины обычной величины, без красноты, припухлость и налет отсутствуют. Запах изо рта отсутствует.

Осмотр живота: конфигурация обычная, не вздут, участвует в акте дыхания, пупок втянут, перистальтика на взгляд отсутствуют, расширенных вен нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненность и напряжение мышц брюшной стенки отсутствует, симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует, симптом Менделя отсутствует. Грыжи белой линии живота отсутствует. Расхождение прямых мышц живота отсутствует.

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок, привратник не пальпируются.

Перкуссия живота: симптомы асцита отсутствуют, свободный газ не определяется.

Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Осмотр: Выпячивание в области правого подреберья отсутствуют.

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной—10 ребро.

По передней подмышечной—10 ребро.

По окологрудинной—2 см ниже нижнего края правой реберной дуги.

По передней срединной линии—на 4 см ниже мечевидного отростка.

По левой реберной дуге—по нижнему краю левой реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

Linea mediaclavicularis dextra—9 см.

По левой реберной дуге—7 см.

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация: Нижняя граница печени не выступает из-под края реберной дуги. Край печени при пальпации закругленный, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая.

Желчный пузырь не прощупывается, безболезненный. Симптом Мюсси-Гиоргиевского, Образцова, Мерфи, Кера, Грекова – Ортнера, Василенко , Пекарского отсутствуют.

Осмотр: выпячивании в области левого подреберья отсутствуют.

Перкуссия: продольный размер – 9 см, поперечный размер – 5 см.

Пальпация: Не пальпируется в положении лежа на боку и на спине.

Аускультация: шума трения брюшины в области левого подреберья отсутствуют.

Осмотр: наличие цветных симптомов панкреатита, пигментация кожи и атрофия подкожной клетчатки отсутствуют. Выбухание в эпигастральной области и левом подреберье отсутствуют.

Пальпация безболезненна, не увеличена, не уплотнена. Симптом Мейо-Робсона, Шафарра – отрицательные.

Осмотр: область почек не изменена, гиперемия кожи отсутствует. Надлобковая область обычная, без выпячивания. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное.

Пальпация: почки не пальпируется. Мочевой пузырь пальпаторно определяется на 3 см вы лобкового симфиза, безболезненно.

Перкуссия: Синдром Пастернацкого отсутствует. Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук над лобком. Перкуторно мочевой пузырь на 3 см вы лобка.

Осмотр и пальпация: щитовидная железа не увеличена, консистенция не нарушена, поверхности гладкая, немного бугристая, подвижность при глотании сохранена, глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.

Аускультация: наличие сосудистого шума над щитовидной железой отсутствует.

Признаки гипер- и гипофункции половых желез, гипофиза, надпочечников не отмечаются.

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Патологические рефлексы, параличи и парезы отсутствуют.

План обследования:

— анализ кала на яйца глист

— Анализ мокроты общий АК+ВК+эозинофилы

— биохимический анализ мочи: АЛТ, АСТ, креатинин, билирубин, сахар, мочевина

— Микроскопическое исследование мокроты.

— Рентгенография органов грудной клетки

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования, а также консультаций специалистов.
7.05.2007 Электрокардиография.
Заключение: Синусовый ритм. Вертикальное положение электрической оси сердца. ЧСС 80 уд в 1 мин.
11.05.2007 Анализ крови на RW.
Заключение: Реакция Вассермана отрицательная.
7.05.2007 Общий анализ крови:
Эритроциты: 4.7* 1012/л
Гемоглобин: 148 г/л
Цветовой показатель: 0,94
Лейкоциты: 5,3*109 /л
П/я: 2%
С/я 62 %
Лимфоциты: 35%
Моноциты 1 %
СОЭ: 2 мм/час
10.05.2007 Анализ мокроты
Эпителиальные клетки 2- 3 в п/з.
Лейкоциты 10-15 в п/з.
7.05.2007 Анализ мочи
Удельный вес: 1018
Реакция: кислая
Прозрачность: прозрачная
Цвет: соломенно-желтый
Белок: 0
Эпителий: единичные в поле зрения
Лейкоциты: единичные в поле зрения
7.05.2007
Глюкоза крови: 6,8 ммоль/л

10.05.2007 Анализ мокроты
Эпителиальные клетки 2- 3 в п/з.
Лейкоциты 10-15 в п/з.7.05.2007 Электрокардиография.
Заключение: Синусовый ритм. Вертикальное положение электрической оси сердца. ЧСС 80 уд в 1 мин.
11.05.2007 Анализ крови на RW.
Заключение: Реакция Вассермана отрицательная.

Клинический диагноз:

Основной: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.

Обоснование диагноза:
1) На основании жалоб: приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты.
2) на основании истории настоящего заболевания:
Болен с 2006 года, когда впервые внезапно возник приступ удушья в троллейбусе: нехватка воздуха на вдохе. Вышел из троллейбуса, приступ самостоятельно купировался через 15 минут. До ноября 2006 года отмечает эпизоды инспираторной одышки 1-2 раза в месяц с последующим приступом кашля с выделением слизистой мокроты. За врачебной помощью не обращался, лечился самостоятельно «от бронхита» антибиотиками (какими не помнит) безрезультатно.
В ноябре 2006 года находился в санатории, где после простуды приступы удушья участились, стали возникать и в ночное время. Был установлен диагноз: бронхиальная астма. Лечился дома под контролем жены (она — терапевт) атровентом, оксисом, альдецином с положительным эффектом.
С марта 2007 года отмечает учащение приступов до 3 раз в сутки.
на основании истории жизни
3) отягощенная наследственность – у отца – бронхиальная астма
4) на основании данных объективного исследования:
инспираторная одышка в момент приступа.
5) При аускультации: дыхание жесткое везикулярное, в нижних отделах легких на выдохе выслушиваются влажные хрипы, исчезающие после кашля.
Лечение:

Режим палатный, диета 15.
Медикаментозное лечение:
Rp: Tab. Prednizoloni 0,005 № 30
D.S. Принимать 3 таблетки утром,
2 таблетки в обед, с постепенным
снижением дозы до минимальной
поддерживающей.
#
Rp.: Sol. “Berotec” 0,1 % — 20 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по
10 капель 3 раза в сутки
#
Rp: Sol. Lasolvani 100 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по 3 мл
3 раза в сутки

8.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные.Ритм правильный. Пульс — 76/мин. ЧДД = 18/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание жесткое везикулярное. Влажные хрипы в нижних отделах легких.
Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

10.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 130/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. Пульс — 80/мин. ЧДД = 16/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

14.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 120/80 мм. рт. ст. оны сердца ясные. Ритм правильный. Пульс — 78/мин. ЧДД = 18/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

Выписной эпикриз:

ФИО находится в пульмонологическом отделении на лечении с 6.05.2007. Поступил с жалобами на приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты.
Диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.
За время настоящей госпитализации произведены исследования и взяты анализы.

Назначено лечение:
Rp: Tab. Prednizoloni 0,005 № 30
D.S. Принимать 3 таблетки утром,
2 таблетки в обед, с постепенным
снижением дозы до минимальной
поддерживающей.
#
Rp.: Sol. “Berotec” 0,1 % — 20 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по
10 капель 3 раза в сутки
#
Rp: Sol. Lasolvani 100 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по 3 мл
3 раза в сутки

На фоне проводимого лечения состояние больного улучшилось – частота приступов уменьшилась, хрипы уменьшились.
Планируется продолжение назначенного лечения.

Прогноз на выздоровление — неблагоприятный
Прогноз на жизнь – благоприятный

источник

ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ\nКАФЕДРА ТЕРАПИИ\n \n

Заведующий кафедрой:\nд.м.н., профессор\nОлейников В.Э.\n \n

Преподаватель:\nдоцент\nБондаренко Л.А.\n \n

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ\nАфонина Юлия Андреевна\n \n

Основное заболевание:\n бронхиальная астма, эндогенная форма, тяжелое течение, обострение средней \nстепени тяжести; хронический обструктивный бронхит средней степени тяжести, \nобострение.\n \n

Осложнение основного заболевания:\n Пневмосклероз; вентиляционная недостаточность отсутствует.\n \n

Сопутствующее заболевание:\n ИБС, аритмический вариант; гипертоническая болезнь 1 ст.\n \n

Куратор:\n студент 4 курса группы 00ЛЛ12\nСоловьев А.П.\n \n

Время курации:\n 18.05.2004 – 04.06.2004\n \n

Фамилия, имя, отчество: Афонина Юлия Андреевна\nПол: жен.\nВозраст (полных лет): 66\nПостоянное место жительства: г.Пенза, ул.Дружбы 13-16\nМесто работы, должность: пенсионерка\nДата поступления: 11.05.2004\nДата начала курации: 18.05.2004\n \n

Больная жалуется на одышку, удушье, сердцебиение, кашель с \nотхождением мокроты, боль в сердце.\n \n

III. ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ\n \n

Больная хроническим обструктивным бронхитом много лет, частые \nобострения в холодное время года, лечилась амбулаторно, периодически в \nстационаре. Ухудшения в течение 5 лет, когда появились приступы удушья, \nхрипы в грудной клетке, стала нарастать одышка при ходьбе. Дважды лечилась \nв областной клинической больнице им.Бурденко, где был впервые поставлен \nдиагноз: бронхиальная астма, была назначена базисная терапия в виде \nБенакорта и Переднезалона. Последнее ухудшение в течение 2 недель после \nохлаждения, появились вышеперечисленные жалобы. Лечилась амбулаторно, \nприменяла Атровент, Сальбутамол, Бенакорд без должного эффекта, бригадой \nСкорой Помощи доставлена в ОКБ им.Бурденко.\n \n

Родилась в Чувашской АССР, деревне Беловожск. Росла и развивалась \nсоответственно возрасту. Замужем, имеет 2 детей: 38 лет и 33 года. Из \nперенесенных заболеваний отмечает о.холецистит, о.панкреатит, язву \nдвенадцатиперстной кишки, атеросклероз, пароксизмальную тахикардию, \nпереломы обеих правых конечностей, бронхит, грипп, ОРВИ. Без вредных \nпривычек. Больная отмечает непереносимость йода и β-лактамных \nантибиотиков группы пенициллина.\n \n

Общий осмотр.\nСостояние больной удовлетворительное. Положение активное. \n \n

Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 165 см, вес 79.5 кг. \nПодкожно-жировая клетчатка выражена избыточно (толщина кожно-подкожно-\nжировой складки над пупком 4 см). Кожные покровы обычной окраски, чистые. \nТургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность снижена. Видимые \nслизистые бледно-розового цвета. Небольшие отеки на нижних конечностях. \nКостно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, \nболезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности \nпри ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и \nпассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа \nмезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная. Лимфатические узлы не \nпальпируются. Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической \nконсистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.\n \n

Система органов дыхания.\nФорма грудной клетки правильная, экскурсия грудной клетки одинаковая с \nобеих сторон. Дыхание глубокое, частота дыхания 28 в минуту. Пальпация \nгрудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое \nдрожание одинаково с обеих сторон, ослаблено. Перкуссия легких: при \nсравнительной перкуссии определяется притупление перкуторного звука над \nвсей поверхностью легких.\nТопографическая перкуссия легких:\nлиния справа слева\nl.parasternalis 5 ребро -\nl.medioclavicularis 6 ребро -\nl.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро\nl.axillaris media 8 ребро 9 ребро\nl.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро\nl. scapulars 10 межреберье 10 межреберье\nl.paravertebralis на уровне остистого \n \n

отростка 11 грудного \nпозвонка\n \n

на уровне остистого \nотростка 11 грудного \nпозвонка\n \n

Высота стояния верхушек легких:\n слева справа\nспереди 3,5 см 3,5 см\nСзади на уровне остистого \n \n

отростка 7 шейного \nпозвонка\n \n

на уровне остистого \nотростка 7 шейного \nпозвонка\n \n

Подвижность легочных краев\n справа 4-6-4 см\n слева 6-4 см\nАускультация легких: дыхание ослабленное, везикулярное, также на глубоком \nвыдохе выслушиваются сухие свистящие хрипы в нижних отделах легких. При \nбронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах \nлегочных полей.\n \n

Система органов кровообращения.\nПульс 112 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного \nнаполнения, одинаковый на правой и левой руке. Пульс на магистральных \nартериях верхних и нижних конечностей, а также на шее не ослаблен. \nАртериальное давление 130\/90. Пальпация области сердца: верхушечный \nтолчок справа на 3 см. отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, \nразлитой, увеличенной протяженности (около 2,5 см).\nПеркуссия сердца: границы относительной сердечной тупости\nграница местонахождение\nправая на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье\nверхняя в 3 межреберье у левого края грудины\nлевая на 3 см кнаружи от среднекл. линии в 5 межреберье\nПеркуторные границы абсолютной сердечной тупости\nправая у левого края грудины в 4 межреберье \nверхняя у левого края грудины на 4 ребре \nлевая на 2см кнутри от среднекл. линии в 5 межреберье\nАускультация сердца: тоны сердца нормальной звучности, ослаблены на \nверхушке, ритмичные. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. \nПульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а \nтакже в проекциях височных и сонных артерий.\n \n

Система органов пищеварения.\nОсмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, язык \nвлажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без \nвоспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. \nСлизистая глотки влажная, розовая, чистая. Осмотр живота: живот \nсимметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. \nПри поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, \nненапряженная. При глубокой пальпации в левой подвздошной области \nопределяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции \nсигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. \nПри ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости \nне определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Желудок: \nграницы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не \nотмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, \nшум плеска не определяется. Печень и желчный пузырь. Нижний край печени \nвыступает на 2 см. из под реберной дуги. Границы печени по Курлову: 9, 8, 7. \nЖелчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера \nотрицательные. Френикус-симптом отрицательный. Поджелудочная железа не \nпрощупывается. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: \nверхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.\n \n

Система органов мочеотделения.\nПочки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по \nпоясничной области безболезненно. Мочеиспускание регулярное, \nбезболезненное.\n \n

VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ\n \n

Бронхиальная астма, эндогенная форма, тяжелое течение, обострение средней \nстепени тяжести; хронический обструктивный бронхит средней степени тяжести, \nобострение.\n \n

Обоснование: из жалоб больной на удушье, кашель со скудным отхождением \nмокроты, хрипы и свисты во время приступа, а так же ослабления голосового \nдрожания, можно поставить предварительный диагноз: бронхиальная астма; т.к. \nотсутствует выявленный экзогенный фактор, форма будет считаться \nэндогенной; течение тяжелое, т.к. присутствуют ежедневные симптомы, частые \nобострения и ночные симптомы, ограничение физической активности; \nобострения средней степени, т.к. больная предпочитает сидеть, разговаривает \nфразами, частота дыхания увеличена, пульс >100 уд.\/мин.; в диагнозе \nприсутствует хронический обструктивный бронхит, обострение, т.к. больная \nжалуется на кашель со скудным отхождением мокроты, а так же потому что есть \nпритупление перкуторного звука.\n \n

1. Клинический анализ крови.\n 2. Биохимический анализ крови: общ. белок, глюкоза, Ig.\n 3. Анализ мочи.\n 4. Анализ мокроты.\n 5. ЭКГ.\n 6. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости.\n 7. Спирография.\n 8. М-эхокардиоскопия.\n 9. Реопульмонография.\n \n

VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ \nИССЛЕДОВАНИЯ\n \n

1. Клинический анализ крови:\n Гемоглобин — 139 г\/л\n Лейкоциты — 7,3 х 10 \/л\n палочкоядерные — 6%\n сегментоядерные — 58%\n эозинофилы — 2%\n лимфоциты — 28%\n моноциты — 6%\n СОЭ — 20 мм\/ч\n Эритроциты 4,5\n Цв. Показатель 0,93\n 2. Биохимический анализ крови:\n Общ. Белок 56\n Глюкоза 4,5\n Ig 170,9 МЕ\/мл.\n5 \n\n \n

3. Анализ мочи:\n Кол-во: 40\n Цвет: светло-желтый\n Прозрачность: прозрачная\n Реакция — кислая\n Белок: 0\n Лейкоциты: 0 – 1 в поле зрения\n 4. Анализ мокроты:\n Хар-р: слизисто-гнойный\n Цвет: белесоватый\n Консистенция: клейкая\n Альвеолярные Кл. 4-7-18\n Лейкоциты: 30-35\n Нейтрофилы: 60%\n Эозинофилы: 40%\n Эпителий цилиндр.: 4-6\n Эпителий плоский 2-5\n Микобактерии туберкулеза не обнаружены\n Кристаллы Шарко-Лейдена: не обнаружено.\n Прочая флора: “Г-“ кокки\n 5. ЭКГ: Синусовый тахикардия, частичная блокада правой ножки пучка Гиса, \nне исключено увеличение правого желудочка, перегрузка правого предсердия.\n 6. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости: Кровенаполнение \nлегких в норме, признаки умеренной легочной гипертензии.\n 7. Спирография:\nFEV1 2,20 1,91 87%\nVC(L) 2,44 2,1 86%\nVC 2,67 2,3 86%\nFEV5 — 1,37 -\nFEV3 — 1,98 -\nЗаключение: вентиляционная недостаточность отсутствует, функция внешнего \nдыхания в пределах пормы.\n 8. М-эхокардиоскопия: Стенки корня аорты, клапаны аорты умеренно \nутолщены, уплотнены, атеросклероз, dао = 28 мм., систолическое расхождение \nаok = 18 мм, полости ЛП, ЛЖ, ПЖ не расширены, dлп = 32 мм., dлж = 50 мм., \ndпж = 20 мм. МЖП не утолщена, гипокинетична. ЗСЛЖ не утолщена, \nнормокинетична. МК: створки уплотнены, фиброзированны, в систолу движутся \nобычно, в диастолу лоцируются нечетко.\nЗаключение: атеросклероз, полость ЛЖ не расширена.\n 9. Реопульмонограмма: Кровенаполнение легких в норме. Признаки \nумеренной легочной гипертензии.\n \n

IX. ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ\n \n

18.05.2004\nБольная жалуется на частые (до 10-12 раз\/сутки) приступы удушья. Состояние \nбольной удовлетворительное. Положение активное. Кожные покровы обычной \n \n

окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность снижена. \nВидимые слизистые бледно-розового цвета. Небольшие отеки на нижних \nконечностях. Дыхание глубокое, частота дыхания 28 в минуту. АД 130\/90. Пульс \n112 уд.\/мин. При перкуссии определяется притупление перкуторного звука. \nАускультативно над легкими выслушиваются свистящие хрипы на высоте вдоха. \nГолосовое дрожание ослаблено.\n \n

19.05.2004\nБольная жалуется на удушье в утренние часы. Состояние больной \nудовлетворительное. Положение активное. Кожные покровы нормальной \nокраски, слизистые бледно-розовые. ЧДД 26 в минуту. АД 130\/110. Пульс 116 \nуд.\/мин. Перкуторно — притупление звука. Свистящие хрипы на вдохе. Удушье \nкупирует Сальбутомолом. Получает: Преднизолон, Бенакорт 1200 мкг., НБТ с \nБеродуалом.\n \n

21.05.2004\nСостояние больной удовлетворительное. Положение активное. Ходит по \nпалате. Кожные покровы и слизистые нормальной окраски. ЧДД 26 в минуту. АД \n130\/90. Пульс 110 уд.\/мин., удовлетворительного наполнения, напряжения. \nХрипы в легких сохраняются. Приступы одышки отмечаются значительно реже, \nхорошо купируются Сальбутомолом.\n \n

Бронхиальная астма, эндогенная форма, тяжелое течение, обострение \nсредней степени тяжести; хронический обструктивный бронхит средней степени \nтяжести, обострение; пневмосклероз; ИБС, аритмический вариант; \nгипертоническая болезнь 1 ст.\n \n

XI. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА\n \n

На основании жалоб больной на одышку, удушье, сердцебиение, кашель с \nотхождением мокроты, боль в сердце, так же на основании физикального \nосмотра с выявлением признаков обструкции, а так же проведенных \nлабораторных и инструментальных методов обследования, подтверждающих \nпредварительный диагноз, можно поставить клинический диагноз: \nбронхиальная астма, эндогенная форма, тяжелое течение, обострение средней \nстепени тяжести; хронический обструктивный бронхит средней степени тяжести, \nобострение; пневмосклероз; ИБС, аритмический вариант; гипертоническая \nболезнь 1 ст.\n \n

XII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА\n \n

Основными критериями, определяющими диагноз астмы, являются: 1) \nнарушение бронхиальной проходимости и 2) аллергический (эозинофильный) \nхарактер воспаления в бронхиальном дереве. Однако прежде чем поставить \n \n

диагноз астмы на основании этих критериев, необходимо провести \nобщеклиническое обследование для исключения других, опасных для жизни \nхронических болезней: опухолей легких, различных форм туберкулеза, \nфиброзирующих процессов в легких, а также системных заболеваний, одним из \nпроявлений которых могут быть астматические симптомы.\n \n

Кроме того, дифференциальный диагноз обычно проводят с аспирацией \nинородного тела, коклюшем, крупом, опухолью средостения. Для этих \nзаболеваний нехарактерна экспираторная одышка; при коклюше имеет \nзначение характер кашля и эпидемиологический анамнез.\n \n

Нарушение бронхиальной проходимости — бронхиальную обструкцию — \nможно выявить с помощью спирографии или компьютерной спирометрии, \nоценив скорость воздушного потока на уровне крупных, средних и мелких \nбронхиальных ветвей. Объективной основой для оценки этих показателей \nслужит представление о том, что воздух из легких выдыхается \nпоследовательно: вначале из верхних (трахея и крупные бронхи), а затем из \nсредних и нижних (средние и мелкие бронхи) отделов дыхательных путей. С \nэтой целью записывается и определенным образом обсчитывается кривая \nмаксимально мощного и быстрого (на который способен пациент) — \nфорсированного — выдоха (рис. 1). Как видно из рисунка, разделив различные \nобъемы выдыхаемого воздуха (ось Y) в литрах на соответствующее время \nвыдоха (ось X) в секундах, можно определить скорость воздушного потока \n(объемную скорость в л\/сек) на разных уровнях бронхиального дерева. \nПоказатели, отражающие проходимость крупных, средних и мелких бронхов, \nобозначаются соответственно: МОС200-1200 — максимальная объемная \nскорость первых 200–1200 мл от форсированной жизненной емкости легких \n(ФЖЕЛ); МОС25-75 — максимальная объемная скорость от 25 до 75% ФЖЕЛ и \nМОС75-85 — максимальная объемная скорость от 75 до 85% ФЖЕЛ.\n \n

Рис. Кривая форсированного выдоха и принципы ее обсчета\n \n

Кроме этих показателей, важное значение имеет объем форсированного \nвыдоха за первую секунду — ОФВ1, позволяющий оценить возможности \nмощности легких по преодолению воздушного сопротивления верхних отделов \nдыхательных путей (трахея и крупные бронхи). Часто вычисляют еще два \nважных показателя: индекс Тиффно — отношение ОФВ1 к ЖЕЛ (жизненной \nемкости легких) и ОФВ1% — отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ. Они выражаются в \nпроцентах и позволяют также оценить состояние бронхиальной проходимости в \nцелом по всем уровням. Для объективной оценки степени нарушения \nбронхиальной проходимости необходимо определяемые величины функции \nвнешнего дыхания (ФВД) сравнить с должными значениями, определяющими \nиндивидуальную норму для конкретного субъекта. Одним из первых \nисследователей, предложивших рассчитывать должные значения функции \nвнешнего дыхания, был Моррис (J.F. Morris). В формулах Морриса должные \nвеличины показателей ФВД определяются в зависимости от роста, возраста и \nпола обследуемых. Уменьшение скорости воздушного потока ниже 50–75% от \n \n

должных величин (в зависимости от конкретного показателя) свидетельствует о \nналичии нарушений бронхиальной проходимости.\n \n

Расчет скоростных показателей по спирограмме является весьма \nприближенным, поскольку результат зависит от точности измерений участков \nкривой на бумаге. Кроме того, характер кривой в координатах «объем-время» в \nопределенной мере зависит от инерции прибора и усилий обследуемого: время \nвыдоха может изменяться в зависимости от объема находящегося в легких \nвоздуха. Для более точного и объективного обследования в настоящее время \nиспользуются другие приборы — компьютерные спироанализаторы \n(спирометры). Принцип их работы заключается в преобразовании кривой \nфорсированного выдоха из координат «объем-время» в координаты «поток-\nобъем». С помощью специального устройства (датчика Флейша или турбины с \nэлектронно-оптическим преобразователем) измеряется выдыхаемый объем и \nодновременно определяется скорость воздушного потока в соответствующие им \nинтервалы времени. Микропроцессор компьютерного спирометра в реальном \nвремени «строит» кривую поток-объем, вычисляет все показатели ФВД \nобследуемого субъекта в процентах от должных значений и выдает распечатку \nна бумаге.\n \n

Многие компьютерные спирометры помимо вычисления показателей ФВД \nдают еще и функциональное заключение, что особенно важно при проведении \nскрининговых исследований. Ключевыми показателями для оценки \nпроходимости дыхательных путей при компьютерном спирометрическом \nисследовании являются: П25, П50, П75 — скорость выдыхаемого воздушного \nпотока на уровне крупных, средних и мелких бронхов. В международной \nклассификации эти показатели обозначаются соответственно: Vmax (FEF, MEF) \n25, 50 и 75%. Во многих современных спироанализаторах при вычислении \nдолжных значений учитывается пол, возраст, рост, вес и даже этнические \nособенности (европеец, африканец или азиат). На рисунке представлена \nраспечатка результатов обследования с помощью портативного компьютерного \nспироанализатора итальянской фирмы «COSMED».\n \n

Рис. Результат компьютерного спирометрического исследования с кривой «поток-объем»\n \n

Как видно из рисунка, компьютерный спироанализатор рассчитывает \nпрактически все спирографические показатели: ФЖЕЛ (FVC), ОФВ1 (FEV1) и пр.\n \n

Исходное спирометрическое исследование позволяет объективно оценить \nтяжесть бронхиальной обструкции (конечно, с известной степенью точности). \nДля этого достаточно посмотреть на следующие показатели: ОФВ1, П25, П50 и \nП75. Если в результате обследования выяснилось, что ОФВ1 выше 70%, а П25, \nП50 и П75 не ниже 41–55%, дела пациента обстоят удовлетворительно, и \nпроводимое лечение достаточно эффективно. Если ОФВ1 составляет 51–70%, \nа П25, П50 и П75 — 20–40% от должных значений, это расценивается как \nнарушение проходимости бронхов средней тяжести, что требует внесения \nкорректив в проводимое лечение. Результаты, при которых ОФВ1 составляет \n50% и ниже, а П25, П50 и П75 — менее 20%, свидетельствуют о том, что \nсостояние больного внушает опасения и ему необходимо провести углубленное \n9 \n\n \n

обследование, а также серьезное лечение в стационаре или амбулаторных \nусловиях.\nДля индивидуального контроля самочувствия некоторые западные фирмы \nвыпускают небольшие приборы — пикфлоуметры. Одна из моделей \nпикфлоуметра представлена на рисунке.\n \n

Рис. Индивидуальный пикфлоуметр\n \n

Эти устройства позволяют измерять пиковую (максимальную) скорость \nвыдоха — ПСВ (согласно международным обозначениям, PEF). Сравнив \nполученный результат с должными значениями (с помощью прилагаемой \nтаблицы), больной может оценить объективно свое состояние: ПСВ >70% — \nудовлетворительное; ПСВ = 51–70% — средней тяжести; ПСВ = 50% и ниже — \nтяжелое. Пользуясь пикфлоуметром, пациент может постоянно контролировать \nсвое состояние и, сравнивая последний результат с предыдущим, при \nнеобходимости вовремя обращаться к врачу.\n \n

Пикфлоуметры по своей конструкции — очень примитивные устройства \n(поэтому они довольно дешевы — 10–20 US $). Независимо от конкретной \nмодели и фирмы ее производящей принцип их действия одинаков. Он \nзаключается в продвижении механического датчика по градуированной шкале \nпод воздействием максимально мощно выдыхаемого изо рта воздушного \nпотока. Результаты измерений пикфлоуметрами довольно приблизительны и \nотражают, по сути, функциональные возможности по преодолению воздушного \nсопротивления верхних отделов дыхательных путей (трахея и крупные бронхи). \nПо своей информационной ценности показатель ПСВ близок к аналогичному \nспирографическому показателю ОФВ1 (кстати, являющемуся более \nобъективным и точным). Но существенные изменения ОФВ1 наблюдаются \nтолько через несколько лет от начала болезни.\n \n

Таблица. Изменение функции внешнего дыхания (ОФВ1) у астматиков\nв зависимости от длительности болезни\n \n

Средняя длительность\nболезни, лет\n \n

Средняя величина ОФВ1\nв % от нормы\n \n

Обратимость нарушений,\n%\n \n

В первые годы болезни ни ОФВ1, ни ПСВ, как правило, не изменяются. И \nдиагностировать имеющиеся нарушения проходимости бронхов можно только \nпо изменению скоростных показателей кривой «поток-объем» с помощью \nкомпьютерного спироанализатора. ТО ЕСТЬ НА НАЧАЛЬНЫХ СТАДИЯХ \nБОЛЕЗНИ ВЫЯВИТЬ КАКИЕ-ЛИБО ОТКЛОНЕНИЯ В ФУНКЦИИ ЛЕГКИХ С \nПОМОЩЬЮ ПИКФЛОУМЕТРА НЕВОЗМОЖНО! Однако в последние годы не \nтолько в брошюрах для больных, но и в руководствах для врачей \n \n

культивируется миф о возможности ранней диагностики астмы с помощью \nпикфлоуметрии. По-видимому, авторы подобных идей под понятием «ранняя \nдиагностика» подразумевают констатацию факта — наличие тяжелой болезни с \nнарушениями функции дыхания. И практика показывает, что, несмотря на \nдоступность подобных устройств на Западе, ранняя диагностика болезни и ее \nобъективный контроль остаются проблемой.\n \n

Поэтому некоторые зарубежные фирмы начали выпуск индивидуальных \nспироанализаторов для самостоятельного исследования и контроля функции \nдыхания. Подобные портативные устройства (размером с обычный \nпикфлоуметр) сохраняют результаты в памяти и позволяют создать архив базы \nданных в персональном компьютере для врача. И в отличие от примитивного \nпикфлоуметра, они позволяют определить около десятка функциональных \nпараметров! Одним из производителей подобных устройств является \nитальянская фирма «Cosmed». Были проведены испытания индивидуального \nспироанализатора этой фирмы «SpiroHOMEmeter». Единственным недостатком \nэтого прибора является высокая стоимость — около 1000 US $.\n \n

Оценка состояния больного по исходным значениям функции внешнего \nдыхания носит достаточно приблизительный характер, поскольку не отражает \nобратимости бронхиальной обструкции (ОБО). Обратимость бронхиальной \nобструкции — это показатель, позволяющий оценить, насколько ситуация в \nбронхиальном дереве контролируется бронхорасширяющими препаратами. \nНапример, при спирометрическом обследовании двух больных с астмой \nполучен одинаковый исходный результат: ОФВ1 = 50% от должных значений. \nЗатем с помощью дозированного ингалятора обоим обследуемым дали 1–2 \nвдоха бронхорасширяющего аэрозоля (например, беротека) и через 20 мин (на \nпике его действия) повторно провели исследование функции дыхания с \nпомощью спироанализатора. В результате оказалось, например, что у одного из \nних после беротека ОФВ1 составил 90% от должных значений, а у второго \nпрактически остался прежним и составил 53%. То есть в первом случае \nнарушение проходимости дыхательных путей почти полностью обратимо \nбронхорасширяющим препаратом, поскольку связано преимущественно со \nспазмом бронхиальной мускулатуры. Во втором же случае обструкция \nнеобратима и, вероятно, связана с воспалительным отеком слизистой или \nобтурацией (закупоркой) просвета бронхов слизью, которая беротеком не \nустраняется.\n \n

Таким образом, спирография или компьютерная спирометрия с \nфармакологическим тестированием (например, с беротеком) позволяет \nколичественно оценить степень нарушения проходимости дыхательных путей, \nвыраженность бронхоспазма и обратимость бронхиальной обструкции (ОБО). В \nтаком случае ее можно рассчитать по следующей формуле:\n \n

ОБО = ОФВ1исх + ReОФВ1бер\n \n

,где: ОФВ1исх — объем форсированного выдоха за первую сек в % от \nдолжных величин; ReОФВ1бер — изменение ОФВ1 на беротек в % от должных \nвеличин.\n \n

Отсутствие положительного бронхиального ответа на ингаляцию \nбронхорасширяющего препарата свидетельствует о наличии выраженного \nвоспалительного отека слизистой или механической обтурации просвета \n \n

бронхов слизью вследствие нарушений экспекторации (откашливания). Вопрос \nо том, как оценить степень отека или степень нарушений экспекторации, мы \nобсудим позже.\n \n

Подобным образом компьютерная спирометрия (и очень редко обычная \nпикфлоуметрия) помогает и в подборе наиболее эффективных \nбронхорасширяющих препаратов. С этой целью обследование проводится \nнесколько раз: исходно и после ингаляции бронхорасширяющего средства. \nМаксимальное улучшение показателей после того или иного лекарства и будет \nобъективным основанием для его предпочтительного назначения.\nИтак, если у больного наблюдаются: 1) постоянный (или довольно частый) \nкашель или подкашливание, 2) регулярные или эпизодические затруднения \nдыхания с появляющимися при этом хрипами, 3) приступы удушья, а при \nпроведении компьютерной спирометрии и фармакологических тестов с \nбронхорасширяющими препаратами выявлены нарушения бронхиальной \nпроходимости и бронхоспазм, то наиболее вероятный диагноз — астма. Может \nвозникнуть закономерный вопрос: «А если при компьютерном обследовании \nнарушения проходимости бронхов не выявлены?» Компьютерная спирометрия \nответит и на такой вопрос. Для этого достаточно провести специальные \nбронхопровокационные тесты, но не с бронхорасширяющими аэрозолями, а с \nаэрозолями веществ, вызывающих спазм бронхов. Ингаляция этих веществ в \nбронхиальное дерево потенциального астматика даже в очень малых дозах \nвызовет нарушение проходимости дыхательных путей с ощущением \nнебольшого затруднения дыхания (не опасного для жизни). У здоровых же \nсубъектов эти тесты будут отрицательными и не вызовут никаких нарушений и \nнеприятных ощущений.\n \n

Основными фармакологическими агентами, используемыми для \nпроведения бронхопровокационных тестов, являются: ацетилхолин \n(карбохолин, метахолин); бета-блокаторы, например, обзидан; гистамин. \nИмеются попытки использовать другие вещества: простагландины; фактор, \nактивирующий тромбоциты; брадикинин и прочие. Но до настоящего времени \nединой методической базы для проведения и интерпретации результатов \nбронхопровокационных тестов с этими веществами не выработано. Таким же \nобразом можно выявить бессимптомную, или латентную (скрыто протекающую), \nастму. И если это начало заболевания, курс профилактического лечения \nизбавит в дальнейшем от многих проблем.\n \n

Синдром нарушения бронхиальной проходимости (бронхиальная \nобструкция) не является патогномоничным для бронхиальной астмы. Во-\nпервых, необходимо убедиться в том, что в дыхательных путях отсутствуют \nмеханические препятствия воздушному потоку (полипы и злокачественные \nопухоли, инородные тела, патология гортани и трахеи). На следующем рисунке \nпредставлены случаи нарушений кривых поток-объем, зарегистрированных \nкомпьютерным спирометром фирмы «VITALOGRAPH» у здоровых субъектов, \nбольных астмой, а также при патологии гортани и опухоли трахеи.\n \n

Рис. Различные формы кривых поток-объем\n(пунктир — условно «идеальная» кривая): 1 — здоровый субъект; 2 — бронхиальная астма;\n \n

3 — патология гортани (голосовых связок); 4 — опухоль трахеи\n12 \n\n \n

А во-вторых, после того, как экстрабронхиальные и механические причины \nнарушений вентиляции исключены, необходимо провести дифференциальный \nдиагноз астмы с другой патологией из группы хронических обструктивных \nзаболеваний легких (ХОЗЛ), то есть заболеваний, сопровождающихся \nсиндромом бронхиальной обструкции. Наиболее часто приходится проводить \nдифференциальный диагноз с хроническим обструктивным бронхитом и \nмуковисцидозом (кистозным фиброзом). Основным отличием астмы от этих \nнозологических форм является аллергический (эозинофильный) характер \nвоспаления в дыхательных путях — тот самый второй критерий, позволяющий \nподтвердить диагноз астмы. Аллергический характер воспаления при астме \nподтверждается наличием следующих лабораторных признаков: а) \nэозинофилией крови (постоянной или эпизодически появляющейся), не \nсвязанной с инвазиями каких-либо паразитов; б) наличием эозинофилов и их \nдериватов — кристаллов Шарко–Лейдена в мокроте при микроскопическом \nисследовании; в) высоким уровнем иммуноглобулинов класса E в сыворотке \nкрови.\n \n

Дополнительными критериями, позволяющими подтвердить диагноз астмы, \nявляются: 1) наличие сенсибилизации к аллергенам (выявленной при \nпостановке кожных тестов) или наличие специфических антител к различным \nаллергенам, найденных при постановке радиоаллергосорбентных или \nиммуноферментных тестов; 2) непереносимость аспирина или других \nнестероидных противовоспалительных препаратов (НСПП); 3) синдром астмы \nфизического усилия (проявляющийся астматическими симптомами не в момент \nвыполнения физической нагрузки, а через 5-15 мин после ее окончания).\n \n

В общем же дополнительные критерии по сути своей уже определяют не \nдиагноз астмы, а особенности или, как считают некоторые исследователи, \nформы этого заболевания: атопическую, аспириновую, астму физического \nусилия и другие.\n \n

В проведении дифференциальной диагностики использованы материалы сайтов www.medicina.am и \nwww.astma.ru\n \n

XIII..1 Стол №10\nXIII..2 Бенакорд 2 вдоха, 4 раза в сутки\nXIII..3 Преднизолон 20 мг. в сутки\nXIII..4 Сальбутомол 2 вдоха при удушье\nXIII..5 Верапамил 80 мг., 3 раза в сутки\nXIII..6 Рибоксин 1 таб., 3 раза в сутки\nXIII..7 Фуросемид 1 таб., 2 раза в неделю\nXIII..8 Аспаркам 3 таб., 1 раз в сутки\nXIII..9 Оксигенотерапия\n \n

Учитывая эффективность проведенной терапии, а также отсутствие \nвентиляционной недостаточности, у данной больной прогноз благоприятный.\n \n

Больная Афонина Юлия Андреевна находилась на стационарном лечении \nв отделении пульмонологии ОКБ им.Бурденко с 11.05.2004 по 02.06.2004 с \nдиагнозом: “Бронхиальная астма, эндогенная форма, тяжелое течение, \nобострение средней степени тяжести; хронический обструктивный бронхит \nсредней степени тяжести, обострение; пневмосклероз; ИБС, аритмический \nвариант; гипертоническая болезнь 1 ст.”\nЖалобы при поступлении на: одышку, удушье, сердцебиение, кашель с \n \n

отхождением мокроты, боль в сердце.\nАнамнез заболевания: больная хроническим обструктивным бронхитом \n \n

много лет, частые обострения в холодное время года, лечилась амбулаторно, \nпериодически в стационаре. Ухудшения в течение 5 лет, когда появились \nприступы удушья, хрипы в грудной клетке, стала нарастать одышка при ходьбе. \nДважды лечилась в областной клинической больнице им.Бурденко, где был \nвпервые поставлен диагноз: бронхиальная астма, была назначена базисная \nтерапия в виде Бенакорта и Переднезалона. Последнее ухудшение в течение 2 \nнедель после охлаждения, появились вышеперечисленные жалобы. Лечилась \nамбулаторно, применяла Атровент, Сальбутамол, Бенакорд без должного \nэффекта, бригадой Скорой Помощи доставлена в ОКБ им.Бурденко.\nАнамнез жизни: родилась в Чувашской АССР, деревне Беловожск. Росла и \n \n

развивалась соответственно возрасту. Замужем, имеет 2 детей: 38 лет и 33 \nгода. Из перенесенных заболеваний отмечает о.холецистит, о.панкреатит, язву \nдвенадцатиперстной кишки, атеросклероз, пароксизмальную тахикардию, \nпереломы обеих правых конечностей, бронхит, грипп, ОРВИ. Без вредных \nпривычек. Больная отмечает непереносимость йода и β-лактамных \nантибиотиков группы пенициллина.\nОбъективно: состояние больной удовлетворительное. Положение активное. \n \n

Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа \nсуховата, эластичность снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. \nНебольшие отеки на нижних конечностях. Дыхание глубокое, частота дыхания \n28 в минуту. АД 130\/90. Пульс 112 уд.\/мин. При перкуссии определяется \nпритупление перкуторного звука. Аускультативно над легкими выслушиваются \nсвистящие хрипы на высоте вдоха. Голосовое дрожание ослаблено. Больная \nжалуется на частые (до 10-12 раз\/сутки) приступы удушья.\nПо данным анамнеза и обследования выставлен вышеназванный диагноз. \n \n

Проведена комплексная бронхолитическая терапия. На фоне проводимого \nлечения состояние больной улучшилось, приступы удушья стали значительно \nреже. Выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение и \nнаблюдение у пульмонолога и участкового врача по месту жительства. \nРекомендовано: Бенакорд, Преднизолон по схеме, Сальбутомол при удушье, \nизбегать факторов, провоцирующих приступы удушья, санаторно-курортное \nлечение.\n \n

источник