Меню Рубрики

Объективный осмотр при бронхиальной астме

Диагностика бронхиальной астмы выполняется, ориентируясь на полное комплексное обследование организма пациента. От правильно проведенной диагностики зависит получение положительных результатов лечения.

Протоколы (стандарты) определения заболеваемости, а также дальнейшего лечения взрослого населения и детей учитывают различные методики: клинический осмотр, сбор анамнеза, выявление симптоматики, лабораторная диагностика.

После проведения необходимых мероприятий для каждого больного подбирается индивидуальная схема лечения, которая способствует снижению заболеваемости и облегчению состояния больного. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы учитывает все аспекты (анализы, симптоматику, анамнез, аллергологическое исследование и дыхательную функциональность.).

Современная диагностика при развитии бронхиальной астмы является важной задачей для врача, так как адекватное лечение способно обеспечить полный контроль над заболеванием при полной нейтрализации симптоматики у детей и взрослых. Для этого оцениваются все критерии астмы с исключением ХОБЛ и постановкой предварительного диагноза.

Протоколы диагностики проводятся в несколько этапов:

Бронхиальная астма, в зависимости от степени заболеваемости, определяется наиболее часто в детском и подростковом возрасте. Как правило, наблюдается генетическая предрасположенность к развитию астматических заболеваний. Кроме того, ее развитие возможно на фоне ХОБЛ.

Бронхиальный приступ нередко связан с воздействием определенных факторов, провоцируя характерную симптоматику (одышку, кашель, свистящее дыхание, слабость и т.д.). Приступ способен появиться внезапно. Его можно купировать при помощи ингаляционных бронхолитиков. Если после использования ингалятора приступ не снимается, необходимы дальнейшие протоколы диагностики, а также исключение ХОБЛ.

В начальной стадии заболевания профессиональная диагностика не способна определить какие-то определенные протоколы в определении бронхиальной астмы, кроме исключения ХОБЛ. Во время затяжного приступа может возникнуть симптом «бочкообразной грудной клетки», что связано с затрудненным выдохом. В результате этого возможно постепенное развитие эмфиземы, критерии и протоколы которой зависят от выраженности симптоматики и стадии заболеваемости. От результатов визуального осмотра может зависеть дальнейшее лечение.

Немаловажным способом профессиональной диагностики является перкуссия (выстукивание) и аускультация (выслушивание) легких. По мере развития приступа можно услышать свистящее дыхание и хрипы в легких. Перкуссия эффективна при длительном течении заболевания и эмфиземе.

Лабораторная диагностика предполагает назначение проведения различного вида анализов, среди которых:

  • биохимический анализ крови — определяет количество эозинофилов, являющихся маркерами аллергического процесса. Кроме того, этот анализ в совокупности с аллергологической пробой, позволяет выявить конкретный аллерген, на который острее всего реагирует организм;
  • общий анализ крови — позволяет выявить воспалительные процессы, ХОБЛ и интоксикацию в организме больного. Забор крови выполняется натощак;
  • общий анализ мокроты — выявляет характерные астматические маркеры с характерными спиралями Куршмана и кристаллами Шарко – Лейдена. При этом определяется вязкая и густая мокрота, которая может расслаиваться двумя слоями. При микроскопическом исследовании определяются эозинофилы;
  • анализ кала — способствует выявлению паразитарных инвазий, которые нередко провоцируют развитие бронхиальной астмы. Например, аскариды при своей цикличности развития способны проникнуть через легочную систему, вызывая общую интоксикацию организма, ослабление иммунной системы, повышенную аллергизацию пациента;
  • аллергопроба (включая скарификационную) — критерии проведения аллергопробы позволяют уточнить наличие триггера в крови, который вызывает ответную цепь реакций в крови, приводя к бронхоспазму. При положительном ответе могут наблюдаться местные признаки воспаления (зуд, гиперемия, отек и т.д.).

Наиболее сложно диагностировать астму при наличии обструктивного бронхита (ХОБ). Этот процесс проявляется, как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

Протоколы выполнения этого вида диагностики служат показателями для постановки итогового диагноза.

Профессиональная рентгенография способна выявить повышенную воздушность легочной ткани (эмфизему) и усиленный легочный рисунок за счет активного притока крови к легочной ткани. Тем не менее, следует учитывать, что иногда даже рентгенограмма не может выявить изменения. Поэтому принято считать, что методы рентгенографии глубоко неспецифичны.

Этот метод служит для определения ФВД (функций внешней дыхательной деятельности) и является достаточно эффективным. Профессиональная спирометрия способна определить ряд главных показателей дыхательной деятельности.

Диагностика спирометрии выглядит следующим образом:

  • пациенту предлагается дышать через специальный прибор (спирометр), который обладает чувствительностью и фиксирует все изменения дыхания;
  • анализ проведенного обследования сравнивается (врачом или пациентом) с рекомендуемыми показателями ФВД;
  • на основании профессиональной сравнительной характеристики внешнего дыхания врач устанавливает предварительный диагноз (для 100% уверенности в диагнозе одной спирометрии недостаточно);
  • если у больного наблюдается бронхообструктивные нарушения (исключая ХОБЛ) это может говорить о проявлении бронхиальной астмы.

Помимо этого, спирометрические данные позволяют определить тяжесть астматического приступа и эффективность проводимого лечения в том случае, когда оно использовалось.

Этот метод диагностирования относится к нововведениям для контроля и определения развития бронхиальной астмы у взрослого пациента. Мониторинговый протокол с участием пикфлоуметра обладает следующими преимуществами:

  • позволяет определить обратимость бронхиальной обструкции;
  • возможность оценки тяжести течения болезни;
  • протоколы пикфлоуметрии позволяют спрогнозировать период, когда возникает астматический приступ, в зависимости от степени заболеваемости;
  • возможность выявления профессиональной астмы;
  • мониторинг эффективности проводимого лечения.

Пикфлоуметрию следует выполнять ежедневно. Это позволяет получить более точные результаты диагностики.

При помощи этого способа профессиональной диагностики определяется пиковая объемность и максимальная объемная скорость на различных уровнях, учитывая процентное соотношение ФЖЕЛ (форсированную жизненную емкость легких). Измеряют максимальную скорость на уровне в 75%, 50% и 25%.

Наиболее затруднительны протоколы определения профессиональной астмы, так как приступ могут вызвать некоторые химические соединение, присутствующие в воздухе. Для подтверждения профессиональной астмы необходимо выяснение анамнеза у взрослого пациента, а также анализ показателей внешней дыхательной деятельности. Кроме того, необходимо в обязательном порядке своевременно сдавать анализы (мокроты, мочи, крови и т.д.) и проводить необходимое лечение.

Одновременно с показателями внешнего дыхания и в зависимости от выраженности симптоматики проводятся прик-тесты (инъекционные) и скарификационная проба на выявление аллергологической этиологии. Однако следует учитывать, что клиническая картина таких обследований в некоторых случаях могут дать ложнопозитивный или ложнонегативный ответ. Именно поэтому рекомендуется проводить исследование крови на наличие специфических антител в сыворотке. В профессиональной диагностике особенно важно выяснение аллергического статуса у детей.

Диагностика бронхиальной астмы у детей нередко сопровождается большими трудностями. Это связано, прежде всего, с симптоматикой заболевания у детей, которая аналогична многим другим детским заболеваниям. Поэтому многое зависит от выяснения анамнеза со склонностью к аллергическим заболеваниям. В первую очередь необходимо опираться на повторение ночного приступа бронхиальной астмы, что подтверждает развитие заболевания.

Помимо этого, протоколы диагностики предусматривают проведение ФВД (функционального исследования внешнего дыхания) с бронходилататорами для назначения адекватной тактики лечения. Вполне естественно, что необходимо сдать анализы мокроты, крови и кала, а также провести спирометрическое тестирование и аллергообследование.

Следует отметить, что затруднительно проводить диагностику астматического приступа у лиц пожилого возраста. Это связано, прежде всего, с обилием хронических заболеваний, которые сопровождают бронхиальную астму, «стирая» ее картину. В этом случае, необходим тщательный сбор анамнеза, исследование мокроты и крови, выполнение специфических тестирований, направленных на исключение вторичных заболеваний. Прежде всего, проводится диагностика сердечной астмы, выявление ИБС, сопровождающейся симптомами недостаточности левого желудочка.

Кроме того, рекомендуется проводить функциональные методы выявления бронхиальной астмы, включающие ЭКГ, рентгенографию, пикфлоуметрию (в течение 2 недель). Только после выполнения всех диагностических мероприятий назначается симптоматическое лечение бронхиальной астмы.

источник

Бронхиальной астмой принято именовать заболевание, которое сопровождается временными нарушениями проходимости бронхиального дерева. Степень и длительность этих нарушений может быть различной. Последняя обуславливает ступень заболевания при постановке диагноза. Всего может быть пять ступеней бронхиальной астмы. Определить ступень заболевания по степени его тяжести важно, потому что от ступени зависит лечение болезни. Ныне считается, что упомянутые нарушения бронхиальной проходимости связаны с хроническим воспалительным процессом в легких, обострения которого и дают характерные клинические проявления заболевания: кашель, одышку, удушье.

Постоянное воспаление в слизистой оболочке бронхов повышает силу её реакции на внешний раздражитель, то есть делает бронхи гиперреактивными.

Чтобы своевременно распознать болезнь и начать необходимое лечение, важно знать признаки бронхиальной астмы. Лечение заболевания может как быть только лишь медикаментозным, так и допускать поддержку легких больного народными средствами. Также иногда применяется дыхательная гимнастика. При этом о каждом предпринимаемом пациентом шаге должен знать врач. Это важно, так как обострения заболевания могут иметь серьезные последствия: у больного может возникать тяжелая дыхательная недостаточность, вплоть до летального исхода из-за недостатка кислорода – удушья. Только избрав верное лечение и выполняя все рекомендации специалиста, можно избежать тяжелых приступов и вывести больного на качественный уровень жизни. Тогда болезнь не станет для пациента единственным важным, постоянным и мучительным, событием.

Чтобы распознать бронхиальную астму и поставить правильный диагноз, необходимо получить как можно больше информации о пациенте и его болезни.

Важно изучить его жалобы, исследовать функцию легких: как вдох, так и выдох, провести объективное обследование больного и сделать верные выводы. Также могут быть проведены дополнительные исследования, подтверждающие диагноз заболевания.

Визит больного к доктору обычно начинается с того, что врач собирает анамнез. Анамнез – это те сведения, которые удается добыть посредством расспроса больного. Именно эти воспоминания пациента обычно и являют собой основной, базовый вектор для последующего диагностического поиска. Обычно, чтобы собрать анамнез, врач тратит от пяти до пятнадцати минут. Часто уже первые жалобы больного указывают на поражение легких.

Первые клинические проявления заболевания могут быть весьма нестабильны, однако важно их распознать. Обычно пациент жалуется на то, что всё чаще и чаще чувствует, что выдох его затруднен. Также его беспокоит сухой сильный кашель, приступы которого случаются вместе с одышкой. При этом облегчения кашель не приносит. Важно узнать у пациента, каким образом проходят его приступы кашля и одышки. У носителя заболевания начало приступа обычно связано с переохлаждением, физической нагрузкой или волнением, а окончание либо происходит спонтанно, либо больному приходится использовать лекарственные средства, например, бронхорасширяющие препараты.

Анамнез обязательно должен включать информацию о том, случаются ли обострения повторно, как часто это происходит и с чем связывает их пациент: сезон, контакт с аллергенами и прочие факторы. Симптомы бронхиальной астмы у взрослых работающих людей могут быть также связаны с контактом слизистой оболочки легких с вдыхаемыми ими на работе раздражающими веществами – поллютантами.

К последним могут относиться химические соединения лакокрасочных изделий, пыль, пары металлов.

Анамнез есть основа для диагноза. Если в анамнезе у пациента явно прослеживаются постоянные обострения, проявляющиеся сухим кашлем, одышкой или удушьем, притом связанные с каким-либо сторонним фактором, например, контактом с аллергеном, диагноз бронхиальной астмы для врача, конечно, выходит на первый план.

Объективным обследованием называется вся та информация, которую врач может получить посредством собственных органов чувств: запах, консистенция, звук, внешний вид, ощущение от ощупывания – пальпации.

Начинается объективное обследование обычно с осмотра. У больного бронхиальной астмой, если он болен уже в течение какого-то времени, могут формироваться внешние признаки заболевания. К последним можно отнести бочкообразную грудную клетку, как будто застывшую после того, как был произведен вдох. Надключичные ямки у больного обычно как бы западают, становятся очень выраженными.

Бочкообразная грудная клетка, «застывшая» на вдохе.

Если же врач наблюдает пациента в момент обострения заболевания, он может увидеть раздувание крыльев носа у пациента при дыхании, речь больного при этом прерывиста, он возбужден, в дыхательном акте начинает участвовать дополнительная мускулатура: плечевого пояса, например. При этом пациент обычно старается опереться на спинку кровати или стула руками, чтобы подключить дополнительную мускулатуру было проще. Также врач может услышать хрипы и сухой кашель, который скоро истощает силы больного, но не приносит ему ощутимого облегчения.

После осмотра производится перкуссия, то есть выстукивание, легких по поверхности грудной клетки. Когда дыхательный аппарат функционирует нормально, звук, возникающий при выстукивании, называется ясным легочным. Он имеет богатую, как будто музыкальную, окраску. Когда пациент болен бронхиальной астмой, выдох его затруднен, ткань легких переполнена воздухом. Последнее обстоятельство дает так называемый коробочный перкуторный звук. Примерно такой же звук можно услышать, если провести перкуссию картонной коробки или подушки, набитой гусиными перьями.

Слева на изображении виден прием перкуссии, справа – аускультации.

Далее проводится аускультация легких. Аускультация – это выслушивание дыхательных шумов над поверхностью грудной клетки, которое производится с помощью специального прибора – стетофонендоскопа. С одной стороны прибор имеет воронку: этот участок позволяет хорошо слышать низкочастотные шумы, с другой же стороны прибора находится мембрана. Физика приёма такова, что мембрана отсекает низкочастотные шумы и усиливает высокочастотные. При выслушивании астматика во время приступа, обычно удается различить сухие хрипы, которые рассеяны. Это обусловлено тем, что разные части бронхиального дерева сужены в разной степени. В период между приступами хрипы могут как выслушиваться, так и вовсе не проявляться.

Чтобы утвердиться в диагнозе, врач прибегает к различным дополнительным исследованиям. Последние могут помочь даже в определении причины заболевания, например, если астма имеет аллергическую природу.

Для оценки так называемого аллергологического статуса пациента применяются специальные провокационные тесты. Суть их заключается в том, что на ограниченном участке кожи пациент контактирует с предполагаемыми аллергенами. Если аллергия есть, то в месте контакта возникнут признаки воспаления: покраснение, жжение, боль. Кроме того, обычно больные аллергической формой бронхиальной астмы имеют родственников с тем же заболеванием.

Так проводится кожная проба для разных аллергенов.

Также можно исследовать уровень иммуноглобулина Е, участвующего в аллергических реакциях, в сыворотке крови пациента. У некоторых людей он повышен. Такое состояние называется атопией, а бронхиальная астма такой природы – атопической.

Кроме иммуноглобулина Е, в анализе крови имеют значение иные показатели. В период обострения обычно также выявляется повышение эозинофилов крови – клеток, принимающих участие в реакциях гиперчувствительности или гиперреактивных реакциях. Также происходит увеличение количества лейкоцитов – белых клеток крови, увеличение СОЭ – скорости оседания эритроцитов, которая в нормальных условиях составляет 8-15 мм-час.

Когда проводят анализ мокроты пациента, обнаруживают так называемые кристаллы Шарко-Лейдена. Они представляют собой кристаллы ферментов клеток-эозинофилов, которые двигаются к гиперреактивным участкам слизистой оболочки бронхов. Также анализ мокроты обнаруживает спирали Куршмана. Спиралями Куршмана называются длинные, густые, по внешнему виду напоминающие стекло, слепки слизи. Форма спиралей обусловлена тем, что до отделения больным во внешнюю среду они заполняли мелкие бронхи.

На схеме под цифрой 1 – спирали Куршмана, 2 – кристаллы Шарко-Лейдена.

Также хорошим и достоверным методом является исследование функций внешнего дыхания: для этого применяются спирометрия и пикфлоуметрия, которую впоследствии больной может проводить самостоятельно и на основании результатов вести специальный дневник, заглянув в который, можно понять, эффективно ли предпринимаемое им лечение.

Для проведения спирометрии используется специальный аппарат – спирометр, который устроен так, что может количественно оценить дыхательные объемы и емкости легких пациента, то есть зарегистрировать показатели его дыхания. Важные показатели — это объём форсированного выдоха за первую секунду или ОФВ1, а также пиковая скорость выдоха или ПСВ. У астматиков этот показатель со временем значительно увеличивается, обычно более, чем на 12 % от нормальных значений.

Для пациента большее значение имеет пикфлоуметрия. Небольших размеров прибор – пикфлуометр можно постоянно иметь при себе.

Он позволяет по пиковой скорости выдоха контролировать степень обструкции или сужения бронхов больного. Дважды в день пациент проводит исследование, а результаты заносит в специальный дневник. Такой подход позволяет проводить динамическое наблюдение за проходимостью бронхов на протяжении длительного времени, а также своевременно отмечать ухудшение состояния астматика и принимать соответствующие меры.

Используя пикфлуометр, необходимо действовать в следующем порядке:

  1. Присоединить специальный мундштук к прибору.
  2. Убедиться, что бегунок находится на нулевой отметке, и стоя держать пикфлуометр в горизонтальном положении.
  3. Сделать глубокий вдох, после чего обхватить мундштук губами и резко выдохнуть. Именно резкий выдох дает возможность прибору уловить пиковую скорость выдоха пациента.
  4. Отметить результат.
  5. Повторить дыхательный маневр, пользуясь прибором, трижды.
  6. Лучший результат занести в дневник самонаблюдения.

(NB) Если пациенту сложно понять, как пользоваться прибором, нужно объяснить ему, что выдох нужно делать так, как будто он собирается задуть праздничные свечи на торте.

Иногда при исследовании астматика прибегают к рентгенологическому методу. Однако, метод этот служит скорее для опровержения иных возможных патологий, а не для подтверждения диагноза бронхиальной астмы как таковой. Обычно на рентгенограмме отмечается повышение воздушности ткани легких.

Лечение бронхиальной астмы предполагает установление и поддержание качества жизни пациента. Важно при этом стараться достичь таких результатов, при которых больной может без проблем проявлять хотя бы умеренную физическую активность.

Лечение заболевания в период обострения, тем более, если у больного возникает дыхательная недостаточность, должно быть только медикаментозным. Однако, если в межприступном периоде клинические проявления заболевания умерены, сами приступы редки, а лечащий врач не против, пациент может прибегать и к немедикаментозным способам для поддержания своего хорошего состояния. К последним относятся лечение народными средствами и дыхательная гимнастика.

Важно помнить о том, что медикаментозная терапия имеет строгие показания. Нельзя ими пренебрегать. Чтобы показания к применению тех или иных лекарственных средств были четко обозначены и грамотно выполнялись, астматику необходимо регулярно наблюдаться у специалиста. Прежде, чем будет начато лечение, больного необходимо обучить грамотному, правильному поведению в рамках его болезни.

Лечение бронхиальной астмы предполагает использование двух больших групп препаратов. Во-первых, применяются бронхорасширяющие средства, во-вторых – противовоспалительные препараты, благотворно влияющие на воспаленную слизистую оболочку суженных бронхов. К бронхорасширяющим препаратам относятся ингаляционные средства, β-адреномиметики короткого и длительного действия. К противовоспалительным препаратам относятся применяемые местно в виде ингаляций, а также системные глюкокортикостероиды, антагонисты лейкотриеновых рецепторов и стабилизаторы мембран тучных клеток. Кроме того, иногда применяются препараты теофиллина.

(NB) Конкретные препараты и схемы лечения назначаются ТОЛЬКО врачом в отношении конкретного больного! Не стоит в данном случае заниматься самолечением, ибо препараты, применяемые при бронхиальной астме, требуют четкого учета противопоказаний.

Из немедикаментозных способов лечения бронхиальной астмы наиболее применяемыми являются дыхательная гимнастика и лечение народными средствами.

Можно способствовать хорошему состоянию пациента, пользуясь следующими народными средствами:

  1. Имбирь.
  2. Горчичное масло.
  3. Чеснок.
  4. Эвкалиптовое масло.
  5. Мед и корица.
  6. Лимон. Употреблять в пищу.
  7. Лук.

Лучше лишний раз проконсультироваться с врачом, какими народными рецептами можно безопасно пользоваться при бронхиальной астме.

Также при бронхиальной астме может применяться дыхательная гимнастика. Одной из хороших методик считается гимнастика А.Н. Стрельниковой. В основе методики лежат активный вдох и пассивный выдох, которые производятся пациентом быстро и регулярно. Вдох при этом напоминает шмыганье носом, а выдох происходит без усилий пациента, самостоятельно через рот. Обычно вдох и выдох делаются четыре или восемь раз, после чего пациент отдыхает в течение нескольких секунд. Далее серия вдох-выдох повторяется. Классически пациент повторяет 20 серий вдох-выдох за одно занятие. Если дыхательные упражнения выполнять правильно и регулярно, показатели дыхания больного улучшаются, гимнастика способствует тому, что обострения бронхиальной астмы случаются у пациента реже.

Чтобы своевременно распознать заболевание и приступить к его лечению, важно знать, как проявляется бронхиальная астма. Обычно пациент жалуется на то, что у него сильный сухой кашель, который сложно остановить, выдох затруднен вплоть до удушья, симптомы появляются регулярно. Важным пунктом для постановки диагноза является правильно собранный анамнез. Нередко в анамнезе больного прослеживается связь приступов болезни с переохлаждением, волнением или контактом с каким-то веществом-аллергеном. Если, после того, как собран анамнез и проведено объективное обследование, диагностический поиск несколько затруднен, для подтверждения диагноза применяются дополнительные методы диагностики: клинический анализ крови, анализ мокроты, спирометрия и пикфлоуметрия, рентгенологическое исследование.

Читайте также:  Медицинские препараты для лечения бронхиальной астмы

Ярче всего симптомы бронхиальной астмы проявляются в период ее обострения. Затрудненный выдох, истощение работы дополнительной дыхательной мускулатуры, которая подключается больным для дыхания, сильнейший кашель приводят к тому, что у пациента быстро нарастает дыхательная недостаточность. Он нуждается в своевременной медицинской помощи.

Для лечения бронхиальной астмы могут подойти немедикаментозные мероприятия, такие, как дыхательная гимнастика или рецепты народной медицины. Однако, пациенту важно регулярно наблюдаться у врача и прибегать к медикаментозной терапии, если в этом есть необходимость. Необходимо также проводить самоконтроль при помощи прибора пикфлуометра и вести специальный журнал пиковой скорости выдоха, который позволит отследить состояние больного в динамике и вовремя заметить ухудшение, если оно имеет место быть.

Важно, чтобы врач обучил пациента грамотному восприятию собственной болезни. Для этого производятся непосредственные беседы с больным, а также выпускаются краткие обучающие брошюры, которые обычно бывают доступны больным на базе лечебного учреждения.

источник

Бронхиальная астма хроническое заболевание дыхательных путей, основным патогенетическим механизмом которого является гиперреактивность бронхов, обусловленная воспалением. Основное клиническое проявление – приступ удушья (преимущественно экспираторного характера) вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отёка слизистой оболочки бронхов.

Распространенность бронхиальной астмы колеблется от 4 до 8% (10-15% детей и около 5% взрослых).

Бронхиальная астма может развиваться в любом возрасте, одна­ко почти у половины больных она начинается в детском возрасте и еще у 30% — в возрасте до 40 лет. Чаще бронхиальной астмой болеют лица женского пола.

неинфекционные аллергены (пылевые, пыльцевые, производствен­ные, лекарственные и др.);

механичес­кие и химические ирританты (металлическая, древесная, силикатная, хлопковая пыль, дымы, пары кислот, щелочей и др.);

физические и метеорологические агенты (изменение температуры и влажности воз­духа, колебания барометрического давления и др.);

гиперреактивность бронхов, являющаяся прямым следствием воспалительного про­цесса в бронхиальной стенке.

увеличение чувствительности бронхиального дерева к разнообразным стимулам и прогрессирование признаков бронхиальной обструкции.

Бронхоспастический ответ на антигенное воздействие:

через несколько минут после антигенной стимуляции развивается бронхосразм (обусловлен выходом из тучных кле­ток биологически активных веществ (гистамин, лейкотриены и др.).

развивается повышение неспецифической ре­активности бронхов и миграция в стенку бронхов клеток воспаления (эозинофилы, тромбоциты), выделение ими цитокинов и развитием отека слизистой бронхов.

интермиттирующее (эпизодическое) течение

легкое персистирующее течение

умеренное персистирующее течение

тяжелое персистирующее течение

По формам бронхиальной обструкции:

Для астмы характерна триада симптомов: нарушения дыхания, кашель и хрипы.

Наиболее ярко все три симптома проявляются в момент приступов, которые чаще возникают в ночное время.

Около 75% больных БА /независимо от ее формы/ в периоды обострения просыпаются между 1 часом ночи 5 часами утра из-за усиления бронхоспазма (это связано с суточными колебаниями тонуса блуждающего нерва, уровня эндогенных катехоламинов и гистамина). Однако, приступы могут возникать в любое время суток, появляться или усиливаться при воздействии специфического аллергена, под влиянием физической нагрузки, при эмоциональной нагрузке или во время вирусной инфекции. Типичный клинический признак БА — приступ экспираторного удушья, как правило, начинается с периода предвестников.

Предвестники — симптомы конъюнктивита, ринита или фарингита после контакта с аллергеном.

После этого больной начинает испытывать чувство сдавления в грудной клетке, нередко появляется сухой кашель. Дыхание становится жестким, в обеих фазах дыхания становятся слышны хрипы, выдох удлиняется, дыхание учащается, несколько повышается АД и частота пульса.

Развившийся приступ удушья:

экспираторная одышка. Сначала происходит быстрый и прерывистый вдох, за которым следует продолжительный, очень затрудненый активный выдох.

Вследствие этого легкие быстро перерастягиваются, грудная клетка как-бы застывает в положении вдоха, увеличивается ее передне-задний размер.

В акте дыхания начинают принимать участие вспомогательные мышцы верхнего плечевого пояса, брюшной стенки.

Для того, чтобы облегчить выдох, больные принимают вынужденное положение с наклоном туловища вперед и упором на руки для фиксации плечевого пояса.

Клинически определяются признаки острого вздутия легких: коробочный перкуторный тон, опущение нижних границ легких и уменьшение их подвижности, уменьшение или исчезновение зоны абсолютной сердечной тупости, ослабление дыхательных шумов.

На фоне ослабленного везикулярного дыхания и удлиненного выдоха выслушиваются разнокалиберные сухие свистящие хрипы, нередко слышные на расстоянии /дистанционные хрипы/.

Окончание приступа чаще всего знаменуется кашлем с появлением густой “стекловидной” мокроты, принимающей форму дистальных отделов дыхательных путей /спирали Куршмана/, в которой при микроскопическом исследовании обнаруживаются эозинофилы и кристаллы Шарко-Лейдена.

В фазе ремиссии БА никакой патологической симптоматики со стороны органов дыхания не определяется.

Четыре степени тяжести течения БА

Интермиттирующая (эпизодическое течение): симптомы болезни реже 1 раза в неделю.

Лёгкая БА: симптомы болезни возникают реже 1 раза в день, обострения могут влиять на физическую активность и сон.

БА средней степени тяжести: характерны ежедневные симптомы, ночные приступы чаше 1 раза в неделю.

Тяжёлая БА: беспокоят ежедневные симптомы, частые обострения, частые ночные приступы. Физическая активность ограничена.

Данные объективного обследования:

В период ремиссии и при отсутствии осложнений БА никаких отклонений от нормы может не отмечаться.

При нескомпенсированном течении заболевания могут отмечаться следующие изменения.

Увеличение частоты дыхания и ЧСС.

Участие в акте дыхания вспомогательных дыхательных мышц.

Уменьшение подвижности нижнего края лёгких.

При перкуссии лёгких может отмечаться коробочный звук.

При аускультации выявляют жёсткое дыхание, сухие свистящие хрипы разных тонов (преимущественно на выдохе). Бронхиальный секрет носит слизистый или слизисто-гнойный характер и может быть обильным водянистым или вязким, вплоть до образования слепков.

Диагностика Критерии диагностики:

Приступы пароксизмального удушья /одышки/, кашля и “свистящего” дыхания

Наличие БА у кровных родственников

Наличие полипоза носа, вазомоторного ринита, признаков респираторной, пищевой или лекарственной аллергии

Обратимые обструктивные нарушения функции внешнего дыхания /более чем на 25% от исходных после применения адреномиметиков/

Наличие в мокроте эозинофилов, спиралей Куршмана и кристаллов Шарко-Лейдена ОАК: эозинофилия /повышение числа эозинофилов более 5%/, повышение в сыворотке IgE, хотя эти признаки и не являются специфичными. В мокроте: повышенное число эозинофилов, спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена. ЭКГ в периоды обострения болезни можно выявить признаки, свидетельствующие о перегрузке правых отделов сердца. а на рентгенограмме Рентген: признаки эмфиземы или острого вздутия легких. Спирография: снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду менее 65% ЖЕЛ, увеличение остаточного объема легких более 25% от ЖЕЛ. Провокационные кожные пробы с различными антигенами — можно выявить повышенную чувствительность к различным аллергенам. Такие пробы можно проводить только в периоды ремиссии.

Исключить контакт с причинным аллергеном.

Исключить влияние неспецифических раздражителей.

Физиотерапевтические методы лечения.

Постуральный дренаж, перкуссионный и вибрационный массаж.

Климатотерапия (санаторно-курортное лечение).

Медикаментозное лечение (базисная терапия):

Ингаляционные формы кромоглициевой кислоты или недокромила.

— Кромоглициевую кислоту используют в дозе 2-10 мг 4 раза в сутки.

— Недокромил применяют в дозе 4 мг 2-4 раза в сутки.

Агонисты b2-адренорецепторов короткого действия.

— Сальбутамол в дозе 200 мкг не более 6 раз в сутки.

— Фенотерол в дозе 200-400 мкг не более 6 раз в сутки.

Комбинированные ЛС: агонисты b2-адренорецепторов короткого действия + кромоглициевая кислота.

— Дитек (фенотерол+кромоглициевая кислота) по 2 дозы 2-4 раза в сутки.

Небольшие дозы ингаляционных форм глюкокортикоидов при нестабильном течении и высокой аллергенной нагрузке.

Ингаляционные формы глюкокортикоидов.

Беклометазон 150-250 мкг 4 раза в сутки, при тяжелом течении – 800-2000 мкг/сут в 2-4 приёма.

Флутиказон 125-250 мкг 2 раза в сутки, при тяжелом течении – 250-500 мкг 2 раза в сутки.

Будесонид + формотерол по 1-2 ингаляции 2 раза в сутки;

Агонисты b2-адренорецепторов пролонгированного действия.

Салметерол в дозе 100 мкг 2 раза в сутки.

Формотерол в дозе 12-24 мкг 1-2 раза в сутки при использовании дозированного аэрозоля или в дозе 9-18 мкг 2 раза в сутки при использовании порошкового ингалятора.

Применение комбинированных ЛС: глюкокортикоидов и агонистов b2-адренорецепторов длительного действия.

Серетид = 1 порошок = сальметерол 50 мкг + фликсотид 100, 250 или 500 мкг

Холинолитики (ипратропия бромид, тиотропия бромид).

Ипратропия бромид в дозе 36 мкг 3-4 раза в сутки, но не более 216 мкг/сут.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов при «аспириновой» БА.

Зафирлукаст в дозе 20 мг 2 раза в сутки.

Аколат (Accolate) 20 мг 2 раза в день за час или спустя 2 часа после еды.

Ингаляционные формы глюкокортикоидов в дозе 1000 мкг/сут.

Агонисты b2-адренорецепторов пролонгированного действия (ингаляционные или пероральные формы).

Метилксантины длительного действия.

Комбинированные ингаляционные препараты глюкокортикоидов + агонисты b2-адренорецепторов длительного действия.

Системные формы глюкокортикоидов.

Преднизолон в дозе 0,02-0,04 г/сут.

Метилпреднизолон в дозе 0,012-0,08 г/сут.

Дексаметазон в дозе 0,002-0,006 г/сут для купирования обострения.

Лёгочные осложнения: хронический бронхит, гиповентиляционная пневмония, эмфизема лёгких, пневмосклероз, дыхательная недостаточность, бронхоэктазы, ателектазы, пневмоторакс.

Изменения, возникающие при длительном течении заболевания: лёгочное сердце, сердечная недостаточность, дистрофия миокарда, аритмия.

Своевременная и адекватная терапия БА и других аллергических заболеваний.

Прекращение контакта с причинно-значимыми аллергенами.

Не рекомендован прием блокаторов b-адренорецепторов (вне зависимости от формы БА).

Осторожное применение ЛС, которые могут вызвать бронхоспазм (рен-тгеноконтрастные вещества, гидрокортизон, и др.), пропеллентов.

Исключение профессиональной вредности.

Своевременное лечение очагов инфекции.

Своевременное проведение вакцинации от гриппа, профилактика респираторных вирусных инфекций.

Проведение премедикации перед инвазивными методами обследования и лечения.

Астматический статус — опасная для жизни нарастающая бронхиальная обструкция с прогрессирующими нарушениями вентиляции и газообмена в легких, которая не купируется обычно эффективными у данного больного бронхолитиками.

Возможны 3 варианта начала астматического статуса:

быстрое развитие комы (наблюдается иногда у больных после отмены глюкокортикоидов),

переход в астматический статус затянувшегося приступа астмы,

медленное развитие прогрессирующего удушья, чаще всего у больных с инфекционно-зависимой бронхиальной астмой.

По тяжести состояния больных и степени нарушений газообмена выделяют 3 стадии астматического статуса.

Первая стадия — появление устойчивой экспираторной одышки, на фоне которой часто возникают приступы удушья. Больные несколько возбуждены.

Перкуссия и аускультация выявляют изменения, аналогичные таковым при приступе бронхиальной астмы, но сухие хрипы обычно менее обильны и преобладают хрипы высокого тона. Определяется тахикардия, повышение систолического артериального давления; иногда экстрасистолия, расширение зрачков. В крови может быть тенденция к гипокапнии.

Вторая стадия — тяжелая степень экспираторного удушья, утомление дыхательных мышц с постепенным уменьшением минутного объема дыхания, нарастающая гипоксемией. Больной — в вынужденном положении: полулежит или сидит, опираясь на край кровати. Возбуждение начинает сменяться апатией. Кожа лица и туловища цианотична. Дыхание учащенное, но менее глубокое, чем в первой стадии. Количество сухих хрипов уменьшается; преобладают необильные и негромкие свистящие хрипы. Со стороны сердечно-сосудистой системы — тахикардия, часто — экстрасистолия.

Третья стадия — это формирование гипоксемической комы. Клинически отмечается выраженный диффузный цианоз, быстрая или медленная потеря сознания с угасанием всех рефлексов, синдром «немого» легкого, аритмия сердца, частый и малый пульс, гипотония, коллапс. Летальный исход наступает вследствие паралича дыхательного центра.

Лечение астматического статуса:

струйное или капельное в/в введение больших доз глюкокортикоидов /90-150 мг преднизолона, 250 мг гидрокортизона/. При улучшении состояния больного в/в введение преднизолона продолжается в поддерживающих дозах по 30 мг каждые 3-4 часа.

при недостаточном эффекте дополнительно используют в/в введение 0,5 — 1 мл 5% р-ра эфедрина или 0,1% р-ра адреналина.

параллельно продолжается в/в капельное введение 2,4% р-ра эуфиллина /в течение суток можно вводить не более 6 ампул препарата/.

инфузионная терапия, направленная на ликвидацию дыхательного ацидоза и восстановления объема циркулирующей крови. С этой целью в/в капельно вводится 5% р-р глюкозы, реополиглюкин, 4% р-р натрия гидрокарбоната.

для профилактики развивающегося ДВС-синдрома п/к применяется гепарин — по 5-10 тыс.ЕД 2-4 раза в сутки. Для уменьшения гипоксемии проводится ингаляция увлажненного кислорода. В случае неэффективности мероприятий на стадии “немого легкого” производится эндотрахеальная интубация, больного переводят на искусственную вентиляцию легких и проводят санационную бронхоскопию с посегментарным промыванием бронхов теплым раствором натрия хлорида или соды с последующим отсасыванием бронхиального содержимого.

источник

Объективные методы обследования пациента при бронхиальной астме. Что может быть причиной приступа бронхиальной астмы. Особенности бронхиальной астмы у детей

Бронхиальная астма (БА) – заболевание, в основе которого лежит хроническое воспаление дыхательных путей, сопровождающееся обратимой бронхиальной обструкцией и изменением чувствительности бронхов и проявляющееся приступами удушья или симптомами дыхательного дискомфорта.

БА является серьезной проблемой здравоохранения почти во всех странах мира, что связано с вызываемым ею значительным снижением трудоспособности и существенным влиянием на смертность населения. Распространенность БА значительно возросла за последние 30 лет. В мире насчитывается более 100 млн человек, страдающих этим заболеванием. Среди взрослого населения России, как и в большинстве стран Европы, распространенность БА превышает 5%. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Расовая принадлежность не влияет на заболеваемость.

§ Экзогенная (аллергическая, связанная с установленным внешним аллергеном).

§ Эндогенная (неаллергическая, при которой пусковыми агентами могут выступать респираторные инфекции, нарушение метаболизма арахидоновой кислоты, эндокринные и нервно-психические расстройства, аэрополлютанты неаллергической природы, а также не установленные внутренние факторы).

Многие исследователи склонные выделять как самостоятельные формы «аспириновую» астму и астму физического усилия.

2. По степени тяжести (ставится по клиническим признакам и ФВД):

§ легкое интермиттирующее течение;

§ легкое персистирующее течение;

§ среднетяжелое персистирующее течение;

§ тяжелое персистирующее течение.

БА является мультифакторным заболеванием. Причины БА точно не известны, но выявлен следующий комплекс взаимодействий:

I. Предрасполагающие факторы (генетически обусловленные): атопия, наследственность, гиперреактивность бронхов и биологические дефекты. Они определяют склонность организма к болезни. Под атопией понимается генетически обусловленная гиперпродукция иммуноглобулинов Е (реагинов).

II. Причинные факторы, или «индукторы», которые сенсибилизируют дыхательные пути и вызывают начало заболевания:

− Аллергены: клещи домашней пыли, аллергены животных, аллергены тараканов, дрожжевые и плесневые грибы, пыльцевые аллергены, пищевые и лекарственные средства.

− Эндогенные факторы, не являющиеся аллергенами: нарушение метаболизма арахидоновой кислоты, нервно-психические, дисгормональные факторы и физическое усилие.

III. Усугубляющие (способствующие) факторы, увеличивающие вероятность развития астмы при воздействии индукторов: респираторные вирусные инфекции, активное и пассивное курение, воздушные поллютанты.

Есть еще факторы, способствующие обострению болезни, – «триггеры» (провокаторами). В сенсибилизированном организме роль триггеров могут играть указанные выше индукторы БА, а также респираторные вирусные инфекции, пищевые продукты, физическая нагрузка, холодный воздух, раздражающие газы, резкие запахи, изменения погоды, стрессы, обострения ринита и синусита. Нередко в качестве триггеров выступают лекарственные препараты, особенно β-блокаторы (пропранолол, анаприлин, атенолол и др.), применение которых при астме противопоказано.

Патогенез аллергической бронхиальной астмы

1. Хроническое персистирующее воспаление.

2. Развитие заболевания сопровождается обратимой бронхообструкцией.

3. БА сопровождается развитием гиперчувствительности и гиперреактивности дыхательных путей.

Облигатным признаком БА является неспецифическая гиперреактивность дыхательных путей, т.е. повышенная чувствительность бронхиального дерева к внешним раздражителям, индифферентным для здоровых лиц. Ключевым фактором развития гиперреактивности дыхательных путей является хроническое воспаление в стенке мелких бронхов, обусловленное воздействием специфических и неспецифических агентов.

В обычном понимании «воспаление» чаще ассоциируется с его бактериальной природой, что не соответствует природе воспалительного процесса при БА.

Воспалительный процесс при астме можно условно разделить на:

1. Острое аллергическое воспаление: бронхоконстрикция, отек слизистой, гиперсекреция мокроты. Приводит к сужению просвета дыхательных путей.

2. Хроническое воспаление: привлечение клеток, повреждение эпителия, ранние структурные изменения. Приводит к бронхиальной гиперреактивности.

3. Стадия необратимых морфологических изменений (ремоделирование): клеточная пролиферация, увеличение экстрацеллюлярного матрикса. Приводит к стойкой обструкции дыхательных путей.

Начальные воспалительные изменения в слизистой оболочке дыхательных путей происходят в первые 2-4 ч после ингаляции аллергена (аллергическая реакция немедленного типа). Ранняя аллергическая реакция редко бывает очень тяжелой. Она может быть ингибирована предварительной ингаляцией β 2 -агонистов.

Аллергическая реакция замедленного типа развивается через 6-12 ч после ингаляции аллергена, к которому человек сенсибилизирован. При этом активируются и вовлекаются в воспалительный процесс тучные клетки, эозинофилы, макрофаги, Т-лимфоциты, нейтрофилы, фактор активации тромбоцитов, цитокины и др. медиаторы воспаления.

Воспалительный процесс в дыхательных путях формирует четыре механизма формирования бронхиальной обструкции:

§ Подострый отек слизистой бронхов.

§ Хроническое формирование слизистых пробок, которые обтурируют периферические бронхи.

§ Необратимая перестройка бронхиальной стенки с развитием склеротических изменений при длительном и тяжелом течении.

В патогенезе бронхиальной астмы принято выделять четыре стадии патологического процесса:

§ иммунологическую, в которой происходит сенсибилизация, выработка антител и встреча антигена с антителом. В иммунологическую стадию сенсибилизация организма может проявляться по немедленному и замедленному типам аллергической реакции. В реакции немедленного типа ведущую роль отводят группе белков – иммуноглобулинов. К ним в первую очередь относят Ig E, которые образуют комплекс с антигеном на поверхности мембран тучных клеток;

§ патохимическую, характеризующуюся выделением из тучных клеток биологически активных веществ – медиаторов аллергического воспаления (гистамина, лейкотриенов, простагландинов и др.), которые приводят к отеку бронхиальной стенки, гиперсекреции, бронхоспазму и воспалению;

§ условно-рефлекторную – клинический приступ удушья.

К методам установления диагноза относятся:

1. Детальный сбор анамнеза.

2. Физикальное обследование.

Необходимо тщательно собрать семейный анамнез. Обращают внимание не только на наличие у родственников БА, но и любых аллергических заболеваний. Экзогенная форма астмы обычно проявляется в детстве или юности, а эндогенная чаще после 30 лет.

Для экзогенной БА характерно наступление ремиссии в первые месяцы или годы при прекращении контакта с аллергеном. Однако со временем эффект элиминации исчезает, что связывают с развитием гиперреактивности на неспецифические раздражители. Характерно сочетание астмы с аллергическим ринитом.

Начало эндогенной формы БА обычно связано с инфекционными заболеваниями дыхательных путей, особенно с вирусными. Последующие обострения обычно также провоцируются ОРВИ или обострениями хронических заболеваний (синусит, бронхит).

Клинически БА проявляется периодически возникающими приступами удушья экспираторного типа.

В развитии приступа удушья при БА условно выделяют три периода (предвестников, разгара, обратного развития).

В период предвестников приступа удушья возможны различные по характеру и интенсивности симптомы: вазомоторные реакции со стороны слизистой оболочки носа, чихание, сухость в носовой полости, приступообразный кашель, общее возбуждение, бледность, холодный пот, учащенное мочеиспускание, зуд верхней части грудной клетки и шеи.

Появление удушья – начало второго периода (разгара). Удушье имеет экспираторный характер, с чувством сжатия за грудиной, нарушающее свободное дыхание. Однако, удушье может возникать и внезапно, без предвестников, нередко среди ночи, достигая большой выраженности.

Во время приступа пациент принимает вынужденное положение. Вдох делается коротким, выдох – медленным, судорожным (в 3-4 раза длиннее вдоха). Выдох сопровождается громкими свистящими хрипами, слышными на расстоянии (дистанционные хрипы). Лицо бледное, при тяжелом приступе одутловатое с синюшным оттенком и покрыто холодным потом, отражает страх и беспокойство. В дыхании принимают участие мышцы плечевого пояса, спины и брюшного пресса. Больной с трудом отвечает на вопросы.

Перкуторно над легкими коробочный звук. Нижние границы легких опущены, подвижность их краев отсутствует. Аускультация выявляет ослабленное везикулярное дыхание, во время выдоха множество сухих свистящих хрипов.

Пульс слабого наполнения, учащен. Тоны сердца учащены, приглушены, акцент II тона на легочной артерии. Границы абсолютной тупости сердца из-за острого вздутия легких не определяются.

Третий период (обратное развитие приступа) может протекать быстро (при легком течении), но может и затягиваться на дли­тельное время. К моменту стихания приступа мокрота разжижается, лучше откашливается, количество высоких сухих хрипов над легкими, определяемых при аускультации, уменьшается; появляются низкие жужжащие и нередко влажные незвучные разнокалиберные хрипы.

Читайте также:  Аллергический ринит приводит к астме

Продолжительность приступа удушья – от нескольких минут до нескольких часов и суток. Приступ либо заканчивается, либо переходит в астматический статус.

Пациенты с неосложненной бронхиальной астмой в период между приступами жалоб не предъявляют.

Симптомы дыхательного дискомфорта: повторные эпизоды свистящих хрипов на выдохе, кашля, повторяющееся ощущение заложенности в груди. Учитывают усиление данных симптомов по ночам, приводящее к пробуждению пациента, а также появление и усиление симптомов при физической нагрузке, вирусной инфекции, контакте с аллергеном, вдыхании табачного или другого дыма, запылении воздуха, резком перепаде температуры, сильном выражении эмоций, воздействии аэрозолей, химикатов.

Астма физического усилия характеризуется появлением приступов удушья под влиянием субмаксимальной физической нагрузки, причем, приступы удушья возникают в течение 10 минут после окончания нагрузки. Отмечена более частая связь приступа БА с определенными видами упражнений: бег, игра в футбол, баскетбол, подъем тяжестей. Хорошо переносится плавание. Диагностируется астма физического усилия провокационной пробой с физической нагрузкой.

«Аспириновая» астма характеризуется «аспириновой триадой»: наличие астмы, полипоз носа, непереносимость аспирина. У большинства пациентов первые симптомы заболевания появляются после 30 лет, чаще у женщин. Вначале определяется вазомоторный ринит, затем обнаруживаются полипозные разрастания слизистой носа, а впоследствии присоединяется БА и непереносимость аспирина. У больных отсутствуют атопические заболевания в семье и вторичные атопические проявления. Непереносимость проявляется типичной картиной: в течение часа после приема аспирина развивается приступ астмы, часто сопровождающийся ринореей, конъюнктивитом, покраснением лица и шеи. Течение аспириновой астмы тяжелое, часто инвалидизирующее.

Больные «аспириновой астмой» могут реагировать также на салицилаты, содержащиеся в пищевых продуктах (огурцы, томаты, клубника, малина), ряд витаминов, ß-блокаторы.

При астме, индуцированной аспирином, больной должен избегать контактов с известными триггерами: исключение лекарственных средств, содержащих аспирин и НПВП: цитрамон, аскофен, теофедрин, вольтарен, бруфен и др.; исключение пищевых веществ, содержащих тартразин (пищевая, желтая добавка, обладающая перекрестной аллергией к аспирину): желтые пирожные, конфеты желтого цвета, содовая вода, желтое мороженое и др.; исключение лекарственных веществ, содержащих тартразин – индерал, поливитамины и др.; исключение продуктов, содержащих естественные и добавленные салицилаты. Терапия таких пациентов должна включать лечение обструкции носовых ходов. Из медикаментозных средств эффективна лишь кортикостериодная терапия.

Общий анализ крови (эозинофилы);

Исследование мокроты (в общем анализе обнаруживают кристаллы Шарко-Лейдена и спирали Куршмана);

Рентгенография органов грудной клетки (во время удушья определяется повышенная прозрачность легочных полей и ограничение подвижности диафрагмы);

ЭКГ (во время приступа БА могут отмечаться симптомы перегрузки правых отделов сердца);

Исследование иммунного статуса, Ig Е;

В межприступный период определение чувствительности к различным аллергенам (кожные пробы);

Консультации аллерголога, лор-врача, стоматолога, гинеколога, по показаниям – эндокринолога;

Исследование газового состава крови, КЩР;

Бронхоскопия для дифдиагностики, лаважа бронхов;

Исследование ФВД (спирография, пикфлоуметрия и др.).

Главным методом диагностики БА является определение ФВД.

Широкое распространение получила пикфлоуметрия – измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ) с помощью портативного прибора – пикфлоуметра. Это удобный и простой в эксплуатации прибор, позволяющий осуществлять мониторинг астмы в стационарах, поликлиниках и до­машних условиях. Каждому больному БА показана ежедневная пикфлоуметрия. Измерения проводят не менее 2 раз в день (утром и вечером). Результаты измерений заносятся в специальный график. Чтобы диагностировать у пациента бронхиальную астму, необходимо определить суточный разброс пиковой скорости выдоха по формуле:

ПСВ вечером – ПСВ утром х 100%

1/2 (ПСВ вечером + ПСВ утром)

Суточный разброс показателей ПСВ более чем на 20% является диагностическим признаком БА, а величина отклонения прямо пропорциональна тяжести заболевания.

При спирографии подсчитывается индекс Тиффно:

Объем форсированного выдоха за 1 сек х 100%

В норме ОФВ за 1 сек составляет 80-85% от ЖЕЛ.

Легочные: астматическое состояние, эмфизема легких, пневмосклероз, дыхательная недостаточность, ателектаз, пневмоторакс, бронхоэктазы и др.

Внелегочные: дистрофия миокарда, легочное сердце.

Астматическое состояние при бронхиальной астме

Астматическое состояние (астматический статус) – одно из опасных осложнений бронхиальной астмы. Под астматическим статусом понимают тяжелый затянувшийся приступ удушья, резистентный к проводимой терапии симпатомиметиками, протекающий на фоне непродуктивного и неэффективного кашля и сопровождающийся изменением газового состава крови (нарастание гипоксии, гипоксемии и гиперкапнии).

1. Бактериальная и вирусная инфекция в дыхательных путях.

2. Проводимая в стадию обострения гипосенсибилизация.

3. Избыточный прием седативных и снотворных, снижающих перистальтику бронхов.

5. Прием препаратов, вызывающих аллергические реакции.

6. Избыточная ингаляция симпатомиметиков (адреналин в больших дозах может вызвать парез бронхов).

Выделяют патогенетические формы астматического статуса:

− Медленноразивающуюся с блокадой β-адренорецепторов;

Медленноразвивающаяся форма формируется постепенно, в течение нескольких часов или дней. Выделяют три стадии:

I стадия (относительная компенсация, или стадия резистентности к симпатомиметикам) – в течение дня частые длительные, не до конца купирующиеся приступы удушья, наслаивающиеся друг на друга. Кашель с вязкой трудноотделяемой мокротой. Больному трудно говорить, есть, пить, двигаться. Объективные изменения как при приступе бронхиальной астмы. Тахипноэ. Тахикардия. Гипотония. Умеренная артериальная гипоксемия (60-70 мм рт. ст.), нормокапния. Обычно нет ацидоза.

II стадия (стадия «немого легкого») – вследствие нарастания бронхиальной обструкции появляются участки, в которых бронхи полностью обтурированы. Эти зоны не вентилируются, при аускультации дыхательные шумы в этих участках не выслушиваются, количество дистанционных хрипов уменьшается. Кожа бледно-серая. Тахикардия. Гипотония. Признаки правожелудочковой недостаточности. Гипоксемия менее 50-60 мм рт. ст. Гиперкапния более 50-70 мм рт. ст. Респираторный ацидоз.

III стадия – гипоксическая (гиперкапническая кома). Без сознания. Красный диффузный цианоз. Редкое дыхание. АД не определяется. Гипоксемия менее 40-50 мм рт. ст., гиперкапния 80 и более мм рт. ст. Метаболический ацидоз.

1. Назовите основной клинический симптом бронхиальной астмы.

2. Назовите положение больного при приступе бронхиальной астмы.

3. Назовите частое и грозное осложнение бронхиальной астмы.

4. Перечислите стадии астматического статуса.

Вы человек достаточно активный, который заботится и думает о своей дыхательной системе и здоровье в целом, продолжайте заниматься спортом, вести здоровый образ жизни, и Ваш организм будет Вас радовать на протяжении всей жизни, и никакой бронхит вас не побеспокоит. Но не забывайте вовремя проходить обследования, поддерживайте свой иммунитет, это очень важно, не переохлаждайтесь, избегайте тяжелых физических и сильных эмоциональных перегрузок.

Вы находитесь в группе риска, стоит задуматься о вашем образе жизни и начать заниматься собой. Обязательна физкультура, а еще лучше начать заниматься спортом, выберите тот вид спорта, который больше всего нравится, и превратите его в хобби (танцы, прогулки на велосипедах, тренажерный зал или просто старайтесь больше ходить). Не забывайте вовремя лечить простуды и грипп, они могут привести к осложнениям на легких. Обязательно работайте со своим иммунитетом, закаляйтесь, как можно чаще находитесь на природе и свежем воздухе. Не забывайте проходить плановые ежегодные обследования, лечить заболевания легких на начальных стадиях гораздо проще, чем в запущенном виде. Избегайте эмоциональных и физических перегрузок, курение либо контакт с курильщиками по возможности исключите либо сведите к минимуму.

Вы совершенно безответственно относитесь к своему здоровью, тем самым разрушая работу Ваших легких и бронхов, пожалейте их! Если хотите долго прожить, Вам нужно кардинально изменить все ваше отношение к организму. В первую очередь пройдите обследование у таких специалистов как терапевт и пульмонолог, вам необходимо принимать радикальные меры иначе все может плохо закончиться для Вас. Выполняйте все рекомендации врачей, кардинально измените свою жизнь, возможно, стоит поменять работу или даже место жительства, абсолютно исключите курение и алкоголь из своей жизни, и сведите контакт с людьми, имеющими такие пагубные привычки к минимуму, закаляйтесь, укрепляйте свой иммунитет, как можно чаще бывайте на свежем воздухе. Избегайте эмоциональных и физических перегрузок. Полностью исключите из бытового обращения все агрессивные средства, замените на натуральные, природные средства. Не забывайте делать дома влажную уборку и проветривание помещения.

Астма – это очень серьезное заболевание иммуно-аллергического происхождения, которое развивается вследствие неинфекционного воспаления в респираторной системе (т. н. «бронхиальном дереве»). Для бронхиальной астмы характерно хроническое прогрессирующее течение с периодическими приступами, при которых развивается обструкция бронхов и удушье.

Патология появляется в результате сочетания ряда эндо- и экзогенных факторов. В числе внешних факторов – психоэмоциональные стрессы, чрезмерные физические нагрузки, неблагоприятный климат, а также воздействие химических раздражителей и аллергенов. К внутренним факторам относят нарушения со стороны иммунной и эндокринной систем, а также гиперреактивность бронхов.

У многих пациентов прослеживается семейная предрасположенность к заболеванию.

Сейчас бронхиальная астма у взрослых и детей, к сожалению, довольно распространена, а вылечить окончательно это заболевание крайне сложно.

Воспалительный процесс, развивающийся в бронхиальном дереве при астме, характеризуется высокой специфичностью. Причиной патологического процесса является воздействие аллергического компонента в сочетании с иммунными нарушениями, что обусловливает приступообразное течение болезни.

Обратите внимание: отягощенный семейный анамнез – у каждого третьего человека, страдающего астмой. При наследственной предрасположенности элементы, провоцирующие приступы удушья, очень сложно проследить; заболевание имеет атопический характер.

Помимо основного (аллергического) компонента наблюдается целый ряд дополнительных факторов, определяющих течение заболевания и частоту возникновения приступов астмы.

  • повышенная реактивность гладкомышечных элементов стенок бронхиального дерева, приводящая к спазму при любом раздражении;
  • экзогенные факторы, вызывающие массивный выброс медиаторов аллергии и воспаления, но не приводящие к общей аллергической реакции;
  • отек слизистой бронхов, ухудшающий проходимость дыхательных путей;
  • недостаточное образование слизистого бронхиального секрета (кашель при астме обычно малопродуктивный);
  • преимущественное поражение бронхов малого диаметра;
  • изменения в легочной ткани, обусловленные гиповентиляцией.

Важно: одним из ведущих факторов, приводящим к астме, называют обычную домашнюю пыль. В ней присутствует большое количество микроскопических клещей, хитин которых является мощным аллергеном.

Принято выделять 4 стадии развития астмы:

  • интермитирующая (характеризуется сравнительно легким течением);
  • персистенция легкой степени (среднетяжелое течение);
  • персистенция средней степени (тяжелое течение);
  • тяжелая персистенция (крайне тяжелая форма).

На ранних стадиях приступы развиваются сравнительно редко и могут быть быстро купированы. По мере прогрессирования обострения все менее чувствительны к лекарственной терапии.

По этиологии (происхождению) выделяют следующие формы:

  • экзогенную (приступы астмы провоцирует контакт с аллергеном);
  • эндогенную (приступы провоцируются инфекцией, переохлаждением или стрессами);
  • астму смешанного генеза.

К особым формам причисляются следующие клинико-патогенетические формы:

  • аспириновая (обусловлена приемом салицилатов);
  • рефлюкс-индуцированная (на фоне гастроэзофагального «обратного заброса»);
  • ночная;
  • профессиональная;
  • астма физического усилия.

Атопическая (аллергическая) бронхиальная астма – это наиболее распространенная форма патологии, обусловленная повышенной чувствительностью органов респираторной системы к разного рода аллергенам. Защитная реакция иммунной системы провоцирует резкое спастическое сокращение мышечных элементов бронхов, т. е. развивается бронхоспазм. Атопическая астма является отдельно рассматриваемым вариантом экзогенной формы. Ведущую роль в ее патогенезе играет генетическая предрасположенность к аллергии.

  1. Удушье или одышка в состоянии покоя или при нагрузке . Спровоцировать появление таких симптомов может вдыхание пыльцы растений, резкое изменение окружающей температуры и т. д. Важная отличительная особенность приступов астмы на ранней стадии заболевания является внезапность их развития.
  2. Поверхностное дыхание экспираторного типа (с удлиненным выдохом). Пациентов беспокоит то, что они не могут полностью выдохнуть.
  3. Сухой надсадный кашель, который развивается параллельно с одышкой . Откашляться долго не удается; лишь в конце приступа отмечается отхождение незначительного объема слизистого бронхиального секрета (мокроты).
  4. Сухие свистящие хрипы при дыхании . В ряде случаев они могут определяться на расстоянии, но лучше слышны в ходе аускультации.
  5. Ортопноэ – характерная вынужденная поза, облегчающая процесс выдоха. Больному приходится принимать сидячее положение со спущенными вниз ногами и держаться руками за опору.


Важно:
свидетельствовать о патологическом повышении реактивности бронхов могут лишь отдельные признаки из числа упомянутых выше. Как правило, вначале приступы непродолжительны и долго не развиваются вновь. В данном случае речь идет о «периоде мнимого благополучия». Постепенно симптоматика будет более выраженной и часто проявляющейся. Ранее обращение к врачу при появлении первых же признаков является залогом эффективности терапии.

На ранних стадиях клинические проявления не сопровождаются общими нарушениями, но мере прогрессирования заболевания они непременно развиваются.

При этом выделяют следующие сопутствующие бронхиальной астме характерные симптомы:

  • и головокружение. Симптомы могут отмечаться при бронхиальной астме средней тяжести и свидетельствуют о наличии дыхательной недостаточности;
  • общая слабость . Если человек, страдающий бронхиальной астмой, пытается выполнять активные движения во время приступа, нехватка воздуха нарастает. При легком течении между приступами больные нормально переносят адекватные физические нагрузки;
  • учащенное сердцебиение (тахикардия) отмечается во время приступа. Частота сердечных сокращений – до 120-130 в минуту. У пациентов со среднетяжелой и тяжелой астмой небольшая тахикардия (до 90 уд./мин.) имеет место и между приступами;
  • посинение конечностей (акроцианоз) и разлитая синюшность кожных покровов . Появление этого клинического признака обусловлено выраженной нарастающей дыхательной недостаточностью и свидетельствует о тяжелой форме течения астмы;
  • характерное изменение формы концевых фаланг пальцев («барабанные палочки») и ногтевых пластин («часовые стекла»);
  • симптомы эмфиземы легких . Изменения характерны для длительного и (или) тяжелого течения заболевания. У пациента увеличивается ширина грудной клетки и выступают надключичные области. При перкуссии определяется расширение границ легких, а при выслушивании – ослабление дыхания;
  • симптомы «легочного сердца». При тяжелом течении астмы развивается стабильное повышение давления в малом круге кровообращения, что приводит к увеличению правого желудочка и предсердия. При аускультации в проекции клапана легочной артерии можно выявить акцент второго тона;
  • склонность к аллергическим реакциям и заболеваниям аллергического генеза.

Важно: встматический статус – это продолжительное удушье, которое не купируется традиционной медикаментозной терапией. Состояние сопровождается нарушением сознания, вплоть до полной потери. Астматический статус может стать причиной смертельного исхода.

Диагноз «бронхиальная астма» ставится на основании наличия характерной для данного заболевания симптоматики. Определенную сложность может представлять дифференциальная диагностика астмы с хроническим . Для последнего характерно чередование фаз обострения (длятся 2-3 недели) и ремиссии.

Астма характеризуется внезапно возникающими приступами различной продолжительности (от нескольких минут до нескольких часов), между которыми у больного восстанавливается нормальное самочувствие. Для бронхита нехарактерны внезапные ночные приступы в состоянии покоя. Одышка является «классическим» симптомом приступа астмы вне зависимости от тяжести течения, а при бронхите она развивается только при длительно текущей обструктивной форме или очень тяжелом обострении.

Кашель сопровождает бронхит как в период обострения, так и во время ремиссии, а у астматиков этот симптом имеет место только непосредственно во время приступа. Повышение температуры тела нередко сопровождает обострение бронхита, а для астмы гипертермия несвойственна.

Обратите внимание: дифференциальная диагностика важна на начальных стадиях хронического бронхита и бронхиальной астмы. Продолжительное течение обеих патологий неизбежно приводит к аналогичным изменениям в респираторной системе – обструкции бронхов.

Лечение бронхиальной астмы проводится поэтапно. Каждая из стадий развития требует внесения корректив в план терапевтических мероприятий. Для оценки астмы в динамике и степени контроля заболевания следует использовать пикфлоуметр.

У основных лекарственных средств, используемых для лечения астмы, имеется целый ряд побочных действий. Проявление нежелательных эффектов можно минимизировать, применяя наиболее рациональные комбинации препаратов.

Базисная (основная) терапия предполагает поддерживающее лечение, направленное на уменьшение воспалительной реакции. Симптоматическая терапия – это меры, принимаемые для снятия приступов.

Специалисты отмечают, что назначение гормональных препаратов (глюкокортикостероидов) позволяет контролировать патологический процесс. Лекарства этой группы не только снимают симптомы во время приступа, но и способны воздействовать на основные звенья патогенеза, блокируя выброс медиаторов аллергии и воспаления. Рациональная гормональная терапия, начатая по возможности раньше, существенно замедляет процесс развития астмы.

Основные группы лекарственных средств, используемых для лечения бронхиальной астмы:

  • глюкокортикостероиды. Эти средства назначаются при легком и среднем компенсированном течении процесса. В экстренных случаях в таблетках они неэффективны, но ингаляции с этими фармакологическими препаратами помогают купировать астматический статус больного;
  • лейкотриеновые антагонисты (назначаются при бронхиальной обструкции);
  • метилксантины. Для базисной терапии используются таблетированные формы, а для купирования приступов необходимы инъекции (Эуфиллин в высоких дозировках);
  • моноклональные антитела. Инъекции показаны при установленном аллергическом компоненте. Для снятия приступов не применяются;
  • кромоны. Ингаляции препаратов данной группы показаны для базисного лечения легких форм. Приступ не снимают;
  • b2-адреномиметики. Для поддерживающего лечения используются пролонгированные ингаляторы, а для купирования приступа – средства короткого действия (Сальбутамол, Вентолин);
  • холинолитики. В специальных ингаляторах показаны для экстренной помощи при бронхиальной астме во время приступа.

Комбинированные средства для ингаляций могут назначаться как для экстренной помощи (препарат Симбикорт), так и для регулярного применения (Серетид, Беродуал).

У детей не всегда удается вовремя поставить диагноз, поскольку бронхиальная астма нередко проявляется такими же симптомами, как и . Характерно, что при астме не поднимается температура, и часто возникают т. н. «предвестники».
Симптомы-предвестники:

  • беспокойное поведение малыша за 1-2 суток до приступа;
  • слизисто-водянистые выделения из носа утром сразу после пробуждения;
  • частое чихание;
  • спустя несколько часов – несильный сухой кашель.

Приступ у детей развивается обычно перед сном или сразу после пробуждения. Интенсивность кашля снижается, если придать ребенку сидячее или вертикальное положение. Дыхание приобретает прерывистый характер с укороченными частыми вдохами.

Обратите внимание: у детей старше 1 года могут проявляться такие нетипичные симптомы, как слезотечение, кожный зуд и высыпания.

Бронхиальной астмой в детском возрасте чаще заболевают мальчики, поскольку диаметр просвета бронхов у них уже, чем у девочек.

Ожирение у детей повышает риск развития астмы, поскольку диафрагма в этом случае располагается выше и вентиляция легких затруднена.

Современные медикаментозные средства не позволяют полностью вылечить бронхиальную астму у детей, но препараты помогают снять приступ и минимизировать аллергическую и воспалительную реакцию. Специфика терапии заключается в том, что в качестве основного метода введения лекарственных веществ показаны .

О бронхиальной астме у детей подробно рассказывается в данном видео-обзоре:

В период беременности приступ астма не только негативно воздействует на организм женщины, но и может стать причиной гипоксии (кислородного голодания) плода.

Контроль заболевания позволяет минимизировать возможный риск для будущего ребенка. Базисную терапию прерывать не следует. Разумеется, нельзя отказываться и от средств, необходимых для экстренной помощи при бронхиальной астме. Утрата контроля грозит преэклампсией (с поражением плаценты), гипермезисом (ярко выраженным токсикозом), осложнениями при родах и преждевременными родами. Не исключена задержка внутриутробного развития плода.

Большинство применяемых для лечения данного заболевания препаратов практически безопасно для плода.

Обратите внимание: Самым безопасным гормональным (кортикостероидным) препаратом для ингаляций является Будезонид.

Во второй половине беременности течение астмы может стать более тяжелым. Будущей матери необходим постоянный контроль её легочной функции. При тяжелой форме после 32-ой недели беременности непременно требуется УЗИ плода.

К сожалению, в настоящее время не разработаны достаточно эффективные меры по профилактике бронхиальной астмы. Лицам с наследственной предрасположенностью можно порекомендовать минимизировать контакт с веществами-аллергенами, по возможности, исключать переохлаждение организма и обращать повышенное внимание на изменения самочувствия.

Детей рекомендуется кормить грудью, по крайней мере, до 1 года. При необходимости перевода малыша на искусственное вскармливание смеси нужно подбирать, предварительно проконсультировавшись с педиатром. Нежелательно заводить домашних питомцев, если в доме маленький ребенок. Даже аквариум содержать не следует, поскольку сухой корм является мощным аллергеном. Используйте подушки, одеяла и матрасы только с гипоаллергенной набивкой.

Закаливание и рациональное питание помогут укрепить защитные силы организма, что снизит вероятность неадекватного иммунного ответа.

О проблеме увеличения численности больных бронхиальной астмой и методах диагностики и профилактики данного заболевания рассказывают специалисты:

Бронхиальную астму по праву можно считать одной из самых значимых проблем современной медицины. Особого внимания болезнь была удостоена лишь несколько десятков лет назад, хотя известна она очень давно. Путь к диагнозу «бронхиальная астма» не всегда бывает прост даже для опытного специалиста. Однако, если выполнить ряд последовательных, логически обоснованных, этапов, постановка и формулировка верного диагноза значительно облегчатся, а больной, в свою очередь, будет лишен тягостной неопределенности и получит квалифицированную помощь значительно быстрее, чем это могло бы быть.

Читайте также:  Как влияет астма на развитие плода

Слово «астма» в переводе с греческого языка означает «удушье». И ранее заболевание ассоциировалось в науке именно с эпизодами удушья. Однако, позже выяснилось, что приступ бронхиальной астмы (легкого, например, течения) не всегда сопровождается удушьем как таковым.

Чтобы достигнуть высокой степени точности, будем опираться на определение бронхиальной астмы, которое было дано в «Глобальной стратегии по лечению и профилактике бронхиальной астмы» (GINA). Ныне данная формулировка предпочтительна как в работе врача-клинициста, так и в исследованиях врача-учёного.

Итак, бронхиальная астма – это воспалительное, хроническое заболевание дыхательного тракта, в котором принимает участие большое количество клеток и клеточных элементов. Хроническое воспаление в стенке дыхательных путей связано с бронхиальной гиперреактивностью (повышением силы ответа на внешний раздражитель), которая приводит к повторным эпизодам одышки (затруднения выдоха в данном случае), свистящих хрипов, чувства стеснения в груди и кашля, особенно в ночное время или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной (охватывающей бронхи разных размеров), но вариабельной (непостоянной) бронхиальной обструкцией (затруднением прохождения воздуха через участок дыхательного тракта), которая часто обратима (прекращаема) под влиянием лечения или спонтанно (самостоятельно).

Важно помнить, что клиническая картина (набор черт и симптомов) бронхиальной астмы при этом является чрезвычайно разнообразной. Это значит, что ни один из признаков болезни не уникален, не присущ единственно ей. К тому же, некоторые из симптомов могут отсутствовать, а потом появляться: обязательных среди них также нет. По этой причине бытует мнение, что бронхиальную астму нередко проще бывает диагностировать, чем определить. Конечно, клиницисту необходимо помнить о том, что лечить нужно не болезнь, а больного, но и о диагностике заболевания забывать тоже не стоит. Ниже будут рассмотрены основные этапы диагностики бронхиальной астмы. А также её дифференциальной диагностики (как отличить бронхиальную астму от другой легочной патологии).

Как и при любой другой патологии, диагностика бронхиальной астмы начинается с подробного расспроса и осмотра больного. При опросе врачу необходимо обратить внимание на наличие бронхиальной астмы или атопии (повышенной склонности к выработке иммуноглобулина Е – непосредственного участника аллергических реакций, что характерно для аллергической астмы) у родителей или других близких родственников пациента, так как предрасположенность к болезни передается наследственным путем.

  1. как часто возникают приступы затрудненного дыхания у пациента, спросить о характере его затруднений
  2. связано ли это состояние с чем-либо или же возникает спонтанно, то есть само по себе, без явных причин
  3. использует ли больной какие-либо средства для прекращения приступа
  4. какие, и помогают ли они.

Кроме того, врачу нужно уточнить, особенно если приступы предполагаемой бронхиальной астмы связаны с предшествующим приемом какого-то продукта или вдыхания каких-либо конкретных веществ, есть ли у пациента вообще какие-то аллергические проявления (кожные и проч.).

При осмотре признаки бронхообструкции могут проявиться, но также их можно и не обнаружить. Когда затруднения в дыхании тяжелые, выслушивание легких даст рассеянные хрипы. Они могут прекратиться, если состояние больного резко ухудшится (тогда скорость движения воздуха по дыхательному тракту упадет: хрипов будет просто не слышно).

Если у больного на момент обследования наступила ремиссия (отсутствие симптомов), так называемое физикальное исследование (в него как раз и входят опрос и аускультация – выслушивание пациента) может и не дать результатов.

Следующий этап, которым предваряется постановка диагноза бронхиальной астмы, заключается в лабораторной и инструментальной диагностике. Именно на результатах последней, в сущности, современные доктора и привыкли основываться при постановке окончательного диагноза.

Рентгенологическое исследование может выявить признаки повышения воздушности легочной ткани (такое состояние легких называется эмфизема) и усиление легочного рисунка (усиление кровоснабжения легкого). Однако, также на рентгенограмме может вовсе не оказаться никаких изменений. Так что следует признать, что этот метод глубоко неспецифичен.

На рентгенограмме слева можно заметить усиленный легочный рисунок: очень хорошо видно сосуды легких, по бокам от контуров сердца (контуры сердца в центре изображения, белого цвета).

Хорошей методикой, пригодной к тому же для мониторирования (изучения в динамике) заболевания является спирометрия. Спирометрия – это метод изучения ФВД (функции внешнего дыхания).

Во время проведения спирометрии человек дышит в специальный прибор — спирометр, который регистрирует основные показатели дыхания конкретного пациента и нередко далее сам (или врач, если прибор недостаточно современен) анализирует их, сравнивая с должными показателями ФВД (нормальными для человека таких же, как у больного, пола, роста, расы, веса и возраста). Получив основные показатели внешнего дыхания, врач уверяется в том, что имеет место быть, действительно, бронхообструктивный синдром, что говорит в пользу бронхиальной астмы. Кроме того, по спирометрическим данным можно определить тяжесть заболевания и оценить эффективность лечения, если последнее предпринималось.

Для изучения бронхиальной обструкции во внимание берутся показатели объемов вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, после чего строится график зависимости их от времени (кривая «объем-время»).

* СОС – средняя объемная скорость
* ОФВ1 – объем форсированного выдоха за первую секунду
* ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких

Изображение кривой «Объем-время»

Также можно измерить показатели объемной скорости воздушного потока и его объема, который рассчитывается по формуле (умножение потока на время). После этого снова строится график: на нём отражается зависимость объемной скорости воздушного потока от объема легких (объемов вдыхаемого и выдыхаемого воздуха). Кривая в таком случае именуется «поток-объем». В сущности, обе кривые отражают одно и то же.

* МОС – максимальная объемная скорость
* ПСВ – пиковая скорость выдоха

Изображение кривой «Поток-объем»

Легочные показатели можно измерить и при форсированном (усиленном) дыхании. Манёвр форсированного выдоха позволяет измерить форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ) и показатели объемной скорости воздушного потока, которым относятся ОФВ1 (объем форсированного выдоха за первую секунду), СОС 25-75 (среднюю объемную скорость выдоха между 25 % и 75 % ФЖЕЛ), МОС (максимальные объемные скорости на уровнях 25 %, 50 % и 75 % от ФЖЕЛ), ПСВ (пиковую скорость выдоха), а также отношение ОФВ1/ФЖЕЛ (называется индексом Тиффно). Наиболее информативным и часто используемым для мониторинга заболевания признан показатель ОФВ1.
Если у пациента возникают обструктивные нарушения, то поток выдоха снижается, а его кривая располагается под должной для больного кривой.

Изображение кривой «Поток-объем» астматика относительно должной кривой (пунктиром)

Кроме инструментальных, используются также и лабораторные методы диагностики. Обычно исследуют мокроту пациента на предмет наличия в ней спиралей Куршмана (тягучая, густая, спиралевидная и прозрачная, так называемая «стекловидная», мокрота) и кристаллов Шарко-Лейдена (осколки клеток крови эозинофилов, которые эмигрируют в воспаленную стенку дыхательного тракта). Также проводится исследование крови, в которой ищут повышение количества эозинофилов, принимающих участие в аллергических реакциях, а также исследуют количество иммуноглобулина Е на предмет атопии. Кроме того, если врач укрепляется в предположении об аллергической форме астмы, для определения конкретного аллергена, с которым реагирует организм пациента, проводятся специальные кожные тесты с различными аллергенами.

Кроме вышеназванных методик, достаточно высокоспецифичной в последнее время признана методика определения маркеров (веществ, характерных для конкретной болезни) в выдыхаемом воздухе. Основным маркером бронхиальной астмы является оксид азота (NO). Однако, для мониторирования заболевания он не пригоден, так как чувствителен даже к самым малым дозам глюкокортикостероидов (гормональные препараты, используемые обычно в качестве фоновой терапии заболевания).

Обязательным этапом, которым обычно завершается постановка диагноза бронхиальной астмы, является дифференциальная диагностика. Последняя призвана наверняка отличить болезнь от тех, что похожи на нее по своим признакам. Конечно, не с каждым из потенциально возможных легочных заболеваний проводится дифференциальная диагностика. Лишь с теми, в наличии или отсутствии которых сомневается врач, подозревая бронхиальную астму. В основе дифференциальной диагностики лежат умозаключения врача. Если же одной логической составляющей недостаточно, проводятся дополнительные специальные исследования (нечасто).

На практике астму дифференцируют с несколькими наиболее частыми заболеваниями, для которых также характерны её симптомы. Можно упомянуть среди них повторные вирусные инфекции дыхательных путей, хронический обструктивный бронхит, муковисцидоз (генетическое заболевание, при котором поражаются дыхательные железы, выделяющие слизь), а также туберкулез и аспирация инородного тела (закупорка дыхательного тракта инородным телом, что обычно показывает рентгенография). Дифференцировать бронхиальную астму сложнее всего бывает с хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ), который является обострением хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

Для успешной диагностики астмы важно, чтобы были проведены подробнейшие расспрос и физикальное обследование больного, что позволит врачу и далее двигаться в верном направлении и подтвердить свои предположения посредством лабораторной и инструментальной диагностики. Наиболее показательными для постановки диагноза из методов лабораторной и инструментальной диагностики заболевания следует признать спирометрию и определение маркеров (NO) в выдыхаемом воздухе.

Бронхиальная астма – диагноз клинический, то есть врач ставит его на основании прежде всего жалоб, истории заболевания и данных осмотра и внешнего исследования (пальпации, перкуссии, аускультации). Однако дают ценную, а в некоторых случаях определяющую диагностическую информацию, поэтому они широко применяются на практике.

Диагностика бронхиальной астмы с помощью дополнительных методов включает проведение лабораторных анализов и инструментальных исследований.

Пациенту с астмой могут быть назначены следующие анализы:

  • общий анализ крови;
  • биохимический анализ крови;
  • анализ крови для выявления общего IgE;
  • кожные пробы;
  • определение в крови аллергенспецифических IgE;
  • анализ крови на газы и кислотность;
  • определение оксида азота в выдыхаемом воздухе.

Разумеется, не все эти тесты выполняются у каждого больного. Некоторые из них рекомендуются лишь при тяжелом состоянии, другие – при выявлении значимого аллергена и так далее.

Общий анализ крови выполняется у всех пациентов. При бронхиальной астме, как и при любом другом аллергическом заболевании, в крови отмечается увеличение количества эозинофилов (EOS) более 5% от общего количества лейкоцитов. Эозинофилия в периферической крови может возникать не только при астме. Однако определение этого показателя в динамике (повторно) помогает оценить интенсивность аллергической реакции, определить начало обострения, эффективность лечения. В крови может определяться незначительный лейкоцитоз и увеличение скорости оседания эритроцитов, однако это необязательные признаки.

Биохимический анализ крови у больного с астмой часто никаких отклонений не выявляет. У некоторых пациентов отмечается увеличение уровня α2- и γ-глобулинов, серомукоида, сиаловых кислот, то есть неспецифических признаков воспаления.

Обязательно проводится анализ мокроты. В ней находят большое количество эозинофилов – клеток, участвующих в аллергической реакции. В норме их меньше 2% от всех обнаруженных клеток. Чувствительность этого признака высокая, то есть он обнаруживается у большинства больных с астмой, а специфичность средняя, то есть, помимо астмы, эозинофилы в мокроте встречаются и при других заболеваниях.

В мокроте нередко определяются спирали Куршмана – извитые трубочки, образующиеся из бронхиальной слизи при спазме бронхов. В них вкраплены кристаллы Шарко-Лейдена – образования, которые состоят из белка, образующегося при распаде эозинофилов. Таким образом, два этих признака говорят о снижении бронхиальной проходимости, вызванном аллергической реакцией, что часто и наблюдается при астме.

Кроме того, в мокроте оценивается наличие атипичных клеток, характерных для , и микобактерий .

Анализ крови на общий IgE показывает уровень в крови этого иммуноглобулина, который вырабатывается в ходе аллергической реакции. Он может быть повышен при многих аллергических заболеваниях, но и нормальное его количество не исключает бронхиальную астму и другие атопические процессы. Поэтому гораздо более информативным является определение в крови специфических IgE – антител к конкретным аллергенам.

Для анализа на специфические IgE используются так называемые панели – наборы аллергенов, с которыми реагирует кровь больного. Тот образец, в котором содержание иммуноглобулина будет выше нормы (у взрослых это 100 ед/мл), и покажет причинно-значимый аллерген. Используются панели шерсти и эпителия разных животных, бытовые, грибковые, пыльцевые аллергены, в некоторых случаях – аллергены лекарств и пищевые.

Для выявления аллергенов применяются и . Их можно проводить у детей любого возраста и у взрослых, они не менее информативны, чем определение IgE в крови. Кожные пробы хорошо себя зарекомендовали в диагностике профессиональной астмы. Однако при этом существует риск внезапной тяжелой аллергической реакции (анафилаксии). Результаты проб могут меняться под действием антигистаминных препаратов. Их нельзя проводить при кожной аллергии (атопическом дерматите, экземе).

– исследование, проводимое с помощью небольшого прибора – пульсоксиметра, который обычно надевается на палец пациента. Он определяет насыщение артериальной крови кислородом (SpO 2). При снижении этого показателя менее 92% следует выполнить исследование газового состава и кислотности (рН) крови. Снижение уровня насыщения крови кислородом свидетельствует о тяжелой дыхательной недостаточности и угрозе для жизни больного. Определяемое при исследовании газового состава снижение парциального давления кислорода и увеличение парциального давления углекислого газа свидетельствует о необходимости искусственной вентиляции легких.

Наконец, определение оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO) у многих больных с астмой выявляет увеличение этого показателя выше нормы (25 ppb). Чем сильнее воспаление в дыхательных путях и больше доза аллергена, тем показатель выше. Однако такая же ситуация бывает и при других болезнях легких.

Таким образом, специальные лабораторные методы диагностики астмы – кожные пробы с аллергенами и определение в крови уровня специфических IgE .

Методы функциональной диагностики бронхиальной астмы включают:

  • исследование вентиляционной функции легких, то есть способности этого органа доставлять необходимое количество воздуха для газообмена;
  • определение обратимости , то есть снижения проходимости бронхов;
  • выявление гиперреактивности бронхов, то есть их склонности к спазму под действием вдыхаемых раздражителей.

Основной метод исследования при бронхиальной астме – , или измерение дыхательных объемов и скоростей воздушных потоков. С него обычно начинается диагностический поиск еще до начала лечения больного.

Главный анализируемый показатель – ОФВ 1 , то есть объем форсированного выдоха за секунду. Проще говоря, это количество воздуха, которое человек способен быстро выдохнуть в течение 1 секунды. При спазме бронхов воздух выходит из дыхательных путей медленнее, чем у здорового человека, показатель ОФВ 1 снижается.

Исследование функции внешнего дыхания

Если при первичной диагностике уровень ОФВ 1 составляет 80% и больше от нормальных показателей, это говорит о легком течении астмы. Показатель, равный 60 – 80% от нормы, появляется при астме средней тяжести, менее 60% – при тяжелом течении. Все эти данные применимы только к ситуации первичной диагностики до начала терапии. В дальнейшем они отражают не тяжесть астмы, а . У людей с контролируемой астмой показатели спирометрии в пределах нормы.

Таким образом, нормальные показатели функции внешнего дыхания не исключают диагноз «бронхиальная астма». С другой стороны, снижение бронхиальной проходимости обнаруживается, например, при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

Если обнаружено снижение бронхиальной проходимости, то важно выяснить, насколько оно обратимо. Временный характер бронхоспазма – важное отличие астмы от того же и ХОБЛ.

Итак, при снижении ОФВ 1 для выявления обратимости бронхиальной обструкции проводятся фармакологические тесты. Пациенту дают препарат посредством дозированного аэрозольного ингалятора, чаще всего 400 мкг сальбутамола, и через определенное время снова проводят спирометрию. Если показатель ОФВ 1 увеличился после использования на 12% и больше (в абсолютных цифрах на 200 мл и больше), говорят о положительной пробе с бронходилататором. Это означает, что сальбутамол эффективно снимает спазм бронхов у данного пациента, то есть бронхиальная обструкция у него непостоянна. Если показатель ОФВ 1 увеличивается менее чем на 12%, это признак необратимого сужения бронхиального просвета, а если он уменьшается, это говорит о парадоксальном спазме бронхов в ответ на использование ингалятора.

Прирост ОФВ 1 после ингаляции сальбутамола на 400 мл и больше дает практически полную уверенность в диагнозе «бронхиальная астма». В сомнительных случаях может быть назначена пробная терапия (беклометазон по 200 мкг 2 раза в день) в течение 2 месяцев или даже таблетками преднизолона (30 мг/сут) в течение 2 недель. Если показатели бронхиальной проходимости после этого улучшаются – это говорит в пользу диагноза «бронхиальная астма».

В некоторых случаях даже при нормальных показателях ОФВ 1 применение сальбутамола сопровождается приростом его величины на 12% и больше. Это говорит о скрытой бронхиальной обструкции.

В других случаях нормальной величины ОФВ 1 для подтверждения гиперреактивности бронхов применяют ингаляционную пробу с метахолином. Если она будет отрицательной, это может служить причиной для исключения диагноза астмы. Во время исследования пациент вдыхает возрастающие дозы вещества, и определяется минимальная концентрация, которая вызывает снижение ОФВ 1 на 20%.

Применяются и другие пробы для выявления гиперреактивности бронхов, например, с маннитолом или физической нагрузкой. Падение ОФВ 1 в результате использования этих проб на 15% и более с высокой степенью достоверности указывает на бронхиальную астму. Проба с физической нагрузкой (бег в течение 5 – 7 минут) широко применяется для диагностики астмы у детей. Применение ингаляционных провокационных проб у них ограничено.

Еще один важнейший метод инструментальной диагностики астмы и контроля за ее лечением – пикфлоуметрия. Пикфлоуметр должен быть у каждого пациента с этим заболеванием, ведь самоконтроль – основа эффективной терапии. С помощью этого небольшого аппарата определяют пиковую скорость выдоха (ПСВ) – максимальную скорость, с которой пациент может выдохнуть воздух. Этот показатель, так же как и ОФВ 1 , прямо отражает бронхиальную проходимость.

Пикфлоуметр – необходимый аппарат для каждого больного

ПСВ можно определять у больных начиная с 5-летнего возраста. При определении ПСВ делается три попытки, записывается лучший показатель. Измеряют величину показателя утром и вечером каждого дня, а также оценивают его вариабельность – разницу между минимальным и максимальным значениями, полученными в течение дня, выраженную в процентах от максимальной величины за день и усредненную за 2 недели регулярных наблюдений. Для людей с бронхиальной астмой характерна повышенная вариабельность показателей ПСВ – более 20% при четырех измерениях в течение дня.

Показатель ПСВ используется преимущественно у людей с уже установленным диагнозом. Он помогает держать астму под контролем. В течение наблюдений определяют максимальный лучший показатель для данного больного. Если отмечается снижение до 50 – 75% от наилучшего результата – это говорит о развивающемся обострении и необходимости усилить интенсивность лечения. При снижении ПСВ до 33 – 50% от лучшего для пациента результата диагностируют тяжелое обострение, а при более значительном уменьшении показателя возникает угроза жизни больного.

Определяемый дважды в день показатель ПСВ нужно записывать в дневник, который приносят на каждый прием к врачу.

В некоторых случаях проводятся дополнительные инструментальные обследования. Рентгенография легких выполняется в таких ситуациях:

  • наличие или пневмоторакса;
  • вероятность ;
  • обострение, несущее угрозу жизни больного;
  • неэффективность лечения;
  • необходимость искусственной вентиляции легких;
  • неясный диагноз.

У детей младше 5 лет используется компьютерная бронхофонография – метод исследования, основанный на оценке дыхательных шумов, и позволяющий выявить снижение бронхиальной проходимости.

При необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями выполняют (осмотр бронхиального дерева с помощью эндоскопа при подозрении на рак бронхов, инородное тело дыхательных путей) и компьютерную томографию органов грудной клетки.

О том, как проводится исследование функции внешнего дыхания:

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *