Конгресс по бронхиальной астме

VIII Национальный Астма-Конгресс. Бронхиальная астма и бронхообструктивные синдромы — приоритет достижения контроля

Резюме. Состоявшийся 17 октября 2014 г. в Киеве VIII Национальный Астма-Конгресс, проведенный Ассоциацией фтизиатров и пульмонологов Украины и Ассоциацией специалистов по проблемам бронхиальной астмы и аллергии Украины при поддержке Министерства здравоохранения Украины, Национальной академии медицинских наук (НАМН) Украины, Государственного учреждения «Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии имени Ф.Г. Яновского НАМН Украины», Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, объединил участников форума вокруг наиболее сложных клинических аспектов ведения пациентов с бронхиальной астмой. Центральной тематикой Конгресса стали вопросы поиска оптимальной фармакотерапии при данной патологии. В работе форума участвовали ведущие отечественные и зарубежные эксперты в области респираторной медицины, а также пульмонологи, аллергологи, врачи общей практики и педиатры всех регионов Украины.

Формат обсуждения проблем, связанных с бронхиальной астмой (БА), в рамках Астма-Конгресса стал продолжением тенденций, заданных на 24-м Ежегодном конгрессе Европейского респираторного общества, состоявшемся 6–10 сентября 2014 г. в Мюнхене, Германия. В частности, центральной темой стала актуализация overlap-синдромов — БА с симптоматикой хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), степень контроля над заболеванием, оптимизация фармакотерапии при сохраняющихся рисках развития обострения.

В настоящее время, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), численность больных БА в мире составляет около 300 млн человек. По статистическим прогнозам, на фоне устойчивого роста заболеваемости БА к 2025 г. общее число пациентов увеличится еще на 100 млн человек. В Европе насчитывают около 30 млн пациентов с БА. С современных позиций БА рассматривают как болезнь цивилизации, связь динамики роста заболеваемости БА и цивилизационного развития общества не вызывает сомнений. Наиболее высокие уровни заболеваемости БА и аллергическими заболеваниями отмечают в странах с высокоразвитой экономикой, таких как Великобритания, Швеция, Финляндия, Австралия, Новая Зеландия и Канада. Существенным фактором риска развития БА, равно как и многих других заболеваний, является атопия. Следует отметить, что изменения на генетическом уровне не могут рассматриваться в качестве базовой причины наблюдаемого глобального эпидемического роста заболеваемости БА, к основным факторам которого чаще относят урбанизацию и индустриализацию современного социума, повышенные уровни выбросов воздушных поллютантов, климатические изменения, а также изменение условий и образа жизни, в том числе соблюдение строгих гигиенических стандартов. Рост заболеваемости БА способствовал изменению значимости данной патологии в иерархии проблем современного здравоохранения. В настоящее время в большинстве стран БА рассматривают в качестве серьезной медико-социальной и экономической проблемы, затрагивающей значительную часть популяции и существенно воздействующей на качество жизни, поскольку хронический характер заболевания становится проблемой всей семьи пациента и существенно ограничивает профессиональную и социальную активность больных. Так, в ряде стран БА является основной причиной временной утраты трудоспособности и наиболее частым хроническим заболеванием среди детей, а также наиболее частой причиной пропуска занятий в школе. Кроме того, БА — заболевание, часто требующее стационарного лечения.

С учетом развития угрожающей эпидемио­логической ситуации под эгидой ВОЗ и Национального института сердца, легких и крови США (National Heart, Lung and Blood Institute) учреждена Глобальная инициатива по бронхиальной астме (Global Initiative for Asthma — GINA), объединившая ведущих специалистов всего мира. Основная задача организации — разработка и своевременное обновление клинических рекомендаций по диагностике и лечению БА.

Открывая работу Астма-Конгресса, Юрий Фещенко, доктор медицинских наук, профессор, академик НАМН Укра­ины, директор ГУ «Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии имени Ф.Г. Яновского НАМН Украины», определил инновационную направленность работы форума, призванную решить вопросы имплементации в широкую клиническую практику требований положений обновленных консенсусных документов 2014 г. — GINA, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014 — «Диагностика заболеваний с хронической обструкцией дыхательных путей: бронхиальная астма, ХОБЛ и астма-ХОБЛ перекрестный синдром (АХПС)» («Diagnosis of Diseases of Chronic Airflow Limitation: Asthma, COPD and Asthma-COPD Overlap Syndrome (ACOS)»), в которых изложена назревшая необходимость адекватной диагностики указанной микст-патологии и разработки эффективных подходов к лечению (Global Initiative for Asthma, Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease, 2014).

В рамках симпо­зиума «Взгляд в будущее. Перс­пективы пациента и врача» с докладом о значимости предупреждения развития обострений ХОБЛ выступил профессор Невен Тудорич (Neven Tudorich), руководитель отделения пульмонологии в Университетской клинике «Dubrava» при Медицинской школе Загребского университета (School of Medicine University of Zagreb, University Hospital Dubrava), Хорватия. Представлены данные рандомизированного двойного слепого с параллельными группами клинического исследования SPARK с участием 2224 пациентов, в котором сравнивали эффективность ингаляционной комбинированной и монотерапии у лиц с тяжелым течением ХОБЛ. В частности, оценивали комбинированную бронхолитическую терапию с применением индакатерола (агонист β₂— адренорецепторов длительного действия — АБДД) и гликопиррония бромида (М- холинолитик) в фиксированной дозе (110 и 50 мкг соответственно) и монотерапию с применением гликопиррония бромида (50 мкг) либо тиотропия бромида (18 мкг) (Wedzicha J.A. et al., 2013).

Результаты подтвердили более высокую клиническую эффективность применения фиксированной комбинации индакатерола и гликопиррония бромида в сравнении с монотерапией в отношении обострений умеренной и тяжелой степени, что подтверждает потенциал комбинированной бронхолитической терапии в лечении пациентов с тяжелыми и очень тяжелыми формами БА.

Проблема адекватного контроля над БА стала центральной темой доклада профессора Пйотра Куна (Рiotr Kuna), руководителя Клиники внутренних болезней, брон­хиальной астмы и аллергии при Медицинском университете в Лодзи, Польша.

Акцентируя внимание аудитории на тревожных эпидемиологических тенденциях, докладчик отметил, что число пациентов с БА за последние 10 лет увеличилось в 2 раза. ВОЗ констатирует, что ежегодные потери вследствие БА составляют 25 млн лет жизни, скорректированных по нетрудоспособности (disability adjusted life years — DALYs). Ежегодно в мире от БА умирают 255 тыс. человек. В Европе 90% смертей от осложнений БА являются предотвратимыми при условии повышения эффективности проводимой терапии и снижения степени воздействия факторов риска.

Ежегодные затраты, связанные с БА, составляют в странах Европейского Союза приблизительно 17,7 млрд евро, кроме того, ежегодные производственные потери в Европе вследствие недостаточного контроля над БА составляют 9,8 млрд евро. Исследования финских ученых продемонстрировали, что стоимость лечения пациентов с тяжелыми формами БА в 13 раз превышает таковую при легком течении заболевания. Затраты на лечение пациентов с тяжелым течением БА, составляющих в среднем 20% общего числа больных БА, поглощают 60% всех средств, выделяемых на лечение пациентов с БА (Haahtela T., Laitinen L.A., 1996). Приведенные данные отражают высокую затратность стационарного лечения. В США данные затраты составляют 51,2% прямых затрат на терапию при БА, 10,5% — затраты на неотложную помощь,18,4% — на амбулаторно-поликлиническую помощь и 19,9% — на возмещение затрат пациентов на приобретение лекарственных препаратов (Lozano P. et al., 1999). Помимо прямых медицинских затрат, БА влечет значительные экономические убытки — так называемые немедицинские затраты, обусловленные производственными потерями, оплатой больничных листов, соцвыплатами по инвалидности, затратами на услуги социальных работников и др. В докладе также отмечено, что для больных БА характерна высокая коморбидная нагрузка, усугубляющая тяжесть состояния пациентов и повышающая стоимость комп­лексной терапии. Сопутствующая патология, как правило, представлена следующими заболеваниями:

• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
• ожирение;
• синдром обструктивного апноэ во сне;
• ринит и синусит;
• хронические стрессовые и депрессивные расстройства;
• аллергический бронхопульмональный аспергиллез.

Недостаточный контроль над БА в Польше является не менее значимой проблемой, чем позднее выявление данного заболевания. Польшу относят к странам, в которых смертность, ассоциирующаяся с БА, варьирует в диапазоне 5–10 случаев на 10 тыс. пациентов, что соответствует наиболее высоким европейским показателям.

Внимание аудитории акцентировано на значимости контроля над симптомами БА как для текущего контроля, так и в отношении снижения риска обострений в будущем. Особое внимание участников докладчик обратил на существующую в большинстве стран мира переоценку степени достижения контроля над БА как со стороны пациентов, так и со стороны лечащих врачей.

Данные опроса 893 пациентов и 463 практических врачей первичного звена медицинской помощи, проведенного в Канаде, демонстрируют, что при фактическом достижении контроля симптомов БА у 47% пациентов (в соответствии с критериями национальных клинических рекомендаций — Canadian Asthma Consensus Guideline), по мнению больных БА, контроля достигают 97%, по мнению врачей общей практики — 88% пациентов, по мнению врачей-специалистов — 90%. Сходное исследование, проведенное в США, в рамках которого наблюдали 510 больных БА, показало, что согласно объективной оценке специалистов, 85% пациентов не достигали цели лечения на фоне проводимой терапии, в то время как согласно субъективной оценке больных, лишь 6% пациентов расценивали свое состояние как плохо контролируемое.

Представленные данные свидетельствуют об отсутствии объективной оценки эффективности терапии при БА и адекватного контроля над симптомами заболевания. Разработаны инструменты объективизации достижения контроля над БА — в докладе рабочей группы Международной программы GINA «Глобальная стратегия профилактики и лечения бронхиальной астмы» (Global Strategy For Asthma Mangement And Prevention) 2014 г. критерии определены следующим образом:

• минимальная выраженность симптомов астмы либо их отсутствие в дневное время;
• отсутствие ограничения физической активности;
• отсутствие ночных симптомов или ночных пробуждений;
• минимальная потребность в применении симптоматической либо неотложной терапии или отсутствие таковой;
• нормальные показатели функциональных легочных тестов — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁) либо максимальная скорость выдоха;
• отсутствие периодов обострения заболевания.

Приведены также данные опроса 468 пациентов с БА (Haugney J. et al., 2004), свидетельствующие о низком уровне ожиданий больных относительно проводимой терапии, а также о недостаточной осведомленности пациентов о возможном повышении эффективности лечения путем пересмотра и коррекции терапевтических подходов — 91% респондентов определяли у себя высокий уровень контроля над БА, вместе с тем ⅔ из них отмечали проявление симптомов заболевания как минимум 2–3 раза в неделю. 58% респондентов отмечали хороший уровень оказываемой медицинской помощи, однако после ознакомления с клиническими рекомендациями и критериями эффективной терапии при БА данный показатель снизился до 33%.

Недостаточный контроль над БА может быть обусловлен следующими факторами:

• низкая приверженность терапии;
• неправильное техническое применение инхалеров;
• подверженность воздействию триггеров окружающей среды;
• отсутствие ответа на терапию с применением определенных классов препаратов.

Данные последних исследований убедительно свидетельствуют о высокой клинической эффективности применения тиотропия бромида у пациентов с плохо контролируемой БА на фоне использования ИГК и АБДД (Kerstjens H.A. et al., 2012). Оптимизация терапии с включением в схему дополнительного бронхолитика — тиотропия бромида способствовала увеличению продолжительности ремиссии и обес­печивала умеренную стойкую бронходилатацию.

Актуальность обструктивных overlap-синдро­мов, в частности АХПС, а также связанные с этим вызовы современной респираторной медицине и пути их разрешения нашли свое отражение в докладе Людмилы Яшиной, доктора медицинских наук, профессора, заведующей отделением диагностики, терапии и клинической фармакологии заболеваний легких ГУ «Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии имени Ф.Г. Яновского НАМН Украины». Комбинированные клинические признаки БА и ХОБЛ отмечают у 15–55% пациентов, конкурирующие диагнозы БА и ХОБЛ выявляют в 15–20% случаев в общей практике. Проблема особенно актуальна для врачей, работающих в поликлиниках, поскольку именно на амбулаторном уровне осуществляется многолетний контроль за состоянием больных. При присоединении ХОБЛ к БА происходит постепенное снижение эффективности глюкокортикоидов, отмечается прогрессирование болезни, проявляющееся не­уклонным медленным нарастанием симп­томатики. Для данной микст-патологии характерно формирование легочного сердца и хронической дыхательной недостаточности, волнообразность течения заболевания с появлением ночной симптоматики и увеличением различий в показателях утренней и вечерней пикфлоуметрии.

Необходимость выделения перекрестного АХПС в качестве самостоятельной нозологической единицы, по мнению докладчика, обусловлена:

• высокой распространенностью и одновременно низким уровнем диагностики данной патологии;
• взаимным отягощающим воздействием БА и ХОБЛ;
• дихотомией в диагностике и клинике;
• отсутствием критериев эффективности терапии.

В будущем предстоит решить ряд проблем относительно таксономии данного синдрома, кластерного анализа факторов риска, фенотипирования, генетической детерминированности, особенностей клеточной биологии, физиологии и этиологии сочетанной патологии, а также оценки ответа на проводимое лечение.

Роль генетических маркеров в прогнозировании эффективности терапии при бронхообструктивных заболеваниях рассмотрена в докладе Натальи Горовенко, доктора медицинских наук, члена-корреспондента НАМН Украины, заслуженного деятеля науки и техники, профессора, заведующей кафедрой медицинской генетики Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика. Отмечено, что в соответствии с определением последних консенсусных документов (Global Initiative for Asthma, Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease, 2014), БА — это гетерогенное заболевание, как правило, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей, определяется по наличию в анамнезе респираторных симптомов, таких как хрипы, одышка и кашель, меняющихся по интенсивности и времени появления в совокупности с вариабельным экспираторным ограничением проходимости дыхательных путей. Данное определение существенно отличается от определения GINA 2002 г.: «БА — это хроническая воспалительная патология дыхательных путей, развитие которой определяет множество клеток и клеточных элементов».

АХПС, согласно определению того же источника, характеризуется стойким ограничением проходимости дыхательных путей с рядом признаков, ассоциирующихся с БА, и рядом признаков, ассоциирующихся с ХОБЛ.

В докладе отмечено, что установлены полиморфные варианты генов, ассоци­ирующихся с изменением ответа пациентов с БА на лечение с применением:

• агонистов β₂-адренорецепторов;
• глюкокортикоидов;
• модификаторов лейкотриенов;
• метилксантинов.

Генотипирование проводят в отношении генов:

• ADRB2 (ген β₂-адренергического рецептора) — ассоциация полиморфизма гена с резистентностью к агонистам β₂-адренорецепторов;
• NR3C1 (ген глюкокортикоидного рецептора) — ассоциация полиморфизма гена с резистентностью к глюкокортикоидной терапии;
• MDR1 — ассоциация полиморфизма гена со множественной лекарственной резистентностью.

Преимущества концепции «SMART» (Symbicort Maintenance And Reliever The­rapy) в лечении при БА стали предметом обсуждения в рамках симпозиума «Режим «SMART»: настоящее и будущее в терапии БА».

В докладе «Почему работает режим «SMART»?» Л. Яшина представила основные принципы вышеназванной концепции:

• регулярное применение лекарственной комбинации будесонид/формотерола фумарат дигидрат (ФФД) в поддерживающих дозах и дополнительный прием по требованию;
• отсутствует потребность в отдельном ингаляторе АБКД;
• применение лекарственной комбинации будесонид/ФФД для базисной терапии и купирования симптомов — простой и эффективный подход к лечению пациентов с БА с использованием только одного доставочного устройства — турбухалера, при котором противовоспалительная терапия осуществляется при каждой ингаляции, даже примененной по требованию.

ФФД и будесонид имеют различные механизмы действия и проявляют аддитивный эффект относительно снижения частоты обострений БА. Специфические свойства будесонида и ФФД позволяют применять их комбинацию при БА как для облегчающей терапии и купирования симптомов, так и в качестве поддерживающего лечения при БА.

Применение комбинированного препарата соответствует современной концепции ступенчатой терапии при БА, представленной в таблице.

Клиническая эффективность данной комбинированной терапии подтверждена в 9 крупных клинических исследованиях с участием более 37 тыс. пациентов (AHEAD, EuroSMART, STEAM, COMPASS, SMILE, STEP, COSMOS, STAY, CHAMPION).

Тему применения комбинированной терапии в докладе «Высокий стандарт контроля симптомов «сегодня» и минимизация будущих рисков: возможно ли это?» продолжила Надежда Моногарова, доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренней медицины имени профессора А.Я. Губергрица Донецкого национального медицинского университета имени Максима Горького. Представлена классификация потенциально модифицируемых независимых факторов риска обострения БА, которая включает отсутствие контроля симптомов БА, избыточное применение АБКД; неадекватное применение ИГК; низкий показатель ОФВ₁ ( Ольга Федорова,
фото автора

источник

C 18 по 21 октября 2018 года в Москве будет проходить XII Всемирный конгресс по астме, ХОБЛ и иммунопатологии

I Международный конгресс по молекулярной аллергологии

Всемирная школа по аллергии

Международная олимпиада по аллергологии и иммунологии

Конгресс аккредитован Координационным советом по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию Минздрава РФ при поддержке Союза иммунологов и аллергологов СНГ.

Стоимость участия 9900 рублей.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ Конгресса:

• Инновации в аллергологии. Молекулярная аллергология
• Современные подходы к диагностике и лечению бронхиальной астмы
• Современные подходы к диагностике и лечению атопического дерматита
• Современные подходы к диагностике и лечению аллергического ринита
• Современные подходы к диагностике и лечению лекарственной, поствакцинальной, инсектной аллергии
• Современные подходы к диагностике и лечению неотложных состояний в аллергологии.
• Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению вторичных иммунодефицитов.
• Инфекция, иммунитет и аллергия
• Вакцинопрофилактика.
• Первичные иммунодефициты.

Программа форума включает актовые лекции,
пленарные и стендовые доклады, научные симпозиумы,
сателлитные симпозиумы, круглые столы, лекции для практических врачей,
школы молодых специалистов, конкурс стендовых докладов.

• Аллергия и астма: иммунологическое обоснование гигиенической гипотезы
• Роль Т γ/δ клеток в аллергическом воспалении
• Активация базофилов: современные методы оценки
• Роль генетических факторов и окружающей среды в профилактике аллергических заболеваний
• Факторы риска в развитии аллергии у детей
• Аллергия: современные методы диагностики и иммунотерапии
• Новые стратегии аллергенспецифической иммунотерапии при аллергии
• Астма и возможности иммунотерапии
• Нетрадиционная медицина и аллергия
• Участие Т-клеток в кожных реакциях при лекарственной аллергии
• Антигистаминные препараты нового поколения
• СИТ: эффек­тивность и безопасность
• Аллергический конъюнктивит
• Аллергены и бронхообструкция
• Новые методы лечения аллергии
• Стратегии IgE-опосредованного лечения
• Поллиноз: старые и новые проблемы
• Иммунология назального полипоза
• Биологические и клинические аспекты ис­пользования рекомбинантных аллергенов
• Аллергия и отит
• Руководства по лечению и профилактике астмы и хронических респираторных заболеваний (GINA, GOLD, GARD)
• Значение ISAAC в диагностике и лечении астмы в детском возрасте
• Хемокины и астма
• Новый взгляд на патофизиологию хронической крапивницы
• Вирусные инфекции и атопия – иммунологические механизмы
• Стресс и астма
• Роль дендритных клеток при астме
• Гены астмы и атопии
• Ремоделирование дыхательных путей при астме
• Роль Т-лимфоцитов в развитии поздней фазы аллергических реакций в легких у больных астмой
• Роль факторов окружающей среды в аллер­гии и астме
• Эпидемиология астмы
• Лечение тяжелой астмы
• Особенности иммунодиагностики и иммунотерапии при хронических неспецифических заболеваниях легких
• Аллерготропины
• Анти-IgE-лечение
• Иммунотерапия пептидами аллергенов
• Анти-ИЛ-4 и ИЛ-5 лечение
• Пыльцевая астма
• Аспириновая астма
• Астма и спорт
• Атипичная пневмония

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ: СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

• Сорок лет опыта в лечении аллергического ринита
• Как воздействовать на аллергическое воспаление в носовой полости
• Сопутствующие заболевания при рините
• Руководство по профилактике и лечению аллергического ринита (ARIA)

​АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ: ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ, ТЕРАПИИ И ПРОФИЛАКТИКИ

• Этиология ХОЗЛ
• Патогенез ХОЗЛ
• Генетический фон ХОЗЛ
• Биомаркеры при ХОЗЛ
• Воспаление дыхательных путей при ХОЗЛ
• Факторы риска
• Курение и ХОЗЛ
• Обострения
• Эпидемиология
• ХОЗЛ: факторы окружающей среды и социоэкономические причины
• Роль первичного звена здравоохранения
• Лечение ХОЗЛ
• Системные проявления и сопутствующие заболенваия
• Современные методы лечения ХОЗЛ
• ХОЗЛ у детей
• Современные методы реабилитации при ХОЗЛ
• Руководства по профилактике, диагностике и лечению ХОЗЛ

ИММУНИТЕТ И ИММУННАЯ СИСТЕМА

• Молекулярные и клеточные основы иммунитета
• Эволюция и развитие иммунной системы
• Регуляция и эффекторные функции Т- и В-лимфоцитов
• Роль лимфоцитов в иммунном ответе
• Дифференциация и активация лимфоцитов
• Регуляция иммунного ответа
• Генетика иммунного ответа
• Интерлейкины и их роль в иммунном ответе
• Механизмы иммунологической толерантности
• Каталитические антитела и аутоантитела
• Рецепторы клеток иммунной системы. Главный комплекс гисто­совместимости
• Хемокины и их рецепторы. Интерфероны
• Цитокины и пептиды
• NK-клетки в норме и при патологии
• Макрофаги и иммунный ответ
• Неспецифические факторы защиты (комплемент и фагоцитоз) и их роль в иммунном ответе
• Иммунитет на этапах филогенеза

ПРОБЛЕМЫ ИММУНОДЕФИЦИТОВ И ФУНДАМЕНТАЛЬНАЯ ИММУНОЛОГИЯ

• Регуляторные Т-клетки человека
• Естественные киллеры: первая линия защиты
• Апоптоз: причина или следствие болезни?
• Проточная цитометрия и сортировка клеток
• Тимозины в диагностике и лечении онкологических и инфекционных заболеваний
• Биология тимусных пептидов
• Конъюгированные полимер-субъеди­нич­ные вакцины
• Дифференцировка эффекторов и Т-клеток памяти: использование в разработке вакцин
• Молекулярные механизмы контроля гранулоцитов при воспалении
• Первичные иммунодефициты
• Вторичные иммунодефициты
• Врожденный дефицит интерферонов
• Молекулярная иммунология и достижения иммунотерапии
• Иммунопатология слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта
• Роль иммунологических реакций при сепсисе и септическом шоке
• Спорт: иммунологические аспекты
• Иммунофармакология инфекционных заболеваний
• Нейроиммуномодуляция у здоровых и больных
• Нейроэндокринный стресс при аутоиммунных, аллергических и инфекционных заболеваниях
• ВИЧ инфекция: диагностика и лечение
• Биотерроризм: биологические аспекты

• Toll рецепторы и аутоиммунитет
• Аутоиммунные эпитопы: аутоэпитопы
• Механизмы патогенеза с участием ИЛ-10
• Апоптоз и системная красная волчанка: исследования in vivo и in vitro
• Нейротрансмиттеры и иммунологические реакции
• Патогенез аутоиммунной кардиомиопатии
• Генетика и аутоиммунитет
• Роль генов AIRE и экспрессии паренхимальных антигенов в развитии аутоиммунных заболеваний
• Каталитические антитела и их роль при иммунопатологии
• Генетика аутоиммунных заболеваний
• Роль дендритных клеток в индукции аутоиммунитета
• Монооксид углерода как противо­воспа­лительный медиатор и экспрессия НО-1
• Хемокины при аутоиммунных заболеваниях
• Молекулы клеточной адгезии при артрите и аутоиммунных заболеваниях
• Пищевые антигены и аутоиммунитет
• Генетические факторы и окружающая среда в развитии аутоиммунитета
• Тучные клетки и аутоиммунитет
• Антирецепторные аутоантитела
• Естественный аутоиммунитет
• Новые технологии выявления аутоантител
• Задачи клинических лабораторий
• Белки теплового шока и атеросклероз
• Определение аутоиммунных эпитопов
• Аутоиммунитет и беременность
• Атеросклероз и аутоиммунитет
• Ревматоидный артрит, новые методы лечения аутоиммунных нарушений
• Моноклональные стимулирующие антитела к щитовидной железе
• Диабет 1-го типа и аутоиммунитет
• Генотерапия аутоиммунных заболеваний
• Адоптивная клеточная генотерапия аутоиммунных заболеваний
• Пептиды в лечении аутоиммунных заболеваний
• Биологические методы лечения аутоиммунных заболеваний
• Кроветворение, трансплантация и лечение аутоиммунных заболеваний
• Ремоделирование при системных аутоиммунных заболеваниях с помощью стволовых клеток и генотерапии
• Терапевтические вакцины в лечении аутоиммунных заболеваний

• Принципы и методы классификации иммуномодулирующих препаратов
• Механизмы действия иммуномодуляторов
• Перспективы цитокино- и антицитокинотерапии
• Генотерапия

ИММУНОТЕРАПИЯ: ПРИНЦИПЫ СТРАТЕГИИ И ТАКТИКИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

• Первичные иммунодефициты
• Вторичные иммунодефициты
• ВИЧ-инфекция и СПИД
• Современные методы иммуно­диаг­нос­тики и иммунотерапии инфек­ци­онных заболеваний
• Иммунотерапия при вирусных инфекциях
• Особенности иммунодиагностики и иммунотерапии при хронических не­специфических заболеваниях легких
• Иммунодиагностика и перспективы иммунотерапии в онкологии и гематологии
• Иммунотерапия в эндокринологии
• Иммунотерапия в офтальмологии
• Иммунотерапия при сепсисе
• Иммунотерапия в клинике нервных болезней
• Иммунотерапия в кардио­логии
• Трансплантология и иммунотерапия
• Иммунотерапия в хирургической клинике
• Проблемы иммунотерапии в дермато­венеро­ло­гии
• Иммунология репродукции
• Проблемы иммунотерапии в гине­ко­логии
• Беременность и имму­но­терапия
• Иммунотерапия в педиатрии
• Возрастные особенности иммуно­терапии
• Заместительная иммунотерапия
• Проблемы диагностики и иммуно­те­рапии аутоиммунных заболеваний
• Нейроиммунология и нейроим­муно­модуляция
• Вакцинопрофилактика, вакцино­те­рапия

• Клеточная терапия: физиологические механизмы
• Стволовые клетки: значение для фундаментальной науки и практической медицины
• Возможности использования стволовых клеток
• Стволовые клетки и иммунотерапия
• Дендритные клетки. Физиологическая роль и использование в клеточной терапии

• Иммунореабилитация: стратегия и тактика при различных заболеваниях в клинике, амбулатории и санаторно-курортных условиях
• Современные принципы и методы
• Организационные модели центров иммунореабилитации

• Вакцины нового поколения
• Генноинженерные вакцины
• Синтетические пептидные вакцины
• ДНК-вакцины. РНК-вакцины
• Андиидиотипические вакцины
• Вакцины, содержащие продукты генов гистосовместимости
• Аллерговакцины
• Растительные вакцины
• Мукозальные вакцины
• Микрокапсулированные вакцины
• Групповые и индивидуальные вакцины
• Вакцинопрофилактика у взрослых и детей
• Вакцины для профилактики гриппа и гепатита
• Вакцины против птичьего гриппа
• Перспективы создания вакцины против СПИДа

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ИММУННОГО СТАТУСА И ИХ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ

ПРЕПОДАВАНИЕ АЛЛЕРГОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ

ОРГАНИЗАЦИЯ АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКОЙ И ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В СИСТЕМЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО, СТРАХОВОГО И КОММЕРЧЕСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

СОВРЕМЕННЫЕ ИНФОРМАЦИОННЫЕ СИСТЕМЫ И ТЕХНОЛОГИИ В АЛЛЕРГОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ

источник

Воспаление, контроль заболевания. Нужна ли новая парадигма в лечении астмы?

Как отметил д.м.н., заместитель директора Научно-исследовательского института пульмонологии РАН, член-корреспондент РАН, главный пульмонолог Минздрава России, профессор Сергей Николаевич АВДЕЕВ, бронхиальная астма (БА) – заболевание, которое характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей, причем воспаление развивается как в крупных, так и в мелких дыхательных путях (МДП).

За последние годы накопились данные ряда исследований, подтверждающие участие МДП в воспалительном процессе при БА. Морфологические исследования аутопсийного материала пациентов с тяжелым обострением БА показали, что в МДП при БА происходят существенные изменения. Еще в 1968 г. исследователи установили, что воспаление присутствует как в центральных, так и периферических отделах дыхательных путей 1 .

Новое понимание роли МДП в патогенезе БА пришло в начале 1990-х гг. Тогда ученые доказали, что периферическое сопротивление дыхательных путей при одинаковом функциональном показателе у пациентов с легкой БА в восемь раз выше, чем у здоровых добровольцев 2 . При БА просвет дыхательных путей сужается и участие МДП в повышении сопротивления возрастает. Надо отметить, что МДП – «немая» зона, с трудом поддающаяся обследованию. В некоторых исследованиях более выраженные признаки эозинофильного воспаления выявлены именно в МДП 3, 4 .

Проблеме дисфункции МДП у больных БА долгое время не уделяли должного внимания из-за ограниченных функциональных возможностей. Сегодня расширение диагностических методов позволило подробнее изучить роль поражения МДП в формировании патологического процесса и клинических проявлений БА. В клинической практике для изучения функции МДП используются бодиплетизмография, оценка вымывания азота, импульсная осциллометрия 5–7 . Компьютерная томография (КТ) позволяет не только увидеть изменения дыхательных путей, сосудов, но и измерить объем «воздушных ловушек».

A. Busacker и соавт. (2009) изучали связь между наличием «воздушных ловушек» и показаниями к госпитализации и поступлением в отделение реанимации и интенсивной терапии у пациентов с тяжелой астмой. Выяснилось, что пациенты с наличием «воздушных ловушек» характеризуются худшим прогнозом, чаще госпитализируются в стационар и отделение реанимации и интенсивной терапии 8 .

Патология МДП при БА – один из прогностических неблагоприятных признаков. Как показала оценка функции МДП, проведенная с помощью импульсной осциллометрии, метода вымывания азота и КТ высокого разрешения, в среднем 50–60% пациентов с БА имеют патологию или выраженное нарушение функции МДП 9 .

Патология МДП негативно влияет на течение БА, увеличивая частоту обострений. Как следствие – неэффективный контроль заболевания. В одном из исследований в качестве суррогатного маркера функции дыхательных путей использовали показатель наклона фазы III теста на вымывание азота при одиночном вдохе. Показана умеренная корреляционная связь между этими двумя показателями. Исследователи пришли к выводу: чем хуже функция МДП, тем ниже контроль БА 10 .

В исследовании T. Takeda и соавт. выявленная с помощью импульсной осциллометрии дисфункция МДП коррелировала с уровнем контроля БА по опроснику ACQ (Asthma Control Questionnaire), индексом одышки (Baseline Dyspnea Index) и качеством жизни. Показано, что поражение МДП влияет на контроль над БА 11 .

Для лечения БА применяют ингаляционные препараты с различными размерами частиц действующего вещества. Экстрамелкодисперсные аэрозоли обладают большим потенциалом для поддержания контроля заболевания, особенно в лечении пациентов с преимущественной локализацией патологического процесса в малых дыхательных путях. Как показали данные популяционного исследования реальной практики, терапия экстрамелкодисперсным ИГКС способствует снижению частоты обострений, дополнительной потребности в короткодействующих бета-2-агонистах, а также поддержанию контроля БА 12 . Поэтому при выборе комбинации ингаляционного глюкокортикостероида (ИГКС) и длительно действующих бета-2-агонистов (ДДБА) для больных БА особое внимание необходимо уделять размеру частиц и величине респирабельной фракции.

В заключение профессор С.Н. Ав­деев подчеркнул, что последние годы все больше внимания уделяется роли МДП в патофизиологии БА. Особое значение придается изучению фенотипических особенностей дисфункции МДП и разработке тактики лечения пациентов с БА исходя из фенотипа заболевания.

Роль малых дыхательных путей. Результаты исследования ATLANTIS: шаг вперед

Сотрудник Гронингенского университета, Универси­тетского медицинского центра Гронингена (Нидерланды) Мартен Ван ден БЕРГЕ (Maarten Van den BERGE) рассказал об особенностях поражения МДП при БА и представил первые результаты исследования ATLANTIS.

Суммарная площадь поверхности малых дыхательных путей значительно больше, чем крупных, и они расположены в более глубоких отделах бронхиального дерева. Воздушный поток в МДП и соответственно сопротивление в них намного ниже, чем в крупных дыхательных путях. Из-за слабого воздушного потока и отсутствия дыхательных шумов нарушения в МДП носят невыраженный бессимптомный характер, что затрудняет диагностику.

МДП могут быть вовлечены в патологические процессы при БА. Как и в крупных, в мелких дыхательных путях обнаруживаются воспалительные клетки: Т-клетки, эозинофилы, активированные эозинофилы, тучные клетки. Активированные эозинофилы играют особую роль в патологических процессах в дыхательных путях.

Докладчик подчеркнул, что периферическое сопротивление увеличивается даже при легкой астме с нормальными показателями спирометрии 2 .

Как известно, длительное течение БА сопровождается ремоделированием дыхательных путей. В ряде исследований изучали процессы ремоделирования периферических дыхательных путей на фоне слабо выраженной астмы. Показано, что процент распространения коллагена во всех тканях МДП у больных БА выше по сравнению с группой контроля 13 . Ремоделирование в дыхательных путях сопровождается воспалением и является одним из звеньев патогенеза БА.

Как уже отмечалось, наиболее эффективными методами оценки функции дыхательных путей считаются импульсная осциллометрия, вымывание азота, КТ высокого разрешения. Кроме того, в клинической практике для измерения функции МДП используют бодиплетизмографию, бронхоскопию, метод измерения выдыхаемого оксида азота, индуцированной мокроты. Наиболее перспективным методом измерения функции МДП считается импульсная осциллометрия. Методика, основанная на использовании различных частот звуковых волн, позволяет измерять сопротивление в дыхательных путях на разных уровнях (общее сопротивление, сопротивление центральных и периферических дыхательных путей).

В исследованиях последних лет изучали распространенность, особенности проявлений и влияние дисфункции МДП на течение БА. Доказано, что патология МДП часто встречается у пациентов с БА. Установлена взаимосвязь между повышением степени ограничения скорости воздушного потока и более выраженной тяжестью патологии 9 . Вовлечение МДП в воспалительный процесс негативно отражается на клинических симптомах БА. Кроме того, поражения МДП служат предиктором обострения БА 13 , а также коррелируют с уровнем контроля астмы 10 .

Основываясь на результатах исследования воздушных потоков, данных импульсной осциллометрии, исследователи обнаружили, что дисфункция МДП ассоциирована с тяжестью гиперреактивности бронхов 14 .

Выбирая эффективное ингаляционное средство для пациентов с БА, важно учитывать размер частиц в ингалируемом препарате. Крупные ингаляционные частицы с большей вероятностью оседают в ротоглотке и крупных бронхах. Более мелкие частицы обеспечивают более высокую легочную депозицию в МДП. Чем меньше размер частиц, тем легче они проникают в МДП. Так, депозиция в МДП частиц размером 6 мкм составляет 24,6%, размером 1,5 мкм – 43,9% 15, 16 .

Частицы размером менее 2 мкм способны проникать в глубокие отделы бронхиального дерева. При сравнении эффективности экстрамелкодисперсного ИГКС беклометазона дипропионата (БДП), содержащего в качестве пропеллента гидрофторалкан (ГФА), и немелкодисперсного БДП, ингалируемого через хлорфторуглерод, показано преимущество экстрамелкодисперсного ИГКС ГФА-БДП в создании более высокой концентрации препарата в дыхательных путях и быстроте наступления эффекта 17 .

Эффективность экстрамелкодисперсного ГФА-БДП по сравнению с неэкстрамелкодисперсным БДП подтверждена в рамках исследования реальной клинической практики. Показано, что экстрамелкодисперсные аэрозоли ИГКС снижают частоту обострений и обеспечивают лучший контроль БА по сравнению с терапией обычными препаратами 18 .

Систематический обзор сравнения экстрамелкодисперсных и неэкстрамелкодисперсных ИГКС в исследованиях реальной практики продемонстрировал не только преимущество экстрамелкодисперсных форм ИГКС в снижении частоты тяжелых обострений у пациентов с БА, но и дополнительную экономическую выгоду, связанную с применением малых доз ИГКС 19 .

Далее докладчик рассказал о собственных исследованиях, посвященных разработке порошкового ингалятора с экстрамелкими частицами аденозина для бронхопровокационного теста 20 . В отличие от метахолина или гистамина аденозин 5’-монофосфат является непрямым стимулятором бронхиальной гиперреактивности. Он воздействует на воспалительные клетки, которые высвобождают воспалительные медиаторы и влияют на гладкую мускулатуру, вызывая бронхоконстрикцию. В ходе наблюдения показано, что PC₂₀ аденозина-5’-монофосфат более тесно связан с воспалением дыхательных путей при астме, чем PC₂₀ метахолина.

Специалистами разработана ингаляционная форма аденозина с крупными (6 мкм) и мелкими (2,7 мкм) частицами 21, 22 .

В одном из исследований ученые разделили контролируемый ингаляционный поток частиц аденозина по скорости: быстрые ингаляции 60–70 л/мин и медленные от 35–40 л/мин. При анализе результатов исследования достоверных различий между тестами с использованием мелких и крупных частиц с различной скоростью ингаляции не установлены 23 . Поскольку радиомаркировка частиц аденозина не проводилась, исходя из полученных результатов нельзя однозначно утверждать, что избирательная депозиция малых и крупных частиц не достигает МДП. Параметры оценки функций легких отличаются незначительно. В ходе исследования продемонстрирован полный ответ бронхиального дерева на ингаляционные тесты (иннервация, транспорт медиаторов).

Доктор М. Ван ден Берге представил предварительные результаты масштабного исследования ATLANTIS, в котором задействованы медицинские центры США, Европейского союза, Бразилии и Китая. Основные цели исследования:

• определить влияние поражения МДП на клинические симптомы БА;
• оценить, какие клинические методы (или их комбинации) наиболее точно отражают оценку поражения МДП и крупных дыхательных путей и связаны с тяжестью БА, уровнем контроля и будущим риском обострений как в поперечном срезе популяции, так и при продолжительном наблюдении.

В исследовании ATLANTIS участвовали 773 пациента с БА, а также 99 здоровых добровольцев. Средний возраст больных БА составил 46 лет. Среди пациентов преобладали женщины – 58%. Курильщики в группе больных БА составили 4%, бывшие курильщики – 20%. В популяции больных представлены все группы по классификации GINA (Global Initiative for Asthma – Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы) – от легких до самых тяжелых форм БА. В исследовании использованы такие методы оценки состояния больных, как КТ грудной клетки, исследования дыхательной функции, оценка симптомов, состояния дыхательных путей, количества осложнений, скорость достижения контроля БА.

Согласно предварительным результатам, дисфункция МДП и крупных дыхательных путей выявлена у большинства пациентов с БА. По разным параметрам, разница достигла 65% между тяжелыми и легкими стадиями заболевания. Измерения МДП и крупных дыхательных путей позволили оценить степень их дисфункции. Проведено моделирование статистических методов. Разработана клиническая шкала дисфункции МДП. Оценка параметров проводилась для определения степени вовлеченности МДП в патологический процесс при БА. Доказано, что у пациентов с тяжелой БА (GINA3, GINA4) значительно чаще встречается поражение МДП. Анализ данных исследования продемонстрировал корреляцию дисфункции МДП с клиническими исходами.

Таким образом, дисфункция МДП вносит серьезный вклад в патологию БА и ее тяжесть. Пациенты с БА нуждаются в таргетной терапии, направленной на достижение контроля заболевания. Клиническая шкала дисфункции МДП в основном определяется данными IOS и спирометрии и ассоциирована с тяжестью астмы.

Национальная стратегия по астме и ожидания от внедрения в практику новых клинических рекомендаций

По словам профессора кафедры клинической аллергологии Российской медицинской академии непрерывного последипломного образования, д.м.н. Натальи Михайловны НЕНАШЕВОЙ, подходы к лечению пациентов с БА должны основываться на стратегиях, отраженных в международных и федеральных доказательных документах. Среди доказательных инструментов регулирования объема и качества медицинской помощи приоритет имеют клинические рекомендации. За ними следуют отчеты по оценке медицинских технологий, стандарты, перечни лекарственных средств, страховые программы и законодательные акты.

В 2014 г. Минздрав России пересмотрел подход к ведению пациентов, признав неэффективной работу по составлению стандартов оказания медицинской помощи. Теперь ведомство ориентируется на оплату медицинской помощи по клинико-статистическим группам и лечение на основании национальных клинических рекомендаций 24 .

Первые клинические рекомендации по БА в России были опубликованы в середине 1990-х гг. На их основе разрабатывались региональные протоколы и алгоритмы ведения пациентов с БА. В 1999–2004 гг. был подготовлен и введен в действие второй выпуск клинических рекомендаций по БА, ставших частью формулярной системы. В третий выпуск клинических рекомендаций, изданных в 2005–2012 гг., вошли инновационные методы лечения БА, доступные в России. В результате внедрения клинических рекомендаций в нашей стране в период 1995–2012 гг. значительно снизились показатели смертности, распространенности астматических статусов, а также число вызовов скорой помощи по поводу БА.

В 2013 г. по инициативе Минздрава России началась работа по составлению четвертой версии федеральных клинических рекомендаций по основным нозологическим формам и методам терапии БА. В основе клинических рекомендаций по БА лежит принцип доказательной медицины. При создании клинических рекомендаций нового образца были проанализированы большие объемы данных. Для анализа доказательств использовались обзоры опубликованных метаанализов, систематические обзоры. Доказательной базой для рекомендаций стали публикации, представленные в Кохрейновской библиотеке, базах данных EMBASE и MEDLINE.

В 2017 г. были изданы обновленные федеральные клинические рекомендации по БА, в которых приведены термины, определения, характеристика фенотипов и астматического статуса БА. Так, под БА понимается гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируются по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей. В клинических рекомендациях представлены данные эпидемиологических исследований, а также классификация БА по степени тяжести. На сегодняшний день тяжесть БА у пациентов, получающих лечение, оценивается ретроспективно исходя из объема терапии, необходимого для контроля симптомов и обострений.

В рекомендациях подчеркивается гетерогенность БА, которая проявляется различными фенотипами:

• аллергическая БА;
• неаллергическая БА;
• БА с поздним дебютом;
• БА с фиксированной обструкцией бронхов;
• БА у пациентов с ожирением.

Кроме того, приведена краткая характеристика этих фенотипов, а также рекомендации и примеры формулировки диагноза. В диагнозе должны быть указаны:

• этиология (если таковая установлена);
• степень тяжести и уровень контроля;
• сопутствующие заболевания, которые способны влиять на течение БА;
• обострение (при наличии) с указанием степени тяжести.

В разделе «Диагностика» представлен подробный алгоритм обследования пациентов при подозрении на БА. В клинических рекомендациях отдельной строкой выделены алгоритмы по диагностике и терапии БА у детей.

Клинические рекомендации содержат подходы к определению уровня тяжести обострений БА, характеристики умеренно тяжелого, тяжелого обострения БА, жизнеугрожающей астмы, а также БА, близкой к фатальной.

Согласно клиническим рекомендациям, современные цели терапии БА заключаются в достижении и поддержании хорошего контроля симптомов заболевания в течение длительного периода времени, а также минимизации рисков будущих обострений, фиксированной обструкции дыхательных путей и нежелательных побочных эффектов терапии. При оценке контроля БА эксперты рекомендуют использовать объективные инструменты, в частности тесты по контролю астмы, АСТ-тест или ACQ-5.

Основным принципом лечения БА остается ступенчатый подход с увеличением объема терапии в отсутствие контроля и/или при наличии факторов риска обострений и снижением объема терапии при достижении и сохранении стабильного контроля и отсутствии факторов риска.

Последняя версия рекомендаций на первой-второй ступени терапии БА в качестве альтернативы короткодействующим бета-агонистам (КДБА) предлагает фиксированную комбинацию ИГКС и бета-2-агониста с быстрым началом действия. Применение такой комбинации позволит купировать симптомы бронхиальной обструкции и снизить выраженность воспаления дыхательных путей у пациентов с легкой БА 25 .

По мнению ведущих мировых экспертов, необходимы новые подходы к терапии БА, основанные на саморегулировании терапии пациентов с применением фиксированных комбинаций бронхолитического препарата (КДБА или ДДБА) и препарата, контролирующего симптомы (ИГКС). Предлагается заменить монотерапию КДБА на первой-второй ступени GINA фиксированной комбинацией КДБА/ИГКС, купирующей симптомы. Это обеспечит раннее и регулярное применение препарата, позволяющего контролировать БА 26 .

Показано, что частота обострений у больных, получающих БДП и сальбутамол в виде фиксированной комбинации в режиме «по требованию», не отличается от таковой у больных, получающих регулярную терапию как БДП, так и БДП/сальбутамолом 27 .

Эксперты Российского респираторного общества и Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов создали согласованные рекомендации по выбору терапии для больных легкой БА 28 . Согласно этому документу, купирование симптомов препаратами КДБА предусмотрено только для пациентов с единичными симптомами, интермиттирующей БА. Пациентам, у которых симптомы возникают два и более раза в месяц, рекомендуется применять фиксированную комбинацию КДБА/ИГКС «по требованию». Эту же комбинацию можно применять для купирования симптомов у пациентов, получающих низкие дозы ИГКС. Фиксированная комбинация КДБА/ИГКС одобрена для поддерживающей терапии БА. Ее назначают больным с частыми симптомами легкой астмы в качестве постоянной терапии утром и вечером.

Недавно опубликованные результаты исследования препарата формотерол/будесонид у пациентов с легкой астмой показали, что формотерол/будесонид в режиме «по требованию» так же эффективен в качестве поддерживающей терапии обострения, как и будесонид 29 .

В современных клинических рекомендациях представлены подходы к лечению обострений БА, рассмотрены алгоритмы ведения пациентов с обострением БА на амбулаторном и госпитальном этапах.

Подводя итог, профессор Н.М. Не­нашева подчеркнула, что современные рекомендации по БА направлены на совершенствование качества медицинской помощи пациентам с БА. Внедрение клинических рекомендаций в клиническую практику призвано снизить показатели смертности, число обострений и госпитализаций, а также улучшить качество жизни больных БА.

Несмотря на активную работу научного сообщества и фармацевтической индустрии по поиску новых терапевтических опций, проблема контроля астмы остается актуальной. Помимо разработки новых молекул, потенциально способных изменять течение заболевания, изыскиваются возможности оптимизировать уже существующую терапию, усовершенствовать методы доставки лекарственных препаратов в бронхи и повысить удобство терапии для пациента и связанную с ним приверженность лечению.

Выявление фенотипов БА и поиск фенотип-специфических фармакологических опций в настоящее время рекомендованы в первую очередь для терапии пациентов с тяжелой бронхиальной астмой. Однако существующие результаты клинических исследований показывают, что такой подход может улучшать контроль и у пациентов с более легкими степенями тяжести заболевания. Так, определение фенотипов, характеризующихся преимущественным поражением малых дыхательных путей, и последующее использование экстрамелкодисперсных препаратов, имеющих максимальную депозицию в дистальных отделах бронхов, может улучшить контроль среднетяжелой бронхиальной астмы без увеличения дозы ИГКС. Между тем в практическом звене здравоохранения выявление пациентов с такими фенотипами может быть затруднено из-за низкой распространенности специфических методов диагностики поражения МДП. Практическим врачам нужен простой, неинвазивный метод диагностики, быстрый в использовании и не требующий дополнительных материальных затрат, например опросник. Над валидацией такого опросника в настоящее время работают европейские ученые, которые провели самое масштабное исследование поражения малых дыхательных путей у пациентов с бронхиальной астмой ATLANTIS. Ожидается, что результаты исследования позволят разработать простой метод диагностики, позволяющий выбрать индивидуализированную терапию с учетом фенотипа бронхиальной астмы и улучшить контроль астмы у ряда пациентов без увеличения дозы ИГКС.

Кроме того, одним из актуальных трендов в лечении БА становится партнерский метод, при котором за контроль заболевания отвечает сам пациент в сотрудничестве с врачом. Одним из способов, позволяющих вовлечь пациента в управление лечением и улучшить контроль БА, является изменение режима терапии и назначение комбинаций ИГКС и бронхолитиков с быстрым началом действия для купирования симптомов. Этот способ доступен как для пациентов со среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой, которым показано назначение комбинаций формотерола, беклометазона дипропионата и будесонида в режиме единого ингалятора для базисной терапии и для купирования симптомов, так и для пациентов с легкой астмой, которые могут использовать комбинацию сальбутамола и беклометазона дипропионата для купирования симптомов, вовремя получая при этом противовоспалительный агент, снижающий выраженность воспаления.

источник

«XXII НАЦИОНАЛЬНЫЙ КОНГРЕСС ПО БОЛЕЗНЯМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ г. Москва, 23-26 октября 2012 года СБОРНИК ТРУДОВ КОНГРЕССА Под редакцией академика Российской академии . »

XXII Национальный Конгресс

по болезням органов дыхания

23-26 октября 2012 г., г. Москва

Российское респираторное общество

ФГУ НИИ Пульмонологии ФМБА России

г. Москва, 23-26 октября 2012 года

Под редакцией академика Российской академии медицинских наук А.Г. ЧУЧАЛИНА г. Москва, 2012 г.

УДК 616.2.(082) ББК 54.12 C23 Российское респираторное общество Департамент здравоохранения г. Москвы ФГУ НИИ Пульмонологии ФМБА России Сафари-клуб Деловой центр Профгрупп Сборник трудов конгресса. XXII Национальный конгресс C по болезням органов дыхания; Под. ред. акад. А.Г. Чучалина – М. : ДизайнПресс, 2012. – 480 с.

ISBN 978-5-901450-08- УДК 616.2.(082) ББК 54. XXII Национальный конгресс по болезням органов дыхания 23-26 октября 2012 года

ООО «ДизайнПресс», 113054, Москва, Б. Строченовский пер., Подписано в печать 11.10.2012, формат 60х84/8, бумага офс. № Гарнитура Schoolbook. Тир. 1000 экз.

Типография ООО «Богородский полиграфический комбинат»

142403, Московская обл., г. Ногинск, ул. Индустриальная, 40б ISBN 978-5-901450-08- Сборник трудов Конгресса Беременность и Болезни легких 1. АнАлиз клинико-ЭкономиЧескоЙ ЭФФектиВности рАзлиЧнЫх схем БАзисноЙ терАПии БронхиАльноЙ АстмЫ Во ВремЯ Беременности Автор: Поступаева Е.Г.

Организация: МБУЗ ГКП№ Цель исследования: Определить наиболее эффективные схемы базисной терапии БА во время беременности.

Период наблюдения 2006 – 2011 год. Изучались показатели ФВД, поМетоды:

казатели маточно-плацентарного кровотока, наличие перинатальной патологии, уровень контроля БА с помощью ACQ, АСТ-теста у 168 беременных с БА. I гр. (n=56) – не контролируемое течение до наступления беременности. Во время беременности – КДБД + низкие дозы ИГКС (ретроспективный анализ мед. документации). II гр. (n=62) – неконтролируемое течение до наступления беременности, адекватная терапия БА во время беременности – будесонид (пульмикорт-турбухалер) в дозах, соответствующих степени тяжести БА + КДБД; III гр. (n=50) – контролируемое течение БА до и во время беременности (форм\пульм или сальм\флу). В период обострения использовалась небулайзерная терапия (фенот\ипрат + пульмикорт – суспензия) Результаты: Обострения БА в I гр. составили 62,7%, II гр. – 13,9%,III гр. – 2,6%.

Госпитализация в терапевтический стационар потребовалась 15,9% пациенток I гр.; в IIIгр сроки обострения составили 3,7 дней амбулаторного лечения. Переход в на использование пульмикорта-турбухалера + b2-агонистов или симбикорта-турбухалера предотвращает обострение БА. Перинатальная патология составила: гестозы – I гр. – 41,2%, IIгр – 13,6%, III гр.– 4.8%. Частота внутриутробной патологии составила: гипотрофия плода I гр. – 28%, II гр. – 17,6 %, III гр. – 9,4 %; гипоксия и асфиксия новорожденных I гр. – 27.4%, II гр. – 12.9%, III гр. – 7.9%.В III гр. не отмечалось прогрессирования ФПН, в отличии от I гр. – 19.6%, II гр. – 11.8%.

Контролируемое течение БА в период беременности при использовании Выводы:

фиксированных комбинаций форм\буд или сальм\флу, пульмикортасуспензии, пульмикорта-турбухалера улучшает показатели ФВД, купирует обострения в кратчайшие сроки, снижает риск патологии плода.

ХXII Национальный Конгресс по болезням органов дыхания 2. изменение ЦитокиноВого стАтУсА В I триместре Беременности У ЖенЩин с оБострением хрониЧеского БронхитА Организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания»

Сибирского отделения Российской академии медицинских наук Изучить содержание цитокинов в сыворотке крови в I триместре беременЦель:

ности у женщин с обострением хронического бронхита (ХБ).

Определялись концентрация интерлейкина-4 (ИЛ-4), интерферона-гамма Методы:

(ИНФ-) и фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-’) (пг/л) у 21 пациентки с обострением хронического необструктивного (ХНБ) (1-я группа) и у женщин с обострением хронического обструктивного (ХОБ) (2-я группа) бронхита в I триместре гестации. Контролем явились 20 женщин с физиологическим течением беременности. В работе использовались реагенты фирмы «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург).

Результаты: При развитии клинических признаков воспаления у женщин с обострением ХНБ наблюдалось увеличение содержания в сыворотке крови ФНОдо 45,4±4,20пг/л (р0,001) и ИНФ- до 37,9±3,85 пг/л (р0,001). На фоне появления клинических маркеров ХОБ у женщин возрастала концентрация ИЛ-4 до 20,8±1,91пг/л, ФНО- до 58,1±3,95пг/л и ИНФ- до 49,7±3, пг/л (в контроле она составила, соответственно, 12,8±1,31 пг/мл, р0,01;

24,7±2,26 пг/мл, р0,001 и 21,2±2,61 пг/мл, р0,001). При сравнении показателей цитокинового статуса у пациенток с обострением ХНБ и ХОБ установлено, что во 2-й группе по сравнению с 1-й группой диагностировалась более высокая концентрация ФНО-’ и ИНФ- (p 0,05), что указывало на более значительную системную воспалительную реакцию в ответ на воздействие токсических продуктов патогенной микрофлоры Заключение: У женщин в I триместре беременности при обострении ХОБ, по сравнению с больными ХНБ, наблюдается более выраженная системная воспалительная реакция при бактериально-вирусной агрессии.

3. ПрогнозироВАние контролЯ БронхиАльноЙ АстмЫ После роДоВ Автор: Нахамчен Л.Г., Перельман Ю.М., Гориков И.Н.

Организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания»

Сибирского отделения Российской академии медицинских наук Разработать способ прогнозирования во время беременности характера теЦель:

чения бронхиальной астмы после родов.

Материал и методы: Во время гестации у 72 женщин, больных бронхиальной астмой (БА) легкой степени тяжести посредством метода зональной реографии легких оценивались регионарные вентиляция, гемодинамика и вентиляционно-перфузионные отношения (ВПО).

Результаты: Ретроспективно проведен анализ уровня контроля БА в течение года после родов и состояния регионарных функций легких на 29-36 неделях беременности у больных БА. С помощью дискриминантного анализа выделен ряд реографических параметров, наилучшим образом разделяющих группы женщин с контролируемым течением БА и перенесших обострение заболевания на протяжении года после родов: минутный объем вентиляции, минутный пульсаторный кровоток и вентиляционно-перфузионные отношения нижней зоны правого легкого (соответственно: МОВр н/з пр, МПКр н/з пр и ВПО н/з пр). Это послужило основой для разработки способа прогнозирования в третьем триместре беременности уровня контроля бронхиальной астмы в течение первого года после родов. Сущность способа заключается в определении с помощью дискриминантного уравнения дискриминантной функции D=0,653МОВ3н/з пр -2,079МПК3н/з пр -8.809ВПО3н/з пр, по отношению которой к её граничному значению, равному –20,43, осуществляется прогноз контроля БА. При D равной или больше граничного значения прогнозируется контролируемое течение БА, при D меньше граничного значения – неконтролируемое течение.

Заключение: Использование в клинической практике разработанного способа прогнозирования уровня контроля БА после родов позволит обоснованно и своевременно выбрать оптимальную терапию БА.

4. клинико-ФУнкЦионАльнЫе осоБенности теЧениЯ БронхиАльноЙ АстмЫ В ПослероДоВом ПериоДе Автор: Приходько О.Б., Бабцева А.Ф., Романцова Е.Б., Горячева С.А., Смородина Е.И.

Организация: ГБОУ ВПО Амурская медицинская академия, Цель работы: Определение клинико-функциональных особенностей течения бронхиальной астмы (БА) в послеродовом периоде.

У 93 больных БА в динамике послеродового периода на протяжении Методы:

от 3 месяцев до 3 лет исследованы: вентиляционная функция легких с изучением обратимости бронхиальной обструкции, суточный мониторинг показателей бронхиальной проходимости, «Тест по контролю бронхиальной астмы» (АСТ), с использованием Statistica 6.0.

Результаты: В первые 3 суток после родов обострение БА наблюдалось у 4 (4,3%) больных, в течение последующих 2-4-х недель – у 32 (34,4%), через 2-4 месяца – у 23 (24,7%), через 6 месяцев – у 14 (15%). У 20 (21,5%) пациенток симптомы БА возобновились через один год после родов. У 33 (35,5%) больных отмечено улучшение состояния после родов, у 40 (43%) – без динамики, у 20 (21,5%) ухудшение.

Улучшение после родов было, в основном, у больных с частично или полностью контролируемым течением БА во время беременности. 7 (7,5%) пациенток с утяжелением симптомов БА во время беременности указывали на улучшение самочувствия в послеродовом периоде на фоне адекватной базисной противовоспалительной терапии, начатой после родов. Утяжеление течения БА после родов чаще наблюдалось у пациенток с ее обострением и нарушением функции внешнего дыхания, чему способствоваХXII Национальный Конгресс по болезням органов дыхания ло прекращение или снижение дозы противовоспалительных препаратов в связи с лактацией, при этом, ухудшение течения заболевания чаще отмечалось при неаллергической БА (r=0,68).

Заключение: Динамика течения БА в послеродовом периоде зависит от тяжести заболевания, поливалентной сенсибилизации, степени выполнения пациентками врачебных рекомендаций.

5. ЭФФектиВность сУБЪеДиниЧнЫх ВАкЦин Автор: Черданцев А.П. – 1, Костинов М.П. – 2, Кусельман А.И. – Организация: ФГБОУ Ульяновский государственный университет – 1, ФГБУ НИИВС им. И.И. Мечникова, РАМН, Москва – Целью работы явилось изучение иммунологической эффективности вакЦель:

цинации беременных против гриппа современными субъединичными Методы исследования: Под наблюдением находилось 109 женщин во 2-м триместре физиологически протекающей беременности с рандомизацией на клинические группы. Из них, I гр. – 30 беременных, которым вводилась моновалентная отечественная субъединичная вакцина «МоноГриппол плюс»

(ООО ФК «Петровакс», Россия); II гр. – 42 беременных, вакцинированых трёхвалентной субъединичной вакциной «Гриппол плюс» (того же производителя) и III гр. – 37 беременных, получивших трёхвалентный субъединичный препарат «Агриппал S1» («Novartis Vaccines and Diagnostic», Италия). Моновалентная вакцина содержала антигены только гриппа А(H1N1), трёхвалентные – дополнительно против А(H3N2) и В. Иммунологическую эффективность вакцинации оценивали динамикой нарастания титров специфических антител в реакции торможения гемагглютинации через 1 месяц после введения препарата по критериям СРМР.

Результаты: Нами показано, что через 1 месяц после вакцинации беременных субъединичными препаратами формируется достаточно высокий уровень серопротекции: I гр. – 90,0% (H1N1); II гр. – 72,5% (H1N1), 87,5% (H3N2), 90,0% (B); III гр. – 75,7% (H1N1), 64,9% (H3N2), 94,6% (В). Уровень сероконверсии составил: I гр. – 76,7% (H1N1); II гр. – 57,1% (H1N1), 71,4% (H3N2), 64,3% (B); III гр. – 62,2% (H1N1), 51,4% (H3N2), 64,9% (В).

Заключение: Проведенные исследования показали, что вакцинация беременных против гриппа субъединичными препаратами способствует формированию высокого уровня серопротекции и сероконверсии, что определяет иммунологическую эффективность. Беременность не является фактором, ограничивающим условия формирования напряжённого специфического Болезни оргАноВ ДЫхАниЯ В соЧетАнии с ДрУгими зАБолеВАниЯми 6. леЧение АртериАльноЙ гиПертензии При ПАтологии оргАноВ ДЫхАниЯ Автор: Прибылова Н.Н. – 1, Прибылов С.А. – 1, Прусакова О.Ю. – 1, Шабанов Е.А. – 1, Семидоцкая И.Ю. – Организация: 1 – Курский государственный медицинский университет, Цель исследования: Изучить сердечно-легочную гемодинамику, эндотелиальную функцию сосудов под влиянием лечения иАПФ, АРА и антагонистами кальция у больных с АГ в сочетании с БА и ХОБЛ.

Материал и методы: В исследование было включено 285 больных. 80 пациентов с БА средней степени тяжести в сочетании с АГ 1-2 ст., получавших лечение АГ тритаце 5-10 мг в сутки или апровелем 150-350 мг в сутки на фоне базисной терапии БА симбикортом, беродуалом, лазолваном. 205 больных с АГ 1-2 ст. в сочетании с ХОБЛ (у 60 пациентов использовали в лечении блоктран, у 40 больных апровель, у 45 больных – АКК изоптин и у 60 пациентов лизиноприл). Всем больным проводили ЭХОКГ в динамике.

Результаты: Применение иАПФ лизиноприла у больных ХОБЛ в сочетании с АГ приводило к снижению легочного (СДЛА с 39,5±5,9 до 28,0±3,5 мм рт. ст.) и нормализации АД; улучшению систолической функции ПЖ (ФВ ПЖ выросла с 43±4,3 до 48,8 ±5,0 %, МО ПЖ с 1,28±0,1 до 1,68±0,1 л/мм, р0,01), коррекции ДД обеих желудочков сердца. Использование АРА (блоктран или апровель) у изучаемых больных привело не только к улучшению диастолической, но и систолической функции обоих желудочков сердца, нормализации ЛГ (СДЛА с 42,1±6,1 мм рт.ст. до 20,2±2,2 мм рт.

ст.), без патологического влияния на показатели ФВД. Оптимальным препаратом в лечении больных с АГ и БА является ирбесартан (Апровель) в дозе 150-350 мг, способствующий в течение 1 недели достижению целевого уровня АД, нормализации СДЛА, уменьшению ДД и ЭД. Применение в качестве гипотензивного препарата иАПФ (тритаце) менее целесообразно в связи с усилением кашля у 12 % пациентов.

ХXII Национальный Конгресс по болезням органов дыхания АРА, благодаря лучшей переносимости и эффективности, метаболически Выводы:

нейтральные, без отрицательного влияния на ФВД, являются оптимальными препаратами для лечения АГ у больных БА и ХОБЛ.

7. осоБенности сУрФАктАнтноЙ системЫ БольнЫх Циррозом ПеЧени Автор: Барламов П.Н. – 1, Аксенова В.М. – 2, Воробьева А.А. – Организация: ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минзравсоцразвития России, Пермь – 1, Цель исследования: Оценить состояние сурфактантной системы легких у курящих и некурящих больных циррозом печени (ЦП).

Материалы: Состояние сурфактантной системы легких оценивали на основании определения концентрации общих фосфолипидов (ОФЛ) в конденсате выдыхаемого воздуха (КВВ) у 22 больных и 14 здоровых. Статистическая обработка результатов была проведена при помощи пакета прикладных программ «Statistica for Windows, Release 6.0.»

Результаты: Содержание ОФЛ у больных ЦП (0,031±0,013 мкг/мл) оказалось значимо (р=0,003) ниже, чем в группе здоровых (0,052±0,017 мкг/мл). Что свидетельствует о нарушении деятельности сурфактантной системы при данной патологии. С прогрессированием основного заболевания по классам Child-Pugh наблюдалась тенденция к снижению концентрации ОФЛ.

В подгруппе курящих (4 пациента) отмечалась лишь тенденция (р0,05) к более низким показателям содержания ОФЛ в КВВ, чем у некурящих (18 больных) (0,027±0,010 мкг/мл и 0,032±0,014 мкг/мл соответственно).

Не было обнаружено корреляционной связи между концентрацией ОФЛ в КВВ и индексом курения (r=-0,18, p=0,42). Сравнение подгрупп курящих и некурящих показывает, что на снижение количества ОФЛ в КВВ курение оказывает меньший эффект, чем ЦП.

Концентрация ОФЛ в КВВ у больных ЦП снижена вне зависимости Выводы:

от факта курения, что, возможно, свидетельствует о нарушении синтеза сурфактанта у данной категории больных.

8. состоЯние ЦиклА оксиДА АзотА У ПАЦиентоВ Автор: Соодаева С.К. – 1, Климанов И.А. – 1, Ли Т.В. – 2, Миронова О.П. – 2, Федин А.И. – 2, Постникова Л.Б. – 3, Организация: ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА РФ, Москва – 1, ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва – 2, ФГКУ ВПО «Институт ФСБ России», Нижний Новгород – 3, ГБУЗ НО «ДГКБ «Айболит» №27», Нижний Новгород – Изучение состояния цикла оксида азота (NO) по динамике его стабильных Цель:

метаболитов при ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с хронической ишемией головного мозга.

Материалы и методы: В исследование были включены 62 пациента в возрасте 52- лет, находившиеся на стационарном лечении. Обследуемые были разделены на 2 группы. Группу I составили 29 больных с ХОБЛ в сочетании с хронической ишемией головного мозга, группу II – 33 пациента с ХОБЛ. Контрольная группа состояла из 27 практически здоровых некурящих добровольцев. Всем пациентам выполнялось стандартное клиническое обследование. Исследование метаболизма оксида азота проводилось в сыворотке крови путем оценки динамики его стабильных метаболитов: содержания нитратов и нитритов по отдельности, их суммарной концентрации спектрофотомерически, а также уровня 3-нитротирозина с помощью иммуноферментного анализа.

Результаты: Выявлено достоверное повышение уровня нитрат-анионов, а также суммарной концентрации нитратов и нитритов как в группе I, так и в группе II по сравнению с контрольными значениями. Достоверных различий между группами не обнаружено. Уровень нитрит-анионов был достоверно увеличен только у пациентов с ХОБЛ (группа I) относительно контроля (в среднем в 2,3 раза). Концентрация 3-нитротирозина во всех группах не превышала нижнего порога чувствительности метода, равного 3, нг/мл. В ходе корреляционного анализа между изученными показателями метаболизма оксида азота и ФВД выявлена достоверная отрицательная корреляция между содержанием нитрит-анионов и ОФВ1 (r = -0,77) в группе I, состоящей из пациентов только с ХОБЛ.

Заключение: Зарегистрированная динамика показателей метаболизма оксида азота, а также обнаруженная коррелятивная связь, свидетельствуют об изменении состояния цикла оксида азота в обеих группах.

ХXII Национальный Конгресс по болезням органов дыхания 9. осоБенности легоЧноЙ гемоДинАмики Автор: Воробьева А.А. – 1, Барламов П.Н. – 1, Щекотов В.В. – 1, Организация: ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минзравсоцразвития России, Пермь – 1, Цель исследования: Проанализировать среднее давление (СрДЛА) в легочной артерии и торакальный объем жидкости у больных циррозом печени (ЦП).

Материалы: Обследовано 35 больных циррозом печени. Группу сравнения составили 20 практически здоровых людей сопоставимых по полу и возрасту. Тяжесть ЦП оценивали по критериям Child-Pugh. Состояние сурфактантной системы легких определяли по концентрации общих фосфолипидов (ОФЛ) в конденсате выдыхаемого воздуха (КВВ). Индекс торакального объема жидкости (ИТОЖ) оценивали с помощью аппаратно-программного диагностического комплекса «Полиреокардиограф – 01», Пермь. СрДЛА (мм рт. ст.) исследовалось на аппарате ALOKA 2200 (Япония). Статистическая обработка результатов была проведена при помощи пакета прикладных программ «Statistica for Windows, Release 6.0.»

Результаты: У больных ЦП зафиксировано статистически значимое увеличение СрДЛА до 27,24±9,16 мм рт. ст., которое повышалось по мере нарастания степени тяжести основного заболевания (р=0,05). Количество внутриторакального объема жидкости у больных ЦП оказалось выше, чем в группе здоровых (1,61±0,32 л/м2 и 1,56±0,09 л/м2 соответственно). Кроме того, наблюдалась тенденция увеличения ИТОЖ с утяжелением степени ЦП.

ИТОЖ уменьшался с нарастанием СрДЛА и увеличением диаметра воротной вены, что, возможно, свидетельствует о спазме легочных артериол. Отмечалась корреляционная связь средней силы между концентрацией ОФЛ в КВВ и ИТОЖ (rs=-0,29, р=0,04).

Обнаруженная отрицательная корреляционная связь между концентраВыводы:

цией ОФЛ в КВВ и ИТОЖ доказывает существование функционального и анатомического шунтирования крови в легких через плохо вентилируемые их участки, что связано с возможным образованием микроателектазов на фоне функциональной недостаточности сурфактантной системы легких.

10. ВозмоЖнЫе мехАнизмЫ УхУДШениЯ БронхиАльноЙ АстмЫ При соЧетАнии с ПАтологиеЙ ЩитоВиДноЙ ЖелезЫ Автор: Камаева И.А., Шапорова Н.Л.

Организация: ГБОУ ВПО СПбГМУ им.ак. И.П. Павлова Минздрава РФ Обследовано 36 пациентов (12 с бронхиальной астмой (БА), 12 с комбинацией БА и гипотиреоза (БАГ) и 12 с комбинацией БА с тиреотоксикозом (БАТ)). Изучали сывороточные концентрации IgЕ, ИЛ-1, ИЛ-4 и ИФН;

данные спирометрии; частоту обострений БА и среднюю длительность ремиссии за последний год. Данные представлены как среднее±SD, различия оценивали в ANOVA.

Результаты: Патология щитовидной железы увеличивала частоту обострений БА (6,2±0,3 раз/год в группе БАГ и 5,1±0,4 раз/год в группе БАТ в сравнении с 4,5±0,63 раз/год в группе БА, p=0,04 и 0,06, соответственно) и снижала длительность ремиссии БА (8,6±0,9 нед. в группе БАГ и 9,3±0,4 в группе БАТ в сравнении с 12,1±0,8 нед. в группе БА, p=0,02 и 0,03, соответственно). Концентрация общего IgE была больше в группе БАТ (266,7±17, МЕ/мл) как в сравнении с группой БА (159,4±3,8 МЕ/мл, p=0,01), так и в сравнении с группой БАГ (122,5±9,8 МЕ/мл, p=0,001). Индекс ИЛИЛ-1 в группе БАТ (36,16±1,21) был выше (p=0,0001), а в группе БАГ (12,76±0,93) ниже (p0,0001), чем в группе БА (27,02±0,79). Индекс ИЛИНФ- был ниже в группе БАГ (1,1±0,1) в сравнении с БА (2,72±0,41, p=0,014) и в сравнении с БАТ (2,21±0,37, p=0,005). При анализе параметров функции дыхания, не получено различий ОФВ1 между группами.

В группе БАГ МОС50 (48,91±3,02%) и МОС75(35,24±1,78%) были ниже, чем в группе БА (58,45±6,78%, p=0,04, и 48,74±1,78%, p=0,03 соответственно). С группой БАТ различий не получено.

И гипотиреоз, и тиреотоксикоз повышают частоту обострений БА и снижают длительность ремиссии БА. В группе БАГ снижение показателей МОС при минимальной активации Th2-звена может быть вызвано отеком стенки бронхов в контексте микседемы. В группе БАТ повышение уровня IgE, индекса ИЛ-4/ИЛ-1 и незначимое изменение ФВД может быть связано с активацией Th2-реакций.

11. хрониЧескАЯ оБстрУктиВнАЯ Болезнь легких и кАрДиоренАльнЫе ВзАимоотноШениЯ Автор: Клестер Е.Б., Лычев В.Г., Клестер К.В.

Организация: ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский Цель работы: Изучить кардиоренальные взаимоотношения у больных ХОБЛ.

Материалы и методы: Клинические наблюдения включали общепринятые исследования с изучением функционального состояния почек (СКФ – по MDRD), анализом СМАД, ЭхоКГ, исследования ФВД у 61 б-х ХОБЛ (I группа) и б-х при сочетании ХОБЛ и АГ (II группа). Больные включались в исследование по мере поступления. Критерий исключения – наличие хронических заболеваний почек. Преобладали мужчины (69-71%). Статистически значимых различий по возрасту, степени тяжести и длительности ХОБЛ при сравнении групп не выявлено. ДН определена у 33% б-х I и у 39% – II группы. АГ I стадии выявлена у 9 (15%) б-х, II – у 34 (58%), III – у Результаты: У б-х I группы средний уровень креатинина составил 98,5±3,1 мкмоль/л, во II группе – 119,7±2,5 мкмоль/л (р0,05). Скорость клубочковой фильтрации крови составляла 96,3±3,1 мл/мин/1,73м2 у б-х I группы и 86,3±4, мл/мин/1,73м2 – у б-х II группы (р0,05). Протеинурия и/или глюкозурия обнаруживались у 18% – 25% б-х. По результатам СМАД: у б-х I группы превалировал тип с недостаточным ночным снижением САД (“non ХXII Национальный Конгресс по болезням органов дыхания dipper”) – у 33 (54%). У пациентов II группы удельный вес «night picker»

и “over dipper» был статистически значимо выше.

Нарушения функционального состояния почек выявляются у каждоВыводы:

го третьего больного ХОБЛ, возрастая при наличии сочетания с АГ, что вероятно обусловлено системным влиянием ХОБЛ, наличием дыхательной и сердечной недостаточности. Наличие общих звеньев патогенеза (системное воспаление, эндотелиальная дисфункция) формируют взаимоотягощающее влияние патологии системы дыхания (ХОБЛ) на сердечно-сосудистую и мочеполовую систему – кардиоренальный континуум, обнаруживая изменения на донозологическом этапе, что нуждается в дальнейшем изучении.

12. комПлексное леЧение БронхиАльноЙ АстмЫ и АллергиЧеского ринитА Организация: ГБУЗ «Кемеровская Областная Клиническая больница», Бронхиальная астма (БА) и аллергический ринит (АР) – два хронических аллергических заболевания, представляющих значительную социальную проблему как у детей, так и у взрослых.

Данные исследования AIRE показало, что ранее лечение АР может помочь предотвратить развитие БА и уменьшить тяжесть ее проявлений.

Изучение клинической эффективности и безопасности применеЦель:

ния ИнГКС – флутиказона фуроат (Авамис) с комбинированным препаратом – флутиказона пропионат + сальметерол (Серетид) у больных БА сочетанной с АР.

В областном аллергоцентре под наблюдением находилось 28 пациентов, страдающих БА. Надо отметить, что у 22 пациентов (78%) БА сочеталась с АР. Возраст больных от 18 до 49 лет, длительность заболевания от года до 10 лет. После проведения кожных тестов выявлена сенсибилизация к аллергенам (АГ) домашней пыли у 19 человек (67%), к АГ пера – 12 (43%), к АГ библиотечной пыли – 9 (32%), к АГ шерсти животных – 13 (46%).

Серетид 50\250 назначали совместно с Авамис 110 мкг в сутки в течение 6 недель. Критерием эффективности являлись субьективные ощущения больных, динамика спирометрии, эндоскопии полости носа, функциональные исследования полости носа. По окончании исследования выявлена высокая эффективность комплексного лечения (отличный результат отмечен у 9 человек (32%), хороший – у 16 (57%), удовлетворительный – у 3 (10%). Прием препаратов пациенты переносили хорошо.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об эффективности и безопасности применения Серетида совместно с Авамис при лечении БА, сочетанной с АР.

13. Перекисное окисление лиПиДоВ и сАтУрАЦиЯ кислороДА У ПАЦиентоВ с хрониЧескоЙ оБстрУктиВноЙ БолезньЮ легких В соЧетАнии с гАстроЭзоФАгеАльноЙ реФлЮксноЙ БолезньЮ Автор: Д.м.н., профессор Вахрушев Я.М., ассистент Климентова С.В., аспирант Шаверская Э.Ш.

Организация: ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская Изучение особенностей изменений перекисного окисления липидов (ПОЛ) Цель:

и сатурации кислорода (SрO2) при сочетанном течении хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и гастроэзофагеальной рефлюксной Материал и методы: Обследовано 64 пациента с ХОБЛ и ГЭРБ в возрасте от 31 до лет. Мужчин было 44 (69%), женщин – 20 (31%). Для определения сатурации кислорода использовали пульсоксиметр Fingertip Pulse Oximeter.

Конечный продукт перекисного окисления липидов – малоновый диальдегид (МДА) определяли с помощью теста с тиобарбитуровой кислотой.

Контрольную группу составили 16 практически здоровых лиц.

Средний показатель SрO2 по данным пульсоксиметрии в сравнении с контрольной группой у больных с сочетанной патологией оказался зависим от тяжести течения ХОБЛ. Так у больных с ХОБЛ тяжелой степени тяжести (n=18) средний показатель SрO2 составил 94,25±0,4% (в контрольной группе 99,8±0,08%), у пациентов с ХОБЛ средней степени тяжести (n=25) SрO2 – 96,1±0,64% с легкой степенью тяжести ХОБЛ (n=21) SрO – 97,4±0,21%. При определении малонового диальдегида (МДА) выявлено достоверное увеличение его концентрации (7,37 ±0,79 мкмоль/л) в сравнении с контрольной группой (1,39±0,38 мкмоль/л, р 0,001). Важно отметить, что у пациентов с тяжелой ХОБЛ он составил 11,4±0,8 мкмоль/ л,у пациентов с ХОБЛ среднетяжелого течения 7,36 ±1,36 мкмоль/л, при ХОБЛлегкой степени тяжести – 2,69±0,71 мкмоль/л.

Полученные данные позволяют надеяться, что дальнейшие исследования ПОЛ в клинических условиях окажутся полезными для понимания патогенеза,диагностики и лечения взаимо усугубляющих заболеваний, к которым относятся ГЭРБ и ХОБЛ.

ХXII Национальный Конгресс по болезням органов дыхания 14. хлАмиДиЙнАЯ инФекЦиЯ При хрониЧескоЙ оБстрУктиВноЙ Болезни легких, АссоЦиироВАнноЙ с иШемиЧескоЙ БолезньЮ серДЦА Организация: ГБОУ ВПО Астраханская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития, Астрахань Провести сравнительный анализ наличия антител к Chlamydia pneumonia Цель:

у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в зависимости от ассоциации с ишемической болезнью сердца (ИБС) и оценить влияние серопозитивности на активность воспаления и перекисного окисления липидов.

Методы исследования: Обследовано 76 больных ХОБЛ (из них 40 с изолированной ХОБЛ и 36 с сочетанием ХОБЛ с ИБС), а так же 30 практически здоровых лиц. В сыворотке крови методом иммуноферментного анализа изучены уровни антител иммуноглобулинов класса G (IgG) к Chlamydia pneumonia (набор реагентов ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск), интерлейкина-1бета, фактора некроза опухоли-альфа (наборы ООО «Протеиновый контур», Санкт-Петербург). Содержание малонового диальдегида определяли спектрофотометрически по методу K. Jagi в модификации M. Uchiyama, Результаты: Выявлены статистически значимые различия в частоте положительной реакции на наличие антител IgG к Chlamydia pneumonia у больных с изолированной ХОБЛ и при сочетании ее с ИБС (хи2-4,74, df=1, р=0,03, отношение шансов 3,5, 95% доверительный интервал 1,1-10,8) и между больными ХОБЛ с ассоциированной ИБС и практически здоровыми лицами (хи2-6,96, df=1, р=0,01). У лиц, перенесших инфаркт миокарда, частота положительной реакции на наличие антител IgG к Chlamydia pneumonia была достоверно выше, чему лиц без инфаркта миокарда в анамнезе (хи2df=1, р=0,01). У серопозитивных лиц отмечен достоверно более высокий уровень интерлейкина-1бета, фактора некроза опухоли-альфа и малонового диальдегида (р=0,001, р=0,001 и р=0,003, соответственно).

Заключение: В комплексном обследовании больных ХОБЛ необходимо предусматривать выявление признаков перенесенной хламидийной инфекции, как одного из дополнительных факторов риска развития ИБС.

15. леЧение ингАлЯЦионнЫми глЮкокортикостероиДАми БронхиАльноЙ оБстрУкЦии и риск рАзВитиЯ ПереломоВ Автор: Ходош Э.М., Потейко П.И., Ляшенко А.А.

Организация: Харьковская медицинская академия последипломного Незначительное количество работ сообщает о связи базисного ведения ингаляционными глюкокортикостеридами (ИГКС) и возникновением переломов у больных с бронхиальной обструкцией (БО) различного генеза.

Тем не менее, аргументация такой связи всё ещё спорна, так как фактов и исследований, доказывающих, что это связано с ИГКС, их дозами, степенью тяжести БО, собственно нозологии и др., всё ещё нет.

Изучение возможной связи между приёмом ИГКС и развитием переломов Цель:

у больных с БО различного генеза (494 больных с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью лёгких – ХОБЛ).

Методы исследования: «Ближайших прецедентов» и «кокс-регрессии», определяющих отношение дозу-эффект между экспозицией ИГКС и временем развития перелома (средний период – 6 лет).

Результаты: Установлено, что чем выше дозы и длительнее терапия ИГКС, тем выше риск переломов. Подобный результат характерен и для длительного приёма системных ГКС, у больных с ХОБЛ, с наличием переломов в анамнезе, а также частым использованием бронходилататоров. Относительно экспозиции ИГКС и переломов установлены отношения по типу доза-эффект.

Заключение: Полученные результаты интепретированы как доказательство того, что базисное ведение высокими дозами ИГКС может быть независимым фактором риска развития переломов.

16. состАВ ЖирнЫх кислот (Жк) ФосФолиПиДоВ При соЧетАнноЙ ПАтологии иБс + хоБл Автор: Бахирев А.М., Лизенко М.В., Кузнецова Т.Ю.

Организация: Петрозаводский государственный университет, кафедра факультетской терапии, г. Петрозаводск ХОБЛ утяжеляет течение ИБС развитием осложнений, ростом числа госпитализаций и летальности. Патоморфоз учащает безболевые варианты ИБС, чреват лёгочной гипертензией, ранним развитием тотальной сердечной недостаточности, фатальными осложнениями. Трудности диагностики и лечения ухудшают прогноз. Системное воспаление – одно из причинных и связующих звеньев ХОБЛ и ИБС. Ранее показано преобладание насыщенных фракций фосфолипидов (фл) и его корреляция с клеточными провоспалительными реакциями в крови, антиишемический, фибринолоитический и антиаритмогенный эффекты препаратов ХXII Национальный Конгресс по болезням органов дыхания Цель работы: Установление разницы в ЖК составе фл ЛПНП и форменных элементов (фэ) крови больных ИБС, пациентов с ИБС+ХОБЛ и здоровых.

Материалы и методы: Сыворотки крови 24 больных и 30 доноров. Ультрацентрифугированием, тонкослойной хроматографией, спектрофотометрией выделены ЛПНП, в осадке – жк состав фэ. Возраст испытуемых 32-55лет. Патология: стенокардия напряжения II-III ФК имели анамнез ИБС 4,8±0, лет и её ассоциации с ХОБЛ 6,9 ± 1,05 лет. Исключены патология печени, почек и эндокринной системы.

Результаты: 1. в фл ЛПНП и фэ больных имела место на 49,8% большая насыщенность за счёт пальмитиновой кислоты (с16:0) 2. снижено содержание полиеновых – линоленовой (с18:3 -3) на 4,2 %, эйкозапентаеновой – ЭПК (с20: -3) на 5,4% и докозагексаеновой – ДГК (с22:6 -3) на 2,5% в эритроцитах и ЛПНП, соответственно при почти одинаковом содержании линолевой (с18:2 -6) и арахидоновой кислот (с20:4 -6). Отношение суммы -6 / — кислот составило у доноров 1,6, а у больных 4,2. Набор и соотношение кислот на мембранах ЛПНП значительно влияет на таковое в мембранах эритроцитов, что влияет на лабильность мембран, требует ранней их защиты 17. слУЧАЙ «стероиДного тУБеркУлезА»

У БольноЙ микроскоПиЧеским ПолиАнгиитом с ПорАЖением легких Организация: Кафедра фтизиатрии ВМедА им. С.М. Кирова, СПб – 1;

НИИ Пульмонологии СПб ГМУ им. И.П. Павлова, СПб – Микроскопический полиангиит (МПА) – одна из редких форм системных васкулитов. Распространенность МПА за рубежом составляет 0,33– 0,36 на 100000 чел. (Watts et al., 1996), подобные сведения в России отсутствуют (Илькович М.М., 2011).Основными в терапии МПА остаются глюкокортикостероиды (ГКС), которые при длительном применении могут привести к развитию «стероидного туберкулеза» (СТ). Данных о распространенности СТ при МПА в доступной для изучения литературе нет.

Диагностика СТ затруднена превалированием симптомов МПА, маскирующих клинику СТ, ограниченным числом методов обследования из-за тяжести состояния больного. Присоединение туберкулеза (TBC) зачастую усугубляет течение МПА.

18. изменение оргАнА зрениЯ При ФАрмАкотерАПии зАБолеВАниЙ оргАноВ ДЫхАниЯ Автор: Трухан Д.И., Багишева Н.В., Трухан Л.Ю.

Организация: ГБОУ ВПО Омская государственная медицинская Цель исследования: Оценить влияние фармакотерапии болезней органов дыхания на состояние органа зрения.

Методы исследования: Собственные наблюдения за пациентами и анализ литературы.

Результаты: Повышение внутриглазного давления (ВГД) возможно у больных, принимающих ГКС, холинолитики или бета2-агонисты. Необходимо обучение правильной технике ингаляции: препараты не должны попадать в глаза. Имеются сообщения о возникновении осложнений со стороны глаз (расширение зрачка, повышение ВГД, закрытоугольная глаукома, боль в глазу) при попадании атровента или беродуала в глаза. Нарушения зрения наблюдаются при приеме антигистаминных препаратов: дифенгидрамин – диплопия, лоратадин – изменение слезоотделения, конъюнктивит, блефароспазм, боль в глазах; цетиризин – нарушение аккомодации, боль в глазах, глаукома, ксерофтальмия, конъюнктивит, кровоизлияние в глаз. Прием ГКС повышает риск развития катаракты и синдрома сухого глаза. Прием фторхинолонов (ципрофлоксацин, левофлоксацин) может сопровождаться изменением цветового зрения, диплопией, нистагмом, болью в глазах, конъюнктивитом. Этамбутол может быть причиной ретробульбарного неврита, атрофии зрительного нерва; ухудшения остроты зрения, рефракции и цветоощущения, сужения центральных и периферических полей зрения, образования скотом. Причиной снижения остроты зрения и неврита зрительного нерва может быть комбинация изониазида и рифампицина. Часто нарушения встречаются при лечении противогрибковым препаратом вориконазол: у 30% нарушается зрительное восприятие (затуманивание зрения, изменение цветного зрения или фотофобия), которые являются преходящими и полностью обратимыми, как правило, исчезают спонтанно в течение 60 минут.

Заключение: При фармакотерапии заболеваний органов дыхания возможно развитие изменений органа зрения.

ХXII Национальный Конгресс по болезням органов дыхания 19. изменение оргАноВ и ткАнеЙ Полости ртА При лекАрстВенноЙ терАПии зАБолеВАниЙ оргАноВ ДЫхАниЯ Автор: Трухан Л.Ю., Трухан Д.И., Багишева Н.В.

Организация: ГБОУ ВПО Омская государственная медицинская Цель исследования: Оценить влияние фармакотерапии заболеваний органов дыхания на состояние органов и тканей полости рта.

Методы исследования: Собственные наблюдения за пациентами и анализ литературы.

Результаты: Орофарингеальный кандидоз регистрируется у 5% больных, использующих ингаляционные ГКС. Чаще кандидоз развивается при использовании ДАИ, реже при использовании спейсера, ПИ, небулайзерной терапии. Полоскание рта после ингаляции снижает вероятность развития кандидоза.

Раздражение слизистой полости рта описано при использовании будесонида и сальбутамола. К местным побочным эффектам м-холинолитиков относятся сухость во рту, горький вкус. При использовании атровента и кромолина натрия возможно развитие ангионевротического отека языка, губ, лица, ротоглотки. Нарушение вкуса возможно при использовании формотерола и беродуала. Горький вкус, жжение во рту может наблюдаться при использовании недокромила натрия. При использовании монтелукаста возможны повышенная кровоточивость и подкожные кровоизлияния. При использовании мукорегуляторов возможны стоматит (ацетилцистеин, АЦЦ), сухость во рту, нарушение вкусовых ощущений (амброксол). На фоне приема антибактериальных препаратов возможно развитие аллергических высыпаний на слизистой и кандидоза. К другим побочным эффектам антибактериальной терапии относятся: сухость во рту, нарушение вкуса, стоматит, глоссит, изменение цвета языка (кларитромицин, моксифлоксацин, тетрациклин, рифампицин, рифабутин), изменение окраски эмали (аугментин, кларитромицин), повышенная кровоточивость при стоматологических вмешательствах (цефтриаксон, цефоперазон, карбенициллин), периферическая паралгезия и отек лица Заключение: При фармакотерапии заболеваний органов дыхания возможно развитие изменений со стороны органов и тканей поло 20. ЭлектрокАрДиогрАФиЧеские изменениЯ У БольнЫх хрониЧескоЙ серДеЧноЙ неДостАтоЧностьЮ нА Фоне хрониЧескоЙ оБстрУктиВноЙ Болезни легких Автор: Жукова Н.В., Доля Е.М.

Организация: Крымский гос. мед. университет Изучить электрокардиографические изменения у больных ХСН Цель:

Обследовано 54 больных ХОБЛ III стадией с сопутствующей ХСН со сниМетоды:

женной систолической функцией левого желудочка в возрасте от 40 до лет. Из них 10 женщин и 44 мужчины. Хронической ревматической болезнью сердца страдали 3,7%, дилатационная кардиомиопатия у 3,7% человек. У остальных 50 (92,5%) обследуемых была ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения II ф.к. была у 9,25% человек, III ф.к. у 25,9% человек, IV ф.к. у 7,4% человек; диффузный кардиосклероз у 40,7% человек, постинфарктный кардиосклероз у 38,9%, атеросклероз коронарных артерий и аорты у 70,4%, мерцательная аритмия у 37% пациентов. Гипертоническая болезнь у 46,3% человек: I стадия у 3,7%, II – 11,1% и III – 31,5% человек. САГ выявлена у 22,2%; ХСН II А у 83,3%, II Б – 14,8% и III у 1,85% человека. У 15,2% больных диагностирован гидроперикард и у 1,85% – гидроторакс. Всем пациентам при поступлении в стационар были проведены стандартные клинико-лабораторные исследования.

Полученные результаты: Изменения на ЭКГ: синусовый ритм у 63%, мерцание предсердий у 37%, трепетание предсердий у 5,5%, желудочковая экстрасистолия по типу бигеминии у 1,85%, желудочковая тригеминия у 1,85%, суправентрикулярные экстрасистолы у 5,5%, блокада правой ножки пучка Гиса у 1,85% человека, неполная блокада левой ножки пучка Гиса у 1,85% человек, неполная блокада ПНПГ у 7,4% человек, передневерхний гемиблок у 5,5% человек, брадикардия у 1,85%, эктопический ритм По данным ЭхоКГ среднее значение фракции выброса 38,4 ± 2,8%.

Таким образом, использование ЭКГ у пациентов ХОЗЛ при сопутствующей ХСН различной кардиальной патологии существенно дополняет клиническую картину и расширяет возможности для контроля лечения.

21. ПУльмомАски ПАрАзитАрнЫх инФекЦиЙ Автор: Суховей Н.А. – 1, Аркина А.И. – 1, Шутова Н.В. – Организация: ГБОУ ВПО ИВГМА МЗСР России – 1, Выявить общие проявления паразитарных инфекций у больных с пульЦель:

Материалы и методы: Исследование проводилось на базе пульмоотделения ОКБ г. Иваново. Исследуемую группу составили 9 человек в возрасте от до 72 лет, преимущественно женщины (7 человек), у которых выявлены положительные титры антител к антигенам паразитов, вызывающих токсокароз (у 4-х человек), аскаридоз (у 2-х человек), лямблиоз (у 3-х человек). Всем пациентам проведены клинические и инструментальные обследования: общий анализ крови, мочи, мокроты, анализ крови на специфические IgЕ к бытовым и пыльцевым аллергенам, рентгенологическое исследование грудной полости, ЭКГ, ФВД с пробой с сальбутамолом, пикфлоуметрия, проконсультированы аллергологом и инфекционистом.

Результаты: Все пациенты при поступлении предъявляли жалобы пульмонологического характера. У 3-х пациентов были жалобы на приступы удушья, одышку при физической нагрузке, у 2-х – на надсадный, упорный кашель, длящийся больше 1 месяца, у 4-х – и на удушье и на сухой кашель. При ХXII Национальный Конгресс по болезням органов дыхания обследовании у 3-х больных при аускультации легких выслушивались сухие свистящие хрипы. У всех пациентов (в 100%) в общем анализе крови определялась эозинофилия от 11% до 36%, у 3-х пациентов (в 33%) – ускорение СОЭ от 20 до 32 мм в час, лейкоцитоз до 10,2 г/л отмечался у одного пациента (в 11%). При исследовании крови на специфические IgЕ к бытовым и пыльцевым аллергенам, бытовая сенсибилизация обнаружена у 2-х пациентов. При исследовании ФВД у 5-х пациентов отмечалось уменьшение ОФВ1 до 60-75% от нормы, у 2-х из них проба с сальбутамолом была Заключение: Больным с пульможалобами в сочетании с эозинофилией более 10% необходимо проводить исследования на наиболее часто встречаемые в данной местности паразитарные инфекции.

22. состоЯние мУкоЦилиАрного клиренсА При инФекЦионноЙ ресПирАторноЙ ПАтологии У БольнЫх ШизоФрениеЙ Автор: Денисенко О.Н., Захарченко С.П., Третьяков А.Ю., Постников О.Н.

Организация: Национальный исследовательский университет, Белгород.

Оценить состояние мукоцилиарного аппарата при о.бронхите у некуряЦель:

щих б-х шизофренией, получающих комплекс. психофармакотерапию.

Мат-лы и методы:Обс-но 14 б-х шизофренией с о.бронхитом (9 м, сред.

возр. 36,2±7,1 года, 5 ж, ср.возр. 40,5±4,4 лет), получающих преп-ты 2- гр. психофармакологического ряда (1-я гр). В кач-ве контроля использованы рез-ты: 1)10 б-х шизофренией без респир. пат-и с аналог. схемой терапии психоза (7 м, 3 ж) – 2-я гр, 2) не курящие псих.здоровые испытуемые с о.бронхитом (пац-ты сомат.клиники, 6 м, ср. возр. 34,9±9,1 лет и ж, ср.возр. 38,5±4,7 лет) – 3-я группа. Терапия о.бронхита в 1-й и 3-й гр.

включала таблетир. комбинацию амоксициллина (Флемоксин солютаб, Yamanochi, Нидерланды) и лазольвана (Амброксол, Boehringer Ingelheim, Германия.)В кач-ве критерия эффек-ти мукоцилиарного пассажа у всех пац-ов на 7-8-е сут. наблюдения использована оценка времени экспекторации гемсодержащего индикатора с выделением 3 рангов тяжести цилиарной нед-ти (по В.Н. Солопову – И.В. Луничкиной). Результаты: Время эвакуации индикатора в 1-й, 2-й и 3-й гр. составила 47 (35-52) ч., 44 (27-49) ч., и 32 (21-36) ч. с достоверностью межгрупповой разницы – р1-2=0,968, р1р2-3=0,036. Частота диаг-ки I и II степени цилиарной нед-ти в 1- гр соответственно – 5 и 5, 4 и 2, 5 и 0, при уровне достоверности межгрупповой разницы для I степ.– р1-2=0,595; р1-3=0,606; р2-3=0,597, и для II – р1-2=0,435; р1-3=0,042; р2-3=0,188.Вывод: Исходно существующая цилиарная дисфункция бронхов у б-х шизофренией, получающих комплексную психофармакотерапию, при дополнительном респираторном инфекционном заболевании повышает ранг тяжести с достоверным (р=0,042) ростом частоты II степ. мукоцилиарной нед-ти, в сравнении с псих. здоровыми пац-ми с аналогичной пульмонологической паталогией.

23. осоБенности мУкоЦилиАрного клиренсА У БольнЫх ШизоФрениеЙ ПсихоФАрмАкологиЧескоЙ терАПии Автор: Денисенко О.Н., Захарченко С.П., Третьяков А.Ю., Постников О.Н.

Организация: Национальный исследовательский университет, Белгород.

Для конкретизации причин инфекционной респираторной патолоЦель:

гии у психически больных изучить состояние мукоцилиарной транспортной системы среди не курящих пациентов, страдающих шизофренией, получающих и временно не использующих психотропную терапию.

Материалы и методы: 19 больных шизофренией (11 мужчин, средний возраст 54,2±6,3 года, 8 женщин, средний возраст 47,7±8,6 лет) находящихся на лечении в психиатрическом стационаре и диспансере, из них 10, получающих комплексную психотропную терапию (7 мужчин, 3 женщин) – 1-я группа, остальные (2-я группа) – в течение последних 30 суток (по решению врача-психиатра) не использующие средства психотропного ряда.

Контроль – не курящие психически здоровые испытуемые (8 мужчин, женщин) без бронхолегочной патологии. Способ оценки эффективности мукоцилиарного пассажа – время экспекторации гемсодержащего индикатора (по В.Н. Солопову – И.В. Луничкиной), статистический анализ – по программе STATISTICA 6,0 («StatSoft, Inc.», США).

Результаты: Время эвакуации индикатора соответственно в 1-й, 2-й и 3-й группах составила 44 (27-49) ч., 21 (18-29) ч. и 23 (17-31) ч. с достоверностью межгрупповой разницы – р1-2=0,0018, р1-3=0,0031, р2-3=0,843. При этом I степень цилиарной недостаточности в 1-й группе установлена у 4 пациентов ( мужчин и 1 женщина), еще у 2 мужчин увеличение времени экспекторации соответствовало II степени цилиарной дисфункции.

Вывод: Комплексная психофармакотерапия у больных шизофренией определяет снижение эффективности мукоцилиарного клиренса, что может рассматриваться одним из условий роста респираторной инфекционной патологии у данных пациентов и необходимости рациональной коррекции цилиарной недостаточности.

ХXII Национальный Конгресс по болезням органов дыхания 24. клинико-ЭнДоскоПиЧескАЯ хАрАктеристикА теЧениЯ БронхиАльноЙ АстмЫ, соЧетАнноЙ с гАстроЭзоФАгеАльноЙ реФлЮксноЙ БолезньЮ Автор: Тихомирова Е.Г., Куделя Л.М., Можина Л.Н., Манжилеева Т.В.

Организация: ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский Цель исследования: Выявить клинико-эндоскопические особенности течения бронхиальной астмы (БА), сочетанной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ).

Результаты: Обследовано 100 больных БА, сочетанной с ГЭРБ. Из них 59 женщин (59%) и 41 мужчина (41%). Средний возраст 50,7±10,9 лет. Длительность заболевания БА – 8,88±8,7 лет. Эндогенный вариант течения БА диагностирован у 63%. Смешанная БА (эндогенная и экзогенная) у 37% больных.

Тяжелое течение БА выявлено у 60% больных. Гормонозависимое течение сформировалась у 35% пациентов. Употребление табака отмечено у человек (27,1 %), индекс курящего человека (ИКЧ) составил 149,5±63,4.

Больше курили мужчины, реже – женщины (p=0,01). Частота обострений БА составила 3,8±2 в год. Количество госпитализаций 2,05±1,1 в год.

Всем пациентам выполнялось эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта выполняли с использованием прибора GF-B3. По эндоскопическим данным у 76% больных диагностированы изменения пищевода. У 24% исследуемых не было видимых эндоскопических изменений пищевода, несмотря на яркую клиническую симптоматику. У 62% пациентов выявлен катаральный рефлюкс-эзофагит, а у 14% эрозивный эзофагит. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы встречалась у 46% больных.

Клиническими особенностями БА, сочетанной с ГЭРБ, являются: больВыводы:

шее количество обострений БА в год, частая потребность в стационарном лечении, преобладание эндогенного варианта, раннее формирование гормонозависимости, тяжелая степень тяжести течения БА, высокая частота выявления катарального рефлюкс-эзофагита.

25. роль БАзисноЙ терАПии При ПЫлеВЫх зАБолеВАниЯх легких В ФормироВАнии ПАтологии гАстроДУоДенАльноЙ зонЫ Организация: ФБУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана», Роспотребнадзора, г. Москва Изучение взаимосвязи между поражением слизистой гастродуоденальной Цель:

зоны (ГДЗ) и вариантами терапии заболеваний органов дыхания пылевой Материалы и методы: Обследован 71 пациент (средний возраст – 53,8±4,6 года) с пылевой патологией (хронические пылевые бронхиты, пневмокониозы). Оценено состояние слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, во взаимосвязи с вариантами базисной терапии.

Дыхательная недостаточность (ДН) 1 степени выявлялась в 59,2%, ДН 2 степени в 16,9% случаев, в 23,9% случаев проявления ДН отсутствовали. Средние значения (M±SD) показателей вентиляционной функции легких составляли ЖЕЛ 79,1±21,3%, для ОФВ1 70,2±24,5%, для МОС 62,0±31,0%, для МОС75 38,4±21,8%. Патология верхних отделов ЖКТ выявлена у 59,2% пациентов. Из них – хронический гастродуоденит в 53,5% случаев, в том числе с эрозивным поражением слизистой ГДЗ в 58,1% случаев; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – в 12,9% случаев. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) выявлялась Заключение: Выявлена зависимость между поражением ГДЗ и вариантами базисной терапии патологии респираторного тракта. У всех пациентов, перорально получавших глюкокортикостероиды, отмечено поражение слизистой верхних отделов ЖКТ. Прием метилксантинов положительно коррелировал с наличием хронического гастродуоденита (R=0,29). Протективный эффект ингаляционных холинолитиков подтверждался выявлением отрицательной корреляционной связью между применением комбинированных ингаляционных бронхолитиков (холинолитик+симпатомиметик) и частотой язвенных дефектов слизистой ГДЗ (R=-0,27), между применением ингаляционных холинолитиков и частотой поражения ГДЗ (R=и признаками ГЭРБ (R=-0,29).

26. ЭнДокриннЫе зАБолеВАниЯ При Автор: Заикина Е.В., Низов А.А., Колдынская Э.И. – 1, Ракита Д.Р. – Организация: Рязань, 1 – ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития Изучить распространённость эндокринной патологии при бронхиальной Цель:

Материалы и методы: Были проанализированы амбулаторные карты пациентов с бронхиальной астмой (457) и ХОБЛ (235) I-IV стадий, наблюдающихся в одной из поликлиник г. Рязани в возрасте от 18 до 85 лет. Средний возраст группы бронхиальной астмы составил 50,4 года, в группе ХОБЛ – 66,3 года. Среди больных бронхиальной астмой преобладали женщины (71,8%), среди больных ХОБЛ – мужчины (67%). Курят 19,8% больных с бронхиальной астмой и 68,9% больных ХОБЛ.

Результаты: Эндокринные заболевания встречаются одинаково часто у больных с бронхиальной астмой (23,5%) и ХОБЛ (25,5%). Наиболее актуальным в обеих группах является сахарный диабет: 9,9% при бронхиальной астме и 11,3% при ХОБЛ; на втором месте находится ожирение: 12,7% и 11,3% соответственно. Среди всех случаев сахарного диабета 95% представлено II типом. Частота сахарного диабета нарастает с тяжестью течения бронхиальной астмы: от 3,5 – 5% при лёгком течении до 12,5% при тяжёлом течении. При ХОБЛ корреляции между тяжестью заболевания и частотой диабета не прослеживается. Патология щитовидной железы больше распространена среди больных бронхиальной астмой (7,8% против 3,5% при ХОБЛ). Все случаи аутоиммунного тиреоидита наблюдались при бронхиальной астме (3,5%).

ХXII Национальный Конгресс по болезням органов дыхания Сочетание бронхообструктивной патологии лёгких и эндокринных забоВыводы:

леваний крайне актуально в связи с их широкой распространённостью.

Вероятно, риск развития диабета увеличивается с интенсификацией терапии высокими дозами ИГКС и СГКС. Требуется регулярный контроль гликемии крови у лиц с бронхиальной астмой и ХОБЛ. Возможно сочетание бронхиальной астмы и аутоиммунного тиреоидита свидетельствует об их общей аутоиммунной природе, что требует дальнейшего изучения.

27. осоБенности клиниЧеских ПроЯВлениЙ реВмАтоиДного АртритА, ПротекАЮЩего Автор: Шойхет Я.Н. – 1, Петрова Д.В. – 2, Берестов С.А. – 2, Дорохов А.Е. – 2, Морозов Г.М. – 2, Реуцкая Е.М. – Организация: ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» – 1, КГБУЗ Краевая Клиническая Больница – Изучить особенности клинических проявлений ревматоидного артрита Цель:

(РА), протекающего с поражением органов дыхания, обусловленным непосредственно самим заболеванием.

Материалы и методы: Ретроспективное когортное исследование 135 пациентов, разделенных на 2 группы: основную – больные РА с рентгенологическими и\ или функциональными признаками поражения органов дыхания (n=72), группу сравнения – больные РА без поражения органов дыхания (n=63).

В обеих группах проводилась оценка результатов стандартных общеклинического и лабораторного исследований, ЭКГ, ЭХО-КГ, ФВД, рентгенографии органов грудной клетки.

Результаты: Установлено, что РА у пациентов с поражением органов дыхания статистически значимо чаще сопровождается наличием ревматоидных узелков – в 36,1% случаев против 19,0% у пациентов группы сравнения (р=0,04);

синдрома Рейно – который встречался только у 13,9% пациентов основной группы (р=0,006), синдрома артериальной гипертензии – в 93,0% случаев против 57,1% случаев у пациентов без поражения легких (р=0,01);

нервной системы (полинейропатия, дисциркуляторная энцефалопатия) – в 59,7% случаев против 38,1% случаев у пациентов группы сравнения (р=0,02); поражением печени (гепатомегалия, гепатоз, диффузные изменения структуры по УЗИ) – у 25,0% пациентов основной группы и у 7,9% в группе сравнения (р=0,02); колебаниями уровня IgА, остававшегося на нормальных значениях у пациентов основной группы в 88,7% случаев, и в 68,2% случаев у больных группы сравнения (р=0,01).

Особенностями клинического течения РА с поражением органов дыхаВыводы:

ния являются более частое обнаружение у этих пациентов ревматоидных узелков, синдромов Рейно и артериальной гипертензии, патологии печени, сочетанного поражения нервной системы, колебаниями уровня IgА 28. осоБенности клиниЧеских ПроЯВлениЙ системноЙ склероДермии, ПротекАЮЩеЙ Автор: Петрова Д.В. – 1, Шойхет Я.Н. – 2, Берестов С.А. – 1, Дорохов А.Е. – 1, Демидова И.Л. – 1, Кытманова С.И. – 1, Организация: 1 – КГБУЗ Краевая клиническая больница, г. Барнаул; 2 – ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет»

Изучить особенности клинических проявлений системной склеродермии Цель:

(ССД), протекающей с поражением органов дыхания, обусловленным непосредственно самим заболеванием.

Материалы и методы: Ретроспективное когортное исследование 64 пациентов, разделенных на 2 группы: основную – больные ССД с рентгенологическими и\или функциональными признаками поражения органов дыхания (n=34), группу сравнения – больные ССД без поражения органов дыхания (n=30).

лейкоцитурией – у 26,6% пациентов с поражением органов дыхания и у 3,3% пациентов без (р=0,03); колебаниями уровня IgА, остававшегося на нормальных значениях у пациентов основной группы в 85,7% случаев, и в 58,8% случаев у больных группы сравнения (р=0,04).

особенностями клинического течения ССД с поражением органов дыхания Выводы:

являются более частое обнаружение у этих пациентов симптома «кисетного рта», синдрома АГ, склероза створок клапанов сердца по данным ЭХОКГ; снижения уровня гемоглобина, гипергаммаглобулинемии, колебаний 29. рАЦионАлизАЦиЯ терАПии БронхиАльноЙ АстмЫ В соЧетАнии с АллергиЧеским ринитом Автор: Токмачев Е.В., Будневский А.В., Бурлачук В.Т.

Организация: Воронежская государственная медицинская академия Оценить клиническую эффективность применения Беклазона Эко Легкое Цель:

Дыхание и спрея назального дозированного Назарел по сравнению с бекламетазоном в форме ДАИ и бекламетазона в виде спрея назального дозированного (Насобек) у больных бронхиальной астмой (БА) и аллергическим ринитом (АР).

ХXII Национальный Конгресс по болезням органов дыхания Материал и методы: В исследование были включены 42 пациента (9 мужчин и женщины, средний возраст 41,8±0,9 года) с диагнозом: БА смешанного генеза, средней тяжести, неконтролируемая в сочетании с круглогодичным АР средней тяжести.

Результаты: Через 8 нед. терапии полного контроля удалось достичь в первой группе 11 пациентам (50,00%), во второй группе – 5 (25,00%), частично контролируемым течение БА стало у 6 (27,27%) больных в первой и 2 (10,00%) во второй группах, не удалось достичь контроля над заболеванием 5 (22,73%) пациентам, получавшим терапию БЭЛД и Назарелом, и 13 (65,00%) БДП в форме ДАИ и Насобеком (2=7,73, р=0,0210). Насобек и Назарел показали сопоставимую эффективность в отношении влияния на основные назальные симптомы АР средней тяжести и отличную переносимость у больных БА в течение 8 недель терапии.

Заключение: Бекламетазона дипропионат в форме доставки Легкое Дыхание, обладает высокой клинической эффективностью и безопасностью, и может быть препаратом выбора для лечения больных БА в сочетании с АР средней тяжести. Назарел и Насобек показали высокую клиническую эффективность в отношении терапии АР у больных БА средней тяжести за уменьшения заложенности носа и восстановления нормального носового дыхания при низкой частоте побочных эффектов. Высокая эффективность, безопасность и низкая стоимость (по сравнению с аналогами) делают предпочтительным выбор в пользу Назарела и Насобека в общей врачебной практике.

30. роль кАПнометрии У БольнЫх хоБл и оПерироВАннЫми ВентрАльнЫми грЫЖАми Автор: Овсянников Е.С. – 1, Панкова Г.Н. – Организация: ВГМА им. Н.Н. Бурденко, Воронеж – 1, Определить значение капнометрии в прогнозировании респираторных наЦель:

рушений у больных ХОБЛ и вентральными грыжами в раннем послеоперационном периоде.

Материалы и методы: Обследованы 124 больных ХОБЛ 1-2 ст. с послеоперационными вентральными грыжами. Перед герниопластикой проводили капнометрию с определением доли функционального мертвого пространства в альвеолярной вентиляции (ДФМПАВ) до и через 20 минут после вправления грыжевого мешка с его фиксацией.

Результаты: У 93 больных (группа 1) ДФМПАВ существенно не изменилась, либо значения показателя оставались в пределах нормы (35%), и составили в среднем 24,2 ± 6,1% до и 28,4 ± 3,7% при проведении пробы (р0,05). У пациента (группа 2) имело место значительное увеличение исследуемого показателя выше нормы: в среднем 24,4 ± 3,1% до и 39,2 ± 1,5% при проведении пробы (р0,05). У этих пациентов прогнозировался высокий риск нарушений со стороны дыхательной системы. Группы были рандомизированы в две подгруппы: подгруппу А составили пациенты, оперируемые с учетом риска респираторных нарушений, подгруппу Б – без учета риска.

Учет риска заключался в выборе безопасного способа герниопластики.

У всех больных в раннем послеоперационном периоде исследовали сатураСборник трудов Конгресса цию кислорода, длительность госпитализации. В подгруппах 1А и 1Б оцениваемые показатели достоверно не отличались. У пациентов в подгруппе 2А сатурация кислорода была достоверно выше, чем в подгруппе 2Б (98 ± 1,1% и 94 ± 2,3, соответственно, р0,05), а продолжительность госпитализации – меньше (8 ± 1,3 и 14,2 ± 2,5 дней, соответственно, р0,05).

Заключение: Таким образом, у больных ХОБЛ и вентральными грыжами капнометрия позволяет на дооперационном этапе прогнозировать возможные нарушения со стороны респираторной системы.

31. ФАрмАкотерАПиЯ АртериАльноЙ гиПертензии Автор: Прусакова О.Ю., Прибылова Н.Н., Прибылов С.А., Изучить клинико-диагностическое значение эндотелиальной дисфункЦель:

ции у больных бронхиальной астмой в сочетании с артериальной гипертензией, возможности коррекции выявленных нарушений ирбесартаном.

Материалы и методы. Исследование выполнено на трех рандомизированных группах: больных БА в сочетании с АГ1-2ст. основная (60 человек), и две контрольные группы – страдающие ЭАГ (20 человек) и пациенты с БА и нормальным АД (20 человек). Пациенты основной группы с целью коррекции повышенного АД в течение 2 месяцев получали антагонист АТ1рецепторов (апровель, Sanofi Аventis) в суточной дозе 150-300 мг.

Всем больным проводили ЭхоДКГ, с определением степени эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии при манжеточной пробе с реактивной гиперемией по S.D. Celermajer и соавт. Исследовали уровни ЭТ- в плазме с помощью ИФА (набор Biomedica, кат. №442-0052), определяли результаты клинико-инструментального обследования.

Результаты: У больных АГ в сочетании с БА диагностируется эндотелиальная дисфункция, ассоциированная с резким снижением эндотелийзависимой вазодилатации, ростом ЭТ-1 в плазме, увеличением ТИМ, нарушением систолической и диастолической скорости кровотока параллельно степени При анализе курсового лечения апровелем на фоне базисной терапии отмечен выраженный клинический гипотензивный эффект с улучшением функции эндотелия и диастолической функции миокарда. Коррекция АГ у больных БА с помощью курсового лечения антагонистом ангиотензина ирбесартаном (апровелем, Sanofi aventis) приводит к уменьшению ЭД, нормализации давления в ЛА, уменьшению проявлений ХСН, особенно при длительной двухмесячной терапии.

ХXII Национальный Конгресс по болезням органов дыхания БронхиАльнАЯ АстмА У ВзрослЫх 32. ЦитокиноВЫЙ стАтУс У БольнЫх Автор: Устинов М.С. – 1, Бибарсова Г.И. – 1, Макова Е.В. – Организация: ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития РФ – 1, ММБУ Городская больница №4 г.о. Самара – Изучение уровня провоспалительных и проаллергических цитокинов Цель:

у пациентов с бронхиальной астмой в сравнении с пациентами, страдающими аллергическими заболеваниями кожи.

Методы исследование: Обследовано 4 группы больных по 30 человек в каждой. группа – больные аллергической бронхиальной астмой, 2 группа – аллергическим контактным дерматитом, 3 группа – атопическим дерматитом, 4 группа – экземой. Всем больным проводилось исследование интерлейкина-8, интерлейкина-17,интерлейкина-6, интерлейкина-4, интерлейкина-6, интерферона-гамма, сосудистого эпителиального фактора роста, интерлейкина-10 и интерлейкина-18 методом иммуноферментного анализа с помощью соответствующих наборов фирмы «Вектор-Бест» (Россия).

Результаты: У больных бронхиальной астмой уровень сывороточных интерферона и интерлейкина-18 оказался наименьшим (2,41 пг/мл и 338,25 пг/мл).

Концентрация интерлейкина-17 оказалась третьей (1,34 пг/мл) достоверно опередив пациентов с атопическим дерматитом. Уровень интерлейкина-8, 4, 6 и сосудистого эндотелиального фактора роста оказался вторым (106,74 пг/мл, 3,31 пг/мл, 66,17 пг/мл и 551,29 пг/мл соответственно), уступив больным атопическим дерматитом в случае с интерлейкинами 8, 4 и 6 и больным с экземой для сосудистого эндотелиального фактора роста.

Заключение: Активация провоспалительных и проаллергических цитокинов в группах больных с аллергическими заболеваниями кожи (аллергический контактный дерматит, атопический дерматит и экзема) происходит активнее, чем в группе больных бронхиальной астмой, что выразилось в отсутствии максимальной средней сывороточной концентрации цитокинов у больных бронхиальной астмой по сравнению с группами больных кожными аллергическими заболеваниями.

33. АнАлиз инФормироВАнности о зАБолеВАнии ПАЦиентоВ с БронхиАльноЙ Автор: Макова Е.В. – 1, Устинов М.С. – Организация: ММБУ Городская больница №4 г.о. Самара – 1, ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития РФ – Изучить уровень информированности и комплаентности амбулаторных Цель:

больных с бронхиальной астмой.

Методы исследования: Информированность пациентов о болезни изучалась с помощью анкеты, включавшей 10 вопросов с оценкой каждого в 1 балл (максимально-10 баллов). Уровень информированности оценивался как низкий (0-5 балла), средний (6-8 баллов) и высокий (9-10 баллов). Комплаентность пациентов изучалась по данным опроса и оценивалась как высокая (точное выполнение рекомендаций врача по приему лекарств), средняя или низкая (невыполнение рекомендаций врача).

Результаты: Проведен анализ 280 анкет пациентов, обучившихся в «астма-школе»

за 2008- 2012 гг. До обучения большинcтво пациентов имело низкий уровень информированности (средний балл 3,9±0.5). Информацию о заболевании пациенты чаще всего получали от врачей (67.5%), а также из СМИ и специальной медицинской литературы (15%). 27.5 % пациентов отметили, что ранее не получали информацию ао бронхиальной астме. Все респонденты отметили желание получить новую информацию о существующем у них заболевании. Больше всего их интересуют вопросы лечения (100%), действия при ухудшении состояния (67,5%), причины развития и осложнения бронхиальной астмы (40%). Доверяют в лечении врачу 59%. Лечебные назначения врача выполняют 50% пациентов, а 35% стараются не принимать никаких лекарственных средств. Несмотря на низкую степень комплаентности, большинство опрошенных пациентов (87%) выразили готовность посещать «астма-школу». После обучения в «Школе» 87,5% выразили готовность выполнять рекомендации врача по лечению бронхиальной астмы.

Заключение: Изменились установки пациентов и отношение к здоровью; усилилась мотивация пациентов на выполнение профилактических рекомендаций.

34. оЦенкА ЭФФектиВности ЧрезкоЖноЙ неЙроАДАПтиВноЙ ЭлектростимУлЯЦии В комПлексном леЧении БольнЫх Автор: Абдуллаева М.А. – 1,2, Анаев Э.Х. – 1, Кармен Н.Б. – 2, Организация: ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России, Москва – 1; Учреждение РАН «Институт теоретической и экспериментальной В последние годы внимание направлено на решение проблемы лечения неконтролируемой, резистентной к медикаментозному лечению бронхиальХXII Национальный Конгресс по болезням органов дыхания ной астмы (БА). Недостаточная эффективность лечения свидетельствует о том, что не выяснены отдельные механизмы патогенеза заболевания, в частности формирования смешанной гипоксии. Это делает актуальным как необходимость дальнейших исследований патогенетических механизмов БА, так и разработку методов лечения, направленных на устранение этих нарушений.

Оценить эффективность метода чрезкожной нейроадаптивной электроЦель:

стимуляции (СКЭНАР-терапии) при лечении больных тяжелой БА.

Материал и методы: Обследовано 109 больных: 1 группа (контрольная, n=40) получала базисное лечение и 2 группа (основная, n=69) дополнительно СКЭНАРтерапию. Определяли структурно-функциональные параметры мембран эритроцитов (вязкость и полярность липидного слоя и аннулярных липидов), содержание продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и ферментов антиоксидантной защиты, токоферола в мембранах, потребление кислорода (ПО2), кислородный долг (КД) и индекс тканевой экстракции Результаты: Полученные данные свидетельствуют о том, что при БА увеличивается микровязкость липидного слоя и аннулярных липидов, изменяется их полярность за счет индукции ПОЛ с параллельным снижением активности ферментов антиоксидантной защиты и токоферола. Такие изменения мембран эритроцитов резко затрудняют передачу кислорода от гемоглобина к тканевым клеткам, что способствует быстрому формированию выраженной тканевой гипоксии. Это проявляется в уменьшении ПО2 и ИТЭ в 2 раза, формирует выраженный КД (135,4±12,8 мл/минхм2). В основной группе отмечена нормализация структурно-функциональных параметров мембран эритроцитов. На этом фоне по сравнению с контрольной группой ПО2 увеличилось в 2,6 раза, ИТЭ – в 1,7 раза, КД нивелировался.

Заключение: СКЭНАР-терапия в комплексном лечении больных БА, резистентных к медикаментозному терапии, позволяет уменьшить тяжесть тканевой гипоксии, улучшить функциональные возможности кислородтранспортной системы, позволяет быстрее достичь контроля над течением заболевания.

35. соЦиАльно-ДемогрАФиЧескАЯ хАрАктеристикА ПАЦиентоВ, оБУЧАЮЩихсЯ В «АстмА-Школе» нА АмБУлАторном ЭтАПе Организация: ММБУ Городская больница №4 г.о. Самара – 1, ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития РФ – Исследовать социальные, демографические и клинические показатели обЦель:

учающихся в «астма-школе» больных на амбулаторном этапе.

Методы исследования: Анкетирование 204 пациентов с бронхиальной астмой, обучающихся в «астма-школе».

Результаты: Большинство из 204 пациентов с бронхиальной астмой, обучавшихся в «астма-школе»– работающие (76% – 138 чел.), преимущественно женщины (61% – 111 чел) в возрасте старше 55 лет (22% – 44 чел). У большинства респондентов работа связана или была связана с психоэмоциональным перенапряжением. Контактирование с профессиональными вредностями отмечают 25% (51 чел) респондентов. Один раз в месяц за медицинской помощью обращаются 41,7 % (85 чел) больных, раз в квартал – 20,6% ( чел), а 37,7% (77 чел) стараются не обращаться в поликлинику. Среди респондентов сохраняется высокий образовательный уровень: 47.54% ( чел) имеют высшее образование, 14 чел (6.86%) – незаконченное высшее, 30,39% (62 чел) – среднее специальное, 31 пациент (15,19%) – среднее образование. Все пациенты имеют сопутствующие хронические заболевания.

Преобладают аллергические болезни (69%), заболевания органов пищеварения (61%), сочетанная патология сердечно-сосудистой (31%) и нервной системы (28%), эндокринной системы (28%), почек (31%). По данным анкет, 165 пациентов (80.8%) отмечают недостаточную физическую активность, из них 46% ограничены в возможности передвижения из-за болезни. Среди респондентов высок уровень вредных привычек: курят 49% Заключение: 1. Необходимо более активно вовлекать в образовательные программы пациентов в возрасте младше 55 лет;

2. В программе «астма-школы» необходимо уделять больше времени на влияние сопутствующих болезней на течение и прогноз основного заболевания.

3. Влияние образовательной программы на долю прекративших курить 36. хАрАктеристикА AERD-синДромА (АSPIRINEXACERBATED RESPIRATORY DISEASE) У БольнЫх БронхиАльноЙ АстмоЙ и ПолиПознЫм риносинУситом В ПоЖилом ВозрАсте Автор: Воржева И.И. – 1, Секретарева Л.Б. – 2, Черняк Б.А. – Организация: ИГМАПО – 1, Иркутский городской пульмоаллергологический центр – Изучить особенности синдрома AERD у больных бронхиальной астмой Цель:

(БА) и полипозным риносинуситом (ПРС) в пожилом возрасте.

и методы. Проведено 2-этапное (анамнестическое и клиникоМатериал функциональное) исследование гиперчувствительности (ГЧ) к аспирину и НПВП у 1113 больных БА и ПРС в возрасте 19-74 лет.

Результаты. По данным анамнеза у больных БА старше 18 лет частота ГЧ к аспирину и НПВП составила 8,4 %, а у пациентов 60 лет 34,2%. При углубленном обследовании пожилых больных БА с ПРС, включая провокационный тест с аспирином, синдром AERD обнаружен в 67,3% случаев. При ПРС без астмы ГЧ к аспирину выявили у 28,3% больных. Положительный провокационный тест с аспирином кроме респираторных симптомов (одышка, кашель, снижение ОФВ1 20%, чихание, ринорея, блокада носа, уменьшение скорости назального потока 40%) в 4,3% сопровождался ангиоотеком, болями в животе, системной реакция со снижением артериального давления, головной болью, тошнотой и рвотой. Синдром AERD у больных БА с ПРС чаще встречается у женщин, чем у мужчин: 78,3±5,0% и 54,5±10,8%, соответственно (р0,05). ГЧ к аспирину или НПВП сопровоХXII Национальный Конгресс по болезням органов дыхания ждается более тяжелым течением БА. Так при наличии AERD-синдрома уровень контроля по данным АСТ составил 15,7±1,8 баллов, а при отсутствии ГЧ к аспирину или НПВП 21,6± 2,1 баллов (р0,05).

Заключение. ГЧ к аспирину и НПВП является фактором риска тяжелого течения БА и наиболее часто встречается в пожилом возрасте, что указывает на необходимость активной диагностики AERD-синдрома у данной категории больных.

37. ВклАД метоДоВ оЦенки контролЯ БронхиАльноЙ АстмЫ В изУЧение кооПерАтиВности АмБУлАторного Больного Организация: ГБОУ ВПО Смоленская государственная медицинская Оценить взаимосвязь показателей кооперативности(КП) и инструментов Цель:

оценки контроля бронхиальной астмы (БА) (GINA, АСТ, ACQ-5) в амбулаторной практике г. Смоленска.

Материалы и методы: Обследовано 107 пациентов с БА (82 женщины, 25 мужчин) в возрасте от 23 до 80 лет, находящихся на амбулаторном ведении у пульмонолога ОГБУЗ поликлиники №6 г. Смоленска. Всем проводилось исследование ФВД согласно общепринятой методике, заполнение АСТ и ACQ- тестов. Для определения КП использовались показатели опросника «Индекса кооперации при БА»(ИкБА-50) форма «А». Он состоит из 50 пунктов (102 вопроса) и позволяет количественно оценить 9 психологических и экономических составляющих КП: исходная КП (ИХКП), осознание опасности (ОО), потребность в безопасности (ПБ), информированность (ИНФ), доступность средств (ДС), текущая КП (ТК), удовлетворение от кооперации (УК), общий индекс кооперации(ОИК) и искренность(ИС).

Результаты: Все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от уровня контроля. Показатели КП в пределах каждой группы оценивались по критериям GINA, АСТ, ACQ-5. При контролируемом течении БА выявлена заметная обратная функциональная связь между ТК и ACQ-5 r=0,68;р=0,03.

При частичном контроле имеется заметной силы корреляция между ИНФ и ОИК r=0,64; p0,001. Индивидуальная работа врача с больными позволяет повысить ТК от 54 % до 80%. ОИК у респондентов данной выборки не зависит от уровня контроля, определенного по методам GINA, АСТ, Заключение: Для оценки КП при контролируемом течении БА врачу рекомендуется применять ACQ-5 тест. При частичном контроле низкая информированность пациента о своем заболевании способствует нарушению схемы лечения. В связи с чем, на данном этапе врачу необходимо больше уделять внимания на образовательные программы.

38. коррелЯЦионнЫе сВЯзи клиниЧеских и иммУнологиЧеских ПокАзАтелеЙ При ФенотиПАх БронхиАльноЙ АстмЫ Автор: Базарова С.А., Джамбекова Г.С.

Организация: РСНПМЦТ и МР МЗ РУз, Ташкент Изучить корреляционные взаимосвязи клинико-иммунологических поЦель:

казателей при различных фенотипах. Материалы и методы: Обследовано 46 пациентов в возрасте от 19 до 54 лет (34,5± 8,6) с бронхиальной астмой. Корреляционную взаимосвязь изучали по лейкоцитарной формуле крови и мокроты, содержанию тотального иммуноглобулина Е (тIgE), ILи IL-8 в сыворотке крови. По клиническим анализам пациенты были распределены на две группы. В первой группе (24) в бронхах преобладало эозинофильное воспаление при БА (эБА):эозинофилия от 9 до 21 % (14,5± 3,8%), высоким содержанием эозинофилов в общем анализе мокроты от 42 до 85% (63,5%), иммунологические показатели выявили у них высокое содержание IL-4, некоторого повышение IL-8. Атопия характеризовалась повышенным уровнем тIgE от 546,0 до 2001,3 МЕ/мл в крови (1273, МЕ/мл). Во второй группе (22) преобладало нейтрофильное воспаление при БА (нБА) тIgE в среднем 83,7 МЕ/мл (от 38,6 до 128,8 МЕ/мл), на общем анализе крови отмечался лимфоцитоз от 39 до 51 % (45%). В цитологическом анализе мокроты было повышено содержание лейкоцитов от до 98% (79%), и лимфоцитоз от 30 до 62% (46%), отмечалось значительное повышение IL-8 при нормальных цифрах IL-4. При корреляционном анализе выявлено: при эБА, увеличение уровня IL-4 в крови соответствовало эозинофилии в общем анализе крови и мокроты, резкое повышение тIgE в сыворотке крови. При нБА увеличение IL-8 соответствовало лимфоцитозу в общем анализе крови, лимфоцитозу и лейкоцитозу в мокроте, уровень тIgE был в норме или незначительно повышенным.

Заключение: прямые корреляционные связи между показателями цитологического исследования мокроты и иммунологическими параметрами сыворотки крови позволяют проводить дифференцирование фенотипов БА и определить лечебную тактику.

ХXII Национальный Конгресс по болезням органов дыхания 39. оЦенкА ЭФФектиВности ВклЮЧениЯ ДонАторА оксиДА АзотА В комПлекснУЮ Организация: РСНПМЦТ и МР МЗ РУз, Ташкент Изучить эффективность включения L-аргинина в стандартную терапию Цель:

Материалы и методы: Исследованы 56 больных с БА средне тяжелого течения, которые были разделены на две группы сопоставимые по возрасту и полу.

Средний возраст составил 38,5 ±4,2 лет (от 18 до 55 лет). Больным основной группы (25 больных), в дополнение к базисной терапии (GINA 2006) назначался донатор оксида азота – L-аргинин. Препарат (Тивортин мл 4,2 % раствора, ЮРIЯФАРМ, Украина) вводили в/в капельно, 1 раз в сутки, в течение 10 дней. Группа сравнения (31 больных) получали только базисную терапию. Методы диагностики включали: обшеклинические, функциональные и бронхомоторные тесты. Для оценки клинической эффективности базисной терапии и комплексного лечения применяли критерии уровня контроля над БА. Степень и спектр сенсибилизации оценивали по уровню общего и специфических IgE (Rida Screen, Германия) в сыворотке крови. Определяли содержание интерлейкина- (IL-4) и интерлейкина-8 (IL-8), оценивали их соотношение и взаимосвязи с клинико-инструментальными данными. Исходно в обеих группах содержания IL-4, IL-8 и общего IgE в сыворотке крови было увеличенным, у некоторых больных отмечены нормальные значения общего IgE. Эффективность включения L-аргинина проявлялась снижением потребности в — агонистах, частоты ночных симптомов, утренних провалов ПСВ, и нормализацией показателей функции внешнего дыхания. Улучшение отмечено в среднем на 3 – 4е сутки по сравнению с контрольной группой, где положительная динамика наступила к 7-8 дню. Содержание IL-4 и IL-8 в крови достоверно уменьшилось.

Использование донатора оксида азота (Тивортин) способствует более ранВыводы:

нему достижению клинической эффективности базисной терапии у больных с БА средней степени тяжести.

40. ПокАзАтели Жесткости АртериАльного некрозА оПУхоли-, интерлеЙкинА- У БольнЫх БронхиАльноЙ АстмоЙ Автор: Крапошина А.Ю., Собко Е.А., Чубарова С.В., Ищенко О.П., Демко И.В., Салмина А.Б., Рязанова Н.Г., Эйдемиллер Р.С.

Организация: ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России Изучить содержание фактора некроза опухоли- (ФНО- ), интерлейкиЦелью:

на-6 (ИЛ-6) в сыворотке крови и параметров артериальной ригидности у больных бронхиальной астмой (БА) среднетяжелого и тяжелого течения Материалы и методы: Было обследовано 241человек: 201 больной БА и 40 практически здоровых лиц. В зависимости от степени тяжести БА было выделено 3 группы больных: 1-я группа – 84 чел с БА среднетяжелого течения, 2-я группа – 63 чел с БА тяжелого течения нестероидозависимой, в 3-й группе было 54 чел со стероидозависимой БА. Определение ФНО-, ИЛ- в плазме периферической крови производили методом твердофазного иммуноферментного анализа согласно инструкции (eBioscience,USA). Показатели жесткости аорты оценивали с помощью непрямой артериографии (TensioMed, Венгрия).

Результаты: По нашим данным у больных БА наблюдается повышение ригидности аорты, проявляющееся увеличением скорости пульсовой волны в аорте (СПВА) и индекса аугментации (ИА) в сравнении с контролем (р0,05), причем с тяжестью течения БА показатель СПВА достоверно увеличивался (р0,05). Мы выявили повышение содержания в сыворотке крови провоспалительных цитокинов (ФНО- и ИЛ-6), что доказывает наличие системного воспаления. Зарегистрированы умеренные отрицательные корреляционные взаимосвязи между показателями функции внешнего дыхания и содержанием ИЛ-6 в сыворотке крови в 1-й группе (r=-0,36, p=0,01) и во 2-й группе (r=-0,45,p=0,01). В 3-й группе выявлена положительная умеренной силы корреляционная взаимосвязь между СПВА и ФНОr=0,43,p=0,03).

Заключение: Таким образом, развитие артериальной ригидности ассоциировано с периодически возникающей гипоксией в период обструкции дыхательных путей и системным воспалением.

41. р-гликоПротеин У БольнЫх БронхиАльноЙ АстмоЙ В ПроЦессе ПросПектиВного нАБлЮДениЯ Автор: Чубарова С.В., Собко Е.А., Крапошина А.Ю., Демко И.В., Организация: ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России.

Изучить экспрессию Р-гликопротеина (Pgp) на лимфоцитах перифериЦель:

ческой крови при бронхиальной астме (БА) различной степени тяжести в динамике заболевания.

Материалы и методы: Были обследованы 147 больных. В зависимости от степени тяжести заболевания были выделены 2 группы. В 1-ю – вошли 57 человек со среднетяжелой БА, среди них мужчин – 16 (28%); женщин – 41 (72%), медиана возраста 43 [30; 54], 2-ю группу составили 90 человек с тяжелой БА, среди них мужчин – 32 (35,6%); женщин – 58 (64,45%), медиана возраста 50 [46; 53]. В контрольную группу включены 30 человек, среди них мужчин – 18; женщин – 12, медиана возраста 36,5 [32; 40]. Всем пациентам трижды определялось количество Pgp положительных лимфоцитов, а именно, при обострении, после его купирования и через 12 месяцев наблюдения. Детекция Pgp осуществлялась иммуноцитохимическим методом с последующей люминесцентной микроскопией.

Результаты: Нами было отмечено, что количество экспрессирующих P-гликопротеин лимфоцитов периферической крови во все периоды оставалось значимо выше в сравнении с показателями контрольной группы (р0,05). ВмеХXII Национальный Конгресс по болезням органов дыхания сте с тем, оказалось что в период обострения количество Pgp иммунопозитивных клеток во 2-й группе (при поступлении 2,18±3,1, при выписке 2,89±3,7) статистически значимо превышало показатели 1-й группы (при поступлении 0,98±1,88, при выписке1,74±1,48) (р0,05). Однако, через месяцев нами не отмечено статистически значимых отличий между исследуемыми группами. Кроме того, у пациентов 1-й группы через 12 месяцев отмечается статистически значимое повышение уровня экспрессии Pgp с 0,95±1,88 до 2,58±1,4 (р0,05) в сравнении с исходными показателями.

Заключение: Мы полагаем, что изменение экспрессии Pgp характеризует состояние стероидочувствительности при бронхиальной астме.

42. ЭВолЮЦиЯ легкоЙ БронхиАльноЙ АстмЫ Организация: кафедра семейной медицины СамГМУ – 1, Легкая бронхиальная астма – гетерогенная активно изучаемая субпопуляция больных с низким уровнем кооперации и контроля.

Изучение эволюции легкой БА по истечении 3-х летнего периоды наблюЦель:

дения и выделение факторов, определяющих её направление.

Материалы и методы: Исследованы 141 пациент, которые в течение 3-х лет наблюдались по поводу легкой персистирующей БА. Определены 3 группы: I группа – контролируемая БА (n=43), II группа – частично контролируемая БА (n=74), III – неконтролируемая БА (n=24). Информация о пациентах вводилась в электронную базу данных. Статистическая обработка данных проводилась с помощью Statistica 6,0.

Результаты. В ходе нашего исследования были обнаружено, что 8,5% приобрели интермиттирующее течение БА, значительно более высокие показатели уровня качества жизни и функции внешнего дыхания у пациентов I группы. Пациенты этой группы имели более высокую кооперацию с врачом и чаще других участвовали в обучающих программах (p0.05). Вместе с тем, порядка 28% пациентов анализируемой группы не имели в течение последних 3-х месяцев базисной терапии, а 6,9% успешно завершили курс АСИТ. Пациенты III-группы имели достоверно высокие дозы текущей ИГКС терапии в сравнении с II-й (269.6±13.9 мкг/сут против 108.9±119. мкг/сут соответственно). В III-группе мы наблюдали большие показатели уровня Ig E, меньшие показатели кооперации, меньшее количество запланированных визитов к врачу в сравнении со II-группой (различия были достоверными, p0.05). Вместе с тем, между собой группы достоверно не различались по уровню контроля, оцененного с помощью ACT теста.

Заключение: Эволюция легкой бронхиальной астмы по истечении 3-х периода наблюдения определяется проводимыми обучающими мероприятиями, АСИТ и уровнем кооперации (в т.ч. частой визитов к лечащему врачу).

43. рАсПрострАненность и осоБенности ДиАгностики БронхиАльноЙ АстмЫ и АллергиЧескоЙ ПАтологии Автор: Третьяков А.Ю. – 1, Денисенко О.Н. – 1, Захарченко С.П. – 1, Областная клиническая психиатрическая больница, г. Курск – 2, Изучить распространенность, особенности диагностики БА и аллергичеЦель:

ских заболеваний при шизофрении.

Материалы и методы: Исследована выборка 677 больных шизофренией. В качестве сравнения частоты встречаемости БА среди лиц без психиатрической патологии использована амбулаторная и стационарная выборка пациентов, исключая пульмонологическую, аллергологическую, ЛОР службы – человек. Оценка функции внешнего дыхания (ФВД) проводилась с использованием спирометра открытого типа Spiro USB (компьютерная программа Spida 5), пикфлуометрия – на аппарате АSSESS plus, Германия.

Результаты: Среди больных шизофренией: мужчин 365(53,9%), женщин 312 (46,1%).

Средний возраст 43 года. Находящихся в стационаре – 432 (63,8%), диспансерных пациентов – 245 (36,2%). Среди 19 случаев с клинически демонстративным бронхообструктивным синдромом у 17 человек после дополнительного обследования установлен диагноз хронической обструктивной болезни легких. Требованиям к постановке диагноза БА отвечали только 2 человека, оба – мужчины, 39 и 44 лет, страдающие параноидной При сравнении распространенности БА (и аллергических заболеваний) в выборке больных шизофренией, а также среди психически здоровых пациентов соматических отделений поликлиник и стационаров установлено меньшее (р0,001) присутствие патологии в психиатрической когорте. Среди больных шизофренией 2 пациента (0,29%) страдали бронхиальной астмой, а среди соматической когорты – 39 (5,7%) (p=0,0000; 2=30,45). Аллергическими заболеваниями страдали: больные шизофренией – (1,77%)человек, соматическая когорта – 35 (5,14) (p=0,0017; 2=9,80).

БА и аллергические заболевания являются редкой патологией при шиВывод:

зофрении. БА у психически больных характеризуется мягким течением.

ХXII Национальный Конгресс по болезням органов дыхания 44. осоБенности ПроДУкЦии ил-17 и ил- У БольнЫх БронхиАльноЙ АстмоЙ Автор: Болдина М.В. – 1, Постникова Л.Б. – 1,2, Организация: ГКЦ для больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких, ГБУЗ НО «ГБ №28», Н. Новгород – 1, ФГКУ ВПО «Институт ФСБ России» (Н. Новгород) – 2, ГБУЗ НО «ДГКБ «Айболит» № 27», Н. Новгород – 3, ФГУ НИИ пульмонологии ФМБА России, Москва – 4.

Изучить содержание ИЛ-17 и ИЛ-18 в крови у пациентов с БА и оценить Цель:

их влияние на параметры вентиляционной функции легких.

Материалы: Обследовано 26 некурящих пациентов с частично контролируемой БА в возрасте 60,8 ± 7,9 лет (мужчины – 4 (15,4%), женщины – 22 (84,6%)) и 10 здоровых некурящих лиц – 54,4 ± 6,3 лет. Диагноз БА устанавливали в соответствии с GINA, 2010. Среднетяжелое течение БА выявлено у 9 (34,6%) пациентов, тяжелую астму имели 15 (65,4%) больных. Все обследованные получали поддерживающую терапию иГКС. По результатам компьютерной спирометрии после бронходилатационного теста оценивали показатели ФВД (ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ), в крови определяли уровень ИЛ-17, ИЛ-18 иммуноферментным методом с помощью набора реагентов Результаты: У здоровых лиц уровень ИЛ-17 в крови составил 1,68+0,3 пг/мл, ИЛ- – 100,58+20 пг/мл. При БА в циркуляции отмечено достоверное увеличение содержания ИЛ-17 в 1,8 раза (3,06±0,8 пг/мл) относительно контроля (р0,01), а концентрации ИЛ-18 – в 1,5 раза (155,63±49,41 пг/мл, р0,01).

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ ГОУ ВПО АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ РОСЗДРАВА КАФЕДРА ТРАДИЦИОННОЙ ВОСТОЧНОЙ МЕДИЦИНЫ С КУРСОМ ФИЗИОТЕРАПИИ Е.Е. МОЛЧАНОВА Ю.С. МЕДВЕДЕВА СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ КАНАЛОВ И ЦЗАН-ФУ ОРГАНОВ. ПЛАН СОСТАВЛЕНИЯ АКУПУНКТУРНОГО РЕЦЕПТА СБОРНИК СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ БЛАГОВЕЩЕНСК — 2005 г. УДК 615.814.1 ББК 53.589 Сборник ситуационных задач Синдромы поражения каналов и цзан-фу органов. План составления акупунктурного рецепта. »

«1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РЕКОНСТРУКТИВНОЙ И ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ХИРУРГИИ ВСНЦ СО РАМН БУРЯТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Быков Александр Дмитриевич НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ И КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЁННОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА (Экспериментально — клиническое исследование) Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: д.м.н., член — корр. РАМН, проф. Евгений Георгиевич Григорьев 14.00.27 – хирургия. »

«Министерство здравоохранения Республики Беларусь УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра хирургических болезней №1 ЗАДАЧИ ПО ХИРУРГИЧЕСКИМ СИТУАЦИЯМ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 5-ГО КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА Гродно 2005 УДК 617 (076.1) ББК 54.5я73 З-15 Рекомендовано Центральным научно-методическим Советом ГрГМУ (протокол № 4 от 1 апреля 2004 г.). Составители: сотрудники кафедры хирургических болезней №1 д.м.н., проф. Жандаров К.Н., д.м.н., доц. Иоскевич Н.Н. »

«В.Л. ПОПОВ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ КАЗУИСТИКА ЛЕНИНГРАД МЕДИЦИНА Ленинградское отделение 1991 ББК 58 П58 УДК 340.6 Рецензент: А.А. Матышев, проф., зав. кафедрой судебной медицины ЛСГМИ. For summary see page 301. Попов В.Л. П 58 Судебно-медицинская казуистика.— Л.: Медицина, 1991, 304 с: ил. ISBN 5—225—01398—8. В книге приведена методика изучения наиболее сложных вопросов судебно-медицинской травматологии, токсикологии и идентификации личности. Изложение ведется на оригинальных примерах из 25-летней. »

«М.А.Захарова, Н.В.Киселёва, А.И.Юдина Положение по выполнению и защите выпускной квалификационной работы согласно ФГОС по специальностям СПО (для студентов и руководителей) В Положении представлена информация по организации написания и защиты выпускной квалификационной работы для студентов и руководителей. Рецензент: В.А.Тимошенко, заместитель директора по общим вопросам ГАОУ СПО Брянский базовый медицинский колледж, Заслуженный учитель РФ, Отличник здравоохранения А.И. Мельникова, заместитель. »

«Счетная палата Республики Татарстан Содержание Месяц за месяцем: хроника событий 3 Прямая речь 37 Содержание электронной версии Заключение об исполнении бюджета Республики Татарстан за 9 месяцев 2011 года 40 Заключение об исполнении бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан за 9 месяцев 2011 года 80 Заключение на проект закона Республики Татарстан О внесении изменений в Закон Республики Татарстан О бюджете Республики Татарстан на 2011 год и на. »

«(19) (11) (13) РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ RU 2 497 947 C1 (51) МПК C12N 5/0786 (2010.01) ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ (12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ (21)(22) Заявка: 2012134942/10, 15.08.2012 (72) Автор(ы): Сазонов Алексей Эдуардович (RU), (24) Дата начала отсчета срока действия патента: Юрьева Ксения Сергеевна (RU), 15.08.2012 Хворилова Ксения Владимировна (RU), Кремер Елена Эдуардовна (RU), Приоритет(ы): Иккерт Ольга Павловна (RU), (22) Дата подачи заявки: 15.08. »

«ГБУЗ КО Кемеровская областная научная медицинская библиотека Научная библиотека ГОУ ВПО КемГМА Росздрава ГУК Кемеровская областная научная библиотека им. В.Д. Федорова Медицинская литература (текущий указатель литературы) Вып. 1 Кемерово — 2014 2 Текущий указатель новых поступлений Медицинская литература издается Кемеровской областной научной медицинской библиотекой совместно с научной библиотекой КемГМА, Кемеровской областной научной библиотекой им. В.Д. Федорова. Библиографический указатель. »

«Наше Время – плюс! СЕГОДНЯ В НОМЕРЕ Рекламно-информационное издание Так же, как все? Жизнь в позитиве Медицина в ЗАТО Адрес приема рекламы и объявлений: Афиша двух пр. Коммунистический, 42, 2 этаж, офис 210, городов пн-чт с 11.00 до 17. Телефоны: 52-00-54, 8(983)343-25- E-mail: nv.plus@mail.ru с. 9, № 18 (122) | 02.05.2014 Сайт газеты: nv-plus.ru с. ФОТО НЕДЕЛИ Осколок души с. НОВОСТИ КОРОТКО Праздники без мусора Администрация Северска информирует жителей города о работе автомашин по вывозу. »

«СПРАВОЧНИК РЕПРЕЗЕНТАТИВНЫХ ТОЧЕК ЭЛЕКТРОРолик Иван Станиславович— кандидат медицинских наук, Самохин Александр Владимирович — кандидат медицинских наук, Фурсов Сергей Евгеньевич — кандидат медицинсих наук, дип­ ломированный специалист по методу Фолля, получивший об­ разование в ФРГ. Рецензент: профессор |А. И. Нечушкин Данное издание посвящено методу Фолля, мало известному в нашей стране, но получившему достаточно широкое распрост­ ранение и признание за рубежом, особенно в ФРГ. Впервые в. »

«FoodInnovation.ru Утверждены Постановлением Госкомсанэпиднадзора РФ от 25 сентября 1996 г. N 20 Дата введения с момента утверждения 2.3.4. ПРЕДПРИЯТИЯ ПИЩЕВОЙ И ПЕРЕРАБАТЫВАЮЩЕЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ ПРОИЗВОДСТВО ХЛЕБА, ХЛЕБОБУЛОЧНЫХ И КОНДИТЕРСКИХ ИЗДЕЛИЙ САНИТАРНЫЕ ПРАВИЛА И НОРМЫ СанПиН 2.3.4.545-96 1. Разработаны: Научно-исследовательским институтом питания РАМН (Тутельян В.А., Зайцев А.Н., Селиванова Л.В., Луковцева И.П., Куваева И.Б.), ГосНИИ хлебопекарной промышленности (Богатырева Т.Г. »

«Реанимация новорожденных N R P TM Textbook of Neonatal Resuscitation 6th Edition N R P TM EDITOR John Kattwinkel, MD, FAAP ASSOCIATE EDITORS Jane E. McGowan, MD, FAAP Jeanette Zaichkin, RN, MN, NNP-BC ASSISTANT EDITORS Khalid Aziz, MD, FRCPC Christopher Colby, MD, FAAP Marilyn Escobedo, MD, FAAP Karen D. Fairchild, MD, FAAP John Gallagher, RRT-NPS Jay P. Goldsmith, MD, FAAP Louis P. Halamek, MD, FAAP Praveen Kumar, MD, FAAP George A. Little, MD, FAAP Barbara Nightengale, RN, MSN, NNP-BC Jeffrey. »

«СУЩНОСТЬ ПРИОБРЕТЁННОЙ АПЛАСТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ Данная публикация представляет общую информацию для пациентов и их семей. Несмотря на то, что AA&MDSIF пытается предоставить наиболее точную и обновлённую информацию, Фонд не гарантирует и не несёт ответственности за информацию, содержащуюся здесь. Пациенты должны всегда искать медицинский совет у квалифицированного гематолога, обсуждать содержащийся в этой брошюре материал, личные вопросы и тревоги со своими врачами. ДОРОГОЙ ДРУГ, Как и большинство. »

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра здравоохранения Республики Беларусь _ В.В. Колбанов _19__апреля_ 2006 г. Регистрационный № 034-0406 ИНСТРУКЦИЯ О ПОРЯДКЕ ОРГАНИЗАЦИИ АПТЕЧНОГО ИЗГОТОВЛЕНИЯ ЖИДКИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Учреждения-разработчики: Центр экспертиз и испытаний в здравоохранении1, Управление фармацевтической инспекции и организации лекарственного обеспечения2, Витебский государственный медицинский университет3, Минскинтеркапс. »

«RU 2 395 123 C2 (19) (11) (13) РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ (51) МПК G09B 5/06 (2006.01) ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ, ПАТЕНТАМ И ТОВАРНЫМ ЗНАКАМ (12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ (21), (22) Заявка: 2008109886/14, 17.03.2008 (72) Автор(ы): Арутюнов Альберт Торгамович (RU), (24) Дата начала отсчета срока действия патента: Егорова Ирина Аскольдовна (RU), 17.03.2008 Решетняк Виталий Кузьмич (RU), Турзин Петр Степанович (RU), (43) Дата публикации заявки: 10.11. Покутний Николай. »

«МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ АГРАРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС по дисциплине С2.В.ОД.3 Лекарственные и ядовитые растения (индекс и наименование дисциплины) Код и направление Специальность 111801.65 Ветериподготовки нария Квалификация Ветеринарный врач (степень) выпускника Факультет Ветеринарной медицины Кафедра-разработчик. »

«ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ С СЕКЦИОННЫМ КУРСОМ Крючков А.Н. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ (материалы к экзамену) Пособие для студентов педиатрического факультета ПЕРМЬ 2009 ВВЕДЕНИЕ Экзамен по патологической анатомии состоит из практической и теоретической частей. Практическая часть включает оценку умения описать макро- и микропрепараты. Описание макропрепаратов позволяет оценить, насколько студент овладел основами дескриптивного метода (метода. »

«ПОБЕДИТЕЛИ КОНКУРСА-2012 ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЛИГА ЗДОРОВЬЯ НАЦИИ СПИСОК ПОБЕДИТЕЛЕЙ Открытого конкурса по выделению грантов некоммерческим неправительственным организациям на осуществление конкретных программ и научных исследований в области охраны здоровья населения и окружающей среды 2012 год № № Наименование НКО-претендента Название проекта Сумма Гранта п/п заявки Медицинские отходы. Тульское региональное отделение Создание региональной общероссийской общественной системы. »

«RU 2 407 563 C1 (19) (11) (13) РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ (51) МПК A61N 2/08 (2006.01) A61N 5/067 (2006.01) A61H 39/00 (2006.01) A61M 35/00 (2006.01) A61M 21/00 (2006.01) A61K 36/41 (2006.01) A61K 36/484 (2006.01) ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ, A61P 43/00 (2006.01) ПАТЕНТАМ И ТОВАРНЫМ ЗНАКАМ (12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ (21), (22) Заявка: 2009128888/14, 27.07.2009 (72) Автор(ы): Лунева Ольга Геннадьевна (RU), (24) Дата начала отсчета срока действия патента: Ботоева. »

«Продолжая курс на развитие И тянется к прекрасному душа. Ежегодно агропромышленный комплекс В Смоленщине прошел десятый района расширяется и модернизируется районный конкурс поэзии стр. 3 u стр. 8 u Газета для тех, кто хочет больше знать о селе № 49 (10229) 14 декабря 2012 г. Издается с 22 января 1935 года Издание администрации Иркутского района Скорая ускоряется В Маркова открыт пост неотложной медицинской помощи Седьмое декабря стало значимым днем для жителей Марковского муниципального. »

© 2014 www.kniga.seluk.ru — «Бесплатная электронная библиотека — Книги, пособия, учебники, издания, публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

источник