Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему: Лечение бронхиальной астмы с применением лазеротерапии и энтеросорбции
Автореферат диссертации по медицине на тему Лечение бронхиальной астмы с применением лазеротерапии и энтеросорбции
| О ^У^^ЬШкьственный Медицинский Центр Российской Федерации
УДК 615.849.19-615.246.2] : 616.24& КАРПУХИНА Елена Петровна
ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ И ЭНТЕРОСОРБЦИИ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней Воронежского государственного медицинского института им. Н.Н.Бурденко Министерства здравоохранения РФ.
доктор медицинских наук, профессор А.В.Никитин.
доктор медицинских наук, профессор О.В.Александров,
доктор медицинских наук, профессор Н.А.Дидковский.
Ведущее учреждение — Центральный Военный клиниче«
кий госпиталь им. П.В.Мандрыка.
Защита диссертации состоится 20 июня 1994 г. в 14 часо! на заседании Специализированного совета (К 168, 01. 01) I Учебно-научном центре при Правительственном Медицинском Центре Российской Федерации (103009, Москва, ул Грановского, 2).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке УН! при ПМЦ Российской Федерации.
Автореферат разослан 20 мая 1994 г.
Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук Н.К.РОЗОВА.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. На протяжении последних десятилетий как в нашей стране, так и за рубежом отмечается неуклонный рост заболеваемости бронхиальной астмой (Б А). По данным ряда авторов распространенность Б А среди взрослого населения колеблется от 1% до 10% (А.Д.Адо,1988; Г.Б.Федосеев, Г.П.Хлопотова,1988; А.Г.Чу-чапин,1989; В.И.Ильченко, 1990: G.B.Cookson,1987).
Широкая распространенность, возрастающая частота инвалидизации и смертности, недостаточная эффективность обепринятой терапии предопределяют интерес к различным звеньям этиопатогенеза БА. Особое место в нем занимают процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ), поскольку легкие представляют собой наиболее крупную биологическую мембрану, аэрогематический барьер которой обеспечивается, главным образом, фосфолипидами и липопротеидами, их структурной организацией (Н.В.Сыромятникова,1987). Интенсификация ПОЛ при БА обусловливает изменение структуры и функции мембранных рецепторов, изменяя чувствительность и реактивность бронхов (Т.Ф.Субботина, 1986), может оказывать влияние на процесс дегрануляции тучных клеток, вызывая повышение содержания в крови биогенных аминов (В.Г.Аматуни,1989). Данные литературы о значении оксидантного повреждения в патогенезе БА немногочисленны, как правило, отражают лишь отдельные стороны протекания процессов ПОЛ и состояния антиоксидантной защиты (АОЗ). Предложенные способы коррекции нарушений в системе ПОЛ-АОЗ при заболеваниях легких основаны на применении лекарственных средств, обладающих антиокси-дантными свойствами (Ф.З.Меерсон,197Э; Ю.В.Хмелев-ский,1981; И.Н.Сахарчук и др.,1984; Н.В.Редчиц и др.,1988; И.Г.Даниляк и др., 1992; J.Green,1962; J.D.Desai, M.L.* Scott,1968; P.C.Bragt et al,1980; E.N.Schachter, A.Schlesinger, 1982). Однако, последние годы достоверно возросла при БА частота лекарственной непереносимости
(В.А.Ильченко,1990). Поэтому поиск новых, а также разработка и совершенствование уже известных нелекарственных методов лечения, позволяющих эффективно корригировать метаболические нарушения, является актуальной проблемой пульмонологии.
ЦЕЛЬЮ РАБОТЫ явилось исследование нарушений в системе ПОЛ-АОЗ у больных инфекционно-зависимой бронхиальной астмой (ИЗБА), их взаимосвязи с другими механизмами патогенеза. Одновременно приследовалась цель оценки возможности коррекции метаболических нарушений у больных ИЗБА посредством использования немедикаментозных методов лечения: эндоваскулярного лазерного облучения крови (ЭЛОК) и энтеросорбции (ЭС).
Для достижения указанной цели поставлены следующие ЗАДАЧИ:
1. Определить активность процессов ПОЛ и состояние АОЗ у больных ИЗБА с различной степенью тяжести заболевания, исходя из содержания продуктов ПОЛ, уровня ферментов АОЗ и низкомолекулярных антиоксидантов в сыворотке и клетках крови указанных больных.
2. Изучить уровень гистамина и серотонина в сыворотке крови больных ИЗБА в зависимости от тяжести заболевания.
3. Исследовать характер взаимосвязей между некоторыми показателяими системы ПОЛ-АОЗ и уровнем биогенных аминов, а также между интенсивностью процессов ПОЛ и активностью АОЗ.
4. Рассмотреть действие ЭЛОК и ЭС на клиническое течение и лабораторные показатели у больных ИЗБА.
5. Обосновать целесообразность системного применения ЭЛОК и ЭС при ИЗБА.
6. На основании данных исследования разработать и рекомендовать для внедрения в клиническую практику эффективный, простой, доступный в любом лечебном учреждении метод лечения ИЗБА.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Настоящая работа является комплексным изучением течения процессов ПОЛ, состояния сис-
темы АОЗ, уровня биогенных аминов в зависимости от степени тяжести заболевания.
Впервые выявлена достоверная корреляционная зависимость между параметрами ПОЛ-АОЗ и уровнем биогенных аминов при ИЗБА.
Впервые показано воздействие комплексной терапии с применением ЭЛОК и ЭС препаратом полифепан на процессы ПОЛ, АОЗ, уровень биогенных аминов в крови, а также клиническое течение ИЗБА.
Проведена сравнительная оценка эффективности указанных немедикаментозных методов лечения в комплексной терапии ИЗБА по сравнению с традиционной терапией.
В результате проведенных исследований установлено, что комплекс предложенных немедикаментозных методов (ЭЛОК и ЭС) обладает положительным клиническим эффектом, способностью регулировать процессы ПОЛ и уровень биогенных аминов у больных ИЗБА. Включение их в традиционное лечение способствует более быстрому наступлению ремиссии, увеличению ее длительности, уменьшению об’ема применяемых лекарственных средств, улучшению отдаленных результатов лечения.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Изучение состояния системы ПОЛ-АОЗ, взаимосвязи ее с уровнем биогенных аминов позволило углубить представления о патогенезе ИЗБА.
Непосредственное значение для терапевтической практики имеют данные о нарастании активности ПОЛ на фоне снижения антиоксидантной защиты и повышении уровня биогенных аминов у больных ИЗБА.
Предложен метод коррекции вышеуказанных нарушений с применением доступных любому лечебно-профилактическому учреждению немедикаментозных методов лечения: ЭЛОК и ЭС.
Разработка метода комплексного лечения больных ИЗБА с применением ЭЛОК и ЭС позволила повысить эффективность лечения, сократить сроки стационарного пребывания
на 8 дней, уменьшить об’ем применяемых лекарственных средств.
Предложенный комплекс немедикаментозных методов терапии особенно показан больным ИЗБА, страдающим лекарственной непереносимостью.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
1. Одним из механизмов активации процессов ПОЛ у больных ИЗБА является угнетение активности ферментов АОЗ и повышение уровня биогенных аминов.
2. Применение комплексного лечения ЭЛОК и ЭС позволяет провести эффективную коррекцию нарушений системы ПО Л-АОЗ, уровня биогенных аминов крови.
3. Включение ЭЛОК и ЭС в традиционное лечение больных ИЗБА приводит к более быстрой положительной динамике клинических проявлений заболевания, достижению ремиссии в относительно короткие сроки, уменьшению об’ема применяемых медикаментов.
Основные положения диссертации доложены на 1 Всероссийской конференции по актуальным вопросам лазерной медицины (Москва, 1991), на заседании Воронежского филиала Всероссийского научного общества терапевтов (1992), на
10 конференции молодых ученых (Воронеж, 1993).
По материалам исследований опубликовано 15 научных работ, из них 10 — в центральной печати.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 9 разделов собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 139 страницах машинописного техста, содержит 24 таблицы и
11 рисунков. Библиография включает 271 источник, в числе которых 178 — отечественных. #
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Для решения поставленных задач обследовано и пролечено 179 больных ИЗБА. Пациенты, согласно классификации Г.Б.Федосеева (1982), были распределены на две группы: больные со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания. Больные с легким течением ИЗБА не наблюдались в связи с единичными случаями поступления их в стационар. Из всех обследованных больных у 100 диагностирована ИЗБА средней тяжести, у 79 — тяжелая форма заболевания. Среди пролеченных пациентов женщин было 121 (67,6%), мужчин — 58 (32,4%). Возраст больных был от 18 до 60 лет. Длительность заболевания колебалась от 3 до 24 лет. У 52 (29,1 %) больных в анамнезе отмечены аллергические реакции на медикаменты, в основном на антибактериальные препараты. У 9 (5%) пациентов анамнестически выявлена пищевая аллергия.
У всех обследованных больных отмечено обострение заболевания, о чем свидетельствовало наличие клинических и лабораторных признаков обострения.
Всем группам больных проводилось однотипное этиопа-тогенетическое лечение с учетом тяжести течения заболевания, имеющихся осложнений и сопутствующих заболенаний. В комплексную терапию включались симпатомиметические средства, производные ксантина, холинолитические препараты, антигистаминные, отхаркивающие средства. 72 пациента с тяжелым течением заболевания принимали глюкокортикосте-роиды per os или парентерально в дозе 15 — 60 мг в сутки в пересчете на преднизолон.
На фоне перечисленной комплексной терапии 44 больным (20 — тяжелой формой ИЗБА и 22 — средней тяжести) было применено ЭЛОК. В качестве источника гелий-неонового лазерного излучения использовали терапевтическую установку АЛОК — 1 с длиной волны 632,8 нм и мощностью излучения на выходном торце гибкого кварц-полимерного световода 1,5 мВт. Последний вводили через просвет иглы в кубитальную
вену. Продолжительность одного сеанса ЭЛОК 20 минут. Курс лечения состоял из 10 ежедневных сеансов, исключая выходные дни.
46 больным (20 — тяжелой формой ИЗБА и 26 — средней тяжести) на фоне традиционного лечения проводилась ЭС отечественным препаратом полифепан. Последний представляет собой природный полимер (лигнин), состоящий в основном из производных фенилпропана и содержащий до 20i целюлозы. Препарат назначали в дозе 0,5 г на 1 кг массы тела в сутки 3 раза между приемом пищи и лекарственных средств (за час до еды или через 2 часа после). ЭС проводилась в течение 10 дней.
48 больных (21 — тяжелой формой ИЗБА и 27 — средней тяжести) получали комплексное лечение с применением ЭЛОК и ЭС на фоне традиционной терапии.
Контрольную группу составили 43 пациента (18 — тяжелой формой ИЗБА и 25 — средней тяжести), которые получали лишь общепринятое медикаментозное лечение.
Комплексное клинико-лабораторное обследование больных проводилось на 1 — 5 и 15 — 20 дни пребывания в стационаре. Использованы общепринятые в настоящее время клинические, рентгенологические, функциональные и лабораторные исследования, необходимые у больных с ИЗБА. Кроме того, исследовались показатели ПОЛ, АОЗ и уровень биогенных аминов в крови пациентов.
Об интенсивности протекания свободно-радйкальных процессов судили по содержанию в крови продуктов ПОЛ: первичных — диеновых кон’югат (ДК), вторичного — малонового диальдегида (МДА) и конечных — оснований Шиффа (ОШ). Параллельно изучали концентрацию общих липидов (ОЛ) в плазме крови и активность ферментов — антиоксидан-тов: супероксиддисмутазы (СОД), каталазы (К), глутатионпе-роксидазы (ГПО), глутатионредуктазы (ГР). Содержание неферментативной антиоксидантной защиты оценивали по содержанию в плазме крови токоферола (Т) и аскорбиновой
кислоты (АК). Кроме того определяли концентрацию другого плазменного антиоксиданта церулоплазмина (ЦП).
Полученные данные обрабатывались вариационно-статистическим методом с использованием критерия Стьюдента. Проведен корреляционный анализ между параметрами системы ПОЛ-АОЗ, как внутри самой системы, так и между ее показателями и уровнем биогенных аминов в крови при ИЗБА.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. При исследовании выявлены отклонения изучаемых параметров системы ПОЛ-АОЗ у больных ИЗБА по сравнению со здоровыми.
Перекисное окисление липидов и ситема антиоксидант-ной защиты у больных ИЗБА.
Изучение субстратов ПОЛ у больных ИЗБА показало существенные изменения их содержания в плазме крови (табл.1). У всех больных отмечалось достоверное повышение содержания ОЛ по сравнению со здоровыми лицами (р 0,69 ±0,01 .
У больных тяжелой формой ИЗБА содержание ШО, а также ДК, при применении лазеротерапии также снижалось более выраженно. В то же время ЭЛОК не оказывало значи-тельног влияния у этих больных на содержание в крови биогенных аминов, ОЛ, МДА.
Таким образом, нашим исследованием установлено стимулирующее влияние ЭЛОК на АОЗ крови у больных ИЗБА, особенно антиоксидантные ферменты, что способствует более раннему наступлению ремиссии. Все больные хорошо переносили процедуры ЭЛОК. Каких-либо осложнений мы не наблюдали.
Эффективность ЭС в комплексном лечении больных ИЗБА.
В результате проведенного исследования выявлено, что ЭС оказывает незначительное влияние на уровень антиокси-дантов крови у больных ИЗБА. При средне тяжелом течении заболевания и в контроле, и в испытуемой группах происходило значимое по сравнению с исходным уровнем увеличение содержания СОД(р 0,05).
Под влиянием полифепана происходило достоверно более выраженное, чем в контрольной группе, повышение показателей Ж ЕЛ, индекса Тиффно, ОС 50% и ОС 75%.
Каких-либо серьезных осложнений при лечении полифепаном мы не наблюдали; лишь у 8 больных прием препарата сопровождался запорами, которые были хупированы назначением соответствующей диеты.
Таким образом, выявленная клиническая эффективность ЭС полифепаном у больных ИЗБА обусловлена, наряду с другими механизмами, корригирующим действием сорбента
на процессы свободно-радикального окисления липидов и на уровень в плазме крови биогенных аминов.
Комплексное лечение больных ИЗБА с применением ЭС и ЭЛОК.
Вышеизложенные результаты собственных исследований, а также данные литературы послужили основанием для использования комплексного лечения ИЗБА с применением ЭС и ЭЛОК. Учитывая, что данные немедикаментозные методы воздействуют на различные звенья патогенеза заболевания (ЭС биогенных аминов и продуутов ПОЛ, с одной стороны, и стимуляция АОЗ гелий-неоновым лазером, — с другой) можно предположить, что их сочетанное применение будет эффективным средством лечения ИЗБА и коррекции нарушений в системе ПОЛ-АОЗ.
Проведенный сравнительный анализ различных методов лечения свидетельствует о большей клинико-лабораторной эффективности предложенной нами комплексной терапии по сравнению с изолированным применением ЭС или ЭЛОК.
Наиболее выраженная активация АОЗ у больных ИЗБА средней тяжести происходила при комплексном лечении пол-ифепаном и лазером (рис.1). При этом отмечена достоверно большее, чем при лечении ЭС без ЭЛОК, повышение уровней СОД с 2,7*0,14 до 3,64*0,09 ед.акт./мг.НЬ. (р 0,05). У 4 (19%) больных, получающих сочетание ЭЛОК и ЭС, удалось полностью отменить клюкокортикостероиды. В контрольной группе они были отменены лишь у одного человека (5,6%), при ЭЛОК — у 3 (15%), при ЭС — у 2 (10%).
Нами прослежено последующее течение ИЗБА у 84 больных. Контрольный осмотр осуществлялся через 4 месяца после курса сочетанной терапии ЭЛОК и ЭС, затем через 12 месяцев и через 24 месяца. Катамнестические наблюдения за больными показали, что в отдаленные сроки наблюдения не
выявляется каких-либо нежелательных побочных эффектов. Применение ЭС и ЭЛОК увеличивает процент больных, сохраняющих последующую ремиссию.
1. У больных ИЗБА в стадии обострения наблюдается дефицит ферментных (СОД, каталаза, ГПО, ГР) и неферментных (аскорбиновая кислота и токоферол) антиоксидантов, а также нарастание активности процессов перекисного окисления липидов, проявляющееся достоверным увеличением первичных, вторичных и конечных продуктов ПОЛ в плазме крови.
2. Глубина нарушений в системе ПОЛ-АОЗ зависит от тяжести течения ИЗБА. Достоверно более выраженные изменения наблюдаются при тяжелой форме заболевания.
3. Установлена прямая корреляционная зависимость между усилением процессов ПОЛ и повышением в плазме крови гистамина и серотонина, а также обратная корреляционная связь между степенью повышения ПОЛ и уровнем антиоксидантов у больных ИЗБА.
4. Применение зндоваскулярного лазерного облучения крови в лечении больных ИЗБА оказывает корригирующее влияние на антиоксидантную защиту крови, особенно на активность антиоксидантных ферментов, способствует более быстрому купированию основных симптомом заболевания.
5. Энтеросорбция полифепаном является эффективным способом уменьшения уровня биогенных аминов и продуктов ПОЛ у больных ИЗБА, улучшая их общее состояние, сокращает сроки обострения заболевания.
6. При сочетанном применении ЭЛОК и ЭС на фоне традиционной терапии получены достоверно лучшие клини-ко-лабораторные результаты, чем при изолированном их использовании.
7. Включение ЭЛОК и ЭС в комплексную терапию больных ИЗБА позволяет сократить об’ем медикаментозного лечения.
1. Для оценки степени тяжести ИЗБА может быть использовано исследование активности процессов ПОЛ с определением содержания их продуктов и уровня антиоксидантов в крови.
2. Сочетанное применение эндоваскулярного лазерного облучения крови и энтеросорбции показано больным ИЗБА, особенно при лекарственной и пищевой аллергии, осложнениях медикаментозной терапии.
3. ЭЛОК рекомендуется проводить ежедневно по 20 минут при мощности излучения на выходном торце световода 1,5 мВт в количестве 10.
4. Энтеросорбент полифепан следует применять в дозе 0,5 г на кг массы тела. Суточная доза распределяется на три равные части и применяется за 1 час до или через 2 часа после приема пищи и лекарственных средств в течение 10 дней.
СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Влияние внутривенной лазеротерапии на антиокислительную систему больных бронхиальной астмой.//Актуальные вопросы лазерной медицины: Тезисы доклада 1 Всероссийской конференции.- М., 1991.- с.61 (Соавт. Никитин A.B.).
2. Лазеротерапия в комплексном лечении больных кор-тикозависимой бронхиальной астмой. / /Сборник 2 Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания: Тезисы дЪклада.- Челябинск, 1991. — с.629 (Соавт. Никитин A.B.).
3. Применение внутривенной лазеротерапии в комплексном лечении болных бронхиальной астмой. //14 Областная конференция терапевтов: Тезисы доклада.- Воронеж, 1991.— с.53-54 (Соавт.: Никитин A.B., Кашин A.B.).
4. Влияние эндоваскулярной лазеротерапии на клиническое течение и механизмы антиокеидантной защиты у больных
бронхиальной астмой. //Тер. архив — 1992. — N1.- с.62-64 (Соавт. Никитин A.B.).
5. Опыт работы учебно-научного центра по лазеротерапии при Воронежском государственном медицинском институте. //День науки: Тезисы доклада 4 научно-практической конференции. — Липецк, 1992. — с.5 (Соазт.: Никитин A.B., Кашин A.B., Перов A.A.).
6. Организация применения лазерных технологий в терапевтической клинике. // Международная конференция по лазерным технологиям: Тезисы доклада. — М., 1992. — с. 15 (Соавт.: Никитин A.B., Кашин A.B.).
7. Внутривенная лазеротерапия и электропунктурная рефлексотерапия сопутствующих воспалительных процессов в легких. //11 с’езд фтизиатров: Сборник резюме. — М., 1992. -с.48 (Соавт.: Никитин A.B., Кашин A.B., Байрамов А.Н.).
8. Лазеротерапия в клинике внутренних болезней. // Актуальные прблемы лазерной терапии: Тезисы доклада научно-практической конференции. — Воронеж, 1992. — с. 15 (Соавт.: Никитин A.B., Кашин A.B., Низовая Г.Н., Болдина Л.Ф.).
9. Роль иммуногенетических факторов и системы анти-оксидантной защиты при неспецифических заболеваниях легких. //Сборник 3 Национального конгресса по болезням органов дыхания: Тезисы доклада. — Санкт-Петербург, 1992. -с.864 (Соавт.: Никитин A.B., Ролдугин C.B., Васильева Л.В.).
10. Новое в диагностике и лечении сердечных аритмий и заболеваний органов дыхания. // День науки: Тезисы доклада 5 научно-практической конференции.—Липецк, 1993. -с.151 (Соавт.: Никитин A.B., Гусманов В.А., Силютина М.В., Ролдугин C.B.).
11. Клиническая эффективность энтеросорбента поли -фепана в комплексной терапии больных инфекционно-зави-
симой бронхиальной астмой. //Тер. архив. — 1993. — N3. — с.25-26. (Соавт. Никитин A.B., Сильвестров В.П.).
12. Коррекция антиоксидантной защиты у больных бронхиальной астмой методом эндоваскулярного лазерного облу-
источник
Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему: Бронхиальная астма: нарушения продукции интерферонов и пути их коррекции
Автореферат диссертации по медицине на тему Бронхиальная астма: нарушения продукции интерферонов и пути их коррекции
заседании Диссертационного совета Д 208 053.01 в ФГУ научно-исследовательском институте пульмонологии ФМБА по адресу 105077 г Москва, ул. 11-ая Парковая, д 32/61.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ научно-исследовательского института пульмонологии ФМБА.
Автореферат разослан » 2QQ8 года
Ученый секретарь диссертационного совета
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
По данным Всемирной организации здравоохранения более 300 миллионов человек во всем мире страдают бронхиальной астмой (БА), и число их растет. Ежегодно болезнь уносит жизни 100 тысяч человек Показатель смертности по БА в России составляет 28,6 человек на 100000 населения, средний показатель по данным, полученным из 48 стран мира, соответствует 7,9 на 100000 населения.
Показана связь между респираторными инфекциями и обострениями БА Большинство обострений астмы, скорее всего, обусловлены вирусной инфекцией Прямые доказательства вовлечения вирусной инфекции в обострения БА были получены при исследованиях, показывающих увеличение процента обнаружения вирусов при обострениях заболевания (Message S D , Johnston S.L , 2002 ). Респираторные вирусы могут вызывать обострение и увеличение тяжести течения БА за счет непосредственного усиления бронхиальной реактивности и повышения сенсибилизации к ряду аллергенов (Busse WW, 1997; Juntti Н, 2005; Martin Mateos М.А ,2001). В ряде работ показано, что не только острые респираторные, но и длительно персистирующие вирусные инфекции могут влиять на развитие атопии (Бикбулатова А Н, Гервазиева В.Б , 2003 ) Возможно, определенную роль в обострениях БА играют атипичные бактериальные возбудители -Mycoplasma pn , Chlamydophila рп.
Изменение иммунологической реактивности у больных БА, проявляющееся в снижении местного иммунитета на фоне дисбаланса клеточного и гуморального звеньев, недостаточности системы интерферона (ИФН), создает предпосылки для частых острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) и развития на их фоне обострений заболевания.
Система ИФН является одним из первых рубежей защиты организма человека при внедрении вирусов, способствуя их элиминации на ранних этапах болезни Кроме того, система ИФН играет роль связующего звена между механизмами врожденного и приобретенного иммунитета, обеспечивая пролиферацию и дифференцировку иммунокомпетентных клеток, а также регулируя их активность
В нашем исследовании с целью иммунокоррекции и достижения долговременной ремиссии у больных с атопической формой БА легкой и средней степени тяжести были применены два отечественных препарата, разрешенные к использованию в практике здравоохранения Российской Федерации: бактериальная поликомпонентная вакцина Иммуновак ВП-4 и синтетический низкомолекулярный индуктор интерферона циклоферон. Цель исследования. Исследовать нарушения ИФН статуса у больных БА и оценить эффективность коррекции этих нарушений с помощью
поликомпонентной вакцины Иммуновак ВП-4 и индуктора интерферона циклоферона.
1. Исследовать нарушения ИФН статуса у больных Б А в стадии ремиссии и обострения заболевания.
2. Оценить роль острых респираторных инфекций в генезе обострения БА
3. Изучить эффективность коррекции нарушений ИФН статуса с помощью поликомпонентной вакцины Иммуновак ВП-4 у больных БА в стадии ремиссии заболевания.
4. Изучить эффективность коррекции нарушений ИФН статуса с помощью индуктора интерферона циклоферона у больных БА в стадии ремиссии заболевания.
5. Оценить эффективность третичной профилактики БА с помощью поликомпонентной вакцины Иммуновак ВГТ-4 и индуктора интерферона циклоферона по результатам наблюдения в течение 12 месяцев
1 Установлено, что у больных при обострениях атопической формы БА наблюдается смешанный спектр инфекционных респираторных возбудителей, преимущественно, вирусной и вирусно-микоплазменной этиологии.
2. Отмечена взаимосвязь между инфицированием СЫатус1орЫ1а рп. и наличием тяжелого обострения БА (г = 0,34 при р Е (94,7%) по сравнению с больными вне обострения (56,7%) Вероятно, это связано с тем, что острые респираторные инфекции, вызывающие обострение заболевания, снижают барьерную функцию слизистых оболочек по отношению к чужеродным в антигенном отношении соединениям, вследствие чего в организм поступают избыточные количества аллергенов.
Результаты обследования больных на респираторные инфекции.
В обследование было включено 19 пациентов в фазе обострения БА У 13 пациентов (68%) обострение БА началось в течение 1-ой недели острой респираторной инфекции и почти все они поступили в стационар в течение первых дней обострения. У этих пациентов отмечались симптомы интоксикации, обусловленные ОРВИ: субфебрильная или фебрильная лихорадка, головная боль, симптомы ринита, фарингита У 6 пациентов (32%) тяжесть обострения БА нарастала постепенно на фоне замедленной элиминации респираторной инфекции Хотя они поступили в стационар через 2-4 недели от момента первых проявлений острой респираторной инфекции, у них сохранялись явления ринита, фарингита
При исследовании парных сывороток методом ИФА у 7 пациентов (36,8%) выявили сероконверсию специфических на вирусы гриппа А (НШ1, НЗЫ2) и В, РС-вирус, аденовирус, вирусы парагриппа 1 и 3 типа, в том числе у 1 пациента высокий уровень ^М к РС-вирусу. Из этих 7 пациентов у 6-ти наряду с терапией системными глюкокортикостероидами проводилось лечение циклофероном без применения антибиотиков
У 7 других пациентов (36,8%) выявили прирост близкий к сероконверсии ( около 0,25 ед оптич плотности ) к тому же спектру вирусов Несколько сниженный прирост уровня у этой группы пациентов, возможно, объясняется проведением терапии системными глюкокортикостероидами в сочетании с антибиотикотерапией.
При исследовании мазков со слизистой носа и глотки методом ПЦР у 5 пациентов была выявлена ДНК аденовируса, у 2 — РНК вируса гриппа А (№N2) Наличие вирусной инфекции, связанной во времени с обострением БА, по данным серологического исследования и исследования мазков со слизистой носа и глотки методом ПЦР подтверждено у 14 пациентов (73,6 %) Выделение РНК и ДНК вирусов из мазков получено, преимущественно, у пациентов, поступивших в первые дни обострения, начавшегося в течение 1-ой недели острой респираторной инфекции Превалировало инфицирование вирусами гриппа А и аденовирусами. Инфицирование гриппом А выявлено у 5 (26,3%) пациентов, аденовирусом — у 6 (31,5%) пациентов. РС- вирусом,
вирусом гриппа В, вирусом парагриппа 1 типа и вирусом парагриппа 3 типа было инфицировано по 3 человека
У 3-х пациентов при повторном исследовании мазков из носа и глотки через 2 недели выделили те же вирусы, что и в первый раз в двух случаях -аденовирус, в одном случае — вирус гриппа А, что свидетельствовало о затяжном течении вирусной инфекции.
У 15 из 19 обследованных пациентов ( 78,9% ) при исследовании парных сывороток методом РАГА выявили антиген Mycoplasma рп в диагности-ческом титре (1-8) при наличии лишь следов антител у некоторых пациентов, что позволяет предполагать наличие у них острой микоплазменной инфекции В общей сложности, острые респираторные инфекции, включая вирусные и микоплазменную, выявлены у 17 пациентов (89,4%) Подавляющее большинство обострений атопической формы БА ассоциировано с микст-инфекциями (73,7%).
Проанализировали сочетание острых респираторных инфекций у пациентов и их связь с тяжестью обострения Нами выявлено, что при тяжелых обострениях две и более острых респираторных инфекции имели место у 7 пациентов (87,5%), при обострениях средней степени тяжести — у 7 из 11 пациентов (63,6%). Как правило, отмечали вирусно-вирусные или вирусно-микоплазменные ассоциации При тяжелых обострениях чаще сочетались парагриппозная или PC-вирусная инфекция с аденовирусной и микоплазменной
У 4-х пациентов (21%), из них у 3-х с тяжелыми обострениями Б А, исследуя парные сыворотки на антитела к Chlamydophila pneumoniae методом непрямой микроиммунофлюоресценции, выявили наличие IgG (1*128 — 1:256) и IgA (1.8 — 1*16) в диагностическом титре при отсутствии IgM, что не исключает наличие у них персистирующей хламидийной инфекции. Для исключения перекрёстных реакций между другими видами хламидий определяли антитела к Chlamydia trachomatis (серотип L2) Результат исследования был отрицательный. Между наличием инфицирования Chlam >
Результаты лечения полнкомпонентной вакциной Иммуновак ВП-4.
Вакцинацию Иммуновак ВП-4 проводили у 23 пациентов с БА легкого и среднетяжелого течения в фазе ремиссии. В группе было 9 мужчин и 14 женщин в возрасте 16-61 год (средний возраст 34,65±3,36 лет), 10 больных со среднетяжелым течением астмы и 13 — с легким В группе сравнения было 15 больных с атопической БА 8 мужчин и 7 женщин в возрасте от 17 до 68 лет (средний возраст 39,1±5,12 лет) Из них 7 больных со среднетяжелым течением заболевания и 8 — с лёгким.
Результаты обследования на респираторные инфекции.
№ Сероконверсия Сероконв ДНК Антиген Антитела к
пациента IgG на IgM на или Mycoplasma Chlamydophila
источник
Эпидемиология и эффективность современных методов диагностики и лечения бронхиальной астмы в закрытом административно-территориальном образовании свердловской области
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В ЗАКРЫТОМ АДМИНИСТРАТИВНО-ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ОБРАЗОВАНИИ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская Государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель: доктор медицинских наук
Бельтюков Евгений Кронидович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Сухов Виктор Михайлович
доктор медицинских наук, профессор
Игнатова Галина Львовна
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет»
Защита диссертации состоится «8» декабря 2009 г. в 11-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.03 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165б).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171)
Автореферат разослан «____» _____________ 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор В.А. Кельцев
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Бронхиальная астма (БА) является глобальной проблемой здравоохранения (Global Initiative for Asthma — GINA, 2007). В мире живет около 300 млн. больных БА и к 2025 году, вероятно, увеличится еще на 100 млн. (GINA, 2006). Распространенность БА среди взрослого населения России составляет от 3,4% до 10,6% (Лещенко И.В., 1999; Сергеева В.П. и соавт., 2003; Чучалин А.Г., 2005; Манжилеева Т.В., 2006).
Медико-социальная и экономическая значимость БА связана с временной утратой трудоспособности и физической активности пациентов, инвалидизацией и смертностью от астмы (GINA, 2002). Во всем мире от БА умирают 250 000 человек в год (GINA, 2007). В России смертность от БА в 1997 г. составила 6 случаев на 100 000 населения (Чучалин А.Г., 2004), тогда как в странах Европы колебалась от 0,08 в Греции до 1,0 в Великобритании (Sidney S. Braman, 2006).
Бронхиальная астма — хроническое заболевание, которое требует постоянного проведения лечебно-профилактических мероприятий, что сопровождается значительными материальными затратами системы здравоохранения, пациентов, их семей и общества в целом. В развитых странах на БА затрачивается от 1 до 2% всего бюджета здравоохранения (Masoli M. et al., 2004). Исследования показывают, что в различных странах Западной Европы на одного больного БА в год тратится от $ 300 до $ 1 300 в зависимости от степени тяжести. В 1994 г. в США прямые и непрямые затраты составили около $ 12 млрд. В России общие затраты на БА в 1997 г. составили $ 2,6 млрд. (Чучалин А.Г. и соавт., 1997).
С целью снижения заболеваемости, преждевременной смертности, а также для улучшения качества диагностики, лечения и профилактики астмы эксперты ВОЗ предложили практическим врачам руководство по БА – Глобальную стратегию лечения и профилактики бронхиальной астмы (Global Initiative for Asthma – GINA 1995, 2002, 2006, 2007 гг.). В середине 1990-х годов российское общество врачей-пульмонологов разработало Национальную программу по борьбе с БА. В 1996-1997 гг. во многих регионах России, в том числе и в Свердловской области, стали разрабатываться и внедряться региональные противоастматические программы (Лещенко И.В., 1999; Федосеева Л.С., 2001; Бельтюков Е.К. и соавт., 2004).
Однако, несмотря на достигнутые положительные результаты в борьбе с астмой многие больные так и не ощутили на себе прогресса в области противоастматической терапии. GINA предлагает решение данной проблемы путем создания, внедрения и оценки программ помощи больным БА, соответствующих местным потребностям. Кроме того, необходимо уделять внимание ценам на противоастматические препараты, так как от них во многом зависит общая стоимость лечения БА (Мищенко О.В., 2006; GINA, 2006).
Таким образом, в настоящее время оптимизация медицинской помощи больным БА на локальном уровне в соответствии с рекомендациями GINA на основе комплексного подхода с обучением врачей и фармацевтов, проведением эпидемиологических исследований, фармакоэкономического анализа эффективности внедряемых технологий, сравнительного анализа лечения импортными и недорогими отечественными препаратами является актуальной.
Цель исследования
Оценить эффективность комплексного подхода к внедрению современных методов диагностики и лечения бронхиальной астмы с проведением эпидемиологических и фармакоэкономических исследований в закрытом административно-территориальном образовании (ЗАТО).
Задачи исследования
- Исследовать распространенность БА и факторов риска (ФР) астмы, болезненность и смертность от БА среди взрослого населения ЗАТО — г. Новоуральска.
- Определить структуру БА в г. Новоуральске по форме, степени тяжести и уровню контроля.
- Создать регистр больных БА в виде компьютерной базы для накопления, хранения, систематизации и сравнения данных у больных БА на обслуживаемой территории.
- Внедрить программу ведения больных астмой (GINA) и определить прямые затраты (ПЗ) на лечение больных БА в г. Новоуральске.
- Провести открытое сравнительное исследование клинико-экономической эффективности отечественного и импортного ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) в параллельных группах в условиях реальной клинической практики.
- Для эффективного внедрения современных методов диагностики и лечения БА разработать адаптированную к ЗАТО — г. Новоуральску программу оптимизации (ПО) медицинской помощи больным БА и оценить ее экономическую эффективность.
Научная новизна
Впервые определена распространенность БА и ФР астмы в ЗАТО г. Новоуральске и на градообразующем предприятии.
Проведен фармакоэкономический анализ «затраты / эффективность» с использованием в качестве единиц эффективности уровня контроля над БА.
С применением оценки ПЗ, метода экстраполирования и анализа «затраты / эффективность» была показана экономическая эффективность ИГКС будесонида отечественного производства в сравнении с импортным беклометазоном в базисной терапии больных персистирующей БА в условиях реальной клинической практики.
Практическая значимость
Создание регистра в виде компьютерной базы данных значительно облегчает накопление, хранение, систематизацию, обработку полученной информации и дает возможность мониторировать процесс внедрения новых технологий и лекарств. Специально разработанная версия регистра (компьютерная программа «Астма-Про») позволяет вычиcлять интегральные показатели по обcлуживаемой теppитоpии, может иcпользоватьcя для pаcчета потpебноcтей в медикаментаx, а также для научно-обоcнованного опpеделения потpебноcти в пеpcонале, аппаpатуpе, пpи проведении научныx иccледований.
Использование вопросника по ФР астмы вместе с вопросником European Community Respiratory Health Survey (ECRHS) дает возможность определять наиболее значимые ФР БА в районе исследования и рекомендовать проведение элиминационных мероприятий.
Проведение открытого сравнительного исследования клинико-экономической эффективности отечественного и импортного ИГКС в параллельных группах позволяет экономически обосновать целесообразность закупки более низких по цене отечественных препаратов для базисной терапии БА в условиях мирового финансового кризиса.
Определение структуры ПЗ в зависимости от степени тяжести БА дает возможность выявлять наиболее затратные группы пациентов.
Комплексный анализ результатов эпидемиологического и фармакоэкономического исследований позволяет обосновать финансирование противоастматических мероприятий и рационально использовать материальные ресурсы.
Активное внедрение ПО медицинской помощи больным БА на локальном уровне уменьшает количество больных тяжелой неконтролируемой астмой, что сопровождается снижением затрат на дорогостоящие стационарные технологии и скорую медицинскую помощь.
Положения, выносимые на защиту
- Исследование эпидемиологии БА дает обоснование необходимости оптимизации медицинской помощи больным астмой в ЗАТО – г. Новоуральске.
- Внедрение адаптированной к условиям ЗАТО программы оптимизации медицинской помощи больным БА дает высокий клинический и экономический эффект.
- Применение будесонида отечественного производства для базисной терапии персистирующей БА экономически более эффективно, чем использование импортного беклометазона.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: VIII конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Москва, июнь 2007 г.), I Евразийском конгрессе по фармакоэкономике и управлению качеством медицинской помощи (Казахстан, Астана, ноябрь 2007 г.), конкурсе инновационных проектов «Ученые УГМА – здравоохранению Урала» (Екатеринбург, 2007 г.), областной конференции Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ) (Екатеринбург, декабрь 2007 г. и декабрь 2008 г.), областной научно-практической конференции «Современные проблемы диагностики, лечения и профилактики атопических заболеваний» (Екатеринбург, апрель 2008 г.), на постерной сессии Объединенного иммунологического форума (Санкт-Петербург, июль 2008 г.), конференции с международным участием «Фармация и общественное здоровье» (Екатеринбург, февраль 2009 г.), на постерной сессии Х международного конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Казань, май 2009 г.), межкафедральном заседании кафедры терапии ФПК и ПП и кафедры внутренних болезней №1 с курсом эндокринологии и курсом клинической фармакологии ГОУ ВПО «Уральской государственной медицинской академии» (09.09.2009 г.), ежегодном конгрессе Европейского респираторного общества (Вена, 12-16 сентября 2009 г., устный доклад), заседании проблемной научной комиссии по внутренним болезням ГОУ ВПО «Самарского государственного медицинского университета» (22.09.2009 г.).
Внедрение в практику
Адаптирована и внедрена с экономическим эффектом ПО медицинской помощи больным БА в ЗАТО — г. Новоуральске Свердловской области.
Электронная версия регистра больных БА с программой «Астма-Про» активно используется для мониторинга больных БА в г. Новоуральске и может быть адаптирована для мониторинга больных с другими хроническими аллергическими и легочными заболеваниями.
Материалы диссертации использовались при написании пособия для врачей «Бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких и пневмония: алгоритмы диагностики и лечения»; применяются в учебном процессе на циклах усовершенствования врачей-терапевтов, клинических фармакологов, пульмонологов и аллергологов-иммунологов.
По теме диссертации опубликована 21 работа, в том числе 2 – в рецензируемых ВАК изданиях.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами, 8 формулами, 8 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список литературы включает 230 источников (134 отечественных, 96 зарубежных).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования.
Исследование проводилось в г. Новоуральске в 2004 – 2007 гг. Новоуральск относится к группе закрытых административно-территориальных образований (ЗАТО). Градообразующим предприятием является Уральский электрохимический комбинат (УЭХК) — крупнейшее в мире предприятие по обогащению урана, разработчик и производитель новейших приборов и систем управления технологическими процессами в атомной промышленности.
В рамках эпидемиологического исследования оценивалась динамика показателей общей и первичной заболеваемости БА на 1 000 населения, показателей болезненности (число вызовов СМП и госпитализаций по поводу обострений БА на 1 000 населения, первичная инвалидизация на 10 000 населения) и смертности на 100 000 населения до и в результате внедрения программы оптимизации медицинской помощи больным БА в г. Новоуральске. Исследование распространенности БА, состоявшееся в 2007 г., проводилось с помощью комбинированной анкеты. Первая часть комбинированной анкеты включала стандартный вопросник астмоподобных симптомов (АПС) European Community Respiratory Health Survey (ECRHS). Вторая часть анкеты содержала специально разработанный вопросник по ФР астмы. Случайным методом было распространено 800 экземпляров комбинированной анкеты. Оценка частоты ответов на вопросы первой части анкеты (вопросник ECRHS) позволила определить рейтинг АПС. Респонденты, ответившие положительно на один и более вопросов первой части анкеты, проходили дальнейшее обследование с целью верификации диагноза БА. Положительные ответы на вопросы второй части анкеты (вопросник по ФР астмы) означали наличие у опрашиваемого тех или иных ФР. Сравнение частоты ФР астмы у респондентов с верифицированным диагнозом БА с частотой ФР у остальных респондентов позволило оценить значимость данных ФР для развития БА в исследуемой популяции.
Была создана форма и электронная версия регистра больных БА. С помощью регистра велось динамическое наблюдение пациентов согласно рекомендациям GINA, которое включало: индивидуальное обучение, выявление и устранение факторов риска БА, мониторирование симптомов и функции дыхания, разработку индивидуальных планов медикаментозной терапии для длительного ведения больных и для купирования обострений БА. Все пациенты регистра были консультированы пульмонологом и аллергологом-иммунологом. С 2004 по 2006 гг. был создан регистр больных БА на 330 человек.
Верификация диагноза БА и медицинская помощь больным астмой соответствовали приказу Министерства здравоохранения РФ № 300 от 09.10.98 г. «Об утверждении стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких» и рекомендациям Глобальной стратегии лечения и профилактики БА (GINA, 2002, 2006 гг.).
Для исследования функции внешнего дыхания (ФВД) применялись спирограф с компьютерной обработкой данных «Валента» (Россия), PIKO-6 (Ferraris Respiratory, Inc) и пикфлоуметр Personal Best (США).
Эффективность внедрения технологий диагностики и лечения БА определялась по комплексу параметров и включала:
— клинико-функциональную эффективность, отражающую динамику симптомов, ФВД, как результат программы ведения больных БА (GINA);
— медико-экономическую эффективность, в рамках которой оценивалась динамика показателей: число вызовов СМП, госпитализаций, смертность, инвалидизация за время внедрения технологий и аналогичный предыдущий временной интервал;
источник
Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.
Ирина Юрьевна
ОСОБЕННОСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ,
РОДИВШИХСЯ НЕДОНОШЕННЫМИ
14.01.08 – педиатрия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академии имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития России).
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Почивалов Александр Владимирович
Официальные оппоненты: Логвинова Ия Ивановна
доктор медицинских наук, профессор
ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко
и поликлинической педиатрии, профессор
Стахурлова Лилия Ивановна
БУЗ ВО «Воронежская областная детская
заместитель главного врача
Ведущая организация: Научный центр здоровья детей РАМН
Защита диссертации состоится «_30_»____октября_____2012 года в ___1200__ часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития России по адресу 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития России
Автореферат разослан «____»________________2012 г.
диссертационного совета А.В. Будневский
Общая характеристика работы
Актуальность темы
Одним из наиболее распространенных хронических заболеваний легких, представляющим значительную социальную проблему, является бронхиальная астма (БА) (А.Г. Чучалин, 2007, 2009; И.И. Балаболкин, 2008; Ю.Л. Мизерницкий, 2010, 2011; Н.А. Геппе, 2006, 2008, 2010). По данным эпидемиологических исследований, проведенных в России, общее число больных бронхиальной астмой приближается к 7 млн. человек (Н.П. Княжеская, 2007; А.Г. Чучалин, 2007). Кроме того, обращает на себя внимание наметившаяся неблагоприятная тенденция: рост заболеваемости бронхиальной астмой, в том числе и в детской популяции (Г.Б. Федосеев, 2001; А.Ф. Неретина, 2007; GINA 2008). Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что от 4 до 8% населения страдают бронхиальной астмой, в том числе 5-10% детской популяции (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей», 2008).
При тяжелой перинатальной гипоксии сама бронхолегочная система поражается достаточно часто: расстройства кровообращения ведут к развитию респираторного дистресс-синдрома взрослого типа, вторичному дефициту сурфактанта. Дети, перенесшие респираторную патологию в неонатальном периоде, в последующем в 2-3 раза чаще болеют пневмониями, бронхитами, острыми респираторными заболеваниями, причем самая высокая заболеваемость отмечена у детей, которым проводились реанимационные мероприятия с применением искусственной вентиляции легких (Л.В. Грачева, 2001; Г.М. Евтюков, 2003).
Таким образом, влияние перинатальной нейропатологии на состояние дыхательной системы у детей, требующей проведения комплекса реабилитационных мероприятий в различные возрастные периоды, не вызывает сомнений, однако механизмы формирования бронхолегочной патологии до сих пор остаются малоизученными. В отечественной и иностранной литературе описаны различные формы бронхиальной астмы (физического усилия, аспириновая, бронхиальная астма у пожилых людей), но данных об особенностях течения данного заболевания у недоношенных детей сравнительно немного. С развитием материально-технической базы в медицине стало возможным выхаживать детей, рожденных с экстремально-низкой массой тела. Такие дети, как и недоношенные вообще, часто нуждаются в длительной искусственной вентиляции легких, которая не может пройти незаметно для бронхолегочной системы в дальнейшем. У недоношенных детей, чьи легкие не сформированы полноценно, вероятность бронхолегочной дисплазии высока, вентиляция нарушена, сурфактант восстанавливается медленно, иммунная система не зрелая, — все это способствует относительной легкости развития бронхиальной астмы (В.М. Делягин, А.Г. Румянцев, 2004). Несмотря на высокие репаративные возможности организма человека в раннем постнатальном онтогенезе, многие патологические процессы новорожденных оставляют глубокий след и проявляются в последующей жизни, приводя к диспропорциям роста, стойким остаточным явлениям со стороны нервной системы и внутренних органов (Ю.И. Барашнев, 2001, Г.В. Яцык, 2005, Н.В. Шабалов, 2007, 2009).
В этой связи изучение состояния дыхательной системы у детей, родившихся гестационно-незрелыми, и особенности течения бронхолегочных заболеваний у таких пациентов является актуальной проблемой современной педиатрии.
Цель научного исследования — выявить клинико-функциональные особенности течения бронхиальной астмы у детей, родившихся недоношенными, и определить программу профилактики для данной категории больных.
Задачи исследования:
- Выявить факторы риска развития тяжелой бронхиальной астмы у детей, родившихся недоношенными, с учетом проведенной неотложной терапии в период новорожденности, включая ИВЛ.
- Определить клинические особенности бронхиальной астмы у детей, родившихся гестационно-незрелыми.
- Установить особенности комплексной реабилитации у данной группы детей.
- Разработать подходы к возможной профилактике бронхиальной астмы у детей, родившихся недоношенными.
Научная новизна
- Впервые проведен сравнительный анализ клинико-функциональных и лабораторных особенностей бронхиальной астмы у детей, родившихся доношенными и гестационнно-незрелыми.
- Установлены факторы риска формирования тяжелых форм бронхиальной астмы у детей, родившихся со сроком гестации 34-36 недель.
- Показана взаимосвязь между характером эмоционального реагирования и степенью тяжести бронхиальной астмы у детей, родившихся недоношенными.
- Проанализированный характер течения перинатального периода у детей с бронхиальной астмой, гестационно-незрелых при рождении, позволяет составить оптимальные схемы диспансерного наблюдения этой группы пациентов.
Практическая значимость
Использование в практической деятельности результатов проведенного исследования позволяет установить группы риска по развитию тяжелой бронхиальной астмы у детей, родившихся недоношенными.
Представленные результаты дают возможность оценить уровень контролируемости бронхиальной астмы, что демонстрирует необходимость индивидуального подхода и создания алгоритма профилактических мероприятий для детей, гестационно-незрелых при рождении.
Выявленные психологические особенности данной категории пациентов позволяют разработать рекомендации по диспансерному наблюдению и лечению таких больных.
Основные положения, выносимые на защиту
- Гестационная незрелость является фактором риска более раннего дебюта бронхиальной астмы и более тяжелого течения заболевания.
- Бронхиальная астма у детей, родившихся недоношенными, часто сочетается с атопическим дерматитом и аллергическим ринитом, что усугубляет ее течение. В структуре эмоционально личностного фона у таких детей характерно доминирование показателей тревожности.
- Гипоксия, незрелость структур головного мозга у недоношенных и длительное пребывание на ИВЛ в раннем неонатальном периоде способствуют формированию тяжелых форм бронхиальной астмы.
- Применение профилактических мероприятий у гестационно-незрелых детей позволяет раньше верифицировать бронхиальную астму и оптимизировать комплексную реабилитацию у таких пациентов.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практическую работу пульмонологического отделения Детской больницы ВГМА, детской поликлиники № 1 МУЗ ГО г. Воронеж «Городская поликлиника № 3», Воронежской областной детской консультативной поликлиники БУЗ ВО «ВОДКБ № 1», используются в образовательном процессе на кафедре пропедевтики детских болезней и педиатрии ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко, кафедре педиатрии №2 института дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития РФ.
Личный вклад автора
Автором лично обследовано 115 пациентов с использованием клинического наблюдения, расчетных методов определения пиковой скорости выдоха, стандартизированного теста контроля бронхиальной астмы, разработан алгоритм профилактики бронхиальной астмы у детей, родившихся недоношенными, выполнены статистическая обработка и анализ результатов исследования.
Достоверность полученных результатов определяется репрезентативностью выборок пациентов, применением современных программ статистического анализа “Statistica 6.0”, соответствием достоверности полученных результатов исследования при использовании различных статистических методик.
Публикации. По материалам выполненных исследований опубликовано 10 работ, в том числе 4 работы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены на Всероссийском конгрессе по детской аллергологии и иммунологии (Москва, 2009), XI Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2010), IX Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирурги» (Москва, 2010), XIV Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010), IV Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2010), XV Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011).
Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедр госпитальной педиатрии, педиатрии лечебного факультета, факультетской педиатрии, неонатологии ВГМА им. Н.Н. Бурденко.
Структура и объем диссертации.
Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом в
114 машинописных страниц и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, в котором содержится 183 источника. Работа иллюстрирована 16 рисунками, 14 таблицами.
Содержание работы
Материалы и методы исследования
Объектом исследования являлись 115 детей (72 мальчика и 43 девочки), страдающие бронхиальной астмой, в возрасте от 4 до 8 лет, проживающие в г. Воронеже. Медиана возраста детей составила 5,6 лет. Работа выполнена на кафедре факультетской педиатрии (зав. каф. проф., д.м.н. А.В. Почивалов) ГБОУ ВПО Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко (ректор д.м.н., проф. И.Э. Есауленко). Исследование проводилось в 2008-2012 годах на базе детских поликлинических отделений г. Воронежа № 3, 5, 11, а также пульмонологического отделения (зав. отделением Л.Б. Крюкова) БУЗ ВО ВОДКБ №1 (гл. врач, д.м.н. А.П. Швырев). В клинику поступали дети с диагнозом «бронхиальная астма» с целью обследования, уточнения степени тяжести заболевания, выбора тактики лечения. Проводилось комплексное обследование детей, включающее клинико-анамнестический метод (в том числе оценка первичных медицинских документов, таких как «История развития» (ф. 122) и «Индивидуальная карта» (ф. 026у) ребенка, общеклинические методы обследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови), оценка исходного вегетативного статуса.
Для оценки степени дыхательной недостаточности, функционального состояния бронхолегочной системы проводились исследования показателей компьютерной флоуметрии в динамике.
Аллергологическое обследование детей включало в себя определение уровня общего иммуноглобулина Е (Ig E) в сыворотке крови, специфических Ig E в сыворотке крови. Для определения IgE в сыворотке крови больных применялся метод, основанный на эффекте хемилюминесценции с помощью прибора IMMULITE Total IgE. Антитела, используемые в тесте IMMULITE Total IgE, высоко специфичны для IgE не проявляют перекрестной реактивности с другими классами иммуноглобулинов.
Диагноз пищевой и медикаментозной аллергии ставился на основании анализа данных аллергологического анамнеза, оценки клинических проявлений.
В зависимости от гестационного возраста при рождении были сформированы 2 группы:
I группа – 55 детей с бронхиальной астмой, родившиеся со сроком гестации 34-36 недель.
II группа – 60 детей с бронхиальной астмой, родившиеся доношенными.
Для каждого ребенка была разработана карта, в которой регистрировались: диагноз, жалобы, данные анамнеза (в том числе наследственного, перинатального, аллергологического), срок гестации при рождении, особенности вскармливания на первом году жизни, особенности течения беременности и наличие вредных привычек у матери, результаты функциональных методов исследования, результаты психологического тестирования, возраст дебюта бронхиальной астмы, тест контроля над астмой, проводимое лечение, данные катамнестического наблюдения.
Для оценки функции внешнего дыхания использовалась пикфлоуметрия.
Определение пиковой скорости выдоха (ПСВ) проводилось стандартными портативными пикфлуометрами Mini-Wright Peak Flow Meter («Clement Clark International Ltd.», Великобритания). Также осуществлялся пикфлуометрический мониторинг: вычислялись показатели среднесуточной бронхопроходимости (СПБ) и суточной и недельной лабильности бронхов (СЛБ И НЛБ). Все обследованные дети умели правильно пользоваться пикфлоуметром и постоянно вели график ПСВ.
С помощью пикфлоуметрии проводилась предварительная оценка состояния проходимости дыхательных путей, исходя из процентного соотношения должной и полученной величины с учетом ростового показателя. Должные показатели пикфлоуметрии в зависимости от роста ребенка прилагались к каждому пикфлоуметру.
Компьютерная флоуметрия у детей старше 5 лет выполнялась на спирографе «Этон – 1» по общепринятой методике (Клемент Р.Ф., Зильбер Н.А., 1993г.). Кривая «Петля поток – объем» оценивалась по следующим основным показателям: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за секунду (ОФВ1), мгновенная объемная скорость при выдохе 25%, 50%, 75%, ЖЕЛ (МОС25, МОС50, МОС75). Практическая оценка степени снижения показателей производилась на основании градаций нормальных значений и отклонений от нормы основных показателей кривой «Петля поток – объем» (Р.Ф. Клемент, Л.А. Зильбер, 1994 г.).
Для оценки уровня контроля бронхиальной астмы был использован «Asthma Control Test», который был первоначально переведен на русский язык с последующей валидизацией на английский язык.
С целью выявления уровня детской тревожности была использована методика Лаврентьева Г. П., Титаренко Т. М «Уровень тревожности ребенка». При интерпретации ответов результаты оценивались так: от 1 до 6 баллов – низкая тревожность; 7-14 баллов – средняя тревожность; 15-20 баллов – высокая тревожность.
Статистическая обработка полученных данных проводилась в два этапа.
На первом этапе показатели, полученные в ходе обследования фиксировались, расшифровывались согласно предлагаемым ключам соответствующих методик, кодировались и заносились в базу данных.
На втором этапе осуществлялась статистическая обработка результатов с использованием стандартного пакета программ статистического анализа “Statistica 6.0”. Для статистического анализа и описания результатов исследования применены основные показатели: средняя арифметическая величина (М), среднее квадратичное отклонение (), средняя ошибка (m) среднеарифметической (М); корреляционный анализ Спирмена, метод линейной корреляции, так как большинство данных имело нормальное распределение.
Результаты исследования и их обсуждение
Достоверных различий в возрастных показателях детей I и II групп не наблюдалось. Большинство детей, включенных в исследование, составили дети в возрасте от 4 до 6 лет.
При анализе результатов исследования были выявлены некоторые особенности.
Осложненный антенатальный и ранний перинатальный анамнез чаще обнаруживалсяся у детей 1 группы (табл.1). Так, в семьях основной группы значимо чаще наблюдались вредные привычки: курение и злоупотребление алкоголем (р=0,0065); поздняя постановка на учет в женской консультации (р=0,0089); осложненное течение беременности: хроническая фетоплацентарная недостаточность (р=0,0013), тяжелый гестоз (р=0,0023), операция кесарева сечения (р=0,0006). В основной группе 46 (83,6%) новорожденных родились в асфиксии, тогда как в контрольной группе лишь 11 (18,3%) детей. Не выявлено различий между группами по критерию «патологические роды».
Особенности антенатального и перинатального анамнеза
источник