Меню Рубрики

История болезни хронический бронхит бронхиальная астма

Анамнез жизни и заболевания больного на бронхиальную астму. Жалобы больного и симптоматика заболевания. Исследование органов дыхания, сердечно-сосудистой, мочевыделительной и нейроэндокринной систем. Клиническая диагностика и лечение бронхиальной астмы.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клинический диагноз: Бронхиальная астма неаллергическая форма, средней степени тяжести обострение, ДН I-II(а) ст


Клинический диагноз: Бронхиальная астма, неаллергическая форма, средней степени тяжести, обострение, ДН I-II(а) ст.

Диагноз при поступлении. Бронхиальная астма, неаллергическая форма, средней степени тяжести, обострение, ДН I-II(а) ст.

Жалобы на момент поступления

Приступы удушья на фоне кашля, при выходе на холод, купируется сальбутамолом (1 доза 1 раз в день). Приступообразный кашель, утром после подъема с постели, днем на холоде и после физической нагрузки. Утром кашель со скудной мокротой белого цвета, тягучей консистенции.

Больным считает себя с 1992 года когда после перенесенной пневмонии стал отмечать учащение приступов кашля. 3 августа 2003 года когда, переночевав на открытом воздухе, появился озноб, сухой непрерывный кашель со скудно отделяемой мокротой. На следующий день он пошел в районную поликлинику, где назначили лечение, (какие препараты не помнит). На фоне проведенного лечения самочувствие больного улучшилось, жалоб не предъявлял. Через 3 недели начался такой же кашель, и появилась смешанная одышка при физических нагрузках. Больного госпитализировали в районную больницу, где провели в течение 10 дней терапию. На фоне проведенного лечения исчезли кашель, одышка, слабость, недомогание. Больной был выписан. Через 2 дня после выписки у больного повторно повысилась температура, появился кашель, одышка и в течение недели все симптомы нарастали, что заставило обратиться больного повторно в поликлинику. Его сразу же направляют в краевую поликлинику, где ставят диагноз: бронхиальная астма ДН-1 и отправляют на самостоятельное лечение домой с рекомендациями. На фоне рекомендованного лечения больной отмечал незначительные улучшения и был направлен 8.12.03 на стационарное лечение в пульмонологическое отделение АККБ для дальнейшей диагностики и лечения.

родился в 1951 году в послеке Первомайский, Первомайского района. Рос и развивался нормально от своих сверстников в умвственном и физическом развитии не отставал. Окончил 8 классов средней школы, выучился на водителя в местном ПТУ и пошел в армию. В армии служил водителем в ракетных войсках на дальнем востоке. После армии возвращается обратно, устраивается работать шофером, где и продолжает работать по настоящее время.

Наследственность не отягощена. Гепатит, венерические заболевания, туберкулез, гемотрансфузии, операции отрицает.

1. аллергические заболевания в семье в прошлом и настоящем у отца, матери, родственников, братьев и сестер отрицает.

2. перенесенные ранее заболевания в 1992 году переболел пневмонией, других заболеваний не упоминал.

3. реакций на введение сывороток, вакцин и лекарственных препаратов отрицает.

4. сезонности заболевания не отмечает.

5. на течение заболевания влияют такие факторы как холод, физические нагрузки, отрицательные эмоции. Приступы возникают по утрам после сна, днем при выходе на свежий воздух.

6. пыльцевые факторы, влияние косметических средств, контакт с животными течение заболевания не усугубляет.

7. обострение заболевания больной не связывает с домашней обстановкой, пылесборниками.

Вывод из аллергологического анамнеза видно, что данное заболевание не может иметь аллергическую природу. Также выявлено усугубление заболевания из-за влияния физических факторов.

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, положение в постели активное, выражение лица веселое. Поведение больного обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, удовлетворительного питания. Рост 178 см, вес 78 кг. Кожные покровы обычной окраски, чистые, влажные. Оволосенения по мужскому типу. Мышечная система развита хорошо, тонус в норме, атрофий, дефектов развития, болезненности при пальпации нет. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без искривлений, с хорошей резистентностью. Движения в суставах свободные, ограничений нет.

Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка правильной формы; обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, тип брюшной. ЧД=20 движений в минуту. Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая. При перкуссии — ясный легочный звук. При топографической перкуссии патологии не выявлено. Аускультация — дыхание жесткое, единичные сухие хрипы по всем легочным полям.

При осмотре патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс сильный, симметричный, ритмичен, наполнение хорошее, не напряжен.

Частота пульса 80 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений. Верхушечный толчок определяется на 1 — 1.5 см кнутри от среднеключичной линии. Талия не подчеркнута, треугольник Боткина по площади не увеличен. Ширина сосудистого пучка соответствует норме.

При аускультации 1 и 2 тоны ясные, акцента на аорте нет. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются.

При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 — 4 раза в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Сознание больного ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирован в пространстве и во времени, общителен, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно, интеллект средний.

Вторичные половые признаки — по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна, узлов и уплотнений при пальпации не выявлено, признаков гипо- и гипертиреоза нет.

Учитывая наличие приступообразного кашля, преимущественно сухого, наличия удушья — при кашле и симптома гиперреактивности бронхов. Улучшение после бета — 2 — агонистов короткого действия, связь начала заболевания с инфекцией, можно поставить следующий диагноз: Бронхиальная астма, неаллергическая форма, средней степени тяжести, обострение, ДН I-II(а) ст.

1. общехимические бронхоскопические исследования.

2. исследование внешнего дыхания мониторинг, пикфлоуметрия.

5. ингаляционные глюкокортикостероиды и бета — 2 — агонисты

6. гипотензивные препараты с учетом сопутствующего заболевания.

Аллерголог от 23.12.03. К.С.П. с бытовыми эпидермальными аллергенами — отрицательны; нет положительных данных за бронхиальную астму.

Количество — скудное цвет — серый. Характер — смазанный. Характер — слизистая. Эозинофиллы — отр. Лейкоциты — единичные.

Активные ферменты сыворотки крови 9.12.03

АЛТ — 0,15 (0,1-0,7), АСТ — 0,18 (0,1-0,5)

Вывод: биохимические показатели в норме.

Биохимический анализ крови от 9.13.03.

Билирубин общий — 16,0, мочевина — 6,4

Вывод: фибриноген в пределах нормы.

Общий анализ крови от 9.12.03

Иммунологическая лаборатория от 9.12.03.

Анализ кал на яйца глист от 9.12.03.

Цвет — насыщенный, прозрачность — мутная, белок — отрицательный.

Кривая поток — объема форсированного вдоха от 15.12.03.

Заключение: обструктивный тип. ЖЕЛ не изменена. Умеренное нарушение бронхиальной проходимости, распространенная обструкция.

Проба с беротеком положительная.

бронхиальный астма заболевание анамнез

Анализируя и сопоставляя данные объективного обследования (аускультативно в стандартных точках сравнительной и топографической аускультации слева выслушивается жесткое дыхание, а также сухие хрипы), анамнез (перенес тотальную пневмонию в 1992 году, после перенесённой пневмонии больного тревожил нечастый, периодический кашель, беспокоящий в утренние часы с незначительным количеством слизистой мокроты; из аллергологического анамнеза выявлено, что аллергия у больного отсутствует, но есть индукторный фактор, который запускает приступ кашля (холод); жалобы больного — Приступообразный кашель, утром после подъема с постели, днем на холоде и после физической нагрузки. Утром кашель со скудной мокротой белого цвета, тягучей консистенции), можно сказать, что в патологический процесс вовлечена система органов дыхания. На основе ежедневных симптомов; обострения нарушают активность и сон; ночные симптомы возникают более 1 раза в неделю; ежедневный прием бета2-агонистов короткого действия можно поставить среднетяжелую степень.

Лабораторно: лейкоцитоз, синдром незначительно ускоренно СОЭ, в мокроте — количество — скудное цвет — серый. Характер — смазанный. Характер — слизистая. Эозинофиллы — отр. Лейкоциты — единичные.

По спирограмме заключение: обструктивный тип. ЖЕЛ не изменена. Умеренное нарушение бронхиальной проходимости, распространенная обструкция.

Проба с бератеком положительная.

Основываясь на вышеперечисленных данных можно выставить клинический диагноз: Бронхиальная астма, неаллергическая форма, средней степени тяжести, обострение, ДН I-II(а) ст.

Неаллергическую форму бронхиальной астмы нужно дифференцировать с аллергической формой.

В основе аллергической БА лежит иммунологический механизм с избыточной продукцией IgE. Это приводит к массированному выбросу медиаторов тучной клеткой при всяком контакте больного с “виновным” аллергеном. Аллергическая БА чаще возникает у людей с отягощенным семейным или персональным аллергологическим анамнезом, начинается обычно в детском возрасте, у таких больных — положительные кожные и провокационные пробы с неинфекционными аллергенами, повышен уровень общего и специфического IgE, имеются другие аллергические проявления (аллергический ринит, конъюнктивит, атопический дерматит).

Все данные проявления не характерны для неаллергической формы бронхиальной астмы.

Бронхиальная астма неаллергическая форма в стадии обострения ДН I-II ст.

При неаллергической бронхиальной астме не удается выявить сенсибилизации к определенному аллергену. Начало болезни приходится на более зрелый возраст, и пусковым фактором, а также “виновником” обострения чаще всего является перенесенная респираторная вирусная инфекция. Спустя несколько дней после начала вирусного заболевания появляются одышка, кашель, приступы удушья, которые могут сохраняться от нескольких дней до нескольких месяцев.

Общая программа лечения больного БА должна включать в себя: 1) образовательную программу; 2) оценку и мониторинг степени тяжести болезни; 3) исключение факторов, провоцирующих обострение болезни, или контроль над ними; 4) разработку индивидуальной схемы медикаментозного лечения; 5) разработку плана лечения обострения болезни, неотложную терапию при приступе удушья и (или) астматическом статусе; 6) диспансерное наблюдение.

Общеобразовательная программа предполагает санитарное образование больного БА: он овладевает методами профилактики БА, которые значительно повышают качество его жизни, оценивает и записывает в дневник основные симптомы своего заболевания, проводит индивидуальный контроль за пиковой скоростью выдоха с помощью портативного пикфлоуметра. Обнаруженные им изменения в течении болезни позволяют своевременно обратиться к врачу.

Ш Доза ингаляционных кортикостероидов беклазон 250 мкг 1доза на 2 раза 14 дней. Рекомендуется использовать ингалятор со спейсером.

Ш Бронходилятаторы длительного действия могут быть также назначены в добавление к ингаляционным кортикостероидам, особенно для контроля ночных симптомов. Можно применять теофиллины длительного действия, пероральные и ингаляционные бета2-агонисты длительного действия. При назначении теофиллинов следует мониторировать концентрацию теофиллина длительного действия, обычный диапазон терапевтической концентрации 5-15 мкг на мл.

Купировать симптомы следует бета2-агонистами короткого действия или альтернативными препаратами. Сальбутамол 1-2 дозы 14 дней. беродуал- 1 — 2 дозы аэрозоля 3 раза в день. Раствор эуфилина 2,4% — 10,0 в/в капельно на 200,0 мл физиологического раствора.

Ш При более тяжелых обострениях следует проводить курс пероральных кортикостероидов.

Примечание: если контроля астмы не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилатарорах, или падением показателей ПСВ, то следует назначать лечение ступени № 4.

симптоматическое лечение. Немаловажное значение в комплексной терапии больных БА имеет симптоматическое лечение. Так, для улучшения дренажной функции бронхиального дерева и уменьшения вязкости мокроты используются отхаркивающие средства. Рекомендуются секретолитические препараты, которые действуют непосредственно на слизистую оболочку бронхов (эфирные масла, йодиды, натрия гидрокарбонат и др.); секретомоторные препараты (рефлекторно — через желудок и рвотный центр — усиливают бронхиальную секрецию: настой термопсиса, алтейного корня, листьев мать-и-мачехи, подорожника) и муколитики (трипсин, химопсин, рибонуклеаза, мукалтин, бромгексин, бисольвон и др.). Калия йодид является наиболее сильным отхаркивающим средством, назначается по 1 ст. ложке 3 % раствора 5-6 раз в день после еды, не более 5 дн подряд. Настой термопсиса — 0,8-1 г на 200 мл воды — назначается до еды по 1 ст. ложке 5-6 раз в день. Хороший эффект наблюдается от ультразвуковых ингаляций трипсина, химопсина и других ферментов.

ЛФК. Эффективными немедикаментозными методами симптоматического лечения больных с БА являются дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, постуральный дренаж, иглорефлексотерапия. Дыхательная гимнастика включает такие упражнения, как потягивание, маховые движения руками (“колка дров”), причем при разведении или подъеме рук следует делать максимально глубокий вдох, а при опускании рук — форсированный глубокий выдох. В некоторых случаях применяются поверхностное дыхание по Бутейко, парадоксальная дыхательная гимнастика по Стрельниковой (вдох делают при наклоне корпуса вперед, выдох — при разгибании). Широко используются небуляторы — приборы, создающие сопротивление дыханию.

В отношении здоровья благоприятный, т.к. соблюдая рекомендации врача можно привести заболевание к длительной стойкой ремиссии. Для жизни и трудоспособности благоприятный, т.к. одышка возникает только во время обострения заболевания при умеренной физической нагрузке.

Цель лечебно-профилактических мероприятий состоит в том, что бы не затягивать процесс, так как обострение воспалительного заболевания, переохлаждения по неволе ухудшает состояние организма больного и в итоге может привести к стадии декомпенсации заболевания.

Трубников Г.В. учебно-методическое пособие «Методические основы познания терапии».

«Диагностика и лечение иммунопатологических заболеваний» А.П. Колесников, А.С. Хобаров.

Кукес «Клиническая фармакология».

Машковский М.Д. “Лекарственные средства” часть 1 и 2. Москва, “Медицина”, 2002 год.

Под редакцией академика РАМН А.И.Воробьёва. Справочник практического врача. Издание 7-е. Москва, «ОНИКС 21 век», «АЛЬЯНС-В», 2000 год.

А.И. Мартынов. «Внутренние болезни» в двух томах. Москва «ГОЭТАР — МЕД», 2002 год.

Справочник Видаль 2002. М.: АстраФармСервис, 2002г. 1488 стр.

Жалобы больного на момент поступления. Анамнез заболевания и жизни. Предварительный, клинический, дифференциальный и иммунологический диагнозы. Лечение неаллергической бронхиальной астмы. Иммунопатогенез, дневник наблюдения и прогноз заболевания.

история болезни [18,8 K], добавлен 10.03.2009

Понятие, причины, признаки бронхиальной астмы. Этиология, патогенез, клиническая картина данного заболевания. Обзор и характеристика методов немедикаментозного лечения бронхиальной астмы. Исследование влияния здорового образа жизни на состояние больного.

курсовая работа [44,9 K], добавлен 19.12.2015

Жалобы больного и его история жизни. Аллергологический анамнез и локальный статус. Предварительный диагноз, его обоснование. Интерпретация дополнительных методов исследования. Дифференциальный и иммунологический диагноз. Лечение бронхиальной астмы.

история болезни [24,0 K], добавлен 10.03.2009

Этиология и патогенез заболевания «бронхиальная астма», воздействие производственных аллергенов. Классификация профессиональной бронхиальной астмы, её клиническая картина, осложнения и исходы. Диагностика, лечение и профилактика данного заболевания.

презентация [833,9 K], добавлен 08.11.2016

Диагностика бронхиальной астмы. Жалобы больного ребенка при поступлении. Хронический тонзиллит как сопутствующее заболевание. Течение настоящего заболевания. Заключение по анамнезу и данным объективного исследования, назначение лечения и рекомендации.

история болезни [54,8 K], добавлен 18.03.2015

Особенности диагностики бронхиальной астмы. Основные жалобы больного при поступлении. Сопутствующие заболевания и осложнения. Анализ общего состояния. План обследования для уточнения диагноза. Данные лабораторных и инструментальных методов обследования.

история болезни [32,0 K], добавлен 15.09.2015

Стадия обострения бронхиальной астмы инфекционно-аллергического характера: диагностика и лечение. Жалобы больного на одышку при минимальной физической нагрузке, кашель, спонтанные приступы удушья, умеренные тупые давящие боли за грудиной при нагрузке.

история болезни [32,3 K], добавлен 19.06.2014

Жалобы больного и история заболевания. Его общее состояние. Предварительный диагноз и его обоснование. План дополнительных методов обследования больного. Клинический диагноз и его обоснование. План лечения бронхиальной астмы и его обоснование.

история болезни [30,8 K], добавлен 10.03.2009

Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое отличается наличием обратимой обструкции бронхов. Факторы риска бронхиальнай астмы. Факторы, провоцирующие обострение бронхиальной астмы. Формы бронхиальной обструкции.

реферат [23,0 K], добавлен 21.12.2008

Анамнез жизни и жалобы больного при поступлении. Оценка физического развития и общего состояния пациента. План клинических и лабораторных исследований больного. Обоснование диагноза — бронхиальная астма, особенности ее проявления и лечения у детей.

история болезни [40,4 K], добавлен 12.10.2012

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

источник

ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ\nКАФЕДРА ТЕРАПИИ\n \n

Заведующий кафедрой:\nд.м.н., профессор\nОлейников В.Э.\n \n

Преподаватель:\nдоцент\nБондаренко Л.А.\n \n

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ\nАфонина Юлия Андреевна\n \n

Основное заболевание:\n бронхиальная астма, эндогенная форма, тяжелое течение, обострение средней \nстепени тяжести; хронический обструктивный бронхит средней степени тяжести, \nобострение.\n \n

Осложнение основного заболевания:\n Пневмосклероз; вентиляционная недостаточность отсутствует.\n \n

Сопутствующее заболевание:\n ИБС, аритмический вариант; гипертоническая болезнь 1 ст.\n \n

Куратор:\n студент 4 курса группы 00ЛЛ12\nСоловьев А.П.\n \n

Время курации:\n 18.05.2004 – 04.06.2004\n \n

Фамилия, имя, отчество: Афонина Юлия Андреевна\nПол: жен.\nВозраст (полных лет): 66\nПостоянное место жительства: г.Пенза, ул.Дружбы 13-16\nМесто работы, должность: пенсионерка\nДата поступления: 11.05.2004\nДата начала курации: 18.05.2004\n \n

Больная жалуется на одышку, удушье, сердцебиение, кашель с \nотхождением мокроты, боль в сердце.\n \n

III. ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ\n \n

Больная хроническим обструктивным бронхитом много лет, частые \nобострения в холодное время года, лечилась амбулаторно, периодически в \nстационаре. Ухудшения в течение 5 лет, когда появились приступы удушья, \nхрипы в грудной клетке, стала нарастать одышка при ходьбе. Дважды лечилась \nв областной клинической больнице им.Бурденко, где был впервые поставлен \nдиагноз: бронхиальная астма, была назначена базисная терапия в виде \nБенакорта и Переднезалона. Последнее ухудшение в течение 2 недель после \nохлаждения, появились вышеперечисленные жалобы. Лечилась амбулаторно, \nприменяла Атровент, Сальбутамол, Бенакорд без должного эффекта, бригадой \nСкорой Помощи доставлена в ОКБ им.Бурденко.\n \n

Читайте также:  Травы применяемые при астме

Родилась в Чувашской АССР, деревне Беловожск. Росла и развивалась \nсоответственно возрасту. Замужем, имеет 2 детей: 38 лет и 33 года. Из \nперенесенных заболеваний отмечает о.холецистит, о.панкреатит, язву \nдвенадцатиперстной кишки, атеросклероз, пароксизмальную тахикардию, \nпереломы обеих правых конечностей, бронхит, грипп, ОРВИ. Без вредных \nпривычек. Больная отмечает непереносимость йода и β-лактамных \nантибиотиков группы пенициллина.\n \n

Общий осмотр.\nСостояние больной удовлетворительное. Положение активное. \n \n

Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 165 см, вес 79.5 кг. \nПодкожно-жировая клетчатка выражена избыточно (толщина кожно-подкожно-\nжировой складки над пупком 4 см). Кожные покровы обычной окраски, чистые. \nТургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность снижена. Видимые \nслизистые бледно-розового цвета. Небольшие отеки на нижних конечностях. \nКостно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, \nболезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности \nпри ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и \nпассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа \nмезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная. Лимфатические узлы не \nпальпируются. Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической \nконсистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.\n \n

Система органов дыхания.\nФорма грудной клетки правильная, экскурсия грудной клетки одинаковая с \nобеих сторон. Дыхание глубокое, частота дыхания 28 в минуту. Пальпация \nгрудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое \nдрожание одинаково с обеих сторон, ослаблено. Перкуссия легких: при \nсравнительной перкуссии определяется притупление перкуторного звука над \nвсей поверхностью легких.\nТопографическая перкуссия легких:\nлиния справа слева\nl.parasternalis 5 ребро -\nl.medioclavicularis 6 ребро -\nl.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро\nl.axillaris media 8 ребро 9 ребро\nl.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро\nl. scapulars 10 межреберье 10 межреберье\nl.paravertebralis на уровне остистого \n \n

отростка 11 грудного \nпозвонка\n \n

на уровне остистого \nотростка 11 грудного \nпозвонка\n \n

Высота стояния верхушек легких:\n слева справа\nспереди 3,5 см 3,5 см\nСзади на уровне остистого \n \n

отростка 7 шейного \nпозвонка\n \n

на уровне остистого \nотростка 7 шейного \nпозвонка\n \n

Подвижность легочных краев\n справа 4-6-4 см\n слева 6-4 см\nАускультация легких: дыхание ослабленное, везикулярное, также на глубоком \nвыдохе выслушиваются сухие свистящие хрипы в нижних отделах легких. При \nбронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах \nлегочных полей.\n \n

Система органов кровообращения.\nПульс 112 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного \nнаполнения, одинаковый на правой и левой руке. Пульс на магистральных \nартериях верхних и нижних конечностей, а также на шее не ослаблен. \nАртериальное давление 130\/90. Пальпация области сердца: верхушечный \nтолчок справа на 3 см. отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, \nразлитой, увеличенной протяженности (около 2,5 см).\nПеркуссия сердца: границы относительной сердечной тупости\nграница местонахождение\nправая на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье\nверхняя в 3 межреберье у левого края грудины\nлевая на 3 см кнаружи от среднекл. линии в 5 межреберье\nПеркуторные границы абсолютной сердечной тупости\nправая у левого края грудины в 4 межреберье \nверхняя у левого края грудины на 4 ребре \nлевая на 2см кнутри от среднекл. линии в 5 межреберье\nАускультация сердца: тоны сердца нормальной звучности, ослаблены на \nверхушке, ритмичные. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. \nПульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а \nтакже в проекциях височных и сонных артерий.\n \n

Система органов пищеварения.\nОсмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, язык \nвлажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без \nвоспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. \nСлизистая глотки влажная, розовая, чистая. Осмотр живота: живот \nсимметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. \nПри поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, \nненапряженная. При глубокой пальпации в левой подвздошной области \nопределяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции \nсигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. \nПри ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости \nне определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Желудок: \nграницы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не \nотмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, \nшум плеска не определяется. Печень и желчный пузырь. Нижний край печени \nвыступает на 2 см. из под реберной дуги. Границы печени по Курлову: 9, 8, 7. \nЖелчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера \nотрицательные. Френикус-симптом отрицательный. Поджелудочная железа не \nпрощупывается. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: \nверхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.\n \n

Система органов мочеотделения.\nПочки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по \nпоясничной области безболезненно. Мочеиспускание регулярное, \nбезболезненное.\n \n

VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ\n \n

Бронхиальная астма, эндогенная форма, тяжелое течение, обострение средней \nстепени тяжести; хронический обструктивный бронхит средней степени тяжести, \nобострение.\n \n

Обоснование: из жалоб больной на удушье, кашель со скудным отхождением \nмокроты, хрипы и свисты во время приступа, а так же ослабления голосового \nдрожания, можно поставить предварительный диагноз: бронхиальная астма; т.к. \nотсутствует выявленный экзогенный фактор, форма будет считаться \nэндогенной; течение тяжелое, т.к. присутствуют ежедневные симптомы, частые \nобострения и ночные симптомы, ограничение физической активности; \nобострения средней степени, т.к. больная предпочитает сидеть, разговаривает \nфразами, частота дыхания увеличена, пульс >100 уд.\/мин.; в диагнозе \nприсутствует хронический обструктивный бронхит, обострение, т.к. больная \nжалуется на кашель со скудным отхождением мокроты, а так же потому что есть \nпритупление перкуторного звука.\n \n

1. Клинический анализ крови.\n 2. Биохимический анализ крови: общ. белок, глюкоза, Ig.\n 3. Анализ мочи.\n 4. Анализ мокроты.\n 5. ЭКГ.\n 6. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости.\n 7. Спирография.\n 8. М-эхокардиоскопия.\n 9. Реопульмонография.\n \n

VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ \nИССЛЕДОВАНИЯ\n \n

1. Клинический анализ крови:\n Гемоглобин — 139 г\/л\n Лейкоциты — 7,3 х 10 \/л\n палочкоядерные — 6%\n сегментоядерные — 58%\n эозинофилы — 2%\n лимфоциты — 28%\n моноциты — 6%\n СОЭ — 20 мм\/ч\n Эритроциты 4,5\n Цв. Показатель 0,93\n 2. Биохимический анализ крови:\n Общ. Белок 56\n Глюкоза 4,5\n Ig 170,9 МЕ\/мл.\n5 \n\n \n

3. Анализ мочи:\n Кол-во: 40\n Цвет: светло-желтый\n Прозрачность: прозрачная\n Реакция — кислая\n Белок: 0\n Лейкоциты: 0 – 1 в поле зрения\n 4. Анализ мокроты:\n Хар-р: слизисто-гнойный\n Цвет: белесоватый\n Консистенция: клейкая\n Альвеолярные Кл. 4-7-18\n Лейкоциты: 30-35\n Нейтрофилы: 60%\n Эозинофилы: 40%\n Эпителий цилиндр.: 4-6\n Эпителий плоский 2-5\n Микобактерии туберкулеза не обнаружены\n Кристаллы Шарко-Лейдена: не обнаружено.\n Прочая флора: “Г-“ кокки\n 5. ЭКГ: Синусовый тахикардия, частичная блокада правой ножки пучка Гиса, \nне исключено увеличение правого желудочка, перегрузка правого предсердия.\n 6. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости: Кровенаполнение \nлегких в норме, признаки умеренной легочной гипертензии.\n 7. Спирография:\nFEV1 2,20 1,91 87%\nVC(L) 2,44 2,1 86%\nVC 2,67 2,3 86%\nFEV5 — 1,37 -\nFEV3 — 1,98 -\nЗаключение: вентиляционная недостаточность отсутствует, функция внешнего \nдыхания в пределах пормы.\n 8. М-эхокардиоскопия: Стенки корня аорты, клапаны аорты умеренно \nутолщены, уплотнены, атеросклероз, dао = 28 мм., систолическое расхождение \nаok = 18 мм, полости ЛП, ЛЖ, ПЖ не расширены, dлп = 32 мм., dлж = 50 мм., \ndпж = 20 мм. МЖП не утолщена, гипокинетична. ЗСЛЖ не утолщена, \nнормокинетична. МК: створки уплотнены, фиброзированны, в систолу движутся \nобычно, в диастолу лоцируются нечетко.\nЗаключение: атеросклероз, полость ЛЖ не расширена.\n 9. Реопульмонограмма: Кровенаполнение легких в норме. Признаки \nумеренной легочной гипертензии.\n \n

IX. ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ\n \n

18.05.2004\nБольная жалуется на частые (до 10-12 раз\/сутки) приступы удушья. Состояние \nбольной удовлетворительное. Положение активное. Кожные покровы обычной \n \n

окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность снижена. \nВидимые слизистые бледно-розового цвета. Небольшие отеки на нижних \nконечностях. Дыхание глубокое, частота дыхания 28 в минуту. АД 130\/90. Пульс \n112 уд.\/мин. При перкуссии определяется притупление перкуторного звука. \nАускультативно над легкими выслушиваются свистящие хрипы на высоте вдоха. \nГолосовое дрожание ослаблено.\n \n

19.05.2004\nБольная жалуется на удушье в утренние часы. Состояние больной \nудовлетворительное. Положение активное. Кожные покровы нормальной \nокраски, слизистые бледно-розовые. ЧДД 26 в минуту. АД 130\/110. Пульс 116 \nуд.\/мин. Перкуторно — притупление звука. Свистящие хрипы на вдохе. Удушье \nкупирует Сальбутомолом. Получает: Преднизолон, Бенакорт 1200 мкг., НБТ с \nБеродуалом.\n \n

21.05.2004\nСостояние больной удовлетворительное. Положение активное. Ходит по \nпалате. Кожные покровы и слизистые нормальной окраски. ЧДД 26 в минуту. АД \n130\/90. Пульс 110 уд.\/мин., удовлетворительного наполнения, напряжения. \nХрипы в легких сохраняются. Приступы одышки отмечаются значительно реже, \nхорошо купируются Сальбутомолом.\n \n

Бронхиальная астма, эндогенная форма, тяжелое течение, обострение \nсредней степени тяжести; хронический обструктивный бронхит средней степени \nтяжести, обострение; пневмосклероз; ИБС, аритмический вариант; \nгипертоническая болезнь 1 ст.\n \n

XI. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА\n \n

На основании жалоб больной на одышку, удушье, сердцебиение, кашель с \nотхождением мокроты, боль в сердце, так же на основании физикального \nосмотра с выявлением признаков обструкции, а так же проведенных \nлабораторных и инструментальных методов обследования, подтверждающих \nпредварительный диагноз, можно поставить клинический диагноз: \nбронхиальная астма, эндогенная форма, тяжелое течение, обострение средней \nстепени тяжести; хронический обструктивный бронхит средней степени тяжести, \nобострение; пневмосклероз; ИБС, аритмический вариант; гипертоническая \nболезнь 1 ст.\n \n

XII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА\n \n

Основными критериями, определяющими диагноз астмы, являются: 1) \nнарушение бронхиальной проходимости и 2) аллергический (эозинофильный) \nхарактер воспаления в бронхиальном дереве. Однако прежде чем поставить \n \n

диагноз астмы на основании этих критериев, необходимо провести \nобщеклиническое обследование для исключения других, опасных для жизни \nхронических болезней: опухолей легких, различных форм туберкулеза, \nфиброзирующих процессов в легких, а также системных заболеваний, одним из \nпроявлений которых могут быть астматические симптомы.\n \n

Кроме того, дифференциальный диагноз обычно проводят с аспирацией \nинородного тела, коклюшем, крупом, опухолью средостения. Для этих \nзаболеваний нехарактерна экспираторная одышка; при коклюше имеет \nзначение характер кашля и эпидемиологический анамнез.\n \n

Нарушение бронхиальной проходимости — бронхиальную обструкцию — \nможно выявить с помощью спирографии или компьютерной спирометрии, \nоценив скорость воздушного потока на уровне крупных, средних и мелких \nбронхиальных ветвей. Объективной основой для оценки этих показателей \nслужит представление о том, что воздух из легких выдыхается \nпоследовательно: вначале из верхних (трахея и крупные бронхи), а затем из \nсредних и нижних (средние и мелкие бронхи) отделов дыхательных путей. С \nэтой целью записывается и определенным образом обсчитывается кривая \nмаксимально мощного и быстрого (на который способен пациент) — \nфорсированного — выдоха (рис. 1). Как видно из рисунка, разделив различные \nобъемы выдыхаемого воздуха (ось Y) в литрах на соответствующее время \nвыдоха (ось X) в секундах, можно определить скорость воздушного потока \n(объемную скорость в л\/сек) на разных уровнях бронхиального дерева. \nПоказатели, отражающие проходимость крупных, средних и мелких бронхов, \nобозначаются соответственно: МОС200-1200 — максимальная объемная \nскорость первых 200–1200 мл от форсированной жизненной емкости легких \n(ФЖЕЛ); МОС25-75 — максимальная объемная скорость от 25 до 75% ФЖЕЛ и \nМОС75-85 — максимальная объемная скорость от 75 до 85% ФЖЕЛ.\n \n

Рис. Кривая форсированного выдоха и принципы ее обсчета\n \n

Кроме этих показателей, важное значение имеет объем форсированного \nвыдоха за первую секунду — ОФВ1, позволяющий оценить возможности \nмощности легких по преодолению воздушного сопротивления верхних отделов \nдыхательных путей (трахея и крупные бронхи). Часто вычисляют еще два \nважных показателя: индекс Тиффно — отношение ОФВ1 к ЖЕЛ (жизненной \nемкости легких) и ОФВ1% — отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ. Они выражаются в \nпроцентах и позволяют также оценить состояние бронхиальной проходимости в \nцелом по всем уровням. Для объективной оценки степени нарушения \nбронхиальной проходимости необходимо определяемые величины функции \nвнешнего дыхания (ФВД) сравнить с должными значениями, определяющими \nиндивидуальную норму для конкретного субъекта. Одним из первых \nисследователей, предложивших рассчитывать должные значения функции \nвнешнего дыхания, был Моррис (J.F. Morris). В формулах Морриса должные \nвеличины показателей ФВД определяются в зависимости от роста, возраста и \nпола обследуемых. Уменьшение скорости воздушного потока ниже 50–75% от \n \n

должных величин (в зависимости от конкретного показателя) свидетельствует о \nналичии нарушений бронхиальной проходимости.\n \n

Расчет скоростных показателей по спирограмме является весьма \nприближенным, поскольку результат зависит от точности измерений участков \nкривой на бумаге. Кроме того, характер кривой в координатах «объем-время» в \nопределенной мере зависит от инерции прибора и усилий обследуемого: время \nвыдоха может изменяться в зависимости от объема находящегося в легких \nвоздуха. Для более точного и объективного обследования в настоящее время \nиспользуются другие приборы — компьютерные спироанализаторы \n(спирометры). Принцип их работы заключается в преобразовании кривой \nфорсированного выдоха из координат «объем-время» в координаты «поток-\nобъем». С помощью специального устройства (датчика Флейша или турбины с \nэлектронно-оптическим преобразователем) измеряется выдыхаемый объем и \nодновременно определяется скорость воздушного потока в соответствующие им \nинтервалы времени. Микропроцессор компьютерного спирометра в реальном \nвремени «строит» кривую поток-объем, вычисляет все показатели ФВД \nобследуемого субъекта в процентах от должных значений и выдает распечатку \nна бумаге.\n \n

Многие компьютерные спирометры помимо вычисления показателей ФВД \nдают еще и функциональное заключение, что особенно важно при проведении \nскрининговых исследований. Ключевыми показателями для оценки \nпроходимости дыхательных путей при компьютерном спирометрическом \nисследовании являются: П25, П50, П75 — скорость выдыхаемого воздушного \nпотока на уровне крупных, средних и мелких бронхов. В международной \nклассификации эти показатели обозначаются соответственно: Vmax (FEF, MEF) \n25, 50 и 75%. Во многих современных спироанализаторах при вычислении \nдолжных значений учитывается пол, возраст, рост, вес и даже этнические \nособенности (европеец, африканец или азиат). На рисунке представлена \nраспечатка результатов обследования с помощью портативного компьютерного \nспироанализатора итальянской фирмы «COSMED».\n \n

Рис. Результат компьютерного спирометрического исследования с кривой «поток-объем»\n \n

Как видно из рисунка, компьютерный спироанализатор рассчитывает \nпрактически все спирографические показатели: ФЖЕЛ (FVC), ОФВ1 (FEV1) и пр.\n \n

Исходное спирометрическое исследование позволяет объективно оценить \nтяжесть бронхиальной обструкции (конечно, с известной степенью точности). \nДля этого достаточно посмотреть на следующие показатели: ОФВ1, П25, П50 и \nП75. Если в результате обследования выяснилось, что ОФВ1 выше 70%, а П25, \nП50 и П75 не ниже 41–55%, дела пациента обстоят удовлетворительно, и \nпроводимое лечение достаточно эффективно. Если ОФВ1 составляет 51–70%, \nа П25, П50 и П75 — 20–40% от должных значений, это расценивается как \nнарушение проходимости бронхов средней тяжести, что требует внесения \nкорректив в проводимое лечение. Результаты, при которых ОФВ1 составляет \n50% и ниже, а П25, П50 и П75 — менее 20%, свидетельствуют о том, что \nсостояние больного внушает опасения и ему необходимо провести углубленное \n9 \n\n \n

обследование, а также серьезное лечение в стационаре или амбулаторных \nусловиях.\nДля индивидуального контроля самочувствия некоторые западные фирмы \nвыпускают небольшие приборы — пикфлоуметры. Одна из моделей \nпикфлоуметра представлена на рисунке.\n \n

Рис. Индивидуальный пикфлоуметр\n \n

Эти устройства позволяют измерять пиковую (максимальную) скорость \nвыдоха — ПСВ (согласно международным обозначениям, PEF). Сравнив \nполученный результат с должными значениями (с помощью прилагаемой \nтаблицы), больной может оценить объективно свое состояние: ПСВ >70% — \nудовлетворительное; ПСВ = 51–70% — средней тяжести; ПСВ = 50% и ниже — \nтяжелое. Пользуясь пикфлоуметром, пациент может постоянно контролировать \nсвое состояние и, сравнивая последний результат с предыдущим, при \nнеобходимости вовремя обращаться к врачу.\n \n

Пикфлоуметры по своей конструкции — очень примитивные устройства \n(поэтому они довольно дешевы — 10–20 US $). Независимо от конкретной \nмодели и фирмы ее производящей принцип их действия одинаков. Он \nзаключается в продвижении механического датчика по градуированной шкале \nпод воздействием максимально мощно выдыхаемого изо рта воздушного \nпотока. Результаты измерений пикфлоуметрами довольно приблизительны и \nотражают, по сути, функциональные возможности по преодолению воздушного \nсопротивления верхних отделов дыхательных путей (трахея и крупные бронхи). \nПо своей информационной ценности показатель ПСВ близок к аналогичному \nспирографическому показателю ОФВ1 (кстати, являющемуся более \nобъективным и точным). Но существенные изменения ОФВ1 наблюдаются \nтолько через несколько лет от начала болезни.\n \n

Таблица. Изменение функции внешнего дыхания (ОФВ1) у астматиков\nв зависимости от длительности болезни\n \n

Средняя длительность\nболезни, лет\n \n

Средняя величина ОФВ1\nв % от нормы\n \n

Обратимость нарушений,\n%\n \n

В первые годы болезни ни ОФВ1, ни ПСВ, как правило, не изменяются. И \nдиагностировать имеющиеся нарушения проходимости бронхов можно только \nпо изменению скоростных показателей кривой «поток-объем» с помощью \nкомпьютерного спироанализатора. ТО ЕСТЬ НА НАЧАЛЬНЫХ СТАДИЯХ \nБОЛЕЗНИ ВЫЯВИТЬ КАКИЕ-ЛИБО ОТКЛОНЕНИЯ В ФУНКЦИИ ЛЕГКИХ С \nПОМОЩЬЮ ПИКФЛОУМЕТРА НЕВОЗМОЖНО! Однако в последние годы не \nтолько в брошюрах для больных, но и в руководствах для врачей \n \n

Читайте также:  Тактивин при бронхиальной астме

культивируется миф о возможности ранней диагностики астмы с помощью \nпикфлоуметрии. По-видимому, авторы подобных идей под понятием «ранняя \nдиагностика» подразумевают констатацию факта — наличие тяжелой болезни с \nнарушениями функции дыхания. И практика показывает, что, несмотря на \nдоступность подобных устройств на Западе, ранняя диагностика болезни и ее \nобъективный контроль остаются проблемой.\n \n

Поэтому некоторые зарубежные фирмы начали выпуск индивидуальных \nспироанализаторов для самостоятельного исследования и контроля функции \nдыхания. Подобные портативные устройства (размером с обычный \nпикфлоуметр) сохраняют результаты в памяти и позволяют создать архив базы \nданных в персональном компьютере для врача. И в отличие от примитивного \nпикфлоуметра, они позволяют определить около десятка функциональных \nпараметров! Одним из производителей подобных устройств является \nитальянская фирма «Cosmed». Были проведены испытания индивидуального \nспироанализатора этой фирмы «SpiroHOMEmeter». Единственным недостатком \nэтого прибора является высокая стоимость — около 1000 US $.\n \n

Оценка состояния больного по исходным значениям функции внешнего \nдыхания носит достаточно приблизительный характер, поскольку не отражает \nобратимости бронхиальной обструкции (ОБО). Обратимость бронхиальной \nобструкции — это показатель, позволяющий оценить, насколько ситуация в \nбронхиальном дереве контролируется бронхорасширяющими препаратами. \nНапример, при спирометрическом обследовании двух больных с астмой \nполучен одинаковый исходный результат: ОФВ1 = 50% от должных значений. \nЗатем с помощью дозированного ингалятора обоим обследуемым дали 1–2 \nвдоха бронхорасширяющего аэрозоля (например, беротека) и через 20 мин (на \nпике его действия) повторно провели исследование функции дыхания с \nпомощью спироанализатора. В результате оказалось, например, что у одного из \nних после беротека ОФВ1 составил 90% от должных значений, а у второго \nпрактически остался прежним и составил 53%. То есть в первом случае \nнарушение проходимости дыхательных путей почти полностью обратимо \nбронхорасширяющим препаратом, поскольку связано преимущественно со \nспазмом бронхиальной мускулатуры. Во втором же случае обструкция \nнеобратима и, вероятно, связана с воспалительным отеком слизистой или \nобтурацией (закупоркой) просвета бронхов слизью, которая беротеком не \nустраняется.\n \n

Таким образом, спирография или компьютерная спирометрия с \nфармакологическим тестированием (например, с беротеком) позволяет \nколичественно оценить степень нарушения проходимости дыхательных путей, \nвыраженность бронхоспазма и обратимость бронхиальной обструкции (ОБО). В \nтаком случае ее можно рассчитать по следующей формуле:\n \n

ОБО = ОФВ1исх + ReОФВ1бер\n \n

,где: ОФВ1исх — объем форсированного выдоха за первую сек в % от \nдолжных величин; ReОФВ1бер — изменение ОФВ1 на беротек в % от должных \nвеличин.\n \n

Отсутствие положительного бронхиального ответа на ингаляцию \nбронхорасширяющего препарата свидетельствует о наличии выраженного \nвоспалительного отека слизистой или механической обтурации просвета \n \n

бронхов слизью вследствие нарушений экспекторации (откашливания). Вопрос \nо том, как оценить степень отека или степень нарушений экспекторации, мы \nобсудим позже.\n \n

Подобным образом компьютерная спирометрия (и очень редко обычная \nпикфлоуметрия) помогает и в подборе наиболее эффективных \nбронхорасширяющих препаратов. С этой целью обследование проводится \nнесколько раз: исходно и после ингаляции бронхорасширяющего средства. \nМаксимальное улучшение показателей после того или иного лекарства и будет \nобъективным основанием для его предпочтительного назначения.\nИтак, если у больного наблюдаются: 1) постоянный (или довольно частый) \nкашель или подкашливание, 2) регулярные или эпизодические затруднения \nдыхания с появляющимися при этом хрипами, 3) приступы удушья, а при \nпроведении компьютерной спирометрии и фармакологических тестов с \nбронхорасширяющими препаратами выявлены нарушения бронхиальной \nпроходимости и бронхоспазм, то наиболее вероятный диагноз — астма. Может \nвозникнуть закономерный вопрос: «А если при компьютерном обследовании \nнарушения проходимости бронхов не выявлены?» Компьютерная спирометрия \nответит и на такой вопрос. Для этого достаточно провести специальные \nбронхопровокационные тесты, но не с бронхорасширяющими аэрозолями, а с \nаэрозолями веществ, вызывающих спазм бронхов. Ингаляция этих веществ в \nбронхиальное дерево потенциального астматика даже в очень малых дозах \nвызовет нарушение проходимости дыхательных путей с ощущением \nнебольшого затруднения дыхания (не опасного для жизни). У здоровых же \nсубъектов эти тесты будут отрицательными и не вызовут никаких нарушений и \nнеприятных ощущений.\n \n

Основными фармакологическими агентами, используемыми для \nпроведения бронхопровокационных тестов, являются: ацетилхолин \n(карбохолин, метахолин); бета-блокаторы, например, обзидан; гистамин. \nИмеются попытки использовать другие вещества: простагландины; фактор, \nактивирующий тромбоциты; брадикинин и прочие. Но до настоящего времени \nединой методической базы для проведения и интерпретации результатов \nбронхопровокационных тестов с этими веществами не выработано. Таким же \nобразом можно выявить бессимптомную, или латентную (скрыто протекающую), \nастму. И если это начало заболевания, курс профилактического лечения \nизбавит в дальнейшем от многих проблем.\n \n

Синдром нарушения бронхиальной проходимости (бронхиальная \nобструкция) не является патогномоничным для бронхиальной астмы. Во-\nпервых, необходимо убедиться в том, что в дыхательных путях отсутствуют \nмеханические препятствия воздушному потоку (полипы и злокачественные \nопухоли, инородные тела, патология гортани и трахеи). На следующем рисунке \nпредставлены случаи нарушений кривых поток-объем, зарегистрированных \nкомпьютерным спирометром фирмы «VITALOGRAPH» у здоровых субъектов, \nбольных астмой, а также при патологии гортани и опухоли трахеи.\n \n

Рис. Различные формы кривых поток-объем\n(пунктир — условно «идеальная» кривая): 1 — здоровый субъект; 2 — бронхиальная астма;\n \n

3 — патология гортани (голосовых связок); 4 — опухоль трахеи\n12 \n\n \n

А во-вторых, после того, как экстрабронхиальные и механические причины \nнарушений вентиляции исключены, необходимо провести дифференциальный \nдиагноз астмы с другой патологией из группы хронических обструктивных \nзаболеваний легких (ХОЗЛ), то есть заболеваний, сопровождающихся \nсиндромом бронхиальной обструкции. Наиболее часто приходится проводить \nдифференциальный диагноз с хроническим обструктивным бронхитом и \nмуковисцидозом (кистозным фиброзом). Основным отличием астмы от этих \nнозологических форм является аллергический (эозинофильный) характер \nвоспаления в дыхательных путях — тот самый второй критерий, позволяющий \nподтвердить диагноз астмы. Аллергический характер воспаления при астме \nподтверждается наличием следующих лабораторных признаков: а) \nэозинофилией крови (постоянной или эпизодически появляющейся), не \nсвязанной с инвазиями каких-либо паразитов; б) наличием эозинофилов и их \nдериватов — кристаллов Шарко–Лейдена в мокроте при микроскопическом \nисследовании; в) высоким уровнем иммуноглобулинов класса E в сыворотке \nкрови.\n \n

Дополнительными критериями, позволяющими подтвердить диагноз астмы, \nявляются: 1) наличие сенсибилизации к аллергенам (выявленной при \nпостановке кожных тестов) или наличие специфических антител к различным \nаллергенам, найденных при постановке радиоаллергосорбентных или \nиммуноферментных тестов; 2) непереносимость аспирина или других \nнестероидных противовоспалительных препаратов (НСПП); 3) синдром астмы \nфизического усилия (проявляющийся астматическими симптомами не в момент \nвыполнения физической нагрузки, а через 5-15 мин после ее окончания).\n \n

В общем же дополнительные критерии по сути своей уже определяют не \nдиагноз астмы, а особенности или, как считают некоторые исследователи, \nформы этого заболевания: атопическую, аспириновую, астму физического \nусилия и другие.\n \n

В проведении дифференциальной диагностики использованы материалы сайтов www.medicina.am и \nwww.astma.ru\n \n

XIII..1 Стол №10\nXIII..2 Бенакорд 2 вдоха, 4 раза в сутки\nXIII..3 Преднизолон 20 мг. в сутки\nXIII..4 Сальбутомол 2 вдоха при удушье\nXIII..5 Верапамил 80 мг., 3 раза в сутки\nXIII..6 Рибоксин 1 таб., 3 раза в сутки\nXIII..7 Фуросемид 1 таб., 2 раза в неделю\nXIII..8 Аспаркам 3 таб., 1 раз в сутки\nXIII..9 Оксигенотерапия\n \n

Учитывая эффективность проведенной терапии, а также отсутствие \nвентиляционной недостаточности, у данной больной прогноз благоприятный.\n \n

Больная Афонина Юлия Андреевна находилась на стационарном лечении \nв отделении пульмонологии ОКБ им.Бурденко с 11.05.2004 по 02.06.2004 с \nдиагнозом: “Бронхиальная астма, эндогенная форма, тяжелое течение, \nобострение средней степени тяжести; хронический обструктивный бронхит \nсредней степени тяжести, обострение; пневмосклероз; ИБС, аритмический \nвариант; гипертоническая болезнь 1 ст.”\nЖалобы при поступлении на: одышку, удушье, сердцебиение, кашель с \n \n

отхождением мокроты, боль в сердце.\nАнамнез заболевания: больная хроническим обструктивным бронхитом \n \n

много лет, частые обострения в холодное время года, лечилась амбулаторно, \nпериодически в стационаре. Ухудшения в течение 5 лет, когда появились \nприступы удушья, хрипы в грудной клетке, стала нарастать одышка при ходьбе. \nДважды лечилась в областной клинической больнице им.Бурденко, где был \nвпервые поставлен диагноз: бронхиальная астма, была назначена базисная \nтерапия в виде Бенакорта и Переднезалона. Последнее ухудшение в течение 2 \nнедель после охлаждения, появились вышеперечисленные жалобы. Лечилась \nамбулаторно, применяла Атровент, Сальбутамол, Бенакорд без должного \nэффекта, бригадой Скорой Помощи доставлена в ОКБ им.Бурденко.\nАнамнез жизни: родилась в Чувашской АССР, деревне Беловожск. Росла и \n \n

развивалась соответственно возрасту. Замужем, имеет 2 детей: 38 лет и 33 \nгода. Из перенесенных заболеваний отмечает о.холецистит, о.панкреатит, язву \nдвенадцатиперстной кишки, атеросклероз, пароксизмальную тахикардию, \nпереломы обеих правых конечностей, бронхит, грипп, ОРВИ. Без вредных \nпривычек. Больная отмечает непереносимость йода и β-лактамных \nантибиотиков группы пенициллина.\nОбъективно: состояние больной удовлетворительное. Положение активное. \n \n

Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа \nсуховата, эластичность снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. \nНебольшие отеки на нижних конечностях. Дыхание глубокое, частота дыхания \n28 в минуту. АД 130\/90. Пульс 112 уд.\/мин. При перкуссии определяется \nпритупление перкуторного звука. Аускультативно над легкими выслушиваются \nсвистящие хрипы на высоте вдоха. Голосовое дрожание ослаблено. Больная \nжалуется на частые (до 10-12 раз\/сутки) приступы удушья.\nПо данным анамнеза и обследования выставлен вышеназванный диагноз. \n \n

Проведена комплексная бронхолитическая терапия. На фоне проводимого \nлечения состояние больной улучшилось, приступы удушья стали значительно \nреже. Выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение и \nнаблюдение у пульмонолога и участкового врача по месту жительства. \nРекомендовано: Бенакорд, Преднизолон по схеме, Сальбутомол при удушье, \nизбегать факторов, провоцирующих приступы удушья, санаторно-курортное \nлечение.\n \n

источник

История болезни по терапии: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелого течения, стадия обострения. Хронический обструктивный бронхит, стадия обострения. Цилиндрические бронхоэктазы С2 левого легкого. Эмфизема легких. Пневмосклероз. ДН IIст. Хроническое легочное сердце, стадия декомпенсации

Дата рождения, возраст 2 марта 1937 г. 67 лет

Образование 7 классов средней школы

Профессия пенсионерка, инвалид II группы

Семейное положение замужем

Дата поступления 23 марта 2004

  • на выраженную одышку при физической нагрузке
  • приступы удушья, сопровождающиеся затрудненным вдохом и выдохом
  • упорный малопродуктивный кашель с отделением вязкой слизистой мокроты
  • головные боли и головокружение
  • боли за грудиной сжимающего характера, иррадиирущие в левую лопатку
  • общую слабость
  • пастозность стоп
  • приступы учащенного сердцебиения

Анамнез заболевания (ANAMNESIS MORBI).

Первый приступ заболевания был в 1978 году. При работе с дез. растворами почувствовала приступ удушья, сопровождающийся затрудненным выдохом. Через 6 месяцев обратилась к врачу. Был поставлен диагноз – бронхиальная астма, отстранена от работы с дез. растворами.

Лечилась стационарно: проходила терапию в галокамере, делала массаж, весной и осенью -10 уколов эуфиллина. В этот период больная отмечает улучшения состояния здоровья.

В 2000 году больная получила 2-ую группу инвалидности общего заболевания.

Неоднократно перенесенные пневмонии, последняя в октябре 2001 года. Больная отмечает повышение температуры до 39 0 С, усиленный кашель, одышку, общую слабость, Лечилась стационарно, получала антибиотикотерапию, муколитики. На основе терапии состояние здоровья улучшилось.

Отмечались обострения заболевания в осенне-весенний период. Частота возникновения приступов нарастала (доходит до 5-6 в год). После переохлаждения больная отмечает усиление кашля, увеличение отхождения мокроты, чувство нехватки воздуха.

В июне 2003 года была госпитализирована в Кл. Василенко с диагнозом обострение бронхиальной астмы. Получала бронходилятаторы, бенклометазон, на основе терапии самочувствие улучшилось.

В марте этого года почувствовала усилившуюся одышку, упорный малопродуктивный кашель, приступ удушья, увеличение потребности в β2 –адреномиметиках короткого действия, в связи с чем была госпитализирована в Кл. Василенко.

Анамнез жизни (ANAMNESIS VITAE).

Родилась в Сумской области, возраст матери на момент рождения — 33 года, была 6 ребенком в семье. Вскармливалась грудью, ходить начала до года. В 9,5 месяцев перенесла двухстороннее воспаление легких. В 6 лет пошла в школу, Училась хорошо, не отставала в умственном и физическом развитии. Закончила 7 классов, с 12 лет пошла работать из-за тяжелого материального положения в семье.

Работала на стройке – сторожем, воспитательницей в детском саду, в столовой – официанткой, в аэропорту – мыла самолеты, в прачечной – гладильщицей, в течение 31 года работала администратором в пансионате и там же по совместительству уборщицей. Профессиональные вредности – работа с дез. растворами, соляной кислотой.

Питание без ограничений, нерегулярное, частота примерно 2-3 раза в сутки, нет пристрастия к острой, жирной пище

Семейный анамнез: Замужем с 22 лет. Имеет 2 детей: дочь(44 года), сына(39 лет). Поживает в 2-х комнатной квартире с мужем, в квартире центральное отопление, канализация, электричество, водопровод.

Гинекологический анамнез: Менструации начались в 14 лет, обильные, регулярные, болезненные, длительные. Беременностей – 8, родов – 2, абортов – 6. В 50 лет – удаление матки.

Перенесенные заболевания: В 9,5 месяцев перенесла двухстороннее воспаление легких. 1959 год – прокол гайморовой пазухи, 1963 – аппендектомия,1983 – операция по поводу фиброзно-кистозного мастопатита, 1988 – экстирпация матки по поводу миомы, с 1990 года страдает гипертонической болезнью, стенокардией напряжения. На фоне небольшой физической нагрузки появляется одышка, головная боль, боль за грудиной, АД в покое170100.Больная принимает нитросорбид, валидол, предуктал с хорошим эффектом. 1998 году бала госпитализирована по поводу отита в р-ную клинику г. Одинцово, получала антибиотикотерапию, впоследствии развилась правосторонняя тугоухость. С 2000 года больная страдает геморроем, есть анальная трещина, жалуется на боль при дефекации, кал имеет примесь крови. Страдает хроническим холециститом.

Аллергологический анамнез: Отек Квинке на реопирин.

Наследственность: Мать умерла в возрасте 77 лет от пневмонии, отец погиб на фронте в 1941. Бабушка и дедушка по линии матери умерли рано, причину смерти больная не помнит. Дед по отцовской линии страдал аллергией на пыль.

Вредные привычки : больная отрицает.

дед больной, страдал аллергией на пыль

Состояние больной средней тяжести положение вынужденное – ортопноэ, нарушений осанки и походки не наблюдается. При осмотре головы, шеи патологических изменений не наблюдается. Сознание ясное, больная адекватно реагирует на окружающую обстановку. Телосложение правильное, нормостеническое. Рост 158, масса тела 75кг.

Кожные покровы бледные, цианоз губ, акроцианоз, на спине крупная пульсирующая гемангиома, болезненная при пальпации, множественные папиломы по всему телу, кожных высыпаний не наблюдается. Кожа эластичная, нормальной влажности. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены. Видимые слизистые не изменены: в ротовой полости розового цвета, без высыпаний. Налет на языке отсутствует. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Молочные железы визуально не изменены. Отеки ног, пастозность стоп.

При осмотре лимфатические узлы не видны. Затылочные, заушные, околоушные, подподбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются; пальпируются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, диаметром 1 см, мягкоэластической консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.

Скелетная система – при исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформации и болезненности не отмечено.

Мышечная система развита нормально, но отмечается общая гипотрофия мышц. Гиперкинетические расстройства не выявляются. Болезненность при пальпации отсутствует.

Осмотр суставов: суставы имеют нормальную конфигурацию; припухлости, деформации, болезненности при пальпации, покраснения кожных покровов в области суставов, изменений околосуставных тканей не наблюдается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью; болевые ощущения, хруст и крепитация при движениях отсутствуют.

Исследование системы дыхания

Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет, выделений из носовых ходов не наблюдается; носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, в области лобных и гайморовых пазух не отмечено. Голос громкий, чистый. Упорный малопродуктивный кашель с отхождением вязкой слизистой мокроты. Кашель усиливается утром.

Грудная клетка бочкообразной формы, симметрична, небольшой выраженности кифоз. Переднезадний размер увеличен, межреберные промежутки увеличены, ход ребер близок к горизонтальному, над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Эпигастральный угол тупой. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхании. Экскурсии грудной клетки +- 1 см. Тип дыхания смешанный, преимущественно грудной; частота дыхания – 24 в минуту, ритм дыхания правильный. Голосовое дрожание диффузно ослаблено.

Пальпация: в грудной клетке болезненности не отмечается; эластичность нормальная. Сравнительная перкуссия: перкуторный звук коробочный над всей поверхностью легких. Топографическая перкуссия: двустороннее опущение нижней границы легких:

источник

История болезни
Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелого течения, стадия обострения. Хронический обструктивный бронхит, стадия обострения

Дата рождения, возраст 2 марта 1937 г. 67 лет

Образование 7 классов средней школы

Профессия пенсионерка, инвалид II группы

Семейное положение замужем

Дата поступления 23 марта 2004

· на выраженную одышку при физической нагрузке

· приступы удушья, сопровождающиеся затрудненным вдохом и выдохом

· упорный малопродуктивный кашель с отделением вязкой слизистой мокроты

· головные боли и головокружение

· боли за грудиной сжимающего характера, иррадиирущие в левую лопатку

· приступы учащенного сердцебиения

Анамнез заболевания (ANAMNESIS MORBI).

Первый приступ заболевания был в 1978 году. При работе с дез. растворами почувствовала приступ удушья, сопровождающийся затрудненным выдохом. Через 6 месяцев обратилась к врачу. Был поставлен диагноз – бронхиальная астма, отстранена от работы с дез. растворами.

Читайте также:  Какие анализы могут определить астму

Лечилась стационарно: проходила терапию в галокамере, делала массаж, весной и осенью -10 уколов эуфиллина. В этот период больная отмечает улучшения состояния здоровья.

В 2000 году больная получила 2-ую группу инвалидности общего заболевания.

Неоднократно перенесенные пневмонии, последняя в октябре 2001 года. Больная отмечает повышение температуры до 39 0 С, усиленный кашель, одышку, общую слабость, Лечилась стационарно, получала антибиотикотерапию, муколитики. На основе терапии состояние здоровья улучшилось.

Отмечались обострения заболевания в осенне-весенний период. Частота возникновения приступов нарастала (доходит до 5-6 в год). После переохлаждения больная отмечает усиление кашля, увеличение отхождения мокроты, чувство нехватки воздуха.

В июне 2003 года была госпитализирована в Кл. Василенко с диагнозом обострение бронхиальной астмы. Получала бронходилятаторы, бенклометазон, на основе терапии самочувствие улучшилось.

В марте этого года почувствовала усилившуюся одышку, упорный малопродуктивный кашель, приступ удушья, увеличение потребности в β2 –адреномиметиках короткого действия, в связи с чем была госпитализирована в Кл. Василенко.

Анамнез жизни (ANAMNESIS VITAE).

Родилась в ******* области, возраст матери на момент рождения — 33 года, была 6 ребенком в семье. Вскармливалась грудью, ходить начала до года. В 9,5 месяцев перенесла двухстороннее воспаление легких. В 6 лет пошла в школу, Училась хорошо, не отставала в умственном и физическом развитии. Закончила 7 классов, с 12 лет пошла работать из-за тяжелого материального положения в семье.

Работала на стройке – сторожем, воспитательницей в детском саду, в столовой – официанткой, в аэропорту – мыла самолеты, в прачечной – гладильщицей, в течение 31 года работала администратором в пансионате и там же по совместительству уборщицей. Профессиональные вредности – работа с дез. растворами, соляной кислотой.

Питание без ограничений, нерегулярное, частота примерно 2-3 раза в сутки, нет пристрастия к острой, жирной пище

Семейный анамнез:Замужем с 22 лет. Имеет 2 детей: дочь(44 года), сына(39 лет). Поживает в 2-х комнатной квартире с мужем, в квартире центральное отопление, канализация, электричество, водопровод.

Гинекологический анамнез:Менструации начались в 14 лет, обильные, регулярные, болезненные, длительные. Беременностей – 8, родов – 2, абортов – 6. В 50 лет – удаление матки.

Перенесенные заболевания:В 9,5 месяцев перенесла двухстороннее воспаление легких. 1959 год – прокол гайморовой пазухи, 1963 – аппендектомия, 1983 – операция по поводу фиброзно-кистозного мастопатита, 1988 – экстирпация матки по поводу миомы, с 1990 года страдает гипертонической болезнью, стенокардией напряжения. На фоне небольшой физической нагрузки появляется одышка, головная боль, боль за грудиной, АД в покое170\100.Больная принимает нитросорбид, валидол, предуктал с хорошим эффектом. 1998 году бала госпитализирована по поводу отита в р-ную клинику, получала антибиотикотерапию, впоследствии развилась правосторонняя тугоухость. С 2000 года больная страдает геморроем, есть анальная трещина, жалуется на боль при дефекации, кал имеет примесь крови. Страдает хроническим холециститом.

Аллергологический анамнез:Отек Квинке на реопирин.

Наследственность:Мать умерла в возрасте 77 лет от пневмонии, отец погиб на фронте в 1941. Бабушка и дедушка по линии матери умерли рано, причину смерти больная не помнит. Дед по отцовской линии страдал аллергией на пыль.

Вредные привычки: больная отрицает.

дед больной, страдал аллергией на пыль

Состояние больной средней тяжести положение вынужденное – ортопноэ, нарушений осанки и походки не наблюдается. При осмотре головы, шеи патологических изменений не наблюдается. Сознание ясное, больная адекватно реагирует на окружающую обстановку. Телосложение правильное, нормостеническое. Рост 158, масса тела 75кг.

Кожные покровы бледные, цианоз губ, акроцианоз, на спине крупная пульсирующая гемангиома, болезненная при пальпации, множественные папиломы по всему телу, кожных высыпаний не наблюдается. Кожа эластичная, нормальной влажности. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены. Видимые слизистые не изменены: в ротовой полости розового цвета, без высыпаний. Налет на языке отсутствует. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Молочные железы визуально не изменены. Отеки ног, пастозность стоп.

При осмотре лимфатические узлыне видны. Затылочные, заушные, околоушные, подподбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются; пальпируются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, диаметром 1 см, мягкоэластической консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.

Скелетная система– при исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформации и болезненности не отмечено.

Мышечная системаразвита нормально, но отмечается общая гипотрофия мышц. Гиперкинетические расстройства не выявляются. Болезненность при пальпации отсутствует.

Осмотр суставов:суставы имеют нормальную конфигурацию; припухлости, деформации, болезненности при пальпации, покраснения кожных покровов в области суставов, изменений околосуставных тканей не наблюдается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью; болевые ощущения, хруст и крепитация при движениях отсутствуют.

Исследование системы дыхания

Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет, выделений из носовых ходов не наблюдается; носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, в области лобных и гайморовых пазух не отмечено. Голос громкий, чистый. Упорный малопродуктивный кашель с отхождением вязкой слизистой мокроты. Кашель усиливается утром.

Грудная клетка бочкообразной формы, симметрична, небольшой выраженности кифоз. Переднезадний размер увеличен, межреберные промежутки увеличены, ход ребер близок к горизонтальному, над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Эпигастральный угол тупой. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхании. Экскурсии грудной клетки +\- 1 см. Тип дыхания смешанный, преимущественно грудной; частота дыхания – 24 в минуту, ритм дыхания правильный. Голосовое дрожание диффузно ослаблено.

Пальпация:в грудной клетке болезненности не отмечается; эластичность нормальная. Сравнительнаяперкуссия: перкуторный звук коробочный над всей поверхностью легких. Топографическая перкуссия:двустороннее опущение нижней границы легких:

остистый отросток XI грудного позвонка

остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность легочных краев уменьшена на 1 см:

Подвижность нижнего края легкого, см

Ширина полей Кренига:справа – 6 см, слева – 6,5 см.

Высота стояния верхушек и ширина полей Кренига увеличены.

Высота стояния верхушек легких:

4,5 см выше уровня ключицы

На уровне VI ост. отр. шейного позвонка

1 см выше уровня ост. отр. VII позвонка

Аускультация:Дыхание жесткое, ослаблено над всей поверхностью легких, выдох удлинен. Сухие свистящие (дискантовые) рассеянные хрипы, в нижних отделах с обеих сторон не звонкие влажные мелкопузырчатые хрипы.

Осмотр области сердца: сердечного горба нет, сердечный толчок, пульсация в эпигастрии не видны.

Пальпация– верхушечный толчок не определяется. Сердечного толчка, эпигастральной пульсации, кошачьего мурлыканья нет.Перкуссия:границы относительной тупости сердца:правая граница 2см кнаружи от края грудины, левая (на 2 см кнутри от среднеключичной линии в VI межреберье) и верхняя (нижний край III ребра)- границы смещены вправо; границы абсолютной тупости сердцане определяется, ширина сосудистого пучка6,5 см (второе межреберье 2 см от правого края, 1 см от левого края грудины).

Аускультация:тоны сердца приглушенные, систолический шум во всех точках аускультации.

АД 170/100 (на обеих руках). При аускультации артерий патологических изменений нет. Пульсна лучевой артерии правильный, мягкий, полный, альтерирующий; частота 96 ударов в минуту; одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Капиллярного пульса нет.

Вены шеи набухшие. Варикозное расширение вен голени.

Система пищеварения

На момент курации жалоб нет, аппетит хороший, вкусовые ощущения не изменены. Жажды нет. Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает; глотание свободное, безболезненное. Деятельность кишечника регулярная. Стул каждый день, вечером; испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета, с небольшими примесями крови (геморрой). Отхождение газов свободное, умеренное.

Зев розовой окраски, миндалины не выступают за нёбные дужки, слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность её гладкая.

Осмотр живота:живот нормальной формы, симметричен. Патологической перистальтики, изменений кожных покровов, рубцов не отмечается. Мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании отсутствуют.

Пальпация:при поверхностной ориентировочной пальпацииживот мягкий, безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.

Глубокая методическая скользящая пальпация живота– сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей linea umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15 см, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4–5 см, безболезненная и неурчащая. Слепая кишка пальпируется в правой паховой области в средней трети linea umbilicoiliaceae dextra на протяжении 12 см, цилиндрической формы, диаметром 3 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 3–4 см, безболезненная и неурчащая. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

Перкуссия:отмечается тимпанит различной степени выраженности. Симптом Менделя отрицательный.

Аускультация:выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Перкуссия границ печеночной тупости: размеры печени (по Курлову): 9-8-7 см.Пальпация печени: печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии); край печени плотный, гладкий, закругленный, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Курвуазье–Терье, Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского­-Мюсси отрицательные.

Перкуссия селезенки:по лопаточно-пупочной линии длинник селезенки составляет 10 см; селезенка не пальпируется.

Система мочевыделения

На момент курации жалоб нет; при осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствуют. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Жажда, аппетит не повышен. Характер оволосения по женскому типу. Тремор пальцев рук, век, языка нет. Щитовидная железа не увеличена. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные.

Нервная система

На момент курации жалоб нет. Больная ориентирована в пространстве, времен и собственной личности. Восприятие, внимание, память не нарушены. Поведение адекватное.

Сон нарушен из-за частых приступов кашля. Нарушения чувствительности нет.

Общий анализ крови. 25.03.04

Гемоглобин 125 г\л 130 – 175 г\л

эритроциты 4,0 * 10 12 \л 3,9* 10 12 – 4,6* 10 12 \ л

лейкоциты 5,3* 10 9 \л 4,0*10 9 – 9,0*10 9 \л

тромбоциты 250*10 9 \л 180 – 320 *10 9 \л

Биохимический анализ крови. 25.03.04

общий белок 6,6 г\дл 6,5 – 8,5 г\дл

глюкоза 100 мг\дл 60 – 100 мг\дл

креатинин 0,8 мг\дл 0,5 – 1,6 мг\дл

мочевая кислота 4,3 мг\дл 2 — 6,4 мг\дл

холестерин 175 мг\дл 120 – 250 мг\дл

триглицериды 47 мг\дл 50 — 250 мг\дл

ЛПОНП-Хс 9,4 мг\дл 10 — 13 мг\дл

натрий 144 ммоль\л 130,5 – 156,6 ммоль\л

HbsAg, РПР положит 4+, РПГАс трепонемным антигеном слабо пол., ИФА— отриц.

А – 250мг\%, М– 234мг\%, С– 1050 мг\% А – 103 – 104 мг\%

Коагулограмма в пределах нормы. G– 664 – 1400 мг\%

уд. вес 1011 мл (N – 800-1500мл) эритроциты нет (N)

глюкоза нет (N) эпител. кл. плоский немного

ацетон отриц. (N) бактерии немного (N)

белок отриц. (N) слизь умеренно (N)

лейкоциты един. в поле зрения (N)

В пределах нормы: на скрытую кровь – отриц., реакция на стеркобилин – отриц., яйца глист, простейшие – не найдены.

Консистенция п\вязкая Лейкоциты 10-20 в скоплении

Характер слизистый Эритроциты нет (N)

Запах обычный Макрофаги един. (N)

цвет серый Эпителий: циллинд. немного (N)

спирали Куршмана нет (N) плоск. знач. кол-во

Кристаллы Шарко-Лейдана нет (N) Эозинофилы в скоплении до

эластич. волокна, атипичн. кл. нет (N) негусто

Посев мокроты: Streptococcus pneumonia 10 7 , Streptococcus gr. Viridans 10 7

Синусовый ритм с ЧСС – 75 в 1 мин. Нормальная ЭОС.

Смешанная форма вентиляционной недостаточности с выраженной обструкцией на уровне всех бронхов.

Аорта плотная, склерозированная, расширена до 4.0 см (в восходящем отделе до 3.6 см).

Заключение: По сравнению с данными июня 2003г. — нарасла легочная гипертензия. Появились признаки дефицита венозного возврата.

УЗИ брюшной полости от 27.03.04

Выраженный метеоризм. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Левая доля печени 58+81 мм, правая 106+160 мм, ровные контуры, паренхима повышенной эхогенности, уплотнена по портальным трактам. Воротная вена 10.4 см. Желчный пузырь 97 х 40 мм, стенки уплотнены, утолщены, желчь неоднородная с мелкими плотными включениями. Поджелудочная железа нормальных размеров, контуры ровные, паренхима с явлением стеатоза. Селезенка не увеличена. Обе почки расположены ниже обычного, размеры 115 х 54 мм, контуры волнистые, паренхима неравномерная 14020 мм. Брюшная аорта не расширена, печеночные вены 11 мм.

Консультации ЛОР от 25.03.04

Аллергический ринит. Правосторонняя хроническая нейросенсорная тугоухость. Хронический субатрофический фарингит. Рекомендовано альдецин 1 вдох х 2 р/д.

Компьютерная томография от 26.03.04

Грудная клетка увеличена в сагиттальном размере. Очагов инфильтративных изменений не выявлено. Средняя доля незначительно уменьшена в объеме, бронхи сближены, стенки утолщены и уплотнены за счет фиброза, просветы сохранены. В проекции заднего сегмента верхней доли левого легкого медиастенально на фоне ограниченного фиброза определяются цилиндрические бронхоэктазы 4-6мм без признаков пери фокального воспаления, междолевая плевра уплотнена и подтянута. В остальных отделах легких пневматизация и васкуляризация долей и сегментов не изменена. Определяется уплотнение стенок крупных бронхов с наличием мелких узелков костной плотности. Аналогичные изменения, но в меньшей степени наблюдаются и в трахеи. Дифференциация средостения и корней легких сохранена. Интраторакальные лимфатические узлы не увеличены. Выпота в серозных полостях нет. Форма и размеры сердца соответствуют возрасту пациентки, листок перикарда тонкий. Структура скелета исследованного уровня без особенностей. Магистральные сосуды обычного калибра.

Заключение: выявленные при КТ исследовании изменения могут соответствовать остеопластической трахеобронхопатии (необходима ФБС). Кт — признаки перибронхиального фиброза средней доли, локального деформирующего бронхита с формированием цилиндрических бронхоэктазов в С2 левого легкого.

Клинический диагноз и его обоснование.

Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелого течения, стадия обострения. Хронический обструктивный бронхит, стадия обострения. Цилиндрические бронхоэктазы С2 левого легкого. Эмфизема легких. Пневмосклероз. ДН II ст. Хроническое легочное сердце, стадия декомпенсации.

ИБС: стенокардия напряжения III Ф.К. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых артерий. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II ст. НК II А. Правосторонняя хроническая нейросенсорная тугоухость.

1. Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелого течения, стадия обострения.

Периодически возникающие приступы удушья с затрудненным выдохом. Эозинофилия в общем анализе крови, присутствие эозинофилов в мокроте. Сухие свистящие (дискантовые) рассеянные хрипы в легких. Частые и длительные периоды обострения (5-6 раз в год), обострение заболевания в осеннее-весенний период. Аллергический ринит (консультация ЛОР). Повышенные концентрации Ig A, Ig M (по данным биохимического анализа крови).

Периодические приступы удушья, первоначально были связаны с воздействием аллергических факторов — дезинфекционных растворов (профессиональная вредность), далее приступы удушья возникают после переохлаждения, по-видимому, еще и из-за присоединения бактериальной инфекции – частые пневмонии (спазм-> отек + микробы ->воспаление) и в бронхиальной обструкции начинает играть роль бронхит (мокрота обильная, вязкая, характер слизистый). Таким образом, приступы удушья связаны с воздействием различного рода аллергенов и сенсибилизацией организма к инфекционным факторам, что представляет собой смешанную форму бронхиальной астмы.

2. Хронический обструктивный бронхит.

Упорный, малопродуктивный кашель, с отхождением слизистой мокроты, усиливающийся после переохлаждения. Эксприраторная одышка, возникающая после небольшой физической нагрузки. Жесткое дыхание, свистящие сухие хрипы, небольшое количество влажных мелкопузырчатых хрипов (есть мокрота). Снижение скоростных показателей внешнего дыхания. Наличие предрасполагающих факторов – частые пневмонии.

3. Цилиндрические бронхоэктазы С2 левого легкого (на основе данных КТ), кашель, усиливающийся утром.

Бочкообразная грудная клетка, уменьшение ее подвижности при дыхании, ослабление голосового дрожания, коробочный перкуторный звук, исчезновение зоны абсолютной сердечной тупости, опущение нижней границы легких и ограничение экскурсии легочного края, ослабление везикулярного дыхания.

5. Дыхательная недостаточность IIст.

Одышка, возникающая при небольшой физической нагрузке. Цианоз губ, акроцианоз. Смешанный тип: т.к. снижены как скоростные показатели внешнего дыхания (ОФВ1-27%), так и объемные (ЖЕЛ – 43%).

6. Хроническое легочное сердце, стадия декомпесации.

Дилатация правых отделов сердца (сдвиг относительной тупости сердца вправо, дилатация правого предсердия по данным ЭХО КГ). Застойные явления в большом круге кровообращения – отеки ног, пастозность стоп, бледность, цианоз губ, акроцианоз, набухание шейных вен.

1. А.Л. Гребнев «Пропедевтика внутренних болезней»: Учебник.- 5-е издание, Медицина,2001 г.

2. Ивашкин В.Т. Шептулин А.А. «Пропедевтика внутренних болезней»,

3. А.Л. Гребнев А.С. Трухманов «Справочник основных клинических симптомов и синдромов», Москва 1991 г.

4. А.Л. Гребнев А.А. Шептулин «Непосредственное исследование больного», Учебное пособие, Москва 1992 г.

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *