Меню Рубрики

Норма пульсоксиметрии при бронхиальной астме

Пульсоксиметрия – метод диагностики, который применяют для оценки уровня кислорода в составе артериальной крови. Снижение этого показателя указывает на развитие патологических процессов в организме, угрожающих жизни.

Основное предназначение пульсоксиметра как прибора – определение насыщенности крови кислородом без непосредственного влияния на данный показатель. В нашем центре можно пройти все виды пульсоксиметрии (суточную или ночную) под контролем специалистов.

Каждая молекула гемоглобина обладает способностью переносить до четырех молекул кислорода. Показатель насыщения гемоглобина определяется в процентах и называется кислородной сатурацией.

В принцип работы аппарата заложена способность гемоглобином поглощать световые волны различной длины. Датчик излучает красные и инфракрасные волны. В зависимости от степени насыщения кислородом часть излучения поглощается кровью, а оставшийся поток улавливается фотоприемником. Фиксируемый результат обрабатывается и выводится на монитор.

Существует два вида метода исследования:

  • Трансмиссионная пульсоксиметрия. В ходе исследований используется прибор, световая волна которого проходит чрез ткани организма. Соответственно, датчики аппарата должны быть расположены друг напротив друга, например, закреплены на пальце или мочке уха.
  • Отраженная пульсоксиметрия. Результаты исследований оцениваются по отраженной световой волне. Излучающий датчик и фотодетектор при данном методе располагаются рядом, что позволяет измерить кислородную сатурацию на любом участке тела.

Точность обоих методов одинакова. Основное преимущество отраженной пульсоксиметрии – удобство диагностики. Целесообразность применения конкретного вида исследования определяется индивидуально.

В современной диагностике используются пульсоксиметры различных типов:

  • Стационарные аппараты. Данный тип приборов используют частные клиники и другие медицинские учреждения. Модели оснащены большим количеством всевозможных датчиков, что позволяет проводить обследования больных различных возрастных категорий.
  • Напалечные пульсоксиметры. Это портативные модели, состоящие из датчика, надеваемого на палец, и небольшого блока, фиксирующего получаемую информацию.
  • Ушной датчик. Аппарат имеет форму прищепки, прикрепляемой к ушной раковине. Приборы не используются для проведения полноценного обследования, но эффективны в критических ситуациях.
  • Поясные пульсоксиметры. Модели характеризуются встроенным источником питания, низким энергопотреблением и малыми габаритами. Аппараты имеют большой объем встроенной памяти, что позволяет фиксировать полученные данные и переносить их на компьютер для последующей расшифровки специалистами.
  • Мониторы сна. Синдром дыхательной недостаточности предпочтительнее выявлять в период сна. Устройство осуществляет оксиметрию в течение продолжительного времени, фиксируя результаты каждые несколько секунд. Все показания записываются в память устройства, после чего передаются специалистам для постановки точного диагноза.

Диагностический метод применяется в самых различных областях медицины:

  • анестезиология, в ходе проведения реанимационных мероприятий;
  • пластическая и микрососудистая хирургия;
  • ортопедия;
  • педиатрия и неонатология (контроль состояния недоношенных младенцев и детей более старшего возраста);
  • акушерская практика (для предупреждения внутриутробной гипоксии плода);
  • терапевтическое лечение (выявление синдрома ночного апноэ, контроль дыхательной недостаточности, оценка эффективности проводимой медикаментозной терапии).

Решение о проведение пульсоксиметрии принимается лечащим врачом Центра, учитывая состояние здоровья пациента. Показанием к диагностике являются:

  • явная и вероятная дыхательная недостаточность;
  • проведение кислородной терапии;
  • пребывание пациента под наркозом в течение продолжительного времени;
  • реабилитационный период после хирургического вмешательства;
  • наличие хронических заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем с риском развития гипоксии;
  • подозрение на синдром обструктивного или центрального апноэ;
  • вероятность развития ночной гипоксемии на фоне имеющих пульмонологических заболеваний (при ХОБЛ, эмфиземе легких, бронхиальной астме и другие).

Дополнительными показаниями к пульсоксиметрии являются жалобы на такие симптомы:

  • храп и периодическая остановка дыхания во время сна;
  • частые позывы в туалет в ночное время суток (более двух раз);
  • жалобы на одышку и затрудненность дыхания в ночное время суток;
  • беспокойный сон, потливость, чувство усталости и разбитости после пробуждения;
  • головные боли различной интенсивности, отмечаемые в утреннее время суток;
  • цианоз (посинение) тканей;
  • чувство выраженной усталости и повышенная сонливость в течение дня;
  • гастроэзофагеальный рефлюкс, появление отрыжки в ночное время суток.

Как следствие всех этих проблем со сном, пациенты отмечают повышенную раздражительность, депрессивный настрой, апатию.

Процедура пульсоксиметрии абсолютно безопасна для пациента, безболезненна и не имеет противопоказаний. Поэтому при имеющихся показаниях обследование проводят регулярно каждые 1-2 месяца.

Цена обследования обсуждается в индивидуальном порядке. Если процедура проводится в стационаре, ее стоимость может варьироваться.

Чтобы получить максимально точные суточные результаты, к проведению пульсоксиметрии необходимо подготовиться. Основные рекомендации для пациента:

  • Перед обследованием запрещено принимать стимулирующие или успокоительные средства, транквилизаторы.
  • Также стоит отказаться от спиртного и напитков, содержащих кофеин.
  • Последний прием пищи должен быть запланирован не позднее чем за 2-3 часа до предполагаемого времени сна.
  • Нельзя наносить крем и другие косметические средства в месте крепления датчиков.
  • Запрещено курить перед сном. Для курящих пациентов время отказа от сигарет – за 4-5 часов до проведения обследования.

Проводить ночную диагностику рекомендуется с 22:00 до 8:00. Выполняться процедура может как в стационаре Центр респираторной медицины, так и в домашних условиях. Пациенту обязательно выдается дневник, в котором фиксируется прием лекарственных препаратов, время пробуждения, приступы головной боли и другие возможные симптомы.

Ночная пульсоксиметрия – метод мониторинга сатурации крови в течение длительного времени. Дополнительно аппарат фиксирует частоту пульса пациента и амплитуду пульсовой волны.

Фиксация полученных данных осуществляется в течение 16 часов, при более раннем пробуждении пациент может отключить прибор самостоятельно.

В зависимости от продолжительности сна прибор фиксирует значения от 10 до 30 тысяч раз.

Алгоритм проведения процедуры:

  1. На запястье левой руки фиксируется блок, в который вмонтирован микропроцессор.
  2. На палец этой же руки устанавливается датчик прибора. Важно правильно расположить датчик, чтобы он находился выше ногтевой пластины, но на максимальном расстоянии от места соединения фаланги с ладонью.
  3. Датчик включается автоматически сразу после установки. Полученные значения отображаются на дисплее приемника.
  4. Датчик на пальце должен оставаться на протяжении всей ночи. Все пробуждения в течение ночи должны быть зафиксированы в дневнике.

Утром пациент самостоятельно отключает прибор, снимает датчик и приемник. Полученные результаты вместе с дневником исследования передаются врачу Центра респираторной медицины.

Пульсоксиметрия оценивает сатурацию крови и частоту сердечных сокращений (пульс). Частота пульса в состоянии покоя у взрослого человека составляет от 60 до 90 ударов в минуту. Для детей норма определяется возрастом ребенка. Так, у новорожденных малышей частота сердечных сокращений достигает 140 ударов в минуту, снижаясь с каждым годом. У подростков частота пульса колеблется в пределах 75 ударов за минуту, что уже соответствует взрослым показателям.

В норме процент насыщения крови кислородом взрослого пациента составляет 96-98%. Снижение показателей до 94-95% уже представляют опасность для больного. Цифра в 90% является критической и требует проведения мероприятий неотложной помощи. Если обследования проводятся у пациента с синдромом обструктивного апноэ, сатурация крови может достигать 80%. Это свидетельствует о серьезных нарушениях дыхательной функции и необходимости частичной респираторной поддержки в ночное время суток.

Показатель сатурации крови у детей в норме должен быть выше 95%. 100% насыщение может фиксироваться при использовании кислородных смесей или глубоком дыхании во время сна. Снижение результата может указывать как на пульмонологические заболевания, так и на низкий уровень гемоглобина в крови.

Большинство современных аппаратов оборудовано звуковыми индикаторами, которые подают сигнал при фиксировании неблагоприятных показателей. К последним относится сатурация менее 90%, замедление или полное исчезновение пульса, тахикардия.

Если полученные результаты соответствуют значениям менее 75% без видимых признаков патологий или колеблются в большом диапазоне, готовые сведения признаются сомнительными. В данной ситуации рекомендуется провести дополнительное обследование, используя другие методы диагностики крови.

Чтобы избежать возможных погрешностей, специалисты Центр респираторной медицины учтут все нюансы проведения процедуры:

  • Проследят, чтобы аккумулятор портативного устройства был полностью заряжен.
  • При выборе пульсоксиметра для домашнего использования посоветуют размер датчиков в соответствии с возрастом пациента и частью туловища, к которому прибор будет крепиться.
  • В процессе фиксации датчика проследят, чтобы не было излишнего давления на него и на сам участок тела, где будет осуществляться измерение показателей.

При обнаружении «плавающих» показателей рекомендуется провести пульсоксиметрию с использование другого прибора, сравнив между собой полученные результаты.

Своевременное назначение кислородотерапии позволяет улучшить состояние больного, снизить риски развития осложнений и даже спасти жизнь. Поэтому процедура определения насыщенности крови кислородом так же важна, как и измерение температуры тела или артериального давления. Современная диагностика существенно облегчила лечение и наблюдение пациентов, находящихся в группе риска. Для таких людей портативные пульсоксиметры – неотъемлемая составляющая их жизни, как градусник, тонометр или глюкометр.

источник

Автор: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медвуза

Одним из основных показателей нормально функционирующего организма является насыщенность артериальной крови кислородом. Этот параметр отражается на числе эритроцитов, а определить его помогает пульсоксиметрия (пульсовая оксиметрия).

Вдыхаемый воздух попадает в легкие, где имеется мощнейшая сеть капилляров, поглощающих кислород, столь необходимый для обеспечения многочисленных биохимических процессов. Как известно, кислород не отправляется в «свободное плавание», иначе клетки не смогли бы ее получить в достаточном количестве. Для доставки этого элемента к тканям природой предусмотрены переносчики – эритроциты.

Каждая молекула гемоглобина, находящаяся в красной кровяной клетке, способна связать 4 молекулы кислорода, а средний процент насыщенности эритроцитов кислородом называют сатурацией. Этот термин хорошо знаком анестезиологам, которые по параметру сатурации оценивают состояние пациента во время наркоза.

Если гемоглобин, используя все свои резервы, связал все четыре молекулы кислорода, то сатурация будет 100%. Совершенно необязательно, чтобы этот показатель был максимальным, для нормальной жизнедеятельности достаточно иметь его на уровне 95-98%. Такой процент насыщения вполне обеспечивает дыхательную функцию тканей.

Случается, что сатурация падает, и это всегда признак патологии, поэтому игнорировать показатель нельзя, особенно, при болезнях легких, во время хирургических вмешательств, при отдельных видах лечения. Контролировать насыщение крови кислородом призван прибор пульсоксиметр, а мы далее разберемся, как он работает и каковы показания для его применения.

В зависимости от того, насколько насыщен гемоглобин кислородом, меняется длина световой волны, которую он способен поглотить. На этом принципе основано действие пульсоксиметра, состоящего из источника света, датчиков, детектора и анализирующего процессора.

Источник света излучает волны в красном и инфракрасном спектре, а кровь поглощает их в зависимости от числа связанных гемоглобином кислородных молекул. Связанный гемоглобин улавливает инфракрасный поток, а неоксигенированный – красный. Не поглощенный свет регистрируется детектором, аппарат подсчитывает сатурацию и выдает результат на монитор. Метод неинвазивный, безболезненный, а его проведение занимает всего 10-20 секунд.

Сегодня применяется два способа пульсоксиметрии:

При трансмиссионной пульсоксиметрии световой поток проникает сквозь ткани, поэтому для получения показателей сатурации излучатель и воспринимающий датчик нужно располагать с противоположных сторон, между ними – ткань. Для удобства проведения исследования датчики накладывают на небольшие участки тела – палец, нос, ушная раковина.

Отраженная пульсоксиметрия предполагает регистрацию световых волн, которые не поглощаются оксигенированным гемоглобином и отражаются от ткани. Этот метод удобен для применения на самых разных участках тела, где датчики расположить друг напротив друга технически невозможно либо расстояние между ними будет слишком велико для регистрации световых потоков – живот, лицо, плечо, предплечье. Возможность выбора места исследования дает большое преимущество отраженной пульсоксиметрии, хотя точность и информативность обоих способов примерно одинакова.

Неинвазивная пульсоксиметрия имеет некоторые недостатки, в числе которых – изменение работы в условиях яркого света, движущихся объектов, наличия красящих веществ (лак для ногтей), необходимость точного позиционирования датчиков. Погрешности в показаниях могут быть связаны с неправильным наложением устройства, шоком, гиповолемией у пациента, когда прибор не может уловить пульсовую волну. Отравление угарным газом и вовсе может показывать стопроцентную сатурацию, в то время как гемоглобин насыщен не кислородом, а СО.

В человеческом организме предусмотрены “запасы” пищи и воды, но кислород в нем не хранится, поэтому уже через несколько минут с момента прекращения его поступления начинаются необратимые процессы, ведущие к гибели. Страдают все органы, а в большей степени – жизненно важные.

Хронические нарушения оксигенации способствуют глубоким расстройствам трофики, что отражается на самочувствии. Появляются головные боли, головокружение, сонливость, ослабляется память и мыслительная деятельность, появляются предпосылки к аритмиям, инфарктам, гипертензии.

Врач на приеме или при осмотре больного на дому всегда «вооружен» стетоскопом и тонометром, но хорошо бы иметь при себе портативный пульсоксиметр, ведь определение сатурации имеет огромное значение для широкого круга пациентов с патологией сердца, легких, системы крови. В развитых странах эти приборы используют не только в клиниках: врачи общей практики, кардиологи, пульмонологи активно применяют их в повседневной работе.

К сожалению, в России и других странах постсоветского пространства пульсоксиметрия проводится исключительно в отделениях реанимации, при лечении больных, находящихся в шаге от смерти. Это связано не только с дороговизной аппаратов, но и с недостаточной осведомленностью самих врачей о важности измерения сатурации.

Определение оксигенации крови служит важным критерием состояния пациента при проведении наркоза, транспортировке тяжело больных пациентов, во время хирургических операций, поэтому широко применяется в практике анестезиологов и реаниматологов.

Недоношенные новорожденные, имеющие вследствие гипоксии высокий риск повреждения сетчатки глаза и легких, также нуждаются в пульсоксиметрии и постоянном контроле сатурации крови.

В терапевтической практике пульсоксиметрия применяется при патологии органов дыхания с их недостаточностью, нарушениях сна с остановкой дыхания, предполагаемом цианозе разной этиологии, в целях контроля терапии хронической патологии.

Показаниями к проведению пульсоксиметрии считают:

  • Дыхательную недостаточность вне зависимости от ее причин;
  • Оксигенотерапию;
  • Анестезиологическое пособие при операциях;
  • Послеоперационный период, особенно, в сосудистой хирургии, ортопедии;
  • Глубокую гипоксия при патологии внутренних органов, системы крови, врожденных аномалиях эритроцитов и др.;
  • Вероятный синдром ночных апноэ (остановка дыхания), хроническая ночная гипоксемия.

В ряде случаев возникает необходимость в измерении сатурации ночью. Некоторые состояния сопровождаются остановкой дыхания, когда пациент спит, что представляется весьма опасным и даже грозит гибелью. Такие ночные приступы апноэ нередки у лиц с высокой степенью ожирения, патологией щитовидной железы, легких, гипертонией.

Больные, страдающие нарушениями дыхания во сне, жалуются на ночной храп, плохой сон, дневную сонливость и чувство недосыпания, перебои в сердце, головную боль. Эти симптомы наталкивают на мысли о вероятной гипоксии во время сна, подтвердить которую можно только с помощью специального исследования.

Компьютерная пульсоксиметрия, проводимая ночью, занимает много часов, во время которых контролируется сатурация, пульс, характер пульсовой волны. Прибор определяет концентрацию кислорода за ночь до 30 тысяч раз, сохраняя в памяти каждый показатель. Совершенно необязательно, чтобы пациент находился в это время в больнице, хотя зачастую этого требует его состояние. При отсутствии риска для жизни со стороны основного заболевания, пульсоксиметрию проводят дома.

Алгоритм пульсоксиметрии во сне включает:

  1. Фиксацию датчика на пальце и воспринимающего устройства на запястье одной из рук. Прибор включается автоматически.
  2. На протяжении всей ночи пульсоксиметр остается на руке, и всякий раз, как пациент проснется, это фиксируется в специальном дневнике.
  3. Утром, проснувшись, больной снимает прибор, а дневник отдает лечащему врачу для анализа полученных данных.

Анализ результатов проводится за промежуток с десяти часов вечера и до восьми утра. В это время пациент должен спать в комфортных условиях, с температурой воздуха около 20-23 градусов. Перед сном исключается прием снотворных препаратов, кофе и чая. Любое действие – пробуждение, прием медикаментов, приступ головной боли – фиксируется в дневнике. Если во время сна установлено снижение сатурации до 88% и ниже, то больной нуждается в длительной оксигенотерапии в ночные часы.

Показания к ночной пульсоксиметрии:

  • Ожирение, начиная со второй степени;
  • Хронические обструктивные заболевания легких с дыхательной недостаточностью;
  • Гипертония и сердечная недостаточность, начиная со второй степени;
  • Микседема.
Читайте также:  Небулайзер раствор для ингаляций астма

Если конкретный диагноз еще не установлен, то признаками, говорящими о возможной гипоксии, и, следовательно, являющимися поводом к пульсоксиметрии, будут: ночной храп и остановки дыхания во время сна, одышка ночью, потливость, нарушения сна с частыми пробуждениями, головной болью и чувством усталости.

Пульсоксиметрия направлена на установление концентрации кислорода в гемоглобине и частоты пульса. Норма сатурации одинакова для взрослого и ребенка и составляет 95-98%, в венозной крови – обычно в пределах 75%. Снижение этого показателя говорит о развивающейся гипоксии, повышение обычно наблюдается при проведении оксигенотерапии.

При достижении цифры в 94%, врач должен принимать срочные меры по борьбе с гипоксией, а критическим значением считают сатурацию 90% и ниже, когда пациенту требуется экстренная помощь. Большинство пульсоксиметров издают звуковые сигналы при неблагополучных показателях. Они реагируют на снижение насыщения кислородом ниже 90%, исчезновение или замедление пульса, тахикардию.

Измерение сатурации касается артериальной крови, ведь именно она несет кислород к тканям, поэтому анализ венозного русла с этой позиции не представляется диагностически ценным или целесообразным. При уменьшении общего объема крови, спазме артерий показатели пульсоксиметрии могут изменяться, не всегда показывая действительные цифры сатурации.

Пульс в состояние покоя у взрослого человека колеблется в пределах между 60 и 90 ударами в минуту, у детей ЧСС зависит от возраста, поэтому значения будут разными для каждой возрастной категории. У новорожденных малышей он достигает 140 ударов в минуту, постепенно снижаясь по мере взросления к подростковому возрасту до нормы взрослого.

В зависимости от предполагаемого места выполнения пульсоксиметрии, аппараты могут быть стационарными, с датчиками на кисти рук, для ночного мониторинга, поясные. Стационарные пульсоксиметры применяются в клиниках, имеют множество разных датчиков и хранят огромный объем информации.

В качестве портативных приборов наиболее популярны те, у которых датчики фиксируются на пальце. Они просты в применении, не занимают много места, могут быть использованы в домашних условиях.

Хроническая дыхательная недостаточность на фоне патологии легких или сердца фигурирует в диагнозах многих больных, но пристального внимания именно проблеме оксигенации крови не уделяется. Пациенту назначаются всевозможные лекарства для борьбы с основным заболеванием, а вопрос необходимости длительной терапии кислородом остается вне обсуждений.

Основным методом диагностики гипоксии в случае тяжелой дыхательной недостаточности является определение концентрации газов в крови. На дому и даже в поликлинике эти исследования обычно не проводятся не только из-за возможного отсутствия лабораторных условий, но и по причине того, что врачи не назначают их «хроникам», которые длительно наблюдаются амбулаторно и сохраняют стабильное состояние.

С другой стороны, зафиксировав факт наличия гипоксемии с помощью нехитрого прибора пульсоксиметра, терапевт или кардиолог вполне могли бы направить больного на оксигенотерапию. Это не панацея от дыхательной недостаточности, но возможность продлить жизнь и уменьшить риск ночных апноэ с гибелью. Тонометр известен всем, и сами больные им активно пользуются, но если бы распространенность тонометра была такой же, как и пульсоксиметра, то и частота выявления гипертонии была бы во много раз ниже.

Вовремя назначенная кислородотерапия улучшает самочувствие больного и прогноз заболевания, продлевает жизнь и снижает риски опасных осложнений, поэтому пульсоксиметрия – такая же необходимая процедура, как измерение давления или частоты пульса.

Особое место занимает пульсоксиметрия у субъектов с лишним весом. Уже при второй стадии заболевания, когда человека все еще называют «пухляком» или просто весьма упитанным, возможны серьезные расстройства дыхания. Остановка его во сне способствует внезапной гибели, а родственники будут недоумевать, ведь пациент мог быть молод, упитан, розовощек и вполне здоров. Определение сатурации во сне при ожирении – обычная практика в зарубежных клиниках, а своевременное назначение кислорода предупреждает смерть людей с лишним весом.

Развитие современных медицинских технологий и появление приборов, доступных широкому кругу пациентов, помогают в ранней диагностике многих опасных заболеваний, а применение портативных пульсоксиметров – уже реальность в развитых странах, которая постепенно приходит и к нам, поэтому хочется надеяться, что скоро метод пульсоксиметрии будет так же распространен, как использование тонометра, глюкометра или градусника.

источник

небольшое исследование по изучению удвоения дозы ИГКС были включены дети [303]. Накапливается всё больше доказательств как для взрослых [304], так и для маленьких детей [305] в отношении того, что более высокие дозы ИГКС могут помочь предотвратить развитие серьезного обострения при ухудшении течения БА. При увеличении дозы ИГКС в 4 раза (до средней дозы 2000 мкг/сут эквивалента беклометазона дипропионата (БДП)) после снижения ПСВ вероятность возникновения потребности в ПГКС была значимо ниже [306]. У взрослых пациентов с острым ухудшением состояния применение ИГКС в высоких дозах в течение днеймкг эквивалентаоказывало такой же эффект, как и краткий курс ПГКС [304] (уровень доказательности A).

Комбинация низких доз ингаляционного глюкокортикостероида (будесонид или беклометазон) с длительнодействующим с быстрым началом действия (формотерол)

Комбинация ДДБА с быстрым началом действия (формотерол) с низкими дозами ИГКС (будесонид или беклометазон) в одном ингаляторе как в качестве препаратов неотложной помощи, так и в качестве препаратов для контроля заболевания эффективна в отношении улучшения контроля БА [129], а у пациентов в группе риска она уменьшает число обострений, требующих приема ПГКС, а также число госпитализаций (уровень доказательности A). Комбинация ИГКС/формотерол в виде ингаляций может применяться до достижения максимальной общей дозы формотерола 72 мкг/сут (уровень доказательности A). Польза этого режима терапии для предотвращения обострений, вероятно, связана с вмешательством на очень ранней стадии обострения БА [158]. Этот режим терапии также эффективен в отношении уменьшения числа обострений у детей в возрастелет [307] (уровень доказательности B), но он не одобрен для этой возрастной группы во многих странах. Этот подход нецелесообразно применять для других комбинаций препаратов для контроля заболевания с ДДБА с медленным началом действия или при отсутствии данных по эффективности и безопасности для этого режима терапии.

Прочие комбинации ингаляционного глюкокортикостероида/длительнодействующего направленные на контроль заболевания

У взрослых, получающих в качестве терапии, направленной на контроль заболевания, комбинации ИГКС/ДДБА в фиксированных дозах, можно повысить дозу ИГКС, добавив отдельный ингалятор с ИГКС [304] (уровень доказательности D). Для стандартизации этой стратегии требуются дополнительные исследования.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Специальные исследования по поводу лечения обострения БА у пациентов, принимающих антагонист лейкотриеновых рецепторов (АЛТР) в качестве препарата для контроля заболевания, отсутствуют. Решения должны приниматься на усмотрение врача (уровень доказательности D).

Для большинства пациентов письменный план действий при БА должен включать в себя инструкции по поводу того, когда и как принимать ПГКС. Обычно используется короткий курс ПГКС (например, мг/сут, как правило, в течениедней [304], уровень доказательности B), который назначается пациентам, если у них:

• нет ответа на увеличение дозы препарата неотложной помощи и препарата для контроля заболевания в течение дней;

• наблюдается очень быстрое ухудшение состояния либо снижение ПСВ или ОФВ 1 • имеются внезапные тяжелые обострения в анамнезе.

У детей в возрасте лет рекомендованная доза ПГКС составляетмг/кг/сут до максимальной дозы 40 мг/сут (уровень доказательности B), обычно в течениедней. В случае начала терапии ПГКС пациенты должны связаться со своим врачом (уровень доказательности D).

Пациенты должны немедленно обратиться к врачу или в отделение неотложной помощи, если течение БА продолжает ухудшаться, несмотря на ведение согласно письменному плану действий при БА, или если симптомы БА ухудшаются внезапно.

4. Лечение обострений бронхиальной астмы

Последующее наблюдение после самостоятельных действий по купированию обострения

После самостоятельных действий по купированию обострения пациенты должны обратиться к своему лечащему врачу общей практики для осмотра средней срочности (например, в течение нед) для оценки контроля симптомов и дополнительных факторов риска обострений (см. табл.а также для определения потенциальной причины обострения. Письменный план действий при БА должен быть пересмотрен, чтобы убедиться, что он соответствует потребностям пациента. В обычном случае поддерживающая терапия может быть возобновлена на предшествующем обострению уровне черезнед после обострения (уровень доказательности D), если только, по данным анамнеза, обострению не предшествовал плохой контроль БА в течение длительного времени. В такой ситуации после проверки техники ингаляции и приверженности режиму рекомендуется повышение интенсивности терапии (см. рис.

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ

Оценка степени тяжести обострения

Краткое целенаправленное изучение анамнеза пациента и соответствующее физикальное обследование следует проводить одновременно с немедленным началом терапии, а результаты обследования должны регистрироваться в документации. Если у пациента имеются признаки тяжелого или жизнеугрожающего обострения, то терапия КДБА, контролируемая кислородная терапия и терапия системными ГКС должна быть начата одновременно с организацией срочного перевода пациента в отделение неотложной помощи, где имеется возможность мониторинга и специализированного лечения. Лечение более легких форм обострений обычно осуществляется в системе общей врачебной практики, в зависимости от наличия ресурсов и опыта врача.

• время начала и причину (если известны) текущего обострения;

• степень тяжести симптомов БА, включая любые симптомы, ограничивающие физическую активность или нарушающие сон;

• любые симптомы анафилаксии;

• любые факторы риска летального исхода, связанного с БА (см. табл.

• все препараты неотложной помощи и препараты для контроля заболевания, в том числе назначенные дозы и устройства, которые пациент использует в настоящее время, приверженность терапии, любые недавние изменения дозировок, а также ответ на текущую терапию.

При физикальном обследовании необходимо оценивать:

• признаки степени тяжести обострения (рис. и жизненно важные функции (например, уровень сознания, температура, частота пульса, частота дыхания, артериальное давление, способность говорить полными предложениями, использование вспомогательных мышц, свистящие хрипы);

• отягчающие факторы (например, анафилаксия, пневмония, пневмоторакс);

• признаки других заболеваний, которые могут быть причиной острой дыхательной недостаточности (например, сердечная недостаточность, нарушение функции верхних дыхательных путей, вдыхание инородного тела или эмболия легочной артерии).

• Пиковая скорость выдоха у пациентов старше 5 лет (см. рис.

Лечение обострений в общей врачебной практике

Основные виды начальной терапии включают многократное применение короткодействующих ингаляционных бронхолитиков, раннее введение системных ГКС, а также контролируемую кислородную терапию [297]. Целью является быстрое купирование симптомов обструкции дыхательных путей и гипоксемии, лечение воспаления и предотвращение рецидива.

4. Лечение обострений бронхиальной астмы

Рис. Лечение обострений БА в общей врачебной практике

Обращаются пациенты с тяжелым или умеренным обострением БА

Относится ли патологическое состояние к БА?

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

Есть ли факторы риска летального исхода, связанного с БА?

Какова степень тяжести обострений?

Говорит отдельными словами,

Говорит фразами, предпочитает

сидеть, а не лежать, не возбужден

Частота дыхания >30 в 1 мин

Сатурация (при дыхании воздухом)

Сатурация (при дыхании воздухом)

ПСВ ≤50% от должного значения

или наилучшего показателя

или наилучшего показателя

КДБА: ингаляций с помощью ДАИ под давлением + спейсер,

повторять каждые 20 мин в течение 1 ч

Преднизолон: взрослым – 1 мг/кг, максимальная доза 50 мг,

Во время ожидания: лечение КДБА,

детям – мг/кг, максимальная доза 40 мг

Контролируемая кислородная терапия (если доступна):

ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ с использованием КДБА по потребности

ОЦЕНКА ОТВЕТА НА ТЕРАПИЮ ЧЕРЕЗ 1 Ч (или раньше)

Симптомы: улучшение, нет потребности в КДБА

Препарат неотложной помощи: продолжать по потребности

ПСВ: улучшение, ПСВот наилучшего личного

Препарат для контроля заболевания: начать применение

показателя или должного значения

( см. табл. или повысить интенсивность терапии ( см. рис.

Сатурация: >94% от значения при дыхании воздухом

Проверить технику ингаляции, приверженность терапии

Преднизолон: в обычном случае продолжать терапию в течение

Ресурсы в домашних условиях являются достаточными

Последующее наблюдение: в течение дней

ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ Препарат неотложной помощи: уменьшить дозу до режима терапии по потребности

Препарат для контроля заболевания: продолжить лечение в высокой дозе в течение краткосрочного периоданед) или долгосрочного периода (3 мес) в зависимости от условий, предшествующих обострению

Факторы риска: проверить и скорректировать модифицируемые факторы риска, которые могли способствовать обострению, включая технику ингаляции и приверженность терапии ( см. табл. табл.

План действий: был ли он понят пациентом? Применялся ли он должным образом? Требует ли он изменений?

4. Лечение обострений бронхиальной астмы

При обострении легкой и умеренной степени тяжести многократное применение ингаляционных КДБА (до ингаляций каждые 20 мин в течениечаса) обычно является наиболее эффективным и действенным способом для достижения быстрого регресса ограничения скорости воздушного потока [308] (уровень доказательности A). После завершениячаса необходимая доза КДБА варьирует отингаляций каждыеч доингаляций каждыеч или чаще. Дополнительных КДБА не требуется, если отмечается хороший ответ на первоначальную терапию (например, ПСВот должного значения или наилучшего личного показателя в течениеч).

Применение КДБА с помощью ДАИ под давлением со спейсером приводит к такому же улучшению показателей функции внешнего дыхания, что и ингаляция препарата с помощью небулайзера [308] (уровень доказательности A); однако пациенты с тяжелым обострением БА не включались в эти исследования. Наиболее эффективным с точки зрения стоимости средством доставки препарата является ДАИ под давлением со спейсером [309], при условии, что пациент может использовать эти устройства.наличия статического заряда на пластиковых спейсерах их следует предварительно промыть моющим средством и высушить на воздухе, чтобы подготовить устройства для немедленного использования; если предварительно обработанный спейсер отсутствует, то следует подготовить новый спейсер, введя в него перед использованием как минимум 20 доз сальбутамола [310].

Контролируемая кислородная терапия (при ее доступности)

Кислородная терапия должна титроваться в зависимости от данных пульсоксиметрии (при ее доступности) для поддержания сатурации на уровне для детей в возрастелет). Контролируемая или титруемая кислородная терапия обеспечивает лучший клинический исход, чем терапия 100% кислородом с высокой скоростью потока(уровень доказательности B). Не следует отказываться от проведения кислородной терапии в случае невозможности выполнения оксиметрии, но при этом необходимо осуществлять контроль состояния пациента на предмет ухудшений, сонливости или утомляемости.

Пациент должен немедленно принять ПГКС, особенно если его состояние ухудшается или если доза препарата неотложной помощи и препарата для контроля заболевания уже была повышена перед обращением к врачу (уровень доказательности B). Рекомендованная доза преднизолона или его эквивалента для взрослых составляет 1 мг/кг/сут до максимальной дозы 50 мг/сут и мг/кг/сут для детей в возрастелет до максимальной дозы 40 мг/сут. В обычном случае прием ПГКС следует продолжать в течениедней [314, 315] (уровень доказательности B).

Препараты для контроля заболевания

Пациентам, которым уже был назначен препарат для контроля заболевания, следует рекомендовать повышение его дозы в ближайшие нед, как указано на рис.Как правило, пациентам, которые в настоящий момент не получают препараты для контроля заболевания, следует назначить обычную терапию, включающую ИГКС, так как обострение, потребовавшее медицинской помощи, указывает на то, что у пациента имеется повышенный риск обострений в будущем (см. табл.

Антибиотики (не рекомендуются)

Роль антибиотиков в лечении обострений БА не подтверждается доказательной базой, кроме ситуаций, когда имеются серьезные свидетельства в пользу наличия инфекции легких (например, лихорадка и гнойная мокрота либо признаки пневмонии при рентгенологическом исследовании). Интенсивную терапию с применением ГКС следует начать до рассмотрения возможности терапии антибиотиками.

При проведении терапии пациенты должны находиться под пристальным наблюдением, и корректировку терапии следует проводить в соответствии с их ответом. Пациенты с признаками тяжелого или жизнеугрожающего обострения (см. рис. у которых отсутствует ответ на лечение или состояние продолжает ухудшаться, должны быть немедленно направлены в отделение неотложной помощи. Пациенты с незначительным или слабым ответом на терапию КДБА должны находиться под пристальным наблюдением врача.

Читайте также:  Дырка в легком от астмы

У многих пациентов функцию легких можно мониторировать после того, как начата терапия КДБА. Дополнительное лечение следует продолжать до тех пор, пока ПСВ или ОФВ 1 не достигнут плато или (в идеальном

4. Лечение обострений бронхиальной астмы

Рис. Лечение обострений БА в условиях учреждений экстренной медицинской помощи, например в отделении неотложной помощи

ОЦЕНКА ИСХОДНОГО СОСТОЯНИЯ

Присутствует ли из следующих симптомов?

A : дыхательные пути B : дыхание C : кровообращение

Сонливость, спутанность сознания,

отсутствие дыхательных шумов

Дальнейшая КАТЕГОРИЗАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ

Консультация сотрудника отделения

ПО КЛИНИЧЕСКОМУ СОСТОЯНИЮ

интенсивной терапии, начать терапию КДБА и O 2

в соответствии с наихудшим показателем

и подготовить пациента для интубации

ЛЕГКОЕ ИЛИ УМЕРЕННОЕ ОБОСТРЕНИЕ

Говорит отдельными словами

Предпочитает сидеть, а не лежать

Частота дыхания >30 в 1 мин

Вспомогательные мышцы не используются

Используется вспомогательная мускулатура

Сатурация (при дыхании воздухом)

Сатурация (при дыхании воздухом) 50% от должного значения

ПСВ ≤50% от должного значения

или наилучшего показателя

или наилучшего показателя

Рассмотреть возможность применения

Контролируемая кислородная терапия

Контролируемая кислородная терапия для

для поддержания сатурации на уровне

поддержания сатурации на уровне

ГКС внутрь или внутривенно

Рассмотреть возможность внутривенного введения

Рассмотреть возможность назначения

Если состояние продолжает ухудшаться, проводить терапию как в случае тяжелого обострения

и провести повторную оценку необходимости перевода

в отделение интенсивной терапии

РЕГУЛЯРНО ОЦЕНИВАТЬ ИЗМЕНЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ

ИЗМЕРЯТЬ ПОКАЗАТЕЛИ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ

у всех пациентов через 1 ч после начала лечения

ОФВ 1 или ПСВ 1 или ПСВот должного значения или

или наилучшего личного показателя

наилучшего личного показателя и улучшение симптомов

или отсутствие клинического ответа на терапию

Оценить возможность выписки

Продолжать лечение как указано выше

и проводить регулярную повторную оценку

4. Лечение обострений бронхиальной астмы

случае) не вернутся к предыдущему уровню, оптимальному для пациента. Затем следует принять решение о том, отправить ли пациента домой или перевести его в отделение интенсивной терапии.

Медицинские препараты, назначаемые при выписке, должны включать препарат неотложной помощи по потребности, ПГКС и, для большинства пациентов, препараты постоянной терапии, направленной на контроль заболевания. Перед выпиской следует оценить технику ингаляции и приверженность терапии. Визит последующего наблюдения должен быть назначен примерно через дней после первого обращения, в зависимости от клинических и социальных условий.

На визите наблюдения врач должен оценить уровень контроля симптомов и факторы риска у пациента; установить потенциальную причину обострения; оценить письменный план действий при БА (или предоставить такой план, если у пациента его еще нет). Обычно терапия, направленная на контроль заболевания, может быть возобновлена на уровне, предшествующем обострению, через нед после обострения, за исключением случаев, когда обострению предшествовали симптомы, указывающие на плохо контролируемую в течение длительного времени БА. В подобной ситуации, при условии, что были проверены техника ингаляции и приверженность терапии, показано повышение интенсивности применяемой терапии (см. рис.

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В ОТДЕЛЕНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Тяжелые обострения БА относятся к жизнеугрожающим клиническим ситуациям; их лечение наиболее безопасно проводить в учреждениях экстренной медицинской помощи, например в отделении неотложной помощи (рис. Описание лечения БА в отделении интенсивной терапии выходит за рамки настоящего доклада, с ним можно ознакомиться в подробном обзоре, опубликованном ранее [316].

Сбор краткого анамнеза и физикальное обследование должны проводиться одновременно с началом терапии.

• Время начала и причина (если известна) текущего обострения.

• Степень тяжести симптомов БА, включая любые симптомы, ограничивающие физическую активность или нарушающие сон.

• Любые симптомы анафилаксии.

• Факторы риска летального исхода, связанного с БА (см. табл.

• Все препараты неотложной помощи и препараты для контроля заболевания, включая назначенные дозы и устройства, которые пациент использует в настоящее время, приверженность терапии, любые недавние изменения дозировок, а также ответ на текущую терапию.

При физикальном обследовании необходимо оценить:

• признаки степени тяжести обострения (см. рис. жизненно важные функции (например, уровень сознания, температура, частота пульса, частота дыхания, артериальное давление, способность говорить полными предложениями, использование вспомогательных мышц);

• отягчающие факторы (например, анафилаксия, пневмония, ателектаз, пневмоторакс или пневмомедиастинум);

• признаки других заболеваний, которые могут быть причиной острой дыхательной недостаточности (например, сердечная недостаточность, нарушение функции верхних дыхательных путей, вдыхание инородного тела или эмболия легочной артерии).

Объективная оценка может потребоваться в том случае, если одно только физикальное обследование не позволит определить степень тяжести обострения [317, 318]. Однако целью лечения должно быть изменение состояния пациентов, а не результатов их лабораторных анализов.

• Измерение показателей функции внешнего дыхания : проведение этого исследования настоятельно рекомендуется. Если это возможно и не приводит к неоправданной задержке лечения, то ПСВ или ОФВ 1 должны

4. Лечение обострений бронхиальной астмы

быть измерены до начала лечения; хотя у детей с обострением БА проведение спирометрии иногда невозможно. Показатели функции внешнего дыхания следует проверять через 1 ч и затем с определенными интервалами до тех пор, пока не будет наблюдаться отчетливый ответ на терапию или не будет достигнуто плато.

• Насыщение крови кислородом (сатурацию) необходимо тщательно отслеживать, предпочтительно при помощи пульсоксиметрии. Это измерение особенно полезно у детей, если у них нельзя измерить ПСВ. У детей сатурация в норме обычно составляет >95%, а значение • Измерения газового состава артериальной крови обычно не требуется [320]. Этот анализ следует про-

водить у пациентов с ПСВ или ОФВ 1 2 ) 2 ) (особенно >45 мм рт. ст., 6 кПа) свидетельствуют о дыхательной недостаточности. Утомляемость и сонливость указывают на то, что PaCO 2 может быть повышено и могут потребоваться интубация трахеи и искусственная вентиляция легких.

• Рутинная рентгенография грудной клетки не рекомендуется. У взрослых следует рассмотреть возможность проведения рентгенографии органов грудной клетки, если подозревается наличие осложнений или другого заболевания сердца или легких (особенно у пациентов пожилого возраста) или если у пациента отсутствует ответ на лечение в ситуации, когда пневмоторакс сложно диагностировать на основании клинических признаков [321]. Аналогично, не рекомендуется проведение рутинной рентгенографии органов грудной клетки у детей, кроме случаев наличия физикальных симптомов пневмоторакса, поражения паренхимы легких или попадания инородного тела в дыхательные пути. Факторы, при которых у детей выявлялись изменения на рентгенограмме органов грудной клетки, включали в себя лихорадку, отсутствие БА в семейном анамнезе и локализованные изменения при физикальном обследовании легких [322].

Лечение в условиях учреждений экстренной медицинской помощи, таких как отделение неотложной помощи

Обычно для достижения быстрого улучшения состояния одновременно применяются следующие виды терапии [323].

Чтобы достигнуть уровня сатурации для детей в возрастелет), кислород следует подавать через носовую канюлю или через маску. При тяжелых обострениях контролируемая кислородная терапия с низкой скоростью потока, при которой используется пульсоксиметрия для поддержания сатурации на уровнеобеспечивает более благоприятные исходы, чем терапия 100% кислородом с высокой скоростью потока(уровень доказательности B). Однако в случае невозможности проведения пульсоксиметрии отказываться от кислородной терапии не стоит (уровень доказательности D). Как только состояние пациента стабилизируется, рассмотрите возможность отключения его от подачи кислорода, контролируя необходимость продолжения кислородной терапии с помощью оксиметрии.

Пациенты с обострением БА должны получать частые ингаляции КДБА. Наиболее эффективным с точки зрения стоимости и рациональным средством доставки препарата является ДАИ под давлением со спейсером [308, 309] (уровень доказательности A). Доказательная база для пациентов с тяжелой и жизнеугрожающей БА менее надежна. В систематических обзорах исследований по периодическому и непрерывному применению КДБА через небулайзер при обострении БА получены противоречивые результаты. В одном из исследований не было выявлено значительной разницы в показателях функции внешнего дыхания или частоте госпитализаций [324], но в более позднем обзоре, включавшем дополнительные исследования, было выявлено уменьшение числа госпитализаций и более благоприятные показатели функции внешнего дыхания при постоянной терапии через небулайзер в сравнении с периодической терапией через небулайзер, особенно у пациентов с ухудшением показателей функции внешнего дыхания [325]. В более раннем исследовании, проведенном сре-

4. Лечение обострений бронхиальной астмы

ди госпитализированных пациентов, было выявлено, что при терапии по потребности с перерывами отмечалась значительно меньшая продолжительность госпитализации, меньшее число случаев использования небулайзера и меньшее число случаев учащений сердцебиения, чем при терапии с ингаляциями каждые 4 ч [326]. Таким образом, разумным подходом к применению КДБА при обострениях будет использование изначально непрерывной терапии, а затем периодических ингаляций по потребности у госпитализированных пациентов.

Данные, которые позволили бы рекомендовать рутинное использование внутривенных при тяжелых обострениях БА, отсутствуют [327] (уровень доказательности A).

Адреналин (при анафилаксии)

При обострении БА с анафилаксией и ангионевротическим отеком в дополнение к стандартной терапии показано внутримышечное введение адреналина. Рутинное применение адреналина при других видах обострений БА не показано.

Системные ГКС ускоряют разрешение обострений и предотвращают возникновение рецидивов, их следует применять при всех видах обострений, за исключением самых легких, у взрослых, подростков и детей в возрасте лет(уровень доказательности A). По возможности системные ГКС должны быть введены пациенту в течение 1 ч после обращения за медицинской помощью [329, 330]. Использование системных ГКС является особенно важным в отделении неотложной помощи, если:

• начальная терапия КДБА не обеспечивает длительного облегчения симптомов;

• обострение развилось на фоне приема пациентом ПГКС;

• у пациента в анамнезе имелись предшествующие обострения, потребовавшие приема ПГКС.

Способ применения : прием внутрь так же эффективен, как и внутривенное введение. Прием внутрь предпочтителен, поскольку этот способ применения более быстрый, менее инвазивный и менее дорогой [331, 332]. Детям предпочтительно давать препарат в жидком виде, а не в таблетках. Клиническое улучшение проявляется как минимум через 4 ч после приема ПГКС. Внутривенные ГКС могут использоваться в случае, когда у пациентов наблюдается тяжелая одышка, не позволяющая глотать; если у пациента рвота; если пациенту требуется неинвазивная вентиляция легких или интубация. Для пациентов, выписанных из отделения неотложной помощи, может быть полезным назначение внутримышечных ГКС [333], особенно в случае наличия опасений по поводу приверженности приему препарата внутрь [334].

Дозировка : ежедневный прием ПГКС в дозе, эквивалентной 50 мг преднизолона, 1 раз в день утром или 200 мг гидрокортизона в несколько приемов является достаточным для большинства пациентов (уровень доказательности B). Для детей достаточной дозой ПГКС являетсямг/кг до максимальной дозы 40 мг/сут [335].

Длительность : 5- икурсы терапии у взрослых были признаны столь же эффективными, как и 10- икурсы соответственно [314, 315], а у детей достаточным обычно считаетсякурс (уровень доказательности B). Также может применяться пероральный дексаметазон в течение 2 дней, но в случае продолжения приема более 2 дней существуют опасения по поводу побочных эффектов в отношении метаболизма [336]. Доказательная база, основанная на результатах исследований, в которых все пациенты получали поддерживающую терапию ИГКС после выписки, свидетельствует о том, что необходимость в постепенном снижении дозы ПГКС, как в течение короткого периода [337], так и в течение нескольких недель [338], отсутствует (уровень доказательности B).

В отделении неотложной помощи : высокая доза ИГКС, введенная в течениечаса после обращения, уменьшает необходимость в госпитализации у пациентов, не получающих системные ГКС [330] (уровень доказательности A). Доказательная база для назначения вместе с системными ГКС является противоречивой [330] (уровень доказательности B). В целом ИГКС переносятся хорошо; однако их стоимость является значительным фактором, а информация о препарате, дозе и продолжительности терапии ИГКС при лечении БА в условиях отделения неотложной помощи всё еще остается неясной.

При выписке домой : большинство пациентов должны получать регулярную длительную терапию ИГКС, так как возникновение тяжелого обострения является фактором риска обострений в будущем (уровень доказательности B) (см. табл.а лекарственные средства, содержащие ИГКС, значительно уменьшают риск связанного с БА летального исхода или госпитализации [144] (уровень доказательности A). Для краткосрочных результатов, таких как рецидив, требующий госпитализации, наличие симптомов и качество жизни, в систематическом обзо-

4. Лечение обострений бронхиальной астмы

ре не было выявлено значительных различий в случае, когда ИГКС добавлялись к системным ГКС после выписки [339]. Однако имелись некоторые свидетельства того, что после выписки ИГКС были так же эффективны для лечения более легких обострений, как и системные ГКС, но доверительные интервалы в этих исследованиях были широкими [339] (уровень доказательности B). Цена может быть значимым фактором для пациентов при использовании высоких доз ИГКС, и необходимы дальнейшие исследования для определения их роли [339].

Лечение взрослых и детей с умеренными и тяжелыми обострениями в отделении неотложной помощи с применением КДБА и ипратропия, антихолинергического короткодействующего препарата, сопровождалось меньшим числом госпитализаций и более выраженным увеличением ПСВ и ОФВ 1 в сравнении с терапией только КДБА [340]. Однако в одном исследовании было выявлено, что у детей, госпитализированных после интенсивного лечения БА в отделении неотложной помощи, добавление небулайзера ипратропия бромида к КДБА через небулайзер и системным ГКС не принесло дополнительной пользы [341].

Внутривенное введение аминофиллина и теофиллина не должно применяться при лечении обострений БА в связи с их плохим профилем эффективности и безопасности, а также в свете большей эффективности и относительной безопасности КДБА [342]. Использование внутривенного аминофиллина приводит к тяжелым и потенциально летальным побочным эффектам, особенно у пациентов, которые уже получают терапию теофиллином с замедленным высвобождением. У взрослых с тяжелыми обострениями БА дополнительная терапия аминофиллином не улучшает исход в сравнении с применением только КДБА [342].

Внутривенное введение магния сульфата не рекомендовано для рутинного использования при обострении БА; однако при введении в виде однократной инфузии в дозе 2 г в течение 20 мин терапия магния сульфатом уменьшает продолжительность госпитализации у некоторых пациентов, включая взрослых с ОФВ 1 от должного значения на момент поступления, взрослых и детей, у которых нет ответа на начальное лечение и имеется стойкая гипоксемия, а также детей, у которых ОФВ 1 не достигает 60% от должного значения через 1 ч после начала лечения(уровень доказательности A). В крупном рандомизированном контролируемом исследовании не выявлено пользы от добавления внутривенного магния сульфата или магния сульфата с помощью небулайзера в сравнении с плацебо при обычном лечении обострений БА, но из этого исследования были исключены пациенты с более тяжелыми обострениями [346]. При ингаляции сальбутамола через небулайзер чаще используется физиологический раствор, однако в этом случае также может использоваться изотонический раствор магния сульфата. Хотя общая эффективность этого подхода не ясна, объединенные данные из трех исследований указывают на возможное улучшение функции внешнего дыхания у пациентов с тяжелыми обострениями БА (ОФВ 1 • Оценить технику ингаляции (см. табл.

• Оценить технику использования пикфлуометра (если он используется).

• Предоставить письменный план действий при БА (см. рис. или оценить существующий план действий пациента, либо при выписке, либо как можно скорее после нее. Для пациентов, выписанных из отделения неотложной помощи с планом действий и пикфлуометром, характерны более благоприятные исходы терапии, чем для пациентов, выписанных без этих средств [362].

• Оценить реакцию пациента на развитие обострения. Если она была неадекватной, то следует пересмотреть план действий и предоставить пациенту письменную инструкцию на случай возникновения нового обострения БА [362, 363].

• Оценить применение пациентом препарата для контроля заболевания до и после обострения. Была ли интенсивность терапии срочно увеличена и если да, то насколько? Были ли добавлены к терапии ПГКС и если нет, то почему? Рассмотреть возможность назначения краткосрочного курса ПГКС, чтобы лекарственные средства были под рукой на случай последующих обострений.

Читайте также:  Какие лекарства помогают при бронхиальной астме

Визит к врачу в рамках последующего наблюдения

Чтобы убедиться, что терапия продолжается, симптомы БА хорошо контролируются и показатели функции внешнего дыхания у пациента достигли наилучших личных значений (если они известны), необходимо назначить визит к лечащему врачу общей практики в целях последующего наблюдения в течение дней после выписки.

та либо рентгенологические признаки пневмонии). Интенсивную терапию с применением ГКС следует начать до рассмотрения возможности терапии антибиотиками.

Седативные средства нельзя применять при обострении БА угнетающего воздействия на дыхательную систему анксиолитических и снотворных препаратов. Сообщалось о связи между использованием этих лекарственных средств и потенциально предотвратимыми летальными исходами, связанными с БА [353, 354].

Неинвазивная вентиляция (НИВ)

Доказательная база по поводу роли НИВ в лечении БА слабая. В систематическом обзоре было выявлено пять исследований, включавших 206 пациентов с тяжелым обострением БА, у которых проводилась НИВ в сравнении с плацебо [355]. В двух исследованиях не было отмечено различий по необходимости в эндотрахеальной интубации, но в одном исследовании было установлено, что в группе пациентов, у которых проводилась НИВ, количество госпитализаций было меньше. Случаев летального исхода ни в одном из исследований

источник

Для того чтобы измерить процентное соотношение гемоглобина, насыщенного кислородом (оксигемоглобина), к общему количеству этого белка, циркулирующего в крови, используют пульсоксиметрию. Показатель, полученный в результате, называется сатурацией, он используется для диагностики гипоксии у детей и взрослых. Может назначаться в виде однократного или частого исследования, а также для ночного мониторинга при подозрении на апноэ во время сна.

Сатурация кислорода – это показатель кислородной насыщенности крови. Чем он ближе к 100%, тем больше газа получают клетки, повышается их жизнеспособность и скорость обменных реакций. При полном насыщении:

  • цвет артериальной крови ярко алый;
  • кожа имеет естественный оттенок;
  • язык и губы розового цвета;
  • частота дыхания и пульса в норме.

Первый показатель недостатка кислорода – бледность кожных покровов, а по мере нарастания дефицита они становятся синеватыми, цианотичными. Частота пульса возрастает, а давление крови снижается. Глубина дыхания увеличивается, если человек в сознании, то он ощущает одышку – даже при чрезмерных дыхательных усилиях не хватает воздуха.

А здесь подробнее о гипоксии головного мозга.

Кровь, в достаточной степени насыщенная кислородом, имеет показатель сатурации больше 95%. Это означает, что почти во всем гемоглобине (белок, переносящий газы) свободные соединения заняты кислородом. Всего он может присоединить к себе 4 кислородные молекулы. Показатель будет близким к 98% у здорового человека при вдыхании чистого воздуха на высоте уровня моря.

Для того чтобы кислород попал в ткани, он должен соединиться с гемоглобином крови, содержащимся в эритроцитах. Если весь гемоглобин соединился с кислородом, то насыщение крови (сатурация) будет 100%. В норме этот показатель колеблется в пределах от 94 до 98 процентов при измерении в артериальной и около 74 процентов в венозной.

Прохождение потока света через участок тела зависит от того, сколько оксигемоглобина содержится в эритроцитах. Эту закономерность используют при диагностике методом пульсоксиметрии. Аппарат для этой цели имеет в составе:

  • источник красных и инфракрасных волн,
  • датчики,
  • фотодетектор,
  • анализатор.

Гемоглобин без молекул кислорода поглощает красные волны, а оксигенированный – инфракрасные. Прибор воспринимает не поглощенный свет, анализирует его и выдает цифровое значение на дисплей. Достоинствами этого метода являются:

  • неинвазивность (не нужно проникать в сосуды инструментами);
  • безболезненность;
  • точность;
  • возможность применить для длительного наблюдения (мониторинга);
  • не требуется квалификационных навыков для измерения;
  • портативные приборы подходят для домашнего использования.

В зависимости от способа регистрации световых волн используется два вида пульсоксиметрии и, соответственно, датчиков для них. Трансмиссионная предусматривает прохождение света через ткань, поэтому нужно расположить источник волн и детектор строго друг напротив друга, если есть смещение, то результат получится недостоверным. Такие датчики имеют вид прищепки и ими зажимают палец руки или ноги, наружное ухо.

Отраженный способ диагностики используется на поверхности, где зафиксировать датчики с противоположных сторон не получится (живот, бедро, голова, плечо). Такие приборы настроены на восприятие световых волн, которые отражаются от тканей. Их точность не уступает трансмиссионным, а возможности для исследования шире. Датчики для этой цели снабжены клеящимися полосками, они съемные и рассчитаны на одноразовое применение.

Напалечный пульсоксиметр представляет собой подобие прищепки, которая надевается на палец для измерения насыщения крови кислородом (сатурации). Гемоглобин, который присоединил к себе максимальное число кислородных молекул (оксигенированный) поглощает инфракрасный поток света, а ненасыщенный – красный.

На этом и основана работа прибора – он пропускает красный свет, а затем фиксирует отраженный. При помощи программы эти данные обрабатываются, а на мониторе высвечивается показатель сатурации. Второе значение, которое оценивается аппаратом – это частота пульса.

Напалечные пульсоксиметры нужны в больницах при лечении, проведении операций, реанимационных мероприятиях. Портативными приборами можно пользоваться дома. Врач может рекомендовать такое измерение при болезни легких, сердца, крови, а также пациентам с ночным апноэ сна. Эта патология сопровождается остановками дыхания ночью, степень их тяжести поможет оценить пульсоксиметрия.

Датчик пульсоксиметрический SpO2 представляет собой зажим в виде прищепки и шнур для присоединения к прибору – пульсоксиметру. Принцип работы основан на пропускании красного света через часть тела (палец, ушная раковина). Степень поглощения световых волн зависит от насыщения гемоглобина кислородом.

После анализа программой на монитор поступает информация о показателе сатурации и частоте пульса. В характеристиках обычно указывается, с какими моделями его можно использовать. Для замера, кроме зажима, нужен еще и сам аппарат.

Датчик пульсоксиметрический SpO2

К последним разработкам в сфере диагностики относится датчик SpO2, встроенный в смартфон Samsung Galaxy Note 4. Он работает с фитнес-приложением S-Health. Помимо процентного насыщения крови кислородом, определяется также число сердечных сокращений за минуту.

Метод достаточно чувствительный, поэтому отклонения от правил проведения дают ложные результаты. Погрешности замеров сатурации могут быть вызваны:

  • неправильным положением датчиков (смещение, слабая или чрезмерная фиксация);
  • яркой освещенностью участка, где проводится измерение;
  • загрязнением кожи, ногтевым лаком;
  • двигательной активностью в период диагностики;
  • анемией (завышенный показатель);
  • спазмом сосудов (покажет, что нет возможности для измерения или 100% результат);
  • аритмией.

Погрешности замеров сатурации могут быть вызваны аритмией

Дефицит кислорода нарушает скорость обменных процессов, получение энергии клетками, а так как в организме не предусмотрены запасы для него, то без регулярной поставки в ткани начинается гипоксия. От нее страдают все системы, но сильное всего – сердце и головной мозг. Поэтому первыми признаками кислородного голодания являются:

  • головокружение,
  • головная и сердечная боль,
  • слабость,
  • нарушение мыслительных процессов,
  • сонливость,
  • аритмия.

Основные показания для пульсоксиметрии:

  • респираторные болезни с дыхательной недостаточностью;
  • закупорка бронхов;
  • операции с применением эндотрахеальной трубки;
  • использование препаратов, угнетающих дыхательный центр, миорелаксантов;
  • апноэ (остановка дыхания во время сна);
  • пневмония;
  • коллапс легких;
  • тромбоэмболия пульмональных сосудов;
  • легочной отек;
  • пороки сердца или аномалии строения сосудов со смешиванием крови;
  • недоношенные младенцы;
  • проведение кислородотерапии;
  • состояние после операций на сосудах, сердце, легких или длительного наркоза;
  • шок или кома любого происхождения.

Пороки сердца — показание для проведения пульсоксиметрии

Прибором, датчик которого укреплен на пальце (похож на прищепку), измеряют насыщенность крови кислородом. Этот показатель называется сатурацией и отражает риск дыхательной недостаточности. Она может возникнуть при:

  • хронических болезнях легких (пневмония, бронхит, астма, туберкулез);
  • острых состояниях (закупорка легочной артерии тромбом, непроходимость дыхательных путей, остановка во сне при апноэ);
  • нарушении кровообращения (отек легких, порок сердца, инфаркт, шок);
  • введении некоторых препаратов для наркоза, расслабления мышц (миорелаксантов).

Пульсоксиметрия часто назначается для контроля за состоянием пациентов в реанимации, находящихся в коме, а также при общем наркозе во время операции. При падении уровня кислорода прибор издает сигнал оповещения, тогда проводится его подача через маску для поддержания жизнедеятельности.

Назначаться этот метод диагностики может однократно, для постоянного контроля, только в определенное время суток. Такие варианты наблюдения зависят от цели обследования и предварительного диагноза.

Перед замерами исключают любые стимуляторы – энергетические напитки, тонизирующие средства, кофе, запрещен алкоголь, а также курение (в том числе и пассивное). Не рекомендуются препараты успокаивающего действия или действующие на сердечную и легочную систему. Прием пищи может быть за два часа, но не позже. На месте диагностики не должно быть косметических средств. Чаще всего измерение проводится сидя в спокойном, расслабленном состоянии.

После фиксации датчика на пальце нужно, чтобы рука (или нога) находилась в неподвижном состоянии. Также может использоваться ушная раковина для исследования, полученные результаты при таком способе отличаются повышенной точностью. Затем прибор начинает замеры кислорода, связанного с гемоглобином. Результат исследования отображается на дисплее.

Приступы остановки дыхания во сне (апноэ) опасны для здоровья пациента, их появление может привести даже к смертельному исходу. Признаками такого состояния являются:

  • храп с периодической задержкой вдоха,
  • потливость,
  • тревожный неглубокий сон,
  • усталость и головная боль после пробуждения.

Спальня должна быть затемненной, а температура воздуха – комфортной. Перед сном нельзя принимать препараты, особенно снотворные. Данные, полученные прибором, остаются у него в памяти, на их основании врач подтверждает или исключает ночную гипоксию. Пациенты, которым требуется такая диагностика, обычно страдают:

  • гипертонией,
  • ожирением,
  • болезнями легких и бронхов,
  • низкой функций щитовидной железы,
  • недостаточностью кровообращения.

Смотрите на видео о пульсоксиметрии:

Чтобы измерить насыщение крови кислородом, используют 2 методики – прямое определение и пульсоксиметрию. В первом случае берут образец при помощи пункции (прокола) локтевой или бедренной артерии. Эта манипуляция проводится только врачом в мини-операционной. Для анализа также может быть использована артериализированная капиллярная кровь. Ее получают после прокола мочки уха.

Пульсоксиметрия удобна тем, что не требует забора крови и лабораторного исследования. Это особенно важно при тяжелом состоянии пациента и необходимости быстро получить результат. Метод позволяет оценить и эффективность проводимой терапии или реанимации.

Методика измерения позволяет одновременно определить показатель частоты пульса и степень насыщения эритроцитов кислородом. Если получен индекс сатурации равный 100 процентам при вдыхании обычного атмосферного воздуха, то нужно убедиться в исправности прибора.

Частота сердечных сокращений у младенцев приближается к 140 за одну минуту, затем по мере роста ребенка показатель снижается. Содержание оксигенированного гемоглобина для всех категорий пациентов считается нормальным, если находится в пределах 95 — 98 процентов. У новорожденных может быть превышение нормы при кислородотерапии, которая проводится для выхаживания недоношенных. Это также опасно, как и гипоксия, с которой врачам приходится сталкиваться чаще.

Норма пульса для всех людей с 16-летнего возраста – 60 — 90 ударов за 60 секунд. Уровень кислорода в крови не должен падать ниже 94 процентов. Критическое значение сатурации – 90%, все, что ниже – показание к интенсивной терапии, в том числе искусственной вентиляции легких. Последние модели пульсоксиметров имеют функцию подачи сигнала при падении показателя до опасного предела.

В норме у женщин в крови содержится от 95% кислорода. Показатели, близкие к 100%, возможны после вдыхания кислорода или сеансов гипербарической оксигенации в барокамере. Если они снижаются до 94%, то это уже признак кислородного голодания. Его могут вызывать болезни легочной, сердечно-сосудистой системы, крови.

Для женщин с такими заболеваниями особенно важен постоянный контроль за уровнем кислорода в период беременности, так как его недостаток отражается на развитии плода. При падении сатурации до 90% требуется интенсивная терапия в стационарных условиях.

Для тренировочных занятий используют пульсометры, которые могут иметь вид браслета или часов. Приборы показывают интенсивность тренировки и частоту пульса, то есть реакцию сердечно-сосудистой системы на нагрузку. При этом возможно выбрать нужную зону (интервал частоты сердечных сокращений) в зависимости от цели – сжигание жира, наращивание мышц, выносливость.

Пульсометр помогает эффективно заниматься спортом, подбирать нужный ритм, так как ориентировка только на свои ощущения зачастую не позволяет достигать нужных результатов.

Пульсоксиметр тоже показывает частоту пульса, его используют в спортивной медицине. Но очень важное отличие – измерение насыщения крови кислородом нужно проводить в состоянии полного покоя. Если показатель снижается до 95% и ниже, то это указывает на перетренированность спортсмена и проблемы с работой сердца.

Метод абсолютно безопасен и не имеет противопоказаний. Но нужно учитывать, что при понижении содержания гемоглобина и эритроцитов в крови, а также заболеваниях сердца с нарушением ритма или при тяжелой декомпенсации кровообращения могут быть получены недостоверные данные.

Простое измерение сатурации может стоить от 100 рублей или 50 гривен, а ночной мониторинг обойдется в 2500 рублей (100 — 800 гривен). Приобрести пульсоксиметр для домашнего использования можно от 1500 до 5800 рублей (500 — 1800 гривен), поэтому, если требуется контроль за насыщением крови кислородом, то лучше иметь индивидуальный прибор.

А здесь подробнее о санатории после инфаркта.

Пульсоксиметрия помогает определить, угрожает ли пациенту кислородное голодание. Метод основан на разнице поглощения света гемоглобином, который не связан с кислородом и оксигенированным.

Датчик прибора для измерения фиксируется с двух противоположных сторон пальца или ушной раковины, может использоваться и адгезивный вариант на любой другой поверхности. Полученные данные не должны быть ниже 94% для артериальной крови и 74% для венозной. При диагностике синдрома ночного апноэ метод достаточно информативен при полной безопасности и неинвазивности.

Во многих ситуациях, например, при тромбофилии, необходима кислородотерапия в домашних условиях. На дому можно проводить длительное лечение с помощью специальных аппаратов. Однако прежде стоит точно знать показания, противопоказания и возможные осложнения от таких методов лечения.

Происходит повышение давления ночью из-за заболеваний, стрессов, иногда к ним добавляются апное и панические атаки, если не спать. Причины резких скачков артериального давления во время сна могут крыться и в возрасте, у женщин при климаксе. Для предотвращения выбирают препараты пролонгированного действия, что особенно важно для пожилых людей. Какие таблетки нужны для ночной гипертонии? Почему АД повышается ночью, а днем нормальное? Какое должно быть в норме?

Начинают проведение оксигенотерапии при недостатке кислорода в крови. Показания для проведения довольно разнообразны, как и виды терапии. Например, пеногасители используют при воспалении легких. Техника выполнения зависит от аппарата.

Если случился инсульт у молодых, шансов на полное восстановление немного. Причины патологии зачастую заключаются в наследственных заболеваниях и неправильном образе жизни. Симптомы — потеря сознания, судороги и другие. Почему происходит ишемический инсульт? Какое лечение предусмотрено?

Важную роль в определении проходимости сосудов играет плече-лодыжечный индекс. Его измерение проводится с помощью тонометра и УЗИ. Расчет делает врач. Норма и отклонения позволяют скорректировать лечение.

Необходима профилактика сердечной недостаточности как при острой, хронической, вторичной формах, так и до их развития у женщин и мужчин. Для начала необходимо вылечить сердечно-сосудистые заболевания, а после поменять образ жизни.

Реальная угроза жизни — стволовой инсульт. Он может быть геморрагический, ишемический. Симптомы напоминают инфаркт, а также схожи с другими заболеваниями. Лечение длительное, полное восстановление после инсульта стволового мозга практически невозможно.

Довольно важный показатель крови — гематокрит, норма которого отличается у детей и взрослых, у женщин в обычном состоянии и при беременности, а также у мужчин. Как берут анализ? Что нужно знать?

Посетить санаторий после инфаркта необязательно, но очень желательно. Реабилитация там имеет массу преимуществ. В какой можно поехать для продолжения лечения? Положен ли он по закону?

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *