Меню Рубрики

История болезни при бронхиальной астме смешанная форма

История болезни по терапии: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелого течения, стадия обострения. Хронический обструктивный бронхит, стадия обострения. Цилиндрические бронхоэктазы С2 левого легкого. Эмфизема легких. Пневмосклероз. ДН IIст. Хроническое легочное сердце, стадия декомпенсации

Дата рождения, возраст 2 марта 1937 г. 67 лет

Образование 7 классов средней школы

Профессия пенсионерка, инвалид II группы

Семейное положение замужем

Дата поступления 23 марта 2004

  • на выраженную одышку при физической нагрузке
  • приступы удушья, сопровождающиеся затрудненным вдохом и выдохом
  • упорный малопродуктивный кашель с отделением вязкой слизистой мокроты
  • головные боли и головокружение
  • боли за грудиной сжимающего характера, иррадиирущие в левую лопатку
  • общую слабость
  • пастозность стоп
  • приступы учащенного сердцебиения

Анамнез заболевания (ANAMNESIS MORBI).

Первый приступ заболевания был в 1978 году. При работе с дез. растворами почувствовала приступ удушья, сопровождающийся затрудненным выдохом. Через 6 месяцев обратилась к врачу. Был поставлен диагноз – бронхиальная астма, отстранена от работы с дез. растворами.

Лечилась стационарно: проходила терапию в галокамере, делала массаж, весной и осенью -10 уколов эуфиллина. В этот период больная отмечает улучшения состояния здоровья.

В 2000 году больная получила 2-ую группу инвалидности общего заболевания.

Неоднократно перенесенные пневмонии, последняя в октябре 2001 года. Больная отмечает повышение температуры до 39 0 С, усиленный кашель, одышку, общую слабость, Лечилась стационарно, получала антибиотикотерапию, муколитики. На основе терапии состояние здоровья улучшилось.

Отмечались обострения заболевания в осенне-весенний период. Частота возникновения приступов нарастала (доходит до 5-6 в год). После переохлаждения больная отмечает усиление кашля, увеличение отхождения мокроты, чувство нехватки воздуха.

В июне 2003 года была госпитализирована в Кл. Василенко с диагнозом обострение бронхиальной астмы. Получала бронходилятаторы, бенклометазон, на основе терапии самочувствие улучшилось.

В марте этого года почувствовала усилившуюся одышку, упорный малопродуктивный кашель, приступ удушья, увеличение потребности в β2 –адреномиметиках короткого действия, в связи с чем была госпитализирована в Кл. Василенко.

Анамнез жизни (ANAMNESIS VITAE).

Родилась в Сумской области, возраст матери на момент рождения — 33 года, была 6 ребенком в семье. Вскармливалась грудью, ходить начала до года. В 9,5 месяцев перенесла двухстороннее воспаление легких. В 6 лет пошла в школу, Училась хорошо, не отставала в умственном и физическом развитии. Закончила 7 классов, с 12 лет пошла работать из-за тяжелого материального положения в семье.

Работала на стройке – сторожем, воспитательницей в детском саду, в столовой – официанткой, в аэропорту – мыла самолеты, в прачечной – гладильщицей, в течение 31 года работала администратором в пансионате и там же по совместительству уборщицей. Профессиональные вредности – работа с дез. растворами, соляной кислотой.

Питание без ограничений, нерегулярное, частота примерно 2-3 раза в сутки, нет пристрастия к острой, жирной пище

Семейный анамнез: Замужем с 22 лет. Имеет 2 детей: дочь(44 года), сына(39 лет). Поживает в 2-х комнатной квартире с мужем, в квартире центральное отопление, канализация, электричество, водопровод.

Гинекологический анамнез: Менструации начались в 14 лет, обильные, регулярные, болезненные, длительные. Беременностей – 8, родов – 2, абортов – 6. В 50 лет – удаление матки.

Перенесенные заболевания: В 9,5 месяцев перенесла двухстороннее воспаление легких. 1959 год – прокол гайморовой пазухи, 1963 – аппендектомия,1983 – операция по поводу фиброзно-кистозного мастопатита, 1988 – экстирпация матки по поводу миомы, с 1990 года страдает гипертонической болезнью, стенокардией напряжения. На фоне небольшой физической нагрузки появляется одышка, головная боль, боль за грудиной, АД в покое170100.Больная принимает нитросорбид, валидол, предуктал с хорошим эффектом. 1998 году бала госпитализирована по поводу отита в р-ную клинику г. Одинцово, получала антибиотикотерапию, впоследствии развилась правосторонняя тугоухость. С 2000 года больная страдает геморроем, есть анальная трещина, жалуется на боль при дефекации, кал имеет примесь крови. Страдает хроническим холециститом.

Аллергологический анамнез: Отек Квинке на реопирин.

Наследственность: Мать умерла в возрасте 77 лет от пневмонии, отец погиб на фронте в 1941. Бабушка и дедушка по линии матери умерли рано, причину смерти больная не помнит. Дед по отцовской линии страдал аллергией на пыль.

Вредные привычки : больная отрицает.

дед больной, страдал аллергией на пыль

Состояние больной средней тяжести положение вынужденное – ортопноэ, нарушений осанки и походки не наблюдается. При осмотре головы, шеи патологических изменений не наблюдается. Сознание ясное, больная адекватно реагирует на окружающую обстановку. Телосложение правильное, нормостеническое. Рост 158, масса тела 75кг.

Кожные покровы бледные, цианоз губ, акроцианоз, на спине крупная пульсирующая гемангиома, болезненная при пальпации, множественные папиломы по всему телу, кожных высыпаний не наблюдается. Кожа эластичная, нормальной влажности. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены. Видимые слизистые не изменены: в ротовой полости розового цвета, без высыпаний. Налет на языке отсутствует. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Молочные железы визуально не изменены. Отеки ног, пастозность стоп.

При осмотре лимфатические узлы не видны. Затылочные, заушные, околоушные, подподбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются; пальпируются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, диаметром 1 см, мягкоэластической консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.

Скелетная система – при исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформации и болезненности не отмечено.

Мышечная система развита нормально, но отмечается общая гипотрофия мышц. Гиперкинетические расстройства не выявляются. Болезненность при пальпации отсутствует.

Осмотр суставов: суставы имеют нормальную конфигурацию; припухлости, деформации, болезненности при пальпации, покраснения кожных покровов в области суставов, изменений околосуставных тканей не наблюдается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью; болевые ощущения, хруст и крепитация при движениях отсутствуют.

Исследование системы дыхания

Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет, выделений из носовых ходов не наблюдается; носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, в области лобных и гайморовых пазух не отмечено. Голос громкий, чистый. Упорный малопродуктивный кашель с отхождением вязкой слизистой мокроты. Кашель усиливается утром.

Грудная клетка бочкообразной формы, симметрична, небольшой выраженности кифоз. Переднезадний размер увеличен, межреберные промежутки увеличены, ход ребер близок к горизонтальному, над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Эпигастральный угол тупой. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхании. Экскурсии грудной клетки +- 1 см. Тип дыхания смешанный, преимущественно грудной; частота дыхания – 24 в минуту, ритм дыхания правильный. Голосовое дрожание диффузно ослаблено.

Пальпация: в грудной клетке болезненности не отмечается; эластичность нормальная. Сравнительная перкуссия: перкуторный звук коробочный над всей поверхностью легких. Топографическая перкуссия: двустороннее опущение нижней границы легких:

источник

I. Паспортная часть
Ф.И.О: Ачилова Дильдора

Направительный диагноз: бронхиальная астма

Дата поступления в клинику: 5.09.2005
II. Жалобы
Основные: Больная жалуется на одышку, кашель с выделением пенистой мокроты белого цвета, приступы удушья, кашель, на дискомфорт в области сердца, сердцебиение.

Второстепенные: головные боли, слабость во всем теле, и быструю утомляемость.
III. Anamnesis Morbi
Считает себя больной уже 7 лет. Она переболела различными заболеваниями верхних дыхательных путей и пневмонией. С 1998 году её начали мучить приступы удушья и кашель. Была госпитализирована в клинику I — ТашГосМИ. Там она получала гормональное лечение. (3 таблетки преднизолона в день.). От лечения был эффект, но не на долго, так как через некоторое время приступы удушья начали беспокоить её заново. При приступах она принимала по 2 таблетки преднизолона. С 2002 года больная периодически ложится 2-3 раза в год на лечение. Как всегда приняла выше указанные таблетки, но к концу 2004 года ей от преднизолона не полегчало, и она в последние 3 месяца пользовалась салбутамолом. В сентябре 2005 года она обратилась в клинику II-ТашГосМИ в отделение Пульмонологии в связи с тем, что ее состояние ухудшилось.
IV. Anamnesis Vitae
Родилась в г. Самарканде 1979 году, в семье рабочих. Отец заведует кафедрой в Университете. Мать — домохозяйка. В семье четверо детей, сама третья дочь. Росла и развивалась в среднем достатке, питание было рациональным и полноценным. Окончила школу на отлично, в 17 лет не поступила в институт, в 18 лет вышла замуж. Имеет 2 детей, все дети здоровы. Последняя беременность прошла тяжело. После родов была удалена матка. Вредных привычек нет.
Эпиданамнез: В детстве болела часто ангиной, другими инфекционными болезнями не болела. У стоматолога не лечилась и ни каких операций не переносила. В последние 6 месяцев не получала инъекций, гемотрансфузию и не выезжала за границы государства.

Аллергоанамнез: аллергические реакции на пищевые продукты не отмечается, имеется аллергия на домашнюю пыль.
Наследственный анамнез: Наследственных заболевании в роду нет.
V. Status praesens objectivus
Общее состояние больного: средней тяжести.

Сознание: ясное — на вопросы отвечает правильно без опозданий.

Положение больного: активное — передвигается самостоятельно, без посторонней помощи.

Телосложение: тип конституции — нормостенический

Степень упитанности больной нормальная толщина кожной складки 2 см. в области левого подреберья. Осанка прямая, выражение лица спокойное, форма головы правильная.

Кожные покровы; пшеничного цвета, высыпаний не отмечается, кожа чистая, тургор сохранен, влажность кожи слегка повышена, волосяной покров развит умеренно.

Ногтевые пластинки без изменений розового цвета цианоз отсутствует. Отеки не обнаружены. Слизистая глаз розового цвета. Слизистые языка и губ чисты бледно-розового цвета.

При пальпации затылочных, околоушных, подчелюстных, шейных, подмышечных, локтевых, паховых, подколенных лимфатических узлов болезненность деформация увеличение не наблюдается.

Мышцы развиты хорошо тонус мышц в норме болезненности и уплотнений не прощупывается.

Патологических искревлений в позвоночнике не наблюдается, болезненность позвонков при движении отсутствует.

Деформация болезненности костей не отмечается.

Состояние концевых фаланг пальцев рук и ног соотвествует норме. Конфигурация суставов не изменена объем движений активный, выполняет без посторонней помощи. Припухлость болезненность местная гиперемия отсутствует.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Жалобы: на одышку, приступы удушья, кашель с выделением белой, пенистой мокротой.
Осмотр грудной клетки:
Статический: грудная клетка нормостеническая симметричная. Эпигастральный угол 90. Искривлений в позвоночнике отсутствуют. Надключичные и подключичные ямки умеренно выражены одинаковые с обеих сторон. Межреберные промежутки не расширены, ход ребер обычный.

Динамический: тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное частота дыхательных движений 24 в 1мин. Дыхательные движения с обеих сторон симметрично участвуют в акте дыхания.
Пальпация грудной клетки:

Грудная клетка эластична и целостность ребер не нарушена. Болезненности при пальпации не наблюдается. Межрёберные промежутки не расширены.

Над легочными полями выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью трахеей и крупными бронхами. Выслушиваются сухие, свистящие, жужжащие, гудящие хрипы.
Перкуссия грудной клетки:
Сравнительная перкуссия:

Над легочными полями выслушивается коробочный звук.
Высота стояния верхушек лёгких:

сзади — на уровне 7 шейного позвонка (справа и слева)
Топографическая перкуссия:
Нижние границы лёгких:

Линии Правое легкое Левое легкое
Окологрудинная Пятое межреберье Пятое межреберье
Среднеключичная VI ребро VI ребро
Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижних краёв лёгких:

Топографическая линия Подвижность нижнего края легкого, см
Правого Левого
На вдохе На выходе Суммарная На вдохе На выходе Суммарная
Среднеключичная 1-2 1-2 2-4
Средняя подмышечная 2-3 2-3 4-6 2-3 2-3 4-6
Лопаточная 1-2 1-2 2-4 1-2 1-2 2-4

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Жалобы: отсутствуют.
Осмотр области сердца:

Форма грудной клетки в месте проекции сердца не изменена, вдавлений и выпячиваний в области сердца нет.
Пальпация:

Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии.
Перкуссия:

Читайте также:  Полезная еда для астмы
Границы сердца Правая Левая Верхняя
Относительная тупость сердца на 1 см кнаружи от правого края грудины V межреберье на 2 см кнутри от левой срединноключичной линии III межреберье, на 1 см левее левой грудинной линии
Абсолютная тупость сердца по левому краю грудины V межреберье, на 1 см кнутри от границы относительной тупости сердца IV межреберье

Ширина сосудистого пучка 5 см.

Поперечник сердца 12 см.
Аускультация сердца:

Тоны не приглушены, ясные. Митральный клапан выслушивается у верхушки сердца. Аортальный клапан выслушивается во втором межреберье справа от грудины. Клапан легочного ствола во 2-ом межреберье слева от грудины. Трехстворчатый клапан у основания мечевидного отростка грудины.
Исследование артериального пульса:

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, частота 82 ударов в минуту, ритмичный, полный, умеренный полноты и высоты. Дефицит пульса не определяется. Сосудистая стенка эластична, не уплотнена. Артериальное давление 140/90.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Жалобы: отсутствует
Осмотр полости рта:

Язык влажный, чистый и без трешин. Количество зубов 27, кариозные зубы отсутствуют. Десны не кровоточат. Слизистые оболочки полости рта и глотки розового цвета, чистые, влажные. Миндалина не увеличены, лакуны не глубокие, налёт отсутствует.
Осмотр живота:

Форма живота круглая. Живот не увеличен, пупок втянут. На передный брюшной стенке сосудистая сеть не просмотривается. Цвет кожи живота в норме – пшеничного цвета, грыжевые выпячивания не отмечаются. При смене горизонтального положения на вертикальный живот не меняет форму.
Пальпация живота:
Поверхностная пальпация

Брюшная стенка податлива, мягкая, безболезненна, отечность кожных покровов живота не определяется. Уплотнения, узлы, опухоли, грыжи не пальпируются.
Глубокая пальпация

Сигмовидная кишка: в виде гладкого плотного безболезненного не урчащего цилиндра толщиной 3 см, подвижность в пределах 5 см.

Слепая кишка: в форме гладкого безболезненного слегка урчащего цилиндра шириной 5 см, умеренного упругого и слабо подвижного с небольшим расширением книзу. Подвижность слепой кишки составляет 3 см.

Поперечно ободочная кишка: пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см. Безболезнена, не урчит.
Пальпация желудка:

Большая кривизна желудка находится на 2 см выше пупка. Привратник прощупывается в виде тонкого цилиндра, который меняет свою форму и консистенцию.
Перкуссия живота:

Определяется тимпанический звук, свободная жидкость или газ в брюшной полости не определяется.
Исследование печени:

Печень не увеличена, в норме.
Верхняя граница абсолютной тупости:

lin. Parasternalis Верхний край VI ребра
lin. clavicularis media dextra Нижний край VI ребра
lin. axillaris anterior VII ребро

Верхняя граница относительной тупости:

lin. Parasternalis Верхний край V ребра
lin. clavicularis media dextra Нижний край V ребра
lin. axillaris anterior VI ребро

Нижняя граница аблосютной тупости:

lin. parasternalis sinistra нижний край левой реберной дуги
lin. parasternalis dextra 2 см ниже нижного края правой реберной дуги
lin. axillaris anterior dextra X ребро
lin. Medioclavicularis нижний край правой дуги
lin. mediana anterior 3-5 см ниже нижного края мечевидного отростка

Нижний край печени находится у края реберной дуги, по lin.medioclavicularis dextra.

Нижний край мягкий, острый, ровный, безболезненный.

Желчный пузырь не прощупывается.

Поджелудочная железа не прощупывается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии. Поперечник селезенки 6 см. Длинник 8 см.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Жалобы: отсутствуют.

Поясничная область при осмотре без изменений.

Почки не пальпируются. Синдром Пастернацкого отрицательный. Перкуторный звук над мочевым пузырем тупого характера – наполнен.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Сознание ясное, фиксируется во времени и пространстве, интеллект развит.

Головная боль в области темени и лба возникает связи со стрессовым состоянием и нервным напряжением.

Движения в конечностях координированы, мышечный тонус в норме, патологические рефлексы отсутствуют.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Жалобы: отсутствуют.

Щитовидная железа при пальпации не увеличена, мягкой консистенции без узелков, не спаяна с кожей.
Предварительный диагноз
На основании жалоб больного: Больная жалуется на одышку, кашель с выделением пенистой мокроты белого цвета, приступы удушья, кашель, на дискомфорт в области сердца, сердцебиение, головные боли, слабость во всем теле, и быструю утомляемость.
На основании анамнеза: Считает себя больной уже 7 лет. Она переболела различными заболеваниями верхних дыхательных путей и пневмонией. С 1998 году её начали мучить приступы удушья и кашель. Была госпитализирована в клинику I — ТашГосМИ. Там она получала гормональное лечение. (3 таблетки преднизолона в день.). От лечения был эффект, но не на долго, так как через некоторое время приступы удушья начали беспокоить её заново. При приступах она принимала по 2 таблетки преднизолона. С 2002 года больная периодически ложится 2-3 раза в год на лечение. Как всегда приняла выше указанные таблетки, но к концу 2004 года ей от преднизолона не полегчало, и она в последние 3 месяца пользовалась салбутамолом. В Сентябре 2005 года она обратилась в клинику II-ТашГосМИ в отделение Пульмонологии в связи с тем, что ее состояние ухудшилось.

На основании объективных данных

При пальпации болезненности не наблюдается.

При аускультации над легочными полями выслушивается ослабленное везикулярное дыхание.

При перкуссии коробочный звук.

Выслушиваются сухие, свистящие, жужжащие, гудящие хрипы.

На основании вышеперечисленных можно поставить следующий предварительный диагноз: бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая форма, средней тяжести.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Гемоглобин 90 гр/л
Эритроциты 3.1*10 12 \л
Цветной показатель 0,9
СОЭ 15 мм\ч
Лейкоциты 6.1*10 9 \л
Палочкоядерные 2%
Сегментоядерные 55%
Эозинофил 8%
Лимфоцит 37%
Моноцит 5%

Анализ мочи:

Удельный вес 1.008
Количество 70 мл
Цвет соломенный, прозрачный
Реакция щелочная
Белок отсутствует
Желчные кислоты отсутствуют
Плоский эпителий 4.5
Лейкоциты 3-4 в поле зрения

Анализ мокроты

Количество 2 мл
Цвет белый
Характер Слизистый, пенистый
Лейкоциты 12-17 %
Эпителий 4-5%
Эозинофилы 0.1
Спирали Куршмана присутствуют
Кристаллы Шарко-Лейдена присутствуют

Результаты на HBS Ag отрицательны.

Результаты на RW отрицательны.

Острофазная проба: АСЛО 250, гаптоглобин 950, СРБ отр., ревмофактор отр.

Биохимия крови: АЛТ-0,6 АСТ-0,4 билирубин-13,2 креатинин-0,04 мочевина – 5,4 сахар — 5,5

Рентгенография грудной клетки

На рентгенограмме легочной рисунок усилен, деформирован за счет бронхо-сосудистого компонента, во внутренней зоне базальных отделов корни биструктурны, расширены, подняты к верху, синусы свободны. Обеднение периферической сосудистой сети, повышение прозрачности легочных полей

Заключение: данная рентгенологическая картина характерна для бронхиальной астмы.
ЭКГ

На ЭКГ выявлены признаки перегрузки правых отделов сердца: высокий остроконечный Р в II и III, снижение сегмента ST в II, III, V1,V2, отведениях, глубокие зубцы S в V5, V6 отведениях, блокада правой ножки пучка Гиса.
Клинический диагноз

На основании жалоб больного: Больная жалуется на одышку, кашель с выделением пенистой мокроты белого цвета, приступы удушья, кашель, на дискомфорт в области сердца, сердцебиение, головные боли, слабость во всем теле, и быструю утомляемость.

На основании анамнеза: Считает себя больной уже 7 лет. Она переболела различными заболеваниями верхних дыхательных путей и пневмонией. С 1998 году её начали мучить приступы удушья и кашель. Была госпитализирована в клинику I — ТашГосМИ. Там она получала гормональное лечение. (3 таблетки преднизолона в день.). От лечения был эффект, но не на долго, так как через некоторое время приступы удушья начали беспокоить её заново. При приступах она принимала по 2 таблетки преднизолона. С 2002 года больная периодически ложится 2-3 раза в год на лечение. Как всегда приняла выше указанные таблетки, но к концу 2004 года ей от преднизолона не полегчало, и она в последние 3 месяца пользовалась салбутамолом. В сентябре 2005 года она обратилась в клинику II-ТашГосМИ в отделение Пульмонологии в связи с тем, что ее состояние ухудшилось.

На основании объективных данных

При пальпации болезненности не наблюдается.

При аускультации над легочными полями выслушивается ослабленное везикулярное дыхание.

При перкуссии коробочный звук.

Выслушиваются сухие, свистящие, жужжащие, гудящие хрипы.

На основании лабораторных данных:

Повышение эозинофилов в крови, мокроте, повышение СОЭ, наличие в мокроте кристаллов Шарко-Лейдена и спиралей Куршмана.

На основании вышеперечисленного можно поставить клинический диагноз:

бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая форма, средней тяжести.

Ведущий — бронхоспастический синдром.

• Гетероаллергический бронхоспастический синдром встречается при анафилактических реакциях (как составная часть сывороточной и лекарственной болезни) вскоре после приема внутрь или парентерального введения лекарственного препарата, вакцины или сыворотки. Бронхоспазм обычно сочетается с крапивницей, лихорадкой, гиперэозинофилией. Бронхоспазм и другие симптомы исчезают после прекращения контакта с причинным препаратом, адекватной терапии сывороточной болезни.

• При гельминтозах (легочная фаза) возможно возникновение бронхоспазма. Когда легочная фаза гельминтоза завершается, бронхоспазм исчезает самостоятельно.

• Иммунный бронхоспастический синдром одно из проявлений узелкового периартериита, чаще у женщин; системной красной волчанки; болезни Вегенера. От бронхиальной астмы перечисленные болезни отличаются иолиснндромностъю, тяжестью полиорганной патологии.

• Эндокринно-обмснный бронхоспазм описал при карцнноидных опухолях. Карциноидные опухоли можно заподозрить, если у больного возникают серотониновые кризы. Картина приступа обусловлена гиперсеротонпнемией, приводящей к спазмам гладкой мускулатуры бронхиол, артериол, кишечника. Приступы могут быть как спонтанными, так и провоцироваться психическими факторами, приемом большого количества жирной пищи, ряда лекарственных средств (резерпина и его аналогов, гистамина). В момент приступа у пациента возникает чувство жара, прилива крови к лицу; на лице и всем теле появляются ярко-красные полосы, которые затем при обретают синюшный оттенок. Патогномоничны тяжелый бронхоспазм, диарея с выделением жндкого водянистого стула, подъем артериального давления. Если карцнноид локализуется в бронхе, характерен длительный, сухой, надсадный кашель, не поддающийся терапии. Диагноз карцнноида ставится на основании клинических данных с учетом лабороторных показателей ко время приступа гиперэозинофилия и тромбоцитоз в периферической крови, вышения концентрации в крови серотонина (в норме — 0,001-0,02 мкг/мл), а в моче его метаболита — 5-оксниндолуксусиой кислоты.

• Синдром реактивной дисфункции дыхательных путей. Это пшсрреактнвность дыхательных путей, возникающая в течение первых суток после ингаляции раздражающих веществ в высоких дозах. Наиболее частые причины: ингаляции хлора, фосгена, диоксида, сульфида водорода, серной кислоты, сварочного аэрозоля, дыма, гари, лаков, красок, отбеливающих и моющих порошков.

Ведущий — бронхообструктивный синдром.

• Туберкулез бронхов. Частичная обтурапия бронха творожистыми массами приводит к тому, что во время выдоха у этих больных в проекции пораженного бронха (а не над всей поверхностью легких!) выслушиваются сухие свистящие хрипы. Пневмотахометрия выявляет обструктивный тип нарушений, на томограммах — локальное сужение бронхов. Диагноз верифицируют данные бронхоскопии, желательно с биопсией. Эффекта от терапии бронхолитическими средствами и глюкокортикостероидами у этих больных не наступает. Длительная терапия туберкулостатическими препаратами приводит к значительному улучшению состояния больных, а в последующем — к полному излечению.

• Аневризма аорты атеросклеротического или сифилитического генеза, грудинный зоб, увеличенные трахеобронхиальные лимфатические узлы при саркоидозе, лимфосаркоме. Для таких больных характерна не экспираторная, а инспираторная одышка. Диагноз уточняет анализ клиники болезни с учетом результатов полипозиционного рентгеновского исследования.

• Трахеобронхиальная дискинезия. Вследствие врожденной слабости мышечной стенки, неполноценной структуры хрящевых колец трахеи и крупных бронхов либо аналогичного приобретенного состояния мембранозная часть трахеи и крупных бронхов расслаблена. При форсированном дыхании, кашле, физической нагрузке повышается внутригрудное и одновременно снижается внутритрахеальное давление. Слабая перепончатая часть трахеи или крупных бронхов западает в просвет, сближаются перепончатая и хрящевая части. В случаях тяжелого поражения просвет трахеи и крупных бронхов полностью закрывается, при более легком течении закрытие не полное.
Окончательный диагноз: бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая форма, средней тяжести.

Ежедневно:

  1. Ингаляционные кортикостероиды: беклазон ЭКО 1000 мкг в сутки
  2. бронходилятаторы пролонгированного действия: теотард 500 мкг в сутки.
  3. глюкокортикостероиды: преднизолон 20 мг в день
  4. для купирования приступов бронходилятаторы короткого действия: саломон ЭКО
  5. для улучшения микроциркуляции органов: рибоксин 20% 10 мл в/в 1 раз в день 10 дней.

Состояние больного относительно удовлетворительное. Жалобы: одышка и головные боли. Давление 140\90, пульс 80 ударов в минуту, температура 36.7. При аускультации легких выслушиваем незначительные жужжащие, мелкопузырчатые хрипы, ослабленное везикулярное дыхание. Живот мягкий.

Читайте также:  Какие продукты нельзя есть при бронхиальной астме

Состояние больного относительно удовлетворительное. Жалобы: одышка и головные боли. Давление 140\80, пульс 87 ударов в минуту, температура 36.6. При аускультации легких выслушиваем незначительные жужжащие хрипы, ослабленное везикулярное дыхание. Живот мягкий.
8.09.05г

Состояние больного относительно удовлетворительное. Жалобы: головные боли. Давление 130\80, пульс 75 ударов в минуту, температура 36.6. При аускультации легких выслушиваем ослабленное везикулярное дыхание. Живот мягкий.

Литературная часть
АСТМА БРОНХИАЛЬНАЯ

Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся гиперреактивностью бронхов. Основное клиническое проявление периодически возникающие приступы затруднённого дыхания или удушья, вызываемые обратимой распространённой обструкцией бронхов вследствие бронхоспазма, отёка слизистой оболочки, гиперсекреции слизи и дискринии. Частота. У взрослых — 3% всего населения, у детей — до 7%. Всего в мире насчитывают около 100 млн. больных БА (данные ВОЗ). Преобладающий пол: дети до 10 лет — мужской; взрослые — женский. Классификации

Этиологическая • Преимущественно аллергическая (атоническая) БА, развивающаяся по I (IgE-опосредованному) типу аллергических реакций • Неаллергическая БА • Смешанная БА • Неуточнённая БА.

• В зависимости от степени тяжестиЛёгкое эпизодическое, менее 1 приступа в неделю, ночные симптомы реже 1 р/мес, короткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней), отсутствие симптомов и нормальная функция лёгких в межприступный период, объём форсированного выдоха за 1 с (ОФВ,) и пиковая объёмная скорость выдоха (ПОС) >80% от должного, колебания ПОС 80% от должного, колебания ПОС — до 30% • Среднетяжёлое: ежедневные симптомы, обострения нарушают активность и сон, ночные симптомы чаще 1 р/нед, ежедневный приём ингаляционных В-агонистов, ПОС и/или ОФВ, — от 60 до 80% от должного, колебания ПОС — 20-30% • Тяжёлое, постоянные симптомы, частые обострения, частые ночные симптомы, проявления болезни ограничивают физическую активность, ПОС, ОФВ, 30%.

Особые формы БА • Аспириновая БА • Характеризуется непереносимостью аспирина и других НПВС, проявляющейся тяжёлыми приступами удушья, вплоть до развития астматического статуса (АС)

• Часто сочетается с рецидивирующим полипозным риносинуситом. Особенности терапии: • Исключение приёма НПВС, в т.ч. в виде комбинированных препаратов, а также продуктов, содержащих природные салицилаты • При необходимости допустимо применение салицилата натрия, салициламида или парацетамола (сначала 1 /4 таблетки, через 2-3 ч — полная доза) • Астма у беременных Приблизительно у 30% больных — без динамики, в 30% — улучшение, в 25% — ухудшение • Основная угроза для жизни плода -гипоксия как следствие неконтролируемой БА • Следует избегать назначения препаратов, противопоказанных при беременности.

Этиология. Различают причитозначимые факторы, приводящие к развитию воспаления воздухоносных путей, и провокаторы (триггеры), воздействующие на воспалённые бронхи и приводящие к развитию приступа БА.

• Причиннозначимые факторы (факторы риска) • Наследственность

• Аллергены (особенно важен ранний контакт в первые 6 мес жизни) • Продукты клещей домашней пыли (Dermatophagoides pteronyssinus) — основная причина атонической БА • Споры плесневых грибов • Пыльца растений • Перхоть, шерсть, белки высохших слюны и мочи домашних животных (кошки, собаки) • Птичий пух • Аллергены тараканов • Пищевые аллергены • Лекарственные аллергены • Курение (активное и пассивное).

• Провокаторы (триггеры) БА • Инфекционные (прежде всего ОРВИ) • Приём В-адреноблокаторов • Воздушные поллютанты (S02, N02 и др.) • Аспирин и другие НПВС у больных с аспириновой БА • Физическая нагрузка • Резкие запахи • Холодный воздух • Синусит • Желудочно-пищеводный рефлюкс.

Патогенез • Развитие особой формы воспаления бронхов, приводящего к формированию их гиперреактивности (т.е. повышенной чувствительности к различным неспецифическим раздражителям по сравнению с нормой); ведущая роль в воспалении принадлежит эозинофи-лам, тучным клеткам и лимфоцитам • Воспалённые гиперреактивные бронхи реагируют на воздействие триггеров (см. выше) спазмом гладких мышц дыхательных путей, гиперсекрецией слизи, отёком и воспалительной клеточной инфильтрацией слизистой оболочки дыхательных путей, приводящими к развитию обструктивного синдрома, клинически проявляющегося в виде приступа одышки или удушья. Патоморфология • Слизистые пробки в бронхах • Гиперплазия гладких мышц бронхов • Отёк слизистой оболочки • Утолщённая базальная мембрана • Эмфизема лёгких.

Клиническая картина (симптомы проявляются, как правило, между 2 и 4 ч ночи)

• Приступ удушья или экспираторной одышки.

• Сухие свистящие (жужжащие) хрипы, усиливающиеся на выдохе и выслушиваемые как при аускультации, так и на расстоянии (т.н. дистанционные хрипы).

• Коробочный перкуторный звук (гипервоздушность лёгочной ткани).

• При тяжёлом течении приступа • Уменьшение количества дыхательных шумов • Цианоз • Парадоксальный пульс (падение систолического АД на вдохе) • Участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры • Вынужденное положение — сидя, опёршись руками на колени (или спинку кровати, стула).

Лабораторные исследования Общий анализ крови — возможна эозинофилия • Микроскопический анализ мокроты — большое количество эозинофилов, эпителия, спирали Куршманна, кристаллы Шарко-Лейдена Исследование газового состава артериальной крови.

• Исследование функций лёгких, прежде всего ОФВ, и ПОС • Снижение ПОС или ОФВ, ниже 80% от нормальных для данного пациента значений • Обратимость обструкции (увеличение ПОС или ОФВ, после приёма бронхолитика на 15% и более) • Колебания ПОС

(циркадиые ритмы) в течение суток — вечерние показатели ПОС у

• даровых лиц превышают утренние не более чем на 10%.

• Кожные пробы для выявления причиннозначимых аллергенов.

• Выявление гиперреактивности бронхов (провокационные пробы с гистамином, ацетилхолином, гипертоническим р-ром NaCl, холодным воздухом, физической нагрузкой или предположительно причинно-значимым аллергеном).

• Рентгенография органов грудной клетки (обычно однократно) — гипервоздушность лёгочной ткани. • Бронхоскопия (редко).

Дифференциальный диагноз • ХОЗЛ • ОРВИ • Астматический вариант узелкового периартериита • Ларингоспазм • Аспирация инородного тела • Гипервентиляционный синдром • Сердечная недостаточность • Гиперчувствительный пневмонит • У детей — муковисцидоз и бронхиолит.
ЛЕЧЕНИЕ
• Бронхорасширяющие средства • Стимуляторы адренергических рецепторов.

• Стимуляторы а- и В-адренорецепторов: адреналина гидрохлорид (п/к).

• Стимуляторы B1— и B2-адренорецепторов (неселективные): изопреналина гидрохлорид (изадрин), орципре-налина сульфат.

• Стимуляторы В2-адренорецепторов (селективные). Короткого действия (фенотерол, сальбутамол, тербуталин) при острых приступах и для профилактики приступов, вызванных физической нагрузкой или другими провоцирующими воздействиями; применяют в виде карманных дозируемых ингаляторов, порошковых ингаляторов или растворов для ингаляций через небулайзер. Длительного действия (сальметер, волмакс) — для предупреждения приступов, в т.ч. появляющихся в ночное время; применяют в дозированных ингаляторах или таблетках. • Метилксантины: теофиллин — для лечения или в сочетании с адреностимуляторами при остром приступе; амино-филлин (эуфиллин) в/в или в/м при остром приступе, особенно при неэффективности аэрозолей; препараты тео-филлина пролонгированного действия (например, теопэк, вентакс, ретафил) внутрь — для предупреждения ночных приступов.

• Антихолинергические средства (например, атровент [ипрат-ропиум бромид], тровентол, беродуал [комбинированный препарат фенотерола и атровента]) — в основном при выраженной бронхорее, а также при приступе (чаще в сочетании с В2-адреностимуляторами).

• Глюкокортикоиды • Для ингаляций — беклометазона дипро-пионат, пульмикорт, фликсотид, флунизолида ацетат (инга-корт) • Резорбтивного действия (например, преднизолон, ме-тилпреднизолон, триамцинолон).

• Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромогликат натрия [кромолин-натрий], недокромил-натрий, кетотифен, дитек [кромолин-натрий и фенотерол]) ингаляционно — только для предупреждения приступов.

Базисная терапия. Рекомендован ступенчатый принцип фармакотерапии (в зависимости от степени тяжести БА).

• Лёгкая интермиттирующая астма: бронхолитики короткого действия — В2-адреномиметики (при необходимости, но не более 3 р/нед); противовоспалительные препараты не показаны.

• Лёгкая персистирующая астма. Ежедневно: 1) Кромолин-натрий или недокромил-натрий или глюкокрртикоиды ингаляционно 200-500мкг; 2) Бронхолитики пролонгированного действия (теофиллин или В2-адреномиметики); 3) Бронхолитики короткого действия (при необходимости, но не более 3-4 р/сут).

• Среднетяжёлая астма. Ежедневно: 1) Глюкокортикоиды ингаляционно 800-2 000 мкг; 2) Бронхолитики пролонгированного действия; 3) Бронхолитики короткого действия (при необходимости, но не более 3-4 р/сут).

• Тяжёлая астма. Ежедневно: 1) Глюкокортикоиды ингаляционно 800-2 000 мкг, при необходимости — глюкокортикоиды резорбтивно (например, преднизолон 0,5 мг/кг внутрь коротким курсом); 2) Бронхолитики пролонгированного действия; 3) Бронхолитики короткого действия при необходимости.

• В-адреномиметики (сальбутамол) 1-2 дозы через спейсер или небулайзер каждые 20 мин в течение часа или.

• Адреналина гидрохлорид (0,01 мл/кг 0,1% р-ра до 0,3 мл взрослым, 0,2 мл — детям) п/к; можно повторить 1-2 раза каждые 20-30 мин; также возможно назначение тербутали-на в той же дозе.

• При неэффективности В2-адреномиметиков и/или инъекций адреналина — эуфиллин 5-6 мг/кг в/в в течение 20 мин, при необходимости повторить через 6 ч (высшая суточная доза — 2 г). Следует соблюдать особую осторожность при введении эуфиллина при сопутствующей сердечной недостаточности, заболеваниях печени, а также пациентам пожилого возраста. Дозу эуфиллина следует снизить на 25-50% при применении на фоне Л С, уменьшающих клиренс теофиллина (например, циметидина, эритромицина, ци-профлоксацина).

• При неэффективности эуфиллина — Глюкокортикоиды внутрь, например преднизолон 0,5 мг/кг.

• Показания для госпитализации • Принадлежность к группе риска высокой смертности (см. Прогноз) • АС • Тяжёлое обострение (ОФБ, I . Паспортн а я часть

источник

Профессия, место работы, должность:

Дата поступления в клинику:

Диагноз при поступлении: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.

Диагноз клинический: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

При поступлении жалобы на: приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты.

ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Болен с 2006 года, когда впервые внезапно возник приступ удушья в троллейбусе: нехватка воздуха на вдохе. Вышел из троллейбуса, приступ самостоятельно купировался через 15 минут. До ноября 2006 года отмечает эпизоды инспираторной одышки 1-2 раза в месяц с последующим приступом кашля с выделением слизистой мокроты. За врачебной помощью не обращался, лечился самостоятельно «от бронхита» антибиотиками (какими не помнит) безрезультатно.
В ноябре 2006 года находился в санатории, где после простуды приступы удушья участились, стали возникать и в ночное время. Был установлен диагноз: бронхиальная астма. Лечился дома под контролем жены (она — терапевт) атровентом, оксисом, альдецином с положительным эффектом.
С марта 2007 года отмечает учащение приступов до 3 раз в сутки.
Поступил в пульмонологическое отделение рязанской областной больницы для обследования и лечения.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родился в Рязани в 1937 году. Рос и развивался нормально. Образование высшее. Служил в Советской армии.
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире, бытовые условия удовлетворительные.
Питание: удовлетворительное.
Трудовой анамнез: инженер. Профессиональных вредностей не отмечает.
Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет.
Перенесённые заболевания: ОРВИ, корь,
Аллергический анамнез: без особенностей.
Наследственность: у отца – бронхиальная астма, у сестры — хронический бронхит.

ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В ДАННЫЙ МОМЕНТ

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, настроение хорошее, реакция на осмотр адекватная.

Телосложение нормостенического типа, эпигастральный угол 90°. Рост 165см, вес 65кг, температура 36.6°.

При осмотре отдельных частей тела патологий не обнаружено.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, чистые, участков пигментации нет. Кожа дряблая, морщинистая, тургор снижен. Сыпь на коже отсутствует, кожные покровы обычной влажности. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Ногти правильной формы, не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина ПЖК под лопаткой 7см. Наиболее выражено на животе. Отеки отсутствуют.

Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, величиной с горошину, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила достаточные, болезненность отсутствует. Целостность костей не нарушена, безболезненно при пальпации и поколачивании. Суставы внешне не изменены, болезненность при пальпации отсутствует.

Читайте также:  Беседа на тему профилактика бронхиальной астмы

Осмотр: дыхание через нос свободное, без отделяемого, болевые ощущения отсутствуют. Слизистая оболочка чистая и влажная. Носовые кровотечения отсутствуют.

Гортань без деформации, голос громкий, чистый, без изменений.

Грудная клетка правильной формы, симметричная. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Величина эпигастрального угла 90°. Лопатки и ключицы не выступают, при опущенных руках лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Частота дыхательных движений 16 в минуту, ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание по брюшному типу. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.

Пальпация: Болезненность отсутствует. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится с обеих сторон.

Сравнительная перкуссия: Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого.

Топографическая перкуссия:
Верхние границы легких Правое легкое (см) Левое легкое (см)
Высота стояния верхушек спереди 3 см выше ключицы 3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади Остистый отросток VII ш.п. Остистый отросток VII ш.п.
Ширина полей Кренинга 5 5
Нижние границы легких:
Опознавательные линии Правое легкое (м/р) Левое легкое (м/р)
Парастернальная V
Среднеключичная VI
Переднеаксиллярная VII VII
Среднеаксиллярная VIII VIII
Заднеаксиллярная IX IX
Лопаточная X X
Паравертебральная X X
Активная подвижность нижнего легочного края:
Опознавательные линии Правое легкое (см) Левое легкое (см)
Среднеключичная 4
Среднеаксиллярная 3 3
Лопаточная 3 4

Над всей поверхностью обеих легких дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония одинакова с обеих сторон. Эгофония одинакова с обеих сторон.

Система органов кровообращения.

Осмотр: Выпячивание области сердца отсутствует, видимые пульсации отсутствуют.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 2,5 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra, толчок разлитой, низкий, определяется. Эпигастральная пульсация не определяется. Пальпация безболезненна.

Относительная тупость сердца:

Правая: IV межреберье на 2 см к наружи от правого края грудины.

Левая: V межреберье на 1 см внутрь от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: Нижний край III ребра от Linea parasternalis sinistra.

Абсолютная тупость сердца:

Правая: IV межреберье по левому краю грудины.

Левая: V межреберье на 1 см от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: IV межреберье по Linea sternalis sinistra.

I дуга справа образована восходящей частью дуги аорты с верхней полой веной в II межреберье справа, ширина 2 см.

II дуга справа образована правым предсердием в IV межреберье справа, ширина 3 см.

I дуга слева образована нисходящей частью дуги аорты во II межреберье слева, ширина 2 см.

II дуга слева образована легочной артерией и ушком левого предсердия по III ребру, ширина 4 см.

III дуга слева образована левым желудочком в V межреберье, ширина 8 см.

Поперечник относительной тупости сердца—11 см.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье—4 см.

Конфигурация сердца аортальная.

Аускультация: Сердечные сокращения ритмичный, число сердечных сокращений 70 в минуту, соответствует пульсу. I тон выслушивается в V межреберье, звучность ослаблена. II тон выслушивается в области основания сердца, звучность ослаблена. Систолический шум на верхушке.

Исследование сосудов: При осмотре сосудов шеи пульсации не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, надколенных артерий и артерий тыла стопы видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений вен нет.

Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 70.

Артериальной давление на плечевых артериях обеих рук одинаковое: 130/80 мм.рт.ст..

Система органов пищеварения.

Осмотр: язык розовой окраски, состояние сосочкового слоя удовлетворительное, налет, язвы и трещины отсутствуют.

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 П П П 8
8 7 6 5 П 3 2 П 1 2 3 4 5 6 П П

Десны розовой окраски, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойные выделения, болезненность отсутствуют.

Слизистая мягкого и твердого неба обычной окраски. Налет, геморрагии, изъявления отсутствуют.

Зев розовой окраски, припухлость и налет отсутствуют.

Миндалины обычной величины, без красноты, припухлость и налет отсутствуют. Запах изо рта отсутствует.

Осмотр живота: конфигурация обычная, не вздут, участвует в акте дыхания, пупок втянут, перистальтика на взгляд отсутствуют, расширенных вен нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненность и напряжение мышц брюшной стенки отсутствует, симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует, симптом Менделя отсутствует. Грыжи белой линии живота отсутствует. Расхождение прямых мышц живота отсутствует.

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок, привратник не пальпируются.

Перкуссия живота: симптомы асцита отсутствуют, свободный газ не определяется.

Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Осмотр: Выпячивание в области правого подреберья отсутствуют.

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной—10 ребро.

По передней подмышечной—10 ребро.

По окологрудинной—2 см ниже нижнего края правой реберной дуги.

По передней срединной линии—на 4 см ниже мечевидного отростка.

По левой реберной дуге—по нижнему краю левой реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

Linea mediaclavicularis dextra—9 см.

По левой реберной дуге—7 см.

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация: Нижняя граница печени не выступает из-под края реберной дуги. Край печени при пальпации закругленный, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая.

Желчный пузырь не прощупывается, безболезненный. Симптом Мюсси-Гиоргиевского, Образцова, Мерфи, Кера, Грекова – Ортнера, Василенко , Пекарского отсутствуют.

Осмотр: выпячивании в области левого подреберья отсутствуют.

Перкуссия: продольный размер – 9 см, поперечный размер – 5 см.

Пальпация: Не пальпируется в положении лежа на боку и на спине.

Аускультация: шума трения брюшины в области левого подреберья отсутствуют.

Осмотр: наличие цветных симптомов панкреатита, пигментация кожи и атрофия подкожной клетчатки отсутствуют. Выбухание в эпигастральной области и левом подреберье отсутствуют.

Пальпация безболезненна, не увеличена, не уплотнена. Симптом Мейо-Робсона, Шафарра – отрицательные.

Осмотр: область почек не изменена, гиперемия кожи отсутствует. Надлобковая область обычная, без выпячивания. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное.

Пальпация: почки не пальпируется. Мочевой пузырь пальпаторно определяется на 3 см вы лобкового симфиза, безболезненно.

Перкуссия: Синдром Пастернацкого отсутствует. Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук над лобком. Перкуторно мочевой пузырь на 3 см вы лобка.

Осмотр и пальпация: щитовидная железа не увеличена, консистенция не нарушена, поверхности гладкая, немного бугристая, подвижность при глотании сохранена, глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.

Аускультация: наличие сосудистого шума над щитовидной железой отсутствует.

Признаки гипер- и гипофункции половых желез, гипофиза, надпочечников не отмечаются.

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Патологические рефлексы, параличи и парезы отсутствуют.

План обследования:

— анализ кала на яйца глист

— Анализ мокроты общий АК+ВК+эозинофилы

— биохимический анализ мочи: АЛТ, АСТ, креатинин, билирубин, сахар, мочевина

— Микроскопическое исследование мокроты.

— Рентгенография органов грудной клетки

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования, а также консультаций специалистов.
7.05.2007 Электрокардиография.
Заключение: Синусовый ритм. Вертикальное положение электрической оси сердца. ЧСС 80 уд в 1 мин.
11.05.2007 Анализ крови на RW.
Заключение: Реакция Вассермана отрицательная.
7.05.2007 Общий анализ крови:
Эритроциты: 4.7* 1012/л
Гемоглобин: 148 г/л
Цветовой показатель: 0,94
Лейкоциты: 5,3*109 /л
П/я: 2%
С/я 62 %
Лимфоциты: 35%
Моноциты 1 %
СОЭ: 2 мм/час
10.05.2007 Анализ мокроты
Эпителиальные клетки 2- 3 в п/з.
Лейкоциты 10-15 в п/з.
7.05.2007 Анализ мочи
Удельный вес: 1018
Реакция: кислая
Прозрачность: прозрачная
Цвет: соломенно-желтый
Белок: 0
Эпителий: единичные в поле зрения
Лейкоциты: единичные в поле зрения
7.05.2007
Глюкоза крови: 6,8 ммоль/л

10.05.2007 Анализ мокроты
Эпителиальные клетки 2- 3 в п/з.
Лейкоциты 10-15 в п/з.7.05.2007 Электрокардиография.
Заключение: Синусовый ритм. Вертикальное положение электрической оси сердца. ЧСС 80 уд в 1 мин.
11.05.2007 Анализ крови на RW.
Заключение: Реакция Вассермана отрицательная.

Клинический диагноз:

Основной: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.

Обоснование диагноза:
1) На основании жалоб: приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты.
2) на основании истории настоящего заболевания:
Болен с 2006 года, когда впервые внезапно возник приступ удушья в троллейбусе: нехватка воздуха на вдохе. Вышел из троллейбуса, приступ самостоятельно купировался через 15 минут. До ноября 2006 года отмечает эпизоды инспираторной одышки 1-2 раза в месяц с последующим приступом кашля с выделением слизистой мокроты. За врачебной помощью не обращался, лечился самостоятельно «от бронхита» антибиотиками (какими не помнит) безрезультатно.
В ноябре 2006 года находился в санатории, где после простуды приступы удушья участились, стали возникать и в ночное время. Был установлен диагноз: бронхиальная астма. Лечился дома под контролем жены (она — терапевт) атровентом, оксисом, альдецином с положительным эффектом.
С марта 2007 года отмечает учащение приступов до 3 раз в сутки.
на основании истории жизни
3) отягощенная наследственность – у отца – бронхиальная астма
4) на основании данных объективного исследования:
инспираторная одышка в момент приступа.
5) При аускультации: дыхание жесткое везикулярное, в нижних отделах легких на выдохе выслушиваются влажные хрипы, исчезающие после кашля.
Лечение:

Режим палатный, диета 15.
Медикаментозное лечение:
Rp: Tab. Prednizoloni 0,005 № 30
D.S. Принимать 3 таблетки утром,
2 таблетки в обед, с постепенным
снижением дозы до минимальной
поддерживающей.
#
Rp.: Sol. “Berotec” 0,1 % — 20 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по
10 капель 3 раза в сутки
#
Rp: Sol. Lasolvani 100 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по 3 мл
3 раза в сутки

8.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные.Ритм правильный. Пульс — 76/мин. ЧДД = 18/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание жесткое везикулярное. Влажные хрипы в нижних отделах легких.
Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

10.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 130/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. Пульс — 80/мин. ЧДД = 16/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

14.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 120/80 мм. рт. ст. оны сердца ясные. Ритм правильный. Пульс — 78/мин. ЧДД = 18/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

Выписной эпикриз:

ФИО находится в пульмонологическом отделении на лечении с 6.05.2007. Поступил с жалобами на приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты.
Диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.
За время настоящей госпитализации произведены исследования и взяты анализы.

Назначено лечение:
Rp: Tab. Prednizoloni 0,005 № 30
D.S. Принимать 3 таблетки утром,
2 таблетки в обед, с постепенным
снижением дозы до минимальной
поддерживающей.
#
Rp.: Sol. “Berotec” 0,1 % — 20 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по
10 капель 3 раза в сутки
#
Rp: Sol. Lasolvani 100 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по 3 мл
3 раза в сутки

На фоне проводимого лечения состояние больного улучшилось – частота приступов уменьшилась, хрипы уменьшились.
Планируется продолжение назначенного лечения.

Прогноз на выздоровление — неблагоприятный
Прогноз на жизнь – благоприятный

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *