Как контролировать бронхиальную астму?
Представить классификацию БА по уровню контроля, в соответствии с «Глобальной стратегией лечения и профилактики бронхиальной астмы» (GINА, пересмотр 2007 г.).
Контроль над бронхиальной астмой означает устранение проявлений заболевания.
Выделяют критерии контролируемой, частично контролируемой и неконтролируемой бронхиальной астмы.
Необходимо стремиться к тому, чтобы на фоне лечения был полный контроль над астмой, что соответствует критериям контролируемой астмы.
Контролируемая бронхиальная астма – это отсутствие каких-либо ограничений физической активности, ночных пробуждений и, в идеале, дневных симптомов астмы.
Не чаще чем два раза в неделю могут наблюдаться кратковременные эпизоды астмы днем, для купирования которых может требоваться применение ингаляторов, содержащих бронхорасширяющие вещества.
При наличии критериев контролируемой астмы проводимое лечение считается достаточным и его следует продолжить.
При частично контролируемой бронхиальной астме лечение недостаточно эффективно, так как наблюдаются отдельные симптомы астмы, либо ночные, либо дневные (более двух эпизодов в неделю), возможно, с ограничением повседневной активности, может быть снижена пиковая скорость выдоха.
В этой ситуации необходимо выяснить причины и длительность появления симптомов астмы и рассмотреть возможность увеличения объема терапии для достижения лучшего контроля.
При неконтролируемой бронхиальной астме симптомы (кашель, свистящие хрипы, одышка, приступы удушья) обычно наблюдаются у пациента и в дневные, и в ночные часы, зачастую ограничивают повседневную активность, требуют более частого использования ингаляторов, содержащих бронхорасширяющие средства, и сопровождаются снижением показателей пикфлоуметрии.
Если такое ухудшение сохраняется хотя бы неделю, то состояние пациента расценивают как обострение бронхиальной астмы.
Поэтому, при первом появлении признаков неконтролируемой астмы необходимо увеличить дозы, кратность применения и/или количество используемых препаратов, для того чтобы предупредить развитие обострения.
Для оценки контроля над клиническими проявлениями БА используется Тест по контролю над астмой, он подходит для использования взрослыми и детьми старше 12 лет с целью самооценки и может заполняться пациентами перед визитом к лечащему врачу или во время визита.
Этот простой вопросник позволяет улучшить оценку контроля над заболеванием, так как его результаты представляют собой объективные показатели (баллы) и обеспечивает улучшение взаимопонимания между пациентом и врачом.
План самоведения при бронхиальной астме.
Необходимо обучить слушателей принципам составления плана самоведения на основании значений пиковой скорости выдоха и клинических проявлений БА.
План самоведения больных бронхиальной астмой даёт возможность пациенту самостоятельно изменять лечение, в заранее определенных пределах, в зависимости от самочувствия и данных пикфлоуметрии.
Необходимо объяснить пациенту, что четкое соблюдение рекомендаций, обозначенных в плане, может предотвратить обострение заболевания.
Дневник самоконтроля должен содержать следующую информацию:
– перечисление индивидуальных факторов риска обострения астмы, которых больному необходимо избегать;
– индивидуальную ежедневную дозу профилактических препаратов длительного действия;
– инструкцию, как распознать признаки ухудшения состояния, включая симптомы и, если возможно, пиковую скорость выдоха;
– инструкцию, как лечить обострение астмы самостоятельно и когда вызывать скорую медицинскую помощь.
Уровни контроля над астмой
Контролируемая бронхиальная астма (все нижеперечисленное)
Частично контролируемая бронхиальная астма (любое проявление в течение недели)
Неконтролируемая бронхиальная астма
пробуждения
Характеристика Контролируемая Частично Неконтролируемая
Дневные симптомы Нет (дважды контролируемая Более чем дважды в
или менее в неделю неделю
Ночные симптомы Нет Любые
Необходимость в Нет(дважды Более чем Наличие трех или
препарате, снимаю- или менее дважды более признаков
щем симптомы неделю неделю ЧКА в какую-либо
Ограничение Нет(дважды Любые неделю
Функция легких Нормальная ПОСМОТРЕТЬ ЕЩЕ:
Вопрос 1. Как часто на протяжнии последних 4-х недель не позволяла Вам выполнять обычный объем работы в учебном заведении, на работе или дома?
Вопрос 2. Как часто на протяжении последних 4-х недель Вы замечали у себя затруднительное дыхание?
1) чаще, чем 1 раз на день (1 балл);
3) от 3 до 6 раз в неделю (3 балла);
4) 1 или 2 раза в неделю (4 балла);
Как часто на протяжении последних 4 -х недель Вы просыпались ночью или раньше, чем всегда.
Попричине симптомов астмы (свистящее дыхание, затрудненное дыхание, ощющение боли или стиснения в груди)?
1) 4 ночи в неделю и чаще (1 балл);
2) 3-4 ночи в неделю (2 балла);
Как часто на протяжении последних 4-х недель Вы пользовались быстродействующим ингалятором (например, Вентолин, Беротек, Беродуал, Атровент, Сальбутамол, Саламол, Астмопент) или небулайзером (аэрозольным аппаратом) с лекарствами (например, Беротек, Беродуал, Вентолин Небулы)?
1) 3 раза на день и чаще (1 балл);
2) 1 или 2 раза на день (2 балла);
3) 2 или 3 раза в неделю (3 балла);
4) 1 1 раз в неделю или меньше (4 балла);
5) ни одного раза (5 баллов).
Какую оценку Вы бы дали состоянию контроля астмы на протяжении последних 4-х недель?
1) совсем не удавалось контролировать (1 балл);
2) плохо удавалось контролировать (2 балла);
3) в некоторой степени удавалось контролировать (3 балла);
4) хорошо удавалось контролировать (4 балла);
5) полностью удавалось контролировать (5 баллов).
Результатом теста является сумма в баллах, она же используется для формулировки рекомендаций:
— 25 баллов – полный контроль;
— 20-24 балла — астма контролируется хорошо, но не полностью.
Врач может помочь больному добиться полного контроля;
— 19 баллов и меньше – неконтролируемая астма. Возможно, следует изменить терапию для достижения оптимального контроля;
— 14 баллов и меньше – астма у пациента серьезно вышла из-под контроля.
В этом случае пациента следует направить к специалисту.
Date: 2015-11-14; view: 34; Нарушение авторских прав
источник
Бронхиальная астма (БА) является одним из самых распространенных заболеваний на всех континентах. По оценке экспертов, уже около 235 млн. человек страдает от этого заболевания. А к 2025 г., учитывая стремительно нарастающую урбанизацию, количество больных БА может увеличиться еще на 100 млн.
Ежегодная смертность от бронхиальной астмы (БА) составляет около 250 000 человек, при этом отсутствует четкая корреляция между распространенностью и смертностью от заболевания. В Российской Федерации, согласно официальной статистике, довольно низкая заболеваемость БА — в диапазоне 0-2,5% от общей популяции. В то же время отмечается высокая смертность от БА — 28,6 случая на 100 000 населения.
Долгое время тяжесть заболевания была определяющим фактором в тактике ведения и принятии решения об объеме необходимой ингаляционной терапии у больных бронхиальной астмой (БА). Были выработаны различные критерии легкой, среднетяжелой и тяжелой БА, в соответствии с которыми предлагалось вести пациентов. Одним из основных критериев тяжести был объем форсированного выдоха за 1-ю секунду.
Однако исследования, проведенные в конце ХХ века, убедительно доказали, что степень тяжести бронхиальной астмы (БА) не всегда объективно отражает состояние пациента и его прогноз. Выявлено, что смертность от БА слабо коррелирует с тяжестью заболевания и с одинаковой частотой присутствует как у пациентов с легкой формой БА, так и у тяжелых больных.
Контроль астмы с точки зрения современной медицины подразумевает отсутствие симптомов заболевания, в настоящее время это основной ориентир клиницистов при лечении БА. Стоит отметить, что говорить о контроле заболевания начали задолго до XXI века. Первые статьи о попытках контроля бронхиальной астмы (БА) появились одновременно с применением системных глюкокортикостероидов. Так, в 1954 г. в журнале Lancet опубликована статья под названием «Длительный контроль тяжелой бронхиальной астмы с помощью перорального кортизона», где впервые говорится о попытке контролировать заболевание.
В начале 2000-х годов формируется парадигма контроля бронхиальной астмы (БА), где основными ориентирами служат клинические симптомы, потребность в короткодействующих B2-агонистах (КДБА), ночные приступы и ограничение физической или повседневной активности, связанные с БА. Этот подход получил широкое распространение во второй половине 2000-х годов.
Было доказано, что ориентация клинициста на контроль бронхиальной астмы (БА) позволяет существенно улучшить указанные выше параметры в сравнении с подходом, основанным на тяжести болезни. При этом смертность от БА также начала снижаться.
Уже в 2008 г. в международном документе Глобальная инициатива по бронхиальной астме (GINA) предлагается подходить к тактике ведения больных бронхиальной астмой (БА) с позиции контроля. А в редакции 2010 г. уходит понятие тяжести, которое рекомендуется использовать больше в научных целях, чем в ежедневной практике.
Для оценки уровня контроля бронхиальной астмы предложены удобные в использовании вопросники, у каждого из которых есть свои преимущества. На территории Российской Федерации наибольшее распространение получили тест по контролю над бронхиальной астмой (Asthma Control Test — ACT) и вопросник по контролю над бронхиальной астмой (Asthma Control Questionnaire, 5-я версия — ACQ-5). Оба теста валидизированы и рекомендованы к применению в общей рутинной практике.
Астма контроль тест (АСТ) — это вопросник, состоящий из 5 шкал, которые заполняются пациентом, этот тест продемонстрировал хорошую надежность и высокий уровень корреляции со степенью контроля над БА. Тем не менее при сумме баллов >20 достоверность наличия контролируемой БА составила только 51%. Использование этого теста затрудняет дифференцировку между контролируемой и частично контролируемой БА и может привести к тому, что пациенты, нуждающиеся в увеличении объема терапии, будут отнесены в группу контролируемой БА.
Вопросник по контролю над бронхиальной астмой (БА) АCQ-5 является производным от теста ACQ, который в изначальной редакции состоял из 7 вопросов. Из первоначального теста были изъяты вопросы об использовании короткодействующих B2-агонистов (КДБА) в течение недели и показателях функции внешнего дыхания. Это может несколько завышать уровень контроля, поскольку потребность в КДБА является одним из основных показателей в его оценке.
В то же время доказано, что вопросник ACQ-5 хорошо коррелирует с критериями контроля БА по GINA и Gaining Optimal Asthma Control (GOAL). Число баллов по ACQ-5 менее 1 позволяет выявлять пациентов с контролируемым течением БА сопоставимо с оценкой контроля по критериям GINA и GOAL. Положительным отличием ACQ-5 от АСТ является возможность прогнозирования количества обострений у больного в течение следующего года, что позволяет выявить пациентов из групп риска и заранее скорректировать терапию.
В исследовании НИКА (2012) продемонстрировано, что ACQ-5 не имел статистически значимых отклонений от оценки контроля бронхиальной астмы (БА) по критериям GINA. Вопросник ACQ-5 оценивал удовлетворительный уровень контроля у 39% больных, тогда как согласно критериям GINA симптомы контролировались у 43% пациентов. Шкала ACT позволила выявить 33% случаев контроля бронхиальной астмы, что статистически значимо отличалось от результатов полученных при использовании критериев GINA.
К положительным аспектам применения АСТ можно отнести простоту арифметических расчетов, в то время как на тест ACQ-5 может уйти несколько больше времени. Учитывая большой поток пациентов на приеме у терапевтов, пульмонологов, аллергологов, это может оказаться немаловажным.
Проведенные исследования доказывают, что оба теста могут использоваться в качестве конечных точек клинических исследований. Однако до конца их взаимозаменяемость оставляет ряд вопросов. Следует отметить, что в последней редакции GINA предложено исходить из оценки параметров в течение 1 месяца, в то время как ACQ-5 в отличие от АСТ предлагает оценку в течение 1 недели.
Последняя редакция GINA предельно упростила понимание оценки контроля заболевания и предлагает клиницисту задать пациенту следующие вопросы о его самочувствии в течение последних 4 недель:
- Дневные симптомы более чем 2 раза в неделю?
- Ночные пробуждения из-за симптомов астмы?
- Потребность в препаратах скорой помощи более 2 раз в неделю?
- Ограничение активности?
Если на все вопросы ответ отрицательный — это контролируемое течение бронхиальной астмы (БА); при положительном ответе на 1-2 вопроса — частично контролируемое; при положительном ответе на 3-4 вопроса симптомы бронхиальной астмы у пациента не контролируются и требуется серьезно пересмотреть базисную терапию.
© Аспирант Д.А. Нагаткин, Врач-пульмонолог О.В. Нагаткина, Д.м.н., профессор А.В. Жестков.
источник
Резюме. Основанный на индивидуальном обучении самоконтролю течения заболевания
Бронхиальная астма является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний у детей и подростков. Несмотря на наличие международных руководящих принципов диагностики и лечения бронхиальной астмы, врачи, равно как и пациенты, не всегда следуют этим рекомендациям, что впоследствии приводит к гиподиагностике, недооценке состояния пациента и отсутствию надлежащего лечения. Прежде всего эти принципы указывают на то, что медицинские работники должны обучать пациентов с бронхиальной астмой и их семьи самоконтролю течения этого заболевания и проверять эти знания при каждом визите.
Также в некоторых исследованиях сообщается, что более тесное сотрудничество между узкими специалистами и семейными врачами может улучшить управление данным заболеванием. Более того, постоянный мониторинг терапии является одним из наиболее эффективных способов профилактики обострений и поддержания контроля над течением бронхиальной астмы. Четкое соблюдение руководящих принципов должно способствовать лучшему менеджменту заболевания, улучшению контроля над ним и экономической выгоде в результате сокращения частоты обращения пациентов за амбулаторной медицинской помощью и/или госпитализации в стационарные отделения неотложной медицинской помощи.
В одном из канадских исследований, а также в рекомендациях Глобальной инициативы по бронхиальной астме (Global Initiative for Asthma — GINA) сообщается о ключевых факторах, ведущих к оптимальному управлению бронхиальной астмой, при этом необходимы:
- образовательные мероприятия по менеджменту бронхиальной астмы, которые должны проводиться узкоспециализированными работниками здравоохранения;
- мониторинг дыхательной функции легких пациента;
- постоянный контроль течения бронхиальной астмы.
В связи с этим итальянские ученые провели обсервационное ретроспективное исследование, в котором оценили долгосрочную эффективность комплексного терапевтического и образовательного подхода в аспекте контроля течения бронхиальной астмы у детей и подростков с данным заболеванием. Результаты работы опубликованы 24 июня 2017 г. в итальянском журнале по педиатрии «Italian Journal of Pediatrics».
В нынешнем исследовании авторы приняли вышеуказанные ключевые факторы оптимального управления и контроля бронхиальной астмы за основу и очертили определенный терапевтическо-образовательный путь, который включает три посещения лечебного учреждения с интервалом 8 нед и два последующих визита с интервалом в 6 мес. При этом во время первого визита пациенты и их родители проходят специальный индивидуальный образовательный курс по контролю течения бронхиальной астмы, а лечащий врач детально изучает семейный и медицинский анамнез, а также историю болезни пациента. На последующих этапах проводятся мониторинг симптомов, оценка самоконтроля заболевания и, при необходимости, коррекция назначенной терапии в соответствии с рекомендациями GINA.
Необходимо уточнить, что всего, с учетом критериев включения и исключения, в исследовании приняли участие 262 ребенка и подростка с установленной бронхиальной астмой в возрасте от 6 до 15 лет, которые проходили лечение в одном из итальянских медицинских центров.
Оценку экономической выгоды производили на основании рекомендаций национальной службы здравоохранения Италии. Оценка контроля астмы основывалась на таких критериях GINA, как: дневные симптомы; ограничение активности; ночные симптомы; потребность в медицинской помощи; обострения; оценка дыхательной функции легких.
Оценка долгосрочной эффективности контроля астмы определялась процентным соотношением детей и подростков, получивших выгоду от предложенного метода с учетом периодов начала вмешательства, во время вмешательства и после него. Также были оценены показатели количества случаев госпитализации, а также количества дней, когда дети пропустили школьные занятия в связи с обострением симптомов бронхиальной астмы.
Также в анализ были добавлены такие переменные: пол, этническая принадлежность, семейный анамнез, статус курения у родителей, оценка контроля течения бронхиальной астмы при первом визите (хорошо контролируемая, частично, неконтролируемая), сопутствующие заболевания (конъюнктивит, атопический дерматит, ринит), количество госпитализаций в анамнезе, суточная модуляция приема лекарственных средств (отсутствие изменений, уменьшение количества, приостановка приема, прием нового препарата, увеличение количества), а также сезонность.
В результате отмечено, что контроль бронхиальной астмы вследствие внедрения предложенной методики улучшился с 44% на исходном уровне до 79% при третьем посещении пациентами лечебного учреждения. Более того, этот показатель стабильно поддерживался в течение последующих 6 мес и увеличился до 83% после 1 года наблюдения. Стоит отметить, что у 38% пациентов контроль бронхиальной астмы был достигнут и поддержан без ежедневной фармакологической терапии.
Тем не менее в большинстве случаев последовательный положительный контроль был достигнут посредством применения низких доз ингаляционного глюкокортикостероида в сочетании с предложенным терапевтическо-образовательным подходом. В пяти случаях (1,9%) в течение интервенционного периода и единожды (0,6%) в течение одного года наблюдения отмечалась необходимость в использовании комбинации ингаляционных кортикостероидов и агонистов бета-2-адренорецепторов длительного действия (ICS-LABA) для достижения оптимального контроля бронхиальной астмы. Для сравнения, в 2005 г. 2% участников одного из исследований (6–17 лет) получали рецепты только на агонисты бета-2-адренорецепторов, а 23% — на комбинацию их с ингаляционными глюкокортикостероидами.
Основным ограничением этого исследования амбулаторных пациентов является то, что в нем нет контрольной группы. С другой стороны, предложенный комплексный подход, такой как терапевтическо-образовательный путь «IOEASMA», адаптированный в соответствии с международными руководящими принципами и основными показателями эффективности, в реальной жизни представляет собой инновационный способ лечения, ориентированный именно на пациента. Стоит отметить, что подобные мероприятия проводятся не только среди пациентов с бронхиальной астмой, а также существуют образовательные программы для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
В заключение исследователи сделали выводы, что как кратко-, так и долгосрочные результаты в повседневной практике подтверждают важность и эффективность образовательного метода и построения такого пути междисциплинарного взаимодействия, когда узкие специалисты, врачи первичной медико-санитарной помощи и все остальные заинтересованные стороны могут совместно координировать терапевтический подход для обеспечения наиболее персонализированного контроля и лечения бронхиальной астмы.
- Guarnaccia S., Pecorelli G., Bianchi M. et al. (2017) IOEASMA: an integrated clinical and educational pathway for managing asthma in children and adolescents. Ital. J. Pediatr., 43(1): 58.
источник
Публикации по теме:
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ
Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам и ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратима, либо спонтанно, либо под действием лечения (GINA, 2006).
В последних международных документах развивается концепция о нецелесообразности выделения степени тяжести БА для обычной клинической практики и целесообразности перехода на деление БА по уровню контроля. Классификация БА по степени тяжести рекомендуется только для научных целей. Однако, по мнению экспертов РРО, учитывая важность первоначальной оценки тяжести БА, а также социальные и экспертные особенности нашей страны, целесообразно сохранение классификации по степени тяжести БА для РФ. Тяжесть БА традиционно определялась как внутренний индивидуальный уровень активности болезни. Наиболее правильная оценка тяжести БА может быть сделана только перед началом терапии или какого- либо вмешательства (элиминационные мероприятия). Итак, по степени тяжести БА делится на интермиттирующую, легкую, среднетяжелую и тяжелую персистирующую (табл.1).
В соответствии с последней номенклатурой аллергических болезней, астму, опосредованную иммунологическими механизмами, следует называть аллергической астмой. Аллергические механизмы имеют преобладающее значение почти в 80% случаев детской астмы и более чем в 50% случаев у взрослых. Если доказано участие 1дЕ антител в формировании астмы, то следует обозначать ее IgE — опосредованной аллергической астмой. В нашей стране эту форму бронхиальной астмы принято называть атопической. Термин атопия следует использовать только после документированного подтверждения IgE сенсибилизации: выявлением специфических IgE антител в сыворотке крови или положительными результатами кожных тестов с аллергенами, то есть проведения специфического аллергологического обследования, кото¬рое выполняется только врачом аллергологом- иммунологом.
В GINA, 2006 рекомендована классификация БА по уровню контроля с выделением контролируемой, частично-контролируемой и неконтролируемой БА (табл.2). Такой подход лучше описывает состояние болезни относительно проводимых лечебных мероприятий, отражает понимание того, что тяжесть БА зависит не только от выраженности симптомов заболевания, но и от ответа на терапию и что у конкретного пациента степень тяжести может изменяться в течение нескольких месяцев или лет. Контроль БА может достаточно быстро изменяться в ответ на воздействие триггеров или проводимую терапию, и хотя он частично определяется тяжестью болезни, он также включает оценку адекватности проводимой терапии.
Примеры формулировки диагноза БА:
Бронхиальная астма, атопическая форма, легкого персистирующего течения, частично- контролируемая. Интермиттирующий аллергический ринит, ремиссия. Аллергический конъюнктивит, ремиссия. Аллергия к клещу домашней пыли, шерсти домашних животных (кошка).
Классификация БА по степени тяжести.
| Характеристики | Интермиттирующая БА | Легкая персистирующая БА | Среднетяжелая персистирующая БП | Тяжелая персистирую- щая БА |
| Дневные симптомы | Реже 1 раза в неделю | Чаще 1 раза в нед., но реже 1 раза в месяц | Ежедневные | Ежедневные |
| Обострения | Кратковременные | Могут нарушать активность и сон | Могут нарушать активность и сон | Частые |
| Ночные симптомы | S 2 раз в месяц | Чаще 2 раз в месяц | >1 раза в неделю | Частые Ограничение физической активности |
| ОФВ1 или ПСВ | >80% от должных значений | 80% от должных значений | 60-80% от должных значений | 260% от должных значений |
| Вариабельность ПСВ или ОФВ1 | 30% | >30% |
Классификация БА по уровню контроля болезни (GINA, 2006)
| Характеристики | Контролируемая БА (все нижеперечисленное) | Частично- контролируемая БА (любое проявление в течение любой недели) | Неконтролируемая Б А | |||||||||||||||||||
| Дневные симптомы | Отсутствуют или S2 эпизодов в неделю | > 2 эпизодов в неделю | ||||||||||||||||||||
| Отсутствуют | Любые | Наличие трех или более признаков частично- контролируемой БА в течение любой недели | ||||||||||||||||||||
| Ночные симптомы/ пробуждения | Отсутствуют | Любые | Наличие трех или более признаков частично- контролируемой БА в течение любой недели | |||||||||||||||||||
| Потребность в препаратах неотложной помощи | Отсутствуют или S2 эпизодов в неделю | > 2 эпизодов в неделю | ||||||||||||||||||||
| Функция легких (ПСВ или ОФВ1) | Нормальная | 70% от должного, средняя: ОФВ, =50-60% , тяжелая: ОФВ, 12% (или >200мл) по сравнению с со значением до ингаляции бронхолитического препарата. В качестве бронходилятационных агентов рекомендовано использовать: 1) (32-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол — до 800 мкг, тербуталин — до 1000 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 15 мин. Положительная проба говорит об обратимости имеющих место нарушений показателей бронхиальной проходимости или о наличии скрытого бронхоспазма в случае неизмененных исходных показателей. Пиковая скорость выдоха (ПСВ) измеряется с помощью пикфлоуметра и является важным методом диагностики (при отсутствии возможности проведения спирометрии) и оценки эффективности терапии БА. Современные пик- флоуметры отличаются портативностью, сравнительно невысокой стоимостью, простотой в обращении и являются идеальным выбором для ежедневной оценки выраженности бронхиальной обструкции пациентами в домашних условиях. Следует рекомендовать пациентам измерять ПСВ утром, сразу после пробуждения и до приема препаратов; обычно при этом получают близкое к минимальному значение ПСВ. Вечернее измерение проводится перед сном, получая более высокий показатель ПСВ. Суточную вариабельность ПСВ определяют как амплитуду ПСВ (разность между максимальным и минимальным значениями в течение дня) выраженную в процентах от средней за день ПСВ [ и усредненную за 1-2 недели. Другой метод определения вариабельности ПСВ заключается в определении минимальной за 1 неделю ПСВ (утренней) в процентах от самого лучшего в этот же период показателя (Min%Max). Мониторинг ПСВ полезен в следующих | случаях: — Подтверждение диагноза БА (при отсутствии возможности проведения спирометрии): Е прирост ПСВ после ингаляции бронхолитика на 60 л/мин (или на 20%) по сравнению с ПСВ до ингаляции; либо изменение ПСВ в течение [ суток более чем на 20%. — Оценка контроля БА, особенно у больных f недооценивающих симптомы астмы. График или дневник пикфлоуметрии служат дополнительным s инструментом оценки эффективности терапии. — Выявление факторов окружающей среды (аллергены, профессиональные факторы, физическая нагрузка, другие триггеры), провоцирующих появление симптомов БА. Для этой цели рекомендуется проведение пикфлоуметрии несколько раз в день в течение периода предполагаемого воздействия факторов риска на работе или дома, а также в период их отсутствия. Выявление бронхиальной гиперреактивности (БГР). Наличие БГР является одним из важных критериев диагноза БА. Гипервосприимчивость дыхательных путей проявляется ; чрезмерной бронхоконстрикторной реакцией [ на различные раздражители. Основным методом измерения дыхательной гипервосприимчивости является бронхоконстрикторный тест с [ метахолином, гистамином, физической нагрузкой. Оценка результатов бронхопровокационного теста проводится по динамике ОФВг Тест считается положительным при падении ОФВ, на 20% и более (от исходного значения) после ингаляции бронхоконстрикторного агента или после физической нагрузки. Специфическое аллергологическое обследование проводится в фазу ремиссии БА врачом аллергологом-иммунологом. Оно включает в себя: проведение кожных проб с небактериальными аллергенами, провокацион¬ных тестов с аллергенами, лабораторных тестов для определения специфических lgE-антител. В настоящее время для диагностики аллергических заболеваний применяют аппликационные, скарификационные, внутрикожные тесты и тест уколом (prick-тест). Их постановка и оценка осуществляется на коже волярной поверхности предплечья или спины по общепринятым методикам. Выбор аллергенов для тестирования и вид проб определяются результатами аллергологического анамнеза и клинической картиной заболевания. За 3-7 дней до постановки аллер- гопроб отменяются антигистаминные препараты. Проведение провокационных (назального, бронхиального, орального) тестов с аллергенами осуществляется при наличии показаний. Учитывая высокую частоту атопической БА у детей и взрослых, каждый пациент с подозрением на БА или имеющий установленный диагноз БА должен быть проконсультирован врачом аллергологом-иммунологом, который определяет необходимость и объем специфического аллергологического обследования, а в дальнейшем — специфического лечения. СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ВЗРОСЛЫХ К сожалению, на сегодняшний день мы не можем полностью излечить больного от бронхиальной астмы, однако мы можем добиться полного контроля над болезнью у большинства пациентов. Качество жизни этих больных может быть значительно улучшено, и не отличаться от здоровых лиц в том случае, если своевременно поставлен диагноз и назначена адекватная терапия, контролирующая астму. Контроль БА означает контроль клинических проявлений заболевания, критерии которого определены в международном документе GINA, 2006, как
В идеале полный контроль БА должен означать отсутствие не только симптомов болезни «нормальную функцию легких, но и отсутствие признаков воспаления в нижних дыхательных путях, ибо хорошо известно, что даже при отсутствии клинических симптомов, воспаление слизистой бронхиального дерева может сохраняться и приводить к бронхиальной гиперреактивности. Воспалительные изменения и ремодулинг (фиброзирующие изменения) бронхиальной стенки наблюдаются не только у пациентов со среднетяжелой и тяжелой астмой, но и у больных с легкой формой болезни, у которых они отличаются лишь меньшей интенсивностью. У пациентов с легкой БА могут развиваться тяжелые обострения болезни. 30-40% госпитализаций по поводу обострения БА приходится на долю пациентов с легкой формой болезни. Именно для этих пациентов характерна переоценка контроля своей астмы, использование симптоматического лечения и отсутствие адекватной противовоспалительной терапии. Основными составляющими контроля БА являются:
Обучение пациента Бронхиальная астма не однородное заболевание. Аллергические механизмы имеют преобладающее значение почти в 80% случаев детской астмы и более чем в 50% случаев астмы у взрослых. Поэтому меры по элиминации или сокращению аллергена (аллергенов) рассматриваются как первая линия терапии, и даже когда они не могут быть выполнены полностью, они существенно редуцируют необходимую фармакотерапию (Приложение). Как показали международные клинические исследования, на сегодняшний день достижение полного или хорошего контроля БА возможно у большинства пациентов, при условии правильной оценки тяжести, существующего уровня контроля БА и назначения адекватной противоастматической длительной базисной терапии. Фармакотерапия — неотъемлемая часть лечения любой бронхиальной астмы. Все препараты для медикаментозного лечения астмы делятся на два вида:
К препаратам первой группы относятся быстро действующие |3-адреномиметики (сальбутамол, фенотерол, тербуталин, формотерол), ингаляционные антихолинергические препараты (ипратропиума бромид), комбинированные препараты ингаляционных р2-адреномиметиков и ипратропиума бромида, теофиллин короткого действия. Ко второй группе относятся препараты, обладающие противовоспалительным действием: ингаляционные и системные кортикостероиды, кромогликат и недокромил натрия, длительно действующие β2-агонисты в комбинации с ингаляционными кортикостероидами, пролонгированные теофиллины, антагонисты лейкотриеновых рецепторов и антитела к IgE. Эквипотентные суточные дозы ИГКС у взрослых.
Препараты базисной поддерживающей терапии Среди препаратов этой группы безусловный приоритет имеют ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС). Группу ИГКС, представленных на нашем рынке, составляют: беклометазона дипропионат (торговые названия: беклазон — эко, беклазон — эко легкое дыхание, бекотид, кленил), будесонид (бенакорт, пульмикорт), флутиказона пропионат (фликсотид) и мометазона фуроат. ИГКС, составляющие основу базисной противовоспалительной терапии астмы, предотвращают развитие симптомов и обострений болезни; улучшают функциональные показатели легких; уменьшают бронхиальную гиперреактивность и некоторые компоненты ремоделинга бронхиальной стенки, в частности утолщение базальной мембраны эпителия и ангиогенез слизистой бронхов. Раннее назначение ИГКС может улучшать контроль бронхиальной астмы и нормализовать функцию легких, а также предотвратить развитие необратимого поражения дыхательных путей. Они показаны для лечения персистирующей бронхиальной астмы любой степени тяжести (Рис. 3). Степень выраженности клинических проявлений астмы и степень нарушения функции легких определяют начальную дозу ИГКС. У большинства взрослых пациентов эффект достигается при применении сравнительно низких доз ИГКС, эквивалентных 400 мкг будесонида в сутки. В таблице 4 представлены эквипотентные суточные дозы ИГКС у взрослых. Вероятность системных эффектов ИГКС определяется их активностью и биодоступностью: при применении дозированных аэрозоле* без спейсера около 80% дозы проглатываете» и поступает в желудочно-кишечный тракт. Благодаря активной биотрансформации в печени, ИГКС обладают очень низкой системной биодоступностью (беклометазона дипропионат 20%, будесонид — 11%, флутиказона пропионат — 1%), что делает риск развития системны* эффектов незначительным. Что касается местных побочных эффектов, то они одинаковы дли всей группы ИГКС и заключаются в возможности развития кандидоза полости рта и горла, дис- фонии, возникновения рефлекторного кашля* парадоксального бронхоспазма. Предупредить возникновение этих нежелательных явлений помогают следующие мероприятия: использование спейсера, полоскание рта после ингаляции ИГКС; снижение кратности приема препарата, что существенно снижает риск развития кандидоза. Парадоксальный бронхоспазм необходимо немедленно купировать ингаляционными (β2-агонистами короткого действия. Иногда предварительное (непосредственно перед ингаляцией ИГКС) применение β2-агонистов оказывается эффективным способом профилактики рефлекторного кашля и бронхоспазма и может быть рекомендовано на начальном этапе лечения ИГКС, особенно при использовании высоких доз ИГКС и выраженной бронхиальной гиперреактивности. ИГКС в низких и средних дозах редко вызывают нежелательные побочные эффекты и обладают хорошим показателем «риск/польза». Для достижения контроля бронхиальной астмы необходим длительный постоянный прием ИГКС в адекватных для данного конкретного пациента дозах. После достиже* ния стабильного контроля астмы, поддерживающая доза ИГКС подбирается индивидуально. Если контроль бронхиальной астмы стабильно поддерживается на протяжении 3 месяцев и больше, возможно уменьшение дозы ИГКС но 50%. ИГКС позволяют добиться полного контроля бронхиальной астмы, однако они не излечивают астму и прекращение приема ИГКС зачастую приводит к возвращению симптомов болезни. Эффект ИГКС имеет дозозависимый характер и контроль болезни может быть достигнут быстрее при применении более высоких доз. Однако с повышением доз ИГКС увеличивается риск развития нежелательных побочных эффектов. Поэтому при отсутствии контроля бронхиальной астмы, добавление к ИГКС препаратов другого класса следует предпочесть увеличению доз ИГКС. Наиболее эффективной и перспективной является комбинация ИГКС и длительнодействующего β2-агониста. Это направление фармакотерапии астмы активно развивается в настоящее время: создаются и регистрируются новые комбинированные препараты. На Российском фармацевтическом рынке существуют 2-а таких препарата: саль- метерол/флутиказона пропионат (серетид) и формотерол/будесонид (симбикорт), ожидается регистрация еще одного комбинированного препарата — формотерол/беклометазона дипропионат. Создание этой группы препаратов имело строгое научное обоснование. Два разных класса препаратов, соединенные водном ингаляторе, обладают комплементарным действием на патофизиологию БА (Рис 2). ИГКС подавляет хроническое воспаление и уменьшает бронхиальную гиперреактивность |БГР), тогда как длительнодействующий (32- агонист (ДД(ЗА) не только вызывает расслабление гладких мышц бронхов, но и подавляет высвобождение бронхоконстрикторных медиаторов из тучных клеток дыхательных путей, уменьшает отек слизистой бронхов и может также подавлять активацию сенсорных нервных окончаний в бронхах. Комбинированная терапия ИГКС и длительно действующими β2-агонистами является эффективной в лечении БА, начиная с 3-й ступени (Рис.3). Однако, в последние годы активно изучается стратегия раннего назначения комбинированных препаратов при БА. В частности, в ряде исследований показано, что сальметерол/ флутиказона пропионат в качестве стартовой поддерживающей терапии обеспечивает пациентам дополнительные клинические преимущества (улучшение функции легких, контроль симптомов) по сравнению с монотерапией ИГКС при сравнимом профиле безопасности. В июле 2008 г зарегистрировано новое показание для препарата сальметерол/флутиказона пропионат в качестве стартовой поддерживающей терапии у пациентов с персистирующей бронхиальной астмой (ежедневное возникновение симптомов, ежедневное использование средств для быстрого купирования симптомов) при наличии показаний к назначёнию препаратов кортикостероидов для достижения контроля над заболеванием. Раннее назначение комбинированной терапии ИГКС и длительнодействующими (β2— агонистами имеет ряд преимуществ. Быстрое достижение эффекта увеличивает приверженность лечению со стороны пациента, профи- лактирует развитие обострений и формирование необратимых изменений бронхиальной стенки. Кроме этого, сочетание двух препаратов в одном ингаляторе удобно для пациента и является гарантией приема противовоспалительного препарата — ИГКС. Настоящий уровень знаний и опыт международных клинических исследований не рекомендуют использование длительнодействующих β2-агонистов в качестве систематической монотерапии при бронхиальной астме, ибо такое лечение может маскировать хроническое воспаление в нижних дыхательных путях и увеличивать риск развития тяжелых обострений бронхиальной астмы. Системные глюкокортикостероиды не рекомендуются для поддерживающей терапии БА из-за развития побочных эффектов. Эти препараты применяются для лечения тяжелых обострений БА. Терапевтический эффект системных ГКС начинает проявляться через 4-6 часов после применения и предупреждает дальнейшее прогрессирование обострения, способствуют более быстрому разрешению обструкции. Предпочтительнее использование пероральных (таблетированных) форм системных ГКС, которые также эффективны как парентеральные формы, но легче дозируются. Стандартный короткий курс лечения обострения БА: 30-50 мг преднизолона в сутки (в 1-2 приема) в течение 5-10 дней в зависимости от тяжести обострения. После купирования симптомов обострения и возвращения функциональных показателей к обычным значениям пациента возможна отмена или постепенное снижение дозы пероральных ГКС (до полной отмены) на фоне поддерживающей терапии ИГКС. Антилейкотриеновые препараты. Ци стеиниловые лейкотриены являются одними из важных медиаторов БА, продуцирующимися преимущественно тучными клетками и эозинофилами. Они способны вызывать бронхокон- стрикцию, повышать секрецию слизи в бронхах, сосудистую проницаемость и вызывать отек. Существует два пути угнетения активности этих медиаторов: подавление синтеза и блокада их эффектов на уровне клеток. На основании первого механизма основано действие ингибитора 5- липоксигеназы (зилеутон), второго — действие антагонистов рецепторов цистеиниловых лейкотриенов: зафирлукаста (аколат), монтелукаста (сингуляр) и пранлукаста. В России зарегистрированы: зафирлукаст и монтелукаст. Антилейкотриеновые препараты обладают слабым бронхолитическим действием, уменьшают выраженность симптомов БА, улучшают функциональные показатели, интенсивность воспаления в слизистой бронхов, снижают частоту обострений БА. Как видно из рисунка 3, они могут быть альтернативой ИГКС при легкой персистирующей БА для пациентов, категорически не желающих использовать ИГКС. Однако в качестве монотерапии, они безусловно уступают ИГКС по своей противовоспалительной активности, а стало быть и клиническому эффекту. Возможно использование антилейко— триеновых препаратов в дополнение к ИГКС, когда монотерапия ИГКС (низкими, средними или высокими дозами) недостаточна для контроля БА, хотя в ряде клинических исследований убедительно показана большая эффективность комбинации ИГКС с длительнодействующими β2-агонистами. Тем не менее, этот класс препаратов имеет свои преимущества, заключающиеся в системном противоаллергическом действии, эффективности при аспириновой БА и бронхоспазме, вызванном физической нагрузкой. Антилейкотриеновые препараты предназначены для приема внутрь, поэтому способны оказывать системные противовоспалительный, противоаллергический эффекты при сочетании БА и аллергического ринита. Они способны предотвращать развитие аспирининдуцировонного бронхоспазма у больных аспириновой БА, а также постнагрузочного бронхоспазма у больных с проявлениями бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой. Достоинством препаратов антагонистов рецепторов цистеини- ловых лейкотриенов является их хорошая переносимость и низкая частота побочных эффектов. Взаимосвязь терапии антилейкотриеновы- ми препаратами и развитием синдрома Чердж- Стросс (системный гранулематозный васкулит), описываемая несколько лет назад ( с частотой 1 случай в год на 25000 — 150000 пролеченных пациентов ), объясняется прежде всего быстрым снижением дозы системных или ингаляционных ГКС у пациентов с тяжелой БА, что привело, по-видимому, к проявлению фонового заболевания. Однако у некоторых пациентов нельзя все же полностью исключить причинноследственной связи. Кремоны. Кромоны — это препараты ди- натриевой соли кромоглициевой кислоты: кромогликат натрия (интал, кропоз) и недокромил натрия (тайлед). Действие этих препаратов обусловлено стабилизацией клеточной мембраны тучных клеток и торможением процесса высвобождения медиаторов аллергической реакции, развивающегося после связывания аллергена со специфическими IgEна мембране тучных клеток. До конца механизм этого действия кромонов неизвестен. Предполагают, что они блокируют кальциевые каналы мембраны тучной клетки, ингибируют фосфодиэстеразу и окислительное фосфорилирование. Кромоны подавляют активность нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов и макрофагов, а также снижают чувствительность афферентных нервов. Эффективность кромонов при БА у взрослых незначительная, они существенно уступают ИГКС, и поэтому могут быть использованы только при легкой персистирующей БА. Причем в случае отсутствия контроля БА на фоне терапии кромонами в течение 4-х недель, необходимо назначить больному ИГКС. Достоинство этих препаратов — в их безопасности. Кромо- гликат и недокромил натрия практически полностью лишены побочных эффектов, что дает им предпочтение при лечении детей с легкой персистирующей БА. Теофиллины длительного действия. Теофиллин является бронхолитиком и в низких дозах обладает слабым противовоспалительным действием. Теофиллины длительного действия (с замедленным высвобождением) можно принимать один или два раза в сутки внутрь. Имеющиеся на сегодняшний день данные, позволяют предположить незначительную эффективность теофиллина замедленного высвобождения в качестве первого препарата для длительного поддерживающего лечения БА. Теофиллины длительного действия могут быть использованы в комбинации с ИГКС, однако в данном случае они уступают по своей эффективности и безопасности длительнодей- ствующим р2-агонистам. Существуют следующие формы выпуска препарата теофиллина с замедленным высвобождением: теопэк (таблетки 300 мг), теотард (капсулы 200 и 350 мг), теофиллин-Н.С. (таблетки 300 мг) Средняя доза для взрослого составляет 300 мг 2 раза в сутки (из расчета 10-15 мг/кг/сут в 2 приема). К нежелательным эффектам, проявляющимся при применении высоких доз теофиллина (10 мг/кг/сут и более) относятся: тошнота, рвота, жидкий стул, нарушения ритма сердца, судороги. Побочные эффекты можно уменьшить путем тщательного подбора доз и мониторинга концентрации препарата в крови; при длительном применении побочные эффекты уменьшаются или исчезают. Антитела к IgE.В последние годы активно изучается эффективность применения ре- комбинантных человеческих анти- 1дЕ-антител (омализумаб, ксолар) у больных аллергическими заболеваниями, в частности, средне-тяжелой и тяжелой атопической бронхиальной астмой, устойчивой к терапии ингаляционными корти- костероидами. Омализумаб (Ксолар) зарегистрирован в России. Терапевтический эффект достигается с помощью нескольких типов воздействия омализумаба. Во-первых, омализумаб связывает IgE, препятствуя его взаимодействию с FceRI(высокоаффинные 1дЕ-рецепторы на клетках воспаления). После лечения омали- зумабом уровень свободного IgEв сыворотке снижается. Кроме того, омализумаб существенно уменьшает количество рецепторов FceRIна базофилах (возможно, потому что плотность рецепторов FceRIрегулируется уровнем свободного IgEв сыворотке) и тем самым снижает чувствительность клетки к действию аллергенов. Применение анти-lgEограничивается пациентами с повышенным уровнем IgEв сыворотке. Результаты клинических испытаний показали, что при лечении омализумабом снижается интенсивность ранней и поздней фаз аллергической реакции, уменьшается количество эозинофилов в мокроте. В ходе трех больших плацебо-контролируемых исследований доказано преимущество омализумаба в качестве дополнительной терапии при лечении атопической бронхиальной астмы среднего и тяжелого течения. Наибольшая эффективность препарата проявилась при лечении больных с тяжелыми формами заболевания. Анти-lgEтерапия включена в руководство GINA2006 на 5 ступени терапии (Рис.3) в качестве дополнения к лечению ИГКС, длительнодействующими (32-агонистами и другими препаратами аллергической формы БА. Применение омализумаба ограничено из-за высокой стоимости и возможности использования только инъекционных форм, а также отсутствия результатов длительных наблюдений. Решение о проведении данного вида лечения, а также и проведение собственно анти-lgEтерапии, находится в компетенции врача специалиста (аллерголога-иммунолога или пульмонолога). Препараты неотложной помощи Препараты неотложной помощи показаны всем больным БА, независимо от тяжести и уровня контроля болезни, для быстрого купирования бронхоспазма и сопутствующих ему симптомов. Ингаляционные (β2-агонисты короткого действия являются препаратами выбора для купирования острого бронхоспазма, а также для профилактики бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой. На отечественном фармацевтическом рынке эти препараты представлены сальбутамолом (асталин, венто- лин, саламал эко, саламол эко легкое дыхание, сальгим) и фенотеролом (беротек Н). Бронхорасширяющий эффект ингаляционных короткодействующих (32-агонистов наступает в течение нескольких минут. Эти препараты рекомендуется применять только по потребности, которая должна быть минимальной или отсутствовать вовсе у больных с контролируемой БА. Растущее, особенно ежедневное, применение этих препаратов указывает на потерю контроля БА и требует пересмотра терапии. Наиболее распространенными побочными эффектами короткодействующих β2-агонистов являются: тахикардия, тремор, головная боль. Эти эффекты дозозависимые и проявляются обычно при использовании высоких доз препарата. Длительнодействующий β2-агонист формотерол, благодаря быстрому началу бронхолитического действия, также может использоваться для облегчения симптомов БА, но только у пациентов, получающих базисную противовоспалительную терапию ИГКС. источник С 1970-х годов распространенность бронхиальной астмы (БА) увеличивалась в большинстве стран мира, что связано с урбанизацией и переориентацией образа жизни на западный. На сегодня в мире около 300 млн больных БА (рис. 1); по прогнозам, в 2025 г. этот показатель может составить 400 млн. Бронхиальная астма ответственна за каждую 250-ю смерть и составляет 1% от всех причин нетрудоспособности. Среди пациентов в возрасте от 18 до 64 лет хронические симптомы БА являются причиной неудовлетворительного самочувствия в 8% случаев. Хорошо контролированная астма уменьшает бремя хронической паталогии как для пациентов, так и для служб здравоохранения. Хороший контроль БА позволяет получить как краткосрочные, так и отдаленные выгоды В руководствах GINA для определения тяжести БА используют также симптомы астмы (таблица), но при этом подчеркивается, что критерии адекватного контроля для каждого пациента зависят от его личных целей и ожиданий. Определение фиксированного уровня легочной функции или целевого контроля симптомов неприемлемо, так как каждый пациент имеет свои цели и желает компромисса между этими целями, побочными эффектами или неудобством терапии, необходимой для достижения идеального контроля. Как измерить контроль? Вопросы для оценки контроля астмы на протяжении прошлой недели или месяца Контроль воспаления дыхательных путей Преимущества эффективного длительного контроля БА Какие препараты использовать для контроля? Терапевтические стратегии Предикторы низкой приверженности терапии БА Статья подготовлена по материалам British Medical Journal, 2006; 332:767-771. источник |
Достигнут ли хороший контроль?