Меню Рубрики

Клинические рекомендации бронхиальная астма у взрослых атопический дерматит

Бронхиальная астма – патология, характеризуемая воспалением в дыхательных путях. Оно затрудняет дыхание, вызывает удушающие приступы и требует эффективного лечения. Клинические рекомендации бронхиальной астмы у детей и взрослых помогает выбрать врач правильную схему лечения. Пациентам, столкнувшимся с диагнозом, полезно узнать, что представляют собой клинические рекомендации Gina.

Gina – группа специалистов, более двадцати лет занимающихся вопросами диагностирования и лечения бронхиальной астмы. Перевод аббревиатуры звучит так: «Глобальная инициатива по бронхиальной астме». Организацией введен всемирный день борьбы с астмой, чтобы обратить внимание общественности на проблему.

Gina определяет бронхиальную астму, как разнотипную патологию, характеризуемую хроническим воспалением дыхательных путей. Воспалительный процесс провоцирует не только инфекция, а длинный перечь раздражающих факторов. Под их воздействием возникает бронхиальный спазм. Бронхи отекают, в них скапливается слизь. Скопление слизи в бронхах сужает просвет, в результате чего, у пациента возникают проблемы с дыханием и приступ удушья, опасный летальным исходом.

Симптоматика заболевания зависит от возрастной категории пациента, наследственности, образа жизни и индивидуальных особенностях организма. Gina разработала собственную классификацию пациентов с астмой:

  1. Аллергическая форма – проявляется в детском возрасте, мальчики заболевают ей раньше. Аллергическая реакция связана с наследственным фактором;
  2. Неаллергическая форма не связана с аллергией.
  3. Астма с поздним началом – возникает чаще у женщин в возрасте, мужчины заболевают реже. Аллергические симптомы отсутствуют;
  4. Астма с фиксированным нарушением бронхиальной проходимости – возникает через несколько лет после постановки диагноза. Длительное воспаление в бронхах развивает в них необратимые изменения;
  5. Заболевание, возникающая в результате ожирения.

Программа уделяет внимание детям, беременным женщинам, пожилым людям, пациентам с ожирением, и курильщикам. Отдельная группа больных – пациенты, у которых заболевание связано с профессией. Если человек контактирует с химическими веществами, вызывающими аллергию, рекомендуется сменить работу.

Концепция Gina подразумевает что бронхиальная астма возникает на фоне генетической предрасположенности и влиянии факторов внешней среды. Обострение болезни могут взывать:

Факторы, влияющие на развитие симптомов заболевания:

  • Аллергены (пыльца, пыль, шерсть, пух, грибковые споры, и другие)
  • Физические перегрузки
  • Холодный воздух, сигаретный дым
  • Резкие запахи, химические соединения
  • Погода, климат
  • ОРВИ, простуда
  • Эмоциональные стрессы

На течение бронхиальной астмы влияет период беременности. Иногда симптомы отступают, иногда – возникает обострение. Необходимо продолжать лечение, назначенное лечащим врачом, чтобы снизить риск для жизни матери и малыша.

Документ Gina проводит связь между астмой и менструальным циклом. У двадцати процентов женщин перед началом цикла происходит усиление симптомов. Обычно, это женщины, находящиеся в зрелом возрасте, страдающих от лишнего веса и проблем с циклом. У женщин этой категории есть риск развития аспириновой астмы.

Диагностика начинается с беседы врача с пациентом, осмотра и назначения обследования. GINA приводит характерные симптомы при бронхиальной астме:

Симптомы проявляются в комплексе, усиливаются ночью и после пробуждения, провоцируются раздражающими факторами. Симптоматика проходит после приема лекарств, иногда не проявляется в течение нескольких месяцев. Симптомы и показатели спирометрии отличают астму от других патологий. Спирометрия оценивает силу и скорость вдоха.

Пациент делает максимально глубокий вдох и резко выдыхает. Так оценивается фиксированная жизненная емкость легких и показатели объема форсированного выдоха. В не запущенной фазе заболевания бронхи часто сужаются и расширяются. Объем фиксированного выдоха измеряется при каждом обследовании. Изменчивость показателей измеряют при помощи пробы с бронхолитиком – препаратом, расширяющим бронхи. Также оцениваются показатели пиковой скорости выдоха пикфлоуметром – прибором, оценивающим степень сужения бронхов.

Диагностика бронхиальной астмы у детей затруднительна. Хрипы и кашель проявляются на фоне вирусных инфекций. Если симптоматика проявляется во время смеха, плача, сна или игр – это говорит о возникновении бронхиальной астмы.

Бронхиальная астма не вылечивается окончательно. Рекомендации от GINA по лечению патологии продлевают жизнь пациента и повышают ее качество. Лечащий врач назначает медикаменты, разрабатывает стратегию базисной терапии и корректирует образ жизни человека, страдающего астмой, объясняя, как действовать в различных обстоятельствах.

Следование рекомендациям дает возможность родить здоровых детей, возвратится на работу, заниматься профессиональным спортом. Лечение бронхиальной астмы по GINA предполагает использование трех типов препаратов:

  • Ингаляционных негормональных средств, снимающих астматический приступ и предотвращающих удушье. Они способствуют быстрому расширению бронхов и восстановлению дыхания
  • Глюкокортикостероидов – гормональных препаратов, подавляющих воспаление, безопасны, не провоцируют осложнения
  • Дополнительных препаратов, когда заболевание протекает тяжело

Медикаментозное лечение состоит из ступеней. Высота ступени зависит от тяжести болезни, чем она тяжелее, тем больше количество медикаментов и дозировка.

Когда заболевание находится в легкой фазе прием медикаментов нужен для купирования приступа удушья. Большинство медикаментов выпускается в форме аэрозолей. Врач обязан объяснить пациенту как пользоваться ингаляторами и правила дозировки. Если применение лекарства неэффективно, выполняется корректировка базисной терапии.

Лечение астмы предполагает следующие меры, помимо медикаментозной терапии:

источник

Оглавление страницы — свернуть/развернуть

Каждый больной с диагнозом бронхиальная астма находится на учете в поликлинике, где находится его медицинская карта, позволяющая контролировать лечение астматических приступов и вести статистику изменений в состоянии больного. История болезни по бронхиальной астме описывается в специальном дневнике. Он начинается с паспортных данных человека, и содержит информацию о первоначальных проявлениях диагноза, жалобах, частоте приступов и диагностике.

Все истории болезни хранятся в архиве больницы еще 25 лет после выписки. Поэтому каждый новый специалист может увидеть отчет о проделанной работе врачей, занимавшихся лечением больного ранее – терапевта, аллерголога, пульмонолога. Для проведения терапевтических процедур изначально определяют вид астмы – аллергическая, неаллергическая или смешанная, и степень ее тяжести.

Формы бронхиальной астмы

  • Аллергическая бронхиальная астма. История болезни астма в этом виде чаще развивается с детства, и вызван течением таких болезней, как атопический дерматит или аллергический ринит. Причем наследственность в этом случае играет немалую роль – если близкие родственники болели астмой, то риск развития заболевания у ребенка возрастает. Распознать аллергическую форму астмы проще всего. До начала лечения необходимо исследовать индуцированную мокроту для выявления воспалений дыхательных путей. У больных с данным фенотипом заболевания наблюдается хорошая реакция на ингаляции с кортикостероидами.
  • Неаллергическая бронхиальная астма. Этот фенотип может возникать в результате воздействия на организм медицинских препаратов, как в случае с аспириновой астмой. Также развитие болезни может возникнуть на фоне гормональных изменений в организме женщин, например во время вынашивания ребенка.

Чтобы начать адекватное лечение для смешанной формы заболевания, необходимо изучить жалобы больного, узнать о времени и условиях возникновения первого приступа. Нужно выяснить, какие медикаменты использовались для подавления приступа, и насколько действенным было назначенное лечение.

История болезни бронхиальная астма, смешанная форма, может содержать такую информацию:

  • Жалобы: Резко возникающие приступы удушья, повторяются несколько раз в день. В ночное время отмечается усиление одышки. Симптомы полностью исчезают после приема бета-адреномиметиков. После приступа удушья начинается кратковременный кашель с отхождением мокроты.
  • Первичное возникновение симптомов: Первый приступ случился неожиданно, вовремя поездки в переполненном троллейбусе. Пациент не мог полноценно вдыхать воздух, началась одышка. После того, как он вышел на улицу, симптомы исчезли через 15 минут. В дальнейшем симптомы начали повторяться 1-2 раза в месяц при различных условиях. Больной не спешил обращаться к врачам, поскольку считал, что причина таких симптомов – бронхит, и лечился самостоятельно.
  • Факторы, провоцирующие начало болезни: вредные привычки, место работы и степень вредности производственных условий, пищевые пристрастия, перенесенные ранее заболевания, аллергические реакции, наследственность.
  • Общий осмотр пациента: телосложение больного, состояние ногтей, волос, кожи, слизистых. Во внимание берется состояние лимфоузлов и миндалин. Изучается опорно-двигательная система: подвижность суставов, проблемы с позвоночником. Наиболее тщательно изучается дыхательная и сердечно-сосудистая системы.

Комплексный подход позволит выявить, что именно провоцирует проблемы с дыханием и на этом основании поставить правильный диагноз. Смешанной форме астмы присущи частые приступы удушья, затрудненное дыхание с хрипотой. Чаще развитию такого заболевания способствует наследственный фактор.

Для успешной диагностики заболевания составляется клиническая картина с изучением характерных черт, симптомов и признаков, не свойственным другим болезням. История болезни по терапии бронхиальная астма начинается с первичной диагностики, в которой врач производит оценку степени обструкции дыхательных путей. Если вероятность астмы высока, необходимо сразу приступать к пробному лечению, и дальше, при отсутствии эффекта от терапии, назначать дополнительные исследования.

При низкой и средней вероятности астмы, характерные симптомы могут быть вызваны другим диагнозом.

Патогенез бронхиальной астмы

Существует 4 стадии развития болезни:

  1. Интермиттирующая астма – самая безопасная стадия заболевания. Короткие приступы возникают редко, не чаще одного раза в неделю. По ночам обострения случаются еще реже.
  2. Легкая персистирующая астма – приступы наступают чаще, чем в раз в неделю, но только один раз в течение суток. По ночам возникает 2-3 приступа за месяц. Наряду с одышкой происходит нарушение сна, и снижение физической активности.
  3. Персистирующая астма средней тяжести – болезнь ежедневно дает о себе знать острыми приступами. Ночные проявления также учащаются, и проявляются чаще, чем 1 раз в неделю.
  4. Персистирующая астма тяжелой формы. Приступы повторяются ежедневно, по ночам доходит до нескольких случаев в неделю. Проблемы со сном – больного мучает бессонница, физическая активность. слишком затруднена.

У больного, независимо от степени тяжести заболевания, могут возникать легкие, среднетяжелые и тяжелые обострения. Даже у пациента с интермиттирующей астмой могут наблюдаться опасные для жизни приступы после долгого времени отсутствия каких-либо симптомов.

Тяжесть состояния больных не статична, и может изменяться в течение долгих лет.

Лечение и клинические рекомендации

После того, как больному присвоен астматический статус, клинические рекомендации по лечению назначает лечащий врач. В зависимости от формы и стадии течения заболевания, могут применяться такие методы:

  • Медикаментозная терапия, направленная на поддержание работы бронхов, профилактику воспалений, лечение симптомов, купирование приступов удушья.
  • Изоляция пациента от условий, вызывающих ухудшение состояния (аллергенов, вредных условия труда и т. д.).
  • Диета, исключающая жирную, соленую, вредную пищу.
  • Мероприятия по оздоровлению и укреплению организма.

При медикаментозном лечении астмы нельзя применять только симптоматические препараты, поскольку организм привыкает и перестает реагировать на действующие компоненты. Таким образом, на фоне развития патологических процессов в бронхах лечение прекращает поступать, что отрицательно влияет на динамику, отдаляя полное выздоровление.

Различают 3 основных группы лекарств, которые применяют в лечении и купировании приступов астмы:

  • средства неотложной помощи — они оказывают быструю помощь, в случае возникновения удушья;
  • базисные лекарства;
  • препараты контроля.

Все лечение направлено на снижение частоты приступов и минимизацию возможных осложнений.

Предлагаемые рекомендации для пациентов с бронхиальной астмой основаны на последних данных, полученных в ходе многолетней работы ученых. В основу всех советов положены причины развития бронхиальной астмы, которые остались так и не изученными до конца. Тем не менее, эффективная профилактика развития бронхиальной астмы возможна уже на нынешнем этапе развития медицинской науки. Для этого важно соблюдать все приведенные рекомендации больным с бронхиальной астмой, которые позволят восстановить уровень здоровья и навсегда забыть про приступы удушья. В материале освещены основные принципы лечения бронхиальной астмы с точки зрения современной науки в симбиозе с разными методами нетрадиционной терапии, например, применение пиявок.

Бронхиальная астма — это постоянно присутствующее воспалительное заболевание воздухоносных путей, которое всегда сопровождается гиперреактивностью бронхов, пароксизмами полной или частично обратимой обструкции бронхов, клинически проявляющейся приступами удушья или дыхательного дискомфорта в виде приступообразного кашля и (или) свистящего дыхания и одышки. Бронхиальная астма — хроническое заболевание.

Выделяют две формы бронхиальной астмы — иммунную и неиммунную, развивающиеся по нескольким вариантам: атопическому, инфекционно-аллергическому, аутоиммунному, дисгормональному, нервно-психическому и др. В развитии бронхиальной астмы играют роль внешние и внутренние факторы. Внешние причины возникновения бронхиальной астмы — это аллергены, инфекция (вирусы, грибы, некоторые виды бактерий, паразиты), химические раздражители, стрессовые и физические перегрузки.

В период с 1950 г. астма считалась психосоматической болезнью, причем хорошо поддавалась лечению методами психокоррекции. Вплотную рассматривались психологические причины бронхиальной астмы, и часто лечение основывалось на психоанализе. Психоаналитики интерпретировали свист при дыхании как подавленный плач ребенка, поэтому они считали, что лечение внутренней депрессии особенно важно для пациентов с астмой.

Другие считали, что астма развивается у тех, кто имеет сложные условия жизни или столкнулся с проблемой, которую не может решить, но и не может принять. В буквальном смысле пациент «задыхается в условиях своей действительности». Это может быть как взрослый, так и ребенок. На физическом плане напрямую стресс не вызывает симптомов астмы. Обязательно включите методы коррекции из статьи по психосоматике заболеваний — они хорошо работают. Рассматриваются и другие причины заболевания бронхиальной астмой, такие как воздействие аллергенов на иммунную систему.

Внешние и внутренние факторы риска развития бронхиальной астмы приводят к тому, что происходит усиление защитной ответной реакции иммунной системы. Запускается своеобразный механизм развития бронхиальной астмы, который заключается в провоцировании выделения большого количества слизистого секрете оболочками бронхиального дерева. С защитной целью также запускается механизм рефлекторного сужения просвета крупных бронхов и трахеи.

Триггерами, факторами, провоцирующими приступы обострения заболевания, являются аллергические реакции нашего организма. Применение пиявок как профилактическое средство существенно повышает иммунитет и сопротивляемость к аллергии. Теоретически на гирудин может быть аллергия, но встречается она у одного на несколько сотен тысяч, и пока никто не умер (нет таких фактов), поэтому гирудотерапию успешно применяют при лечении различных видов аллергии, как у взрослых, так и у детей.

Исследования позволили дать рекомендации по профилактике бронхиальной астмы, направленные на активное сокращение содержания аэроаллергенов в доме, где находится ребенок. Но эти методические рекомендации при бронхиальной астме привели к различным данным.

Например, полное уничтожение аллергенов клещей домашней пыли снижает риск аллергической сенсибилизации и незначительно снижает риск развития астмы до достижения ребенком 8 лет. Однако исследования также показали, что воздействие аллергенов домашних животных (кошек и собак) имеет обратный эффект. Воздействие этих аллергенов в самый первый год жизни ребенка снижает риск появления аллергической сенсибилизации и развития астмы в дальнейшей жизни.

Если животное появилось позже, ничего страшного — проведите противопаразитарную работу организма всех членов семьи, в том числе животного и болеющего астмой, — частота и сила приступов заметно уменьшатся. Для этой цели отлично подходят отечественный препарат витагор или лекарственные грибы «лисички» в капсулах — продаются в аптеке, маленькому ребенку можно высыпать порошок «лисичек» из капсулы и дать с кефиром или негорячей кашей.

Это абсолютно натуральные препараты, они дают выраженный эффект при приеме не менее месяца, а лучше — трех, и избавляют даже от лямблий в желчном пузыре и печени. Повышается иммунитет, астма слабеет.

Рацион больного в соответствии с рекомендациями по лечению бронхиальной астмой должен содержать ограниченное количество углеводов, белков, жиров, т. е. так называемой «кислотной» пищи, и неограниченное количество пищи «щелочной» — свежих фруктов, овощей, проросших зерен и семян.

Соблюдая клинические рекомендации по лечению бронхиальной астмы, больной должен избегать еды, провоцирующей образование мокроты: риса, сахара, творога, сливок, молока. Он должен также избегать жареной и другой плохоусвояемой пищи, крепкого чая, кофе, приправ, рассолов, соусов и всех рафинированных и очищенных продуктов.

Показано употребление теплых щелочных минеральных напитков (боржоми и др.), которые способствуют освобождению бронхов от мокроты. Питание должно быть гипоаллергенным.

При этом заболевании показана базовая терапия бронхиальной астмы травами, обладающими отхаркивающим и противовоспалительным действием. Существуют травы, которые способны воздействовать на два основных фактора бронхиальной астмы — воспаление и аллергию. И они должны обладать следующими свойствами: бронхолитическими, противовоспалительными, противоаллергическими, отхаркивающими, разжижающими мокроту, седативными, иммуномодулирующими. Но их применение может быть альтернативой только при легкой степени бронхиальной астмы.

В тяжелых случаях их применяют в составе комплексной терапии бронхиальной астмы, постепенно улучшая положение. Такими свойствами обладают следующие травы: алтея корень, фиалки трава, вахты листья, цветки ромашки, шиповника плоды, тмина плоды, аниса плоды, березовые листья, цветки калины, подорожника листья, трава зверобоя, крапивы трава, клевера цветки, листья подорожника, солодки корневища, первоцвет, термопсис, плоды фенхеля, мать-и-мачехи листья, сосны почки, побеги багульника, фиалка, первоцвет, синюха, чистотел, листья березы, трава душицы, череда, яснотка, зверобой, валериана, дягиль, багульник и др.

Из этого перечня вы можете выбрать 3-5 наименований для сбора и пить три месяца, затем заменить его на другой.

Предлагаемые особенности лечения бронхиальной астмы заключаются прежде всего в постепенном, но полном отказе от различных медикаментов, которые ухудшают и без того пошатнувшееся здоровье. Основная стратеги лечения бронхиальной астмы на сегодняшний день заключается в удалении из организма шлаков, ядов и токсинов.

Народные рецепты с аспирином противопоказаны при бронхиальной астме, в том числе примочки. Для разжижения тягучей мокроты во время приступа принять на кончике ножа соды. Можно подышать вечером над паром с чашкой горячей воды, в которой растворено немного соды — спать будете спокойно, без приступов.

Избегать волнений и больших физических напряжений, не курить, не употреблять спиртных напитков. Можно также принимать по 15-20 капель валерьянки. Показаны физическая активность, регулярные занятия лечебной гимнастикой, закаливающие процедуры. Хорошие результаты дает курортное лечение в сосновых лесах и приморских зонах.

Гирудотерапия в качестве метода лечения бронхиальной астмы оказывает противовоспалительное, противоаллергическое, а также общеукрепляющее действие. В результате у больного улучшается самочувствие, приступы астмы случаются реже, их сила и продолжительность понижаются. При гирудотерапии повышается концентрация кислорода в крови, постепенно уходит стрессовое состояние, появляются спокойствие и равновесие, так необходимые при этом заболевании.

Современное лечение бронхиальной астмы действует так: достигается нормализация работы печени и эндокринной системы, что благотворно сказывается на иммунной системе, что также очень важно. Количество и периодичность: не менее трех курсов по 3 месяца, можно по 4. Сеансы — 1—2 раза в неделю. Перерывы между курсами — 2—3 месяца. Далее по самочувствию. При известном упорстве, комплексном подходе и одновременном включении фитотерапии на постоянной основе — без перерывов.

Лечение бронхиальной астмы пиявками не является чем-то необычным. Бронхиальную астму можно вылечить пиявками за несколько курсов при комплексном подходе к проблеме, не забывая о психосоматическом факторе. Если очевидна причина, приводящая к постоянным стрессам, необходимо с ней работать. Лечение астмы пиявками проводится до полного выздоровления пациента. Хроническая астма также не является неизлечимым заболеванием.

Зоны приставки пиявок — данные постановки чередуем с постановками общего курса или проводим после общего курса. Если в щитовидной железе узелки, ставим на зону щитовидной железы и печени не менее 2—3 раз за каждый курс.

Если увеличена печень, уделите ей дополнительное внимание как пиявками, так и изменением рациона питания и воды — она отвечает практически за все процессы в организме. Восстанавливая печень постановками на правое подреберье, ставьте одну пиявочку на вершину мечевидного отростка — зону солнечного сплетения (косточка над солнечным сплетением) — с нее и ведите линию.

Пройдите межлопаточную зону на спине (начиная с 3-го, 4-го грудных позвонков и в разные стороны), затем уровень 9-го, 10-го грудных позвонков и в разные стороны на два поперечных пальца), крестец, копчик, на уровне пупка и по пиявке рядом с пупком в разные стороны – на два поперечных пальца вбок). Помните про зону легких как впереди, так и со спины. Данные постановки можно чередовать и повторять.

Заболевание дыхательных путей очень распространенное явление на сегодняшний день. Причина такой ситуации — наличие большого количества вирусов, бактерий, загрязнений воздуха, пониженный иммунитет у людей. Нередко встречается и бронхиальная астма среди прочих болезней, поэтому существуют определенные клинические рекомендации по борьбе с недугом.

Бронхиальная астма представляет собой воспалительный процесс хронического характера, который локализуется в органах дыхания и проявляется тяжелыми симптомами. Больной испытывает одышку, дискомфорт в области легких (заложенность), свистящие хрипы во время дыхания, а в период обострения возникает непроходимость дыхательных путей.

Краткое содержание статьи

Согласно клиническим рекомендациям, выделяют такие факторы возникновения болезни:

  1. Внутренние факторы. Здесь можно выделить ожирение и генетическую склонность к аллергическим проявлениям, бронхиальной гиперреактивности. Также возрастная категория (в детстве бронхиальная астма чаще проявляется у мальчиков, а у людей постарше, т.е. подростки и взрослые – болезни подвергается женский пол).
  2. Факторы окружающей среды. В данную категорию входят аллергены (пыль и пылевые клещи, домашние питомцы, тараканы, грибки, растительная пыльца), аэрополлютанты (озон, выхлопные газы транспортных средств, диоксиды серы и азота, табачный дым). Также очень влияет профессиональная деятельность, наличие вирусов и неправильное питание (например, потребление слишком обработанных овощей и фруктов).

ВАЖНО! Клинические рекомендации помогают доктору правильно определить наличие заболевания, причину ее развития и назначить адекватное лечение.

Согласно клиническим рекомендациям диагноз бронхиальной астмы ставиться согласно жалобам пациента, детального анамнеза, проведении анализов и обследований. Также проводиться дифференциальная диагностика, которая исключает наличие иного заболевания дыхательных путей, схожего по симптоматике с бронхиальной астмой.

Вероятностные показатели проявления бронхиальной астмы увеличиваются при таких клинических признаках:

  • проявление свыше двух симптомов: хрипы во время вдоха и выдоха, дискомфорт в области грудной клетки в виде заложенности, удушье и непродуктивных, без отхождения мокроты, кашель, усиливающийся в ночное время, при физической активности, после приема аспирина;
  • болезни аллергического характера у больного;
  • бронхиальная астма либо аллергические заболевания у кровной родни;
  • прослушивание сухих свистящих хрипов в области грудного отдела;
  • нарушение функции дыхания, обнаруженной при исследованиях;
  • повышенное количество эозинофилов в периферической крови.

Также существуют показатели, которые могут опровергнуть наличие вышеуказанного диагноза. Итак, вероятность наличия бронхиальной астмы понижают следующие клинические признаки:

  • наличие выраженного головокружения и потемнения в глазах;
  • наличие хронического кашля, при котором происходит обильное отхождение мокроты (без свиста и хрипов);
  • изменение голоса;
  • заболевания сердца;
  • чрезмерное курение;
  • показатели в пределах нормы при исследовании грудной клетки и функции дыхания.
Читайте также:  Какие лучше витамины ребенку при бронхиальной астме

Если доктор определяет высокую вероятность наличия бронхиальной астмы, то согласно клиническим рекомендациям он может начинать пробное лечение. Однако в обратном случае врач должен провести дополнительные исследования и анализы, а также исключить наличие недуга схожей симптоматики.

Клинические рекомендации позволяют определить наличие бронхиальной астмы у детей разной возрастной категории. Заподозрить проявление именно астмы у детей до двух лет может наличие аллергических заболеваний у родственников, особенно по материнской линии. Также малыш часто реагирует на аллергические реакции после приема определенных продуктов и медикаментов. Страдает кожными заболеваниями аллергической природы. Во время начальной стадии ОРВИ у ребенка проявляется бронхообструктивный синдром.

Если, в общем, рассматривать деток до пяти лет, то заподозрить бронхиальную астму можно по особенностям следующих проявлений:

  1. Кашель. Является стойким и сухим, без отхождения мокроты. Обострение происходит в ночное и утреннее время. Может появиться при смехе или плаче, а также при активных играх. Помимо прочего ребенок может начать кашлять при общении с домашними животными, при контакте с растительной пыльцой либо при воздействии табачного дыма без проявлений респираторных заболеваний.
  2. Свистящие хрипы. Возникают во сне, а также при нагрузках физического характера, смехе, плаче либо при наличии грязного воздуха (в том числе и табачного дыма).
  3. Затруднение дыхания и одышка. Проявляется в тех же ситуациях, что и свистящие хрипы.
  4. Снижение активности. Малыш быстро устает во время прогулки, а также является менее активным по сравнению с остальными детками.

ВАЖНО! Наличие частых аллергических проявлений в виде ринита и дерматита у больного либо его кровных родственников значительно увеличивает вероятность диагностирования астмы. Бронхиальная астма у родственников также увеличивает риск проявления данного недуга у ребенка.

Во время обострения бронхиальной астмы больной испытывает сильную нарастающую одышку, заложенность в грудной клетке. Во время дыхания явно прослушиваются свисты, и мучает сильный кашель без отхождения мокроты. Согласно клиническим рекомендациям, следует обратить внимание на то, что обострение может случиться, как у пациента с имеющимся диагнозом различной степени тяжести, так и быть первым проявлением недуга.

Обострение по скорости может развиться, как на протяжении нескольких минут либо часов, так и на протяжении двух недель. Рекомендации гласят о том, что пациент должен незамедлительно обращаться за медицинской помощью в начале обострения заболевания.

Современные клинические рекомендации по лечению недуга направлены на поддержание нормального состояния больного на протяжении длительного времени, а также предотвращение развития обострений.

К каждому больному применяется индивидуальный подход терапии согласно его истории болезни и индивидуальных особенностей. Также клинические рекомендации по лечению предлагают ступенчатую терапию, которая заключается в постепенном увеличении объема терапии (если отсутствует контроль, и присутствуют факторы риска обострения) либо уменьшении объема терапии (при стабильном контроле и отсутствии факторов риска).

ВАЖНО! Клинические рекомендации помогут определить схему лечения пациентов согласно степени тяжести недуга, а также возрастной категории.

Клинические рекомендации также включают и профилактические меры по предотвращению недуга либо его обострений. Если у человека есть предрасположенность к недугу, либо иметь поставленный диагноз, следует сделать следующее:

Рекомендация 1 — полностью отказаться от курения.

Рекомендация 2 — не контактировать с животными (кошки, собаки, птицы).

Рекомендация 3 — тщательно следить за питанием.

Рекомендация 4 — поддерживать чистоту в доме (в том числе избавиться от источников пыли) и предотвращать развитие вирусных заболеваний.

Каждый человек не застрахован от появления того либо иного заболевания, однако следует делать все необходимое для повышения иммунитета организма. В случае наличия симптомов, указывающих на возможное наличие бронхиальной астмы, клинические рекомендации помогут разобраться с постановкой точного диагноза, определить тяжесть болезни, а также составить схему лечения.

источник

Оглавление страницы — свернуть/развернуть

Каждый больной с диагнозом бронхиальная астма находится на учете в поликлинике, где находится его медицинская карта, позволяющая контролировать лечение астматических приступов и вести статистику изменений в состоянии больного. История болезни по бронхиальной астме описывается в специальном дневнике. Он начинается с паспортных данных человека, и содержит информацию о первоначальных проявлениях диагноза, жалобах, частоте приступов и диагностике.

Все истории болезни хранятся в архиве больницы еще 25 лет после выписки. Поэтому каждый новый специалист может увидеть отчет о проделанной работе врачей, занимавшихся лечением больного ранее – терапевта, аллерголога, пульмонолога. Для проведения терапевтических процедур изначально определяют вид астмы – аллергическая, неаллергическая или смешанная, и степень ее тяжести.

Формы бронхиальной астмы

  • Аллергическая бронхиальная астма. История болезни астма в этом виде чаще развивается с детства, и вызван течением таких болезней, как атопический дерматит или аллергический ринит. Причем наследственность в этом случае играет немалую роль – если близкие родственники болели астмой, то риск развития заболевания у ребенка возрастает. Распознать аллергическую форму астмы проще всего. До начала лечения необходимо исследовать индуцированную мокроту для выявления воспалений дыхательных путей. У больных с данным фенотипом заболевания наблюдается хорошая реакция на ингаляции с кортикостероидами.
  • Неаллергическая бронхиальная астма. Этот фенотип может возникать в результате воздействия на организм медицинских препаратов, как в случае с аспириновой астмой. Также развитие болезни может возникнуть на фоне гормональных изменений в организме женщин, например во время вынашивания ребенка.

Чтобы начать адекватное лечение для смешанной формы заболевания, необходимо изучить жалобы больного, узнать о времени и условиях возникновения первого приступа. Нужно выяснить, какие медикаменты использовались для подавления приступа, и насколько действенным было назначенное лечение.

История болезни бронхиальная астма, смешанная форма, может содержать такую информацию:

  • Жалобы: Резко возникающие приступы удушья, повторяются несколько раз в день. В ночное время отмечается усиление одышки. Симптомы полностью исчезают после приема бета-адреномиметиков. После приступа удушья начинается кратковременный кашель с отхождением мокроты.
  • Первичное возникновение симптомов: Первый приступ случился неожиданно, вовремя поездки в переполненном троллейбусе. Пациент не мог полноценно вдыхать воздух, началась одышка. После того, как он вышел на улицу, симптомы исчезли через 15 минут. В дальнейшем симптомы начали повторяться 1-2 раза в месяц при различных условиях. Больной не спешил обращаться к врачам, поскольку считал, что причина таких симптомов – бронхит, и лечился самостоятельно.
  • Факторы, провоцирующие начало болезни: вредные привычки, место работы и степень вредности производственных условий, пищевые пристрастия, перенесенные ранее заболевания, аллергические реакции, наследственность.
  • Общий осмотр пациента: телосложение больного, состояние ногтей, волос, кожи, слизистых. Во внимание берется состояние лимфоузлов и миндалин. Изучается опорно-двигательная система: подвижность суставов, проблемы с позвоночником. Наиболее тщательно изучается дыхательная и сердечно-сосудистая системы.

Комплексный подход позволит выявить, что именно провоцирует проблемы с дыханием и на этом основании поставить правильный диагноз. Смешанной форме астмы присущи частые приступы удушья, затрудненное дыхание с хрипотой. Чаще развитию такого заболевания способствует наследственный фактор.

Для успешной диагностики заболевания составляется клиническая картина с изучением характерных черт, симптомов и признаков, не свойственным другим болезням. История болезни по терапии бронхиальная астма начинается с первичной диагностики, в которой врач производит оценку степени обструкции дыхательных путей. Если вероятность астмы высока, необходимо сразу приступать к пробному лечению, и дальше, при отсутствии эффекта от терапии, назначать дополнительные исследования.

При низкой и средней вероятности астмы, характерные симптомы могут быть вызваны другим диагнозом.

Патогенез бронхиальной астмы

Существует 4 стадии развития болезни:

  1. Интермиттирующая астма – самая безопасная стадия заболевания. Короткие приступы возникают редко, не чаще одного раза в неделю. По ночам обострения случаются еще реже.
  2. Легкая персистирующая астма – приступы наступают чаще, чем в раз в неделю, но только один раз в течение суток. По ночам возникает 2-3 приступа за месяц. Наряду с одышкой происходит нарушение сна, и снижение физической активности.
  3. Персистирующая астма средней тяжести – болезнь ежедневно дает о себе знать острыми приступами. Ночные проявления также учащаются, и проявляются чаще, чем 1 раз в неделю.
  4. Персистирующая астма тяжелой формы. Приступы повторяются ежедневно, по ночам доходит до нескольких случаев в неделю. Проблемы со сном – больного мучает бессонница, физическая активность. слишком затруднена.

У больного, независимо от степени тяжести заболевания, могут возникать легкие, среднетяжелые и тяжелые обострения. Даже у пациента с интермиттирующей астмой могут наблюдаться опасные для жизни приступы после долгого времени отсутствия каких-либо симптомов.

Тяжесть состояния больных не статична, и может изменяться в течение долгих лет.

Лечение и клинические рекомендации

После того, как больному присвоен астматический статус, клинические рекомендации по лечению назначает лечащий врач. В зависимости от формы и стадии течения заболевания, могут применяться такие методы:

  • Медикаментозная терапия, направленная на поддержание работы бронхов, профилактику воспалений, лечение симптомов, купирование приступов удушья.
  • Изоляция пациента от условий, вызывающих ухудшение состояния (аллергенов, вредных условия труда и т. д.).
  • Диета, исключающая жирную, соленую, вредную пищу.
  • Мероприятия по оздоровлению и укреплению организма.

При медикаментозном лечении астмы нельзя применять только симптоматические препараты, поскольку организм привыкает и перестает реагировать на действующие компоненты. Таким образом, на фоне развития патологических процессов в бронхах лечение прекращает поступать, что отрицательно влияет на динамику, отдаляя полное выздоровление.

Различают 3 основных группы лекарств, которые применяют в лечении и купировании приступов астмы:

  • средства неотложной помощи — они оказывают быструю помощь, в случае возникновения удушья;
  • базисные лекарства;
  • препараты контроля.

Все лечение направлено на снижение частоты приступов и минимизацию возможных осложнений.

Предлагаемые рекомендации для пациентов с бронхиальной астмой основаны на последних данных, полученных в ходе многолетней работы ученых. В основу всех советов положены причины развития бронхиальной астмы, которые остались так и не изученными до конца. Тем не менее, эффективная профилактика развития бронхиальной астмы возможна уже на нынешнем этапе развития медицинской науки. Для этого важно соблюдать все приведенные рекомендации больным с бронхиальной астмой, которые позволят восстановить уровень здоровья и навсегда забыть про приступы удушья. В материале освещены основные принципы лечения бронхиальной астмы с точки зрения современной науки в симбиозе с разными методами нетрадиционной терапии, например, применение пиявок.

Бронхиальная астма — это постоянно присутствующее воспалительное заболевание воздухоносных путей, которое всегда сопровождается гиперреактивностью бронхов, пароксизмами полной или частично обратимой обструкции бронхов, клинически проявляющейся приступами удушья или дыхательного дискомфорта в виде приступообразного кашля и (или) свистящего дыхания и одышки. Бронхиальная астма — хроническое заболевание.

Выделяют две формы бронхиальной астмы — иммунную и неиммунную, развивающиеся по нескольким вариантам: атопическому, инфекционно-аллергическому, аутоиммунному, дисгормональному, нервно-психическому и др. В развитии бронхиальной астмы играют роль внешние и внутренние факторы. Внешние причины возникновения бронхиальной астмы — это аллергены, инфекция (вирусы, грибы, некоторые виды бактерий, паразиты), химические раздражители, стрессовые и физические перегрузки.

В период с 1950 г. астма считалась психосоматической болезнью, причем хорошо поддавалась лечению методами психокоррекции. Вплотную рассматривались психологические причины бронхиальной астмы, и часто лечение основывалось на психоанализе. Психоаналитики интерпретировали свист при дыхании как подавленный плач ребенка, поэтому они считали, что лечение внутренней депрессии особенно важно для пациентов с астмой.

Другие считали, что астма развивается у тех, кто имеет сложные условия жизни или столкнулся с проблемой, которую не может решить, но и не может принять. В буквальном смысле пациент «задыхается в условиях своей действительности». Это может быть как взрослый, так и ребенок. На физическом плане напрямую стресс не вызывает симптомов астмы. Обязательно включите методы коррекции из статьи по психосоматике заболеваний — они хорошо работают. Рассматриваются и другие причины заболевания бронхиальной астмой, такие как воздействие аллергенов на иммунную систему.

Внешние и внутренние факторы риска развития бронхиальной астмы приводят к тому, что происходит усиление защитной ответной реакции иммунной системы. Запускается своеобразный механизм развития бронхиальной астмы, который заключается в провоцировании выделения большого количества слизистого секрете оболочками бронхиального дерева. С защитной целью также запускается механизм рефлекторного сужения просвета крупных бронхов и трахеи.

Триггерами, факторами, провоцирующими приступы обострения заболевания, являются аллергические реакции нашего организма. Применение пиявок как профилактическое средство существенно повышает иммунитет и сопротивляемость к аллергии. Теоретически на гирудин может быть аллергия, но встречается она у одного на несколько сотен тысяч, и пока никто не умер (нет таких фактов), поэтому гирудотерапию успешно применяют при лечении различных видов аллергии, как у взрослых, так и у детей.

Исследования позволили дать рекомендации по профилактике бронхиальной астмы, направленные на активное сокращение содержания аэроаллергенов в доме, где находится ребенок. Но эти методические рекомендации при бронхиальной астме привели к различным данным.

Например, полное уничтожение аллергенов клещей домашней пыли снижает риск аллергической сенсибилизации и незначительно снижает риск развития астмы до достижения ребенком 8 лет. Однако исследования также показали, что воздействие аллергенов домашних животных (кошек и собак) имеет обратный эффект. Воздействие этих аллергенов в самый первый год жизни ребенка снижает риск появления аллергической сенсибилизации и развития астмы в дальнейшей жизни.

Если животное появилось позже, ничего страшного — проведите противопаразитарную работу организма всех членов семьи, в том числе животного и болеющего астмой, — частота и сила приступов заметно уменьшатся. Для этой цели отлично подходят отечественный препарат витагор или лекарственные грибы «лисички» в капсулах — продаются в аптеке, маленькому ребенку можно высыпать порошок «лисичек» из капсулы и дать с кефиром или негорячей кашей.

Это абсолютно натуральные препараты, они дают выраженный эффект при приеме не менее месяца, а лучше — трех, и избавляют даже от лямблий в желчном пузыре и печени. Повышается иммунитет, астма слабеет.

Рацион больного в соответствии с рекомендациями по лечению бронхиальной астмой должен содержать ограниченное количество углеводов, белков, жиров, т. е. так называемой «кислотной» пищи, и неограниченное количество пищи «щелочной» — свежих фруктов, овощей, проросших зерен и семян.

Соблюдая клинические рекомендации по лечению бронхиальной астмы, больной должен избегать еды, провоцирующей образование мокроты: риса, сахара, творога, сливок, молока. Он должен также избегать жареной и другой плохоусвояемой пищи, крепкого чая, кофе, приправ, рассолов, соусов и всех рафинированных и очищенных продуктов.

Показано употребление теплых щелочных минеральных напитков (боржоми и др.), которые способствуют освобождению бронхов от мокроты. Питание должно быть гипоаллергенным.

При этом заболевании показана базовая терапия бронхиальной астмы травами, обладающими отхаркивающим и противовоспалительным действием. Существуют травы, которые способны воздействовать на два основных фактора бронхиальной астмы — воспаление и аллергию. И они должны обладать следующими свойствами: бронхолитическими, противовоспалительными, противоаллергическими, отхаркивающими, разжижающими мокроту, седативными, иммуномодулирующими. Но их применение может быть альтернативой только при легкой степени бронхиальной астмы.

В тяжелых случаях их применяют в составе комплексной терапии бронхиальной астмы, постепенно улучшая положение. Такими свойствами обладают следующие травы: алтея корень, фиалки трава, вахты листья, цветки ромашки, шиповника плоды, тмина плоды, аниса плоды, березовые листья, цветки калины, подорожника листья, трава зверобоя, крапивы трава, клевера цветки, листья подорожника, солодки корневища, первоцвет, термопсис, плоды фенхеля, мать-и-мачехи листья, сосны почки, побеги багульника, фиалка, первоцвет, синюха, чистотел, листья березы, трава душицы, череда, яснотка, зверобой, валериана, дягиль, багульник и др.

Из этого перечня вы можете выбрать 3-5 наименований для сбора и пить три месяца, затем заменить его на другой.

Предлагаемые особенности лечения бронхиальной астмы заключаются прежде всего в постепенном, но полном отказе от различных медикаментов, которые ухудшают и без того пошатнувшееся здоровье. Основная стратеги лечения бронхиальной астмы на сегодняшний день заключается в удалении из организма шлаков, ядов и токсинов.

Народные рецепты с аспирином противопоказаны при бронхиальной астме, в том числе примочки. Для разжижения тягучей мокроты во время приступа принять на кончике ножа соды. Можно подышать вечером над паром с чашкой горячей воды, в которой растворено немного соды — спать будете спокойно, без приступов.

Избегать волнений и больших физических напряжений, не курить, не употреблять спиртных напитков. Можно также принимать по 15-20 капель валерьянки. Показаны физическая активность, регулярные занятия лечебной гимнастикой, закаливающие процедуры. Хорошие результаты дает курортное лечение в сосновых лесах и приморских зонах.

Гирудотерапия в качестве метода лечения бронхиальной астмы оказывает противовоспалительное, противоаллергическое, а также общеукрепляющее действие. В результате у больного улучшается самочувствие, приступы астмы случаются реже, их сила и продолжительность понижаются. При гирудотерапии повышается концентрация кислорода в крови, постепенно уходит стрессовое состояние, появляются спокойствие и равновесие, так необходимые при этом заболевании.

Современное лечение бронхиальной астмы действует так: достигается нормализация работы печени и эндокринной системы, что благотворно сказывается на иммунной системе, что также очень важно. Количество и периодичность: не менее трех курсов по 3 месяца, можно по 4. Сеансы — 1—2 раза в неделю. Перерывы между курсами — 2—3 месяца. Далее по самочувствию. При известном упорстве, комплексном подходе и одновременном включении фитотерапии на постоянной основе — без перерывов.

Лечение бронхиальной астмы пиявками не является чем-то необычным. Бронхиальную астму можно вылечить пиявками за несколько курсов при комплексном подходе к проблеме, не забывая о психосоматическом факторе. Если очевидна причина, приводящая к постоянным стрессам, необходимо с ней работать. Лечение астмы пиявками проводится до полного выздоровления пациента. Хроническая астма также не является неизлечимым заболеванием.

Зоны приставки пиявок — данные постановки чередуем с постановками общего курса или проводим после общего курса. Если в щитовидной железе узелки, ставим на зону щитовидной железы и печени не менее 2—3 раз за каждый курс.

Если увеличена печень, уделите ей дополнительное внимание как пиявками, так и изменением рациона питания и воды — она отвечает практически за все процессы в организме. Восстанавливая печень постановками на правое подреберье, ставьте одну пиявочку на вершину мечевидного отростка — зону солнечного сплетения (косточка над солнечным сплетением) — с нее и ведите линию.

Пройдите межлопаточную зону на спине (начиная с 3-го, 4-го грудных позвонков и в разные стороны), затем уровень 9-го, 10-го грудных позвонков и в разные стороны на два поперечных пальца), крестец, копчик, на уровне пупка и по пиявке рядом с пупком в разные стороны – на два поперечных пальца вбок). Помните про зону легких как впереди, так и со спины. Данные постановки можно чередовать и повторять.

Заболевание дыхательных путей очень распространенное явление на сегодняшний день. Причина такой ситуации — наличие большого количества вирусов, бактерий, загрязнений воздуха, пониженный иммунитет у людей. Нередко встречается и бронхиальная астма среди прочих болезней, поэтому существуют определенные клинические рекомендации по борьбе с недугом.

Бронхиальная астма представляет собой воспалительный процесс хронического характера, который локализуется в органах дыхания и проявляется тяжелыми симптомами. Больной испытывает одышку, дискомфорт в области легких (заложенность), свистящие хрипы во время дыхания, а в период обострения возникает непроходимость дыхательных путей.

Краткое содержание статьи

Согласно клиническим рекомендациям, выделяют такие факторы возникновения болезни:

  1. Внутренние факторы. Здесь можно выделить ожирение и генетическую склонность к аллергическим проявлениям, бронхиальной гиперреактивности. Также возрастная категория (в детстве бронхиальная астма чаще проявляется у мальчиков, а у людей постарше, т.е. подростки и взрослые – болезни подвергается женский пол).
  2. Факторы окружающей среды. В данную категорию входят аллергены (пыль и пылевые клещи, домашние питомцы, тараканы, грибки, растительная пыльца), аэрополлютанты (озон, выхлопные газы транспортных средств, диоксиды серы и азота, табачный дым). Также очень влияет профессиональная деятельность, наличие вирусов и неправильное питание (например, потребление слишком обработанных овощей и фруктов).

ВАЖНО! Клинические рекомендации помогают доктору правильно определить наличие заболевания, причину ее развития и назначить адекватное лечение.

Согласно клиническим рекомендациям диагноз бронхиальной астмы ставиться согласно жалобам пациента, детального анамнеза, проведении анализов и обследований. Также проводиться дифференциальная диагностика, которая исключает наличие иного заболевания дыхательных путей, схожего по симптоматике с бронхиальной астмой.

Вероятностные показатели проявления бронхиальной астмы увеличиваются при таких клинических признаках:

  • проявление свыше двух симптомов: хрипы во время вдоха и выдоха, дискомфорт в области грудной клетки в виде заложенности, удушье и непродуктивных, без отхождения мокроты, кашель, усиливающийся в ночное время, при физической активности, после приема аспирина;
  • болезни аллергического характера у больного;
  • бронхиальная астма либо аллергические заболевания у кровной родни;
  • прослушивание сухих свистящих хрипов в области грудного отдела;
  • нарушение функции дыхания, обнаруженной при исследованиях;
  • повышенное количество эозинофилов в периферической крови.

Также существуют показатели, которые могут опровергнуть наличие вышеуказанного диагноза. Итак, вероятность наличия бронхиальной астмы понижают следующие клинические признаки:

  • наличие выраженного головокружения и потемнения в глазах;
  • наличие хронического кашля, при котором происходит обильное отхождение мокроты (без свиста и хрипов);
  • изменение голоса;
  • заболевания сердца;
  • чрезмерное курение;
  • показатели в пределах нормы при исследовании грудной клетки и функции дыхания.

Если доктор определяет высокую вероятность наличия бронхиальной астмы, то согласно клиническим рекомендациям он может начинать пробное лечение. Однако в обратном случае врач должен провести дополнительные исследования и анализы, а также исключить наличие недуга схожей симптоматики.

Клинические рекомендации позволяют определить наличие бронхиальной астмы у детей разной возрастной категории. Заподозрить проявление именно астмы у детей до двух лет может наличие аллергических заболеваний у родственников, особенно по материнской линии. Также малыш часто реагирует на аллергические реакции после приема определенных продуктов и медикаментов. Страдает кожными заболеваниями аллергической природы. Во время начальной стадии ОРВИ у ребенка проявляется бронхообструктивный синдром.

Если, в общем, рассматривать деток до пяти лет, то заподозрить бронхиальную астму можно по особенностям следующих проявлений:

  1. Кашель. Является стойким и сухим, без отхождения мокроты. Обострение происходит в ночное и утреннее время. Может появиться при смехе или плаче, а также при активных играх. Помимо прочего ребенок может начать кашлять при общении с домашними животными, при контакте с растительной пыльцой либо при воздействии табачного дыма без проявлений респираторных заболеваний.
  2. Свистящие хрипы. Возникают во сне, а также при нагрузках физического характера, смехе, плаче либо при наличии грязного воздуха (в том числе и табачного дыма).
  3. Затруднение дыхания и одышка. Проявляется в тех же ситуациях, что и свистящие хрипы.
  4. Снижение активности. Малыш быстро устает во время прогулки, а также является менее активным по сравнению с остальными детками.
Читайте также:  Кдба бронхиальная астма расшифровка

ВАЖНО! Наличие частых аллергических проявлений в виде ринита и дерматита у больного либо его кровных родственников значительно увеличивает вероятность диагностирования астмы. Бронхиальная астма у родственников также увеличивает риск проявления данного недуга у ребенка.

Во время обострения бронхиальной астмы больной испытывает сильную нарастающую одышку, заложенность в грудной клетке. Во время дыхания явно прослушиваются свисты, и мучает сильный кашель без отхождения мокроты. Согласно клиническим рекомендациям, следует обратить внимание на то, что обострение может случиться, как у пациента с имеющимся диагнозом различной степени тяжести, так и быть первым проявлением недуга.

Обострение по скорости может развиться, как на протяжении нескольких минут либо часов, так и на протяжении двух недель. Рекомендации гласят о том, что пациент должен незамедлительно обращаться за медицинской помощью в начале обострения заболевания.

Современные клинические рекомендации по лечению недуга направлены на поддержание нормального состояния больного на протяжении длительного времени, а также предотвращение развития обострений.

К каждому больному применяется индивидуальный подход терапии согласно его истории болезни и индивидуальных особенностей. Также клинические рекомендации по лечению предлагают ступенчатую терапию, которая заключается в постепенном увеличении объема терапии (если отсутствует контроль, и присутствуют факторы риска обострения) либо уменьшении объема терапии (при стабильном контроле и отсутствии факторов риска).

ВАЖНО! Клинические рекомендации помогут определить схему лечения пациентов согласно степени тяжести недуга, а также возрастной категории.

Клинические рекомендации также включают и профилактические меры по предотвращению недуга либо его обострений. Если у человека есть предрасположенность к недугу, либо иметь поставленный диагноз, следует сделать следующее:

Рекомендация 1 — полностью отказаться от курения.

Рекомендация 2 — не контактировать с животными (кошки, собаки, птицы).

Рекомендация 3 — тщательно следить за питанием.

Рекомендация 4 — поддерживать чистоту в доме (в том числе избавиться от источников пыли) и предотвращать развитие вирусных заболеваний.

Каждый человек не застрахован от появления того либо иного заболевания, однако следует делать все необходимое для повышения иммунитета организма. В случае наличия симптомов, указывающих на возможное наличие бронхиальной астмы, клинические рекомендации помогут разобраться с постановкой точного диагноза, определить тяжесть болезни, а также составить схему лечения.

источник

Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов Федеральные клинические рекомендации по лечению атопической бронхиальной астмы

1 Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов Федеральные клинические рекомендации по лечению атопической бронхиальной астмы Сентябрь 2015 г.

2 Оглавление 1 Методология Определение, патогенез, коморбидность, принципы диагностики Патогенез Связь АР и атопической БА Диагностика Определение степени тяжести БА Терапия атопической БА Понятие контроля БА Аллерген-специфическая иммунотерапия Фармакотерапия атопической БА Ингаляционные устройства Лечение обострений БА Астма у беременных Трудная для контроля астма Общие подходы к профилактике Приложение памятка для пациента, страдающего атопической бронхиальной астмой..33 2

3 1 Методология Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 10 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: Консенсус экспертов; Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (Таблица 1). Таблица 1 — Рейтинговая схема для оценки силы доказательств Уровни Описание доказательств 1++ Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок 1+ Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок 1- Мета-анализы, систематические или РКИ с высоким риском систематических ошибок 2++ Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случайконтроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2+ Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2- Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 3 Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) 4 Мнение экспертов Методы, использованные для анализа доказательств: Обзоры опубликованных мета-анализов; Систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа доказательств: При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций. Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые 3

4 сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. С целью исключения влияния субъективного фактора и минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт. Таблицы доказательств: таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы. Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов. Таблица 2 — Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций Сила Описание А По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов B Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+ C Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++ D Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+ Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points GPPs): Рекомендуемая дроброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций. Метод валидизации рекомендаций: Внутренняя экспертная оценка. Внешняя экспертная оценка Описание метода валидизации рекомендаций: Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей аллергологов-иммунологов в отношении доходчивости изложения в рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики. Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов. Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. 4

5 Консультация и экспертная оценка: Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для обсуждения в предварительной версии на совещании Рабочей группы, Президиума РААКИ и членов Профильной комиссии 21 октября 2015 г. предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте РААКИ, для того, чтобы лица, не участвующие в совещании имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций. Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых просили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций. Рабочая группа: Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму. Основные рекомендации: Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики приводятся при изложении текста и рекомендаций. 2 Определение, патогенез, коморбидность, принципы диагностики Бронхиальная астма (БА) хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся гиперреактивностью бронхов, определяется историей респираторных симптомов, таких как приступы удушья, преимущественно в ночные и утренние часы, с затрудненным выдохом, часто сопровождающиеся дистанционными хрипами (свистящее дыхание), одышкой и/или кашлем вследствие частично или полностью обратимой (спонтанно или вследствие лечения) обструкции, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов. Ведущим иммунологическим механизмом атопической БА является аллергическая реакция немедленного типа (IgE-опосредованная), а воспаление дыхательных путей носит аллергический характер. При атопической БА приступ удушья обычно возникает вследствие контакта с причинно-значимым аллергеном, однако может провоцироваться и другими факторами. Помимо приступов удушья многие пациенты отмечают приступообразный сухой кашель (может быть основным и единственным симптомом и расценивается как эквивалент приступа удушья), одышку, отхождение вязкой мокроты при кашле на завершающей стадии удушья. При атопической форме характерно сочетание БА с другими аллергическими заболеваниям (аллергическим ринитом (АР) аллергическим конъюнктивитом, атопическим дерматитом). Факторы, влияющие на риск развития БА, можно разделить на те, которые обуславливают развитие заболевания (внутренние факторы), и те, которые провоцируют появление симптомов (преимущественно внешние). Некоторые факторы относятся к обеим группам. К внутренним факторам относят генетические (гены, предрасполагающие к развитию атопии и бронхиальной гиперреактивности), ожирение. К внешним факторам, в первую очередь, относят неинфекционные аллергены: ингаляционные (бытовые, эпидермальные, пыльцевые, грибковые, продукты химического производства, частицы тел насекомых); пероральные (пищевые продукты, пищевые добавки); парентеральные (лекарственные средства, сыворотки, вакцины, яд перепончатокрылых насекомых). К провоцирующим факторам также относят респираторные инфекции (особенно вирусные), активное и пассивное курение, загрязнение воздуха поллютантами, паразитарные инфекции, физическое усилие, особенности питания. Механизмы влияния внешних и внутренних факторов на развитие и проявления БА являются сложными и взаимозависимыми. Например, 5

6 предрасположенность к БА, вероятно, определяется как взаимодействием генов между собой, так и их взаимодействием с внешними факторами. Кроме того, появляются данные о том, что особенности развития например, созревание системы иммунного ответа и сроки контакта с возбудителями инфекций в первые годы жизни ребенка также являются важными факторами, влияющими на риск развития БА у генетически предрасположенных лиц. 2.1 Патогенез При атопической БА аллергическое воспаление обусловлено развитием аллергической реакции немедленного типа (IgE-опосредованной). Попадая в организм, аллерген фрагментируется в антиген-презентирующих клетках (АПК) до упрощенных пептидов, которые затем представляются этими клетками Т-клеткам-помощникам (Th2-клеткам). Тh2-клетки, в свою очередь, активизируясь, продуцируют ряд лимфокинов, в частности интерлейкин-4 (ИЛ-4) (и/или альтернативную молекулу ИЛ-13), ИЛ-5, 6, 10; а также экспрессируют на своей поверхности лиганд для CD40 (CD40L или CD154), что обеспечивает необходимый сигнал для В-клетки к ее дифференцировке в плазматическую клетку-продуцент IgE. Молекула аллерген-специфического IgE фиксируется на имеющих к ним очень высокое сродство специализированных рецепторах FcεRI, расположенных на клетках-мишенях 1 порядка (тучных клетках слизистых оболочек и соединительной ткани, и базофилах), а также низкоаффинных FcεRII, экспрессирующихся на поверхности В-лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов и, возможно, Т-лимфоцитов. При повторном поступлении аллерген связывается IgE-антителами, фиксированными на поверхности клетокмишеней, что вызывает цепь биохимических превращений мембранных липидов (патохимическую фазу), следствием которых является секреция преформированных медиаторов, таких как гистамин, и образование новых (метаболиты арахидоновой кислоты (простагландина D2, сульфидопептидные лейкотриены C4, D4, E4), фактора активации тромбоцитов (ФАТ), активация плазменных кининов. Высвобождаемые в тканях медиаторы, воздействуя на рецепторы органов-мишеней, индуцируют патофизиологическую фазу атопической реакции: повышение сосудистой проницаемости и отек ткани, сокращение гладкой мускулатуры, гиперсекрецию слизистых желез, раздражение периферических нервных окончаний. Эти изменения составляют основу быстрой (ранней) фазы аллергической реакции, развивающейся в течение первых минут после действия аллергена (симптомы со стороны слизистой носа: зуд, чихание, водянистые выделения из носа, со стороны слизистой бронхов: бронхоспазм, отек слизистиой, повышение секреции мокроты). Наряду с прямым действием, медиаторы аллергической реакции стимулируют нервные окончания парасимпатических нервов, несущих импульсы в ЦНС, и стимулируя высвобождение ацетилхолина в тканях (легких, усугубляя вызванный медиаторами аллергии спази гладких мышц бронхов, конъюнктиве глаз (назо-окулярный рефлекс). Подготовка миграции клеток из сосудов в ткань обеспечивается изменением кровотока в микрососудах и экспрессией молекул клеточной адгезии на эндотелии и лейкоцитах. Последовательное участие в процессе молекул адгезии и хемокинов приводит к инфильтрации тканей базофилами, эозинофилами, Т-лимфоцитами, тучными клетками, клетками Лангерганса. После активации они также секретируют проаллергические (провоспалительные) медиаторы, что формирует позднюю (или отсроченную) фазу аллергической реакции (через 4-6 часов, симптомы со стороны слизистой носа: заложенность носа, назальная гиперреактивность, аносмия, со стороны слизистой бронхов: гиперреактивность бронхов, обструкция). Для накопления в ткани лимфоцитов требуется довольно продолжительное время, поэтому цитокины Т-лимфоцитов (Тh2-профиля) вовлекаются в процесс поддержания аллергического воспаления только на заключительных этапах. Принято считать, что изменения в клеточном составе за счет поступления эозинофилов, базофилов, Th2-клеток и поддержания активности тучных клеток во время поздней фазы аллергического ответа имеют отношение к сдвигу общей реактивности слизистой оболочки носа и бронхов. На таком измененном фоне последующие воздействия аллергена вызывают более выраженные клинические симптомы. Неспецифическая 6

7 гиперреактивность слизистой оболочки носа и бронхов у больных АР и БА выражается в повышенной чувствительности к разнообразным неспецифическим раздражающим воздействиям (резкие запахи, изменение температуры окружающей среды и т.п.). В основе неспецифической тканевой гиперреактивности также могут лежать конституциональные особенности, изменение рецепторной чувствительности к медиаторам и раздражающим стимулам, нарушение рефлекторных реакций, сосудистые и микроциркуляторные изменения. 2.2 Связь АР и атопической БА АР является фактором риска развития БА. Установлены факты, указывающие на взаимосвязь АР и БА: высокая частота встречаемости (в % случаев) БА и АР у одних и тех же пациентов (уровень доказательств 1++); повышение реактивности бронхов к ацетилхолину и его производным и к причиннозначимому аллергену при проведении провокационных ингаляционных тестов, что отмечается у больных АР, протекающим без приступов удушья; в период обострения АР у больных отмечается снижение показателей проходимости бронхов; повышенное содержание аллерген-специфических IgЕ-антител в назальном смыве у больных БА, у которых нет клинических признаков АР; введение причинно значимого аллергена и медиаторов воспаления в полость носа вызывает нарушение бронхиальной проходимости у больных, страдающих БА; у больных, длительно страдающих патологией носа и околоносовых пазух, нередко впоследствии развивается БА. Существование взаимосвязи АР и БА является важнейшим обоснованием для своевременного проведения рациональной терапии больных АР, в частности аллергенспецифической иммунотерапии. Показано, что риск формирования БА у больных АР существенно снижается при многолетнем проведении аллерген-специфической иммунотерапии (уровень доказательств 1++). 2.3 Диагностика Диагноз БА является сугубо клиническим и устанавливается на основании жалоб и анамнестических данных пациента, клинико-функционального обследования с оценкой проходимости бронхов и обратимости бронхиальной обструкции, специфического аллергологического обследования (кожные тесты с аллергенами и/или специфический IgЕ в сыворотке крови) и исключения других заболеваний (GPP). Важнейшим фактором диагностики является тщательный сбор анамнеза, который укажет на причины возникновения, продолжительность и разрешение симптомов, наличие аллергических заболеваний у пациента и его кровных родственников, причинно-следственные особенности возникновения признаков болезни и ее обострений. Клиническими проявлениями в период обострения БА являются экспираторная одышка, навязчивый сухой или малопродуктивный кашель), диффузные сухие свистящие хрипы в грудной клетке на фоне неравномерного ослабленного дыхания,, коробочный оттенок перкуторного звука. Шумное свистящее дыхание слышно на расстоянии. Симптомы могут усиливаться ночью или в предутренние часы. Клиническая симптоматика БА меняется в течение суток. Свистящее дыхание и обратимость обструкции должны быть подтверждены врачом, поскольку пациент (или его родители) может неправильно интерпретировать звуки, издаваемые при дыхании. Атопическая БА имеет принципиально отличается от других фенотипов БА иммунологическим механизмом развития (IgE-опосредованная аллергическая реакция), аллергическим характером воспаления дыхательных путей, провокацией обострения 7

8 заболевания при контакте с причинно-значимым аллергеном, и сочетанием БА с другими аллергическими заболеваниям (АР, конъюнктивитом, атопическим дерматитом). В лечении атопической БА важную роль играют элиминационные мероприятия и аллергенспецифическая иммунотерапия. Дополнительные методы диагностики Исследование функции внешнего дыхания Пикфлоуметрия (определение пиковой скорости выдоха, ПСВ) — метод диагностики и контроля за течением БА у пациентов старше 5 лет. Измеряются утренние и вечерние показатели ПСВ, суточная вариабельность ПСВ. Суточную вариабельность ПСВ определяют как амплитуду ПСВ между максимальным и минимальным значениями в течение дня, выраженную в процентах от средней за день ПСВ и усредненную за 2 недели. Спирометрия. Оценку функции внешнего дыхания в условиях форсированного выдоха можно осуществлять у взрослых и детей в возрасте старше 5-6 лет. В периоде ремиссии БА (т.е. у пациентов с контролируемым течением заболевания) показатели функции легких могут быть снижены незначительно или соответствовать нормальным параметрам. Метод спирометрии позволяет подтвердить диагноз при выявлении обструкции дыхательных путей. Однако нормальные показатели спирометрии (или пикфлоуметрии) не исключают диагноза БА. Подтверждение наличия обратимой обструкции: Документальное подтверждение снижения FEV1/FVC по крайней мере при однократном снижении FEV1 (в норме FEV1 > у здоровых взрослых и >0.90 у детей) и один или более тестов ниже Подтверждение вариабельности функции легких: для взрослых увеличение FEV1 >12% и >200 ml от исходного уровня через мин после ингаляции мкг сальбутерола или эквивалента (большим подтверждением является увеличение >15% и >400 ml для детей увеличение FEV1 >12% для взрослых усиленные суточные колебания PEF >10% (при мониторировании в течение 1-2 нед дважды в день вычисляют (суточная амплитуда х 100 / среднее суточное показание) для детей усиленные суточные колебания PEF >13% для взрослых увеличение FEV1 >12% и >200 ml (или PEF >20%) от исходного уровня через 4 недели противовоспалительной терапии, в отсутствии респираторной инфекции для взрослых снижение FEV1 >10% и >200 ml от исходного уровня после теста с физической нагрузкой для детей снижение FEV1 > 12% или PEF >15% для взрослых снижение FEV1 20% при проведении провокационного теста с метахолином или гистамином, ml для взрослых различия в FEV1 >12% и >200 ml между визитами, в отсутствии респираторной инфекции для детей различия в FEV1 >12% или >15% в PEF между визитами, включая респираторные инфекции Если первоначальное исследование дало отрицательный результат стоит повторить его в период отмены бронхолитических средств. Используйте другие методы исследования, прежде всего у детей младше 5 лет и у пожилых пациентов. 8

9 2.3.2 Аллергологическое обследование Проводится только по достижении контроля заболевания! Кожные пробы проводят в условиях аллергологического кабинета специально обученная медицинская сестра или врач-аллерголог. Наиболее часто применяют prick-тесты (тесты уколом) или скарификационные тесты. Результаты кожных проб очень важны для диагностики атопических заболеваний, однако они не являются абсолютными. Противопоказаниями для проведения кожных тестов являются: обострение аллергического заболевания; острые интеркуррентные инфекционные заболевания; туберкулёз и системные коллагенозы в период обострения процесса; нервные и психические заболевания в период обострения; болезни сердца, печени, почек и системы крови в стадии декомпенсации; анафилактический шок на один из тестируемых аллергенов в анамнезе; беременность и период лактации. Не рекомендуется проведение аллергологического обследования в полном объёме детям до 3-летнего возраста, больным в период лечения ГКС, антигистаминными или психотропными препаратами (снижают кожную чувствительность), а также сразу после острой аллергической реакции (ложноотрицательный результат). Кроме того, на достоверность результатов кожных проб могут влиять различные факторы: ранний детский (до 5 лет) или, наоборот, преклонный (старше 60 лет) возраст пациента, хронический гемодиализ (ложноотрицательный результат), дермографизм (ложноположительный результат) патологические изменения кожи в месте постановки кожных проб и др. Определение уровня аллерген-специфических IgЕ-антител в сыворотке особенно важно при неубедительных результатах кожных проб, либо при невозможности их постановки. Исследование уровня общего IgE в сыворотки крови больного с целью постановки диагноза БА нецелесообразно, так как не дает необходимой диагностической информации, не имеет ценности в проведении дифференциальной диагностики и никак не влияет на выбор лечения. Ингаляционные провокационные тесты с аллергенами в клинической практике не применяются в виду высокого риска. Назальный и конъюнктивальный провокационные тесты с аллергенами проводят для уточнения диагноза при возникновении расхождений между данными анамнеза и результатов других методов диагностики, а также при множественной сенсибилизации к различным аллергенам и необходимости выбора клинически значимого аллергена для проведения АСИТ. Все провокационные тесты может проводить только аллергологиммунолог, владеющий методикой выполнения данной процедуры в условиях специализированного аллергологического кабинета или стационара. Прочие методы исследования Рентгенография грудной клетки (для исключения альтернативного диагноза) Пробное лечение (ответ на противоастматическую терапию) В анализах крови при БА характерных изменений нет. Часто выявляется эозинофилия, однако ее нельзя считать патогномоничным симптомом Цитологическое исследование мокроты. В мокроте у больных с БА могут выявляться эозинофилы, спирали Куршмана У детей младше 5 лет компьютерная бронхофонография 9

10 В дифференциальной диагностике используют следующие методы: бронхоскопию, компьютерную томографию. Пациент направляется на консультации специалистов (оториноларинголога, гастроэнтеролога,) Дифференциальная диагностика БА Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями и состояниями в зависимости от наличия или отсутствия бронхиальной обструкции, определяемой как ОФВ1/ФЖЕЛ 11 3 Определение степени тяжести БА Таблица 3 — Классификация БА по степени тяжести 1 на основании клинической картины до начала терапии 2 СТУПЕНЬ 1: Интермиттирующая бронхиальная астма Симптомы реже 1 раза в неделю Короткие обострения Ночные симптомы не чаще двух раз в месяц ОФВ1 или ПСВ 80% от должного Разброс ПСВ или ОФВ1 30% СТУПЕНЬ 4: Тяжелая персистирующая бронхиальная астма Ежедневные симптомы Частые обострения Частые ночные симптомы Ограничение физической активности ОФВ1 или ПСВ 60% от должного Разброс ПСВ или ОФВ1 > 30% Классификация тяжести БА у пациентов, получающих лечение, основана на наименьшем объёме терапии, который требуется для поддержания контроля над течением заболевания: Легкая БА хорошо контролируемая на терапии 1 или 2 уровня (КДБА или низкие дозы ИГКС) Среднетяжелая БА: хорошо контролируемая на 3 ступени терапии (низкие дозы ИГКС + ДДБА) Тяжелая БА требует для контроля терапии 4/5 уровня (средние или высокие дозы ИГКС + ДДБА, + остальное), либо остается неконтролируемой несмотря на такую терапию) 1 При определении степени тяжести достаточно наличия одного из признаков тяжести: больной должен быть отнесен к самой тяжелой степени, при которой встречается какой-либо признак. Отмеченные в данной таблице характеристики являются общими и могут перекрываться, поскольку течение БА крайне вариабельно, более того, со временем степень тяжести у конкретного больного может меняться. 2 Больные с любой степенью тяжести БА могут иметь легкие, среднетяжелые или тяжелые обострения. У ряда больных с интермиттирующей БА наблюдаются тяжелые и угрожающие жизни обострения на фоне длительных бессимптомных периодов с нормальной легочной функцией. 11

Читайте также:  Пропранолол противопоказан при бронхиальной астме

12 4 Терапия атопической БА 4.1 Понятие контроля БА Целью лечения БА является достижение и поддержание контроля над клиническими проявлениями заболевания (Таблица 4). Обоснование нового подхода оценки полноты контроля БА, в противоположность тяжести течения заболевания, основано на нескольких наблюдениях: тяжесть БА может изменяться в течение нескольких месяцев или лет; классификации тяжести БА обеспечивают неполное представление о бремени заболевания; ответ на лечение БА является гетерогенным, даже у пациентов, имеющих идентичную тяжесть заболевания. Таблица 4 — Оценка контроля БА у взрослых, подростков и детей по GINA 2014 А. Контроль БА Показатели пациента за последние 4 нед Дневные симптомы чаще чем 2 раза в неделю Ночные пробуждения из-за БА Потребность в препарате для купирования симптомов чаще, чем 2 раза в неделю Любое ограничение активности из-за БА (все перечис ленное) Да Нет Да Нет Да Нет Да Нет Уровень контроля БА хорошо частично контролируемая контролируемая Ничего из 1-2 из перечисленного перечисленного 12 неконтролируемая 3-4 из перечисленного Б. Факторы риска неблагоприятных исходов Следует оценивать факторы риска с момента постановки диагноза и периодически, особенно у пациентов с обострениями. Следует измерять ОФВ1 в начале терапии, спустя 3-6 мес лечения препаратами для длительного контроля с целю определения лучшей персональной легочной функции пациента, затем периодически для продолжения оценки риска Потенциально модифицируемые независимые факторы риска обострений БА: неконтролируемые симптомы чрезмерное использование КДБА (>1 ингалятора (200 доз)/мес) неадекватная терапия ИГКС: не назначалась ИГКС; плохая приверженность лечению неправильная техника ингаляции низкий ОФВ1 (особенно 13 Другие важные независимые факторы риска обострений: интубация или лечение в отделении интенсивной терапии по поводу БА 1 тяжелого обострения за последние 12 мес Факторы риска развития фиксированной обструкции дыхательных путей Отсутствие терапии ИГКС или недостаточная терапия Экспозиция табачного дыма. Вредных химических, профессиональных агентов Низкий исходный ОФВ1, хроническая гиперсекреция слизи, эозинофилия мокроты или крови Факторы риска развития нежелательных побочных эффектов лекарств Системные: частое применение системных ГКС; длительное применение высоких доз ИГКС; применение ингибиторов цитохрома p450 Локальные: применение высоких доз ИГКС; плохая техника ингаляции Объем фармакотерапии зависит от степени тяжести БА, фазы течения (ремиссия/обострение) и выраженности обострения. В основе лечения БА у лиц любого возраста лежит ингаляционная терапия противовоспалительными профилактическими средствами (с целью контроля БА)бронхолитическими средствами (с целью купирования приступа/обострения) и. Достижение успеха в контроле БА трудоемкий и многоступенчатый процесс. Увеличение дозировок и назначение или смена комбинации базисной противоастматической терапии не единственная терапевтическая стратегия, которую разрабатывают при обострении БА. Первостепенно перед врачом стоит задача учета внешних факторов (аллергены, инфекция), по возможности исключение или ограничепние их воздействия (элиминация аллергенов, антибактериальная, противогрибковая, противопаразитарная терапия при наличии показаний). Единственным методом влияющим на все патогенетические звенья аллергической реакции является аллерген-специфическая иммунотерапии. Параллельно обязательным является выявление и коррекция сопутствующей патологии (следует исключить риносинусит, ГЭРБ, ожирение, обструктивное апноэ во сне, депрессию — все это может утяжелять симптомы и ухудшать качество жизни). В результате воздействия на эти факторы, достижение контроля БА будет возможно с помощью меньших дозировок базисной терапии и за более короткий срок. После подбора адекватной базисной терапии и коррекции сопутствующей патологии, для поддержания контроля и возможности подбора оптимальных дозировок необходим продолжительный мониторинг состояния пациента Необходимо отметить, что опросники АСТ и ACQ используются в качестве дополнительного инструмента для субъективной оценки контроля БА. Основными методами оценки состояния больного БА должны быть физикальный осмотр врача, включая аускультацию, исследование функции внешнего дыхания, изучение дневников ежедневной пикфлоуметрии (утро/вечер), определение потребности в β 2 -агонистах короткого действия и т.д., что дополняется результатами АСТ, AСQ и других методов обследования. Причинами отсутствия контроля при атопической БА является несоблюдение элиминационного режима, неадекватная базисная терапия (недостаточный объем фармакологической нагрузки, неправильное выполнение техники ингаляций, несоблюдение режима лечения) и наличие сопутствующих заболеваний, течение и терапия которых негативно сказываются на состоянии больного. Коморбидные состояния (сердечно-сосудистая патология, аутоиммунные заболевания, заболевания щитовидной железы, гастро-эзофагальный рефлюкс, психические расстройства и другие состояния); сопутствующая патология может являться причиной отсутствия контроля БА, и в таком случае увеличение объема базисной терапии оказывается бессмысленным. Коррекции сопутствующей патологии позволяет достигнуть контроля БА при использовании меньших доз противоастматической терапии. Анализ причин утраты контроля БА в каждом индивидуальном случае, усиление врачебного надзора за выполнением назначений и постоянное мониторирование позволяют избежать назначения чрезмерной фармацевтической нагрузки, уменьшить побочные эффекты терапии, быстрее достичь лучших результатов, оптимизировать затраты на лечение. 13

14 4.2 Аллерген-специфическая иммунотерапия Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) — основной метод патогенетического лечения связанных с IgE-опосредованным механизмом аллергических заболеваний,, заключающийся во введении в организм пациента возрастающих доз аллергена, ответственного за клинические проявления заболевания у данного больного. Синонимы: гипосенсибилизация специфическая (устар.); аллерговакцинация; вакцинация аллергии специфическая Эффективность АСИТ при атопической БА выражается в уменьшении или полном отсутствии клинических симптомов при естественной экспозиции аллергена (1+). После проведения АСИТ отмечается уменьшение продолжительности обострения, снижение потребности в медикаментах как базисной, так и симптоматической терапии (1+). Проведение АСИТ позволяет предупредить трансформацию АР в БА (1+), предупредить расширение спектра аллергенов, к которым формируется повышенная чувствительность пациента (1+). АСИТ действует как на раннюю, так и на позднюю фазу аллергического ответа, приводит к торможению не только аллерген-специфической реакции, но и к угнетению тканевой гиперреактивности, проявляющейся повышением чувствительности к медиатору аллергии гистамину (1+). Под действием АСИТ происходит подавление миграции эффекторных клеток в зону аллергического воспаления, возникает генерация регулирующих Т-лимфоцитов, способствующих индукции иммунологической толерантности, которая характеризуется подавлением пролиферативного и цитокинового ответа в отношении виновных аллергенов Показания и противопоказания к проведению АСИТ АСИТ должна выполняться только обученными специалистами (врачами аллергологами), имеющими опыт проведения этого лечения. Инъекционный метод АСИТ проводится в условиях аллергологического кабинета или стационара. Именно в специализированном аллергологическом подразделении предусмотрено наличие необходимых средств не только для проведения АСИТ, но и для купирования побочных реакций, если они возникают. Обязанностью врача широкого профиля является направление пациента с установленным диагнозом аллергического заболевания или с подозрением на такой диагноз к врачу аллергологу для решения, в частности, вопроса о проведении АСИТ. Показания к проведению АСИТ АСИТ при ингаляционной аллергии назначают при выполнении следующих условий: а) доказанная IgE-зависимая природа заболевания (результаты кожных тестов и/или уровень специфических IgE 2 класса реакции и выше); б) убедительно доказанная причинно-следственная связь контакта выявленного при аллергоообследовапнии аллергена с развитием клинических симптомов; в) до начала лечения проведены элиминационные мероприятия; г) должны быть учтены и, при необходимости, купированы обострения интеркуррентных болезней. АСИТ назначают: — пациентам с контролируемым течением атопической бронхиальной астмы (легкой и среднетяжелой формой (1-3 ступени по GINA), при показателях FEV1 более 70% от должных величин на фоне адекватной фармакотерапии); — пациентам с аллергическим ринитом (риноконъюнктивитом); — пациентам, имеющим как бронхиальные, так и риноконъюнктивальные симптомы; — АСИТ может быть назначена пациентам, страдающим атопическим дерматитом легкого и средне-тяжелого течения с высокой степенью сенсибилизации. Наилучшие результаты АСИТ при атопическом дерматите были показаны у пациентов с доказанной сенсибилизацией к аллергенам клещей домашней пыли (2++). Наличие атопического дерматита не является противопоказанием для проведения АСИТ у пациентов с атопической бронхиальной астмой) (2+); 14

15 — пациентам с анафилактическими реакциями на яд перепончатокрылых насекомых. Противопоказания для проведения АСИТ — тяжелые иммунопатологические состояния и иммунодефициты; — онкологические заболевания; — тяжелые психические расстройства; — невозможность соблюдения пациентом схемы назначенного лечения; — сердечно-сосудистые заболевания, при которых возможны осложнения при использовании адреналина (эпинефрина); — наличие в анамнезе анафилактического шока при проведении АСИТ (для подкожной АСИТ); — дети младше 5 лет (для подкожной АСИТ); — беременность, грудное вскармливание. Временные противопоказания для проведения АСИТ — обострение основного заболевания; — обострение любого сопутствующего заболевания; — любые интеркуррентные заболевания в стадии обострения; — вакцинация (подробно см. Федеральные клинические рекомендации по проведению АСИТ, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, 2013 г.). — лечение β-блокаторами, включая топические формы; — прием ингибиторов МАО в комбинации с симпатомиметиками; — отсутствие контроля бронхиальной астмы (FEV1 менее 70 % на фоне адекватной фармакотерапии, в том числе тяжелая форма бронхиальной астмы); — Дополнительные противопоказания для проведения сублингвальной АСИТ — персистирующие повреждения слизистой оболочки ротовой полости: язвы, эрозии; — персистирующие заболевания пародонта; — открытая рана в полости рта; — недавняя экстракция зуба, другие хирургические манипуляции в полости рта; — гингивит, сопровождающийся кровоточивостью десен; — тяжелые воспалительные заболевания слизистой оболочки ротовой полости (красный плоский лишай, микозы и др) Выбор лечебного аллергена и метода проведения АСИТ Установление клинически значимого аллергена из числа многих среди тех, к которым у пациента с БА выявлена повышенная чувствительность, проводит врач-аллерголог, анализируя данные аллергологического анамнеза, кожных проб, провокационных назальных и конъюнктивальных тестов. Для АСИТ отбирают аллергены, элиминация которых невозможна (пыльца растений, клещи домашней пыли, споры грибов, яд насекомых), и которые, несомненно, провоцируют симптомы аллергического заболевания у данного пациента. Протоколы/схемы АСИТ различаются в зависимости от метода (инъекционный, сублигвальный и др) и препарата (капли, таблетки, инъекции водно-солевых экстрактов или модифицированных аллергенов и др.). Различия в схемах обусловлены различиями в химических и терапевтических свойствах препарата (подробно см. Федеральные клинические рекомендации по проведению АСИТ, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, 2013 г.). Минимизация риска развития осложнений во время проведения АСИТ: — АСИТ должна выполняться только обученными специалистами (врачами аллергологами), имеющими опыт проведения этого лечения; — в случае инъекционного метода АСИТ должна проводиться только в условиях аллергологического кабинета или стационара (категорически запрещена выдача аллергенного 15

16 препарата на руки и самостоятельное введение аллергена самим пациентом); — четко определять показания и противопоказания для проведения АСИТ в каждом конкретном случае; — неукоснительно следовать утвержденным протоколам проведения АСИТ в зависимости от вида аллергена и способа введения, отклонения от протокола возможны лишь в сторону облегчения аллергенной нагрузки: увеличения временных промежутков между введением аллергена (но не дольше разрешенных интервалов), повторения предыдущей дозы в случае развития выраженных побочных местных реакций и снижения поддерживающей дозы; — каждый пациент должен быть информирован о возможности развития побочных реакций, необходимости выполнения определенных правил во время проведения АСИТ, а также о мерах профилактики и купирования этих реакций; — перед каждой инъекцией аллергена врач обязан провести осмотр пациента, оценить наличие реакций от предыдущих инъекций аллергена и оценить целесообразность введения следующей дозы; — вести специально разработанную документацию индивидуальный протокол аллергенспецифической иммунотерапии; — начиная новый флакон основной (поддерживающей) терапии ввести половину от дозы, которую получает пациент, и, при хорошей переносимости, во время следующей инъекции ввести полную дозу; — контролировать состояние пациента в течение не менее 30 мин после инъекции аллергена, а при введении больших доз аллергена и при проведении ускоренного метода требуется более длительное наблюдение не менее 60 мин. 4.3 Фармакотерапия атопической БА Лекарственные средства для лечения БА делят на препараты, контролирующие течение заболевания (базисная терапия) и препараты неотложной помощи (для облегчения симптомов). Предпочтительным является ингаляционный путь введения ЛС (перед системным), так как он обеспечивает оптимальный способ доставки ЛС в бронхи, максимальный терапевтический эффект при низких дозах ЛС, что снижает риск развития побочных эффектов. Препараты для базисной терапии принимают ежедневно, так как благодаря своему противовоспалительному действию они обеспечивают контроль над клиническими проявлениями БА. К этой группе препаратов относят: ИГКС (будесонид, флутиказона пропионат, циклесонид, мометазона фуроат, беклометазона дипропионат); антилейкотриеновые средства (монтелукаст и зафирлукаст); ингаляционные β 2 -агонисты длительного действия (ДДБА) в комбинации с ИГКС (будесонид/формотерол, флутиказона пропионат/сальметерол, беклометазона дипропионат/формотерол, мометазона фуроат/формотерол, флутиказона фуроат/вилантерол); теофиллин замедленного высвобождения; тиотропий; кромоны (кромоглициевая кислота, недокромил натрия); системные ГКС (метилпреднизолон, преднизолон, дексаметазон). моноклональные антитела к IgE (омализумаб). В соответствии с программой GINA рекомендован ступенчатый подход к выбору объема фармакологического лечения БА (Таблица 5). 16

17 Таблица 5 — Ступенчатый подход к контролю симптомов и минимизации будущих рисков БА (GINA 2015) Предпочт ительный выбор контроли рующей терапии Ступень 1 Ступень 2: низкие дозы ИГКС Ступень 3: низкие дозы ИГКС/ДДБА** Ступень 4: средние/высо кий дозы ИГКС/ДДБА Ступень 5: направить на консультацию по дополнительной терапии, например омализумабом Другие варианты контролир ующей терапии Рассмотрет ь низкие дозы ИГКС Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛП); низкие дозы теофиллина* Средние/высокие дозы ИГКС или низкие дозы ИГКС + АЛП или низкие дозы ИГКС + теофиллин* Добавить тиотропий*** или высокие дозы ИГКС + АЛП или ИГКС + теофиллин* Добавить тиотропий*** или низкие дозы пероральных ГКС Купирован ие симптомов КДБА по потребности КДБА по потребности или низкие дозы ИГКС/формотерола** Важно помнить: образовательные программы и обеспечение пациента необходимой информацией (индивидуальный план действий при БА, самоконтроль, регулярные осмотры) проводить лечение сопутствующих заболеваний и минимизировать влияние факторов риска, например, таких как курение, ожирение, депрессия применять нефармакологические методы лечения и стратегии, например, такие как физическая активность, снижение массы тела, элиминация аллергенов и уменьшение воздействия триггеров рассмотреть переход на ступень вверх (step up), если не контролируются симптомы и есть риски обострений и других неблагоприятных исходов, но вначале проверить правильность диагноза, технику ингаляции и приверженность терапии рассмотреть переход на ступень вниз (step down), если симптомы контролируются на протяжении 3 мес + низкий риск обострений Прекращение лечения ИГКС не рекомендуется * Для детей 6-11 лет теофиллин не рекомендуется и предпочтительным выбором контролирующей терапии на ступени 3 являются средние дозы ИГКС. ** Низкие дозы ИГКС/формотерола в качестве препарата, купирующего симптомы, для пациентов, которым предписаны низкие дозы будесонида/формотерола или низкие дозы беклометазона/формотерола в качестве единого лечения поддерживающего/контролирующего и облегчающего/купирующего симптомы *** Тиотропий в виде ингалятора Респимат это дополнительная терапия для пациентов с обострениями в анамнезе; она не показана пациентам моложе 18 лет Для всех ступеней терапии БА помимо ежедневного приема ЛС для базисной терапии следует применять ингаляционный короткодействующий β 2 -агонист (КДБА) по потребности. Применение КДБА чаще 2 р в неделю является критерием неконтролируемой БА. 17

18 Антихолинергические средства короткого срока действия (ипратропия бромид) могут быть использованы в комбинации с КДБА для купирования симптомов БА как в педиатрической практике, так и у взрослых. Основной группой фармакологических средств базисной терапии БА являются ингаляционные ГКС. Они демонстрируют наибольшую эффективность среди всех существующих препаратов для поддерживающей терапии. В основе противоаллергического и противовоспалительного действия ГКС лежат молекулярные механизмы двухэтапной модели действия ГКС (геномный и внегеномный эффекты). Терапевтический эффект ГКС связан с их способностью ингибировать образование в клетках провоспалительных белков (цитокинов, оксида азота, фосфолипазы А2, молекул адгезии лейкоцитов и др.) и активировать образование белков, обладающих противовоспалительным эффектом (липокортина-1, нейтральной эндопептидазы и др.). Местное воздействие ИГКС проявляется: повышением количества β 2 -адренергических рецепторов на клетках гладкой мускулатуры бронхов; снижением сосудистой проницаемости, уменьшением отека и секреции слизи в бронхах, снижением числа тучных клеток в слизистой бронхов и усилением апоптоза эозинофилов; уменьшением выработки воспалительных цитокинов Т-лимфоцитами, макрофагами и эпителиальными клетками; уменьшением гипертрофии субэпителиальной мембраны и подавлением тканевой специфической и неспецифической гиперреактивности. ИГКС угнетают пролиферацию фибробластов и уменьшают синтез коллагена, что замедляет темпы развития склеротического процесса в стенках бронхов. В отличие от системных ГКС, ИГКС обладают высокой селективностью, низкой системной биодоступностью, выраженной противовоспалительной и минимальной минералокортикоидной активностью. При ингаляционном пути введения препаратов в легких откладывается приблизительно 10 30% номинальной дозы. Процент отложения зависит от свойств молекулы ИГКС, от системы доставки препарата в дыхательные пути (тип ингалятора, размер частиц препарата) и от техники ингаляции. Большая часть дозы ИГКС, не попадающая в дыхательные пути, проглатывается, абсорбируется из желудочно-кишечного тракта и быстро метаболизируется в печени, что обеспечивает высокий терапевтический индекс ИГКС. ИГКС отличаются по активности и биодоступности, что обеспечивает некоторую вариабельность клинической эффективности и выраженности побочных эффектов у различных лекарственных средств этой группы. Современные ИГКС обладают высокой липофильностью (для лучшего преодоления мембраны клетки), высокой степенью сродства к ГКС рецептору, что обеспечивает оптимальную местную противовоспалительную активность, и низкой системной биодоступностью и вероятностью развития системных эффектов. Эффективность некоторых препаратов изменяется при использовании разных типов ингаляторов. С увеличением дозы ИГКС противовоспалительный эффект возрастает, однако с определенной дозы кривая «доза/эффект» приобретает вид плато, и отмечается развитие побочных эффектов, характерных для системных ГКС. На территории Российской Федерации зарегистрированы и разрешены к применению следующие ИГКС: будесонид (суспензию для небулайзера применяют с 6 месяцев, в виде порошкового ингалятора с 6 лет), флутиказона пропионат (применяют с 1 года), циклесонид (разрешен у детей с 6 лет), беклометазона дипропионат (применяют с 6 лет) и мометазона фуроат (на территории РФ разрешен у детей с 12 лет). Пациентам, у которых БА недостаточно контролируется малыми и средними дозами ИГКС, рекомендуется добавлять к терапии ДДБА. Синергичность действия ИГКС и ДДБА обусловлена их комплементарным взаимодействием на молекулярном и рецепторном уровнях. ИГКС обеспечивают высокую плотность β-рецепторов на мембране клеток-мишеней и повышают их активность. ДДБА активируют глюкокортикоидные рецепторы, при этом в присутствии ДДБА для активации рецептора требуются более низкие дозы ИГКС. ДДБА обеспечивают повышение ядерной транслокации стероид-рецепторного комплекса в ядро, где он взаимодействует со специфичной областью гена-мишени, что приводит к усилению противовоспалительной активности и в свою очередь к повышению синтеза β-рецепторов. Использование фиксированной 18

19 комбинации в одном ингаляторе позволяет больным почувствовать быстрое облегчение, благодаря ДДБА, тем самым усиливая комплайенс, и одновременно получать поддерживающую дозу ИГКС, что улучшает контроль над заболеванием. ДДБА не используются в качестве монотерапии и должны назначаться только в комбинации с адекватными дозами ИГКС,. Антилейкотриеновые препараты (монтелукаст и зафирлукаст) являются антагонистами CysLT1-рецепторов, блокируют эффекты цистеиниловых лейкотриенов, обладают противовоспалительной активностью. Показано, что синтез лейкотриенов активируется при контакте организма с аллергеном и как неспецифический механизм при контакте с поллютантами, после охлаждения дыхательных путей или физических упражнений. Помимо вазоактивных свойств лейкотриены способствуют созреванию воспалительных клеток, а также их накоплению в тканях. Назначение антилейкотриеновых препаратов у больных с сочетанием АР и БА позволяет одновременно контролировать аллергическое воспаление в носовой полости и в бронхах. антилейкотриеновые препараты можно рассматривать в качестве альтернативы ингаляционному средству у больных с низкой дисциплиной и плохой техникой ингаляции. В педиатрической практике клиническая эффективность монтелукаста была показана при всех степенях тяжести БА. В частности, в серии работ монтелукаст применялся либо в качестве монотерапии, либо в комбинации с ИГКС. Доказано достоверное снижение числа обострений, уменьшение потребности в препаратах симптоматической терапии, а в случае комбинированной терапии снижение дозы ИГКС. Антихолинергические средства пролонгированного действия (тиотропий) обеспечивают бронходилятацию и протективный эффект против холинергических стимулов, вызывающих бронхоспазм, на протяжении 24 ч, что делает возможным применение один раз в сутки. Добавление тиотропия к терапии рекомендуется пациентам в возрасте 18 лет и старше с тяжелой и среднетяжелой БА, у которых не достигается полный контроль заболевания при терапии ступеней 4-5 (ИГКС + ДДБА), в том числе в сочетании с системными ГКС (5 ступень) и другими базисными препаратами, или монотерапия ИГКС в высоких дозах). Также добавление тиотропия к терапии БА, включающей ИГКС, рекомендуется в качестве альтернативы ДДБА, когда имеются противопоказания к назначению, нежелательные эффекты или индивидуальная непереносимость ДДБА. Антитела к IgE (омализумаб) показаны в качестве дополнительной терапии тяжелой IgEобусловленной БА, не контролируемой высокими дозами ИГКС в комбинации с ДДБА (разрешен к применению у детей с шести лет, подростков и взрослых). Эти пациенты отмечают частые дневные и ночные симптомы, многократные тяжелые обострения БА. IgE-обусловленная природа астмы должна быть доказана положительными кожными тестами с аллергенами и/или наличием специфических IgE-антител к аллергенам. Кроме того, уровень общего IgE у пациентов должен быть в пределах МЕ/мл. Доза омализумаба (мг) и частота инъекций определяются уровнем IgE (МЕ/мл) и весом пациента ( кг). Селективно связываясь со свободными молекулами IgE, омализумаб препятствует их связи со специфическими рецепторами и прежде всего с высокоаффинными рецепторами (FcεRI) на тучных клетках и базофильных лейкоцитах. Это приводит к снижению экспрессии указанных рецепторов на клетках и в конечном итоге к уменьшению секреции медиаторов аллергического воспаления и редукции самого воспаления. Согласно ступенчатой терапии БА этот вид лечения рекомендуется на 5-й ступени. Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности. У большинства больных с симптомами персистирующей БА, не получавших терапии, следует начинать лечение со ступени 2. Если симптомы БА при первичном осмотре указывают на отсутствие контроля (табл. 4), лечение необходимо начинать со ступени 3. Если лечение неэффективно или ответ на него недостаточен, проверьте технику ингаляции, соблюдение назначений, уточните диагноз и оцените сопутствующие заболевания. Обучение пациента и контроль над факторами окружающей среды являются важными составляющими эффективной терапии. 19

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *