Лечение при бронхиальной астме в стационаре

Бронхиальная астма – хроническая воспалительная болезнь бронхов, сопровождающаяся приступами удушья, кашлем, чувством сдавливания груди, образованием скоплений слизи. Астма подразделяется на 4 вида:

• экзогенная (развивается под действием аллергенов);
• атопическая (врожденная предрасположенность к аллергии);
• эндогенная (развивается в результате воздействия инфекции, холода, тяжелого стресса, резкого физического усилия);
• смешанная (много факторов сразу).

Патологический процесс при данном заболевании затрагивает весь организм, проявляясь на уровне клеточных изменений. Вылечить бронхиальную астму нельзя, это пожизненный недуг; больной обучается с помощью правильно назначенного лечения осуществлять контроль за своим состоянием, не допуская развития обострений.

Степень тяжести состояния больного оценивается по степени выраженности следующих факторов:

• число ночных приступов за день, неделю, месяц;
• число дневных приступов за день, неделю;
• значения функции внешнего дыхания (ФВД) за сутки;
• колебания показаний ФВД за сутки;
• оценка физического состояния пациента.

Больному регулярно проводится спирометрия, которая определяет объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ). Каждый человек, страдающий данным недугом, обязан иметь дома пикфлоуметр – небольшой аппарат для измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ). Существуют оптимальные значения показаний спирометрии и пикфлоуметрии, в сравнении с которыми пациент оценивает свое состояние.

В зависимости от степени тяжести состояния больного выделяют 4 стадии заболевания:

1. Интермиттирующая. Она характеризуется: нечасто возникающими приступами, быстро купируемым обострением, нечасто возникающими ночными приступами (меньше 2 приступов в месяц), значения ФВД близки к норме, разница показаний ПСВ невелика.
2. Легкая персистирующая. Ее признаки: несколько приступов удушья в неделю, более 2 ночных приступов в месяц, значения ФВД близки к норме, разница показаний ПСВ невелика.
3. Персистирующая средней тяжести. Ее признаки: удушье наступает почти ежедневно, ночное удушье случается несколько раз за неделю, значения ФВД снижены и составляют 60-80% от нормы, разница показаний ПСВ выше 30%.
4. Тяжелая персистирующая. Ее признаки: удушье наступает каждый день, частые приступы ночью, значения ФВД составляют чуть более половины нормы, разница показаний ПСВ превышает 30 %.

Лицам, страдающим астмой, обязательно нужно иметь дома два вида лекарств: для симптоматического лечения (снятия приступа) и для базисной терапии (осуществление контроля над болезнью). Первая группа лекарств – бронходилататоры (вызывают расширение бронхов): сальбутамол, саламол. Выпускаются в аэрозольной форме; прием осуществляется путем вдыхания 1-2 доз минимум дважды в сутки в период ремиссии и 4-8 раз в сутки при среднетяжелом ее обострении.

Вторая группа лекарств – ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС): беклазон, пульмикорт. Они прекращают воспаление в бронхах, противодействуют аллергической реакции. Эти препараты являются основным терапевтическим средством и должны применяться ежедневно, минимум дважды в сутки вне обострения астмы (через 30 минут после приема бронходилататора) и по показаниям (по рекомендации врача) во время обострения. ИКГС более безопасны для организма, чем системные гормональные препараты, применяемые при тяжелом обострении бронхиальной астмы. Пациенты, состоящие на учете у врача-пульмонолога, получают средства базисной терапии бесплатно по рецепту врача.

Существуют лекарственные средства комбинированного действия, сочетающие в себе и базисные, и сиптоматические препараты, например, серетид и симбикорт. Конечно, удобнее пользоваться одним аэрозолем вместо двух, тем более что симбикорт можно применять по схеме гибкого дозирования до 8 раз в сутки: при ухудшении самочувствия пациент применяет лекарство чаще, при улучшении – реже. Такая схема позволяет больному успешно контролировать болезнь и минимизирует наступление ухудшения. Но симбикорт стоит дорого и не входит в перечень бесплатно назначаемых лекарств, поэтому, к сожалению, он недоступен большинству пациентов.

В принципе, схема гибкого дозирования подходит и для традиционных противоастматических препаратов. Главное, чтобы астматик чувствовал приближение обострения и сразу же увеличивал частоту ингаляций, при затруднениях консультируясь со специалистом.

Обострение астмы – нарастающее ухудшение состояния больного, характеризующееся комбинацией основных симптомов заболевания: одышки, кашля, затрудненности выдоха с характерным свистом, ощущением сдавленности в груди. В период ухудшения полость бронхов резко сужается, вследствие чего резко снижаются показатели функции внешнего дыхания: объем форсированного выдоха (ОФВ1), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), пиковая скорость выдоха (ПСВ). Снижение значений на 30-50% указывает на развивающееся обострение астмы.

• ошибка врача в подборе лечения;
• невыполнение пациентом назначений врача;
• воздействие триггера (аллергена, инфекции, резкого физического усилия; метеозависимость, лекарственная аллергия, курение).

Обострение бронхиальной астмы подразделяют на легкое, среднетяжелое и тяжелое. Больному и его близким следует очень внимательно отслеживать изменение состояния; если привычные средства не помогают даже при увеличении дозы и частоты приема, необходимо немедленно вызвать врача. Некорректная оценка степени тяжести ухудшения и промедление с госпитализацией страдающего этим недугом может стоить ему жизни.

Пациент должен быть заранее проинформирован врачом о действиях при потере контроля над болезнью и хранить дома поэтапный план действий в письменном виде.

Ухудшение течения заболевания развивается по двум типам:

1. Нарастание обструкции бронхов наступает постепенно, в течение одного или 3-5 дней. Сужение полости бронхов и обильное выделение слизи провоцирует закупорку бронхиальных трубочек слизью и как следствие приступ удушья. Длительную обструкцию вызывает воздействие на организм больного респираторной инфекции либо низкая эффективность назначенной пациенту противовоспалительной терапии. Это самый распространенный тип.
2. Вследствие спазма бронхов удушье наступает стремительно. В случае промедления с оказанием помощи или неправильных действий врача и родных может наступить смерть пациента. Этот тип резкого ухудшения встречается единично у больных молодого возраста при шоковом ответе на аллерген или сильный стресс.

Тяжелое обострение астмы, продолжающееся более суток, называется астматическим статусом. Это случай, когда обязательна экстренная госпитализация в отделение интенсивной терапии или реанимации. Астматический статус по характеристикам степени тяжести подразделяется на I, II и III степени. В больничных условиях проводят следующие лечебно-реанимационные действия:

• устранение гипоксии с помощью подачи увлажненного кислорода через маску;
• снятие отека слизистой бронхов с помощью системных глюкокортикоидов (внутривенно) и других лекарств;
• восстановление проходимости бронхов путем бронхоскопии и лаважа легких, разжижение мокроты ингаляционным путем;
• при III степени показана искусственная вентиляция легких.

Пациенты, перенесшие астматический статус, относятся к группе риска летального исхода от астмы. В нее входят:

• получавшие лечение системными глюкокортикоидами не позже 6 месяцев до наступления статуса;
• перенесшие госпитализацию по поводу основного заболевания в текущем году;
• страдающие психическими заболеваниями;
• относящиеся к маргинальному слою общества;
• подростки и пожилые люди;
• халатно относящиеся к лечению;
• принимающие более трех противоастматических лекарств (тяжелое течение);
• принимающие глюкокортикоиды бессистемно;
• страдающие диабетом, эпилепсией;
• бесконтрольно принимающие сальбутамол и подобные препараты (свыше 1 баллончика в месяц);
• лица с моментально развивающимися симптомами удушья (2-й тип).

Оценка степени тяжести обострения астмы по выраженности симптомов приведена в таблице:

Лечение обострения астмы и в больнице, и дома завершается следующими результатами:

• купирование обструкции бронхов;
• восстановление ФВД до нормы;
• вывод из состояния гипоксии;
• подбор эффективной схемы лечения;
• составление и разъяснение больному подробного плана действий при наступлении возможных дальнейших обострений астмы.

Чем раньше будет начато лечение, тем оно эффективнее. Больной должен без паники адекватно оценить свое состояние и воспользоваться рекомендованным алгоритмом действий.

При первых признаках одышки следует до 3-х раз в течение часа принять (вдохнуть) бронходилататор (например, сальбутамол), чтобы купировать приступ удушья. Если в через час его состояние улучшится, свободное дыхание восстановится и ПСВ станет близкой к норме, больше ничего предпринимать не надо.

Важно определить и устранить провоцирующие ухудшение факторы: если оно случилось из-за ОРВИ, нужно начать лечение и позаботиться о поддержании иммунитета; при аллергии на пыль и резкие запахи ежедневно проводить влажную уборку без использования синтетических моющих средств, прекратить пользоваться парфюмерией, лаком для волос.

Бронходилататоры и ингаляционные глюкокортикостероиды (ИКГС) в первые 2-3 суток после обострения необходимо применять чаще, чем обычно (4-8 раз), затем перейти на привычные дозы.

Если же приступ удушья не проходит в течение часа на фоне применения бронходилататора и ИКГС, следует немедленно вызвать скорую помощь и приступить к приему системных кортикостероидов (например, преднизолона, упаковку которого обязательно должен иметь дома больной). Однократно следует принять 4-5 таблеток преднизолона.

Системный кортикостероид влияет на все обменные процессы в организме и оказывает мощное противовоспалительное, противоотечное, и противоаллергическое действие, резко уменьшает секрецию мокроты в бронхах. Улучшение состояния обычно наступает через 4-6 часов после приема преднизолона или подобного препарата. Так как системные кортикостероиды имеют множество побочных эффектов (вызывают язву желудка, остеопороз и другие серьезные заболевания), их назначают короткими курсами по 4-10 дней с обязательным приемом защищающих слизистую ЖКТ препаратов (например, омеза). После купирования обострения кортикостероиды отменяют.

Во время лечения системными препаратами и после него больной продолжает принимать обычную базисную и симптоматическую терапию, если врач не назначил более высоких доз или не перевел пациента на другие препараты.

Практически всегда действие системных кортикостероидов значительно улучшает самочувствие больного в течение суток. Если же положительного ответа на бронходилататоры не наступает в течение часа, а на преднизолон – в течение 2-6 часов прогрессирует ухудшение состояния, то пациент принадлежит к группе риска смертельного исхода и ему требуется немедленная госпитализация.

При поступлении больного врач оценивает степень тяжести состояния, собирает историю болезни (когда и по какой причине началось ухудшение, какие лекарства принимались и с каким эффектом, были ли госпитализации по поводу астмы в текущем году, относится ли пациент к группе риска). При осмотре определяется, нет ли осложнений основного заболевания. Выполняются различные инструментальные и лабораторные исследования.

Лечение начинают до начала обследования. Через маску проводят насыщение легких пациента кислородом. Бронходилататоры вводят через небулайзер, при непроходимости бронхов из-за слизистых пробок – внутривенно или парентерально. При тяжелом обострении добавляют дополнительные бронходилататоры, эуфиллин (особенно эффективен для купирования приступов удушья у ребенка).

Основным терапевтическим средством служат системные кортикостероиды, вводимые в повышенных дозах парентерально, затем перорально. Снижение их дозировки производят постепенно, но не ранее, чем после улучшения показателей ФВД до нормальных значений. Другие виды лечения применяются редко и по конкретным показаниям: например, антибактериальная терапия – только при подтвержденной бактериальной инфекции.

Если предпринятые меры не вызвали адекватного ответа и состояние больного ухудшается, его переводят в отделение интенсивной терапии или в реанимацию.

Пациент готов к выписке, если:

• его физическая активность близка к норме;
• результаты лабораторного и инструментального обследования положительные;
• отсутствуют ночные приступы;
• потребность в сальбутамоле или аналогах не более 4-х раз в сутки;
• после ингаляции бронходилататора ПСВ больше 70%, суточные колебания не более 20%;
• больному подобрана адекватная состоянию базисная терапия, которую он продолжает после выписки принимать дома.

Вот пример составленного врачом плана действий при обострении астмы:

• обострений нет;
• физическое состояние в норме;
• сальбутамол до 4 раз в сутки.

Продолжать лечение по обычной схеме

Посетить врача в назначенное время

ПСВ от ________ до_______

• днем и в ночное время затрудненное дыхание и приступообразный кашель;
• сальбутамол от 4 до 8 раз в сутки.

Продолжить лечение по усиленной схеме + удвоить дозу беклазона + принять однократно 4 таблетки пред- низолона (20 мг)

ОБЯЗАТЕЛЬНО ПОСЕТИТЬ ВРАЧА!

• продолжительность приступа более 1 часа;
• сальбутамол не помогает;
• затруднено движение и речь;
• увеличилась в объеме грудная клетка.

Сальбутамол по 2 вдоха через 20 мин трижды + принять 6 табл (30 мг) преднизолона

СРОЧНО ВЫЗВАТЬ СКОРУЮ ПОМОЩЬ!

Бронхиальная астма имеет свойство ухудшаться после каждого эпизода обострения, а также с возрастом пациента. У детей, перенесших заболевание в раннем возрасте, оно отступает к пубертату, но у них все же сохраняются признаки дисфункции легких и гиперчувствительность бронхов к раздражителям (инфекциям, холоду, аллергенам, физической нагрузке). У ребенка, заболевшего в 6-7 лет или в подростковом возрасте, прогноз обычно неблагоприятен. Именно поэтому следует стремиться к постоянному контролю болезни и по возможности не допускать ухудшения состояния здоровья. Этому способствуют:

• точное и неукоснительное соблюдение предписаний врача;
• полный отказ от курения, недопущение пассивного курения;
• создание благоприятной среды обитания (отсутствие в доме ковров, ежедневная влажная уборка, использование очистителей воздуха и пылесосов со специальным фильтром, отказ от использования парфюмерии и синтетических моющих средств);
• исключение очагов инфекций;
• тщательная терапия ОРВИ и любых воспалительных процессов в организме;
• укрепление иммунитета, щадящее закаливание (обливание прохладной водой, хождение босиком в летнее время);
• длительные ежедневные прогулки на свежем воздухе;
• ежедневное выполнение дыхательной гимнастики и ЛФК;
• соблюдение принципов здорового питания и щадящей диеты, во избежание пищевой аллергии;
• применение лекарственных средств с осторожностью и только после согласования с лечащим врачом;
• выбор профессии и рода деятельности, не связанных с профессиональной вредностью, скоплениями пыли, резкими запахами, пребыванием в многолюдных местах;
• отказ от содержания домашних животных и ухода за ними.

Поскольку астма – наследственное заболевание, то по отношению к детям, в семейном анамнезе которых есть случаи заболевания этим недугом, профилактика играет важную роль и применять ее нужно с рождения.

В приоритете будет длительное сохранение грудного вскармливания, поддержание идеальной чистоты и состава воздуха в помещении, где находится ребенок (отсутствие пыли, плесени, повышенной влажности, применение очистителя, недопущение пассивного курения), щадящее закаливание, частые прогулки, диета. В этом случае риск заболевания ребенка тяжелым недугом будет минимальным.

источник

Вопросы лечения бронхиальной астмы представляют интерес для врача-терапевта, так как астма — достаточно часто встречающееся заболевание, а оказание помощи при ее обострении (приступе удушья) не всегда приносит быстрый и ощутимый результат. Тяжелые обострения возникают у 3-5% больных бронхиальной астмой, и летальность при них достигает от 1 до 10% (4).
Сегодня большинству больных (да и врачей) бронхиальная астма представляется хроническим неуклонно прогрессирующим тяжелым заболеванием, которое не только приводит к утрате трудоспособности, но может привести к гибели в момент обострения. И хотя подобное представление в последнее десятилетие потеряло большинство своих мрачных красок благодаря новой концепции диагностики и лечения больных, проблема оказания квалифицированной своевременной помощи в момент обострения остается острой и не всегда решаемой. Тревожно и то, что, несмотря на низкие показатели смертности от астмы (0,4-0,6 на 100 000 (1), в ряде стран отмечается устойчивый рост смертности (1). Причины этого видят в увеличении доли тяжелой астмы, неадекватном базисном лечении, а также в лекарственных осложнениях в ходе оказания помощи.
По данным Национального научно–практического общества скорой медицинской помощи, в России частота вызовов по поводу бронхиальной астмы составляет 3–5%. При этом 10–12% пациентов госпитализируются.
Обострения бронхиальной астмы (приступы удушья) — это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, свистящих хрипов, чувства сдавления грудной клетки или комбинация этих симптомов. При обострениях происходит сужение просвета бронхов, что сопровождается снижением скоростных показателей функции внешнего дыхания (ФВД) – пиковой скорости выдоха (ПСВ), объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ). Причем эти измерения могут служить более надежным индикатором тяжести бронхоспазма, чем выраженность симптомов.
Причинами обострения обычно служат:
1. плохо подобранное базовое лечение,
2. нечеткое его выполнение,
3. контакт с провоцирующим фактором-триггером
Факторы, провоцирующие обострения бронхиальной астмы:
-Аллергены
-Поллютанты
-Респираторные инфекции
-Физическая нагрузка и гипервентиляция
-Изменение погоды
-Лекарства, пищевые добавки
-Эмоциональные нагрузки
-Курение

Тяжесть обострения может колебаться от легкой до угрожающей для жизни (смертельно опасной).
Как правило, ухудшение нарастает в течение нескольких часов или дней (1 тип – за счет образующихся слизистых пробок в дыхательных путях при инфекциях дыхательных путей, недостаточной противовоспалительной терапии). Клинически это — затяжная нарастающая обструкция с эпизодами острых бронхоспазмов. Такой вариант встречается чаще. Но иногда развитие приступа происходит стремительно, буквально за несколько минут (2 тип – вследствие спазма гладких мышц стенки бронха). Такой вариант может встречаться у молодых пациентов при контакте с аллергеном, психоэмоциональном стрессе, а также вследствие приема препаратов пирозолонового ряда при их непереносимости (аспириновая астма). Прогноз обострений второго типа хуже.
Тяжелые обострения и случаи смерти обычно связаны:
1. с недооценкой тяжести состояния
2. неправильными действиями в начале обострения
3. неправильным лечением самого обострения
Под астматическим статусом понимают тяжелое обострение, сохраняющееся более 24 часов (5).
Выделяют группу больных с повышенным риском смерти от астмы. В эту группу входят:
1. принимающие или недавно прекратившие менее 6 месяцев назад прием системных кортикостероидов (тяжелое течение болезни);
2. лечившиеся в отделении интенсивной терапии в течение последнего года (60% в течение года опять попадает в больницу, 25-41% после статуса погибает в течение последующих 9 лет, а риск повторной интубации возрастает в 19 раз );
3. больные с психическими заболеваниями или психологическими проблемами, низким социальным, культурным, экономическим уровнем;
4. подростки (15-25 лет) и пожилые люди (старше 55 лет), особенно с паникой и страхом во время приступа;
5. не выполняющие назначения врача;
6. постоянно принимающие более трех медикаментов по поводу астмы (тяжелое течение);
7. допускающие погрешности в приеме кортикостероидов;
8. сочетание астмы с диабетом, эпилепсией;
9. больные с внезапным и бурным характером приступов (приступы II типа);
10. часто и бесконтрольно принимающие beta2-агонисты (более одной упаковки в месяц), особенно без параллельного приема ингаляционных кортикостероидов.
Больные, относящиеся к этой категории, нуждаются в немедленной помощи при обострениях, тщательном наблюдении и интенсивном обучении.
Причиной гибели больных во время обострения бронхиальной астмы чаще всего бывают: асфиксия (результат обструкции бронхов) и нарушения ритма (следствие гипоксии, ацидоза, гипокалиемии, токсического действия лекарств). Большей частью в этом повинно само заболевание, а не применяемые медикаменты.
В 1960-е годы в некоторых странах часть смертельных исходов была вызвана бесконтрольным приемом аэрозолей с неселективными адреномиметиками, однако в настоящее время такие препараты ушли из обращения.

Основными целями в лечении обострения являются:
-максимально быстро снять обструкцию бронхов;
-устранить гипоксию;
-максимально быстро восстановить нормальную ФВД;
-составить план дальнейшего адекватного базового лечения;
-создать и обсудить с больным план действий на случай новых обострений.

Общие принципы лечения обострения:

1. При первичном осмотре оценить степень тяжести обострения (с оценкой показателей ФВД и по возможности исследованием насыщения крови кислородом)
2. Устранение триггерных факторов
3. Уточнение объема предыдущего лечения и его эффекта:
— дозы бронхолитиков, способ их введения
— время последнего приема бронхолитика
— использовались ли кортикостероиды, дозы и время
4. Объем неотложной помощи зависит от тяжести обострения; в процессе лечения объем помощи м.б. пересмотрен
5. Наблюдение в динамике за симптомами, мониторирование ПСВ, насыщения крови кислородом, газов крови
6. Обучение правилам пользования ингалятором (небулайзером).Наилучший результат дает раннее начало лечения.

-больному иметь письменный план действий для самостоятельного лечения обострения дома,
-адекватно усиливать лечение при недостаточном эффекте,
-уметь распознать ранние признаки обострения,
-иметь возможность быстро связаться пациенту с врачом (особенно, если обострение тяжелое, или резко снизилась ПСВ, или снизился эффект от beta2-агонистов).Врачебные ошибки в лечении обострения бронхиальной астмы:
-недооценка тяжести течения бронхиальной астмы
-недооценка тяжести состояния
-передозировка beta2-агонистов
-передозировка теофиллина
-позднее назначение ГКС
-отсутствие у больного плана лечения обострения
-отсутствие или неэффективная схема планового противовоспалительного лечения.

Для успешного лечения обострения очень важно начать его еще до прихода врача. Если больной может проводить лечение обострения самостоятельно, это не только улучшает результаты лечения, но и вселяет чувство уверенности в себе, способность контролировать свое состояние.
Степень помощи, которую больной может получить дома, зависит от опыта врача и больного, а также от возможностей лекарственного и инструментального обеспечения. В идеале уровень ПСВ должен являться мерой контроля над своим самочувствием и в ремиссии, и в обострении.
У каждого больного должен быть план, включающий:
— клинические признаки ухудшения
— меры медикаментозной помощи.

Для лечения обострения в домашних условиях обычно используют:
— бронхолитики (ликвидация бронхиальной обструкции),
— кортикостероиды (противовоспалительный эффект, восстановление ответа beta2-рецепторов, снижение секреции).

Бронхолитики
Для легких и среднетяжелых обострений используют beta2-агонисты короткого действия (2-4 вдоха каждые 20 мин в течение часа или через небулайзер 5 мг сальбутамола или 1 мг фенотерола, или 20-40 капель раствора беродуала). Холинолитики, теофиллин короткого действия могут использоваться в качестве альтернативы, т.к. действие их более медленное и слабое, а также выше риск побочных реакций (теофиллин). При обострении нельзя пользоваться теофиллином короткого действия тем больным, которые постоянно принимают пролонгированные формы этих препаратов(высокая опасность токсических реакций).
Если применение beta2-агонистов полностью купирует приступ (ПСВ>80% от должной), и это улучшение сохраняется более 3 часов, то необходимости в назначении дополнительных препаратов не возникает.

Кортикостероиды. Показания к назначению системных кортикостероидов:
— Если на фоне монотерапии бронхолитиками не наступает улучшения после 1 часа лечения (клинически и по показателям ПСВ).
-При среднетяжелом и тяжелом обострении.
-При указании на необходимость в кортикостероидах во время предыдущих обострений.
-обострение развилось у пациента, получающего системные кортикостероиды длительно или более 3 раз в текущем году получавшего курсы терапии кортикостероидами.
Начинают прием системных кортикостероидов внутрь (0,5-1,0 мг/кг преднизолона, или 30-40 мг в день) – курсом до 4-10 дней (при среднетяжелом обострении), при тяжелом обострении доза может достигать 1- 6 мг/кг.
Эффект кортикостероидов наступает через 4-6 часов, но блокада beta2-рецепторов снимается уже через 1-2 часа.В последнее время появилась информация об эффективности небулайзерной терапии с помощью раствора будесонида (пульмикорта). Отмечается, что ингаляция 2,4 мг будесонида в 4 приема соответствует по силе 40 мг преднизолона в сутки, принятого внутрь (3).

Срочно обратиться за неотложной помощью необходимо в случаях:
— высокого риска смерти от астмы — см. выше,
— тяжелого обострения (ПФМ менее 30% от должной до применения лекарств или менее 60% от должной после применения beta2-агониста короткого действия),
— отсутствия в течение 3 часов четкой реакции на бронхолитики,
— отсутствия улучшения в течение 2-6 часов после начала приема кортикостероидов,
— дальнейшего ухудшения состояния.
Показаниями для госпитализации больных ,брнхиальной астмой служат:
-тяжелое обострение астмы;
-отсутствие ответа на бронходилатационную терапию в течение 1-2 часов;
-наличие факторов риска смерти от бронхиальной астмы;
-угроза остановки дыхания;
-неблагоприятные бытовые условия.

1. Начальная оценка тяжести обострения.

2. Начальный этап лечения
— Ингаляционные beta2-агонисты короткого действия 2 вдоха c помощью дозированного аэрозольного ингалятора (желательно со спейсером) или через небулайзер (сальбутамол 5-10 мг, фенотерол 1-4 мг, раствор беродуала 20-40 капель)
— Оксигенотерапия, если насыщение крови кислородом ниже 90%.
— Системные кортикостероиды, если нет быстрого ответа на бронхолитики, или приступ удушья тяжелый, или больной принимает/принимал в последние 6 месяцев системные кортикостероиды.
— Если состояние тяжелое, необходима госпитализация.
3. Легкое обострение бронхиальной астмы
Характерные симптомы
— Физическая активность сохранена
— Разговор свободный
— Одышка (ЧДД не выше 30% от нормы)
— Свистящее дыхание в конце выдоха
— Умеренная тахикардия (до 100 ударов в минуту)
— ПСВ около 80% от должной
— Газовый состав крови и насыщение крови кислородом – в норме
Лечение
• beta2-агонисты короткого действия по 2 вдоха 3 раза в течение часа
Хороший ответ на начальную терапию:
— ПСВ более 80%;
— ответ на beta2-агонисты сохраняется в течение 4 часов.
Рекомендуется:
— продолжить прием beta2-агонистов каждые 4 часа до 24-48 часов.
-проконсультироваться с врачом по поводу дальнейших действий.Неполный ответ в течение 1-2 часов:
— ПСВ 60-80% от должной.
— симптомы ослабевают после назначения beta2-агонистов, но эффект неполный и сохраняется менее 3 часов
Рекомендуется:
— добавить кортикостероиды внутрь (30-40 мг преднизолона в сутки)
— продолжить прием ингаляционных beta2-агонистов каждые 4 ч. в течение 24-48 ч.
-проконсультироваться с врачом по поводу дальнейшего лечения.Плохой ответ в течение 1 часа:
— ПСВ менее 60% от должной или лучшей.
— симптомы сохраняются или усиливаются, несмотря на прием beta2-агонистов
Рекомендуется:
— добавить кортикостероиды внутрь;
— продолжить прием beta2-агонистов;
— госпитализация для оказания неотложной помощи.
4. Среднетяжелое обострение бронхиальной астмы (мониторинг состояния каждые 15-30 минут)
Характерные симптомы:
— Физическая активность ограничена
— Разговор короткими фразами
— Больной возбужден
— Выраженная экспираторная одышка, участие вспомогательных мышц в акте дыхания
— Громкое свистящее дыхание
— Тахикардия (100-120 ударов в минуту)
— ПСВ – 60-80% отдолжной или лучшей;
— Газовый состав крови: РаО2>60 мм рт.ст., РаСО2 70%
— ответ на beta2-агонисты сохраняется в течение 4 ч.
— при физикальном обследовании – положительная динамика;
— насыщение крови кислородом выше 90%.
Рекомендуется:
— оставить дома для динамического наблюдения;
— продолжить прием ингаляционных beta2-агонистов каждые 4 часа в течение 24-48 ч
— продолжить прием кортикостероидов внутрь.
— обсудить план дальнейшего лечения.Неполный ответ в течение 1-2 часов
— ПСВ 50-70% от должной;
— сохраняются симптомы астмы
Рекомендуется:
— оксигенотерапия;
— принять дополнительно кортикостероиды внутрь (до 40 мг преднизолона в сутки);
— продолжить прием beta2-агонистов по 2 вдоха каждый час (возможно, добавить холинолитики или эуфиллин)
— срочная госпитализация.Плохой ответ в течение 1 часа
— состояние расценивается как угрожающее;
— ПСВ 45 мм рт.ст.
Рекомендуется:
— немедленная госпитализация;
— ингаляционные beta2-агонисты (сальбутамол 5 мг через небулайзер с кислородом). Возможно и парентеральное введение.
— добавить ингаляционные холинолитики (ипратропиума бромид 0,5-1,0 мл или беродуал 2-4 мл через небулайзер);
— кортикостероиды внутрь до 60 мг в сутки или парентерально до 200 мг каждые 6 часов;
— оксигенотерапия
— возможно назначение теофиллина короткого действия (если больной не получает пролонгированной формы);
— при угрожающем состоянии проведение ИВЛ.
5. Тяжелое обострение бронхиальной астмы
Характерные симптомы :
— Физическая активность резко ограничена
— Положение ортопноэ, западение межреберных промежутков
— Разговор отдельными словами
— Выраженное возбуждение, «дыхательная паника»;
— Выраженная экспираторная одышка (частота дыханий более 25 в минуту)
— Громкое свистящее дыхание
— Выраженная тахикардия (более 120 ударов в минуту), часто парадоксальный пульс
— ПСВ менее 60% от должной:
— Газовый состав крови: РаО2 45 мм рт.ст.
Лечение
• beta2-агонисты ингаляционные каждый час или через небулайзер постоянно;
• Кортикостероиды перорально или внутривенно
• Немедленная госпитализация
Хороший ответ на начальную терапию
— ПСВ>70%
— нет расстройств дыхания;
— ответ на beta2-агонисты сохраняется в течение 4 часов.
Рекомендуется:
— продолжить прием beta2-агонистов каждые 4 ч по 2 вдоха в течение 24-48 ч.
— продолжить прием кортикостероидов внутрьНеполный ответ в течение 1-2 часов
— ПСВ 50-70% от должной
— сохраняются признаки обострения.
Рекомендуется:
— продолжить прием кортикостероидов внутрь до 60 мг преднизолона в сутки;
— продолжить прием beta2-агонистов каждый час ингаляционно.

Плохой ответ в течение 1 часа:
— состояние расценивается как угрожающее;
— выраженные симптомы обострения: ПСВ 45 мм рт.ст.
Рекомендуется:
— срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии;
— ингаляционные beta2-агонисты через небулайзер с кислородом
— добавить ингаляционные холинолитики
— введение кортикостероидов парентерально (до 600 мг преднизолона);
— оксигенотерапия
— возможно назначение теофиллина короткого действия (если больной не получал пролонгированной формы);
— при угрожающем состоянии проведение ИВЛ.Пациент остается в стационаре, пока ПСВ не достигнет уровня более 75% от должной (см. критерии выписки из стационара). После восстановления ПСВ начинают снижение дозы системных кортикостероидов и подбирают базисные медикаменты, включая ингаляционные кортикостероиды (в дозе, большей, чем перед обострением – «ступень вверх»). Необходимо также обучить пациента правильным действиям при обострении.

источник

Показаниями для госпитализации больных с бронхиальной астмой служат:

1. Обострение бронхиальной астмы средней тяжести при отсутствии эффекта от лечения в течение часа.

2. Тяжелое и жизнеугрожающее обострения бронхиальной астмы.

3. Отсутствие условий для оказания квалифицированной помощи и наблюдения за больным в динамике на амбулаторном этапе.

4. Больные, составляющие группу риска неблагоприятного исхода заболевания. При сборе анамнеза у пациента с обострением бронхиальной астмы необходимо тщательно анализировать наличие факторов, ассоциированных с развитием жизнеугрожающего обострения астмы (группа риска неблагоприятного исхода).

1. Наличие в анамнезе жизнеугрожающего обострения бронхиальной астмы.

2. Наличие в анамнезе эпизода ИВЛ по поводу обострения бронхиальной астмы.

3. Наличие в анамнезе пневмоторакса или пневмомедиастинума.

4. Госпитализация или обращение за экстренной медицинской помощью в течение последнего месяца.

5. Более двух госпитализаций в течение последнего года.

6. Более трех обращений за экстренной медицинской помощью за последний год.

7. Использование более 2 баллончиков бета-агонистов короткого действия за последний месяц.

8. Недавнее уменьшение или полное прекращение приема ГКС.

9. Наличие сопутствующих заболеваний (например заболеваний сердечно-сосудистой системы или хроническая обструктивная болезнь легких).

11. Социально-экономические факторы (низкий доход, недоступность медикаментов).

12. Низкая приверженность к терапии. При тяжелом и жизнеугрожающем обострении состояние больного оценивается каждые 15-30 минут.

Мониторирование состояния больного включает:

1. Оценку клинических симптомов

2. Определение ПСВ или ОФВ1

3. Определение Sa кислорода и газового состава артериальной крови при Sa кислорода менее 92%

4. Определение кислотно-основного состояния

5. Определение содержания калия в сыворотке крови

7. Рентгенографию органов грудной клетки (при поступлении).

Начало лечения не следует откладывать из-за лабораторных измерений. Сбор анамнеза и физикальное обследование больного во время обострения имеют важное значение для выбора последующего лечения.

При первичном осмотре больного необходимо:

1. Оценить тяжесть обострения, провести пикфлоуметрию с определением ПСВ.

2. Определить характер проводимой прежде терапии: бронхолитики, глюкокортикоиды и их дозы.

3. Уточнить длительность обострения и его возможные причины, предшествующие госпитализации по поводу бронхиальной астмы, наличие астматических статуств (или ТОБА) в анамнезе.

4. Провести физикальное обследование для оценки тяжести обострения и выявления возможных осложнений (пневмоторакса, пневмомедиастинума, ателектазов и др.).

Показаниями для назначения ГКС при обострении астмы являются:

1. Неэффективность применения бета2-агонистов короткого действия.

2. Среднетяжелые, тяжелые или жизнеугрожающие обострения астмы. 3. Гормонозависимые пациенты.

Можно выделить две рекомендуемые схемы для применения ГКС:

1. Эксперты EPR-2 рекомендуют назначать системные ГКС (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон) по 120-180 мг/сутки перорально в три или четыре приема в течение 48 часов, затем 60-80 мг/сутки до тех пор, пока ПСВ не достигнет 70% от должного или индивидуально лучшего показателя, после чего сохраняется 40-60 мг в сутки перорально в один или два приема. Возможно применение гидрокортизона 200 мг внутривенно.

2. Британским торакальным и Канадским обществами рекомендуются другие дозы: 30-60 мг/сутки преднизолона перорально или гидрокортизон 200 мг внутривенно каждые 6 часов. Назначенную суточную дозу препарата сохраняют без снижения в течение 7-14 дней или до исчезновения ночных симптомов бронхиальной астмы, нормализации физической активности, повышения ПСВ до лучших для пациента значений (80% от максимального показателя), после чего следует одномоментная отмена препарата (если пациент не получал до этого системные ГКС в качестве базистной терапии). При этом особо указывается на возможность одномоментной отмены препарата при длительности терапии ГКС 15 дней и менее. В качестве бронхолитической терапии используют комбинацию бета 2-агонистов и холинолитиков, которые вводят через небулайзер или спейсер каждые 20 минут еще в течение часа. Если через 20 минут после последней ингаляции ПСВ более 50% от должного или индивидуально лучшего пациента значения, улучшилось клиническое состояние пациента, то продолжают ингаляции вентолина (возможно в сочетании с холинолитиками) по 2,5 мг через небулайзер или 400 мкг через спейсер каждый час до ПСВ более 60-70% от должного, затем по 2,5 мг каждые 6 часов (4 раза в сутки). Если через 20 минут после последней ингаляции вентолина ПСВ остается менее 50% от должного или индивидуально лучшего для пациента значения, то повторить ингаляции вентолина (возможна комбинация с холинолитиками) по 2,5 мг через небулайзер или 400 мкг через через спейсер каждые 20 минут еще в течение часа. Если через 15-20 минут после последней ингаляции ПСВ сохраняется менее 50% от должного либо наилучшего для больного значения, то больной подлежит госпитализации в отделение реанимации.

Показаниями для перевода больного в отделение реанимации являются:

1. Тяжелое обострение бронхиальной астмы (при отсутствии эффекта от проводимого лечения в течение 2-3 часов).

Терапия в отделении реанимации:

2. Введение бета 2-агонистов ингаляционно (каждые 4-6 часов).

3. Глюкокортикостероиды перорально (если больной может глотать) или парентерально.

4. Аминофиллин внутривенно 5-6 мг/кг каждые 10-30 минут (доза снижается, если пациент до поступления принимал препараты теофиллина), в дальнейшем доза уменьшается до 0,6-1,0 мг/кг (720 мг/сут, максимальная суточная доза 2 г.).

5. Возможно введение парентеральных бета-агонистов.

6. При неэффективности проводимой терапии показана респираторная поддержка.

Показания к искусственной вентиляции легких (ИВЛ):

1. Обязательные — нарушение сознания, остановка сердца, фатальные аритмии сердца.

2. Необязательные — нарастание гиперкапнии и респираторного ацидоза (рН менее 7,15), рефрактерная гипоксемия, угнетение дыхания, возбуждение, выраженное утомление дыхательной мускулатуры. Ввиду высокого числа осложнений и летальности больных с ТОБА на фоне ИВЛ рекомендуется осуществление тактики управляемой гиповентиляции» (пермиссивной гиперкапнии), задачей которой является строгое поддержание конечного экспираторного давления «плато» не выше 30 см вод. ст. несмотря на ухудшение показателей рН и Ра углекислого газа. Начальными параметрами респираторной поддержки должны быть выбор объем-контролируемого режима с дыхательным объемом 6-8 мл/кг, частотой вентиляции 6-10 в 1 мин, инспираторным потоком 80-100 л/мин. При снижении рН менее 7,2 вводят внутривенно бикарбонат.

Критерии перевода из отделения реанимации:

1. Полное купирование астматического статуса (тяжелого или жизнеугрожающего обострения бронхиальной астмы).

2. Уменьшение тяжести обострения бронхиальной астмы (ЧДД менее 25 в минуту, ЧСС менее 110 в минуту, ПСВ более 250 литров в минуту или более 50% от должного значения, Ра кислорода более 70 мм рт.ст. или Sa кислорода более 92%.

источник

Современные методы лечения бронхиальной астмы
Стандарты лечения бронхиальной астмы
Протоколы лечения бронхиальной астмы

Профиль: терапевтический.
Этап лечения: стационар.
Цель этапа:
1. Предупредить летальные исходы.
2. Как можно быстрее восстановить дыхательную функцию и улучшить состояние больного.
3. Поддержать оптимальную функцию дыхания и предупредить рецидив приступа.
и окончания пребывания на этапе.
Длительность лечения: 5-11 дней.

Коды МКБ:
J45.0-Астма с преобладанием аллергического компонента;
J45.1-Неаллергическая астма;
J45.8-Смешанная астма;
J45.9-Астма неуточненная;
J46- Астматический статус (status asthmaticus)

Определение: Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, основным патогенетическим механизмом которого является
гиперреактивность бронхов, обусловленная воспалением, а основным клиническим проявлением – приступы удушья (преимущественно экспираторного характера) вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов. Приступы удушья, а также характерные для БА кашель, чувство «заложенности» в груди, эпизоды свистящих дистанционных хрипов возникают преимущественно в ночные или утренние часы и сопровождаются частично или полностью обратимой (спонтанно или вследствие лечения) бронхиальной обструкцией.

Классификация:
Классификация астмы основывается на совместной оценке симптомов клинической картины и показателей функции легких:
1. По этиологии: атопическая (экзогенная); неатопическая (эндогенная); смешанная.
2. По тяжести заболевания:
— степень I (легкое эпизодическое);
— степень II (легкое персистирующее);
— степень III (астма персистирующая, средней тяжести);
— степень IV (тяжелая персистирующая астма).

3. По тяжести заболевания различают:
— ступень I (легкая интермиттирующая): количество симптомов днем 80% нормы, разброс показателей ПСВ менее 20%.
— ступень II (легкая персистирующая); количество симптомов днем > 1 раза в неделю, но 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ > 80% нормы, разброс показателей ПСВ 20%-30%.
— ступень III (персистирующая, средней тяжести); симптомы ежедневно, приступы нарушают активность; ночные симптомы > 1 раза в неделю; ОФВ1 или ПСВ – 60 — 80% нормы, разброс показателей ПСВ > 30%.
— ступень IV (тяжелая персистирующая): симптомы постоянные, ограничена физическая активность; ночные симптомы частые; ОФВ1 или ПСВ 30%.

4. По фазе течения: обострение, нестабильная ремиссия, ремиссия, стабильная ремиссия (более 2 лет).

Факторы риска: аэрополлютанты, аллергены клещей, домашней пыли (такие мелкие, что невидимы невооруженным глазом), курение табака (курит ли сам пациент или он вдыхает дым, когда курят другие), аллергены животных, покрытых шерстью, аллергены тараканов, пыльца и плесневые грибы вне помещений, плесневые грибы внутри помещений, физическая активность, лекарства.

Поступление: плановое, экстренное.

Показания к госпитализации:
1. Тяжелый приступ бронхиальной астмы.
2. Нет быстрого ответа на бронхорасширяющие препараты и эффект сохраняется менее 3-х часов.
3. Нет улучшения в течение 2-6 часов после начала оральной терапии кортикостероидами.
4. Наблюдается дальнейшее ухудшение – нарастание дыхательной и легочно-сердечной недостаточности, «немое легкое».
5. Больные из группы высокого риска смерти:
— у которых в анамнезе были состояния, близкие к летальному;
— требующие интубации, искусственной вентиляции, что приводит к возрастанию риска интубаций при последующих обострениях;
— у которых за последний год уже была госпитализация или обращение за неотложной помощью по поводу БА;
— использующие в настоящем или недавно прекратившие применение пероральных ГКС;
— избыточно употребляющие ингаляционные b2-агонисты быстрого действия, особенно более одной упаковки сальбутамола (или эквивалента) в месяц;
— с психическими заболеваниями, психологическими проблемами в анамнезе, включая злоупотребление седативными препаратами;
— с анамнестическими указаниями на плохое соблюдение плана лечения БА.

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Спирография
Пикфлоуметрия
Рентгенография органов грудной клетки
Анализ мокроты общий и при необходимости 3-х кратное исследование на БК
Электрокардиогафия

Критерии диагностики:
В анамнезе любое из следующих проявлений:
кашель, особенно ночью; повторяющиеся хрипы; повторяющееся затрудненное дыхание; повторяющееся чувство сдавления грудной клетки; симптомы возникают или ухудшаются ночью; симптомы становятся тяжелее при контакте с триггерами; симптомы облегчаются после применения бронхолитиков, прогрессирующее нарастание одышки, кашля, свистящих хрипов, затрудненное дыхание, чувство сдавливания в грудной клетке или сочетание этих симптомов.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Микрореакция
4. Общий анализ мокроты,
5. Исследование функций внешнего дыхания

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Анализ чувствительности микробов к антибиотикам
2. Рентгенография органов грудной клетки
3. Консультация пульмонолога
4. Консультация отоларинголога
5. Газовый состав крови

Тактика лечения:
— Ингаляционные b2-агонисты быстрого действия, обычно через небулайзер, по одной дозе каждые 20 мин в течение 1 часа.
— Оксигенотерапия для насыщения кислородом > 90% (у детей – 95%).
— Системные ГКС, если нет немедленного ответа на лечение или если пациент недавно принимал стероиды перорально, или тяжелый приступ (30-60 мг метилпреднизолона или 250мг гидрокортизона внутривенно).
— При тяжелом приступе возможно подкожное, внутримышечное или внутривенное введение в2-агонистов, в/в метилксантинов, в/в сульфата магнезии.
— При длительном приступе возможно развитие регидратации. Суточное потребление может быть на 2-3 л больше, чем обычно.

Купирование приступов: ингаляционные b2-агонисты быстрого действия (сальбутамол, фенотерол); b2-агонисты длительного действия с быстрым началом действия (сальметерол, формотерол); комбинированные ЛС, включающие холинолитики и b2-агонисты; метилксантины короткого действия (аминофиллин); системные ГКС (преднизолон).
Для длительного ведения астмы рекомендуется ступенчатый подход в зависимости от степени тяжести.

Для всех уровней: дополнительно к регулярной ежедневной терапии, при необходимости должны применяться ингаляционные b2-агонисты быстрого действия, но не чаще 3-4 раз в день, фиксированная комбинация фенотерола и ипротропия бромида.

Ступень I – ежедневного приема для контроля заболевания не требуется. Рекомендуется назначать бронходилататоры короткого действия по потребности не более 1-2 раза в сутки.

Ступень II — Ингаляционный ГКС: флутиказона пропионат 120 доз (100-200 мкг 2 раза в сутки), Будесонид 100-250 мкг/сут или Беклометазон дипропионат 200-500 мкг в 1-2 приема.
Альтернативное лечение: назначение пролонгированных препаратов теофиллина (теотард, теопэк 200-400 мг/сутки), блокаторов лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст 20 мг 2 раза в день). Бронходилататоры короткого действия (сальбутамол, фенотерол) по потребности не более 3-4 раз в сутки.

Ступень III — Ингаляционный ГКС: флутиказона пропионат 120 доз (400-1000 мкг 3-4 раза в сутки), Будесонид 800-1600 мкг/сут или Беклометазон дипропионат 800-1600 мкг в 3-4 приема). или ИГКС в стандартной дозе в сочетании с агонистами b2 –адренорецепторов длительного действия (сальметерол по 50 мкг 2 раза в день или формотерол по 12 мкг 2 раза в день), фиксированная комбинация фенотерола и ипротропия бромида либо с пролонгированным препаратом теофиллина. Бронходилататоры короткого действия (сальбутамол, фенотерол) по потребности, но не более 3-4 раз в сутки.

Альтернативное лечение: назначение пролонгированных препаратов теофиллина (теотард, теопэк 200-700 мг/сутки), кромонов (интал 5 мг/доза), блокаторов лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст 20 мг 2 раза в день).

Ступень IV — Ингаляционный ГКС флутиказона пропионат по 100-200 мкг 3-4 раза в сутки, Будесонид более 800 мкг/сут, Беклометазон дипропионат 100 мкг — 10 доз (более 1000 мкг) в сутки или эквивалент плюс ингаляционный b2-агонист длительного действия (сальметерол, формотерол), фиксированная комбинация фенотерола и ипротропия бромида; плюс один или более из следующих препаратов, если это необходимо: теофиллин замедленного высвобождения, антилейкотриеновый препарат, пероральный b2-агонист длительного действия, пероральный ГКС.

Больным с вязкой мокротой назначают муколитики (амброксол, карбоцистеин, ацетилцистеин).
При наличии гнойной мокроты, высоком лейкоцитозе, ускоренном СОЭ назначают курс антибактериальной терапии учетом антибиотикограмм (спирамицин 3000 000 ЕД х 2 раза, 5-7 дней, амоксициллин+клавулановая кислота 625 мг х 2 раза, 7 дней, кларитромицин 250 мг х 2раза, 5-7 дней, цефтриаксон 1,0 х 1 раз, 5 дней, метронидазол 100 мл в/в капельно).

Перечень основных медикаментов:
1. Бекламетазон аэрозоль 200 доз
2. Ипратропия бромид аэрозоль 100 доз
3. Кромоглициевая кислота аэрозоль дозированный 5 мг; капсула 20 мг
4. Сальбутамол аэрозоль 100 мкг/доза; капсула 2 мг, 8 мг; раствор для небулайзера 20 мл
5. Теофиллин таблетка 200 мг, 300 мг таблетка ретард 350 мг
6. Фенотерол аэрозоль 200 доз
7. Ипратропия бромид 21 мкг+фенотерола гидробромид 50 мкг
8. Амброксол таблетка 30 мг; сироп 30 мг/5 мл
9. Амоксициллин+клавулановая кислота 625 мг
10. Азитромицин 500 мг
11. Метронидазол 100 мл, флакон.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Аминофиллин раствор для инъекций 2,4% в ампуле 5 мл, 10 мл
2. Салметерол аэрозоль для ингаляции 25 мкг/доза
3. Флутиказон аэрозоль 120 доз
4. Кларитромицин 500 мг, табл.
5. Спирамицин гранулы для суспензии 1,5 млн ЕД, 375 тыс ЕД, 750 тыс ЕД порошок для инфузий 1,5 млн ЕД.

Критерии перевода на следующий этап:
Неэффективность бронхолитической терапии, некупируемые приступы удушья в течение 6-8 часов, нарастание дыхательной недостаточности, «немое легкое».

источник

Лечение обострения бронхиальной

Классификация тяжести обострения бронхиальной астмы

Легкое обострение: физическая активность сохранена, одышка при ходьбе, разговорная речь — предложения, больной может быть возбужден, частота дыхания увеличена, вспомогательная мускулатура в акте дыхания обычно не участвует, свистящих хрипов при аускультации легких немного, обычно в конце выдоха, частота сердечных сокращений менее 100 в минуту, парадоксальный пульс отсутствует или менее 10 мм рт. ст., пиковая скорость выдоха (ПСВ) после приема бронхолитика более 80 процентов от должных или индивидуально наилучших для больного значений, Ра кислорода — норма, тест обычно не нужен, Ра углекислого газа менее 45 мм рт. ст. (по рекомендациям экспертов ЕРR-2 — 42 мм рт. ст.), Sa (сатурация) кислорода более 95 процентов.

Среднетяжелое обострение: физическая активность ограничена, одышка при разговоре, разговорная речь — фразы, больной обычно возбужден, частота дыхания увеличена, вспомогательная мускулатура в акте дыхания чаще всего участвует, при аускультации легких — громкие, в течение всего выдоха свистящие хрипы, частота сердечных сокращений — 100-120 в минуту, может быть парадоксальный пульс 10-25 мм рт.ст., пиковая скорость выдоха (ПСВ) после приема бронхолитика 60-80 процентов от должных или индивидуально наилучших для больного значений (по рекомендациям экспертов ЕРR-2 — 50-80 процентов), Ра кислорода более 60 мм рт.ст., Ра углекислого газа менее 45 мм рт.ст., Sa кислорода 91-95 процентов.

Тяжелое обострение: физическая активность резко снижена или отсутствует, одышка в покое, разговорная речь — отдельные слова, больной возбужден, частота дыхания более 30 в минуту, вспомогательная мускулатура в акте дыхания участвует всегда, при аускультации легких — громкие, в течение вдоха и выдоха свистящие хрипы, частота сердечных сокращений более 120 в минуту, парадоксальный пульс более 25 мм рт. ст., пиковая скорость выдоха (ПСВ) после приема бронхолитика менее 60 процентов от должных или индивидуально наилучших для больного значений (по рекомендациям ЕРR-2 менее 50 процентов) или 100 литров в минуту или ответ длится менее 2 часов, Ра кислорода менее 60 мм рт.ст., возможен цианоз, Ра углекислого газа более 45 мм рт.ст., Sa кислорода менее 90 процентов.

Жизнеугрожающее обострение: физическая активность резко снижена или отсутствует, одышка в покое, разговорная речь отсутствует, расстройство сознания (оглушенность или сопор, может быть кома), частота дыхания увеличена или уменьшена, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания — пародоксальные торако-абдоминальные движения, при аускультации легких свистящие хрипы отсутствуют, дыхание поверхностное, «немое» легкое, брадикардия, отсутствие парадоксального пульса свидетельствует о мышечном утомлении, пиковая скорость выдоха после приема бронхолитика менее 33 процентов от должных или индивидуально наилучших для больного значений, Ра кислорода менее 60 мм рт.ст., цианоз, Ра углекислого газа более 45 мм рт.ст., Sa кислорода менее 90 процентов.

Наличие нескольких параметров (не обязательно всех) позволяет дать общую характеристику обострения. Многие из этих параметров не были исследованы систематически, поэтому они служат лишь ориентировочными.

Следует отметить, что тяжесть обострения не является синонимом тяжести течения бронхиальной астмы, хотя между ними существует определенная связь. Так, легкой форме бронхиальной астмы, как правило, свойственны легкие обострения заболевания. При среднетяжелой и тяжелой астме могут наблюдаться легкие, среднетяжелые и тяжелые обострения.

Тактика лечения бронхиальной астмы определяется этапом, на котором оно проводится: дом, «скорая помощь», стационар.

Алгоритм терапии обострения бронхиальной астмы независимо от его тяжести имеет несколько общих принципов:

1. При первичном осмотре необходимо оценить тяжесть приступа, провести пикфлоуметрию, при возможности пульсоксиметрию (в стационаре — ЭКГ, рентгенография, исследование содержания калия сыворотки, газов крови). 2. Провести физикальное обследование для оценки тяжести обострения и выявления возможных осложнений (пневмоторакса, пневмомедиастинума, ателектазов, пневмонии и др.). 3. Определить характер проводимой ранее терапии (количество доз бронхолитического препарата, путь введения, время, прошедшее с момента последнего приема бронхолитика, применялись ли глюкокортикостероиды (ГКС), их дозы). 4. Уточнить длительность обострения и его возможные причины, предшествующие госпитализации по поводу бронхиальной астмы, наличие астматических статусов (или тяжелых обострений астмы) в анамнезе. 5. Удалить причинно-значимые аллергены или триггеры обострений (если они известны). 6. Проведение неотложной терапии в зависимости от тяжести обострения. В процессе терапии и наблюдения тяжесть обострения может быть пересмотрена. 7. Наблюдение в динамике за клиническими симптомами, мониторирование пиковой скорости выдоха (ПСВ), Sa кислорода, газов крови. 8. Обучение больного пользованию небулайзером и дозированным аэрозольным ингалятором.

При осмотре обращают внимание на наличие у пациента признаков, свидетельствующих о развитии тяжелого или жизнеугрожающего обострения астмы — нарушения сознания, выраженной одышки, из-за которой больной произносит только отдельные слова или короткие фразы, участия в дыхании вспомогательных мышц, бледности, цианоза, отсутствия дыхательных шумов при аускультации, подкожной эмфиземы, парадоксального пульса более 25 мм рт. ст. (при неотложных состояниях парадоксальный пульс определяют по первому тону Короткова на высоте вдоха и на глубине выдоха — если разница составляет более 12 мм рт.ст., то парадоксальный пульс считается положительным), пиковая скорость выдоха (ПСВ) менее 50-60 процентов от должного или наилучшего для больного значения или менее 100 литров в минуту.

В случае, если исходное состояние больного оценивается как легкое или среднетяжелое, необходимо начать ингаляции бета 2-агонистов либо через дозированный ингалятор со спейсером большого объема (начальная доза 400-800 мкг), либо через небулайзер (начальная доза 2,5-5 мг). Через 15-20 минут после ингаляции делается заключение о тяжести обострения бронхиальной астмы.

Алгоритм терапии легкого обострения бронхиальной астмы на этапе «амбулаторная помощь — скорая помощь»

В случае, если по критериям состояние больного оценивается как легкое (ПСВ больше 80% от должного или индивидуально лучшего значения через 20 минут после ингаляции 400 мкг бета 2-агониста короткого действия через спейсер или 2,5 мг через небулайзер, нет свистящего дыхания или одышки, эффект бета 2-агонистов продолжается 4 часа).

В случае легкого обострения больной может полностью провести курс терапии обострения самостоятельно в соответствии с составленным заранее планом (желательно наблюдение врача в течение первых двоих-троих суток).

При обострении бронхиальной астмы легкой степени рекомендуется:

1. Продолжать ингаляции бета 2-агонистов каждые 3-4 часа в течение 1-2 суток. 2. Для профилактики приступов одышки необходимо назначение или изменение противовоспалительного лечения: ингаляционные кортикостероиды в средних или высоких дозах, если пациент не получал их ранее, или увеличение дозы ингаляционных глюкокортикостероидов в 2 раза, если больной уже принимал их. 3. Пациент должен находиться под амбулаторным наблюдением пульмонолога или терапевта для контроля за эффективностью терапии.

Алгоритм терапии среднетяжелого обострения на этапах «амбулаторная помощь — скорая помощь»

В случае, если по критериям состояние больного оценивается как среднетяжелое (ПСВ более 50%, но менее 80% от должного или индивидуально лучшего значения после ингаляции 400 мкг бета 2-агониста короткого действия через спейсер или 2,5 мг через небулайзер), пациент:

1. Продолжает ингаляции бета 2-агонистов через небулайзер (2,5 мг) или дозированный ингалятор со спейсером большого объема (400 мкг) трижды в течение часа. 2. Назначают системные стероиды (30-60 мг однократно).

При положительной динамике через час (ПСВ более 80% от должного или индивидуально лучшего значения) больной может быть оставлен дома.

Пациент должен:

1. Продолжать ингаляции бета 2-агонистов по 2,5 мг через небулайзер или по 400 мкг через спейсер каждые 4 часа в течение 2 суток. 2. Принимать системные стероиды в дозе 40-60 мг в один или два приема в течение 3-10 дней.

В случае, если пациент ранее получал ингаляционные кортикостероиды, рекомендуется увеличение их дозы в 2 раза. Если больной не принимал ингаляционные кортикостероиды, то необходимо начать их прием в средних или высоких дозах.

Пациент должен находиться под наблюдением в течение 3-7 дней, так как сохраняется вероятность развития повторного обострения.

Если в течение еще одного часа при среднетяжелым обострении эффект от проводимой терапии неполный или отсутствует, то больной должен немедленно обратится за медицинской помощью и должен быть госпитализирован в отделение пульмонологии или реанимационное отделение.

При транспортировке больного в машине «скорой помощи» продолжают ингаляции бета 2-агонистов, добавляют ингаляции атровента, который вводят с помощью небулайзера (0,5 мг) или спейсера (4-8 вдохов) каждые 30 минут 3 раза, затем каждые 2-4 часа по необходимости. Можно смешивать сальбутамол и атровент в одном небулайзере. При возможности — кислородотерапия.

Алгоритм терапии тяжелого обострения на этапах «амбулаторная помощь — скорая помощь — стационар»

Если в течение еще одного часа при среднетяжелом обострении эффект от проводимой терапии неполный или отсутствует, если исходно или после первого часа терапии делается заключение о наличии у больного тяжелого (ПСВ менее 50-60% от должного, частота дыхания более 25 в мин., частота сердечных сокращений более 110 в мин., одышка при разговоре — невозможность произнести фразу, предложение на одном выдохе) или жизнеугрожающего (ПСВ менее 33% от должного, «немое легкое», цианоз, слабые респираторные усилия, брадикардия или гипотензия, общая слабость, спутанность сознания или кома) обострения, то больной должен немедленно обратиться за медицинской помощью и должен быть госпитализирован в пульмонологическое или реанимационное отделение.

Показаниями для госпитализации больных с бронхиальной астмой служат:

1. Обострение бронхиальной астмы средней тяжести при отсутствии эффекта от лечения в течение часа. 2. Тяжелое и жизнеугрожающее обострения бронхиальной астмы. 3. Отсутствие условий для оказания квалифицированной помощи и наблюдения за больным в динамике на амбулаторном этапе. 4. Больные, составляющие группу риска неблагоприятного исхода заболевания.

При сборе анамнеза у пациента с обострением бронхиальной астмы необходимо тщательно анализировать наличие факторов, ассоциированных с развитием жизнеугрожающего обострения астмы (группа риска неблагоприятного исхода).

К ним относятся:

1. Наличие в анамнезе жизнеугрожающего обострения бронхиальной астмы. 2. Наличие в анамнезе эпизода ИВЛ по поводу обострения бронхиальной астмы. 3. Наличие в анамнезе пневмоторакса или пневмомедиастинума. 4. Госпитализация или обращение за экстренной медицинской помощью в течение последнего месяца. 5. Более двух госпитализаций в течение последнего года. 6. Более трех обращений за экстренной медицинской помощью за последний год. 7. Использование более 2 баллончиков бета-агонистов короткого действия за последний месяц. 8. Недавнее уменьшение или полное прекращение приема ГКС. 9. Наличие сопутствующих заболеваний (например заболеваний сердечно-сосудистой системы или хроническая обструктивная болезнь легких). 10. Психологические проблемы (отрицание заболевания). 11. Социально-экономические факторы (низкий доход, недоступность медикаментов). 12. Низкая приверженность к терапии.

Лечение обострения в условиях стационара.

При тяжелом и жизнеугрожающем обострении состояние больного оценивается каждые 15-30 минут.

Мониторирование состояния больного включает:

1. Оценку клинических симптомов 2. Определение ПСВ или ОФВ1 3. Определение Sa кислорода и газового состава артериальной крови при Sa кислорода менее 92% 4. Определение кислотно-основного состояния 5. Определение содержания калия в сыворотке крови 6. ЭКГ 7. Рентгенографию органов грудной клетки (при поступлении).

Начало лечения не следует откладывать из-за лабораторных измерений. Сбор анамнеза и физикальное обследование больного во время обострения имеют важное значение для выбора последующего лечения.

При первичном осмотре больного необходимо:

1. Оценить тяжесть обострения, провести пикфлоуметрию с определением ПСВ. 2. Определить характер проводимой прежде терапии: бронхолитики, глюкокортикоиды и их дозы. 3. Уточнить длительность обострения и его возможные причины, предшествующие госпитализации по поводу бронхиальной астмы, наличие астматических статуств (или ТОА) в анамнезе. 4. Провести физикальное обследование для оценки тяжести обострения и выявления возможных осложнений (пневмоторакса, пневмомедиастинума, ателектазов и др.).

Обязательна постоянная ингаляция увлажненным кислородом при помощи носовых катетеров или масок Вентури (40-60% Fi кислорода) до сатурации кислорода более 90%.

Продолжается или начинается (если до этого пациенту не был назначен) прием системных ГКС.

Показаниями для назначения ГКС при обострении астмы являются:

1. Неэффективность применения бета-агонистов короткого действия. 2. Среднетяжелые, тяжелые или жизнеугрожающие обострения астмы. 3. Гормонозависимые пациенты.

Можно выделить две рекомендуемые схемы для применения ГКС:

1. Эксперты EPR-2 рекомендуют назначать системные ГКС (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон) по 120-180 мг/сутки перорально в три или четыре приема в течение 48 часов, затем 60-80 мг/сутки до тех пор, пока ПСВ не достигнет 70% от должного или индивидуально лучшего показателя, после чего сохраняется 40-60 мг в сутки перорально в один или два приема. Возможно применение гидрокортизона 200 мг внутривенно.

2. Британским торакальным и Канадским обществами рекомендуются другие дозы: 30-60 мг/сутки преднизолона перорально или гидрокортизон 200 мг внутривенно каждые 6 часов. Назначенную суточную дозу препарата сохраняют без снижения в течение 7-14 дней или до исчезновения ночных симптомов бронхиальной астмы, нормализации физической активности, повышения ПСВ до лучших для пациента значений (80% от максимального показателя), после чего следует одномоментная отмена препарата (если пациент не получал до этого системные ГКС в качестве базистной терапии). При этом особо указывается на возможность одномоментной отмены препарата при длительности терапии ГКС 15 дней и менее.

В качестве бронхолитической терапии используют комбинацию бета 2-агонистов и холинолитиков, которые вводят через небулайзер или спейсер каждые 20 минут еще в течение часа.

Если через 20 минут после последней ингаляции ПСВ более 50% от должного или индивидуально лучшего пациента значения, улучшилось клиническое состояние пациента, то продолжают ингаляции вентолина (возможно в сочетании с холинолитиками) по 2,5 мг через небулайзер или 400 мкг через спейсер каждый час до ПСВ более 60-70% от должного, затем по 2,5 мг каждые 6 часов (4 раза в сутки).

Если через 20 минут после последней ингаляции вентолина ПСВ остается менее 50% от должного или индивидуально лучшего для пациента значения, то повторить ингаляции вентолина (возможна комбинация с холинолитиками) по 2,5 мг через небулайзер или 400 мкг через через спейсер каждые 20 минут еще в течение часа.

Если через 15-20 минут после последней ингаляции ПСВ сохраняется менее 50% от должного либо наилучшего для больного значения, то больной подлежит госпитализации в отделение реанимации.

Показаниями для перевода больного в отделение реанимации являются:

1. Тяжелое обострение бронихальной астмы (при отсутствии эффекта от проводимого лечения в течение 2-3 часов). 2. Жизнеугрожающее обострение бронхиальной астмы с развитием признаков приближающейся остановки дыхания или потери сознания.

источник