Лечение ребенка при орви с бронхиальной астмой

Бронхиальная астма является серьезной современной медицинской проблемой. Хуже всего то, что бронхиальной астмой в последнее время часто стали болеть дети. Известно, что Бронхиальная астма не однородное заболевание. Выделяют например атопический вариант Бронхиальной астмы. В этом случае приступы удушья, одышку, кашель, затрудненное дыхание вызывают какие либо аллергены. Чаще всего это пыльцевые аллергены при сезонном характере заболевания, бытовые аллергены при круглогодичном характере заболевания. Это клещи домашней пыли, аллергены плесени, шерсть домашних животных, перо подушки и т.д. При Бронхиальной астме вызванной бытовыми аллергенами ребенок чаще всего ощущает дыхательный дискомфорт связанный с каким либо внешним фактором. Например это зависит от места, хуже становится в помещении, или только в деревне у бабушки, только в присутствии домашних животных, может быть хуже ночью в постели, обострение заболевания может провоцировать физическая нагрузка и т.д.

Но чаще всего на вопрос маме:»Когда возникают приступы удушья у вашего ребенка?» — приходится слышать: «Только во время простуды.» Да, к сожалению не только аллергены могут провоцировать приступ бронхоспазма, но и вирусиндуцированное воспаление бронхов. Попробуем разобраться в этой проблеме.

Для начала ответим на следующие вопросы. Какие вообще вирусные инфекции могут поразить ребенка? И все ли они одинаково способны вызывать бронхоспазм? На самом деле респираторных вирусных инфекций очень много. Рассмотрим лишь основные и наиболее часто поражающие организм ребенка. К ним относятся грипп, парагрипп, риновирусная инфекция, аденовирусная инфекция, риносинцитиальная вирусная инфекция. Любая вирусная инфекция может вызвать бронхоспазм. Но все таки наиболее частой причиной бронхоспазма является парагрипп и риносинцитиальная вирусная инфекция. Чаще всего вирусная инфекция начинается с подъема температуры, появляется недомогание, ребенок становится вялым, сонливым, пропадает аппетит, и лишь через несколько часов начинается насморк, заложенность носа, першение в горле, кашель. Иногда инфекция протекает настолько тяжело, что могут быть такие симптомы как тошнота, рвота, судороги. На фоне вирусной инфекции у пациентов с вирусиндуцированной бронхиальной астмой появляется кашель, чаще сухой или с трудно отделяемой скудной мокротой, одышка, чувство нехватки воздуха, приступы удушья, слабость. Иногда на расстоянии могут быть слышны свистящие хрипы. Так, как же справится с простудой, если у ребенка на фоне простуды развивается приступ бронхоспазма?

• Во-первых при вирусной инфекции не стоит использовать антибиотики. Любая простуда начинается с вирусной инфекции. А антибиотики как известно на вирусы не действуют. По-этому первые 4 дня мы можем смело лечить без антибиотиков. Для этого необходимо обильное теплое питье (так как дети очень чувствительны к обезвоживанию). И снижать температуру жаропонижающими средствами (парацетамол, аспирин, найз и т.д. в виде таблеток или свечей). Однако, если появились признаки присоединения к вирусной инфекции бактериальной, то от антибиотиков отказываться нельзя. Такими признаками могут быть: изменения цвета мокроты с белого на желтый или зеленый, появление одышки, выраженная головная боль, слабость, боль в горле при глотании. В этом случае следует обратится к врачу. Так как вирусная инфекция может осложнится например пневмонией, синуситом, ангиной и т.д.
• Во- вторых, при вирусных инфекциях, которые часто осложняются бронхоспазмом, не следует давать препараты разжижающие и увеличивающие объем мокроты, иными словами отхаркивающие препараты. К ним относятся различные сиропы на основе лекарственных растений (корень солодки, алтея, грудные сборы различных трав), бромгексин, всем известный амброксол и т.д. Почему? Да потому-что при бронхоспазме бронхи ребенка и так сужены, а вы забиваете оставшийся просвет мокротой. Это усугубляет течение заболевания. Для того чтобы разжижить мокроту гораздо более эффективно давать ребенку обильное питье и следить, чтобы в помещении температура воздуха была не более 23 градусов, а влажность не ниже 45%.
• В третьих если у ребенка сезонная аллергия на пыльцу растений не следует давать ребенку мед и продукты пчеловодства. Кроме того не следует давать лекарственные препараты на основе растений: полоскание горла отваром ромашки, шалфея, грудной сбор трав и т.д.
• И наконец, если несмотря на все меры предосторожности у ребенка все таки развился приступ бронхоспазма необходимо вызвать скорую помощь, а до ее приезда попытаться купировать его используя бронхолитики. Чаще всего в этом случае применяют беродуал раствор для ингаляций. У детей в возрасте младше 6 лет и весом тела менее 22 кг используют следующую дозировку 0,1 мл (2 капли) на кг массы тела (на 1 дозу). Но не более 0,5 мл (10 капель). Максимальная суточная доза — 1,5 мл (30 капель. У детей в возрасте 6-12 лет рекомендуется применять препарат в дозе 0,5-1 мл (10-20 капель); в тяжелых случаях — до 2 мл (40 капель); в особо тяжелых случаях возможно применение препарата (при условии медицинского наблюдения) в максимальной дозе 3 мл (60 капель). Максимальная суточная доза — 4 мл. Рекомендуемую дозу следует разводить физиологическим раствором до конечного объема, составляющего 3-4 мл, и применять (полностью) с помощью небулайзера. Раствор для ингаляций не следует разводить дистиллированной водой. С небулайзером может также использоваться вентолин раствор для ингаляций. Для детей обычная доза составляет 0,5 мл (соответствует 2.5 мг вентолина), разбавленных в 2,0-2,5 мл стерильного физиологического раствора для инъекций. Однако, некоторым детям может потребоваться увеличение дозы до 5,0 мг вентолина. При этом следует иметь ввиду что ингаляции беродуала обычно более эффективны. Кроме того эти же препараты могут использоваться в виде аэрозольных ингаляторов. При этом у детей младше 4-х лет рекомендуется использовать аэрозольный ингалятор через спейсер с лицевой маской.

В заключение хотелось бы добавить что важным является не только умение правильно купировать обострение бронхиальной астмы, но и умение предупредить его. Для этого рекомендуется обязательная вакцинация детей от гриппа. Хотя у нас мамы часто отказываются от прививок мотивируя это тем, что ребенок и так аллергик, астматик и дополнительная вакцинация ему ни к чему. На самом деле это не правильно. Современные исследования в этом направлении позволяют сделать однозначный вывод о том, что вакцинация от гриппа, коклюша и других репираторных вирусных инфекций позволяет значительно снизить частоту обострений бронхиальной астмы у детей. Кроме того в терапии ОРВИ могут быть использованы противовирусные средства, интерфероны и их индукторы. Например хорошо зарекомендовал себя хорошо известный всем препарат виферон (он представляет собой интерферон альфа на основе масла какао) в виде ректальных суппозиториев, этот препарат длительно циркулирует в крови, снижение его уровня в сыворотке начинается лишь через 12 ч. Назначают по 150 000–500 000 ME 2 раза в сутки в течение 5 дней. Применять его необходимо при появлении первых признаков ОРВИ.

источник

Врачи ошарашены! Защита от ГРИППА и ПРОСТУДЫ!

Нужно всего лишь перед сном.

Простуда при астме особенно неприятна тем, что эти заболевания взаимосвязаны, а потому усиливают друг друга.

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) могут вызываться инфекцией как бактериальной, так и вирусной (ОРВИ), а иногда к вирусной форме присоединяется бактериальная.

Бронхиальная астма является хронической болезнью (воспалением дыхательных путей), обостряющейся из-за аллергической реакции организма на внешние раздражители, включая инфекционные. В свою очередь простуда, то есть ОРЗ или ОРВИ, вызывается болезнетворными микроорганизмами (бактериями или вирусами), сопротивляемость которым организма, страдающего астмой, значительно снижена.

На сегодняшний день считается научно доказанным, что большинство (80%) обострений бронхиальной астмы вызывается вирусными инфекциями.

Как правило, это вирусы РСВ (респираторно-синцитиальные) и парагриппа, которые усиливают симптоматику аллергии (хрипы, одышка).

Интересным фактом при этом является то, что иногда ОРВИ, перенесенная в младенческом возрасте, помогает ребенку защититься от будущей астмы.

Главных механизмов обострения бронхиальной астмы при ОРВИ три:

• Аллергия. Инфекция провоцирует аллергические реакции организма.
• Ослабление защиты. Воспаление дыхательных путей, вызванное простудой, облегчает попадание в организм внешних аллергенов.
• Уменьшение сопротивляемости организма. ОРВИ значительно снижает иммунитет, поэтому протекание астмы усугубляется.

Лечение бронхиальной астмы должно быть продолжено и, если необходимо, даже усилено (глюкокортикостероиды, бронхолитики).

Особое внимание следует уделять ранним признакам бронхиальной обструкции.

При выборе противовирусных препаратов (как правило, интерфероны и их индукторы) следует особое внимание уделять их составу и противопоказаниям.

Например, сиропы могут вызвать у ребенка с астмой острую аллергическую реакцию, поэтому ими лечить следует с особой осторожностью.

Нужно обязательно учитывать возрастные ограничения.

• «Ремантадин» (его производные). Эффективен в начале заболевания гриппом. Для детей до трех лет применяется в сочетании с «Альгинатом» — «Альгирем».
• «Тамифлю» («Озельтамивир»), «Реленца» («Занамивир»). Эффективны для вирусов гриппа типов А и В.
• «Рибавирин». Назначается при бронхиолитах, вызванных РСВ.
• Интерфероны («ИФН альфа», «Гриппферон», «Виферон», «Реаферон»). Предназначены для повышения сопротивляемости организма, укрепляют противовирусную защиту.
• Индукторы интерферона («Арбидол», «Циклоферон», «Неовир», «Полудан», «Амиксин», «Анаферон» детский). Препараты, стимулирующие выработку организмом интерферона.

• Запрет самолечения. Лечение ребенка с бронхиальной астмой от простуды должно проводиться под строгим врачебным контролем. Только опытный доктор сможет правильно подобрать препараты и их дозировку, а также назначить необходимые исследования для установления возбудителя болезни.
• Контроль аллерголога. Также следует помнить о необходимости постоянного контроля не только терапевта, но и аллерголога, учитывая двойственный характер бронхиальной астмы.
• Антибиотики. Учитывая опасность сочетания для детского организма ОРЗ и астмы, врачи, как правило, назначают для лечения антибиотики.
• Стационар. Если возникает угроза усугубления симптомов астмы на фоне простуды, следует госпитализировать ребенка, чтобы иметь возможность локализации опасных проявлений (удушье, астматический статус).

Предупреждение респираторных заболеваний у больных астмой также имеет свои особенности.

• Аллергены. Следует уделить повышенное внимание защите от аллергенов.
• Укрепление организма. Правильный режим, занятия физкультурой, профильная диета помогут не заболеть.
• Карантин. Необходимо исключить контакты с больными, а также посещения людных мест (в том числе лечебных учреждений), особенно в разгар эпидемии.
• Прививки. Прививки от ОРЗ и ОРВИ для больных бронхиальной астмой имеют свои особенности. Например, нельзя их делать на фоне обострения болезни. В этом вопросе особенно необходима высокая квалификация лечащего врача.
• Дезинфекция. Необходимо проводить обработку очагов инфекции в доме, если, например, заболел кто-то из домочадцев.

Частые ОРВИ у маленького ребенка могут помочь ему в будущем не дать развиться бронхиальной астме. Однако подобная болезненность на фоне хронического заболевания говорит об общей низкой сопротивляемости.

Как правило, в этом случае следует особое внимание уделить повышению иммунной защиты ребенка, профилактике заболеваний, общему укреплению организма.

В любом случае это сигнал тревоги, поэтому необходимо обязательно получить консультацию опытного врача.

Даже после излечения от респираторной инфекции следует соблюдать осторожность, поскольку повышенная чувствительность бронхов к раздражителям сохраняется несколько недель.

Сочетание двух взаимосвязанных болезней – бронхиальной астмы и простуды — часто является опасным для организма. Однако соблюдение мер предосторожности и строгое следование рекомендациям врача могут уменьшить эту опасность.

источник

С наступлением холодов люди начинают чаще страдать от ОРЗ и ОРВИ, особенно им подвержены дети, некоторые из них болеют по 2 раза в месяц. Для людей, имеющих хронические болезни дыхательных путей, ОРЗ будет трудноразрешимой проблемой. Вирусы, вызывающие заболевание, серьезно отягощают жизнь астматиков, пагубно влияют на количество приступов и на их длительность.

При дыхании у здорового человека, неважно дышит он через нос или рот, в бронхи попадает воздух. Они заканчиваются трубками, на конце которых находятся альвеолы – маленькие воздушные мешочки.

Функция альвеол – это доставка в кровь кислорода и удаление углекислого газа. У здорового человека наблюдается спокойное дыхание. Мышцы, окружающие дыхательные пути, находятся в расслабленном состоянием, воздух проходит спокойно.

У больного астмой в дыхательных путях происходят изменения, мышцы сжимаются, уменьшается отверстие для поступления воздуха, и он начинает задыхаться. Ткани дыхательных путей производят большое количество густой слизи, отекают, воспаляются, у человека отягощается дыхание, происходит бронхоспазм.

ОРЗ – болезнь дыхательных путей, вызывающаяся вирусом, поражающим верхние дыхательные пути.

Вследствие этого наблюдаются:

• заложенность носа;
• насморк;
• першение горла;
• боль при глотании.

В начале заболевания проявляется сухой кашель, по мере образования мокроты переходящий во влажный. Образуется много густого экссудата, который довольно сложно откашливается. Данные симптомы существенно отягощают состояние астматика, раздражают дыхательные пути, препятствуют поступлению воздуха, приводят к развитию приступов удушья.

В отличие от ОРЗ, астма поражает нижние дыхательные пути, бронхи, при взаимодействии данных заболеваний астматик ощущает двойную нагрузку, от чего страдают не только бронхи, но и сердце.

Для людей, страдающих астмой, ОРЗ считается довольно опасным состоянием, так как может спровоцировать следующие неприятности:

• дополнительный прием астматических препаратов;
• аллергические проявления, которые провоцирует вирусная инфекция;
• воспаление верхних дыхательных путей способствует попаданию в организм бактерий и вирусов, тем самым вызывая ослабление защитной функции;
• нарушение защитной функции приводит к повреждению ткани дыхательных путей, благодаря чему увеличивается их проницаемость для токсинов, аллергенов, развивается гиперчувствительность бронхов;
• воспаление приводит к утолщению ткани дыхательных путей, сужению просвета густой и вязкой слизью, благодаря чему возникают приступы удушья;
• приступы становятся более длительными по времени и тяжелыми по течению;
• ОРЗ уменьшает сопротивляемость организма, снижает иммунитет, тем самым усугубляя течение болезни.

к оглавлению ↑

Многих людей интересует вопрос, может ли развиться астма в результате частых заболеваний ОРЗ.

С наступлением холодного времени все чаще люди заболевают простудой, нередко в результате ослабления защитной функции организма происходит присоединение вторичной инфекции, тогда вирусы и бактерии начинают активно размножаться и «вредить» человеку вместе.

Вот на этом этапе и происходят разного рода осложнения, которые могут быть связаны с болезнью и с ее лечением. Чаще всего патологии возникают в результате:

• аллергии на медикаменты;
• побочных действий препаратов;
• ошибки при подборе дозировки;
• ошибочной диагностики;
• несвоевременного обращения к врачу;
• самолечения;
• наследственной отягощенности;
• ослабленного иммунитета;
• курения;
• работы на вредном производстве;
• проживания в неблагоприятных районах;
• специфики возраста: дети и пожилые люди более подвержены развитию осложнений.

На фоне частых ОРЗ нередко развивается бронхит: если его своевременно не вылечить, а также при наличии перечисленных выше сопутствующих факторов он переходит в хроническую стадию заболевания. При хроническом течении отмечается длительный кашель, который порой длится до 3 месяцев, приводит к структурным изменениям бронхиального дерева, сбоям его функционирования, выделению густой мокроты.

В результате хроническое воспаление приводит к:

• нарушению глубоких бронхиальных слоев;
• образованию рубцов;
• сужению дыхательного просвета;
• развитию бронхиальной астмы.

ОРЗ при бронхиальной астме опасно не только своей симптоматикой, но и последствиями, которые проявляются в осложнениях разной степени тяжести, порой приводящих к летальному исходу. Осложнения отличаются по сложности течения и месту локализации.

Нарушения дыхательных путей проявляются в:

1. Инфекциях дыхательных путей, которые приводят к большому объему вырабатывания слизи, в результате чего может развиться пневмония.
2. Астматическом статусе, который характеризуется отечностью бронхов, накоплением мокроты, развитием длительных приступов удушья.
3. Дыхательной недостаточности, характеризующейся полной непроходимостью воздуха в легкие.
4. Ателектазе, нарушающем воздушную циркуляцию.

Нарушения сердечно-сосудистой системы приводят к:

1. Резкому понижению давления, приводящему к потере сознания, обмороку.
2. Развитию аритмии.
3. Прекращению сердечной деятельности.
4. Легочному сердцу.

Желудочно-кишечные поражения проявляются в:

1. Язве желудка.
2. Перфорации желудка и двенадцатиперстной кишки.
3. Желудочном кровотечении.

Мозговые нарушения приводят к:

1. Утомляемости.
2. Апатии.
3. Раздражительности.
4. Проблемам с памятью.
5. Изменению циркуляции крови.
6. Расстройству психики.

к оглавлению ↑

У людей, страдающих бронхиальной астмой, после ОРЗ наблюдается обострение основного заболевания, поэтому при обнаружении начальных признаков болезни, следует серьезно наблюдать за своим состоянием. Для этих целей в домашних условиях можно использовать медицинский прибор пикфлуометр, который отслеживает скорость выдоха.

При ухудшении показателей рекомендуется как можно скорей обратиться к врачу.

Терапию ОРЗ при наличии астмы нужно проводить, исходя из нижеперечисленных правил:

Не допустимо самолечение. Лекарства должны назначаться исключительно специалистом, потому что врач знает особенности больного и рекомендует ему препараты, характеризующиеся минимальным числом побочных действий.

Побочные эффекты при ослабленном иммунитете могут серьезно ухудшить состояние больного.

Терапевтические действия лучше согласовывать с аллергологом. Он, оценивая ситуацию, может добавить антигистаминные лекарственные средства для базисного лечения или увеличить дозировку принимаемых средств.

Больным астмой приходится лечить ОРЗ при помощи антибиотиков, иначе есть риск развития пневмонии.

Часто острый респираторный синдром приходится лечить в условиях стационара, для снятия тяжелейших приступов и облегчения астматического статуса.

Как известно, болезнь легче предупредить, чем ее потом лечить. Поэтому людям, страдающим астмой, необходимо соблюдать меры предосторожности, которые помогут избежать заболевания ОРЗ:

• прежде всего, необходимо применять вакцины, помогающие избежать заболевания в период эпидемии;
• регулярное мытье рук предотвратит распространение вирусов;
• ежедневные прогулки на свежем воздухе необходимы для лучшей вентиляции легких;
• закаливающие процедуры способствуют укреплению организма;
• прием витаминов и микроэлементов необходим для стимуляции защитных функций;
• сбалансирование питание важно для правильного функционирования органов;
• в период эпидемии рекомендуется избегать мест большого скопления людей;
• при малейшем недомогании нужно оставаться дома в постели и таким образом поддержать организм.

Астма и ОРЗ – это болезни, в одновременное развитие которых в организме больного может привести к тяжелым последствиям. Когда это стало фактом, то категорически запрещается заниматься самолечением, нужно обратиться к специалисту для назначения эффективной терапии.

источник

Простудные заболевания распространены повсеместно. На так опасна сама респираторная инфекция, как ее вероятные осложнения. А пациенты с бронхиальной астмой входят в группу высокого риска, поэтому им необходимо с особым вниманием отнестись к подобной проблеме.

ОРВИ имеют вирусную природу, возникая под влиянием множества возбудителей. Микробы оказывают негативное влияние на респираторный эпителий, становятся причиной токсического воздействия на сердечно-сосудистую и нервную системы. Все это провоцирует обострение бронхиальной астмы и приводит к усугублению состояния пациентов.

Эпидемиологическими исследованиями подтверждена тесная связь ОРВИ с ухудшением бронхиальной проводимости при астме. При этом наибольшее влияние на состояние респираторного тракта оказывают следующие возбудители:

• Гриппа и парагриппа.
• Риновирусы.
• Коронавирусы.

Микробы провоцируют спазм гладкой мускулатуры бронхов, что приводит к развитию свистящих хрипов и одышки. Вирусы наделены аллергенными свойствами, приводя к изменениям в синтезе цитокинов, повышению выработки гистамина и росту концентрации иммуноглобулинов класса E. А как известно, эти механизмы задействованы в развитии бронхиальной астмы.

Снижение иммунологической реактивности также связывают с активацией системы комплемента и снижением продукции интерферона. Это зачастую наблюдают при респираторно-синцитиальной инфекции. Однако контакт с вирусами может оказывать и обратный эффект, стимулируя и тренируя иммунную систему для последующей борьбы с другими антигенами.

Вызывая повреждение эпителия дыхательных путей, вирусы снижают его барьерную функцию в отношении внешних аллергенов. Воспалительный процесс в бронхах приводит к сужению их просвета, скоплению слизи и нарушению вентиляции. В ответ на вирусную агрессию повышается чувствительность нижних респираторных путей к неспецифическим стимулам, происходит дисбаланс в вегетативной регуляции (преобладание парасимпатической иннервации).

Негативное воздействие ОРВИ при бронхиальной астме связывают с воспалением дыхательных путей, аллергией и изменением иммунологической реактивности.

Клиническая картина острых вирусных инфекций общеизвестна. Поражение респираторной системы сопровождается следующими симптомами:

• Насморк.
• Першение и боли в горле.
• Покашливание.
• Лихорадка.
• Недомогание.
• Головные боли и пр.

Наряду с катаральными явлениями в носоглотке, некоторые вирусы провоцируют более глубокое поражение с вовлечением нижних дыхательных путей. Именно тогда происходят изменения, провоцирующие приступ бронхиальной астмы. Его предвестники скрываются за симптоматикой ОРВИ, потому для многих обострение с кашлем, свистящими хрипами и удушьем становится неожиданностью.

Терапевтическая тактика при инфекционной патологии дыхательных путей у астматиков должна учитывать течение основного заболевания и общее состояние организма. Прежде всего необходимо продолжать прием базисных препаратов:

• Бронхолитиков пролонгированного действия.
• Топических кортикостероидов.
• Ингибиторов лейкотриенов.
• Кромонов.

Схема терапии для каждого пациента определяется исходя из степени тяжести астмы, но при ОРВИ она нуждается в пересмотре с повышением дозировки медикаментов. К уже принимаемым средствам следует добавить бронхолитики короткого действия (сальбутамол, ипратропия бромид), которые устранят приступ удушья. При этом обязателен ранний контроль за бронхиальной проводимостью с помощью пикфлоуметрии, позволяющий спрогнозировать необходимость в интенсифицированной коррекции.

В настоящее время существует масса медикаментов, позволяющих сократить продолжительность респираторной инфекции и снизить риск ее осложнений. Лечить патологию помогают:

Это основа терапии ОРВИ при астме, но есть и вспомогательные компоненты, например, муколитики, антигистаминные средства и витамины. Антибиотики при вирусной инфекции не показаны, если речь не идет о присоединении вторичной флоры (отит, пневмония). В лечении широко используют растворы для полоскания горла, капли в нос, отвлекающие средства. Также рекомендовано теплое питье и полноценное питание.

ОРВИ требует специфического лечения, воздействующего на возбудителя, но при этом создается необходимость в усилении бронхолитической и противовоспалительной терапии.

Учитывая опасность обострений, астматикам важно уделять внимание профилактическим мероприятиям. Предотвратить развитие ОРВИ можно при соблюдении простых правил:

• Избегать контакта с заболевшими.
• Мытье рук после посещения общественных мест.
• Промывание носа солевыми растворами.
• Вакцинация от сезонных штаммов гриппа.

Предупредить ухудшение состояния помогут и базисные препараты – увеличение дозировки топических кортикостероидов или назначение системной гормонотерапии. Однако это мероприятия вторичной профилактики, которые не влияют на развитие вирусной инфекции.

Вирусное поражение дыхательных путей у большинства пациентов с бронхиальной астмой способствует обострению основной патологии. Это происходит из-за аллергических, воспалительных реакций и нарушения иммунологической реактивности организма. Такая ситуация требует полноценной терапии с учетом особенностей обоих заболеваний.

источник

Опубликовано в журнале:
« ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА » 2 (87) апрель 2015 г. А.У. Сабитов 1 , А.В. Ершова 2

1 Уральский государственный медицинский университет, 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3
2 Детская городская клиническая больница № 9, 620134, г. Екатеринбург, ул. Решетская, д. 51

Проведено открытое проспективное сравнительное рандомизированное исследование клинической эффективности и безопасности применения Эргоферона при сезонных острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ) у 90 детей в возрасте от 3 до 7 лет с бронхиальной астмой (БА). Установлено, что профилактический прием Эргоферона снижал количество ОРВИ у детей с БА и частоту ее вирус-индуцированных обострений. При переходе с профилактической схемы приема Эргоферона на лечебную, в случае возникновения ОРВИ, уже с первого дня лечения Эргофероном выраженность симптомов ОРВИ динамично снижалась. Продолжительность всех симптомов в основной группе (слабость, головная боль) была достоверно (p Ключевые слова: острая респираторная вирусная инфекция, бронхиальная астма, лечение, профилактика, Эргоферон.

Согласно статистическим данным, ежегодно в России регистрируется более 30 млн вирусных заболеваний [1-3]. Особую группу пациентов с острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) составляют пациенты с аллергической патологией, т.к. частота возникновения ОРВИ у них выше. По данным официальной статистики, сегодня в мире до 40% населения страдают аллергией, их количество постоянно увеличивается.

Соответственно, практически каждый третий пациент с ОРВИ имеет аллергические заболевания или проблемы. Установлено, что ассоциированное с аллергическими заболеваниями персистирующее воспаление у часто болеющих пациентов служит неблагоприятным фоном для ОРВИ. ОРВИ у таких пациентов характеризуется затяжным течением, сниженной или замедленной реакцией на существующие схемы терапии, частым развитием осложнений [4].

Особенно актуальна проблема инфекционных заболеваний респираторной системы у детей. С каждым годом у них растет и значимость аллергических болезней. Общепризнанно, что зачастую вирусная инфекция является триггером развития обострений аллергических заболеваний. Вирусы усиливают реакции гиперчувствительности как замедленного, так и немедленного типа в ответ на аллергенную стимуляцию [4]. Бронхиальная астма (БА) — одно из наиболее часто встречающихся аллергических заболеваний с распространенностью среди детского населения от 1,6 до 30% в различных популяциях [1, 2, 5].

По данным GINA (Global Initiative for Asthma, пересмотр 2011 года), среди триггеров обострений БА у детей дошкольного возраста лидирует ОРВИ. Доказано, что обострения БА у детей — значимый фактор ускоренного снижения легочной функции.

Опубликованные в конце прошлого года результаты анализа данных 42 оригинальных статей, посвященных идентификации респираторных вирусов во время эпизодов обострения БА, свидетельствуют о том, что возбудители ОРВИ являются их триггером в 92,2% случаев [6]. Из респираторных вирусов, провоцирующих обострение бронхиальной астмы, ключевую роль играют три вируса — до 70% обострений вызывает риновирус, также наиболее значимы вирус гриппа, респираторно-синцитиальный вирус [7-9]. Среди других возбудителей ОРВИ наиболее часто индуцируют обострение коронавирус, вирус парагриппа и аденовирус [9].

В настоящее время существуют весомые доказательства нарушенной иммунной реакции на респираторные вирусные инфекции у детей с БА [10]. Установлено, что значимым фактором обострения БА является вирус-индуцированное повышение Th2 ответа [11]. Также известно, что ключевое звено патогенеза аллергических заболеваний в целом и БА в частности — дисбаланс продукции цитокинов Тh1 и Тh2. Очевидно, что присоединение в таких условиях ОРВИ, вызывает еще большую дизрегуляцию про- и противовоспалительного ответа в организме. Кроме того при БА есть и другие особенности иммунного ответа — снижение синтеза интерферона-гамма (ИФН-γ), повышение уровня ICAM (рецепторов к молекулам клеточной адгезии), которые являются рецепторами для 90% риновирусов [4, 12].

Таким образом, с одной стороны, возникновение ОРВИ у пациента с БА приводит к усилению проявлений инфекционно-аллергической воспалительной реакции и, соответственно, ухудшению течения заболевания. А с другой — существующее при аллергических заболеваниях воспаление, даже на минимальном уровне, приводит к повышению вероятности инфицирования в связи с увеличением количества специфических рецепторов к вирусам. Возникает порочный круг, когда существование атопии предрасполагает к повторным эпизодам ОРВИ, а они, в свою очередь, вызывают ухудшение течения БА.

Очевидно, что при выборе терапии в подобной ситуации необходимо учитывать общность патогенетических механизмов обоих заболеваний и, помимо вируса, ключевой мишенью в подобной ситуации становятся гистамин-опосредованные реакции, включая воспаление. Именно поэтому, сегодня к оптимальному препарату для эффективного лечения ОРВИ на фоне БА предъявляются требования не только высокой безопасности и полимодальной противовирусной эффективности без риска развития резистентности, но и возможность использования для патогенетической терапии. Крайне желательным становится наличие выраженного противовоспалительного и антигистаминного действия при минимальных противопоказаниях с возможностью сочетания с другими лекарственными средствами.

В последние годы осуществляется активный поиск новых препаратов с противовирусным действием для лечения ОРВИ.

Особый интерес представляют исследования по повышению эффективности лечения ОРВИ на фоне БА. Среди детей с атопией, у которых имеется нарушение баланса Тh1- и Тh2-активности, перспективно применение препаратов, активизирующих ИФН-γ, что подавляет Тh2-ответ и способствует лучшему контролю инфекционно-аллергического воспалительного процесса в респираторной системе [13, 14].

В контексте вышеизложенного обоснованный интерес вызывает отечественный противовирусный препарат Эргоферон (таблетки для рассасывания, ЛСР-00732/290710, производитель — ООО «НПФ «Материа Медика Холдинг»). В состав препарата входит комплекс аффинно очищенных антител (АТ) к эндогенным регуляторам — АТ к ИНФ-гамма, АТ к гистамину, АТ к СD4 в релиз-активной форме [15, 16]. Благодаря синергичному воздействию на систему интерферонов и систему СD4+ клеток (лимфоциты и антиген-презентирующие клетки), Эргоферон обладает усиленной противовирусной активностью, дополняемой противовоспалительным и антигистаминным действием за счет влияния на экспрессию ИЛ-4 и ИЛ-10 и модификацию гиста-мин-зависимой активации периферических и центральных Н1-рецепторов [17].

В ходе доклинического и клинического изучения Эргоферона установлены его высокая лечебная и профилактическая эффективность и безопасность, наличие противовирусной, антигистаминной и противовоспалительной активности, что особенно значимо для пациентов с ОРВИ на фоне БА [16, 18-25]. Например, в экспериментальных исследованиях доказана эффективность Эргоферона на модели овальбумин-индуцированной IgE-зависимой БА, осложненной риновирусной инфекцией, со снижением воспаления в легких и улучшением клеточного состава бронхоальвеолярного лаважа [18, 19].

Установлена противовирусная активность Эргоферона и в отношении такого триггера обострения БА, как респираторно-синцитиальный вирус [20]. А изучение влияния Эргоферона на гистамин-индуцированное сокращение ткани легкого показало модифицирующее действие препарата на гистамин-зависимую активацию Н1-рецепторов со снижением тонуса гладкой мускулатуры бронхов, проницаемости капилляров и подавление развития отека за счет влияния на синтез и высвобождение гистамина из тучных клеток [21]. Также на экспериментальных моделях установлено влияние АТ к гистамину, как компонента Эргоферона, на снижение тяжести симптомов и выраженности анафилактической реакции, и продукцию аллерген-специфических IgE и IgG1-антител со снижением IgE-зависимой дегрануляции тучных клеток в присутствии аллергена и подавлением выработки аллерген-специфических антител [21].

Данные особенности фармакологического действия препарата обеспечивают его противовирусное, противоаллергическое и противовоспалительное действие, способствуя профилактике и/или снижению выраженности бронхоспазма и уменьшению кашля, чихания, заложенности носа, ускорению разрешения основных симптомов ОРВИ [15, 16, 22].

Полученные в результате доклинического изучения Эргоферона данные нашли убедительное подтверждение в клинических исследованиях эффективности и безопасности применения Эргоферона при ОРВИ на фоне БА как у взрослых, так и у детей [23-25]. Установлено, что профилактическое применение Эргоферона снижает частоту вирус-индуцированных обострений БА у детей дошкольного возраста [24].

Цель — дать клиническую оценку лечебно-профилактической эффективности противовирусного препарата Эргоферон при ОРВИ у детей с БА.

Материалы и методы

На базе пульмонологического отделения МАУ ДГКБ №9 (муниципального автономного учреждения «Детская городская клиническая больница № 9») с одобрения локального этического комитета проведено открытое проспективное сравнительное рандомизированное исследование оценки эффективности и безопасности применения Эргоферона в лечении респираторных инфекций у детей с БА в сезон повышенной заболеваемости ОРВИ.

Критериями включения в исследование были: возраст от 3 до 7 лет, давность верификации диагноза БА от 3 до 12 месяцев, легкое и среднетяжелое течение БА [2], наличие в анамнезе склонности к частым и рецидивирующим ОРВИ, получение информированного согласия родителей пациентов на участие в исследовании.

Критерии исключения — тяжелое течение БА, тяжелая форма сопутствующих аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит), вакцинация против гриппа в настоящем сезоне, прием противовирусных препаратов в течение 1 месяца, предшествующего началу исследования, участие в других клинических исследованиях в течение 3 предшествующих месяцев.

Из 138 родителей, которым было предложено участие в исследование, согласие получено у 132 (96,4%). С учетом критериев включения и исключения было оставлено 90 детей. Все дети, включенные в исследование, продолжили прием стандартной базисной терапии БА [2].

Методом простой рандомизации (метод конвертов) проведено формирование основной группы (n=55) и группы сравнения (n=35). Обе группы были сопоставимы между собой по клинико-анамнестическим данным, тяжести течения бронхиальной астмы.

Основная группа получала Эргоферон по профилактической схеме, а при возникновении ОРВИ переходили на лечебную схему приема с первых часов заболевания. Группа сравнения апробируемый препарат не получала. Контрольный визит пациентами осуществлялся через месяц от момента включения в исследование. Дополнительные внеплановые визиты осуществлялись при появлении клинической симптоматики обострения БА, присоединении ОРВИ или при снижении ПСВ (пиковой скорости выдоха) менее 80% от исходного уровня более 2 дней подряд.

Первая часть исследования включала оценку профилактической эффективности Эргоферона у включенных в исследование детей с БА и высоким риском развития ОРВИ, поскольку для данной группы пациентов роль профилактики ОРВИ неоспорима, но фактическое ее использование в связи с основным заболеванием имеет существенные ограничения. В наблюдаемой группе включенных в исследование детей (n=90) в течение 1 месяца было осуществлено 77 внеплановых визитов, из них 29 в основной группе (37,6%) и 48 — в группе сравнения (62,3%). В результате профилактического применения Эргоферона у 22 детей основной группы зарегистрировано 23 случая ОРВИ за период наблюдения, тогда как в группе сравнения у 29 пациентов отмечено 40 эпизодов ОРВИ (табл. 1).

Таблица 1.
Количество случаев острых респираторных инфекций и эпизодов обострения бронхиальной астмы у наблюдаемых детей

Из пациентов, заболевших ОРВИ, в ходе проведения второй части исследования для оценки терапевтической эффективности препарата были сформированы две группы. Группа 1 — основная (22 человека — 12 мальчиков и 10 девочек) — принимала Эргоферон и группа 2 — контрольная (12 человек — 8 мальчиков и 4 девочки) — дети без подключения противовирусной терапии. Остальные 17 человек (10 мальчиков и 7 девочек) из группы сравнения при возникновении эпизода ОРВИ принимали альтернативные противовирусные препараты и были исключены из дальнейшего исследования. Как отмечено выше, часть пациентов переносила ОРВИ чаще одного раза за период наблюдения.

Поэтому общее количество случаев респираторной инфекции в созданных группах составило: в группе 1 (основной) на 22 ребенка — 23 эпизода, в группе 2 (контрольной) на 12 детей — 21 эпизод.

В соответствии с инструкцией к препарату использовалась следующая схема лечения: в первые 2 часа по 1 таблетке каждые 30 минут; затем в течение первых суток еще по 1 таблетке 3 раза через равные промежутки времени; со 2-х суток и далее — по 1 таблетке 3 раза в день до выздоровления. Препарат назначался вне приема пищи, в сочетании с базисной и симптоматической терапией БА. Клиническая эффективность оценивалась по динамике регресса симптомов и длительности заболевания. В качестве основного критерия использовались продолжительность и выраженность температурной реакции, симптомов инфекционного токсикоза, катаральных явлений. Дополнительно учитывалась доля пациентов с развитием обострений БА на фоне ОРВИ.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0. Для анализа количественных признаков при сравнении двух независимых выборок применяли критерий Манна — Уитни. При сравнении двух зависимых выборок применяли критерий Уилкоксона. Для определения значимости и достоверности различий качественных признаков между группами использовали вычисление точного значения критерии χ2 по Пирсону.

Обращает на себя внимание высокий уровень мотивации родителей, чьи дети болеют БА, к участию в исследовании, что дополнительно подтверждает актуальность заданной проблемы.

Установлено, что профилактическое применение Эргоферона не только способствовало более легкому течению ОРВИ при его возникновении, но и в 2,7 раза снижало частоту возникновения ОРВИ у пациентов основной группы по сравнению с контрольной.

На этапе изучения профилактической эффективности Эргоферона у пациентов обеих групп отмечено 14 случаев обострения БА. В основной группе наблюдалось 6 случаев, в группе сравнения — 8 случаев. 11 эпизодов обострения БА были ассоциированы с ОРВИ. Причем, в основной группе только половина (3 эпизода) всех обострений БА была спровоцирована вирусами, а в группе сравнения все обострения БА (8 эпизодов) были вирус-индуцированными (табл. 1), что свидетельствует в пользу обоснованности и профилактического применения Эргоферона в отношении ассоциированных с ОРВИ обострений БА. Отмеченные обострения купировались использованием ингаляций беродуала в возрастной дозировке. Госпитализаций в стационар не потребовалось.

В таблице 2 приведены сводные данные по оценке тяжести перенесенной ОРВИ у детей, включенных в исследование лечебной эффективности Эргоферона. В группе 1 (основной) менее чем в трети случаев (30,4%) ОРВИ носила тяжелый характер, степень тяжести ОРВИ в 43,5% случаев была легкой и в 26,1% — средней.

Таблица 2.
Частота и тяжесть эпизодов острой респираторной инфекции у наблюдаемых детей

В группе 2 (контрольной) легкое течение заболевания зафиксировано менее чем в четверти случаев. Подавляющее большинство эпизодов ОРВИ носило тяжелый и среднетяжелый характер — 42,9 и 33,3% случаев соответственно. Таким образом, благодаря профилактическому приему Эргоферона, в группе 1 (основной) наблюдалась тенденция к преобладанию более легкого течения ОРВИ по сравнению с группой 2 (контрольной). Для оценки динамики регресса основных клинических симптомов была принята условная граница быстроты их исчезновения — трое суток. Сроки нормализации температуры тела в сравниваемых группах существенно различались. Так, в группе 1 (основной) у 19 из 22 пациентов нормализация температуры тела отмечалась в течение первых трех суток. Из них у 5 пациентов (22,7%) — к концу первых суток. Ни у одного пациента в группе 2 (контрольной) не была отмечена нормализация температуры тела в течение двух первых суток заболевания. Только у 3 детей (25,0%) в группе 2 (контрольной) произошла нормализация температуры тела к концу третьих суток (рис. 1).

Рисунок 1. Динамика регресса лихорадочного синдрома
Примечание: * — р

Стоит отметить, что применение Эргоферона способствовало более быстрой нормализации температуры как у пациентов с легким, так и среднетяжелым течением ОРВИ. В группе 1 (основной) у пациентов с исходной легкой формой заболевания в 100% случаях температура тела нормализовалась в течение первых трех суток заболевания, причем в половине случаев, у 5 пациентов, — к концу 1 суток. У пациентов группы 2 (контрольной) с исходной легкой формой заболевания нормализация температуры происходила лишь на 3-6 сутки. В основной группе с исходной среднетяжелой формой ОРВИ температура тела нормализовалась ко 2-4 дню заболевания. В контрольной группе у большинства пациентов со среднетяжелым течением ОРВИ нормализация температуры произошла к 8 дню заболевания.

Важным моментом терапевтической эффективности назначения Эргоферона по лечебной схеме при ОРВИ после профилактического приема было быстрое исчезновение основных симптомов заболевания: температура тела приходила к нормальным значениям у большинства (86,4%) пациентов к третьему дню заболевания, длительность кашля у всех пациентов была не более 7 дней. Продолжительность в группе 1 таких симптомов, как слабость, головная боль, также была достоверно (p Таблица 3.
Продолжительность клинических симптомов ОРВИ у детей с БА

Согласно сведениям, приведенным в таблице 3, прием апробируемого препарата детьми с первого дня заболевания способствовал более быстрому купированию основных клинических симптомов. В основной группе продолжительность лихорадки и симптомов инфекционного токсикоза была в среднем достоверно (pЭргоферон характеризовался хорошей переносимостью при назначении по рекомендованной схеме. Побочных реакций и субъективных жалоб, связанных с приемом препарата, отмечено не было, аллергические реакции не зарегистрированы.

Полученные результаты свидетельствуют о высокой профилактической и лечебной эффективности и безопасности Эргоферона в отношении ОРВИ у детей с БА. Клиническая эффективность профилактического применения Эргоферона у пациентов с БА выражалась как в значимом снижении количества ОРВИ и вирус-индуцированных обострений БА, так и в тенденции к более легкому течению ОРВИ при ее возникновении. Переход к применению Эргоферона по лечебной схеме после его профилактического использования характеризуется достоверным уменьшением продолжительности основных проявлений ОРВИ — лихорадки, симптомов инфекционного токсикоза и кашля, по сравнению с пациентами, не применявшими данный препарат.

Таким образом, применение Эргоферона с лечебной и профилактической целью в отношении ОРВИ у детей с БА является клинически обоснованным. А оказываемое Эргофероном усиленное противовирусное действие, доказанное, в том числе, и для ключевых вирусов-триггеров обострений БА, в сочетании с противовоспалительной и антигистаминной активностью обусловливает необходимость его использования для профилактики и этиопатогенетической терапии ОРВИ у детей с атопией.

источник

Бронхообструктивный синдром на фоне острой респираторной вирусной инфекции – сложный процесс, который может иметь самые разные последствия. Поэтому подход к терапии бронхиальной обструкции должен быть комплексным, с учетом состояния пациента, а также направленный на профилактику развития бронхиальной обструкции при возможных острых респираторных заболеваниях в будущем. Для этого необходимо правильно оценить степень обструктивного синдрома, подобрать необходимый бронхолитический препарат с учетом проводимой базисной терапии, выбрать способ его доставки, ориентируясь на возраст ребенка. Также нужно проводить комплексную этиопатогенетическую терапию как самого острого респираторного заболевания, так и профилактику, чтобы разорвать порочный цикл частых заболеваний у ребенка с атопией.
Ключевые слова: острая респираторная вирусная инфекция у детей, бронхиальная астма, лечение обострений, противовирусные препараты, Изопринозин.
Для цитирования: Старостина Л.С. Острая респираторная вирусная инфекция у детей с бронхиальной астмой. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2017; 3:59-64.

L.S.Starostina
1I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia d. 8, str. 1;
2University Children’s Clinical Hospital of I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119435, Russian Federation, Moscow, ul. Bol’shaia Pirogovskaia, d. 19, str. 1
starostina-ls@yandex.ru

Bronchoobstructive syndrome in the context of acute respiratory viral infection is a complex process that can have very different consequences. Therefore, the approach to the therapy of bronchial obstruction should be comprehensive, taking into account the patient’s condition, and also aimed at preventing the development of bronchial obstruction with possible acute respiratory infections in the future. To do this, it is necessary to correctly assess the degree of obstructive syndrome, to select the necessary bronchodilator taking into account the basic therapy, to choose the method of its delivery, focusing on the age of the child. It is also necessary to carry out complex etiopathogenetic therapy as the most acute respiratory disease and prevention in order to break the vicious cycle of frequent diseases in a child with atopy.
Key words: acute respiratory viral infection in children, bronchial asthma, treatment of exacerbations, antiviral drugs, Isoprinosin.
For citation: Starostina L.S. Acute respiratory viral infection in children with bronchial asthma. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2017; 3:59-64.

Еще в VIII в. до н.э. в «Илиаде» Гомера есть упоминание о заболевании, для которого характерны приступы удушья. Для предотвращения приступа в те времена рекомендовалось носить амулет из янтаря. А в V в. до н.э. для лечения приступа астмы (удушья) советовали прообраз первой ингаляции – вдыхание дыма, который образуется при сжигании травы эфедры, известной также как хвойник китайский, или кузьмичева трава. Эфедра содержит алкалоиды эфедрина и псевдоэфедрина, что позволило использовать ее для лечения приступов бронхиальной астмы (БА), что актуально и по настоящее время (лечение астмы, сенной лихорадки и простуды).
С тех пор прошло много времени, но актуальность проблемы не уменьшилась, а распространение заболевания стало повсеместным. Многие врачи исследовали и продолжают исследовать это заболевание. В настоящее время о БА слышали практически все люди, так как она является одним из самых распространенных заболеваний дыхательных путей в детском возрасте. Частота встречаемости установленной БА, по данным разных авторов, варьирует среди взрослых от 5 до 10%, а среди детей значительно чаще – от 1,6 до 30% в разных популяциях [1]. Взаимосвязь атопических проявлений с проявлениями БА отмечены еще во время Гиппократа, тогда же отмечена связь между реакцией на определенные продукты (жареная рыба) и появлением приступов затрудненного дыхания (удушье = астма). В начале XX в. были описаны семейные случаи заболеваемостью БА и других аллергических проявлений (атопический дерматит, конъюнктивит, экзема). Одним из главных факторов риска развития БА еще в детском возрасте считается генетическая предрасположенность к атопическим реакциям, сочетающаяся с ранним воздействием аэроаллергенов на слизистую оболочку дыхательных путей, а впоследствии и сенсибилизацией к ним. Слизистая оболочка становится чувствительной не только к аллергенам, но и к любым инфекционным агентам. Частота встречаемости различных агентов с дыхательными путями очень высока, постоянное раздражение слизистой приводит к хронической воспалительной реакции, что и обусловило современную интерпретацию БА, рассматриваемой как хроническое воспаление дыхательных путей, клиническая картина которого может варьировать в зависимости от воздействия разных агентов: аллергенов, триггеров или инфекций. Контакт аллергенов со слизистой оболочкой дыхательных путей уже генетически предрасположенного к аллергии пациента может вызывать более выраженное раздражение – возникает отек слизистой, более выраженная продукция слизи, сужение просвета бронхов, а также возникновение бронхоспазма, т.е. развитие обструктивного синдрома, появление свистящих хрипов, особенно у детей раннего возраста, что и считается обострением БА.
Учитывая частоту встречаемости возбудителей вирусной инфекции в природе, реакцию слизистой оболочки на контакт с вирусным антигеном, становится понятным, почему обострения астмы сочетаются с респираторной вирусной инфекцией. По данным Global Initiative for Asthma (GINA), среди триггеров обострений БА у детей дошкольного возраста лидирует именно острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ). Доказано, что обострения БА у детей – значимый фактор ускоренного снижения легочной функции, что связано с анатомо-функциональными особенностями строения бронхолегочного комплекса у детей раннего возраста. Критическим периодом начала формирования БА являются первые 2–3 года жизни. В этом юном возрасте рост и формирование легких и дыхательных путей происходят максимально быстро, поэтому воспаление в результате атопии или инфекций нижних отделов респираторного тракта может нарушить процесс дифференциации подлежащих тканей, что приводит к разрушительным долговременным эффектам в респираторном тракте – нарушению его функции.
У детей с БА вирусная инфекция – основная причина обострения заболевания (80–85%). Связь между респираторной инфекцией и обострениями БА давно установлена, однако, несмотря на очевидные реакции слизистой организма, механизмы этого явления до конца не изучены [2, 3].
Учитывая эту выявленную связь между ОРВИ и обострениями БА, предполагается, что меры, которые могут снизить частоту и/или тяжесть инфекций дыхательных путей среди детей с высоким риском атопии, вероятно, будут эффективными в предупреждении развития БА, что сможет сократить распространенность хронических заболеваний в обществе [2, 4]. И это обусловливает важность понимания взаимоотношений между респираторной вирусной инфекцией и обострениями БА, так как нередко возникают сложности в диагностике астмы у детей раннего возраста, а также понимания роли ОРВИ как в развитии дебюта астмы, так и ее обострений.
По оценкам экспертов и статистическим данным, инфекции верхних дыхательных путей составляют более 70% всей регистрируемой патологии у детей. Острые респираторные инфекции вирусной этиологии (ОРВИ) продолжают занимать лидирующую позицию в структуре инфекционных заболеваний вне зависимости от возраста и характеризуются полиэтиологичностью (в настоящее время известно более 200 возбудителей при ежегодном выявлении новых патогенов) [5, 6]. С учетом роста в последние годы распространенности в детской популяции хронической патологии, способствующей ухудшению течения ОРВИ, особенно остро в педиатрической практике стоит проблема выбора лекарственного препарата, сочетающего многофункциональное действие, возможность одновременного применения с другими медикаментами и высокую безопасность используемого препарата [5, 6].
Наиболее высокий уровень заболеваемости ОРВИ отмечается у детей от 3 до 14 лет, т.е. с началом посещения детских дошкольных учреждений и школы, и может отличаться в зависимости от свойств возбудителя среди детей различных возрастных групп. Частые ОРВИ приводят к снижению общей сопротивляемости организма ребенка, способствуют развитию транзиторных иммунодефицитных состояний, препятствуют проведению профилактических прививок, приводят к аллергизации ребенка, формируя группу так называемых часто болеющих детей. У них респираторные инфекции нередко протекают с осложнениями (присоединением воспалительных процессов в бронхах, легких, околоносовых пазухах и т.д.) и вызывают обострения хронических заболеваний, в частности БА. Весьма значительны и экономические потери – как прямые (лечение ОРВИ, обострения основного заболевания и реабилитация заболевшего ребенка), так и непрямые (связанные с временной нетрудоспособностью родителей). Все перечисленное объясняет актуальность этой проблемы в педиатрии [7].
Термин «часто болеющие дети» появился в отечественной литературе в начале 1980-х годов. Многочисленные наблюдения свидетельствуют о том, что доля детей с частыми респираторными заболеваниями колеблется в детской популяции в широком диапазоне – от 15 до 75% и не имеет тенденции к снижению [8].
Респираторные вирусы способны вызывать заболевания в разных нозологических формах, в зависимости от места внедрения, дозы инфицирующего агента, степени предрасположенности (см. таблицу) [6].

У детей раннего возраста риносинцитиальный вирус (РСВ) вызывает около 50% всех заболеваний, сопровождающихся хрипами, и 80% бронхиолитов, тогда как вирус парагриппа становится причиной развития бронхиолитов и острых стенозирующих ларинготрахеитов. РСВ-инфекция с бронхообструктивным синдромом приводит к формированию БА в 10%, а при ее рецидивах – в 29% случаев. Многие исследователи указывают на повышенную частоту формирования БА у детей, перенесших круп, бронхиолит или обструктивный бронхит, а также коклюш. У взрослых в развитии БА доминирующую роль играют грипп, парагрипп, рино- и коронавирусы.
Эпидемиологические данные подтверждают, что ОРВИ вызывают обострения БА не только у детей, но и у взрослых. У 80% больных с БА выявляются хрипы, одышка, усугубляются симптомы аллергии при ОРВИ, вызванной коронавирусом, вирусами гриппа В, риновирусами (W.Busse, 1993, 1994). Большинство случаев обострений БА у детей обусловлены гриппом и риновирусами, которые являются наиболее мощными бронхоконстрикторами (Б.Ф.Семенов, Д.Г.Солдатов, 1990) [4, 7].
Разнообразие вирусов, вызывающих ОРВИ, велико, как уже упоминалось, – более 200. Однако для всех вирусных заболеваний механизмы развития в основном совпадают. Например, продолжительность инкубационного периода составляет от 2 до 5 дней. Возбудитель взаимодействует с рецепторами эпителиоцитов слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Вследствие этого взаимодействия происходят дегенерация, некроз и метаплазия эпителия, изменяется проницаемость кровеносных и лимфатических сосудов, нарушается фагоцитоз и хемотаксис, снижается мукоцилиарный клиренс. Возрастают адгезия бактерий и колонизация патогенными микроорганизмами. При этом в инфицированной клетке нарушаются физиологические механизмы жизнедеятельности, нарастают метаболические изменения, возбудитель попадает в кровеносное русло. Развивающаяся при этом вирусемия клинически проявляется симптомами начального периода заболевания – продрома (недомогание, озноб, головная боль и др.) [7].
Учитывая особенности реакции организма на респираторные вирусы, наличие назобронхиального рефлекса у пациентов с атопией, встает вопрос о терапии, на что обратить внимание – на лечение ОРВИ, стоит ли продолжать или нет базисную терапию, или достаточно только применять последнюю и т.д. Задача врача – объяснить родителям больных и взрослым пациентам, что основные принципы лечения ОРВИ включают продолжение базисной противовоспалительной терапии БА в зависимости от тяжести течения заболевания (в том числе ингаляционными глюкокортикостероидами – ИГКС), отменять которую ни в коем случае нельзя.
Итак, лечение вирус–индуцированного обострения астмы должно проводиться в соответствии с тяжестью течения болезни – как самой БА, так и инфекции. Более того, при необходимости терапия может быть усилена: это может быть или повышение дозы базисного препарата, или использование другого, более эффективного базисного средства. Применение даже адекватной базисной терапии (адекватными дозировками ИГКС), к сожалению, не может предотвратить вирусиндуцированное обострение астмы.
Возникновение бронхиальной обструкции требует использования бронхолитических средств.
Также обязательным является контроль функции внешнего дыхания для максимально раннего выявления начальных признаков бронхиальной обструкции, которая может возникнуть на фоне респираторной инфекции, что, в свою очередь, потребует назначения соответствующей бронхолитической терапии в дополнение к основному лечению. Тяжесть развития бронхиальной обструкции оценивается по интенсивности проявлений: количество ночных эпизодов в день, неделю – их увеличение на фоне ОРВИ; дневные симптомы, которые также считаются по дням, неделям; оценка дыхательной функции за сутки (ведение дневника с помощью пикфлоуметрии у детей, способных выполнять форсированный выдох), а также проводится анализ общего состояния больного.
Если пациент ведет дневник с контролем скорости выдоха (пиковая скорость выдоха – ПСВ) при помощи пикфлоуметра, то показания ПСВ>80% от должной требует начала терапии. Для легких и среднетяжелых обострений используют b2-агонисты короткого действия с помощью дозированных аэрозолей или в виде растворов через небулайзер. Это могут быть препараты сальбутамола, фенотерола или Беродуал. Холинолитики, теофиллин короткого действия могут использоваться в качестве альтернативы, так как действие их более медленное и слабое, а также выше риск побочных реакций (теофиллин). Если пациент постоянно принимает теофиллин пролонгированного действия, то применение препарата этой же группы короткого действия использовать нельзя из-за высокой опасности токсического эффекта.
Если применение b2-агонистов полностью купирует приступ и эффект сохраняется более 3 ч, то нет необходимости в назначении дополнительных препаратов. У детей, особенно раннего возраста, в силу их физиологических особенностей предпочтительнее вводить бронхолитики через небулайзер. Ингаляции предоставляют оптимальную возможность для доставки препаратов непосредственно в дыхательные пути и воздействовать топически на слизистую оболочку, не вызывая системного эффекта. Этот путь введения бронхолитических препаратов имеет такое важное преимущество, как быстрое начало действия, а соответственно, достигается и быстрый эффект.
Показанием к назначению глюкокортикостероидов может быть отсутствие эффекта при монотерапии бронхолитиками в течение 1 ч с момента начала лечения. Оценить это можно клинически по самочувствию пациента и показателям ПСВ. В том случае, если у пациента предыдущие эпизоды ОРВИ сопровождались обострением БА с развитием приступа затрудненного дыхания, что потребовало назначения ингаляций глюкокортикостероидов в сочетании с бронхолитиками, также имеет смысл начать терапию с комбинации бронхолитиков и ИГКС сразу.
Также лечение дополнительным назначением бронхолитиков и ИГКС необходимо, если обострение развилось у пациента, ранее получающего системные кортикостероиды длительно или более 3 раз в текущем году получавшего курсы терапии кортикостероидами [1, 4, 5].
Есть исследования, которые отмечают эффективность применения антигистаминных средств I поколения при ОРВИ, которая была показана в экспериментальных условиях при заражении риновирусом, а также подтверждена практическим применением лекарств. Эффект в данном случае не является антигистаминным – его связывают с блокированием мускариновых рецепторов. Таким образом, в случае возникновения ОРВИ у больного с астмой, вероятно, есть смысл включать в лечение антигистаминные препараты I, а не II поколения. При этом, конечно, необходимо помнить о присущем препаратам I поколения эффекте тахифилаксии (снижении их терапевтической эффективности через 10–14 дней ежедневного приема) [9].
Респираторная вирусная инфекция приводит к ухудшению мукоцилиарного клиренса. В результате возникает необходимость использования методов, улучшающих эвакуацию слизи и мокроты из дыхательных путей, их санацию: это медикаментозная терапия (например, амброксол перорально или в виде ингаляций через небулайзер), дыхательная гимнастика и др. Строго по показаниям, индивидуально, при присоединении вторичной бактериальной инфекции и формировании микстинфекции (вирусно-бактериальной) возможно использование антибактериальных препаратов или антибиотиков [10].
Не стоит забывать и о профилактике вирусной инфекции: использование масок, более частое мытье рук во время эпидемических вспышек (показано, что наряду с воздушно-капельным не менее важным путем передачи инфекции является контактный), изоляция уже заболевших людей. А также назначение препаратов противовирусной активности «контактерам» – пациентам с БА, имевшим контакт с больным ОРВИ. Для снижения риска обострения БА при любом течении и вирусном окружении помогут и такие стандартные мероприятия, как элиминация причинно-значимого аллергена, исключение активного и пассивного курения, санация хронических очагов инфекции (в первую очередь ЛОР-органов), закаливание, адекватные дозированные физические нагрузки [10].
В комплекс лечебных и профилактических мероприятий у всех детей, а не только с БА и респираторной инфекцией, необходимо включать витаминно-минеральные препараты, которые помогут поддерживать метаболический баланс и обеспечивать неспецифическую резистентность организма. Подбор витаминно-минеральных комплексов проводит врач с учетом возрастных потребностей организма в витаминах и минералах. С этой точки зрения удобны детские витаминно-минеральные комплексы.
Однако, как бы тщательно ни проводилась профилактика при эпидемических вспышках инфекции, снижение заболеваемости респираторной инфекцией может быть достигнуто только при сочетании вакцинации и иммунофармакотерапии (М.П.Костинов и соавт., 2007).
В качестве фармакологических методов для профилактики острых респираторных инфекций в настоящее время активно применяют иммуномодуляторы микробного происхождения (бактериальные вакцины), интерфероны и индукторы эндогенного интерферона. Терапевтическая эффективность и безопасность бактериальных вакцин подтверждена результатами контролируемых исследований [11]. Выделяют следующие группы бактериальных вакцин: высокоочищенные бактериолизаты, мембранные фракции и рибосомально-протеогликановые комплексы.
Среди высокоочищенных бактериолизатов выделяют препараты системного (Бронхо-Мунал, Бронхо-Ваксом) и топического действия (ИРС 19, Имудон).
К препаратам, содержащим мембранные фракции бактериальной стенки, относится Ликопид, в состав которого входит мурамилдипептид – синтетический аналог иммуноактивной части клеточной мембраны бактерий. Рибосомально-протеогликановые комплексы (Рибомунил) содержат рибосомы определенных респираторных патогенов и мембранные факторы. Механизм действия иммуномодуляторов микробного происхождения связан со стимулирующим действием на фагоциты, повышением продукции интерферона и активацией натуральных киллеров. Эти препараты обладают также вакцинирующим эффектом против наиболее распространенных возбудителей респираторных инфекций, антигены которых входят в состав препарата [11–13].
Однако если фармакологическая профилактика не проводилась, а инфекционный процесс уже начал свое действие в организме, то необходимо использование этиотропных препаратов для лечения самой респираторной инфекции, их применение позволит сократить длительность и снизить тяжесть инфекционного процесса, а также уменьшить риск возникновения обострения БА [4, 10, 14–16]. Оптимально назначение этиотропных препаратов как можно раньше, еще на этапе продромального периода.
Вовремя начатая терапия, формирующая адекватный антивирусный ответ, ограничивает инфекцию в пределах верхних отделов респираторного тракта (течение болезни, характерное для здоровых людей). Если ответ недостаточно адекватный, то инфекции, обычно поражающие верхние дыхательные пути, например риновирусная, могут распространяться в нижние отделы, вызывая соответствующие респираторные симптомы и обострение БА у предрасположенных или болеющих людей. Именно поэтому актуальны поиск и применение таких препаратов, которые не только имеют мощный противовирусный эффект, но и обладают стимулирующим действием на клеточный и гуморальный иммунитет.
Всемирная организация здравоохранения в настоящее время рекомендует назначение противовирусных препаратов в качестве препаратов этиотропного действия, которые направлены на определенную вирус-специфическую мишень в цикле репродукции вируса. Среди современных противовирусных препаратов выделяют несколько групп: это препараты, воздействующие непосредственно на респираторные вирусы и/или на их ферменты и другие, а также интерфероны и их индукторы [16].
К противовирусным лекарственным средствам, используемым для лечения ОРВИ у детей, относятся:
• Производные ремантадина (римантадина), оптимально назначение в самом начале заболевания гриппом А. Основной механизм противовирусного действия – ингибирование ранней стадии специфической репродукции после проникновения вируса в клетку и до начальной транскрипции РНК. Фармакологическая эффективность обеспечивается при ингибировании репродукции вируса в начальной стадии инфекционного процесса [17]. Эта группа препаратов потеряла свою актуальность при терапии ОРВИ.
• Рибавирин, синтетический аналог нуклеозидов с выраженным противовирусным действием, назначаемый при респираторно-синцитиальной вирусной и герпетической инфекции. Рибавирин легко проникает в пораженные вирусом клетки и быстро фосфорилируется внутриклеточной аденозинкиназой в рибавирин моно-, ди- и трифосфат. Эти метаболиты, особенно рибавирин трифосфат, обладают выраженной противовирусной активностью. Механизм действия рибавирина выяснен недостаточно. Однако известно, что препарат подавляет синтез вирусной РНК и вирус-специфических белков. Рибавирин ингибирует репликацию новых вирионов, что обеспечивает снижение вирусной нагрузки. Препарат селективно ингибирует синтез вирусной РНК, не подавляя синтез РНК в нормально функционирующих клетках. Побочные действия со стороны респираторной системы: одышка, кашель, фарингит, бронхит, средний отит, синусит, ринит. Возможен бронхоспазм. Противопоказан детям до 18 лет [18].
• Тилорон для профилактики и лечения ОРВИ и гриппа, индуктор человеческого интерферона; метилфенилтиометил-диметиламинометил-гидроксиброминдол карбоновой кислоты этиловый эфир, обладающий противовирусным и иммуномодулирующим действием, известный как Арбидол. По механизму противовирусного действия препараты относятся к ингибиторам слияния (фузии), взаимодействуют с гемагглютинином вируса и препятствуют слиянию липидной оболочки вируса и клеточных мембран, оказывают умеренное иммуномодулирующее действие, обладают интерферониндуцирующей активностью, стимулируют гуморальные и клеточные реакции иммунитета, фагоцитарную функцию макрофагов, повышают устойчивость организма к вирусным инфекциям. Снижают частоту развития осложнений, связанных с вирусной инфекцией, а также обострений хронических бактериальных заболеваний [19].
• Осельтамивир – противовирусный препарат, производное аминоциклогексен-карбоновой кислоты, активный в отношении гриппа А. Пролекарство, при пероральном приеме подвергается гидролизу и превращается в активную форму – осельтамивира карбоксилат, механизм действия которого связан с ингибированием нейраминидазы вирусов гриппа типа А и В. При ингибировании нейраминидазы нарушаются способность вирусных частиц проникать внутрь клетки, а также выход вирионов из инфицированной клетки, что приводит к ограничению распространения инфекции в организме. Из побочных эффектов наиболее часто в числовом отношении у пациентов, получавших осельтамивира фосфат, по сравнению с плацебо отмечались тошнота, рвота, бронхит [20].
Некоторые препараты обладают как прямым противовирусным действием, так и иммуномодулирующим, эффект от которых проявляется в индуцировании синтеза эндогенного интерферона и стимулировании фагоцитоза и Т-клеточного звена иммунитета. Учитывая недостаточно изученную безопасность их использования у детей раннего возраста, наличие побочных эффектов при системном применении, у препаратов данной группы есть некоторые возрастные ограничения (метилфенилтиометил-диметиламинометил-гидроксиброминдол карбоновой кислоты этиловый эфир, осельтамивир, рибавирин), назначение этих препаратов рекомендовано только при тяжелом течении ОРВИ (грипп) либо в тех случаях, когда респираторную инфекцию переносят дети с иммунодефицитами, хроническими соматическими и/или неврологическими и другими заболеваниями [7, 21].
­Одним из современных средств с комбинированным иммуномодулирующим и противовирусным действием является препарат Изопринозин (инозин пранобекс). Cочетание противовирусной активности Изопринозина относительно многих патогенных респираторных вирусов с активацией врожденного и адаптивного иммунитета является определяющим показанием для использования данного препарата в комплексной терапии ОРВИ, особенно у детей с изначально измененным преморбидным фоном [22].
Подтверждением тому служат клинические исследования эффективности и безопасности препарата Изопринозин у детей с ОРВИ c 3 лет [22, 23]. Активным веществом препарата является комплекс инозиплекс (inosine pranobex, methisoprinol). Эффективность комплекса определяется присутствием инозина, который изменяет стереохимическое строение рибосомы и препятствует использованию РНК для репликации вирусов. Инозин представляет собой биогенный пурин, который является важнейшим предшественником коферментов в организме человека. Второй компонент метисопринол повышает доступность для лимфоцитов. Таким образом, Изопринозин имеет механизм противовирусного действия, отличный от других препаратов. Препарат показан не только для лечения вирусных инфекций у больных с нормальной и ослабленной иммунной системой, но и для терапии вторичных иммунодефицитных состояний, в частности, так как обладает иммуномодулирующим действием, повышая активность моноцитов – макрофагов, пролиферацию Т-хелперов, синтез антител [25]. Это позволило предположить его особую эффективность при ОРВИ у больных с БА.
Наиболее крупное клиническое исследование было проведено с участием 2503 детей с ОРВИ в феврале – мае 2007 г. в 13 городах России. Исследование доказало, что препарат обладает статистически значимой лечебной эффективностью [14–16].
В проведенных исследованиях было доказано, что Изопринозин обладает достоверной лечебной эффективностью при ОРВИ у детей с любыми фоновыми заболеваниями, не только БА, способствуя статистически значимому сокращению продолжительности симптомов ОРВИ (лихорадочного периода, интоксикации, катаральных явлений в носоглотке) и, соответственно, заболевания в целом. Кроме того, было отмечено, что при включении Изопринозина в комплексную терапию ОРВИ у детей не требуется использования дополнительных средств иммунокоррекции и антибактериальных средств. Также было отмечено, что при комбинации Изопринозина с препаратами a-интерферона, а также противовирусными средствами – ацикловиром и зидовудином доказано потенцирование, т.е. усиление противовирусного и иммуномодулирующего эффекта [1, 13, 16, 25].
Таким образом, можно рекомендовать включение Изопринозина в схему лечения ОРВИ, в том числе у детей, страдающих БА. При этом необходимости в назначении дополнительного иммуномодулятора нет, так как Изопринозин активен как в отношении борьбы с вирусом (противовирусная активность), так и способствует выработке адекватного иммунного ответа.

источник