Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие тучные клетки (ТК), эозинофилы и Т-лимфоциты; это заболевание характеризуется повторяющимися эпизодами хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке, кашлем, особенно ночью и/или ранним утром; такие симптомы сопровождаются распространенной вариабельной обратимой обструкцией бронхиального дерева, разрешающейся спонтанно или под влиянием лечения.
Наиболее полные морфологические данные о состоянии бронхов и легочной ткани были получены при аутопсиях больных, умерших на высоте астматического приступа. При этом макроскопически выявляется острое вздутие легких, часто сочетающееся с эмфиземой, легкие выполняют всю грудную полость, очень часто на поверхности легких видны отпечатки ребер. Высота стояния диафрагмы определяется, как правило, на уровне 6-го ребра.
Поверхность легких обычно бледно-розового цвета, на разрезе — темно- или серо-красные. Пневмосклероз, как правило, бывает выражен умеренно. Выявляется утолщение выступающих над поверхностью разрезов стенок бронхов, практически все генерации бронхов вплоть до респираторных бронхиол заполнены густыми серовато-желтыми стекловидными слепками мокроты (бронхиального секрета), которые выдавливаются в виде тонких «червячков».
Слизистая оболочка бронхов почти на всем протяжении гиперемирована. Как правило, выражен отек легких, иногда встречается тромбоэмболия легочной артерии и/или ее ветвей. При гистологическом исследовании в расширенных просветах бронхов определяются слизистые пробки, пласты слущенного эпителия с примесью нейтрофилов, эозинофилов, лимфоцитов, почти полное оголение базальной мембраны, иногда встречаются кристаллы Шарко-Лейдена. В сохраненном эпителии увеличенное число бокаловидных клеток.
Инфильтраты в стенках бронхов состоят преимущественно из эозинофилов. Обнаруживают расширение и резкое полнокровие капилляров слизистой оболочки и подслизистого слоя. Базаль-ная мембрана обычно неравномерно толщена до 5 мкм, часто видны отдельные проходы в ней, перпендикулярные к просвету бронха, очаговая резорбция отдельных участков базальной мембраны. В настоящее время считают, что это следствие действия эозинофильного каионного и основного щелочного белков! эозинофилов.
По данным иммуноморфологии в утолщенных участках базальной мембраны повышена концентрация глобулинов, коллагенов II, III, IV типов, фибронектина, продуцируемого пролиферирующими фибробластами. Кроме того, в базальной мембране наблюдали диффузное расположение сывороточного альбумина и фибриногена. Электронномикроскопически было показано, что базальная мембрана состоит из двух компонентов: собственно базальной мембраны толщиной 0,8 мкм, которая отделена от эпителия светлой зоной толщиной 0,6 мкм, и широкой зоны, прилежащей к строме, состоящей из коллагеновых и тонких параллельных волокон. Большинство исследователей считаем что утолщение базальной мембраны связано с отложением иммунных комплексов.
Подслизистый слой почти на всем протяжении густо инфильтрирован полинуклеарами и эозинофилами. Наблюдается выраженный отек стромы полнокровие расширенных капилляров. Выявляется гиперплазия желез и перепол нение их ШИК-положительным материалом. Относительно состояния мышечной оболочки данные противоречивы. Часть авторов сообщает о гипертрофии и дистрофии миоцитов, однако при морфометрическом исследовании объемная плотность зачастую не отличается от контрольных значений, что связано с выраженным отеком стенки.
В периферической легочной ткани имеет место выраженное расширение респираторных бронхиол, альвеолярных ходов и альвеол, определяется внутриальвеолярный и интерстициальный отек, в просветах альвеол обнаруживается небольшое число альвеолярных макрофагов и эозинофилов. Описанные выше изменения встречаются, как правило, у умерших с анамнезом бронхиальной астмы не более 5 лет. У больных с длительным анамнезом БА к изменениям в бронхах и легочной ткани примешиваются элементы хронического продуктивного воспаления.
На основании изучения бронхобиопсий ряд исследований последних лет позволил оценить состояние бронхиальной стенки в межприступный период. Эти изменения схожи с изменениями бронхов при экспериментальных моделях в межприступный период. В настоящее время имеются данные о том, что при анализе материала бронхобиопсий возможна оценка фазы заболевания. Было показано, что в просвете бронха обнаруживаются клетки десквамированного эпителия, тельца Креолы, ассоциации нейтрофилов, лимфоцитов и эозинофилов. Увеличено число бокаловидных клеток, утолщена базальная мембрана , выявляется гиперплазия желез, расширение и полнокровие сосудов подслизистого слоя, в толще стенки увеличено число эозинофилов, лимфоцитов, нейтрофилов и ТК, единичные эозинофилы в эпителии.
Состояние мышечной оболочки не всегда одинаковое. Часто наблюдают гипертрофию и контрактуры мышечных клеток, однако это непостоянный признак, иногда встречаются мышечные клетки в состоянии зернистой или жировой дистрофии.
Остаются некоторые спорные вопросы морфологии отдельных элементов стенки. До сих пор существует лишь один критерий бронхоспазма — обнаружение в просветах бронхов не заполненных слизью пластов десквамированного эпителия. В эксперименте обнаружен еще один признак бронхоспазма — циркулярное смещение хрящевых пластинок и захождение их одна за другую. В более ранних публикациях за критерий бронхоспазма принимали гофрирован ность эпителиального пласта в виде «звездочки» и перпендикулярное расположение округлых пучков мышечных волокон, однако эти изменения встречаются и у других умерших при отсутствии клиники бронхоспазма.
Поскольку бронхоспазм является одним из пусковых механизмов БА и повторно возникает в поздней стадии приступа при наличии уже в просвете слизистых пробок, то на секции, которая, как правило, проводится спустя 6 ч после наступления смерти, когда уже начинает разрешаться трупное окоченение, достоверных признаков бронхоспазма обнаружить практически невозможно. Вероятно, ранние вскрытия в пределах первых 2 ч после смерти позволят обнаружить достоверные критерии бронхоспазма.
— Вернуться в оглавление раздела «Пульмонология.»
источник
Влияние ингаляционных гормональных препаратов на состояние слизистой оболочки полости рта у больных бронхиальной астмой
Бронхиальная астма (греч. asthma — удушье) — одно из самых частых хронических заболеваний легких. Заболеваемость бронхиальной астмой в мире составляет от 4 до 10% населения [6]. В России, по разным данным, распространенность среди взрослого населения колеблется от 2,2 до 5-7% [8], а в детской популяции этот показатель составляет около 10% [7]. Заболевание может возникнуть в любом возрасте; примерно у половины больных бронхиальная астма развивается до 10 лет, еще у трети — до 40 лет. Бронхиальная астма больше распространена среди городского населения, а также среди лиц, живущих в странах с холодным климатом и в индустриальных районах.
Основными проявлениями бронхиальной астмы являются приступы удушья, обусловленные обструкцией бронхов и разрешающиеся, в редких случаях, самостоятельно, но чаще в результате лечения [8].
При базисном медикаментозном лечении бронхиальной астмы применяют две группы лекарственных препаратов. При этом для купирования и предупреждения приступов бронхиальной астмы ингаляционные глюкокортикоиды являются приоритетными [2].
Применение данного вида препаратов сопровождается различными осложнениями в полости рта, гортани, глотке и пищеводе [9].
Из литературных источников известно, что этой проблемой занимались ряд ученых, например, Н. П. Княженская, М. О. Потапова («Глюкокортикостероидная терапия бронхиальной астмы», 2003 г.) и А. В. Емельянов («Лечение бронхиальной астмы в амбулаторных условиях: использование ингаляционных глюкокортикостероидов», 2000 г.).
Однако недостаточно изучено влияние ингаляционных гормональных препаратов на слизистую оболочку полости рта, эмаль зубов, а также местный иммунитет полости рта. В связи с чем возникает необходимость, во-первых, установить характер этих осложнений и, во-вторых, попытаться определить пути их профилактики и лечения.
Цель исследования. Изучить осложнения в полости рта у больных с бронхиальной астмой, получающих ингаляционную гормональную терапию, и разработать методы профилактики и лечения.
Материал и методы исследования
Исследование проводили на базе пульмонологических от-делений клинических больниц № 5 и № 10 г. Нижнего Новгорода, а также на базе кафедры пропедевтической стоматологии Нижегородской государственной медицинской академии.
Обследовано 38 пациентов с бронхиальной астмой различной степени тяжести в возрасте от 23 до 70 лет.
Все пациенты проходили комплексное обследование основного заболевания (бронхиальная астма) и стоматологического статуса по единой схеме. На каждого из них заполняли индии видуальную карту, включающую анамнез (паспортные данные, основные и дополнительные жалобы, анамнез жизни и настоящего заболевания), результаты объективного обследования (общий осмотр, обследование местных изменений челюстно-лицевой области), предварительный диагноз, дополнительные методы исследования, окончательный диагноз [5].
Интенсивность поражения зубов кариесом у пациентов определялась по индексу КПУ (К — кариозный зуб, П — пломбированный, У — удаленный) [5]. Для оценки гигиенического состояния полости рта использовали упрощенный индекс гигиены J. C. Green, J. K. Vermillion (1964). Состояние пародонта определяли с помощью индекса кровоточивости десен по H. P. Muhlemann, S. Son (1971), резистентность эмали оценивали с помощью проведения ТЭР-теста по В. Р. Окушко (1983). Кроме того, для определения рН ротовой жидкости использовали pH-метр Checker («Hanna Instruments»). Микробиоциноз полости рта определяли путем проведения соскоба со слизистой оболочки на Candida. Забор материала производился натощак на нечищенные зубы.
Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакетов прикладных программ.
Результаты исследования и их обсуждение
При определении интенсивности кариеса зубов было выявлено, что среднее значение индекса КПУ составило 21,84±0,21.
У всех участников исследования присутствовал зубной налет. Средняя величина индекса гигиены составила 2,9±0,18.
Показатель индекса кровоточивости десен составил в среднем 1,92±0,1, величина функционального состояния эмали зуба (ТЭР-тест) — 1,44±0,47.
Важной предпосылкой возникновения кандидоза слизистой оболочки полости рта (СОПР) является также определенное состояние ротовой полости: увлажненность, температура, аэрация и, особенно, нарушение рН среды в сторону повышения кислотности [1]. Значение рН составило 7,19±0,26. Соскоб на Candida оказался положительным у 18 больных, у 20 — кандид в соскобе не обнаружено или обнаружено в незначительном количестве.
Таким образом, полученные результаты демонстрируют выраженные изменения стоматологического статуса у данной категории больных и диктуют необходимость проведения комплекса мероприятий по лечению и профилактике осложнений в полости рта, вызванных применением ингаляционных кортикостероидов у больных бронхиальной астмой. Пациентам с данной патологией следует рекомендовать профессиональную гигиену полости рта 3-4 раза в год, обучение личной гигиене с контролем качества, а также назначение общего этиопатогенетического лечения бронхиальной астмы с индивидуальным подбором ингаляционного гормонального препарата и с четким контролем его дозы врачом-аллергологом или пульмонологом. Это позволит значительно поднять не только стоматологический статус, но и качество жизни пациентов, страдающих бронхиальной астмой.
Список литературы:
1. Данилевский Н. Ф., Леонтьев В. К., Несин А. Ф., Рахний Ж. И. Заболевания слизистой оболочки полости рта // Стоматология. — 2001. — 117 с.
2. Добротина И. С. Бронхиальная астма: современные подходы к диагностике и терапии. — Н.Н.: Издательство НГМА, 2002.
3. Емельянов А. В. Лечение больных бронхиальной астмой в амбулаторных условиях: использование ингаляционных глюкокортикостероидов. — СПб., 2000. — С. 76-90.
4. Княжеская Н. П. Глюкокортикостероидная терапия бронхиальной астмы / Н. П. Княжеская, М. О. Потапова // Consilium-Medicum. — 2003. — Т. 5. — № 4.
5. Лукиных Л. М. Болезни полости рта. — Н.Н.: Издательство НГМА, 2004. — С. 4-6.
6. Овчаренко С. И. Бронхиальная астма: диагностика и лечение / РМЖ. — 2002. — Т. 10. — № 17.
7. Черняк Б. А. Агонисты beta2-адренергических рецепторов в терапии бронхиальной астмы: вопросы эффективности и безопасности / Б. А. Черняк, И. И. Воржева // Consilium Medicum. — 2006. — Т. 8. — № 10.
8. Masoli M. Global Burden of Asthma / M. Masoli, D. Fabian, S. Holt, R. Beasley. — 2003. — 20 с.
9. Yokoyama H., Yamamura Y., Ozeki T., Iga T., Yamada Y. Influence of mouth washing procedures on the removal of drug residues following inhalation of corticosteroids // Biol Pharm Bull. — 2006; 29 (9): 1923-5.
Статья предоставлена журналом «Обозрение. Стоматология»
источник
Морфологические изменения слизистой оболочки бронхов при различных формах тяжелой бронхиальной астмы Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»
Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Ищенко Ольга Петровна, Собко Елена Альбертовна, Демко Ирина Владимировна, Медведева Надежда Николаевна, Вахтина Лариса Юрьевна, Жуков Евгений Леонидович, Жегалов Павел Сергеевич, Крапошина Ангелина Юрьевна
Цель исследования − изучение морфологических изменений в слизистой оболочке бронхов и их роли в диагностике различных форм бронхиальной астмы (БА). Обследовано 35 больных обоего пола с тяжелым течением астмы в возрасте от 22 до 67 лет. У 20 пациентов диагностирована аллергическая БА, у15 больных верифицирована неаллергическая БА. У всех пациентов с тяжелой астмой бронхоскопическая картина укладывалась в рамки нисходящего диффузного катарального (77%) и атрофического (23%) эндобронхита. При изучении цитограммы браш-биоптатов отмечено отсутствие статистически значимых различий между группами больных аллергической и неаллергической БА по процентному содержанию разновидностей эпителиальных клеток. Чаще регистрировался эпителий без отклонений в строении, реже с признаками дистрофии. При исследовании клеточного состава браш-биоптатов между изучаемыми группами не установлено статистически значимых различий процентного содержания неэпителиальных клеток − макрофагов, сегментоядерных лейкоцитов, эозинофилов и лимфоцитов. При изучении гистологических препаратов бронхов выявлено, что в группе больных аллергической БА наблюдается повышение общего количества бокаловидных клеток в эпителии, эозинофилов и лимфоцитов в собственной пластинке слизистой оболочки, а при неаллергической БА отмечается более высокое процентное содержание нейтрофилов и бóльшая объемная плотность резервных эпителиоцитов, а также увеличивается высота эпителия. Таким образом, изменения в слизистой оболочке бронхов характеризуют прогрессирование процессов ремоделирования морфологической структуры бронхов при БА и представляются важными для клиники, так как дают обоснование для раннего назначения противовоспалительной терапии. Полученные результаты свидетельствуют о том, что структурно-функциональные изменения в бронхах при аллергической и неаллергической БА имеют различные морфологические фенотипы.
Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Ищенко Ольга Петровна, Собко Елена Альбертовна, Демко Ирина Владимировна, Медведева Надежда Николаевна, Вахтина Лариса Юрьевна, Жуков Евгений Леонидович, Жегалов Павел Сергеевич, Крапошина Ангелина Юрьевна,
The purpose is to study the morphological changes in bronchial mucosa and their role in diagnostics of various forms of bronchial asthma (BA). 35 patients of both sexes with severe bronchial asthma aged from 22 till 67 years were examined. In 20 patients allergic BA was diagnosed, in 15 patients non-allergic asthma was verified. All the patients with severe BA had a bronchoscopic picture of descending diffuse catarrhal (77%) and atrophic (23%) endobronchitis. When analyzing the cytogram of brash-biopsy materials, the lack of statistically significant differences between the groups of patients with allergic and non-allergic BA by the percentage of epithelial cells varieties was found out. Bronchial epithelium without deviations in its structure was registered more often than with features of dystrophy. While studying cell structure of brash-biopsy materials, statistically significant differences in the percentage of non-epithelial cells (macrophages, segmented leucocytes, eosinocytes) in the groups were not found. In the group of patients with allergic bronchial asthma there was a rise of a total amount of goblet cells in epithelium, eosinophils and lymphocytes in their own plate of mucosa, and at non-allergic bronchial asthma higher percent of neutrophils and bigger apparent density of reserve epithelian cells became perceptible; the height of epithelium also increased. Thus, the changes in bronchial mucosa characterize the advance of processes of remodeling of morphological structure of bronchi and are important for the clinic as they justify early antiinflammatory therapy. The received results show that structural and functional changes in bronchial mucosa in allergic and non-allergic bronchial asthma have various morphological phenotypes.
Текст научной работы на тему «Морфологические изменения слизистой оболочки бронхов при различных формах тяжелой бронхиальной астмы»
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ БРОНХОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ
ФОРМАХ ТЯЖЕЛОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
О.П.Ищенко1, Е.А.Собкч)’, ИВ.Демко1, ННМедведева1, Л.Ю.Вахтина1,
Е.Л.Жуков1, П.С.Жегалов2, А-Ю-Крапошина1
красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф.Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения РФ, 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1 2Красноярская краевая клиническая больница, 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, За
Цель исследования — изучение морфологических изменений в слизистой оболочке бронхов и их роли в диагностике различных форм бронхиальной астмы (БА). Обследовано 35 больных обоего пола с тяжелым течением астмы в возрасте от 22 до 67 лет. У 20 пациентов диагностирована аллергическая БА, у 15 больных верифицирована неаллергическая БА. У всех пациентов с тяжелой астмой бронхоскопическая картина укладывалась в рамки нисходящего диффузного катарального (77%) и атрофического (23%) эндобронхита. При изучении цитограммы браш-биоптатов отмечено отсутствие статистически значимых различий между группами больных аллергической и неаллергической БА по процентному содержанию разновидностей эпителиальных клеток. Чаще регистрировался эпителий без отклонений в строении, реже с признаками дистрофии. При исследовании клеточного состава браш-биоптатов между изучаемыми группами не установлено статистически значимых различий процентного содержания неэпителиальных клеток — макрофагов, сегментоядерных лейкоцитов, эозинофилов и лимфоцитов. При изучении гистологических препаратов бронхов выявлено, что в группе больных аллергической БА наблюдается повышение общего количества бокаловидных клеток в эпителии, эозинофилов и лимфоцитов в собственной пластинке слизистой оболочки, а при неаллергической БА отмечается более высокое процентное содержание нейтрофилов и большая объемная плотность резервных эпителиоцитов, а также увеличивается высота эпителия. Таким образом, изменения в слизистой оболочке бронхов характеризуют прогрессирование процессов ремоделирования морфологической структуры бронхов при БА и представляются важными для клиники, так как дают обоснование для раннего назначения противовоспалительной терапии. Полученные результаты свидетельствуют о том, что структурно-функциональные изменения в бронхах при аллергической и неаллергической БА имеют различные морфологические фенотипы.
Ключевые слова: бронхиальная астма, слизистая оболочка бронхов, биопсия, воспаление, структурные морфологические изменения.
MORPHOLOGICAL CHANGES OF BRONCHIAL
MUCOSA IN VARIOUS FORMS OF SEVERE
O.P.Ishchenko1, E.A.Sobko1, LV.Demko1,
N.N.Medvedeva1, L. Yu. Vakhtina1, E.L.Zhukov1, P.S.Zhegalov2, A.Yu.Kraposhina1
1Krasnoyarsk State Medical University, 1 Partizana Zheleznvaka Str., Krasnoyarsk,
660022, Russian Federation ^Krasnoyarsk Regional Clinical Hospital, 3a Partizana Zheleznvaka Str., Krasnoyarsk,
660022, Russian Federation
The purpose is to study the morphological changes in bronchial mucosa and their role in diagnostics of various forms of bronchial asthma (BA). 35 patients of both sexes with severe bronchial asthma aged from 22 till 67 years were examined. In 20 patients allergic BA was diagnosed, in 15 patients non-allergic asthma was verified. All the patients with severe BA had a broncho-scopic picture of descending diffuse catarrhal (77%) and atrophic (23%) endobronchitis. When analyzing the cytogram of brash-biopsy materials, the lack of statistically significant differences between the groups of patients with allergic and non-allergic BA by the percentage of epithelial cells varieties was found out. Bronchial epithelium without deviations in its structure was registered more often than with features of dystrophy. While studying cell structure of brash-biopsy materials, statistically significant differences in the percentage of non-epithelial cells (macrophages, segmented leucocytes, eosinocytes) in the groups were not found. In the group of patients with allergic bronchial asthma there was a rise of a total amount of goblet cells in epithelium, eosinophils and lymphocytes in their own plate of mucosa, and at non-allergic bronchial asthma higher percent of neutrophils and bigger apparent density of reserve epithelian cells became perceptible; the height of epithelium also increased. Thus, the changes in bronchial mucosa characterize the advance of processes of remodeling of morphological structure of bronchi and are important for the clinic as they justify early antiinflammatory therapy. The received results show that structural and functional changes in bronchial mucosa in allergic and non-allergic bronchial asthma have various morphological phenotypes.
Key words: bronchial asthma, bronchial mucosa, biopsy, inflammation, structural morphological changes.
Бронхиальная астма (БА) является одним из самых частых бронхо-легочных заболеваний человека во всех возрастных группах [3,9,15]. Прогресс в изучении па-
тогенеза астмы привел к пониманию значения в развитии заболевания двух факторов — воспаления и гиперреактивности бронхов [6]. Возможность мониторирования указанных составляющих патологического процесса у больных БА неодинакова. О гиперреактивности бронхов можно судить по изменению пиковой скорости выдоха в течение дня. Представление о степени повышения тонуса гладкой мускулатуры бронхов, как и о величине бронхиальной обструкции, дает исследование функции внешнего дыхания, особенно при использовании теста с бронхолитиками. Значительно продвинули наше понимание механизмов развития воспаления при БА комплексные бронхоскопические исследования с биопсией слизистой и получением лаважной жидкости [5, 6, 8].
Известно, что при тяжелой БА развивается ремоделирование дыхательных путей, приводящее к нарушениям их функциональных и морфологических свойств [6,13]. К основным структурам дыхательных путей относят множество элементов, обеспечивающих нормальную деятельность бронхолегочного аппарата [20]. Обнаружено, что при ремоделировании происходит утолщение стенок дыхательных путей, развивается субэпителиальный фиброз, возрастает масса гладкомышечных элементов с явлениями выраженной гиперплазии, отмечается метаплазия эпителия слизистой оболочки с увеличением количества бокаловидных клеток [6, 7, 14].
Заключительным этапом указанных изменений становятся нарушение деятельности дыхательных путей, снижение эффективности лекарственных средств, применяемых для лечения БА [2]. Вместе с тем, несмотря на многочисленные исследования, вопросы патоморфологии бронхов при тяжелых формах астмы остаются до конца невыясненными [4]. В связи с этим очевидна необходимость продолжения морфологических исследований структуры бронхов, которые позволят улучшить диагностику типа воспаления, формы БА, а также прогнозирование ее течения.
Цель исследования — изучить морфологические изменения в слизистой оболочке бронхов и их роль в диагностике различных форм БА.
Задачи исследования — выявить изменения в структуре слизистой оболочки бронхов больных аллергической и наллергической БА по браш-биоптатам и гистологическим препаратам бронхов; провести сравнительный анализ морфологических изменений в слизистой оболочке бронхов и представить ее морфологический фенотип в зависимости от формы заболевания.
Материалы и методы исследования
Обследовано 35 больных обоего пола с тяжелым течением БА в возрасте от 22 до 67 лет, Ме (медиана) возраста составила 49 [44; 56] лет. Исследование одобрено этическим комитетом Красноярского государственного медицинского университета. Диагноз и степень тяжести заболевания оценивали согласно критериям С1ЫА (2011) [15]. Продолжительность заболевания у обследованных лиц составила 12 [5; 20] лет.
Критерии включения в исследование:
1. 0 В1 i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
3. необходимость постоянного (в течение не менее, чем 6 месяцев до проведения обследования) применения системных глюкокортикостероидов в любой дозе (в сочетании с ингаляционными кортикостероидами или без них) [10].
Диагноз тяжелой БА ставили при наличии хотя бы одного из перечисленных признаков (1, 2, 3) в течение 4 недель (для признаков 1 и 2) перед заполнением индивидуальной регистрационной карты. При этом использовались данные, которые имелись в медицинской документации или были получены во время проведения спирометрии.
У 20 пациентов диагностирована аллергическая БА, среди них 8 мужчин и 12 женщин, медиана возраста 48 [43; 54,5] лет, медиана длительности заболевания 14,5 [9,8; 28,5] лет. У 15 больных
верифицирована неаллергическая БА, среди них 6 мужчин и 9 женщин, медиана возраста 54 [47; 58] года, медиана длительности заболевания составила 5 [4; 15] лет.
Курили 14 человек, из них 7 больных аллергической астмой и 7 пациентов с неаллергической БА. Медиана стажа курения составила 25 [12; 30] лет, при медиане индекса курения 120 [90; 240].
Основным материалом для исследования служили браш-биоптаты и биоптаты слизистой оболочки бронхов, полученные во время бронхоскопии из среднедолевого бронха правого легкого. Для получения браш-биоптатов под контролем зрения щетку-скарификатор вводили в среднедолевой бронх правого легкого, прижимали к слизистой оболочке и делали несколько скоблящих движений по ее поверхности. После этого щетку-скарификатор извлекали вместе с бронхо скопом, делали мазки-отпечатки на предметных стеклах и окрашивали их по методу Романовского-Гимза. Биоптаты из среднедолевого бронха правого легкого забирали методом щипковой биопсии во время фибробронхоскопического исследования, фиксировали в 10% забуференном формалине, по стандартным методикам изготавливали гистологические препараты и окрашивали их гематоксилин-эозином, пикрофуксином по методу Ван Гизо на [1]. Исследование бронхобиоп-татов осуществляли с использованием микроскопа Olympus ВХ45 (Япония) и компьютерных программ (MicroVision). При микроскопии бронхобиоптатов оценивали следующие морфометрические показатели: объемную плотность рестнитчатых эпителиоцитов (%), объемную плотность бокаловидных эпителиоцитов (%), объемную плотность резервных эпителиоцитов (длинных и коротких вставочных эпителиоцитов, %). Также измеряли высоту эпителия слизистой бронхов и толщину базальной мембраны (мкм). Подсчитывали общее количество межэпителиальных эозинофилов и лимфоцитов в 1 мм2 собственной пластинки слизистой оболочки, определяли соотношение
различных клеточных популяций (лимфоцитов, эози-нофилов, нейтрофилов, плазмоцитов, макрофагов, фибробластов) для характеристики воспалительного инфильтрата.
Статистическую обработку проводили с помощью пакета прикладных программ §1ай5йса 6.1. Количественные значения представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного интервала (О и (),). где О — 25 процентиль, (), — 75 процентиль. Данные анализировали с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни. Для оценки связи признаков использовался корреляционный анализ с расчетом коэффициента корреляции по методу Спирмена.
Результаты исследования и их обсуждение
У всех больных тяжелой формой БА бронхоскопическая картина укладывалась в рамки нисходящего диффузного катарального 27 (77%) и атрофического 8 (23%) эндобронхита. В просвете бронхов определялось мутное, вязкое, трудно дренируемое содержимое.
При изучении цитограммы браш-биоптатов отмечено отсутствие статистически значимых различий между группами больных аллергической и неаллергической Б А по процентному содержанию разновидностей эпителиальных клеток (табл. 1). В бронхах обследуемых в обеих группах чаще регистрировался эпителий без отклонений в строении, реже с признаками дистрофии.
У пациентов обеих групп регистрировались эпите-лиоциты с признаками атрофии (при неаллергической астме у 9 (60±12,6%) человек, при аллергической БА -у 6 (30±10,2%) больных) и пролиферации (при неаллергической БА у 6 (40±12,6%) пациентов, при аллергической астме — у 9 (45±11,1%) больных). При изучении клеточного состава браш-биоптатов не было установлено статистически значимых различий в процентном содержании неэпителиальных клеток (макрофагов, сегментоядерных лейкоцитов, эозинофилов и лимфоцитов) между представителями изучаемых групп (табл. 2).
у больных у больных с тяжелым течением БА
Цитограмма эпителия в браш-биоптатах бронхов
Показатели, % Аллергическая БА (п=20) Неаллергическая БА (п=15) Р
Реснитчатые эпителиоциты без отклонений в строении 44,1 [33,9; 49,7] 38,3 [26,2; 52,6] 0,609
Реснитчатые эпителиоциты с признаками дистрофии 21,8 [7,9; 28,9] 23,2 [15,3; 33,7] 0,521
Бокаловидные клетки 2,4 [0,99; 8,17] 6,33 [1,28; 10,9] 0,114
Реснитчатые эпителиоциты с признаками пролиферации 0,15 [0; 0,33] 0 [0; 0,33] 0,633
Реснитчатые эпителиоциты с признаками атрофии 0 [0; 0,95] 0 [0; 0,65] 0,729
Резервные эпителиоциты 23,6 [19,3; 30,5] 23,55 [18,3; 28,9] 1,0
Плоскоэпителиальные клетки 0 [0; 0] 0 [0; 0] 0,908
Примечание: здесь и далее статистическая значимость различий рассчитана с использованием критерия Манна-Уитни.
Цитограмма неэпителиальных клеток в браш-биоптатах бронхов у больных с тяжелым течением БА
Показатели Аллергическая БА (п=20) Неаллергическая БА (п=15) Р
Сегментоядерные лейкоциты абс 0 [0; 3,0] 1,0 [0; 4,0] 0,2993
Эозинофилы абс 0 [0; 0] 0 [0; 0] 1,0
Лимфоциты абс 4,0 [2,5; 7,0] 6,0 [2,0; 15,0] 0,587
Макрофаги абс 14,0 [9,0; 17,0] 18,0 [12,0; 25,0] 0,131
При морфометрии гистологических препаратов бронхобиоптатов выявлено, что в группе больных неаллергической БА высота эпителиального пласта была достоверно выше (р 0,05).
Количество лимфоцитов и эозинофилов, расположенных между эпителиоцитами в эпителии слизистой оболочки бронхов, достоверно не отличалось между обследуемыми группами пациентов (табл. 4).
Морфометрические показатели эпителия слизистой оболочки бронхов у больных с тяжелым течением БА
Показатели Аллергическая БА (л=8) Неаллергическая БА (п=14)
Объемная плотность реснитчатых эпителиоцитов, % 40,5 [34,0; 49,0] 46,0 [37,0; 56,0]
Объемная плотность бокаловидных эпителиоцитов, % 31,5 [26,0; 35,0] 17,0 [10,0; 32,0]*
Объемная плотность резервных эпителиоцитов, % 28,0 [26,0; 31,0] 33,0 [29,0; 39,0]*
Высота эпителиального пласта, мкм 43,5 [32,8; 53,7] 46,3 [36,1; 64,5]*
Толщина базальной мембраны, мкм 4,6 [3,6; 6,9] 4,7 [2,3; 6,5]
Примечание: здесь и в следующей таблице * — статистическая значимость различий при р i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Фибробласты 858,5 [719,1; 1053,1] 834,6 [617,7; 1089,9]
В то же время, в собственной соединительнотканной пластинке слизистой оболочки бронхов у больных аллергической БА тяжелого течения наблюдалось увеличение общего количества эозинофилов и лимфоцитов (р i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
3. Эпидемиологические особенности болезней органов дыхания на территории Дальневосточного региона / Л.Г.Манаков [и др.] // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2009. Вып.ЗЗ. С.34-38.
4. Непомнящих Г.И. Биопсия бронхов: морфогенез общепатологических процессов в легких. М.: РАМН, 2005. 384 с.
5. Информационная значимость цитологического состава бронхолаважной жидкости для диагностики мукоцилиарной недостаточности у больных бронхиальной астмой / А.Н.Одиреев [и др.] // Информатика и системы управл. 2008. №2(16). С.151-153.
6. Одиреев А.Н., Колосов В.П., Луценко М.Т. Новый подход к диагностике мукоцилиарной недостаточности у больных бронхиальной астмой // Бюл. СО РАМН. 2009. №2(139). С.77-82.
7. Нарушения му ко цилиарного клиренса при бронхиальной астме / А.Н.Одиреев [и др.] // Бюл. физиол. ипатол. дыхания. 2010. Вып.37. С.15-21 .
8. Использование микроэлектродов, модифицированных Берлинской лазурью, для определения пероксида водорода в физиологических жидкостях / Е.А.Пуганова [и др.] // Нано- и микросист. техника. 2004. №12. С.42 44.
9. Оценка клинико-функционального статуса у больных бронхиальной астмой / Е.А.Собко [и др.] // Сиб. мед. обозрение. 2010. № 3. С.75-79.
10. Мониторирование и лечение тяжелой бронхиальной астмы у взрослых: результаты национального многоцентрового исследования НАБАТ / А.Г.Чучалин [и др.] // Тер. арх. 2005. Т.77, №3. С.36-12.
11. Чучалин А.Г. Современные представления о патогенезе бронхиальной астмы // Атмосфера. Пульмо-нол. и аллергол. 2001. №1. С.2-7.
12. Asthma / ed. by F.Chung, L.M.Fabbri // Eur. Respir. Monograph, Vol.23. UK: Eur. Respir. Soc. Ltd, 2003. 458 P-
13. Colin L„ Elias J.A., Chupp G.L. Astluna: mechanisms of disease persistent and progression // Annu. Rev. Immunol. 2004. Vol.22. P.789-815.
14. Airway remodeling in astluna / J.A.Elias [et al.] // J. Clin. Invest. 1999. Vol. 104. №8. P.1001-1006.
15. Global Initiative for Astluna (GINA). Global Strategy for Astluna Management and Prevention. 2011. URL: http://www.ginastluna.org.
16. Kay A.B., Phipps S., Robinson D.S. The role for eosinophils in airway remodelling in astluna // Trends Immunol. 2004. Vol.25, №9. P.477-482.
17. Relative contribution of leukotriene B4 to the neutrophil chemotactic activity produced by the resident human alveolar macrophage / T.R.Martin [et al.] // J. Clin. Invest. 1987. Vol.80, №4. P. 1114-1124.
18. Mast cell-derived tumor necrosis factor is essential for allergic airway disease // S.Reuter [et al] // Eur. Respir. J. 2008. Vol.31, №4. P.773-782.
19. Stirling R.G., Chung K.F. Severe astluna: definition and mechanisms //Allergy. 2001. Vol.56, №9. R825-840.
20. Tiddens H., Silverman M., Bush A. The role of inflammation in airway disease: remodeling //Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. Vol. 162, №2(Pt.2). P.7-10.
21. Allergic sensitization through the airway primed Thl7-dependent neutrophilia and airway hyperresponsiveness/ R.H. Wilson [ et al] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2009.Vol. 180, №8. P.720-730.
1. Avtandilov G.G. Diagnosticheskaya meditsinskaya ploidometriya [Diagnostic medical ploidometry], Moscow: Meditsina; 2006.
2. Kolosov V.P, Pirogov A.B., Semirech Yu.O., Ushakova E.V., Perelman J.M. Bulleten’ ftziologii i pa-tologii dyhanivd 2010; 37:25-27.
3. Nepomnyashchikh G.I. Biopsiva bronkhov: morfo-genez obshchepatologicheskikh protsessov v legkikh [Bronchial biopsy: morphogenesis of general pathological processes in the lungs]. Moscow: Russian Academy of Medical Sciences; 2005.
4. Manakov L.G., Kolosov V.P, Serova A. A., Gordey-chuk I.N. Bulleten’ ftziologii i patologii dyhanivd 2009; 33:34-38.
5. Odireev A.N., Lutsenko M.T., Pirogov A.B., Veretennikova E.N. Informatika i sistemv upravleniya 2008; 2:151-153.
6. Odireev A.N., Kolosov VP, Lutsenko M.T. Bulleten’ Sibirskogo otdeleniva R4AIN — Bulletin SB R. IMS 2009; 2:77-82.
7. Odireev A.N., Zhou X.D., Li Q., Kolosov VP, Lutsenko M.T. Bulleten’ftziologii ipatologii dyhanivd 2010; 37:15-21.
8. Puganova E.A., Komarov A.V., Vagin M.Yu., Karyakina E.E., Karyakin A.A. Nano- i mikrosistemnaya tekhnika 2004; 12:42-44.
9. Chuchalin A.G., Ogorodova L.M., Petrovsky F.I., Zhestkov A.V., Ilkovich M.M., Martynenko T.I., Rebrov
A.P, Reutova L.Yu., Tereschenko Yu.A., Fassakhov R.S., Chernyak B.A. Terapevticheskiy arkhiv 2005; 77(3):36-42.
10. Sobko E.A., Ishchenko O.P, Demko I.V., Kra-poshina A.Y. Sibirskoe meditsinskoe obozrenie 2010; 3:75-79.
11. Chuchalin A.G. Atmosfera. Pul’monologiya i allerologiva 2001; 1:2-7.
12. Chung F., Fabbri L.M., editors. Asthma. Eur. Respir. Monograph, 23. UK: Eur. Respir. Soc. Ltd; 2003.
13. Colin L„ Elias J.A., Chupp G.L. Asthma: mechanisms of disease persistent and progression. Annu. Rev. Immunol. 2004; 22:789-815.
14. Elias J.A., Zhu Z, Chupp G., Homer R.J. Airway remodeling in asthma. J. Clin. Invest. 1999; 104(8):1001-1006.
15. Global Initiative for Astluna (GINA). Global Strategy for Astluna Management and Prevention. 2011.. Wail-able at: http://www.ginasthma.org.
16. Kay A.B., Phipps S., Robinson D.S. The role for eosinophils in airway remodelling in astluna. Trends Immunol. 2004; 25(9):477-482.
17. Martin T.R., Raugi G., Merritt T.L., Henderson W.R.Jr. Relative contribution of leukotriene B4 to the neutrophil chemotactic activity produced by the resident human alveolar macrophage. J. Clin. Invest. 1987; 80(4): 1114—1124.
18. Reuter S., Heinz A., Sieren M., Wiewrodt R., GelfandE.W., StassenM., BulilR., Taube C. Mast cell-de-rived tumor necrosis factor is essential for allergic airway disease. Eur. Respir. J. 2008; 31(4):773-782.
19. Stirling R.G., Chung K.F. Severe astluna: definition and mechanisms. Allergy 2001; 56(9):825-840.
20. Tiddens H., Silverman M„ Bush A. The role of inflammation in airway disease: remodeling. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000; 162(2 Pt2):7-10.
21. Wilson R.H., Whitehead G.S., Nakano H., Free M.E., Kolls J.K., Cook D.N. Allergic sensitization through the airway primed Thl7- dependent neutrophilia and airway hyperresponsiveness. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2009; 180(8):720-730.
Контактная ннформацня Ольга Петровна Ищенко, аспирант кафедры внутренних болезней №2, Красноярский государственный медицинский университет, 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.
E-mail: fridag&yandex. г и Correspondence should be addressed to Ol’ga P. Ishchenko,
MD, Postgraduate student of Department of Internal Medicine №2,
Krasnoyarsk State Medical University, 1 Partizana Zheleznvaka Str., Krasnoyarsk, 660022, Russian Federation.
источник
– это хроническое заболевание, при котором в стенке бронха развивается аллергическое воспаление. Это воспаление чаще возникает в результате действия аллергенов, других веществ.
Именно воспаление приводит к симптомам болезни – затрудненному дыханию или даже удушью, кашлю, появлению хрипов в груди, что является следствием сужения дыхательных путей из-за развития спазма мышц бронхов (бронхоспазм), отека их слизистой оболочки и появления густой, вязкой слизи в их просвете. Все это – следствие воспалительного процесса.
Приступ астмы характеризуется коротким вдохом и удлиненным выдохом. Воздух с трудом проходит при вдохе в бронхи и с трудом выходит, создавая характерное шумное, «свистящее» дыхание, нередко слышимое на расстоянии. Дыхание учащается, одышка усиливается при нагрузке или при разговоре.
Приступы бронхиальной астмы возникают как днем, так и в течение ночи. Тяжелые затяжные приступы могут перейти в астматическое состояние – один из наиболее грозных вариантов течения болезни.
Когда симптомы бронхиальной астмы отсутствуют – этот период расценивается как ремиссия. Не выздоровление от астмы, а именно ремиссия (от латинского слова remissio – уменьшение, ослабление).
Мы уже говорили, что астма – хроническое заболевание и если приступов нет даже в течение нескольких месяцев или лет, можно говорить о длительной ремиссии, а не о полном выздоровлении ребенка. Он может прекрасно себя чувствовать, вести практически нормальный образ жизни, но склонность бронхов к бронхоспазму у подавляющего большинства пациентов остается практически на всю жизнь. Как только мы с вами об этом забываем, так эта коварная болезнь норовит вернуться.
Нужно еще помнить о том, что ремиссия может быть клиническая, то есть наступившая после успешного курса лечения или благоприятного изменения образа жизни, и фармакологическая – на фоне приема лекарственных препаратов. Конечно, клиническая ремиссия лучше, чем фармакологическая.
Но запомните! Если без лечения приступы (пусть по вашему мнению и нетяжелые) повторяются вновь и вновь или острых приступ удушья нет, а малыш кашляет по ночам, врач при осмотре выслушивает у него хрипы, исследование функции дыхания подтверждает, что бронхи сужены – может развиться хроническое аллергическое воспаление слизистой бронхов.
Именно аллергическое, а не инфекционное, которое требует лечения антибиотиками. Хроническое аллергическое воспаление слизистой оболочки при бронхиальной астме приводит к необратимым изменениям в стенке бронхов, а необратимые изменения, как вы понимаете, лечить поздно!
Риск заболеть астмой существенно выше, если родственники (не только родители) страдали или страдают бронхиальной астмой. И не только астмой.
Такие заболевания как нейродермит, крапивница, сезонное воспаление слизистой носа и глаз, пищевая или лекарственная аллергия имеют прямое отношение к риску возникновения бронхиальной астмы.
К счастью, астма не относится к тем заболеваниям, которые обязательно проявятся в следующем поколении. Это объясняется тем, что наследуется не сама астма, а особенность иммунной системы. Иммунная система существует для защиты организма от воздействия чуждых для каждого конкретного человека веществ.
У больных астмой эта защитная система необоснованно бурно реагирует на контакт с веществами (аллергенами), которые у здоровых людей такой реакции не вызывают.
Наиболее распространенные аллергены — домашняя пыль, особенно клещи домашней пыли, аллергены животных, пыльца растений, плесневые и дрожжевые грибы, пищевые аллергены.
Приступ астмы может развиться при контакте с аэрозолями, красками, парфюмерией и другими резкими запахами. Физическая нагрузка, респираторные инфекции, холод, высокая влажность, колебания атмосферного давления, гроза часто влияют на самочувствие больных астмой. Эмоциональный стресс, нервные перегрузки, смех, плач, страх могут быть причиной приступа астмы.
Уточнить, какие аллергены вызывают появление аллергических реакций, возможно с помощьюаллергообследования, которое включает в себя осмотр, подробный сбор аллергологического анамнеза больного и всей семьи, постановку кожных тестов, лабораторную диагностику.
Наиболее часто применяют скарификационные и уколочные тесты (прик-тесты). Они достаточно специфичны и высоко чувствительны.
Ставятся кожные тесты только в период клинической ремиссии бронхиальной астмы и после санации очагов хронической инфекции. Не проводят кожные тесты в период обострения бронхиальной астмы, атопического дерматита и аллергического ринита, а также при лечении гормональными и антигистаминными препаратами, поскольку они искажают (снижают) кожную чувствительность.
Противопоказаниями для аллергологического обследования с помощью кожного тестирования являются также острые интеркурентные инфекционные заболевания, острые психические расстройства. В случаях тяжелого течения бронхиальной астмы, постоянного рецидивирования, при необходимости выявления причинно-значимых аллергенов для проведения соответствующих элиминационных мероприятий, показано применение современных лабораторных методов диагностики для определения специфических IgE и IgG антител в крови.
Следует иметь в виду, что даже при положительных иммунологических тестах у больных бронхиальной астмой необходимо их сопоставление с данными анамнеза и результатами других методов диагностики, т.к. они могут отражать состояние латентной сенсибилизации, быть результатом перекрестной чувствительности, либо низкого качества аллергенов.
Одним из необходимых условий успешного лечения бронхиальной астмы является объективная оценка сужения бронхов. Оценку функции легких (функцию внешнего дыхания), в особенности обратимость ее нарушений после приема бронхорасширяющего препарата, проводят с помощью компьютерной пневмотахографии в кабинете аллерголога – иммунолога.
Лечение бронхиальной астмы в первую очередь заключается в борьбе с аллергическим воспалением.
В подавляющем большинстве случаев недостаточно просто расширять бронхи – через некоторое время дыхательные пути снова сузятся. Поэтому основой лечения являются мероприятия и лекарства, направленные на подавление аллергического воспаления в стенке бронхов.
Начинать лечение бронхиальной астмы нужно всегда с мероприятий по устранению контакта с известными и подозреваемыми аллергенами. Соблюдение противоаллергического режима является одной из важнейших мер на пути преодоления болезни. Однако не всегда аллерген нам известен и, кроме того, через некоторое время простое удаление аллергена уже не приводит к исчезновению симптомов. Поэтому почти всегда больной, страдающий бронхиальной астмой, должен принимать профилактические, или базисные, противоастматические препараты.
У больных со среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой врачи добиваются ремиссии с помощью терапии и для того, чтобы больной мог вести нормальный образ жизни, такой же, как все сверстники, необходим длительный прием различных препаратов, которые рекомендует опытный аллерголог – иммунолог.
Самым эффективными противовоспалительными лекарствами являются гормоны. При бронхиальной астме важны гормоны, которые вырабатываются надпочечниками, на медицинском языке – глюкокортикостероиды. Эти вещества, помимо всего прочего, регулируют состояние бронхов. Много лет назад эти гормоны были выделены из крови, а затем созданы их синтетические аналоги. Гормоны в таблетках давно используются при астме. В настоящее время существуют гормоны для вдыхания в бронхи – дозированные аэрозоли и пудры для ингаляций, а также суспензия для ингаляции с помощью небулайзера. Попадая непосредственно в орган, который болеет (то есть в бронхи), эти гормоны не оказывают действия на весь организм и поэтому могут применяться длительно в качестве базисной терапии.
До сих пор в представлении большинства людей гормоны – это зло. Причем больной, как правило, не делает разницы между таблетками и ингаляторами. Лечение при бронхиальной астме должно быть строго индивидуализировано с учетом варианта течения, фазы болезни, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, переносимости больным лекарственных средств и наиболее рационального их применения в течение суток. Такое лечение может назначить только опытный аллерголог-иммунолог.
источник
Бронхиальная астма (от греч. аsthmа — удушье) — это заболевание легких, которое характеризуется повышенной возбудимостью бронхиального дерева, что проявляется пароксизмальными сужениями просвета воздухоносных путей, которые разрешаются спонтанно или под влиянием лекарственных веществ. Астма широко распространена в мире, однако причиной смерти является редко. Выделяют пять основных клинических типов астмы:
аллергический бронхолегочной аспергиллёз.
Каждый тип имеет различные предрасполагающие факторы. Однако клинические признаки при всех типах схожи.
Атопическая астма. Атопическая астма характеризуется возникновением приступов при вдыхании различных веществ. Аллергенами могут быть пыль, пыльца растений, пищевые продукты, выделения и шерсть животных. Обычно этот тип астмы является наследственным. У данных больных могут развиваться и другие типы аллергических реакций, такие как сенная лихорадка и экзема.
Бронхоспазма возникает в результате реакций гиперчувствительности I типа. Медиаторами бронхоспазма, повышенной сосудистой проницаемости и гиперсекреции слизи являются гистамин и медленнореагирующая субстанция анафилаксии (МРС-А). В результате освобождения анафилактического фактора хемотаксиса эозинофилов (ECF-A) в бронхиальной стенке накапливается большое количество эозинофилов. Иногда приступ может затягиваться, тогда говорят об астматическом статусе.
В результате сложного механизма реакций происходят следующие патоморфологические изменения:
сужение бронхов, что приводит к ателектазу или, наоборот, переполнению альвеол воздухом;
закупорка бронхов вязкой мокротой;
появление спиралей Куршмана: спирали из слущенного эпителия и мокроты;
появление кристаллов Шарко-Лейдена: кристаллы в агрегатах эозинофилов;
гипертрофия слизистых желез;
гипертрофия гладкой мышечной ткани бронхов;
утолщение базальной мембраны.
Воспаление из бронхов может распространяться на бронхиолы, что приводит к локальной обструкции, что является причиной развития центролобулярной эмфиземы.
Неатопическая астма. Этот тип обычно наблюдается у больных с хроническим бронхитом. Механизм бронхоконстрикции не является иммунным. Кожные тесты с аллергенами отрицательные. Бронхоконстрикция предположительно возникает в результате местного раздражения бронхов, имеющих повышенную реактивность.
Индуцируемая аспирином астма. У больных с данным типом астмы часто встречается хронический ринит с полипами и кожные высыпания. Механизм до конца не выяснен, однако может иметь значение снижение выработки простагландинов и повышение секреции лейкотриенов, что приводит к повышению реактивности.
Профессиональная астма. Профессиональная астма возникает в результате гиперчувствительности к определенным веществам, вдыхаемым на работе. Эти вещества могут быть неспецифическими (действуют по неиммунным механизмам на бронхи с повышенной чувствительностью) или специфическими (действуют по иммунным механизмам с развитием гиперчувствительности I или/и III типа).
Аллергический бронхолегочной аспергиллёз. Аллергический бронхолегочной аспергиллёз проявляется астмой, причиной которой является постоянная ингаляция спор гриба Aspergillus fumigatus, в результате чего развивается гиперчувствительность I типа, а позднее — III типа. Слизистые пробки в бронхах содержат гифы аспергилл.
Патологическая анатомия. Изменения бронхов и легких при бронхиальной астме могут быть острыми, развивающимися в момент приступа, и хроническими, являющимися следствием повторных приступов и длительного течения болезни. В остром периоде (во время приступа) бронхиальной астмы в стенке бронхов наблюдается резкое полнокровие сосудов микроциркуляторного русла и повышение их проницаемости. Развиваются отек слизистой оболочки и подслизистого слоя, инфильтрация их лаброцитами, базофилами, эозинофилами, лимфоидными, плазматическими клетками. Базальная мембрана бронхов утолщается, набухает. Отмечается гиперсекреция слизи бокаловидными клетками и слизистыми железами. В просвете бронхов всех калибров скапливается слоистого вида слизистый секрет с примесью эозинофилов и клеток слущенного эпителия, обтуриру-ющий просвет мелких бронхов. При иммуногистохимическом исследовании выявляется свечение IgЕ на поверхности клеток, инфильтрирующих слизистую оболочку бронхов, а также на базальной мембране слизистой оболочки. В результате аллергического воспаления создается функциональная и механическая обструкция дыхательных путей с нарушением дренажной функции бронхов и их проходимости. В легочной ткани развивается острая обструктивная эмфизема, появляются фокусы ателектаза, наступает дыхательная недостаточность, что может привести к смерти больного во время приступа бронхиальной астмы. При повторяющихся приступах бронхиальной астмы с течением времени в стенке бронхов развиваются диффузное хроническое воспаление, утолщение и гиалиноз базальной мембраны, склероз межальвеолярных перегородок, хроническая обструктивная эмфизема легких. Происходит запустевание капиллярного русла, появляется вторичная гипертония малого круга кровообращения, ведущая к гипертрофии правого сердца и в конечном итоге — к сердечно-легочной недостаточности.
источник
Бронхиальная астма — одно из самых частых хронических заболеваний легких. Оно чаще всего возникает у детей, хотя может начаться в любом возрасте. Среди детей, больных бронхиальной астмой, мальчиков на 30% больше, чем девочек, причем у мальчиков заболевание протекает более тяжело. В подростковом возрасте и у взрослых заболевание чаще встречается у женщин. Бронхиальная астма больше распространена среди городского населения с низким уровнем жизни, а также среди лиц, живущих в странах с холодным климатом и в индустриальных районах. Существует наследственная предрасположенность к бронхиальной астме. Об этом свидетельствует повышенная заболеваемость бронхиальной астмой близких родственников больных. Однако, несмотря на это, подсчитать риск этого заболевания невозможно.
Если бронхиальная астма начинается в раннем детском возрасте, то прогноз, как правило, благоприятный: к периоду полового созревания у 80% больных все проявления заболевания исчезают или становятся менее выраженными. Примерно у 20% из них после 45 лет возникает рецидив заболевания. Случаи выздоровления среди взрослых больных бронхиальной астмой отмечаются реже. У детей бронхиальная астма течет тяжелее, если она сочетается с аллергическими заболеваниями дыхательных путей или диффузным нейродермитом. Прогноз бронхиальной астмы особенно неблагоприятен у больных с аспириновой триадой. Непереносимость аспирина обычно наблюдается у взрослых, чаще у женщин, связь с аллергическими заболеваниями в анамнезе отсутствует. Летальность бронхиальной астмы увеличивается с возрастом: у детей она составляет не более 1%, у взрослых — 2—4%. К факторам риска смерти при бронхиальной астме относятся частые, длительные и плохо поддающиеся лечению, а также тяжелые приступы в анамнезе, случаи резкого ухудшения состояния в течение суток, низкий уровень знаний больного о своем заболевании, отсутствие взаимопонимания между больным и врачом, низкий уровень жизни больного, недоступность медицинской помощи, бесконтрольное применение бета-адреностимуляторов, низкая эффективность противовоспалительного лечения. В 1978—1987 гг. летальность бронхиальной астмы возросла, особенно среди детей младшего возраста и представителей цветных рас.
Разнообразие проявлений бронхиальной астмы затрудняет ее классификацию. На сегодняшний день наиболее распространена этиологическая классификация бронхиальной астмы, согласно которой выделяют три формы заболевания: экзогенную, эндогенную и смешанную. Основная причина экзогенной бронхиальной астмы — аллергены. Экзогенная бронхиальная астма возникает, как правило, у лиц младше 20 лет. При этой форме заболевания кожные и провокационные пробы с аллергенами обычно положительны. Эндогенная бронхиальная астма обусловлена не аллергенами, а инфекцией, физическим или эмоциональным перенапряжением, резкой сменой температуры, влажности воздуха и т. д. Смешанная форма заболевания сочетает в себе признаки экзо- и эндогенной бронхиальной астмы, чаще встречается у детей.
I. Патогенез. Ведущую роль в патогенезе бронхиальной астмы играет повышенная реактивность бронхов, которая приводит к их периодической обратимой обструкции. Она проявляется: 1) повышением сопротивления дыхательных путей, 2) перерастяжением легких, 3) гипоксемией, вызванной очаговой гиповентиляцией и несоответствием между вентиляцией и перфузией легких, 4) гипервентиляцией.
А. Воспаление, вегетативные и иммунные нарушения. В норме тонус гладких мышц бронхов регулируется преимущественно парасимпатическими волокнами, входящими в состав блуждающего нерва. Применение лекарственных средств, блокирующих проведение возбуждения по парасимпатическим волокнам, приводит к расширению бронхов. Стимуляция этих волокон, напротив, вызывает бронхоспазм. Тонус гладких мышц бронхов меняется и под действием афферентных волокон, идущих от рецепторов бронхов и входящих в состав блуждающего нерва. В норме симпатическая нервная система играет незначительную роль в регуляции тонуса гладких мышц бронхов. При бронхиальной астме роль симпатических влияний на бронхи возрастает. Стимуляция немиелинизированных волокон (афферентных волокон типа C, расположенных в стенке бронхов и альвеол) медиаторами воспаления приводит к высвобождению нейропептидов, например вещества P, которые вызывают сужение бронхов, отек слизистой и увеличение секреции слизи.
1.Ведущую роль в патогенезе бронхиальной астмы играет повышенная реактивность бронхов, обусловленная как нарушением вегетативной регуляции тонуса гладких мышц, так и действием медиаторов воспаления. О роли вегетативных нарушений в патогенезе бронхиальной астмы свидетельствует снижение реактивности бронхов при блокаде афферентных и эфферентных волокон блуждающего нерва.
2.На гладкомышечных клетках бронхов находятся альфа-, бета1— и бета2-адренорецепторы. Преобладают бета-адренорецепторы, причем, бета2-адренорецепторов в 3 раза больше, чем бета1-адренорецепторов. Роль бета-адренорецепторов в патогенезе бронхиальной астмы до конца не изучена. Известно, что стимуляция бета2-адренорецепторов снижает реактивность бронхов у больных бронхиальной астмой, однако блокада бета-адренорецепторов у здоровых лиц не вызывает заметного изменения реактивности бронхов. Стимуляция альфа-адренорецепторов почти не влияет на тонус гладких мышц бронхов.
3.Кальций играет важную роль в сокращении гладких мышц бронхов. АТФ-зависимый кальциевый насос, выводящий кальций из клетки, участвует в поддержании мембранного потенциала покоя гладкомышечных клеток бронхов. Повышение внутриклеточной концентрации кальция приводит к сокращению, а уменьшение — к расслаблению гладкомышечных клеток. Кроме того, повышение внутриклеточной концентрации кальция вызывает дегрануляцию тучных клеток. Предполагается, что в регуляции уровня кальция в тучных клетках участвуют адренорецепторы.
4.Циклические нуклеотиды — цАМФ и цГМФ — образуются под действием мембраносвязанных ферментов аденилатциклазы и гуанилатциклазы из АТФ и ГТФ соответственно. Циклические нуклеотиды участвуют в регуляции сокращения гладкомышечных клеток бронхов и дегрануляции тучных клеток. Выброс медиаторов тучными клетками под действием M-холиностимуляторов и простагландина F2альфа опосредован повышением уровня цГМФ. Стимуляция альфа-адренорецепторов приводит к снижению уровня цАМФ, что также вызывает дегрануляцию тучных клеток. Стимуляция бета-адренорецепторов приводит к повышению уровня цАМФ и, как следствие, к угнетению дегрануляции тучных клеток. Полагают, что блокада аденозиновых рецепторов также угнетает дегрануляцию.
5.Выброс тучными клетками медиаторов, влияющих на тонус бронхов и сосудов, играет ведущую роль в патогенезе экзогенной бронхиальной астмы. Связывание антигенов с IgE, фиксированными на поверхности тучных клеток, вызывает выброс медиаторов гранул и стимуляцию метаболизма фосфолипидов мембраны (см. гл. 2, п. I.Г.1). К медиаторам гранул относятся гистамин, анафилактический фактор хемотаксиса эозинофилов и анафилактический фактор хемотаксиса нейтрофилов. Из фосфолипидов мембраны образуются арахидоновая кислота и фактор активации тромбоцитов. Метаболизм арахидоновой кислоты приводит к накоплению лейкотриенов и простагландинов (см. гл. 2, п. I.Г.2.а). Гистамин вызывает мгновенный и кратковременный бронхоспазм, тогда как лейкотриены — отсроченный и более длительный. Гистамин и лейкотриены относятся к медиаторам ранней фазы, а факторы хемотаксиса и фактор активации тромбоцитов — к медиаторам поздней фазы аллергической реакции немедленного типа. Медиаторы поздней фазы вызывают хемотаксис, активацию клеток воспаления в слизистой бронхов и стимулируют синтез лейкотриенов в этих клетках. Бронхоспазм, вызываемый факторами хемотаксиса и фактором активации тромбоцитов, возникает через 2—8 ч после начала аллергической реакции и может длиться несколько суток. Среди других медиаторов, которые участвуют в патогенезе экзогенной бронхиальной астмы, можно отметить гепарин, тромбоксаны, серотонин, свободные радикалы кислорода, кинины, нейропептиды, протеазы и цитокины (см. табл. 2.1).
Б. Патологические изменения, приводящие к обструкции дыхательных путей. Обструкция дыхательных путей — наиболее характерный признак бронхиальной астмы. Патологические изменения, приводящие к сужению бронхов, затрагивают слизистую оболочку, подслизистый слой и мышечную оболочку бронхиального дерева. Патологический процесс распространяется от трахеи и крупных бронхов к терминальным бронхиолам (см. рис. 7.1). К сужению бронхов приводит спазм гладких мышц, образование слизистых пробок, отек и воспаление слизистой. Обструкция усиливается во время выдоха, поскольку при этом происходит динамическое сужение дыхательных путей. Из-за сужения бронхов часть воздуха задерживается в альвеолах (эффект воздушной ловушки), что приводит к перерастяжению легких и удлинению выдоха. Избыточное сопротивление дыхательных путей приводит к увеличению работы дыхания, в акт дыхания включаются вспомогательные мышцы, появляется одышка (см. рис. 7.2).
1. Образование слизистых пробок. При бронхиальной астме в дыхательных путях образуется густая, вязкая слизь. Она содержит слущенный эпителий бронхов, эозинофилы, кристаллы Шарко—Лейдена. Слизь может частично или полностью закупоривать просвет бронхов. Чем длительнее и тяжелее приступ, тем более вязкой становится слизь из-за дегидратации.
2. Изменения стенки бронхов. При бронхиальной астме уменьшается количество клеток мерцательного эпителия, увеличивается количество и наблюдается гиперплазия бокаловидных клеток, секретирующих слизь. Кроме того, возникают эозинофильная инфильтрация, отек и утолщение базальной мембраны. В подслизистом слое также наблюдаются инфильтрация эозинофилами, нейтрофилами, лимфоцитами и макрофагами, гипертрофия желез, отек. Отмечается гипертрофия мышечной оболочки бронхов.
3.Наиболее вероятная причина острых кратковременных приступов бронхиальной астмы — бронхоспазм. Длительные и плохо поддающиеся лечению приступы бронхиальной астмы обусловлены закупоркой бронхов слизистыми пробками и отеком слизистой бронхов.
4.В патологический процесс могут быть вовлечены крупные, средние и мелкие бронхи, однако чаще всего на первый план выступает обструкция мелких бронхов. Шумное, свистящее дыхание наблюдается при обструкции крупных бронхов, а приступы одышки и кашля более характерны для обструкции мелких бронхов.
5.Обструкция бронхов во время приступа бронхиальной астмы приводит к увеличению остаточного объема, уменьшению ЖЕЛ и повышению общей емкости легких. Выраженность этих изменений зависит от тяжести приступа. Остаточный объем во время приступа может превышать значение общей емкости легких в межприступный период.
6.Обструкция бронхов во время приступа неравномерна, поэтому одни участки легких вентилируются лучше, другие — хуже. В норме перфузия плохо вентилируемых участков снижается. При бронхиальной астме это происходит далеко не всегда, равновесие между вентиляцией и перфузией нарушается, что приводит к снижению paO2. В легких случаях это может быть единственным изменением газового состава крови. Уровень paCO2 зависит от вентиляции альвеол. При легких и среднетяжелых приступах бронхиальной астмы возникает гипервентиляция, которая приводит к уменьшению paCO2 и дыхательному алкалозу. При тяжелых и длительных приступах, напротив, развивается гиповентиляция, повышается paCO2 и возникает дыхательный ацидоз.
7.Перерастяжение легких и снижение парциального давления кислорода в альвеолах вызывают сужение капилляров альвеол и повышение давления в легочной артерии. Чем тяжелее приступ бронхиальной астмы, тем более выражена легочная гипертензия.
II. Обследование
А.Анамнез имеет огромное значение в диагностике и лечении бронхиальной астмы (см. гл. 2, п. II.А). Бронхиальную астму исключают во всех случаях беспричинной одышки или приступообразного кашля, а также при частых бронхитах и пневмонии, особенно у детей. В большинстве случаев диагноз бронхиальной астмы поставить несложно.
1.О тяжести заболевания можно судить по частоте, длительности и тяжести приступов. При обследовании во время приступа обязательно уточняют, когда он начался и чем мог быть вызван (инфекцией, контактом с аллергеном и т. д), отличается ли этот приступ от предшествующих, не беспокоят ли больного тошнота, рвота, боль в груди, лихорадка, какие препараты принимал больной до и во время приступа, а также дозы и время их применения.
2.Уточняют состояние больного в межприступный период. Это также позволяет оценить тяжесть заболевания и выбрать схему лечения. Выясняют, наблюдаются ли в этот период одышка и кашель, в том числе ночью и после физического усилия, каковы количество и характер мокроты, отмечаются ли повышенная утомляемость и снижение работоспособности. Кроме того, уточняют, какие лекарственные средства и в каких дозах применяет больной, какие отмечаются побочные эффекты. Выясняют, какие факторы обычно вызывают приступы, как болезнь влияет на учебу и работу больного.
3.Оценка состояния окружающей среды и условий труда и быта больного позволяет определить факторы, вызывающие приступы бронхиальной астмы, — контакт с аллергенами и раздражающими веществами, курение, эмоциональное или физическое перенапряжение, инфекцию, неблагоприятные климатические и погодные условия, профессиональные вредности, лекарственные средства (например, аспирин или бета-адреноблокаторы), пищевые добавки (например, глутамат или метабисульфит натрия).
4. Семейный анамнез.У родственников больного часто отмечаются бронхиальная астма и аллергические заболевания дыхательных путей.
Б. Физикальное исследование.Выраженность изменений, выявляемых при физикальном исследовании, зависит от частоты и тяжести приступов. При неосложненной бронхиальной астме в межприступный период физикальное исследование обычно в норме. Обязательно исключают аллергический ринит и синуситы, а также полипы носа (см. гл. 5, пп. I—III и VII). Определяют частоту дыханий, пульс, АД, а также рост и вес больного, оценивают внешний вид и позу. При исследовании грудной клетки обращают внимание на ее форму, проводят перкуссию и аускультацию легких.
1. Во время приступа бронхиальной астмыдыхание и пульс учащены (следует помнить, что тахикардия наблюдается на фоне приема бета-адреностимуляторов), нередко повышено АД. В дыхании участвуют вспомогательные мышцы (лестничные, грудино-ключично-сосцевидные), характерно втяжение податливых участков грудной клетки, выдох через сжатые губы, расширение крыльев носа, увеличение переднезаднего размера грудной клетки, коробочный перкуторный звук, уменьшение подвижности нижнего края легких и экскурсии грудной клетки. Аускультативная картина неоднородна, выявляются жесткое дыхание, разнокалиберные сухие хрипы на вдохе и выдохе.
2. Во время тяжелого приступа бронхиальной астмы помимо симптомов, перечисленных в гл. 7, п. II.Б.1, отмечаются цианоз, парадоксальный пульс, астериксис, миоз, отек диска зрительного нерва, нарушения чувствительности. При осмотре грудной клетки определяются ее расширение и резкое уменьшение экскурсии, при аускультации — дыхание не проводится, хрипы отсутствуют (немое легкое).
В. Лабораторные и инструментальные исследования. Дополнительные исследования бывают необходимы только для оценки длительности заболевания и тяжести приступа, для дифференциальной диагностики, выбора лечения и оценки его эффективности.
1.На рентгенограммах грудной клетки в межприступный период при неосложненной бронхиальной астме какие-либо изменения отсутствуют. Во время приступа выявляются повышенная прозрачность легочных полей, расширение грудной клетки, уплощение куполов диафрагмы. Из-за закупорки бронхов слизистыми пробками могут возникнуть сегментарные и субсегментарные ателектазы. При длительном и тяжелом течении бронхиальной астмы в боковых проекциях выявляются деформация грудины, кифоз грудного отдела позвоночника, возможно усиление легочного рисунка и расширение сосудов корней легких. Для диагностики неосложненной бронхиальной астмы рентгенография грудной клетки не нужна, однако ее проводят при первичном обследовании больных, поскольку это облегчает их дальнейшее наблюдение. Рентгенография грудной клетки показана при изменении течения заболевания или состояния больного. При этом можно выявить тени, ателектазы, пневмоторакс, пневмомедиастинум, изменение структуры легочной ткани. Проводить рентгенографию грудной клетки при каждом приступе бронхиальной астмы не требуется.
2. РентгенографияилиКТ придаточных пазух носапоказаны в тех случаях, когда бронхиальная астма сочетается с хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей. На рентгенограммах можно выявить утолщение слизистой придаточных пазух носа, тени, уровни жидкости, кисты, полипы носа (см. гл. 5, п. VII.В.1—2).
3. Туберкулиновые пробы.Выясняют, были ли в прошлом туберкулиновые пробы положительными. Это особенно важно, если планируется лечение кортикостероидами. Туберкулиновые пробы проводят лишь тем больным, у которых в прошлом они были отрицательными. Для этого внутрикожно в предплечье вводят 5 ед (0,1 мл) очищенного туберкулина. Диаметр папулы измеряют через 48—72 ч.
4. Общий анализ кровипри неосложненной бронхиальной астме обычно в норме. Иногда отмечается незначительная эозинофилия (число эозинофилов 500—1000 мкл –1 ). Характерно колебание числа эозинофилов — повышение ночью и в периоды контакта с аллергеном и уменьшение во время лечения кортикостероидами. Присоединение инфекции сопровождается снижением числа эозинофилов, увеличением числа нейтрофилов и сдвигом лейкоцитарной формулы влево. СОЭ при бронхиальной астме обычно в норме, а ее повышение свидетельствует о присоединении инфекции. Для диагностики бронхиальной астмы определение лейкоцитарной формулы не нужно, оно показано только при подозрении на вторичную инфекцию.
5. Исследование мокроты.При легком и среднетяжелом течении заболевания, особенно при экзогенной бронхиальной астме, кашель сухой. Мокрота появляется при длительном течении эндогенной бронхиальной астмы, особенно при ее сочетании с хроническим бронхитом.
а.Мокрота может быть слизистой или слизисто-гнойной. Желтая или желто-зеленая мокрота появляется при распаде эозинофилов и других клеток и не обязательно свидетельствует об инфекции.
б.Исследование мазков мокроты помогает в оценке эффективности кортикостероидов и диагностике инфекции. Мокроту собирают во время кашля. Если она не отходит, проводят ингаляцию физиологического раствора и перкуссионный массаж или получают мокроту с помощью катетера, введенного в трахею. В последнем случае в трахею можно ввести 3—5 мл стерильного физиологического раствора. Следует помнить, что все манипуляции, стимулирующие отхождение мокроты, могут усилить бронхоспазм. Мазки мокроты высушивают и окрашивают по Ханселу или Райту (см. приложение II, п. II). В мазках обычно выявляется много макрофагов, эпителиальных клеток, нейтрофилов, слизи, фибрина, иногда обнаруживаются бактерии.
1)При экзогенной бронхиальной астме в мокроте определяются клетки мерцательного эпителия (25—35%), эозинофилы (5—80%), число нейтрофилов разное. При эндогенной бронхиальной астме и хроническом бронхите в мокроте присутствуют те же клеточные элементы, однако преобладают нейтрофилы, содержание эозинофилов колеблется от 5 до 20%. При обострении эндогенной бронхиальной астмы общее число клеток в мокроте увеличивается, однако соотношение между ними остается прежним, при обострении экзогенной бронхиальной астмы в мокроте повышается число эозинофилов. При лечении кортикостероидами число эозинофилов в мокроте уменьшается, что может быть критерием их эффективности при экзогенной бронхиальной астме.
2)При присоединении инфекции повышается число нейтрофилов и соотношение между нейтрофилами и эозинофилами, в мазке могут выявляться микробы. Для выявления возбудителя и определения его чувствительности к антимикробным средствам проводят посев мокроты. Это исследование особенно важно при частых приступах бронхиальной астмы и неэффективности лечения.
6. ЭКГпри неосложненной бронхиальной астме не выявляет изменений. При тяжелых приступах и длительном течении заболевания, особенно при сочетании бронхиальной астмы с хроническим бронхитом, возможно отклонение электрической оси сердца вправо, блокада правой ножки пучка Гиса, высокий заостренный зубец P. Во время приступа часто наблюдается тахикардия, которая усиливается при приеме бета-адреностимуляторов.
7. Общий уровень IgE в сыворотке, уровень специфических IgE и кожные пробы с аллергенами.При экзогенной бронхиальной астме общий уровень IgE в сыворотке обычно повышен. Это особенно характерно для детей и больных, у которых бронхиальная астма сочетается с диффузным нейродермитом или аллергическими заболеваниями верхних дыхательных путей. Однако определение общего уровня IgE в сыворотке у больных бронхиальной астмой малоинформативно и обычно не применяется. Для выбора метода лечения экзогенной бронхиальной астмы нередко проводят кожные пробы или определяют уровень специфических IgE, например с помощью РАСТ.
Дата добавления: 2016-08-08 ; просмотров: 761 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ
источник