Меню Рубрики

Как оценить контроль астмы

Бронхиальная астма (БА) является одним из самых распространенных заболеваний на всех континентах. По оценке экспертов, уже около 235 млн. человек страдает от этого заболевания. А к 2025 г., учитывая стремительно нарастающую урбанизацию, количество больных БА может увеличиться еще на 100 млн.

Ежегодная смертность от бронхиальной астмы (БА) составляет около 250 000 человек, при этом отсутствует четкая корреляция между распространенностью и смертностью от заболевания. В Российской Федерации, согласно официальной статистике, довольно низкая заболеваемость БА — в диапазоне 0-2,5% от общей популяции. В то же время отмечается высокая смертность от БА — 28,6 случая на 100 000 населения.

Долгое время тяжесть заболевания была определяющим фактором в тактике ведения и принятии решения об объеме необходимой ингаляционной терапии у больных бронхиальной астмой (БА). Были выработаны различные критерии легкой, среднетяжелой и тяжелой БА, в соответствии с которыми предлагалось вести пациентов. Одним из основных критериев тяжести был объем форсированного выдоха за 1-ю секунду.

Однако исследования, проведенные в конце ХХ века, убедительно доказали, что степень тяжести бронхиальной астмы (БА) не всегда объективно отражает состояние пациента и его прогноз. Выявлено, что смертность от БА слабо коррелирует с тяжестью заболевания и с одинаковой частотой присутствует как у пациентов с легкой формой БА, так и у тяжелых больных.

Контроль астмы с точки зрения современной медицины подразумевает отсутствие симптомов заболевания, в настоящее время это основной ориентир клиницистов при лечении БА. Стоит отметить, что говорить о контроле заболевания начали задолго до XXI века. Первые статьи о попытках контроля бронхиальной астмы (БА) появились одновременно с применением системных глюкокортикостероидов. Так, в 1954 г. в журнале Lancet опубликована статья под названием «Длительный контроль тяжелой бронхиальной астмы с помощью перорального кортизона», где впервые говорится о попытке контролировать заболевание.

В начале 2000-х годов формируется парадигма контроля бронхиальной астмы (БА), где основными ориентирами служат клинические симптомы, потребность в короткодействующих B2-агонистах (КДБА), ночные приступы и ограничение физической или повседневной активности, связанные с БА. Этот подход получил широкое распространение во второй половине 2000-х годов.

Было доказано, что ориентация клинициста на контроль бронхиальной астмы (БА) позволяет существенно улучшить указанные выше параметры в сравнении с подходом, основанным на тяжести болезни. При этом смертность от БА также начала снижаться.

Уже в 2008 г. в международном документе Глобальная инициатива по бронхиальной астме (GINA) предлагается подходить к тактике ведения больных бронхиальной астмой (БА) с позиции контроля. А в редакции 2010 г. уходит понятие тяжести, которое рекомендуется использовать больше в научных целях, чем в ежедневной практике.

Для оценки уровня контроля бронхиальной астмы предложены удобные в использовании вопросники, у каждого из которых есть свои преимущества. На территории Российской Федерации наибольшее распространение получили тест по контролю над бронхиальной астмой (Asthma Control Test — ACT) и вопросник по контролю над бронхиальной астмой (Asthma Control Questionnaire, 5-я версия — ACQ-5). Оба теста валидизированы и рекомендованы к применению в общей рутинной практике.

Астма контроль тест (АСТ) — это вопросник, состоящий из 5 шкал, которые заполняются пациентом, этот тест продемонстрировал хорошую надежность и высокий уровень корреляции со степенью контроля над БА. Тем не менее при сумме баллов >20 достоверность наличия контролируемой БА составила только 51%. Использование этого теста затрудняет дифференцировку между контролируемой и частично контролируемой БА и может привести к тому, что пациенты, нуждающиеся в увеличении объема терапии, будут отнесены в группу контролируемой БА.

Вопросник по контролю над бронхиальной астмой (БА) АCQ-5 является производным от теста ACQ, который в изначальной редакции состоял из 7 вопросов. Из первоначального теста были изъяты вопросы об использовании короткодействующих B2-агонистов (КДБА) в течение недели и показателях функции внешнего дыхания. Это может несколько завышать уровень контроля, поскольку потребность в КДБА является одним из основных показателей в его оценке.

В то же время доказано, что вопросник ACQ-5 хорошо коррелирует с критериями контроля БА по GINA и Gaining Optimal Asthma Control (GOAL). Число баллов по ACQ-5 менее 1 позволяет выявлять пациентов с контролируемым течением БА сопоставимо с оценкой контроля по критериям GINA и GOAL. Положительным отличием ACQ-5 от АСТ является возможность прогнозирования количества обострений у больного в течение следующего года, что позволяет выявить пациентов из групп риска и заранее скорректировать терапию.

В исследовании НИКА (2012) продемонстрировано, что ACQ-5 не имел статистически значимых отклонений от оценки контроля бронхиальной астмы (БА) по критериям GINA. Вопросник ACQ-5 оценивал удовлетворительный уровень контроля у 39% больных, тогда как согласно критериям GINA симптомы контролировались у 43% пациентов. Шкала ACT позволила выявить 33% случаев контроля бронхиальной астмы, что статистически значимо отличалось от результатов полученных при использовании критериев GINA.

К положительным аспектам применения АСТ можно отнести простоту арифметических расчетов, в то время как на тест ACQ-5 может уйти несколько больше времени. Учитывая большой поток пациентов на приеме у терапевтов, пульмонологов, аллергологов, это может оказаться немаловажным.

Проведенные исследования доказывают, что оба теста могут использоваться в качестве конечных точек клинических исследований. Однако до конца их взаимозаменяемость оставляет ряд вопросов. Следует отметить, что в последней редакции GINA предложено исходить из оценки параметров в течение 1 месяца, в то время как ACQ-5 в отличие от АСТ предлагает оценку в течение 1 недели.

Последняя редакция GINA предельно упростила понимание оценки контроля заболевания и предлагает клиницисту задать пациенту следующие вопросы о его самочувствии в течение последних 4 недель:

  • Дневные симптомы более чем 2 раза в неделю?
  • Ночные пробуждения из-за симптомов астмы?
  • Потребность в препаратах скорой помощи более 2 раз в неделю?
  • Ограничение активности?

Если на все вопросы ответ отрицательный — это контролируемое течение бронхиальной астмы (БА); при положительном ответе на 1-2 вопроса — частично контролируемое; при положительном ответе на 3-4 вопроса симптомы бронхиальной астмы у пациента не контролируются и требуется серьезно пересмотреть базисную терапию.

© Аспирант Д.А. Нагаткин, Врач-пульмонолог О.В. Нагаткина, Д.м.н., профессор А.В. Жестков.

источник

Тест по контролю над астмой у детей — надёжный инструмент для оценки эффективности лечения при бронхиальной астме.

В связи с тем что главная цель лечения больных бронхиальной астмой — достижение и длительное поддержание контроля над заболеванием, терапию необходимо начинать с оценки текущего контроля над астмой, а объём лечения регулярно пересматривать, чтобы обеспечить контроль.

Сложность и трудоёмкость оценки контроля астмы как интегрального показателя в условиях реальной практики обусловливает необходимость внедрения и использования адекватных и эффективных инструментов. В процессе разработки методов совокупного определения контроля появилось несколько инструментов оценки, в том числе вопросники — ACQ (Asthma Control Questionnaire). RCP (Royal College of Physicians), Rules of Two и др. для детей старшего возраста. Один из наиболее простых методов, показавших высокую достоверность оценки контроля астмы в реальной клинической практике, — вопросник «Тест по контролю над астмой (Asthma Control Test)». Его применение рекомендовано GINA, 2006. До начала 2007 г. «Тест по контролю над астмой» был доступен только для взрослых и детей старше 12 лет, но в 2006 г. предложена его детская версия, которая на сегодняшний день служит единственным инструментом оценки контроля над астмой у детей в возрасте 4-11 лет.

Тест по контролю астмы у детей (Childhood Asthma Control Test) состоит из семи вопросов, причём вопросы 1-4 предназначены для ребёнка (4-балльная оценочная шкала ответов: от 0 до 3 баллов), а вопросы 5-7 — для родителей (6-балльная шкала: от 0 до 5 баллов). Результат теста — сумма оценок за все ответы в баллах (максимальная оценка — 27 баллов), от величины которой будут зависеть рекомендации по дальнейшему лечению пациентов. Оценка за Тест по контролю над астмой у детей 20 баллов и выше соответствует контролируемой астме, 19 баллов и ниже означает, что астма контролирована недостаточно эффективно; пациенту рекомендуют воспользоваться помощью врача для пересмотра плана лечения. В этом случае необходимо также расспросить ребёнка и его родителей о препаратах для ежедневного применения, чтобы убедиться в правильности техники ингаляций и соблюдении режима лечения.

Цели использования Теста по контролю над астмой:

  • проведение скрининга пациентов и выявление больных с неконтролируемой астмой;
  • внесение изменений в лечение для достижения лучшего контроля;
  • повышение эффективности внедрения клинических рекомендаций;
  • выявление факторов риска неконтролируемой астмы;
  • мониторирирование степени контроля астмы как клиницистами, так и пациентами в любой обстановке.

Концептуально вопросник соответствует совокупности целей лечения астмы в обновлённом руководстве GINA (2006), так как ориентирован на достижение максимального результата для каждого больного астмой. Он позволяет оценить разные аспекты состояния пациентов и проводимого лечения, удобен для использования в амбулаторных или стационарных условиях и чувствителен к изменению состояния больного. Вопросник прост в применении для медицинского персонала и пациентов. Наконец, результат легко интерпретировать, он максимально объективен и позволяет оценивать контроль астмы в динамике. Данный тест рекомендован к применению основным международным руководством по диагностике и лечению бронхиальной астмы — GINA (2006).

В национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» большое значение придают регулярному диспансерному наблюдению и обучению родителей и детей методам самоконтроля. С этой целью используют пикфлоуметрию с системой цветовых зон (по аналогии с сигналом светофора).

Зеленая зона: состояние ребенка стабильное, симптомы отсутствуют или минимальны. Пиковая объемная скорость выдоха более 80% нормы. Ребенок Может вести обычный образ жизни, не принимать лекарственные средства или продолжать без изменений терапию, назначенную врачом.

Желтая зона: появляются умеренно выраженные симптомы астмы — эпизоды кашля и свистящего дыхания, нарушение самочувствия, пиковая объемная Скорость выдоха менее 80% возрастной нормы.

В этом случае необходимо увеличить объем лечения, дополнительно принять лекарства, рекомендованные врачом. Если состояние не улучшается в течение 24 ч, необходима консультация врача.

Красная зона: самочувствие плохое, появляются приступы кашля, удушья, в том числе ночные приступы. Пиковая объемная скорость менее 50%. Все это — показание для срочной консультации врача. Если ранее больной принимал гормональные препараты, необходимо немедленно дать больному преднизолон внутрь в рекомендованной врачом дозе и срочно госпитализировать больного.

Первая помощь на амбулаторном этапе при легком и среднетяжелом течении бронхиальной астмы в случаях обострения: применяются ингаляции бета-агонистов короткого действия (1 вдох каждые 15-30 сек — до 10 ингаляций) через небулайзер. При необходимости ингаляции повторяют с интервалом 20 мин 3 раза в течение часа.

При обострении бронхиальной астмы тяжелого течения назначаются бронхоспазмолитики через небулайзер, усиливает эффект бета-агонистов назначение ипратропиума бромида через небулайзер по 0,25 мг каждые 6 часов. У больных с тяжелой бронхиальной астмы, получавших ранее кортикостероиды или находящихся на терапии ИГКС, назначаются системные кортикостероидами коротким курсом в таблетках или в/в через каждые 6 часов. Хороший эффект для купирования обострения оказывают ингаляции через небулайзер будесонида (пульмикорт) в дозе 0,5-1 мг/сут.

Первая помощь при остром приступе: обеспечить доступ свежего воздуха; придать ребенку удобное положение; установить причину приступа и по возможности устранить ее; дать теплое питье; провести ингаляцию бронхолитика с использованием небулайзера; при сохраняющемся затруднении дыхания повторить процедуру через 20 мин; при отсутствии эффекта от ингаляции бронхолитика ввести в/в эуфиллин, глюкокортикостероиды. При неэффективности указанных мероприятий в течение 1-2 ч необходима госпитализация больного.

[1], [2], [3]

источник

В современной медицине классификация все больше становится прикладным инструментом, позволяющим достичь главной цели – избавить пациента от болезни или как можно сильнее уменьшить ее проявления с помощью лечения. Таким образом, деление заболевания на варианты, формы, степени во многом становится условным. В ходе лечения нередко один вариант заболевания сменяется другим, отличие которого заключается прежде всего в ином лечении.
Бронхиальная астма не стала исключением. Если в прежние годы врачи выделяли степени тяжести болезни, то в последней редакции всех отечественных и зарубежных руководств внимание переместилось на степень контроля заболевания, то есть на интенсивность и эффект лечения.
Классификация по степени тяжести сохраняет свое значение при первом визите пациента к врачу, когда он еще не получает никакого лечения, особенно ингаляционных глюкокортикоидов и других средств базисной терапии.

Классификация по степени тяжести определяет, насколько поражено бронхиальное дерево. Она помогает определить, какие препараты следует назначить и в какой дозировке, чтобы в дальнейшем добиться устранения симптомов болезни. Это деление проводится исключительно до начала лечения.
Тяжесть течения оценивается по наличию клинических проявлений в сочетании с показателями функции внешнего дыхания (ФВД), прежде всего объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) и пиковой скорости выдоха (ПСВ).

  • Интермиттирующее течение, или I ступень, характеризуется нечастыми признаками (кашель, одышка), беспокоящими больного реже 1 раза в 7 дней и до 2 раз в месяц ночью; данные ФВД близки к нормальным.
  • Астма легкой степени, или II ступени, сопровождается более частым появлением клинических признаков: днем чаще раза в 7 дней, но не ежедневно, ночью – чаще 2 раз в месяц. При обострении болезни может быть нарушен сон и снижена активность больного. Данные ФВД при этом остаются близкими к нормальным.
  • Средняя степень (III ступень) сопровождается ежедневными проявлениями, ночью симптомы возникают раз в 7 дней и чаще. Пациент вынужден ежедневно пользоваться препаратами «скорой помощи» (сальбутамол) для устранения кашля или удушья. Функция внешнего дыхания ухудшается.
  • Тяжелое течение (IV ступень) сопровождается ежедневными приступами и частыми симптомами в ночные часы. Заболевание протекает с частыми обострениями, во время которых ограничивается физическая активность пациента. Показатели ФВД меньше 60% от должных величин.

Если клиническая картина и данные спирометрии не совпадают, степень тяжести устанавливают согласно более тяжелым признакам.
Тяжесть заболевания можно охарактеризовать и у больных, уже получающих лечение. В этом случае легким считается течение болезни, которое можно контролировать с помощью небольшого количества лекарств и низких дозировок. Тяжелая астма в этом случае – состояние, требующее назначения комплексной терапии в больших дозах. Плюсом этой классификации является учет получаемой больным терапии, дающей представление об истинной тяжести болезни.
Таким образом, у больного с исходной IV степенью тяжести болезни на фоне лечения мы можем добиться такого контроля над астмой, что у него вообще не будет приступов ночью, а днем он лишь иногда будет пользоваться, например, сальбутамолом. Однако получится это у врача только при назначении соответствующей комбинированной базисной терапии, что соответствует астме тяжелого течения.


Задача врача при бронхиальной астме у пациента – добиться контроля заболевания, то есть предотвращения ее проявлений. Полное излечение при этом заболевании считается невозможным. Оценив на первом приеме тяжесть состояния пациента, врач назначает ему лекарственную терапию. В процессе дальнейшего наблюдения он оценивает уже не степень тяжести, а уровень контроля над заболеванием, при необходимости изменяя лечение.
Для оценки уровня контроля используются разнообразные опросники. Их можно применять начиная с возраста пациента 4 года. Для взрослых наиболее распространен «Тест контроля над астмой». Если при ответе на все вопросы сумма составила 25 баллов – контроль хороший;20 – 24 балла – недостаточный; менее 20 баллов – результат плохой, нужно срочно обратиться к врачу. Для детей создан детский вариант теста: если ребенок набрал 19 баллов и меньше – это говорит о плохом контроле над заболеванием.


На необходимость усиления терапии указывает частое использование средств «скорой помощи» (например, сальбутамола). При этом следует увеличить объем терапии до достижения контроля над признаками болезни. Если состояние полного контроля сохраняется более 3 месяцев, можно попробовать уменьшить интенсивность лечения до минимальных поддерживающих доз.
Различают три уровня контроля над болезнью:

  • контролируемая астма;
  • частично контролируемая;
  • неконтролируемая.
Читайте также:  Можно ли делать фгдс при бронхиальной астме

При полностью контролируемой патологии в течение как минимум месяца:

  • регистрируется меньше двух эпизодов ухудшения в неделю;
  • ночные пробуждения из-за симптомов болезни отсутствуют;
  • физическая активность не ограничена;
  • необходимость пользоваться препаратами «скорой помощи» отсутствует или есть, но не чаще двух раз в неделю;
  • ФВД в пределах нормы (для детей старше 5 лет).

При частично контролируемом течении болезни хотя бы один из перечисленных показателей наблюдается чаще или выражен сильнее. Показатели ФВД меньше 80% от нормы или наилучшего известного для данного пациента показателя.
При неконтролируемой патологии могут наблюдаться три и более из следующих признаков:

  • более двух эпизодов ухудшения самочувствия в неделю;
  • любые ночные симптомы;
  • любое ограничение активности;
  • потребность в препаратах «скорой помощи» чаще 2 раз в неделю;
  • ФВД менее 80% от нормы.

Кроме того, учитывается риск осложнений. Он увеличивается при плохом контроле, частые обострения, госпитализация в отделение интенсивной терапии по поводу этой патологии, низкий показатель ОФВ1, курение, необходимость приема лекарств в большой дозировке.
Под обострением понимается 7 и более дней неконтролируемого течения болезни.

Некоторые пациенты считают, что частые приступы удушья, ежедневная потребность в ингаляциях сальбутамола, одышка – признаки тяжелого течения патологии. Однако такое мнение не совсем верно. Это признаки неконтролируемого течения заболевания, которое может быть как при тяжелой, так и при легкой астме.
С чем может быть связана невозможность полного контроля над болезнью? Прежде всего, необходимо узнать, насколько пациент выполняет требования по элиминации аллергенов, правильно ли он проводит ингаляции, выполняет ли все назначения врача. Затем нужно устранить провоцирующие факторы – гастроэзофагеально-рефлюксную болезнь, синуситы, хронический ринит. Примерно у четверти больных безуспешность терапии связана с неправильно поставленным диагнозом, когда за астму принимается другое заболевание. Если же все эти факторы устранены, нужно усилить терапию.
Однако у части пациентов, несмотря на интенсивное лечение, добиться полной ремиссии не удается. Чаще всего это связано с генетическими и анатомическими особенностями – изменчивостью рецепторов к интерлейкинам, смешанным типом воспаления, наличием внутриклеточных возбудителей, более толстой стенкой бронхов и другими особенностями. Изучение таких вариантов продолжается, оно позволит в будущем создать новые препараты для помощи людям с тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмой.

источник

Уменьшение жалоб (в идеале – отсутствие)

Возможность выполнения необходимых бытовых нагрузок

Использование ингаляционных ß-агонистов ≤ 2 раза/день

Нормальные или близкие к нормальным скорости воздушных потоков в покое

Нормальные скорости воздушных потоков после ингаляции ß-агониста

Отклонение показателей пикфлоуметрии в течение дня 110 в мин, тоны сердца глухие. Усталость дыхательных мышц

В осложненных случаях: эмфизема легких, пневмоторакс, хроническая дыхательная недостаточность, легочная гипертензия, Cor pulmonale

Неотложная помощь:

придать больному максимально комфортное положение в постели;

инсуфляция увлажненной кислородно-воздушной смеси (30-40% кислород 2-4 л в минуту), лучше через носовые катетеры;

пункция и катетеризация периферической или центральной вены;

начать инфузионную терапию: в/в капельно 5% раствор глюкозы или 0,9% раствор натрия хлорида, декстран/натрия хлорид. Общий объем инфузий 50 мл на 1 кг массы тела в сутки, при выраженной перегрузке правых отделов сердца 25 мл/кг/сут;

введение бронходилятаторов: при сохраненном сознании больного – ингаляция бронхолитиков при помощи небулайзера: фенотерол с ипратропиум бромидом 1 – 4 мл или 20 – 80 капель (в 1 мл раствора 0,5 мг фенотерола и 0,25 мг ипратропия бромида).

при нарушении сознания и угрозе остановки дыхания можно использовать п/к введение 0,18% эпинефрина в дозе 0,3 мл каждые 20 минут в течение первого часа (или до получения бронхолитического эффекта);

если в последние 24 часа до развития асматического статуса не применялись лекарственные средства, содержащие теофиллин: в/в введение в течение 20 минут 2,4% раствора аминофиллина в нагрузочной дозе 3-6 мг/кг, затем в/в капельно у курильщиков – 0,8 мг/кг/час, у больных с тяжелой ХОБЛ – 0,4 мг/кг/час, у лиц с застойной сердечной недостаточностью, патологией печени, пневмонией – 0,2 мг/кг/час, без сопутствующей патологии – 0,6 мг/кг/час;

преднизолон 60-120 мг на одно введение с целью уменьшения воспалительно – аллергического набухания слизистой бронхов и восстановления чувствительности β-адренорецепторов, независимо от их предыдущего применения кортикостероидов;

коррекция метаболического ацидоза: в/в капельно 50-100 мл 8,4% раствора натрия гидрокарбоната;

ввести гепарин 5000-10000 ЕД в/в капельно с одним из плазмозамещающих растворов;

при сопутствующей артериальной гипертензии – гексаметоний бензосульфонат 2,5 % раствор 0,5-1 мл в/в медленно под контролем АД;

при выраженной тахикардии (суправентрикулярных нарушениях сердечного ритма) в/в медленно 2 мл 0,25% верапамила;

при угнетении дыхания на фоне утраты сознания (брадипноэ 8 и менее дыханий в минуту) интубация и перевод больного на ИВЛ ручным способом (на фоне ИВЛ можно использовать психотропные и наркотические лекарственные средства для седации больного и облегчения ИВЛ – 0,5% диазепам 0,5 мг/кг или 1% морфин 0,2-0,3 мг/кг);

госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии (далее-ОРИТ);

Инфузионные растворы, содержащие соли натрия, использовать нельзя ввиду исходной гипернатриемии и гипертонической дегидратации. Натрия гидрокарбонат в виде 8,4% раствора применять только при коматозном состоянии из расчета 1-1,5 мл/кг массы тела. При проведении медикаментозной терапии противопоказаны: седативные и антигистаминные средства (угнетают кашлевой рефлекс, усиливают бронхолегочную обструкцию: морфин, промедол, пипольфен), холинолитики (сушат слизистую оболочку, сгущают мокроту), муколитические средства для разжижения мокроты, антибиотики, новокаин (обладают высокой сенсибилизирующей активностью), препараты кальция (углубляют гипокалиемию), диуретики (увеличивают исходную дегидратацию и гемоконцентрацию).

Лечение бронхиальной астмы в межприступный период:

1. Гипоаллергенная диета: исключить из пищи продукты, вызывающие аллергию;

3. ЛФК, массаж грудной клетки;

4. Закаливание (плавание, сауна 1 — 2 раза в месяц);

5. Плазмоферрез, гемосорбция;

6. Спелеотерапия (лечение в соляных комнатах) в Солигорске;

7. Климатолечение (Крым, горные курорты весной и летом).

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Увлечёшься девушкой-вырастут хвосты, займёшься учебой-вырастут рога 9462 — | 7498 — или читать все.

195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

источник

Контролируемая бронхиальная астма относится к легкой стадии заболевания, которая не доставляет пациенту особого беспокойства и позволяет вести привычный образ жизни.

Контроль над астматическим состоянием предусматривает предупреждение развития острой симптоматики и эффективную профилактику для предупреждения этого состояния. Контролирование, как правило, осуществляется при помощи специальных исследований, среди которых немаловажная роль принадлежит пикфлоуметрии.

В концепции лечебной программы GINA выделяются 3 степени контроля над бронхиальной астмой:

  1. Контролируемая астма — предусматривает наблюдение, при котором на фоне специфической терапии бронхиальная симптоматика практически полностью отсутствует. При этом данные спирометрии, а также другие исследования, указывают на практическое отсутствие астмы. Для этих пациентов возможно эффективное понижение принимаемых лекарственных средств, которые используются для снятия симптоматики.
  2. Бронхиальная астма, которая контролируется частично — предусматривает частичное присутствие астматической симптоматики после проведенного лечения. В этом случае GINA определяет возможность для таких пациентов постепенно повышать уровень лекарственного лечения до той степени, когда заболевание можно проконтролировать.
  1. Неконтролируемая астма — проявляется явными симптомами, которые могут возникнуть, несмотря на проводимую терапию и требуют обязательного лечения.

Бронхиальная астма относится к заболеваниям, которые вполне можно контролировать, используя различные лечебные программы. От стадии заболевания, а также индивидуальных особенностей пациента зависит и выбор программы лечения, и, соответственно, возможность контроля над заболеванием.

Несмотря на то, что полностью излечить бронхиальную астму невозможно, существует реальная возможность достигнуть контроля над ней. Для этого необходимо обучить пациента самостоятельно оценивать степень определения симптоматики в тесном взаимодействии с лечащим врачом. Его задача заключается в правильном определении тяжести течения астмы и назначении специфического лечения, которое должно соответствовать этому состоянию.

При этом возможности пациента намного значимее, чем усилия со стороны доктора, так как пациенту предстоит регулярное измерение своей пиковой скорости выдоха. Кроме того, он должен неукоснительно принимать противовоспалительные лекарственные средства.

Важно отметить, что астматик должен знать, что частично прекращать назначенное лечение, даже при минимальных проявлениях бронхиальной астмы, а также при полной нейтрализации симптомов, ни в коем случае нельзя. При несоблюдении этих условий, затихший воспалительный процесс может прогрессировать и осложняться тяжелой симптоматикой, провоцируя частые осложнения.

На сегодняшний день основой лечения является ингаляционная терапия, которая назначается, начиная с легкой степени бронхиальной астмы. Гормональные ингаляции активно снижают риск появления осложнений внутренних органов, несмотря на длительное использование. Это является их отличием от системной терапии (таблетки, инъекции). Поэтому отказ от такого лечения способен привести к потере контроля над бронхиальной астмой и развитию состояний, угрожающих жизни больного.

Бронхиальная астма в соответствии с разработанной программой GINA, предусматривает совершенно новый подход к лечебной терапии. В соответствии с этой программой рекомендуется применение нового препарата комбинированного воздействия под названием Симбикорт.

Это лекарственное средство включает в себя две активных формы:

  1. Формотерол (бронхолитик) — этот препарат стимулирует β2- адренорецепторы, максимально быстро расширяя бронхиальные просветы и снижая интенсивность аллергической реакции в бронхиальных путях. Кроме того, Формотерол способствует быстрому выведению мокроты, тем самым предотвращая острые инфекционные процессы в дыхательных путях. В составе Симбикорта этот препарат начинает свое действие спустя 2 минуты после начала ингаляции. Эта способность позволяет использовать Симбикорт в качестве экстренной терапии для снятия острого приступа.
  2. Будесонид (глюкокортикостероид) — это вещество является представителем гормональных глюкокортикостероидов. Он способен уменьшить воспалительные процессы в бронхиальной системе, снизить отек слизистых оболочек, что приводит к расширению бронхиальных просветов и усилению эффективности адреномиметиков. Будесонид обладает пролонгированным действием и накапливается в организме.

Симбикорт выпускается в ингаляционной форме. При контролируемом развитии астмы его необходимо применять не менее 2 раз в день в качестве базисной основы.

При нарастании негативной симптоматики частота применения может быть увеличена, по усмотрению самого пациента или назначению врача, но не более 8 раз в течение суток. Выбранная программа с применением Симбикорта (Symbicort), взятого за основу при лечении бронхиальной астмы, а также для купирования острых приступов, наиболее эффективна, и позволяет снизить дозировку гормональных средств, используемых для лечения бронхиальной астмы.

Системные глюкокортикостероиды (Метилпреднизолон, Преднизолон) рекомендуются к применению в том случае, когда ингаляционная терапия неэффективна. Длительность приема глюкокортикостероидов в этом случае должна быть минимальной, так как их длительное воздействие способно привести к возможным побочным проявлениям. Начальная доза этих препаратов должна быть минимальной, а при улучшении общего состояния пациента рекомендуется прекратить прием глюкокортикостероидов.

Гормональные препараты при неконтролируемом приеме способны вызвать следующие осложнения:

  • развитие остеопороза;
  • синдром Кушинга (жировые отложения чаще всего наблюдаются на животе, груди, шее);
  • развитие стероидного сахарного диабета;
  • появление язвенных образований в желудке и двенадцатиперстной кишке;
  • гипертония;
  • появление отеков;
  • снижение в функциональной работе надпочечников.

Кроме того, длительная гормонотерапия способна привести к активизации туберкулеза, катаракте и обострению хронических заболеваний организма.

Основными целями, которые должны соблюдаться при лечении контролируемой бронхиальной астмы являются:

  • сведение к минимуму или к полному отсутствию астматической симптоматики;
  • возможность предотвращения осложнений;
  • нормализация функции внешней дыхательной деятельности;
  • достижение снятия ограничений для занятий активным спортом и активными нагрузками;
  • предотвращение необратимых сужений в бронхиальной системе;
  • минимизация побочных эффектов при лечении;
  • снижение частоты ночных приступов астмы;
  • снижение потребности в кратковременных β2-агонистах.

При выполнении всех вышеперечисленных задач бронхиальная астма контролируемого типа позволяет больному вести привычный образ жизни, не ограничивая профессиональную и физическую деятельность. Оценка состояния пациента и эффективность лечебных мероприятий должны проводиться регулярно и включает проведение диагностических обследований и лабораторных анализов. При необходимости проводится корректировка лечения. Это можно сделать самостоятельно или при участии лечащего врача.

Для того чтобы бронхиальная астма этой формы не перешла в другую, более тяжелую форму, рекомендуется, помимо лечебной терапии, выполнять профилактические мероприятия. Правильно проведенная профилактика позволит частично снизить необходимость в лекарственном лечении.

  1. Необходимо придерживаться гипоаллергенной диеты, избегая продуктов с высокой аллергенностью (шоколад, клубника, цитрусовые и т.д.). Предпочтение следует отдавать свежим овощам, в которых содержится большое количество клетчатки, улучшающей пищеварительную функцию организма.
  2. Не следует держать в помещении животных, так как продукты их жизнедеятельности (слюна, шерсть) могут вызвать сильнейшую аллергическую реакцию. Кроме того, необходимо избавиться от тех вещей, которые способны накапливать пыль. Следует отдавать предпочтение легко обрабатываемой мебели.
  1. Рекомендуется регулярно стирать постельное белье и заниматься ежедневной влажной уборкой помещения. Это позволяет избавиться от пылевых клещей.
  2. Для астматиков очень важно избегать контакта с никотином. Любое курение, пассивное и активное, способно вызвать острый приступ бронхиальной астмы, в результате которого понадобиться неотложная терапия.
  3. Необходимо избегать любых аллергенов, в том числе и в период цветения растений, так как пыльца способна спровоцировать негативную симптоматику.

Важно отметить, что у большого количества пациентов возможно предотвращение тяжелых астматических приступов, как в ночное, так и в дневное время. Для этого следует свести к минимуму применение лекарственных средств и нормализировать функциональность легочной системы с сохранением физической активности.

При своевременно проведенном лечении и наблюдении за процессом, бронхиальная астма, как правило, имеет благоприятный прогноз на выздоровление. Эффективные профилактические меры способствуют продлению ремиссии в течение 3 ─ 8 лет.

источник

Автореферат диссертации по медицине на тему Способы оценки контроля бронхиальной астмы

Назарова Евгения Валерьевна

СПОСОБЫ ОЦЕНКИ КОНТРОЛЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

14.03.09 — клиническая иммунология, аллергология

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России

доктор медицинских наук Курбачева Оксана Михайловна

доктор медицинских наук, профессор Лусс Людмила Васильевна

доктор медицинских наук, профессор Намазова Лейла Сеймуровна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «20» апреля 2011 г. в 14 часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.017.01 в ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России по адресу:

115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24, корп. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России.

Автореферат разослан « 17 » марта 2011 г.

Ученый секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Бронхиальная астма (БА) является серьезной медико-социальной проблемой во всем мире. По результатам мета-анализа, проведенного Eagan, Brogger и соавт. БА страдает около 6% взрослого населения мира, при этом и отечественные, и зарубежные исследователи отмечают продолжающийся рост заболеваемости.

В различных регионах нашей страны распространенность БА варьирует от 2,6 до 20,3% (по данным 10 национального конгресса по болезням органов дыхания). По статистическим данным МЗиСР РФ в 2007 г. было зарегистрировано 1 283 921 больных БА, что превысило аналогичный показатель за 2002 г. на 208 921 человек. В структуре больных БА дети в возрасте до 14 лет составили 18,4%, подростки от 14-18 лет — 7,2 %, взрослые 74,4 %. Популяция пациентов, страдающих БА, представлена в основном лицами трудоспособного возраста.

БА — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с прогрессирующим течением. Отмечается рост числа больных с неконтролируемым течением заболевания. Частые обострения БА сопровождаются снижением качества жизни пациентов, повышением затрат на врачебные манипуляции, включая вызовы скорой помощи и стационарное лечение, а также ростом непрямых затрат на оплату листов нетрудоспособности.

Основной целью лечения астмы, пропагандируемой Глобальной стратегией по астме (GINA), является достижение и поддержание оптимального контроля. Понятие «контроль БА» включает в себя не только отсутствие клинических проявлений (симптомов, потребности в «спасательной» терапии, снижения функции легких), но также и предотвращение отдаленных рисков для пациента, таких как обострение и ‘

Читайте также:  Дополнительная диагностика при бронхиальной астме

побочные эффекты терапии. Современные руководства по лечению БА утверждают, что большинство пациентов, страдающих БА могут достигать полного контроля астмы и вести нормальный образ жизни, который не ограничивают ни симптомы БА, ни побочные эффекты терапии.

Но по данным международных и российских исследований достичь контроля удается далеко не у всех. По данным мультицентрового исследования NHWS (the National Health and Wellness Survey), проведенного в Европе в 2007 г, в среднем 57% больных, получавших лечение, не контролируются: в Германии — 67%, в Италии — 67%, в Великобритании -51%, во Франции — 50%, в Испании — 47%.

Проведенная в 2006 г. Российская многоцентровая программа «БАЗИС» также продемонстрировала неутешительные результаты. Установлено, что 43% включенных в исследование пациентов не получали базисной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС), 85% регулярно использовали коротко действующие /32-агонисты (КДБА), т.е. не имели контроля астмы.

Трудность назначения терапии в соответствии с результатами периодической оценки контроля астмы состоит в том, что у пациентов, ■врачей и в государственных структурах, осуществляющих организацию и контроль работы учреждений здравоохранения в России, имеются различные представления о том, что означает контроль астмы. Поэтому сохраняется необходимость поиска наилучшего способа оценки контроля астмы, с целью определения лечебных стратегий, гарантированно способствующих достижению и поддержанию этого контроля.

Факты изложенные выше, говорят об актуальности проводимой исследовательской работы.

Цель исследования: изучение информативности, клинической значимости и взаимосвязи современных способов оценки состояния больных БА и создание оптимального алгоритма оценки контроля БА на основе объективных и субъективных методов.

1. Провести отбор пациентов, страдающих БА, не имеющих контроля БА на момент включения в исследование, соответствующих критериям включения и не имеющих критериев исключения.

2. Провести анализ причин отсутствия контроля БА у больных, включенных в исследование.

3. Провести оценку уровня контроля БА у пациентов, включенных в исследование, с помощью субъективных методов: сбор анамнеза, заполнение опросников: ACT, AQLQ.

4. Провести оценку уровня контроля БА у пациентов, включенных в исследование, с помощью объективных методов: функциональных тестов (ПСВ, ФВД), лабораторных исследований (определение содержания эозинофилов в мокроте, эозинофильного катионного протеина (ЭКП) в сыворотке крови, содержание эозинофилов в периферической крови).

5. Оценить информативность и клиническую значимость каждого из использованных способов оценки контроля.

6. Выявить корреляцию результатов субъективных и объективных методов оценки контроля БА.

7. Создать алгоритм оптимальной оценки контроля БА.

Впервые проведен корреляционный анализ информативности и клинической значимости методов оценки контроля БА, основанных на объективных и субъективных данных.

В результате исследования было показано, что эозинофилия периферической крови не является диагностически значимым критерием оценки контроля БА.

Впервые в результате проведенного исследования был разработан оптимальный алгоритм оценки контроля бронхиальной астмы с

использованием сочетания клинических, лабораторных и функциональных методов и оценка их взаимосвязи между собой, информативности на различных стадиях заболевания и значимости для каждого больного БА.

Разработанный алгоритм индивидуальной оценки контроля БА позволяет осуществлять поиск возможных причин утраты контроля БА и принимать решение о коррекции объема базисной противоастматической терапии.

Научно-практическая значимость работы

Были выявлены основные причины отсутствия контроля БА: неадекватность базисной терапии (недостаточный объем, неправильное выполнение техники ингаляций, несоблюдение режима лечения) и наличие сопутствующих заболеваний, течение и терапия которых негативно сказываются на состоянии больного.

При проведении корреляционного анализа методов оценки контроля БА, была подтверждена практическая ценность методов, основанных на объективных данных по сравнению с субъективными данными.

Адекватный режим терапии, подобранный в соответствии со степенью тяжести заболевания, позволяет достичь контроля БА в абсолютном большинстве случаев (до 95%) независимо от выбора средств фармакотерапии.

Основные результаты работы и практические рекомендации внедрены в практику клинических отделений ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, а также используются в работе кафедры Клинической аллергологии и иммунологии ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ.

Апробация диссертационной работы проведена на заседания секции № 3 Ученого совета ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России 20 января 2011 г.

Материалы диссертационной работы были доложены и обсуждены на следующих Всероссийских и Международных конгрессах, конференциях и

симпозиумах: X Международный конгресс «Современные проблемы иммунологии, аллергологии и иммунофармакологии» 2009г, Казань; Межрегиональный форум «Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии — междисциплинарные проблемы» 20 Юг, Санкт-Петербург; Международная конференция EAACI-GA2LEN Lifestyle interventions in allergy and asthma Allergy school, September 2010, Sardinia, Italy.

Полнота опубликования научных результатов по теме диссертации

Основные материалы диссертации изложены в 7 печатных работах, из них 3 статьи опубликованы в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертационных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных и выводов. Библиографический указатель включает 105 источников, в том числе 26 отечественных и 79 зарубежных. Диссертация содержит 15 таблиц и 9 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Исследование проводилось на базе клиники ФГБУ ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России. В исследовании приняли участие 40 пациентов, соответствующие всем критериям включения и не имеющих критериев исключения.

Критерии включения пациентов в исследование:

— мужчины и женщины любой расовой принадлежности;

— больные с историей персистирующей бронхиальной астмы среднетяжелого и тяжелого течения не менее 2х лет;

— необходимость коррекции проводимой базисной терапии (отсутствие контроля в соответствии с критериями США 2006);

— способность к адекватному сотрудничеству в процессе исследования.

Критерии исключения пациентов из исследования:

— гиперчувствительность к любому из компонентов применяемой противоастматической терапии;

— наличие тяжелой сопутствующей патологии;

— нежелание пациента принимать дальнейшее участие в исследовании;

— параллельное применение препаратов, которые могут оказать влияние на динамику показателей, использующихся для оценки эффективности терапии (/3-блокаторы, другие ИГКС, другие ДЦБА, другие комбинированные препараты (ИГКС+ДДБА), системные ГКС).

Всем пациентам была назначена противоастматическая терапия комбинированными препаратами (ИГКС+ДЦБА), в соответствии с критериями степени тяжести МЫЛ 2006, 20 пациентов получали лечение комбинацией бекламетазона дипропионата и формотерола (БДП/ФОР) в дозе 100/6 мкг по 1 или по 2 дозы 2 р/д, в зависимости от тяжести заболевания, 20 больным проводилась терапия препаратом будесонид и формотерол (БУД/ФОР) в дозе 200/12 или 400/12 мкг, период наблюдения составлял 6 месяцев.

Субъективные методы оценки контроля

• Сбор анамнеза: длительность заболевания, причины обострений, частота обострений, частота обращений к врачу.

• Анализ жалоб: наличие затрудненного дыхания, удушья, свистящего дыхания, кашля, мокроты (количество, цвет).

• Используемая терапия (дозы, кратность, длительность приема каждого средства).

• Сбор анамнеза и физикальный осмотр на наличие сопутствующей патологии (сердечно-сосудистая система, желудочнокишечный тракт, мочеполовая система, эндокринная система).

• Заполнение опросников: АСТ, AQLQ.

Опросник АСТ (Asthma Control Test) является краткой и доступной анкетой, содержит 5 вопросов с 5-бальной оценкой ответов. Сумма 25 баллов означают полный контроль БА, 20-24 — неполный контроль, 19 баллов и меньше — указывает на отсутствие контроля. С помощью АСТ оценивали уровень контроля БА за последние 4 недели.

Опросник по качеству жизни «Asthma Quality of Life Questionnaire» (AQLQ). Опросник относится к разряду специальных инструментов для оценки КЖ исключительно больных БА. Опросник содержит 32 вопроса, сгруппированных в 4 блока, затрагивающих наиболее значимые для больных БА области жизни (симптомы, ограничение активности, эмоциональная сфера, влияние окружающей среды). В зависимости от того, насколько часто в течение последних двух недель больной испытывал те или иные симптомы из-за БА, проводилась оценка в баллах по шкале Ликерта от 1 (все время) до 7 (никогда). Показатели по каждому разделу получали путем вычисления среднего значения. Высчитывался суммарный показатель КЖ, как среднее значение показателей по всем разделам. Количество баллов прямо пропорционально КЖ, то есть, чем больше показатель КЖ, тем выше КЖ.

Объективные методы оценки контроля

• Функция внешнего дыхания: для изучения ФВД использовали спирометрию; измерялись показатели кривой «поток-объем». Исследование проводилось на аппарате Jaeger Masterscreen Ios. Учитывались следующие показатели: объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ,), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), индекс Тиффно,

скорость экспираторного потока воздуха по бронхам крупного, среднего, мелкого калибра.

• Пикфлоуметрия: для самоконтроля пациенты использовали пикфлоуметр. Утром и вечером до использования базисной терапии пациенты проводили измерение пиковой скорости выдоха. Из трех проведенных попыток выбиралась наилучшая, которую пациент фиксировал в специальном дневнике.

• Индуцированная мокрота: индуцированную мокроту получали в соответствии с общепринятой методикой проведения данной процедуры у больных Б А. Процедуры безопасности включали: перед индукцией мокроты проводилась премедикация сальбутамолом 200 мкг. Через 15-20 мин после премедикации проводилась ингаляция раствора NaCl. В ходе индукции использовались концентрации, начиная с 3% и последовательно увеличивающиеся до 4% и 5% NaCl. Ингаляции проводились с помощью ультразвукового небулайзера OMRON Micro AIR с мощностью распыления от 0.25 мл/мин, средним размером распыляемых частиц менее 5 мкм. Продолжительность ингаляции каждой концентрации составляла не менее 7 мин. Ингаляция прекращалась лишь в случае, когда появлялся кашель, либо когда пациент чувствовал, что готов к получению образца мокроты. Образцы мокроты собирались в стерильные контейнеры и отправлялись в клиническую лабораторию, где по стандартной методике приготавливался мазок и проводился подсчет клеток методом световой микроскопии.

• Эозинофильный катионный протеин: определение содержания ЭКП в сыворотке крови проводилось по стандартной методике с использованием иммунохемилюминисцентного метода на приборе «UniCAP 250» (Phadia, Швеция), с применением реагентов, согласно инструкции производителя.

• Для определения содержания эозинофилов в периферической крови использовался клинический анализ капиллярной крови, который проводился в клинической лаборатории ГНЦ Института иммунологии.

Проведение аллергологического обследования

• Сбор аллергологического анамнеза:

• Кожное аллергологическое тестирование проводилось с помощью скарификационных тестов со стандартными наборами бытовых, эпидермальных и пыльцевых аллергенов производства НПО «Биомед», Ставрополь, Россия. Скарификационные пробы осуществляли и оценивали согласно инструкциям по диагностическому использованию небактериальных аллергенов.

Результаты исследований статистически обработаны с использованием I — критерия Стьюдента и, при отсутствии признаков нормального распределения, с помощью непараметрических критериев (Вилкоксона и Манна-Уитни). Различия считали достоверными при р Назарова, Евгения Валерьевна :: 2011 :: Москва

1.1. Бронхиальная астма — серьезная медико-социальная проблема.

1.2. Можно ли достичь контроля БА?.

1.3. Способы оценки контроля БА.

1.3.1. Субъективная оценка симптомов БА как основа контроля.

1.3.1.1. Качество жизни больных БА, как критерий достижения контроля.

1.3.1.2. Взаимодействие врача и пациента, как основа достижения контроля.

1.3.2. Объективные способы оценки легочной функции у больных БА.

1.3.2.1. Функциональные тесты.

1.3.2.2. Цитологическое исследование мокроты как объективный способ оценки контроля воспаления.

1.3.2.3. Эозинофильный катионный протеин — маркер воспаления.

1.3.2.4. Содержание N0 в выдыхаемом воздухе как маркер активности воспаления дыхательных путей.

1.3.2.5. Объективная оценка гиперреактивности бронхов как маркер для оценки контроля астмы.

1.4. ИГКС — как основные средства противовоспалительного действия, применяемые при БА.

1.5. Воздействие на дистальные отделы дыхательных путей.

1.6. Режим гибкого дозирования в терапии БА.

1.7. БА и сопутствующие заболевания.

Введение диссертации по теме «Клиническая иммунология, аллергология», Назарова, Евгения Валерьевна, автореферат

Цель исследования: изучение информативности, клинической значимости и взаимосвязи современных способов оценки состояния больных БА и создание оптимального алгоритма оценки контроля БА на основе объективных и субъективных методов. Задачи исследования:

1. Провести отбор пациентов, страдающих БА, не имеющих контроля БА на момент включения в исследование, соответствующих критериям включения и не имеющих критериев исключения.

2. Провести анализ причин отсутствия контроля БА у больных, включенных в исследование.

3. Провести оценку уровня контроля БА у пациентов, включенных в исследование, с помощью субъективных методов: сбор анамнеза, заполнение опросников: ACT, AQLQ.

4. Провести оценку уровня контроля БА у пациентов, включенных в исследование, с помощью объективных методов: функциональных тестов (ПСВ, ФВД), лабораторных исследований (определение эозинофилии мокроты, ЭКП, эозинофилии крови).

5. Оценить информативность и клиническую значимость каждого из использованных способов оценки контроля.

6. Выявить корреляцию результатов субъективных и объективных методов оценки контроля БА.

7. Создать алгоритм оптимальной оценки контроля Б А. Предполагаемая новизна.

Разработка оптимального алгоритма оценки контроля бронхиальной астмы с использованием сочетания клинических, лабораторных и функциональных методов, оценка их взаимосвязи между собой, информативности на различных стадиях заболевания и значимости для каждого больного БА.

Разработка алгоритма индивидуальной оценки уровня контроля БА позволит достичь лучших результатов в терапии и профилактике обострений данного заболевания, тем самым улучшить качество жизни пациентов и сократить затраты системы здравоохранения по мониторингу и лечению данной категории больных.

Заключение диссертационного исследования на тему «Способы оценки контроля бронхиальной астмы»

1. Контроль БА достижим у 95% больных при использовании длительного мониторинга с помощью субъективных и объективных методов оценок контроля БА, и назначения адекватного режима терапии, подобранного в соответствии со степенью тяжести, независимо от вида фармакологического воздействия.

2. Причинами отсутствия контроля БА является неадекватность базисной терапии (недостаточный объем, неправильное выполнение техники ингаляций, несоблюдение режима лечения) и наличие сопутствующих заболеваний, течение и терапия которых могут негативно сказываться на состоянии больного.

3. Адекватными методами оценки контроля БА являются объективные методы исследования (физикальный осмотр врача, исследование функции внешнего дыхания, изучение дневников ежедневной пикфлоуметрии (утро/вечер), определение содержания эозинофилов в мокроте).

4. Не выявлено корреляционной зависимости между индивидуальными данными ACT и показателями ПСВ и ОФВ! (г=0,17; р=0,09 и г=0,21; р=0,04, соответственно), а также индивидуальными показателями AQLQ и ПСВ и OOBi (г=0,24; р=0,03 и г=0,15; р=0,19, соответственно). Субъективная оценка респондентом своего состояния может зависеть от множества факторов, не связанных собственно с БА, и является вспомогательным способом оценки состояния больного, дополняющим объективные методы обследования.

5. Уменьшение эозинофилии мокроты и содержание ЭКП в сыворотке крови являются чувствительными маркерами ответа на противовоспалительную терапию и сопряжено с высокой вероятностью достижения контроля БА. Нормализация этих показателей происходит намного позже (через 6 мес), чем восстановление функциональных показателей дыхания и клинического контроля симптомов БА (в среднем через 1-2 мес регулярной противовоспалительной терапии). Эозинофилия периферической крови не является диагностически значимым критерием оценки контроля БА.

6. Анализ причин утраты контроля БА в каждом индивидуальном случае, усиление врачебного надзора за выполнением назначений и постоянное мониторирование позволяют избежать назначения чрезмерной фармацевтической нагрузки, минимизировать побочные эффекты терапии, быстрее достичь лучших результатов, оптимизировав затраты на лечение

7. Разработанный алгоритм индивидуальной оценки контроля Б А позволяет осуществлять поиск возможных причин утраты контроля БА и принимать решение о коррекции объема базисной противоастматической терапии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Назарова, Евгения Валерьевна

1. Варламов П.Н. Гастроэзофагальный рефлюкс при бронхиальной астме. Пульмонология. 2003; 2, с 90-93

2. Белевский А.С., Булкина JI.C., Княжеская Н.П. Обучение больных бронхиальной астмой. Бронхиальная астма. Под ред. Чучалина А.Г. -М., 1997, 2, с 375-393.

3. Белевский А.С., Княжеская Н.П., Новиков Ю.К. Оценка уровня контроля бронхиальной астмы с помощью АСТ-теста. Журнал Атмосфера. Пульмонология и аллергология. №1. 2007, с 11-15.

4. Водопьян А.В., Барсукова Л.М., Башкатов А.В. Патологические изменения верхнего отдела пищеварительного тракта у больных бронхиальной астмой. Пробл.туберкулеза. 2002; 2, с 90-93.

5. Вылегжанина Т.Г., Ильина Н.И. Беклазон Эко Легкое Дыхание -«золотой стандарт» базисной терапии бронхиальной астмы. Пульмонология, приложение, 2006, с 23-7.

6. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Пересмотр 2002 г. М.: Атмосфера, 2002, с 160.

Читайте также:  Данные рентгена при бронхиальной астме

7. Даниляк И.Г. Хронические обструктивные заболевания легких и ишемическая болезнь сердца. Пульмонология. 1992; 2, с 22-23.

8. Дворецкий Л.И. Артериальная гипертония у больных ХОБЛ. Русский Медицинский Журнал, 2003, т. 11, 28, с 23-30.

9. Емельянов А.В., Федосеев Г.Б., Сергеева Г.Р. и др. Распространённость бронхиальной астмы и аллергического ринита среди взрослого населения Санкт-Петербурга. Аллергология. 2002; 2, с 10-15.

10. Княжеская Н.П. Эффективность и безопасность формотерола дозированного аэрозольного ингалятора ГФА-134а на основе технологии Модулит. Consilium medicum 2008; 10, No 3: с 80-85

11. Латышева Е.А. Выбор оптимальной гипотензивной терапии у больных с сочетанием гипертонической болезни и хронических обструктивныхзаболеваний легких (бронхиальная астма, ХОБЛ). Российский аллергологический журнал. 2005; 1, с 80-83.

12. Мещерякова Н.Н. Показатели качества жизни и кооперативности больных бронхиальной астмой при переходе на оптимизированные способы доставки дозированных аэрозолей. Автореф.диссертация кандидата мед.наук. М., 2004.

13. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики» М., 1997, с 93 .

14. Овчаренко С.И., Акулова М.Н., Смулевич А.Б. что может улучшить контроль течения бронхиальной астмы. Consilium medicum 2010; 12, No 3: с 62-67

15. Ребров А.П., Кароли Н.А. Особенности психологического статуса больных бронхиальной астмой. Аллергология. 2002; 2, с 34-37.

16. Сенкевич Н.Ю. качество жизни и кооперативность больных бронхиальной астмой. Автореф.диссертация доктора мед.наук. М., 2000.

17. Смирнов Н.А., Смоленов И.В. БА в Центральной и Восточной Европе: представления больных и реальная клиническая практика (результаты исследования AJRCEE). Аллергология. 2001; 4, с 3-9.

18. Федосеев Г.Б., Ровкина Е.И., Рудинский К.А., Филлипов А.А. , Коррекция повышенного артериального давления антагонистами кальция у пациентов с бронхиальной астмой и хроническим бронхитом. Новые Санкт-Петербургские ведомости. 2002, т. 4, 4, с 35-37.

19. Федосеев Г.Б., Трофимов В.И. Бронхиальная астма. Санкт-Петербург, 2006, с 30-56.

20. Федосеева Г.Б. «Механизм воспаления бронхов и легких и противовоспалительная терапия» Под редакцией Нордмед-издат, С-Пб, 1998, с 687.

21. Хаитов P.M., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г. Иммунология. Учебник для студентов медицинских вузов. Москва, Медицина, 2000, с432.

22. Цой А.Н. Фиксированная комбинация ультрамелкодисперсных дозированных аэрозолей беклометазона дипропионата/формотерола: слагаемые успеха. Приложение к журналу Consilium medicum, Пульмонология 2008; с 39-45

23. Чепурная М.М. Клиническая характеристика эволюции атопической бронхиальной астмы средней степени тяжести. Аллергология. 2004; 1, с 40-43.

24. Чучалин А.Г., Белевский А.С., Смоленов И.В. и др. Факторы, влияющие на качество жизни больных с бронхиальной астмой. Пульмонология. 2004; 1, с 69-83.

25. Чучалин А.Г., Огородова JI.M., Петровский Ф.И. и др. Мониторирование и лечение тяжелой бронхиальной астмы у взрослых. Результаты национального многоцентрового исследования НАБАТ. Тер.арх. 2005; 77 (3), с 36-43.

26. Adams PF, Marano MA. Current estimates from the National Health Interview Survey, 1994. Vital Health Stat, 1995, №10, p. 193

27. Adams RJ, Fuhlbrigge A, Guilbert T, Lozano P, Martinez F. Inadequate use of asthma medication in the United States: results of the asthma in America national population survey. J Allergy Clin Immunol 2002; 11, p 58-64.

28. American Lung Association. Trends in asthma morbidity and mortality? January 2003. Table 13: economic cost of asthma, direct medical and indirect expenditures, US 2002, p 20-32.

29. Ayres J.G. Oesofageal reflux and asthma. Monaldi Arch. Chest Dis. 1995; 50 (6): p 469-471

30. Barnes PJ. Blunted perception and death from asthma. N Engl J Med 1994;330, p 1383-1384.

31. Barnes PJ. Poorly perceived asthma. Thorax 1992;47, p 408-409.

32. Bateman E, Boushey H, Bousquet J, Busse W, Clark T, Pauwels R et al. Can guideline-defined asthma control be achieved? The Gaining Optimal Asthma Control Study Am JRespir Crit Care Med 2004; 170, p 836-844.

33. Bateman E. D., Bousquet J., Braunstein G. L. Is overall asthma controlbeing achieved? A hypotesis-generating study. Eur. Respir. J. 2001.1. Vol.17, p 589-595.

34. Boner A.L., Valetta E.A. Education in asthmatic children. Monaldi-Arch-Chest-Dis. 1994 Jun; 49 (3), p 250-3.

35. Bousguet J. Introduction. Modulite ®: simlifying the changeover. Respir Med 2002 Aug; 96 Suppl. D: p 1-2

36. Bousquet J, Cantini L. Clinical studies in asthmatic with a new non-extrafine HFA formulation of beclometasone dipropionate (BDP Modulite). Respir Med 2002; 96 (Suppl D): p 17-27

37. Carroll N, Cooke C, James A. The distribution of eosinophils and lymphocytes in the large and small airways of asthmatics. Eur Respir J 1997; 10: p 292-300.

38. Chiesi Pharmaceutic! SpA. Modulite®: the value of Chiesis technolgy in the treatment of asthma and COPD (online). Available from URL: hppt://www.chiesigroup.com

39. Chipps BE, Spahn JD. What are the determinates of asthma control? J Asthma 2006; 43, p 567-572.

40. Chmelik F., Doughty A. Objective measurement of compliance in asthma treatment. Ann-Allergy. 1994. Dec; ,73(6), p 527-32.

41. Cochrane GM. Compliance and outcomes in patients with asthma. Drugs 1996; 52 (Suppl.6):p 12-19.

42. Dahl R, Johansson S-Ä. Importance of duration of treatment with inhaled budesonide on the immediate and late bronchial reaction. Eur JRespir Dis Suppl 1992;122,p 167-175.

43. Dahl R, Larsen BB, Venge P. Effect of long-term treatment with inhaled budesonide or theophylline on lung function, airway reactivity and asthma symptoms. Respir Med 2002;96, p 432^138.

44. Deykin A, Lazarus SC, Fahy JV, Wechsler ME, Bouschey HA, Chincilli VM et al. Sputum eosinophil counts predict asthma control after discontinuation of inhaled corticosteroids. J Allergy Clin Immunol 2005; 115: p 720-727.

45. Dhillon S, Keating GM. Beclometasone dipropionate/formotherol. In an HFA-propelled pressurized metered-dose inhaler. Drugs 2006; 66: p 1475-83.

46. Eagan TM, Brogger JC, Eide GE, Bakke PS. The incidence of adult asthma: a review. Int J Tuberc Lung Dis. 2005 Jun, 9 (6), p 603-612.

47. Foresi A, Morelli MC, Catena E, on behalf of the Italian Study Group. Low-dose budesonide with the addition of an increased dose during exacerbations is effective in long-term asthma control. Chest 2000; 117: p 440-446.

48. Ganderton D, Lewis D, Davies R, et al. Modulite : a means of designing the aerosolos generated by pressurized metered dose inhalers. Respir Med 2002; 96(Suppl D): p 3-8

49. Gessner C. et al. Miflonide®/Foradil® via Aerolizer® Compared with Other Anti-Inflammatory and Anti-Obstructive Therapeutik Regimens. Pneumologie 2003; 57: p 137-143.

50. GINA. The Global Burden of Asthma Report 2006, p 21-88.

51. Green RH, Brightling CE, McKenna S, Hargadon B, Parker D, Bradding P et al. Asthma exacerbations and sputum eosinophil counts: a randomised controlled trial. Lancet 2002;360, p 1715-1721.

52. Hamid Q, Song Y, Kotsimbos TC et al. Inflammation of small airways in asthma. J Allergy Clin Immunol 1997; 100: p 44-51.

53. Henriksen JM, Dahl R. Effects of inhaled budesonide alone and in combination with low-dose terbutaline in children with exercise-induced asthma. Am Rev Respir Dis 1993; 128, p 993-997

54. Humbert M, Holgate S, Boulet L-P, Bousquet J. Asthma control or severity: that is the question. Allergy 2007; 62: p 95-101.

55. Janson S, Reed ML. Patients’ perceptions of asthma control and impact on attitudes and self-management. J Asthma 2000;37, p 625-640.

56. JarjourNN, Wilson SJ, Koenig SM, Laviolette M, Moore WC, Davis WB et al. Control of airway inflammation maintained at a lower steroid dose with 100/50 microg of fluticasone propionate/salmeterol. J Allergy Clin Immunol 2006; 118, p 44-52.

57. Jatakanon A, Lim S, Kharitonov SA, Chung KF, Barnes PJ. Correlation between exhaled nitric oxide, sputum eosinophils, and methacholine responsiveness in patients with mild asthma. Thorax 1998;53, p 91-95.

58. Jayaram L, Pizzichini MM, Cook RJ et al. Determining asthma treatment by monitoring sputum cell counts: effect on exacerbations. Eur Respir J2006;27, p 483-494.

59. Jones PW. Breathlessness perception in airways obstruction. Eur Respir J 1992;5,p 1035-1036.

60. Jones SL, Kittelson J, Cowan JO, Flannery EM, Hancox RJ, McLachlan CR et al. The predictive value of exhaled nitric oxide measurements in assessing changes in asthma control. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164, p 738-743.

61. Juniper EF, Bousquet J, Abetz L, Bateman ED, GOAL Committee. Identifying ‘well-controlled’ and ‘not well-controlled’ asthma using the Asthma Control Questionnaire. Respir Med 2006; 100, p 616-621.

62. Juniper EF, O’Byrne PM, Guvatt GH, Ferrie PJ, King DR. Development and validation of a questionnaire to measure asthma control. Eur Respir J. 1999 Oct; 14(4), p 902-7

63. Juniper EF, Svensson K, Mork AC, Stahl E. Measurement properties and interpretation of three shortened versions of the asthma control questionnaire. Respir Med 2005; 99, p 553-558.

64. Kheradmand F, Rishi K, Corry DB. Envirommental contributions to the allergic asthma epidemic. Environ Heaith Perspect 2002; 110 (Suppl. 4), p 55356.

65. Killian KJ, Watson R, Otis J, St Amand TA, O’Byrne PM. Symptom perception during acute bronchoconstriction. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162, p 490-496.

66. Kips J. Managing a variable disease. Pulm Pharmacol Ther 2002; 15, p 485490.

67. Kluijver J, Evertse CE, Schrumpf JA, van der Veen H, Zwindrman AH, Hiemstra PS et al. Asymptomatic worsening of airway inflammation during low-dose allergen exposure in asthma. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: p 294-300.

68. Laforest L, Van Ganse E, Devouassoux G, Chretin S, Bauguil G, Pacheco Y et al. Quality of asthma care: results from a community pharmacy based survey. Allergy 2005;60, p 1505-1510.

69. Lai CK, de Guia TS, Kim YY, Kuo SH, Mukhopadhyay A, Soriano JB et al. Asthma control in Asia-Pacific region: the Asthma Insights and Reality in Asia-Pacific study. J Allergy Clin Immunol 2003; 111, p 263—268.

70. Leblanc A, Robichaud P, Lacasse Y, Boulet LP. Quantification of asthma control: validation of the Asthma Control Scoring System. Allergy 2007; 62, p 120-125.

71. Ley P. Toward better doctor -patient communication contributions from social and experimental psychology. London, Oxfort University P, 1997, 15, p 45-53.

72. Lonnkvist K Hellman C, Lundahl J, Hallden G, Hedlin G. Eosinophil markers in blood, serum, and urine for monitoring the clinical course in childhood asthma: impact of budesonide treatment and withdrawal. J Allergy Clin Immunol 2001; 107; p 812-817.

73. Lundbäck B, Rönmark E, Lindberg A, Jonsson A-C, Larsson L-G, Gor D et al. Sustained asthma control can eliminate airway hyperreactivity: a 3 year study. Eur Respir J 2006;28(Suppl. 50), p 218.

74. Lundbäck B, Rönmark E, Lindberg A, Jonsson AC, Larsson LG, Petavy F et al. Control of mild to moderate asthma over 1-year with the combination of salmeterol and fluticasone propionate. Respir Med 2006; 100, p 2-10.

75. Mariotti F, Poli G, Acerbi D, et al. Lung deposition of BDP/formoterol HFA pMDI in healthy volunteers, OPD patients . Poster presented at the VIIIUIP National Congress, 2007

76. Masoli M, Fabian D, Holt S, Beasley R. Global burden of asthma. 2004, p 56-79.

77. Masoli M, Fabian D, Holt S, Beasley R. The global burden of asthma: executive summary of the GINA Dicssemination Comittee report. Allergy 2004; 59, p 469-78.

78. Meyer T et al. Depositionsverteilung von Steroiden bei Patienten mit Asthma bronchiale nach Inhalation von Formoterol Pneumologie 2004; 58: p 16.

79. Miller-Larsson A, Selroos O. Advances in asthma and COPD treatment: combination therapy with inhaled corticosteroids and long-acting beta 2-agonists. Curr Pharm Des 2006;12, p 3261-3279.

80. National Heart, Lung and Blood Institute, National Institutes of Health. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. (NIH Publ. N 95 -3659. 1995). Bethesda, 1995, p 34-56.

81. O’Byrne PM, Bisgaard H, Godard PP, Pistolesi M, Palmqvist M, Zhu Y et al. Budesonide/formoterol combination therapy as both maintenance and reliever medication in asthma. Am JRespir Crit Care Med 2005; 171, p 129136.

82. Papi A, Piggiaro PL, Nicolini G, et al. Beclomethasone/formoterol versus budesonide/formoterol combination therapy in asthma. Eur Respir J 2007;29: p 682-689

83. Pauwels RA, Lofdahl CG, Postma DS, Tattersfield AE, O’Byrne P, Barnes PJ et al. Effect of inhaled formoterol and budesonide on exacerbations of asthma. N Engl J Med 1997;337, p 1405-1411.

84. Pedersen S. Budesonide plus formoterol for reliever therapy in asthma. Lancet 2006;368, p 707-708.

85. Potoczek A, Nizankowska-Mogilnicka E, Bochenek G, Szczeklik A. Links between panic disorder, depression, defence mechanisms, coherence and family functioning in patients from sever asthma. Psychiatr Pol 2006; 40 (6): p 10971116.

86. Rabe KF, Adachi M, Lai CKW, Soriano JB, Vermeire PA, Weiss KB et al. Worldwide severity and control of asthma in children and adults: the global Asthma Insights and Reality surveys. J Allergy Clin Immunol 2004; 114, p 4047.

87. Rabe KF, Atienza T, Magyar P, Larsson P, Jorup C, Lalloo UG. Effect of budesonide in combination with formoterol for reliever therapy in asthma exacerbations: a randomised controlled, double-blind study. Lancet 2006;368, p 744-753.

88. Rabe KF, Vermeire PA, Soriano JB, Maier WC. Clinical management of asthma in 1999: the Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE) study. Eur Respir J. 2000 Nov; 16(5), p 802-7.

89. Rabe KF, Vermeire PA, Soriano JB, Maier WC. Clinical management of asthma in 1999; the Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE) study. Eur Respir J2000; 16, p 802-807.

90. Reddel HK, Jenkins CR, Marks GB, Ware SI, Xuan W, Salome CM et al. Optimal asthma control, starting with high doses of budesonide. Eur Respir J 2000;16,p 226-235.

91. Revicki D, Weiss KB. Clinical assessment of asthma symptom control: review of current assessment instruments. J Asthma 2006; 43, p 481-487.

92. Rietveld S. Symptom perception in asthma: a multidisciplinary review. J Asthma 1998;35, p 137-146.

93. Tashkin DP. The role of small airway inflammation in asthma. Allergy Asthma Proc 2002; 23 (4): p 233-42.

94. Wagner EM, Lui MC, Wainmann GG et al. Peripheral lung resistance in normal and asthmatic subjects. Am Rev Respir Dis 1990; 141 : p 584-8.

95. Wallenstein GV, Carranza-Rosenzweig J, Kosinski M, Blaisdell-Gross B, Gajria K, Jhingran P. A psychometric comparison of three patient-based measures of asthma control. Curr Med Res Opin 2007; 23, p 369-377.

96. Walters R et al. Is asthma a sorted out disease? Results of a European survey, EAACI Congress 2009, Abstract 167.

97. Ward C, Pais M, Bish R, Reid D, Feltis B, Johns D et al. Airway inflammation, basement membrane thickening and bronchial hyperresponsiveness in asthma. Thorax 2002;57, p 309-316.

98. Weibel ER. Morphometry of the Hnman lung. New York: Academic Press, 1963, p 26-28.

99. Wenzel SE, Szefler S J, Leung DY et al. Bronchoscopic evaluation of severe asthma. Persistent inflammation associated with high-dose glucocorticoids. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 737-43.

100. Woolcock AJ. What are the important questions in the treatment of asthma? Clin Exp Allergy Rev 2001; 1, p 62-64.

101. World Health Organization. Fact sheet 206. Bronchial asthma. 200. (Accessed October 24, 2005), p 57-63.

102. Yawn BP, Brenneman SK, Allen-Ramey FC, Cabana MD, Markson LE. Assessment of asthma severity and asthma control in children. Pediatrics 2006; 118, p 322-329.

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *