Меню Рубрики

Курация больных с бронхиальной астмой

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет.

Кафедра госпитальной терапии №2

Основные заболевания: Бронхиальная астма, инфекционно-аллергического характера, тяжёлое течение III ст., обострение. Хронический обструктивный бронхит, обострение. Пневмосклероз. ДН 2ст. Ночное обструктивное апное.

Сопутствующие: ИБС: стенокардия напряжение 2ФК, ГБ 2-3 ст. риск 4, морбидное ожирение. Нарушение толерантности к углеводам. Кардиомегалия. Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия (постоянная форма)), НК II Б ст. Хронический простатит. ЯБДПК, ремиссия. Полип желчного пузыря. Кисты обеих почек. Хронический б/каменный холецистит, ремиссия. Хронический панкреатит, ремиссия. ВБВ н/конечностей. ХЛВН 2ст. Распространённый остеохондроз позвоночника.

группы лечебного факультета

Сахокия Александр Николаевич.

Семейное положение: Жена, сын, дочь.

Профессия, место работы, должность: Внутренние войска МВД. На пенсии.

Дата поступления в клинику: 30.10.2013.

На одышку при минимальной физической нагрузки, кашель с трудноотделяемой светлой мокротой, частые спонтанные приступы удушья до 5-6 раз в сутки, умеренные тупые давящие боли за грудиной при нагрузке, общая слабость, отёки нижних конечностей.

На момент курации предъявляет жалобы на общую слабость, утомляемость, отёки н/к.

История настоящего заболевания:

Со слов больного: в середине 80х годов, простудился, заболел бронхитом, лечился в течение долгого времени. Когда проявлялось ухудшения состояния в виде одышек после незначительной физ. нагрузок начал пользоваться асмопентом, с переменным улучшением. Далее начали наблюдаться признаки удушья с экспираторной одышкой. Удушья носят сезонный характер (пик обострения приходится на осеннее-зимний период). Наблюдается по этому поводу в ЦП №2 мин. ВД РФ. Когда эффективность асмопентом начала снижаться перешёл на фарадил. В дальнейшем пользовался В-агонистами и ингаляционными ГКС (Фарадил-комби, симбикорт, пульмикорт, беротек). Ухудшение состояния в течение месяца — усиливание одышки, учащение приступов удушья с экспираторной одышкой. Госпитализируется для планового лечения.

История жизни (Anamnesis vitae):

Родился в полной семье, рос и развивался в соответствии с возрастом.

На работе испытывал физическое и психоэмоциональное напряжение.

Аллергический анамнез: Аллергия на пенициллины, метилурацил — крапивница, варфарин — отёк Квинке.

Пребывание в зоне экологических бедствий отрицает.

В доме жилищные и санитарно-гигиенические условия считает хорошими.

Наследственность: отягощена. Мать пациента болела бронхиальной астмой.

В детстве перенёс ОРЗ, ветряную оспу, краснуху.

Травмы, операции, переломы — отрицает.

Контакт с инфекционными больными отрицает.

Настоящее состояние больного (Status praesens):

Общее состояние больного — средней тяжести

Состояние сознания — ясное, не дезориентирован, память сохранена.

Кожа голеней, стоп трофически изменена.

Осмотр лица: выражение лица спокойное, патологические маски отсутствуют, форма носа правильная. Веки отёчны.

При осмотре головы и шеи патологических изменений движения, формы, размера черепа, искривлений и деформаций шеи, пульсации сонных артерий и ярёмных вен — не выявлено. Воротник Стокса отсутствует.

Цвет нормальный. Влажность умеренная, тургор сохранён. Высыпания, сосудистые изменения, кровоизлияния, рубцы, парезы, параличи, видимые опухоли — отсутствуют. Кожа голеней, стоп трофически изменена.

Видимые слизистые — без особенностей.

Подкожно-жировая клетчатка: Морбидное ожирение. ИМТ — 70.

Костно-мышечная система без особенностей. Суставы безболезненны, правильной формы.

Нормостеническая, над — и подключичные ямки выполнены, межреберные промежутки умеренные. Эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы выступают умеренно, соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки правильное, грудная клетка симметрична.

Дыхание брюшное. Дыхательные движения симметричны. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Соотношение вдоха и выдоха правильное.

Болезненных участков нет, грудная клетка ригидная, голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

Звук на симметричных участках ясный легочный.

Дыхание жесткое; хрипы сухие, свистящие больше над правым лёгким.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр: Выпячивания области сердца, верхушечного толчка, сердечного толчка, пульсации во II межреберьях около грудины, пульсации артерий и вен шеи, патологической перикардиальной пульсации, эпигастральной пульсации, расширения вен в области грудины не выявлено.

Пальпация: Верхушечного толчка: сильный, резистентный, разлитой, смещен влево

Сердечный толчок, дрожание в области сердца пальпаторно не определяется.

Относительная тупость сердца

Границы относительной тупости сердца:

Правая: IV межреберье, у правого края грудины

Левая: V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

Верхняя: нижний край II ребра слева

Поперечник относительной тупости сердца:

Ширина сосудистого пучка 5 см

Конфигурация сердца: правый контур сердца на уровне II, III и IV межреберья располагается по правому краю грудины. Левый контур сердца на уровне II межреберья располагается по левому краю грудины, на уровне III межреберья — по левой окологрудинной линии, на уровне IV и V межреберий — на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Абсолютная тупость сердца

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая: левый край грудины на уровне IV межреберья

Левая: V межреберье на 3 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

Тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС 86 в 1 минуту.

Аускультация сердца в 1-й точке:

Выявлено ослабление I тона.

Дополнительные тоны и шумы не выявлены.

Аускультация сердца во 2-й точке:

Второй тон громче первого примерно в 2 раза, не совпадает с пульсацией сонной артерии, слышен после короткой паузы. Акцент II тона над аортой.

Дополнительные тоны и шумы не выявлены.

Аускультация сердца во 3-й точке:

Второй тон громче первого примерно в 2 раза, не совпадает с пульсацией сонной артерии, слышен после короткой паузы. Акцент II тона над аортой.

Дополнительные тоны и шумы не выявлены.

Аускультация сердца в 4-й точке:

Первый тон следует после продолжительной паузы, совпадает с пульсовым толчком сонной артерии, громче второго примерно в 2 раза.

Дополнительные тоны и шумы не выявлены.

Аускультация сердца в 5-й точке:

I и II тоны по громкости примерно равны друг другу.

Дополнительные тоны и шумы не выявлены.

Шум трения перикарда: не выявлен.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Полость рта: язык географический влажный. На языке лёгкий белый налёт. Трещин и язв нет.

бронхиальная астма диагностика лечение

Состояние зубов: десны, мягкое и твердое небо розового цвета; налётов, геморрагий, изъязвлений не обнаружено. Полость рта санирована.

Живот: правильной формы, симметричный, принимает участие в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника не отмечается. Венозные коллатерали отсутствуют. Выбухания и втяжения живота не обнаружено. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень у края рёберной дуги. Селезёнка не пальпируется.

Мочевыделительная система: Симптом «поколачивания» по поясничной области безболезненный с обеих сторон. Мочеиспускание учащено, вялой струёй. Никтурия 2 раза.

Биохим. АК: билирубин, креатини, АСТ, АЛТ, общ. Белок, сахар крови, фибриноген, СРП.

Анализ мокроты общий + чувствительность к а/б.

ФВД, проба с бронхолитиком.

Ан. по Нечипоренко, ан. по Зимничкому, посев мочи.

Ан. Крови на АТ к ВИЧ, р. Вассермана, HbsAg, A-HCV.

Консультации специалистов: хирург, невролог.

Общ. анализ крови: Hb 145 г/л Гематокрит — 43,4%

В анализе крови лейкоцитоз.

ЭКГ: Ритм синусовый. ЧСС — 82 в мин. Острой коронарной патологии не выявлено.

Диагноз и его обоснования:

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб: На одышку в покое, кашель с отхождение мокроты желто-коричневого цвета (в положении лёжа), ночью приступы удушья, общая слабость.

Анамнеза заболевания: Со слов больного раньше никогда не замечал за собой признаков заболевания. Впервые заболел 10.05.2012 когда появились одышка, приступы удушья, кашель с мокротой. Больной обратился за помощью в ГКБ №70 где и был госпитализирован с подозрением на острый бронхит.

Дыхание жесткое; хрипы сухие, свистящие больше над правым лёгким.

Диета: стол № 10, потом — № 15.

Цефалоспорины 2 раза в день

(Цефтриаксон, Цефазалин) — с целью подавить бактериальный фактор возникновения пневмонии.

Tab. Bromhexini 8 mg х 4 раза — с муколитической целью.

Наши специалисты проконсультируют или окажут репетиторские услуги по интересующей вас тематике.
Отправь заявку с указанием темы прямо сейчас, чтобы узнать о возможности получения консультации.

источник

Профессия, место работы, должность:

Дата поступления в клинику:

Диагноз при поступлении: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.

Диагноз клинический: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

При поступлении жалобы на: приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты.

ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Болен с 2006 года, когда впервые внезапно возник приступ удушья в троллейбусе: нехватка воздуха на вдохе. Вышел из троллейбуса, приступ самостоятельно купировался через 15 минут. До ноября 2006 года отмечает эпизоды инспираторной одышки 1-2 раза в месяц с последующим приступом кашля с выделением слизистой мокроты. За врачебной помощью не обращался, лечился самостоятельно «от бронхита» антибиотиками (какими не помнит) безрезультатно.
В ноябре 2006 года находился в санатории, где после простуды приступы удушья участились, стали возникать и в ночное время. Был установлен диагноз: бронхиальная астма. Лечился дома под контролем жены (она — терапевт) атровентом, оксисом, альдецином с положительным эффектом.
С марта 2007 года отмечает учащение приступов до 3 раз в сутки.
Поступил в пульмонологическое отделение рязанской областной больницы для обследования и лечения.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родился в Рязани в 1937 году. Рос и развивался нормально. Образование высшее. Служил в Советской армии.
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире, бытовые условия удовлетворительные.
Питание: удовлетворительное.
Трудовой анамнез: инженер. Профессиональных вредностей не отмечает.
Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет.
Перенесённые заболевания: ОРВИ, корь,
Аллергический анамнез: без особенностей.
Наследственность: у отца – бронхиальная астма, у сестры — хронический бронхит.

ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В ДАННЫЙ МОМЕНТ

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, настроение хорошее, реакция на осмотр адекватная.

Телосложение нормостенического типа, эпигастральный угол 90°. Рост 165см, вес 65кг, температура 36.6°.

При осмотре отдельных частей тела патологий не обнаружено.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, чистые, участков пигментации нет. Кожа дряблая, морщинистая, тургор снижен. Сыпь на коже отсутствует, кожные покровы обычной влажности. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Ногти правильной формы, не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина ПЖК под лопаткой 7см. Наиболее выражено на животе. Отеки отсутствуют.

Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, величиной с горошину, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила достаточные, болезненность отсутствует. Целостность костей не нарушена, безболезненно при пальпации и поколачивании. Суставы внешне не изменены, болезненность при пальпации отсутствует.

Осмотр: дыхание через нос свободное, без отделяемого, болевые ощущения отсутствуют. Слизистая оболочка чистая и влажная. Носовые кровотечения отсутствуют.

Гортань без деформации, голос громкий, чистый, без изменений.

Грудная клетка правильной формы, симметричная. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Величина эпигастрального угла 90°. Лопатки и ключицы не выступают, при опущенных руках лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Частота дыхательных движений 16 в минуту, ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание по брюшному типу. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.

Пальпация: Болезненность отсутствует. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится с обеих сторон.

Сравнительная перкуссия: Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого.

Топографическая перкуссия:
Верхние границы легких Правое легкое (см) Левое легкое (см)
Высота стояния верхушек спереди 3 см выше ключицы 3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади Остистый отросток VII ш.п. Остистый отросток VII ш.п.
Ширина полей Кренинга 5 5
Нижние границы легких:
Опознавательные линии Правое легкое (м/р) Левое легкое (м/р)
Парастернальная V
Среднеключичная VI
Переднеаксиллярная VII VII
Среднеаксиллярная VIII VIII
Заднеаксиллярная IX IX
Лопаточная X X
Паравертебральная X X
Активная подвижность нижнего легочного края:
Опознавательные линии Правое легкое (см) Левое легкое (см)
Среднеключичная 4
Среднеаксиллярная 3 3
Лопаточная 3 4

Над всей поверхностью обеих легких дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония одинакова с обеих сторон. Эгофония одинакова с обеих сторон.

Система органов кровообращения.

Осмотр: Выпячивание области сердца отсутствует, видимые пульсации отсутствуют.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 2,5 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra, толчок разлитой, низкий, определяется. Эпигастральная пульсация не определяется. Пальпация безболезненна.

Относительная тупость сердца:

Правая: IV межреберье на 2 см к наружи от правого края грудины.

Левая: V межреберье на 1 см внутрь от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: Нижний край III ребра от Linea parasternalis sinistra.

Абсолютная тупость сердца:

Правая: IV межреберье по левому краю грудины.

Левая: V межреберье на 1 см от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: IV межреберье по Linea sternalis sinistra.

I дуга справа образована восходящей частью дуги аорты с верхней полой веной в II межреберье справа, ширина 2 см.

II дуга справа образована правым предсердием в IV межреберье справа, ширина 3 см.

I дуга слева образована нисходящей частью дуги аорты во II межреберье слева, ширина 2 см.

II дуга слева образована легочной артерией и ушком левого предсердия по III ребру, ширина 4 см.

III дуга слева образована левым желудочком в V межреберье, ширина 8 см.

Поперечник относительной тупости сердца—11 см.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье—4 см.

Конфигурация сердца аортальная.

Аускультация: Сердечные сокращения ритмичный, число сердечных сокращений 70 в минуту, соответствует пульсу. I тон выслушивается в V межреберье, звучность ослаблена. II тон выслушивается в области основания сердца, звучность ослаблена. Систолический шум на верхушке.

Исследование сосудов: При осмотре сосудов шеи пульсации не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, надколенных артерий и артерий тыла стопы видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений вен нет.

Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 70.

Артериальной давление на плечевых артериях обеих рук одинаковое: 130/80 мм.рт.ст..

Система органов пищеварения.

Осмотр: язык розовой окраски, состояние сосочкового слоя удовлетворительное, налет, язвы и трещины отсутствуют.

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 П П П 8
8 7 6 5 П 3 2 П 1 2 3 4 5 6 П П

Десны розовой окраски, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойные выделения, болезненность отсутствуют.

Слизистая мягкого и твердого неба обычной окраски. Налет, геморрагии, изъявления отсутствуют.

Зев розовой окраски, припухлость и налет отсутствуют.

Миндалины обычной величины, без красноты, припухлость и налет отсутствуют. Запах изо рта отсутствует.

Осмотр живота: конфигурация обычная, не вздут, участвует в акте дыхания, пупок втянут, перистальтика на взгляд отсутствуют, расширенных вен нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненность и напряжение мышц брюшной стенки отсутствует, симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует, симптом Менделя отсутствует. Грыжи белой линии живота отсутствует. Расхождение прямых мышц живота отсутствует.

Читайте также:  Как получить группу по инвалидности при бронхиальной астме детям

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок, привратник не пальпируются.

Перкуссия живота: симптомы асцита отсутствуют, свободный газ не определяется.

Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Осмотр: Выпячивание в области правого подреберья отсутствуют.

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной—10 ребро.

По передней подмышечной—10 ребро.

По окологрудинной—2 см ниже нижнего края правой реберной дуги.

По передней срединной линии—на 4 см ниже мечевидного отростка.

По левой реберной дуге—по нижнему краю левой реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

Linea mediaclavicularis dextra—9 см.

По левой реберной дуге—7 см.

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация: Нижняя граница печени не выступает из-под края реберной дуги. Край печени при пальпации закругленный, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая.

Желчный пузырь не прощупывается, безболезненный. Симптом Мюсси-Гиоргиевского, Образцова, Мерфи, Кера, Грекова – Ортнера, Василенко , Пекарского отсутствуют.

Осмотр: выпячивании в области левого подреберья отсутствуют.

Перкуссия: продольный размер – 9 см, поперечный размер – 5 см.

Пальпация: Не пальпируется в положении лежа на боку и на спине.

Аускультация: шума трения брюшины в области левого подреберья отсутствуют.

Осмотр: наличие цветных симптомов панкреатита, пигментация кожи и атрофия подкожной клетчатки отсутствуют. Выбухание в эпигастральной области и левом подреберье отсутствуют.

Пальпация безболезненна, не увеличена, не уплотнена. Симптом Мейо-Робсона, Шафарра – отрицательные.

Осмотр: область почек не изменена, гиперемия кожи отсутствует. Надлобковая область обычная, без выпячивания. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное.

Пальпация: почки не пальпируется. Мочевой пузырь пальпаторно определяется на 3 см вы лобкового симфиза, безболезненно.

Перкуссия: Синдром Пастернацкого отсутствует. Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук над лобком. Перкуторно мочевой пузырь на 3 см вы лобка.

Осмотр и пальпация: щитовидная железа не увеличена, консистенция не нарушена, поверхности гладкая, немного бугристая, подвижность при глотании сохранена, глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.

Аускультация: наличие сосудистого шума над щитовидной железой отсутствует.

Признаки гипер- и гипофункции половых желез, гипофиза, надпочечников не отмечаются.

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Патологические рефлексы, параличи и парезы отсутствуют.

План обследования:

— анализ кала на яйца глист

— Анализ мокроты общий АК+ВК+эозинофилы

— биохимический анализ мочи: АЛТ, АСТ, креатинин, билирубин, сахар, мочевина

— Микроскопическое исследование мокроты.

— Рентгенография органов грудной клетки

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования, а также консультаций специалистов.
7.05.2007 Электрокардиография.
Заключение: Синусовый ритм. Вертикальное положение электрической оси сердца. ЧСС 80 уд в 1 мин.
11.05.2007 Анализ крови на RW.
Заключение: Реакция Вассермана отрицательная.
7.05.2007 Общий анализ крови:
Эритроциты: 4.7* 1012/л
Гемоглобин: 148 г/л
Цветовой показатель: 0,94
Лейкоциты: 5,3*109 /л
П/я: 2%
С/я 62 %
Лимфоциты: 35%
Моноциты 1 %
СОЭ: 2 мм/час
10.05.2007 Анализ мокроты
Эпителиальные клетки 2- 3 в п/з.
Лейкоциты 10-15 в п/з.
7.05.2007 Анализ мочи
Удельный вес: 1018
Реакция: кислая
Прозрачность: прозрачная
Цвет: соломенно-желтый
Белок: 0
Эпителий: единичные в поле зрения
Лейкоциты: единичные в поле зрения
7.05.2007
Глюкоза крови: 6,8 ммоль/л

10.05.2007 Анализ мокроты
Эпителиальные клетки 2- 3 в п/з.
Лейкоциты 10-15 в п/з.7.05.2007 Электрокардиография.
Заключение: Синусовый ритм. Вертикальное положение электрической оси сердца. ЧСС 80 уд в 1 мин.
11.05.2007 Анализ крови на RW.
Заключение: Реакция Вассермана отрицательная.

Клинический диагноз:

Основной: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.

Обоснование диагноза:
1) На основании жалоб: приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты.
2) на основании истории настоящего заболевания:
Болен с 2006 года, когда впервые внезапно возник приступ удушья в троллейбусе: нехватка воздуха на вдохе. Вышел из троллейбуса, приступ самостоятельно купировался через 15 минут. До ноября 2006 года отмечает эпизоды инспираторной одышки 1-2 раза в месяц с последующим приступом кашля с выделением слизистой мокроты. За врачебной помощью не обращался, лечился самостоятельно «от бронхита» антибиотиками (какими не помнит) безрезультатно.
В ноябре 2006 года находился в санатории, где после простуды приступы удушья участились, стали возникать и в ночное время. Был установлен диагноз: бронхиальная астма. Лечился дома под контролем жены (она — терапевт) атровентом, оксисом, альдецином с положительным эффектом.
С марта 2007 года отмечает учащение приступов до 3 раз в сутки.
на основании истории жизни
3) отягощенная наследственность – у отца – бронхиальная астма
4) на основании данных объективного исследования:
инспираторная одышка в момент приступа.
5) При аускультации: дыхание жесткое везикулярное, в нижних отделах легких на выдохе выслушиваются влажные хрипы, исчезающие после кашля.
Лечение:

Режим палатный, диета 15.
Медикаментозное лечение:
Rp: Tab. Prednizoloni 0,005 № 30
D.S. Принимать 3 таблетки утром,
2 таблетки в обед, с постепенным
снижением дозы до минимальной
поддерживающей.
#
Rp.: Sol. “Berotec” 0,1 % — 20 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по
10 капель 3 раза в сутки
#
Rp: Sol. Lasolvani 100 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по 3 мл
3 раза в сутки

8.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные.Ритм правильный. Пульс — 76/мин. ЧДД = 18/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание жесткое везикулярное. Влажные хрипы в нижних отделах легких.
Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

10.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 130/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. Пульс — 80/мин. ЧДД = 16/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

14.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 120/80 мм. рт. ст. оны сердца ясные. Ритм правильный. Пульс — 78/мин. ЧДД = 18/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

Выписной эпикриз:

ФИО находится в пульмонологическом отделении на лечении с 6.05.2007. Поступил с жалобами на приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты.
Диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.
За время настоящей госпитализации произведены исследования и взяты анализы.

Назначено лечение:
Rp: Tab. Prednizoloni 0,005 № 30
D.S. Принимать 3 таблетки утром,
2 таблетки в обед, с постепенным
снижением дозы до минимальной
поддерживающей.
#
Rp.: Sol. “Berotec” 0,1 % — 20 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по
10 капель 3 раза в сутки
#
Rp: Sol. Lasolvani 100 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по 3 мл
3 раза в сутки

На фоне проводимого лечения состояние больного улучшилось – частота приступов уменьшилась, хрипы уменьшились.
Планируется продолжение назначенного лечения.

Прогноз на выздоровление — неблагоприятный
Прогноз на жизнь – благоприятный

источник

Анамнез жизни и заболевания больного на бронхиальную астму. Жалобы больного и симптоматика заболевания. Исследование органов дыхания, сердечно-сосудистой, мочевыделительной и нейроэндокринной систем. Клиническая диагностика и лечение бронхиальной астмы.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клинический диагноз: Бронхиальная астма неаллергическая форма, средней степени тяжести обострение, ДН I-II(а) ст


Клинический диагноз: Бронхиальная астма, неаллергическая форма, средней степени тяжести, обострение, ДН I-II(а) ст.

Диагноз при поступлении. Бронхиальная астма, неаллергическая форма, средней степени тяжести, обострение, ДН I-II(а) ст.

Жалобы на момент поступления

Приступы удушья на фоне кашля, при выходе на холод, купируется сальбутамолом (1 доза 1 раз в день). Приступообразный кашель, утром после подъема с постели, днем на холоде и после физической нагрузки. Утром кашель со скудной мокротой белого цвета, тягучей консистенции.

Больным считает себя с 1992 года когда после перенесенной пневмонии стал отмечать учащение приступов кашля. 3 августа 2003 года когда, переночевав на открытом воздухе, появился озноб, сухой непрерывный кашель со скудно отделяемой мокротой. На следующий день он пошел в районную поликлинику, где назначили лечение, (какие препараты не помнит). На фоне проведенного лечения самочувствие больного улучшилось, жалоб не предъявлял. Через 3 недели начался такой же кашель, и появилась смешанная одышка при физических нагрузках. Больного госпитализировали в районную больницу, где провели в течение 10 дней терапию. На фоне проведенного лечения исчезли кашель, одышка, слабость, недомогание. Больной был выписан. Через 2 дня после выписки у больного повторно повысилась температура, появился кашель, одышка и в течение недели все симптомы нарастали, что заставило обратиться больного повторно в поликлинику. Его сразу же направляют в краевую поликлинику, где ставят диагноз: бронхиальная астма ДН-1 и отправляют на самостоятельное лечение домой с рекомендациями. На фоне рекомендованного лечения больной отмечал незначительные улучшения и был направлен 8.12.03 на стационарное лечение в пульмонологическое отделение АККБ для дальнейшей диагностики и лечения.

родился в 1951 году в послеке Первомайский, Первомайского района. Рос и развивался нормально от своих сверстников в умвственном и физическом развитии не отставал. Окончил 8 классов средней школы, выучился на водителя в местном ПТУ и пошел в армию. В армии служил водителем в ракетных войсках на дальнем востоке. После армии возвращается обратно, устраивается работать шофером, где и продолжает работать по настоящее время.

Наследственность не отягощена. Гепатит, венерические заболевания, туберкулез, гемотрансфузии, операции отрицает.

1. аллергические заболевания в семье в прошлом и настоящем у отца, матери, родственников, братьев и сестер отрицает.

2. перенесенные ранее заболевания в 1992 году переболел пневмонией, других заболеваний не упоминал.

3. реакций на введение сывороток, вакцин и лекарственных препаратов отрицает.

4. сезонности заболевания не отмечает.

5. на течение заболевания влияют такие факторы как холод, физические нагрузки, отрицательные эмоции. Приступы возникают по утрам после сна, днем при выходе на свежий воздух.

6. пыльцевые факторы, влияние косметических средств, контакт с животными течение заболевания не усугубляет.

7. обострение заболевания больной не связывает с домашней обстановкой, пылесборниками.

Вывод из аллергологического анамнеза видно, что данное заболевание не может иметь аллергическую природу. Также выявлено усугубление заболевания из-за влияния физических факторов.

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, положение в постели активное, выражение лица веселое. Поведение больного обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, удовлетворительного питания. Рост 178 см, вес 78 кг. Кожные покровы обычной окраски, чистые, влажные. Оволосенения по мужскому типу. Мышечная система развита хорошо, тонус в норме, атрофий, дефектов развития, болезненности при пальпации нет. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без искривлений, с хорошей резистентностью. Движения в суставах свободные, ограничений нет.

Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка правильной формы; обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, тип брюшной. ЧД=20 движений в минуту. Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая. При перкуссии — ясный легочный звук. При топографической перкуссии патологии не выявлено. Аускультация — дыхание жесткое, единичные сухие хрипы по всем легочным полям.

При осмотре патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс сильный, симметричный, ритмичен, наполнение хорошее, не напряжен.

Частота пульса 80 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений. Верхушечный толчок определяется на 1 — 1.5 см кнутри от среднеключичной линии. Талия не подчеркнута, треугольник Боткина по площади не увеличен. Ширина сосудистого пучка соответствует норме.

При аускультации 1 и 2 тоны ясные, акцента на аорте нет. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются.

При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 — 4 раза в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Сознание больного ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирован в пространстве и во времени, общителен, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно, интеллект средний.

Вторичные половые признаки — по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна, узлов и уплотнений при пальпации не выявлено, признаков гипо- и гипертиреоза нет.

Учитывая наличие приступообразного кашля, преимущественно сухого, наличия удушья — при кашле и симптома гиперреактивности бронхов. Улучшение после бета — 2 — агонистов короткого действия, связь начала заболевания с инфекцией, можно поставить следующий диагноз: Бронхиальная астма, неаллергическая форма, средней степени тяжести, обострение, ДН I-II(а) ст.

1. общехимические бронхоскопические исследования.

2. исследование внешнего дыхания мониторинг, пикфлоуметрия.

5. ингаляционные глюкокортикостероиды и бета — 2 — агонисты

6. гипотензивные препараты с учетом сопутствующего заболевания.

Аллерголог от 23.12.03. К.С.П. с бытовыми эпидермальными аллергенами — отрицательны; нет положительных данных за бронхиальную астму.

Количество — скудное цвет — серый. Характер — смазанный. Характер — слизистая. Эозинофиллы — отр. Лейкоциты — единичные.

Активные ферменты сыворотки крови 9.12.03

АЛТ — 0,15 (0,1-0,7), АСТ — 0,18 (0,1-0,5)

Вывод: биохимические показатели в норме.

Биохимический анализ крови от 9.13.03.

Билирубин общий — 16,0, мочевина — 6,4

Вывод: фибриноген в пределах нормы.

Общий анализ крови от 9.12.03

Иммунологическая лаборатория от 9.12.03.

Анализ кал на яйца глист от 9.12.03.

Цвет — насыщенный, прозрачность — мутная, белок — отрицательный.

Кривая поток — объема форсированного вдоха от 15.12.03.

Заключение: обструктивный тип. ЖЕЛ не изменена. Умеренное нарушение бронхиальной проходимости, распространенная обструкция.

Проба с беротеком положительная.

бронхиальный астма заболевание анамнез

Анализируя и сопоставляя данные объективного обследования (аускультативно в стандартных точках сравнительной и топографической аускультации слева выслушивается жесткое дыхание, а также сухие хрипы), анамнез (перенес тотальную пневмонию в 1992 году, после перенесённой пневмонии больного тревожил нечастый, периодический кашель, беспокоящий в утренние часы с незначительным количеством слизистой мокроты; из аллергологического анамнеза выявлено, что аллергия у больного отсутствует, но есть индукторный фактор, который запускает приступ кашля (холод); жалобы больного — Приступообразный кашель, утром после подъема с постели, днем на холоде и после физической нагрузки. Утром кашель со скудной мокротой белого цвета, тягучей консистенции), можно сказать, что в патологический процесс вовлечена система органов дыхания. На основе ежедневных симптомов; обострения нарушают активность и сон; ночные симптомы возникают более 1 раза в неделю; ежедневный прием бета2-агонистов короткого действия можно поставить среднетяжелую степень.

Читайте также:  Лечение артериальной гипертонии при бронхиальной астме

Лабораторно: лейкоцитоз, синдром незначительно ускоренно СОЭ, в мокроте — количество — скудное цвет — серый. Характер — смазанный. Характер — слизистая. Эозинофиллы — отр. Лейкоциты — единичные.

По спирограмме заключение: обструктивный тип. ЖЕЛ не изменена. Умеренное нарушение бронхиальной проходимости, распространенная обструкция.

Проба с бератеком положительная.

Основываясь на вышеперечисленных данных можно выставить клинический диагноз: Бронхиальная астма, неаллергическая форма, средней степени тяжести, обострение, ДН I-II(а) ст.

Неаллергическую форму бронхиальной астмы нужно дифференцировать с аллергической формой.

В основе аллергической БА лежит иммунологический механизм с избыточной продукцией IgE. Это приводит к массированному выбросу медиаторов тучной клеткой при всяком контакте больного с “виновным” аллергеном. Аллергическая БА чаще возникает у людей с отягощенным семейным или персональным аллергологическим анамнезом, начинается обычно в детском возрасте, у таких больных — положительные кожные и провокационные пробы с неинфекционными аллергенами, повышен уровень общего и специфического IgE, имеются другие аллергические проявления (аллергический ринит, конъюнктивит, атопический дерматит).

Все данные проявления не характерны для неаллергической формы бронхиальной астмы.

Бронхиальная астма неаллергическая форма в стадии обострения ДН I-II ст.

При неаллергической бронхиальной астме не удается выявить сенсибилизации к определенному аллергену. Начало болезни приходится на более зрелый возраст, и пусковым фактором, а также “виновником” обострения чаще всего является перенесенная респираторная вирусная инфекция. Спустя несколько дней после начала вирусного заболевания появляются одышка, кашель, приступы удушья, которые могут сохраняться от нескольких дней до нескольких месяцев.

Общая программа лечения больного БА должна включать в себя: 1) образовательную программу; 2) оценку и мониторинг степени тяжести болезни; 3) исключение факторов, провоцирующих обострение болезни, или контроль над ними; 4) разработку индивидуальной схемы медикаментозного лечения; 5) разработку плана лечения обострения болезни, неотложную терапию при приступе удушья и (или) астматическом статусе; 6) диспансерное наблюдение.

Общеобразовательная программа предполагает санитарное образование больного БА: он овладевает методами профилактики БА, которые значительно повышают качество его жизни, оценивает и записывает в дневник основные симптомы своего заболевания, проводит индивидуальный контроль за пиковой скоростью выдоха с помощью портативного пикфлоуметра. Обнаруженные им изменения в течении болезни позволяют своевременно обратиться к врачу.

Ш Доза ингаляционных кортикостероидов беклазон 250 мкг 1доза на 2 раза 14 дней. Рекомендуется использовать ингалятор со спейсером.

Ш Бронходилятаторы длительного действия могут быть также назначены в добавление к ингаляционным кортикостероидам, особенно для контроля ночных симптомов. Можно применять теофиллины длительного действия, пероральные и ингаляционные бета2-агонисты длительного действия. При назначении теофиллинов следует мониторировать концентрацию теофиллина длительного действия, обычный диапазон терапевтической концентрации 5-15 мкг на мл.

Купировать симптомы следует бета2-агонистами короткого действия или альтернативными препаратами. Сальбутамол 1-2 дозы 14 дней. беродуал- 1 — 2 дозы аэрозоля 3 раза в день. Раствор эуфилина 2,4% — 10,0 в/в капельно на 200,0 мл физиологического раствора.

Ш При более тяжелых обострениях следует проводить курс пероральных кортикостероидов.

Примечание: если контроля астмы не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилатарорах, или падением показателей ПСВ, то следует назначать лечение ступени № 4.

симптоматическое лечение. Немаловажное значение в комплексной терапии больных БА имеет симптоматическое лечение. Так, для улучшения дренажной функции бронхиального дерева и уменьшения вязкости мокроты используются отхаркивающие средства. Рекомендуются секретолитические препараты, которые действуют непосредственно на слизистую оболочку бронхов (эфирные масла, йодиды, натрия гидрокарбонат и др.); секретомоторные препараты (рефлекторно — через желудок и рвотный центр — усиливают бронхиальную секрецию: настой термопсиса, алтейного корня, листьев мать-и-мачехи, подорожника) и муколитики (трипсин, химопсин, рибонуклеаза, мукалтин, бромгексин, бисольвон и др.). Калия йодид является наиболее сильным отхаркивающим средством, назначается по 1 ст. ложке 3 % раствора 5-6 раз в день после еды, не более 5 дн подряд. Настой термопсиса — 0,8-1 г на 200 мл воды — назначается до еды по 1 ст. ложке 5-6 раз в день. Хороший эффект наблюдается от ультразвуковых ингаляций трипсина, химопсина и других ферментов.

ЛФК. Эффективными немедикаментозными методами симптоматического лечения больных с БА являются дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, постуральный дренаж, иглорефлексотерапия. Дыхательная гимнастика включает такие упражнения, как потягивание, маховые движения руками (“колка дров”), причем при разведении или подъеме рук следует делать максимально глубокий вдох, а при опускании рук — форсированный глубокий выдох. В некоторых случаях применяются поверхностное дыхание по Бутейко, парадоксальная дыхательная гимнастика по Стрельниковой (вдох делают при наклоне корпуса вперед, выдох — при разгибании). Широко используются небуляторы — приборы, создающие сопротивление дыханию.

В отношении здоровья благоприятный, т.к. соблюдая рекомендации врача можно привести заболевание к длительной стойкой ремиссии. Для жизни и трудоспособности благоприятный, т.к. одышка возникает только во время обострения заболевания при умеренной физической нагрузке.

Цель лечебно-профилактических мероприятий состоит в том, что бы не затягивать процесс, так как обострение воспалительного заболевания, переохлаждения по неволе ухудшает состояние организма больного и в итоге может привести к стадии декомпенсации заболевания.

Трубников Г.В. учебно-методическое пособие «Методические основы познания терапии».

«Диагностика и лечение иммунопатологических заболеваний» А.П. Колесников, А.С. Хобаров.

Кукес «Клиническая фармакология».

Машковский М.Д. “Лекарственные средства” часть 1 и 2. Москва, “Медицина”, 2002 год.

Под редакцией академика РАМН А.И.Воробьёва. Справочник практического врача. Издание 7-е. Москва, «ОНИКС 21 век», «АЛЬЯНС-В», 2000 год.

А.И. Мартынов. «Внутренние болезни» в двух томах. Москва «ГОЭТАР — МЕД», 2002 год.

Справочник Видаль 2002. М.: АстраФармСервис, 2002г. 1488 стр.

Жалобы больного на момент поступления. Анамнез заболевания и жизни. Предварительный, клинический, дифференциальный и иммунологический диагнозы. Лечение неаллергической бронхиальной астмы. Иммунопатогенез, дневник наблюдения и прогноз заболевания.

история болезни [18,8 K], добавлен 10.03.2009

Понятие, причины, признаки бронхиальной астмы. Этиология, патогенез, клиническая картина данного заболевания. Обзор и характеристика методов немедикаментозного лечения бронхиальной астмы. Исследование влияния здорового образа жизни на состояние больного.

курсовая работа [44,9 K], добавлен 19.12.2015

Жалобы больного и его история жизни. Аллергологический анамнез и локальный статус. Предварительный диагноз, его обоснование. Интерпретация дополнительных методов исследования. Дифференциальный и иммунологический диагноз. Лечение бронхиальной астмы.

история болезни [24,0 K], добавлен 10.03.2009

Этиология и патогенез заболевания «бронхиальная астма», воздействие производственных аллергенов. Классификация профессиональной бронхиальной астмы, её клиническая картина, осложнения и исходы. Диагностика, лечение и профилактика данного заболевания.

презентация [833,9 K], добавлен 08.11.2016

Диагностика бронхиальной астмы. Жалобы больного ребенка при поступлении. Хронический тонзиллит как сопутствующее заболевание. Течение настоящего заболевания. Заключение по анамнезу и данным объективного исследования, назначение лечения и рекомендации.

история болезни [54,8 K], добавлен 18.03.2015

Особенности диагностики бронхиальной астмы. Основные жалобы больного при поступлении. Сопутствующие заболевания и осложнения. Анализ общего состояния. План обследования для уточнения диагноза. Данные лабораторных и инструментальных методов обследования.

история болезни [32,0 K], добавлен 15.09.2015

Стадия обострения бронхиальной астмы инфекционно-аллергического характера: диагностика и лечение. Жалобы больного на одышку при минимальной физической нагрузке, кашель, спонтанные приступы удушья, умеренные тупые давящие боли за грудиной при нагрузке.

история болезни [32,3 K], добавлен 19.06.2014

Жалобы больного и история заболевания. Его общее состояние. Предварительный диагноз и его обоснование. План дополнительных методов обследования больного. Клинический диагноз и его обоснование. План лечения бронхиальной астмы и его обоснование.

история болезни [30,8 K], добавлен 10.03.2009

Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое отличается наличием обратимой обструкции бронхов. Факторы риска бронхиальнай астмы. Факторы, провоцирующие обострение бронхиальной астмы. Формы бронхиальной обструкции.

реферат [23,0 K], добавлен 21.12.2008

Анамнез жизни и жалобы больного при поступлении. Оценка физического развития и общего состояния пациента. План клинических и лабораторных исследований больного. Обоснование диагноза — бронхиальная астма, особенности ее проявления и лечения у детей.

история болезни [40,4 K], добавлен 12.10.2012

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

источник

Жалобы на кашель со слизистой мокротой в течение дня, одышку, возникающую при умеренной физической нагрузке. Общее состояние: средней степени тяжести. Дыхание через нос свободное, крылья носа участвуют в акте дыхания. При перкуссии легких обнаруживается снижение экскурсии легких. ПИВ — 75 — 76 — 73%

Аускультация: жесткое везикулярное дыхание с рассеянными свистящими хрипами.

Аускультация сердца: ритм сердца правильный, тоны ясные. Пульс симметричен на обеих руках, 70 ударов в минуту, ритмичный, умеренного наполнения, напряжения

Назначен общий анализ крови.

Общее состояние удовлетворительное. Дыхание через нос свободное. В легких дыхание везикулярное, единичные свистящие хрипы.

Тоны сердца ясные. Пульс симметричен на обеих руках, 76 ударов в минуту, ритмичный, умеренного наполнения, напряжения. Акт глотания свободный, безболезненный. Язык влажный, бледно — розового цвета, отпечатков зубов нет. Живот мягкий, безболезненный. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Общий анализ крови от 3.09.09. Эр.- 4,25 * 10 12 / л, Hb — 128 г/л, ЦП — 0,9, Ретик. — 5 0 /00, Лейк. — 6,4 * 10 9 /л, П — 5%, С — 56%, Б — 1%, Э — 5 %, Л — 29 %, М — 4%, Тромб. — 290 * 10 9 / л. СОЭ — 5 мм/ч. Заключение: в пределах нормы.

S: принимать по 2 таблетки 4 раза в день.

4. О2 — с ПКВД по 30 мин 4 р/д

5. Массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, ЛФК

Перечень лекарственных средств, которые получает больной

1. О2 — с ПКВД по 10мин 4 р/д

3. Rp: Sol. Suprastini 2% 1.0ml

Больная, Серикова Н. Ш., 62 года, находилась на стационарном лечении в КГКП ОКБ в пульмонологическом отделении с 20.08.09г. по 5.09.09г. с клиническим диагнозом: Бронхиальная астма, смешанная форма, персистирующее течение, фаза обострения, средней степени тяжести. ХОБЛ по бронхитическому типу, средней степени тяжести, в стадии обострения. ДНII

Жалобы: на одышку смешанного характера, с затрудненным вдохом и выдохом, усиливающуюся при малейшей физической нагрузке (при подъеме на 1 лесничий пролет). Учащение ночных приступов до 2-3 раз в неделю. Кашель, со слизистой, трудно отделяемой мокротой до 5мл, продолжался в течение дня. На слышимые и ощутимые при прикладывании ладони к грудной клетке хрипы, а также слабость и быструю утомляемость, головную боль.

Anamnesis morbi: Считает себя больной в течение 20лет. Когда на фоне простудных заболеваний появился кашель, сначала сухой, а затем с незначительным выделением мокроты, возникающий по утрам, при переходе из состояния покоя к двигательной активности, при выходе из теплого помещения на холод и продолжающего в течение дня. Пролечилась с положительным эффектом. Данные симптомы отмечались около 3-х месяцев в году на протяжении нескольких лет. Лечилась в амбулаторных условиях, принимала отхаркивающие препараты и физиолечение, и в 1989 г был выставлен диагноз хронический бронхит.

В 1995 году у больной был первый эпизод удушья при контакте с ментолом. Когда впервые появился приступообразный кашель и эпизоды дистанционных хрипов. Повторный приступ удушья произошел в 1998 году. После которого у больной ухудшилось состояние, стали возникать ночные приступы 1 раз в 1,5-2 месяца, после чего больная обратилась за врачебной помощью, и был выставлен диагноз бронхиальная астма. С 2002 года больная отмечает ухудшение состояния. С течением времени усилился кашель, прогрессировала одышка, стала смешанного характера, участились эпизоды дистанционных хрипов, ночные симптомы стали возникать чаще 1-2 раза в месяц.

Данное ухудшение отмечает с апреля этого года: когда после перенесенного простудного заболевания, которое сопровождалось кашлем с выделением слизисто-гнойной мокроты, повышением температуры до 37,5 градусов — усилились одышка, приступообразный кашель, ночные эпизоды стали возникать 1 раз в неделю и чаще, стали нарушать сон и активность, больная обратилась в поликлинику. Где ей была назначена терапия (отхаркивающие препараты, муколитики, беродуал). Пролечилась с положительным эффектом, интенсивность симптомов снизилась. Но одышка и кашель со слизистой мокротой сохранялись. После чего в плановом порядке была госпитализирована в КГКП ОКБ.

Anamnesis vitae: Росла и развивалась соответственно возрасту.В детстве часто болела простудными заболеваниями. Эпидемический анамнез: болезнь Боткина, туберкулез и венерические заболевания отрицает. Вредные привычки: курила около 20 лет (до 1995г), по 10-15 шт. в день ИК = 120-180. Аллергологический анамнез: приступ удушья на ментол.

Status praesens: общее состояние средней степени тяжести за счет синдрома дыхательной недостаочности, сознание ясное, положение активное, телосложение нормостеничное, кожные покровы чистые, бледной окраски, умеренной влажности, тургор снижен. Подкожно-жировая клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно. Периферических отеков нет. Дыхание через нос свободное, крылья носа участвуют в акте дыхания. ЧДД- 22 раза в минуту. При сравнительной перкуссии легких перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного, перкуторно ограничение экскурсии легких. При аускультации легких: выслушивается жесткое дыхание, на фоне которого выслушиваются рассеянные свистящие хрипы. Область сердца и магистральных сосудов не изменена. Верхушечный толчок расположен в V межребнрье, на 1 см кнутри от l. mediaclavicularis sinistra. Артериальный пульс симметричный на лучевых артериях, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, 70 ударов в минуту. Тоны сердца, ритмичные, приглушенные. ЧСС 70 уд./ минуту. АД на правой и левой руках 110/80 мм.рт.ст. Язык бледно — розового цвета, влажный. Живот визуально не изменен, участвует в акте дыхания, мягкий безболезненный. Стул регулярный, без патологических примесей. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Область почек визуально не изменена, почки не пальпируются. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Органы чувств: зрение, слух, вкус и обоняние не нарушены. Больной устойчив в позе Ромберга. Телосложение и оволосенение по женскому типу. Щитовидная железа не пальпируется.

Общий анализ крови от 3.08.09: Эр. — 3,8 * 10 12 / л, Hb — 125 г/л, ЦП — 0,98, ретик — 4 0 /00, лейк. — 6,8 * 10 9 /л, п — 7%, с — 56%, б — 0 %, э — 14 %, л — 21 %, м — 2%, тромб. — 300 * 10 9 / л, СОЭ — 19 мм/час/. От 3.09.09: Эр. — 4,25 * 10 12 / л, Hb — 128 г/л, ЦП — 0,9, ретик — 5 0 /00, лейк. — 6,4 * 10 9 /л, п — 5%, с — 56%, б — 1 %, э — 5 %, л — 29 %, м — 4%, тромб. — 320 * 10 9 / л, СОЭ — 5 мм/час/

Читайте также:  Не изучено при бронхиальной астме

Биохимический анализ крови от 20.08.09: общ. белок 81 г/л, Альбумин 45 г/л, CРБ — +, Билирубин 14.2 ммоль/л, Холестерин 3.6 ммоль/л, Креатинин 0.075 ммоль/л, Мочевина 4.3 ммоль/л, АСТ — 58 нмоль/л, АЛТ — 74 нмоль/л, Тимоловая проба 84 ед, Na — 142 ммоль/л.

Анализ крови на сахар от 20.08.09. Сахар крови — 4.2 ммоль/л.

Общий анализ мочи от 20.08.09. кол-во — 100,0, цвет — соломенно-желтый, прозрачная, уд. вес — 1,019, реакция — кислая, белок — нет, сахар — нет, эр. — нет, лейк. — 1-2 в поле зрения, эпит. — плоский 3-4 в поле зрения.

Общий анализ мокроты от 20.08.09: общие свойства: бесцветная, вязкая, слизистая. Микроскопическое исследование: пл. эпит. — 3-4 в поле зрения., лейк. — 10 -12 в поле зрения, эозин. в скоплении до 5. Кристаллы Шарко-Лейдена отсутствуют. Спирали Куршмана отсутствуют.

Анализ мокроты на микобактерии туберкулеза от 20.08.09. Микобактерии туберкулеза не выявлены.

Бактериальное исследование мокроты от 20.08.09. При бактериальном исследовании мокроты обнаружена стрептококковая флора.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки от 24.08.09 На рентгенограмме легких в передней и боковой проекциях наблюдается усиление легочного рисунка, деформация корней легких, утолщение бронхиальных стенок.

Исследование функции внешнего дыхания от 21.08.09 Спирография: уменьшение ОФВ1 (60%), максимальной вентиляции легких, минутного объема дыхания, индекса Тиффно (на 50 мл.). Увеличение остаточного объема легких. Пневмотахометрия: преобладание мощности вдоха над выдохом. Пикфлоуметрия суточная от 22.08.09: 12 00 — 280, 13 00 — 290, 14 00 — 300, 15 00 — 280, 16 00 — 250, 17 00 — 270, 18 00 — 280, 19 00 — 260, 20 00 — 250, 21 00 — 240, 22 00 — 230, 7 00 — 230, 8 00 — 220, 9 00 — 300, 10 00 — 300 ПСВ сут = 30 %. Бронходилатационные тесты с бета-2-агонистами (фенотерол), антихолинергическими препаратами (Ипратропиум бромид): прирост ОФВ не более чем на 15% от исходных показателей, что характерно для необратимой обструкции.

ИФА от 24.08.09 на лямблиоз, аскаридоз — отр.

Бронхоскопия от 24.08.09. Вход в трахею свободный, видимые бронхи проходимы. Слизистая бронхов бледно-розовая, атрофичная. Секрет слизистой вязкий в умеренном количестве. Диффузный атрофический эндобронхит. Смывы с бронхов на цитограмму и АК: лейк. сплошь: с — 92%, л — 8. МА — 30-40 в поле зрения, АК не обнаружены.

Бронхография от 24.08.09 Уменьшение просвета бронхов, неровность внутренних контуров, уменьшение числа боковых ветвей.

УЗИ плевральной полости от 25.08.09. В плевральной полости свободной жидкости не обнаружено.

ЭКГ от 22.08.09: ритм правильный, синусовый, ЧСС 80 ударов в минуту, нормальное положение электрической оси сердца.

В стационаре получала следующее лечение

3) О2 — с ПКВД по 10мин 4 р/д

4) массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, ЛФК

1. На Избегать контакта с аллергенами

2. Избегать переохлаждений.

4. Наблюдаться у участкового терапевта по месту жительства — 2-3 раза в год, пульмонологом, ЛОР-врачом, стоматологом, гинекологом — 1 раз в год. Общий анализ крови, мокроты, спирография 2-3 раза в год, ЭКГ — 1 раз в год.

5. В амбулаторных условиях принимать отхаркивающие препараты: Broncholitin 10 мг по 1 таб 3раза в день в течение 10 дней, Salbutamol 0.2 mg по 1-2 ингалаяции — 4р/д, не более 12 ингляций в сутки (за 20-25 мин до приема флутиказона), aerosol Flutikasoni 0.0025 mg 1-2 ингаляции 2 р/д постоянно, инголяции беродуалом 1-2 додозы для купирования острого приступа удушья, продолжить массаж грудной клетки, дыхательную гимнастику и ЛФК.

6. Лечебно-оздоровительные мероприятия: дозированное голодание 1 раз в 7-10 дней.

Лечебный фоне проведенного лечения состояние больной улучшилось, ночные приступы стали сократились до 1 раза в неделю, кашель с отхождением мокроты только по утрам, одышка стала возникать при умеренной физической нагрузке, положительные результаты при лабораторном исследовании крови.

7. микроклимат; психотерапия; санаторно-курортное лечение.

источник

Министерство Образования Российской Федерации

Башкирский государственный медицинский университет

История болезни

Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое течение, фаза обострения

4. Постоянное место жительства:

Больная жалуется на кашель, приступы удушья, возникающий в покое или после легкой физической нагрузки.

На возникающие практически ежедневно приступы одышки с затрудненным выдохом, которые появляются после легкой физической нагрузки, нервного напряжения, при вдыхании паров канифоли, купирующиеся внутримышечной инъекцией эуфиллина, в конце приступа иногда выделяется небольшое количество прозрачной мокроты, продолжительность приступа установить сложно, так как при появлении первых признаков в виде неинтенсивной экспираторной одышки, ухудшении общего самочувствия вводит эуфиллин, что предупреждает развитие приступа.

Больной считает себя больным с 1990 года. Впервые возникла экспираторная одышка, вначале неинтенсивная, затем с нарастающей интенсивностью, была вызвана машина «Скорой помощи», врачами была оказана помощь в виде внутривенной инъекции эуфиллина, в результате чего приступ купировался в течение 5-10 минут. Был впервые поставлен диагноз бронхиальной астмы.

По поводу этого обратился в поликлинику по месту жительства, где был поставлен диагноз бронхиальная астма, рекомендовано избегать контакта с канифолью, при появлении признаков начала приступа (ухудшение общего самочувствия, неинтенсивная экспираторная одышка), вводить внутримышечно эуфиллин, постоянного лечения рекомендовано не было. Впоследствии подобные приступы стали возникали ранним утром (4:00). С 1992 года является гормонально зависимым.

Последнее ухудшение состояния отметилось в день госпитализации, выразилось в затрудненнии дыхания, экспираторной одышки. Лечился дома (эуфиллин, компрессы). Отмечалось повышение температуры.

По поводу этого вызвал «Скорую помощь», после осмотра врачом скорой помощи, была рекомендована госпитализация.

a. Краткие биографические данные:

Родился 11 января 1932 года. Единственный ребенок в семье. Рос без отца.

Проходил военную службу с 1951-1954 гг. в Средней Азии.

b. Семейно – половой анамнез: вдовец, имеет 2 сыновей.

c. Трудовой анамнез: работал с 12 лет учеником токаря, позже учеником электрика, энергетиком, обмотчиком.

d. Бытовой анамнез: жилищно–коммунальные условия удовлетворительные.

e. Питание: нерегулярное, неполноценное, вследствие тяжелого материального положения.

f. Вредные привычки: курение, стаж с 1944 – 2004 гг. по полпачки в день.

g. Аллергологический анамнез: аллергия на пары канифоли

h. Перенесенные заболевания: колит, панкреатит, парапроктит, геморрой, гастрит, язва 12-перстной кишки, переломы обеих рук и ног, о детских заболеваниях не помнит

i. С 1992 года является инвалидом II группы.

4. Наследственность: отец болел бронхиальной астмой

1. Общее состояние больного: удовлетворительное.

3. Положение больного: активное

4. Телосложение: нормастеническое.

7. Выражение лица: страдальческое.

8. Кожа бледно-розового цвета, гиперемированна в области голени, умеренно влажная (в местах физиологической влажности — ладони, подмышки — влажная), сухая в местах физиологической сухости (локти, колени). Эластичность и тургор снижены, рубцов нет, сыпь, участки гиперпигментации и депигментации, кровоизлияния отсутствуют. Волосы блестящие, неломкие. Небольшой акроцианоз, форма концевых фаланг не изменена.

9. Тип оволосения: по мужскому типу.

10. При осмотре видимые слизистые оболочки розовые, кровоизлияний, изъязвлений, корочек нет; язык – покрыт белым налетом.

11. Подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно. Пастозность и отеки в области нижних конечностей. Толщина подкожно-жировой складки на бицепсом — 0,5см., над трицепсом — 0,7 см., над остью подвдошной кости — 1,5 см., над лопаткой 1 см.

12. Развитие мышц хорошее, видимых атрофий и гипертрофий нет. Тонус мышц нормальный. Болезненность при ошупывании, активных и пассивных движениях отсутствует. Сила мышц нормальная.

13. Форма головы нормальная, размягчений и деформаций костей нет. Болезненность при надавливании и поколачивании в области старых переломов (кости голени). Позвоночник болезненен в поясничном отделе. Ходит и спит в фиксирующем позвоночник корсете.

14. Суставы: коленные суставы припухлые.

15. Периферические лимфоузлы: не увеличены

— Форма грудной клетки: нормостеническая.

— Грудная клетка: симметрична.

— Ширина межреберных промежутков умеренная.

— Эпигастральный угол прямой.

— Лопатка и ключица выступают слабо.

— Число дыхательных движений в минуту: 24

— Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластична, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках, болезненная в подлопаточной области справа и слева.

Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.

Ширина полей Кренинга по 8 см с обеих сторон.

Высота стояния верхушек спереди

Высота стояния верхушек сзади

По срединно – ключичной линии

По передней подмышечной линии

По средней подмышечной линии

По задней подмышечной линии

По околопозвоночной линии

Остистый отросток X груд. позвонка

Остистый отросток X груд. позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легких: по задней подмышечной линии 1,5 см на вдохе, на выдохе – 1 см.

Прослушивается жесткое дыхание, шум трения плевры не определяется.

Сердечно – сосудистая система.

Осмотр:видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.

— верхушечный толчок располагается в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии (нормальной силы, ограниченный).

4 межреберье 1 см правее края грудины

4 межреберье по левому краю грудины

5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии

От области верхушечного толчка двигаться к центру (2,5 см медиальнее)

Парастернальная линия 3 межреберье

Парастернальная линия 4 межреберье

-Поперечник относительной тупости сердца: 12-13 см

-Ширина сосудистого пучка: 6-7 см, 2 межреберье слева и справа (соответствует ширине грудины)

-Конфигурация сердца: нормальная.

— ритмичные сердечные сокращения

— число сердечных сокращений – 75

— первый тон нормальной звучности

— второй тон нормальной звучности

— дополнительные тоны не прослушиваются

Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый, полный.

Артериальное давление на плечевых артериях: 120 и 80 мм. рт. ст.

Губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет. Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, патологических изменений не обнаружено. Язык розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо, трещин, язв. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв.

Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины не гиперемированы, слегка увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений.

Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез не изменена, боли при жевании и глотании.

Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет, видимой перистальтики нет. При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью — тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют.

При поверхностной пальпации напряжение брюшной стенки отсутствует, болезненность не отмечается, уплотнений нет. Симптом волны, симптом Менделя, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательны.

При специальной пальпации расхождения прямых мышц живота нет. Аускультация: перистальтика кишечника в норме.

При осмотре печень не увеличена. При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско по правой среднеключичной линии нижний край печени не выступает из-под нижней реберной дуги. При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкий, поверхность ровная, гладкая.

При пальпации пузырная точка, эпигастральная зона, холедо-панкреатическая зона, точка диафрагмального нерва, акромиальная точка, точка лопаточного угла, позвоночная точка безболезненны.

При перкуссии: границы печени

верхняя — 6 межреберье по среднеключичной линии.

нижняя – по правому краю реберной дуги.

Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует.

Определение размеров по Курлову:

n по срединной линии – 6,5 см

n по среднеключичной линии – 9 см

n по левой реберной дуге – 5 см

Стул: 1 раз в 2-3 дня. Запоры мучают часто.

Селезенка: видимого увеличения нет.

— нижняя граница — на 1 см кнутри от реберной дуги.

Размеры при перкуссии: длина — 7,5 см, ширина — 4,5 см. Селезенка не пальпируется.

При пальпации безболезненна, неувеличена, уплотнение поджелудочной же­лезы обнаруживается в области проекции головки.

Мочевыделительная система: выпячиваний над лобком, в области почек не отмечается. Болезненность при поколачивании над лобком отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание редко. Самопроизвольное мочеиспускание ночью.

Система половых органов: Жалоб на боли нет. Вторичные половые признаки: мужской тип оволосения, волосяной по­кров в подмышечных впадинах.

Эндокринная система: Рост, телосложение и пропорциональность частей тела соответствует возрасту.

Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответ­ствуют развитию. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.

Нервная система: Память, внимание, сон сохра­нены. Настроение – бодрое, аптиместическое. Ограничение двигательной ак­тивности в связи с возникающей одышкой. В чувствительной сфере нет отклонений, но присутствует увеличение болевой чувствительности.

Состояние психики – сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации.

— Интеллект соответствует уровню развития.

— Никаких отклонений не наблюдается

— Двигательная сфера: Походка не устойчивая, болезненная.

Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелого течения, фаза обострения.

Предварительный диагноз бронхиальной астмы поставлен на основании наличия в анамнезе типичных приступов интенсивной экспираторной одышки, которые за время наблюдения не выявлялись. Атопическая форма поставлена на основании данных анамнеза о том, что первоначальным провоцирующим фактором развития приступа экспираторной одышки являлся контакт с аллергеном (пары канифоли). В пользу данного диагноза говорит и наличие в семейном анамнезе данных о имевшемся заболевании атопической бронхиальной астмой у отца.

Тяжелое течение поставлено на основании данных анамнеза о возникновении типичных ежедневных приступов интенсивной экспираторной одышки, однако следует учитывать, что больной фактически не проводилось никакой постоянной терапии, и, возможно, после ее назначения частота приступов снизится, здесь необходимо наблюдение в динамике.

Фаза обострения поставлена на основании наличия признаков синдрома бронхиальной обструкции: жалобы на периодически возникающий кашель, данные объективного исследования о диффузном жестком дыхании, эмфизематозных изменениях (участие в дыхании вспомогательных мышц, диффузный коробочный звук при перкуссии, опущение нижней границы легких, ограничение подвижности нижнего легочного края).

Общий анализ крови, Биохимический анализ крови, анализ на сифилис, на ВИЧ, Общий анализ мочи, ЭКГ, Рентгенография, Спирография.

8. Лабораторные исследования:

Анализ на сифилис и ВИЧ отрицательный

Электрическая ось отклонена влево

Заключение:ритм синусовый, единичная желудочковая и суправентрикулярная экстросистолия. Гипертрофия миокарда. Симптом ишемической гипокии передней перегородки перегородочной верхней боковой области, левой задней стенки.

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *