ГЛАВА 1. бронхиальная астма
ГЛАВА 2. АССОРТИМЕНТ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
.1. Классификация средств, применяемых при бронхоспазмах
.2. Описание современных лекарственных средств для лечения бронхиальной астмы
Приложение 1. Таблица 1. Сопоставимые дозы некоторых препаратов
Бронхиальная астма — одно из самых распространенных заболеваний человечества, которому подвержены люди всех возрастов. В настоящее время данная тема весьма актуальна, так как число больных бронхиальной астмой во всем мире достигло 300 миллионов человек. По данным статистики 2014 года в городе Альметьевск заболеваемость бронхиальной астмой среди взрослых составила 768 человек. Самостоятельно обращаются за медицинской помощью пациенты с симптомами среднетяжелой астмы, хотя 70-75% всех больных составляют лица с бронхиальной астмой легкого течения, которые за медицинской помощью не обращаются. В большинстве регионов продолжается рост заболеваемости и к 2025 году увеличится на 100-150 млн. В каждой из 250 смертей в мире повинна бронхиальная астма, причем, большую часть из которых можно было бы предотвратить. Анализ причин смерти от бронхиальной астмы свидетельствует о недостаточной базисной противовоспалительной терапии у большинства больных и несвоевременно оказанной неотложной помощи при обострении. Но все же достигнуты определенные успехи в лечении бронхиальной астмы: начали применяться новые методы иммунотерапии аллергической бронхиальной астмы, переоценены существующие методы фармакотерапии, внедряются новые средства лечения тяжелой формы бронхиальной астмы[17].
Цель исследования — изучить ассортимент лекарственных средств, применяемых при лечении бронхиальной астмы.
1. Провести литературный обзор по теме.
2. Определить место и роль лекарственных средств при лечении бронхиальной астмы.
. Дать классификацию и характеристику лекарственных средств, применяемых при лечении бронхиальной астмы.
Объект исследования: роль лекарственных средств, применяемых при лечении бронхиальной астмы.
Предмет исследования: лекарственные препараты, используемые при лечении бронхиальной астмы.
Метод исследования: теоретический анализ литературных источников.
ГЛАВА 1. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА (asthma bronchiale).
В переводе с греческого слова asthma — удушье. Это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, основным проявлением которого являются приступы удушья, обусловленные нарушением проходимости бронхов вследствие бронхоспазма, отека слизистой оболочки бронхов и гиперсекреции слизи.
Традиционно выделяют две формы болезни:
аллергическая форма составляет большинство случаев астмы у детей и до 50% случаев у взрослых, иммунологически опосредована гиперчувствительностью немедленного типа к вдыхаемым аллергенам.
внутренняя эндогенная форма характерна для взрослых и не связана с гиперчувствительностью немедленного типа к специфическим аллергенам.
В этиологии бронхиальной астмы имеют значение следующие факторы:
. Наследственность. Большое значение имеют генетические аспекты в вопросе причин развития бронхиальной астмы.
. Аллергены различного происхождения (клещ домашней пыли, пыльца растений, перхоть животных, плесень, тараканы).
. Профессиональные факторы. Влияние биологической и минеральной пыли, в том числе древесной, мучной, хлопковой, вредных газов и испарений на возникновение респираторных заболеваний.
. Экологические факторы (выхлопные газы, дым, повышенная влажность, вредные испарения и др.).
. Питание. Продукты-аллергены, провоцирующие приступ бронхиальной астмы (шоколад, клубника, цитрусовые, яйца, курица и рыба, копченные и консервированные продукты).
. Физические факторы (физическая нагрузка, холодный воздух, гипервентиляция, смех, крик, плач)
. Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ).
. Микроорганизмы (вирусы, грибки, бактерии).
. Эмоциональные перегрузки (острый и хронический стресс).
. Лекарственные препараты ( ? -блокаторы, НПВП, пищевые добавки — тартразин).
. Эндокринные факторы (менструальный цикл, беременность, заболевания щитовидной железы).
. Время суток (ночь или раннее утро)[18].
Для клинической картины бронхиальной астмы характерны такие симптомы, как одышка, кашель, приступы удушья, чувство стеснения в груди и свистящие хрипы, выраженные при выдохе.
Приступы провоцируются вирусными инфекциями верхних дыхательных путей, воздействием аллергенов, эмоциональными стрессами и многими неспецифическими факторами.
В развитии приступа удушья условно выделяют следующие периоды:
Период предвестников: вазомоторные реакции со стороны слизистой носа, чихание, сухость в носовой полости, зуд, глаз, приступообразный кашель, затруднение отхождения мокроты, одышка, общее возбуждение, бледность, холодный пот, учащенное мочеиспускание.
Период разгара: удушье с чувством сжатия за грудиной. Положение больного вынужденное, сидя с упором на руки; громкие, свистящие хрипы, слышные на расстоянии; кашель сухой, мокрота не отходит. Лицо бледное,
при тяжелом приступе — одутловатое с синюшным оттенком, покрыто холодным потом; страх, беспокойство. Пациент с трудом отвечает на вопросы. Пульс слабого наполнения, тахикардия. При осложненном течении может переходить в астатический статус (тяжёлое угрожающее жизни осложнение бронхиальной астмы, возникающее в результате длительного некупирующегося приступа).
Период обратного развития приступа: имеет разную продолжительность. Мокрота разжижается, лучше откашливается, уменьшается количество сухих хрипов, появляются влажные. Удушье постепенно проходит [5, стр.44].
бронхиальный астма лекарственный препарат
Обязательным условием лечения больных с бронхиальной астмой является:
. Исключение контакта с причинно значимыми аллергенами.
. Обучение больных поведению при астме.
Лечение должно быть комплексным и длительным. В качестве терапии используются препараты базисной терапии, воздействующие на механизм заболевания, посредством которых пациенты контролируют астму, а так же симптоматические препараты, влияющие только на гладкую мускулатуру бронхиального дерева и снимающие приступ удушья.
Пути введения лекарственных средств:
Ингаляционный путь введения наиболее предпочтительный, так как способствует созданию более высокой концентрации лекарственного препарата в дыхательных путях и значительно уменьшает риск системных побочных эффектов.
Для ингалляций применяются дозированные аэрозольные ингалляторы, дозированные порошковые ингаляторы: мультидиск, дисхалер, спинхалер, турбухалер, хандихалер, аэролайзер, новолайзер, небулайзеры[2, стр.54].
ГЛАВА 2. АССОРТИМЕНТ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
По современным представлениям в развитии бронхоспастических состояний, в том числе бронхиальной астмы, важную роль играет аллергическое воспаление. В его формировании участвуют медиаторы воспаления, которые продуцируются в тучных клетках, в клетках эпителия бронхов, в макрофагах альвеол. Такие как гистамин, аденозин, лейкотриены, простагландины и др. Они оказывают бронхоспастическое действие, вызывают отек слизистой оболочки бронхов, гиперсекреции слизи. Поэтому для лечения бронхоспастических состояний применяют не только бронхолитики, но и средства с противовоспалительной и противоаллергической активностью.
В гладкомышечных клетках бронхов находятся М — холинорецепторы, возбуждение которых приводит к бронхоспазму.
Также в бронхах имеются ? 2-адренорецепторы, стимуляция которых сопровождается расширением бронхов.
Препараты, применяемые для лечения бронхиальной астмы и других бронхоспастических состояний, представлены следующими группами[8, стр.167].
2.1 Классификация средств, применяемых при бронхоспазмах
. Средства, расширяющие бронхи (бронхолитики).
. ? -адреномиметики (вещества, стимулирующие ? 2-адренорецепторы)
Селективные или избирательные ? 2-адреномиметики
сальбутамол, фенотерол, тербуталин
Неселективные ? 1 и ? 2-адреномиметики: изадрин, орципреналина сульфат, адреналина гидрохлорид).
. М-холиноблокаторы (вещества блокирующие М — холинорецепторы) атропина сульфат, метацин, ипратропия бромид).
. Спазмолитики миотропного действия (эуфиллин; пролонгированные формы теофиллина: 1 поколение — теофиллин, дипрофиллин; 2 поколение — бамифиллин, теофиллин-ретард, теотард, дурофиллин, тео-дур; 3 поколение — теонова, армофиллин, унифил, эуфилонг).. Средства, обладающие противовоспалительной и бронхолитической активностью.
. Стероидные противовоспалительные средства (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон, триамцинолон, беклометазон).
. Противоаллергические средства (кромолин-натрий, кетотифен).
. Средства, влияющие на систему лейкотриенов.
А. Ингибиторы биосинтеза лейкотриенов (ингибиторы 5-липоксигеназы) (зилеутон).
Б. Блокаторы лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст).
Из группы бронхолитиков большой интерес представляют вещества, стимулирующие ? 2-адренорецепторы [8, стр.167].
2.2 Описание современных лекарственных средств для лечения бронхиальной астмы
I. Средства, расширяющие бронхи (бронхолитики).
САЛЬБУТАМОЛ (вентолин, сальбен, сальгим, сальтос), ФЕНОТЕРОЛ (беротек Н) в меньшей степени вызывают тахикардию, чем ?- адреномиметики неизбирательного действия. Они не имеют иннервации и являются быстродействующими бронходилататорами. Кроме того, они способствуют отделению мокроты. Их применяют обычно ингаляционно.
Длительно действующие ? 2-адреномиметики САЛМЕТЕРОЛ (серевент), ФОРМОТЕРОЛ (форадил) и др. Так, при ингаляции салметерола бронхорасширяющий эффект сохраняется около 12 ч, тогда как для сальбутамола он ограничивается 4-6 ч.
СЕРЕТИД МУЛЬТИДИСК — комбинированный препарат этой группы, содержащий салметерол и глюкокортикоид с преимущественно местным действием флутиказона пропионата (фликсотид). В данном случае бронхорасширяющий эффект салметерола сочетается с противовоспалительным действием. Вводится препарат с помощью порошкового ингалятора.
Побочные действия ? 2-адреномиметиков: тремор, тахикардия, беспокойство.
Препараты ИЗАДРИН (изопреналина гидрохлорид) и ОЦИПРЕНАЛИНА СУЛЬФАТ (алупент), которые стимулируют ? 1- и ? 2-адренорецепторы. Они используются для устранения бронхоспазмов. Назначают изадрин в растворах ингаляционно. В связи с влиянием на ?- адренорецепторы сердца он может вызывать учащение и усиление сердечных
сокращений. Артериальное давление изадрина практически не изменяется. Более продолжительно действует алупент. Его вводят парентерально, внутрь и ингаляционно в виде аэрозолей.
АДРЕНАЛИН. Механизм действия связан с влиянием на ?- и ? (? 1 и ? 2)-адренорецепторы. При подкожном введении он быстро купирует спазм бронхов разной этиологии, а также уменьшает отек слизистой оболочки. Действует непродолжительно. Побочными эффектами являются: повышение артериального давления, тахикардия, увеличение минутного объема сердца.
ЭФЕДРИН — симпатомиметик (?- и ?- адреномиметик непрямого действия), используется в качестве бронхолитика. По активности он уступает адреналину, но действует продолжительнее. Применяется с профилактической целью. Из побочных эффектов, помимо отмеченных для адреналина, наблюдается возбуждение ЦНС. Если оно выражено в значительной степени, его можно уменьшить применением седативных или снотворных веществ. Следует учитывать, что к эфедрину развивается лекарственная зависимость[14, стр.154].
Бронхолитическими свойствами обладают и вещества, блокирующие холинергическую иннервацию бронхов, особенно м-холиноблокаторы. При этом происходит также снижение высвобождения из тучных клеток спазмогенных веществ. По активности при бронхиальной астме м-холиноблокаторы уступают адреномиметикам. Из этой группы препаратов применяют (особенно при бронхоспазмах неаллергической природы, связанных с повышенным тонусом холинергической иннервации) атропина сульфат, платифиллин, метацин и ипратропия бромид, являющиеся неизбирательными блокаторами м-холинорецепторов. Недостатками препаратов этой группы являются снижение ими секреции бронхиальных, слюнных и других желез, тахикардия, нарушение аккомодации (менее выражено при применении метацина и ипратропия).
ИПРАТРОПИЙ (атровент). Действие этого препарата наступает медленнее, чем у ?- адреномиметиков; сохраняется около 6 ч. В ЦНС он не проникает (так как является четвертичным аммониевым соединением).
БЕРОДУАЛ Н — комбинированный препарат, содержащий ипратпропий и фенотерол.
ТИОТРОПИЙ действует в основном на м3- и м1-холинорецепторы, но более стойко и длительно связывается с первыми. Поэтому нередко этот препарат относят к преимущественным блокаторам м3-холинорецепторов. Он активнее ипратропия и действует более продолжительно. Однако скорость развития эффекта выше у ипратропия. Максимальный эффект развивается через 1,5-2 ч. Назначают 1 раз в сутки ингаляционно (в виде порошка в специальных ингаляторах). Основной побочный эффект — сухость слизистой оболочки ротовой полости[8, стр.169].
. Спазмолитики миотропного действия
Расширение бронхов достигается, помимо их иннервации, применением препаратов, действующих непосредственно на гладкие мышцы бронхиол. Из миотропных спазмолитиков для бронхолитического действия используют препараты теофиллина, включая эуфиллин (аминофиллин), представляющий собой смесь теофиллина (1,3-диметилксантин) с 1,2-этилендиамином.
ТЕОФИЛЛИН в больших концентрациях ингибирует фосфодиэстеразу и благодаря этому повышает содержание цАМФ, которое сопровождается уменьшением внутриклеточной концентрации ионов кальция и расслаблением мышц бронхов. Теофиллин снижает давление в малом круге кровообращения, улучшает кровоток в сердце, почках и в головном мозге (при сужении сосудов). Обладает умеренным диуретическим эффектом. Стимулирует деятельность миокарда; потребность сердца в кислороде при этом возрастает. Оказывает возбуждающее влияние на ЦНС. Токсические концентрации вещества в крови превышают терапевтические всего в 2-4 раза. Поэтому дозировать препараты следует с осторожностью. Желательно подбирать оптимальную дозу, сопоставляя концентрацию вещества в крови и выраженность эффекта. При длительном применении целесообразно периодически определять концентрацию теофиллина в плазме крови, тем более что скорость абсорбции и варьируют в довольно широких пределах.
Теофиллин почти полностью всасывается из пищеварительного тракта. Метаболизируется в печени. Выводится почками. Он проходит через плаценту и выделяется с молоком кормящей матери.
К длительно действующим препаратам теофиллина относятся таблетки «Теобиолонг», теодур, теотард, дурофиллинретард и др.
Применяют препараты теофиллина внутрь, ректально и внутривенно. При назначении внутрь они могут вызывать диспепсические явления. Раздражающее действие наблюдается и при введении эуфиллина в прямую кишку. Побочные эффекты довольно разнообразны и возникают относительно часто. Возможны головная боль, головокружение, тошнота, рвота, задержка мочеотделения, аритмия, возбуждение, бессонница, в токсических дозах — судороги[11, стр.156].. Средства, обладающие противовоспалительной и бронхолитической активностью.
. Стероидные противовоспалительные средства
При бронхиальной астме и других бронхоспазмах аллергической природы, помимо истинных бронхолитиков, широко применяют противовоспалительные и противоаллергические средства. К таким препаратам относятся глюкокортикоиды. Показано, что они стабилизируют мембраны тучных клеток и их гранул, сенсибилизируют ? 2-адренорецепторы и оказывают некоторое прямое бронхолитическое действие. Важное (если не основное) значение имеет наличие у глюкокортикоидов выраженной противовоспалительной и иммунодепрессивной активности, что весьма благоприятно сказывается на течении бронхиальной астмы.
Глюкокортикоиды применяют в виде аэрозолей (беклометазона дипропионат, флутиказона пропионат, будесонид) и внутрь для системного действия (дексаметазон, триамцинолон и др.). Последние два препарата можно использовать и ингаляционно. При необходимости внутривенно вводят гидрокортизон. При применении аэрозолей глюкокортикоидов возможны развитие кандидамикоза ротовой полости и глотки, кашель.
Большой интерес представляет также синтетический противоаллергический препарат КРОМОЛИН-НАТРИЙ (динатрия хромогликат, интал, кропоз). Согласно одной из гипотез, принцип его действия заключается в том, что он блокирует вхождение в тучные клетки ионов кальция и стабилизирует мембрану тучных клеток и их гранул. Все это
в целом должно препятствовать процессу дегрануляции тучных клеток и высвобождению из них спазмогенных веществ.
Однако эта точка зрения ставится под сомнение, так как кромолин-натрий оказывает очень слабое и непостоянное действие на тучные клетки, выделенные из легких человека (сальбутамол в этих исследованиях оказался значительно более активным). Кромолин-натрий применяют для профилактики приступов бронхиальной астмы. Вводят его ингаляционно.
Сходным с кромолин-натрием препаратом является недокромил. К противоаллергическим препаратам относится также кетотифен (задитен). По имеющимся представлениям, он тормозит высвобождение медиаторов аллергии из тучных клеток. Применяют его для предупреждения приступов бронхиальной астмы, а также при сенной лихорадке, рините и других аллергических реакциях немедленного типа.
Из побочных эффектов отмечается седативное действие, иногда тромбоцитопения.
Принимают препарат внутрь 2 раза в день. Действие развивается медленно; максимальный эффект отмечается через 3-4 нед.
Блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов при бронхиальной астме малоэффективны[12, стр.649].
. Средства, влияющие на систему лейкотриенов
В лечении бронхиальной астмы важные позиции заняли препараты, влияющие на лейкотриеновую систему. Как известно, лейкотриены образуются из арахидоновой кислоты при участии ряда ферментов. Одним из ключевых ферментов этого пути является 5-липоксигеназа. Имеются избирательные ингибиторы 5-липоксигеназы, например ЗИЛЕУТОН. На циклооксигеназу этот препарат не влияет.
Поэтому все эффекты зилеутона связаны с угнетением биосинтеза лейкотриенов. Последнее в основном проявляется противовоспалительным эффектом, а также расширением бронхов.
Вводят препарат внутрь. Всасывается он быстро. Жирная пища улучшает абсорбцию зилеутона. Он энергично метаболизируется при первом прохождении через печень. Максимальная концентрация в плазме крови определяется через 1,8-2,5 ч. Значительная часть (
93%) связывается с белками плазмы крови. Выделяются метаболиты преимущественно почками (90- 95%).
В основном применяется при бронхиальной астме. Может быть использован при ревматоидном артрите, язвенном колите.
Из побочных эффектов отмечаются лихорадка, миалгия, утомляемость, головная боль, головокружение, диспепсия и др. [13, стр.749].
Вторая группа препаратов включает блокаторы лейкотриеновых рецепторов. Одним из них является ЗАФИРЛУКАСТ, который избирательно, эффективно и длительно блокирует лейкотриеновые рецепторы. При этом возникает выраженное противовоспалительное действие. При бронхиальной астме это проявляется уменьшением проницаемости сосудов, снижением отека слизистой оболочки бронхов, подавлением секреции густой, вязкой мокроты. Одновременно отмечается расширение бронхиол.
Препарат вводят внутрь (эффективен и при ингаляции). Максимальная концентрация определяется через 3 ч. Принимать зафирлукаст следует натощак, так как при наличии в кишечнике пищевых масс всасывание препарата уменьшается примерно на 40%. Через гематоэнцефалический барьер проникает плохо. В организме препарат интенсивно метаболизируется. Образующиеся метаболиты выделяются кишечником (
Отмечено, что зафирлукаст ингибирует микросомальные ферменты, в связи с чем влияет на метаболизм и, следовательно, на фармакокинетику многих других лекарственных средств. Клинический эффект развивается медленно (около 1 сут). Поэтому используется зафирлукаст для профилактики и при длительном лечении бронхиальной астмы. Для купирования бронхиальной астмы препарат непригоден. Он может быть использован в качестве дополнения к быстродействующим антиастматическим препаратам ( ?- адреномиметикам, глюкокортикоидам). Зафирлукаст может быть назначен при аллергическом рините.
Возможные побочные эффекты: головная боль, гастрит, фарингит, гастрит, миалгия, артралгия и др.
К блокаторам лейкотриеновых рецепторов относится также МОНТЕЛУКАСТ (сингулер). Он является избирательным антагонистом лейкотриена. От зафирлукаста отличается также тем, что не ингибирует микросомальные ферменты печени и поэтому не влияет на продолжительность действия других веществ.
Применяется для профилактики и длительного лечения бронхиальной астмы. Переносится препарат хорошо. Из нежелательных эффектов возможны головная боль, диспепсические явления, головокружение, кожные высыпания и др.
Перспективны и антагонисты фактора, активирующего тромбоциты, который относится к медиаторам воспаления, суживает бронхи и может способствовать высвобождению лейкотриенов и тромбоксана. Первые препараты такого типа действия получены и переданы для клинических испытаний[7, стр.100; 8, стр.170; 9, стр.201].
Таким образом, ассортимент лекарственных средств для лечении бронхиальной астмы очень широк и представлен различными группами препаратов, действующие на различные механизмы. Но целесообразнее использовать селективные препараты длительного действия ингаляционной формы, так как они не оказывают системного действия и более выраженных побочных эффектов.
На сегодняшний день арсенал этих препаратов огромен. Это такие как: салметерол, формотерол, теотард, эуфилонг, интал, кетотифен и др. А последним достижением фармакологии является создание таких препаратов, как средства, влияющие на систему лейкотриенов: зилеутон, зафирлукаст и монтелукаст.
1. Широкий ассортимент лекарственных препаратов позволяет выбрать подходящее средство по индивидуальным и возрастным особенностям течения болезни человека.
2. Роль лекарственных средств при лечении бронхиальной астмы неоценима, так как несвоевременно оказанная медикаментозная помощь может привести к смерти. По статистике в каждой из 250 смертей в мире повинна бронхиальная астма.
. В связи с этим, изучение ассортимента лекарственных средств, применяемых при лечении бронхиальной астмы, имеет большое практическое значение.
1. Белоусов Ю. Б., Моисеев В. С., Лепахин В. К. Клиническая фармакология и фармакотерапия: руководство для врачей. — М.: «Универсум», 2008. — 208 с.
2. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Под ред. Чучалина А.Г. — М.: Издательский холдинг «Атмосфера», 2012. — 108 с., ил.
3. Карманный справочник практического врача по бронхиальной астме : метод. рекомендации / сост. Г. К. Додонова. — 3-е изд. — Кемерово, 2010. — 34 с.
4. Лещенко И. В. Бронхиальная астма: диагностика и лечение: краткое руководство для врачей первичного звена / И. В. Лещенко, 2011. — 12 с.
5. Машковский М. Д. Лекарственные средства: Пособие для врачей. — 16-е изд. — М.: «Новая волна», 2014. — 1216 с.
6. Ненашева Н.М. Бронхиальная астма: Карманное руководство для практических врачей. — М.: Издательский холдинг «Атмосфера», 2011. — 96 с., ил.
7. Огородова, Л. М. Клиническая фармакология бронхиальной астмы / Л. М. Огородова, Ф. И. Петровский, Ю. А. Петровская; под ред. А. Г. Чучалина. — М.: Атмосфера, 2011. — 160 с.
8. Харкевич Д. А. Фармакология: учебник. — 10-е изд., 2010. — 752с.
. Федюкович Н.И.Фармакология: учебник/Н.И. Федюкович, Э.Д. — М.: Феникс, 2013. — 294с.
. Фармакология с рецептурой: учебник для медицинских и фармацевтических училищ и колледжей / под ред. В. М. Виноградова. — 5-е изд., испр. — СПб. : СпецЛит, 2009. — 864 с.
. Фармакология: учеб. пособие для студентов учреждений сред. проф. образования, обучающихся по специальностям 060108.51 и 060108.52 «Фармация» по дисциплине «Фармакология» / Р. Н. Аляутдин, Н. Г. Преферанский, Н. Г. Преферанская ; под ред. Р. Н. Аляутдина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 704 с.
. Фармакология: учебник. Харкевич Д.А. 11-е изд., испр. и доп. 2013. — 760 с.
. Фармакология: учебник / под ред. Р.Н. Аляутдина. — 4-е изд., перераб. и доп. 2013. — 832 с.: ил.
. Фармакология с общей рецептурой: учебное пособие. Майский В.В., Аляутдин Р.Н. 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 240 с.: ил.
. Фармакология: учебник / под ред. Р. Н. Аляутдина. — 5-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 1104 с.: ил.
. Чучалин, А. Г. Бронхиальная астма / А. Г. Чучалин. — М.: Изд. дом «Русский врач», 2011. — 144 с. — (Прил. к журн. «Врач»).
Таблица 1. Сопоставимые дозы некоторых препаратов.
Рассчитанные суточные дозы ИГКС у взрослыхПрепаратНизкие суточные дозы (мкг)Средние суточные дозы (мкг)Высокие суточные дозы (мкг)Будесонид200-400>400-800>800-1600Циклесонид80-160>160-320>320-1280Флунизолид500-1000>1000-2000>2000Флутиказона пропионат100-250>250-500>500-1000Мометазона фуроат200400800Триамцинолона ацетонид400-1000>1000-2000>2000
Наши специалисты проконсультируют или окажут репетиторские услуги по интересующей вас тематике.
Отправь заявку с указанием темы прямо сейчас, чтобы узнать о возможности получения консультации.
источник
*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Для цитирования. Лещенко И.В., Эсаулова Н.А. Бронхиальная астма: современные вопросы базисной терапии (в помощь практическому врачу) // РМЖ. 2015. № 18. С. 1074–1079.
В настоящее время имеются многочисленные отечественные и зарубежные публикации, посвященные бронхиальной астме (БА), оценке тяжести заболевания и медикаментозной терапии.
БА можно успешно лечить, поэтому почти все больные могут:
– предотвратить беспокоящие симптомы заболевания;
– предотвратить серьезные обострения;
– использовать редко или совсем не использовать средства скорой медицинской помощи;
– вести полноценную, физически активную жизнь;
– иметь нормальную (или почти нормальную) функцию легких.
Основополагающими документами, в которых изложено, как проводить диагностику, лечение и профилактику заболевания, являются современные международные руководства и Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению БА [1, 2]. В соответствии с рекомендациями Global Initiative for Asthma (GINA) [1], объем базисной терапии БА зависит прежде всего от уровня контроля заболевания. Критерии контроля БА довольно просты для понимания и врачом, и пациентом и включают:
– выраженность хронических симптомов, в т. ч. ночных минимальных (в идеале – симптомы отсутствуют);
– обострения минимальны (редки);
– потребность в неотложной помощи отсутствует;
– использование b2-агонистов короткого действия «по потребности» – минимальное (в идеале – отсутствует);
– ограничения активности, в т. ч. физической, нет.
Даже одного признака степени тяжести достаточно для того, чтобы отнести пациента с БА к группе с частичным контролем или его отсутствием (табл. 1).
Опрос с использованием балльной оценки симптомов по опросникам Asthma Control Test (ACT) и Asthma Control Questionnaire (ACQ) является более чувствительным при оценке изменения уровня контроля симптомов БА [3, 4]. Весьма полезным для практического врача является опросник по контролю симптомов БА и риска обострений (ACQ), который представлен в таблицах 2 и 3 [4].
Цели лечения БА заключаются в достижении контроля заболевания, предотвращении обострений и побочных эффектов действия лекарственной терапии, улучшении качества жизни.
Факторы риска (триггеры) обострений или приступов БА:
– аллергены;
– табачный дым;
– вирусные инфекции;
– поллютанты;
– пищевые добавки;
– профессиональные вредности;
– физическая нагрузка;
– смех;
– холодный воздух;
– лекарственные препараты.
К независимым от триггерных влияний факторам риска обострений БА относятся анамнестические данные о госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии или интубация в связи с острой дыхательной недостаточностью на фоне обострения БА, а также одно или в более тяжелой форме обострение за 12 мес. [5, 6].
С целью предотвращения обострений БА особое внимание следует обратить на факторы риска, влияние которых можно уменьшить в результате врачебного вмешательства. К ним относят:
– неконтролируемые симптомы БА [7];
– прием более 200 доз (один ингалятор) короткодействующего бронходилататора (КДБД) в месяц, т. е. частое использование средств скорой помощи [8];
– применение неадекватных доз ингаляционных глюкокортикоидов (ИГК), например, в случае если пациенту они ранее не назначались или были рекомендованы в необоснованно низких дозах [9];
– недостаточный объем терапии ИГК из-за низкой приверженности к лечению [9];
– нарушение техники ингаляций [10];
– уменьшение объема форсированного выдоха в 1 с (ОФВ1), особенно до 60% от должных показателей [11];
– серьезные психологические или социально-экономические проблемы [11];
– воздействие внешних факторов (например, табачный дым [11]);
– контакт с аллергенами при наличии сенсибилизации [11];
– сопутствующие заболевания, такие как ожирение, риносинусит, подтвержденная непереносимость компонентов пищи;
– эозинофилия в крови или мокроте [9, 12];
– беременность [13].
При неправильном выборе терапии или недостаточной комплаентности больного возможно развитие побочных местных и системных эффектов от приема следующих препаратов [14], таких как:
– бронходилататоры, которые при бесконтрольном использовании могут вызывать тремор, тахикардию [15]. Их применение в превышенных дозах, особенно при гипоксемии, приводит к риску аритмических осложнений, нарушению обмена глюкозы, снижению уровня калия в сыворотке крови [15, 16], десенситизации b2–рецепторов, повышению риска внезапной смерти [1];
– ИГК, применение которых в высокой суточной дозе, а также неправильная техника ингаляций могут привести к локальным нежелательным явлениям (НЯ);
– системные глюкокортикоиды (СГК), которые при частом применении (один и более курсов в течение года) увеличивают риск формирования остеопороза [5], генерализации вирусных инфекций, асептического некроза головки бедренной кости, приводят к нарушению обмена глюкозы, повышают вероятность увеличения массы тела (ожирения) и образования пептических язв [5].
Назначение базисной терапии в соответствии с уровнем контроля БА способствует:
– уменьшению частоты обострений этого заболевания;
– минимизации побочных эффектов действия лекарств;
– сокращению потребности пациентов с БА в экстренной помощи;
– числа обращений к врачу и госпитализаций;
– прямых расходов на БА.
Выбор препаратов для базисной терапии БА осуществляется на основании доказательных данных об эффективности и безопасности препаратов, а также с учетом доступности и стоимости лечения. При недостаточном контроле БА необходимо выявить причины, из-за которых он отсутствует, и, при необходимости, изменить базисную терапию (ступень вверх) с учетом индивидуальных потребностей пациента.
Одной из важнейших задач, которая стоит перед врачом, является определение объема стартовой базисной терапии и объема лекарственной терапии у больных БА, получающих базисную терапию.
При назначении стартовой базисной терапии больным БА рекомендуется руководствоваться следующими принципами:
• Пациент не нуждается в базисной терапии, если он отмечает симптомы БА или потребность в КДБД реже 2 р./мес., у него отсутствуют факторы риска обострений заболевания или само обострение БА в течение последнего года (уровень доказательности D).
• Низкие дозы ИГК показаны пациентам с нечастыми симптомами БА (реже 2 р./мес.) при наличии одного или более факторов риска обострений БА (уровень доказательности D).
• Низкие дозы ИГК назначаются, если симптомы астмы или потребность в КДБД возникают реже 2 р./нед., но чаще 2 р./мес. или если пациент просыпается в ночные часы более 1 р./мес. из-за симптомов астмы (уровень доказательности B).
• Средние или высокие дозы ИГК либо комбинация низких доз ИГК с длительно действующими бронходилататорами (ДДБД) рекомендуются пациентам с симптомами астмы (которые беспокоят их большую часть недели) или с частыми пробуждениями ночью из-за астмы (1 и более р./нед.), особенно при наличии факторов риска обострений (уровень доказательности А).
Объем лекарственной терапии у больных БА, получающих базисную терапию, определяется в зависимости от уровня контроля заболевания. При этом следует руководствоваться следующими принципами:
• Ретроспективно (в течение последних 3–6 мес.) оценивается тяжесть БА в зависимости от объема базисной терапии, которая требуется для полного контроля заболевания и предотвращения его обострений [17–19]. Степень тяжести астмы не является постоянной характеристикой и может измениться через несколько месяцев или лет.
• Определяются показатели функции внешнего дыхания (ФВД), в частности, величина ОФВ1. Установлено, что показатели ФВД не имеют сильной корреляционной связи с симптомами БА у взрослых, они не всегда имеют решающее значение, однако низкая величина ОФВ1 является независимым предиктором риска обострений БА, даже при нечастых симптомах заболевания [20, 21].
Оценку эффективности базисной терапии и показатели ФВД, в частности уровень ОФВ1, целесообразно оценивать при определении объема стартовой терапии через 3–6 мес. после начала лечения пациента. При наличии полного контроля заболевания в это время необходимо сделать попытку уменьшить объем базисной терапии на одну ступень для определения минимально эффективного объема принимаемых лекарственных средств.
Безусловно, первоочередными препаратами для базисной терапии БА являются ИГК. При выборе ИГК важно учесть эффективность и безопасность препарата.
Пациенты с респираторной патологией относятся к группе повышенного риска развития активного туберкулеза, и данный риск увеличивается при использовании высоких доз ИГК. Несмотря на низкую системную биодоступность, ИГК все же обладают системными эффектами, и одним из них является повышенный риск развития сахарного диабета или его прогрессирования, особенно при использовании высоких доз ИГК [22]. Говоря о безопасности ИГК, необходимо подчеркнуть, что при анализе случаев глаукомы, требующей терапии, не было отмечено повышенного риска развития и прогрессирования данного заболевания на фоне терапии ИГК даже в случае длительного применения препаратов в высоких дозах [22]. При применении ИГК даже в высоких дозах во время беременности, по данным публикаций, не было продемонстрировано нарушения функции надпочечников у плода [23].
Заслуживают внимания предпочтения пациента в выборе лекарственного препарата для базисной терапии, который обладает максимальным эффектом. Поскольку в настоящее время существует множество ингаляционных устройств для базисной терапии, действенность лечения зависит от технических характеристик ингалятора и способности пациента правильно пользоваться ингаляционными устройствами. Кроме того, следует убедиться, что пациент ориентирован на регулярный прием базисных препаратов, особенно при недостаточном уровне контроля заболевания. Эквипотентные суточные дозы ИГК для взрослых и детей старше 12 лет приведены в таблице 4.
ИГК применяются в качестве монотерапии в низких дозах при лечении больных с легкой персистирующей астмой (2-я ступень) и в средних/высоких дозах при лечении больных со среднетяжелой БА (3-я ступень) [1, 2]. В таблице 5 представлена схема базисной терапии БА в соответствии с уровнями доказательств, отражающая ступенчатый подход [1].
В тех случаях, когда речь идет о монотерапии ИГК больных БА, одна из задач, стоящих перед лечащим врачом, заключается в выборе ИГК в качестве монотерапии или в сочетании ИГК с ДДБД.
Изучение эффективности и безопасности различных ИГК проведено в многочисленных клинических многоцентровых плацебо-контролируемых исследованиях на большой популяции больных БА легкой и средней тяжести.
Так, например, ретроспективная оценка эффективности предотвращения обострений, требующих госпитализации, у 1273 больных с персистирующей БА легкой степени показала достоверное преимущество мометазона фуроата (МФ) по сравнению с беклометазоном дипропионатом (БДП) (отношение шансов 0,51; р=0,0191) [24].
Сравнение эффективности и безопасности МФ дозированного порошкового ингалятора (МФ-ДПИ) и будесонида в 12-недельном многоцентровом слепом исследовании (57 клинических центров, 17 стран) с участием 730 больных со среднетяжелой БА показало [25]:
• МФ-ДПИ (200 мкг 2 р./сут и 400 мкг 2 р./сут) достоверно улучшал показатели ОФВ1 по сравнению с будесонидом (400 мкг 2 р./сут) начиная со 2-й нед. терапии.
• Различие в эффективности нарастало по мере продолжения лечения вплоть до 12-й нед., и в целом увеличение значений ОФВ1 со временем при приеме будесонида 400 мкг 2 р./сут было менее выражено, чем для всех режимов лечения МФ-ДПИ.
• Дополнительно терапия МФ-ДПИ (400 мкг/сут) приводила к достоверно более выраженному снижению ежедневной потребности в КДБА по сравнению с будесонидом.
• Отмечена хорошая переносимость терапии сравниваемыми препаратами; серьезных НЯ, связанных с лечением, не было ни в одной группе; влияния на уровень кортизола не наблюдалось; НЯ, такие как головная боль (4–8%), фарингит (4–5%), дисфония (2–5%), зарегистрированы с одинаковой частотой в обеих группах.
Авторы делают вывод о том, что МФ-ДПИ в средней суточной дозе 400 мкг/сут обеспечивает значимо большее улучшение показателей ФВД по сравнению с таковым при применении будесонида 800 мкг/сут у пациентов со среднетяжелой БА и хорошо переносится [25].
В метаанализе 6 рандомизированных контролируемых клинических исследований представлена сравнительная оценка эффективности и безопасности МФ и других ИГК в эквипотентных дозах при лечении 1354 пациентов со среднетяжелой/тяжелой БА, получавших прежде терапию каким-либо ИГК [26]. Продолжительность исследований составляла 4 нед. и более.
Результаты исследований показали превосходство МФ по сравнению с другими ИГК в отношении следующих показателей ФВД:
– ОФВ1;
– пиковая скорость выдоха;
– форсированная жизненная емкость легких;
– мгновенная объемная скорость выдоха на уровне 25–75%.
МФ оказался эффективнее других ИГК в отношении уменьшения потребления короткодействующих и b2-агонистов (КДБА) и утренних симптомов астмы. Частота НЯ, в т. ч. серьезных, была сопоставима во всех группах больных, в т. ч. лечившихся МФ.
Высокая эффективность МФ связана с его более высокой аффинностью к глюкокортикостероидному рецептору, чем у наиболее часто применяемых ИГК (рис. 1) [27, 28]. Кроме того, МФ характеризуется наименьшей системной биодоступностью среди сравниваемых ИГК, обеспечивая его высокую безопасность (рис. 2) [28].
Рекомендованные дозы МФ-ДПИ для лечения больных БА взрослых и подростков от 12 лет и старше представлены в таблице 6 [29].
Конечно, основная роль в базисной терапии в достижении контролируемого течения БА принадлежит комбинированной терапии ИГК и длительно действующим b2-агонистам (ДДБА). Комбинированные препараты назначаются больным БА в соответствии с необходимой суточной дозой ИГК для достижения контролируемого течения этой болезни. В таблице 7 даны схемы лечения ингаляционными комбинированными лекарственными средствами, назначаемыми в качестве базисной терапии больным БА средней и тяжелой степени в зависимости от необходимой суточной дозы ИГК для достижения контролируемого течения БА. Все препараты, названные в таблице 7, зарегистрированы в РФ.
Представленные в таблице 7 схемы лечения ИГК и ДДБА дают возможность лечащему врачу назначить различные комбинированные препараты в соответствии с эквипотентной дозой ИГК и в зависимости от уровня контроля астмы, т. е. выраженности симптомов БА и частоты обострений.
Одной из задач, стоящих перед практикующим врачом, является выбор ингаляционного комбинированного лекарственного препарата для базисной терапии. Одним из них является МФ/формотерола фумарат (МФ/Ф). Рекомендуемые дозы МФ/Ф приведены в таблице 8.
В ряде публикаций, в т. ч. в отечественной литературе, ранее представлены материалы, посвященные фармакологическим свойствам МФ/Ф, входящим в состав комбинированного препарата МФ и Ф, сравнительным клиническим исследованиям, в которых изучались эффективность МФ/Ф в отношении уменьшения частоты тяжелых обострений, увеличения ОФВ1 и безопасность по сравнению с монотерапией составляющих его лекарственных средств и плацебо [30, 31]. Сравнение показателей ФВД в рандомизированном многоцентровом исследовании в параллельных группах у больных БА при назначении МФ/Ф 100 мкг / 5 мкг – 2 дозы 2 р./сут (n=141) и 250 мкг / 25 мкг флутиказона/салметерола (ФЛ/САЛ) – 1 доза 2 р./сут (n=68) показало более быстрое начало действия (через 5 мин) при применении МФ/Ф по сравнению с ФЛ/САЛ, выражающееся в приросте ОФВ1 (8,5% против 4,3% соответственно, р
источник
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА И ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ Перевод с немецкого под редакцией проф. И.В. Лещенко
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА И ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ
Перевод с немецкого под редакцией проф. И.В. Лещенко
Щиэддткльеия группа «ГЭОТАР-Медиа*
ASTHMA BRONCHIALE UND COPD
und Dr. Alexandra Preisser,
Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH Stuttgart
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА И ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ
под редакцией проф. И.В. Лещенко
УДК 616.223+616.24 ББК 54.122 + 54.123 Б29
Лещенко Игорь Викторович — д-р мед. наук, проф., президент Российского респираторного общества, заведующий курсом пульмонологии ФПК и ПП ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Рос-здрава», главный пульмонолог Министерства здравоохранения Свердловской области и Управления здравоохранения г. Екатеринбурга, научный руководитель клиники МО «Новая больница», г. Екатеринбург
Б29 Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких /
К. Баур, А. Прейссер ; пер. с нем. под ред. И. В. Лещенко. — М. :
Руководство содержит актуальную информацию о ведении больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких. В книге освещены общие особенности диагностики, подробно рассмотрены современные методы оценю! течения заболеваний, разобраны схемы лечения больных. Четкая структура книги позволяет легко и быстро находить необходимую информацию, а конкретные рекомендации — оптимизировать процесс диагностики и лечения в соответствии с современными стандартами. Рекомендовано в качестве карманного руководства для практикующих врачей, аспирантов, ординаторов и студентов старших курсов медицинских вузов.
УДК 616.223+616.24 ББК 54.122 + 54.123
Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения правообладателя.
Точные указания, побочные реакции и дозировки лекарственных препаратов, указанных в книге, могут изменяться. Читатель может получить подробную информацию из аннотаций, прилагаемых производителем к данным препаратам. Авторы, редакторы, издатели или распространители не несут ответственности за ошибки, упущения или последствия применения данной информации, а также за ущерб, нанесенный человеку или собственности вследствие данной публикации.
Asthma bronchiale und COPD By prof. Dr. Xaver Baur and Dr. Alexandra Preisser © 2005 Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH.. Birkenwaldstrasse 44, 70191 Stuttgart,
Germany. All rights reserved © ООО ИГ «ГЭОТАР-Медиа»,
ISBN 978-5-9704-1474-3 перевод на русский язык, 2010
Предисловие к изданию на русском языке. 9
1.2. Эпидемиология и этиология. 15
1.4. Клиническая картина и классификация
1.5.1. Анамнез и физикальное обследование. 35
1.5.2. Исследование функции внешнего дыхания. 41
1.5.2.2. Плетизмография тела и другие методы измерения сопротивления дыхательных путей. 50
1.5.2.3. Самостоятельные измерения с помощью пикфлуометра и электронного мини-спирометра. 53
1.5.2.4. Анализ газового состава крови. 54
1.5.2.5. Неспецифический бронхиальный провокационный тест. 56
1.5.3. Радиологические исследования. 63
1.5.4. Специфическая аллергологическая диагностика. 64
1.5.4.1. Метод отмены и реэкспозиционная проба . 65
1.5.4.2. Кожный скарификационный тест при подозрении на реакцию гиперчувствительности немедленного типа. 66
1.5.4.3. Аллергологические лабораторные исследования. 67
1.5.4.4. Специфические методики in vitro. 70
1.5.4.5. Специфические провокационные тесты. 73
1.5.5. Стимуляция выделения мокроты, исследование конденсата дыхательных путей, измерение окиси азота. 85
1.5.5.1. Стимуляция выделения мокроты. 85
1.5.5.2. Исследование конденсата
1.5.5.3. Измерение окиси азота. 87
1.5.6. Количественная оценка содержания аллергенов в воздухе помещений
1.6. Особые формы астмы и дифференциальная диагностика. 92
1.6.1. Аллергический бронхопульмональный аспергиллез. 92
источник
Презентация была опубликована 6 лет назад пользователемwebdrive.reborn.ru
Презентация на тему: » 1 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА ДИАГНОСТИКА, КЛАССИФИКАЦИЯ, ЛЕЧЕНИЕ ЛЕЩЕНКО И.В. 2007 год.» — Транскрипт:
1 1 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА ДИАГНОСТИКА, КЛАССИФИКАЦИЯ, ЛЕЧЕНИЕ ЛЕЩЕНКО И.В год
2 2 КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
3 3 КЛАССИФИКАЦИЯ ТЯЖЕСТИ БА по клиническим признакам перед началом лечения СТУПЕНЬ I: интермиттирующая БА Дневные симптомы реже 1 раза в неделю Короткие обострения Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц ОФВ 1 или ПСВ 80% от должных величин Вариабельность показателей ПСВ
4 4 СТУПЕНЬ II: легкая персистирующая БА Дневные симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день (до 5 раз в неделю); Обострения могут влиять на физическую активность и сон Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц (реже 1 раза в неделю) ОФВ 1 или ПСВ 80% от должных величин Вариабельность показателей ПСВ = 20%-30%
5 5 СТУПЕНЬ III: персистирующая БА cредней тяжести Ежедневные симптомы (чаще 5 раз в неделю); Обострения могут влиять на физическую активность и сон Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю Ежедневный прием ингаляционных бета 2-агонистов короткого действия ОФВ 1 или ПСВ 60-80% от должных величин Вариабельность показателей ПСВ > 30% 30%»>
6 6 СТУПЕНЬ IV: тяжелая персистирующая БА Ежедневные симптомы Частые обострения Частые ночные симптомы Ограничение физической активности Ежедневный прием ингаляционных бета 2-агонистов короткого действия ОФВ 1 или ПСВ 60% от должных величин Вариабельность показателей ПСВ > 30% 30%»>
8 8 Классификация тяжести БА по ежедневному приему ЛС и реакции на лечение Тяжесть БА: Симптомы и функция легких на текущей терапии Текущая ступень лечения Ступень 1Ступень 2Ступень 3 Уровень тяжести Ступень 1 Ступень 2Ступень 3 Ступень 2 Ступень 3Ступень 4 Ступень 3 Ступень 4
9 9 Цель лечения Основной целью лечения больных бронхиальной астмой является достижение контроля над заболеванием. Данные эпидемиологических исследований показали, что несмотря на внедрение новых противоастматических средств, у 70% больных симптомы астмы остаются.
10 10 Отсутствие контроля над астмой ведет к: Прогрессированию болезни увеличению тяжелых форм инвалидизации больных снижению качества жизни
11 11 Контроль за бронхиальной астмой определяют как (GINA, 2002): Суточные колебания ПСВ менее 20% Нормальные или близкие к нормальным показатели ПСВ Минимальные проявления или отсутствие нежелательных эффектов лекарственных препаратов
12 12 Контроль астмы сегодня Субоптимальный контроль Хороший контроль Только у 5% пациентов астма хорошо контролируется Rabe et al. Eur Respir J, 2000
13 13 Низкое качество жизни рождает высокое чувство юмора М. Жванецкий
14 14 Можем ли мы изменить эффективность лечения астмы в будущем? Реальность сегодня: –только у 5% пациентов достигается уровень контроля астмы, определенный GINA Можем ли мы изменить ситуацию в будущем? –. или еще 10 лет будем сетовать на эту печальную статистику?
15 15 Перечень ЛС, рекомендуемых для лечения БА 1.Глюкокортикостероиды БДП БД ФП Гидрокортизон Метилпреднизолон Преднизолон 2. Стабилизатоы мембран тучных клеток Кромогликат натрия Недокромил натрия 3. Бронходилататоры длительного действия Сальметерол Теофиллин Формотерол Базисные препараты
16 16 Перечень ЛС, рекомендуемых для лечения БА Симптоматические препараты 1.Бронходилататоры быстрого действия ( 2-агонисты к.д. Сальбутамол Фенотерол 2. М-холинолитики короткого действия Ипратропия бромид 3. Комбинированные бронхолитики Ипратропия бромид+Фенотерол
17 17 2 основных направления медикаментозной терапии: I.Средства длительного контроля, использующиеся для достижения и поддержания контроля над персистирующей астмой II. Средства быстрой помощи для купирования острых симптомов и обострений
18 18 В настоящее время по данным FDA отсутствуют точные указания, что в действительности означает «золотой стандарт» противовоспалительной терапии при БА S. Buist Development of ev >
19 19 Лечение астмы: Лечение астмы: долговременная терапия астмы у детей и взрослых В настоящее время ингаляционные глюкокортикостеро- иды являются препаратами первого выбора в лечении среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы как у взрослых так и у детей. Ингаляционные глюкокортикостероиды GINA 2003
20 20 Опыт показывает Назначение иГКС вызывает опасения не только у пациентов и родителей, но и у педиатров, даже при назначении низких и средних доз
21 21 Эффективность и безопасность иГКС зависит от: Средств доставки препарата в дыхательные пути Наличия или отсутствия пропеллента Номинальной дозы препарата Типа ингалятора Техники выполнения ингаляции
22 22 БА намного опаснее, чем ее лечение глюкокортикостероидами, если оно рационально организовано и контролируется врачами
23 23 Расчетные дозы (мкг) иГКС Взрослые больные, GINA, 2006 ПрепаратНизкая дозаСредняя доза Высокая доза БДП-CFC БДП-HFA Будесонид-DPI Будесонид Neb Флютиказон Мометазон фуроат >1000 > 500 >1000 > 2000 > 500 > 800 1000 > 500 >1000 > 2000 > 500 > 800″>
5 лет Возраст 5 лет Возраст 5 лет Возраст 5 лет Возраст 5 лет Возраст 5 лет Возраст 24 24 Сравнение суточных доз ИГКС в зависимости от возраста Препарат Низкая сут. доза ( g) Средняя сут. доза ( g) High Daily Dose ( g) > 5 лет Возраст 5 лет Возраст 5 лет Возраст 5 лет Возраст 5 лет Возраст 5 лет Возраст > >1000 >400 Будесонид > >1000 >400 Будесонид – небулы ингаляционная суспензия > >1000 Циклезонид 80 – > > > >320 Флунизолид > > >2000 >1250 Флутиказон > > >500 >500 Мометазона фуроат > > > >400 Триамцинолона ацетонид > > >2000 >1200 5 лет Возраст 5 лет Возраст 5 лет Возраст 5 лет Возраст 5 лет Возраст 5 лет Возраст 5 лет Возраст 5 лет Возраст 5 лет Возраст 500-1000 >200-400 >1000 >400 Будесонид 200-600 100-200 600-1000 >200-400>1000 >400 Будесонид – небулы ингаляционная суспензия 250-500 >500-1000 >1000 Циклезонид 80 – 160 80-160 >160-320 >160-320>320-1280 >320 Флунизолид500-1000 500-750>1000-2000 >750-1250 >2000 >1250 Флутиказон100-250 100-200 >250-500 >200-500 >500 >500 Мометазона фуроат200-400 100-200 > 400-800 >200-400>800-1200 >400 Триамцинолона ацетонид 400-1000 400-800>1000-2000 >800-1200>2000 >1200″> 5 лет Возраст 5 лет Возраст 5 лет Возраст 5 лет Возраст 5 лет Возраст 5 лет Возраст
25 25 Основные бронхорасширяющие препараты Препараты ß 2 -агонисты Fenoterol Salbutamol (albuterol) Formoterol Salmeterol Anticholinergics Ipratropium brom >
26 26 2 -агонисты пролонгированного действия 2 -агонисты пролонгированного действия Сальметерол и формотерол различаются по своему максимальному эффекту расслабления гладкой мускулатуры д.п. Сальметерол — частичный агонист 2 — рецепторов и неспособен вызвать полное расслабление сокращенной гладкой мускулатуры в д.п. Формотерол — полный агонист 2 — рецепторов вызывает полное расслабление сокращенной гладкой мускулатуры в д.п. при этом, системный эффект Ф. короткий и не выше, чем у сальбутамола. Формотерол обладает и большим бронхопротективным эффектом против прямых бронхоконстрикторных стимулов
27 27 Применеие 2 -агонистов длительного Применеие 2 -агонистов длительного действия при БА способствуют: действия при БА способствуют: урежению обострений БА, уменьшению количества госпитализаций, снижению потребности в иГКС
28 28 Режим дозирования: Взрослым – по 1 или 2 ингаляции (4,5 мкг/доза) или по 1 ингаляции (9мкг/доза) 1 или 2 раза в сутки. Не более 54 мкг в сутки! Детям 6 лет и старше – по 2 ингаляции (4,5 мкг/доза) или 1ингаляция (9мкг/доза) 1 или 2 раза в сутки. Не более 36 мкг в сутки! Для профилактики приступов БА, вызванных физической нагрузкой, детям и взрослым – 2 ингаляции (4,5 мкг/доза) или 1 ингаляция (9 мкг/доза) перед физической нагрузкой.
29 29 Комбинированная терапия астмы
30 30 Инфильтрация/актива- ция кл.воспаления Отек слизистой Кл.пролиферация Повреждение эпителия Утолщение базальной мембраны Бронхоконстрикция Бронхиальная гиперреактивность Гиперплазия Высвобождение медиаторов воспаления Симптомы/обострения ДДБАИКС Астма — двухкомпонентное заболевание Воспаление/ ремоделирование дыхательных путей Дисфункция гладкой мускулатуры бронхов ДДБА — длительно действующие В2-агонисты, ИКС — ингаляционные кортикостероиды
31 31 В настоящее время комбинированная терапия является наиболее научно обоснованным и доказательным с точки зрения клинической эффективности подходом к терапии бронхиальной астмы (уровень доказательности А). Данная стратегия нашла отражение в последней редакции программы GINA (2006), согласно которой начиная с 3-й ступени, назначение одного из вариантов комбинированной терапии является обязательным.
32 32 Комбинированная терапия БА «Серетид» — мультидиск «Симбикорт» — турбухалер
33 33 Комбинированная терапия БА Препарат комбинированного действия «Серетид» — мультидиск, который сочетает в себе флутиказон пропионат ( мкг) и сальметерол мкг.
34 34 Состоит из двух препаратов (Фликсотид и Серевент), каждый из которых лучший в своем классе
35 35 Новая форма выпуска Серетида Серетид ДАИ Серетид ДАИ серевент 25 мкг/фликсотид 50 мкг 120 доз серевент 25 мкг/фликсотид 125 мкг 120 доз серевент 25 мкг/фликсотид 250 мкг 120 доз Цена ниже более чем на 20%
36 36 Симбикорт — быстрое начало действия Palmqvist et al Pulm Pharmacol & Therap 2000;14:1-7
37 37 Преимущества комбинированной терапии Симбикорт быстро (в течение 1-3 мин) облегчает симптоматику и одновременно оказывает длительный противовоспалительный эффект Симбикорт позволяет с помощью одного и того же ингалятора подобрать индивидуальную дозу каждому пациенту, в зависимости от изменения течения заболевания Симбикорт повышает приверженность к терапии ИГКС, т.к. содержащийся в нем быстродействующий формотерол с большей вероятностью будет мотивировать пациентов к приему препарата Синергизм действия будесонида и формотерола взаимодополняет и взаимоусиливает эффект этих двух препаратов в одном ингаляторе – «Симбикорте» Симбикорт – препарат для базисной терапии, который возможно назначать однократно Использование «Симбикорта» в форме «Турбухалера» повышает простоту и эффективность его приема Симбикорт имеет высокий профиль безопасности
38 Глюкокортико- стероидный рецептор ß 2 -адренорецептор Влияние будесонида на ß 2 -адренорецепторы Будесонид Противовоспалительное действие Формотерол активирует ГКС- рецепторы и стимулирует синтез рецептор-зависимого белка Формотерол Бронходилатация Синергизм действия будесонида и формотерола Roth et al WHLC/ERS 2000
39 39 Симбикорт эффективен при однократном приеме Buhl et al, Am J Respir Crit Care Med Прирост утр. ПСВ (л/мин) p
40 40 Фармакоэкономическая эффективность Симбикорта Турбухалера. Общие расходы на одного пациента за 6 мес. (швед.кроны) Rosenhall L et al, ERS 2001
41 Симптомы астмы Время 2×2 2×4 1×1 1×2 Контроль вариабельного течения астмы c помощью гибкого дозирования Симбикортом 1 Увеличение до 8 ингаляций в сут
42 42 Гибкое дозирование Более эффективный контроль Возможно увеличивать дозу препарата, когда только появляются симптомы астмы, и приостановить обострение до того, как оно разовьется. Почему Симбикорт при гибком дозировании обеспечивает более эффективный контроль ?
43 43 Раннее вмешательство: возможность эффективного контроля Временное увеличение дозы препаратов при появлении первых признаков ухудшения течения заболевания дает возможность приостановить обострение до того, как оно разовьется до тяжелого и клинически выраженного
44 44 Преимущества гибкого дозирования*: Раннее предотвращение развития обострений Более эффективный контроль астмы, чем при фиксированном режиме дозирования Снижение общей дозы иГКС, так как после улучшения состояния больной может быстро снизить число ингаляций Меньше побочных эффектов Снижение общей стоимости лечения Более удобно для больного Простой подбор дозы препарата одним ингалятором в соответствии с вариабельным течением астмы *Kuna P, Kuprys I. Int J Clin Pract; 2002: 56(10),
45 45 Эриус (дезлоратадин): новая эра в лечении аллергии
46 46 антигистаминный препарат, антигистаминный препарат, действующий на трех уровнях аллергического ответа Первый ЭРИУС ® : больше, чем антигистаминный препарат.
47 47 Эриус: мощный селективный блокатор Н 1 -рецепторов Блокирующая активность дезлоратадина в отношении клонированных Н 1 -рецепторов бронхов человека Anthes, Allergy 2000 Эриус обладает высокой блокирующей способностью по отношению к Н1-рецепторам гистамина, превосходя все современные антигистаминные препараты
48 48 Эриус: обеспечивает быстрый и продолжительный эффект Эриус достигает терапевтических концентраций в плазме через 28 минут после приема Эриус сохраняет высокую эффективность до конца интервала дозирования 27 часов 7-9 часов часов часа часа Период полувыведения Т 1/2 (часы) F.Horak et al D.Padhi et al.;JM Herron et al
49 49 Horak, Allergy 2001 Ухудшение носового дыхания в на правом снимке 6 часов спустя после начала экспозиции аллергена в провокационной камере Пациент В: дезлоратадин Пациент В: плацебо Эриус: первый антигистаминный препарат, эффективно уменьшающий назальную обструкцию при АР
50 50 Эриус: первый антигистаминный препарат, значимо уменьшающий симптомы астмы, сочетающейся с САР P =.03 дезлоратадинплацебо C.E. Baena-Cagnani, Allergy 2001 Эриус уменьшает выраженность симптомов астмы у больных с сочетанным течением САР/ астма Эриус способствует снижению потребности в использовании 2 -агонистов P
4 дней в неделю и > 4 недель в год Легкое течение Нормальный сон Нормальная дневная активность, занятия спортом» title=»КЛАССИФИКАЦИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА (ВОЗ, 2001) Интермиттирующий Симптомы 4 дней в неделю и > 4 недель в год Легкое течение Нормальный сон Нормальная дневная активность, занятия спортом» > 51 КЛАССИФИКАЦИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА (ВОЗ, 2001) Интермиттирующий Симптомы 4 дней в неделю и > 4 недель в год Легкое течение Нормальный сон Нормальная дневная активность, занятия спортом и отдых Нормальная работоспособность и учеба Отсутствие мучительных симптомов Средней тяжести/тяжелое течение Нарушение сна Нарушение дневной активности, занятий спортом и отдыха Нарушение работоспособ- ности и школьных занятий Мучительные симптомы 4 дней в неделю и > 4 недель в год Легкое течение Нормальный сон Нормальная дневная активность, занятия спортом»> 4 дней в неделю и > 4 недель в год Легкое течение Нормальный сон Нормальная дневная активность, занятия спортом и отдых Нормальная работоспособность и учеба Отсутствие мучительных симптомов Средней тяжести/тяжелое течение Нарушение сна Нарушение дневной активности, занятий спортом и отдыха Нарушение работоспособ- ности и школьных занятий Мучительные симптомы»> 4 дней в неделю и > 4 недель в год Легкое течение Нормальный сон Нормальная дневная активность, занятия спортом» title=»КЛАССИФИКАЦИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА (ВОЗ, 2001) Интермиттирующий Симптомы 4 дней в неделю и > 4 недель в год Легкое течение Нормальный сон Нормальная дневная активность, занятия спортом»>
52 Ступенчатая терапия сезонного аллергического ринита Топические сосудосуживающие средства при заложенности носа (короткий курс) СИТ (в период стойкой ремиссии, если аллерген известен, детям- старше 5 лет) Элиминация причинно-значимых аллергенов и провоцирующих факторов Топические сосудосуживающие средства при заложенности носа (короткий курс) СИТ (в период стойкой ремиссии, если аллерген известен, детям- старше 5 лет) Элиминация причинно-значимых аллергенов и провоцирующих факторов 3 ступень Тяжелое течение заложенность носа, нарушение обоняния, гиперреакция на неспецифические факторы (табак) Комбинация пероральных антигистаминных препаратов и топических стероидов Рекомендуется начать терапию за 2-4 недели до сезона цветения 3 ступень Тяжелое течение заложенность носа, нарушение обоняния, гиперреакция на неспецифические факторы (табак) Комбинация пероральных антигистаминных препаратов и топических стероидов Рекомендуется начать терапию за 2-4 недели до сезона цветения 2 ступень Среднетяжелое течение заложенность носа Пероральные антигистаминные препараты или Топические стероиды или Комбинации пероральных антигистаминных препаратов и топических стероидов Рассмотреть целесообразность назначения детям топических антигистаминных препаратов 2 ступень Среднетяжелое течение заложенность носа Пероральные антигистаминные препараты или Топические стероиды или Комбинации пероральных антигистаминных препаратов и топических стероидов Рассмотреть целесообразность назначения детям топических антигистаминных препаратов 1 ступень Легкое течение зуд, чихание, ринорея Пероральные антигистаминные препараты повторными курсами Рассмотреть целесообразность назначения детям: Топических антигистаминных препаратов Кромонов в виде назальных спреев, глазных капель 1 ступень Легкое течение зуд, чихание, ринорея Пероральные антигистаминные препараты повторными курсами Рассмотреть целесообразность назначения детям: Топических антигистаминных препаратов Кромонов в виде назальных спреев, глазных капель Аллергический ринит у детей, Пособие для врачей, М, 2002 ARIA, Руководство для врачей и медицинских сестер, 2001 Allergic Disorders: Promoting Best Practices, The Allergy Report of AAAAI, 2001
53 Ступенчатая терапия круглогодичного (персистирующего) аллергического ринита Топические сосудосуживающие средства при заложенности носа (короткий курс) СИТ (в период стойкой ремиссии, если аллерген известен, детям- старше 5 лет) Элиминация причинно-значимых аллергенов и провоцирующих факторов Топические сосудосуживающие средства при заложенности носа (короткий курс) СИТ (в период стойкой ремиссии, если аллерген известен, детям- старше 5 лет) Элиминация причинно-значимых аллергенов и провоцирующих факторов 3 ступень Тяжелое течение Комбинация пероральных антигистаминных препаратов и топических стероидов Рассмотреть необходимость назначения короткого курса пероральных кортикостероидов (3-10 дней) 3 ступень Тяжелое течение Комбинация пероральных антигистаминных препаратов и топических стероидов Рассмотреть необходимость назначения короткого курса пероральных кортикостероидов (3-10 дней) 2 ступень Среднетяжелое Течение Топические стероиды или Комбинации пероральных антигистаминных препаратов и топических стероидов Рассмотреть целесообразность назначения детям топических антигистаминных препаратов и кромонов 2 ступень Среднетяжелое Течение Топические стероиды или Комбинации пероральных антигистаминных препаратов и топических стероидов Рассмотреть целесообразность назначения детям топических антигистаминных препаратов и кромонов 1 ступень Легкое течение Пероральные антигистаминные препараты или/ и Топические стероиды Рассмотреть целесообразность назначения детям: Топических антигистаминных препаратов Кромонов в виде назальных спреев и глазных капель 1 ступень Легкое течение Пероральные антигистаминные препараты или/ и Топические стероиды Рассмотреть целесообразность назначения детям: Топических антигистаминных препаратов Кромонов в виде назальных спреев и глазных капель Аллергический ринит у детей, Пособие для врачей, М, 2002 ARIA, Руководство для врачей и медицинских сестер, 2001 Allergic Disorders: Promoting Best Practices, The Allergy Report of AAAAI, 2001
54 54 Дезлоратадин при системном аллергическом воспалении: клинические данные Сезонный аллергический ринит (CАР) –Быстрый симптоматический эффект, сохраняющийся в течение 24 ч –Стойкий эффект через 2 и 4 недели –Устойчивое уменьшение заложенности носа САР/астма –Уменьшение индекса дневных и ночных симптомов астмы –Снижение потребления 2 -агонистов –Уменьшение показателя средне-суточной лабильности бронхов Хроническая идиопатическая крапивница –Быстрый симптоматический эффект, сохраняющийся в течение 24 ч –Быстрое уменьшение зуда после первой дозы –Стойкий клинический эффект
55 55 В чем «новизна» дезлоратадина?
56 56 ЦНС Неседативный Не ухудшает психомоторную функцию Сердечно- сосудистая система Отсутствие изменений ЭКГ (9 тер. доз) Метаболизм Не взаимодействует с пищей Не взаимодействует с другими препаратами Эриус: новый стандарт безопасности Эриус: новый стандарт безопасности
57 57 Эриус: профиль безопасности сходный с плацебо Эриус не вызывает сонливости и нарушения внимания, даже в дозах, превышающих терапевтические Эриус не обладает кардиотоксическим потенциалом, даже в дозе в 9 раз превышающей терапевтическую Эриус не вызывает клинически значимых лекарственных взаимодействий, в том числе с эритромицином, азитромицином Эриус не взаимодействует с пищевыми продуктами и алкоголем
58 58 Эриус (дезлоратадин) Регистрационное удостоверение: П / от Форма выпуска: таблетки покрытые оболочкой по 5 мг дезлоратадина по 7 или 10 таблеток в упаковке Показания: устранение симптомов САР и ХИК у взрослых и детей старше 12 лет
59 59 50 мкг мометазона фуроата в 1 дозе Мометазона фуроат- Назонекс дозированный водный назальный спрей 1 флакон доз один раз в день
60 мкг 2000 мкг 1000 мкг Плацебо Tx Уровень кортизола плазмы (мкг/дл) Назонекс не влияет на выработку кортизола даже при увеличении суточной дозы в 20 раз Brannan MD, et al. J Allergy Clin Immunol. 1996;97(pt 3):198 Назонекс Назонекс не оказывает системного воздействия на организм
61 61 Назонекс характеризуется высокой безопасностью при длительном применении у детей Schenkel EJ, Skoner DP, Bronsky EA, et al. Absence of growth retardation in children with perennial allergic rhinitis after one year of treatment with mometasone furoate aqueous nasal spray. Pediatrics, 2000, 105(2) *P
62 62 Назонекс не вызывает сухость слизистой носа Назонекс- единственный интраназальный кортикостероидный спрей, который содержит увлажнитель — ГЛИЦЕРИН Инструкция по применению препарата
63 63 до лечения Назонексом после 12-месячной терапии Назонексом Minshall E, et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;118(5):648 Назонекс способствует восстановлению слизистой носа до нормального фенотипа
64 64 Назонекс-препарат выбора для лечения и профилактики аллергических ринитов у взрослых и детей с 2 лет Высокая эффективность- применения 1 раз в день достаточно для 24-часового контроля всех симптомов аллергического ринита (в том числе и заложенности носа) Быстрое действие ( через 7-12 часов)- облегчение всех симптомов ринита с 1 дня приема Высокая безопасность- единственный интраназальный кортикостероид, разрешенный для лечения ринитов у детей с 2 лет Щадящее воздействие на слизистую носа- не вызывает сухость слизистой носа, способствует восстановлению слизистой носа до нормального фенотипа
65 65 Степень сродства (афинности) кортикостероидов к ГКС- рецептору Smith CL, Kreutner W. Arzneim.-Forsch./Drug Research. 1998;48(II):958.
66 66 Системная концентрация назальных стероидов проглоченная фракция отложение в полости носа абсорбция со слизистой носа (А) всасывание в ЖКТ первичный печеночный метаболизм активное вещество из ЖКТ (В) системная циркуляция (А+В) Allen, 2000 полость носа и глотка
67 67 Биодоступность назальных глюкокортикоидов Препарат Биодоступность при назальном введении (%) Биодоступность при приеме per os (%) Беклометазон дипропионат Триамцинолон ацетонид Нет данных Флунизолид Будезонид3411 Флютиказон пропионат
68 Переносимость пациентами терапии назальными кортикостероидами Мометазона фуроат (Назонекс) все дозировки флутиказонапропионат 200 мкг/сут беклометазонадипропионат 400 мкг/сут будесонид триамцинолон 220 мкг/сут Плацебо %носовых кровотечений
источник