Меню Рубрики

Наказ моз 868 бронхіальна астма

  • Клінічний протокол надання медичннї допомоги хворим на бронхіальну астму.
    • Додаток до наказу МОЗ №128 від 19-03-2007
    • Тема, опис документа: Клінічний протокол
    • Вид допомоги: амбулаторний, стаціонарний, цільова група: не вказано
    • Напрямок медицини: Пульмонологія
    • Клінічний стан, патології: Бронхіальна астма

дипрофол цена

ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом МОЗ України
від 19 березня 2007 р. N 128

Протокол
надання медичної допомоги хворим на бронхіальну астму

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Бронхіальна астма (далі — БА) — хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, яке спричинене значною кількістю клітин та медіаторів запалення. Хронічне запалення поєднується з гіперреактивністю бронхів, що проявляється рецидивуючими симптомами свистячого дихання, ядухи, скованості у грудній клітці, кашлю, особливо вночі та рано вранці. Ці епізоди звичайно пов’язані з розповсюдженою, але варіабельною бронхообструкцією, яка зворотня спонтанно або під впливом терапії.

Діагноз БА встановлюється за наявності у хворого клінічних та функціональних проявів.

— епізодична задишка з утрудненням при видиху;

— кашель, більше вночі та при фізичному навантаженні;

— епізодичні свистячі хрипи в легенях;

— повторна скованість грудної клітини.

Прояви симптомів здебільшого посилюються вночі та в ранній ранковий час і пробуджують хворого; виникають або погіршуються при: фізичному навантаженні; вірусній інфекції; впливі алергенів; палінні; перепаді зовнішньої температури; сильних емоціях (плачу, сміху); дії хімічних аерозолів; прийманні деяких ліків (нестероїдні протизапальні препарати, b-блокатори).

Характерною є добова та сезонна варіабельність симптомів.

Критерії порушення функції зовнішнього дихання:

— значення пікової об’ємної швидкості видиху (далі — ПОШвид) та об’єму форсованого видиху за першу секунду (далі — ОФВ1) 12 % (або ³ 200 мл) за результатами фармакологічної проби з b2-агоністом короткої дії;

— добова варіабельність ПОШвид та ОФВ1 > 20 %.

Перелік та обсяг медичної допомоги на амбулаторно-поліклінічному етапі:

1. Функція зовнішнього дихання (далі — ФЗД) (ОФВ1, ПОШвид).

2. Алергологічне дослідження (алергологічний анамнез — наявність у хворого алергічного риніту, атонічного дерматиту або БА чи атонічних захворювань у членів його родини; позитивні шкіряні проби з алергенами; підвищений рівень загального та специфічного Ig E).

3. Визначення гіперреактивності бронхів (проводиться у хворих з клінічними симптомами, які характерні для БА, але за відсутності характерних порушень ФЗД; вимірюється за результатом провокаційних тестів з: гістаміном, метахоліном, фізичним навантаженням).

БА класифікують за ступенем тяжкості перебігу за результатами аналізу комплексу клінічних та функціональних ознак бронхіальної обструкції, відповіді на лікування в період між приступами. Оцінку змін функціональних показників для визначення тяжкості захворювання проводять в період відсутності епізодів експіраторної задишки. Класифікація БА згідно ступеня тяжкості особливо важлива при вирішенні питання ведення захворювання при первинній оцінці стану хворого.

Виділяють інтермітуючий (епізодичний) перебіг, персистуючий (постійний) перебіг: легкий, середньої тяжкості та тяжкий.

Інтермітуюча БА: симптоми (епізоди кашлю, свистячого дихання, задишки) короткотривалі, виникають рідше 1 разу на тиждень на протязі не менше як 3 місяці; короткотривалі загострення; нічні симптоми виникають не частіше 2 разів на місяць. Відсутність симптомів, нормальні значення показників ФЗД між загостреннями: ОФВ1 або ПОШвид ³ 80 % від належних; добові коливання ПОШвид або ОФВ1 30 %.

Тяжка персистуюча БА: наявність в значній мірі варіабельних тривалих симптомів, частих нічних симптомів, обмеження активності, тяжкі загострення. Незважаючи на лікування, що проводиться, відсутність належного контролю захворювання: постійна наявність тривалих денних симптомів; часті нічні симптоми; часті тяжкі загострення; обмеження фізичної активності, зумовлене БА. ОФВ1 або ПОШвид 30 %. Досягнення контролю БА може бути неможливим.

З метою визначення можливих, найкращих результатів лікування, відповіді на питання, як саме пацієнт повинен реагувати на призначену терапію, введено поняття контролю БА. Виділяють: контрольований перебіг (відсутність або мінімальні (£ 2/тиждень) денні симптоми, відсутність обмеження активності, нічних симптомів, відсутність або мінімальна (£ 2/тиждень) потреба в бронхолітиках за потребою для зняття симптомів, нормальні показники ФЗД, відсутність загострень); частковий контроль (будь-яка ознака може відмічатися у будь який тиждень) та неконтрольований перебіг (³ 3 ознаки часткового контролю наявні у будь який тиждень). Рівень контролю та об’єм лікування на даний момент визначають вибір відповідної тактики подальшої терапії.

Фармакотерапія хворих на БА.

Медикаментозну терапію хворих на БА проводять з використанням різних шляхів введення препаратів — інгаляційного, перорального та парентерального. Найбільшу перевагу має інгаляційний шлях, що забезпечує виражену місцеву дію лікарських засобів в легенях, не спричиняє їхньої небажаної системної дії, дає можливість прискорити позитивний ефект лікування за рахунок менших доз ліків.

Використовуються щоденно, базисно, на довготривалій основі, для досягнення і підтримання контролю персистуючої БА. Включають інгаляційні глюкокортикостероїди (далі — ГКС) (перший вибір), системні ГКС, кромони, модифікатори лейкотриєнів, бронхолітики пролонгованої дії (інгаляційні b2-агоністи пролонгованої дії, оральні b2-агоністи пролонгованої дії, ксантини пролонгованої дії) та системну стероїд-спарінг терапію.

ГКС системної дії (орально) можуть призначатися в якості базисної контролюючої терапії у деяких хворих тяжкою БА, однак їх використання має бути обмеженим, вважаючи на ризик розвитку значних побічних ефектів такої терапії. Довготривалу терапію пероральними ГКС варто призначати тільки у тому разі, коли виявляються неефективними інші методи лікування БА, у тому числі інгаляційні стероїди у високих дозах в поєднанні з бронхолітиками пролонгованої дії і продовжувати тільки тоді, коли вдається зменшити клінічну симптоматику, ступінь обструкції та частоту виникнення важких загострень захворювання. Рекомендують використовувати препарати короткої дії (преднізолон, метилпреднізолон), добову підтримуючу дозу приймати вранці і, якщо можливо, перейти на інтермітуючий спосіб лікування. Бажане використання мінімальних ефективних доз системних ГКС, а при можливості рекомендується зменшити їх дозу чи цілком припинити їх прийом, перейшовши на високі дози інгаляційних ГКС (2000 мкг/добу), комбінацію останніх і пролонгованої дії бронхолітиків.

Кромони можуть застосовуватись у якості контролюючої терапії при легкій персистуючій БА, хоча ефект їх значно менший ніж при застосуванні інгаляційних ГКС.

Ксантини мають відносно низький бронхолітичний ефект та ризик побічної дії при застосуванні в високих дозах і деяку протизапальну дію при призначенні низьких доз в довготривалій терапії БА.

b2-агоністи пролонгованої дії (сальметерол, формотерола фумарат) спричиняють довготривалий (на протязі більше 12 годин) бронхолітичний ефект та деяку протизапальну дію. Призначаються додатково (взамін підвищення дози інгаляційних ГКС), коли попередньо проведена базисна терапія стандартними дозами інгаляційних ГКС недостатня для досягнення контролю над захворюванням.

Застосування фіксованих комбінацій (флютиказона пропіонат + сальметерол, або будесонід + формотерола фумарат) робить можливим досягнення високого рівня контролю захворювання у більшості хворих середньої тяжкості, тяжкою персистуючою БА.

Фіксована комбінація будесонід + формотерола фумарат, завдяки швидкому початку дії (початок дії формотеролу — через 1 — 3 хвилини після інгаляції), може застосовуватись також «по потребі».

Симптоматична терапія: препарати «швидкої допомоги» застосовують для зняття гострого бронхоспазму та інших симптомів БА: насамперед b2-агоністи короткої дії (сальбутамола сульфат, фенотерола гідробромід); додатково холінолітик короткої дії (іпратропію бромід); комбіновані препарати — b2-агоністи короткої дії + холінолітик короткої дії (фенотерола гідробромід + іпратропію бромід, сальбутамола сульфат + іпратропію бромід).

Ступінчастий підхід до фармакотерапії хворих на БА.

Ступінь N 1 — Інтермітуюча БА

Лікування — симптоматичне, за потребою: інгаляційні b2-агоністи короткої дії у разі необхідності (за наявності симптомів) — перший вибір. Профілактичний прийом перед фізичним навантаженням або перед ймовірним впливом алергену. Інші бронхолітики: інгаляційні холінолітики короткої дії, оральні b2-агоністи короткої дії, ксантини короткої дії — мають більш повільний початок дії та/або більший ризик розвитку небажаних проявів.

Якщо є потреба в бронхолітиках більше 1 разу на тиждень на протязі більше 3-х місяців, або якщо ФЗД в періоди між загостреннями не повертається до норми — треба переглянути ступінь тяжкості, можливо у пацієнта легка персистуюча БА.

Ступінь N 2 — Легка персистуюча БА

Лікування — симптоматична терапія плюс один контролюючий засіб: щоденне регулярне лікування протизапальними засобами для досягнення і підтримання контролю БА. Перевагу надають призначенню інгаляційних ГКС в низьких добових дозах. Добова доза може бути призначена за 1 прийом для деяких з них.

Альтернативні контролюючі медикаменти: кромони, модифікатори лейкотриєнів — менш ефективні ніж інгаляційні ГКС; пролонгованої дії ксантини — мають слабку протизапальну дію, застосування пов’язано із значними побічними ефектами.

Ступінь N 3 — Середньої тяжкості персистуюча БА

Лікування — симтоматична терапія плюс один або два контролюючі засоби. Щоденне регулярне лікування протизапальними засобами для досягнення і підтримання контролю БА.

Рекомендується поєднаний прийом інгаляційних ГКС в низьких дозах та інгаляційних b2-агоністів пролонгованої дії, як в окремих доставкових пристроях, так і в фіксованій комбінації. Фіксована комбінація в одній лікарській формі інгаляційного ГКС і інгаляційного b2-агоністу пролонгованої дії покращує комплаєнс (зручний шлях доставки ліків, зазвичай кращі фармакоеномічні показники). Необхідно пам’ятати, що b2-агоністи пролонгованої дії в монотерапії, без інгаляційного ГКС не призначаються.

Інший вибір — призначення середніх — високих добових доз інгаляційних ГКС.

Інший вибір — комбінація інгаляційних ГКС в низьких дозах з модифікаторами лейкотриєнів; або з ксантинами пролонгованої дії (більший ризик розвитку побічних ефектів).

Ступінь N 4 — Тяжка персистуюча БА

Лікування — симптоматична терапія плюс два або більше контролюючі засоби. Переваги має поєднаний прийом інгаляційних ГКС у середніх — високих добових дозах в комбінації з інгаляційними b2-агоністами пролонгованої дії, можливо в одній лікарській формі.

При недостатній ефективності цієї комбінації додаткове призначення модифікаторів лейкотриєнів та/або ксантинів пролоногованої дії.

У разі необхідності при тяжкій неконтрольованій БА з щоденним обмеженням активності з частими загостреннями додатково довготривало призначають пероральні ГКС в мінімально можливих для досягнення ефекту дозах. Якщо пацієнтів переводять з прийому оральних ГКС на високі дози інгаляційних ГКС необхідно ретельно моніторувати ознаки надниркової недостатності.

При тяжкій БА з високим рівнем IgE ефективним є призначення препаратів рекомбінантних людських антитіл до IgE (анти-IgE) (за наявності реєстрації).

При низькому клініко-функціональному ефекті оральних ГКС, виражених системних побічних ефектах їх застосування, відсутності ефекту від інших препаратів, призначається спаринг-терапія із застосуванням імуносупресантів (метотрексат, циклоспорин А, препарати золота). При цьому оцінюється їх ефективність у пробному курсі. Однак, це лікування низько ефективне, а побічні ефекти, що виникають, можуть бути більш важкими, ніж при застосуванні стероїдів. Стероїд-спаринг терапія може застосовуватись тільки при чітко доведеній вигоді у лікуванні БА. Про співвідношення ризику і користі від проведення цього виду лікування необхідно інформувати хворого, а лікування проводити в центрах під спостереженням фахівців, що мають досвід і засоби контролю для проведення такої терапії, моніторингу загального стану хворого.

Необхідно пам’ятати, що важка для лікування персистуюча БА може бути вісником недіагностованих, небезпечних для життя захворювань (синдром Чарджа-Строса, інші форми системних васкулітів), які потребують відповідних схем лікування.

Кроки по досягненню і підтриманню контролю БА

источник

Об утверждении и внедрении медико-технологических документов по стандартизации медицинской помощи при бронхиальной астме

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

від 8 жовтня 2013 року N 868

Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при бронхіальній астмі

1. Затвердити уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Бронхіальна астма», уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Бронхіальна астма у дітей», розроблені на основі адаптованої клінічної настанови «Бронхіальна астма», заснованої на доказах, як джерела доказової інформації про найкращу медичну практику, що додаються.

2. Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги (М. Хобзей) забезпечити перегляд та оновлення уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги «Бронхіальна астма», уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги «Бронхіальна астма у дітей», затверджених пунктом 1 цього наказу, не пізніше квітня 2016 року.

3. Міністру охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, керівникам структурних підрозділів з питань охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, керівникам закладів охорони здоров’я, що належать до сфери управління Міністерства охорони здоров’я України, забезпечити:

3.1. Розробку в закладах охорони здоров’я локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на основі уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги «Бронхіальна астма», уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги «Бронхіальна астма у дітей», затверджених пунктом 1 цього наказу, відповідно до наказу Міністерства охорони здоров’я України від 28 вересня 2012 року N 751 «Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров’я України» , зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 року за N 2001/22313.

3.2. Впровадження та моніторинг дотримання в закладах охорони здоров’я локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнта) при наданні медичної допомоги пацієнтам.

4. Державному підприємству «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України» (О. Нагорна) забезпечити внесення медико-технологічних документів до реєстру медико-технологічних документів.

5. Унести зміни до таких наказів Міністерства охорони здоров’я України:

5.1. Позицію 1 в частині «III — IV рівень надання медичної допомоги» розділу 1 «Алергологія», позицію 22 розділу 7 «Медична реабілітація та курортологія», позицію 25 в частині «III — IV рівень надання медичної допомоги» розділу 11 «Професійна патологія», позиції 21, 22 в частині «II рівень надання медичної допомоги» розділу 16 «Терапія» Тимчасових галузевих уніфікованих стандартів медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги дорослому населенню в лікувально-профілактичних закладах України, затверджених пунктом 1 наказу Міністерства охорони здоров’я України від 27 липня 1998 року N 226 , виключити.

5.2. Позицію 1 в частині «II рівень надання медичної допомоги», позицію 1 в частині «III рівень надання медичної допомоги», позицію 1 в частині «IV рівень надання медичної допомоги» розділу «Алергологія» Тимчасових стандартів обсягів діагностичних досліджень, лікувальних заходів та критеріїв якості лікування дітей, затверджених пунктом 2 наказу Міністерства охорони здоров’я України від 27 липня 1998 року N 226 , виключити.

источник

Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Бронхіальна астма у дітей»

Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Бронхіальна астма у дітей»

Наказ Міністерства охорони здоров’я України № 868 від 08 жовтня 2013 р.

1.1. Діагноз: Бронхіальна астма.

Бронхіальна астма, неалергічна, інтермітуючий перебіг, контрольована.

Бронхіальна астма, алергічна, легкий персистуючий перебіг.

Бронхіальна астма, алергічна, середньотяжкий персистуючий перебіг, частково контрольована, неускладнена.

Бронхіальна астма, змішана, тяжкий персистуючий перебіг, період загострення (тяжке загострення), ускладнена ателектазом середньої частки правої легені.

Читайте также:  Что такое болезнь астма фото

J45.0. Астма з переважанням алергічного компоненту.

За критеріями поширеності, тяжкості перебігу, складності діагностики, терапії та реабілітації бронхіальна астма (БА) посідає провідне місце серед захворювань сторіччя. На цю патологію страждають до 300 млн мешканців планети. Показники захворюваності на БА варіюють у різних країнах та популяціях і становлять від 1 до 18%. У дітей цей показник коливається в межах 5–10% в популяції і залежить від віково-статевих характеристик. Встановлено, що у ранньому віці частіше хворіють хлопчики, ніж дівчатка (6 та 3,7% відповідно), однак у пубертатному віці частота захворюваності на БА стає однаковою. У віковому аспекті найбільша поширеність БА реєструється в шкільному віці. Висока захворюваність на БА у дітей характерна для промислових регіонів з несприятливою екологією. Так, БА частіше реєструється у мешканців міста, ніж села (7,1 та 5,7% відповідно).

В Україні протягом останніх років, за статистичними даними МОЗ України, розповсюдженість БА серед дітей коливається в межах 0,60–0,56%, що свідчить про проблему гіподіагностики захворювання.

Фактори, які зумовлюють виникнення БА:

  • фактори схильності – генетична детермінованість (атопія, гіперреактивність бронхів);
  • причинні фактори (алергени);
  • фактори, які сприяють розвитку БА (підвищують ризик виникнення хвороби на тлі впливу причинних факторів): тютюновий дим, забруднення навколишнього середовища, гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ), шкідливі антенатальні фактори та перинатальна патологія.

Фактори, що сприяють розвитку загострень БА (тригерні фактори):

  • контакт з алергеном;
  • фізичне навантаження;
  • вірусна інфекція;
  • холодне повітря;
  • полютанти;
  • тютюновий дим (активне та пасивне паління);
  • метеорологічні фактори;
  • психоемоційний стрес.

Примітка: найбільш вагомі провокуючі фактори виникнення БА у дітей, які обумовлюють відокремлення її фенотипів: вірусіндукований, алергеніндукований, індукований фізичним навантаженням.

Вірогідність БА збільшується, якщо в анамнезі є вказівка на:

  • обтяжений атопією сімейний анамнез;
  • супутні прояви атопії (алергічний риніт, атопічний дерматит, харчова алергія);
  • періодичність виникнення симптомів, які найчастіше посилюються вночі і під ранок;
  • сезонна варіабельність симптомів і виникнення загострень, спровокованих дією тригерних факторів;
  • висока ефективність пробної бронхолітичної і протизапальної терапії впродовж не менш 8–12 тиж.

Такі симптоми, як частий wheezing (більше ніж 1 раз на місяць), кашель або свистячі хрипи, що пов’язані з активністю дитини, нічний кашель поза епізодами ГРВІ, відсутність сезонної варіабельності wheezing та збереження симптомів після 3-річного віку, вказують на високу вірогідність БА у дітей.

У дітей віком до 5 років пропонується застосовувати простий клінічний індекс, так званий asthma predictive index (API), який враховує великі та малі фактори ризику БА, поєднання яких з певною вірогідністю визначає ризик формування БА у дітей. Так, за наявності ≥ 3 епізодів свистячих хрипів у дітей молодше 3 років та одного великого фактора ризику (наявність БА у батьків або атопічного дерматиту у дитини) або двох з трьох малих факторів ризику (еозинофілія крові, wheezing поза епізодом ГРВІ, алергічний риніт) прогнозують вірогідність БА у пізньому дитинстві.

Клінічні ознаки, які збільшують вірогідність розвитку БА

Є більш ніж один з наступних симптомів: хрип, кашель, утруднення дихання, відчуття стиснення у грудній клітці, особливо якщо ці симптоми:

  • часті і повторюються;
  • погіршуються вночі і рано вранці;
  • виникають у відповідь на/або посилюються після фізичних вправ або інших тригерів, таких як вплив домашніх тварин, холоду або вологого повітря або при емоціях і сміху;
  • виникають без застуди;
  • в анамнезі є атопічні порушення;
  • сімейний анамнез атопічних порушень та/або БА;
  • поширені хрипи при аускультації;
  • в анамнезі поліпшення симптомів або функції легень у відповідь на адекватну терапію.

Клінічні ознаки, які знижують вірогідність розвитку БА

  • Симптоми тільки при застуді, без симптомів між застудами.
  • Кашель без хрипів або утруднення дихання.
  • Вологий кашель в анамнезі.
  • Сильні запаморочення, легкі запаморочення, периферійні поколювання.
  • Повторне звичайне об’єктивне обстеження грудної клітки за наявності симптомів.
  • Нормальна пікова об‘ємна швидкість видиху (ПОШВ) або спірометрія за наявності симптомів.
  • Немає відповіді на терапію БА.
  • Клінічні ознаки вказують на інший діагноз (див. таблицю).

Клінічні ключі до альтернативних діагнозів у дітей з хрипами (ознаки, які часто відсутні у дітей з БА)

Перинатальний та сімейний анамнез

Можливий діагноз

Симптоми з’явилися з народження або були перинатальні проблеми легень

Муковісцидоз, хронічні захворювання легенів недоношених; циліарна дискінезія; аномалія розвитку

Сімейний анамнез незвичайного захворювання грудної клітки

Муковісцидоз, нервово-м’язеві розлади

Тяжкі захворювання верхніх дихальних шляхів

Дефект захисту організму; циліарна дискінезія

Симптоми і ознаки

Муковісцидоз; бронхоектаз; затяжний бронхіт; періодична аспірація; порушення імунного захисту організму; циліарна дискінезія

Гастроезофагеальний рефлюкс (± аспірація)

Проблеми з ковтанням (± аспірація)

Ядуха з запамороченням і периферійні поколювання

Гіпервентиляція / напади паніки

Проблеми з боку трахеї або гортані

Вогнищеві ознаки в грудній клітці

Розвиток аномалій; постінфекційний синдром; бронхоектаз, туберкульоз

Синдром барабанних паличок

Муковісцидоз, розлад імунного захисту; гастроезофагеальний рефлюкс

Дослідження

Вогнищеві або стійкі рентгенологічні зміни

Аномалії розвитку, муковісцидоз; постінфекційні розлади; періодична аспірація; вдихання чужорідного тіла; бронхоектаз, туберкульоз

  • епізоди ядухи з утрудненням видиху;
  • сухі свистячі дистанційні хрипи;
  • кашель, що посилюється у нічний та ранковий час;
  • відчуття стиснення у грудній клітці.

Клінічні еквіваленти типового нападу ядухи – епізоди утрудненого свистячого дихання з подовженим видихом (wheezing); нападоподібний, переважно нічний, сухий кашель як основний симптом, що призводить до гострого здуття легень без вираженої задишки (кашльовий варіант БА).

При огляді звернути увагу на характерні ознаки БА:

  • експіраторна задишка у дітей раннього віку;
  • змішана задишка з переважанням експіраторного компоненту;
  • емфізематозна форма грудної клітки;
  • вимушене положення (під час нападу);
  • дистанційні свистячі хрипи;
  • при перкусії – коробковий відтінок перкуторного тону або коробковий тон;
  • аускультативні дані – дифузні сухі свистячі хрипи на тлі жорсткого або послабленого дихання, подовження видиху (за відсутності скарг при звичайному диханні, поява їх при форсованому видиху); у дітей раннього віку – поєднання дифузних сухих свистячих і різнокаліберних вологих малозвучних хрипів.

Критерії порушення функції зовнішнього дихання (ФЗД; для дітей старше 5 років, які спроможні проходити спірометричне та пікфлуометричне дослідження):

1. Наявність ознак бронхіальної обструкції – ОФВ1, ПОШВ, ОФВ1/ФЖЄЛ 20% при пікфлуометрії, приріст ПОШВ ≥ 20% (або 60 л/хв) після інгаляції β2-агоніста.

4. Гіперреактивність бронхів при проведенні провокаційних тестів з фізичним навантаженням, гістаміном (в умовах стаціонару у дітей з нормальною функцією легень).

4.1.5. Алергологічне дослідження (при відповідності з клінічними даними допомагає визначити індивідуальні фактори ризику):

  • позитивні результати шкірних проб (прик-тест як найбільш специфічний проводиться дітям з 3 років);
  • підвищений рівень загального та/або алерген-специфічних IgE (за інформативністю не перевищує шкірні тести).
  • підвищений рівень кількості еозинофілів у крові;
  • оцінка неінвазивних біомаркерів запалення дихальних шляхів (проводиться у спеціалізованих центрах): дослідження спонтанного або індукованого мокротиння для оцінки еозинофільного та нейтрофільного запалення, оксиду азоту або карбонмонооксиду в конденсаті повітря, що видихається.

4.1.7. Рентгенологічне дослідження з метою диференціальної діагностики з іншими захворюваннями дихальних шляхів (структурних аномалій дихальних шляхів, хронічної інфекції тощо)

У дітей до 5 років діагноз БА встановлюється виключно на основі даних анамнезу та результатів клінічного спостереження, оскільки немає вагомих маркерів/критеріїв для верифікації діагнозу БА у дітей даної вікової групи. У дітей раннього віку за наявності ≥ 3 епізодів свистячих хрипів, пов’язаних з дією тригерів, сімейним анамнезом БА (особливо у матері), за наявності клінічних проявів атопії у вигляді атопічного дерматиту, харчової алергії та/або алергічного риніту, еозинофілії крові, ефективності пробної бронхолітичної і протизапальної терапії впродовж не менше 6–8 тиж вірогідність діагнозу БА збільшується.

  • діагноз незрозумілий або сумнівний;
  • з народження є симптоми або існувала перинатальна проблема легень;
  • надмірне блювання або зригування;
  • тяжкі інфекції верхніх дихальних шляхів;
  • стійкий вологий або з мокротинням кашель;
  • сімейний анамнез незвичайної хвороби грудної клітки;
  • відсутність результату від лікування;
  • носові поліпи;
  • несподівані клінічні дані, наприклад, вогнищеві ознаки, аномальний голос чи плач, дисфагія, стридор;
  • відсутність відповіді на звичайне лікування (зокрема, ІГКС або часте застосування таблеток ГКС).
  • тривога батьків або потреба бути впевненим щодо діагнозу.

Метою терапії БА є досягнення та підтримання конт­ролю клінічних проявів хвороби.

1. ІГКС є препаратами вибору для терапії дітей усіх вікових груп з персистуючою БА будь-якого ступеня тяжкості. Рекомендований режим призначення – двічі на добу і однократне застосування – при повному контролі.

2. Системні ГКС (СГКС; препарати вибору – преднізолон, метилпреднізолон) призначають для усунення середньотяжких і тяжких нападів БА у мінімальних дозах протягом 3–5 днів та для контролю найбільш тяжкої БА (5-й крок) подовженим курсом (один раз на добу щоденно або через день). В останньому випадку якомога раніше здійснюється відміна СГКС і перехід на високі дози ІГКС, комбінацію останніх з бронхолітиками пролонгованої дії.

3. Інгаляційні β2-агоністи тривалої дії (сальметерол, формотерол) призначають додатково в терапії частково контрольованої та неконтрольованої БА (натомість подвоєння дози ІГКС). Використовують тільки в комбінації з ІГКС у дітей старше 4–5 років. Перевагу надають фіксованим комбінаціям (флютиказон + сальметерол або будесонід + формотерол). Застосування фіксованих комбінацій є найбільш ефективним у досягненні повного контролю над клінічними проявами БА незалежно від тяжкості перебігу.

4. Антилейкотрієнові препарати (монтелукаст) застосовують у вигляді монотерапії як альтернативу ІГКС у лікуванні легкої персистуючої БА та вірусіндукованої бронхіальної обструкції у дітей з інтермітуючою БА або призначають додатково до ІГКС за відсутності належного контролю при лікуванні ІГКС.

5. Ксантини. Для контролю БА у дітей старше 5 років (особливо при переважанні нічних симптомів, астми фізичного навантаження) застосовують перорально ксантини сповільненого вивільнення (тривалої дії) у низьких дозах як додаткову терапію до ІГКС при недостатній їх ефективності. Необхідним є проведення моніторингу рівня теофіліну у плазмі крові при його застосуванні.

6. Моноклональні антитіла (омалізумаб) призна­чають як додаткову контролюючу терапію дітям з 6 років при тяжкому перебігу атопічної БА, яка недостатньо контролюється, незважаючи на лікування відповідно до 5-го кроку терапії.

β2-агоністи короткої дії (сальбутамол, фенотерол) використовують для лікування інтермітуючої та гострих епізодів БА у дітей. У випадку недостатньої ефективності β2-агоністів короткої дії при загостренні БА їх комбінують з холінолітиком – іпратропію бромідом.

4.2.3. Алгоритм визначення обсягу базисної терапії залежно від рівня контролю у дітей старше 5 років

Зменшення кроку лікування

Збільшення кроку лікування

Освітні заходи
Елімінаційні заходи
β2-агоністи короткої дії, за необхідності

β2-аго­ністи короткої дії, за не­об­хід­ності

За необ­хід­ності β2-агоніст короткої дії

Низькі дози ІГКС + пролон­го­вані β2-агоністи

Середні або високі дози ІГКС + про­лон­го­ва­ні β2-агоністи

Середні або високі дози ІГКС

Низькі дози ІГКС + анти­лейко­трі­єно­вий препарат

Низькі дози ІГКС + пролонгований теофілін

Варіанти базисної підтримувальної терапії

Пристрій, якому надається перевага

Альтернативний пристрій

Дозований аерозольний інгалятор і відповідний спейсер з маскою на обличчя

Небулайзер з маскою на обличчя

Дозований аерозольний інгалятор і відповідний спейсер з мундштуком

Дозований аерозольний інгалятор і відповідний спейсер з маскою на обличчя або небулайзер з мундштуком або маскою на обличчя

Дозований сухопорошковий інгалятор або дозований аерозольний інгалятор, які активуються диханням, або дозований аерозольний інгалятор зі спейсером або мундштуком

4.2.5. Алгоритм визначення об’єму базисної терапії залежно від рівня контролю у дітей до 5 років

Контрольована БА

Частково контрольована БА

Неконтрольована БА або частково контрольована БА на низьких дозах ІГКС*

Освітні заходи
Елімінаційні заходи
β2-агоністи короткої дії, за необхідності

Примітка: *СГКС призначають лише при загостренні БА. У дітей віком до 5 років пролонговані β2-агоністи і кромони не рекомендовані.

Метою покрокового підходу до лікування БА є досягнення повного контролю при застосуванні найменшої кількості медикаментів.

Дітям з вперше встановленою БА, або якщо дитина не отримувала лікування, базисна фармакотерапія призначається починаючи з 2-го або 3-го кроку лікування впродовж не менше 6 тиж для оцінки відповіді на лікування. При адекватній відповіді на початкове лікування продовжують терапію в тому самому обсязі протягом 3 міс для досягнення контролю над симптомами захворювання.

Діти, які отримують базисне лікування, потребують його контролю згідно з критеріями. За відсутності повного контролю необхідно переглянути обсяг медикаментозної терапії для його досягнення. З цією метою необхідно визначити «крок» лікування (обсяг лікування, що отримує пацієнт) і призначити наступний – «сходинка вгору». За відсутності контролю на низьких дозах ІГКС рекомендовано комбіноване застосування ІГКС з β2-агоністом пролонгованої дії.

При досягненні повного контролю впродовж не менше 3 міс лікування рекомендовано зменшити обсяг терапії («сходинка вниз»). При застосуванні середніх та високих доз ІГКС рекомендовано зменшити їх на 50%, а при лікуванні низькими дозами ІГКС – перейти на одноразовий режим дозування. При досягненні повного контролю із застосуванням комбінації ІГКС та пролонгованих β2-агоністів доцільним є зменшення дози ІГКС на 50% при збереженні початкової дози пролонгованих β2-агоністів. Коли доза ІГКС при комбінованій терапії досягне низької при збереженні повного контролю, пролонговані β2-агоністи рекомендовано відмінити. Альтернативою відміни пролонгованих β2-агоністів може бути застосування один раз на добу фіксованих комбінацій ІГКС та пролонгованих β2-агоністів чи монотерапія ІГКС у дозі, що використовувалась при комбінованому застосуванні.

Лікування із застосуванням препаратів для контролю може бути припинено, якщо пацієнт застосовує низькі дози ІГКС і спостерігається відсутність симптомів упродовж року.

Діти з БА, у яких не вдається досягти належного конт­ролю незважаючи на адекватне лікування, відповідно до 4-го кроку терапії («тяжка» до лікування БА) потребують: перегляду диференційної діагностики, оцінки комплаєнсу, пошуку додаткових провокуючих чинників (психосоціальні фактори, грибкова алергія) та супутньої патології.

Загострення– епізоди прогресуючого, утрудненого зі скороченням дихання, кашлю, свистячого дихання, скутості грудної клітки або комбінація цих симптомів, характеризується зменшенням потоку повітря на видиху (кількісно визначається при вимірюванні ОФВ1 та ПОШВ). Виділяють 4 ступені тяжкості загострення: легке, середньої тяжкості, тяжке та загроза зупинки дихання.

Лікування загострення проводиться залежно від його тяжкості під контролем показників тяжкості стану, моніторингу ПОШВ (у дітей старше 5 років), частоти дихання і серцевих скорочень. Діти з легким та середньої тяжкості загостренням можуть лікуватись амбулаторно під наглядом дільничного лікаря та дитячого лікаря-алерголога. Тяжке загострення потенційно загрожує життю пацієнта і потребує госпіталізації.

Читайте также:  Азитромицин при астме у детей

Невідкладна допомога дітям у гострий період незалежно від ступеня тяжкості починається з повторних інгаляцій β2-агоністів швидкої дії за допомогою небулайзера або дозованого аерозольного інгалятора зі спейсером.

Початкова терапія: інгаляційний β2-агоніст швидкої дії кожні 20 хв упродовж 1 год за допомогою дозованого аеро­зольного інгалятора зі спейсером або небулайзера (А).

Повна відповідь

Неповна відповідь

Незадовільна відповідь

Легке загострення

Якщо ПОШВ > 80% від належного або найкращого індивідуального значення.

Відповідь на β2-агоніст зберігається протягом 3–4 год:

  • можна продовжувати використання β2-агоніста кожні 3–4 год протягом 24 год

Загострення середньої тяжкості

Якщо ПОШВ становить 60–80% від належного або найкращого індивідуального значення:

  • продовжувати використання β2-агоніста кожні 1–2 год;
  • додати СГКС преднізолон або еквівалентні дози інших ГКС упродовж 24 год;
  • застосовувати ІГКС у високих дозах;
  • додати інгаляційний холінолітик;
  • проконсультуватися у лікаря

Тяжке загострення

Якщо ПОШВ становить Класифікація БА

За етіологією (за можливості уточнення на рівні спеціалізованого центру):

  • алергічна (екзогенна, J45.0), яка виникає під впливом неінфекційних інгаляційних алергенів:
  • атопічна (IgE-залежна);
  • неатопічна (не IgE-залежна);
  • неалергічна (ендогенна, J45.1), до якої відносять неімунні форми БА (астма фізичного навантаження, аспіринова БА);
  • змішана(J45.8), при якій розвиток і подальший перебіг захворювання відбувається під дією як інфекційних, так і неінфекційних факторів.

За ступенем тяжкості перебігу захворювання (оцінюється під час первинної діагностики та перед початком лікування, а також якщо дитина не отримувала базисну терапію більше ніж місяць):

Характеристика

Ступінь тяжкості перебігу БА

Інтермітуюча БА (епізодична)

Персистуюча БА

Середньої тяжкості

1 разу на тиждень, але рідше 1 разу на добу

Короткотривалі (від декількох годин до декількох днів)

Порушують активність і сон

Порушують активність і сон

ОФВ1 або ПОШВ (від належного)

Добові коливання ПОШВ або ОФВ1

Примітка: За наявності однієї з ознак, що відповідає більш тяжкому перебігу, БА слід віднести до більш тяжкої категорії. Необхідно переглянути ступінь тяжкості перебігу БА з урахуванням рівню контролю через рік.

За рівнем контролю: оцінюється кожні 3 міс лікування (відповідно до сходинок терапії)

Характеристика

Контрольована БА (все перераховане)

Частково контрольована БА (наявність будь-якого прояву впродовж тижня)

Неконтрольована БА

Немає (≤ 2 епізодів на тиждень)

Наявність 3 та більше ознак частково контрольованої БА впродовж тижня

Нічні симптоми / пробудження

Потреба в препаратах невідкладної допомоги

Немає (≤ 2 епізодів на тиждень)

Показники функції легень (ПОШВ або ОФВ1)**

Примітка: *кожне загострення потребує негайного перегляду базисної терапії та оцінки її адекватності; за визначенням, розвиток загострення свідчить про те, що БА неконтрольована; **спірометрія не є надійним методом дослідження у дітей молодше 5 років.

Методи контролю: рекомендованим інструментом для оцінки і моніторингу за астма-контролем є астма-контроль-тест (Додаток 3).

  • період загострення: прогресуюче зростання ядухи, кашлю, свистячих хрипів, відчуття стиснення в грудній клітці або будь-якої комбінації перерахованих симптомів (легке, середньої тяжкості, тяжке загострення, астматичний статус).

Критерії тяжкості загострень БА:

Легке загострення

Загострення середньої тяжкості

Тяжке загострення

Загроза асфіксії (астматичний статус)

Під час розмови, труднощі при годуванні, сидить

Є у спокої, відмовляється їсти, сидить нахилившись уперед

источник

Наказ МОЗ України від 08.10.2013 № 868 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при бронхіальній астмі»

Статус: Чинний
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАКАЗ
08.10.2013 N 868
м.Київ
Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при бронхіальній астмі

На виконання пунктів 2, 3 та 13 Плану заходів Міністерства охорони здоров’я України з реалізації Галузевої програми стандартизації медичної допомоги на період до 2020 року, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 16 вересня 2011 року № 597,

1. Затвердити уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Бронхіальна астма», уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Бронхіальна астма у дітей», розроблені на основі адаптованої клінічної настанови «Бронхіальна астма», заснованої на доказах, як джерела доказової інформації про найкращу медичну практику, що додаються.

2. Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги (М. Хобзей) забезпечити перегляд та оновлення уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги «Бронхіальна астма», уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги «Бронхіальна астма у дітей», затверджених пунктом 1 цього наказу, не пізніше квітня 2016 року.

3. Міністру охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, керівникам структурних підрозділів з питань охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, керівникам закладів охорони здоров’я, що належать до сфери управління Міністерства охорони здоров’я України, забезпечити:

3.1. Розробку в закладах охорони здоров’я локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на основі уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги «Бронхіальна астма», уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги «Бронхіальна астма у дітей», затверджених пунктом 1 цього наказу, відповідно до наказу Міністерства охорони здоров’я України від 28 вересня 2012 року № 751 «Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров’я України», зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 року за № 2001/22313.

3.2. Впровадження та моніторинг дотримання в закладах охорони здоров’я локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнта) при наданні медичної допомоги пацієнтам.

4. Державному підприємству «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України» (О. Нагорна) забезпечити внесення медико-технологічних документів до реєстру медико-технологічних документів.

5. Унести зміни до таких наказів Міністерства охорони здоров’я України:

5.1. Позицію 1 в частині «ІІІ-IV рівень надання медичної допомоги» розділу 1 «Алергологія», позицію 22 розділу 7 «Медична реабілітація та курортологія», позицію 25 в частині «ІІІ-IV рівень надання медичної допомоги» розділу 11 «Професійна патологія», позиції 21, 22 в частині «ІІ рівень надання медичної допомоги» розділу 16 «Терапія» Тимчасових галузевих уніфікованих стандартів медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги дорослому населенню в лікувально-профілактичних закладах України, затверджених пунктом 1 наказу Міністерства охорони здоров’я України від 27 липня 1998 року № 226, виключити.

5.2. Позицію 1 в частині «ІІ рівень надання медичної допомоги», позицію 1 в частині «ІІІ рівень надання медичної допомоги», позицію 1 в частині «ІV рівень надання медичної допомоги» розділу «Алергологія» Тимчасових стандартів обсягів діагностичних досліджень, лікувальних заходів та критеріїв якості лікування дітей, затверджених пунктом 2 наказу Міністерства охорони здоров’я України від 27 липня 1998 року № 226, виключити.

5.3. Підпункт 1.3.6 підпункту 1.3 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров’я України від 12 травня 2008 року № 242 «Про затвердження стандартів санаторно – курортного лікування дітей з соматичною патологією» виключити.

5.4. Клінічний протокол санаторно – курортного лікування дітей хворих на бронхіальну астму, затверджений в складі підпункту 1.2 «Клінічні протоколи санаторно – курортного лікування дітей з захворюваннями органів дихання», затверджені пунктом 1 наказу Міністерства охорони здоров’я України від 28 травня 2009 року № 364 «Про затвердження клінічних протоколів санаторно – курортного лікування дітей в санаторно – курортних закладах України», виключити.

5.5. Пункт 4 «Астматичний стан» Протоколів надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей на шпитальному і дошпитальному етапах, затверджений пунктом 1 наказу Міністерства охорони здоров’я України від 31 серпня 2004 року № 437, виключити.

5.6. Позицію 1 розділу «Дитяча алергологія» Тимчасових нормативів надання медичної допомоги дитячому населенню в умовах амбулаторно-поліклінічних закладів, затверджених пунктом 1 наказу Міністерства охорони здоров’я України від 28 грудня 2002 року № 502, виключити.

5.7. Таблицю «Фармакотерапія Шифр МКХ-10: j45 – Бронхіальна астма» Нормативів надання медичної допомоги дорослому населенню в амбулаторно-поліклінічних закладах за спеціальністю «алергологія», затверджених підпунктом 1.1.1 підпункту 1.1 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров’я України від 28 грудня 2002 року № 507 «Про затвердження нормативів надання медичної допомоги та показників якості медичної допомоги», виключити.

5.8. Підпункт 1.2 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров’я України від 27 грудня 2005 року № 767 «Про затвердження Протоколів діагностики та лікування алергологічних хвороб у дітей» виключити.

5.9. Підпункт 1.1 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров’я України від 19 березня 2007 року № 128 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія» виключити.

5.10. Підпункт 1.4.6 підпункту 1.4 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров’я України від 06 лютого 2008 року № 56 «Про затвердження клінічних протоколів санаторно-курортного лікування в санаторно-курортних закладах (крім туберкульозного профілю) для дорослого населення» виключити.

5.11. Позицію 1 Державних соціальних нормативів у сфері реабілітації інвалідів за лікарською спеціальністю «Пульмонологія», затверджених підпунктом 1.11 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров’я України від 07 лютого 2008 року № 57, виключити.

6. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра О. Толстанова.

источник

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

від 8 жовтня 2013 року N 868

Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при бронхіальній астмі

На виконання пунктів 2 (Програма N 597), 3 (Програма N 597) та 13 Плану заходів Міністерства охорони здоров’я України з реалізації Галузевої програми стандартизації медичної допомоги на період до 2020 року (Програма N 597), затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 16 вересня 2011 року N 597, наказую:

1. Затвердити уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Бронхіальна астма», уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Бронхіальна астма у дітей», розроблені на основі адаптованої клінічної настанови «Бронхіальна астма», заснованої на доказах, як джерела доказової інформації про найкращу медичну практику, що додаються.

2. Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги (М. Хобзей) забезпечити перегляд та оновлення уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги «Бронхіальна астма», уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги «Бронхіальна астма у дітей», затверджених пунктом 1 цього наказу, не пізніше квітня 2016 року.

3. Міністру охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, керівникам структурних підрозділів з питань охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, керівникам закладів охорони здоров’я, що належать до сфери управління Міністерства охорони здоров’я України, забезпечити:

3.1. Розробку в закладах охорони здоров’я локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на основі уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги «Бронхіальна астма», уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги «Бронхіальна астма у дітей», затверджених пунктом 1 цього наказу, відповідно до наказу Міністерства охорони здоров’я України від 28 вересня 2012 року N 751 «Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров’я України» (Методика N 751), зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 року за N 2001/22313.

3.2. Впровадження та моніторинг дотримання в закладах охорони здоров’я локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнта) при наданні медичної допомоги пацієнтам.

4. Державному підприємству «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України» (О. Нагорна) забезпечити внесення медико-технологічних документів до реєстру медико-технологічних документів.

5. Унести зміни до таких наказів Міністерства охорони здоров’я України:

5.1. Позицію 1 в частині «III — IV рівень надання медичної допомоги» розділу 1 «Алергологія», позицію 22 розділу 7 «Медична реабілітація та курортологія», позицію 25 в частині «III — IV рівень надання медичної допомоги» розділу 11 «Професійна патологія», позиції 21, 22 в частині «II рівень надання медичної допомоги» розділу 16 «Терапія» Тимчасових галузевих уніфікованих стандартів медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги дорослому населенню в лікувально-профілактичних закладах України, затверджених пунктом 1 наказу Міністерства охорони здоров’я України від 27 липня 1998 року N 226, виключити.

5.2. Позицію 1 в частині «II рівень надання медичної допомоги», позицію 1 в частині «III рівень надання медичної допомоги», позицію 1 в частині «IV рівень надання медичної допомоги» розділу «Алергологія» Тимчасових стандартів обсягів діагностичних досліджень, лікувальних заходів та критеріїв якості лікування дітей, затверджених пунктом 2 наказу Міністерства охорони здоров’я України від 27 липня 1998 року N 226, виключити.

5.3. Підпункт 1.3.6 підпункту 1.3 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров’я України від 12 травня 2008 року N 242 «Про затвердження стандартів санаторно-курортного лікування дітей з соматичною патологією» виключити.

5.4. Клінічний протокол санаторно-курортного лікування дітей, хворих на бронхіальну астму (Протокол N 364), затверджений у складі підпункту 1.2 «Клінічні протоколи санаторно-курортного лікування дітей з захворюваннями органів дихання» (Протокол N 364), затверджені пунктом 1 наказу Міністерства охорони здоров’я України від 28 травня 2009 року N 364 «Про затвердження клінічних протоколів санаторно-курортного лікування дітей в санаторно-курортних закладах України» (Протокол N 364), виключити.

5.5. Пункт 4 «Астматичний стан» Протоколів надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей на шпитальному і дошпитальному етапах, затверджений пунктом 1 наказу Міністерства охорони здоров’я України від 31 серпня 2004 року N 437, виключити.

5.6. Позицію 1 розділу «Дитяча алергологія» Тимчасових нормативів надання медичної допомоги дитячому населенню в умовах амбулаторно-поліклінічних закладів, затверджених пунктом 1 наказу Міністерства охорони здоров’я України від 28 грудня 2002 року N 502, виключити.

5.7. Таблицю «Фармакотерапія Шифр МКХ-10: j45 — Бронхіальна астма» Нормативів надання медичної допомоги дорослому населенню в амбулаторно-поліклінічних закладах за спеціальністю «алергологія», затверджених підпунктом 1.1.1 підпункту 1.1 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров’я України від 28 грудня 2002 року N 507 «Про затвердження нормативів надання медичної допомоги та показників якості медичної допомоги», виключити.

5.8. Підпункт 1.2 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров’я України від 27 грудня 2005 року N 767 «Про затвердження Протоколів діагностики та лікування алергологічних хвороб у дітей» виключити.

5.9. Підпункт 1.1 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров’я України від 19 березня 2007 року N 128 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія» виключити.

5.10. Підпункт 1.4.6 підпункту 1.4 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров’я України від 06 лютого 2008 року N 56 «Про затвердження клінічних протоколів санаторно-курортного лікування в санаторно-курортних закладах (крім туберкульозного профілю) для дорослого населення» виключити.

5.11. Позицію 1 Державних соціальних нормативів у сфері реабілітації інвалідів за лікарською спеціальністю «Пульмонологія», затверджених підпунктом 1.11 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров’я України від 07 лютого 2008 року N 57, виключити.

6. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра О. Толстанова.

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров’я України
8 жовтня 2013 року N 868

Читайте также:  Тяжесть в грудной клетке при бронхиальной астме

источник

ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров’я України

УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ ПЕРВИННОЇ, ВТОРИННОЇ (СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ)

БРОНХІАЛЬНА АСТМА У ДІТЕЙ

Перелік скорочень та визначень, що застосовані в протоколі

Алерген – специфічна імунотерапія

Об’єм форсованого видиху за секунду

Форсована життєва ємність легень

Пікова об’ємна швидкість видиху

Максимальна швидкість видиху

Парціальний тиск кисню в артеріальній крові

Парціальний тиск вуглекислого газу в артеріальній крові

«asthma predictive index» клінічний індекс

Різниця гідростатичного тиску в легеневих капілярах

1.1. Діагноз : Бронхіальна астма Формулювання діагнозу:

Бронхіальна астма, неалергічна, інтермітуючий перебіг, контрольована. Бронхіальна астма, алергічна, легкий персистуючий перебіг.

Бронхіальна астма, алергічна, середньоважкий персистуючий перебіг, частково контрольована, неускладнена.

Бронхіальна астма, змішана, тяжкий персистуючий перебіг, період загострення (тяжке загострення), ускладнена ателектазом середньої долі правої легені.

1.2. Коди стану або захворювання Шифр МКХ

J45.0 Астма з перевагою алергічного компоненту.

1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі): лікарі педіатри, лікарі загальної практики — сімейні лікарі, лікарі: алерголог дитячий, пульмонолог дитячий, медичні сестри, фельдшери.

1.4 Мета протоколу. Визначення комплексу заходів з раннього та своєчасного виявлення, діагностика та лікування бронхіальної астми у дітей.

1.5. Дата складання протоколу квітень 2013 рік.

1.6. Дата перегляду протоколу квітень 2016 рік.

1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

Хобзей М.К. Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України, д.мед.н. (голова робочої групи)

Антипкін Ю.Г. Президент Асоціації педіатрів України, директор ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України»

Лапшин В.Ф. Завідувач відділення проблем алергії та імунореабілітації дітей ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Дитяча пульмонологія»;

Уманець Т.Р. Провідний науковий співробітник відділення проблем алергії та імунореабілітаії дітей ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Дитяча алергологія»;

Бережний В.В. Завідувач кафедрою педіатрії №3 Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Педіатрія» та «Дитяча кардіоревматологія»

Професор кафедри шпитальної та факультетської педіатрії Лвівського Національного медичного університету ім. Д. Галицького Завідувач кафедри шпитальної педіатрії №2

Дніпропетровської державної медичної академії Завідувач кафедри педіатрії № 2 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця

Професор кафедри педіатрії № 2 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця

Віце – президент Асоціації педіатрів України,завідувач кафедри педіатрії № 4 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця; головний позаштатний спеціаліст Головного управління охорони здоров’я та медичного забезпечення Київської держадміністрації.

Завідувач кафедри факультетської педіатрії Запорізького державного медичного університету; Завідувач кафедри педіатрії № 1 Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

Завідувач кафедри пропедевтики педіатрії Донецького національного медичного університету ім. М. Горького

Методичний супровід та інформаційне забезпечення

Степаненко А.В. Консультант ДП «Державний експертний центр МОЗ України» (заступник голови з методології)

Ліщишина О.М. Директор Департаменту стандартизації медичних послуг ДП «Державний експертний центр МОЗ України», к.м.н., ст.н.с.

Горох Є.Л. Начальник відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій ДП «Державний експертний центр МОЗ України», к.т.н.

Шилкіна О.О. Начальник відділу методичного забезпечення нових технологій в охороні здоров’я ДП «Державний експертний центр МОЗ України»

Кузьма Г.М. Експерт відділу методичного забезпечення нових технологій в охороні здоров’я ДП «Державний експертний центр МОЗ України»

Адреса для листування: Департамент стандартизації медичних послуг Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України»,

м. Київ електронна адреса: medstandards@dec.gov.ua .

завантажити на офіційному

завідувач відділення дитячої пульмонології та алергології ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського НАМН України (м. Київ), доктор медичних наук, професор завідувач кафедри факультетської педіатрії та медичної

генетики ДЗ «Дніпропетровська медична академія» МОЗ України (м. Дніпропетровськ), доктор медичних наук, професор

1.8. Коротка епідеміологічна інформація:

За критеріями поширеності, важкості перебігу, складності у діагностиці, терапії та реабілітації БА займає провідне місце серед «захворювань сторіччя». Цією патологією страждають до 300 мільйонів мешканців планети. Показники захворюваності на БА варіюють в різних країнах та популяціях і складають від 1% до 18 %. У дітей цей показник коливається в межах % в популяції і залежить відхарактеристик. Встановлено, що у ранньому віці частіше хворіють хлопчики, ніж дівчатка (6 % та 3,7 % відповідно), однак у пубертатному віці частота захворюваності БА стає однаковою. У віковому аспекті найбільша поширеність БА реєструється в шкільному віці. Висока захворюваність БА у дітей характерна для промислових регіонів з несприятливою екологією. Так, у мешканців міста частіше реєструється БА, ніж у мешканців села (7,1 % та 5,7 % відповідно).

В Україні протягом останніх років за статистичними даними МОЗ України розповсюдженість БА серед дітей коливається в межах 0,60 % — 0,56 %, що свідчить про проблему гіподіагностики захворювання.

Даний уніфікований клінічний протокол розроблений на основі адаптованої клінічної настанови, заснованої на доказах «Бронхіальна астма», в якій наведена найкраща практика надання медичної допомоги дітям з бронхіальною астмою. Положення і обґрунтування уніфікованого клінічного протоколу, побудованого на доказах, спрямовані на створення єдиної комплексної та ефективної системи надання медичної допомоги дітям із бронхіальною астмою і охоплюють всі етапи. Заходи з раннього (своєчасного) виявлення захворювання та профілактики дозволять суттєво поліпшити та зменшити витрати на медичну допомогу.

Лікарі загальної практики – сімейні лікарі та лікарі педіатри відіграють ключову роль у організації раннього (своєчасного) виявлення та профілактики бронхіальної астми у дітей, суттєву допомогу в їх роботі надають фельдшери та медичні сестри.

ІІІ.1. ДЛЯ УСТАНОВ, ЩО НАДАЮТЬ ПЕРВИННУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ

Грудне вигодовування може мати потенціал захисного ефекту від ранньої астми.

Дослідження свідчать, що вплив високих рівнів кліщів домашнього пилу і алергенів домашніх тварин у ранньому віці збільшують ризик сенсибілізації та астми у віці при взаємодії зі спадковістю і терміном народження.

Існують докази, що підвищений ризик свистячого дихання у малят, пов’язаний з тютюнопалінням матері під час вагітності, негативно позначається на функції легенів малюка. Батьки і майбутні батьки мають бути поінформовані про багато побічних ефектів у дітей, які можуть бути викликані палінням, в тому числі частим виникненням хрипів у дитинстві та підвищеним ризиком формування стійкої астми.

Відсутні докази щодо негативного впливу планових щеплень на захворюваність астмою.

Необхідні дії лікаря Обов’язкові:

1.1.Виділити групи спостереження дітей щодо ризику розвитку БА;

1.2. Надавати інформацію батькам і майбутнім батькам щодо переваг грудного вигодовування, негативного впливу тютюнового диму на дитину та важливості дотримання чистоти помешкання;

1.3. Рекомендувати дотримуватись плану профілактичних щеплень.

1.4. Рекомендувати, за можливістю, грудне вигодовування не менше місяців для дітей з обтяженим сімейним анамнезом по атопічним захворюванням.

Діагноз «бронхіальна астма» у дітей ґрунтується на розпізнаванні характерних епізодичних респіраторних симптомів (хрипів, кашлю, задишки, здавленості в грудях), ознак (симптоми часті і повторюються; погіршуються вночі і вранці; виникають у відповідь на/або посилюються після фізичних вправ або інших факторів: вплив алергенів домашніх тварин, холоду або вологого повітря, при емоціях і сміху, виникають поза епізодами гострої респіраторної інфекції; наявності атопічних порушень в анамнезі; наявності поширених хрипів при аускультації; зменшення симптомів або покращення функції легень у відповідь на адекватну терапію) при відсутності їх альтернативного пояснення.

У дітей з п’яти років тестування обструкції дихальних шляхів (спірометрія, пікфлоуметрія), може підтвердити діагноз астми. Спірометрія є кращим початковим тестом для оцінки наявності і ступеня важкості обструкції дихальних шляхів.

Оцінка функції легень не повинна використовуватися в якості надійного орієнтира у веденні дітей з астмою віком до п’яти років.

Контроль насичення крові киснем має бути доступним для використання всіма спеціалістами, які оцінюють загострення бронхіальної астми в закладах охорони здоров’я, що надають первинну та вторинну медичну допомогу.

Необхідні дії лікаря Обов’язкові:

2.1. Оцінка факторів ризику (див. розділ 4.1.1); 2.2 Збір анамнезу (див. розділ 4.1.2);

2.3. Об’єктивне клінічне дослідження (див. розділ 4.1.3);

2.4. Лабораторне дослідження крові: загальний аналіз крові з обов’язковим визначенням рівня еозинофілів;

2.5. Визначити ймовірність діагнозу астми, ґрунтуючись на початковій клінічній оцінці (див. розділ 4.1.2, таблиця 1,2);

2.6. Провести спірометричне дослідження з пробою на зворотність обструкції (дітям старшим за 5 років);

2.7. Оцінити симптоми загострення БА (додаток 1);

2.8. Пацієнтів з високою ймовірністю БА направити впродовж 10 днів до лікаря алерголога дитячого, пацієнтів з низькою та проміжною ймовірністю БА направити впродовж 10 днів до лікаря алерголога дитячого після виключення альтернативних станів (див. розділ 4.1.5.).

2.9. При наявності симптомів загострення БА провести вимірювання Sа О 2 після початкового лікування бронходилататорами.

Метою лікування бронхіальної астми є контроль над захворюванням. Поетапний підхід спрямований на усунення симптомів БА. Початковий вибір методу лікування має ґрунтуватись на оцінці ступеня важкості БА.

Основні принципи лікування дітей з БА:

а) розвиток партнерських відносин в ланцюгу «пацієнт — сім’я – лікар» (освітні заходи); б) визначення факторів ризику захворювання і усунення контакту з ними

(елімінаційні заходи); в) оцінка, досягнення і моніторинг рівня контролю БА (фармакотерапія);

г) лікування загострень БА; д) проведення імунотерапії.

Дітям, яким неможливо проводити спірометрію, призначається пробне лікування впродовж тижнів:

а) якщо лікування приносить користь, лікувати як БА і проводити огляди; б) клінічна відповідь на лікування повинна оцінюватися впродовж 3 місяців;

в) якщо лікування не приносить користі, необхідно припинити лікування БА і направити до спеціаліста – лікаря алерголога дитячого.

Обґрунтування Немедикаментозні методи лікування :

Доказів на підтримку рекомендацій з альтернативної медицини недостатньо.

Іонізатори повітря не рекомендуються для лікування астми.

Техніка дихання за Бутейко може допомогти пацієнтам контролювати симптоми БА.

Оскільки фізична підготовка покращує показники діяльності, її слід розглядати, як частину загального підходу до поліпшення якості життя та

реабілітації при астмі з відповідними запобіжними заходами, які рекомендуються при фізичних навантаженнях, які індукують астму.

У складних випадках астми у дітей важливу роль може відігравати сімейна терапія, як доповнення до медикаментозної терапії.

Дослідженнями встановлено, що письмові індивідуальні плани дій (для батьків), в рамках навчання з самолікування (освітні заходи) поліпшують показники здоров’я дітей з астмою.

Медикаментозні методи лікування

Інгаляційні бета короткої дії призначаються, як короткострокова терапія для полегшення симптомів пацієнтам з БА.

Інгаляційні глюкокортикостероїди (ІГКС) призначаються дорослим, дітям віком років і дітям віком до 5 років разом з бетатри рази на тиждень або більше; симптоматично три рази на тиждень або більше, або при пробудженні вночі один раз на тиждень. ІГКС – препарат вибору для превентивного лікування.

— бета 2- агоністи тривалої дії не повинні застосовуватися без ІГКС;

— альтернативою, для менш ефективної терапії пацієнтів, які приймають лише бета короткої дії, є антагоністи рецепторів лейкотрієнів;

— у дітей молодших за 5 років, які не можуть приймати ІГКС — антагоністи рецепторів лейкотрієнів є ефективним засобом першої лінії.

Проведення вторинної профілактики покращує перебіг захворювання. Посилений вплив алергену у чутливих осіб асоціюється зі збільшенням симптомів астми, підвищенням гіперчутливості бронхів та погіршенням функції легенів. Проте, докази того, що зниження впливу алергену може знизити захворюваність і/або смертність при астмі — слабкі.

Алергени тварин, зокрема, кішок і собак є потужними провокаторами симптомів астми.

Прямий чи пасивний вплив тютюнового диму негативно позначається на якості життя, функції легенів, необхідності приймати ліки при гострих епізодах астми і довготривалому лікуванні інгаляційними кортикостероїдами.

Тютюнопаління збільшує ризики розвитку стійкої астми у підлітків. Дослідження подразників показують, що різні забруднюючі речовини можуть розширювати відповідь пацієнтів з астмою на інгаляційні алергени. імунотерапія (АСІТ) — зменшує симптоми астми, потребу в ліках проти астми і покращує реактивність бронхів. Дослідження свідчать про те, що імунотерапія алергенами осіб з алергією знижує кількість випадків подальшого розвитку нової алергічної сенсибілізації впродовжроків спостереження.

Деякі дослідження виявили зв’язок між збільшенням індексу маси тіла і симптомами астми.

Необхідні дії лікаря Обов’язкові:

3.1. Немедикаментозні методи лікування :

3.1.1. Встановити, при можливості, партнерські взаємовідносини лікар – пацієнт/сім’я пацієнта;

3.1.2. Рекомендувати усунення контакту пацієнта з факторами ризику захворювання;

3.1.3. Надати інформацію щодо необхідності відвідування «астма – школи» для дітей з БА та їх батьків.

3.2.Медикаментозні методи лікування :

3.2.1 Дітям з вперше встановленою БА або, якщо дитина не отримувала лікування призначити базисну фармакотерапію, починаючи з абосходинки (кроку) лікування впродовжтижнів, з подальшою оцінкою відповіді на лікування (див. розділ 4.2.3); 3.2.2. Визначити рівень контролю за захворюванням, дітям, які отримують

базове лікування, згідно з критеріями (Додаток 1). При відсутності повного контролю направити до лікаря дитячого впродовж 10 днів; 3.2.3.. Невідкладна допомога дітям у період загострення незалежно від ступеня

важкості захворювання, починається з повторних інгаляцій швидкої дії за допомогою дозованого аерозольного інгалятора зі спейсером або небулайзера (див. розділ 4.2.7.); 3.2.4. У разі важкого загострення пацієнта необхідно госпіталізувати (див.

3.3.1. З метою зменшення експозиції алергенів домашнього пилу дітям з ознаками алергії рекомендувати наступні профілактичні заходи: застосування

спеціального покриття на ліжка, усунення з приміщення килимових покриттів, м’яких іграшок, прання постільної білизни при температурі > 55 С 0 , застосування акарицидів для м’яких меблів, використання механічних систем вентиляції з/або без осушення;

3.3.2. У будинках, де вже немає котів, але ще виявляється котячий алерген, можна отримати користь від вживання додаткових засобів для їх усунення, таких, як повітряні фільтри та високоефективні порохотяги з високим ступенем очистки повітря;

3.3.3. Батькам, які страждають на астму, необхідно надати інформацію про шкоду паління для них та їхніх дітей, і надати необхідну підтримку у відмові від паління;

3.3.4. Дітей з БА, у яких клінічно значущого алергену неможливо уникнути, направити до лікаря дитячого алерголога з метою вирішення питання щодо можливостей проведення алерген — специфічної імунотерапії(АСІТ);

3.3.5. Дітям з БА, що мають надмірну вагу рекомендовано її зниження для покращення контролю над захворюванням.

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *