История болезни по терапии хобл астма бронхиальная

История болезни
ХОБЛ по бронхитическому типу III ст. Тяжелое течение, обострение. Диффузный пневмосклероз. ЛН I

ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ХОБЛ по бронхитическому типу IIIст. Тяжелое течение, обострение. Диффузный пневмосклероз. ЛН I

Куратор– студент Vкурса 4 группы 1 мед. факультета

Дата поступления- 28.09.11 г.

Предварительный диагноз: ХОБЛ по бронхитическому типу II ст . Диффузный пневмосклероз. ЛН I .

— Основное заболевание: ХОБЛ по бронхитическому типу II ст. Диффузный пневмосклероз. ЛН I .

— Осложнения основного заболевания: -.

Сопутствующие заболевания: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ФК. Диффузный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III ст., 1 степени, риск 4. СН II А с сохраненной систолической функцией ЛЖ сердца. Состояние после ОНМК(2000 г.).

Пациент жалуется на одышку смешанного характера при физической нагрузке, периодический сухой кашель с незначительным количеством слизистой мокроты, субфебрилитет (37,3 С), периодические сжимающие боли за грудиной, продолжительностью 3-5 минут, без иррадиации, купирующиеся покоем. Отеки нижних конечностей.

Пациент жалуется на периодический сухой кашель, особенно выраженный по утрам, одышку при умеренной физической нагрузке.

Считает себя больным в течение месяца, когда в начале сентября появился сухой кашель с незначительным количеством слизистой мокроты, субфебрилитет, усилилась одышка при физической нагрузке, стали чаще беспокоить периодические сжимающие боли за грудиной, продолжительностью 3-5 минут, без иррадиации, купирующиеся покоем. Самолечением пациент не занимался.

В течении последних 20 лет страдает от ИБС и гипертонической болезни сердца, постоянная форма фибрилляции предсердий. Подъёмы АД до 170/100 мм.рт.ст. инсульт 2000 г. Амбулаторно принимает эналаприл, локрен, варфарин. Периодически принимает трифас. В 1960 г. – аппендэктомия. Венерические заболевания, туберкулёз, б. Боткина и малярию- отрицает. Аллергологический и генеалогический анамнезы не отягощёны. Вредные привычки — курил с 1956- 1990 гг. по пачке сигарет в день. Алкоголь не принимает.

Дыхательная система: Жалобы на периодический сухой кашель, который усиливается с утра. Беспокоит одышка смешанного характера при умеренной физической нагрузке.

Сердечно-сосудистая система: Возникают периодические сжимающие боли за грудиной, продолжительностью 3-5 минут, без иррадиации, купирующиеся покоем.

Жалоб со стороны пищеварительной, мочевыделительной, эндокринной, локомоторной и нервной систем не выявлено.

Общий осмотр

Общее состояние больного— удовлетворительное; сознаниеясное, ориентируется в пространстве, времени, личности.Выражение лица и настроение — спокойное. Положениеактивное. Речь артикулирована. Телосложение: нормостенический тип, рост 173 см., вес 82 кг. Температура тела36,8 градусов. Кожные покровы:обычной окраски; цианоза не отмечается. Кожа сухая, тургор снижен; аномалий пигментации не наблюдается; сосудистых изменений и кровоизлияний не наблюдается. Видимые слизистые нормальной окраски. Высыпаний на коже и слизистых, видимых новообразований не обнаружено. Ногти без деформаций. Подкожно-жировая клетчатка:умеренно развита. Лимфатические узлы:основные группы лимфатических узлов при пальпации не увеличены. Мышцы удовлетворительной степени развития, тонус в норме, безболезненны.

Кости и суставы: без патологически видимых изменений.

Щитовидная железа не пальпируется.

Система органов дыхания

При внешнем осмотре патологии воздухоносных путей не отмечается. Грудная клетка имеет нормостеническую форму. Искривления позвоночника нет. Носовое дыхание свободное, выделений из носа не наблюдается. Дыхание по брюшному типу, поверхностное, ритмичное, 18 раз в минуту, симметрично.

Эластичность грудной клетки несколько снижена, голосовое снижено.

Сравнительная перкуссия: притупленный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.

Основной дыхательный шум: Симметричное жёсткое дыхание.Бронхофония снижена. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Система органов кровообращения

Осмотр шеи: Шейные сосуды не изменены, выбухание и патологической пульсации не отмечается. В области сердца патологических изменений (припухлости, видимые пульсации, «сердечного горба») не отмечаются. Отёков нет.

Верхушечный толчокв V межреберье, по срединноключичной линии. Сердечный толчокне определяется. Эпигастральная пульсация отсутствует.Дрожание в области сердца:не отмечается.

Определяется смещение границ сердца влево на 2,5 см. кнаружи от срединно-ключичной линии.

Тоны ритмичные, приглушенные, определяется соответствие тонов. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Дополнительные тоны и шумы не выслушиваются.

АД- 130/80 мм.рт.ст. ЧСС- 80 ударов в минуту, нормального напряжения, наполнения и величины.

Пульсация на a.tibialis posterior и a.dorsalis pedis сохранены на обеих конечностях. Исследование вен: шейные вены не выбухают, видимая пульсация отсутствует, венный пульс не определяется. На яремной вене «шум волчка» не выслушивается.

Система органов пищеварения

Желудочно-кишечный тракт

Полость рта: Язык влажный, не обложен налетом. Зубы требуют санации, десны без воспаления и изъязвлений. Твердое небо бледно-розового цвета. Живот округлой формы, не увеличен. Видимой перистальтики желудка и кишечника, наличие венозных коллатералей не отмечается.

Выслушивается тимпанический перкуторный звук.

Поверхностная ориентировочнаяпальпация:Живот мягкий безболезненный. Симптомы Щеткина — Блюмберга и Менделя отрицательные.

Перистальтика кишечника выслушивается отчетливо. Шум трения брюшины, сосудистые шумы не выслушивается.

Печень и желчные пути

Нижняя граница печени по правому подреберью.

Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии » 11 см, по передней средней линии » 9 см, по левой реберной дуги » 7см.

Край печени пальпируется под правой реберной дугой, закруглен, мягкий, безболезненный при пальпации, поверхность гладкая.

Желчный пузырь: не пальпируется

Выпячивание в области левого подреберья отсутствует.

Перкуторно размеры селезёнки в норме.

Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система

Припухлость, покраснение кожи в поясничной области не отмечаются. Боли не беспокоят. Надлобковая область не выбухает. Оволосение по мужскому типу. Отеки отсутствуют.

Боли при поколачивании в области поясницы не возникают.

Мочевой пузырь не пальпируется. Болевые точкибезболезненны.

Нервная система и органы чувств

Состояние психики: ясное сознание, ориентирован в месте и времени, общительный, адекватно воспринимает вопросы. Исследование черепно-мозговых нервов:острота зрения снижена, реакция зрачков на свет нормальная, лицо симметрично. Менингиальные симптомы: отсутствуют. Двигательная сфера: в норме. Судороги, тремор отсутствуют. Чувствительная сфера: пальпаторная болезненность по ходу нервных корешков не определятся, нарушения кожной и глубокой чувствительности нет. Рефлексы сохранены. Речь без отклонений. Вегетативная нервная система без особенностей.

Ведущий синдром: бронхообструктивный.

Бронхообструктивный синдром (БОС) — состояние, проявляющееся ограничением потока воздуха при дыхании и ощущаемое больным как одышка. В большинстве случаев одышка носит экспираторный характер. Помимо субъективных признаков, БОС оценивается по результатам спирометрии. При снижении объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) 12 /л

источник

Профессия, место работы, должность: пенсионер

Дата поступления в клинику: 19.02.2016 г.

Дата выписки из клиники: 26.02.2016г.

Основной: ХОБЛ смешанный вариант, среднетяжелое течение, обострение средней степени.

Основной: ХОБЛ смешанный вариант, среднетяжелое течение, обострение средней степени.

Больной на день поступления предъявляет жалобы на общую слабость, повышение температуры тела до 39 градусов, на малопродуктивный кашель со светлой мокротой, одышку при повышенной физической нагрузке.

На момент курации жалобы на малопродуктивный кашель со светлой мокротой, общую слабость, утомление, повышение температуры тела до 38 градусов.

ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

До 16.02.2016 г. находился на стационарном лечении в кардиологическом отделении ГУЗ ГКБ №1 с диагнозом ХОБЛ (выписки нет). 17.02.2016 отметил повышение температуры тела до 39 градусов, появление сильного кашля с мокротой. 19.02.2016 вызвал БСМП, доставлен в стационар, госпитализирован.

Родился 10.11.1932 году, в Читинском районе в полной семье вторым ребенком. В развитии от сверстников не отставал. Рос в хороших бытовых условиях, в частном доме. Регулярное питание в течение всей жизни. Не отмечает частых перееданий. Пошел в школу в 7 лет, учился хорошо, закончил 10 классов. В 1950 году поступил в техническое училище. Образование – среднее. С 23 лет работал разнорабочим. Профессиональных вредностей не отмечает. В данный момент находится на пенсии.

В данный момент женат, двое детей, вступил в брак в 22 года. Часто бывает на свежем воздухе, спортом не занимается.

Из перенесенных заболеваний отмечает ветрянку и перелом правой руки.

Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, туберкулез, сифилис и венерические заболевания отрицает. Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает. Отрицает переливание крови.

Наследственность не отягощена.

Хронические заболевания: отрицает.

Аллергологический анамнез: Непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Вредные привычки: курит с 40 лет до настоящего времени, по 1 пачке в день, индекс курильщика 40 (очень высокий). Алкоголем не злоупотребляет.

ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В ДАННЫЙ МОМЕНТ

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное, настроение хорошее, реакция на осмотр адекватная.

Телосложение нормостеническое, эпигастральный угол 90 градусов. Рост 175см, вес 95кг, температура 36.6°.

При осмотре отдельных частей тела патологий не обнаружено.

Кожные покровы с диффузным цианозом, видимые слизистые оболочки цианотичные. Кожа дряблая, морщинистая, тургор снижен. Сыпь на коже отсутствует, кожные покровы обычной влажности. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Ногти правильной формы, не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина ПЖК под лопаткой 7см. Наиболее выражено на животе. Отеки отсутствуют.

Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, величиной с горошину, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила достаточные, болезненность отсутствует. Целостность костей не нарушена, безболезненно при пальпации и поколачивании. Суставы внешне не изменены, болезненность при пальпации отсутствует.

Осмотр: дыхание через нос свободное, без отделяемого, болевые ощущения отсутствуют. Слизистая оболочка чистая и влажная. Носовые кровотечения отсутствуют.

Гортань без деформации, голос громкий, чистый, без изменений.

Грудная клетка эмфизематозной формы, симметричная. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены, одинаковы с обеих сторон. Увеличение поперечного и переднезаднего размера грудной клетки, развернутый эпигастральный угол (больше 90 градусов), ход ребер горизонтального направления, отмечается увеличение межреберных промежутков. Лопатки и ключицы не выступают, при опущенных руках лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Частота дыхательных движений 23 в минуту, ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание по смешанному типу. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха: удлинение фаз вдоха и выдоха. Дыхание совершается шумно, с участием вспомогательной мускулатуры.

Пальпация: Болезненность отсутствует. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание симметрично, двусторонне ослаблено.

Сравнительная перкуссия: Коробочный перкуторный звук над всей поверхностью легкого.

Над всей поверхностью обеих легких дыхание жесткое, в нижних отделах слева выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Бронхофония ослаблена с обеих сторон. Эгофония ослаблена с обеих сторон.

Система органов кровообращения.

Осмотр: Выпячивание области сердца отсутствует, видимые пульсации отсутствуют.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra, толчок ограниченный, низкий, определяется. Эпигастральная пульсация не определяется. Пальпация безболезненна.

Относительная тупость сердца:

Правая: по правому краю грудины в IVмежреберье.

Левая: V межреберье на 1 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: Нижний край III ребра от Linea parasternalis sinistra.

Абсолютная тупость сердца:

Правая: IV межреберье по левому краю грудины.

Левая: V межреберье на 1 см от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: IV межреберье по Linea sternalis sinistra.

I дуга справа образована восходящей частью дуги аорты с верхней полой веной в II межреберье справа, ширина 2 см.

II дуга справа образована правым предсердием в IV межреберье справа, ширина 3 см.

I дуга слева образована нисходящей частью дуги аорты во II межреберье слева, ширина 2 см.

II дуга слева образована легочной артерией и ушком левого предсердия по III ребру, ширина 4 см.

III дуга слева образована левым желудочком в V межреберье, ширина 8 см.

Поперечник относительной тупости сердца—12 см.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье—6 см.

Конфигурация сердца аортальная.

Аускультация: Сердечные сокращения ритмичный, число сердечных сокращений 70 в минуту, соответствует пульсу. I тон выслушивается в V межреберье, звучность ослаблена. II тон выслушивается в области основания сердца, звучность ослаблена. Систолический шум на верхушке.

Исследование сосудов: При осмотре сосудов шеи пульсации не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, надколенных артерий и артерий тыла стопы видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений вен нет.

Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 70.

Артериальной давление на плечевых артериях обеих рук одинаковое: 130/80 мм.рт.ст..

Система органов пищеварения.

Осмотр: язык розовой окраски, состояние сосочкового слоя удовлетворительное, налет, язвы и трещины отсутствуют.

Десны розовой окраски, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойные выделения, болезненность отсутствуют.

Слизистая мягкого и твердого неба обычной окраски. Налет, геморрагии, изъявления отсутствуют.

Зев розовой окраски, припухлость и налет отсутствуют.

Миндалины обычной величины, без красноты, припухлость и налет отсутствуют. Запах изо рта отсутствует.

Осмотр живота: конфигурация обычная, не вздут, участвует в акте дыхания, пупок втянут, перистальтика на взгляд отсутствуют, расширенных вен нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненность и напряжение мышц брюшной стенки отсутствует, симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует, симптом Менделя отсутствует. Грыжи белой линии живота отсутствует. Расхождение прямых мышц живота отсутствует.

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок, привратник не пальпируются.

Перкуссия живота: симптомы асцита отсутствуют, свободный газ не определяется.

Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Осмотр: Выпячивание в области правого подреберья отсутствуют.

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной—10 ребро.

По передней подмышечной—10 ребро.

По окологрудинной—2 см ниже нижнего края правой реберной дуги.

По передней срединной линии—на 4 см ниже мечевидного отростка.

По левой реберной дуге—по нижнему краю левой реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

Linea mediaclavicularis dextra—9 см.

По левой реберной дуге—7 см.

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация: Нижняя граница печени не выступает из-под края реберной дуги. Край печени при пальпации закругленный, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая.

Желчный пузырь не прощупывается, безболезненный. Симптом Мюсси-Гиоргиевского, Образцова, Мерфи, Кера, Грекова – Ортнера, Василенко , Пекарского отсутствуют.

Осмотр: выпячивании в области левого подреберья отсутствуют.

Перкуссия: продольный размер – 9 см, поперечный размер – 5 см.

Пальпация: Не пальпируется в положении лежа на боку и на спине.

Аускультация: шума трения брюшины в области левого подреберья отсутствуют.

Осмотр: наличие цветных симптомов панкреатита, пигментация кожи и атрофия подкожной клетчатки отсутствуют. Выбухание в эпигастральной области и левом подреберье отсутствуют.

Пальпация безболезненна, не увеличена, не уплотнена. Симптом Мейо-Робсона, Шафарра – отрицательные.

Осмотр: область почек не изменена, гиперемия кожи отсутствует. Надлобковая область обычная, без выпячивания. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное.

Пальпация: почки не пальпируется. Мочевой пузырь пальпаторно определяется на 3 см выше лобкового симфиза, безболезненно.

Перкуссия: Синдром Пастернацкого отсутствует. Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук над лобком. Перкуторно мочевой пузырь на 3 см вы лобка.

Осмотр и пальпация: щитовидная железа не увеличена, консистенция не нарушена, поверхности гладкая, немного бугристая, подвижность при глотании сохранена, глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.

Аускультация: наличие сосудистого шума над щитовидной железой отсутствует.

Признаки гипер- и гипофункции половых желез, гипофиза, надпочечников не отмечаются.

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Патологические рефлексы, параличи и парезы отсутствуют.

Основной: ХОБЛ смешанный вариант, среднетяжелое течение, обострение средней степени.

План обследования:

— анализ кала на яйца глист

— биохимический анализ мочи: АЛТ, АСТ, креатинин, билирубин, сахар, мочевина

— Микроскопическое исследование мокроты.

— Рентгенография органов грудной клетки

Данные лабораторных исследований:

лейкоциты 1-2 в поле зрения

эритроциты свежие 0 в поле зрения

эпителий плоский 1-3 в поле зрения

анализ кала на яйца глист от 19.02.16: отрицательный

биохимический анализ мочи от 19.02.16:

Микроскопическое исследование мокроты от 19.02.16: Количество 1,0 мл., характер слизисто-гнойный, консистенция вязкая, цвет серый, лейкоциты 12-15.

КТ грудной клетки от 21.02.2016: Легкие расправлены, повышенной воздушности, трахея, главные, долевые, сегментарные бронхи – удовлетворительно прослеживаются, деформированы. Увеличенных лимфоузлов средостения не выявлено. Корни легких – структурные. Очаговых и инфильтративных изменений в легких нет. Легочный рисунок усилен, деформирован. В базальных отделах плевро-диафрагмальные спайки. Плевральные полости – свободные. Отмечается атеросклеротическое изменение аорты, венечных артерий; торакоабдоминальные липомы в кардиодиафрагмальных синусах. Изменений со стороны мягких тканей, костнодеструктивных изменений – не найдено.

Данных за острую патологию не найдено. Хроническая обструктивная болезнь легких.

Рентгенография органов грудной клетки от 19.02.2016: На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции лежа костно-деструктивных и травматических изменений не определяется. Диафрагма расположена обычно, видимый контур ее слева четкий, ровный. Легкие воздушные, легочный рисунок усилен, деформирован. Корни легких тяжистые. Средостение не смещено, тень сердца не расширена, стенки аорты интенсивные.

Электрокардиография от 20.02.2016 г.:

Ритм синусвый, правильный.
ЧСС — 60-70 в мин.
Нормальное положение ЭОС.
Зубец P -положительный, 0.1 c, амплитуда — 1.5 — 2.5 мм.
P-Q — 0.12-0.20 с.
QRS — 0.07-0.09 с .
Cегмент S-T — на изолинии

Спирография от 21.02.2016г: ЖЕЛ-23%, ОФВ1-77%

Заключение: Нарушение вентиляции по смешанному типу, ДН 1
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

Основной: ХОБЛ смешанный вариант, среднетяжелое течение, обострение средней степени.

1. ХОБЛ смешанный вариант, среднетяжелое течение, обострение средней степени:

-бронхобструктивный синдром (одышка, приступы удушья и сухие свистящие хрипы).

-синдром эмфиземы (грудная клетка эмфизематозной формы).

— бронхитический синдром (малопродуктивный кашель, со слизисто-гнойной мокротой, жесткое дыхание, мелкопузырчатые хрипы).

— интоксикационно-восполительный синдром ( общая слабость, быстрая утомляемость, повышение температуры тела до 39 градусов, повышенная потливость, повышение СОЭ).
— жалобы больного на общую слабость, повышение температуры тела до 39 градусов, на малопродуктивный кашель со светлой мокротой, одышку при ходьбе.

— Данных объективного обследования ( умеренный цианоз, кашель с отделением мокроты, одышка при физической нагрузке, усиливается при обострении, жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы. Эмфизематозная грудная клетка, коробочный перкуторный звук, снижена экскурсия нижнего края легких).

— Данные лабораторных и инструментальных исследований: При микроскопическом исследование мокроты выявлен слизисто-гнойный характер, вязкой консистенции, серого цвета с количеством лейкоцитов 15. На спирографии нарушение вентиляции по смешанному типу, ДН 1.

— Среднетяжелое течение поставлено на основании прогрессирование заболевания, нарастание одышки, частоты обострений, снижение качества жизни.

— Обострение средней степени поставлено на основании выраженности одышки при незначительной физической нагрузке, мокроты, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, парадоксальное движение грудной клетки, появление цианоза.

Дыхательная недостаточность 1 степени: наличие одышки при повышенной нагрузке. Данные спирографии (ЖЕЛ-23%, ОФВ1-77%. Заключение: Нарушение вентиляции по смешанному типу, ДН 1).

Главным заболеванием, с которым необходимо дифференцировать ХОБЛ, является бронхиальная астма.
Основные критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ и бронхиальной астмы

Помощь в сомнительных случаях диагностики ХОБЛ и бронхиальной астмы могут оказать следующие признаки, идентифицирующие бронхиальную астму:

1. Увеличение ОФВ1 больше чем на 400 мл в ответ на ингаляцию бронходилататором короткого действия или увеличение ОФВ1 больше чем на 400 мл через 2 недели лечения преднизолоном 30 мг/сутки в течение 2 недель (у больных с ХОБЛ показатели ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ в результате лечения не достигают нормальных величин).
2. Обратимость бронхиальной обструкции — наиболее важный дифференциально-диагностический признак. Известно, что у больных ХОБЛ после приема бронхолитика прирост OФВ1 составляет менее 12% (и ≤200 мл) от исходного, а у пациентов с бронхиальной астмой OФВ1, как правило, превышает 15% (и > 200 мл).
3. Примерно у 10% больных ХОБЛ также имеются признаки гиперреактивности бронхов.

Другие заболевания

1. Сердечная недостаточность.
   — хрипы в нижних отделах легких — при аускультации;
   — значительное снижение фракции выброса левого желудочка;
   -дилатация отделов сердца;
   — расширение контуров сердца, застойные явления (вплоть до отека легких) — на рентгенограмме;
   — нарушения по рестриктивному типу без ограничения воздушного потока — при исследовании функции легких.
2. Бронхоэктазы.
   — большие объемы гнойной мокроты;
   — частая связь с бактериальной инфекцией;
   — грубые влажные разнокалиберные хрипы — при аускультации;
   — симптом «барабанных палочек» (колбовидное утолщение концевых фаланг пальцев кистей и стоп);

— расширение бронхов и утолщение их стенок — на рентгенограмме или КТ.

1. Туберкулез.
   — начинается в любом возрасте;
   — инфильтрат в легких или очаговые поражения — при рентгенографии;
   — высокая заболеваемость в данном регионе.При подозрении на туберкулез легких необходимы:
   — томография и/или КТ легких;
   — микроскопия и посев мокроты Mycobacterium tuberculosis, в том числе методом флотации;
   — исследование плеврального экссудата;
   — диагностическая бронхоскопия с биопсией при подозрении на туберкулез бронха;
   — реакция Манту.

• Sulcef 2,0 x 2 раза в день в/в капельно на 200,0 ml Sol. Natrii Chloridi 0,9%
• Atrovent 20 капель х 3 раза в день через небулайзер
• Tab. Ambroxoli 0,03 1 таблетка 3 раза в день

Состояние активное, сознание ясное. Жалобы на общую слабость, повышение температуры тела до 38 градусов, на малопродуктивный кашель со светлой мокротой, одышку при ходьбе. Кожа и слизистые обычной окраски. Пульс 72 уд/мин, ритмичный, правильный, АД 140/80 мм.рт.ст. на обеих руках. Тоны сердца приглушены, ритмичные. При аускультации сердца отмечается акцент II тона на легочной артерии. ЧД 20 в мин. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный перкуторный звук. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы. Язык влажный, чистый; живот мягкий, безболезненный, перистальтика активная, аппетит нормальный, физиологические отправления не нарушены.

Состояние удовлетворительное. Жалобы на общую слабость, на малопродуктивный кашель со светлой мокротой, одышку при ходьбе. Кожа и слизистые обычные. Пульс 75 уд/мин, ритмичный, правильный, АД 130/80 мм.рт.ст. на обеих руках. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧД 18 в мин. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный перкуторный звук. При аускультации дыхание везикулярное с оттенком жесткого дыхания, сухие свистящие хрипы. Язык влажный, чистый; живот мягкий, безболезненный, перистальтика активная, аппетит нормальный, физиологические отправления не нарушены.

Состояние удовлетворительное. Жалобы не предъявляет. Кожа и слизистые обычные. Пульс 75 уд/мин, ритмичный, правильный, АД 120/80 мм.рт.ст. на обеих руках. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧД 18 в мин. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный перкуторный звук. При аускультации дыхание везикулярное с оттенком жесткого дыхания. Язык влажный, чистый; живот мягкий, безболезненный, перистальтика активная, аппетит нормальный, физиологические отправления не нарушены.

Состояние удовлетворительное. Жалобы не предъявляет. Кожа и слизистые обычные. Пульс 75 уд/мин, ритмичный, правильный, АД 120/80 мм.рт.ст. на обеих руках. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧД 18 в мин. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный перкуторный звук. При аускультации дыхание везикулярное. Язык влажный, чистый; живот мягкий, безболезненный, перистальтика активная, аппетит нормальный, физиологические отправления не нарушены.

1. Бросить курить.
2. Закаливание организма.
3. Постоянная профилактика ОРЗ.
4. Занятия дыхательной гимнастикой.
5. Санаторно-курортное лечение.
6. Соблюдение всех назначений врача.

Для выздоровления: благоприятный при соблюдении режима и назначенной терапии.

Для трудоспособности: благоприятный при соблюдении режима и назначенной терапии.

Основной: ХОБЛ смешанный вариант, среднетяжелое течение, обострение средней степени.

Из анамнеза курит с 40 лет до настоящего времени, по 1 пачке в день, индекс курильщика 40 (очень высокий).

Объективно при поступлении состояние средней степени тяжести, кожные покровы с диффузным цианозом, видимые слизистые цианотичные. При исследование дыхательной системы было выявлено:

Грудная клетка эмфизематозной формы, симметричная. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены, одинаковы с обеих сторон. Увеличение поперечного и переднезаднего размера грудной клетки, развернутый эпигастральный угол (больше 90 градусов), ход ребер горизонтального направления, отмечается увеличение межреберных промежутков. Лопатки и ключицы не выступают, при опущенных руках лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Частота дыхательных движений 23 в минуту, ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание по смешанному типу. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха: удлинение фаз вдоха и выдоха. Дыхание совершается шумно, с участием вспомогательной мускулатуры.

При пальпации болезненность отсутствует. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание симметрично, двусторонне ослаблено.

Сравнительная перкуссия: Коробочный перкуторный звук над всей поверхностью легкого.

При аускультации над всей поверхностью обеих легких дыхание жесткое, в нижних отделах слева выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Бронхофония ослаблена с обеих сторон. Эгофония ослаблена с обеих сторон.

Данные лабораторных и инструментальных исследований: При микроскопическом исследование мокроты выявлен слизисто-гнойный характер, вязкой консистенции, серого цвета с количеством лейкоцитов 15. На спирографии нарушение вентиляции по смешанному типу, ДН 1.

На основании данных анамнеза, а также объективных и дополнительных методов исследования был поставлен клинический диагноз:

Основной: ХОБЛ смешанный вариант, среднетяжелое течение, обострение средней степени.

Было назначено следующие лечение:

• Sulcef 2,0 x 2 раза в день в/в капельно на 200,0 ml Sol. Natrii Chloridi 0,9%
• Atrovent 20 капель х 3 раза в день через небулайзер
• Tab. Ambroxoli 0,03 1 таблетка 3 раза в день

Рекомендации: соблюдение всех врачебных назвачений, амбулаторное лечение.

источник

История болезни по терапии: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелого течения, стадия обострения. Хронический обструктивный бронхит, стадия обострения. Цилиндрические бронхоэктазы С2 левого легкого. Эмфизема легких. Пневмосклероз. ДН IIст. Хроническое легочное сердце, стадия декомпенсации

Дата рождения, возраст 2 марта 1937 г. 67 лет

Образование 7 классов средней школы

Профессия пенсионерка, инвалид II группы

Семейное положение замужем

Дата поступления 23 марта 2004

• на выраженную одышку при физической нагрузке
• приступы удушья, сопровождающиеся затрудненным вдохом и выдохом
• упорный малопродуктивный кашель с отделением вязкой слизистой мокроты
• головные боли и головокружение
• боли за грудиной сжимающего характера, иррадиирущие в левую лопатку
• общую слабость
• пастозность стоп

• приступы учащенного сердцебиения

Анамнез заболевания (ANAMNESIS MORBI).

Первый приступ заболевания был в 1978 году. При работе с дез. растворами почувствовала приступ удушья, сопровождающийся затрудненным выдохом. Через 6 месяцев обратилась к врачу. Был поставлен диагноз – бронхиальная астма, отстранена от работы с дез. растворами.

Лечилась стационарно: проходила терапию в галокамере, делала массаж, весной и осенью -10 уколов эуфиллина. В этот период больная отмечает улучшения состояния здоровья.

В 2000 году больная получила 2-ую группу инвалидности общего заболевания.

Неоднократно перенесенные пневмонии, последняя в октябре 2001 года. Больная отмечает повышение температуры до 39 0 С, усиленный кашель, одышку, общую слабость, Лечилась стационарно, получала антибиотикотерапию, муколитики. На основе терапии состояние здоровья улучшилось.

Отмечались обострения заболевания в осенне-весенний период. Частота возникновения приступов нарастала (доходит до 5-6 в год). После переохлаждения больная отмечает усиление кашля, увеличение отхождения мокроты, чувство нехватки воздуха.

В июне 2003 года была госпитализирована в Кл. Василенко с диагнозом обострение бронхиальной астмы. Получала бронходилятаторы, бенклометазон, на основе терапии самочувствие улучшилось.

В марте этого года почувствовала усилившуюся одышку, упорный малопродуктивный кашель, приступ удушья, увеличение потребности в β₂ –адреномиметиках короткого действия, в связи с чем была госпитализирована в Кл. Василенко.

Анамнез жизни (ANAMNESIS VITAE).

Родилась в Сумской области, возраст матери на момент рождения — 33 года, была 6 ребенком в семье. Вскармливалась грудью, ходить начала до года. В 9,5 месяцев перенесла двухстороннее воспаление легких. В 6 лет пошла в школу, Училась хорошо, не отставала в умственном и физическом развитии. Закончила 7 классов, с 12 лет пошла работать из-за тяжелого материального положения в семье.

Работала на стройке – сторожем, воспитательницей в детском саду, в столовой – официанткой, в аэропорту – мыла самолеты, в прачечной – гладильщицей, в течение 31 года работала администратором в пансионате и там же по совместительству уборщицей. Профессиональные вредности – работа с дез. растворами, соляной кислотой.

Питание без ограничений, нерегулярное, частота примерно 2-3 раза в сутки, нет пристрастия к острой, жирной пище

Семейный анамнез: Замужем с 22 лет. Имеет 2 детей: дочь(44 года), сына(39 лет). Поживает в 2-х комнатной квартире с мужем, в квартире центральное отопление, канализация, электричество, водопровод.

Гинекологический анамнез: Менструации начались в 14 лет, обильные, регулярные, болезненные, длительные. Беременностей – 8, родов – 2, абортов – 6. В 50 лет – удаление матки.

Перенесенные заболевания: В 9,5 месяцев перенесла двухстороннее воспаление легких. 1959 год – прокол гайморовой пазухи, 1963 – аппендектомия,1983 – операция по поводу фиброзно-кистозного мастопатита, 1988 – экстирпация матки по поводу миомы, с 1990 года страдает гипертонической болезнью, стенокардией напряжения. На фоне небольшой физической нагрузки появляется одышка, головная боль, боль за грудиной, АД в покое170100.Больная принимает нитросорбид, валидол, предуктал с хорошим эффектом. 1998 году бала госпитализирована по поводу отита в р-ную клинику г. Одинцово, получала антибиотикотерапию, впоследствии развилась правосторонняя тугоухость. С 2000 года больная страдает геморроем, есть анальная трещина, жалуется на боль при дефекации, кал имеет примесь крови. Страдает хроническим холециститом.

Аллергологический анамнез: Отек Квинке на реопирин.

Наследственность: Мать умерла в возрасте 77 лет от пневмонии, отец погиб на фронте в 1941. Бабушка и дедушка по линии матери умерли рано, причину смерти больная не помнит. Дед по отцовской линии страдал аллергией на пыль.

Вредные привычки : больная отрицает.

дед больной, страдал аллергией на пыль

Состояние больной средней тяжести положение вынужденное – ортопноэ, нарушений осанки и походки не наблюдается. При осмотре головы, шеи патологических изменений не наблюдается. Сознание ясное, больная адекватно реагирует на окружающую обстановку. Телосложение правильное, нормостеническое. Рост 158, масса тела 75кг.

Кожные покровы бледные, цианоз губ, акроцианоз, на спине крупная пульсирующая гемангиома, болезненная при пальпации, множественные папиломы по всему телу, кожных высыпаний не наблюдается. Кожа эластичная, нормальной влажности. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены. Видимые слизистые не изменены: в ротовой полости розового цвета, без высыпаний. Налет на языке отсутствует. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Молочные железы визуально не изменены. Отеки ног, пастозность стоп.

При осмотре лимфатические узлы не видны. Затылочные, заушные, околоушные, подподбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются; пальпируются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, диаметром 1 см, мягкоэластической консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.

Скелетная система – при исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформации и болезненности не отмечено.

Мышечная система развита нормально, но отмечается общая гипотрофия мышц. Гиперкинетические расстройства не выявляются. Болезненность при пальпации отсутствует.

Осмотр суставов: суставы имеют нормальную конфигурацию; припухлости, деформации, болезненности при пальпации, покраснения кожных покровов в области суставов, изменений околосуставных тканей не наблюдается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью; болевые ощущения, хруст и крепитация при движениях отсутствуют.

Исследование системы дыхания

Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет, выделений из носовых ходов не наблюдается; носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, в области лобных и гайморовых пазух не отмечено. Голос громкий, чистый. Упорный малопродуктивный кашель с отхождением вязкой слизистой мокроты. Кашель усиливается утром.

Грудная клетка бочкообразной формы, симметрична, небольшой выраженности кифоз. Переднезадний размер увеличен, межреберные промежутки увеличены, ход ребер близок к горизонтальному, над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Эпигастральный угол тупой. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхании. Экскурсии грудной клетки +- 1 см. Тип дыхания смешанный, преимущественно грудной; частота дыхания – 24 в минуту, ритм дыхания правильный. Голосовое дрожание диффузно ослаблено.

Пальпация: в грудной клетке болезненности не отмечается; эластичность нормальная. Сравнительная перкуссия: перкуторный звук коробочный над всей поверхностью легких. Топографическая перкуссия: двустороннее опущение нижней границы легких:

источник

Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова.

Кафедра терапии и профболезней.

Фамилия, имя, отчество больного:

До выхода на пенсию работала гальваником. Инвалид II группы с 1982 г.

Дата поступления в клинику: 11.03.08

На сухой кашель с трудно отделяемой мокротой, одышку, головные боли, субфебрилитет.

История заболевания(Anamnesis morbi):

С 1960 года работает на заводе гальваником, имеет постоянный контакт с ядовитыми химическими веществами. Из-за наличия профессиональных вредностей часто болела простудными заболеваниями, к врачу не обращалась, продолжала работать. В 1982 году, после ОРВИ долгое время сохранялся сухой кашель с трудно отделяемой мокротой. Был поставлен диагноз хронический бронхит. По назначению врача принимала антибактериальную и муколитическую терапию, без эффекта. С 1984 года, в течение 20 лет беспокоили боли в области сердца, иррадиирующие в левую руку, принимала валокордин, валидол, с эффектом. В настоящее время боли возникают при умеренной физической нагрузке, длятся около 10 минут, принимает валокордин. В 1986 году перенесла двухстороннюю пневмонию, после чего появилась одышка при умеренной физической нагрузке, сохранялся сухой кашель с трудно отделяемой мокротой. Частые обострения кашля в весенне-осенний период. Была госпитализирована в ГКБ им. Боткина, где поставили диагноз астматический бронхит, эмфизема, была назначена терапия сальбутамолом с эуфиллином, с эффектом. С 1988 года ежегодно госпитализируется клиникой им. Е. М. Тареева, в связи с ухудшением самочувствия, постепенным нарастанием одышки. Был поставлен диагноз хронический обструктивный бронхит, по этому поводу получала терапию беродуалом, атровеном с эффектом. В сентябре 2006 года после ОРВИ появился субфебрилитет до 37, 7 °С, одышка, сухой кашель с трудно отделяемой мокротой. Госпитализирована в клинику для уточнения диагноза и коррекции терапии.

Анамнез жизни(Anamnesis vitаe):

Родилась 3 июля в 1940 году в Калужской области. Родилась в срок. В семье шесть детей, она шестая. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Закончила 11 классов, имеет среднее специальное образование. Работать пошла в 20 лет. Условия труда крайне неблагоприятные. Живёт в двухкомнатной квартире на 3 этаже. Жилищные условия благоприятные. Режим питания нормальный, полноценный и регулярный. Часто бывает на свежем воздухе.

Менструация началась в 15 лет, регулярные, болезненные; менопауза в 45 лет, протекала очень тяжело. Замужем с 25 лет. Одна беременность: одни роды. Имеет сына, родился в срок.

Аллергия, в том числе на лекарственные препараты. Аллергическая реакция проявляется высыпаниями на руках и ногах. Вредные привычки отрицает. Отец умер в 72г, мать в 88 года.

В 1963 году — аппендэктомия

Болела ветряной оспой, краснухой, скарлатиной.

Переливания крови и контакта с желтушными больными не было.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Выражение лица спокойное. Телосложение гиперстенического типа. Рост 174 см., вес 100 кг. ИМТ= 33.

Кожные покровы бледно-розового цвета. Окраска видимых слизистых нормальная. Участков патологической пигментации нет. Кожные покровы чистые, эластичность нормальная. Оволосение по женскому типу. Волосы и ногти без изменений.

Подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно, особенно в области живота. Толщина кожной складки на животе на уровне пупка 6 см.

Лимфатическая система. Подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные узлы не пальпируются.

Мышечная система. Самостоятельных болей или возникающих при движениях не отмечается. Мышечная система развита умеренно.

Костная система без видимых изменений, болей нет.

Суставная система. Без изменений.

Нервно-психический статус: внезапные головные боли, головокружения, страдает нарушением сна. Работоспособность снижена.

Дыхание через нос свободное. Патологического отделяемого нет. Голос громкий, чистый.

Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки бочкообразная. Положение лопаток на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке. Обе половины грудной клетки синхронно участвуют в акте дыхания, отмечается участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Грудная клетка симметрична. Тип дыхания смешанный. Число дыхательных движений 19 в минуту. Ритм дыхания правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна. Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии наблюдается коробочный звук в правых нижних отделах легкого. Голосовое дрожание ослаблено справа.

источник

ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава РФ.

Кафедра госпитальной терапии с курсом эндокринологии

Хроническая обструктивная болезнь легких, стадия обострения.

Преподаватель: заслуженный врач РФ, К.М.Н.,

Место жительства: г. Тюмень

Дата и время поступления: 03.11.2014 г., экстренно, бригадой СМП.

Жалобы на одышку в покое, чувство заложенности в груди, периодический кашель с отхождением небольшого количества зеленоватой мокроты, быструю утомляемость, слабость.

История развития настоящего заболевания

Длительный стаж курения, индекс пачка/лет 50. Со слов больного заболел в 2010 году, когда у него впервые появилась одышка после физической нагрузке. Обратился в поликлинику, был поставлен диагноз ХОБЛ, назначено лечение, бросил курить. Лечение не принимал. Периодически проходил лечение в мед. учреждениях. 03.11.14г. появилась одышка в покое, чувство заложенности в груди, периодический кашель с отхождением небольшого количества зеленоватой мокроты, быструю утомляемость, слабость. Вызвал бригаду СМП. Был доставлен в ТОКБ №2. Госпитализирован в отделение пульмонологии для дальнейшего обследования и лечения.

Родился в Алтайском крае. В семье был единственным ребенком, жил в нормальных материально-бытовых условиях. В развитии от сверстников не отставал. Закончил 9 классов школы, затем поступил в ПТУ.

Вредные привычки: курил в течение 50 лет, 1 пачка в день, индекс П/Л 50, последние 4 года не курит. Не злоупотребляет алкоголем. Наркотики отрицает.

Описторхоз, гепатиты, туберкулез, ВИЧ, заболевания передающиеся половым путем отрицает.

Травмы, операции, гемотрасфузии отрицает.

На учете с нервно-психическими заболеваниями не состоит.

Перенесенные заболевания: в детском возрасте — ОРЗ, грипп, ветрянка. Около 7 лет назад проходил лечение по поводу язвы желудка. АГ длительное время, самоконтроль не ведет, максимальные цифры 180/100.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных веществ и продуктов питания не отмечает.

В настоящее время живет в квартире. Централизованное водоснабжение, отопление, электричество есть. Проживает вместе с гражданской женой, со слов больного она здорова.

Наследственный анамнез: не отягощен.

Настоящее состояние пациента

Состояние средней степени тяжести (по основному заболеванию пациента), положение активное, сознание ясное.

Рост 171 см, вес 67 кг, ИМТ=25 — норма, телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Температура тела 36.7 С

Кожные покровы бледно-розовой окраски, незначительный акроцианоз, чистые, умеренно влажные и эластичные. Рисунок не усилен. Кровенаполнение достаточное. Пото и салоотделение в норме. Волосы сухие, блестящие, не секутся. Тип оволосенения соответствует полу. Ногтевая пластинка прозрачная, блестящая, овальной формы, ногти крепкие, ногтевое ложе розовое. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет.

Лимфоузлы не пальпируются.

Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус и сила мышц сохранены. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. Парезов и параличей нет.

Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.

Суставы нормальной конфигурации, болезненности суставов при пальпации нет.

Активные и пассивные движения в суставах — в полном объеме, безболезненные, без хруста.

Настроение нормальное, память и внимание сохранены, сон и функции анализаторов не нарушены. Физиологические рефлексы сохранены.

При осмотре области грудной клетки: форма грудной клетки эмфизематозная, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки участвуют в акте дыхания одинаково. Тип дыхания брюшной, ЧДД 22 в минуту.

При пальпации грудной клетки: болезненность грудной клетки не отмечается, эластичность снижена, голосовое дрожание над всеми легочными полями ослаблено, одинаковой силы справа и слева.

При сравнительной перкуссии: над всеми легочными полями ясный легочный звук.

При аускультации: над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание, свистящие хрипы на выдохе по всем полям.

Система органов кровообращения

При осмотре области сердца деформаций, выпячиваний в области сердца не определяется. Патологические пульсации и верхушечный толчок не видны.

При пальпации определяется верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, локализованный, средней силы и амплитуды.

Границы относительной сердечной тупости, правый и левый контуры сердца не изменены.

Конфигурация сердца нормальная.

Поперечник сердца 11 (3,5+7,5) см. Ширина сосудистого пучка во 2 межреберье 5 см.

При аускультации: тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 83 удара в минуту. Побочных шумов сердца нет.

При исследовании пульса: пульс синхронный, удовлетворительного наполнения, регулярный. Артериальное давления на плечевых артериях справа и слева 130/80 мм. рт. ст.

Система органов пищеварения

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен.

Слизистая полости рта влажная, розовая, блестящая, без воспалительных явлений.

Язык розового цвета, влажный, налета нет, язв и трещин нет.

Десны розового цвета, без патологических изменений, миндалины не увеличены.

Живот не увеличен в размерах, округлой формы, симметричный, пупок умеренно втянут, перистальтика отсутствует. Грыжевые выпячивания отсутствуют, венозная сеть не выражена. Передняя брюшная стенка мягкая, безболезненная. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

При пальпации печень безболезненная, край ровный, эластичный, не выступает из-под края реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные.

Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии — 9 см, по передней срединной — 8 см, по левой реберной дуге — 7 см.

Селезенка не пальпируется, при ее перкуссии поперечный размер — 4 см, длинник — 7 см.

Поджелудочная железа не пальпируются.

Область почек без деформаций, асимметрий, припухлостей. Окраска кожных покровов не изменена. Отёчность и послеоперационные рубцы отсутствуют. Область мочевого пузыря без патологических изменений.

Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена. Отеков нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Глазные симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса отсутствуют. Нарушения роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не наблюдается. Преимущественная локализация подкожной клетчатки в брюшном отделе. Вторичные половые признаки по мужскому типу.

Щитовидная железа не пальпируется.

Основной: ХОБЛ, эмфизематозный тип, стадия обострения.

Сопутствующий: АГ III ст., 3 степени, риск 4; ХСН IIA (по NYHA); ЯБЖ, стадия ремиссии.

Обоснование предварительного диагноза

Диагноз ХОБЛ, эмфизематозный тип, стадия обострения выставлен на основании:

Жалоб на одышку в покое, чувство заложенности в груди, периодический кашель с отхождением небольшого количества зеленоватой мокроты, быструю утомляемость, слабость.

Анамнеза заболевания: заболел в 2010 году, когда у него впервые появилась одышка после физической нагрузке. Обратился в поликлинику, был поставлен диагноз ХОБЛ, назначено лечение, бросил курить. Лечение не принимал. Периодически проходил лечение в мед. учреждениях.

Анамнеза жизни: курил в течение 50 лет, 1 пачка в день. ИПЛ 50.

Объективных данных: незначительный акроцианоз, при осмотре области грудной клетки форма грудной клетки эмфизематозная, ЧДД 22 в минуту, при аускультации над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание, свистящие хрипы на выдохе по всем полям.

Обязательные методы обследования: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, кровь на RW, кал на я/г.

Дополнительные методы обследования: ЭхоКГ, ЭКГ, Рентгенография ОГК, спирометрия, бронхоскопия, исследование газового состава крови.

Заключение: лейкоцитоз, лимфоцитопения, ускорение СОЭ — признак воспалительной реакции.

Б/х анализ крови от 06.11.2014г.

Общий билирубин 10,1 ммоль/л

Прямой билирубин 3,16 ммоль/л

Заключение: без особенностей.

Цвет: соломенно-желтый, прозрачный

Заключение: патологии не выявлено.

Заключение: Катарально-гнойный эндобронхит.

Заключение: Нарушение вентиляционной способности легких по рестрективному типу, крайне резко выраженное. Нарушение вентиляционной способности легких по обструктивному типу, крайне резко выраженное.

Заключение: Ритм синусовый, ЧСС 71 уд. в мин, дистрофические изменения в миокарде.

Заключение: Атеросклероз основания аорты. Полости сердца не расширены. Кальциноз створок аортального клапана. Гипертрофия миокарда левого желудочка, незначительная. Глобальная сократимость миокарда левого желудочка снижена.

Заключение: Тонкостенные воздушные полости в верхних отделах легких от 0,5 — 1,0 см. в диаметре.

Исследование газового состава венозной крови от 03.11.14г

PCO2 63.9 мм. рт. ст. — значительно увеличен

PO2 49.8 мм. рт. ст. — значительно снижен

ПризнакиХОБЛБААнамнезКурение, возраст > 35 лет. медленное нарастание респираторных симптомовОтягощенная наследственность по материнской или отцовской линии, начало часто в детствеКашельПостоянное или интермитирующее покашливание днёмПриступообразный, ночью или утромВыделение мокротыСкудная вязкая, при обострении зелёная или жёлтаяСкудная стекловиднаяОдышкаПостоянная, медленно прогрессирующаяПриступообразная, прекращающаяся под влиянием бронхолитиков, реже спонтанноПереносимость физической нагрузкиСнижена и постепенно необратимо ухудшаетсяСнижается при обострении и восстанавливается в ремиссииВнелёгочные проявленияЦианоз, похудание, признаки правожелудочковой недостаточностиПри атопической форме — риниты, кожные проявления аллергии, пищевая аллергияЭозинофилия кровиМожет быть, но не связана с патогенезом ХОБЛНередко, так как связана с патогенезом заболеванияЭозинофилия мокротыРедко, не связана с патогенезом заболеванияЧасто, особенно при терапии без ГКСЭритроциозХарактерен при хронической гипоксииНе характеренУвеличение Ig EМожет быть, но не связано с патогенезом заболеванияЧасто при атопической формеСенсибилизация к стандартным аллергенамНе характернаХарактернаОФВ 1 и ОФВ 1 /ФЖЕЛНарастающее снижение в соответствии со стадией болезниСнижается и восстанавливается в соответствии с тяжестью БА Изменение ОФВ 1 после пробы с ? 2 -агонистамиПрирост ОФВ 1 1 > 15 % Суточные колебания ПСВМенее 15%20 % и более в зависимости от тяжести БАФормирование лёгочного сердцаОбязательный признакНе характерноЭффективность ГКСНизкаяВысокая

В период обострения ХОБЛ необходимо дифференцировать с недостаточностью левого желудочка (отёком лёгкого, чаще на почве ИБС, гипертонической болезни, ТЭЛА), обструкцией верхних дыхательных путей, бронхоэктатической болезнью, туберкулёзом лёгких, облитерирующим бронхиолитом.

При сердечной недостаточности хрипы в нижних отделах лёгких при аускультации. Значительное снижение фракции выброса левого желудочка. Дилатация отделов сердца. На рентгенограмме — расширение контуров cердца, застойные явления (вплоть до отёка лёгких). При исследовании функции лёгких определяются нарушения по рестриктивному типу без ограничения воздушного потока. При Бронхоэктатической болезни будут большие объёмы гнойной мокроты. Частая связь с бактериальной инфекцией. Грубые влажные разнокалиберные хрипы при аускультации. «Барабанные палочки». На рентгенограмме или КТ — расширение бронхов, утолщение их стенок. Туберкулёз. Начинается в любом возрасте. Рентгенография демонстрирует инфильтрат в лёгких или очаговые поражения.

Облитерирующий бронхиолит. Развитие в молодом возрасте. Связи с курением не установлено. Контакт с парами, дымом. На КТ определяются очаги пониженной плотности при выдохе.

Основной: ХОБЛ, эмфизематозный тип, крайне тяжелой степени тяжести (4 ст. по GOLD), стадия обострения.

Осложнения: ХДН I ст.; ХЛС, стадия компенсации.

Сопутствующий: Атеросклероз аорты. АГ III ст., 3 степени, риск 4; ХСН IIA (по NYHA); ЯБЖ, стадия ремиссии.

Обоснование клинического диагноза

Диагноз ХОБЛ, эмфизематозный тип, крайне тяжелой степени тяжести (4 ст. по GOLD), стадия обострения выставлен на основании данных:

Жалоб на одышку в покое, чувство заложенности в груди, периодический кашель с отхождением небольшого количества зеленоватой мокроты, быструю утомляемость, слабость.

Анамнеза заболевания: заболел в 2010 году, когда у него впервые появилась одышка после физической нагрузке. Обратился в поликлинику, был поставлен диагноз ХОБЛ, назначено лечение, бросил курить. Лечение не принимал. Периодически проходил лечение в мед. учреждениях.

Анамнеза жизни: курил в течение 50 лет, 1 пачка в день. Индекс П/Л 50.

Объективных данных: незначительный акроцианоз, при осмотре области грудной клетки форма грудной клетки эмфизематозная, ЧДД 22 в минуту, при аускультации над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание, свистящие хрипы на выдохе по всем полям.

Лабораторных и инструментальных данных:

ОАК — лейкоцитоз, ускорение СОЭ — признак воспалительной реакции, обострение заболевания.

Бронхоскопия — Катарально-гнойный эндобронхит.

Нарушение вентиляционной способности легких по рестрективному типу, крайне резко выраженное. Нарушение вентиляционной способности легких по обструктивному типу, крайне резко выраженное.

КТ ОГК — Тонкостенные воздушные полости в верхних отделах легких от 0,5 — 1,0 см. в диаметре.

Исследование газового состава венозной крови — FiO2 0.21, PCO2 63.9 мм. рт. ст. — значительно увеличен, PO2 49.8 мм. рт. ст. — значительно снижен

Дыхательная гимнастика, постуральный дренаж.

Беродуал, р/р для ингаляций 2мл. каждые 12 часов ч/з небулайзер

Больной поступил экстренно, бригадой СМП, при поступлении жалобы на одышку в покое, чувство заложенности в груди, периодический кашель с отхождением небольшого количества зеленоватой мокроты, быструю утомляемость, слабость. Объективно общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, кожные покровы и слизистые физиологической окраски, незначительный акроцианоз. Дыхание везикулярное, свистящие хрипы по всем полям на выдохе, ЧДД 22 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 83 в мин, АД 130/80 мм. тр. ст. Язык влажный, не обложен, живот мягкий, безболезненный при пальпации, край печени не выступает из-под края реберной дуги. Стул нормальный. Мочеиспускание не нарушено. Болезненности в области почек нет, отеков нет.

хроническая обструктивная болезнь легкое

Было проведено обследование: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, кровь на RW, кал на я/г, ЭхоКГ, ЭКГ, КТ ОГК, спирометрия, бронхоскопия, исследование газового состава крови.

На момент выписки жалоб не предъявляет, выписывается в удовлетворительном состоянии.

RBC 4,48*10 12 /л; Hb 133 г/л; Ht 39,6%; MCV 89,4 фл.; MCH 30,1 пг.; MCHC 33,8г/л;

MPV 9,8фл; WBC 11,86*10 9 /л; PLT 236*10 3 /л; Нейтрофилы 71,30%; Лимфоциты 13,60%;

Моноциты 7,80%; Эозинофилы 4,50%; Базофилы 0,40%; Палочкоядерные 1,0%;

Сегментоядерные 24%; Базофилы 1,0%; Лимфоциты 72%; Моноциты 2%; СОЭ 30 мм/ч

Заключение: лейкоцитоз, лимфоцитопения, ускорение СОЭ — признак воспалительной реакции.

Б/х анализ крови от 06.11.2014г.

Общий билирубин 10,1 ммоль/л; Прямой билирубин 3,16 ммоль/л; АСТ 14 ед/л

АЛТ 9 ед/л; Общий белок 71,7 г/л; Глюкоза 4,72 ммоль/л; Мочевина 6,80 ммоль/л;

Заключение: без особенностей.

Цвет: соломенно-желтый, прозрачный; Удельный вес: 1013; Белок: отрицательно

Глюкоза: отрицательно; Лейкоциты: нет; рН 5,5; Кетоны —

Заключение: патологии не выявлено.

Заключение: Катарально-гнойный эндобронхит.

ФЖЕЛ 24%; ПОС 31%; ОФВ1 16%; ОФВ1/ЖЕЛ 42%; ЖЕЛ 38%

Заключение: Нарушение вентиляционной способности легких по рестрективному типу, крайне резко выраженное. Нарушение вентиляционной способности легких по обструктивному типу, крайне резко выраженное.

Заключение: Ритм синусовый, ЧСС 71 уд. в мин, дистрофические изменения в миокарде.

Заключение: Атеросклероз основания аорты. Полости сердца не расширены. Кальциноз створок аортального клапана. Гипертрофия миокарда левого желудочка, незначительная. Глобальная сократимость миокарда левого желудочка снижена.

Заключение: Тонкостенные воздушные полости в верхних отделах легких от 0,5 — 1,0 см. в диаметре.

Исследование газового состава венозной крови от 03.11.14г

PCO2 63.9 мм. рт. ст. — значительно увеличен

PO2 49.8 мм. рт. ст. — значительно снижен

Основной: ХОБЛ, эмфизематозный тип, крайне тяжелой степени тяжести (4 ст. по GOLD), стадия обострения.

Осложнения: ХДН I ст.; ХЛС, стадия компенсации.

Сопутствующий: Атеросклероз аорты. АГ III ст., 3 степени, риск 4; ХСН IIA (по NYHA); ЯБЖ, стадия ремиссии.

Дыхательная гимнастика, постуральный дренаж.

Беродуал, р/р для ингаляций 2мл. каждые 12 часов ч/з небулайзер

Наши специалисты проконсультируют или окажут репетиторские услуги по интересующей вас тематике.
Отправь заявку с указанием темы прямо сейчас, чтобы узнать о возможности получения консультации.

источник