Норма сатурация при астме

Автор: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медвуза

Одним из основных показателей нормально функционирующего организма является насыщенность артериальной крови кислородом. Этот параметр отражается на числе эритроцитов, а определить его помогает пульсоксиметрия (пульсовая оксиметрия).

Вдыхаемый воздух попадает в легкие, где имеется мощнейшая сеть капилляров, поглощающих кислород, столь необходимый для обеспечения многочисленных биохимических процессов. Как известно, кислород не отправляется в «свободное плавание», иначе клетки не смогли бы ее получить в достаточном количестве. Для доставки этого элемента к тканям природой предусмотрены переносчики – эритроциты.

Каждая молекула гемоглобина, находящаяся в красной кровяной клетке, способна связать 4 молекулы кислорода, а средний процент насыщенности эритроцитов кислородом называют сатурацией. Этот термин хорошо знаком анестезиологам, которые по параметру сатурации оценивают состояние пациента во время наркоза.

Если гемоглобин, используя все свои резервы, связал все четыре молекулы кислорода, то сатурация будет 100%. Совершенно необязательно, чтобы этот показатель был максимальным, для нормальной жизнедеятельности достаточно иметь его на уровне 95-98%. Такой процент насыщения вполне обеспечивает дыхательную функцию тканей.

Случается, что сатурация падает, и это всегда признак патологии, поэтому игнорировать показатель нельзя, особенно, при болезнях легких, во время хирургических вмешательств, при отдельных видах лечения. Контролировать насыщение крови кислородом призван прибор пульсоксиметр, а мы далее разберемся, как он работает и каковы показания для его применения.

В зависимости от того, насколько насыщен гемоглобин кислородом, меняется длина световой волны, которую он способен поглотить. На этом принципе основано действие пульсоксиметра, состоящего из источника света, датчиков, детектора и анализирующего процессора.

Источник света излучает волны в красном и инфракрасном спектре, а кровь поглощает их в зависимости от числа связанных гемоглобином кислородных молекул. Связанный гемоглобин улавливает инфракрасный поток, а неоксигенированный – красный. Не поглощенный свет регистрируется детектором, аппарат подсчитывает сатурацию и выдает результат на монитор. Метод неинвазивный, безболезненный, а его проведение занимает всего 10-20 секунд.

Сегодня применяется два способа пульсоксиметрии:

При трансмиссионной пульсоксиметрии световой поток проникает сквозь ткани, поэтому для получения показателей сатурации излучатель и воспринимающий датчик нужно располагать с противоположных сторон, между ними – ткань. Для удобства проведения исследования датчики накладывают на небольшие участки тела – палец, нос, ушная раковина.

Отраженная пульсоксиметрия предполагает регистрацию световых волн, которые не поглощаются оксигенированным гемоглобином и отражаются от ткани. Этот метод удобен для применения на самых разных участках тела, где датчики расположить друг напротив друга технически невозможно либо расстояние между ними будет слишком велико для регистрации световых потоков – живот, лицо, плечо, предплечье. Возможность выбора места исследования дает большое преимущество отраженной пульсоксиметрии, хотя точность и информативность обоих способов примерно одинакова.

Неинвазивная пульсоксиметрия имеет некоторые недостатки, в числе которых – изменение работы в условиях яркого света, движущихся объектов, наличия красящих веществ (лак для ногтей), необходимость точного позиционирования датчиков. Погрешности в показаниях могут быть связаны с неправильным наложением устройства, шоком, гиповолемией у пациента, когда прибор не может уловить пульсовую волну. Отравление угарным газом и вовсе может показывать стопроцентную сатурацию, в то время как гемоглобин насыщен не кислородом, а СО.

В человеческом организме предусмотрены “запасы” пищи и воды, но кислород в нем не хранится, поэтому уже через несколько минут с момента прекращения его поступления начинаются необратимые процессы, ведущие к гибели. Страдают все органы, а в большей степени – жизненно важные.

Хронические нарушения оксигенации способствуют глубоким расстройствам трофики, что отражается на самочувствии. Появляются головные боли, головокружение, сонливость, ослабляется память и мыслительная деятельность, появляются предпосылки к аритмиям, инфарктам, гипертензии.

Врач на приеме или при осмотре больного на дому всегда «вооружен» стетоскопом и тонометром, но хорошо бы иметь при себе портативный пульсоксиметр, ведь определение сатурации имеет огромное значение для широкого круга пациентов с патологией сердца, легких, системы крови. В развитых странах эти приборы используют не только в клиниках: врачи общей практики, кардиологи, пульмонологи активно применяют их в повседневной работе.

К сожалению, в России и других странах постсоветского пространства пульсоксиметрия проводится исключительно в отделениях реанимации, при лечении больных, находящихся в шаге от смерти. Это связано не только с дороговизной аппаратов, но и с недостаточной осведомленностью самих врачей о важности измерения сатурации.

Определение оксигенации крови служит важным критерием состояния пациента при проведении наркоза, транспортировке тяжело больных пациентов, во время хирургических операций, поэтому широко применяется в практике анестезиологов и реаниматологов.

Недоношенные новорожденные, имеющие вследствие гипоксии высокий риск повреждения сетчатки глаза и легких, также нуждаются в пульсоксиметрии и постоянном контроле сатурации крови.

В терапевтической практике пульсоксиметрия применяется при патологии органов дыхания с их недостаточностью, нарушениях сна с остановкой дыхания, предполагаемом цианозе разной этиологии, в целях контроля терапии хронической патологии.

Показаниями к проведению пульсоксиметрии считают:

• Дыхательную недостаточность вне зависимости от ее причин;
• Оксигенотерапию;
• Анестезиологическое пособие при операциях;
• Послеоперационный период, особенно, в сосудистой хирургии, ортопедии;
• Глубокую гипоксия при патологии внутренних органов, системы крови, врожденных аномалиях эритроцитов и др.;
• Вероятный синдром ночных апноэ (остановка дыхания), хроническая ночная гипоксемия.

В ряде случаев возникает необходимость в измерении сатурации ночью. Некоторые состояния сопровождаются остановкой дыхания, когда пациент спит, что представляется весьма опасным и даже грозит гибелью. Такие ночные приступы апноэ нередки у лиц с высокой степенью ожирения, патологией щитовидной железы, легких, гипертонией.

Больные, страдающие нарушениями дыхания во сне, жалуются на ночной храп, плохой сон, дневную сонливость и чувство недосыпания, перебои в сердце, головную боль. Эти симптомы наталкивают на мысли о вероятной гипоксии во время сна, подтвердить которую можно только с помощью специального исследования.

Компьютерная пульсоксиметрия, проводимая ночью, занимает много часов, во время которых контролируется сатурация, пульс, характер пульсовой волны. Прибор определяет концентрацию кислорода за ночь до 30 тысяч раз, сохраняя в памяти каждый показатель. Совершенно необязательно, чтобы пациент находился в это время в больнице, хотя зачастую этого требует его состояние. При отсутствии риска для жизни со стороны основного заболевания, пульсоксиметрию проводят дома.

Алгоритм пульсоксиметрии во сне включает:

1. Фиксацию датчика на пальце и воспринимающего устройства на запястье одной из рук. Прибор включается автоматически.
2. На протяжении всей ночи пульсоксиметр остается на руке, и всякий раз, как пациент проснется, это фиксируется в специальном дневнике.
3. Утром, проснувшись, больной снимает прибор, а дневник отдает лечащему врачу для анализа полученных данных.

Анализ результатов проводится за промежуток с десяти часов вечера и до восьми утра. В это время пациент должен спать в комфортных условиях, с температурой воздуха около 20-23 градусов. Перед сном исключается прием снотворных препаратов, кофе и чая. Любое действие – пробуждение, прием медикаментов, приступ головной боли – фиксируется в дневнике. Если во время сна установлено снижение сатурации до 88% и ниже, то больной нуждается в длительной оксигенотерапии в ночные часы.

Показания к ночной пульсоксиметрии:

• Ожирение, начиная со второй степени;
• Хронические обструктивные заболевания легких с дыхательной недостаточностью;
• Гипертония и сердечная недостаточность, начиная со второй степени;
• Микседема.

Если конкретный диагноз еще не установлен, то признаками, говорящими о возможной гипоксии, и, следовательно, являющимися поводом к пульсоксиметрии, будут: ночной храп и остановки дыхания во время сна, одышка ночью, потливость, нарушения сна с частыми пробуждениями, головной болью и чувством усталости.

Пульсоксиметрия направлена на установление концентрации кислорода в гемоглобине и частоты пульса. Норма сатурации одинакова для взрослого и ребенка и составляет 95-98%, в венозной крови – обычно в пределах 75%. Снижение этого показателя говорит о развивающейся гипоксии, повышение обычно наблюдается при проведении оксигенотерапии.

При достижении цифры в 94%, врач должен принимать срочные меры по борьбе с гипоксией, а критическим значением считают сатурацию 90% и ниже, когда пациенту требуется экстренная помощь. Большинство пульсоксиметров издают звуковые сигналы при неблагополучных показателях. Они реагируют на снижение насыщения кислородом ниже 90%, исчезновение или замедление пульса, тахикардию.

Измерение сатурации касается артериальной крови, ведь именно она несет кислород к тканям, поэтому анализ венозного русла с этой позиции не представляется диагностически ценным или целесообразным. При уменьшении общего объема крови, спазме артерий показатели пульсоксиметрии могут изменяться, не всегда показывая действительные цифры сатурации.

Пульс в состояние покоя у взрослого человека колеблется в пределах между 60 и 90 ударами в минуту, у детей ЧСС зависит от возраста, поэтому значения будут разными для каждой возрастной категории. У новорожденных малышей он достигает 140 ударов в минуту, постепенно снижаясь по мере взросления к подростковому возрасту до нормы взрослого.

В зависимости от предполагаемого места выполнения пульсоксиметрии, аппараты могут быть стационарными, с датчиками на кисти рук, для ночного мониторинга, поясные. Стационарные пульсоксиметры применяются в клиниках, имеют множество разных датчиков и хранят огромный объем информации.

В качестве портативных приборов наиболее популярны те, у которых датчики фиксируются на пальце. Они просты в применении, не занимают много места, могут быть использованы в домашних условиях.

Хроническая дыхательная недостаточность на фоне патологии легких или сердца фигурирует в диагнозах многих больных, но пристального внимания именно проблеме оксигенации крови не уделяется. Пациенту назначаются всевозможные лекарства для борьбы с основным заболеванием, а вопрос необходимости длительной терапии кислородом остается вне обсуждений.

Основным методом диагностики гипоксии в случае тяжелой дыхательной недостаточности является определение концентрации газов в крови. На дому и даже в поликлинике эти исследования обычно не проводятся не только из-за возможного отсутствия лабораторных условий, но и по причине того, что врачи не назначают их «хроникам», которые длительно наблюдаются амбулаторно и сохраняют стабильное состояние.

С другой стороны, зафиксировав факт наличия гипоксемии с помощью нехитрого прибора пульсоксиметра, терапевт или кардиолог вполне могли бы направить больного на оксигенотерапию. Это не панацея от дыхательной недостаточности, но возможность продлить жизнь и уменьшить риск ночных апноэ с гибелью. Тонометр известен всем, и сами больные им активно пользуются, но если бы распространенность тонометра была такой же, как и пульсоксиметра, то и частота выявления гипертонии была бы во много раз ниже.

Вовремя назначенная кислородотерапия улучшает самочувствие больного и прогноз заболевания, продлевает жизнь и снижает риски опасных осложнений, поэтому пульсоксиметрия – такая же необходимая процедура, как измерение давления или частоты пульса.

Особое место занимает пульсоксиметрия у субъектов с лишним весом. Уже при второй стадии заболевания, когда человека все еще называют «пухляком» или просто весьма упитанным, возможны серьезные расстройства дыхания. Остановка его во сне способствует внезапной гибели, а родственники будут недоумевать, ведь пациент мог быть молод, упитан, розовощек и вполне здоров. Определение сатурации во сне при ожирении – обычная практика в зарубежных клиниках, а своевременное назначение кислорода предупреждает смерть людей с лишним весом.

Развитие современных медицинских технологий и появление приборов, доступных широкому кругу пациентов, помогают в ранней диагностике многих опасных заболеваний, а применение портативных пульсоксиметров – уже реальность в развитых странах, которая постепенно приходит и к нам, поэтому хочется надеяться, что скоро метод пульсоксиметрии будет так же распространен, как использование тонометра, глюкометра или градусника.

источник

Пульсоксиметрия. Техника и методика проведения. Виды пульсоксиметрии. Показания и противопоказания к исследованию

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Обыкновенные пульсоксиметры, рассчитанные на применение в больницах и домашних условиях, могут регистрировать два основных показателя — сатурация (насыщение) крови кислородом и частоту пульса. Во многих случаях уже эта информация дает общее представление о состоянии пациента, и грамотный специалист может сделать ценные выводы.

Все пульсоксиметры регистрируют во время процедуры два основных показателя — сатурацию крови кислородом и частоту сердечных сокращений (пульс). Эти данные сопоставляются с показателями нормы для различных возрастов, и врачи делают выводы о состоянии пациента.

Норма частоты сердечных сокращений в различном возрасте:

• новорожденные и дети до 2 лет – 110 – 180 ударов в минуту;
• дети 2 – 10 лет – 70 – 140 ударов в минуту;
• подростки (старше 10 лет) и взрослые – 60 – 90 ударов в минуту.

Следует отметить, что границы нормы рассчитаны для состояния покоя и при отсутствии каких-либо патологий. Например, частота пульса после физической нагрузки будет значительно повышена даже у здоровых людей. Именно поэтому пульсоксиметрию рекомендуется проводить в больнице, где врачи смогут учесть все факторы, влияющие на пациента, и правильно интерпретировать результаты.

Сатурация артериальной крови кислородом в норме всегда должна быть выше 95%. Более низкие показатели характерны для различных заболеваний, причем, чем ниже будет показатель, тем тяжелее состояние пациента. Насыщение крови кислородом меньше чем на 90% расценивается как угроза для жизни, и таким пациентам необходима срочная медицинская помощь.

Сатурация венозной крови кислородом измеряется значительно реже и не имеет такого большого практического значения. Ее норма составляет 75% и выше.

Чаще всего пульсоксиметрия используется в области анестезиологии и реаниматологии. Дело в том, что пациенты, попадающие в эти отделения, находятся обычно в тяжелом состоянии. Их заболевания могут быстро привести к нарушениям жизненно важных функций организма. Пульсоксиметрия же позволяет измерять частоту сердцебиений и насыщение крови кислородом длительное время. Врачи наблюдают за этими показателями, пока состояние пациента не стабилизируется и не исчезнет прямая угроза для жизни. В некоторых случаях к пульсоксиметрии прибегают и другие специалисты.

Назначают пульсоксиметрию обычно следующие врачи:

• анестезиологи (записаться);
• реаниматологи;
• пульмонологи (записаться);
• фтизиатры (записаться);
• хирурги (записаться);
• терапевты (записаться) и др.

Эти специалисты могут определить, нужна ли их пациенту пульсоксиметрия в принципе. Также они обладают информацией о заболевании и могут правильно интерпретировать результаты исследования.

Проведение же пульсоксиметрии не требует особых навыков или специальной подготовки. Как правило, готовят пациента и оборудование медсестры и младший медицинский персонал, ознакомленный с инструкциями. Врач может проводить исследование самостоятельно, если есть риск быстрого ухудшения состояния. Например, в операционной за показателями пульсоксиметра следит врач-анестезиолог.

В принципе, специальной подготовки пациента для проведения пульсоксиметрии не требуется. Данный метод в любом случае отразит насыщение крови кислородом на данный конкретный момент времени. Тем не менее, для получения более объективных данных есть несколько общих правил, которых следует придерживаться перед процедурой.

В условную подготовку пациента к пульсоксиметрии входят следующие рекомендации:

• Не употреблять стимулирующие вещества. Любые стимулирующие вещества (наркотические препараты, кофеин, энергетические напитки) влияют на работу нервной системы и внутренних органов. Если употребить их перед процедурой, пульсоксиметрия даст объективную информацию, но состояние организма изменится по мере того как будет ослабевать действие стимуляторов.
• Отказ от курения.Курение непосредственно перед процедурой может повлиять на глубину вдоха, частоту сердцебиения, тонус сосудов. Это изменения повлекут снижение насыщения крови кислородом, которое отразит пульсоксиметрия.
• Отказ от алкоголя. Однократное употребление алкоголя не сильно исказит данные пульсоксиметрии. Но если пациент регулярно употреблял спиртные напитки за несколько дней до процедуры, это повлияет на работу печени. Печень ответственна за выработку многих компонентов крови и ферментов. Таким образом, результат пульсоксиметрии будет несколько искажен.
• Не использовать крема для рук и лак для ногтей. В большинстве случаев датчик пульсоксиметра крепится на палец. Использование различных кремов для рук может повлиять на «прозрачность» кожи. Световые волны, которые должны определить насыщение крови кислородом, могут встретить препятствие, что отразится на результате исследования. Лаки для ногтей (особенно синий и фиолетовый цвета) и вовсе делают палец непроницаемым для света, и прибор не будет работать.
• Питаться в обычном режиме. Переедание или голодание накануне исследования могут несколько исказить результаты, так как в крови появится больше тех или иных веществ. Лучше всего питаться перед исследованием в обычном режиме, чтобы результат можно было интерпретировать как обычное состояние организма.

Разумеется, при поступлении пациентов в отделение реанимации или во время проведения срочной операции пульсоксиметрия является обязательным условием наблюдения за организмом, и ни о какой подготовке к данной процедуре не может быть и речи. Просто при интерпретации результата врачи будут учитывать факторы, которые могут влиять на состояние пациента.

Пульсоксиметрия является абсолютно безболезненной процедурой. Пациент, как правило, находится в лежачем положении, а датчик закрепляют на пальце или запястье. При надевании и снятии датчиков кожа не травмируется. Кроме того, прищепки или браслеты, которые служат креплением, даже нельзя сильно затягивать. Это может затруднить кровообращение в исследуемой зоне и исказить результаты исследования.

Таким образом, пациент находится в комфортном положении и не испытывает боли или каких-либо неприятных ощущений. Это позволяет проводить пульсоксиметрию даже маленьким детям и новорожденным. Для них существуют специальные конструкции датчиков с мягкими подушечками, чтобы датчик не натирал нежную кожу даже при длительном исследовании.

Длительность регистрации данных при проведении пульсоксиметрии может быть различной и зависит от цели, которую преследует данное исследование. Разовое определение насыщения крови кислородом занимает всего несколько минут. Аппарат определяет основные показатели, и специалист имеет представление о состоянии пациента в данный конкретный момент времени. Однако подобное исследование на практике встречается не так часто. Показатели, определяемые при пульсоксиметрии, могут быстро меняться. При внезапных нарушениях дыхания и сердцебиения насыщение крови кислородом может упасть до опасных пределов в течение нескольких минут. Поэтому разовое однократное получение данных не слишком информативно.

Чаще применяется мониторинг (наблюдение) состояния пациента в течение длительного времени. Пульсоксиметр регистрирует данные о том, как менялись жизненные показатели пациента в течение ночи, суток или в определенных условиях.

Процедура может длиться несколько часов и более в следующих случаях:

• в течение хирургической операции;
• во время транспортировки пациента;
• в послеоперационном периоде или у тяжелых пациентов в реанимации;
• всю ночь при необходимости обнаружения приступов ночного апноэ (остановка дыхания);
• на протяжении приступа бронхиальной астмы для объективного определения тяжести болезни;
• в течение суток и более для регистрации приступов других заболеваний (на усмотрение лечащего врача).

Каждый вид пульсоксиметрии имеет свою технику проведения и ориентировочное время исследования. Врач назначает процедуру и может сообщить пациенту ее ориентировочную длительность, исходя из предполагаемого диагноза.

Пульсоксиметр является полностью безопасным прибором, работа с которым не требует особых навыков или специальной подготовки. Портативные аппараты для измерения насыщения крови кислородом можно приобрести самостоятельно во многих крупных аптеках и специализированных магазинах. Они предназначены для использования в домашних условиях.

Для получения достоверных данных пациенту достаточно следовать предписаниям в инструкции к аппарату. Если же у больного возникают дополнительные вопросы относительно интерпретации результатов, лучше обратиться к специалисту. В случае если пульсоксиметр в домашних условиях выдает сатурацию (насыщение кислородом) менее 95%, следует срочно обратиться к врачу.

Пульсоксиметром называется аппарат, позволяющий проводить пульсоксиметрию. Он является одним из основных приборов, которые используют в реанимации, анестезиологии и некоторых других областях медицины. Существуют различные модификации данного аппарата, каждая из которых выполняет определенные задачи и имеет свои преимущества.

Для получения достоверных результатов при использовании пульсоксиметра нужно придерживаться следующих рекомендаций:

• Правильный выбор места исследования. Желательно проводить пульсоксиметрию в комнате с умеренным освещением. Тогда яркий свет не будет влиять на работу светочувствительных датчиков. Интенсивный свет (особенно красный, синий и других цветов) может существенно исказить результаты исследования.

• Правильное расположение пациента. Основным требованием во время пульсоксиметрии является статичное положение пациента. Желательно проводить процедуру лежа на кушетке с минимальным количеством движений. Быстрые и резкие движения могут привести к смещению датчика, ухудшению его контакта с телом и искажению результата.
• Включение и питание прибора. Некоторые современные пульсоксиметры включаются автоматически после надевания датчика. В других моделях аппарат нужно включить самостоятельно. В любом случае, перед использованием пульсоксиметра, нужно проверить уровень зарядки (для моделей на аккумуляторах или батарейках). Исследование может длиться довольно долго, в зависимости от информации, которую хочет получить врач. Если аппарат разрядится до окончания процедуры, ее придется повторить.
• Прикрепление датчика. Датчик пульсоксиметра крепят на часть тела, указанную в инструкции. В любом случае он должен хорошо держаться, чтобы не упасть случайно при движениях пациента. Также датчик не должен слишком сильно зажимать палец или стягивать запястье.
• Правильная интерпретация результатов. Пульсоксиметр выдает результаты в понятном для пациента виде. Обычно это частота сердечных сокращений и уровень насыщения крови кислородом. Однако грамотно интерпретировать результат может только лечащий врач. Он сопоставляет показатели с результатами других исследований и состоянием пациента.

В наши дни пациентам доступно большое количество пульсоксиметров от различных производителей. Основной функцией, объединяющей все аппараты, является возможность измерения сатурации (насыщения) крови кислородом и частоты пульса. Однако многие современные модели обладают и другими удобными функциями.

Основными преимуществами, которые встречаются у разных моделей пульсоксиметров, являются:

• Указание пределов нормы. Большинство современных пульсоксиметров сами могут определить границу нормы. Она отражается на экране рядом с показателями пациента. В некоторых случаях цифры на экране могут окрашиваться в красный цвет, если жизненные показатели падают.
• Звуковой сигнал. Некоторые аппараты снабжены специальным датчиком, который реагирует на понижение сатурации крови кислородом и оповещает об этом, давая звуковой сигнал. Это позволяет врачам быстро отреагировать на проблему.
• Портативность. Пульсоксиметры могут быть стационарными (для больниц) и портативными (для домашнего использования и машин скорой помощи).
• Обработка информации. Большинство пульсоксиметров выводит на монитор данные в виде цифр. Однако некоторые могут распечатывать график изменений во времени, что очень удобно в случае длительного исследования.
• Совместимость с другими приборами. Пульсоксиметры, применяемые в условиях реанимации в больницах, встроены в более сложные аппараты по поддержанию жизнедеятельности или могут к ним подключаться. У «домашних» портативных приборов такой функции нет.

Существуют и более специализированные модели с дополнительным набором функций для различных пациентов и отделений, однако они не так распространены.

Существуют различные виды датчиков пульсоксиметров, каждый из которых имеет свое предназначение и особенности использования. Все датчики объединяет наличие источника света (с определенной длиной волны) и воспринимающего устройства (детектора). В датчиках-клипсах для трансмиссионной пульсоксиметрии эти компоненты располагают друг напротив друга. В датчиках для отраженной пульсоксиметрии они расположены рядом.

Все датчики пульсоксиметров соединяются гибким проводом с, собственно, пульсоксиметром. Здесь происходит обработка данных и их представление в удобной форме (обычно на экране в виде цифр или графика).

Существуют следующие виды датчиков для пульсоксиметрии:

• Клипсы. Такие датчики напоминают по форме прищепку, которую обычно фиксируют на указательном пальце или мочке уха пациента. Данный тип хорошо подходит взрослым и подросткам, когда пациента наблюдают короткое время. Носить клипсу при необходимости длительного измерения (несколько часов и более) неудобно, так как она может смещаться во время движений, искажая результаты исследования.
• Гибкие силиконовые датчики. Такие датчики чаще используют при проведении процедуры у новорожденных. Их обычно закрепляют на боковой стороне ноги, так как пальцы слишком малы для исследования, и на них тяжело хорошо зафиксировать датчик. Кроме того, силиконовые насадки не причиняют ребенку дискомфорта.
• Силиконовые датчики для взрослых. Такие датчики используют при необходимости длительного наблюдения (более 3 – 4 часов). Они хорошо фиксируются и не причиняют неудобства или дискомфорта. В зависимости от модели датчик может быть рассчитан на определенный диаметр пальца (например, в инструкции указано – при толщине пальца от 9 до 12 мм). Этим параметром нельзя пренебрегать, так как в противном случае аппарат не просветит толщу тканей пальца, и результат исследования будет искажен.
• Клипса на ухо. Такие датчики отличаются по форме от клипс на пальцы. Как правило, у них имеются удобные фиксаторы (наподобие наушника), позволяющие хорошо закрепить их на ушной раковине. Световые элементы при этом располагаются так, чтобы просвечивать мочку уху. Используют ушные клипсы для продолжительного исследования, когда пациент занимается повседневными делами, и закрепить клипсу на палец просто не представляется возможным.

Большинство пульсоксиметров для домашнего использования снабжены самыми обычными датчиками-клипсами для быстрой проверки сатурации. Специальные датчики для детей и длительных исследований имеются в отделениях больниц и поликлиник. При желании пациент может приобрести другой тип датчика отдельно (при условии, что его технические характеристики подходят для данной модели пульсоксиметра).

В некоторых клиниках используются одноразовые датчики для пульсоксиметрии, что является более гигиеничным для пациентов. Принципиального отличия в получении результатов при этом нет. Одноразовые датчики изготавливаются отдельно под каждую модель аппарата.

В подавляющем большинстве случаев местом прикрепления датчика пульсоксиметра служат подушечки пальцев, так как ткани в этом месте хорошо просвечиваются и погрешность будет минимальной. Несколько реже датчики закрепляют на мочку уха. Другие части тела хуже подходят для трансмиссионной пульсоксиметрии, так как там расположены более плотные ткани, через которые не так хорошо проходит свет.

В случае отраженной пульсоксиметрии возможностей больше, так как датчики можно закрепить на плоском участке кожи. Врачи чаще располагают такие датчики на конечностях, где имеются затруднения с кровообращением. Другими словами, место закрепления может быть практически любым, при условии, что там есть хорошая сосудистая сеть.

Пульсоксиметрия является относительно простой в выполнении техникой обследования. Принцип работы аппарата основан на способности веществ поглощать световые волны различной длины. Датчик пульсоксиметра любой модели имеет две основные части. Первая (источник света) генерирует волны заданной длины, а вторая (детектор) – их воспринимает. Аппарат обрабатывает данные о количестве света, прошедшем через ткани тела (или отраженном от тканей) и измеряет полученную длину волны.

Количество кислорода в крови измеряется следующим образом. В эритроцитах (красных кровяных клетках) содержится гемоглобин — вещество, способное присоединять атомы кислорода.
В здоровом организме одна молекула гемоглобина способна присоединить 4 молекулы кислорода. В таком виде он разносится к органам и тканям с артериальной кровью. В венозной крови количество растворенного кислорода меньше, так как часть молекул гемоглобина «занята» переносом углекислого газа от тканей к легким.

При пульсоксиметрии методом выборочного поглощения световых волн устанавливают количество кислорода, присоединенного к гемоглобину в артериальной крови (в форме оксигемоглобина). Для этого ткани «просвечивают», чтобы волны поглотились капиллярами. Наиболее точные данные, соответственно, будут в тех областях, где кровеносная сеть более густая.

Техника проведения пульсоксиметрии включает следующие этапы:

• пациента «готовят» к процедуре, объясняя, что и как будет происходить;
• на палец, мочку уха или другую часть тела (по необходимости) устанавливают датчик;
• аппарат включают, и начинается, собственно, процесс измерения, который длится не менее 20 – 30 секунд;
• аппарат выводит результат измерений на монитор в удобной для врача или пациента форме.

Попутно пульсоксиметры считывают и частоту сердечных сокращений (ЧСС), регистрируя пульсацию сосудов. Алгоритм проведения процедуры может несколько отличаться в зависимости от типа аппарата, возраста пациента или конкретных показаний, но принцип работы при этом не меняется.

Фетальной пульсоксиметрией называется диагностический метод, который направлен на оценку состояния кровотока плода до его рождения. Специальный аппарат с особыми датчиками располагается на животе матери. Данные получают косвенные, основанные на насыщении крови матери кислородом и интенсивности обмена веществ на уровне плаценты. Также аппарат регистрирует частоту сердечных сокращений у плода.

Данный метод исследования применяется в неонатологии и акушерстве. Для его проведения требуется специальное оборудование, которое есть далеко не во всех клиниках. Фетальная пульсоксиметрия бывает нужна при некоторых осложнениях беременности, пороках развития и других проблемах.

Ошибки при проведении процедуры могут привести к появлению нежелательных искажений в результатах анализа. В медицине такие искажения называют артефактами. Как правило, большинство артефактов не оказывают существенного влияния на результаты, и отклонениями можно пренебречь. Кроме того, опытный специалист всегда может сопоставить полученные данные с состоянием пациента и обнаружить несоответствия.

Наиболее часто допускают следующие ошибки при проведении пульсоксиметрии:

• наличие лака на ногтях;
• неправильное прикрепление датчика (слабая фиксация, плохой контакт с тканями);
• некоторые заболевания крови (о которых не знали до начала исследования);
• низкая температура тела;
• движения пациента во время исследования;
• использование датчиков неподходящей модели (по возрасту, весу и др.).

Трансмиссионная пульсоксиметрия является наиболее распространенным методом исследования уровня оксигенации крови. Источник излучения и датчик приема располагаются с двух сторон от участка ткани, который может быть просвечен. Таким образом, обрабатывается информация о длине волны света, прошедшего ткани насквозь (отсюда название – трансмиссионная). Метод является полностью безопасным для пациента и не имеет каких-либо противопоказаний.

Трансмиссионная пульсоксиметрия получила широкое распространение, в первую очередь, из-за относительно низкой стоимости аппарата и простоты проведения исследования. Все модели пульсоксиметров, предназначенных для домашнего использования, основаны на принципе трансмиссионной пульсоксиметрии.

Отраженная пульсоксиметрия является более новым видом данной процедуры. Принципиальным отличием является конструкция датчика. В нем источник света и детектор располагаются с одной стороны, поэтому его форма плоская, а не «прищепка» или браслет. Световые волны в данном случае не просвечивают ткани насквозь, как при трансмиссионной пульсоксиметрии, а отражаются от тканей, богатых кровеносными сосудами. На практике это предоставляет врачам гораздо более широкие возможности. Датчик может быть закреплен не только на пальце или мочке уха, где свет легко проходит сквозь ткани, а практически в любой части тела. Чаще всего его закрепляют в области лба, так как это не ограничивает движения пациента, а область головы богата кровеносными сосудами, и результат будет достоверным.

Удобнее всего прибегать к отраженной пульсоксиметрии в следующих случаях:

• при длительном наблюдении пациента;
• в педиатрии и неонатологии (так как детям трудно объяснить, что нельзя резко двигаться);
• в диагностике болезней некоторых органов (датчик закрепляют в области органа и получают косвенные данные о кровообращении);
• в фитнес-центрах и при подготовке профессиональных спортсменов.

В принципе, у отраженной пульсоксиметрии нет существенных недостатков относительно трансмиссионной методики. Она может рассматриваться как полноправная ее замена, более удобная для пациента.

У отраженной пульсоксиметрии есть несколько минусов:

• возможность аллергии на клеящее вещество (иногда датчик приклеивают к коже на время процедуры);
• плохой контакт с кожей, если датчик был плохо закреплен;
• появление существенных искажений в случае сильного отека тканей;
• датчик невозможно закрепить на кожу при некоторых дерматологических заболеваниях.

Также нужно учитывать, что датчик может выдавать ошибки, если он закреплен непосредственно над крупной артерией (например, на запястье, где обычно проверяют пульсацию лучевой артерии). Погрешности возможны, так как датчик постоянно колеблется в такт пульсу. Лучше закреплять его в нескольких сантиметрах от такой зоны.

Ночная пульсоксиметрия в подавляющем большинстве случаев необходима для диагностики синдрома ночного апноэ. Исследование предполагает установку датчиков на время сна, чтобы диагностировать нарушения дыхания, которые сам пациент не чувствует. Все пульсоксиметры для ночных измерений оснащены специальным встроенным компьютером, который не только считывает данные, но и сохраняет их. Таким образом, у врачей утром есть возможность увидеть, как функционировал организм пациента во время сна.

Ночная пульсоксиметрия практически всегда проводится в специализированных отделениях врачами-сомнологами. Они не только следят за корректным проведением процедуры (правильное положение датчика на пальце), но и оказывают необходимую помощь, если возникает угроза для здоровья больного.

Суточная пульсоксиметрия является относительно редким, но весьма информативным диагностическим методом. Для ее проведения используют специальные портативные пульсоксиметры, которые не мешают пациенту в его повседневной деятельности. Аппарат считывает данные о насыщении крови кислородом в течение суток (иногда и более) и может предоставить их в виде графика. Сопоставляя эти данные с деятельностью пациента в определенное время, врачи могут сделать выводы о различных нарушениях и заболеваниях.

Суточная пульсоксиметрия может выявить нарушения в работе следующих органов и систем:

• дыхательная система (легкие, трахея и др.);
• сердечно-сосудистая система (сердце, сосуды малого и большого круга кровообращения);
• система кроветворения (низкий уровень эритроцитов, их патологические изменения);
• некоторые заболевания обмена веществ.

Обычно в результате суточной пульсоксиметрии удается выявить факторы в повседневной жизни пациента, которые тем или иным образом провоцируют патологические изменения в организме. Например, приступ бронхиальной астмы и его последствия будут регистрироваться при пульсоксиметрии во время контакта с аллергеном.

Неинвазивная пульсоксиметрия объединяет большинство техник и методов проведения данной процедуры и является наиболее распространенным способом определения уровня кислорода в крови. Она не требует непосредственного контакта датчиков с кровью пациента и не подразумевает забор крови для проведения лабораторного анализа. Данные получают с помощью просвечивания тканей светом в инфракрасном диапазоне.

Неинвазивная пульсоксиметрия имеет следующие несомненные преимущества перед инвазивной:

• проведение процедуры не требует специальной подготовки и даже медицинского образования;
• быстро дает результат в режиме реального времени (происходит мониторинг);
• процедура является дешевой и доступной, так как не требует дорогостоящего оборудования;
• наблюдать пациента можно в домашних условиях или при транспортировке;
• процедура может непрерывно длиться несколько часов или даже дней;
• отсутствует риск осложнений или инфицирования пациента, так как нет прямого контакта с кровью;
• процедура не требует специальной подготовки пациента.

Данный метод исследования является достаточно сложным и применяется только в специализированных отделениях больниц. Суть метода заключается во введении специального датчика непосредственно в кровеносный сосуд. В принципе, это небольшая хирургическая операция, так как происходит рассечение относительно крупной артерии. Установленный датчик считывает данные о насыщении крови кислородом, входя в непосредственный контакт с кровью пациента. Правильно выполненная процедура дает данные высокой точности, которые выводятся на экран монитора.

Место установки датчика (сосуд) может быть различным. Ограничивающим фактором является диаметр артерии, так как даже с введенным датчиком кровь должна по этому сосуду свободно циркулировать. Также место введения выбирают в зависимости от конкретной патологии или проблемы (например, в области, где по тем или иным причинам насыщение крови кислородом снижено). В некоторых случаях датчики вводятся и внутрь крупных вен.

Чаще всего датчики для инвазивной пульсоксиметрии располагают в следующих сосудах:

• лучевая артерия;
• бедренная артерия;
• вены рук и ног достаточно большого диаметра.

Поскольку выполнение инвазивной пульсоксиметрии – достаточно сложная процедура, катетер, с помощью которого вводят датчик, считывает также данные об артериальном давлении, уровне глюкозы в крови и ряд других показателей.

В настоящее время инвазивная пульсоксиметрия применяется исключительно в условиях реанимации или хирургического отделения (по необходимости). Иногда к этому методу прибегают в научно-исследовательских институтах для получения более точных данных. В условиях обычных больничных отделений незначительные погрешности неинвазивной пульсоксиметрии не играют существенной роли, и применение инвазивного метода попросту неоправданно.

В принципе, в отношении пульсоксиметрии нет понятия «показания к проведению процедуры».
Ее применяют для наблюдения за состоянием пациента при самых разных заболеваниях и патологических состояниях. Иногда пульсоксиметрию применяют и для исследования работы органов у здоровых людей (например, у спортсменов).

Тем не менее, есть определенный круг заболеваний, при которых пульсоксиметрия является очень важным диагностическим методом. Речь идет о патологиях сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Дело в том, что именно эти системы в основном отвечают за насыщение организма кислородом. Соответственно, проблемы с сердцем или легкими чаще и быстрее других болезней ведут к понижению концентрации кислорода в крови.

Наиболее часто пульсоксиметрию проводят при следующих патологиях:

• дыхательная недостаточность (на фоне различных заболеваний);
• хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);
• пневмония;
• бронхиальная астма;
• синдром ночного апноэ;
• отравление угарным газом.

При оценке тяжести вышеперечисленных заболеваний важным критерием является насыщение крови кислородом (сатурация). Ее-то и определяют с помощью пульсоксиметрии.

Дыхательная недостаточность – это патологическое состояние, которое может возникать при различных заболеваниях легких и (реже) других органов. Степень насыщения крови кислородом при этом играет важнейшую роль в выборе правильного лечения. Пульсоксиметрия, предоставляющая эти данные, позволяется правильно классифицировать состояние пациента.

В зависимости от степени насыщения крови кислородом, различают следующие виды дыхательной недостаточности:

• Компенсированная. При компенсированной дыхательной недостаточности показатели пульсоксиметрии будут в пределах нормы. Другие органы справляются с небольшими проблемами с дыханием, и уровень кислорода в крови понизится незначительно.
• Декомпенсированная. При декомпенсированной дыхательной недостаточности пульсоксиметрия обнаружит значительное понижение уровня кислорода в крови. Это является показанием для более интенсивного режима лечения (искусственная вентиляция легких и др.).

В принципе, пульсоксиметрия не имеет каких-либо противопоказаний. Ее можно проводить всем пациентам, и при правильном использовании аппарат отразит их основные жизненные показатели на данный момент времени. В случае травмы или ожогов рук врач просто выберет другое место для закрепления датчика. Если же речь идет о новорожденных, существуют специальные приборы, предназначенные для маленьких детей.

Единственным существенным противопоказанием является психомоторное возбуждение, когда из-за нервных или психических расстройств пациент не осознает происходящего. В этом случае закрепить датчик просто не представляется возможным, потому что пациент сам его срывает. Однако применение транквилизаторов помогает успокоить больного и провести процедуру. Аналогичная ситуация может возникнуть при судорогах, когда из-за сильной дрожи в конечностях датчик будет смещаться, и получить достоверные данные труднее.

источник

Бронхиальная астма (БА) — это гетерогенное заболевание, характеризующееся наличием хронического воспаления дыхательных путей и респираторных симптомов (сухие хрипы, одышка, стеснение в груди и кашель), интенсивность которых изменяется с течением времени, а также вариабельностью в отношении ограничения экспираторного потока.

Симптомы астмы могут купироваться как самостоятельно, так и с помощью медикаментов. Проявления БА зачастую усугубляются ночью или ранним утром, а также провоцируются вирусной инфекцией (простуда), физической нагрузкой, аллергенами, изменениями погоды, смехом, ирритантами (выхлопные газы автомобилей, дым и сильные запахи) и другими факторами.

Снижают вероятность диагноза изолированный кашель без других респираторных симптомов, хроническая продукция мокроты, одышка, сопровождающаяся головокружением, предобморочным состоянием или периферическими парестезиями (чувство покалывания, жжения в дистальных отделах конечностей), боль за грудиной, а также инспираторная одышка, обусловленная физической нагрузкой.

Фенотипы астмы

Как говорилось выше, бронхиальная астма — гетерогенное заболевание с различным течением процесса. Демографический кластер, клинические и/или патологические характеристики заболевания называются «фенотипом астмы». Наиболее часто встречаемые «фенотипы астмы»:

Аллергическая

Самый распространенный фенотип астмы. Часто выявляется в детстве, обычно характерно наличие обширного семейного и/или личного аллергологического анамнеза (экзема, аллергический ринит, пищевая или лекарственная аллергия и т. д.). При исследовании мокроты пациентов часто выявляется воспаление дыхательных путей с эозинофильной инфильтрацией. Пациенты с данным фенотипом хорошо отвечают на терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС).

Неаллергическая

Выделяется у взрослых пациентов при отсутствии аллергии в анамнезе. Клеточный профиль их мокроты может быть нейтрофильным, эозинофильным или содержать лишь незначительное количество воспалительных клеток. Пациенты данной группы зачастую хуже отвечают на терапию ИГКС.

Астма с поздним началом

Чаще выявляется у женщин, первые проявления возникают во взрослой жизни. В большинстве случаев это пациенты без аллергии, требующие высоких доз ИГКС или относительно невосприимчивые к лечению глюкокортикостероидами.

Астма с фиксированным ограничением экспираторного потока

У части пациентов с длительным течением астмы ограничения экспираторного потока становятся необратимыми из-за ремоделирования стенок дыхательных путей.

Астма с ожирением

В эту группу, собственно, входят пациенты с ожирением и респираторными проявлениями астмы, а также незначительной эозинофилией мокроты.

Перекрест бронхиальной астмы и ХОБЛ (ПБАХ)

Перекрест бронхиальной астмы и ХОБЛ (ПБАХ) характеризуется персистирующим ограничением экспираторного потока c проявлениями, всегда ассоциирующимися с астмой (молодой возраст, значительная вариабельность ограничения экспираторного потока, положительный тест с бронходилататором), а также c некоторыми проявлениями, всегда ассоциирующимися с ХОБЛ (возраст старше 40 лет, отсутствие вариабельности потока, снижение емкости легких, отсутствие ответа на бронходилататор).

У некоторых больных, особенно пожилых и курильщиков, сложно провести дифференциальный диагноз астмы и хронической обструктивной болезни легких. Прогноз у таких пациентов значительно хуже, чем у имеющих изолированную БА либо ХОБЛ, и информации о подборе оптимальной терапии для них пока недостаточно. Вот некоторые рекомендации по начальной терапии «сомнительных» пациентов:

1. Для пациентов с преобладающими признаками бронхиальной астмы — назначение адекватной контролирующей терапии, включающей ИГКС, при необходимости — добавление длительно действующего бета-2-агониста (ДДБА) и/или длительно действующего антагониста мускариновых рецепторов, но не монотерапия длительно-действующим бронходилататором;
2. Для пациентов с преобладающими признаками ХОБЛ — назначение симптоматической терапии с бронходилататором или комбинации ИГКС/бронходилататор (ДДБА и/или длительно действующий антагонист мускариновых рецепторов), но не использовать монотерапию ИГКС;
3. Для пациентов с ПБАХ, которых сложно отнести к тому или иному типу — лечение следует начинать с низких или средних доз ИГКС (в зависимости от выраженности симптомов), к лечению добавляется ДДБА и/или длительно-действующий антагонист мускариновых рецепторов. Не применяется монотерапия ДДБА.

Всем пациентам требуется изменение образа жизни (отказ от курения, умеренная физическая активность), а также лечение коморбидной патологии.

Наличие типичных респираторных симптомов бронхиальной астмы, а также характерного анамнеза, является показанием к выполнению спирометрии либо пикфлоуметрии (измерение пиковой скорости выдоха, ПСВ) с целью выявления ограничений экспираторного потока. При тяжелом состоянии пациента и низкой вероятности других диагнозов начинают проведение эмпирической терапии БА ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) и короткодействующими бета-2-агонистами (КДБА), и в дальнейшем после оценки состояния больного и эффекта от терапии проводят необходимые диагностические мероприятия для уточнения и подтверждения диагноза.

Проводится ряд тестов, позволяющих оценить степень и обратимость бронхиальной обструкции: оценка увеличения функции легких после введения бронходилататора или после проведенной терапии, снижения функции легких после физической нагрузки или при проведении провокационных тестов с гистамином или метахолином, выявление нарушений функции легких и вариаций потока в течение 1–2 недель при плановых посещениях либо самостоятельно.

«Трудно поддающаяся лечению» БА — термин, применяемый для обозначения случаев, когда невозможно достичь контроля БА несмотря на оптимально подобранную терапию. Зачастую это происходит при наличии у пациента отягчающих факторов, таких как наличие коморбидной патологии, низкая приверженность к лечению, присутствие в среде обитания человека неустранимых аллергенов.

Термины «резистентная» или «рефрактерная к лечению астма» применяются для пациентов, у которых течение, обострения и выраженность симптомов БА плохо контролируются, несмотря на высокие дозы ИГКС в сочетании с вторым препаратом контроля (длительно действующие бета-2-агонисты (ДДБА) и/или системные ГКС) и лечение сопутствующей патологии, либо для тех пациентов, у которых теряется контроль при снижении ступени терапии.

Понятие «тяжелая астма» объединяет пациентов с рефрактерной к терапии БА и нелеченной коморбидной патологией.

В рекомендациях GINA последних лет термин «астматический статус» не встречается, плановая и неотложная терапия БА проводится в зависимости от степени тяжести обострения, определяемой по клиническим и инструментальным данным.

Обострение астмы

Обострением БА считается любое выраженное ухудшение симптомов и/или функции легких (снижение ПСВ или ОФВ1) пациента по сравнению с его обычным статусом. Важно, чтобы пациент следил за своим состоянием и отмечал происходящие изменения. Существует необходимость в плане («asthma action plan») лечения и действий при БА, в котором будет четко прописано, что, когда и в каких дозах принимать пациенту с целью самостоятельного купирования приступа БА.

Перед началом лечения обострения бронхиальной астмы (БА) любой степени тяжести необходимо оценить факторы, увеличивающие риск развития связанной с астмой смерти:

• Наличие в анамнезе смертельно опасного обострения астмы с последующим проведением интубации и ИВЛ;
• Госпитализация в стационар или ОАиР по поводу обострения в течение предыдущего года;
• Использование в настоящий момент или недавнее прекращение приема оральных глюкокортикостероидов (ОГКС) как показатель тяжести состояния;
• Отсутствие приема ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) в данный момент;
• Чрезмерное использование короткодействующих агонистов бета-2-адренорецепторов (КАБА) — более одной емкости сальбутамола или его эквивалента в месяц;
• Психосоциальные проблемы или психическое заболевание в анамнезе;
• Плохая приверженность к приему медицинских препаратов и/или несоблюдение (отсутствие) плана лечения;
• Пищевая аллергия.

Самопомощь по «asthma action plan» при обострении астмы

Врач, занимающийся лечением БА, должен составить четкий план действий пациента при развитии обострения и обучить его им. Пациент, в свою очередь, должен самостоятельно осуществлять мониторинг функции легких и проходить регулярные осмотры у специалистов.

Изменения в приеме медикаментов, приведенные ниже, осуществляются при развитии обострения в течение 1–2 недель.

— В начале обострения проводится попытка его купирования увеличением дозы обычных препаратов, облегчающих течение астмы (реливеры):

• увеличение частоты использования КДБА (спейсер, ингалятор);
• увеличение частоты использования низких дозы ИГКС/формотерола (максимально 72 мкг/день формотерола);

— При неэффективности этих действий необходимо увеличение дозы препаратов контроля:

• продолжить прием поддерживающей дозы ИГКС/формотерола, увеличить дозу реливера будесонида или беклометазона/формотерола;
• удвоить дозу ИГКС, обдумать возможность увеличения ИГКС до максимальной дозы (максимально 2000 мкг/день в беклометазона дипропионате или его эквивалентах) + КДБА в качестве реливера;
• увеличить в 4 раза дозу ИГКС/формотерола (максимально 72 мкг/день формотерола) + КДБА как реливер;
• перейти на следующую ступень дозировок ИГКС/другого длительно действующего бета-2-агониста (ДДБА) или добавить дополнительный ингалятор ИГКС (до максимальной дозы 2000 мкг/день в беклометазона дипропионате или его эквивалентах) + КДБА как реливер;

— При ухудшении симптомов и неэффективности лечения необходимо добавление оральных глюкокортикостероидов и срочный визит к врачу. Дозировка преднизолона: для взрослых 1 мг/кг/день (максимально 50 мг) в течение 5–7 дней, для детей 1–2 мг/кг/день (максимально 40 мг) в течение 3–5 дней.

Особенности течения обострений у детей

Незамедлительная госпитализация показана, если у ребенка с БА в возрасте 5 лет и младше наблюдаются любые из следующих симптомов:

При начальной или последующей оценке: ребенок не может разговаривать или пить, цианоз, втяжение межреберных промежутков, сатурация Оказание первой помощи

При поступлении в приемное отделение пациента с обострением астмы необходимо собрать краткий анамнез, провести быстрый осмотр пациента и в максимально ранние сроки начать терапию.

При сборе анамнеза важно учесть несколько моментов:

• время начала и причину (если известно) текущего обострения;
• тяжесть симптомов астмы, включая ограничение физической нагрузки и нарушения сна;
• наличие симптомов анафилаксии;факторы риска связанной с астмой смерти (см. выше);
• наименования медикаментов (для контроля и облегчения симптомов), дозировки и их изменения, устройства для введения данных препаратов и ответ на назначенную терапию, приверженность к лечению.

Степени тяжести

Степень тяжести течения БА у пациента может определяться с помощью физикального обследования (определение возможного угнетения сознания, оценка поведения и речи, частота пульса, дыхания, участие дополнительных мышц в акте дыхания, артериальное давление, сухие хрипы в легких при аускультации и на расстоянии) и объективных методов (пульсоксиметрия, пикфлоуметрия). Сатурация Лечение

Главной целью терапии БА является быстрое устранение обструкции дыхательных путей и гипоксемии, для чего проводится назначение короткодействующих бронходилататоров, раннее применение системных кортикостероидов и контролируемая подача кислорода.

Ингаляция короткодействующих агонистов бета-2-адренорецепторов

Одним из самых эффективных способов устранения обструкции воздухоносных путей является ингаляция КДБА. Для купирования приступа астмы допустимо применение ингаляторов (дозированный аэрозольный ингалятор (pDMI) со спейсером или порошковый ингалятор (DPI)), однако зачастую при их использовании пациенты допускают ошибки, что приводит к снижению эффективности терапии. При невозможности использовать ингалятор применяют небулайзер.

Для обострений легкой и средней степеней тяжести применяют повторные ингаляции КДБА (до 4–10 вдохов каждые 20 минут в течение первого часа). После первого часа доза КДБА варьирует от 4–10 вдохов каждые 3–4 часа до 6–10 вдохов каждые 1–2 часа и более. Примерное содержание лекарственных средств в 1 дозе ингалятора: сальбутамол — 100 мкг, тербуталина сульфат — 250 мкг, фенотерола гидробромид — 200 мкг, левалбутерол — 45 мкг. Дополнительные ингаляции КДБА не требуются, если имеется хороший ответ на начальную терапию (пиковая скорость выдоха (ПСВ) > 60–80 % от должной или личного максимального результата за 3–4 часа).

Кислородотерапия

Кислородотерапию необходимо проводить под контролем сатурации смешанной крови: целевым является ее уровень 93–95 % для взрослых и 94–98 % для детей 6–11 лет. При отсутствии возможности измерения сатурации кислородотерапия проводится под контролем клинических признаков.

Системные кортикостероиды

Прием ОГКС при обострении БА легкой или средней степени тяжести начинается незамедлительно при значительном ухудшении состояния пациента или при условии, что пациент перед поступлением принимал увеличенные дозировки препарата контроля и реливера. Дозировка преднизолона или его эквивалента для взрослых — 1 мг/кг/день (максимально 50 мг) в течение 5–7 дней, для детей — 1–2 мг/кг/день (максимально 40 мг). Прием ОГКС рекомендуется в течение 5–7 дней. Пациентов необходимо предупредить о частых побочных эффектах приема ОГКС (нарушения сна и настроения, повышение аппетита, рефлюкс желудочного содержимого и т. д.).

Препараты контроля астмы

После терапии обострения астмы необходимо увеличение дозировок препаратов контроля (см. выше) на следующие 2–4 недели вплоть до 3 месяцев в зависимости от причины обострения. Пациентам, не получающим терапию контроля, необходимо назначить лечение, включающее ИГКС.

• Рутинное применение антибиотиков при отсутствии убедительных признаков инфекции (лихорадка, гнойная мокрота или рентгенографические признаки пневмонии) при БА не рекомендуется;
• Желательно проводить мониторинг функции дыхания до начала лечения, после применения КДБА и через каждый час до достижения устойчивого уровня (плато) или наилучшего личного показателя пациента вне обострения;
• На основании динамики и полученных значений производится решение о выписке пациента или, напротив, его переводе в ОАиР.

Оказание помощи в ОАиР

Тяжелые обострения бронхиальной астмы, а также сопутствующие жизнеугрожающие состояния являются показанием для нахождения в ОАиР, где пациенту проводится активный мониторинг жизненных функций и имеется больше возможностей для проведения эффективной терапии. Наличие повышенной сонливости, спутанности сознания либо полное отсутствие дыхательных шумов при аускультации легких служат крайне неблагоприятными признаками и требуют повышенного внимания.

Сбор анамнеза ведется по стандартной схеме, представленной выше, однако особое внимание стоит обратить на проводимую ранее терапию и ее эффективность. Выполняется стандартное физикальное исследование: оценка уровня сознания, поведения и речи, частота пульса и дыхания, участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры, артериальное давление, наличие/отсутствие сухих хрипов. Учитывая возможности ОАиР, арсенал доступных объективных методов исследования расширяется:

1. Исследование функции легких: мониторинг ПСВ или ОФВ за 1 сек проводится при поступлении и каждый час до полного ответа на терапию или до достижения плато;
2. Определение сатурации кислорода: пульсоксиметрию желательно проводить всем пациентам, особенно детям ввиду невозможности выполнения у них функциональных тестов. У детей сатурация крови в норме > 95 %, показатели SpO2 Лечение
   

Кислородотерапия

Необходимо достигнуть артериальной сатурации кислорода не менее 93–95 % (94–98 % для детей 6–11 лет). Кислород может подаваться через носовые канюли или маску. При тяжелом обострении терапия низкими потоками кислорода с достижением уровня сатурации 93–95 % предпочтительнее подачи высоких потоков 100 % кислорода. После стабилизации пациента проводится его «отучение» от кислорода под контролем сатурации крови.

В очень тяжелых случаях пациентам с обострением БА и признаками тяжелой дыхательной недостаточности (гипоксические расстройства сознания, нарастание одышки и отсутствие дыхательных шумов, нарастающая гиперкапния PaCO2 > 60 мм рт. ст., гипоксемия PaO2 Ингаляция короткодействующих агонистов бета-2-адренорецепторов

В ОАиР ингаляция может проводиться при помощи небулайзера периодически или непрерывно. Дозировки препаратов КДБА стандартные для начальной терапии (см. выше). Дозировки препаратов для ингаляции через небулайзер: «небула» по 2,5 мл, содержащая 2,5 мг сальбутамола в физиологическом растворе или «небула» 1,5 мг левалбутерола, 1–2 небулы на ингаляцию, повторные ингаляции проводят каждые 20 минут или непрерывно в течение часа.

Адреналин (эпинефрин)

Внутримышечное введение адреналина (эпинефрина) допустимо как дополнение к стандартной терапии при развитии анафилаксии и ангиоэдемы.

Системные и ингаляционные глюкокортикостероиды

Системные глюкокортикостероиды быстро купируют обострение БА и предотвращают ее рецидив. Применение ГКС обязательно при обострении средней степени тяжести у взрослых, детей 6–11 лет и подростков. Терапию начинают с применения ИГКС, а при отсутствии улучшения состояния пациента в течение первого часа от поступления, назначаются системные ГКС, однако данные по эффективности совместного использования ИГКС и ОГКС пока спорные. Особенно важно назначение ОГКС, если начальная терапия КДБА не принесла успеха, обострение развилось на фоне приема ОГКС или ранее для купирования обострения требовалось применение ГКС.

Эффективность оральных форм ГКС сравнима с их внутривенными инъекциями, ввиду этого предпочтительнее использование таблетированных форм (жидкие для детей). Внутривенное введение ГКС может использоваться при наличии у пациента тошноты или рвоты, выраженной одышки, невозможности глотать, а также во время проведения неинвазивной или инвазивной ИВЛ. ГКС применяются в эквивалентных дозах: у взрослых — 50 мг преднизолона однократно утром или 200 мг гидрокортизона, разделенные на несколько доз, у детей — 1–2 мг/кг до максимальной дозировки 40 мг/день. Курс приема для взрослых 5–7 дней, для детей 3–5 дней.

Различные препараты и методики

— Ипратропия бромид: у взрослых с обострением средней или тяжелой степени тяжести при неэффективности проводимой ранее терапии добавление антихолинергического препарата короткого действия (ипратропия бромида) увеличивает скорость восстановления показателей ПСВ и ОФВ1. Проводят его ингаляцию через небулайзер по 0,5 мг каждые 20 минут до трех доз, далее — по необходимости, или с помощью ингалятора (18 мкг/доза) по 8 вдохов каждые 20 минут;

— Аминофиллин и теофиллин: применение данных препаратов при обострении БА не рекомендуется из-за их плохого профиля безопасности и отсутствии доказательств эффективности;

— Препараты магнезии (MgSO4): могут применяться при тяжелом обострении путем однократного внутривенного капельного введения 2 г в течение 20 минут либо как замена в небулайзере изотоническому раствору NaCl 0,9 % (раствор магнезии также должен быть изотоничен).

• У пациентов с БА необходимо избегать применения седативных препаратов ввиду их угнетающего действия на дыхательный центр;
• Преимущества неинвазивной вентиляции легких при обострении на данный момент не доказаны. У тяжелых пациентов, не отвечающих на стандартную терапию, возможно применение гелиево-воздушной смеси;
• В некоторых небольших исследованиях показано улучшение функции легких после приема антагонистов лейкотриеновых рецепторов;
• Применение в стационаре или ОАиР ИГКС/ДДБА спорно и требует дальнейших исследований.

Через час после начала проведения терапии проводится оценка ее эффекта: при ОФВ1 или ПСВ 60–80 % от должного значения возможна выписка пациента, при отсутствии положительной динамики показателей ОФВ1 или ПСВ Источник:

Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2018.

источник