Какая операция при бронхиальной астме

Для больных бронхиальной астмой наркоз может стать провокатором нового приступа и усугубить течение обострения. При этом современная медицина так и не отдала предпочтение какой-либо методике применения наркоза. Врачи используют несколько способов анестезии с применением различных наркотических препаратов. Выбор метода и медикамента зависит от конкретного клинического случая и стадии заболевания.

Краткое содержание статьи

Рекомендации по операционному вмешательству с использованием наркоза у больных бронхиальной астмой в более чем 50% случаев сводятся к клиническим советам, а не к практическим. Сам же клинический анализ проводится:

• на астматиках, которым анестезия не назначалась;
• на неастматических пациентах, для которых была назначена анестезия;
• на животных.

Основной фактор скудного объема клинических исследований – это трудность проведения операций и угроза для здоровья больного. Анестетики и медицинское оборудование, выбором которых занимается специалист, должны не только обеспечивать нормативные показатели жизнедеятельности пациента, но и оказывать минимум отрицательного влияния на функционирование дыхательной системы. С целью недопущения осложнений, которые могут быть связаны с использованием наркоза и проведением операции в целом, медицинские учреждения проводят специфический анализ. При чрезвычайных состояниях больного в неотложном порядке используют все меры для быстрой ликвидации любого осложнения.

Для минимизации рисков и осложнений, которые могут возникнуть на фоне использования наркоза при операции, использование анестетиков сводится к случаям с полной контролируемостью над течением заболевания. Наркоз и применение анестетиков будет категорически противопоказано при неконтролируемом течении недуга и абсолютно нежелателен в случаях с частичным контролем.

ВАЖНО! Контролируемость бронхиальной астмы однозначно должен определять врач. Однако больной сам может судить об уровне контроля над болезнью. Для этого достаточно заглянуть в дневник болезни и проанализировать данные пикфлоуметрии.

Кроме контролируемости заболевания для врача также очень важна информация о состоянии дыхательной системы больного. С этой целью перед операцией с наркозом проводится ряд обследований, которые дают клиническую картину относительно:

1. Наличия инфекции в дыхательном тракте. Рентгенография легких исключит пневмонию, плеврит и туберкулез, а общий анализ крови с лейкоцитарной формулой покажет наличие или отсутствие аллергенов, которые повышают риск проявления приступа.
2. Медикаментозной аллергии. Для выявления аллергии на лекарственные средства проводят аллергопробы на препараты, которые будут использоваться при операции. Второй вариант – это проведение теста на переносимость конкретного медикамента.
3. Сопутствующих недугов. Общий наркоз будет противопоказан при почечных, печеночных и сердечных патологиях, для выявления которых назначают биохимический анализ венозной крови, УЗИ брюшной полости и электрокардиографию.

Список обследований может увеличиваться в зависимости от типа оперативного вмешательства. Кроме того, в целях профилактики бронхоспазма, который может возникнуть непосредственно в состоянии наркоза, перед операцией пациентам назначают глюкокортикостероидные препараты.

Наркоз должен подбираться каждому больному астмой в индивидуальном порядке. Особое внимание должно уделяться частоте и выраженности симптоматики недуга.

Если у больного выявлены полипы в носовой области или так называемая «аспириновая» бронхиальная астма, то использование нестероидных противовоспалительных препаратов с целью обезболивания после операции категорически запрещено.

Успех всего процесса при бронхиальной астме зависит от предоперационной подготовки, задачей которой является собрать полную информацию о течении болезни и однозначно определиться с провокаторами кашля при астме.

Зачастую во время операции врачам приходится импровизировать или заменить выбранный путь течения процесса в считанные часы в силу внезапного появления осложнений. Специалисты чаще всего используют местный или региональный наркоз, вводимый внутривенным способом. В противовес общему наркозу, они не снижают тонус мышц мягкого неба и носоглотки, а также не влияют на объем легких и не увеличивают прослойку слизи. А ведь именно эти факторы усиливают противодействие дыхательного тракта.

Альтернативой внутривенному способу введения анестетика и приведению в наркоз является ингаляция фторотана, которая чаще всего применяется к пациентам с однозначной премедикацией и детям. Если ребенок не может самостоятельно осуществить ингаляцию наркотическими препаратами, то прибегают к внутривенному использованию кетамина.

У больных бронхиальной астмой наркоз может вызвать ряд трудностей. Одним из часто проявляющихся осложнений является бронхиальный спазм. Он присущ 8% операционных случаев и в большей степени проявляется у людей с возрастной категорией 20+.

ВАЖНО! Возможность осложнений анестезии при бронхиальной астме составляет 1,8%. В некоторых случаях довольно сложно устранить возникшее удушье, что представляет опасность для здоровья и жизни больного.

Согласно статистике, бронхоспазм у подростков и детей проявляется в 2,8% случаев. Реагирование индивида на вводимый наркоз заметить легко, ведь даже малые изменения при выраженном типе астмы вызывают реакцию. С целью предупреждения бронхоспазма бронхиальное дерево дополнительно очищают, а обстоятельства, которые приводят к приступу, выявляют и исключают.

Еще одной трудностью, которая проявляется на начальной стадии введения наркоза, является гипоксемия. Она представляет собой снижение уровня кислорода в крови. Анестезия при бронхиальной астме исключает внутривенное использование седативных средств, в силу их отрицательного влияния на дыхательный процесс. Теофиллин может вступить в реакцию с медикаментами ингаляционной анестезии и повысить чувствительность миокарда к гормональному воздействию. Поэтому индивидам, которые проходят терапию астмы с глюкокортикостероидами, назначают гидрокортизон. Этот медикамент применяется при введении наркоза и во время самой операции для нормализации функционирования надпочечников.

Ограничений во время наркоза к каким-либо анестетикам нет. Исключением является лишь циклопропан. Используемым большинством врачей анестетиком является фторотан, который обладает бронхорасширяющим действием. Также специалисты часто используют анестетик энфлуран, но его бронхорасширяющий эффект намного слабее.

Ранее широко используемым анестетиком был диэтиловый эфир. Однако последние исследования выявили, что этот препарат увеличивает слизистую секрецию бронхов и затрудняет процесс выведения из состояния наркоза. Следовательно, назначая ингаляционный наркоз астматикам нужно быть особо осторожными. Даже идеальная комбинация закиси азота и наркотиков может спровоцировать бронхоспазм, ведь именно наркотик является провокатором приступа удушья.

При использовании фторотана вероятность удушья тоже не исключается, а отличной ему альтернативой может стать всем известный анестетик – кетамин, который применяется для наркоза в виде ингаляции на протяжении всей операции. Достоинства кетамина – это быстрое начало действия, большой объем вдыхаемого кислорода и активизация гемодинамики.

Чтобы наркоз при бронхиальной астме не вызвал каких-либо осложнений, на операционный стол нужно ложиться только с хорошо контролируемым недугом. Не лишним будет взять с собой в операционную собственный карманный ингалятор, ведь анестезиолог в любой момент сможет им воспользоваться и быстро ликвидирует начинающийся приступ. Заблаговременное приведение заболевание к полному контролю и соблюдение рекомендаций относительно подготовки к наркозу – залог успешного проведения оперативного вмешательства.

источник

Разрез кожи длиной до 5 см производят вдоль внутреннего края груднинноключично-осцевидной мышцы или по ее ходу. С косметической целью производят разрез кожи по ходу складки шеи. Середина разреза должна соответствовать месту наибольшей пульсации сонной артерии, определяемой пальпаторно перед операцией.

После рассечения кожи и подкожной мышцы до четвертой фасции шеи мягкие ткани с помощью двух диссекторов (с длинными и короткими брапшами) раздвигают без особого затруднения вдоль внутреннего края m. sternocleidomastoideus. Влагалище мышцы не вскрывают. Четвертую фасцию, окутывающую сосудисто-нервный пучок, рассекают под общей сонной артерией. При рассечении фасции следует избегать повреждения «исходящей ветви подъязычного нерва, идущей по переднему краю общей сонной артерии к прямым мышцам шеи.

После рассечения четвертой фасции шеи диссектором выделяют санные артерии. До выделения сонных артерий необходимо тупым крючком сместить кнаружи внутреннюю яремную вену, чтобы не поранить ее. Иногда вена располагается над сонными артериями и значительно затрудняет операцию. В таких случаях целесообразно пересечь между лигатурами общую лицевую вену, после чего внутренняя яремная вена свободно смещается в сторону.

Необходимо также учитывать варианты отхождения верхней щитовидной артерии. Иногда она пересекает развилку сонных артерий и затрудняет выделение каротидного тельца. В таких случаях ее необходимо пересечь между лигатурами.

Учитывая анатомические особенности сонных артерий, каротидное тельце выделяют, начиная с У-образного рассечения адвентиции cocудов. В начале адвентицию рассекают по переднему краю общей сонной артерии на 1 см ниже развилки, затем линию разреза продолжают на 2—2,5 см вдоль передне-наружного края наружной сонной артерии и передне-внутреннего края внутренней сонной артерии. Для того чтобы не повредить мышечный слой сосуда, адвентицию следует рассекать длинными сосудистыми ножницами, приподнимая ее анатомичэским пинцетом.

После рассечения адвентиции диссектором с короткими брашнами, скользя по краю наружной и внутренней сонных артерий, делают отверстие в адвентиции соответственно на задне-ннаружной и задне-внутренней поверхностях сонных артерий. Для профилактики кровотечения и удобства выделения каротидного азльца под общую сонную артерию и ее наружную ветвь подводит резиновые держаки. Приподнимая сонные артерии резиновыми держалками, диссектором с длинными браншами мобилизуют их заднюю стенку.

Образованный между внутренней и наружной сонно-артерией тяж берут на кетгутовую держалку. Осторожно у луковицы сонной apтерии максимально выделяют каротидное тельце. Кровотечение, возникающее из vasa pasorum, останавливают непродолжительным прижатием марлевым шариком. Артерию каротидного тельца перевязывают кетгутовой и шелковой лигатурами (на случай соскальзывания одной из них при отсечении тельца).

Межкаротидный тяж перевязывают кетгутовой лигатурой ниже подъязычного нерва. Между верхней лигатурой и каротидным тельцем тяж пересекают под диссектором. Каротидное тельце приподнимают анатомическим пинцетом и отсекают выше второй лигатуры. Рану зашивают наглухо. Если во время операции наблюдалась повышенная кровоточивость, для профилактики образования гематомы к сонным артериям подводят резиновую полоску из перчатки (Е. С. Карашуров, 1971).

По мнению Nakayama (1961), Phyllips (1966) и Е. С. Карашуровэ (1969), основным вмешательством на синокаротидной зоне следует считать удаление каротидного тельца. Различные методы денервации синокаротидной зоны вряд ли целесообразны, так как впоследствии иннервация восстанавливается. Е. М. Рутковский (1967), напротив, видит успех операции в денервации синокаротидной зоны.

После обнажения бифуркации общей сонной артерии и каротидного синуса автор иссекает сначала все рецепторные поля хемо- и барорецепторов в sinus caroticus (denervatio simplex sinus carotid), а затем, отделив нервный пучок между наружной и внутренней сонной артериями, содержащий симпатические и парасимпатические волокна и нерв Геринга, отсекает его периферическую часть (denervatio radicalis sinuus oarotici).

При операциях на синокаротидной зоне возможны такие осложнения, как повреждение купола плевры с последующим пневмотораксом у больных с короткой шеей, кровотечение из артерии каротидного тельца, остановка сердечной деятельности, аневризма и разрыв денервировашюго синуса, отрыв верхней щитовидной артерии от наружной сонной артерии, кровотечение из внутренней яремной вены и общей вены лица, моно- и гемипарез, гемиплегия, парез языкоглоточного и возвратного нервов, ларингоспазм, моторная афазия, повышение артериального давления с явлениями коллапса.

У ряда больных в отдаленные сроки после операции наблюдается гипертонический синдром (О. М. Тевит, 1968; М. И. Кузин и др., 1968). Наибольшим количеством наблюдений (более 2000) по оперативному лечению бронхиальной астмы на синокаротидной зоне располагает Nakayama. Непосредственно после операции хорошие результаты получены в 25,6%, улучшение — в 63,8%, ухудшение — в 2,2%, не отмечено изменений — в 6,4% случаев. Умерло 2,1% больных. Спустя. 5 лет после операции выздоровление констатировано в 16%, улучшение — в 42%, ухудшение — в 7,1%, смерть — в 4,5% случаев. Прооперировав свыше 800 больных бронхиальной астмой и изучив их состояние в отдаленные сроки, Е. М. Рутковский сообщает об излечении 70—80% больных.

В нашей стране к началу 1969 г., по сводным данным литературы (Е. С. Карашуров), на синокаротидной зоне произведено 1345 операций у больных бронхиальной астмой. По данным отечественных авторов, непосредственные хорошие и удовлетворительные результаты могут быть достигнуты у 60—80% оперированных. В отдаленные сроки результаты оперативного лечения бронхиальной астмы благоприятны. Положительный эффект операции сохраняется лишь в 14—40% наблюдений (С. И. Бабичев, Г. Н. Акжигатав, 1968; В. М. Грубиик, В. В. Тринчук, 1968; Е. С. Карашуров, 1969; И. Э. Велик, 1969; М. И. Кузин, В. Г. Рябцев, Т. Н. Дремина, 1968; Н. Б. Васильев, А. Т. Лидский, , Н. П. Макаров, В. А. Бабаев, 3. С. Симонова, 1971).

Отдельные авторы сообщают о полном отсутствии эффекта при гломэктомии у больных бронхиальной астмой (Pfarscher, Stresemann, 1965; Swedlund, Henderson, Payne, Fowler, 1965).

Некоторые авторы изучали непосредственные и ближайшие результаты гломэктомии у больных бронхиальной астмой методом плацебо (Gain, Tulloch, 1964; Q. Rourke, 1964; Segal, 1965). В 138 наблюдениях произведена гломэктомия; у 68 больных сделан лишь кожный разрез в области синокаротидной зоны. Несмотря на незначительную операционную травму (кожный разрез), после операции умерло 4 больных контрольной группы. У больных, перенесших гломэктомию, и у больных контрольной группы (кожный разрез) результаты были одинаковы.

Таким образом, по мнению ряда исследователей, при дисфункции каротидного тельца и неэффективности медикаментозного лечения возникают показания к хирургическому вмешательству на сипокаротидной зоне. Для выявления повышенной активности каротидного тельца Takino (1968) предлагает проводить пробы с 1% раствором цианистого натрия, который вводится внутривенно в количестве 0,3 мл, и исследовать функцию внешнего дыхания.

Для этих же целей Nakayama рекомендует пробу с вдыханием слабого раствора соляной кислоты. Для правильного обоснования показаний к операции на синокаротидной зоне при бронхиальной астме Е. М. Рутковский использует новокаиновую блокаду синокаротидной зоны на высоте приступа. Эффективность блокады служит критерием для отбора больных. Однако многие вопросы, связанные с оперативными вмешательствами на синокаротидной зоне, остаются неизученными.

Так, не решен вопрос относительно левосторонней или правосторонней гломэктомии. Е. С. Рутковский, И. Э. Велик, И. А. Коршинов применяют левосторонний доступ, Overholt и Planger — правосторонний. Е. С. Карашуров производит гломэктомию на стороне с большими изменениями функции внешнего дыхания. Нет единого мнения о том, выполнять ли одностороннюю или двустороннюю гломэктомию. Например, Nakayama, полагает, что если одностороннее вмешательство не приносит успеха, операция с другой стороны бессмысленна.

Однако по данным И. Э. Велик (1969) и Е. С. Карашурова (1969), удаление второго каротидного гломуса при неэффективности односторонней гломэктомии оказывает дополнительный эффект. Вместе с тем необходимо учесть, что при двустороннем вмешательстве создается большая возможность для тяжелых гемодинамических расстройств.

Противопоказанием к операции на синокаротидной зоне являются выраженные вторичные изменения в легких, туберкулез, гипертоническая болезнь, декомпенсированный порок сердца, печеночная и почечная недостаточность. Некоторые же авторы полагают, что сердечная декомпенсация и легочная недостаточность служат прямым показанием к операции (Phyllips, 1966).

Детский возраст, по мнению отдельных авторов, не является противопоказанием к гломэктомии. Ставя показания к хирургическому лечению бронхиальной астмы у детей, Е. С. Карашуров учитывал особенности этого возраста и возможность самоизлечения при достижении совершеннолетия. Однако в ряде наблюдений автор был убежден в целесообразности хирургического вмешательства у детей.

Исследовав больных, заболевших бронхиальной астмой 20 лет назад в детском возрасте, Buffum и Jettipone (1966) установили, что заболевание развилось у лиц, в процессе лечения которых не отмечено положительной динамики. Этот факт свидетельствует в пользу оперативного лечения бронхиальной астмы в детском возрасте, на ранних стадиях заболевания. Trajan (1967) оперировал по методу Рутковского 8 детей. Рецидив заболевания возник только у одного ребенка после гриппа.

Итак, хирургическое лечение больных бронхиальной астмой возможно при неэффективности комплексных консервативных мероприятий. Наиболее патогенетически обоснованными методами следует считать оперативные вмешательства на синокаротидной зоне и денервацию корня легкого. Показание к тому или иному вмешательству должно вытекать из генеза заболевания. При атонической форме бронхиальной астмы целесообразно вмешательство на синокаротидной зоне, так как оно менее травматично и опасно.

При инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы необходимо ликвидировать инфекционный очаг. Нередко при этой форме бронхиальной астмы у больных наблюдается деструктивный процесс в легких (Е. Н. Мешалкин, В. С. Сергиевский, Л. Я. Альперин, 1966; И. Е. Бе-лик, 1969; Abbot, Hopkins, Giulfail, Walner, 1950; Overholt e. a., 1952; Д. Димитров-Сокоди, 1961). Резекция патологически измененных отделов легочной ткани с денервацией корня легкого относится к числу патогенетических методов лечения этой группы больных.

При установлении обоснованных показаний хирургическое лечение бронхиальной астмы возможно и в детском возрасте.

источник

Бронхиальная астма – это одно из хронических заболеваний органов дыхания, также как эмфизема легких и пневмосклероз. Но в отличие от последних, заболевание бронхиальной астмой имеет ярко выраженную наследственную предрасположенность, генетически обусловленную иммунную недостаточность, сенсибилизацию организма и аллергизацию.

В России число больных астмой 5 -7 %, если болен астмой из этого числа один из родителей – могут заболеть до 30% рожденных от них детей, если оба – могут заболеть до 70 % детей.

Во всем мире наблюдается рост числа больных этим заболеванием. Этому способствует ухудшение условий жизни людей, появление ранее не существовавших химических соединений, загрязнение окружающей среды. Смертность от бронхиальной астмы, осложненной астматическим статусом, ежегодно растет.
Общий наркоз при бронхиальной астме существенно повышает риск возникновения осложнений, но в руках опытного анестезиолога всё проходит благополучно. Об особенностях наркоза и анестезии, механизме развития осложнений у таких пациентов мы решили рассказать в этой статье.

Бронхиальная астма характеризуется нарушением механизма дыхания, вследствие:

• сужения дыхательных путей, развивающимся в результате утолщения стенок бронхов и бронхиол;
• отека слизистой оболочки бронхов и бронхиол;
• мышечного спазма и накопления густого, вязкого, плохо отделяемого слизистого секрета.

Перечисленные особенности обуславливают риск проведения общего наркоза у больных астмой.

Перед плановой операцией необходима предоперационная подготовка, улучшающая дренажную функцию легких. Она включает в себя:

• применение антигистаминных преператов (димедрол, супрастин, тавегил и др.,
• гормональных (преднизолон, дексаметазон), бронхолитики, инфузионная терапия.
• на этом фоне максимально возможное уменьшение дозы адреномиметиков, то есть тех аэрозольных препаратов, которые обычно используют больные бронхиальной астмой.

Выбор препаратов и вида наркоза напрямую зависит от исходного состояния пациента.

Врач обращает внимание на следующие параметры:

• давно ли пациент страдает астмой,
• как часто случаются приступы удушья,
• продолжительность приступов,
• чем снимается приступ,
• частота использования адреномиметиков (аэрозольных ингаляторов),
• состояние сердечно сосудистой системы,
• сопутствующие хронические заболевания,
• аллергия на препараты,
• вид и сложность предстоящей операции, её экстренность.

Часто у пациентов с бронхиальной астмой наблюдается в разной степени выраженности, в зависимости от тяжести заболевания, дефицит ОЦК – объема циркулирующей крови. Это связано с потерей жидкости в организме из-за форсированного дыхания во время приступа и применением адреномиметиков. При этом развивается относительная гиповолемия, т.е. организм борется, чтобы обеспечить достаточное кровоснабжение сердца и головного мозга, происходит уменьшение объема сосудистого русла за счет сужения мелких периферических сосудов, этому еще способствуют адреномиметики.

Именно поэтому очень важна предварительная подготовка – инфузионная терапия, т.е. переливание жидкости (физраствора, глюкозы, гормонов — преднизолон или гидрокортизон). В противном случае на вводном наркозе, в ответ на введение препаратов для наркоза, возможно критическое падение давления вплоть до коллапса.
Общий наркоз при астме у хорошо подготовленного анестезиолога не вызывает особых затруднений, если подготовка пациента была проведена правильно и в нужном объёме.

При бронхиальной астме возможны:

• перидуральная или спинальная анестезия,
• внутривенный мононаркоз на 15 — 20 минут на спонтанном дыхании,
• многокомпонентный интубационный наркоз с релаксантами.

При любом виде обезболивания в операционной всегда в «боевой готовности» наркозно – дыхательная аппаратура, следящие системы, контроль газового состава крови, ЭКГ, пульсоксиметр.

Для ознакомления перечислим некоторые препараты, которые используются при работе с пациентам с астмой. Внутривенно чаще всего используется кетамин, реже пропофол. Кетамин имеет бронхорасширяющие свойства, расслабляет бронхи, и как следствие снижает риск возникновения бронхоспазма.

Отличный вариант: севофлюран, аналог севоран. Это средство для ингалационного наркоза, на вводный наркоз и поддержание наркоза. Пациент незаметно и быстро (примерно 2 минуты) засыпает, при этом пробуждение быстрое, без озноба и галлюцинаций. А вот, например, Гексенал и тем более тиопентал натрия противопоказаны. В химической формуле, в составе молекулы тиопентала натрия входит атом серы – Sna, который может вызвать ларинго и бронхо спазм. Можно использовать также фторотан, но «травить» пациента, себя и персонал операционной совсем не хочется, поэтому использование возможно в крайних случаях, когда нет выбора.

В норме у взрослого человека нормального телосложения, без сопутствующих заболеваний, площадь поверхности легких, альвеолярная, где собственно и происходит газообмен т.е. диффузия кислорода из вдыхаемого воздуха в кровь, достигает 100 – 120 м2 . Строение легких напоминает гроздь винограда, альвеолы –виноградины. Чтобы они не спадались в них присутствует вещество — сурфактант!

Я создал этот проект, чтобы простым языком рассказать Вам о наркозе и анестезии. Если Вы получили ответ на вопрос и сайт был полезен Вам, я буду рад поддержке, она поможет дальше развивать проект и компенсировать затраты на его обслуживание.

источник

При астме происходит обратимая обструкция дыхательных путей вследствие констрикции их гладкой мускулатуры, Основной компонент — воспаление бронхиальной стенки, которое приводит к гиперсекреции слизи, разрушению эпителия и повышенной склонности дыхательных путей к констрикции. Бронхоспазм может быть спровоцирован множеством различных факторов.

Симптомы астмы чаще всего представляют собой комбинацию из одышки, хрипов, кашля и продукции мокроты. Наличие симптомов в детстве, кашель, заставляющий проснуться вариабельность симптомов в течение дня, специфические провоцирующие факторы (особенно аллергические), курение в анамнезе, эффективность предыдущего лечения могут помочь в дифференциальной диагностике астмы и ХОБЛ.

• Пациенты и врачи часто недооценивают тяжесть астмы, особенно длительно существующей.
• Оценивают толерантность к ФН (одышка при подъеме по ступенькам, хождении по квартире, при раздевании) и уровень общей активности.
• Физикальное обследование обычно малоинформативно, но у пациентов может быть перераздутая грудная клетка, удлиненная фаза выдоха и хрипы: корреляция между хрипами, выслушиваемыми стетоскопом, и тяжестью астмы незначительна.

• Показатели однократной пикфлоуметрии могут быть полезны, но лучше проводить это исследование в динамике. Следует оценить эффект бронходилататоров.
• Спирометрия дает более точную оценку и проста в выполнении. Результаты пикфлоуметрии и спирометрии сравнивают с нормами, соответствующими возрасту, полу и весу. Исследование газов крови обычно необходимо только для оценки тяжелых случаев, особенно перед «большой» операцией.

• Для пациентов с тяжелой астмой (плохо контролируемой, с частыми госпитализациями, особенно в реанимационное отделение) следует подумать о дополнительном лечении или стероидном прикрытии. В целом, пациенты с легкой степенью астмы (показатели пикфлоуметрии > 80% от нормы и с минимальными клиническими симптомами) нуждаются в очень небольшом дополнительном лечении перед операцией.

• Перед операцией следует обратить внимание на необходимость хорошего ответа на лечение. Следует подумать об удвоении дозы ингаляционных стероидов за неделю до операции, если контроль состояния недостаточен (разница в показателях пикфлоуметрии достигает > 20%). Если контроль плохой, необходима консультация пульмонолога по поводу возможного назначения короткого курса (1 неделя) преднизолона per os (20-40 мг/сут).

• Не следует назначать пациента на плановую операцию, если астма контролируется не оптимально. Вирусные инфекции являются потенциальными триггерами астмы, и плановую операцию следует отложить, вели есть симптомы инфекции верхних дыхательных путей.

• Заменяют ингаляционные бронходилататоры небулайзерами.
• К премедикации следует добавить 2,5 мг сальбутамола в небулайзере.
• Необходимо тщательно документировать все данные об аллергиях или лекарственной непереносимости, особое внимание — влиянию аспирина/НПВС на симптомы астмы.
• Необходимо проконтролировать, назначены ли пациенту после операции пролонгированные бронходилататоры в небулайзере.
• При «большой» абдоминальной или торакальной операции физиотерапию следует начать перед операцией.
• Тревожность устраняют с помощью соответствующей премедикации.

• Частота бронхоспазма и ларингоспазма во время операции у астматиков при плановых вмешательствах менее 2%, особенно если до операции они получали адекватное лечение. Частота осложнений увеличивается у пациентов старше 50 лет и у пациентов с активной стадией заболевания (недавние симптомы астмы или лечение по поводу астматического приступа).

У пациентов с тяжелой формой астмы, которым предстоит «большая» операция:

• заменяют ингаляционные формы сальбутамола и ипратропиума на небулайзерные;
• обеспечивают стероидную поддержку при приеме > 10 мг преднизолона в день или беклометазона в ингаляциях > 1,5 мг/сут;
• заменяют преднизолон на внутривенный гидрокортизон (1 мг преднизолона эквивалентен 5 мг гидрокортизона);
• тяжелым пациентам можно продолжать вводить аминофиллин внутривенно капельно (с контролем уровня каждые 12 ч) или давать в суппозиториях. В большинстве случаев его также можно отменить!

• Бета2-агонисты – Сальбутамол, тербуталин, сальметерол – Заменить на небулайзерные препараты – В высоких дозах снижают уровень К+
• Холинолитики – Ипратропиум – Заменить на небулайзерные формы
• Ингаляционные стероиды – Беклометазон, будезонид, фликсотид – Продолжать – Если пациент принимает беклометазон в дозе > 1500 мкг/сут., есть вероятность надпочечниковой недостаточности
• Оральные стероиды – Преднизолон – Продолжать в виде внутривенного гидрокортизона, до возможности орального применения – Если пациент принимает >10 мг/сут есть вероятность надпочечниковой недостаточности
• Ингибиторы лейкотриеновых рецепторов (противовоспалительный эффект) – Монтелукаст, зафирлукаст – Начать принимать с оральными препаратами
• Стабилизаторы тучных клеток – Динатрия хромогликат – Продолжать в виде ингаляций
• Ингибиторы фосфодиэстеразы – Аминофиллин – Продолжать по возможности – Эффективность при астме дискутируется. При тяжелой астме можно вводить внутривенно капельно во время операции.

• Большинство хорошо контролируемых пациентов удовлетворительно переносят анестезию и операцию, нуждаясь в минимальных изменениях анестезиологической методики.
• У плохо контролируемых астматиков есть риск развития дыхательных осложнений (бронхоспазм, застой мокроты, ателектаз, инфекция, ДН).
• Следует избегать гистамин-высвобождающих препаратов (морфин, тубокурарин, атракурий, мивакурий).

• Интубация может спровоцировать бронхоспазм, ее следует выполнять под адекватной анестезией или под прикрытием опиоидов. Может помочь нанесение местных анестетиков на голосовые связки.
• Если астма плохо контролируется, при периферических операциях лучше применить региональную анестезию. Спинальная анестезия или блокада нерва/нервного сплетения обычно безопасны и позволяют пациенту лежать удобно.
• Пациента с тяжелой астмой (предыдущие госпитализации в реанимационное отделение, нестабильное состояние) после операции для наблюдения следует перевести в ОРИТ/БВЗ.

После абдоминальной или торакальной операции важно обезболивание, и чаще всего лучшим выбором будет эпидуральная анальгезия, позволяющая избежать расширенной межреберной блокады. Если используется АКП, у астматиков с симптомами лучше применять петидин, чем морфин. Следует назначить кислород вместе с регулярной небулайзерной терапией. Обычный прием стероидов заменяют внутривенными инъекциями. В целом следует избегать НПВС (у 10% астматиков может развиться бронхоспазм), но их можно применять, если ранее пациент переносил их хорошо.

Если после операции нарастают одышка и хрипы, следует исключить другие заболевания как причину хрипов. Левожелудочковая СН и легочная эмболия являются потенциальными триггерами бронхоспазма. Также следует учесть возможность перегрузки жидкостью и пневмоторакса (недавняя постановка центрального катетера?).

• Используемые при вводном наркозе – Пропофол, этомидат, кетамин, мидазолам
• Опиоиды – Петидин, фентанил, альфентанил
• Мышечные релаксанты – Векуроний, суксаметоний, рокуроний, панкуроний
• Ингаляционные анестетики – Галотан, изофлюран, энфлуран, севофлюран

источник

Изобретение относится к медицине, а именно к легочной хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении бронхиальной астмы. Сущность способа состоит в проведении селективной денервации элементов корней обоих легких путем их скелетирования из односторонней боковой торакотомии при правой и левой медиастинотомиях, скелетировании на всем протяжении грудного отдела трахеи над ее бифуркацией с последующим наложением циркулярного трахеобронхиального анастомоза. 3 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к легочной хирургии.

Известен и чаще всего применяется способ скелетирования элементов корня легкого (главного бронха, легочной артерии и легочных вен) в сочетании с удалением грудного симпатического ствола со 2 по 5 симпатического ганглия [1] Операция проводится обычно с одной из сторон из торакотомного доступа и заключается в денервации одного из легких.

Для полной денервации легкого Е.Н.Мешалкин и Л.Я.Альперин [1] предлагали последовательно пересекать легочную артерию, вены и бронх с последующим их сшиванием, причем производили эту операцию последовательно с двух сторон.

Первый из вышеупомянутых способов выбран нами за прототип. Он имеет следующие недостатки: 1. удаление грудного симпатического ствола дает нарушение инервации, а следовательно, функций не только легкого, но и других органов; 2. для денервации обоих легких требуются торакотомии с обеих сторон; 3. по данным многих авторов операция является недостаточно эффективной (что мы объясняем оставшимся непересеченным внутриорганным трахеобронхиальным нервным сплетением).

Методика, предложенная Е.Н.Мешалкиным и Л.Я.Альпериным, являлась, напротив, достаточно эффективной, но чрезвычайно травматичной и рискованной из-за множественных сосудистых и бронхиальных анастомозов, что привело в конечном итоге к отказу от ее применения даже авторами.

В основу изобретения положено решение, устраняющее вышеуказанные недостатки. Последнее достигается тем, что в предлагаемом способе производят селективное пересечение нервных ветвей, идущих к обоим легким и трахее из односторонней боковой торакотомии с медиастинотомией спереди от блуждающего нерва, скелетизацией всего грудного отдела трахеи и главных бронхов с сосудами легкого на стороне торакотомии, отделением и отведением задней стенки перикарда и нижней полой вены от пищевода и рассечением контрлатеральной медиастинальной плевры с нервными ветвями вокруг корня контрлатерального легкого со скелетизацией его элементов. При проведении операции из правостороннего доступа (что является предпочтительным, если не имеется особых причин для торакотомии слева, как-то необходимость резекции части левого легкого по поводу другого заболевания или наличие спаечного процесса в правом гемитораксе после ранее проводившихся операций) дополнительно пересекается трахея над ее бифуркацией с последующим циркулярным трахеотрахеальным анастомозом.

Большой опыт трахеобронхиальной хирургии, накопленный в нашем учреждении, позволил нам убедиться, что более всего нарушают иннервацию и моторику бронхиального дерева не рассечение перибронхиальной и перивазальной клетчатки с легочными ветвями блуждающего нерва на уровне корней легких, а широкая мобилизация трахеи и ее бифуркации. Пересечение же трахеи влечет по нашему опыту во всех случаях практически полную атонию трахеобронхиального дерева, что мы объясняем пересечением внутриорганного нервного сплетения, переходящего с трахеи на бронхиальное дерево. Пересечением этого внутриорганного сплетения на уровне главных бронхов, а отнюдь не рассечением всех сосудов легкого объясняется высокая эффективность операции Е.Н.Мешалкина и Л.Я.Альперина. В предлагаемом нами решении высокая эффективность сочетается с несравнимо меньшей травматичностью, чем операция Е.Н.Мешалкина. Отсутствуют межсосудистые анастомозы, торакотомия производится только с одной стороны, накладывается только один, а не два анастомоза дыхательных путей, причем в более широком месте с меньшим риском рубцового стеноза.

Анализ заявляемого технического решения и сравнение его с прототипом выявил следующие признаки, отличающие способ от известного: доступ для денервации обоих легких и трахеи осуществляется через торакотомию только с одной стороны с последующей медиастинотомией, отделением и отведением задней стенки перикарда и нижней полой вены от пищевода, рассечением контрлатеральной плевры вокруг корня противоположного легкого; производится скелетизация всего грудного отдела трахеи; при проведении операции из правосторонней торакотомии пересекается трахея над ее бифуркацией с последующим трахеотрахеальным анастомозом.

Наличие отличительных от прототипа признаков обеспечивает заявляемому решению соответствие критерию «новизна», а их существенность соответствие критерию «изобретательский уровень».

Способ осуществляется следующим образом. Под интубационным эндотрахеальным наркозом производится боковая торакотомия с одной из сторон. При наличии плевральных сращений легкое выделяется до корня. Производится медиастинотомия от купола до диафрагмы по переднему краю блуждающего нерва соответствующей стороны (фиг. 1). Справа выделяется, перевязывается и пересекается дуга непарной вены. Слева медиастинотомический разрез идет от дуги аорты до диафрагмы и отдельный разрез выше дуги аорты над трахеей. Рассекается нижняя легочная связка. Скелетизируются главный бронх и сосуды легкого на стороне операции, затем при потягивании за держалку, проведенную вокруг главного бронха на стороне операции, отделяют и отводят заднюю стенку перикарда и нижней полой вены от пищевода на всем протяжении. При этом в глубине медиастинальной раны натягивается контрлатеральная медиастинальная плевра с легочными нервными ветвями и бронхиальными сосудами задней поверхности корня противоположного легкого. Они порционно пересекаются с легированием по переднему краю контрлатерального блуждающего нерва (фиг.2) от дуги аорты до диафрагмы слева и от дуги азигас до диафрагмы справа. После вхождения таким образом в контрлатеральный гемиторакс полностью скелетизируется бронх и сосуды противоположного легкого. Пpи левостороннем доступе скелетизируется грудной отдел трахеи и ее бифуркация из медиастинотомических доступов ниже и выше дуги аорты. При правостороннем доступе после полной скелетизация грудного отдела трахеи она пересекается по межхрящевому промежутку выше бифуркации и на катетере высокочастотной вентиляции легких накладывается циркулярный трахеотрахеальный анастомоз отдельными узловыми швами (фиг.3). Контрлатеральный гемиторакс дренируется одним хлорвиниловым трубчатым дренажем, выведенным через заднее средостение в плевральную полость на сторону торакотомии и из нее наружу через отдельный прокол в 7 межреберье по заднеподмышечной линии. Контрлатеральная медиастинальная плевра вокруг дренажа ушивается. Ушивается разрез медиастинальной плевры на стороне торакотомии. Одним дренажем дренируется плевральная полость на стороне торакотомии и рана грудной стенки ушивается.

Предлагаемый способ отработан в эксперименте на 30 трупах с различным анатомическим типом грудной клетки. Технических затруднений в выполнении операции не встречено.

Способ применен в клинике у двух больных, страдающих тяжелой гормонозависимой астмой (у одного слева, у одного справа) без осложнений и с полным непосредственным клиническим эффектом.

Пример. Больной Щ. 61 год. Страдал гормонозависимой астмой с ежедневными приступами удушья до потери создания в течение 8 лет. Поступил в легочнохирургическое отделение с подозреванием на периферическую опухоль нижней доли левого легкого. После курса противовоспалительной терапии рентгенологической динамики процесса в нижней доле слева не получено, продолжала определяться округлая тень до 3 см с нечеткими тяжистыми контурами. Учитывая невозможность исключить периферический рак, предпринята диагностическая торакотомия. Доступ боковой в 5 межреберье слева. Пальпаторно и визуально опухолевый процесс был исключен, цитологическое исследование материала из предполагавшегося патологического процесса атипичных клеток не выявило. Имелся участок пневмофиброза 4 х 3 см без четких границ в 8 сегменте. От резекции легкого воздержались. Произведена медиастинотомия спереди от блуждающего нерва от дуги аорты до диафрагмы. Второй разрез медиастинальной плевры от купола плевральной полости до дуги аорты. Корень левого легкого скелетизирован. Задняя стенка перикарда отпрепарирована и отведена от пищевода на всем протяжении при потягивании за держалку, проведенную вокруг левого главного бронха. По заднему скату диафрагмы в проекции нижней легочной связи правого легкого вскрыта контрлатеральная медиастинальная плевра. Она вместе с ветвями правого блуждающего нерва порционно легирована и пересечена от диафрагмы до дуги азигас. Корень правого легкого скелетизирован. Через медиастинотомический доступ выше и ниже дуги аорты скелетизирован остро и тупо пальцем грудной отдел трахеи и ее бифуркация. Плевральные полости дренированы, каждая одним дренажем. Медиастинальная плевра каждого гемиторакса ушита раздельно. Ушита торакотомная рана. Послеоперационное течение гладкое. За 2 недели после операции постоянно снижены дозы и наконец полностью отменены гормоны и бронхолитики. В последующие 9 месяцев, несмотря на отсутствие гормоно- и бронхолитической терапии, приступов астмы не было.

Таким образом, областью применения способа являются случаи тяжелой бронхиальной астмы. Способ может применяться в комбинации с другими внутригрудными вмешательствами по поводу сочетанных с бронхиальной астмой заболеваний. Он может быть применен в любом легочнохирургическом отделении.

Способ хирургического лечения бронхиальной астмы, включающий селективную денервацию путем скелетирования элементов корня легкого, отличающийся тем, что из односторонней боковой торакатомии с двусторонней медиастинотомией в заднем средостении осуществляют скелетирование элементов корней обоих легких, на всем протяжении скелетируют грудной отдел трахеи и главные бронхи, при этом пересекают трахею над ее бифуркацией с последующим наложением циркулярного трахеобронхиального анастамоза.

источник

Хирургическое лечение у пациентов с бронхиальной астмой

Если пациенту с бронхиальной астмой предстоит операция, то ему должны провести исследование дыхательной функции легких. При необходимости пациент должен быть осмотрен врачом-пульмонологом.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Хирургические методы, связанные с полным иссечением пораженных участков кожи (эксцизия), не утратили своего значения и в настоящее время. Их используют в случаях отсутствия эффекта от консервативных методов лечения (при бородавчатом туберкулезе,

Хирургическое лечение В каких случаях проводят операцию удаления злокачественной опухоли и от каких причин зависит выбор метода лечения?При большинстве злокачественных опухолей молочной железы у женщин оперативное лечение применяется самостоятельно или в комбинации

51. Лечение антитиреоидными преператами, хирургическое лечение Для лечения первичного диффузного токсического зоба предлагались различные дозы йода. Достаточно эффективны при различной тяжести первичного тиреотоксикоза дозы 0,0005-0,001 г йода и 0,005– 0,01 г йодида калия в

Хирургическое лечение Хирургическое лечение назначается в основном в тех случаях, когда имеются злокачественные новообразования, узлы и кисты, увеличивающиеся за 6 месяцев в диаметре на 5 мм и более, келоидно-пролиферативные узлы, тиреотоксический зоб, гигантский

Примерное суточное меню больного бронхиальной астмой Первый завтрак: мясной паштет (выход – 50 г); гречневая каша – 90 г; чай – 200 мл. Второй завтрак: свежие яблоки – 100 г. Обед: суп овощной – 500 г; отварное мясо с картофелем (отварной или пюре) – 75/100 г; компот из сухофруктов – 180

Гастроэзофагеальный рефлюкс у пациентов с бронхиальной астмой Гастроэзофагеальный рефлюкс (синоним – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) – хроническое, рецидивирующее заболевание, причиной развития которого является патологический заброс содержимого желудка в

15.4. Хирургическое лечение Описанные ниже хирургические способы лечения онанизма едва ли применяются в настоящее время кем-либо из врачей и имеют, следовательно, лишь исторический интерес. К таким примерам относится инфибуляция. У мальчиков она заключается в том, что

Глава 11 СКОЛЬКО ДЕТЕЙ СТРАДАЕТ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ? Вопрос о том, сколько детей болеет бронхиальной астмой, совсем не праздный. Ответы на него даются принципиально различные. Но корни этого вопроса обнаруживаются в том факте, что в норме у взрослых и у детей частота

«ГИПОАЛЛЕРГЕННЫЙ» БЫТ ДЛЯ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И С ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬЮ К НЕЙ Лечение бронхиальной астмы зависит от причин, ее вызвавших, от особенностей нервной системы ребенка, условий его проживания, привычек и наличия сопутствующих заболеваний.

Хирургическое лечение Помочь пациентам с ИБС при помощи хирургической операции стало возможным примерно с середины ХХ века. Именно в это время возникла и стала развиваться новая область кардиохирургии – хирургия ишемической болезни сердца. Первая успешная операция по

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Радикальная операция выполняется в основном на ранних стадиях заболевания, а также при ограниченной опухоли нередко после предшествующей эффективной лучевой или химиотерапии. Паллиативная (не излечивающая, но облегчающая состояние больного)

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Если длительная терапия не приносит успеха, то приходится прибегнуть к достижениям современной хирургии. Операции для лечения артрозов делятся на 4 вида: суставосохраняющие, суставозаменяющие, суставорезецирующие, суставоукрепляющие.Выбор

Часть VI Уход за пациентами с бронхиальной астмой и реабилитация Глава 1 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Бронхиальная астма – это хроническое инфекционно-аллергическое заболевание дыхательных путей, проявляющееся приступами удушья, чувством стеснения в груди, появлением одышки и

Глава 2 ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА ПАЦИЕНТАМИ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В первую очередь необходимо устранить из окружения больного причинно значимые факторы – аллергены и триггеры, так как исключение их воздействия является основой хорошего эффекта проводимой терапии. В

Глава 3 РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ Основные цели и принципы реабилитации Цели 1. Предупреждение развития приступов бронхиальной астмы, сокращение их продолжительности и частоты.2. Улучшение качества жизни пациента путем удлинения ремиссии

источник

Обеспечен ли больной бронхиальной астмой оптимальным контролем. Хотя астматический процесс, по определению, обратим, не о каждом больном бронхиальной астмой можно сказать, что он в нормальном состоянии.

Связанные с астмой необратимые изменения в легких и срочность хирургического вмешательства могут препятствовать достижению у него удовлетворительного состояния. Если имеет место обратимая обструкция бронхов и если секреция бронхиальной слизи может быть уменьшена, можно ставить на обсуждение вопрос об откладывании выбранной операции.

О том, что состояние больного должно быть улучшено, свидетельствуют следующие признаки.

I. Симптомы бронхиальной астмы, которые отсутствуют в межприступный период, или у больного, страдающего бронхиальной астмой, в данный момент состояние хуже, чем обычно. Ухудшение может быть связано с волнением перед предстоящей операцией, прекращением обычной терапии, предшествующей респираторной инфекцией или воздействием ингаляционных раздражителей, таких, как пыльца, сигаретный дым и атмосферные загрязнения.

Волнение больного может быть преодолено без откладывания операции, вопрос заключается лишь в премедикации. Другие ухудшающие факторы могут говорить о том, что отсрочка операции может улучшить состояние больного. Некоторые больные не могут объективно оценить свое состояние и отрицают усугубление симптомов, поэтому необходимо иметь объективные данные, свидетельствующие об обратимости или необратимости бронхоспазма.

II. Физикальные признаки бронхиальной астмы, которые обычно отсутствуют у больного в межприступном периоде или которые более выражены, чем обычно. Анестезиологу, если нет данных предыдущего обследования больного, это трудно установить при осмотре больного накануне операции. В этом случае вновь необходим осмотр больного лечащим терапевтом и его помощь анестезиологу.

III. У больного выявляется обратимая обструкция бронхов во время исследования функции внешнего дыхания. Между приступами бронхиальной астмы пациент может не иметь симптомов болезни и врач не находит патологических изменений при осмотре. Хотя польза от определения функции легких перед операцией систематически не изучалась, рекомендуется определение ОФВ_1с как части оценки состояния у всех больных, лечение бронходилататорами и препаратами, улучшающими дренаж бронхов, назначают, если ОФВ_1с составляет менее 70 — 80%.

Лаборатория может быть не в состоянии произвести определение функции внешнего дыхания срочно, но так как может потребоваться назначение бронходилататоров, необходимо производить спирометрию накануне операции. Хотя для определения МСПВ описаны прикроватные тесты (спичечный тест, пневмотахометрия), их чувствительность сомнительна и зачастую с помощью таких тестов трудно продемонстрировать обратимость обструкции бронхов под действием назначенных бронходилататоров.

У взрослых больных, не находившихся под постоянным медицинским наблюдением, необходимо учитывать другие, кроме астмы, причины одышки, продуктивного кашля и хрипов. Кроме того, перед операцией должны распознаваться и корригироваться дегидратация, анемия, легочная инфекция и ожирение.

Для больных, имеющих в анамнезе тяжелую бронхиальную астму, которым предстоит сложная операция, необходима терапия, направленная на улучшение дренажной функции бронхов, эффективного удаления слизи и увеличения объема движений грудной клетки.

Полагают, что первым успехом после операции у тех больных, которым в послеоперационном периоде будут проводиться широкие восстановительные мероприятия, является улучшение дыхательных резервов. Рекомендуется назначение с профилактическими целями или продолжение применения бронходилататоров. Также в профилактических целях должен применяться аминофиллин, если предполагается интубация или легкий общий наркоз.

В предоперационном периоде может быть также рекомендовано проведение курса кортикостероидов. Назначения должны выполняться под постоянным цифровым контролем.

«Бронхиальная астма», М.Э.Гершвин

источник

Наркоз при бронхиальной астме может спровоцировать приступ и усугубить его. Бронхиальная астма относится к аллергическим заболеваниям и трактуется как весьма длительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся воспалительным процессом, а также посвистывающим хрипом, нарушением частоты и глубины дыхания с чувством нехватки воздуха, заложенностью в груди и сильным кашлем.

В настоящее время нет преимущественной методики применения наркоза. Специалистами используется несколько способов проведения обезболивания и разные наркотические медикаменты. Врач сам выбирает метод и лекарства в зависимости от случая и запущенности болезни.

Советы по проведению наркоза у заболевших бронхиальной астмой в большинстве своем существуют в клиническом понятии, а не в практическом. Клинические исследования проводятся:

• на больных астмой, которым не вводилась анестезия;
• на неастматических больных, к которым применялась анестезия;
• на животных.

Трудность и угроза здоровью пациентов, которым предстоит наркоз, является причиной небольшого количества клинических исследований. Анестетики и оборудование, которые выбирает врач, должны обладать способностью обеспечивать хорошее самочувствие пациента и оказывать наименьшее негативное воздействие на легочную функцию. Применяется мониторинг для предупреждения осложнений, связанных с наркозом и самой операцией. Все меры в чрезвычайной ситуации должны применяться незамедлительно.

При подготовке к операции следует определить, нужна ли она вообще в данный момент. Срочность хирургического вмешательства способна плохо сказаться на достижении положительного результата при лечении больного, ведь астматический процесс считается обратимым. Операцию можно отложить при наблюдении обратимой преграды бронхов и возможности уменьшения выделения бронхиальной слизи. Перед операцией следует исключить обезвоживание организма, малокровие, инфекцию легких и ожирение. Нелишним считается назначение кортикостероидов перед наркозом, а также измерение жизненного объема легких методом исследования функции внешнего дыхания. Дальнейшие обследования назначаются специалистом в зависимости от степени заболевания.

Наркоз при бронхиальной астме способен вызвать ряд осложнений. Одним из них является бронхоспазм (резкое изменение просвета между бронхами и бронхиолами из-за сокращения мышц, что приводит к препятствию дыхания). Он развивается в 7% случаев и чаще наблюдается у людей старше 20 лет.

У детей, по статистике, фигурирует показатель 2,5%. Реакцию пациента на вводный наркоз нелегко заметить, она способна изменяться даже при выраженной форме астмы. Для предупреждения возникновения данного осложнения очищают воздухоносные пути бронха. Выявляются и исключаются обстоятельства, провоцирующие приступ.

Следующим осложнением во время начала наркоза способна быть гипоксемия (понижение кислорода в крови). Применение седативных препаратов внутривенно исключается, так как приводит к угнетению дыхания и соответствующим последствиям. Могут возникнуть проблемы, связанные с лечением астмы. Медикаменты, а именно теофиллин, способны вступать в реакцию с препаратами ингаляционной анестезии (фторотан) и увеличить чувствительную способность сердечной мышцы к действию медиаторов и гормонов. Поэтому пациентам, проходящим курс лечения кортикостероидами (гормонами), назначают гидрокортизон. Он используется во время проведения наркоза и дальнейшей операции для предотвращения дисфункции надпочечников.

Перед проведением операции обсуждается план ведения больного. Однако часто возникает надобность в импровизации в ходе операции в зависимости от обстоятельств. Существует вероятность, что выбранная анестезия заменится иной в последний момент из-за проявившихся внезапно осложнений. По общепринятому выбору отдают предпочтение местному либо региональному наркозу. В отличие от общего они применяются в случае согласованности со способом операции и общим состоянием человека.

В период общего наркоза снижается мышечный тонус мягкого неба и глотки, уменьшается объем легких, увеличивается прослойка слизи.

Это может вызвать неустойчивое состояние и усилить противодействие путей дыхания. К беременным женщинам с бронхиальной астмой применяют местный наркоз, дабы избежать ненужных осложнений. Одним из преимуществ местного наркоза является сохранение самостоятельной вентиляции легких и избежание процедуры помещения трубки в гортань и трахею. Плюс ко всему доступно проведение анальгезии (уменьшение болевой чувствительности) после окончания операции с применением долго действующих препаратов. Перед наркозом рекомендуется принять необходимые меры для снижения психоэмоционального стресса больного.

Для этого абсолютно безопасно могут применяться наркотические средства с транквилизаторами (морфин, меперидин). Пациенты, продолжающие применять карманные ингаляторы, психологически и фармакологически зависят от них. Перед наркозом от них следует отказаться, так как возможна передозировка и усугубляющее действие на сердечную мышцу. В то же время ингалятор следует взять на операцию, поскольку в случае возникновения приступа анестезиолог воспользуется им. Требуется учитывать общие способности местных анестетиков. К примеру, на бета-рецепторы может оказывать усиленное действие лекарство для расширения бронхов (бронходилататор), в случае если в растворе местного анестетика содержится адреналин. Применяются местные анестетики с антиаритмическими препаратами (группа при нарушениях сердечного ритма) для нормализации сердцебиения.

Требуется продолжительное наблюдение за электрокардиограммой, так как возможно применение лидокаина, в состав которого входит адреналин сопряженно с бронходилататорами. Для вводного наркоза внутривенно могут использоваться такие анестетики, как кетамин, метогекситал, тиопентал и диазепам, поскольку бронхиальная астма не имеет противопоказаний для этих препаратов. Диазепам и тиопентал не оказывают негативного действия.

Однако в случае если больной не подвержен действию введенного внутривенно тиопентала либо у пациента наблюдается одышка при наполненном желудке, предпочтение отдается кетамину.

Существует альтернатива внутривенному введению наркоза — ингаляция фторотана у больных с тщательной премедикацией. Этот способ успешно применяется у заболевших астмой детей. Детям, которые еще не в состоянии вдыхать наркотические вещества, назначается кетамин внутривенно. Наркоз категорически противопоказан при неконтролируемой бронхиальной астме и весьма не рекомендуется при частичном контроле над заболеванием.

Особых противопоказаний к любым анестетикам, кроме циклопропана, во время наркоза нет. Фторотан является самым широко распространенным анестетиком благодаря его бронхорасширяющему эффекту. Может применяться энфлуран, но он значительно слабее фторотана.

Применение диэтилового эфира раньше было широко распространено при наркозе. Однако выявилось что данный препарат увеличивает секрецию слизи бронхов и продлевает вводный наркоз. Поэтому при назначении болеющим астмой наркоза в виде ингаляций нужно действовать крайне осторожно. Сбалансированная анестезия (сочетание закиси азота и наркотиков) способна привести к бронхоспазму, и хотя она и считается легкой, именно наркотик в ее составе способен вызвать приступ.

Однако и при фторотановом наркозе вероятность приступа не ниже. И снова альтернативой вполне может выступить кетамин, применяемый для наркоза при помощи ингаляций в течение операции больного. Преимуществами его применения являются: высокая концентрация вдыхаемого кислорода, активизация гемодинамики и скорость вступления в действие. В любом случае пациент должен хорошо переносить концентрацию анестезии.

Специалист должен тщательно контролировать состояние пациента-астматика, для того чтобы наркоз не сопровождался осложнениями и не привел к ухудшению состояния больного.

источник

Астма – одна из главных проблем здравоохранения, уровень распространенности, заболеваемости и смертности которой возрастает [1, 2]. Результаты исследований показывают, что распространенность астмы среди взрослых составляет 11%, среди детей – значительно больше [3, 4]. Эти данные требуют внести изменения в лечение астмы и предотвращение побочных эффектов в анестезиологической практике.

Во избежание развития осложнений во время операции следует хорошо знать патогенез астмы, провести адекватную оценку и коррекцию состояния пациента в предоперационный период, а также обеспечить хорошую медикаментозную и техническую подготовку.

Патогенетическим признаком астмы является уменьшение диаметра дыхательных путей в связи с сокращением гладкой мускулатуры, сосудистым застоем, оте-ком стенки бронха и секрецией вязкой слизи [5]. Хронический воспалительный процесс повреждает ткани и приводит к последующим изменениям. Для характеристики структурных изменений широко используется термин «ремоделирование дыхательных путей» – слущивание эпителия, субэпителиальный фиброз, увеличение количества и объема слизистых клеток в эпителии, гиперплазия и гипертрофия гладкомышечной ткани в дыхательных путях, обильная васкуляризация стенки бронха [6, 7, 8]. Такие изменения во внеклеточном матриксе, гладкомышечной ткани, слизистых железах влияют на функцию дыхательных путей и реактивность пациентов с астмой, проявляются снижением объема форсированного выдоха в 1 сек (FEV1) и бронхиальной гиперреактивностью [9].

Бронхоспазм и обильное выделение слизи закрывают дыхательные пути, делая невозможными вдох и выдох. При сопротивлении появляется положительное давление в альвеолах в конце выдоха, что в свою очередь задерживает воздух и способствует перерастяжению легких и грудной клетки, учащенному дыханию, изменениям функции дыхательных мышц. Закупорка дыхательных путей возникает не всегда, несовпадение объема вентиляции и перфузии вызывает изменение в газовом составе артериальной крови [10, 11].

Определение астмы за последние десять лет изменилось. Сегодня считается, что астма – клинический синдром, который характеризуется воспалительным процессом в дыхательных путях, изменениями в паренхиме легких, закупоркой и гипереактивностью мелких дыхательных путей [12-14].

Проведен поиск литературы по базе данных PubMed (1995-2005) по терминам «закупорка дыхательных путей», «астма», «бронхиальная гиперреактивность», «анестезия» и «анестетики». Просмотрены библиографии оригинальных исследований и симпозиумов, комментарии, дополнительные ссылки. Публикации были оформлены в форме таблиц по виду исследований, 222 статьи отобраны для более тщательного рассмотрения. Большинство статей, которые не использовались в дальнейшем, содержали информацию об анафилактических реакциях, бронхиальной гиперреактивности, бронхоспазме у пациентов без астмы.

Работа анестезиолога в предоперационном периоде начинается с оценки функции легких пациента. Warner и коллеги обнаружили, что частота развития бронхо- и ларингоспазма во время оперативного вмешательства значительно меньше у пациентов с астмой. Они определили три фактора, связанные с возникновением бронхоспазма во время операции: антибронхоспастические препараты, симптоматическое обострение болезни, недавний визит в медицинское учреждение для лечения астмы. В связи с этим были сделаны следующие выводы:

• у пациентов с астмой без характерных выраженных симптомов низкий уровень риска развития осложнений при анестезии;
• у пациентов с проявлениями астмы – более высокий риск;
• неблагоприятные последствия после перенесенного бронхоспазма возникают у пациентов без астмы [16].

Подготовка пациента с астмой должна включать в себя детализированный сбор информации о повышенной реактивности дыхательных путей:

• инфекции верхних дыхательных путей;
• аллергии;
• возможные предрасполагающие факторы развития астмы;
• использование медикаментов, которые могут вызвать или предотвратить приступ;
• диспноэ ночью или рано утром.

В дальнейшем для определения реактивности бронхов у больных выясняли, есть ли у них реакция на холодный воздух, пыль, дым, проводилась ли эндотрахеальная интубация при общем наркозе [17]. Наличие в анамнезе аст-матического статуса с необходимостью интубации осложняет ведение пациента [10].

Некоторые препараты могут инициировать острые приступы астмы, поэтому очень важно распознать сужение бронхов, поскольку даже селективные антагонисты β₁-адренорецепторов вызывают обструкцию дыхательных путей [5].

Триада – бронхиальная астма, полипоз носа и непереносимость аспирина – объединены терминами «астма, индуцированная аспирином» и «синдром Самтера». У таких пациентов наблюдаются перекрестная чувствительность к нестероидным противовоспалительным препаратам, которые могут быть причиной острого бронхоспазма, и другие реакции, поэтому их следует направлять в аллергологическое отделение для определения непереносимости или наличия перекрестной чувствительности к анестетикам [18].

При объективном обследовании легких может не наблюдаться никаких патологических изменений, выслушиваться стерторозное дыхание или другие дополнительные шумы. Наличие стерторозного дыхания перед операцией может значительно осложнить ее течение. Если у пациента отягощенная история болезни (наличие острых приступов астмы в анамнезе), обнаружено стерторозное дыхание при первичном обследовании, необходимо обратиться за консультацией к пульмонологу. При активной астме следует провести лабораторные исследования (газовый состав артериальной крови) и исследования функций легких, для того чтобы определить степень повреждения дыхательной системы [19]. Предоперационная спирометрия – простой способ оценить наличие и серьезность закупорки дыхательных путей и реакцию бронхиального дерева на проводимую бронхорасширяющую терапию. Увеличение на 15% форсированного объема выдоха в 1 сек считается клинически значимым [20]. Рентгенограмма грудной клетки даже при острых приступах астмы зачастую не показывает никаких нарушений [17].

Пациентам с обратимой обструкцией дыхательных путей и повышенной бронхиальной реактивностью перед операцией следует назначить агонисты β₂-адренорецепторов, ослабляющие рефлекторную бронхоконстрикцию при эндотрахеальной интубации, и кортикостероиды, однако даже при этих назначениях могут появиться бронхоконстрикция и стерторозное дыхание [17, 21, 22].

Комбинированное назначение кортикостероидов и агонистов β₂-адренорецепторов улучшает функцию легких, уменьшает риск возникновения стерторозного дыхания после эндотрахеальной интубации [21, 23]. Предположение о том, что назначение кортикостероидов в предоперационный период вызывает инфицирование раны и длительное заживление, не нашло подтверждения в исследованиях. В них продемонстрировано, что у данных пациентов при назначении кортикостероидов снижается риск развития послеоперационных осложнений [24]. Кортикостероиды метилпреднизолон 40 мг/сут перорально и сальбутамол уменьшают бронхоконстрикцию, вызванную интубацией, у пациентов с обратимой обструкцией дыхательных путей и отягощенным анамнезом [17, 21].

Согласно Enright при предоперационной подготовке пациентов с астмой следует иметь ввиду следующее.

источник