Меню Рубрики

Контроль бронхиальной астмы в таблице

Контролируемая бронхиальная астма относится к легкой стадии заболевания, которая не доставляет пациенту особого беспокойства и позволяет вести привычный образ жизни.

Контроль над астматическим состоянием предусматривает предупреждение развития острой симптоматики и эффективную профилактику для предупреждения этого состояния. Контролирование, как правило, осуществляется при помощи специальных исследований, среди которых немаловажная роль принадлежит пикфлоуметрии.

В концепции лечебной программы GINA выделяются 3 степени контроля над бронхиальной астмой:

  1. Контролируемая астма — предусматривает наблюдение, при котором на фоне специфической терапии бронхиальная симптоматика практически полностью отсутствует. При этом данные спирометрии, а также другие исследования, указывают на практическое отсутствие астмы. Для этих пациентов возможно эффективное понижение принимаемых лекарственных средств, которые используются для снятия симптоматики.
  2. Бронхиальная астма, которая контролируется частично — предусматривает частичное присутствие астматической симптоматики после проведенного лечения. В этом случае GINA определяет возможность для таких пациентов постепенно повышать уровень лекарственного лечения до той степени, когда заболевание можно проконтролировать.
  1. Неконтролируемая астма — проявляется явными симптомами, которые могут возникнуть, несмотря на проводимую терапию и требуют обязательного лечения.

Бронхиальная астма относится к заболеваниям, которые вполне можно контролировать, используя различные лечебные программы. От стадии заболевания, а также индивидуальных особенностей пациента зависит и выбор программы лечения, и, соответственно, возможность контроля над заболеванием.

Несмотря на то, что полностью излечить бронхиальную астму невозможно, существует реальная возможность достигнуть контроля над ней. Для этого необходимо обучить пациента самостоятельно оценивать степень определения симптоматики в тесном взаимодействии с лечащим врачом. Его задача заключается в правильном определении тяжести течения астмы и назначении специфического лечения, которое должно соответствовать этому состоянию.

При этом возможности пациента намного значимее, чем усилия со стороны доктора, так как пациенту предстоит регулярное измерение своей пиковой скорости выдоха. Кроме того, он должен неукоснительно принимать противовоспалительные лекарственные средства.

Важно отметить, что астматик должен знать, что частично прекращать назначенное лечение, даже при минимальных проявлениях бронхиальной астмы, а также при полной нейтрализации симптомов, ни в коем случае нельзя. При несоблюдении этих условий, затихший воспалительный процесс может прогрессировать и осложняться тяжелой симптоматикой, провоцируя частые осложнения.

На сегодняшний день основой лечения является ингаляционная терапия, которая назначается, начиная с легкой степени бронхиальной астмы. Гормональные ингаляции активно снижают риск появления осложнений внутренних органов, несмотря на длительное использование. Это является их отличием от системной терапии (таблетки, инъекции). Поэтому отказ от такого лечения способен привести к потере контроля над бронхиальной астмой и развитию состояний, угрожающих жизни больного.

Бронхиальная астма в соответствии с разработанной программой GINA, предусматривает совершенно новый подход к лечебной терапии. В соответствии с этой программой рекомендуется применение нового препарата комбинированного воздействия под названием Симбикорт.

Это лекарственное средство включает в себя две активных формы:

  1. Формотерол (бронхолитик) — этот препарат стимулирует β2- адренорецепторы, максимально быстро расширяя бронхиальные просветы и снижая интенсивность аллергической реакции в бронхиальных путях. Кроме того, Формотерол способствует быстрому выведению мокроты, тем самым предотвращая острые инфекционные процессы в дыхательных путях. В составе Симбикорта этот препарат начинает свое действие спустя 2 минуты после начала ингаляции. Эта способность позволяет использовать Симбикорт в качестве экстренной терапии для снятия острого приступа.
  2. Будесонид (глюкокортикостероид) — это вещество является представителем гормональных глюкокортикостероидов. Он способен уменьшить воспалительные процессы в бронхиальной системе, снизить отек слизистых оболочек, что приводит к расширению бронхиальных просветов и усилению эффективности адреномиметиков. Будесонид обладает пролонгированным действием и накапливается в организме.

Симбикорт выпускается в ингаляционной форме. При контролируемом развитии астмы его необходимо применять не менее 2 раз в день в качестве базисной основы.

При нарастании негативной симптоматики частота применения может быть увеличена, по усмотрению самого пациента или назначению врача, но не более 8 раз в течение суток. Выбранная программа с применением Симбикорта (Symbicort), взятого за основу при лечении бронхиальной астмы, а также для купирования острых приступов, наиболее эффективна, и позволяет снизить дозировку гормональных средств, используемых для лечения бронхиальной астмы.

Системные глюкокортикостероиды (Метилпреднизолон, Преднизолон) рекомендуются к применению в том случае, когда ингаляционная терапия неэффективна. Длительность приема глюкокортикостероидов в этом случае должна быть минимальной, так как их длительное воздействие способно привести к возможным побочным проявлениям. Начальная доза этих препаратов должна быть минимальной, а при улучшении общего состояния пациента рекомендуется прекратить прием глюкокортикостероидов.

Гормональные препараты при неконтролируемом приеме способны вызвать следующие осложнения:

  • развитие остеопороза;
  • синдром Кушинга (жировые отложения чаще всего наблюдаются на животе, груди, шее);
  • развитие стероидного сахарного диабета;
  • появление язвенных образований в желудке и двенадцатиперстной кишке;
  • гипертония;
  • появление отеков;
  • снижение в функциональной работе надпочечников.

Кроме того, длительная гормонотерапия способна привести к активизации туберкулеза, катаракте и обострению хронических заболеваний организма.

Основными целями, которые должны соблюдаться при лечении контролируемой бронхиальной астмы являются:

  • сведение к минимуму или к полному отсутствию астматической симптоматики;
  • возможность предотвращения осложнений;
  • нормализация функции внешней дыхательной деятельности;
  • достижение снятия ограничений для занятий активным спортом и активными нагрузками;
  • предотвращение необратимых сужений в бронхиальной системе;
  • минимизация побочных эффектов при лечении;
  • снижение частоты ночных приступов астмы;
  • снижение потребности в кратковременных β2-агонистах.

При выполнении всех вышеперечисленных задач бронхиальная астма контролируемого типа позволяет больному вести привычный образ жизни, не ограничивая профессиональную и физическую деятельность. Оценка состояния пациента и эффективность лечебных мероприятий должны проводиться регулярно и включает проведение диагностических обследований и лабораторных анализов. При необходимости проводится корректировка лечения. Это можно сделать самостоятельно или при участии лечащего врача.

Для того чтобы бронхиальная астма этой формы не перешла в другую, более тяжелую форму, рекомендуется, помимо лечебной терапии, выполнять профилактические мероприятия. Правильно проведенная профилактика позволит частично снизить необходимость в лекарственном лечении.

  1. Необходимо придерживаться гипоаллергенной диеты, избегая продуктов с высокой аллергенностью (шоколад, клубника, цитрусовые и т.д.). Предпочтение следует отдавать свежим овощам, в которых содержится большое количество клетчатки, улучшающей пищеварительную функцию организма.
  2. Не следует держать в помещении животных, так как продукты их жизнедеятельности (слюна, шерсть) могут вызвать сильнейшую аллергическую реакцию. Кроме того, необходимо избавиться от тех вещей, которые способны накапливать пыль. Следует отдавать предпочтение легко обрабатываемой мебели.
  1. Рекомендуется регулярно стирать постельное белье и заниматься ежедневной влажной уборкой помещения. Это позволяет избавиться от пылевых клещей.
  2. Для астматиков очень важно избегать контакта с никотином. Любое курение, пассивное и активное, способно вызвать острый приступ бронхиальной астмы, в результате которого понадобиться неотложная терапия.
  3. Необходимо избегать любых аллергенов, в том числе и в период цветения растений, так как пыльца способна спровоцировать негативную симптоматику.

Важно отметить, что у большого количества пациентов возможно предотвращение тяжелых астматических приступов, как в ночное, так и в дневное время. Для этого следует свести к минимуму применение лекарственных средств и нормализировать функциональность легочной системы с сохранением физической активности.

При своевременно проведенном лечении и наблюдении за процессом, бронхиальная астма, как правило, имеет благоприятный прогноз на выздоровление. Эффективные профилактические меры способствуют продлению ремиссии в течение 3 ─ 8 лет.

источник

Публикации по теме:

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ
Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам и ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратима, либо спонтанно, либо под действием лечения (GINA, 2006).
В последних международных документах развивается концепция о нецелесообразности выделения степени тяжести БА для обычной клинической практики и целесообразности перехода на деление БА по уровню контроля. Классификация БА по степени тяжести рекомендуется только для научных целей. Однако, по мнению экспертов РРО, учитывая важность первоначальной оценки тяжести БА, а также социальные и экспертные особенности нашей страны, целесообразно сохранение классификации по степени тяжести БА для РФ. Тяжесть БА традиционно определялась как внутренний индивидуальный уровень активности болезни. Наиболее правильная оценка тяжести БА может быть сделана только перед началом терапии или какого- либо вмешательства (элиминационные мероприятия). Итак, по степени тяжести БА делится на интермиттирующую, легкую, среднетяжелую и тяжелую персистирующую (табл.1).

В соответствии с последней номенклатурой аллергических болезней, астму, опосредованную иммунологическими механизмами, следует называть аллергической астмой. Аллергические механизмы имеют преобладающее значение почти в 80% случаев детской астмы и более чем в 50% случаев у взрослых. Если доказано участие 1дЕ антител в формировании астмы, то следует обозначать ее IgE — опосредованной аллергической астмой. В нашей стране эту форму бронхиальной астмы принято называть атопической. Термин атопия следует использовать только после документированного подтверждения IgE сенсибилизации: выявлением специфических IgE антител в сыворотке крови или положительными результатами кожных тестов с аллергенами, то есть проведения специфического аллергологического обследования, кото¬рое выполняется только врачом аллергологом- иммунологом.
В GINA, 2006 рекомендована классификация БА по уровню контроля с выделением контролируемой, частично-контролируемой и неконтролируемой БА (табл.2). Такой подход лучше описывает состояние болезни относительно проводимых лечебных мероприятий, отражает понимание того, что тяжесть БА зависит не только от выраженности симптомов заболевания, но и от ответа на терапию и что у конкретного пациента степень тяжести может изменяться в течение нескольких месяцев или лет. Контроль БА может достаточно быстро изменяться в ответ на воздействие триггеров или проводимую терапию, и хотя он частично определяется тяжестью болезни, он также включает оценку адекватности проводимой терапии.
Примеры формулировки диагноза БА:
Бронхиальная астма, атопическая форма, легкого персистирующего течения, частично- контролируемая. Интермиттирующий аллергический ринит, ремиссия. Аллергический конъюнктивит, ремиссия. Аллергия к клещу домашней пыли, шерсти домашних животных (кошка).

Классификация БА по степени тяжести.

Характеристики Интермиттирующая БА Легкая персистирующая БА Среднетяжелая персистирующая БП Тяжелая персистирую- щая БА
Дневные симптомы Реже 1 раза в неделю Чаще 1 раза в нед., но реже 1 раза в месяц Ежедневные Ежедневные
Обострения Кратковре­менные Могут нару­шать активность и сон Могут нарушать активность и сон Частые
Ночные симптомы S 2 раз в ме­сяц Чаще 2 раз в месяц >1 раза в не­делю Частые Ограничение физической активности
ОФВ1 или ПСВ >80% от долж­ных значений 80% от долж­ных значений 60-80% от должных зна­чений 260% от должных значений
Вариабельность ПСВ или ОФВ1 30% >30%

Классификация БА по уровню контроля болезни (GINA, 2006)

Наличие трех или более признаков частично- контролируемой БА в течение любой недели

Характеристики Контролируемая БА (все нижеперечисленное) Частично- контролируемая БА (любое проявление в течение любой недели) Неконтролируемая Б А
Дневные симптомы Отсутствуют или S2 эпизодов в неделю > 2 эпизодов в неделю
Отсутствуют Любые Наличие трех или более признаков частично- контролируемой БА в течение любой недели
Ночные симптомы/ пробуждения Отсутствуют Любые Наличие трех или более признаков частично- контролируемой БА в течение любой недели
Потребность в препаратах неотложной помощи Отсутствуют или S2 эпизодов в неделю > 2 эпизодов в неделю
Функция легких (ПСВ или ОФВ1) Нормальная 70% от должного, средняя: ОФВ, =50-60% , тяжелая: ОФВ, 12% (или >200мл) по сравнению с со значением до ингаляции бронхолитического препарата.
В качестве бронходилятационных агентов рекомендовано использовать: 1) (32-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол — до 800 мкг, тербуталин — до 1000 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 15 мин. Положительная проба говорит об обратимости имеющих место нарушений показателей бронхиальной проходимости или о наличии скрытого бронхоспазма в случае неизмененных исходных показателей.
Пиковая скорость выдоха (ПСВ) измеряется с помощью пикфлоуметра и является важным методом диагностики (при отсутствии возможности проведения спирометрии) и оценки эффективности терапии БА. Современные пик- флоуметры отличаются портативностью, сравнительно невысокой стоимостью, простотой в обращении и являются идеальным выбором для ежедневной оценки выраженности бронхиальной обструкции пациентами в домашних условиях. Следует рекомендовать пациентам измерять ПСВ утром, сразу после пробуждения и до приема препаратов; обычно при этом получают близкое к минимальному значение ПСВ. Вечернее измерение проводится перед сном, получая более высокий показатель ПСВ. Суточную вариабельность ПСВ определяют как амплитуду ПСВ (разность между максимальным и минимальным значениями в течение дня) выраженную в процентах от средней за день ПСВ [ и усредненную за 1-2 недели. Другой метод определения вариабельности ПСВ заключается в определении минимальной за 1 неделю ПСВ (утренней) в процентах от самого лучшего в этот же период показателя (Min%Max).
Мониторинг ПСВ полезен в следующих | случаях:
— Подтверждение диагноза БА (при отсутствии возможности проведения спирометрии): Е прирост ПСВ после ингаляции бронхолитика на 60 л/мин (или на 20%) по сравнению с ПСВ до ингаляции; либо изменение ПСВ в течение [ суток более чем на 20%.
— Оценка контроля БА, особенно у больных f недооценивающих симптомы астмы. График или дневник пикфлоуметрии служат дополнительным s инструментом оценки эффективности терапии.
— Выявление факторов окружающей среды (аллергены, профессиональные факторы, физическая нагрузка, другие триггеры), провоцирующих появление симптомов БА. Для этой цели рекомендуется проведение пикфлоуметрии несколько раз в день в течение периода предполагаемого воздействия факторов риска на работе или дома, а также в период их отсутствия.
Выявление бронхиальной гиперреактивности (БГР). Наличие БГР является одним из важных критериев диагноза БА. Гипервосприимчивость дыхательных путей проявляется ; чрезмерной бронхоконстрикторной реакцией [ на различные раздражители. Основным методом измерения дыхательной гипервосприимчивости является бронхоконстрикторный тест с [ метахолином, гистамином, физической нагрузкой. Оценка результатов бронхопровокационного теста проводится по динамике ОФВг Тест считается положительным при падении ОФВ, на 20% и более (от исходного значения) после ингаляции бронхоконстрикторного агента или после физической нагрузки.
Специфическое аллергологическое обследование проводится в фазу ремиссии БА врачом аллергологом-иммунологом. Оно включает в себя: проведение кожных проб с небактериальными аллергенами, провокацион¬ных тестов с аллергенами, лабораторных тестов для определения специфических lgE-антител. В настоящее время для диагностики аллергических заболеваний применяют аппликационные, скарификационные, внутрикожные тесты и тест уколом (prick-тест). Их постановка и оценка осуществляется на коже волярной поверхности предплечья или спины по общепринятым методикам. Выбор аллергенов для тестирования и вид проб определяются результатами аллергологического анамнеза и клинической картиной заболевания. За 3-7 дней до постановки аллер- гопроб отменяются антигистаминные препараты. Проведение провокационных (назального, бронхиального, орального) тестов с аллергенами осуществляется при наличии показаний.
Учитывая высокую частоту атопической БА у детей и взрослых, каждый пациент с подозрением на БА или имеющий установленный диагноз БА должен быть проконсультирован врачом аллергологом-иммунологом, который определяет необходимость и объем специфического аллергологического обследования, а в дальнейшем — специфического лечения.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ВЗРОСЛЫХ

К сожалению, на сегодняшний день мы не можем полностью излечить больного от бронхиальной астмы, однако мы можем добиться полного контроля над болезнью у большинства пациентов. Качество жизни этих больных может быть значительно улучшено, и не отличаться от здоровых лиц в том случае, если своевремен­но поставлен диагноз и назначена адекватная терапия, контролирующая астму.

Контроль БА означает контроль клиниче­ских проявлений заболевания, критерии кото­рого определены в международном документе GINA, 2006, как

  • отсутствие дневных симптомов БА (или менее 2 эпизодов в неделю)
  • отсутствие ночных симптомов? отсутствие ограничений повседневной ак­тивности (включая физические упражнения)
  • отсутствие потребности в препаратах не­отложной помощи (или она менее 2 в неделю)
  • отсутствие обострений I
  • нормальная ФВД

В идеале полный контроль БА должен озна­чать отсутствие не только симптомов болезни «нормальную функцию легких, но и отсутствие признаков воспаления в нижних дыхательных путях, ибо хорошо известно, что даже при от­сутствии клинических симптомов, воспаление слизистой бронхиального дерева может сохра­няться и приводить к бронхиальной гиперреактивности. Воспалительные изменения и ремодулинг (фиброзирующие изменения) бронхиальной стенки наблюдаются не только у пациентов со среднетяжелой и тяжелой астмой, но и у боль­ных с легкой формой болезни, у которых они отличаются лишь меньшей интенсивностью. У пациентов с легкой БА могут развиваться тя­желые обострения болезни. 30-40% госпита­лизаций по поводу обострения БА приходится на долю пациентов с легкой формой болезни. Именно для этих пациентов характерна переоценка контроля своей астмы, использование симптоматического лечения и отсутствие адек­ватной противовоспалительной терапии.

Основными составляющими контроля БА являются:

  • Своевременная диагностика БА и сопут­ствующих аллергических и неаллергических за­болеваний.
  • Подбор и назначение адекватной тера­пии для достижения и длительного поддержания контроля симптомов БА.
  • Элиминационные мероприятия и меропри­ятия по сокращению контакта с аллергенами и другими триггерами.
  • Приверженность лечению и правильная техника ингаляционной терапии.
  • Отказ от курения.
  • Сотрудничество между пациентом и вра­чом.

Обучение пациента

Бронхиальная астма не однородное за­болевание. Аллергические механизмы имеют преобладающее значение почти в 80% случа­ев детской астмы и более чем в 50% случаев астмы у взрослых. Поэтому меры по элимина­ции или сокращению аллергена (аллергенов) рассматриваются как первая линия терапии, и даже когда они не могут быть выполнены пол­ностью, они существенно редуцируют необходимую фармакотерапию (Приложение).

Как показали международные клинические исследования, на сегодняшний день достижение полного или хорошего контроля БА возможно у большинства пациентов, при условии правиль­ной оценки тяжести, существующего уровня кон­троля БА и назначения адекватной противоастматической длительной базисной терапии.

Фармакотерапия — неотъемлемая часть лечения любой бронхиальной астмы. Все пре­параты для медикаментозного лечения астмы делятся на два вида:

  • препараты неотложной помощи
  • препараты базисной (постоянной) тера­пии.

К препаратам первой группы относятся быстро действующие |3-адреномиметики (сальбутамол, фенотерол, тербуталин, формотерол), ингаляционные антихолинергические препара­ты (ипратропиума бромид), комбинированные препараты ингаляционных р2-адреномиметиков и ипратропиума бромида, теофиллин короткого действия.

Ко второй группе относятся препара­ты, обладающие противовоспалитель­ным действием: ингаляционные и системные кортикостероиды, кромогликат и недокромил натрия, длительно действующие β2-агонисты в комбинации с ингаляционными кортикостероидами, пролонгированные теофиллины, антагонисты лейкотриеновых рецепторов и антитела к IgE.

Эквипотентные суточные дозы ИГКС у взрослых.

Препарат Низкие дозы (мкг) Средние дозы (мкг) Высокие дозы (мкг).
Беклометазона дипропионат 200 — 500 >500 — 1000 >1000 — 2000
Будесонид 200 — 400 >400 — 800 >800 — 1600
Флутиказона пропионат 100 — 250 >250 — 500 >500 — 1000
Мометазона фуроат 200 — 400 >400 — 800 >800 — 1200

Препараты базисной поддерживаю­щей терапии

Среди препаратов этой группы безуслов­ный приоритет имеют ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС). Группу ИГКС, представленных на нашем рынке, составляют: беклометазона дипропионат (торговые назва­ния: беклазон — эко, беклазон — эко легкое дыхание, бекотид, кленил), будесонид (бенакорт, пульмикорт), флутиказона пропионат (фликсотид) и мометазона фуроат. ИГКС, составляющие основу базисной противовоспалительной терапии астмы, предотвращают развитие симптомов и обострений болезни; улучшают функциональные показатели легких; уменьшают бронхиальную гиперреактивность и некоторые компоненты ремоделинга бронхиальной стенки, в частности утолщение базальной мембраны эпителия и ангиогенез слизистой бронхов. Раннее назначение ИГКС может улучшать контроль бронхиальной астмы и нормализовать функцию легких, а также предотвратить развитие необратимого поражения дыхательных путей. Они показаны для лечения персистирующей бронхиальной астмы любой степени тяжести (Рис. 3). Степень выраженности клинических проявлений астмы и степень нарушения функ­ции легких определяют начальную дозу ИГКС. У большинства взрослых пациентов эффект до­стигается при применении сравнительно низких доз ИГКС, эквивалентных 400 мкг будесонида в сутки. В таблице 4 представлены эквипотентные суточные дозы ИГКС у взрослых.

Вероятность системных эффектов ИГКС определяется их активностью и биодоступно­стью: при применении дозированных аэрозоле* без спейсера около 80% дозы проглатываете» и поступает в желудочно-кишечный тракт. Благодаря активной биотрансформации в печени, ИГКС обладают очень низкой системной био­доступностью (беклометазона дипропионат 20%, будесонид — 11%, флутиказона пропио­нат — 1%), что делает риск развития системны* эффектов незначительным. Что касается мест­ных побочных эффектов, то они одинаковы дли всей группы ИГКС и заключаются в возможности развития кандидоза полости рта и горла, дис- фонии, возникновения рефлекторного кашля* парадоксального бронхоспазма. Предупредить возникновение этих нежелательных явлений по­могают следующие мероприятия: использова­ние спейсера, полоскание рта после ингаляции ИГКС; снижение кратности приема препарата, что существенно снижает риск развития кан­дидоза. Парадоксальный бронхоспазм необходимо немедленно купировать ингаляционными (β2-агонистами короткого действия. Иногда предварительное (непосредственно перед ин­галяцией ИГКС) применение β2-агонистов оказывается эффективным способом профилактики рефлекторного кашля и бронхоспазма и может быть рекомендовано на начальном этапе ле­чения ИГКС, особенно при использовании высоких доз ИГКС и выраженной бронхиальной гиперреактивности. ИГКС в низких и средних дозах редко вызывают нежелательные побочные эффекты и обладают хорошим показателем «риск/польза». Для достижения контроля брон­хиальной астмы необходим длительный посто­янный прием ИГКС в адекватных для данного конкретного пациента дозах. После достиже* ния стабильного контроля астмы, поддерживающая доза ИГКС подбирается индивидуально. Если контроль бронхиальной астмы стабильно поддерживается на протяжении 3 месяцев и больше, возможно уменьшение дозы ИГКС но 50%. ИГКС позволяют добиться полного контроля бронхиальной астмы, однако они не из­лечивают астму и прекращение приема ИГКС зачастую приводит к возвращению симптомов болезни.

Эффект ИГКС имеет дозозависимый харак­тер и контроль болезни может быть достигнут быстрее при применении более высоких доз. Однако с повышением доз ИГКС увеличива­ется риск развития нежелательных побочных эффектов. Поэтому при отсутствии контроля бронхиальной астмы, добавление к ИГКС пре­паратов другого класса следует предпочесть увеличению доз ИГКС. Наиболее эффективной и перспективной является комбинация ИГКС и длительнодействующего β2-агониста. Это направление фармакотерапии астмы ак­тивно развивается в настоящее время: созда­ются и регистрируются новые комбинированные препараты. На Российском фармацевтическом рынке существуют 2-а таких препарата: саль- метерол/флутиказона пропионат (серетид) и формотерол/будесонид (симбикорт), ожидает­ся регистрация еще одного комбинированно­го препарата — формотерол/беклометазона дипропионат. Создание этой группы препа­ратов имело строгое научное обоснование. Два разных класса препаратов, соединенные водном ингаляторе, обладают комплементар­ным действием на патофизиологию БА (Рис 2). ИГКС подавляет хроническое воспаление и уменьшает бронхиальную гиперреактивность |БГР), тогда как длительнодействующий (32- агонист (ДД(ЗА) не только вызывает рассла­бление гладких мышц бронхов, но и подавля­ет высвобождение бронхоконстрикторных ме­диаторов из тучных клеток дыхательных путей, уменьшает отек слизистой бронхов и может также подавлять активацию сенсорных нервных окончаний в бронхах.

Комбинированная терапия ИГКС и длительно действующими β2-агонистами является эффективной в лечении БА, начиная с 3-й ступе­ни (Рис.3). Однако, в последние годы активно изучается стратегия раннего назначения комбинированных препаратов при БА. В частности, в ряде исследований показано, что сальметерол/ флутиказона пропионат в качестве стартовой поддерживающей терапии обеспечивает паци­ентам дополнительные клинические преимуще­ства (улучшение функции легких, контроль сим­птомов) по сравнению с монотерапией ИГКС при сравнимом профиле безопасности. В июле 2008 г зарегистрировано новое показание для препарата сальметерол/флутиказона пропио­нат в качестве стартовой поддерживающей терапии у пациентов с персистирующей бронхиальной астмой (ежедневное возникновение симптомов, ежедневное использование средств для быстрого купирования симптомов) при на­личии показаний к назначёнию препаратов кортикостероидов для достижения контроля над заболеванием.

Раннее назначение комбинированной те­рапии ИГКС и длительнодействующими (β2— агонистами имеет ряд преимуществ. Быстрое достижение эффекта увеличивает привержен­ность лечению со стороны пациента, профи- лактирует развитие обострений и формиро­вание необратимых изменений бронхиальной стенки. Кроме этого, сочетание двух препаратов в одном ингаляторе удобно для пациента и является гарантией приема противовоспалительного препарата — ИГКС.

Настоящий уровень знаний и опыт международных клинических исследований не рекомендуют использование длительнодействующих β2-агонистов в качестве систематической монотерапии при бронхиальной астме, ибо такое лечение может маскировать хроническое вос­паление в нижних дыхательных путях и увеличи­вать риск развития тяжелых обострений бронхиальной астмы.

Системные глюкокортикостероиды не рекомендуются для поддерживающей терапии БА из-за развития побочных эффектов. Эти препараты применяются для лечения тяжелых обо­стрений БА. Терапевтический эффект системных ГКС начинает проявляться через 4-6 часов по­сле применения и предупреждает дальнейшее прогрессирование обострения, способствуют более быстрому разрешению обструкции. Предпочтительнее использование пероральных (таблетированных) форм системных ГКС, кото­рые также эффективны как парентеральные формы, но легче дозируются. Стандартный ко­роткий курс лечения обострения БА: 30-50 мг преднизолона в сутки (в 1-2 приема) в течение 5-10 дней в зависимости от тяжести обостре­ния. После купирования симптомов обострения и возвращения функциональных показателей к обычным значениям пациента возможна отмена или постепенное снижение дозы пероральных ГКС (до полной отмены) на фоне поддержива­ющей терапии ИГКС.

Антилейкотриеновые препараты. Ци стеиниловые лейкотриены являются одними из важных медиаторов БА, продуцирующимися преимущественно тучными клетками и эозинофилами. Они способны вызывать бронхокон- стрикцию, повышать секрецию слизи в бронхах, сосудистую проницаемость и вызывать отек. Существует два пути угнетения активности этих медиаторов: подавление синтеза и блокада их эффектов на уровне клеток. На основании первого механизма основано действие ингибитора 5- липоксигеназы (зилеутон), второго — действие антагонистов рецепторов цистеиниловых лейкотриенов: зафирлукаста (аколат), монтелукаста (сингуляр) и пранлукаста. В России зарегистрированы: зафирлукаст и монтелукаст. Антилейкотриеновые препараты обладают слабым бронхолитическим действием, уменьшают выраженность симптомов БА, улучшают функциональные показатели, интенсивность воспаления в слизистой бронхов, снижают ча­стоту обострений БА. Как видно из рисунка 3, они могут быть альтернативой ИГКС при легкой персистирующей БА для пациентов, категори­чески не желающих использовать ИГКС. Од­нако в качестве монотерапии, они безусловно уступают ИГКС по своей противовоспалитель­ной активности, а стало быть и клиническому эффекту. Возможно использование антилейко— триеновых препаратов в дополнение к ИГКС,

когда монотерапия ИГКС (низкими, средними или высокими дозами) недостаточна для кон­троля БА, хотя в ряде клинических исследова­ний убедительно показана большая эффектив­ность комбинации ИГКС с длительнодействующими β2-агонистами. Тем не менее, этот класс препаратов имеет свои преимущества, заклю­чающиеся в системном противоаллергическом действии, эффективности при аспириновой БА и бронхоспазме, вызванном физической нагруз­кой. Антилейкотриеновые препараты предна­значены для приема внутрь, поэтому способны оказывать системные противовоспалительный, противоаллергический эффекты при сочетании БА и аллергического ринита. Они способны предотвращать развитие аспирининдуцировонного бронхоспазма у больных аспириновой БА, а также постнагрузочного бронхоспазма у больных с проявлениями бронхоспазма, вы­званного физической нагрузкой. Достоинством препаратов антагонистов рецепторов цистеини- ловых лейкотриенов является их хорошая пере­носимость и низкая частота побочных эффек­тов. Взаимосвязь терапии антилейкотриеновы- ми препаратами и развитием синдрома Чердж- Стросс (системный гранулематозный васкулит), описываемая несколько лет назад ( с частотой 1 случай в год на 25000 — 150000 пролеченных пациентов ), объясняется прежде всего быстрым снижением дозы системных или инга­ляционных ГКС у пациентов с тяжелой БА, что привело, по-видимому, к проявлению фонового заболевания. Однако у некоторых пациентов нельзя все же полностью исключить причинноследственной связи.

Кремоны. Кромоны — это препараты ди- натриевой соли кромоглициевой кислоты: кромогликат натрия (интал, кропоз) и недокромил натрия (тайлед). Действие этих препаратов обусловлено стабилизацией клеточной мем­браны тучных клеток и торможением процесса высвобождения медиаторов аллергической ре­акции, развивающегося после связывания ал­лергена со специфическими IgEна мембране тучных клеток. До конца механизм этого дей­ствия кромонов неизвестен. Предполагают, что они блокируют кальциевые каналы мембраны тучной клетки, ингибируют фосфодиэстеразу и окислительное фосфорилирование. Кромоны подавляют активность нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов и макрофагов, а также сни­жают чувствительность афферентных нервов. Эффективность кромонов при БА у взрослых незначительная, они существенно уступают ИГКС, и поэтому могут быть использованы только при легкой персистирующей БА. Причем в случае отсутствия контроля БА на фоне тера­пии кромонами в течение 4-х недель, необхо­димо назначить больному ИГКС. Достоинство этих препаратов — в их безопасности. Кромо- гликат и недокромил натрия практически пол­ностью лишены побочных эффектов, что дает им предпочтение при лечении детей с легкой персистирующей БА.

Теофиллины длительного действия. Теофиллин является бронхолитиком и в низ­ких дозах обладает слабым противовоспали­тельным действием. Теофиллины длительно­го действия (с замедленным высвобождением) можно принимать один или два раза в сутки внутрь. Имеющиеся на сегодняшний день дан­ные, позволяют предположить незначительную эффективность теофиллина замедленного высвобождения в качестве первого препарата для длительного поддерживающего лечения БА. Теофиллины длительного действия могут быть использованы в комбинации с ИГКС, однако в данном случае они уступают по своей эффективности и безопасности длительнодей- ствующим р2-агонистам. Существуют следую­щие формы выпуска препарата теофиллина с замедленным высвобождением: теопэк (таблет­ки 300 мг), теотард (капсулы 200 и 350 мг), теофиллин-Н.С. (таблетки 300 мг) Средняя доза для взрослого составляет 300 мг 2 раза в сутки (из расчета 10-15 мг/кг/сут в 2 приема). К не­желательным эффектам, проявляющимся при при­менении высоких доз теофиллина (10 мг/кг/сут и более) относятся: тошнота, рвота, жидкий стул, нарушения ритма сердца, судороги. Побочные эффекты можно уменьшить путем тщательного подбора доз и мониторинга концентрации пре­парата в крови; при длительном применении по­бочные эффекты уменьшаются или исчезают.

Антитела к IgE.В последние годы актив­но изучается эффективность применения ре- комбинантных человеческих анти- 1дЕ-антител (омализумаб, ксолар) у больных аллергически­ми заболеваниями, в частности, средне-тяжелой и тяжелой атопической бронхиальной астмой, устойчивой к терапии ингаляционными корти- костероидами. Омализумаб (Ксолар) зарегистрирован в России. Терапевтический эффект достигается с помощью нескольких типов воздействия омализумаба. Во-первых, омализумаб связывает IgE, препятствуя его взаимодействию с FceRI(высокоаффинные 1дЕ-рецепторы на клетках воспаления). После лечения омали- зумабом уровень свободного IgEв сыворотке снижается. Кроме того, омализумаб существен­но уменьшает количество рецепторов FceRIна базофилах (возможно, потому что плотность рецепторов FceRIрегулируется уровнем сво­бодного IgEв сыворотке) и тем самым снижа­ет чувствительность клетки к действию аллергенов. Применение анти-lgEограничивается пациентами с повышенным уровнем IgEв сыворотке. Результаты клинических испытаний показали, что при лечении омализумабом снижа­ется интенсивность ранней и поздней фаз аллергической реакции, уменьшается количество эозинофилов в мокроте. В ходе трех больших плацебо-контролируемых исследований доказано преимущество омализумаба в качестве дополнительной терапии при лечении атопической бронхиальной астмы среднего и тяжелого течения. Наибольшая эффективность препара­та проявилась при лечении больных с тяжелыми формами заболевания. Анти-lgEтерапия включена в руководство GINA2006 на 5 ступени те­рапии (Рис.3) в качестве дополнения к лечению ИГКС, длительнодействующими (32-агонистами и другими препаратами аллергической формы БА. Применение омализумаба ограничено из-за вы­сокой стоимости и возможности использования только инъекционных форм, а также отсутствия результатов длительных наблюдений. Решение о проведении данного вида лечения, а также и проведение собственно анти-lgEтерапии, находится в компетенции врача специалиста (аллерголога-иммунолога или пульмонолога).

Препараты неотложной помощи

Препараты неотложной помощи показа­ны всем больным БА, независимо от тяжести и уровня контроля болезни, для быстрого купирования бронхоспазма и сопутствующих ему симптомов.

Ингаляционные (β2-агонисты короткого действия являются препаратами выбора для купирования острого бронхоспазма, а также для профилактики бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой. На отечествен­ном фармацевтическом рынке эти препараты представлены сальбутамолом (асталин, венто- лин, саламал эко, саламол эко легкое дыхание, сальгим) и фенотеролом (беротек Н). Бронхорасширяющий эффект ингаляционных коротко­действующих (32-агонистов наступает в течение нескольких минут. Эти препараты рекомендует­ся применять только по потребности, которая должна быть минимальной или отсутствовать вовсе у больных с контролируемой БА. Растущее, особенно ежедневное, применение этих препаратов указывает на потерю контроля БА и требует пересмотра терапии. Наиболее распространенными побочными эффектами короткодействующих β2-агонистов являются: тахи­кардия, тремор, головная боль. Эти эффекты

дозозависимые и проявляются обычно при использовании высоких доз препарата. Длительнодействующий β2-агонист формотерол, благодаря быстрому началу бронхолитического действия, также может использоваться для облегчения симптомов БА, но только у пациентов, получающих базисную противовоспалительную терапию ИГКС.

источник

С 1970-х годов распространенность бронхиальной астмы (БА) увеличивалась в большинстве стран мира, что связано с урбанизацией и переориентацией образа жизни на западный.

На сегодня в мире около 300 млн больных БА (рис. 1); по прогнозам, в 2025 г. этот показатель может составить 400 млн. Бронхиальная астма ответственна за каждую 250-ю смерть и составляет 1% от всех причин нетрудоспособности. Среди пациентов в возрасте от 18 до 64 лет хронические симптомы БА являются причиной неудовлетворительного самочувствия в 8% случаев. Хорошо контролированная астма уменьшает бремя хронической паталогии как для пациентов, так и для служб здравоохранения.
Контроль БА означает минимум симптомов и отсутствие обострений – для пациентов, удовлетворительные результаты клинико-инструментального обследования – для врачей, достижение конечных точек – в клинических исследованиях.
Контроль обычно определяется тяжестью симптомов, эффективной профилактикой обострений, а также с помощью простых исследований, таких как пикфлоуметрия. Современные руководства по бронхиальной астме утверждают, что большинство пациентов с БА могут достигать полного контроля БА и вести нормальный образ жизни, который не ограничивают ни симптомы БА, ни побочные эффекты терапии. Глобальная инициатива по астме (GINA) заявляет: «Астму можно успешно лечить и контролировать. У большинства пациентов можно предотвратить причиняющие беспокойство дневные и ночные симптомы и тяжелые приступы астмы; исключить или минимизировать применение скоропомощных препаратов; достичь практически нормальной легочной функции; сохранить активный образ жизни».

Хороший контроль БА позволяет получить как краткосрочные, так и отдаленные выгоды
— Способ достижения контроля БА должен учитывать собственные цели и ожидания пациента
— Индивидуализированное лечение, основанное на подавлении воспаления дыхательных путей, может дать лучшие результаты при меньшей терапевтической нагрузке
— Необходимы дальнейшие исследования для поиска оптимального способа применения данного подхода и возможностей его внедрения в реальную клиническую практику
— При БА не следует применять длительно действующие β2-агонисты без ингаляционных кортикостероидов
— Для разных пациентов могут подходить различные способы лечения и контроля, однако простые индивидуализированные схемы терапии улучшают контроль

В руководствах GINA для определения тяжести БА используют также симптомы астмы (таблица), но при этом подчеркивается, что критерии адекватного контроля для каждого пациента зависят от его личных целей и ожиданий.

Определение фиксированного уровня легочной функции или целевого контроля симптомов неприемлемо, так как каждый пациент имеет свои цели и желает компромисса между этими целями, побочными эффектами или неудобством терапии, необходимой для достижения идеального контроля.

Достигнут ли хороший контроль?
Хотя в многочисленных клинических исследованиях показано, что хороший контроль БА может быть достигнут у большинства пациентов, это не соответствует реальной ситуации в общемировой популяции. В недавнем европейском исследовании 82% пациентов сообщили о недостаточном контроле БА, большинство из них вели ограниченный образ жизни. Хотя 94% пациентов сообщили, что хотели бы жить без симптомов астмы, 90% считают симптомы неотъемлемой ее частью. Исследование в США, охватившее около 60 тыс больных БА, показало, что недостаточный контроль БА был у 75%, у еще большего количества больных страдал образ жизни. Таким образом, хотя хороший контроль БА возможен и пациенты предпочитают не иметь симптомов астмы, достичь этого пока не удалось, возможно, отчасти из-за низких ожиданий пациентов и врачей.

Как измерить контроль?
Регулярное проведение пикфлоуметрии обеспечивает простую объективную оценку обструкции дыхательных путей, в то же время данное исследование может улучшить результаты лечения БА только в комбинации с мониторингом симптомов по индивидуализированному плану. Ценность пикфлоуметрии возрастает у пациентов с низкой чувствительностью к респираторной обструкции.
В клинической практике важно спрашивать пациента о контроле симптомов и влиянии БА на повседневную активность, чтобы лучше понять ощущение им контроля БА и отношение к заболеванию. Тем не менее существующие руководства часто не содержат адекватной информации для определения контроля БА. Для стандартизации подхода к оценке контроля симптомов были разработаны различные опросники. Королевская коллегия терапевтов (Великобритания) особо выделяет три вопроса, рекомендованные Британским торакальным обществом в качестве инструмента для опроса пациентов. Эти вопросы обеспечивают простой мониторинг, несмотря на некоторую необъективность.

Вопросы для оценки контроля астмы на протяжении прошлой недели или месяца
— Отмечали ли Вы расстройства сна из-за симптомов астмы (в том числе кашля)?
— Отмечали ли Вы обычные симптомы астмы в дневное время (кашель, одышку, тяжесть в груди или удушье)?
— Влияет ли астма на Вашу нормальную активность (например, работу по дому, профессиональную деятельность, учебу в школе)?

В клинических исследованиях для определения контроля астмы применяют более сложную оценку качества жизни. При этом учитывают симптомы, эмоциональную сферу, подверженность внешним стимулам, ограничение активности, участие в дыхании вспомогательных мышц и др. Один из возможных критериев астмы в клинических исследованиях – так называемые дни (недели) без астмы.

Контроль воспаления дыхательных путей
Даже если астма представляется контролированной, в биоптатах слизистой бронхов можно увидеть распространенное воспаление, на которое можно воздействовать лечением. Реальная оценка воспаления может позволить проводить терапию в соответствии с концепцией контроля патологического процесса. Этот подход требует простой, не требующей больших материальных затрат периодической оценки воспаления. Сюда входят следующие методы, которые позволяют уменьшить и частоту обострений, и терапевтическую нагрузку: бронхиальная биопсия или лаваж с последующим гистологическим исследованием; реактивность дыхательных путей; определение эозинофилии мокроты. Исследование выдыхаемого воздуха, в том числе мониторинг оксида азота (рис. 2), – более простой и перспективный метод, позволяющий снизить терапевтическую нагрузку без ухудшения контроля (рис. 3).

Преимущества эффективного длительного контроля БА
Контроль симптомов обеспечивает краткосрочные преимущества для пациентов, в то время как подавление воспаления уменьшает симптомы, обострения и необходимость в дополнительном лечении. Предполагают, что длительный контроль воспаления дыхательных путей может уменьшить вероятность их ремоделирования с прогрессией от обратимой обструкции до необратимой. Доказательств такой возможности появляется все больше, однако они косвенны и требуют длительных контролированных исследований. Обсервационные наблюдения показывают, что результатом отсроченного назначения противовоспалительной терапии может быть более низкая легочная функция.

Какие препараты использовать для контроля?
Фармакотерапия необходима большинству пациентов с бронхиальной астмой для контроля заболевания. Обычно у взрослых пациентов с БА наиболее эффективны ингаляционные кортикостероиды, они остаются базисными препаратами в постоянной терапии хронической астмы. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов могут быть полезной альтернативой у пациентов, которые не могут или не хотят применять ингаляционные кортикостероиды; кроме того, препараты этой группы проявляют аддитивный эффект к низким или средним дозам ингаляционных кортикостероидов. В качестве альтернативных препаратов рассматривают также ингибиторы фосфодиэстеразы-4. Длительно действующие β2-агонисты обычно используют как дополнительную терапию выбора у пациентов, которые не достигают контроля на низких или средних дозах ингаляционных кортикостероидов.

Терапевтические стратегии
И ингаляционные кортикостероиды, и длительно действующие β2-агонисты обычно применяют два раза в день. Поэтому эти препараты целесообразно комбинировать в ингаляторе, что к тому же исключает применение только длительно действующих β2-агонистов. Выделяют два подхода к контролю симптомов БА.
• Назначение доз, достаточных для полного подавления симптомов, предполагая длительный стабильный контроль. В клинических исследованиях этот подход характеризовался получением оптимального контроля БА у 71% пациентов.
• Изменение доз в ответ на изменение симптомов, что используют много пациентов. В этом случае удвоения дозы ингаляционных кортикостероидов может быть недостаточно. В ряде исследований при нарушении контроля дозу повышали в 4 раза с быстрым снижением после исчезновения симптомов. Данный подход, вовлекающий пациента в более активный терапевтический план, только в некоторых исследованиях позволил достичь лучшего контроля с более редкими обострениями и с меньшей дозой ингаляционных кортикостероидов, при этом увеличение дозы проводили после изменения симптомов на протяжении 24-48 часов.
Один из указанных двух подходов может быть рекомендован для пациентов, которые хотят либо активно контролировать свое заболевание и минимизировать терапию, либо полностью подавлять симптомы астмы с изменением терапии только при обострениях. Другие подходы сегодня считают неэффективными для контроля БА.

Предикторы низкой приверженности терапии БА
Факторы, на которые трудно или невозможно влиять
— Психологические проблемы
— Когнитивные расстройства
— Бессимптомное заболевание
— Длительность заболевания
— Стоимость лечения
Пациент
— Пропуск доз
Врач и пациент
— Неадекватное ведение или планирование визитов
— Побочные эффекты препаратов или беспокойство о таких эффектах
— Недостаточная вера в терапию
— Непонимание сути заболевания
— Плохие взаимоотношения пациента с медицинским персоналом
— Препятствия уходу и лечению
— Сложность терапии

Приверженность терапии
В последнее десятилетие значительное внимание уделяется соблюдению режима терапии. При достижении удовлетворительного контроля симптомы перестают действовать как напоминающий фактор. На приверженность лечению влияет много факторов:
• Терапевтические цели пациента
• Вера пациента в терапию
• Социально-экономические факторы
• Путь введения препаратов
• Выбранное устройство для введения
• Отношение к побочным эффектам
Для согласования терапевтической стратегии врачу следует принимать во внимание ожидания пациента от лечения бронхиальной астмы. На практике пациенты могут выявлять различные шаблоны приверженности. Особое значение приверженность имеет у пациентов, получающих монотерапию ингаляционными кортикостероидами, так как после применения препарата немедленного облегчения не наступает. Перспективным считают индивидуальную бихевиоральную терапию. Более доступный метод – регулярно проверять ингаляционные устройства.
Ведущие руководства подчеркивают важность следования адекватному плану ведения пациентов с БА для достижения контроля над заболеванием. Прогноз улучшают обучение пациентов, профилактические осмотры, ведение пациентом письменного терапевтического дневника. Наиболее важные составляющие плана ведения – индивидуализация и простота для пациента.
Дальнейшее улучшение мониторинга пациентов с БА зависит от новейших технологических разработок, таких как портативный цифровой пикфлоуметр, использование коммуникационных средств для интерактивного ведения пациентов, интеллектуальные ингаляторы с функцией напоминания и регистрации принятых доз.

Статья подготовлена по материалам British Medical Journal, 2006; 332:767-771.
Подготовил Алексей Гладкий

источник

В современной медицине классификация все больше становится прикладным инструментом, позволяющим достичь главной цели – избавить пациента от болезни или как можно сильнее уменьшить ее проявления с помощью лечения. Таким образом, деление заболевания на варианты, формы, степени во многом становится условным. В ходе лечения нередко один вариант заболевания сменяется другим, отличие которого заключается прежде всего в ином лечении.
Бронхиальная астма не стала исключением. Если в прежние годы врачи выделяли степени тяжести болезни, то в последней редакции всех отечественных и зарубежных руководств внимание переместилось на степень контроля заболевания, то есть на интенсивность и эффект лечения.
Классификация по степени тяжести сохраняет свое значение при первом визите пациента к врачу, когда он еще не получает никакого лечения, особенно ингаляционных глюкокортикоидов и других средств базисной терапии.

Классификация по степени тяжести определяет, насколько поражено бронхиальное дерево. Она помогает определить, какие препараты следует назначить и в какой дозировке, чтобы в дальнейшем добиться устранения симптомов болезни. Это деление проводится исключительно до начала лечения.
Тяжесть течения оценивается по наличию клинических проявлений в сочетании с показателями функции внешнего дыхания (ФВД), прежде всего объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) и пиковой скорости выдоха (ПСВ).

  • Интермиттирующее течение, или I ступень, характеризуется нечастыми признаками (кашель, одышка), беспокоящими больного реже 1 раза в 7 дней и до 2 раз в месяц ночью; данные ФВД близки к нормальным.
  • Астма легкой степени, или II ступени, сопровождается более частым появлением клинических признаков: днем чаще раза в 7 дней, но не ежедневно, ночью – чаще 2 раз в месяц. При обострении болезни может быть нарушен сон и снижена активность больного. Данные ФВД при этом остаются близкими к нормальным.
  • Средняя степень (III ступень) сопровождается ежедневными проявлениями, ночью симптомы возникают раз в 7 дней и чаще. Пациент вынужден ежедневно пользоваться препаратами «скорой помощи» (сальбутамол) для устранения кашля или удушья. Функция внешнего дыхания ухудшается.
  • Тяжелое течение (IV ступень) сопровождается ежедневными приступами и частыми симптомами в ночные часы. Заболевание протекает с частыми обострениями, во время которых ограничивается физическая активность пациента. Показатели ФВД меньше 60% от должных величин.

Если клиническая картина и данные спирометрии не совпадают, степень тяжести устанавливают согласно более тяжелым признакам.
Тяжесть заболевания можно охарактеризовать и у больных, уже получающих лечение. В этом случае легким считается течение болезни, которое можно контролировать с помощью небольшого количества лекарств и низких дозировок. Тяжелая астма в этом случае – состояние, требующее назначения комплексной терапии в больших дозах. Плюсом этой классификации является учет получаемой больным терапии, дающей представление об истинной тяжести болезни.
Таким образом, у больного с исходной IV степенью тяжести болезни на фоне лечения мы можем добиться такого контроля над астмой, что у него вообще не будет приступов ночью, а днем он лишь иногда будет пользоваться, например, сальбутамолом. Однако получится это у врача только при назначении соответствующей комбинированной базисной терапии, что соответствует астме тяжелого течения.


Задача врача при бронхиальной астме у пациента – добиться контроля заболевания, то есть предотвращения ее проявлений. Полное излечение при этом заболевании считается невозможным. Оценив на первом приеме тяжесть состояния пациента, врач назначает ему лекарственную терапию. В процессе дальнейшего наблюдения он оценивает уже не степень тяжести, а уровень контроля над заболеванием, при необходимости изменяя лечение.
Для оценки уровня контроля используются разнообразные опросники. Их можно применять начиная с возраста пациента 4 года. Для взрослых наиболее распространен «Тест контроля над астмой». Если при ответе на все вопросы сумма составила 25 баллов – контроль хороший;20 – 24 балла – недостаточный; менее 20 баллов – результат плохой, нужно срочно обратиться к врачу. Для детей создан детский вариант теста: если ребенок набрал 19 баллов и меньше – это говорит о плохом контроле над заболеванием.


На необходимость усиления терапии указывает частое использование средств «скорой помощи» (например, сальбутамола). При этом следует увеличить объем терапии до достижения контроля над признаками болезни. Если состояние полного контроля сохраняется более 3 месяцев, можно попробовать уменьшить интенсивность лечения до минимальных поддерживающих доз.
Различают три уровня контроля над болезнью:

  • контролируемая астма;
  • частично контролируемая;
  • неконтролируемая.

При полностью контролируемой патологии в течение как минимум месяца:

  • регистрируется меньше двух эпизодов ухудшения в неделю;
  • ночные пробуждения из-за симптомов болезни отсутствуют;
  • физическая активность не ограничена;
  • необходимость пользоваться препаратами «скорой помощи» отсутствует или есть, но не чаще двух раз в неделю;
  • ФВД в пределах нормы (для детей старше 5 лет).

При частично контролируемом течении болезни хотя бы один из перечисленных показателей наблюдается чаще или выражен сильнее. Показатели ФВД меньше 80% от нормы или наилучшего известного для данного пациента показателя.
При неконтролируемой патологии могут наблюдаться три и более из следующих признаков:

  • более двух эпизодов ухудшения самочувствия в неделю;
  • любые ночные симптомы;
  • любое ограничение активности;
  • потребность в препаратах «скорой помощи» чаще 2 раз в неделю;
  • ФВД менее 80% от нормы.

Кроме того, учитывается риск осложнений. Он увеличивается при плохом контроле, частые обострения, госпитализация в отделение интенсивной терапии по поводу этой патологии, низкий показатель ОФВ1, курение, необходимость приема лекарств в большой дозировке.
Под обострением понимается 7 и более дней неконтролируемого течения болезни.

Некоторые пациенты считают, что частые приступы удушья, ежедневная потребность в ингаляциях сальбутамола, одышка – признаки тяжелого течения патологии. Однако такое мнение не совсем верно. Это признаки неконтролируемого течения заболевания, которое может быть как при тяжелой, так и при легкой астме.
С чем может быть связана невозможность полного контроля над болезнью? Прежде всего, необходимо узнать, насколько пациент выполняет требования по элиминации аллергенов, правильно ли он проводит ингаляции, выполняет ли все назначения врача. Затем нужно устранить провоцирующие факторы – гастроэзофагеально-рефлюксную болезнь, синуситы, хронический ринит. Примерно у четверти больных безуспешность терапии связана с неправильно поставленным диагнозом, когда за астму принимается другое заболевание. Если же все эти факторы устранены, нужно усилить терапию.
Однако у части пациентов, несмотря на интенсивное лечение, добиться полной ремиссии не удается. Чаще всего это связано с генетическими и анатомическими особенностями – изменчивостью рецепторов к интерлейкинам, смешанным типом воспаления, наличием внутриклеточных возбудителей, более толстой стенкой бронхов и другими особенностями. Изучение таких вариантов продолжается, оно позволит в будущем создать новые препараты для помощи людям с тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмой.

источник

Контролируемая бронхиальная астма относится к легкой стадии заболевания, которая не доставляет пациенту особого беспокойства и позволяет вести привычный образ жизни.

Контроль над астматическим состоянием предусматривает предупреждение развития острой симптоматики и эффективную профилактику для предупреждения этого состояния. Контролирование, как правило, осуществляется при помощи специальных исследований, среди которых немаловажная роль принадлежит пикфлоуметрии.

В концепции лечебной программы GINA выделяются 3 степени контроля над бронхиальной астмой:

  1. Контролируемая астма — предусматривает наблюдение, при котором на фоне специфической терапии бронхиальная симптоматика практически полностью отсутствует. При этом данные спирометрии, а также другие исследования, указывают на практическое отсутствие астмы. Для этих пациентов возможно эффективное понижение принимаемых лекарственных средств, которые используются для снятия симптоматики.
  2. Бронхиальная астма, которая контролируется частично — предусматривает частичное присутствие астматической симптоматики после проведенного лечения. В этом случае GINA определяет возможность для таких пациентов постепенно повышать уровень лекарственного лечения до той степени, когда заболевание можно проконтролировать.
  1. Неконтролируемая астма — проявляется явными симптомами, которые могут возникнуть, несмотря на проводимую терапию и требуют обязательного лечения.

Бронхиальная астма относится к заболеваниям, которые вполне можно контролировать, используя различные лечебные программы. От стадии заболевания, а также индивидуальных особенностей пациента зависит и выбор программы лечения, и, соответственно, возможность контроля над заболеванием.

Несмотря на то, что полностью излечить бронхиальную астму невозможно, существует реальная возможность достигнуть контроля над ней. Для этого необходимо обучить пациента самостоятельно оценивать степень определения симптоматики в тесном взаимодействии с лечащим врачом. Его задача заключается в правильном определении тяжести течения астмы и назначении специфического лечения, которое должно соответствовать этому состоянию.

При этом возможности пациента намного значимее, чем усилия со стороны доктора, так как пациенту предстоит регулярное измерение своей пиковой скорости выдоха. Кроме того, он должен неукоснительно принимать противовоспалительные лекарственные средства.

Важно отметить, что астматик должен знать, что частично прекращать назначенное лечение, даже при минимальных проявлениях бронхиальной астмы, а также при полной нейтрализации симптомов, ни в коем случае нельзя. При несоблюдении этих условий, затихший воспалительный процесс может прогрессировать и осложняться тяжелой симптоматикой, провоцируя частые осложнения.

На сегодняшний день основой лечения является ингаляционная терапия, которая назначается, начиная с легкой степени бронхиальной астмы. Гормональные ингаляции активно снижают риск появления осложнений внутренних органов, несмотря на длительное использование. Это является их отличием от системной терапии (таблетки, инъекции). Поэтому отказ от такого лечения способен привести к потере контроля над бронхиальной астмой и развитию состояний, угрожающих жизни больного.

Бронхиальная астма в соответствии с разработанной программой GINA, предусматривает совершенно новый подход к лечебной терапии. В соответствии с этой программой рекомендуется применение нового препарата комбинированного воздействия под названием Симбикорт.

Это лекарственное средство включает в себя две активных формы:

  1. Формотерол (бронхолитик) — этот препарат стимулирует β2- адренорецепторы, максимально быстро расширяя бронхиальные просветы и снижая интенсивность аллергической реакции в бронхиальных путях. Кроме того, Формотерол способствует быстрому выведению мокроты, тем самым предотвращая острые инфекционные процессы в дыхательных путях. В составе Симбикорта этот препарат начинает свое действие спустя 2 минуты после начала ингаляции. Эта способность позволяет использовать Симбикорт в качестве экстренной терапии для снятия острого приступа.
  2. Будесонид (глюкокортикостероид) — это вещество является представителем гормональных глюкокортикостероидов. Он способен уменьшить воспалительные процессы в бронхиальной системе, снизить отек слизистых оболочек, что приводит к расширению бронхиальных просветов и усилению эффективности адреномиметиков. Будесонид обладает пролонгированным действием и накапливается в организме.

Симбикорт выпускается в ингаляционной форме. При контролируемом развитии астмы его необходимо применять не менее 2 раз в день в качестве базисной основы.

При нарастании негативной симптоматики частота применения может быть увеличена, по усмотрению самого пациента или назначению врача, но не более 8 раз в течение суток. Выбранная программа с применением Симбикорта (Symbicort), взятого за основу при лечении бронхиальной астмы, а также для купирования острых приступов, наиболее эффективна, и позволяет снизить дозировку гормональных средств, используемых для лечения бронхиальной астмы.

Системные глюкокортикостероиды (Метилпреднизолон, Преднизолон) рекомендуются к применению в том случае, когда ингаляционная терапия неэффективна. Длительность приема глюкокортикостероидов в этом случае должна быть минимальной, так как их длительное воздействие способно привести к возможным побочным проявлениям. Начальная доза этих препаратов должна быть минимальной, а при улучшении общего состояния пациента рекомендуется прекратить прием глюкокортикостероидов.

Гормональные препараты при неконтролируемом приеме способны вызвать следующие осложнения:

  • развитие остеопороза;
  • синдром Кушинга (жировые отложения чаще всего наблюдаются на животе, груди, шее);
  • развитие стероидного сахарного диабета;
  • появление язвенных образований в желудке и двенадцатиперстной кишке;
  • гипертония;
  • появление отеков;
  • снижение в функциональной работе надпочечников.

Кроме того, длительная гормонотерапия способна привести к активизации туберкулеза, катаракте и обострению хронических заболеваний организма.

Основными целями, которые должны соблюдаться при лечении контролируемой бронхиальной астмы являются:

  • сведение к минимуму или к полному отсутствию астматической симптоматики;
  • возможность предотвращения осложнений;
  • нормализация функции внешней дыхательной деятельности;
  • достижение снятия ограничений для занятий активным спортом и активными нагрузками;
  • предотвращение необратимых сужений в бронхиальной системе;
  • минимизация побочных эффектов при лечении;
  • снижение частоты ночных приступов астмы;
  • снижение потребности в кратковременных β2-агонистах.

При выполнении всех вышеперечисленных задач бронхиальная астма контролируемого типа позволяет больному вести привычный образ жизни, не ограничивая профессиональную и физическую деятельность. Оценка состояния пациента и эффективность лечебных мероприятий должны проводиться регулярно и включает проведение диагностических обследований и лабораторных анализов. При необходимости проводится корректировка лечения. Это можно сделать самостоятельно или при участии лечащего врача.

Для того чтобы бронхиальная астма этой формы не перешла в другую, более тяжелую форму, рекомендуется, помимо лечебной терапии, выполнять профилактические мероприятия. Правильно проведенная профилактика позволит частично снизить необходимость в лекарственном лечении.

  1. Необходимо придерживаться гипоаллергенной диеты, избегая продуктов с высокой аллергенностью (шоколад, клубника, цитрусовые и т.д.). Предпочтение следует отдавать свежим овощам, в которых содержится большое количество клетчатки, улучшающей пищеварительную функцию организма.
  2. Не следует держать в помещении животных, так как продукты их жизнедеятельности (слюна, шерсть) могут вызвать сильнейшую аллергическую реакцию. Кроме того, необходимо избавиться от тех вещей, которые способны накапливать пыль. Следует отдавать предпочтение легко обрабатываемой мебели.
  1. Рекомендуется регулярно стирать постельное белье и заниматься ежедневной влажной уборкой помещения. Это позволяет избавиться от пылевых клещей.
  2. Для астматиков очень важно избегать контакта с никотином. Любое курение, пассивное и активное, способно вызвать острый приступ бронхиальной астмы, в результате которого понадобиться неотложная терапия.
  3. Необходимо избегать любых аллергенов, в том числе и в период цветения растений, так как пыльца способна спровоцировать негативную симптоматику.

Важно отметить, что у большого количества пациентов возможно предотвращение тяжелых астматических приступов, как в ночное, так и в дневное время. Для этого следует свести к минимуму применение лекарственных средств и нормализировать функциональность легочной системы с сохранением физической активности.

При своевременно проведенном лечении и наблюдении за процессом, бронхиальная астма, как правило, имеет благоприятный прогноз на выздоровление. Эффективные профилактические меры способствуют продлению ремиссии в течение 3 ─ 8 лет.

источник

Читайте также:  Астма у ребенка под глазами

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *