Койко дней при бронхиальной астме

Современные методы лечения бронхиальной астмы
Стандарты лечения бронхиальной астмы
Протоколы лечения бронхиальной астмы

Профиль: терапевтический.
Этап лечения: стационар.
Цель этапа:
1. Предупредить летальные исходы.
2. Как можно быстрее восстановить дыхательную функцию и улучшить состояние больного.
3. Поддержать оптимальную функцию дыхания и предупредить рецидив приступа.
и окончания пребывания на этапе.
Длительность лечения: 5-11 дней.

Коды МКБ:
J45.0-Астма с преобладанием аллергического компонента;
J45.1-Неаллергическая астма;
J45.8-Смешанная астма;
J45.9-Астма неуточненная;
J46- Астматический статус (status asthmaticus)

Определение: Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, основным патогенетическим механизмом которого является
гиперреактивность бронхов, обусловленная воспалением, а основным клиническим проявлением – приступы удушья (преимущественно экспираторного характера) вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов. Приступы удушья, а также характерные для БА кашель, чувство «заложенности» в груди, эпизоды свистящих дистанционных хрипов возникают преимущественно в ночные или утренние часы и сопровождаются частично или полностью обратимой (спонтанно или вследствие лечения) бронхиальной обструкцией.

Классификация:
Классификация астмы основывается на совместной оценке симптомов клинической картины и показателей функции легких:
1. По этиологии: атопическая (экзогенная); неатопическая (эндогенная); смешанная.
2. По тяжести заболевания:
— степень I (легкое эпизодическое);
— степень II (легкое персистирующее);
— степень III (астма персистирующая, средней тяжести);
— степень IV (тяжелая персистирующая астма).

3. По тяжести заболевания различают:
— ступень I (легкая интермиттирующая): количество симптомов днем 80% нормы, разброс показателей ПСВ менее 20%.
— ступень II (легкая персистирующая); количество симптомов днем > 1 раза в неделю, но 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ > 80% нормы, разброс показателей ПСВ 20%-30%.
— ступень III (персистирующая, средней тяжести); симптомы ежедневно, приступы нарушают активность; ночные симптомы > 1 раза в неделю; ОФВ1 или ПСВ – 60 — 80% нормы, разброс показателей ПСВ > 30%.
— ступень IV (тяжелая персистирующая): симптомы постоянные, ограничена физическая активность; ночные симптомы частые; ОФВ1 или ПСВ 30%.

4. По фазе течения: обострение, нестабильная ремиссия, ремиссия, стабильная ремиссия (более 2 лет).

Факторы риска: аэрополлютанты, аллергены клещей, домашней пыли (такие мелкие, что невидимы невооруженным глазом), курение табака (курит ли сам пациент или он вдыхает дым, когда курят другие), аллергены животных, покрытых шерстью, аллергены тараканов, пыльца и плесневые грибы вне помещений, плесневые грибы внутри помещений, физическая активность, лекарства.

Поступление: плановое, экстренное.

Показания к госпитализации:
1. Тяжелый приступ бронхиальной астмы.
2. Нет быстрого ответа на бронхорасширяющие препараты и эффект сохраняется менее 3-х часов.
3. Нет улучшения в течение 2-6 часов после начала оральной терапии кортикостероидами.
4. Наблюдается дальнейшее ухудшение – нарастание дыхательной и легочно-сердечной недостаточности, «немое легкое».
5. Больные из группы высокого риска смерти:
— у которых в анамнезе были состояния, близкие к летальному;
— требующие интубации, искусственной вентиляции, что приводит к возрастанию риска интубаций при последующих обострениях;
— у которых за последний год уже была госпитализация или обращение за неотложной помощью по поводу БА;
— использующие в настоящем или недавно прекратившие применение пероральных ГКС;
— избыточно употребляющие ингаляционные b2-агонисты быстрого действия, особенно более одной упаковки сальбутамола (или эквивалента) в месяц;
— с психическими заболеваниями, психологическими проблемами в анамнезе, включая злоупотребление седативными препаратами;
— с анамнестическими указаниями на плохое соблюдение плана лечения БА.

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Спирография
Пикфлоуметрия
Рентгенография органов грудной клетки
Анализ мокроты общий и при необходимости 3-х кратное исследование на БК
Электрокардиогафия

Критерии диагностики:
В анамнезе любое из следующих проявлений:
кашель, особенно ночью; повторяющиеся хрипы; повторяющееся затрудненное дыхание; повторяющееся чувство сдавления грудной клетки; симптомы возникают или ухудшаются ночью; симптомы становятся тяжелее при контакте с триггерами; симптомы облегчаются после применения бронхолитиков, прогрессирующее нарастание одышки, кашля, свистящих хрипов, затрудненное дыхание, чувство сдавливания в грудной клетке или сочетание этих симптомов.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Микрореакция
4. Общий анализ мокроты,
5. Исследование функций внешнего дыхания

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Анализ чувствительности микробов к антибиотикам
2. Рентгенография органов грудной клетки
3. Консультация пульмонолога
4. Консультация отоларинголога
5. Газовый состав крови

Тактика лечения:
— Ингаляционные b2-агонисты быстрого действия, обычно через небулайзер, по одной дозе каждые 20 мин в течение 1 часа.
— Оксигенотерапия для насыщения кислородом > 90% (у детей – 95%).
— Системные ГКС, если нет немедленного ответа на лечение или если пациент недавно принимал стероиды перорально, или тяжелый приступ (30-60 мг метилпреднизолона или 250мг гидрокортизона внутривенно).
— При тяжелом приступе возможно подкожное, внутримышечное или внутривенное введение в2-агонистов, в/в метилксантинов, в/в сульфата магнезии.
— При длительном приступе возможно развитие регидратации. Суточное потребление может быть на 2-3 л больше, чем обычно.

Купирование приступов: ингаляционные b2-агонисты быстрого действия (сальбутамол, фенотерол); b2-агонисты длительного действия с быстрым началом действия (сальметерол, формотерол); комбинированные ЛС, включающие холинолитики и b2-агонисты; метилксантины короткого действия (аминофиллин); системные ГКС (преднизолон).
Для длительного ведения астмы рекомендуется ступенчатый подход в зависимости от степени тяжести.

Для всех уровней: дополнительно к регулярной ежедневной терапии, при необходимости должны применяться ингаляционные b2-агонисты быстрого действия, но не чаще 3-4 раз в день, фиксированная комбинация фенотерола и ипротропия бромида.

Ступень I – ежедневного приема для контроля заболевания не требуется. Рекомендуется назначать бронходилататоры короткого действия по потребности не более 1-2 раза в сутки.

Ступень II — Ингаляционный ГКС: флутиказона пропионат 120 доз (100-200 мкг 2 раза в сутки), Будесонид 100-250 мкг/сут или Беклометазон дипропионат 200-500 мкг в 1-2 приема.
Альтернативное лечение: назначение пролонгированных препаратов теофиллина (теотард, теопэк 200-400 мг/сутки), блокаторов лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст 20 мг 2 раза в день). Бронходилататоры короткого действия (сальбутамол, фенотерол) по потребности не более 3-4 раз в сутки.

Ступень III — Ингаляционный ГКС: флутиказона пропионат 120 доз (400-1000 мкг 3-4 раза в сутки), Будесонид 800-1600 мкг/сут или Беклометазон дипропионат 800-1600 мкг в 3-4 приема). или ИГКС в стандартной дозе в сочетании с агонистами b2 –адренорецепторов длительного действия (сальметерол по 50 мкг 2 раза в день или формотерол по 12 мкг 2 раза в день), фиксированная комбинация фенотерола и ипротропия бромида либо с пролонгированным препаратом теофиллина. Бронходилататоры короткого действия (сальбутамол, фенотерол) по потребности, но не более 3-4 раз в сутки.

Альтернативное лечение: назначение пролонгированных препаратов теофиллина (теотард, теопэк 200-700 мг/сутки), кромонов (интал 5 мг/доза), блокаторов лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст 20 мг 2 раза в день).

Ступень IV — Ингаляционный ГКС флутиказона пропионат по 100-200 мкг 3-4 раза в сутки, Будесонид более 800 мкг/сут, Беклометазон дипропионат 100 мкг — 10 доз (более 1000 мкг) в сутки или эквивалент плюс ингаляционный b2-агонист длительного действия (сальметерол, формотерол), фиксированная комбинация фенотерола и ипротропия бромида; плюс один или более из следующих препаратов, если это необходимо: теофиллин замедленного высвобождения, антилейкотриеновый препарат, пероральный b2-агонист длительного действия, пероральный ГКС.

Больным с вязкой мокротой назначают муколитики (амброксол, карбоцистеин, ацетилцистеин).
При наличии гнойной мокроты, высоком лейкоцитозе, ускоренном СОЭ назначают курс антибактериальной терапии учетом антибиотикограмм (спирамицин 3000 000 ЕД х 2 раза, 5-7 дней, амоксициллин+клавулановая кислота 625 мг х 2 раза, 7 дней, кларитромицин 250 мг х 2раза, 5-7 дней, цефтриаксон 1,0 х 1 раз, 5 дней, метронидазол 100 мл в/в капельно).

Перечень основных медикаментов:
1. Бекламетазон аэрозоль 200 доз
2. Ипратропия бромид аэрозоль 100 доз
3. Кромоглициевая кислота аэрозоль дозированный 5 мг; капсула 20 мг
4. Сальбутамол аэрозоль 100 мкг/доза; капсула 2 мг, 8 мг; раствор для небулайзера 20 мл
5. Теофиллин таблетка 200 мг, 300 мг таблетка ретард 350 мг
6. Фенотерол аэрозоль 200 доз
7. Ипратропия бромид 21 мкг+фенотерола гидробромид 50 мкг
8. Амброксол таблетка 30 мг; сироп 30 мг/5 мл
9. Амоксициллин+клавулановая кислота 625 мг
10. Азитромицин 500 мг
11. Метронидазол 100 мл, флакон.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Аминофиллин раствор для инъекций 2,4% в ампуле 5 мл, 10 мл
2. Салметерол аэрозоль для ингаляции 25 мкг/доза
3. Флутиказон аэрозоль 120 доз
4. Кларитромицин 500 мг, табл.
5. Спирамицин гранулы для суспензии 1,5 млн ЕД, 375 тыс ЕД, 750 тыс ЕД порошок для инфузий 1,5 млн ЕД.

Критерии перевода на следующий этап:
Неэффективность бронхолитической терапии, некупируемые приступы удушья в течение 6-8 часов, нарастание дыхательной недостаточности, «немое легкое».

источник

Показаниями для госпитализации больных с бронхиальной астмой служат:

1. Обострение бронхиальной астмы средней тяжести при отсутствии эффекта от лечения в течение часа.

2. Тяжелое и жизнеугрожающее обострения бронхиальной астмы.

3. Отсутствие условий для оказания квалифицированной помощи и наблюдения за больным в динамике на амбулаторном этапе.

4. Больные, составляющие группу риска неблагоприятного исхода заболевания. При сборе анамнеза у пациента с обострением бронхиальной астмы необходимо тщательно анализировать наличие факторов, ассоциированных с развитием жизнеугрожающего обострения астмы (группа риска неблагоприятного исхода).

1. Наличие в анамнезе жизнеугрожающего обострения бронхиальной астмы.

2. Наличие в анамнезе эпизода ИВЛ по поводу обострения бронхиальной астмы.

3. Наличие в анамнезе пневмоторакса или пневмомедиастинума.

4. Госпитализация или обращение за экстренной медицинской помощью в течение последнего месяца.

5. Более двух госпитализаций в течение последнего года.

6. Более трех обращений за экстренной медицинской помощью за последний год.

7. Использование более 2 баллончиков бета-агонистов короткого действия за последний месяц.

8. Недавнее уменьшение или полное прекращение приема ГКС.

9. Наличие сопутствующих заболеваний (например заболеваний сердечно-сосудистой системы или хроническая обструктивная болезнь легких).

11. Социально-экономические факторы (низкий доход, недоступность медикаментов).

12. Низкая приверженность к терапии. При тяжелом и жизнеугрожающем обострении состояние больного оценивается каждые 15-30 минут.

Мониторирование состояния больного включает:

1. Оценку клинических симптомов

2. Определение ПСВ или ОФВ1

3. Определение Sa кислорода и газового состава артериальной крови при Sa кислорода менее 92%

4. Определение кислотно-основного состояния

5. Определение содержания калия в сыворотке крови

7. Рентгенографию органов грудной клетки (при поступлении).

Начало лечения не следует откладывать из-за лабораторных измерений. Сбор анамнеза и физикальное обследование больного во время обострения имеют важное значение для выбора последующего лечения.

При первичном осмотре больного необходимо:

1. Оценить тяжесть обострения, провести пикфлоуметрию с определением ПСВ.

2. Определить характер проводимой прежде терапии: бронхолитики, глюкокортикоиды и их дозы.

3. Уточнить длительность обострения и его возможные причины, предшествующие госпитализации по поводу бронхиальной астмы, наличие астматических статуств (или ТОБА) в анамнезе.

4. Провести физикальное обследование для оценки тяжести обострения и выявления возможных осложнений (пневмоторакса, пневмомедиастинума, ателектазов и др.).

Показаниями для назначения ГКС при обострении астмы являются:

1. Неэффективность применения бета2-агонистов короткого действия.

2. Среднетяжелые, тяжелые или жизнеугрожающие обострения астмы. 3. Гормонозависимые пациенты.

Можно выделить две рекомендуемые схемы для применения ГКС:

1. Эксперты EPR-2 рекомендуют назначать системные ГКС (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон) по 120-180 мг/сутки перорально в три или четыре приема в течение 48 часов, затем 60-80 мг/сутки до тех пор, пока ПСВ не достигнет 70% от должного или индивидуально лучшего показателя, после чего сохраняется 40-60 мг в сутки перорально в один или два приема. Возможно применение гидрокортизона 200 мг внутривенно.

2. Британским торакальным и Канадским обществами рекомендуются другие дозы: 30-60 мг/сутки преднизолона перорально или гидрокортизон 200 мг внутривенно каждые 6 часов. Назначенную суточную дозу препарата сохраняют без снижения в течение 7-14 дней или до исчезновения ночных симптомов бронхиальной астмы, нормализации физической активности, повышения ПСВ до лучших для пациента значений (80% от максимального показателя), после чего следует одномоментная отмена препарата (если пациент не получал до этого системные ГКС в качестве базистной терапии). При этом особо указывается на возможность одномоментной отмены препарата при длительности терапии ГКС 15 дней и менее. В качестве бронхолитической терапии используют комбинацию бета 2-агонистов и холинолитиков, которые вводят через небулайзер или спейсер каждые 20 минут еще в течение часа. Если через 20 минут после последней ингаляции ПСВ более 50% от должного или индивидуально лучшего пациента значения, улучшилось клиническое состояние пациента, то продолжают ингаляции вентолина (возможно в сочетании с холинолитиками) по 2,5 мг через небулайзер или 400 мкг через спейсер каждый час до ПСВ более 60-70% от должного, затем по 2,5 мг каждые 6 часов (4 раза в сутки). Если через 20 минут после последней ингаляции вентолина ПСВ остается менее 50% от должного или индивидуально лучшего для пациента значения, то повторить ингаляции вентолина (возможна комбинация с холинолитиками) по 2,5 мг через небулайзер или 400 мкг через через спейсер каждые 20 минут еще в течение часа. Если через 15-20 минут после последней ингаляции ПСВ сохраняется менее 50% от должного либо наилучшего для больного значения, то больной подлежит госпитализации в отделение реанимации.

Показаниями для перевода больного в отделение реанимации являются:

1. Тяжелое обострение бронхиальной астмы (при отсутствии эффекта от проводимого лечения в течение 2-3 часов).

Терапия в отделении реанимации:

2. Введение бета 2-агонистов ингаляционно (каждые 4-6 часов).

3. Глюкокортикостероиды перорально (если больной может глотать) или парентерально.

4. Аминофиллин внутривенно 5-6 мг/кг каждые 10-30 минут (доза снижается, если пациент до поступления принимал препараты теофиллина), в дальнейшем доза уменьшается до 0,6-1,0 мг/кг (720 мг/сут, максимальная суточная доза 2 г.).

5. Возможно введение парентеральных бета-агонистов.

6. При неэффективности проводимой терапии показана респираторная поддержка.

Показания к искусственной вентиляции легких (ИВЛ):

1. Обязательные — нарушение сознания, остановка сердца, фатальные аритмии сердца.

2. Необязательные — нарастание гиперкапнии и респираторного ацидоза (рН менее 7,15), рефрактерная гипоксемия, угнетение дыхания, возбуждение, выраженное утомление дыхательной мускулатуры. Ввиду высокого числа осложнений и летальности больных с ТОБА на фоне ИВЛ рекомендуется осуществление тактики управляемой гиповентиляции» (пермиссивной гиперкапнии), задачей которой является строгое поддержание конечного экспираторного давления «плато» не выше 30 см вод. ст. несмотря на ухудшение показателей рН и Ра углекислого газа. Начальными параметрами респираторной поддержки должны быть выбор объем-контролируемого режима с дыхательным объемом 6-8 мл/кг, частотой вентиляции 6-10 в 1 мин, инспираторным потоком 80-100 л/мин. При снижении рН менее 7,2 вводят внутривенно бикарбонат.

Критерии перевода из отделения реанимации:

1. Полное купирование астматического статуса (тяжелого или жизнеугрожающего обострения бронхиальной астмы).

2. Уменьшение тяжести обострения бронхиальной астмы (ЧДД менее 25 в минуту, ЧСС менее 110 в минуту, ПСВ более 250 литров в минуту или более 50% от должного значения, Ра кислорода более 70 мм рт.ст. или Sa кислорода более 92%.

источник

Бронхиальная астма (БА) — это гетерогенное заболевание, характеризующееся наличием хронического воспаления дыхательных путей и респираторных симптомов (сухие хрипы, одышка, стеснение в груди и кашель), интенсивность которых изменяется с течением времени, а также вариабельностью в отношении ограничения экспираторного потока.

Симптомы астмы могут купироваться как самостоятельно, так и с помощью медикаментов. Проявления БА зачастую усугубляются ночью или ранним утром, а также провоцируются вирусной инфекцией (простуда), физической нагрузкой, аллергенами, изменениями погоды, смехом, ирритантами (выхлопные газы автомобилей, дым и сильные запахи) и другими факторами.

Снижают вероятность диагноза изолированный кашель без других респираторных симптомов, хроническая продукция мокроты, одышка, сопровождающаяся головокружением, предобморочным состоянием или периферическими парестезиями (чувство покалывания, жжения в дистальных отделах конечностей), боль за грудиной, а также инспираторная одышка, обусловленная физической нагрузкой.

Фенотипы астмы

Как говорилось выше, бронхиальная астма — гетерогенное заболевание с различным течением процесса. Демографический кластер, клинические и/или патологические характеристики заболевания называются «фенотипом астмы». Наиболее часто встречаемые «фенотипы астмы»:

Аллергическая

Самый распространенный фенотип астмы. Часто выявляется в детстве, обычно характерно наличие обширного семейного и/или личного аллергологического анамнеза (экзема, аллергический ринит, пищевая или лекарственная аллергия и т. д.). При исследовании мокроты пациентов часто выявляется воспаление дыхательных путей с эозинофильной инфильтрацией. Пациенты с данным фенотипом хорошо отвечают на терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС).

Неаллергическая

Выделяется у взрослых пациентов при отсутствии аллергии в анамнезе. Клеточный профиль их мокроты может быть нейтрофильным, эозинофильным или содержать лишь незначительное количество воспалительных клеток. Пациенты данной группы зачастую хуже отвечают на терапию ИГКС.

Астма с поздним началом

Чаще выявляется у женщин, первые проявления возникают во взрослой жизни. В большинстве случаев это пациенты без аллергии, требующие высоких доз ИГКС или относительно невосприимчивые к лечению глюкокортикостероидами.

Астма с фиксированным ограничением экспираторного потока

У части пациентов с длительным течением астмы ограничения экспираторного потока становятся необратимыми из-за ремоделирования стенок дыхательных путей.

Астма с ожирением

В эту группу, собственно, входят пациенты с ожирением и респираторными проявлениями астмы, а также незначительной эозинофилией мокроты.

Перекрест бронхиальной астмы и ХОБЛ (ПБАХ)

Перекрест бронхиальной астмы и ХОБЛ (ПБАХ) характеризуется персистирующим ограничением экспираторного потока c проявлениями, всегда ассоциирующимися с астмой (молодой возраст, значительная вариабельность ограничения экспираторного потока, положительный тест с бронходилататором), а также c некоторыми проявлениями, всегда ассоциирующимися с ХОБЛ (возраст старше 40 лет, отсутствие вариабельности потока, снижение емкости легких, отсутствие ответа на бронходилататор).

У некоторых больных, особенно пожилых и курильщиков, сложно провести дифференциальный диагноз астмы и хронической обструктивной болезни легких. Прогноз у таких пациентов значительно хуже, чем у имеющих изолированную БА либо ХОБЛ, и информации о подборе оптимальной терапии для них пока недостаточно. Вот некоторые рекомендации по начальной терапии «сомнительных» пациентов:

1. Для пациентов с преобладающими признаками бронхиальной астмы — назначение адекватной контролирующей терапии, включающей ИГКС, при необходимости — добавление длительно действующего бета-2-агониста (ДДБА) и/или длительно действующего антагониста мускариновых рецепторов, но не монотерапия длительно-действующим бронходилататором;
2. Для пациентов с преобладающими признаками ХОБЛ — назначение симптоматической терапии с бронходилататором или комбинации ИГКС/бронходилататор (ДДБА и/или длительно действующий антагонист мускариновых рецепторов), но не использовать монотерапию ИГКС;
3. Для пациентов с ПБАХ, которых сложно отнести к тому или иному типу — лечение следует начинать с низких или средних доз ИГКС (в зависимости от выраженности симптомов), к лечению добавляется ДДБА и/или длительно-действующий антагонист мускариновых рецепторов. Не применяется монотерапия ДДБА.

Всем пациентам требуется изменение образа жизни (отказ от курения, умеренная физическая активность), а также лечение коморбидной патологии.

Наличие типичных респираторных симптомов бронхиальной астмы, а также характерного анамнеза, является показанием к выполнению спирометрии либо пикфлоуметрии (измерение пиковой скорости выдоха, ПСВ) с целью выявления ограничений экспираторного потока. При тяжелом состоянии пациента и низкой вероятности других диагнозов начинают проведение эмпирической терапии БА ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) и короткодействующими бета-2-агонистами (КДБА), и в дальнейшем после оценки состояния больного и эффекта от терапии проводят необходимые диагностические мероприятия для уточнения и подтверждения диагноза.

Проводится ряд тестов, позволяющих оценить степень и обратимость бронхиальной обструкции: оценка увеличения функции легких после введения бронходилататора или после проведенной терапии, снижения функции легких после физической нагрузки или при проведении провокационных тестов с гистамином или метахолином, выявление нарушений функции легких и вариаций потока в течение 1–2 недель при плановых посещениях либо самостоятельно.

«Трудно поддающаяся лечению» БА — термин, применяемый для обозначения случаев, когда невозможно достичь контроля БА несмотря на оптимально подобранную терапию. Зачастую это происходит при наличии у пациента отягчающих факторов, таких как наличие коморбидной патологии, низкая приверженность к лечению, присутствие в среде обитания человека неустранимых аллергенов.

Термины «резистентная» или «рефрактерная к лечению астма» применяются для пациентов, у которых течение, обострения и выраженность симптомов БА плохо контролируются, несмотря на высокие дозы ИГКС в сочетании с вторым препаратом контроля (длительно действующие бета-2-агонисты (ДДБА) и/или системные ГКС) и лечение сопутствующей патологии, либо для тех пациентов, у которых теряется контроль при снижении ступени терапии.

Понятие «тяжелая астма» объединяет пациентов с рефрактерной к терапии БА и нелеченной коморбидной патологией.

В рекомендациях GINA последних лет термин «астматический статус» не встречается, плановая и неотложная терапия БА проводится в зависимости от степени тяжести обострения, определяемой по клиническим и инструментальным данным.

Обострение астмы

Обострением БА считается любое выраженное ухудшение симптомов и/или функции легких (снижение ПСВ или ОФВ1) пациента по сравнению с его обычным статусом. Важно, чтобы пациент следил за своим состоянием и отмечал происходящие изменения. Существует необходимость в плане («asthma action plan») лечения и действий при БА, в котором будет четко прописано, что, когда и в каких дозах принимать пациенту с целью самостоятельного купирования приступа БА.

Перед началом лечения обострения бронхиальной астмы (БА) любой степени тяжести необходимо оценить факторы, увеличивающие риск развития связанной с астмой смерти:

• Наличие в анамнезе смертельно опасного обострения астмы с последующим проведением интубации и ИВЛ;
• Госпитализация в стационар или ОАиР по поводу обострения в течение предыдущего года;
• Использование в настоящий момент или недавнее прекращение приема оральных глюкокортикостероидов (ОГКС) как показатель тяжести состояния;
• Отсутствие приема ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) в данный момент;
• Чрезмерное использование короткодействующих агонистов бета-2-адренорецепторов (КАБА) — более одной емкости сальбутамола или его эквивалента в месяц;
• Психосоциальные проблемы или психическое заболевание в анамнезе;
• Плохая приверженность к приему медицинских препаратов и/или несоблюдение (отсутствие) плана лечения;
• Пищевая аллергия.

Самопомощь по «asthma action plan» при обострении астмы

Врач, занимающийся лечением БА, должен составить четкий план действий пациента при развитии обострения и обучить его им. Пациент, в свою очередь, должен самостоятельно осуществлять мониторинг функции легких и проходить регулярные осмотры у специалистов.

Изменения в приеме медикаментов, приведенные ниже, осуществляются при развитии обострения в течение 1–2 недель.

— В начале обострения проводится попытка его купирования увеличением дозы обычных препаратов, облегчающих течение астмы (реливеры):

• увеличение частоты использования КДБА (спейсер, ингалятор);
• увеличение частоты использования низких дозы ИГКС/формотерола (максимально 72 мкг/день формотерола);

— При неэффективности этих действий необходимо увеличение дозы препаратов контроля:

• продолжить прием поддерживающей дозы ИГКС/формотерола, увеличить дозу реливера будесонида или беклометазона/формотерола;
• удвоить дозу ИГКС, обдумать возможность увеличения ИГКС до максимальной дозы (максимально 2000 мкг/день в беклометазона дипропионате или его эквивалентах) + КДБА в качестве реливера;
• увеличить в 4 раза дозу ИГКС/формотерола (максимально 72 мкг/день формотерола) + КДБА как реливер;
• перейти на следующую ступень дозировок ИГКС/другого длительно действующего бета-2-агониста (ДДБА) или добавить дополнительный ингалятор ИГКС (до максимальной дозы 2000 мкг/день в беклометазона дипропионате или его эквивалентах) + КДБА как реливер;

— При ухудшении симптомов и неэффективности лечения необходимо добавление оральных глюкокортикостероидов и срочный визит к врачу. Дозировка преднизолона: для взрослых 1 мг/кг/день (максимально 50 мг) в течение 5–7 дней, для детей 1–2 мг/кг/день (максимально 40 мг) в течение 3–5 дней.

Особенности течения обострений у детей

Незамедлительная госпитализация показана, если у ребенка с БА в возрасте 5 лет и младше наблюдаются любые из следующих симптомов:

При начальной или последующей оценке: ребенок не может разговаривать или пить, цианоз, втяжение межреберных промежутков, сатурация Оказание первой помощи

При поступлении в приемное отделение пациента с обострением астмы необходимо собрать краткий анамнез, провести быстрый осмотр пациента и в максимально ранние сроки начать терапию.

При сборе анамнеза важно учесть несколько моментов:

• время начала и причину (если известно) текущего обострения;
• тяжесть симптомов астмы, включая ограничение физической нагрузки и нарушения сна;
• наличие симптомов анафилаксии;факторы риска связанной с астмой смерти (см. выше);
• наименования медикаментов (для контроля и облегчения симптомов), дозировки и их изменения, устройства для введения данных препаратов и ответ на назначенную терапию, приверженность к лечению.

Степени тяжести

Степень тяжести течения БА у пациента может определяться с помощью физикального обследования (определение возможного угнетения сознания, оценка поведения и речи, частота пульса, дыхания, участие дополнительных мышц в акте дыхания, артериальное давление, сухие хрипы в легких при аускультации и на расстоянии) и объективных методов (пульсоксиметрия, пикфлоуметрия). Сатурация Лечение

Главной целью терапии БА является быстрое устранение обструкции дыхательных путей и гипоксемии, для чего проводится назначение короткодействующих бронходилататоров, раннее применение системных кортикостероидов и контролируемая подача кислорода.

Ингаляция короткодействующих агонистов бета-2-адренорецепторов

Одним из самых эффективных способов устранения обструкции воздухоносных путей является ингаляция КДБА. Для купирования приступа астмы допустимо применение ингаляторов (дозированный аэрозольный ингалятор (pDMI) со спейсером или порошковый ингалятор (DPI)), однако зачастую при их использовании пациенты допускают ошибки, что приводит к снижению эффективности терапии. При невозможности использовать ингалятор применяют небулайзер.

Для обострений легкой и средней степеней тяжести применяют повторные ингаляции КДБА (до 4–10 вдохов каждые 20 минут в течение первого часа). После первого часа доза КДБА варьирует от 4–10 вдохов каждые 3–4 часа до 6–10 вдохов каждые 1–2 часа и более. Примерное содержание лекарственных средств в 1 дозе ингалятора: сальбутамол — 100 мкг, тербуталина сульфат — 250 мкг, фенотерола гидробромид — 200 мкг, левалбутерол — 45 мкг. Дополнительные ингаляции КДБА не требуются, если имеется хороший ответ на начальную терапию (пиковая скорость выдоха (ПСВ) > 60–80 % от должной или личного максимального результата за 3–4 часа).

Кислородотерапия

Кислородотерапию необходимо проводить под контролем сатурации смешанной крови: целевым является ее уровень 93–95 % для взрослых и 94–98 % для детей 6–11 лет. При отсутствии возможности измерения сатурации кислородотерапия проводится под контролем клинических признаков.

Системные кортикостероиды

Прием ОГКС при обострении БА легкой или средней степени тяжести начинается незамедлительно при значительном ухудшении состояния пациента или при условии, что пациент перед поступлением принимал увеличенные дозировки препарата контроля и реливера. Дозировка преднизолона или его эквивалента для взрослых — 1 мг/кг/день (максимально 50 мг) в течение 5–7 дней, для детей — 1–2 мг/кг/день (максимально 40 мг). Прием ОГКС рекомендуется в течение 5–7 дней. Пациентов необходимо предупредить о частых побочных эффектах приема ОГКС (нарушения сна и настроения, повышение аппетита, рефлюкс желудочного содержимого и т. д.).

Препараты контроля астмы

После терапии обострения астмы необходимо увеличение дозировок препаратов контроля (см. выше) на следующие 2–4 недели вплоть до 3 месяцев в зависимости от причины обострения. Пациентам, не получающим терапию контроля, необходимо назначить лечение, включающее ИГКС.

• Рутинное применение антибиотиков при отсутствии убедительных признаков инфекции (лихорадка, гнойная мокрота или рентгенографические признаки пневмонии) при БА не рекомендуется;
• Желательно проводить мониторинг функции дыхания до начала лечения, после применения КДБА и через каждый час до достижения устойчивого уровня (плато) или наилучшего личного показателя пациента вне обострения;
• На основании динамики и полученных значений производится решение о выписке пациента или, напротив, его переводе в ОАиР.

Оказание помощи в ОАиР

Тяжелые обострения бронхиальной астмы, а также сопутствующие жизнеугрожающие состояния являются показанием для нахождения в ОАиР, где пациенту проводится активный мониторинг жизненных функций и имеется больше возможностей для проведения эффективной терапии. Наличие повышенной сонливости, спутанности сознания либо полное отсутствие дыхательных шумов при аускультации легких служат крайне неблагоприятными признаками и требуют повышенного внимания.

Сбор анамнеза ведется по стандартной схеме, представленной выше, однако особое внимание стоит обратить на проводимую ранее терапию и ее эффективность. Выполняется стандартное физикальное исследование: оценка уровня сознания, поведения и речи, частота пульса и дыхания, участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры, артериальное давление, наличие/отсутствие сухих хрипов. Учитывая возможности ОАиР, арсенал доступных объективных методов исследования расширяется:

1. Исследование функции легких: мониторинг ПСВ или ОФВ за 1 сек проводится при поступлении и каждый час до полного ответа на терапию или до достижения плато;
2. Определение сатурации кислорода: пульсоксиметрию желательно проводить всем пациентам, особенно детям ввиду невозможности выполнения у них функциональных тестов. У детей сатурация крови в норме > 95 %, показатели SpO2 Лечение
   

Кислородотерапия

Необходимо достигнуть артериальной сатурации кислорода не менее 93–95 % (94–98 % для детей 6–11 лет). Кислород может подаваться через носовые канюли или маску. При тяжелом обострении терапия низкими потоками кислорода с достижением уровня сатурации 93–95 % предпочтительнее подачи высоких потоков 100 % кислорода. После стабилизации пациента проводится его «отучение» от кислорода под контролем сатурации крови.

В очень тяжелых случаях пациентам с обострением БА и признаками тяжелой дыхательной недостаточности (гипоксические расстройства сознания, нарастание одышки и отсутствие дыхательных шумов, нарастающая гиперкапния PaCO2 > 60 мм рт. ст., гипоксемия PaO2 Ингаляция короткодействующих агонистов бета-2-адренорецепторов

В ОАиР ингаляция может проводиться при помощи небулайзера периодически или непрерывно. Дозировки препаратов КДБА стандартные для начальной терапии (см. выше). Дозировки препаратов для ингаляции через небулайзер: «небула» по 2,5 мл, содержащая 2,5 мг сальбутамола в физиологическом растворе или «небула» 1,5 мг левалбутерола, 1–2 небулы на ингаляцию, повторные ингаляции проводят каждые 20 минут или непрерывно в течение часа.

Адреналин (эпинефрин)

Внутримышечное введение адреналина (эпинефрина) допустимо как дополнение к стандартной терапии при развитии анафилаксии и ангиоэдемы.

Системные и ингаляционные глюкокортикостероиды

Системные глюкокортикостероиды быстро купируют обострение БА и предотвращают ее рецидив. Применение ГКС обязательно при обострении средней степени тяжести у взрослых, детей 6–11 лет и подростков. Терапию начинают с применения ИГКС, а при отсутствии улучшения состояния пациента в течение первого часа от поступления, назначаются системные ГКС, однако данные по эффективности совместного использования ИГКС и ОГКС пока спорные. Особенно важно назначение ОГКС, если начальная терапия КДБА не принесла успеха, обострение развилось на фоне приема ОГКС или ранее для купирования обострения требовалось применение ГКС.

Эффективность оральных форм ГКС сравнима с их внутривенными инъекциями, ввиду этого предпочтительнее использование таблетированных форм (жидкие для детей). Внутривенное введение ГКС может использоваться при наличии у пациента тошноты или рвоты, выраженной одышки, невозможности глотать, а также во время проведения неинвазивной или инвазивной ИВЛ. ГКС применяются в эквивалентных дозах: у взрослых — 50 мг преднизолона однократно утром или 200 мг гидрокортизона, разделенные на несколько доз, у детей — 1–2 мг/кг до максимальной дозировки 40 мг/день. Курс приема для взрослых 5–7 дней, для детей 3–5 дней.

Различные препараты и методики

— Ипратропия бромид: у взрослых с обострением средней или тяжелой степени тяжести при неэффективности проводимой ранее терапии добавление антихолинергического препарата короткого действия (ипратропия бромида) увеличивает скорость восстановления показателей ПСВ и ОФВ1. Проводят его ингаляцию через небулайзер по 0,5 мг каждые 20 минут до трех доз, далее — по необходимости, или с помощью ингалятора (18 мкг/доза) по 8 вдохов каждые 20 минут;

— Аминофиллин и теофиллин: применение данных препаратов при обострении БА не рекомендуется из-за их плохого профиля безопасности и отсутствии доказательств эффективности;

— Препараты магнезии (MgSO4): могут применяться при тяжелом обострении путем однократного внутривенного капельного введения 2 г в течение 20 минут либо как замена в небулайзере изотоническому раствору NaCl 0,9 % (раствор магнезии также должен быть изотоничен).

• У пациентов с БА необходимо избегать применения седативных препаратов ввиду их угнетающего действия на дыхательный центр;
• Преимущества неинвазивной вентиляции легких при обострении на данный момент не доказаны. У тяжелых пациентов, не отвечающих на стандартную терапию, возможно применение гелиево-воздушной смеси;
• В некоторых небольших исследованиях показано улучшение функции легких после приема антагонистов лейкотриеновых рецепторов;
• Применение в стационаре или ОАиР ИГКС/ДДБА спорно и требует дальнейших исследований.

Через час после начала проведения терапии проводится оценка ее эффекта: при ОФВ1 или ПСВ 60–80 % от должного значения возможна выписка пациента, при отсутствии положительной динамики показателей ОФВ1 или ПСВ Источник:

Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2018.

источник

Диплом и медаль от Министерства обороны РФ
Партнер ООО «МДМ Технологии» — Московский радиотехнический институт РАН принял участие в Международной выставке «День инноваций Министерства обороны Российской Федерации»

Нашим сотрудникам присуждена премия Правительства Российской федерации в области науки и техники 2012 г. за разработку теоретических основ, внедрение в клиническую практику и развитие технического обеспечения метода «Мезодиэнцефальная модуляция «.

Начинается серийный выпуск аппарата МДМК-6
Аппарат Электростимулятор головного мозга транскраниальный «Мезодиэнцефальный модулятор Карева МДМК-6» прошел государственную регистрацию.

Впервые данные о влиянии мезодиэнцефальной модуляции на газообмен в легких были получены в середине 80-х годов при лечении больных с острым инфарктом миокарда (работа проводилась в НИИ СП им. Н.В.Склифосовского), осложненным острой левожелудочковой недостаточностью с альвеолярным отеком легких. За получасовую процедуру отмечалось достоверное нарастание рО2 в артериальной крови, уменьшение альвеоло-артериального градиента по СО2. С учетом небольших изменений в объеме интерстициальной жидкости в легочной ткани за такой короткий срок, динамика этих параметров объяснялась, в первую очередь, улучшением проницаемости альвеоло-артериальных мембран.

Результаты этих исследований явились предпосылкой для изучения и практического применения мезодиэнцефальной модуляции в комплексной терапии легочных заболеваний. За последние 20 лет клинического использования мезодиэнцефальной модуляции было показано, что МДМ-терапия при легочной патологии (ХОБЛ, хронический бронхит, бронхиальная астма) обеспечивает целый ряд положительных эффектов, таких как усиление результатов лечения при выведении больных из ургентной ситуации (астматический статус, декомпенсация дыхательной недостаточности), ускорение выздоровления при обострении хронических процессов, профилактика повторных обострений.

В 2008 г. в ЦКБ РАН к.м.н. Григоренко Е.В. и к.м.н. Корвяковым С.А. проведены исследования по изучению клинической эффективности мезодиэнцефальной модуляции в комплексной терапии больных с обострением бронхиальной астмы в условиях стационара.

Методы и объем исследований

Критериями включения пациентов в исследование были:

подтверждение диагноза «Бронхиальная астма» клиническими и инструментальными методами обследования,

согласие на лечение и обследование,

отсутствие сопутствующих заболеваний, оказывающих существенное влияние на течение основной патологии и требующих дополнительных назначений (сахарный диабет, туберкулез, злокачественные опухоли).

Проведение мезодиэнцефальной модуляции согласовано со всеми пациентами, получено информированное согласие каждого больного.

В соответствии с заданием проведено обследование пациентов:

· Определение уровня общего иммуноглобулина класса Е;

· Определение сатурации капиллярной крови.

Исследования проводились перед началом и после окончания курса МДМ-терапии.

Критерии оценки эффективности и переносимости лечения: терапевтическая эффективность оценивалась по результатам динамики клинических симптомов, показателей бронхиальной проходимости, гиперреактивности, степени насыщения крови кислородом, динамики уровня общего иммуноглобулина класса Е, переносимость – по отсутствию значимых побочных эффектов на фоне проведения мезодиэнцефальной модуляции.

Краткая характеристика больных бронхиальной астмой

Под наблюдением находилось 30 больных бронхиальной астмой (БА) различной степени тяжести в стадии обострения. 15 пациентов составили основную группу (с использованием мезодиэнцефальной модуляции на фоне стандартной терапии), 15 — контрольную (только стандартная терапия, без применения мезодиэнцефальной модуляции ).

Количество женщин и в основной, и в контрольной группе составило по 8 человек (53,3%), мужчин – по 7 (46,7%).

Распределение по группам количества больных с БА различной степени тяжести (согласно GINA 2006) и формой заболевания (согласно МКБ-10) представлено в таб. 1 и 2.

Таблица 1. Распределение БА по тяжести течения

Таблица 2. Распределение БА по форме заболевания

При поступлении в стационар у всех больных наблюдалась типичная клиника БА с нарушением общего состояния (до состояния средней тяжести), возрастанием частоты дыхания (от 21 до 30 в мин.), изменением перкуторного звука (с коробочным оттенком, коробочный) и появлением аускультативных изменений (дыхание ослабленное, жесткое; свистящие хрипы с различными количественными характеристиками).

В качестве базисной терапии больные получали, в зависимости от тяжести течения заболевания, бронхолитики и ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС) (бекламетазона дипропионат, флутиказона пропионат в дозах, рекомендованных 2006). На фоне обострения и госпитализации в стационар 19 пациентов (9 – из основной группы, 10 – из контрольной) получали сГКС.

Пациентам основной группы, помимо стандартной терапии, было проведено 10 сеансов мезодиэнцефальной модуляции по 30 минут каждый в режиме 1 мВ.

Контрольная группа получала только базисную терапию.

В основной группе была отмечена следующая положительная динамика клинических проявлений БА: средний срок нормализации общего состояния (от средней тяжести к удовлетворительному) составил 3,2±0,31 дня, исчезновение одышки – 3,8±0,80 дня. Перкуторный звук стал легочным, в среднем, через 6,3±1,47 дня, аускультативная картина нормализовалась несколько позже: везикулярное дыхание выслушивалось в среднем через 7,6±1,69 дня, сухие хрипы исчезли через 5-10 дней (в среднем – через 8,1±1,76 дня; у двух пациентов хрипы сохранялись к моменту завершения курса мезодиэнцефальной модуляции ).

В контрольной группе пациентов эти показатели составили: нормализация общего состояния — 3,9±0,40 дня, исчезновение одышки — 4,0±0,97 дня, нормализация перкуторного звука — 7,4±1,51 дня, аускультативной картины 8,2±1,51 дня для дыхания, 9,2±0,74 дня для исчезновения хрипов.

Таким образом, показатели в основной группе нормализовались несколько быстрее, что можно отметить как тенденцию (без статистической достоверности).

Отмечена хорошая переносимость пациентами мезодиэнцефальной модуляции .

Трое пациентов, сравнивая своё состояние и быстроту наступления положительных изменений в самочувствии во время данной госпитализации и предыдущих пребываний в стационаре, отметили явное позитивное влияние МДМ на скорость наступления ремиссии и её степень.

Оценивался уровень иммуноглобулина Е до и после проведения мезодиэнцефальной модуляции .

Исходно он был повышен у 13 больных, в т.ч. в основной группе у 7, в контрольной группе — у 6 пациентов.

В основной группе уровень общего IgE до начала терапии составил в среднем 171±42,3 МЕ/мл. У пятерых пациентов существенной динамики IgE не отмечено (изменение не превышало 10% от исходного), однако у 2 больных выявлено более значимое снижение этого показателя — 23 и 45%. К концу исследования средний уровень общего IgE составил 109±31,2 МЕ/мл.

В контрольной группе уровень общего Ig Е исходно составил 132±21,7 МЕ/мл, к концу исследования — 118±19,0; существенного снижения показателя в группе не отмечено.

Достоверности различий динамики уровня Ig Е между группами не получено вследствие крайне выраженного разброса показателей.

Динамика уровня общего Ig Е отражена на рис.1.

Рисунок 1. Динамика уровня общего Ig Е

Сатурация (степень насыщения кислородом) капиллярной крови у пациентов обеих групп была сопоставима как до лечения, так и после его завершения. В основной группе она составила исходно 91,1±1,7%, в контрольной – 89.8±1.2%. После курса терапии показатель составил 94.9±1.5% и 93.0±1.6% соответственно (см. рис.2).

Рисунок 2. Динамика сатурации капиллярной крови.

При исследовании функции внешнего дыхания были получены следующие данные.

В основной группе ОФВ1 был исходно снижен у 13 пациентов и в среднем составил 67,4±8,2%. После курса терапии значения ОФВ1 возросли у 12 пациентов, в том числе до нормальных цифр — у 9 больных; средний показатель стал равен 87,6±7,1%.

В контрольной группе ОФВ1 исходно был снижен также у 13 пациентов, средний показатель был сопоставим с таковым в основной группе и составил 66,4±12,5%. К моменту завершения исследования показатель улучшился у 10 человек, в том числе до нормальных цифр – у 7; средний уровень ОФВ1 составил 81,1±12,9%.

Т.о., в группе пациентов, получавших мезодиэнцефальную модуляцию , отмечается тенденция к более полному восстановлению проходимости бронхов (рис.3).

Рисунок 3. Динамика ОФВ1

При оценке показателей мониторирования пациентами пиковой скорости выдоха (ПСВ) были получены следующие результаты (рис.4).

Значения ПСВ у пациентов обеих групп на 1-й, 5-й и 10-й дни наблюдения были сопоставимы и составили соответственно 270±43, 347±39, 362±38 л/мин. для основной группы и 282±50, 326±42 и 349±39 л/мин. – для контрольной.

Однако, обращает на себя внимание более раннее наступление положительной динамики на фоне МДМ. Так, у 3 пациентов основной группы значения ПСВ достигли привычных цифр уже на 3-й день терапии, в то время как в контрольной группе прирост ПСВ наступал медленнее.

Отдельно следует отметить тенденцию к сокращению среднего койко-дня в группе пациентов, получавших МДМ. Так, средний койко-день в основной группе составил 16.1±1.8, в то время как в контрольной группе данный показатель был равен 17.6±1.5 дням.

Результаты проведенного клинического и лабораторного наблюдения за больными бронхиальной астмой свидетельствуют о терапевтической эффективности и безопасности проведения мезодиэнцефальной модуляции в комплексном лечении бронхиальной астмы.

Несмотря на отсутствие статистической достоверности в объективных показателях пациентов, получавших и не получавших мезодиэнцефальную модуляцию в процессе лечения, выявлена тенденция к более раннему разрешению симптомов бронхиальной астмы легкой, средне-тяжелой и тяжелой степени, улучшению функции внешнего дыхания, снижению среднего времени пребывания в стационаре пациентов, в схему терапии которых были включены сеансы мезодиэнцефальной модуляции .

Механизмы влияния мезодиэнцефальной модуляции на газообмен и ФВД многофакторны и обусловлены сочетанием изменения нейрогормонального спектра, антиоксидантного действия и нормализующего действия на патологически измененные звенья иммунной системы.

Т.о., мезодиэнцефальная модуляция может быть рекомендована к использованию в качестве дополнительного средства лечения бронхиальной астмы.

источник

Бронхиальная астма – опасное и серьезное заболевание, от которого страдают не только взрослые, но и маленькие дети. Оно входит в перечень болезней, которые поддерживает государство на законодательном уровне, помогая гражданам с помощью различных социальных льгот. Но чтобы ими воспользоваться, необходимо получить инвалидность в зависимости от тяжести течения. Вопрос о группе инвалидности решается в индивидуальном порядке. В статье расскажем, какие льготы при бронхиальной астме в 2019 году, дадим инструкцию по оформлению.

Также перед назначением группы инвалидности учитываются и другие заболевания пациента. При легкой и средней степени как правило назначают третью группу инвалидности, при средней и тяжелой – вторую, первую дают очень редко, когда человек требует постоянного присмотра посторонних людей и не имеет возможности обслуживать сея самостоятельно. Таким образом можно претендовать на следующие льготы:

• Получить бесплатные лекарства
• Жилищные льготы
• Возможность поехать в санаторий на лечение и отдых
• Льготный проезд для детей инвалидов и их родителей

Бесплатные лекарства выдаются в обязательном порядке всем, кто состоит на учете по данному заболеванию.

• Легкая степень, когда приступы происходят два-три раза в год и могут заканчиваться самостоятельно, не требуя дополнительного лечения лекарствами
• Среднетяжелая, приступы случаются чаще трех раз в год и необходимо купирование кашля
• Тяжелая, частые перехваты дыхания, невозможность дышать, постоянная необходимость в лекарствах и поддерживающих препаратах

При первых симптомах удушья и плохого самочувствия необходимо обратиться в поликлинику и встать на учет. Читайте также статью: → «Порядок выдачи больничного листа по беременности и родам в 2019 году ».

Бронхиальная астма коварное заболевание, которое может развиваться не сразу, а постепенно приводить к ухудшению состояния. В связи с чем необходимо :

• обращаться сначала к врачу по месту регистрации, он в любом случае должен дать направление на прохождение узких специалистов, сдачу анализов
• после этого получив все результаты вы возвращаетесь к нему за направлением на медико-социальную экспертизу.
• Затем записываетесь на прием в Бюро МСЭ

При себе необходимо иметь:

• направление из поликлиники от лечащего врача либо со стационара больницы
• выписку из истории болезни либо другие документы, подтверждающие факт болезни
• заявление родителей
• свидетельство о рождении

В ходе комиссии эксперты могут поинтересоваться в каких условиях растет ребенок, чем занимается, его обычное самочувствие, после чего принимают положительное либо отрицательно решение, которое можно оспорить в судебном порядке. Обязательным условиям для получения инвалидности является пребывание ребенка в стационаре больницы на лечении в любое время за последние двенадцать месяцев.

Чтобы оформить определенную льготу по заболеванию, необходимо уточнить на какую конкретно вы претендуете, затем получить справку от лечащего врача, заключение комиссии о назначении инвалидности и следующим этапом обратиться в социальную защиту населения либо в Микро-финансовый центр. Для получения компенсации по коммунальным услугам, пенсионерам необходимо обратиться в ближайший микро – финансовый центр либо в социальную защиту.

Основным требованием является отсутствие долгов по оплате коммунальных услуг и отношение к данной категории граждан.

Документы подаются раз в пол года, срок рассмотрения десять дней. Если вы подали их до пятнадцатого числа месяца, то можно ожидать льготу в этом месяце, если позже, то уже в следующем. Компенсация предоставляется либо на открытый на ваше имя расчетный счет или на приходит на почтовое отделение связи.

Для оформления льготы необходимо:

1. заявление о предоставлении социальной льготы;
2. документ, удостоверяющий личность заявителя;
3. документ, подтверждающий право на получение льготы (удостоверение инвалида/справка органа социальной защиты);
4. документы, подтверждающие правовые основания отнесения лиц, проживающих совместно с заявителем, к членам его семьи (например, свидетельство о браке);
5. справку о составе семьи;
6. свидетельство о собственности на жилое помещение или договор социального найма (при первичном обращении).

Все чаще и чаще в России родители знакомятся с бронхиальной астмой у ребенка. Столкнувшись с этой проблемой, необходимо пройти полное обследование. Для детей предусмотрены:

• Бесплатный проезд в городском муниципальном транспорте;
• Можно получить скидки на покупку путевок в санатории;
• Раз в год использовать бесплатный проезд до места лечения;
• получить скидку на оплату услуг ЖКХ;
• дополнительного отпуска для родителей больных детей или усыновителей

Чтобы получить льготные лекарства необходимо взять рецепт у врача, затем обратиться в специализированные аптеки за лекарством. Рецепт действителен в течение месяца.

Основанием для получения данной льготы является заключение комиссии с назначением инвалидности. Взрослым путевка предоставляется на восемнадцать дней, детям на двадцать один день. За направлением на получение путевки необходимо обратиться к своему лечащему врачу в поликлинике. Читайте также статью: → «Порядок оформления бесплатной путевки в санаторий для беременных ».

Собрав следующий перечень документов:

• Справка от врача.
• Удостоверение инвалида.
• Паспорт. Затем необходимо обратиться в Фонд социального страхования.

Работодателям запрещено заключать с инвалидами 3 и 2 групп трудовые соглашения, которые ухудшают их рабочее положение либо условия труда в сравнении с другими работниками фирмы. Этой же статьей работающим инвалидам 2 группы предусмотрена сокращённая рабочая неделя, которая не должна превышать 35 часов, с сохранением полной зарплаты.Инвалидам 3 группы законодательством не предусмотрено права пользоваться сокращённой рабочей неделей.

Однако если в медзаключении такого работника рекомендуется выполнять работы в течение неполного трудового дня, то работодатель должен сократить рабочий день и выплачивать зарплату пропорционально отработанному времени. Также работодателям разрешено привлекать сотрудников-инвалидов к сверхурочной рабочей деятельности либо к работе по выходным дням или ночью но при условии, что такая деятельность не запрещена имеющимися медицинскими справками о состоянии здоровья и привлекаемые сотрудники добровольно соглашаются выполнять работы.

Предусмотрены следующие выплаты:

Для получения пособий на ребенка инвалида необходимо обратиться в социальную защиту и подать следующие документы:

• Свидетельство о рождении ребенка
• Правку с места работы о доходе каждого члена семьи
• Справку о регистрации по мету жительства
• Для одиноких матерей справку с ЗАГСА о внесении сведений об отце со слов матери
• Справку со школы, для детей старше шестнадцати лет

Комиссия может отказать в получении инвалидности по причине если:

• заболевание развивается медленно и приступы успешно снимаются прописанными препаратами
• Нет остро выраженной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Болезнь повторяется редко, ремиссии длятся долго, т. е. не мешает работе или учебе
• Болезнь поддается коррекции, не прогрессирует при соблюдении режима и условий проживания и работы. В любом случае, всегда можно оспорить решение в суде.

Вопрос №1. Можно ли не становиться на учет по бронхиальной астме и получать льготы?

Нет, вы должны встать на учет, чтобы получать хотя бы бесплатные лекарства на лечения своего заболевания, а оформлять инвалидность это ваше желание и решение медицинской комиссии, давать ее вам или нет, исходя из вашего текущего состояния. Читайте также статью: → «Какие лекарства полагаются беременным бесплатно ».

Вопрос №2. Мой племянник инвалид по бронхиальной астме, могут ли его взять в детский сад вне очереди?

Да, могут, для этого необходимо предоставить подтверждающие документы по инвалидности

Вопрос №3. Куда обратиться для получения льгот по жилищно-коммунальным услугам?

Вы можете обратиться в микро-финансовый центр либо в социальную защиту, но обратите внимание, что у вас не должно быть задолженности по коммунальным услугам

источник

Экономическая эффективность внедрения порядка оказания помощи больным бронхиальной астмой в Омской области

Экономическая эффективность внедрения порядка оказания помощи больным бронхиальной астмой в Омской области

МУЗ «Омская городская клиническая больница №1 имени Кабанова А.Н.»

Лаборатория Проблем охраны здоровья населения Омской области НИИ КПГПЗ СО РАМН, г. Омск

Управление по фармацевтической деятельности и производству лекарств Министерства здравоохранения Омской области

Аннотация. В статье представлен экономический анализ прямых затрат, связанных с оказанием медицинской помощи больным бронхиальной астмой старше 18 лет в Омской области после внедрения порядка оказания помощи больным с бронхо-легочными заболеваниями пульмонологического профиля в период с 2009 по 2010 гг.

Ключевые слова: бронхиальная астма, порядок оказания помощи больным, прямые затраты.

В «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» определена стратегическая цель преобразований, направленных на сохранение и улучшение здоровья людей, а также сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и смертности. Для достижения этих целей необходимо развитие и совершенствование механизмов информационно-аналитического процесса в системе национального здравоохранения, позволяющего наиболее полно и своевременно формировать информационную базу для выработки и принятия управленческих решений по поиску путей ускоренного решения проблем здоровья [1, 2].

Инструментом для реализации задач, определенных текущим и стратегическим программно-целевым планированием здравоохранения и системы охраны здоровья населения являются стандарты по диагностике, лечению и обеспечению контроля над конкретной нозологической формой.

Бронхиальная астма (БА) является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний, тяжелым социальным и экономическим бременем, ложащимся на плечи общества [3, 4]. В настоящее время в мире насчитывается около 300 млн. больных БА [5]. Важно отметить значительное увеличение распространенности БА в последние десятилетия. Так за период с 1930-х по 1980-е отмечен рост распространенности БА в 7-10 раз в странах Европы и США [6, 7]. В России за период 1991-1994 гг. распространенность БА увеличилась на 32,3%, с 1998 по 2002 гг. отмечен рост этого показателя на 28,8% [3, 8, 9].

Из 300 млн. больных БА в год умирает около 250000 человек. При этом отмечается слабая корреляционная связь с распространенностью БА и смертностью. Частота смертельных исходов на 100000 больных БА в большинстве стран мира составляет 0,2-0,5, в России 0,6-0,7 в год [5, 10].

Внедрение стандартов по диагностике, лечению, обеспечению контроля БА у отдельного пациента и на конкретной территории, изучение экономики этого процесса обусловило появление такого понятия, как «порядок оказания помощи больным БА», являющимся выражением системного подхода к этой проблеме и закрепленного приказом Минздравсоцразвития РФ №222Н от 07.04.2010 г. «Об утверждении порядка оказания помощи больным с бронхо-легочными заболеваниями пульмонологического профиля» [11].

Экономические потери, обусловленные БА, превышают таковые при туберкулезе и ВИЧ/СПИДе вместе взятых. В Великобритании и Австралии в 2002 г. затраты здравоохранения, обусловленные БА, составили 1,8 млрд. и 46 млн. долларов США соответственно [12]. В США экономическое бремя БА в 2002 г. оценивалось в 4 млрд. долларов США [10]. Очевидно, что уровень экономических затрат, обусловленных БА, непосредственно зависит от порядка оказания медицинской помощи больным с этой нозологической формой, выбора оптимальных, с точки зрения соотношения стоимости и эффективности, медикаментов и средств доставки, которые определяют вариабельность затрат.

Цель: оценка динамики прямых затрат, обусловленных БА, у взрослого населения Омской области в результате внедрения порядка оказания помощи больным с бронхо-легочными заболеваниями пульмонологического профиля.

Для изучения прямых затрат, связанных с оказанием медицинской помощи взрослым больным БА в Омской области в 2009-2010 гг. использованы: материалы Министерства здравоохранения Омской области за 2008-2010 гг. о закупленных и отпущенных по бесплатным рецептам лекарственных средствах для лечения БА; данные «Территориального фонда медицинского страхования Омской области» по амбулаторным посещениям, госпитализациям в дневной и круглосуточный стационар по поводу обострения БА; материалы муниципального учреждения здравоохранения «Городская станция скорой медицинской помощи» о количествах вызовов бригад «Скорой помощи» по поводу обострений БА у пациентов старше 18 лет за обозначенный период времени.

Расчеты проведены в ценах за соответствующий год.

При оценке прямых экономических затрат, обусловленных БА, ведущее значение имеет порядок оказания медицинской помощи больным, выбор при оказании медицинской помощи ресурсосберегающих технологий, обеспечивающих приемлемый уровень контроля заболевания. Внедрение действующего «Порядка оказания помощи больным с бронхо-легочными заболеваниями пульмонологического профиля» началось после издания приказа МЗ и СР РФ №222Н от 07.04.2010 г., поэтому первые результаты можно оценить в сравнении показателей за 2009 и 2010 гг., которые приведены в табл. 1.

Прямые затраты обусловленные БА включают в себя:

1. стоимость амбулаторного обследования и наблюдения больных;

2. стоимость амбулаторной лекарственной терапии;

3. стоимость стационарной помощи;

4. стоимость вызовов скорой медицинской помощи.

Увеличение затрат на поддерживающую противоастматическую терапию в амбулаторных условиях должно вести к снижению затрат на оказание неотложной помощи и расходов на стационарное лечение.

Показатели прямых затрат, обусловленных оказанием медицинской

помощи больным бронхиальной астмой старше 18 лет в Омской области

Общее количество больных бронхиальной астмой старше 18 лет в Омской области *

Количество вызовов скорой помощи по поводу обострения бронхиальной астмы больным старше 18 лет ?

Стоимость вызовов скорой помощи к пациентам старше 18 лет (руб.) ?

Количество посещений поликлиники по поводу бронхиальной астмы #

Стоимость посещений поликлиники по поводу бронхиальной астмы (руб.) #

Дневной стационар при поликлинике по поводу обострения бронхиальной астмы (случаи/койко-дни) #

Стоимость дневного стационара при поликлинике (руб.) #

Стационарное лечение по поводу обострения бронхиальной астмы (случаи/койко-дни) #

Стоимость стационарного лечения больных по поводу обострения бронхиальной астмы (руб.) #

Дневной стационар при стационаре (случаи/койко-дни) #

Стоимость лечения в дневном стационаре при стационаре по поводу обострения бронхиальной астмы (руб.) #

Стоимость лекарственных средств, отпущенных по ДЛО для лечения бронхиальной астмы (руб.) «

Количество стандартов лекарственных средста, отпущенных по ДЛО для лечения бронхиальной астмы «

Средняя величина прямых затрат на лечение брохиальной астмы у больных старше 18 лет в Омской области на одного больного в год (руб.) ^

* данные Министерства здравоохранения Омской области;

? данные муниципального учреждения здравоохранения «Городская станция скорой медицинской помощи» г. Омска;

# данные Территориального фонда медицинского страхования Омской области;

» данные Управления по фармацевтической деятельности и производству лекарств Министерства здравоохранения Омской области;

Из табл. 1 следует, что доля прямых затрат на амбулаторные посещения, лечение в дневном и круглосуточном стационаре составила 41% от общих прямых затрат в 2009 г. и 43% в 2010 г. Величина затрат на приобретение препаратов по ДЛО составила в 2009 г. 59% от общих прямых затрат и 57% в 2010 г. Отмечается уменьшение прямых затрат на посещения поликлиники, вызовы скорой помощи, лечение в стационарах и дневных стационарах на 6,6%, снижение затрат на препараты, отпущенные по ДЛО, на 3,7%, общих прямых затрат на 8,9% в 2010 г., по сравнению с 2009 г.

Большой интерес представляет анализ динамики лекарственных средств, отпущенных по программе ДЛО, для лечения БА у пациентов старше 18 лет, представленный в табл. 2. Отмечается заметное перераспределение препаратов с уменьшением доли низкодозовых ингаляционных глюкокортикостероидных гормональных препаратов, комбинированных препаратов с низкими дозами глюкокортикостероидных гормонов и симптоматических препаратов в пользу увеличения комбинированных препаратов, содержащих высокие дозы ингаляционных глюкокортикостероидных гормонов, что соответствует рекомендациям GINA [5]. Оптимизация назначений позволила добиться уменьшения количества выписанных стандартов лекарственных средств на 27% и сокращения затрат на препараты по программе ДЛО на 3,7%.

Количество стандартов лекарственных средств, отпущенных по ДЛО

для лечения бронхиальной астмы в Омской области пациентам старше 18 лет

источник