Меню Рубрики

Национальное руководство по лечению бронхиальной астмы у детей

Согласованное национальное руководство по раннему выявлению, профилактике и лечению бронхиальной астмы у детей

БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

И ФАКТОРЫ РИСКА ЕЕ РАЗВИТИЯ. 7

2. МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ. 13

3. ДИАГНОСТИКА И КЛАССИФИКАЦИЯ

БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ. 19

4. ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ. 32

4.1. Основные цели терапии бронхиальной астмы у детей. 32

4.2. Обеспечение регулярного наблюдения. 33

4.4. Оказание экстренной помощи больным. 43

4.5. Лечение тяжелой приступа бронхиальной астмы. 44

4.6. Особенности лечения бронхиальной астмы у детей раннего возраста. 47

4.7. Другие виды лечения бронхиальной астмы. 48

5. ПРОФИЛАКТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ. 51

6. ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ

7. ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ ДЛЯ ДЕТЕЙ

С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И ИХ РОДИТЕЛЕЙ. 54

Возрастающая распространенность бронхиальной астмы во всех регионах мира вызывает большую озабоченность ученых и специалистов в области здравоохранения. В мире насчитывается более 100 млн. человек, страдающих бронхиальной астмой (БА). В последнее десятилетне возросла смертность от астмы, она остается стабильной п в последние годы. Обострения и наличие постоянных симптомов болезни оборачиваются существенным бременем расходов для больного и общества. Для лечения бронхиальной астмы только в США в 1990 году было потрачено 6,4 млрд. долларов. Несмотря на то, что бронхиальную астму трудно вылечить, ее можно и нужно контролировать

По данным, представленным в официальных статистических сборниках Министерства здравоохранения «Здравоохранение в Республике Беларусь» (1997. 1998). распространенность бронхиальной астмы у детей до 14 лет в 1996 году составила 444.5. а в 1997 году — 489.5 на 100 тысяч населения данного возраста. Абсолютное число детей, больных бронхиальной астмой, в соответствии с показателем 1997 года, оценивается величиной свыше 10000 человек, что составляет 0.49% от общей численности детского населения. У подростков 15-17 лет стандартизированный показатель распространенности БА в указанные годы составил соответственно 497.4 и 544.4.

Эти данные основаны на учете по обращаемости в ЛПУ Республики по поводу клинических проявлений заболевания и совершенно не соответствуют истинному положению вещей. Они минимум на порядок меньше в сравнении с многими странами мира. В частности, couiacno peiyjiutmiM изучения распространенности бронхиальной астмы у детей в рамках международно! о проекта ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) определяемый показатель соответственно составил: в США — 13%, Великобритании -10%, Франции — 7%. в Скандинавских странах — 10%. Австралии — 30%. Новейшие исследования распространенности БА у детей России, проведенные согласно критериям указанного проекта в г.Москве и в г.Новоснбирске, соответственно составили 9% и 8%.

Для Республики Беларусь значимым фактором, влияющим на здоровье населения и. прежде всею, детского, в последние юды является неблагоприятная экологическая обстановка, еще более усугубившаяся после катастрофы на Чернобыльской АЭС. Постановлением Верховною Совета Беларуси в 1990 г. Республика объявлена зоной экологического бедствия. С поящий экологической пульмонологии прогнозируется определенный рост бронхолеючных заболевании у дстей и. и первую очередь, аллергической патологии органов дыхания. На сегодняшний день существуют большие трудности в ранней диагностике БА у детей. На пракшке дна! поз БА в детском возрасте устанавливают часто несвоевременно, что объясняется длительно господствовавшим неверным представлением о том, что только развернутый приступ удушья може! быть основанием для выставления диагноза бронхиальной астмы.

На данный момент общепринята точка зрения, что при повторных чпн-зодах обструкции у ребенка (более 3-х раз в году) или наличии повторного приступообразного кашля, являющеюся очень частым ранним признаком бронхиальной астмы, врач обязан заподофпть дебют БА.

На уровне первичной медико-санитарной помощи диагноз бронхиальной астмы у детей должен выставляться педиатром или врачом общей практики на основании общепринятых клинико-анамнестнческих и лабораторно-ннструмен-тальных данных. Указанный врачебный персонал ответственен также за назначение лечения и динамическое наблюдение за ребенком. Консультация аллерголога необходима для решения конкретных задач, связанных с специализированным обследованием и лечением (например, решение вопросов об этиологии БА, назначение и проведение СИТ).

Каждый врач должен помнить, что при своевременном проведении адекватной базисной противовоспалительной lepamiii в амбулаторных условиях больной не нуждается в стационарном лечении, чго подтверждай опыт многих стран, в частности, Финляндии. Необходимость иацпонарною лечения по поводу обострения заболевания должна рассматриваться как резулыат ошибки врача при составлении плана и проведении базисной терапии. Таким образом, акцент в диагностике и терапии БА должен быть смещен в сторону амбулаторного этапа — только при таком подходе могут быть достигнуты конкретные результаты по улучшению качества жизни больных бронхиальной астмой.

Бронхиальная астма — одна из причин инвалидности при хронических неспецифических заболеваниях лешгх у детей Проспективные и ретроспективные исследования свидетельствуют о несомненной связи ‘детской» и » взрослой » бропмкшыюп нет мм. Счтакп, чю БА, начавшаяся в детстве, в 60-80% случаен продолжается у бочьпыч досппшпх зрелого возраста. В связи с выше-ука шипим, проблема ранней диатоники, лечения, профилактики этого заболевания npno6peiaeiпервоеleiieiuioeшаченне.

С учетом осноипыч по южснпп официальною доклада ВОЗ «Бронхиальная

источник

Последнее изменение 03.03.2018

Бронхиальная астма у детей является самым часто встречающимся хроническим заболеванием. Кроме этого, из года в год количество детишек с опасным диагнозом в России и во всем мире в целом становиться все больше и больше. Чем обязаны руководствоваться родители, во избежание страшного коварного заболевания у своих детей?

На сегодняшний день из числа общего количества проживающих на планете Земля, более 300 миллионов болеют астмой. Статистика показывает, что приблизительно через каждые 7-9 лет число людей, подхвативших астму, возрастает в половину. Как сообщают медики: «Сложившаяся ситуация весьма плачевна».

Интересный факт наблюдается в развитых и цивилизованных странах. Количество детей, болеющих астмой и риск заражения, гораздо выше, чем в регионах, в которых технологический процесс еще не успел достичь потенциальной угрозы окружающей среде.

Из этого следует, что шанс заражения бронхиальной астмой напрямую зависит от чистоты окружающей среды. Согласитесь, ведь постоянно дышать загрязненным и тяжелым воздухом крайне сложно, тем более для детей! К сожалению, ученые так и не смогли выявить причины, по которым произошел данный вирус.

Бронхиальной астмой принято считать сильнейшее воспаление дыхательных путей, усиливающееся воздействиями определенных факторов и раздражителей на человека. Такие последствия приводят к сильнейшим отекам слизистой оболочки дыхательных путей, а также к избыточному наличию слизи. Вследствие этого, человек испытывает трудности с полноценным дыханием.

Внешними признаками появления бронхиальной астмы у маленьких детей являются:

  1. Хриплый, задыхающийся голос;
  2. Наличие характерного свиста;
  3. Отдышка;
  4. Признаки удушья.

Факторы, вызывающие обострение бронхиальной астмы:

  1. Табачный дым;
  2. Частички эпителия на шерсти животных;
  3. Настенный грибок (плесень);
  4. Растительная пыльца;
  5. Избыточные физические нагрузки;
  6. Эмоциональный стресс;
  7. Сидячий образ жизни;
  8. Холодный воздух

Зачастую самым главным признаком возникновения болезни у детей является ощущение затрудненного дыхания, а именно, в момент выдоха, проявляемое в момент совершения повседневных дел. Примерами таковых можно отнести сон, физические действия либо момент эмоционального всплеска (восхищение, испуг).

Зачастую, родители путают симптомы астмы с другими заболеваниями, такими как насморк и простуда. На самом деле, и при бронхите и, скажем, при простуде, за ребенком может наблюдаться затрудненное дыхание с характерными свитами. Однако, при наличии простуды наружу всплывают иные симптомы – повышенная температура, отсутствие аппетита и кратковременные слезотечения. В момент выздоровления, ребенок сразу ощутит легкость дыхания, в то время как в случае бронхиальной астмы, трудности при дыхании появляются при отсутствии иных симптомов.

Бронхиальную астму открыли очень давно. И даже если врачи в настоящий момент не могут точно сказать причины ее появления, то методы борьбы давно уже были разработаны и улучшены. На сегодняшний день, арсенал медиков насчитывает множество вариантов лечения бронхиальной астмы у конкретно каждого ребенка, с учетом степени тяжести симптомов.

Нет ни у кого сомнений, что способы терапии, которой придерживаются врачи, существенно облегчает жизнь больному ребенку в 99,9% случаев заболевания. И главное не только ослабить процесс воспаления, но и вовсе открыть для ребенка все прелести полноценной жизни: занятия спортом, путешествия и возможность завести домашнего питомца.

В момент осложнения, которое зачастую случается абсолютно в любой период времени, следует применять меры неотложной помощи.

Самым лучшим способом борьбы при внезапном воспалении дыхательных путей (отеке, бронхоспазме) является сильный бронхорасширяющий препарат. Речь идет об ингаляторе, применение которого способствует воздействию на пораженные области бронхов путем впрыска мельчайших частиц лекарства. Одним из самых быстродействующих и проверенных лекарств во время быстрого оказания помощи ребенку при приступе бронхиальной астмы является аэрозоль Сальбутамол.

Использование Сальбутамола разрешается строго по одобрению врача, однако, умение им пользоваться должно быть у абсолютно каждого родителя.

Следует правильно совершить вдох во время использования ингалятора!

В момент пшика нужно сделать глубокий вдох, чтобы частички лекарства смогли достичь своей цели – бронхов. К сожалению не каждый ребенок в возрасте 5-6 лет способен сделать правильную ингаляцию. Для таких пациентов были спроектированы и созданы особенные ингаляторы – небулайзеры.

Как показывает практика, одного пшика достаточно для необходимой дозы лекарства. При симптомах острой бронхиальной астмы, пострадавшему ребенку вводиться 2-4 пшика препарата в промежутке 8-12 минут, до того времени пока состояние не придет в норму и малыш не начнет спокойно дышать. В случае если ингалятор не помогает, единственным выходом из ситуации является срочная госпитализация.

Как бы нам не хотелось, но не все случаи заболевания проходят благополучно, и ребенок идет на поправку. Статистика показывает, что нередко виновниками смерти маленьких детей становиться не болезнь, а опрометчивые, неразумные действия родителей. Встречаются случаи, когда взрослые используют для снятия приступа не адекватные для сложившейся ситуации лекарственные препараты.

Итак, малышу с симптомами бронхиальной астмы ЗАПРЕЩАЕТСЯ давать:

  1. Муколитики – средства с отхаркивающим эффектом, применяемые во время кашля. Муколитики способствуют возникновениию слизи в дыхательных путях, количество которой при приступах астмы является избыточным;
  2. Седативные препараты. Любые успокоительные лекарства пагубно влияют на глубину дыхания, что крайне нежелательно при приступах астмы;
  3. Антибиотики. Единственное отношение, которое антибиотики имеют к бронхиальной астме – это значительное осложнение со своими вытекающими в виде воспаления легких. Употребление антибиотиков во время астмы – самое нецелесообразное и бестолковое решение.

источник

Рассмотрены подходы к лечению БА у детей согласно четвертой версии Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». Достигнутый прогресс ведения детей с БА говорит об эффективности отечественных рекомендаций и их высо

Approaches to BA treatment in children according to the fourth version of national program «bronchial asthma in children» are considered. Strategy of treatment and preventive measures». The achieved progress in conducting children with BA confirms the efficiency of domestic recommendations and their high significance for practical medicine.

Актуальность проблемы и большое число исследований по бронхиальной астме (БА) у детей естественным образом обусловили появление руководств по ведению этого заболевания, основанных на принципах доказательной медицины. Целью создания руководств было обучение врачей диагностике астмы и стандартизации наблюдения пациентов с астмой. Первые руководства были созданы в конце 1980-х гг. и активно совершенствовались в последующие годы. Основополагающим документом стала стратегия, выработанная Глобальной инициативой по борьбе с астмой (Global Initiative for Asthma, GINA) [1]. Созданные на ее основе национальные руководства играют важную роль в ведении больных, сосредотачиваясь на оценке симптомов астмы и их тяжести, на рекомендациях по эффективному лечению детей, включая немедикаментозные методы.

По инициативе председателя Российского респираторного общества акад. А. Г. Чучалина ведущими российскими педиатрами 15 лет назад была разработана первая Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (1997). Это был первый специализированный документ, отражающий мнение ведущих специалистов, работающих в области БА. Прогресс, достигнутый в области изучения БА, и увеличение объема информации, касающейся этого заболевания, потребовали систематизации современных данных и представления их в конкретизированной форме, согласования позиций врачей по вопросам диагностики БА, тактики лечения и профилактики, что явилось толчком для создания четвертой версии Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». При ее подготовке были учтены последние мировые данные, касающиеся БА у детей, привлечен широкий круг экспертов из различных регионов страны. Создание новой версии Национальной программы стало важным и для организаторов здравоохранения, так как раскрывает проблемы, связанные с ростом распространенности заболевания, намечает возможные пути их решения, ориентирует на профилактику БА у детей с самого раннего возраста.

Проблема БА у детей чрезвычайно актуальна. В 2011 г. на совещании ООН по неинфекционным заболеваниям (Non-communicable Diseases (NCDs)) внимание было сосредоточено на увеличении угрозы астмы и других неинфекционных заболеваний на глобальное здоровье, социальное благополучие и экономическое развитие.

Создание педиатрической программы позволило обратить внимание на особенности течения БА у детей, связанные с анатомо-физиологическими особенностями респираторного тракта, иммунной системы, метаболизма лекарственных препаратов, а также путями их доставки, определяющими подходы к диагностике, терапии, профилактике и образовательным программам.

Национальная программа стала приоритетным профессиональным документом для отечественных педиатров, пульмонологов, аллергологов.

Настоящая четвертая версия Национальной программы собрала в себя изменения и дополнения в соответствии с новейшими данными, накопленными за прошедший период как отечественными, так и зарубежными исследователями. Большое внимание в программе уделено результатам исследований, полученным с высоким уровнем доказательности, данным систематических обзоров. Обращается внимание на необходимость расширения клинических исследований у детей. В то же время в силу этических соображений в педиатрии, особенно у детей раннего возраста, существуют сложности строгого следования принципам рандомизированных контролируемых исследований [2].

В программе подчеркивается, что включение в исследования ограниченного контингента детей осуществляется согласно строгим критериям отбора, что не позволяет экстраполировать получаемые результаты на всех детей с БА, имеющих возрастные и индивидуальные особенности, а также сопутствующие заболевания. По этой причине при подготовке Национальной программы учтены мнения специалистов, основанные на реальной клинической практике, проведено сопоставление научных доказательств с нюансами клинической картины, состоянием окружающей ребенка среды, безопасностью медикаментозных средств, экономическими реалиями.

Читайте также:  Синяя лампа при астме

Итогом внедрения в Российской Федерации Национальной программы явилось улучшение диагностики БА у детей.

Общее число детей и подростков, больных БА, в России по данным официальной статистики составляет более 350 тысяч. Благодаря внедрению единых критериев степени тяжести заболевания и плановой терапии структура тяжести БА изменилась в сторону увеличения доли легких и среднетяжелых форм, при этом уменьшилось относительное количество тяжелых больных, их инвалидизация, летальность. Доступность изложения позволяет использовать данный документ, в первую очередь, широкому кругу врачей первичного звена.

БА — актуальная проблема педиатрии и клинической медицины в целом. БА у детей приводит к снижению качества жизни, может явиться причиной инвалидности. До настоящего времени дискутируется сущность БА, отмечается гетерогенность этого заболевания.

БА является самостоятельной нозологической формой, характеризующейся сложным патогенезом. У детей иммунологический механизм развития заболевания является ведущим и определяющим. Вопрос же о неиммунологических формах БА у детей, как и ранее, является предметом научных дискуссий. По мнению большинства исследователей, неспецифические факторы, провоцирующие БА у детей, вторичны, и их воздействию предшествует сенсибилизация организма и развитие аллергического воспаления бронхов [1, 2].

Современными генетическими исследованиями доказана роль наследственного предрасположения к развитию БА, однако фенотипическая реализация генотипа обусловливается взаимосвязью с воздействием факторов окружающей среды [3].

Представления об иммунологических механизмах БА постоянно углубляются, открываются новые и новые их аспекты не только на клеточном, но и на молекулярном уровне. Комбинация различных медиаторов воспаления вызывает весь комплекс клинических проявлений, характерных для БА. Динамика различных иммунологических параметров в определенной мере коррелирует с активностью воспаления и клиническими симптомами.

В настоящее время показана важность роли инфекции, прежде всего вирусной, как пускового фактора развития БА и основного триггерного механизма [2, 3].

Воздействие аллергенов и разнообразных неспецифических факторов на дыхательные пути провоцирует в сенсибилизированном организме развитие острых реакций в виде бронхоспазма, отека стенки бронхов, обтурации их просвета слизью. Хроническое аллергическое воспаление со временем приводит к структурным изменениям в стенке бронхов (ремоделирование).

Клинические проявления БА у детей зависят от возраста. Особенно это касается детей первых 5 лет жизни, что предполагает соответствующие подходы к диагностике и лечению.

В последнее время предлагается выделение отдельных фенотипов БА, что иногда может оказаться целесо­образным. Это не противоречит пониманию БА как единой нозологической формы, но уточняет некоторые ее типовые особенности в различных группах детей, помогая дифференциальной диагностике и выбору оптимальной терапии. Под фенотипами БА следует понимать выделение когорт детей с определенными возрастными, патогенетическими, клиническими особенностями этого заболевания, которые целесообразно учитывать при диагностике, подборе индивидуальной терапии и организации наблюдения этих больных. Так, БА имеет свои особенности у детей с ожирением, с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, с бронхоспазмом при физических нагрузках, с непереносимостью Аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств, с психологическими особенностями. Фенотип астмы зависит также от характера воспаления (эозинофильное, неэозинофильное) [2].

Подходы к лечению больных БА определяются степенью тяжести и контроля заболевания. Согласно выработанным подходам в отечественной педиатрии классификация БА по тяжести позволяет обеспечить подбор рациональной терапии практическим врачам в различные возрастные периоды, сохранить преемственность при переходе к взрослым специалистам и проводить адекватную экспертную оценку.

Развитие тяжелых обострений БА может представлять угрозу для жизни больного, причем тяжелое обострение может развиться при любой степени тяжести течения заболевания. БА — реально угрожающее жизни заболевание, что заставляет уделять особое внимание вопросам организации медицинской помощи и социальной поддержки больных. Устойчивая ремиссия у детей, больных БА, может быть достигнута только под влиянием адекватной и систематической патогенетической терапии [1, 3].

Основой фармакотерапии БА является базисная (противовоспалительная) терапия, под которой понимают регулярное длительное применение препаратов, купирующих аллергическое воспаление в слизистой оболочке дыхательных путей. Базисная терапия назначается индивидуально с учетом тяжести заболевания на момент осмотра больного, корригируется в зависимости от достигаемого эффекта. Объем базисной терапии определяется тяжестью и уровнем контроля БА, возрастом больных детей, характером сопутствующей патологии [2, 3].

Воспалительный процесс в бронхах требует длительного применения противовоспалительных препаратов для профилактики обострений БА, снижения риска их возникновения.

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) являются эффективными противовоспалительными препаратами для лечения среднетяжелой и тяжелой БА и могут назначаться детям с 6-месячного возраста. Используется доза ИГКС, соответствующая тяжести заболевания, и при достижении контроля доза титруется до минимальной поддерживающей. В клинической практике наиболее показательным при лечении ИГКС является снижение частоты обострений и частоты госпитализаций. Результаты исследований свидетельствуют о необходимости длительного применения ИГКС при тяжелом течении (не менее 6–8 мес), однако даже при длительной ремиссии после отмены препарата возможно возобновление симптомов заболевания [4].

Начальная доза ИГКС назначается соответственно с тяжестью заболевания, и при достижении контроля доза снижается до минимальной поддерживающей. При оценке эффективности назначенной терапии и выработке тактики лечения может быть использована категория достижения контроля заболевания.

Впервые термин «контроль» был предложен GINA в 2006 г. и означал контроль над клиническими проявлениями болезни. Термин «контроль» может обозначать предотвращение заболевания или даже полное излечение, однако при астме эти цели недостижимы и контроль означает устранение проявлений заболевания. В идеале это должно относиться не только к клиническим проявлениям, но и к лабораторным маркерам воспаления и патофизиологическим признакам заболевания. Однако, учитывая высокую стоимость и малодоступность исследований (эндобронхиальная биопсия, эозинофилы в мокроте, уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе), рекомендовано проводить лечение, направленное на достижение контроля над клиническими проявлениями БА, включая нарушение функции легких. Отмечено, что тяжесть со временем может меняться и зависит не только от тяжести основного заболевания, но и от ответа на терапию [1, 2].

У детей любого возраста при правильно выбранном ингаляторе и соблюдении техники ингаляции симптомы БА и легочная функция быстро (через 1–2 нед) улучшаются на низких и средних дозах (т. е. эквивалентны 250–500 мкг будесонида ежедневно) (табл.). Только небольшому числу детей требуются высокие дозы ИГКС. Например, курение уменьшает ответ на ИГКС, поэтому у курящих подростков могут потребоваться более высокие дозы гормонов или назначение ИГКС в комбинации с бета-2-агонистами длительного действия, антилейкотриеновыми препаратами (АЛТР).

При отсутствии эффекта, сохранении симптомов, предпочтительна комбинация с другими классами контролирующей терапии (бета-2-агонисты длительного действия, АЛТР), чем увеличение дозы ИГКС. Наблюдается взаимосвязь между дозой ИГКС и предотвращением тяжелых обострений. Недостаточно доказательств эффективности длительного использования низких доз ИГКС у детей раннего возраста для предотвращения обструкции бронхов, вызванной респираторной инфекцией [1, 2].

Циклесонид (Альвеско) является экстрамелкодисперсным ИГКС нового поколения для лечения детей, страдающих БА. Особенностями препарата являются высокий уровень депонирования в легких и распределения в мелких дыхательных путях, определяющие его эффективное лечебное воздействие, минимальные побочные эффекты, быстродействие и более эффективный контроль БА по сравнению с другими ИГКС [5]. Действующее вещество препарата является пролекарством и проявляет низкое сродство к глюкокортикостероидным рецепторам: относительная аффинность циклесонида по отношению к ГКС рецептору оценивается как 12 (аффинность дексаметазона принята за 100). После ингаляции неактивный циклесонид в клетках бронхиального эпителия с помощью ферментов эстераз гидролизуется и превращается в активный метаболит дезциклесонид, который обладает выраженной противовоспалительной активностью и имеет в 100 раз большее сродство к глюкокортикоидным рецепторам по сравнению с циклесонидом. Внутри клеток дезциклесонид образует конъюгаты с длинноцепочечными жирными кислотами, которые отличаются высокой липофильностью, что позволяет создавать внутриклеточное депо, способствует пролонгации противоспалительного эффекта и обеспечивает возможность назначения препарата 1 раз в день. Циклесонид представляет собой экстрамелкодисперсный аэрозоль с размером частиц 1,1 мкм, что позволяет препарату проникать в самые мелкие дыхательные пути. В результате после ингаляции циклесонида в центральных отделах дыхательных путей задерживается 7,4%, в промежуточные отделы поступает 36,9%, а основная часть препарата, достигшего легких (55,8%) [8], оказывается в мелких дыхательных путях, быстрый системный клиренс, незначительное содержание во внелегочных тканях, низкая пероральная биодоступность, высокий уровень связывания с белками (99%) [5]. Все вышеперечисленное повышает безопасность препарата, снижает вероятность развития локальных (орофарингеальный кандидоз) и системных нежелательных реакций (подавление функции коры надпочечников, влияние на скорость линейного роста детей). Результаты рандомизированных исследований свидетельствуют, что циклесонид улучшает контроль над БА и положительно влияет на качество жизни пациентов [9–11]. Влияние ингаляционного циклесонида на рост детей с легкой персистирующей астмой изучалось в многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании. После полугодового вводного периода пациентам (661 ребенок) в возрасте от 5,0 до 8,5 года были назначены либо циклесонид в дозах 40 или 160 мкг, либо плацебо 1 раз/сут утром в течение 52 нед. Период последующего наблюдения составил 8 нед. Первичной конечной точкой была скорость линейного роста на протяжении периода двойного слепого лечения. Было показано, что среднее изменение длины тела по сравнению с исходным значением достоверно не отличалось в группах, получавших циклесонид и плацебо. Данные результаты продемонстрировали, что влияние препарата на рост организма сопоставимо с плацебо [6]. У детей старше 6 лет рекомендована ежедневная доза 80–160 мкг однократно или 80 мкг дважды в день. Препарат может использоваться со спейсером или без него. У детей старше 12 лет рекомендованная ежедневная доза составляет от 160 мкг до 640 мкг; дозу 640 мкг следует делить на два приема в день.

При выборе препарата базисной терапии БА используется ступенчатый подход с учетом степени тяжести заболевания, если пациент не получал терапии, и достигнутого результата, если пациент получает лечение. При достижении контроля заболевания необходимо проводить коррекцию терапии каждые три месяца, поскольку при достижении терапевтического эффекта многие родители отменяют препараты базисной терапии. На всех ступенях проводятся занятия в астма-школах, дети обучаются дыхательным упражнениям, включаются в занятия спортом, прививаются навыки закаливания, используются методы климатотерапии, санаторное лечение, физические методы воздействия.

В решении проблемы БА у детей существенная роль принадлежит вопросам ранней и долговременной реабилитации больных, поскольку от ее эффективности в детском возрасте зависит дальнейшее течение болезни и статус взрослого человека [7]. БА у детей препятствует приобретению возрастных навыков, затрудняет воспитание и обучение, ведет к изоляции и социальной депривации (так как тяжелые больные не могут посещать детские дошкольные и школьные учреждения). Эффективная реабилитация больных возможна лишь при комплексном воздействии на организм ребенка, в том числе и на сопутствующие заболевания, хронические очаги инфекции и т. д. Реабилитация больных БА немыслима без учета психологических факторов, оценки личности больного ребенка, отношения его и родителей к болезни и терапии. Зачастую необходима консультация психолога и определяемые им различные методы индивидуальной или групповой психотерапии и психокоррекции. Важен и педагогический аспект реабилитации, затрагивающий коррекционно-воспитательную работу с детьми. Таким образом, эффективность реабилитационных мероприятий также должна рассматриваться в медицинском, психолого-педагогическом и социальном аспектах.

Национальная программа, также как и руководства по педиатрической астме в различных странах, не является застывшим документом, что вело бы к их ограниченному использованию. Рекомендации в различных странах могут варьировать в зависимости от социальных особенностей, традиций питания, образа жизни, фармакоэкономических аспектов. Для создания более совершенных рекомендаций требуется постоянное активное участие специалистов различного профиля в их обновлении. Достигнутый прогресс ведения детей с БА свидетельствует об эффективности отечественных рекомендаций и их высокой значимости для практической медицины.

  1. Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary // Eur. Respir. J. 2008. V. 31. P. 143–178.
  2. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». 4-е изд, М., 2012.
  3. National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma-Summary Report 2007 // J. Allergy Clin. Immunol. 2007. V. 120. № 5. Suppl. P. 194–138.
  4. Van Asperen P. P., Mellis C. M., Sly P. D. Thoracic Society of Australia and New Zealand. The role of corticosteroids in the management of childhood asthma // Med. J. Aust. 2002. V. 176. № 4. P. 168–173.
  5. Nave R., McCracken N. Metabolism of ciclesonide in the upper and lower airways: review of available data // J Asthma Allergy. 2008, Sep 7; 1: 11–18.
  6. Skoner D. P., Maspero J., Banerji D. et al. Assessment of the Long–term Safety of Inhaled Ciclesonide on Growth in Children With Asthma // Pediatrics. 2008, January. № 1, Vol. 121, е1–е14.
  7. Геппе Н. А., Мокина Н. А. Санаторная помощь в профилактике инвалидности у детей с бронхиальной астмой: монография с компакт-диском. М.: Фармарус Принт, 2007. 232 с.
  8. Newman S., Salmon A., Nave R. et al. High lung deposition of 99 mTclabeled ciclesonide dministered via HFA-MDI to patients with asthma // Respir. Med. 2006. Vol. 100. № 3. P. 375–384.
  9. Pedersen S. et al. Efficacy and safety of ciclesonide once daily and fluticasone propionate twice daily in children with asthma // Pulm. Pharmacol. Ther. 2009. Vol. 22. P. 214–220.
  10. Von Berg A. et al. Comparison of the efficacy and safety of ciclesonide 160 microg once daily vs. budesonide 400 microg once daily in children with asthma // Pediatr. Allergy Immunol. 2007. Vol. 18. P. 391–400.
  11. Pedersen S. et al. Efficacy and safety of three ciclesonide doses vs placebo in children with asthma: the RAINBOW study // Respir. Med. 2010. Vol. 104. P. 1618–1628.

Н. А. Геппе, доктор медицинских наук, профессор
Н. Г. Колосова, доктор медицинских наук

ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва

источник

Copyrighted materials do not aer or reproduce. Стратегия диагностики при профессиональной бронхиальной астме. Бронхиальная астма руководства ассоциация пульмонологов города. Национальное руководство по лечению бронхиальной астмы руководства. Национальное руководство по лечению бронхиальной астмы руководства. Москатов е.а. курсовая работа современные методы диагностики.

Читайте также:  Где лучше подлечить астму

Все про лечение бронхиальной астмы, диета, профилактика, симптомы. Педиатрия национальное руководство краткое издание электронные. Способ лечения бронхиальной астмы у детей. кликните для увеличения. Москатов е.а. курсовая работа современные методы диагностики. Национальное руководство по пульмонологии ул стмарйа.ру . Стратегия диагностики при профессиональной бронхиальной астме. Пульмонология учебник, пульмонология книги , пульмонология это.

Саратовский государственный медицинский университет // кафедра. Для врачей пульмонология каталог файлов сайт доктора богданова. Всемирный день борьбы с бронхиальной астмой здоров 39 я укра ни. Copyrighted materials do not aer or reproduce.

Терапия бронхиальная астма. глобальная стратегия. лечение и. Неонатология. национальное руководство. краткое издание, продажа. Доказательная медицина и ее применение в пульмонологии.

Фарматека профессиональная бронхиальная астма этиологические. Книга пульмонология. национальное руководство cd rom купить. Доказательная медицина и ее применение в пульмонологии. Все про лечение бронхиальной астмы, диета, профилактика, симптомы. Сочетание бронхиальной астмы и гэрб тема научной статьи по.

Терапия бронхиальная астма. глобальная стратегия. лечение и. Всемирный день борьбы с бронхиальной астмой здоров 39 я укра ни. Все про лечение бронхиальной астмы, диета, профилактика, симптомы. Новые рекомендации по лечению и профилактике бронхиальной астмы.

Клинико диагностические критерии бронхиальной астмы интернет. Терапия бронхиальная астма. глобальная стратегия. лечение и. Терапия бронхиальная астма. глобальная стратегия. лечение и. Бронхиальная астма доступно о здоровье фадеев па. Терапия бронхиальная астма. глобальная стратегия. лечение и. Клинические фенотипы бронхиальной астмы у подростков трудности.

Ожирение и бронхиальная астма 04/14 журнал лечащий врач . Для врачей пульмонология каталог файлов сайт доктора богданова. Для врачей пульмонология каталог файлов сайт доктора богданова. Современные представления о возможностях дифференциальной.

Синергетическая биопсихосоциодуховная концепция социальной. Возможности аллергенспецифической иммунотерапии в оптимизации. Опыт применения монтелукаста в лечении бронхиальной астмы у детей. Многоликая астма. современные рекомендации по лечению пациентов с.

Бронхиальная астма доступно о здоровье фадеев па. Современные подходы к диагностике и лечению бронхиальной астмы у. Особенности бронхиальной астмы у детей при бактериальной. Влияние бронхиальной астмы на качество жизни у детей тема. Современные стратегии фармакотерапии бронхиальной астмы umedp. Принципы диагностики и лечения бронхиальной астмы в реальной. Международный форум клиническая иммунология и аллергология.

Клинико иммунологические характеристики поражений желудочно. Особенности липидного обмена у больных бронхиальной астмой на фоне. Современные стратегии фармакотерапии бронхиальной астмы umedp. Ожирение и бронхиальная астма 04/14 журнал лечащий врач . Национальная программа бронхиальная астма у детей. стратегия лечени. Недостаточный контроль бронхиальной астмы. в чем причина.

Диссертация на тему комплексные маркетинговые исследования рынка. Острый бронхит диагностика, дифференциальная диагностика.

Презентация на тему гэрб и бронхиальная астма кафедра терапии. Бронхиальная астма в промышленном регионе интегральные показатели. Презентация на тему гэрб и бронхиальная астма кафедра терапии. Бронхиальная астма. доступно о здоровье fb2 либрусек. Презентация на тему гэрб и бронхиальная астма кафедра терапии. Бронхиальная астма доступно о здоровье фадеев па. Бронхиальная астма доступно о здоровье фадеев па.

Фарматека рекомендации по лечению бронхиальной астмы с учетом. Современные подходы к выбору лекарственных средств для лечения. Бронхиальная астма ба назоферон.

Терапия бронхиальная астма. глобальная стратегия. лечение и. Циклесонид в лечении бронхиальной астмы у детей тема научной. Бронхиальная астма проблемные вопросы и пути их решения. по. Комбинированная терапия бронхиальной обструкции у детей 06/09. Роль кромонов в лечении бронхиальной астмы и аллергического ринита. Диссертация на тему артериальная гипертензия у больных.

Многоликая астма. современные рекомендации по лечению пациентов с. Диссертация на тему бронхиальная астма при беременности клиника.

Современное лечение бронхиальной астмы акцент на патогенетическую. Презентация на тему бронхиальная астма семинар 1 этиология. Ppt гэрб и бронхиальная астма powerpoint presentation. Трудности диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей первых. Чучалин а.г. скачать электронные книги бесплатно. Терапия бронхиальная астма. глобальная стратегия. лечение и.

Бронхиальная астма лечение и контроль над заболеванием интернет. Оптимизация выбора современных подходов в ведении пациентов с. Национальная программа бронхиальная астма у детей , 2012. Кобрин. новости кобрина кобрынскi веснiк. кобринский вестник. Диссертация на тему функциональное состояние гипофизарно гонадной. Бронхиальная астма доступно о здоровье фадеев па. Современный подход к ведению больных бронхиальной астмой 08/99.

Ppt гэрб и бронхиальная астма powerpoint presentation. Трудности диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей первых.

Бронхиальная астма современные тенденции в лечении тема научной.

источник

Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика.»

Программа ведения детей с БА предусматривает комплексный подход с назначением широкого круга мероприятий для достижения стойкой ремиссии и высокого качества жизни у всех пациентов вне зависимости от тяжести заболевания;

основные направления программы при бронхиальной астме у детей включают:

устранение воздействия причинных факторов (элиминация);

разработка индивидуальных планов базисной противовоспалительной терапии;

разработка индивидуальных планов купирования обострений;

разработка плана реабилитации и диспансерного наблюдения;

просвещение и обучение больных детей и членов семьи;

профилактика прогрессирования заболевания;

исходя из патогенеза бронхиальной астмы современная терапия направлена на устранение аллергического воспаления слизистой оболочки бронхов, уменьшение гиперреактивности бронхов, восстановление бронхиальной проходимости и предупреждение структурной перестройки стенки бронхов;

несвоевременная диагностика и неадекватная терапия — основные причины тяжелого течения и летальности при бронхиальной астме;

выбор лечения определяется тяжестью течения и периодом бронхиальной астмы, достижением контроля.

Однако в любом случае необходим индивидуальный подход в выборе средств и методов лечения;

этиопатогенетическим методом лечения бронхиальной астмы является аллергенспецифическая иммунотерапия;

при фармакотерапии бронхиальной астмы рекомендуется «ступенчатый» подход, который включает в себя увеличение или уменьшение объема терапии в зависимости от выраженности клинических симптомов;

в комплексной терапии следует использовать немедикаментозные методы лечения, хотя эффективность некоторых из них дискуссионна и нуждается в дальнейшем изучении;

успешное лечение бронхиальной астмы невозможно без установления партнерских, доверительных отношений между врачом, больным ребенком, его родителями и близкими.

Согласно современным представлениям элиминационные мероприятия должны быть индивидуальными для каждого больного, гибкими и экономически приемлемыми.

Пока нет достаточных доказательств для того, чтобы рекомендовать специфические экологические стратегии для предупреждения развития бронхиальной астмы (первичной профилактики), однако для пациентов с персистирующей бронхиальной астмой, у которых клинически предполагается роль аллергенов, в частности ингаляционных бытовых, необходимо:

выявить анамнестически возможный спектр аллергенов, ухудшающих течение бронхиальной астмы;

обследовать: кожные тесты или аллергенспецифические антитела (IgE).

В настоящее время получен более строгий уровень рекомендаций и доказательств того, что ограничение экспозиции к ингаляционным бытовым аллергенам может влиять на контроль бронхиальной астмы. Больше всего усилий следует тратить на создание гипоаллергенного быта в той комнате, где ребенок спит. Если ребенок делит комнату с родителями, требования по уходу за постельными принадлежностями распространяются и на постель родителей.

Мероприятия для уменьшения действия бытовых, клещевых аллергенов и аллергенов домашних животных:

снижение влажности в жилых помещениях с помощью соответствующего оборудования, адекватная вентиляция жилища, обеспечивающая поддержание влажности в доме до 50% и ниже;

регулярная стирка постельного белья (1–2 раза в неделю) при температуре 55–60 °C;

использование чехлов из непроницаемых для клещей тканей;

применение для уборки жилища вакуумных пылесосов;

замена ковров и ковровых покрытий на легко моющиеся линолеум или паркет, гардин и занавесок в спальне на моющиеся жалюзи, мебели с тканевым покрытием на моющуюся кожаную или виниловую;

устранение мягких игрушек из спальни, при необходимости их стирка в горячей воде 55–60 °C или замораживание в морозильной камере;

уничтожение тараканов с помощью соответствующих инсектицидов;

блокирование мест их обитания (шпаклевание трещин в стенах, потолках, полах);

устранение доступа насекомых к остаткам пищи;

мытье пола водой с детергентами для устранения загрязненности и аллергенов.

Современные противоаллергенные защитные чехлы изготавливаются из тонкой синтетической ткани сверхплотного плетения, благодаря чему полностью ограждают человека от аллергенов, находящихся в подушках, одеялах и матрацах. Чехлы хорошо «дышат» — пропускают воздух и влагу;

проветривание помещений в те часы, когда концентрация пыльцы в воздухе наименьшая (например, вечером) и закрывание окон днем в пик поллинации;

ношение солнцезащитных очков для уменьшения попадания пыльцы на слизистую глаз;

исключение контактов с травой, сеном, участия в сезонных сельхозработах;

проведение в квартире ежедневной влажной уборки;

ограничить прогулки в жаркую, сухую, ветреную погоду. Не выезжать в такую погоду в парк, поле, лес. Наилучшее время прогулки — после дождя;

придя домой с улицы, вымыть не только руки, но и лицо. Для умывания можно использовать только водопроводную воду. На поверхности водоемов и открытых емкостей с водой осаждается много пыльцы;

ежедневно вечером мыть голову и менять полотенце;

исключение из питания пищевых продуктов с перекрестной аллергенной реактивностью;

отказ от использования для лечения фитопрепаратов, от применения растительных косметических средств (мыло, шампуни, кремы, бальзамы и т. п.).

если возможно, найти для домашнего животного другого владельца и не заводить новых домашних животных;

после удаления животного из квартиры провести неоднократную тщательную уборку помещения для полного удаления следов слюны, экскрементов, перхоти, шерсти животного. Обычно симптомы бронхиальной астмы исчезают через 6 месяцев после того, как из дома удаляют любых домашних животных, которые могли быть источником аллергена, спровоцировавшего развитие заболевания;

не допускать животное в спальную комнату и, если возможно, содержать животное вне дома;

ковры, матрацы, покрытия подвергать регулярной вакуумной чистке;

не посещать цирк, зоопарк и дома, где есть животные;

не пользоваться одеждой из шерсти, меха животных;

использовать фильтры высокоэффективной очистки; использовать осушители воздуха для помещений с повышенной (более 50–60%) влажностью;

хранить книги, одежду, постельное белье только в закрытых шкафах. Несезонную одежду и обувь, неиспользуемые игрушки можно упаковать в полиэтилен;

ее держать много комнатных растений — в цветочных горшках размножаются плесневые грибы, что является источником грибковых аллергенов. Регулярно пересаживать цветы в свежий грунт;

использовать обогреватели, кондиционеры, вентиляторы для создания оптимальной влажности;

использовать противогрибковые средства для обработки поверхностей в ванной комнате и других помещениях для уничтожения грибов;

заменить ковровые покрытия и обои на легко моющиеся материалы;

незамедлительно устранять любые протечки воды в доме для предотвращения высокой влажности и появления пятен плесени;

не принимать участие в садовых работах осенью и весной, так как лежалые листья и трава служат источником плесневых грибков в воздухе;

устранять активное и пассивное курение;

проводить адекватную вентиляцию и применять вытяжные устройства, позволяющие снизить концентрацию оксида и диоксида азота, оксида и диоксида углерода, бытовых аэрозолей;

не проводить ремонт помещений в присутствии детей;

в периоды особо интенсивного загрязнения атмосферного воздуха (смог) в результате погодных и атмосферных условий стремиться оставаться дома в чистом, хорошо кондиционируемом помещении.

Мероприятия по снижению пищевой аллергии:

Пищевые продукты как триггеры бронхиальной астмы могут быть актуальными в группе детей раннего возраста или у больных с пыльцевой сенсибилизацией.

Подлежат полному исключению из применения лекарственные препараты, в особенности аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства, в связи с их способностью запускать особые механизмы аллергии, которые могут привести к тяжелым и жизнеугрожающим обострениям бронхиальной астмы (см. главу 5). Важным является анамнестическое выявление аллергии на антибиотики с последующим исключением этой группы препаратов ввиду угрозы развития анафилактических реакций. Консерванты, красители, ароматизаторы, стабилизаторы и лекарства, которые присутствуют в пищевых продуктах, вызывают тяжелые обострения бронхиальной астмы; поэтому такие продукты должны быть исключены из рациона пациентов с повышенной чувствительностью к ним.

Рекомендуется полностью избегать тех пищевых продуктов, роль которых доказана клинически и результатами аллергологического обследования в развитии бронхиальной обструкции. Ограничиваются газированные напитки, консервы, жевательные резинки и прочие «лакомства», содержащие различные эссенции, красители, консерванты, эмульгаторы. У детей с пыльцевой аллергией часто встречается непереносимость мёда, ряда фруктов и овощей. В указанных ситуациях ребенок должен получать индивидуально составленную с помощью специалиста диету. Важная цель при разработке диеты — не только выявить и исключить продукты, провоцирующие обострения, но и обеспечить ребенку полноценное и разнообразное питание.

источник

Бронхиальная астма В.А. Ревякина
НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН

В статье отражены основные положения Национальной программы, касающиеся современных подходов к терапии бронхиальной астмы у детей. Накопленный опыт и прогресс, достигнутый в области изучения бронхиальной астмы, обобщены в данном отечественном документе и направлены на формирование единых позиций по многим вопросам, в том числе по лечению этого заболевания.

Высокая распространенность бронхиальной астмы (БА) у детей, развитие тяжелых и инвалидизирующих ее форм, увеличение числа госпитализаций по поводу этого заболевания во многом определяют жизненный и социальный прогноз больных [1, 2].

За последние два десятилетия принципы терапии бронхиальной астмы претерпели существенные изменения. Новая концепция ее патогенеза, основанная на аллергическом воспалении дыхательных путей и связанной с ним гиперреактивности бронхов, предопределила совершенно иную стратегию в терапии бронхиальной астмы, а именно проведение базисной противовоспалительной терапии. Воспалительная природа заболевания, обусловленная воздействием специфических и неспецифических факторов, проявляется морфологическими и функциональными изменениями во всех структурах стенки бронхов. При этом наблюдаются повреждение и десквамация эпителиальных клеток, дезорганизация и склерозирование субэпителиальной части базальной мембраны, а также гипертрофия гладких мышц, инфильтрация стенки бронха эозинофилами, тучными клетками и Т-лимфоцитами. Длительный воспалительный процесс способен привести к необратимым морфологическим изменениям в виде резкого утолщения базальной мембраны с нарушениями микроциркуляции и развитием склероза стенки бронхов [3, 4]. Наличие характерных воспалительных изменений в бронхах при бронхиальной астме определяет важность применения специальных методов базисной противовоспалительной терапии, что вносит существенный прогресс в терапию бронхиальной астмы.

Современные подходы к лечению и профилактике бронхиальной астмы нашли отражение в Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» [5]. Программа была подготовлена ведущими отечественными экспертами в области бронхиальной астмы под руководством А.Г.Чучалина, С.Ю. Каганова и Н.А. Геппе, утверждена на Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1997) и рекомендована Указанием Минздрава РФ к использованию учреждениями здравоохранения субъектов РФ (N677У от 19.11.1997 г.).

Читайте также:  Ингаляторы при астме дешевые

«Основная цель программы — внедрение в практическое здравоохранение научно обоснованных унифицированных подходов к лечению и профилактике бронхиальной астмы у детей. Важными задачами являются стандартизация эпидемиологических исследований, разработка организационных мероприятий по совершенствованию педиатрической помощи больным бронхиальной астмой» (Национальная программа. «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики’).

В соответствии с Национальной программой успех при проведении лечебных мероприятий в должной мере зависит от определения степени тяжести болезни (легкая, средняя и тяжелая), что позволяет решить основные вопросы терапевтической тактики и план ведения больного ребенка. Важным аспектом при этом является оценка степени тяжести как самой болезни, так и обострения заболевания. Тяжесть течения болезни определяется на основе комплекса клинических, функциональных и лабораторных данных, включающих частоту, тяжесть, длительность приступов удушья или их эквивалентов, эффективность лечебных препаратов, а также результатов физикального и инструментального обследования.

При этом легкая бронхиальная астма характеризуется редкими приступами (не реже 1 раза в месяц), быстро исчезающими спонтанно или в результате лечения. В период ремиссии состояние больного стабильное, значения ОФВ1 составляют более 80%.

При среднетяжелой бронхиальной астме приступы удушья возникают 3-4 раза в месяц, протекают с нарушениями дыхания и кровообращения (тахипноэ, тахикардия, приглушение тонов сердца). Показатели ОФВ1 составляют 60-80% от должных величин и восстанавливаются до нормальных значений после ингаляций бронхоспазмолитиков.

Астма тяжелого течения характеризуется частыми (ежедневными или несколько раз в неделю) приступами удушья, возникающими как в дневное, так и в ночное время суток и представляющими опасность для жизни ребенка. В межприступный период наблюдаются сохранение симптомов, снижение физической активности. Значения ОФВ1 менее 60% от должных величин, не восстанавливаются до нормальных после ингаляций броихоспазмолитических препаратов.

Согласно Национальной программе лечение бронхиальной астмы — комплексное, складывающееся из противовоспалительной и симптоматической терапии, а также элиминационных и реабилитационных мероприятий.

Элиминационные режимы или мероприятия по контролю за окружающей средой являются одним из важнейших направлений в терапии бронхиальной астмы. Даже самые простейшие шаги по исключению наиболее распространенных аллергенов из окружающей среды могут улучшить состояние больного ребенка. Отмечено, что эффективность проводимого фармакологического лечения существенно снижается без проведения элиминационных мероприятий.

Поскольку домашняя пыль и клещи домашней пыли у большинства детей являются главными виновниками возникновения бронхиальной астмы, следует уменьшить их воздействие на организм за счет регулярной уборки и чистки ковров, постельных принадлежностей, мягкой мебели и мягких игрушек. Важным моментом является удаление животных (кошек, собак, попугаев, кроликов, морских свинок, хомяков, рыбок) из окружения ребенка в связи с тем, что аллергия к их перхоти, частицам волос и кожи, моче и слюне может развиться в любое время. Следует избегать перьевых и пуховых подушек и одеял, спальных мешков, а также курток при аллергии на перо и пух. Для больных с повышенной чувствительностью к пыльце растений уменьшение контакта с пыльцевыми аллергенами осуществляется путем ограничения прогулок в период цветения, особенно в зеленой зоне города или в сельской местности. Больным с грибковой аллергией следует избегать мест с высокой влажностью и сырых помещений, являющихся благоприятной средой для развития плесени.

Противовоспалительная (базисная) терапия у больных бронхиальной астмой назначается с целью воздействия на аллергический воспалительный процесс в дыхательных путях для достижения стойкой ремиссии заболевания. К средствам базисной терапии относятся мембраностабилизирующие препараты, ингаляционные кортикостероиды и специфическая иммунотерапия. В качестве базисной (противорецидивной) терапии рассматриваются также теофиллины пролонгированного действия и антилейкотриеновые препараты.

Мембраностабилизирующие препараты.

Из этой группы препаратов наиболее широко используемыми фармакологическими средствами являются Интал (кромогликат натрия) и Тайлед (недокромил натрия). Терапевтический эффект Интала связан со способностью предупреждать развитие ранней фазы аллергического ответа посредством блокирования высвобождения медиаторов аллергии из тучных клеток и базофилов. Интал уменьшает проницаемость слизистых оболочек и снижает бронхиальную гиперреактивность. Препарат назначается при легкой, средней и тяжелой формах бронхиальной астмы по 1-2 ингаляции 2-4 раза в сутки в течение не менее 1,5-2 мес. Длительное применение Интала обеспечивает устойчивую ремиссию заболевания.

Интал используется в виде дозированных аэрозолей (разовая доза 1 и 5 мг) или порошка в капсулах (по 20 мг в капсуле) для ингаляций. Детям раннего возраста возможно введение Интала в виде раствора для ингаляций (ампулы по 2 мл) посредством небулайзера. При легких приступах астмы возможно применение комбинированных препаратов, в состав которых помимо Интала входит фенотерол (Дитэк) или сальбутамол (Интал плюс).

Тайлед подавляет как раннюю, так и позднюю фазы аллергического воспаления путем ингибирования высвобождения из воспалительных клеток слизистой оболочки дыхательных путей гистамина, лейкотриена С4, простагландина D, хемотаксических факторов. Этот препарат обладает более выраженной (в 6-8 раз) противовоспалительной активностью, чем Интал. Препарат выпускается в виде дозированного аэрозоля для ингаляции и Тайлед-минт с синхронером (разовая доза 4 мг). Назначается он по 2 ингаляции 2 раза в день, курсовым лечением не менее 2 мес.

Применение Интала и Тайледа способствует урежению приступов астмы и более легкому течению болезни, исчезновению ночных приступов и приступов удушья при физическом напряжении. Среди препаратов, способных подавлять высвобождение медиаторов аллергического воспаления и вызывать блокаду H1-гистаминовых рецепторов, следует отметить Задитен (кетотифен), который применяется в основном у детей раннего возраста. Задитен используется в виде таблеток или сиропа в разовой дозе 0,25 мл (0,05 мг) на 1 кг массы тела 2 раза в сутки, не менее 3 мес.

В качестве средств базисной терапии в настоящее время рассматривается новый класс противоастматических средств — антилейкотриеновые препараты [6], среди которых наибольший интерес представляют селективные антагонисты рецепторов цистеиновых лейкотриенов — Сингуляр (монтелукаст) и Аколат (зафирлукаст). Данные препараты уменьшают аллергическое воспаление, снижают бронхиальную гиперреактивность, тормозят развитие ранней и поздней фазы аллергической реакции. Опубликованы первые успешные результаты при лечении легкой и среднетяжелой форм бронхиальной астмы у детей и взрослых [7-9].

Сингуляр и Аколат — таблетированные препараты. Сингуляр применяется по 5 мг (1 таблетка) 1 раз вечером, Аколат — по 20 мг 2 раза в день, утром и вечером, за 1 ч до еды или через 2 ч после еды.

Глюкокортикостероидные препараты (ГКС), как ингаляционные, так и системные, обладают выраженной противовоспалительной активностью. Они подавляют острое и хроническое воспаление, снижают выживаемость воспалительных клеток в тканях (например, увеличивают апоптоз эозинофилов) и усиливают транскрипцию генов, отвечающих за выработку противовоспалительных белков (липокортина-1, ингибирующего фосфолипазу А2), синтез лейкотриенов, простагландинов, способствуют уменьшению выработки противовоспалительных цитокинов [10].

Современная терапия бронхиальной астмы предусматривает широкое применение ингаляционных ГКС, особенно при тяжелых формах заболевания. Эти препараты обладают выраженным местным противовоспалительным действием и способствуют уменьшению отека слизистой оболочки и гиперреактивности бронхов. Они не оказывают бронхолитического эффекта, однако улучшают показатели функции внешнего дыхания. При назначении адекватных доз ГКС местного действия практически не развиваются системные эффекты. Назначают эти препараты, как правило, после ликвидации симптомов острой дыхательной недостаточности и восстановления бронхиальной проходимости. При тяжелых формах бронхиальной обструкции возможно комбинированное применение ингаляционных и системных ГКС (парентерально или энтерально) вместе с бронхоспазмолитическими препаратами. Из побочных эффектов при их длительном применении описаны случаи орального кандидоза и дисфонии. Курсовое лечение ингаляционными ГКС должно составлять не менее 3-6 мес. При их отмене возможны рецидивы заболевания.

При бронхиальной астме эти препараты используются в виде различных устройств для ингаляций. (См. таблицу.) Средняя суточная доза ингаляционных форм ГКС для беклометазона составляет 400-600 мкг, будесонида — 200-400 мкг, флунизолида — 500-1000 мкг, флютиказона — 200-400 мкг.

Таблица. Ингаляционные глюкокортикостероидные препараты, используемые при бронхиальной астме

Действующее вещество Торговое название Форма выпуска
Беклометазон Альдецин, Бекотид, Бекломет, Беклазон, Бекодиск, Беклокорт Дозированный аэрозоль с разовыми дозами 50, 100 или 250 мкг активного вещества; в дисках в разовой дозе 50 и 100 мкг
Будесонид Будесонид, Бенакорт, Пульмикорт Дозированный аэрозоль 50 и 100 мкг в 1 дозе; порошок для ингаляций в турбухалере и циклохалере 200 мкг в 1 дозе
Флунизолид Ингакорт Дозированный аэрозоль 250 мкг в 1 дозе
Флютиказон Фликсотид Дозированный аэрозоль 25, 50, 125, 250 мкг в 1 дозе; порошок для ингаляций в ротадисках 50, 100, 250, 500 мкг в 1 дозе

При тяжелом течении бронхиальной астмы в случаях недостаточной эффективности ингаляционных кортикостероидов назначают кортикостероидные препараты перорально или парентерально. По продолжительности действия кортикостероидные препараты подразделяются на препараты короткого (гидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон), среднего (триамцинолон) и длительного (бетаметазон, дексаметазон) действия. Продолжительность препаратов короткого действия составляет 24-36 ч, среднего — 36-48 ч, длительного — свыше 48 ч. В последние годы созданы кортикостероиды пролонгированного действия (в течение 3-8 недель) — Кеналог 40 (триамцинолон), Флостерон и Дипроспан (бетаметазон). У детей данные препараты должны применяться с большой осторожностью.

Доза и длительность использования системных кортикостероидов определяются индивидуально и зависят от характера течения бронхиальной астмы. При устойчивой ремиссии заболевания их следует отменить или заменить ингаляционными кортикостероидами в адекватной дозе. Длительный прием системных кортикостероидов приводит к возникновению побочных эффектов в виде синдрома Иценко-Кушинга, остеопороза, дисгармоничности физического и полового развития, надпочечниковой недостаточности. Для предупреждения побочных эффектов необходимы использование интермиттирующих схем приема препаратов и применение их ингаляционных форм.

Бронхоспазмолитические препараты.

Из этой группы препаратов наиболее широкое применение получили симпатомиметики, являющиеся мощными бронходилататорами. Наибольшим эффектом среди них обладают избирательно действующие адреностимуляторы (бета2-агонисты), которые по продолжительности действия подразделяются на симпатомиметики короткого и пролонгированного действия.

Бета2-агонисты короткого действия (сальбутамол, тербуталин, фенотерол, кленбутерол) используются ддя оказания экстренной помощи. При их ингаляционном применении бронходилатирующий эффект наступает через 5-10 мин. Назначают их не более 4 раз в день. Сальбутамол (Вентолин, Сальбувент, Саламол) выпускается в виде дозированного аэрозоля для ингаляций с разовой дозой 100 мкг и в виде таблеток по 0,002-0,004 г. Тербугалин (Бриканил) выпускается в таблетках по 0,025 г и дозированном аэрозоле 250 мкг в 1 дозе. Фенотерол (Беротек) выпускается в виде дозированного аэрозоля для ингаляций с разовой дозой 100 и 200 мкг. Кленбутерол выпускается в таблетках по 0,0002 г и в сиропе 1 мкг/1 мл. Пероральные формы бета2-агонистов можно использовать при легких и среднетяжелых приступах удушья.

Среди бета2-агонистов пролонгированного действия выделяют два типа препаратов: 1) 12-часовые формы на основе соли гидроксинафтойной кислоты сальметерола (Сальметер, Серевент); 2) препараты с контролируемым выходом лекарственного вещества на основе сальбутамола сульфата (Сальтос, Сальгим). Высвобождение сальбутамола происходит через 1-3 ч (2,4 мг) и через 8-10 ч (2,4 мг). Это необходимо для поддержания оптимального уровня препарата в течение 8 ч с последующим увеличением его содержания в крови для предупреждения ночных и утренних приступов астмы. Скорость высвобождения сальбутамола не зависит от рН желудочно-кишечного тракта, в связи с чем препарат начинает действовать сразу после попадания в желудок.

Пролонгированные симпатомиметики являются резистентными к действию катехол-о-метилтрансферазы, предотвращают выделение медиаторов аллергии из тучных клеток и базофилов. Они предупреждают и купируют приступы удушья, активируют функцию мерцательного эпителия слизистой оболочки трахеи и бронхов, усиливают мукоцилиарный транспорт.

Теофиллины широко применяются в терапии бронхиальной астмы. Фармакологическое их действие основано на ингибировании фосфодиэстеразы и увеличении содержания циклического аденозинмонофосфата, который обладает способностью уменьшать сократительную активность гладкой мускулатуры бронхов, сосудов мозга, кожи и почек. При приеме внутрь теофиллины хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте с достижением максимальной концентрации через 0,5-2 ч. Период полувыведения колеблется от 3 до 13 ч. Среди них выделяют препараты с коротким и пролонгированным действием.

Теофиллин короткого действия (Эуфиллин) используется в основном для купирования острых приступов бронхоспазма. При легких приступах бронхиальной астмы Эуфиллин применяется перорально, а при тяжелых — парентерально (внутривенно в виде 2,4%-ного раствора) в суточной дозе от 5-10 мг/кг массы тела для детей до 3 лет и от 10-15 мг/кг для детей в возрасте от 3 до 15 лет.

Теофиллины пролонгированного действия позволяют в течение длительного времени поддерживать их терапевтическую концентрацию в крови, что делает их эффективными средствами для предупреждения ночных и утренних приступов удушья. Имеются пролонгированные формы теофиллина с двукратным и однократным режимом дозирования в течение суток. К препаратам с двухразовым применением относятся лекарственные средства, выпускаемые в капсулах (Ретафил, Теодур, Вентакс, Этифиллин), в таблетках, покрытых полимерными массами (Теотард), а также в таблетках с послойным расположением полимерных масс (Тео-пек, Неотеопек, Теодур). К препаратам теофиллина, предназначенным для однократного применения, относится Эуфилонг, выпускаемый в капсулах по 250 и 375 мг.

Теофиллины пролонгированного действия не используются в терапии острых приступов бронхиальной астмы.

Для купирования острых приступов бронхиальной обструкции, особенно при холинэргическом варианте бронхиальной астмы используются антихолинергические препараты (холинолитики). К ним относятся ипратропиум бромид (Атровент) в виде дозированного аэрозоля в разовой дозе 20 мкг, Тровентол — дозированный аэрозоль 20 мкг в 1 дозе, а также комбинированный препарат Беродуал, содержащий ипратропиум бромид (20 мкг) и фенотерол (50 мкг).

Согласно Национальной программе медикаментозное лечение бронхиальной астмы строится с учетом ступенчатого подхода. При легком течении болезни (I ступень) применяются мембрано-стабилизирующие препараты и ингаляционные бета2-агонисты короткого действия для купирования приступов удушья. При среднетяжелом течении бронхиальной астмы (II ступень) рекомендуются мембраностабилизирующие средства в сочетании с ингаляционными или пероральными бета2-агонистами или теофиллинами пролонгированного действия. При тяжелом течении (III ступень) рекомендуются ингаляционные кортикостероиды, пролонгированные бета2-агонисты и теофиллины. Использование ступенчатого подхода в терапии бронхиальной астмы позволяет контролировать течение болезни и проводить профилактику обострений.

Таким образом, современные лечебные программы с ранним назначением базисной фармакотерапии существенно повышают эффективность проводимого лечения и обеспечивают стойкую ремиссию заболевания, положительно влияющую на качество жизни детей, страдающих бронхиальной астмой.

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *