Классификация джина бронхиальная астма

GINA – это международная структура, призванная в мировом масштабе решать проблему борьбы с бронхиальной астмой. БА – гетерогенное заболевание с локализацией воспалительного процесса в дыхательных путях, носящее хронический характер. Оно является мировой проблемой – ему подвержены люди всех возрастов и социальных групп. Недуг требует постоянного контроля ввиду его неизлечимости.

В 1993 году была создана оперативная группа по изучению всемирной проблемы развития бронхиальной астмы под началом Всемирной организации здравоохранения и Института сердца, легких и крови США. Деятельность команды привела к появлению доклада о возможностях лечения, а также профилактики бронхиальной астмы.

Как следствие, возникла организация GINA, представляющая собой структуру взаимодействующих врачей, лечебных учреждений и инстанций. Позднее эта структура переросла в Ассамблею, объединившую экспертов данной области со всего мира.

Целью работы объединения стала разработка правил лечения людей, страдающих БА и информирование населения.

Организация занимается вопросами внедрения результатов научных исследований в стандарты лечения БА, их улучшением. До сих пор по всему миру наблюдается низкий уровень излечивания от бронхиальной астмы. Организация прилагает все усилия по обеспечению доступности лекарств, методик внедрения действенных программ, учета результатов. Последний доклад GINA построен не просто в виде описания, а в форме стратегии, основанной на новой серьезной доказательной базе относительно наилучших способов применения клинических рекомендаций по лечению астмы.

К 2012 году появилась информация о том, что бронхиальная астма относится к гетерогенным заболеваниям. Объединение джин вывело точное определение этого недуга: астма носит хронический характер, вызывает воспаление дыхательных путей.

Необходима ранняя диагностика и эффективное лечение недуга, так как он снижает трудоспособность человека, тем самым косвенно влияя на экономику. По описанию GINA 2016 бронхиальная астма определяется по таким признакам, как:

свистящее дыхание в результате затрудненного прохождения потока воздуха через суженные просветы дыхательных путей;
давящее ощущение в грудной клетке;
экспираторная одышка, сопровождающаяся страхом невозможности выдохнуть воздух;
персистирующий, сухой, мучительный кашель;
хроническая дыхательная обструкция;
ощущение паники;
потливость.

Эти признаки проявляются в результате реакции дыхательных путей на раздражители. Происходит их сужение и активная выработка большого количества слизи. Эти факторы препятствуют свободному прохождению воздуха в легкие.

Воспаленные бронхи становятся чувствительными к аллергенам. Поэтому болезнь имеет две разновидности: аллергическую, сопровождающуюся насморком и крапивницей, а также неаллергическую форму бронхиальной астмы.

Заболеванию подвергаются люди любого возраста и социального статуса. Наиболее часто она возникает у детей, которые могут в большинстве случаев по мере взросления избавиться от нее. Но численность страдающих от бронхиальной астмы людей неуклонно растет, переходя границу трех сотен миллионов человек.

По созданной GINA 2016 классификации, бронхиальная астма подразделяется на фенотипы. Они различаются в зависимости от клинических проявлений и возраста больного. Выделено пять типов астмы:

Аллергический фенотип, наиболее распространенный, легко диагностируемый. Довольно успешно излечивается применением кортикостероидных ингаляционных препаратов (ИКС).
Неаллергический фенотип не поддается лечению с помощью ИКС.
БА с запоздалым дебютом. Этот фенотип возникает в зрелом возрасте, преимущественно у женщин.
Фенотип, отличающийся фиксированной обструкцией нижних дыхательных путей. Начинается из-за часто повторяющегося, долговременного лечения БА.
У людей с ожирением.

Диагностика астмы на начальном этапе в совокупности с адекватной терапией позволяет уменьшить социально-экономический урон, приносимый заболеванием, а также значительно улучшить жизнь пациентов.

Сначала, согласно рекомендациям gina, необходимо назначить полный объем лечения впервые заболевшим и никогда ранее не проходившим терапию пациентам.

Существует пять ступеней контролируемых признаков и путей уменьшения риска возникновения БА в будущем:

Первая ступень характеризуется легкой степенью заболевания с проявлением симптомов реже, чем два раза в месяц. Рекомендуются бета-2 антагонисты, имеющие короткое действие. Они помогают купировать признаки астмы, но безопасность такого монолечения пока недостаточно изучена.
Вторая ступень терапии рекомендована тем, кто имеет высокий риск обострений. Нужно регулярно принимать сниженные дозы комбинации ИГКС и КДБА, совмещая их при этом с купирующими проявления астмы медикаментами при необходимости.
Третья ступень имеет рекомендации по приему низких дозировок ИГКС, совмещая их с ДДБА и КДБА. Комбинированная терапия обязательна. Такая методика приема препаратов снижает проявления симптомов, но не помогает при обострениях.
Четвертая ступень комбинирует средние и высокие дозы ИГКС, ДДБА, КДБА в связи с потребностями.
Пятая ступень астматической терапии требует добавления анти-IgE-препарата Омализумаб, если эффективность максимальных доз ингаляционной терапии оказывается недостаточной.

Можно сделать вывод – основой терапии бронхиальной астмы становится ИГКС, а также их сочетание с ДДБА. Это способствует снятию воспаления в короткие сроки. Уровень тяжести заболевания измеряется лишь степенью применяемого лечения. Оценка успешности терапии должна проводиться через каждые три или шесть месяцев. Интенсивность лечения уменьшают, если наблюдается положительный результат. При отсутствии эффекта применяют лечение по следующей ступени.

Разработана схема ведения терапии по этапам. Согласно этой разработке нужно соблюдать несколько рекомендаций:

необходимо обучение больного самопомощи во время активного проявления симптомов бронхиальной астмы;
обязательно следует проводить лечение от сопутствующих болезней, таких как ожирение и курение;
нужно уделять внимание немедикаментозному лечению: исключению сенсибилизаторов, уменьшению массы тела, физической нагрузке.

При усилении рисков и симптомов астмы рекомендуется увеличивать объем терапии, для этого следует провести диагностику.

При снижении риска обострений, улучшении состояния в течение трех месяцев и отсутствии респираторных проблем объем терапии можно уменьшить. Количество ИКС рекомендуется уменьшать от двадцати пяти до пятидесяти процентов через каждые три месяца, если это не представляет опасности для больного. Однако полный отказ от ИКС нежелателен, так как влечет за собой возникновение риска обострений.

По рекомендациям программы GINA оценку контроля бронхиальной астмы следует осуществлять через наблюдение за симптомами и факторами риска негативного течения БА. Основным правилом терапии астмы становится ступенчатый подход. Если контроль отсутствует, то объем лечения увеличивают. При отсутствии рисков и стабилизации состояния пациента терапию уменьшают.

Следование данным рекомендациям позволяет достичь лучших результатов лечения, причем этот факт не зависит от вида лечебного учреждения. Стратегия GINA направлена на доступность лечения и реализацию во всех системах здравоохранения.

источник

Тем, кто столкнулся с приступами астмы, полезно знать о GINA. Так кратко называют группу специалистов, которые с 1993 года работают над вопросами диагностики и лечения этого заболевания.

Полное ее название – Global Initiative for Asthma («Глобальная инициатива по бронхиальной астме»).

GINA объясняет, что делать врачу, пациенту и его семье при бронхиальной астме, и уже в новом тысячелетии ввела 11 декабря День борьбы с бронхиальной астмой, который напоминает всему миру об этой проблеме.

Медицинская наука постоянно развивается. Проводятся исследования, которые формируют новый взгляд на причины болезней.

Периодически GINA публикует документ «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы», для него участники группы отбирают актуальные и самые достоверные материалы о том, как диагностируется и лечится бронхиальная астма.

Они стремятся сделать научные достижения доступными для медицинских специалистов и обычных людей всех стран.

По определению GINA, бронхиальная астма – это разнотипное заболевание, при котором в дыхательных путях развивается хроническое воспаление.

Не всегда причиной воспаления становится инфекция. И это как раз тот случай, когда его виновником может стать большой спектр аллергенов и раздражающих факторов.

Бронхи при этой болезни становятся чрезмерно чувствительными. В ответ на раздражение они спазмируются, отекают и забиваются слизью. Просвет бронхов становится очень узким, возникают проблемы с дыханием вплоть до удушья, которое грозит смертельным исходом.

У разных людей это заболевание проявляется по-разному. Симптомы зависят от возраста, образа жизни и индивидуальных особенностей организма.

Например, отдельная роль в развитии заболевания отводится аллергии. По какой-то причине система иммунной защиты реагирует на то, что не угрожает организму.

Но аллергический компонент выявляется не у всех больных. У женщин бронхиальная астма протекает не совсем так, как у мужчин.

Многоликость бронхиальной астмы побудила специалистов ДЖИНА классифицировать ее варианты.

Классификация бронхиальной астмы по GINA:

Аллергическая бронхиальная астма проявляется уже в детстве. Обычно мальчики начинают болеть раньше девочек. Так как аллергия связана с генетическими особенностями, у самого ребенка и его кровных родственников разновидности могут отличаться. Например, атопический дерматит, экзема, аллергический ринит, аллергия на продукты, лекарства.
При неаллергической бронхиальной астме не выявляется связь с аллергией.
У женщин зрелого возраста (у мужчин такое бывает реже) возникает бронхиальная астма с поздним началом. При таком варианте аллергия обычно отсутствует.
После нескольких лет болезни может развиться бронхиальная астма с фиксированным нарушением проходимости бронхов. При длительном воспалении в них развиваются необратимые изменения.
Бронхиальная астма на фоне ожирения.

В рекомендациях особое внимание уделяется детям. Также отдельно говорится о беременных женщинах, пожилых людях и пациентах, страдающих ожирением, и о тех, кто курит или бросил курить. Особую группу составляют спортсмены и люди, у которых бронхиальная астма связана с профессиональной деятельностью. Начало заболевания во взрослом возрасте может указывать на контакт с вредными веществами на работе. Здесь уже встает серьезный вопрос о смене места работы или профессии.

Механизм развития бронхиальной астмы слишком сложный, чтобы запускаться только одним фактором. И пока у исследователей остается много вопросов.

По концепции GINA, в возникновении бронхиальной астмы основную играют роль генетическая предрасположенность и влияние внешней среды.

Запустить или обострить болезнь могут аллергия, ожирение, беременность и болезни дыхательной системы.

Выявлены факторы, которые провоцируют появление симптомов бронхиальной астмы:

физические нагрузки;
аллергены разной природы. Это могут быть пылевые клещи, тараканы, животные, растения, плесневые грибы и т. д.;
раздражение дыхательных путей табачным дымом, загрязненным или холодным воздухом, резкими запахами, промышленной пылью;
погодные и климатические факторы;
острое заболевание органов дыхания (простуда, грипп);
сильное эмоциональное возбуждение.

При беременности бронхиальная астма тоже протекает по-разному. В одной трети случаев наступает облегчение, в другой трети происходит ухудшение состояния, в остальных случаях не происходит никаких изменений.

Но при любых обстоятельствах лечение необходимо, чтобы снизить риски для здоровья матери и ребенка.

В документе GINA 2018 года говорится о связи астмы с менструальным циклом. Замечено, что у 20% женщин симптомы заболевания усиливаются перед менструацией.

Как правило, это женщины зрелого возраста, у которых есть лишний вес и проблемы с менструальным циклом. У них обострение длится дольше, протекает тяжелее, выше вероятность развития симптомов астмы при приеме аспирина.

При диагностике врач расспрашивает и осматривает больного, а затем назначает обследование.

GINA определила характерные симптомы бронхиальной астмы. Это свисты и хрипы, чувство тяжести в груди, одышка, удушье, кашель.

Как правило, возникает не один, а сразу несколько симптомов (два и более). Они становятся сильнее ночью или сразу после сна, провоцируются вышеперечисленными факторами.

Могут проходить самостоятельно или под действием лекарств, а иногда не появляются неделями. Наличие в анамнезе этих симптомов и данные спирометрии помогают отличить бронхиальную астму от похожих заболеваний.

При бронхиальной астме затрудняется и замедляется выдох. Именно его силу и скорость оценивает спирометрия.

После максимально глубокого вдоха врач просит пациента сделать резкий и сильный выдох, таким образом оценивая форсированную жизненную емкость легких (фЖЕЛ) и объем форсированного выдоха (ОФВ1).

Если болезнь не запущена, бронхи часто то сужаются, то расширяются. На это влияет огромное количество факторов, например, период течения заболевания или время года.

Поэтому показатель ОФВ1 может отличаться при каждом новом обследовании. Удивляться этому не стоит, для астмы это очень типично.

Более того, чтобы оценить изменчивость этого показателя, проводят пробу с бронхолитиком – препаратом, который расширяет бронхи.

Есть еще показатель пиковой скорости выдоха (ПСВ), хотя он менее надежный. Можно сравнивать только результаты исследований, проведенных при помощи одного и того же прибора, так как показания у разных устройств могут сильно отличаться.

Преимущество этого метода в том, что с помощью пикфлоуметра человек может сам оценивать степень сужения своих бронхов.

Поэтому признаками, наиболее характерными для бронхиальной астмы, считаются снижение соотношения ОФВ1/фЖЕЛ (менее 0,75 у взрослых и менее 0,90 у детей) и изменчивость ОФВ1.

При спирометрии могут быть проведены другие тесты: тест с физической нагрузкой и бронхопровокационный тест.

С маленькими детьми ситуация обстоит сложнее. Вирусные инфекции у них тоже становятся причиной свистящих хрипов и кашля.

Если эти симптомы возникают не случайно, а связаны со смехом, плачем или физической активностью, если они также возникают, когда ребенок спит, это наводит на мысль о бронхиальной астме.

Также ребенку сложнее провести спирометрию, поэтому для детей GINA предусматривает проведение дополнительных исследований.

К сожалению, окончательно справиться с этим заболеванием невозможно. Рекомендации GINA по лечению бронхиальной астмы направлены на продление жизни и повышение ее качества.

Для этого пациенту нужно стремиться взять под контроль течение бронхиальной астмы. Врач не просто назначает лекарства, но и помогает скорректировать образ жизни. Он разрабатывает для пациента план действий в разных ситуациях.

В результате успешного лечения человек возвращается к любимой работе или виду спорта, женщины могут родить здорового ребенка. Олимпийские чемпионы, политические лидеры, медийные персоны ведут активную насыщенную жизнь при этом диагнозе.

GINA предлагает для медикаментозного лечения бронхиальной астмы три типа препаратов:

ингаляционные негормональные средства снимают приступ астмы и предотвращают удушье, вызванное физическими нагрузками или другими причинами. Они быстро расширяют бронхи и позволяют восстановить дыхание;
ингаляционные глюкокортикостероиды – гормоны, подавляющие воспаление. При таком способе применения они более безопасны и не вызывают серьезных осложнений;
дополнительные препараты при тяжелом течении заболевания.

Лекарственная терапия состоит из нескольких ступеней. Чем тяжелее протекает болезнь, тем выше ступень, тем большее количество препаратов назначается и тем выше их дозы.

При легком течении лекарства применяются только для устранения приступа удушья, на последующих ступенях к ним присоединяются препараты других групп.

Большинство лекарств выпускается в виде аэрозолей. Врач объясняет и показывает, как правильно пользоваться устройствами для приема лекарств. Бывает, что они дают слабый эффект именно из-за ошибок в применении.

Но одними медикаментами борьба с заболеванием не ограничивается. Человеку необходимо самому организовать свою жизнь так, чтобы уменьшить проявления болезни. Помогут в этом следующие меры:

отказ от курения, избегание общества курящих людей;
регулярная физическая активность;
устранение аллергенов и загрязненного воздуха на работе и дома;
осторожность при приеме лекарств, которые могут усугубить течение бронхиальной астмы. У некоторых людей может быть непереносимость обезболивающих средств типа аспирина (нестероидных противовоспалительных препаратов, или НПВП). Решение о приеме бета-блокаторов принимает врач с учетом ситуации и индивидуальных особенностей пациента;
дыхательные упражнения;
здоровое питание, большое количество овощей и фруктов в рационе;
коррекция массы тела;
вакцинация против гриппа в случае тяжелой и среднетяжелой астмы;
бронхиальная термопластика. При длительном течении заболевания мышцы бронхов гипертрофируются. Бронхиальная термопластика убирает часть мышечного слоя, просвет бронхов увеличивается. Эта процедура позволяет уменьшить частоту приема и дозировку ингаляционных глюкокортикоидов. Она проводится в нескольких странах: США, Германии, Израиле;
обучение управлению эмоциональным состоянием;
аллерген-специфическая иммунотерапия. При аллерген-специфической иммунотерапии пациенту вводят микродозы аллергена, увеличивая постепенно дозировку. Такое лечение должно снизить чувствительность к этому аллергену в повседневной жизни. Лечение подходит не всем и должно проводиться с осторожностью.

Важно проводить оценку контроля симптомов. Когда пациент приходит на плановый смотр, врач предлагает ему ответить на вопросы о состоянии здоровья за последние 4 недели:

Возникали ли днем симптомы бронхиальной астмы чаще двух раз в неделю.
Беспокоят ли проявления заболевания по ночам.
Применяются ли лекарства, чтобы снять приступ, чаще двух раз в неделю (сюда не входит прием препаратов неотложной помощи перед физической нагрузкой).
Ограничивает ли астма обычную активность.

Вопросы могут быть сформулированы немного по-другому, но главное – оценить, как болезнь влияет на повседневную жизнь человека.

Считается, что существует промежуток времени во время беременности женщины и первых месяцев жизни ребенка, когда факторы внешней среды способны запустить механизм развития болезни.

Чтобы снизить риски, GINA предлагает следующие действия по профилактике бронхиальной астмы:

будущей матери необходимо срочно отказаться от курения во время беременности, а лучше до нее, и воздерживаться от сигарет после родов;
если это возможно, не прибегать к кесареву сечению;
предпочтительно кормление младенца материнским молоком;
не применять в первый год жизни ребенка антибиотики широкого спектра действия без крайней необходимости.

Что касается воздействия аллергенов, то здесь не все однозначно. Аллергены пылевых клещей точно вызывают развитие аллергии. Исследования аллергенов домашних животных дают противоречивые результаты.

В России рекомендуют не заводить домашних питомцев, аквариумных рыбок и птиц, если в семье есть больной аллергией.

Важно поддерживать хорошую психологическую обстановку в семье. Это всегда помогает справляться с любыми болезнями.

Подводя итоги, можно сказать, что профилактика развития и обострения астмы сводится к следующим пунктам:

как можно быстрее отказаться от курения и не позволять курить окружающим. Табачный дым не только поддерживает хроническое воспаление в дыхательных путях, но, что самое опасное, провоцирует приступы удушья. Он может стать причиной еще одного заболевания — хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Сочетание обеих патологий ухудшает состояние, а также усложняет диагностику и подбор лечения;
исключить контакт с аллергенами настолько, насколько это возможно;
избегать дыма, выхлопных газов, холодного воздуха, резких запахов;
сделать прививку против гриппа при отсутствии противопоказаний, стараться не простужаться;
правильно выбирать лекарства. Прием обезболивающих (НПВП) и бета-блокаторов возможен только по согласованию с врачом
регулярные занятия разрешенными видами спорта с учетом рекомендаций врача (может понадобиться профилактический прием препаратов для предотвращения приступа удушья);

Бронхиальная астма мешает в полной мере ощущать вкус жизни. Она опасна тем, что полное отсутствие симптомов внезапно сменяется приступом удушья, порой смертельного.

В разных странах она выявляется у 1 – 18% населения, часто начинаясь в детском возрасте.

Специалисты GINA понимают, что их рекомендации в разных странах принимаются с учетом особенностей местного здравоохранения.

В данной статье дается лишь общая информация о взгляде этой международной организации на бронхиальную астму. Правильно распознать и назначить лечение для каждого пациента может только врач.

источник

Ступень 1. Интермиттирующая БА.

Симптомы реже 1 раза в неделю.

Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц.

ОФВ1 или ПСВ > 80% от должных значений.

Вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ 80% от должных значений.

Вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ 20 – 30 %.

Ступень 3. Персистирующая БА средней степени тяжести.

Обострения могут влиять на физическую активность и сон.

Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю.

Ежедневный прием в2-агонистов короткого действия.

ОФВ1 или ПСВ 60 – 80% от должных величин.

Вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ > 30%.

Ступень 4. Персистирующая БА тяжелой степени.

Ограничение физической активности.

Этот раздел классификации БА, основанный на тяжести болезни, важен в ситуации, когда необходимо принять решение в лечебной тактике при оценке состояния пациента. Это связано с предложенным ступенчатым подходом к лечению БА, при котором активность терапии увеличивается при возрастании степени тяжести заболевания.

Примеры формулировки диагноза БА, исходя из предложенных классификаций.

Интермиттирующая БА, аллергическая, легкое течение, ремиссия.

Персистирующая БА, аллергическая, легкое течение, ремиссия.

Персистирующая БА, смешанная (аллергическая, аспириновая), средней степени тяжести, тяжелое обострение.

Персистирующая БА, смешанная, гормонозависимая, тяжелое течение, обострение.

А. ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

1. ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ (ГКС)

«Жидкие» ГКС (суспензии и растворы для небулайзеров)

2. СТАБИЛИЗАТОРЫ МЕМБРАН ТУЧНЫХ КЛЕТОК

3. АНТИЛЕЙКОТРИЕНОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Б. БРОНХОЛИТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

Короткого быстрого действия

Длительного быстрого действия

Длительного медленного действия

2. АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

3. МЕТИЛКСАНТИНОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ.

В. КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ (ИГКС+ бета-2-агонист).

А. ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ – основные препараты для лечения больных бронхиальной астмой.

Глюкокортикостероиды – самые активные из противовоспалительных препаратов. Под действием ГКС уменьшается количество (активируется апоптоз) основных клеток воспаления дыхательных путей и происходит торможение синтеза этими клетками медиаторов воспаления и аллергии. Системные ГКС давно используются для лечения больных БА. Делятся на несколько групп.

синтетические (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон и др.).

По продолжительности действия:

средней продолжительности (преднизолон, метилпреднизолон);

длительного (триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон).

преднизолоновой группы: преднизон, преднизолон, метипред;

триамсинолоновой группы: триамсинолон, берликорт, полькортолон.

Назначаются парентерально или per os.

Побочные эффекты системных ГКС.

угнетение функции и атрофия коры надпочечников (формируется с 4-7 дня ежедневного приема);

синдром отмены, стероидозависимость;

остеопороз, переломы, асептические некрозы костей, задержка роста;

истончение кожи с образованием стрий, облысение;

поражение сосудистой стенки с развитием «стероидного васкулита»;

эрозивный гастрит или язвы желудка (“немые”, безболевые язвы, которые манифестируют кровотечением и перфорацией);

острые психозы, эйфория, депрессия, мания;

панкреатит, жировая дистрофия печени;

подавление иммунитета, обострение хронических инфекционно-воспалительных процессов, в том числе туберкулеза;

гематологические изменения, которые проявляются гранулоцитозом без сдвига лейкоцитарной формулы влево (обусловлены стимулирующим влиянием стероидов на гранулоцитопоэз).

На сегодняшний день являются ведущей лекарственной формой ГКС для лечения БА. Основное действие ИГКС – выраженная местная противовоспалительная активность (сопоставимая с системными ГКС).

Кроме того, имеют ряд преимуществ по сравнению с системными ГКС:

высокое сродство к бета-2-адренорецепторам;

более низкие (примерно в 100 раз) терапевтические дозы;

значительно меньше побочных эффектов.

Беклометазон дипропионат (Альдецин, Беклазон).

Будесонид (Пульмикорт, Пульмикорт Турбухалер).

Флутиказона пропионат (Фликсотид).

Местные побочные эффекты ИГКС:

осиплость голоса (дисфония),

В большей степени выражены при использовании аэрозольных ИГКС, реже при использовании порошковых ингаляторов.

Системные побочные эффекты ИГКС:

подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы;

стероидная остеопения и остеопороз;

Системные побочные эффекты развиваются редко, при назначении больших доз ИГКС, обусловлены всасыванием ИГКС из желудочно-кишечного тракта (после заглатывания) и дыхательных путей (чаще при использовании аэрозолей).

Профилактика возможных побочных эффектов ИГКС.

назначение минимальной необходимой дозы ИГКС;

использование порошковых ингаляторов и спейсеров для аэрозолей;

полоскание рта после каждой ингаляции;

правильная техника ингаляции (препарат не должен попадать в глаза).

«Жидкие» ГКС (суспензии и растворы для небулайзеров) используются в Российском здравоохранении в течение последних лет.

Имеют значительную противовоспалительную активность (превосходящую активность ИГКС). В то же время оказывают побочных эффектов не больше, чем ИГКС.

Высокая эффективность этих препаратов позволяет использовать «жидкие» ГКС для лечения обострения БА (как альтернативу системным ГКС), а не только в качестве препаратов базисной терапии. Применяется суспензия будесонида (пульмикорт) для ингаляций с помощью небулайзера.

Возможные побочные эффекты те же, что и при использовании ИГКС.

2. Стабилизаторы мембран тучных клеток давно и широко используются для лечения больных БА. Противовоспалительный эффект значительно ниже, чем у ИГКС.

Препараты этой группы назначают детям, молодым людям при БА легкой степени тяжести.

Побочные эффекты (крайне редко):

ангионевротический отек, кашель (особенно у интала);

горький вкус и жжение во рту (только после ингаляции тайледа).

3. Антилейкотриеновые препараты – противовоспалительные препараты, которые относительно недавно стали использовать в клинической практике. Антилейкотриеновые препараты уменьшают эффект лейкотриенов, что проявляется нерезко выраженным расширением бронхов и слабым противовоспалительным эффектом.

В зависимости от механизма действия выделяют:

антагонисты лейкотриеновых рецепторов – зафирлукаст (аколат);

ингибиторы синтеза лейкотриенов – зилеутон.

Побочные эффекты (развиваются редко). Показаны больным аспириновой бронхиальной астмой, использование в качестве дополнительных средств при среднетяжелой и тяжелой астме позволяет снизить дозу ИГКС.

Б. БРОНХОЛИТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ – наряду с ГКС являются базисными препаратами для лечения больных БА.

источник

Бронхиальную астму (БА) считают опасным заболеванием, которое является проблемой для всего мира. Диагностика на ранних стадиях БА и правильное лечение существенно уменьшают социально-экономический вред от бронхиальной астмы и облегчают проявление симптомов у больных.

Наиболее серьезным осложнением БА является астматический статус.

Для определения классификации бронхиальной астмы, а также для выработки плана лечения и профилактических действий была разработана GINA (глобальная инициатива по бронхиальной астме).

В соответствии с новой концепцией БА является гетерогенным заболеванием, при котором в дыхательных путях локализуется воспалительный процесс хронического характера.

Диагностика осуществляется по таким признакам как дыхание со свистом, одышка, кашель, сдавливание в области грудной клетки. Симптомы вариабельны по продолжительности и интенсивности, а также сочетаются с хронической дыхательной обструкцией.

Причина возникновения (эндогенная, атопическая, аспириновая, профессиональная, смешанная);
Уровень контроля (контролируемый, частично контролируемый, неконтролируемый);
Обострение (легкое течение, среднее и тяжелое).

В зависимости от возраста, клинических проявлений различают фенотипы астмы:

Аллергический фенотип БА-встречается часто и легко диагностируется. Проявляется, как правило, в детстве, и связан с аллергическими проявлениями в анамнезе. Характеризуется эозинофильным характером в составе мокроты и хорошо поддается лечению с помощью ингаляционных кортикостероидов (ИКС);
Неаллергическая БА-такой фенотип не имеет отношения к аллергическим состояниям и лечение с применением ИКС почти не дает результатов;
БА позднего начала-данная астма начинается в зрелом возрасте, в основном у женщин;
Фенотип фиксированной бронхообструкции -может возникать у пациентов с длительным и частым лечением БА;
БА при ожирении люди в некоторых случаях страдают более выраженной симптоматикой.

Важное место в лечении больных астмой занимает своевременная и точная диагностика. С целью подтверждения диагноза «бронхиальная астма» учитываются два важных параметра:

1. Наличие респираторной симптоматики, которая изменяется по интенсивности и продолжительности: затрудненное дыхание, хрипы со свистом, кашель, скованность в области грудной клетки;

2. Доказательство вариабельной обструкции в бронхах.

Необходимо выявить тяжесть БА для корректной терапии. Исходя из концепции GINA 2014, для оценки тяжести бронхиальной астмы рекомендуют использовать контроль ретроспективного обследования (по объему лечения, чтобы достигнуть контроль астмы спустя пары месяцев грамотно подобранного основного лечения).

Различают три степени тяжести бронхиальной астмы.

легкая степень (диагностируют, когда БА можно контролировать с помощью бета-агонистов (КДБА) короткого действия, только при необходимости, или незначительных доз ИКС, а также с использованием антилейкотриеновых препаратов АЛП);
степень средней тяжести (устанавливают при хорошем контроле БА, когда в лечебной терапии присутствуют незначительные дозы совместно с бета-агонистами длительного действия, или ИКС в средних дозах;
тяжелая степень тяжести БА (чтобы контролировать симптомы БА нужно использовать препараты в комплексе и в больших дозах, напр. ИКС в больших дозах с бета-агонистами, в некоторых случаях не удается контролировать БА).

Также очень важно видеть разницу между тяжелой бронхиальной астмой и недостаточно контролируемой.

Перед тем, как диагностировать тяжелую БА, необходимо убедиться в том, что исключены всевозможные причины отсутствия контроля:

Неправильная диагностика БА;
Несоответствующая техника ингаляции;
Пониженная предрасположенность к лечению;
Наличие сопутствующих заболеваний (ожирение, риносинуситы и др.)

Важным аспектом является назначение правильного объема лечения у больных, которые никогда раннее не проходили терапию БА, или пациенты, впервые с поставленным диагнозом БА. Согласно рекомендаций GINA начальная терапия напрямую зависит от клинических признаков, а также наличия провоцирующих факторов.

Различают 5 ступеней контроля симптомов и снижения будущих рисков БА:

Первая ступень: препараты β-агонисты короткого действия, купируют проявления БА, используют при необходимости у больных с редкими проявлениями симптомов;
Вторая ступень: препараты с низкими дозами при длительном контроле комбинируют с препаратами, купирующими проявления БА, только при надобности;
Третья ступень: препарат, который купирует приступы, а также один или несколько для контроля;
Четвертая ступень: от двух и больше лекарственных средств для контроля БА дополняют препаратом, который купирует приступы, применяют при надобности;
Пятая ступень: дополнительная терапия.

Обновленная концепция GINA направлена на улучшение наблюдения за пациентами с бронхиальной астмой, а также на достижение положительных результатов терапии.

Стратегия направлена на реализацию в самых разных системах здравоохранения, которая характеризуется доступностью лечения.

Клиническая картина аллергической бронхиальной астмы.

Бронхиальная аллергия, ее причины и основные симптомы.

Методы лечения пациентов с атопической бронхиальной астмой.

Как правильно использовать ингаляторы при астме.

источник

Этиология
• Атопическая, эндогенная, профессиональная, аспириновая, смешанная, астма-ХОБЛ синдром.

Уровень контроля
• Контролируемая, частично контролируемая, неконтролируемая.

Обострение
• Легкое, средней тяжести, тяжелоe.

Ds: Бронхиальная астма аллергическая (полынь, береза), частично контролируемая, обострение. Аллергический ринит, конъюнктивит. [J45.0]

Ds: Бронхиальная астма эндогенная, неконтролируемая, тяжелое обострение. [J46]
Фоновый Ds: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неэрозивная форма.

Ds: Бронхиальная астма аспириновая, частично контролируемая. [J45.1]
Сопутствующий Ds: ИБС: стабильная стенокардия III ФК, пароксизмальная желудочковая тахикардия.

Кортикостероид
• Беклометазон: 100–200, 200–400, >400 мкг/сут в 2 приема.
• Будесонид [пульмикорт]: 200–400, 400–800, >800 мкг/сут в 2 приема.
• Флутиказона пропионат [фликсотид]: 100–250, 250–500, >500 мкг/сут в 2 приема.

Кортикостероид + бета₂-агонист
• Будесонид/формотерол: 80–160/4.5, 320/9 [симбикорт], 200–400/12 [форадил комби] мкг 2 раза.
• Флутиказона флуорат/вилантерол [релвар]: 100–200/25–50 мкг однократно.
• Флутиказона пропионат/салметерол [серетид]: 50–125–250–500/25–50 мкг 2 раза.

1 ступень
• Быстродействующие бета₂-агонисты.
• ± Низкие дозы ИКС (беклометазон 50–100 мкг 2 раза).

2 ступень
• Низкие дозы ИКС (беклометазон 50–100 мкг 2 раза).
• Быстродействующие бета₂-агонисты.

3 ступень
• Низкие дозы ИКС/пролонгированные бета₂-агонисты (будесонид/формотерол 80–160/4.5 мкг, флутиказона пропионат/салметерол 50/25 мкг 2 раза).
• Средние/высокие дозы ИКС (беклометазон 100–200–500 мкг 2 раза).
• Быстродействующие бета₂-агонисты или низкие дозы ИКС/формотерола.

4 ступень
• Средние/высокие дозы ИКС/пролонгированные бета₂-агонисты (будесонид/формотерол 320/9 мкг, флутиказон/салметерол 125–250/25 мкг 2 раза).
• ± Тиотропиум (5 мкг однократно [спирива респимат]).
• Быстродействующие бета₂-агонисты или низкие дозы ИКС/формотерола.

5 ступень
• + Тиотропиум, анти-IgE (омализумаб), анти-IL5 (бенрализумаб).
• + Преднизолон ≤7.5 мг/сут.
• Быстродействующие бета₂-агонисты или низкие дозы ИКС/формотерола.

Легкое обострение
• Одышка при ходьбе, разговор предложениями, свистящее дыхание умеренное на выдохе, могут лежать.
• Пульс 20 дыханий в мин, PEF >80%, SpO₂ >95%.

Умеренное обострение
• Одышка при разговоре, разговор фразами, свистящее дыхание громкое, предпочитают сидеть.
• Пульс 100–120/мин, >20 дыханий в мин, PEF 50–80%, SpO₂ 90–95%.

Тяжелое обострение
• Одышка в покое, разговор словами, свистящее дыхание громкое, ортопноэ, используют вспомогательные мышцы, возбуждение.
• Пульс >120/мин, >30 дыханий в мин, PEF

Амбулаторное лечение
• Сальбутамол через дозированный ингалятор 4–10 вдохов каждые 20 мин первый час, далее от 4–10 вдохов каждые 3–4 ч до 6–10 вдохов каждые 1–2 ч (через спейсер экономнее небулайзера).
• Сальбутамол через небулайзер: 2.5–5 мг каждые 20 мин 3 дозы, затем 2.5–10 мг через 1–4 ч по необходимости или 10–15 мг/ч постоянно.
• Преднизолон 50 мг/сут однократно 5–7 дней.
• Кислород, поддерживая SpO₂ 93–95%.

Стационарное лечение
• Сальбутамбол + ипратропиум: через небулайзер: 0.5 мг каждые 20 мин до 3 доз, далее по необходимости или через дозированный ингалятор 8 вдохов каждые 20 мин до 3 ч.
• Магнезия внутривенно: 2 г за 20 мин.
• Искусственная вентиляция легких.

источник

Ступень 1:интермиттирующая бронхиальная астма

Симптомы (приступы удушья) реже 1 раза в неделю Короткие обострения Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц ОФВ₁ или ПСВ > 80% от должных значений Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ₁80% от должных значений Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ₁ = 20-30%

Ступень 3: персистирующая бронхиальная астма средней тяжести

Ежедневные симптомы (приступы удушья) Обострения влияют на физическую активность и сон Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю Ежедневный прием ингаляционных β₂— агонистов короткого действия ОФВ₁ или ПСВ от 60 до 80% от должных значений Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ₁ > 30%

Cтупень 4: тяжелая персистирующая астма

Ежедневные симптомы (приступы удушья) Частые обострения Частые ночные симптомы Ограничение физической активности ОФВ₁ или ПСВ 30%

Кроме формы и степени тяжести бронхиальной астмы выделяют фазу болезни (обострение, стойкой ремиссии, нестойкой ремиссии).

Пример формулировки диагноза:

Клиника бронхиальной астмы

Классическим проявлением болезни является приступ экспираторного удушья, который провоцируется контактом с внешним аллергеном, обострением бронхолегочной инфекции, физической нагрузкой и другими факторами. В начальной стадии болезни эквивалентом приступа удушья может быть приступообразный непродуктивный кашель или короткий эпизод затрудненного свистящего дыхания (дыхательный дискомфорт).

В развитии приступа удушья различают 3 периода.

1.Период предвестников проявляется першением в горле, заложенностью носа, чиханием, зудом глаз и кожи, отеком Квинке. Характерно появление приступообразного надсадного кашля, который сопровождается чувством заложенности в груди и нарастающей экспираторной одышкой. Мокрота не отходит.

2.В периоде разгара приступа больной ощущает чувство нехватки воздуха и затрудненного дыхания. Вдох короткий, выдох резко затруднен, сопровождается сухими свистящими хрипами, слышными на расстоянии (дистанционными). Из-за нехватки воздуха больной не может произносить длинные фразы. Лицо выражает страдание и испуг.

Кожные покровы бледные, нарастает серый цианоз. Положение больного вынужденное с фиксацией плечевого пояса – сидит или стоит, опираясь руками на колени или край кровати, что позволяет подключить к дыханию вспомогательную дыхательную мускулатуру. Грудная клетка вздута, ее движения при дыхании резко ограничены. Надключичные ямки выбухают. Число дыхательных движений 20 – 24 в минуту. При перкуссии над легкими определяется коробочный звук из-за значительного увеличения воздушности легких. При аускультации выслушивается ослабленное дыхание с удлиненным выдохом. Над всей поверхностью легких выслушиваются сухие свистящие хрипы, более интенсивные во время выдоха. Тоны сердца приглушены, тахикардия до 100 –120 в минуту, акцент II тона над легочной артерией, повышение АД. На фоне приема симпатомиметиков или эуфиллина возможна экстрасистолия.

3. Под действием лекарственных препаратов или, реже, спонтанно начинается период обратного развития приступа – появляется кашель с отхождением тягучей, “стекловидной” мокроты, иногда в виде слепков бронхов. Уменьшается одышка, дыхание становится свободным. Продолжительность приступа удушья варьирует от нескольких десятков минут до нескольких часов и даже суток.

Время возникновения, частота и выраженность приступов удушья, а также клинические признаки в межприступном периоде зависят от клинико-патогенетического варианта астмы, степени тяжести, фазы болезни, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.

Интермиттирующая астма характеризуется редкими, случайными респираторными симптомами с сопутствующим им снижением ПСВ (при нормальных значениях ПСВ между эпизодами ухудшения состояния). Пациенты являются, как правило, атопиками, у которых симптомы болезни появляются только при контакте с аллергенами.

Персистирующая астма характеризуется периодическими, различной степени тяжести периодами обострения (неконтролируемая астма) и ремиссии (контролируемая).

На долю легкой формы бронхиальной астмы приходится около 60% всех случаев болезни, среднетяжелой и тяжелой – по 20%.

Различные клинико-патогенетические варианты астмы имеют свои характерные особенности.

Атопическая астма.Характерно выявление специфических аллергенов окружающей среды, сенсибилизация к которым приводит к клиническим проявлениям астмы. Наиболее часто такими аллергенами являются: пыльца растений, шерсть животных, домашняя пыль, продукты бытовой химии и парфюмерии, промышленные выбросы. Атопическая форма астмы, вызванная пыльцой растений, например, амброзии, отличается сезонностью обострений, связанной с наибольшей концентрацией аллергена в воздухе.

Характерно сочетание атопической астмы с поллинозами (аллергическим ринитом, конъюнктивитом, крапивницей и др.). В лечении данной группы больных большое значение придается элиминации аллергенов и проведению аллергенспецифической иммунотерапии.

Инфекционно-зависимая астмаразвивается на фоне острых или хронических инфекционных заболеваний дыхательных путей (пневмонии, бронхиты). Играют роль сенсибилизация организма к бактериям и вирусам, а также прямое повреждающее действие инфекционных агентов, в частности респираторно-синцитиального (РС) вируса, на β₂— рецепторный аппарат бронхов с формированием гиперреактивности бронхов. Установлена длительная персистенция РС вирусов в дыхательных путях, что поддерживает аллергическое воспаление.

У большинства больных инфекционно-зависимая форма астмы развивается на фоне хронического обструктивного бронхита, отличаясь частыми обострениями, тяжестью течения, рефрактерностью к бронхолитической терапии, зависимостью от гормональной терапии, быстрым развитием легочных и внелегочных осложнений – эмфиземы легких, хронического легочного сердца и др. В финале эта форма астмы приобретает признаки ХОБЛ.

Аспириновая астма. Причиной ее развития является нарушение метаболизма арахидоновой кислоты в организме на фоне применения НПВС, в том числе ацетилсалициловой кислоты, являющихся ингибиторами циклооксигеназы. При приеме НПВС в чистом виде или в составе комбинированных препаратов (цитрамон, пенталгин, седалгин, теофедрин и др.), арахидоновая кислота расщепляется по липооксигеназному пути преимущественно на лейкотриены, обладающие выраженными бронхоконстрикторными свойствами. Нередко больные с данной формой астмы реагируют удушьем на желтый пищевой краситель тартразин и пищевые консерванты, содержащие салицилаты.

Аспириновая астма часто дебютирует с аллергического ринита, который переходит в полипозную риносинусопатию. В дальнейшем присоединяются приступы удушья. У многих больных респираторные симптомы сочетаются с желудочно-кишечной диспепсией, что составляет “аспириновую триаду”. Аспириновая форма астмы часто присоединяется к атопической или инфекционно-зависимой астме и характеризуется тяжелым течением.

Осложнения бронхиальной астмы.Различают легочные осложнения – астматический статус, прогрессирующая дыхательная недостаточность, эмфизема легких, спонтанный пневмоторакс, пневмония и внелегочные – острое и хроническое легочное сердце, аритмии сердца и инфаркт миокарда в результате передозировки симпатомиметиков, асистолия на высоте астматического статуса.

Эмфизема легких, легочная гипертензия и хроническое легочное сердце развиваются обычно у больных бронхиальной астмой с сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом.

Наиболее частым и грозным осложнением является астматический статус, под которым понимают необычный по тяжести и продолжительности астматический приступ, резистентный к обычной бронхолитической терапии и угрожающий жизни больного. Наиболее часто провоцируют развитие астматического статуса следующие факторы:

— передозировка ингаляционных β₂ – адреномиметиков;

— бесконтрольный прием кортикостероидных препаратов, необоснованная отмена длительно проводимой гормональной терапии;

— обострение хронической или присоединение острой инфекции дыхательных путей;

— прием НПВС, злоупотребление алкоголем, снотворными и седативными

— массивное воздействие специфических антигенов, к которым сенсибилизрованы дыхательные пути больного бронхиальной астмой;

— неудачно начатая специфическая гипосенсибилизирующая терапия.

Астматический статус имеет следующие признаки, отличающие его от тяжелого приступа удушья:

— выраженная, остро прогрессирующая дыхательная недостаточность, обусловленная нарушением дренажной функции бронхов и бронхиальной обструкцией;

— резистентность к симпатомиметикам и другим бронхолитикам;

— развитие гиперкапнии и гипоксии тканей, гипоксемической комы;

— развитие острого легочного сердца.

Различают анафилактическую и метаболическую формы астматического статуса. Анафилактическая форма развивается мгновенно, как анафилактический шок, в момент контакта с аллергеном в результате гиперергической реакции немедленного типа. Наиболее часто анафилактическую форму статуса провоцирует прием лекарственных препаратов (антибиотиков, сульфаниламидов, белковых препаратов, ферментов, НПВС). В результате мгновенного генерализованного бронхоспазма развивается тотальная бронхиальная обструкция, завершающаяся асфиксией.

Значительно чаще встречается метаболическая форма астматического статуса. Она развивается постепенно в течение нескольких часов или дней в результате блокады β₂— рецепторов бронхов промежуточными продуктами метаболизма лекарственных и эндогенных симпатомиметиков и катехоламинов. Развивается выраженная бронхиальная обструкция, обусловленная отеком бронхиальной стенки, бронхоспазмом, обтурацией бронхов слизистыми пробками, нарушением бронхиального дренажа.

При метаболической форме астматического статуса выделяют три стадии:

1 стадия (относительной компенсации, резистентности к симпатомиметикам) характеризуется развитием длительно не купирующегося приступа удушья. Больные возбуждены, испытывают чувство страха в связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии. Наблюдается экспираторная одышка, нарастающий диффузный цианоз и потливость, непродуктивный кашель. Перкуторно над легкими определяется коробочный звук, аускультативно – сухие свистящие хрипы. Слышны дистанционные сухие хрипы. Частота дыхания – 22 –28 в 1 минуту. Тахикардия в пределах 100 –110 ударов в 1 минуту. Развиваются гипервентиляция, умеренная гипоксемия и гипокапния, ОФВ₁ снижается до 30% от должной величины.

II стадия (декомпенсации или “немого легкого”). Состояние больного тяжелое. Нарастает дыхательная недостаточность. Частота дыхания более 30 в 1 минуту. Выраженный диффузный серый цианоз. Дыхание поверхностное. Возбуждение больного сменяется угнетением сознания. При аускультации выявляются участки “ немого легкого”, над которыми дыхание не проводится и хрипы не слышны (вследствие закупорки бронхов слизистыми пробками). При скудной аускультативной картине хорошо выслушиваются дистанционные хрипы. Пульс слабый, тахикардия до 120 ударов в 1 минуту, аритмия, АД снижено. Гипервентиляция сменяется гиповентиляцией, нарастает артериальная гипоксемия, появляются гиперкапния и респираторный ацидоз. ОФВ₁

Последнее изменение этой страницы: 2017-02-05; Нарушение авторского права страницы

источник

Бронхиальную астму (БА) считают опасным заболеванием, которое является проблемой для всего мира.

Диагностика на ранних стадиях БА и правильное лечение существенно уменьшают социально-экономический вред от бронхиальной астмы и облегчают проявление симптомов у больных.

Наиболее серьезным осложнением БА является астматический статус.

Причина возникновения (эндогенная, атопическая, аспириновая, профессиональная, смешанная);
Уровень контроля (контролируемый, частично контролируемый, неконтролируемый);
Обострение (легкое течение, среднее и тяжелое).

В зависимости от возраста, клинических проявлений различают фенотипы астмы:

Аллергический фенотип БА-встречается часто и легко диагностируется. Проявляется, как правило, в детстве, и связан с аллергическими проявлениями в анамнезе. Характеризуется эозинофильным характером в составе мокроты и хорошо поддается лечению с помощью ингаляционных кортикостероидов (ИКС);
Неаллергическая БА-такой фенотип не имеет отношения к аллергическим состояниям и лечение с применением ИКС почти не дает результатов;
БА позднего начала-данная астма начинается в зрелом возрасте, в основном у женщин;
Фенотип фиксированной бронхообструкции -может возникать у пациентов с длительным и частым лечением БА;
БА при ожирении люди в некоторых случаях страдают более выраженной симптоматикой.

2. Доказательство вариабельной обструкции в бронхах.

Различают три степени тяжести бронхиальной астмы.

легкая степень (диагностируют, когда БА можно контролировать с помощью бета-агонистов (КДБА) короткого действия, только при необходимости, или незначительных доз ИКС, а также с использованием антилейкотриеновых препаратов АЛП);
степень средней тяжести (устанавливают при хорошем контроле БА, когда в лечебной терапии присутствуют незначительные дозы совместно с бета-агонистами длительного действия, или ИКС в средних дозах;
тяжелая степень тяжести БА (чтобы контролировать симптомы БА нужно использовать препараты в комплексе и в больших дозах, напр. ИКС в больших дозах с бета-агонистами, в некоторых случаях не удается контролировать БА).

Также очень важно видеть разницу между тяжелой бронхиальной астмой и недостаточно контролируемой.

Неправильная диагностика БА;
Несоответствующая техника ингаляции;
Пониженная предрасположенность к лечению;
Наличие сопутствующих заболеваний (ожирение, риносинуситы и др.)

Различают 5 ступеней контроля симптомов и снижения будущих рисков БА:

Первая ступень: препараты &beta—агонисты короткого действия, купируют проявления БА, используют при необходимости у больных с редкими проявлениями симптомов;
Вторая ступень: препараты с низкими дозами при длительном контроле комбинируют с препаратами, купирующими проявления БА, только при надобности;
Третья ступень: препарат, который купирует приступы, а также один или несколько для контроля;
Четвертая ступень: от двух и больше лекарственных средств для контроля БА дополняют препаратом, который купирует приступы, применяют при надобности;
Пятая ступень: дополнительная терапия.

источник

Бронхиальная астма (БА) это хроническое, гетерогенное, воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы (в том числе тучные, эозинофилы и Т-лимфоциты).

Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, приводящей к повторным эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, обычно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с генерализованной бронхиальной обструкцией различной выраженности, обратимой спонтанно или под действием лечения.

Наряду с такими заболеваниями, как артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, бронхиальная астма является самым частым заболеванием (данные ВОЗ). В мире астмой болеет около 300 млн человек. Экономический ущерб от болезни выше, чем от ВИЧ и туберкулеза, вместе взятых, социальный ущерб равен ущербу при диабете, циррозе печени и шизофрении. Ежегодно от астмы умирает 250 тыс. человек.

Последние годы стали прорывом в лечении и диагностике данного заболевания. И это произошло из-за появления такого документа, как GINA (Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы).

Астма стала одной из первых болезней, по которой был сформирован международный консенсус, суммирующий усилия экспертов из различных стран мира. Первый вариант согласительного документа сформирован в 1993 г. и получил название GINA — Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы.

В 1995 г. GINA стала официальным документом ВОЗ, особенностью которого являются динамичность и постоянное обновление в соответствии с последними научными достижениями. В последующие годы GINA много раз переиздавалась, дополняясь новыми методиками в диагностике и лечении БА.

В 2014 г. появляется новая редакция Глобальной стратегии, и это уже не руководство, как было раньше, а справочник для реальной клинической практики, основанный на доказательной медицине. Данный документ адаптирован для стран с разным уровнем развития и обеспечения. Он включает в себя набор клинических инструментов и стандартизированных результатов лечения и профилактики астмы.

В своей статье мы хотим остановиться на изменениях, появившихся в GINA 2014 и их влиянии на работу врача общей практики.

В новом документе появились следующие изменения:

новое определение астмы, подчеркивающее ее гетерогенную природу;
важность верификации диагноза для предотвращения как недостаточной, так и чрезмерной диагностики астмы;
важность оценки текущего контроля и риска возникновения неблагоприятных исходов;
комплексный подход к лечению астмы, основанный на индивидуальном подходе к пациенту (индивидуальные характеристики, модифицируемые факторы риска, предпочтения пациентов);
подчеркнута важность приверженности терапии и правильной техники ингаляции: убедиться в этом, прежде чем увеличивать объем терапии;
показана тактика самостоятельной коррекции терапии в рамках подготовленного ранее письменного плана.

Кроме этого, появились две ранее несуществующие главы:

В новом определении GINA, а оно звучит в следующим образом: «астма — это гетерогенное заболевание, обычно характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей», астма характеризуется повторяющимися респираторными симптомами, такими как свистящие хрипы (визинг), затруднение дыхания, заложенность в груди и кашель, которые изменяются в зависимости от времени и по интенсивности, сочетаясь с вариабельным ограничением экспираторного (выдыхаемого) потока воздуха, сделан акцент на гетерогенность.

Гетерогенность астмы проявляется различными этиологическими фенотипами: бронхиальной астма курильщика, астмой, ассоциированной с ожирением, частыми обострениями, с малообратимой или фиксированной обструкцией бронхов, неэозинофильным биофенотипом астмы и др.

У пациентов с данными фенотипами с большей вероятностью будет снижен ответ на монотерапию ингаляционными кортикостероидами (ИГКС). Для них лучшей стратегией длительной терапии будет назначение комбинированной терапии (ИГКС + длительно действующие (β2 -агонисты (ДДБА) или, в качестве альтернативы, ИГКС + антилейкотриеновые препараты).

Второе, на чем был сделан акцент в новом документе, это более четкая верификации диагноза, что поможет исключить как гипер-, так и гиподиагностику астмы. Практический врач должен выявить вариабельную респираторную симптоматику, которая поможет ему в диагностике. Это свистящие хрипы, экспираторная одышка, ощущение заложенности в груди и непродуктивный кашель.

Присутствие более чем одного из данных симптомов, вариабельность их во времени и интенсивности, ухудшение ночью или при пробуждении, провокация физическими упражнениями, смехом, контактом с аллергеном, холодным воздухом и появление (или усиление) на фоне вирусных инфекций будет свидетельствовать в пользу БА.

Данная симптоматика должна быть подтверждена функциональными тестами. В оценке обратимости бронхиальной обструкции показатели не изменились (прирост ОФВ1 на 12 % при пробе с бронходилататорами и уменьшение на 12 % при провокации), но изменились показатели вариабельности ПСВ (вместо 20 % они стали составлять > 10 %).

В оценке степени тяжести существенных изменений не произошло. Она ретроспективно оценивается через несколько месяцев регулярного лечения, исходя из терапии, потребовавшейся для контроля симптомов и обострений, и может меняться с течением времени.

Легкая степень тяжести: БА контролируется препаратами 1 или 2 шагов терапии (КДБА по потребности + малоинтенсивный контролирующий препарат — низкие дозы ИГКС, АЛТР или кромон).

Среднетяжелая БА контролируется применением шага 3 терапии (низкие дозы ИГКС/ДДБА).

Тяжелая астма — 4 и 5 шаги терапии, включая высокие дозы ИГКС/ДДБА для предупреждения развития неконтролируемой астмы. И если астма не контролируется, несмотря на эту терапию, надо исключить причины, препятствующие достижению контроля (неадекватная терапия, неправильная техника ингаляции, коморбидные состояния).

В связи с этим в GINA 2014 введены понятия истинной рефрактерной астмы и неконтролируемой астмы вследствие продолжающегося воздействия факторов внешней среды, сопутствующих заболеваний, психологических факторов и т.д.

К основным причинам плохого контроля относятся неправильная техника ингаляции (до 80 % пациентов), низкий комплаенс, ошибка в диагнозе, сопутствующие заболевания (риносинусит, ГЭРБ, ожирение, синдром обструктивного апноэ во сне, депрессия/тревожность), продолжающееся воздействие сенсибилизирующих или раздражающих агентов дома или на работе.

Как и в предыдущих изданиях, в новой версии GINA большое внимание уделено контролю над астмой, но несколько изменились подходы к реализации данной задачи. Контроль астмы, по мнению международных экспертов, должен складываться из двух составляющих: контроля симптомов и минимизации будущих рисков.

«Контроль симптомов» — это оценка текущей клинической симптоматики (выраженности дневных и ночных симптомов, потребности в КДБА, ограничение физической активности).

«Минимизация будущих рисков» — оценка потенциального риска обострений, прогрессирующего нарушения легочной функции вплоть до фиксированной легочной обструкции, а также риска побочных эффектов терапии. «Будущий риск» не всегда зависим от текущего контроля симптомов, но плохой контроль симптомов увеличивает риск обострений.

Увеличивают риск: один и более обострения в течение последнего года, плохая приверженность терапии, технические проблемы с использованием ингаляторов, снижение функциональных легочных тестов (ОФВ1), курение, эозинофилия в крови.

Впервые в новой редакции Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы раздел лечения астмы учитывает не только эффективность и безопасность препаратов, но и предпочтения пациентов и правильность использования ингаляций.

Эффективность ингаляционной терапии на 10 % определяется самим лекарственным препаратом, а на 90 % — правильной техникой ингаляции. Врач, назначающий лечение, должен объяснить технику ингаляций и проверить правильность её выполнения при последующих визитах.

Долгосрочные цели терапии бронхиальной астмы включают в себя:

контроль клинических симптомов;
поддержание нормальной физической активности, включая упражнения;
поддержание функции внешнего дыхания на уровне, максимально приближенном к нормальному;
предупреждение обострений;
предупреждение побочных эффектов от назначения противоастматической терапии;
предупреждение смертности по причине астмы.

Это препараты для облегчения симптомов («спасатели»), которые используются для устранения бронхоспазма и его профилактики, и препараты для базисной (поддерживающей) терапии, которые дают возможность контролировать заболевание и предупреждать его симптомы. Поддерживающая терапия должна применяться регулярно и длительно для сохранения контроля.

К препаратам для облегчения симптомов относятся

короткодействующие β2-агонисты (КДБА),
системные глюкокортикостероиды (СГКС) — внутрь и в/в,
антихолинергические препараты (М-холинолитики),
метилксантины короткого действия,
комбинированные короткодействующие бронходилататоры (β2-агонисты + антихолинергические препараты).

Препараты, контролирующие течение БА, состоят из двух групп:

базисные средства (ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), системные глюкокортикостероиды (СГКС), антагонисты лейкотриенов, кромоны и неодекромилы, антитела к иммуноглобулину Е)
препараты контроля (длительно действующие β2-агонисты (ДДБА), метилксантины длительного действия, и впервые в новых рекомендациях внесен длительно действующий холинолитик в форме респимат).

В новых документах продолжает оставаться пошаговый подход к терапии бронхиальной астмы. Несколько изменился объем терапии при разных ступенях (шагах) лечения.

Первый шаг: впервые на этом этапе лечения, кроме КДБА, появились низкие дозы ИГКС (у пациентов с факторами риска).

Второй шаг: используются низкие дозы ИГКС, КДБА и, как альтернативная терапия, антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР) и низкие дозы теофиллина.

Третий шаг: низкие дозы ИГКС плюс ДДБА, альтернатива — средние или высокие дозы ИГКС или низкие дозы ИГКС плюс АЛТР (или плюс теофиллин).

Четвертый шаг: средние или высокие дозы ИГКС плюс ДДБА, альтернатива — высокие дозы ИГКС плюс АЛТР (или плюс теофиллин).

Пятый шаг: оптимизация дозы ИГКС плюс ДДБА, aнтиEgE, АЛТР, теофиллин, ДДАХ (тиотропиум в форме респимат, низкие дозы системных ГКС). Впервые в терапии появляются немедикаментозные методы лечения (бронхиальная термопластика, высокогорная терапия).

На всех шагах применяются КДБА по потребности, и впервые на 3, 4 и 5 шагах, как альтернатива КДБА, предложены низкие дозы ИГКС плюс формотерол.

Если астма не контролируется (контроль недостаточен) на фоне текущей терапии, необходимо усилить терапию (Step Up), пока контроль не будет достигнут. Как правило, улучшение наступает в течение месяца. Если астма контролируется частично, также нужно рассмотреть возможности усиления терапии.

Если контроль астмы поддерживается (на фоне усиленной контролирующей терапии) в течение как минимум трех месяцев, то интенсивность терапии нужно постепенно снижать (step down).

Золотым стандартом в лечении БА начиная с 3 шага являются фиксированные комбинации ИГКС + ДДБА. Их использование более эффективно, чем прием каждого препарата из отдельного ингалятора, более удобно для больных, улучшает выполнение пациентами назначений врача (compliance), гарантирует применение не только бронходилататора, но и противовоспалительного препарата — ИГКС.

Существующие на сегодняшний день комбинации:

флутиказона пропионат + сальметерол (серетид, тевакомб);
будесонид + формотерол (симбикорт);
бекламетазон + формотерол (фостер);
мометазон + формотерол (зинхейл);
флютиказон фуроат + вилантерол (релвар).

В GINA-2014 несколько изменена тактика при ведении больных с обострением БА Она включает рекомендации для врача:

β2-агонист короткого действия, 4—10 впрысков через аэрозольный дозированный ингалятор + спейсер, повторять через каждые 20 минут в течение часа;
преднизолон: у взрослых пациентов 1 мг/кг, максимум 50 мг, у детей 1—2 мг/кг, максимум 40 мг;
кислород (если доступен): целевое насыщение 93—95 % (у детей: 94—98 %);

и памятку для пациента: быстрое увеличение дозы ингаляционного ГКС максимум до дозы, эквивалентной 2000 мкг беклометазона дипропионата.

Варианты зависят от препарата, обычно используемого для базисной терапии:

ингаляционный ГКС: увеличить дозу минимум в два раза, возможно увеличение до высокой дозы;
ингаляционный ГКС/формотерол в качестве поддерживающей терапии: увеличить поддерживающую дозу ингаляционного ГКС/формотерола в четыре раза (до максимальной дозы формотерола 72 мкг в день);
ингаляционный ГКС/салметерол в качестве поддерживающей терапии: перейти на ступень вверх как минимум до более высокой дозы препарата; возможно добавление отдельного ингалятора с ГКС для достижения высокой дозы ингаляционного ГКС;
ингаляционный ГКС/формотерол в качестве поддерживающей и симптоматической терапии: продолжить применение поддерживающей дозы препарата; увеличить дозу ингаляционного ГКС/формотерола, используемого по потребности (максимальная доза формотерола составляет 72 мкг в день).

На наш взгляд, данные рекомендации достаточно дискутабельны. Доза формотерола 72 мкг в день, по нашим наблюдениям, приводит к выраженным побочным эффектам (тремор конечностей, сердцебиение, бессонница), а применение сальметерола в период обострения вообще нерационально, так как у препарата нет эффекта короткодействующего β2-агониста.

На период обострения мы предлагаем переводить всех пациентов на небулайзерную терапию комбинированным коротким бронходилататором (беродуал) и ингаляционным КС (будесонид — небулизированный раствор) по необходимости, на короткий курс системной КС-терапии. После стабилизации состояния вновь переходить на комбинированную терапию с учетом приверженности пациента к тем или иным препаратам.

Синдром сочетания астмы и ХОБЛ (ACOS) характеризуется персистирующим ограничением воздушного потока с отдельными проявлениями, обычно связанными как с БА, так и с ХОБЛ.

Распространенность синдрома сочетания БА и ХОБЛ варьирует в зависимости от диагностических критериев. На него приходится 15—20 % пациентов с хроническими заболеваниями дыхательных путей.

Прогноз пациентов с признаками и астмы, и ХОБЛ хуже, чем при наличии только одного диагноза. Для данной группы больных характерны частые обострения, худшее качество жизни, быстрое снижение функции лёгких, высокая летальность, высокие экономические затраты на лечение.

Для постановки данного диагноза используется синдромальный подход (выделяют симптомы, присущие каждому из этих заболеваний).

Возраст — чаще до 20 лет.
Характер симптомов: варьируются по минутам, часам или дням; ухудшаются ночью или в ранние утренние часы; появляются во время физической нагрузки, эмоций (включая смех), воздействия пыли или аллергенов.
Функция легких: вариабельные ограничения воздушного потока (спирометрия или пиковая скорость выдоха), функция лёгких между симптомами — нормальная.
Анамнез заболевания или семейный анамнез: ранее диагностировалась астма, семейный анамнез астмы или других аллергических заболеваний (ринит, экзема).
Течение заболевания: симптомы не прогрессируют; сезонная вариабельность или вариабельность год от года; возможно спонтанное улучшение или быстрый ответ на бронходилататоры или через несколько недель — на ингаляционные стероиды.
Рентгенологическое исследование — норма.

Возраст — после 40 лет.
Характер симптомов: персистируют, несмотря на лечение; есть хорошие и плохие дни, но дневные симптомы и одышка при физической нагрузке остаются всегда; хронический кашель и продукция мокроты предшествуют одышке; они обычно не связаны с триггерами.
Функция легких: персистирующие ограничения воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ

источник

Классификация джина бронхиальная астма

Добавить комментарий Отменить ответ