Общество больных бронхиальной астмой

Бронхиальная астма — одно из самых распространённых хронических заболеваний: в мире, по данным ВОЗ, от него страдают не менее 300 млн человек. Астма собирает вокруг себя множество мифов и суждений, и наиболее частые из них прокомментировал Сергей Бабак, профессор, д.м.н., врач-пульмонолог Центра респираторной медицины.

Астма — детское заболевание и ее часто «перерастают».

Примерно в 90% случаев астма начинается с детского возраста. В период созревания организма она может никак себя не проявлять, но это не означает, что болезнь отступила. В более старшем возрасте астма может снова дать о себе знать при тяжёлой пневмонии, выраженном стрессе, после родов или в период угасания фертильной функции у женщин. Внезапные проявления астмы в 45–50 лет чаще всего означают, что человек был астматиком с детства.

Редко, примерно в 10% случаев, астма развивается в зрелом и пожилом возрасте — после 65–70 лет. У пациентов накапливаются изменения ответа бронхов на внешнюю среду, которые со временем могут привести к развитию заболевания.

Без аллергии астмы не бывает.

Такой стереотип возник не случайно: чаще всего астма действительно возникает на фоне аллергии. Однако врачи выделяют пять клинических фенотипов бронхиальной астмы, и только один из них аллергический. Например, астма, которая развивается в зрелом возрасте — это не аллергическая астма.

Астма — психосоматическое заболевание.

Астма — гетерогенное заболевание, она может вызываться разными воздействиями. Речь идет о значительном сужении дыхательных путей, которое устраняется спонтанно или под влиянием лечения. Психосоматическими заболеваниями занимаются психологи, неврологи, психиатры. Астму эти врачи не лечат, с ней работают аллергологи и пульмонологи.

Астма — последствие частых простуд и недолеченных бронхитов.

При частых простудах развивается другое заболевание — хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ). А астма чаще возникает на фоне аллергии, которая переключилась на бронхи.

В редких случаях частые и недолеченные простуды запускают сложный рецепторный механизм, и возникает так называемая астма физического усилия. В этом случае пациент сталкивается с затруднённым дыханием и кашлем при физических нагрузках.

Астма — наследственная болезнь.

Астма наследуется от ближайших родственников — то есть напрямую от родителей, не через поколения. Если родители астматики, то вероятность, что у ребёнка будет такой же диагноз, превышает 90%. Интересно, что эта статистика касается в основном первого ребёнка. У второго и последующих детей астмы может не быть. Однозначного объяснения этому явлению пока нет.

Препараты, которые необходимо принимать пациентам с астмой, вызывают привыкание, так что лучше обходиться без них.

Без лекарства лечение астмы невозможно. Во-первых, препарат, который купирует приступ удушья, даёт астматикам ощущение безопасности. Когда такая уверенность есть, спазм скорее всего не случится, а если и случится, то пациент сможет с ним справиться. Во-вторых, лекарство от астмы необходимо, чтобы контролировать заболевание и не давать ему усиливаться в ответ на внешние факторы.

Препараты от астмы не вызывают привыкания. Они безопасны для пациента, не попадают в кровь и не влияют на внутренние органы, потому что действуют локально в дыхательных путях, куда доставляются с помощью специальных устройств. Это очень важный технологический момент: правильно подобранное лекарство в неправильном ингаляторе не окажет никакого эффекта. Ингаляторы выпускают и крупные глобальные медицинские компании, такие, как Philips Respironics, и более мелкие локальные производители. Такие приборы позволяют быстрее вводить лекарство и сокращают время процедуры.

Если пациент пользуется ингалятором, значит, лечение астмы под контролем

Как показывает практика лечения астмы, недостаточно разработать действующее вещество и поместить его в ингалятор: врач должен подобрать подходящее для пациента устройство и обучить им пользоваться.

Ингаляторы бывают несколько типов – наиболее распространенными являются порошковые и небулайзеры. Порошковый подходит только пациентам, которые самостоятельно могут сделать сильный вдох, иначе лекарство осядет во рту и не попадёт в дыхательные пути. Поэтому тем, кто не может контролировать силу вдоха (ослабленные, пожилые люди, дети и т.д.) необходима другая технология — небулайзер. В нём используются жидкие лекарства, которые превращаются в облачко мелкодисперсных частиц. Для многих категорий пациентов небулайзер становится приоритетным, а иногда и единственным способом приёма лекарства.

Вылечить астму нельзя.

Есть бытовое значение слова «вылечить», а есть медицинское. В бытовом смысле вылечить — значит избавить от болезни навсегда. Обычно это касается острых заболеваний: простуд, пневмонии и т.д. — они приходят и уходят. Но для хронических заболеваний такое понимание некорректно.

Вопрос лечения хронических заболеваний с медицинской точки зрения сводится к созданию условий, в которых пациент по своим возможностям, продолжительности жизни, ощущениям от жизни не уступает человеку без такого же диагноза.

В бытовом смысле астму вылечить нельзя — она никуда не уйдёт. Но с медицинской точки зрения можно — подобрать лекарство для регулярного приёма, которое будет блокировать воспаление и предупреждать приступы удушья. Тогда пациент сможет находиться в любой среде, заниматься любой физической активностью наравне со здоровыми людьми.

источник

Для начала разберемся, что же такое бронхиальная астма. Это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей. При заболевании у человека сужается просвет бронхов: появляются свистящие хрипы, одышки, чувство заложенности в груди и кашель.

Вылечить астму навсегда невозможно, возможно лишь купировать приступы специальными препаратами и воздействовать на патогенетический механизм заболевания.

Факт № 1: Количество астматиков в мире равно численности населения Советского Союза

Сегодня в Татарстане на учете у врачей с бронхиальной астмой состоят более 20 тысяч взрослых и детей. В мире количество заболевших недугом превышает 225 миллионов человек.

«Население Советского Союза было 250 миллионов человек. Вот считайте, население большой страны в мире страдает бронхиальной астмой. В России количество заболевших превысило 5 миллионов человек. Это проблема растущая, потому что количество заболевающих бронхиальной астмой неуклонно растет», – рассказал главный иммунолог-аллерголог Минздрава РТ Рустем Фассахов.

Факт № 2: Астма начинается с аллергического насморка

В большинстве случаев к бронхиальной астме приводит аллергия, вернее аллергический насморк.

Астма не начинается ни с того ни с сего. Она начинается в 99 процентах случаев как аллергический ринит. То есть нос сдерживает все аллергены и не пускает их в бронхи. Работа носа – это защитный барьер. Но как только у вас начался насморк, нос забит, вы начинаете дышать ртом. Все аллергены, микробы поступают сразу в легкие и накапливаются там. Вот вам и начало астмы. Поэтому скажу, что реальная профилактика астмы – это выявление аллергического насморка и его лечение. Не нужно доводить это до диагноза “бронхиальная астма”», – объяснил специалист.

К астме чаще всего приводят три вида аллергий: на пылевого клеща, на домашних животных и на пыльцу растений.

«Аллергий в принципе стало больше. В Африке не болеют аллергией вообще. Там пролечили беременных женщин от глистов. И у их родившихся детей диагностировали аллергию. Есть гигиеническая теория, которая объясняет распространенность аллергии излишней чистотой. Ученые говорят, что мы стали слишком чисто жить», – рассказал Рустем Фассахов.

Факт № 3: Астма – наследственное заболевание

«Если один родитель страдает бронхиальной астмой, то риск астмы у ребенка гораздо выше, чем в семьях, где астмы у родителей нет вообще. Если двое родителей, то риск астмы у ребенка вырастает до 40 процентов. Есть еще и такой фактор – экология. Но здесь такой прямой связи нет. Где самая высокая заболеваемость бронхиальной астмой в мире? В Новой Зеландии. Я думаю, что там с экологией все очень хорошо. А самые высокие цифры заболеваемости как раз там. Ученые работают», – отметил специалист.

Факт № 4: Лечение астматиков оплачивает государство

Все страдающие от астмы взрослые и дети обеспечиваются бесплатным лекарством по программе официального медицинского страхования. Лекарства для одного больного, страдающего бронхиальной астмой, обходятся государству минимум в 12 тысяч рублей в год.

Лечение астматика зависит от того, насколько тяжелая у него астма. Понятно, что астма бывает трех степеней: легкая, среднетяжелая и тяжелая. И понятно, что лечение легкого астматика, которому, к примеру, требуется одна дозировка этого лекарства в день, обойдется существенно дешевле, чем лечение тяжелого астматика. Упаковка лекарства стоит 2 тысячи рублей, в ней находится 120 доз. Ну вот считайте, 60 доз – это половина упаковки. Значит, легкому больному хватит тысячи в месяц (по две дозы в день – прим. Т-и). А тяжелому астматику нужны четыре ингаляции в день – ему упаковки хватит на месяц», – объяснил специалист.

По словам врача, раньше абсолютно все препараты для астматиков поступали из-за границы. Последние три года началось активное импортозамещение – появились отечественные препараты, которые, по данным медиков, не уступают зарубежным.

Факт № 5: Астма – серьезная проблема для спорта

Препараты для астматиков могут быть допингом для спортсменов, отметил Рустем Фассахов.

«Это серьезная проблема – астма у спортсменов. К примеру, половина норвежской сборной, очень большой процент биатлонистов и лыжников сборной страны страдают астмой. Дэвид Бэкхем – тот же астматик. Сегодня у спортсменов — не астматиков — есть претензии. Смотрите, основные астматические препараты снимают приступ: брызнули – и бронхи расширились на 20 процентов как минимум. У здоровых – процентов на 10 точно. Представляете, что это такое? В спорте идет счет на сотые доли секунды. Кислорода поступает в бронхи больше, выигрываются гонки, медали и прочее. Председатель Международного антидопингового комитета в свое время сказал, что если и дальше так пойдет, нужно будет делать отдельную Олимпиаду для астматиков. Спортсмены недовольны. Ингаляторы расширяют бронхи, они родственники эфедрина – категорически запрещенного препарата для спортсменов. Что-то слишком много там астматиков получается. » – поделился мнением эксперт.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Наиболее распространенные вопросы о бронхиальной астме и ответы на них.

Вопрос.
Является ли астма серьезной проблемой здравоохранения?
Ответ.
Да. В мире от астмы страдают более 100 млн человек, что наносит ущерб в виде затрат на лечение, потери работоспособности и проблем в семье. Распространенность возрастает, причем особенно быстро — среди детей, в основном в урбанизированных зонах. Это может быть связано с такими факторами, как недостаточная вентиляция жилища, воздействие бытовых аллергенов (таких, как домашние клещи в постельных принадлежностях, коврах и мягкой мебели, шерсть животных, особенно кошек), табачный дым, вирусная инфекция, аэрополлютанты и химические раздражающие вещества.

Вопрос.
Изменились ли подходы к решению этой проблемы?
Ответ.
Да. Современные представления о причинах болезни, а также разработанные методы предупреждения приступов и создание долгосрочных лечебных программ формируют новый подход к преодолению болезни.

Вопрос.
Что происходит с человеком, который заболел бронхиальной астмой?
Ответ.
У такого человека имеется хроническое воспаление в дыхательных путях, которое вызывает эпизоды (или приступы) кашля, хрипов, возникает чувство сдавления в груди, затрудняется дыхание. Симптомы болезни сохраняются некоторое время. Они могут длиться несколько мгновений или несколько дней. Приступы могут быть легкими или тяжелыми, а иногда — фатальными. Медицинская помощь обычно требуется при тяжелых приступах.

Вопрос.
Кто болеет астмой?
Ответ.
Часто астма носит семейных характер. Она может возникать в любом возрасте. Она не заразна.
Астма — медицинская проблема, и больной не должен стыдиться своего состояния. Многие олимпийские чемпионы, выдающиеся государственные деятели и другие известные люди страдают бронхиальной астмой. Человек, болеющий астмой, может жить нормальной плодотворной жизнью.

Вопрос.
Что вызывает астму?
Ответ.
До сих пор нет точного ответа на этот вопрос. Известно, что когда люди (особенно маленькие дети) имеют семейный анамнез аллергии и подвергаются воздействию табачного дыма или бытовых аллергенов (таких, как домашний клещ и кошачья шерсть), у них велика вероятность развития бронхиальной астмы. У некоторых она возникает при вдыхании определенных химических веществ на рабочем месте.

Вопрос.
Можно ли предупредить развитие бронхиальной астмы?
Ответ.
Обострения бронхиальной астмы предупредить можно, но для ответа на вопрос, можно ли предупредить начало заболевания, требуются дальнейшие исследования. Избегание воздействия аллергенов окружающей среды или раздражающих факторов может предупредить развитие болезни.

Вопрос.
Можно ли вылечить бронхиальную астму?
Ответ.
Полностью излечить эту болезнь пока нельзя. Однако можно проводить лечение, которое предупредит возникновение симптомов и приступов. Жизнь с бронхиальной астмой может быть вполне нормальной.

Вопрос.
Изменится ли течение бронхиальной астмы, когда ребенок вырастет?
Ответ.
У некоторых детей проявления бронхиальной астмы уменьшаются с возрастом, а у некоторых они становятся более выраженными, но прогнозировать это невозможно. Астма — хроническое заболевание. В то же время возможно ее успешное лечение.

Вопрос.
Как лечить астму?
Ответ.
Так как астма — хроническое состояние, она обычно требует длительного лечения. Больные с тяжелой бронхиальной астмой или астмой средней тяжести обычно принимают лекарства длительное время (например, противовоспалительные препараты) ежедневно для воздействия на воспаление и предупреждения возникновения симптомов заболевания или приступов. Если же они возникают, для их лечения применяются препараты короткого действия (например, ингаляционные (b2-агонисты короткого действия).

Вопрос.
Являются ли лекарства единственным средством лечения астмы?
Ответ.
Нет. Важно избегать тех стимулов, воздействие которых вызывает раздражение или воспаление дыхательных путей, ухудшая таким образом течение астмы. Это так называемые триггеры (провокаторы). Каждый больной астмой должен знать свои триггеры и избегать их.

Вопрос.
Как больной бронхиальной астмой может контролировать свою болезнь?
Ответ.
Человек находит знающего терапевта, который становится его партнером в преодолении болезни. Они вместе разрабатывают план ведения; в этом плане указаны лекарства, которые надо принимать, триггеры, которых следует избегать, и шаги, которые необходимо предпринимать, если возникает обострение болезни. Следовать такому плану (который изменяют при необходимости) нужно всю жизнь.

Вопрос.
Чего следует ожидать от плана ведения?
Ответ.
Люди, которые следуют такому плану, живут активной, плодотворной жизнью и редко страдают от симптомов заболевания. Таким образом, уменьшается семейный, социальный и экономический ущерб от бронхиальной астмы.

Вопрос.
Каково значение астмы для общества?
Ответ.
Возможно, что общество тратит слишком много средств на недостаточно хорошо контролируемую бронхиальную астму. Больные и их семьи слишком страдают в финансовом и личностном отношении от срочных госпитализаций. Если астму лечат хорошо, выигрывает все общество, так как снижаются расходы на лечение и повышается работоспособность. В мире от астмы страдает примерно 5% населения. Если общество урбанизировано, этот показатель может быть выше.

Вопрос.
Как мне выяснить, насколько важной является проблема бронхиальной астмы в моем регионе?
Ответ.
Проанализируйте записи обращений в местные медицинские учреждения, посещаемость школ и работы. Расспросите побольше семей вокруг Вас о характере проблем, которые вызывает у них астма.

Вопрос.
Используются ли новые методы лечения в моем регионе?
Ответ.
Возможно. В зависимости от наличия средств могут применяться различные препараты. Некоторые новые лекарства дороги, но, будучи весьма эффективными, они могут предупредить возникновение необходимости в госпитализации, которая, как правило, обходится гораздо дороже.

Вопрос.
Можем ли мы создать программу по профилактике и лечению бронхиальной астмы?
Ответ.
Возможно. Действительно, поскольку такие программы скорее всего сберегут Ваши деньги, возможно не стоит откладывать их разработку.

Вопрос.
Могу ли я повлиять на ситуацию?
Ответ.
Да. Для лечения и профилактики бронхиальной астмы необходимо работать вместе терапевтам, медицинским сестрам, специалистам по обучению больных, организаторам здравоохранения и больным. В этом руководстве представлена наиболее современная информация об эффективной профилактике и лечении бронхиальной астмы, а также показано, как эти методы могут быть адаптированы к местным условиям, ресурсам и особенностям культуры. Любая часть этого руководства может использоваться в Вашей программе.

источник

Albert L. Sheffer, M.D., Chair. U.S.A.
Mohamed Bartal, M.D., Morocco
Jean Bousquet, M.D., Ph.D.,
France Edgardo Carrasco, M.D.,
Chile Yu-Zhi Chen, M.D.,
China Alexander Chuchalin, M.D., Ph.D., Russia T.J.H. Clark, M.D., England
Ronald Dahl, M.D., Ph.D., Denmark
Leonardo M. Fabbri, M.D., Italy
Stephen T. Holgate, M.D., D.Sc., England
Prasanta Mahapatra, M.B.B.S., India
Sohei Makino, M.D., Japan
Charles K. Naspitz, M.D., Brazil Martyn R. Partridge, M.D., England
Romain Pauwels, M.D., Ph.D., Belgium
Vaclav Spicak, M.D., Czec Republic
W.C. Tan, M.D., Singapore
Kevin B. Weiss, M.D., U.S.A.
Ann J. Woolcock, M.D., Australia
M.N. Xaba-Mokoena, M.D., South Africa
NanShan Zhong, M.D., China

Suzanne S. Hurd, Ph.D., NHLBI Virginia S. Taggart, M.P.H., NHLBI Robinson Fulwood, M.S.P.H., NHLBI

Научное Общество русскоязычных пульмонологов и редакция Русского медицинского журнала выражает сердечную благодарность следующим компаниям, финансовая поддержка которых обеспечила выход в свет русской версии рекомендательного документа ВОЗ и Национального института Здоровья США «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия».

Бронхиальная астма является проблемой мирового масштаба. От этого серьезного заболевания, которое может быть достаточно тяжелым и иногда смертельным, страдают люди всех возрастов во всех странах мира. Экономический ущерб от болезни связан не только с расходами на оказание помощи, но и с потерей работоспособности; кроме того, возникает много социальных и семейных проблем. К счастью, благодаря последним научным достижениям наше понимание бронхиальной астмы улучшилось и стало возможным ее эффективное лечение.
Документ «Глобальная инициатива по бронхиальной астме» создан для помощи медицинским работникам и организаторам здравоохранения во всем мире с целью снижения распространенности астмы, заболеваемости и смертности от данной патологии. На его основании подготавливают научные доклады по ведению и профилактике бронхиальной астмы, ведется распространение и адаптация этих сведений и обеспечивает международное сотрудничество в области изучения бронхиальной астмы.

Лечение и профилактика бронхиальной астмы
Практическое руководство для организаторов здравоохранения и медицинских работников

Цель этого руководства — содействие врачам общей практики, медицинским сестрам, организаторам здравоохранения и составителям программ по бронхиальной астме в их усилиях по совершенствованию помощи больным бронхиальной астмой и уменьшению персонального, социального и экономического ущерба от нее. Руководство основано на материалах «Глобальной стратегии по лечению и профилактике бронхиальной астмы» Национального института сердца, легких и крови (США) и ВОЗ. Использование руководства зависит от степени участия того или иного специалиста в программе по бронхиальной астме:
Для терапевтов и медицинских сестер руководство содержит рекомендации по диагностике и лечению
Для организаторов здравоохранения в руководстве имеется информация, необходимая для принятия решений, и указаны возможные источники ее получения
Для составителей программ руководство содержит предложения по планированию программы по бронхиальной астме
Для социальных работников и специалистов, занимающихся обучением больных, представлены рекомендации по обучению больных и их поддержке
Специалисты в области бронхиальной астмы могут использовать руководство для обучения других медицинских работников

В руководстве специальная лексика применяется в ограниченном объеме, используется в основном терминология, привычная для больных и людей, не связанных с медициной. Научное обсуждение бронхиальной астмы и ее ведения, а также цитаты из научной литературы приведены в издании «Глобальная стратегия по ведению и профилактике бронхиальной астмы».

Новый взгляд на бронхиальную астму

Большинство медицинских работников так или иначе имеют дело с больными бронхиальной астмой. Распространенность бронхиальной астмы во всем мире возрастает, особенно среди детей. К счастью, имеются способы преодоления этой болезни и ее длительного контроля, что делает возможным снизить ущерб от бронхиальной астмы на персональном, социальном и экономическом уровне.

Вы можете изменить ситуацию. Помогите преодолеть астму.

Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей. При наличии предрасположенности это воспаление вызывает повторяющиеся приступы кашля, хрипов, возникает чувство сдавления в груди, дыхание затруднено. Воспаление делает респираторный тракт чувствительным к аллергенам, химическим раздражителям, табачному дыму, холодному воздуху или физической нагрузке. При их воздействии возникают отек и спазм дыхательных путей, в них вырабатывается в повышенном количестве слизь и они становятся гиперчувствительными к внешнему воздействию. Возникающая при этом бронхиальная обструкция обратима (однако у некоторых больных не полностью) как спонтанно, так и под влиянием лечения. Если проводится адекватное лечение бронхиальной астмы, воспаление может уменьшиться на длительное время, а частота возникновения симптомов болезни стать минимальной: исчезают также сопутствующие проблемы, связанные с бронхиальной астмой.

Цели длительного ведения больных бронхиальной астмой
Минимальное проявление симптомов, включая ночные проявления болезни, или их отсутствие
Минимальное количество приступов бронхиальной астмы
Отсутствие необходимости в экстренной медицинской помощи
Минимальная потребность в использовании агонистов (применяемых при необходимости в острой ситуации)
Отсутствие ограничений физической активности, включая бег и другие физические нагрузки
Максимально приближенная к нормальной функция легких
Минимальное побочное действие применяемых медикаментов (в идеале отсутствие)

Профилактика бронхиальной астмы

Профилактика развития астмы — важнейшая задача современных научных исследований. Сейчас известно, что основным фактором риска развития бронхиальной астмы является экзогенное воздействие, особенно у маленьких детей, табачного дыма и бытовых аллергенов (таких, как домашние клещи в постельных принадлежностях, коврах и мягкой мебели; аллергены кошек и тараканов), а также влияние химических раздражающих веществ на рабочем месте. Для определения стратегии профилактики бронхиальной астмы нужны дальнейшие исследования. По-видимому, особенно полезным, прежде всего для детей, имеющих семейный анамнез астмы или атопии, будет исключение курения родителей, контактов с домашним клещом и другими источниками бытовых аллергенов, такими как кошки и тараканы.

Наиболее распространенные вопросы о бронхиальной астме и ответы на них
Вопрос.
Является ли астма серьезной проблемой здравоохранения?
Ответ.
Да. В мире от астмы страдают более 100 млн человек, что наносит ущерб в виде затрат на лечение, потери работоспособности и проблем в семье. Распространенность возрастает, причем особенно быстро — среди детей, в основном в урбанизированных зонах. Это может быть связано с такими факторами, как недостаточная вентиляция жилища, воздействие бытовых аллергенов (таких, как домашние клещи в постельных принадлежностях, коврах и мягкой мебели, шерсть животных, особенно кошек), табачный дым, вирусная инфекция, аэрополлютанты и химические раздражающие вещества.
Вопрос.
Изменились ли подходы к решению этой проблемы?
Ответ.
Да. Современные представления о причинах болезни, а также разработанные методы предупреждения приступов и создание долгосрочных лечебных программ формируют новый подход к преодолению болезни.
Вопрос.
Что происходит с человеком, который заболел бронхиальной астмой?
Ответ.
У такого человека имеется хроническое воспаление в дыхательных путях, которое вызывает эпизоды (или приступы) кашля, хрипов, возникает чувство сдавления в груди, затрудняется дыхание. Симптомы болезни сохраняются некоторое время. Они могут длиться несколько мгновений или несколько дней. Приступы могут быть легкими или тяжелыми, а иногда — фатальными. Медицинская помощь обычно требуется при тяжелых приступах.
Вопрос.
Кто болеет астмой?
Ответ.
Часто астма носит семейных характер. Она может возникать в любом возрасте. Она не заразна.
Астма — медицинская проблема, и больной не должен стыдиться своего состояния. Многие олимпийские чемпионы, выдающиеся государственные деятели и другие известные люди страдают бронхиальной астмой. Человек, болеющий астмой, может жить нормальной плодотворной жизнью.
Вопрос.
Что вызывает астму?
Ответ.
До сих пор нет точного ответа на этот вопрос. Известно, что когда люди (особенно маленькие дети) имеют семейный анамнез аллергии и подвергаются воздействию табачного дыма или бытовых аллергенов (таких, как домашний клещ и кошачья шерсть), у них велика вероятность развития бронхиальной астмы. У некоторых она возникает при вдыхании определенных химических веществ на рабочем месте.
Вопрос.
Можно ли предупредить развитие бронхиальной астмы?
Ответ.
Обострения бронхиальной астмы предупредить можно, но для ответа на вопрос, можно ли предупредить начало заболевания, требуются дальнейшие исследования. Избегание воздействия аллергенов окружающей среды или раздражающих факторов может предупредить развитие болезни.
Вопрос.
Можно ли вылечить бронхиальную астму?
Ответ.
Полностью излечить эту болезнь пока нельзя. Однако можно проводить лечение, которое предупредит возникновение симптомов и приступов. Жизнь с бронхиальной астмой может быть вполне нормальной.
Вопрос.
Изменится ли течение бронхиальной астмы, когда ребенок вырастет?
Ответ.
У некоторых детей проявления бронхиальной астмы уменьшаются с возрастом, а у некоторых они становятся более выраженными, но прогнозировать это невозможно. Астма — хроническое заболевание. В то же время возможно ее успешное лечение.
Вопрос.
Как лечить астму?
Ответ.
Так как астма — хроническое состояние, она обычно требует длительного лечения. Больные с тяжелой бронхиальной астмой или астмой средней тяжести обычно принимают лекарства длительное время (например, противовоспалительные препараты) ежедневно для воздействия на воспаление и предупреждения возникновения симптомов заболевания или приступов. Если же они возникают, для их лечения применяются препараты короткого действия (например, ингаляционные (b2-агонисты короткого действия).
Вопрос.
Являются ли лекарства единственным средством лечения астмы?
Ответ.
Нет. Важно избегать тех стимулов, воздействие которых вызывает раздражение или воспаление дыхательных путей, ухудшая таким образом течение астмы. Это так называемые триггеры (провокаторы). Каждый больной астмой должен знать свои триггеры и избегать их.
Вопрос.
Как больной бронхиальной астмой может контролировать свою болезнь?
Ответ.
Человек находит знающего терапевта, который становится его партнером в преодолении болезни. Они вместе разрабатывают план ведения; в этом плане указаны лекарства, которые надо принимать, триггеры, которых следует избегать, и шаги, которые необходимо предпринимать, если возникает обострение болезни. Следовать такому плану (который изменяют при необходимости) нужно всю жизнь.
Вопрос. Чего следует ожидать от плана ведения?
Ответ.
Люди, которые следуют такому плану, живут активной, плодотворной жизнью и редко страдают от симптомов заболевания. Таким образом, уменьшается семейный, социальный и экономический ущерб от бронхиальной астмы.
Вопрос.
Каково значение астмы для общества?
Ответ.
Возможно, что общество тратит слишком много средств на недостаточно хорошо контролируемую бронхиальную астму. Больные и их семьи слишком страдают в финансовом и личностном отношении от срочных госпитализаций. Если астму лечат хорошо, выигрывает все общество, так как снижаются расходы на лечение и повышается работоспособность. В мире от астмы страдает примерно 5% населения. Если общество урбанизировано, этот показатель может быть выше.
Вопрос.
Как мне выяснить, насколько важной является проблема бронхиальной астмы в моем регионе?
Ответ.
Проанализируйте записи обращений в местные медицинские учреждения, посещаемость школ и работы. Расспросите побольше семей вокруг Вас о характере проблем, которые вызывает у них астма.
Вопрос.
Используются ли новые методы лечения в моем регионе?
Ответ.
Возможно. В зависимости от наличия средств могут применяться различные препараты. Некоторые новые лекарства дороги, но, будучи весьма эффективными, они могут предупредить возникновение необходимости в госпитализации, которая, как правило, обходится гораздо дороже.
Вопрос.
Можем ли мы создать программу по профилактике и лечению бронхиальной астмы?
Ответ.
Возможно. Действительно, поскольку такие программы скорее всего сберегут Ваши деньги, возможно не стоит откладывать их разработку.
Вопрос.
Могу ли я повлиять на ситуацию?
Ответ.
Да. Для лечения и профилактики бронхиальной астмы необходимо работать вместе терапевтам, медицинским сестрам, специалистам по обучению больных, организаторам здравоохранения и больным. В этом руководстве представлена наиболее современная информация об эффективной профилактике и лечении бронхиальной астмы, а также показано, как эти методы могут быть адаптированы к местным условиям, ресурсам и особенностям культуры. Любая часть этого руководства может использоваться в Вашей программе.

Читайте также: От астмы серетид аналоги

Диагностика бронхиальной астмы

Процесс диагностики бронхиальной астмы требует понимания тех процессов, которые ведут к появлению симптомов болезни; врач должен уметь распознать это состояние на основе данных анамнеза, клинического обследования, исследования функции легких и аллергологического статуса. Если больной -ребенок, диагностика может вызвать большие затруднения. В зависимости от тяжести заболевания, которую определяют на основании собранной информации, назначают соответствующее лечение.
Постановка диагноза бронхиальной астмы

Астма более не рассматривается как состояние с изолированными острыми эпизодами бронхоспазма. Сейчас ее принято характеризовать как хроническое воспаление дыхательных путей, из-за которого бронхиальное дерево становится постоянно чувствительным или гиперреактивным. Когда при воздействии различных стимулов возникает гиперреактивность, наступает обструкция бронхиального дерева (рис. 2) и возникают обострения (или приступы) болезни, проявляющиеся кашлем, хрипами, чувством сдавле-ния в груди и затрудненным дыханием. Приступы могут быть легкими, средней тяжести, тяжелыми или даже угрожающими жизни. Причины появления начального воспаления в респираторном тракте дыхательных путей у больных астмой еще предстоит уточнить. В настоящее время наиболее важным фактором риска считается атопия, врожденная наследственная склонность к аллергическим реакциям. Наиболее распространенные аллергены, являющиеся факторами риска в развитии болезни, — это домашний пылевой клещ, животные, покрытые шерстью, тараканы, пыльца и плесень. Мощным фактором риска, особенно у детей младшего возраста, является пассивное курение. Сенсибилизировать дыхательные пути и приводить к развитию бронхиальной астмы могут химические и воздушные поллютанты. С развитием астмы также связаны респираторная вирусная инфекция, недоношенность и плохое питание.

Многие из этих факторов риска (домашний клещ, пыльца, животные, покрытые шерстью, аэрополлю-танты, табачный дым, вирусная респираторная инфекция) могут также вызывать обострения бронхиальной астмы, поэтому их также называют триггерами. Другими провокаторами являются дым от сжигания дерева, физическая активность (включая бег и другие виды физических упражнений), чрезмерные эмоциональные нагрузки (смех, сильный плач), холодный воздух и изменения погоды, пищевые добавки и аспирин. Для больного бронхиальной астмой могут иметь значение один или несколько триггеров, и у разных людей бывают разные провоцирующие агенты.
Исключение контакта с триггером позволяет снизить риск возникновения раздражения дыхательных путей (см. «Выявление факторов риска и осуществление контроля за ними»). Риск можно еще больше снизить, принимая лекарства, которые воздействуют на воспаление в дыхательных путях.

Астма ли это?
Задайте больному или родителям эти ключевые вопросы при подозрении на астму.
Были ли у больного приступы или повторяющиеся эпизоды хрипов (высокотональные свистящие звуки на выдохе)?
Беспокоит ли больного кашель, ухудшающийся в особенности ночью или при пробуждении?
Просыпается ли больной от кашля или затрудненного дыхания?
Появляется ли у больного кашель или хрипы после физической нагрузки, включая бег и другие физические упражнения?
Затруднено ли у больного дыхание в определенные сезоны?
Бывают ли у больного кашель, хрипы или чувство сдавлёния в грудной клетке при вдыхании аллергенов или раздражающих веществ?
«Опускается» ли простуда в грудь, требуется ли для выздоровления более 10 дней?
Принимает ли больной какие-либо медикаменты при появлении симптомов? Как часто?
Проходят ли симптомы после приема лекарств?
Если больной отвечает «Да» на любой из вопросов, следует подозревать астму. Однако важно помнить и о других причинах появления респираторных симптомов (см. «Затруднения при диагностике»).

Большую часть обострений (или приступов) можно предупредить путем одновременного исключения контакта с триггером и приема противовоспалительных лекарств, эффективность такой профилактики зависит от того, кто болеет астмой, насколько хорошо удается купировать острые симптомы, и от того, насколько правильно назначены лекарства и определены триггеры.
Анамнез и характер симптомов
Клинический диагноз астмы часто основан на наличии таких симптомов, как эпизодическая одышка, хрипы, чувство сдавления в груди и кашель, в особенности ночью или ранним утром. Однако данные симптомы сами по себе не могут быть единственным диагностическим критерием, как и не могут быть основой для определения степени тяжести заболевания. Изучая анамнез, важно установить зависимость появления симптомов от воздействия одного или нескольких триггеров. Исчезновение симптоматики после применения бронходилататоров означает, что врач имеет дело с бронхиальной астмой. На рис. 3 приведены вопросы для уточнения диагноза бронхиальной астмы.
Клиническое обследование
Так как проявления астмы варьируют в течение дня, врач может не выявить при осмотре признаков, характерных для данной болезни. Таким образом, отсутствие симптомов во время обследования не исключает диагноз астмы.
Во время приступа бронхиальной астмы спазм гладкой мускулатуры бронхов, отек и гиперсекреция ведут к сужению просвета мелких бронхов. Для того, чтобы компенсировать это состояние, больной гипервентилирует свои легкие, чтобы сохранять поток воздуха через бронхи на прежнем уровне. Чем больше обструкция бронхиального дерева, тем выраженное гипервентиляция, которая должна обеспечивать нормальное поступление воздуха в альвеолы. Таким образом, если у больного имеются симптомы астмы, то вероятность наличия клинических проявлений, представленных ниже, достаточно высока.
Одышка
Хрипы, особенно на выдохе Раздутие крыльев носа при вдохе (особенно у детей) Прерывистая речь Возбуждение
Острая эмфизема (использование вспомогательной дыхательной мускулатуры, поднятые плечи, наклон туловища вперед, нежелание лежать -положение ортопноэ)
Кашель
Постоянный или повторяющийся Усиливающийся ночью и ранним утром, нарушающий сон
Сопутствующие состояния
Экзема
Ринит
Сенная лихорадка
Диагностируя астму, не полагайтесь только на наличие хрипов или других аускультативных феноменов. Обструкция мелких бронхов может быть такой выраженной, что хрипы не улавливаются. У больного в этом состоянии, как правило, имеются другие клинические признаки, указывающие на тяжесть состояния, такие как цианоз, сонливость, затрудненность речи, тахикардия и острая эмфизема легких (см. «Определение тяжести бронхиальной астмы»).
Исследование функции легких
У больных часто трудно выявить симптомы болезни и точно установить тяжесть заболевания. Данные о наличии кашля, хрипов и характере дыхания могут быть недостаточно полными. Исследование функции легких с помощью спирометра или пикфлоуметра обеспечивает непосредственное определение бронхиальной обструкции, ее колебаний и обратимости. Такие процедуры необходимы для постановки диагноза и мониторирования течения заболевания. Спирометры измеряют жизненную емкость легких, форсированную жизненную емкость легких, а также объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ^, причем данный показатель является лучшим параметром для определения степени тяжести заболевания. С помощью спирометра можно получить представление о том, насколько хорошо функционируют легкие. Однако эти приборы не всегда удобны, кроме того, они могут оказаться слишком дорогими, поэтому в первую очередь они применяются в поликлиниках и больницах для постановки диагноза и мониторирования течения болезни.

Пикфлоумстры измеряют пиковую скорость выдоха (ПСВ), т. е. максимальную скорость, с которой воздух может выходить из дыхательных путей во время форсированного выдоха после полного вдоха. Значения ПСВ тесно коррелируют со значениями ОФВ^ Пикфлоуметры — портативные, удобные и недорогие приборы. Они могут применяться не только в условиях поликлиник и больниц, но также дома и на работе, что помогает установить диагноз, определить тяжесть болезни и реакцию на лечение. С помощью пикфлоуметра можно на ранних стадиях выявить обострение заболевания, так как изменения ПСВ возникают задолго (за несколько часов или даже дней) до появления клинически значимых симптомов, причем раннее обнаружение изменений ПСВ позволяет вовремя провести профилактическое лечение и предупредить ухудшение состояния. На рис. 4 показано, как пользоваться пикфлоуметром. Показатели ПСВ у больного сравнивают с нормальными величинами, которые рассчитывают для всех видов пикфлоуметров в зависимости от роста, расы, пола и возраста больного. Если ПСВ ниже нормы, то либо имеет место обструкция бронхиального дерева, либо уменьшен объем легких (что может быть и при другой патологии легких). Диагноз астмы также вероятен, если:
Наблюдается значительное (более 15%) увеличение ПСВ после ингаляции (b2-агонистов короткого действия (или увеличение ПСВ после курса лечения (b2-агонистами короткого действия и кортикостероидами)
Увеличена амплитуда колебаний ПСВ. Амплитуду колебаний определяют, измеряя ПСВ утром после пробуждения, когда значения обычно наименьшие, и приблизительно через 12 ч, когда значения обычно самые высокие. Колебания ПСВ составляют более 20% у больных, получающих бронхолитические препараты, и более 10% у тех, кто не принимает этих лекарств
ПСВ уменьшается на 15% и более после бега или другой физической нагрузки.

Ежедневное мониторирование ПСВ в течение 2-3 нед используют для постановки диагноза (это помогает уточнить характер колебаний), а также для определения провоцирующих факторов; полученные результаты учитывают при принятии решений относительно тактики лечения. Пусть больной измеряет ПСВ в домашних условиях в течение короткого периода времени и сообщит результаты. Данные пикфлоуметрии объективно отражают колебания ПСВ и ответ на лечение. Если в течение 2 — 3 нед не удается добиться того, чтобы ПСВ составляла 80% от нормы(даже после приема бронхо-литических препаратов), возможно, что больному необходим курс лечения пероральными кортико-стероидами для достижения лучшего индивидуального значения ПСВ (см. «Обучение больных» в части, где обсуждается вопрос о необходимости длительного мониторирования ПСВ).
Оценка аллергологического статуса
У ряда больных аллергологическй статус можно определить путем постановки кожных тестов или определения специфического lgE в сыворотке крови. Положительные кожные пробы сами по себе не подтверждают диагноз бронхиальной астмы, однако сопоставление их результатов с данными анамнеза больного позволяет определить триггеры астмы, что способствует разработке эффективного плана ведения. Кроме того, обследования детей, страдающих астмой, показывают, что аллергия влияет на персистенцию и тяжесть течения заболевания.
Затруднения при диагностике
Часто диагноз астмы устанавливается не сразу, что приводит к неправильному и неэффективному лечению (например, курсы антибиотиков и препаратов, подавляющих кашель). Следует предполагать, что больной с бронхиальной обструкцией и сопутствующими симптомами страдает бронхиальной астмой, пока не будет доказано обратное. В некоторых случаях диагноз особенно труден. У детей симптомы астмы часто появляются только во время вирусной инфекции, при физической нагрузке или только в виде ночного кашля. Следует предполагать диагноз астмы, если простуда у ребенка «опускается в грудь» или для выздоровления требуется более 10 дней. Наличие повторяющихся эпизодов ночного кашля у здорового в остальном ребенка должно насторожить врача в отношении бронхиальной астмы как возможного диагноза. Ночной кашель может объясняться повторяющимися синуситами, тонзиллитами и наличием аденоидов, однако если этот симптом заставляет ребенка просыпаться в ранние утренние часы, это почти всегда астма. Помочь в диагнозе может хороший ответ на противоастматические препараты.
У детей раннего возраста могут возникать эпизоды бронхиальной обструкции, связанные с острой респираторной вирусной инфекцией (часто как первый эпизод бронхиолита, вызванного респираторно-син-цитиальным вирусом). Обычно у детей, не имеющих семейного анамнеза атопии, с возрастом симптомы
исчезают, однако если наследственность в отношении аллергии отягощена, у ребенка может развиться астма. Поэтому у детей раннего возраста с повторяющейся обструкцией бронхиального дерева можно предполагать наличие бронхиальной астмы. Повторяющиеся эпизоды бронхиальной обструкции лучше поддаются лечению противовоспалительными препаратами, чем антибиотиками. Курильщики часто страдают хроническим обструктивным бронхитом, и у них выявляются симптомы, сходные с признаками бронхиальной астмы: кашель, выделение мокроты и хрипы. Следует выяснить, не страдают ли они одновременно бронхиальной астмой и не может ли им помочь противоастматическое лечение. Убедите курильщика бросить курить.
У пожилых людей также может присутствовать недиагностированная бронхиальная астма, симптомы которой можно облегчить. Астму у них можно спутать с бронхиолитом, эмфиземой и интерстициальным фиброзом легких. Увеличение ПСВ на 15% после противоастматического лечения подтверждает диагноз бронхиальной астмы. Однако невозможность выполнения функциональных тестов может затруднить диагностику.
У людей, по роду работы подвергающихся воздействию ингаляционных химических веществ и аллергенов, может развиваться астма. Профессиональную астму часто принимают за хронический или хронический обструктивный бронхит, что приводит к отсутствию лечения или неправильной терапии. В этом случае необходимо раннее распознавание болезни (пикфлоуметрия на рабочем месте и дома), прекращение дальнейшего контакта с веществом и раннее начало лечения.
У лиц, страдающих сезонной астмой, имеется воспаление в респираторном тракте, которое определяет эту болезнь, однако симптомы возникают только в определенное время (поллинация деревьев, трав и т.д.).
У больных с кашлевым вариантом бронхиальной астмы редко наблюдаются хрипы, однако кашель является главным, если не единственным симптомом болезни. Часто кашель возникает ночью, а в дневное время при обследовании не отмечается каких-либо отклонений.
У больных с повторяющимися острыми респираторными инфекциями (ОРИ), особенно у детей, может иметь место недиагносцированная бронхиальная астма, так как симптомы ОРИ и астмы схожи. В развивающихся странах ОРИ чаще встречаются в виде бактериальных пневмоний, что требует лечения антибиотиками. Когда у ребенка с бронхиальной обструкцией наблюдается хороший эффект от применения короткодействующих бронходилататоров и не имеется других признаков пневмонии, это указывает на бронхиальную астму. В этом случае должен быть подтвержден диагноз астмы и назначено долговременное лечение. Если у больных, у которых подозревается астма, эффект от 1 — 2 курсов лечения отсутствует, то, возможно, бронхиальной астмы у них нет. Возможны следующие альтернативные диагнозы:
локализованная обструкция дыхательных путей
дисфункция гортани
гастроэзофагеальный рефлюкс
хронический бронхит
эмфизема легких
муковисцидоз

Определение тяжести бронхиальной астмы
Выраженность астмы бывает различной. Течение болезни может быть интермиттирующим, легким, средней тяжести или тяжелым (рис. 5). Приступы болезни могут быть легкими, средней тяжести и тяжелыми. Течение астмы варьирует у разных людей в разное время. Например, в детстве астма может быть средней тяжести, а во взрослом возрасте — легкой, а в определенные сезоны — тяжелой. Тяжесть заболевания определяется на основании симптомов и клинической картины. Однако ориентироваться только на эти параметры было бы неправильно, и применение пикфлоуметрии позволяет получить дополнительную информацию (до 5 лет определение и мониторирование степени тяжести путем исследования функции легких, в том числе с помощью пикфлоуметрии, невозможно).
Лечение бронхиальной астмы основано на ступенчатом подходе, при котором интенсивность медикаментозного лечения увеличивается (шаг вверх) с возрастанием степени тяжести и уменьшается (шаг вниз) с достижением устойчивого эффекта.

Лечение бронхиальной астмы
При астме любой степени тяжести в бронхах имеется воспаление. Лечение астмы требует исключения влияния триггеров и выбора соответствующих лекарств для предупреждения развития симптомов. Также необходимо назначить препараты для быстрого облегчения симптомов и купирования приступов, если они появляются. Приступ может стать тем событием, которое заставит больного обратиться за медицинской помощью и начать лечение болезни. Необходимо длительное сотрудничество больного и врача. Обучение больного обязательно для реализации принципа самоведения. Больной должен знать, что делать регулярно и что — во время приступа. Кроме того, требуется постоянное мониторирование состояния больного с целью корректировки лечебных мероприятий и плана ведения.
Выбор медикаментов
Для лечения бронхиальной астмы применяют два вида лекарств: препараты для экстренного оказания помощи, которые действуют быстро, купируя возникшие симптомы или приступ, и профилактические препараты длительного действия, которые предупреждают развитие проявлений болезни и
таким образом помогают контролировать состояние. На рис. 6 перечислены противоастматические средства, описан механизм их действия, указаны наиболее частые побочные явления и проведено разграничение препаратов длительного и короткого действия. Пустая колонка «Стоимость лечения в регионе» предназначена для читателя, который заполнит ее соответствующими данными. Эта информация будет полезной при принятии решения о лечебной тактике в конкретном регионе. Больные и их родители должны понять, что профилактические препараты оказывают недостаточное действие во время приступа, если он появился, а лекарства для экстренного оказания помощи не дают долговременного эффекта, так как они не влияют на воспаление. Профилактические препараты при их ежедневном применении безопасны в течение длительного времени в отличие от средств скорой помощи.
Для лечения бронхиальной астмы предпочтительны ингаляционные препараты, так как они дают наивысший терапевтический эффект по сравнению с таблетками или сиропами. Это объясняется тем, что ингаляционные препараты в высоких концентрациях вводятся непосредственно в бронхиальное дерево, оказывая мощное терапевтическое воздействие и не вызывая значимых системных побочных явлений.

Рис. 5. Диагностика и определение тяжести бронхиальной астмы.

Простуда, которая «опускается в грудь» илипродолжается более 10 дней Применяются ли противоастматические препараты и если да, то как часто Исследуйте, если возможно, функцию легких, проведя спирометрию или пинфлоуметрию. Определение тяжести бронхиальной астмы
Клиническая картина перед началом лечения	Ступень 4. Тяжелая Персистирующая астма	Длительное превентивное лечение:высокие дозы ингаляционных стероидов, бронхолитические препараты длительного действия и длительные курсы пероральных глюкокортикостероидов
Ежедневные симптомы Обострения нарушают активность и сон Ночные симптомы астмы возникают более 1 раза в неделю от 60 до 80% от нормы колебания> 30%	Ступень 2. *Легкая* *Персистирующая астма*	Какой-либо противовоспалительный препарат. Возможно добавление бронходилататоров пролонгированного действия (особенно при ночных симптомах)
Симптомы реже 1 раза в неделю Короткие обострения заболевания (от нескольких часов до нескольких дней) Ночные симптомы 2 раза в месяц или реже Отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями ПСВ или ОФВ₁ і 80% от нормы колебания	b ₂-агонисты являются бронходилататорами. Они купируют бронхоспазм, улучшают функцию легких и облегчают симптомы. Ингаляционные b ₂-агонисты имеют преимущество перед таблетками и сиропами, так как при том же бронхолитическом эффекте значительно реже наблюдаются побочные явления .
*Ингаляционные* b ₂-агонисты пролонгированного действия. Применение. Эти препараты применяются при необходимости усиления терапии бронхиальной астмы, в том числе при наличии ночных симптомов. Они действуют более 12 ч. Поскольку данные лекарства не уменьшают воспаления в бронхиальном дереве, их применяют в сочетании с противовоспалительными препаратами. Следует проинформировать больного, что ингаляционные b ₂— — агонисты пролонгированного действия не применяются для купирования приступов. *Осложнения.* Ингаляционные b ₂— агонисты пролонгированного действия реже вызывают побочные явления, чем таблетки или сиропы, при использовании которых могут наблюдаться стимуляция сердечно-сосудистой системы, тремор скелетной мускулатуры, головная боль, гипокалиемия и раздражительность или возбуждение.

Рис. 8, Кортикостероиды: применение и осложнения .

Ингаляционные кортикостероиды.
Применение. Ингаляционные кортикостероиды являются безопасными и эффективными препаратами для лечения бронхиальной астмы как при назначении небольших доз на длительный срок, так и при применении больших доз в течение короткого времени. При лечении тяжелой бронхиальной астмы применяются высокие дозы препаратов в течение длительного времени, так как они уменьшают необходимость длительного применения кортикостероидов в таблетках или сиропах, а также оказывают значительно менее выраженное системное побочное действие.
Осложнения. Для полного ответа данных пока недостаточно, однако при применении высоких доз препаратов (более 800 мкг в день) в течение длительного периода времени могут возникать побочные явления. Например, у детей может замедляться рост, хотя тяжелая астма сама по себе вызывает задержку роста у детей старшего возраста и подростков. Сведений о влиянии этих препаратов на кальциевый обмен или рост при недостаточном питании или о влиянии на течение туберкулеза легких нет.
Показано, что применение спейсеров уменьшает биодоступность кортикостероидов и снижает риск развития осложнений. Применение спейсеров помогает также избежать развития кандидоза полости рта и горла, охриплости или афонии, а также приступообразного кашля в результате раздражения верхних дыхательных путей. Уход за полостью рта (полоскание рта и горла) после ингаляции также предупреждает кандидоз ротовой полости. Теофиллины пролонгированного действия. Теофиллины длительного действия являются бронходилататорами, которые в значительной степени замедляют как раннюю, так и позднюю фазу астматического ответа на воздействие аллергена, возможно, оказывая таким образом противовоспалительное действие.
Применение. Длительное лечение теофиллинами пролонгированного действия улучшает состояние сольного и функцию легких. Благодаря пролонгированному действию они способствуют уменьшению частоты ночных проявлений астмы. Влияние на гиперреактивность бронхов выражено слабо. Когда ингаляционные кортикостероиды, хромогликат натрия или недокромил недоступны или слишком дороги, можно применять теофиллины пролонгированного действия для длительного лечения. Однако применение теофиллина может вызывать серьезные осложнения.
Осложнения. Теофиллин вызывает серьезные побочные явления. Рекомендуются мониторирование его концентрации и строгое соблюдение дозировки, так как он имеет узкий терапевтический диапазон. Целью должно стать достижение стабильной концентрации теофиллина в плазме крови на уровне 5-15 м кг/мл. Мониторирование концентрации следует проводить в начале лечения и через определенные интервалы. Мониторирование также рекомендуется при возможном нарушении метаболизма и клиренса препарата, например, при лихорадочном синдроме, заболеваниях печени, застойной сердечной недостаточности, беременности и при использовании определенных лекарств, таких как циметидин, хинолин, макролиды, антибиотики, тролеандомицин (ТАО) и в меньшей степени эритромицин. Если мониторирование концентрации невозможно, дневная доза препарата недолжна превышать 12 мг/кг у детей и 10 мг/кг у взрослых. При теофиллиновой интоксикации возникают различные симптомы. Наиболее частыми ранними гастроинтестинальными признаками являются тошнота и рвота.
Более серьезные осложнения включают тахикардию, аритмии, усиленное мочеиспускание, судороги, сольной даже может умереть. У детей младшего возраста при наличии лихорадки риск развития осложнений особенно высок Профилактические контролирующие препараты длительного действия Препараты купирующие приступ · Ступень 4.

Тяжелая
персистирующая астма

Ежедневно:

ингаляционные кортикостероиды,800-2000 мкг и более ;
Бронходилататоры пролонгированного действия: ингаляционныеb₂-агонисты или теофиллины и/илиb₂-агонисты в таблетках или сиропе;
Кортикостероиды перорально длительное время.

При необходимости: бронходилататоры короткого действия-ингаляционныеb₂-агонисты

Ступень вниз.

Проанализируйте лечение за последние 3-6 мес. Если симптомы удается контролировать в течении последних 3 мес, то возможно постепенное уменьшение обьема лечения.

Средней тяжести персистирующая астма

Бронходилататоры пролонгированного действия, особенно при ночных симптомах: ингаляционные b ₂-агонисты или теофиллины или b ₂-агонисты в таблетках или сиропе;

При необходимости (но не чаще 3-4 раз в день): бронходилататоры короткого действия-ингаляционныеb₂-агонисты

Ступень 2.
Тяжелая
персистирующая астма Ежедневно:

Ингаляционные кортикостероиды,200-500 мкг,кромогликатилинедокромил,или теофиллины пролонгированного действия ;
Если необходимо, то увеличте дозу ингаляционных кортикостероидов.Если постоянная доза кортикостероидов составляет 500 мкг, увеличте ее до 800 мкг или добавьте бронходилататоры пролонгированного действия (особенно при ночных симптомах):

При необходимости (не более 3-4 раз в день): бронходилататоры короткого действия-ингаляционныеb₂-агонисты.

Ступень вверх

Если контроль симптомов астмы недостаточен, то рекомендуется перйти на более высокую ступень.

Однако сначало следует проверить правильно ли больной пользуется лекарствами, следует ли советамврача, избегает ли контакта с аллергенами или другими факторами приводящими к обострению.

Ступень 1.
Интермиттирующая астма

Ингаляционные кортикостероиды не показаны

Бронходилататоры короткого действия:
ингаляционныеb₂-агонисты при наличии симптомов, но не более 1 раз в неделю

Интенсивность лечения зависит от тяжести обострения (см. рис.13 и 14)
Ингаляционныеb₂-агонисты или кромогликат перед физической нагрузкой или контактом с аллергеном

Рис. 10, б. Ступенчатый подход к длительному лечению астмы у детей до года и маленьких детей.

ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ — КОНТРОЛЬ АСТМЫ

Результат: контроль астмы

Хронические симптомы астмы, включая ночные, — минимальные или отсутствуют
Обострения — минимальные (крайне редкие) Необходимость в экстренных визитах к врачу — отсутствует
Потребность вb₂— агонистах — минимальная Ограничений активности, включая физическую нагрузку, — нет
Суточные колебания ПСВ менее 20 %
Показатели ПСВ — нормальные или близкие к ним
Побочные действия лекарств -минимальные или отсутствуют

Примечание:

Важно помнить, что лечение астмы у младенцев имеет некоторые особенности;
Больным следует назначать лечение с учетом исходной тяжести состояния;
Короткие курсы преднизолона при необходимости проводятся на люьой ступени;
Больные должны избегать контакта с триггерами или контролировать их воздействие;
Терапия на любой ступени должна включать обучение больных.

ЛЕЧЕНИЕ
Наиболее важные лекарства выделены жирным шрифтом

· Профилактические контролирующие препараты длительного действия Препараты купирующие приступ · Ступень 4.

Тяжелая
персистирующая астма

Ежедневно:

Ингаляционные кортикостероидыв виде дозированных аэрозолей со спейсером или лицевой маской более 1 мг в день или
Будесонид через небулайзер более 1 мг
При необходимости добавьте пероральные стероиды, по возможности наименьшую дозу по альтернирующей схеме, желательно прием рано утром.

При необходимости(не более 3-4 раз в день):ингаляционныебронходилататоры короткого действия-b₂-агонистыили ипротропиум бромид, или пероральныеb₂-агонисты Ступень вниз.

Средней тяжести персистирующая астма

Ежедневно:

Ингаляционные кортикостероидыв виде дозированных аэрозолей со спейсером или лицевой маской 400-800 мкг в день или
Будесонид через небулайзер Ј 1 мгдважды в день.

При необходимости ( не чаще 3-4 раз в день):ингаляционныебронходилататоры короткого действия-b₂-агонистыили ипротропиум бромид, или пероральныеb₂-агонисты.

Ступень 2.
Тяжелая
персистирующая астма Ежедневно:

Ингаляционные ·· кортикостероиды( 200-500 мкг),или кромогликат (в виде дозированного аэрозоля со спейсером или лицевой маской,) или через небулайзер)

При необходимости ( не более 3-4 раз в день): ингаляционные бронходилататоры короткого действия- b ₂-агонисты или ипротропиум бромид, или пероральные b ₂-агонисты. Ступень вверх

Если контроль симптомов астмы недостаточен, то рекомендуется перйти на более высокую ступень.

Ступень 1.
Интермиттирующая астма

Ингаляционные кортикостероиды не показаны

Не более 3 раз в неделю:ингаляционныебронходилататоры короткого действия-b₂-агонистыили ипротропиум бромид.
Интенсивность лечения зависит от тяжести обострения (см. рис 13 и 14).

Ступень 1. Легкое интермиттирующее течение астмы: симптомы астмы появляются только при экспозиции триггера (например, пыльцы или шерсти животных) или обусловлены физической нагрузкой , у младенцев и детей свистящее дыхание возникает во время респираторно-вирусной инфекции нижних дыхательных путей. Интермиттирующая астма — это не обычная форма болезни.Тяжесть обострений может быть различной у разных больных в разное время. Такие обострения, хотя и редко, могут даже быть угрожающими для жизни.
Длительная терапия противовоспалительными препаратами, как правило, таким больным не показана. Лечение включает профилактический прием лекарств перед физической нагрузкой при необходимости (ингаляционные (b2-агонисты, или кромогли-кат, или недокромил). В качестве альтернативы ингаляционным b2-агонистам короткого действия могут быть предложены антихолинергические препараты, пероральные b2-агонисты короткого действия или теофиллины короткого действия, хотя действие этих препаратов начинается позднее и/или при их использовании выше риск побочных явлений. Иногда более тяжелые и длительные обострения требуют назначения короткого курса пероральных ( в таблетках или сиропе) кортикостероидов. Если астма проявляется более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах или снижением ПСВ, то следует перейти к ступени 2.
Ступень 2. Больные с легким персистирующим течением астмы нуждаются в ежедневном длительном профилактическом приеме лекарств для достижения и поддержания контроля астмы. Первичная терапия включает прием противовоспалительных препаратов. Лечение можно начать с ингаляционных кортикостероидов, кромогликата натрия или недокромила натрия. Детям старше 3 лет вначале обычно назначают кромогликат натрия (от 4 до 6 нед).
Предлагаемая доза кортикостероидов составляет 200 — 500 мкг беклометазона дипропионата или будесонида (или другого эквивалента) в день. Может быть предложена терапия теофиллинами пролонгированного действия. Однако необходимость контролировать его концентрацию в плазме (терапевтический разброс 5 — 15 мл/л ) может в некоторых случаях препятствовать назначению такого лечения (см. рис. 9). При необходимости для облегчения симптомов можно использовать ингаляционные (b2-агонисты, но частота их приема не должна превышать 3-4 раза в сутки. В качестве альтернативы ингаляционным (b2-агонистам короткого действия могут быть предложены антихолинергические препараты, пероральные (b2-агонисты короткого действия или теофиллины короткого действия, хотя действие этих препаратов начинается позднее и/или при их использовании выше риск побочных явлений. Если больной принимает теофиллины пролонгированного действия, то перед назначением теофиллинов короткого действия прежде всего следует определить концентрацию теофиллина в плазме. При более тяжелых и длительных обострениях требуется назначение короткого курса пероральных (в таблетках или сиропе) кортикостероидов (см. «Купирование приступов»). Если симптомы персистируют, несмотря на начальную дозу ингаляционных кортикостероидов, и врач уверен в том, что больной правильно использует препараты, дозу ингаляционных препаратов (беклометазона дипропионата или эквивалентного препарата) следует увеличить с 400 — 500 до 750 — 800 мкг в день. Возможной альтернативой увеличению дозы ингаляционных гормонов , особенно для контроля ночных симптомов астмы, является добавление (при дозе ингаляционных кортикостеродов не менее 500 мкг) бронходилататоров пролонгированного действия, принимаемых на ночь. Если не удается достичь контроля астмы, что проявляется учащением симптомов, увеличением потребности в бронходилататорах или снижение показателей ПСВ, то следует перейти к ступени 3.

Рис. 11, Основные правила использования дозированного аэрозольного ингалятора.

1. Снимите крышечку и всиряхните ингалятор(вставте в спейсер, если он используется).
2. Выдохните медленно и ровно.
3. Возьмите ингалятор в рот или держите его 5 см от открытого рта. Если используется спейсер, то возьмите мундштук спейсера в рот.
4. Во время глубокого и медленного вдоха нажмите баллончик.
5. Задержите дыхание приблизительно на 10 с.
6. Выдохните медленно и ровно.

Ступень 3. Больным со средней тяжестью течения астмы требуется ежедневный прием профилактических противовоспалительных препаратов для установления и поддержания контроля над астмой. Доза ингаляционных кортикостероидов должна составлять 800-2000 мкг беклометазона дипропионата или его эквивалента. Рекомендуется использовать ингалятор со спейсером.
Бронходилататоры длительного действия также могут быть назначены в дополнение к ингаляционным кортикостероидам, особенно для контроля ночных симптомов. Можно применять теофиллины длительного действия, пероральные ( в таблетках и сиропе) и ингаляционные (b2-агонисты длительного действия. Необходимо мониторировать концентрацию теофиллина длительного действия, обычный диапазон терапевтической концентрации составляет 5-15мкг/мл.
Для купирования симптомов назначают b2-агонисты короткого действия или альтернативные препараты, как описано в ступени 2. При более тяжелых обострениях можно назначать курс пероральных (в таблетках) кортикостероидов (см. «Купирование приступов»).
Если контроля астмы не удается достичь (учащение симптомов, увеличение потребности в бронходилататорах или снижение показателей ПСВ, то следует перейти к ступени 4.
Ступень 4. У больных с тяжелой бронхиальной астмой полностью контролировать ее не удается. Целью лечения становится достижение лучших возможных результатов : минимальное количество симптомов, минимальная потребность в (b2-агонистах короткого действия, лучшие возможные показатели ПСВ, минимальный разброс значений ПСВ и минимальные побочные явления при приеме препаратов.
Лечение обычно проводят с помощью большого количества препаратов, контролирующих течение астмы. Первичное лечение включает ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах (от 800 до 2000 мкг в день беклометазона дипропионата или его эквивалента).
В дополнение к ингаляционным кортикостероидам рекомендуются бронходилататоры пролонгированного действия. Также можно 1 раз в день применять b2-агонисты короткого действия для достижения эффекта. Можно попробовать применить антихолинер-гический препарат (ипратропиум), особенно у больных, у которых отмечаются побочные явления при приеме b2-агонистов.
При необходимости для облегчения симптомов можно использовать ингаляционные (b2-агонисты короткого действия, но частота их приема не должна превышать 3 — 4 раза в сутки. Более тяжелое обострение может потребовать проведения курса лечения перо-ральными кортикостероидами (см. «Купирование приступов»).
Пероральные кортикостероиды для длительного лечения следует назначать в минимальных дозах или, если возможно, через день. Высокие дозы ингаляционных кортикостероидов вводят через спейсер, что способствует более эффективному контролю астмы и снижает риск некоторых побочных явлений.
Ступень вниз. Уменьшение подцерживающей медикации возможно, если астма остается под контролем не менее 3 мес. Это помогает уменьшить риск побочного действия и повышает восприимчивость больного к планируемому лечению. Уменьшать лечение следует постепенно, снижая (отменяя) последнюю дозу или дополнительные препараты. Необходимо наблюдать за симптомами, клиническими проявлениями и показателями функции внешнего дыхания.

Специальные подходы для детей до года и маленьких детей маленьких детей

Во многих случаях нет необходимости назначать медикаментозное лечение детям первого года жизни, гак как проявления болезни у них слабые и не влияют серьезно на здоровье. Те, у кого наблюдаются более выраженные симптомы, должны получать (b2-агонисты короткого действия с помощью аэрозольного ингалятора со спейсером, снабженным клапаном, или через лицевую маску, или через небулайзер. Однако многие дети до года, особенно те, у кого свистящее дыхание связано с вирусной инфекцией, не реагируют на это лечение. Приблизительно у 40% детей улучшение может наблюдаться после ингаляции ипратропиума бромида. b2-агонисты перорально (в таблетках или сиропе) можно назначить, но ответ будет медленным.
Петям до года, у которых потребность в купирую-цих приступ препаратах возникает чаще 3 раз в неделю, следует назначать длительную базисную противоастматическую терапию. Было убедительно доказано, что ингаляционные кортикостероиды являются единственными препаратами, эффективными у детей до 3 лет. Следует использовать либо спейсер с клапанной системой, либо лицевую маску; в норме доза, вводимая через небулайзер, в 2,5 раза превышает дозу, используемую в спейсере. Будесонид рекомендуется в качестве распыляемого корти-:остероида; других ингаляционных кортикостероидов в форме, пригодной для распыления , пока не существует.
Если будесонид, вводимый через небулайзер, не дает остаточного эффекта, то детям до года с тяжелой хронической астмой следует назначить пероральные кортикостероиды в сиропе в минимально возможной дозе через день рано утром. Теофиллины пролонгированного действия могут вызвать нежелательные побочные явления, поэтому их следует назначать только при тщательном мониторинге концентрации теофиллина в плазме. На рис. 10, б представлен ступенчатый подход к лечению детей до года и маленьких детей.

Правильное использование препаратов

Для достижения необходимого эффекта препараты необходимо правильно применять. Очень важно научить больных правильно принимать лекарства, назначаемые в виде ингаляций, таблеток или сиропов, или в виде инъекций. Ингаляционные противоастматические препараты имеют первостепенное значе-не, но некоторые больные испытывают затруднения при их использовании. Следует показать больному правильную технику ингаляции с тем, чтобы он повторял необходимые действия сам до тех пор, пока врач и пациент не убедятся в том, что ингалятор ипользуется правильно.
Ингаляционные препараты выпускают в виде дозированных аэрозольных препаратов, ингаляторов, в которых лекарственное вещество находится в виде сухой пудры, дозированных аэрозолей, активируемых дыханием, и небулайзеров. Каждая форма имеет свои особенности при использовании. Спейсер используют с дозированным аэрозольным ингалятором, что способствует улучшению доставки препарата и является эффективной альтернативой небулайзеру.
Обучение (демонстрация и оценка правильности техники ингаляции) правильному использованию ингалятора и спейсера должно сопровождаться выдачей иллюстрированной инструкции с тем, чтобы больной лучше запомнил полученные сведения.
Баллонные дозированные аэрозольные препараты применяются наиболее часто, ингаляция препарата в необходимой дозе и достижение наилучшего эффекта зависят от правильного использования. На рис. 11 показана техника правильного использования дозированных аэрозольных препаратов. Обратите внимание больного на важность медленного вдоха во время нажатия на баллончик (этап 4). Очень часто при использовании аэрозольных дозированных препаратов больной вдыхает быстро или забывает нажать на баллончик. Спейсер облегчает доступ дозированного аэрозольного ингалятора при вдохе. Частицы лекарства из дозированного аэрозоля попадают в специальную камеру (спейсер), где находятся во взвешенном состоянии от 3 до 5 с. В течение этого времени больной может легко вдохнуть лекарство за один или несколько вдохов и не беспокоиться о координации вдоха.
Спейсер увеличивает эффективность ингаляторов. Благодаря использованию спейсеров возможно:
назначение ингаляционных препаратов детям и пациентам с плохой координацией вдоха (спейсеры с клапанной перегородкой помогают детям использовать дозированные аэрозоли. У младенцев рекомендуется использовать спейсеры с лицевой маской вместо мундштука);
снижение риска местных побочных явлений (кашель и кандидоз полости рта) при использовании ингаляционных кортикостероидов, предупреждение системной биодоступности, так как невдыхаемые частицы оседают на стенках спейЬера, а не в полости рта;
назначение высоких доз препаратов во время приступов.

Спейсер должен соответствовать ингалятору, его размер должен быть удобен для больного (размер увеличивается по мере роста больного и его легких). В продаже имеется большое разнообразие спейсеров. Необходимы испытания (на предмет их эффективности) самодельных спейсеров, изготовляемых из большой пластиковой кофейной чашки, в дне которой делают отверстие для ингалятора. Чашку приставляют ко рту как маску и нажимают на ингалятор.
Спейсер (ингалятор — рот) можно сделать из бумажной ( но не пластиковой) трубочки, а также можно свернуть в трубку лист бумаги длиной около 7 см. Аэрозоли, которые активируются дыханием, могут использоваться больными, испытывающими трудность при использовании дозированных аэрозолей.
Ингаляторы, содержащие лекарственное вещество в виде сухой пудры, по эффективности аналогичны дозированным аэрозолям. Для вдыхания сухой пудры требуется значительное усилие, поэтому могут наблюдаться затруднения в их использовании при приступах удушья, а также почти у всех детей до 5 лет. Определенные трудности представляет хранение этих препаратов во влажном климате.
Небулайзеры, или «влажные распылители», представляют собой компрессоры, превращающие жидкий лекарственный препарат в туманное облачко и подающие его вместе с воздухом или кислородом. Для вдыхания облака служит лицевая маска или мундштук, при этом дыхание обычное, без усилий. Небулайзеры предназначены для детей до 2 лет и детей старшего возраста, которые испытывают затруднения при использовании ингаляторов, а также для больных с тяжелым приступом удушья, которым дыхательные расстройства не позволяют применять дозированные аэрозоли и ингаляторы, содержащие лекарственное вещество в виде сухой пудры. Технику использования ингаляторов, спейсеров, не-булайзеров и всех препаратов следует проверять при каждом визите пациента.

Рис. 12. Тяжесть приступов астмы.

Параметры	Легкая астма	Астма средней тяжести	Тяжелая астма	Угроза остановки дыхания
Затруднение дыхания	Ходят Могут лежать	Разговаривают Дети тихо всхлипывают, едят с трудом Предпочитают сидеть	Без движения, дети перестют ходить Положение ортопноэ	·
Разговор	Предложения	Фразы	Отдельные слова	·
Сознание	Может быть возбуждение	Обычно возбуждены	Обычно возбуждены	Спутанность и вялость
Частота дыхания	Повышена	Повышена	Более 30 в минуту	·
·	Ориентиры для выявления затруднений дыхания у разбуженных детей: возраст ······ нормальная частота дыхания в минуту
Участие вспомогательной мускулатуры и втяжение яремной ямки	Обычно нет	Обычно да	Обычно да	Пародоксальные торако-абдоминальные движения
Свистящее дыхание	Умеренное, обычно в конце выдоха	Громкое	Обычно громкое	Отсутствие свистов
Пульс в минуту		100-120	>120	Брадикардия
Возраст	Границы нормального пульса у детей, нормальный пульс в минуту младенцы 2 — 12 мес
Парадоксальный пульс	Отсутствует	Может быть 10-25 мм рт. ст.	Часто бывает > 25 мм рт. ст. (у взрослых) 20 — 40 мм рт. ст. (у детей)	Отсутствие говорит о мышечном утомлении
ПСВ после приема бронходилататора (в процентах от нормы или от лучших значений)	Более 80%	Около 60 — 80	Менее 60% (менее 100 л/мин у взрослых) или ответ длится менее 2 ч	·
paO₂* И/ИЛИ paCO₂	Норма Тест обычно не нужен	> 60 мм рт. ст.	60 мм рт. ст. Возможен цианоз 45мм рт. ст.: может быть дыхательное утомление	·
SaO₂*	>95%	91 — 95%		·
·	Гиперкапния (гиповентиляция) чаще развивается у маленьких детей
Примечания: — наличие нескольких параметров ( не обязательно всех) является признаком обострения -*кПа также является международной единицей

Приступы астмы — это эпизоды нарастания одышки, кашля, свистящих хрипов, затрудненного дыхания, чувства сдавления в грудной клетке или сочетание этих симптомов.
Приступы также характеризуются уменьшением форсированного выдоха (ОФВ1 или ПСВ), которое можно определить при помощи спирометрии и пикфлоуметрии. Тяжесть острого астматического приступа часто недооценивается как самими больными и их родственниками, так и медицинскими работниками, если ранние признаки обострения не распознаны или измерения показателей функции дыхания не проводятся.

Тяжелые приступы удушья могут быть опасны для жизни. Для определения тяжести астматического приступа используйте рис. 12. Ухудшение обычно прогрессирует в течение нескольких часов или дней, но иногда может произойти буквально за несколько минут. Поэтому больные и их родители должны знать, какие меры следует предпринять при ранних признаках ухудшения до того, как возникнет необходимость в неотложной терапии или госпитализации. План лечения больного астмой (см. «Обучение больных») должен четко регламентировать:
Как распознать обострение астмы, используя следующие признаки : усиление кашля, чувство сдавления в грудной клетке, появление свистящих хрипов или затрудненного дыхания, нарушение ночного сна; снижение показателей ПСВ ниже лучших значений, несмотря на увеличение доз препаратов; возрастание потребности в купирующих приступ препаратах или отсутствие эффекта при их использовании.
Как лечить обострение астмы, какие именно купирующие приступ препараты, в каких дозах и когда следует принимать.
Какая особая медицинская помощь может потребоваться в следующих случаях: возникло чувство страха; повторяющиеся тяжелые приступы; приступ развился неожиданно: наблюдается одышка в покое или больной может произнести только отдельные слова; ПСВ ниже указанной границы; нет быстрой реакции на прием препаратов или она лишь кратковременная.

Легкий приступ можно купировать дома (рис. 13) бронходилататорами короткого действия, если у больного есть план лечения и действий при астме (см. «Обучение больных»). Лечение должно проводиться в течение нескольких дней до полного исчезновения симптомов и улучшения показателей ПСВ.
Приступы средней тяжести и тяжелые требуют не только адекватных доз бронходилататоров короткого действия (ингаляционных (b2-агонистов короткого действия), но часто раннего назначения системных кортикостероидов. Бронходилататоры следует применять часто.
Если у больного гипоксемия, то необходимо назначить кислород.
Приступы средней тяжести часто могут потребовать обращения в медицинский центр или госпитализации. При тяжелых приступах астмы чаще всего необходимо лечение в клинике или в отделении неотложной помощи.

Рис. 13. Лечение приступов астмы: амбулаторное лечение.

Определение тяжести приступа Кашель, одышка, свистящее дыхание включение вспомогательной дыхательной мускулатуры, положение ортопноэ, нарушение сна. ПСВ Начальная терапия

Ингаляционные b ₂-агонисты короткого действия (3 приема в час). Больные, у которых имеется угроза смерти от астмы, должны связаться с врачом незамедлительно после приема начальной дозы препарата

Ответ на начальную терапию

Неполный
Симптоматика

улучшилась после приема b ₂-агонистов и ответ сохраняется в течение 4 ч
ПСВ > 80% от нормальных или лучших значений

Можно продолжить приемb₂-агонистов каждые 4-5 ч в течение 1 — 2 дней
Проконсультируйтесь с врачом для получения дальнейших инструкций

Плохой
Выраженность симптомов уменьшилась, но эффект от приемаb₂-агонистов сохраняется менее 3 ч ПСВ 60 — 80% от должных или лучших значений

Добавьте пероральные кортикостероиды Продолжите приемb₂-агонистов
Незамедлительно проконсультируйтесь с врачом для получения инструкций

Хороший

Симптомы не проходят или состояние ухудшается, несмотря на начало лечения ( b ₂-агонистами

Добавьте пероральные кортикостероиды. Немедленно повторите прием /b₂-агонистов
Немедленно обратитесь в отделение неотложной терапии

Когда необходима срочная медицинская помощь
Приступ тяжелый:
У больного одышка в покое, положение ортопноэ, он произносит отдельные слова вместо предложений, возбужден, а число дыхательных движений больше 30 в минуту
Свистящее дыхание громкое или отсутствует Пульс больше 120 в минуту ( 160 в минуту у маленьких детей)
ПСВ ·

Рекомендации по лечению детей до года и детей младшего возраста

Из-за различий в анатомии и физиологии легких между детьми старшего и младшего возраста последние подвержены большему риску развития дыхательной недостаточности. Тщательное наблюдение в сочетании с оценкой параметров, указанных на рис. 12 и не связанных с измерением ПСВ, позволяет довольно точно оценить состояние ребенка. У детей до года гипоксемия развивается чаще , чем у взрослых. У этих детей необходимо измерять насыщение крови кислородом, которое должно быть выше 95%. В тех случаях, когда насыщение кислородом составляет менее 70% , следует измерять газы артериальной или артериализированной крови. Детям до года и детям младшего возраста может потребоваться регидратация, так как у них возможно развитие дегидратации вследствие увеличения частоты дыхания и уменьшения приема жидкости.

Наилучшим способом прекратить приступы удушья является профилактика.
После приступа обсудите с больным или его родителями , что именно привело к развитию удушья. Необходимо составить план лечения и действий больного или пересмотреть существующий план. Вернитесь к длительной профилактической терапии с помощью комбинации препаратов. Необходимы исключение триггеров, обучение больного и тщательный контроль за его состоянием, осуществляемый как самим больным, так и врачом.
Уделите время обучению больного и разработке плана лечения, поскольку наилучшая терапия астмы — это ее профилактика.

Выявление факторов риска и осуществление контроля за ними

Обнаружение и контроль триггеров (факторов риска, вызывающих обострение астмы) очень важно для успешного лечения астмы. Исключение факторов риска (таких, как аллергены или ирританты), вызывающих обострения астмы, из окружения больного способствует профилактике появления симптомов заболевания и предотвращает возникновение необходимости госпитализации, а также уменьшает потребность в медикации.
Среди аллергенов и ирритантов, рассматриваемых как триггеры, наиболее распространенными являются домашний пылевой клещ, табачный дым, шерсть животных, аллергены тараканов, пыльца , а также дым от сгорания дров. К другим частым триггерам относят вирусную инфекцию и физическую нагрузку.
Домашний пылевой клещ — наиболее важный компонент домашней пыли. Клещи имеют очень маленькие размеры и не видны невооруженным глазом. Они не вызывают и не передают никаких болезней, питаются выделениями кожи человека и обнаруживаются в матрасах, диванах, стульях, креслах и т. п. Особенно быстро они размножаются в сыром и душном помещении. Экспозиция аллергенов домашней пыли в раннем детском возрасте способствует развитию астмы.
Методы борьбы: постельное белье и одеяла следует регулярно (раз в неделю) стирать в горячей воде (более 55°С) или просушивать на солнце. Убедитесь, что матрасы и подушки имеют воздухонепроницаемые покрытия, не позволяющие клещу проникать через них. Уберите ковры, особенно из спален. Уберите обитую тканью мебель. Стирайте занавеси и мягкие игрушки ребенка.
Аллергены животных, покрытых шерстью (грызуны, кошки, собаки), могут явиться факторами риска астмы.
Методы борьбы: удалите животных из дома или хотя бы из спальни. Если животное живет в доме и его нельзя удалить, то может помочь еженедельное его мытье.
Табачный дым является фактором риска, если больной курит или вдыхает табачный дым от окружающих. Курение увеличивает риск сенсибилизации у детей (особенно у детей до года) и может усиливать тяжесть симптомов у детей, которые уже больны астмой.
Методы борьбы: не курите. Родители больных астмой детей не должны курить, по крайне мере в комнате ребенка. Не берите ребенка в общественные места, где курят. Естественно, больные астмой не должны курить.
Аллерген таракана является наиболее частым триггером астмы в некоторых регионах.
Методы борьбы: регулярно и тщательно убирать квартиру; использовать пестициды, но больной бронхиальной астмой не должен присутствовать при распылении пестицидов в аэрозолях; проветривать квартиру до прихода больного. Плесень и другие грибковые споры и пыльца являются частицами растений, которые часто вызывают симптомы астмы.
Методы борьбы: при высокой концентрации пыльцы и спор в воздухе закрыть окна и двери и находиться в помещении. Эти меры уменьшают контак-т, хотя полностью избежать контакта с пыльцой и плесенью невозможно. Может помочь использование кондиционера, если своевременно очищать его внутренние и наружные части.
Дым при сжигании дров и другие домашние воздушные поллютанты являются источником раздражающих частиц.
Методы борьбы: выводить все дымоходы наружу и хорошо проветривать комнаты; избегать использования бытовых аэрозолей, в том числе для полировки.
Простуды и респираторные вирусные инфекции могут вызывать бронхиальную астму, особенно у детей.
Методы борьбы: обеспечивать ежегодную противогриппозную вакцинацию больных астмой в средне-тяжелой и тяжелой форме. При первых симптомах простуды лечить ингаляционными b2-агонистами короткого действия, рано начинать терапию перо-ральными глюкокортикостероидами (в таблетках и сиропе). Продолжать противовоспалительное лечение в течение нескольких недель, чтобы обеспечить полный контроль симптомов заболевания. Усиление симптомов бронхиальной астмы может сохраняться в течение нескольких недель после перенесенной инфекции.
Физическая активность является частым триггером у большинства больных бронхиальной астмой. Методы борьбы: при правильно подобранном лечении большинство больных бронхиальной астмой могут в полной мере .переносить физические нагрузки, включая бег и другие спортивные упражнения. Предварительный прием ингаляционных (b2-агонистов короткого или длительного действия или кромогликата натрия перед физическими нагрузками является наиболее эффективным способом профилактики симптомов астмы. Разминки и тренировки также способствуют уменьшению симптомов астмы. В отличие от других триггеров физической активности избегать не следует. Уменьшение контакта с триггерами связано с изменением стиля жизни, что может быть трудно для некоторых больных или их семей. Необходима индивидуальная работа с больным для поиска наиболее подходящего способа уменьшения контакта с триггерами астмы. Расставание с домашним животным может стать проблемой для всей семьи, но животное можно по крайней мере переместить во двор или удалить из спальни. Контакт новорожденного с клещом может вызвать развитие астмы, но так как рождение ребенка в любом случае изменяет домашний уклад, в это время легче принять меры, направленные на уменьшение контакта с клещом, по крайней мере в первые полгода — год жизни ребенка. Хотя удаление животных, использование противоаллер-генных чехлов для матрасов и частые стирки постельного белья в горячей воде трудновыполнимо, в течение нескольких месяцев семьи могут придерживаться такого образа жизни. Может быть, по истечении этого срока данные меры уже не будут казаться такими тяжелыми.
Роль специфической иммунотерапии в лечении бронхиальной астмы продолжают изучать. Препараты, используемые для лечения астмы в настоящее время, и меры противоаллергического режима, как правило, обеспечивают хороший контроль симптомов бронхиальной астмы. Специфическую иммунотерапию, направленную на лечение соответствующей аллергической реакции, можно применять в случаях, когда противоаллергический режим невозможен или соответствующие препараты не обеспечивают контроля симптомов бронхиальной астмы. Специфическая иммунотерапия эффективна в тех случаях, когда бронхиальная астма вызвана пыльцевыми аллергенами, домашними клещами, перхотью животных или Alternaria и когда стандартизованные экстракты используют в тщательно контролируемых условиях. Специфическая иммунотерапия может быть опасна и должна проводиться специально обученными медицинскими работниками.

Партнерство врача и больного для обеспечения длительного контроля астмы

Люди, страдающие бронхиальной астмой, могут не знать о появлении новых методов лечения своей болезни, которые позволили бы им предотвращать обострения, не иметь симптомов астмы днем и ночью и жить полноценной активной жизнью. С Вашей помощью они могут научиться контролировать астму, быстро купировать легкие приступы в домашних условиях и предотвращать тяжелые приступы. Больным не нужно экстренно обращаться к врачу. Плановые посещения врача позволяют регулярно обсуждать и решать проблемы и выработать план длительного лечения. Этого можно достичь, если больной будет занимать активную позицию, чему способствует план самоведения.
План самоведения позволяет больному бронхиальной астмой:
правильно принимать лекарства
знать разницу между ситуационными препаратами и профилактическими лекарствами длительного действия
избегать триггеров астмы
следить за своим состоянием, ориентируясь на симптомы, и , если возможно, показатели пикфлоуметрии
распознавать признаки ухудшения бронхиальной астмы и принимать меры
следовать индивидуально подобранному порядку действий и купировать приступы
вовремя обращаться за медицинской помощью для купирования тяжелых приступов болезни.

Обучение очень важно, если больные должны ежедневно контролировать симптомы астмы. Больным нужны не только базисные информация и навыки, но они должны также приспособить свой план лечения бронхиальной астмы к конкретной ситуации. Учитывайте проблемы больных и определите уровень их владения навыками, чтобы выявить необходимость обучения. Побуждайте больных к сотрудничеству.
Целью является создание длительного плана лечения бронхиальной астмы, приемлемого как для медицинских работников, так и для больного. Чтобы достичь этого, медицинские работники должны предоставлять точную и доступную информацию, используя понятную для больного терминологию. Дайте ответы на все вопросы больных, выявите все страхи и опасения и обсудите их, так как многие больные не могут следовать советам врача до тех пор, пока все их опасения не будут разрешены. Для успешного лечения бронхиальной астмы обучение больных должно быть длительным. Больной и медицинский работник должны регулярно оценивать эффективность лечения, навыки самоведения и обсуждать все опасения больного, связанные с лечением. Если необходимо, план лечения следует пересмотреть, обучение продолжить и побудить больного приложить соответствующие усилия. Эффективны различные методы лечения, и к обучению больных полезно привлекать всех членов медицинской команды. Обсуждение, демонстрации, групповые занятия и инсценировки помогают больным приобрести навыки самоведения. Вероятно, наиболее эффективный метод обучения — устная информация, демонстрация техник, а затем поощрение активности больного различными путями.
Индивидуальные методы должны быть выбраны с учетом культурного уровня и личных особенностей больного.
Для некоторых больных более приемлемо посещение астма-клубов и групп самоподдержки. Эти группы имеют некоторые различия, но, в основном, обеспечивают информационные материалы, групповое обучение и взаимную поддержку. Члены группы обмениваются личными приемами лечения астмы, обсуждают перемены домашней обстановки и способы преодоления стресса хронического заболевания внутри семьи.
Обучение больных — ключ к успеху любого вида лечения и профилактики астмы.

Подготовка плана лечения астмы

Длительный контроль астмы требует письменного плана лечения, в котором регламентированы действия, необходимые для профилактики симптомов и приступов, а также в случае приступа. В письменный план лечения включены:

индивидуальная ежедневная доза профилактических препаратов длительного действия для контроля астмы и профилактики симптомов
индивидуальные триггеры астмы, которых больной должен избегать
действия при ухудшении течения астмы, включая название и дозу бронходилататора, который следует принять немедленно для быстрого облегчения симптомов астмы
признаки ухудшения контроля: на какие симптомы и изменения ПСВ следует обращать внимание, если больной контролирует ПСВ (например, усиливающийся кашель, чувство сдавления в груди, затрудненное дыхание, нарушение ночного сна в связи с симптомами астмы; использование быстродействующих препаратов более часто или с меньшим эффектом)
действия при обострении астмы и при первых признаках простуды
описания ситуаций, когда необходима медицинская помощь

Система зон в лечении бронхиальной астмы эффективна для самоведения и должна быть включена в план лечения. Эта система подразделяет уровни контроля бронхиальной астмы на различные зоны в зависимости от частоты возникновения и тяжести симптомов и показателей ПСВ (если пикфлоуметр используется). Каждой зоне соответствует определенная схема лечения. Система зон помогает больным понять хронический и переменчивый характер астмы, следить за своим состоянием, распознавать самые ранние симптомы ухудшения состояния, принимать быстрые меры для восстановления контроля астмы. При использовании пикфлоуметра результаты пикфлоуметрии следует сравнивать с наивысшими индивидуальными показателями. Лучший, наивысший показатель ПСВ, достигаемый, если астма находится под контролем, является критерием контроля астмы. Затем больной следует установленной схеме действий соответственно каждой из трех зон.
Зеленая зона — все в порядке. Астма под контролем, симптомы отсутствуют и не препятствуют деятельности или сну. Показания пикфлоуметра обычно составляют 80 — 100% от лучших индивидуальных показателей. Их вариабельность менее 20%. Если больной находится в зеленой зоне по крайней мере 3 мес, следует подумать о возможности осторожного перехода на более низкую ступень лечения.
Желтая зона — необходима осторожность. Присутствуют некоторые легкие симптомы астмы.

ПСВ составляет 60- 80% от лучших индивидуальных показателей, ее вариабельность — 20 — 30%. Желтая зона означает, что:
имеет место острый приступ, при котором показано временное усиление лечения, особенно ингаляционных (b2-агонистов для быстрого снятия симптомов; больной должен следовать плану лечения, разработанному с врачом.
возможно, произошло общее ухудшение течения астмы, что требует дальнейшего лечения, которое должно быть назначено врачом. Рекомендуют проведение короткого курса лечения пероральными кортикостероидами в таблетках или сиропе (от 3.0 до 60 мг в день в 1 или 2 приема) до тех пор, пока показатели пикфлоуметра не вернутся в Зеленую зону. Затем следует прекратить прием пероральных кортикостероидов, часто путем постепенного снижения дозы. У больных, уже принимающих ингаляционные глюкокортикостероиды, их обычные дозы можно удвоить на 1 — 2 нед или до того, как показатели пикфлоуметра и симптоматика улучшатся.

Частые возвращения в Желтую зону могут означать, что астма контролируется недостаточно и требуется усиление лечения в Зеленой зоне.

Красная зона обозначает тревогу. Симптомы астмы присутствуют даже в покое или мешают деятельности больного. Показания пикфлоуметра составляют менее 60% от индивидуальных лучших значений. Больной должен следовать плану лечения. Ингаляционные (b2-агонисты короткого действия следует принять незамедлительно. Больные, члены семьи и медицинский персонал должны уметь распознавать признаки опасности, которые требуют оказания немедленной медицинской помощи (см. «Купирование приступов»). Если показания пикфлоуметра после применения бронходилататоров улучшаются, необходимо следовать схеме действия, выработанной для Желтой зоны. После того, как приступ купирован, терапия Зеленой зоны и тщательность выполнения больным плана лечения должны быть пересмотрены и при необходимости изменены. На рис. 15 представлен образец плана лечения бронхиальной астмы для больного.
Мониторируйте и изменяйте лечение бронхиальной астмы для эффективного и длительного контроля заболевания
Обеспечьте сотрудничество больного

План лечения бронхиальной астмы позволяет контролировать заболевание только в том случе, если он выполняется. Лучший способ наладить сотрудничество с больным — это дать больному возможность обсуждать свои опасения, страхи и надежды, связанные с астмой. Расспросите больного о лечении в манере, предполагающей неполное сотрудничество (например, «Для того, чтобы я мог планировать лечение, скажите мне, пожалуйста, как часто Вы принимаете лекарства на самом деле», «Какие проблемы у вас возникли при выполнении плана лечения астмы или приема лекарств?» или «Прекращали ли Вы принимать лекарства в течение последнего месяца в связи с улучшением состояния?»). Факторы, на которые следует обращать внимание, если больной не сотрудничает с врачом, представлены на рис. 16. Когда проблемы, связанные с астмой, выявлены, их нужно решить, чтобы достичь контроля над астмой. Страхи и опасения следует обсудить, в противном случае они станут серьезным препятствием. Техники следует демонстрировать неоднократно до тех пор, пока больной не сможет продемонстрировать их самостоятельно. Следует объяснить действие лекарств, и если больной продолжает их отвергать, необходимо внести соответствующие изменения. Следует обсудить изменение привычек больного, чтобы приспособить стиль жизни к болезни. Так как характер астмы со временем меняется, должен изменяться и план лечения астмы, чтобы он оставался реалЬг ным, приемлемым и эффективным.

Последующие посещения врача

Поскольку контроль астмы может потребовать от больного многих перемен, дальнейшие посещения врача важны для достижения контроля над заболеванием и изучения рекомендаций по самоведению.
Во время каждого визита проверьте тщательность выполнения больным плана лечения и обсудите его сомнения по этому поводу, включая прием лекарств, навыки пользования ингалятором, спейсером, пикфлоуметром и другими приспособлениями, контакт с триггерами.
Как только контроль над заболеванием установлен, регулярные встречи с больным (с интервалом в 1 — 6 мес) очень важны для совместной оценки соответствия плана лечения поставленным целям. Например, узнайте:
нарушается ли сон больного
переносит ли он обычные физические нагрузки
нужны или нет лекарства быстрого действия
есть ли потребность в срочной медицинской помощи

каковы показания его пикфлоуметра Лечение и активные действия можно изменить, если течение болезни не контролируется или терапия успешна в течение 3 мес.

Мониторирование течения астмы

Мониторирование течения астмы включает учет симптомов болезни и, насколько это возможно, исследование функции внешнего дыхания. Долгосрочное мониторирование ПСВ у больных с персистирующей астмой важно для получения объективных данных о течении болезни и реакции на лечение (подобно измерению артериального давления при мониторировании гипертензии). Мониторинг ПСВ в случае астмы можно проводить, измеряя пиковый поток при каждом визите к врачу или сестре. Лучшие индивидуальные показатели являются критерием контроля астмы. Долгосрочный домашний мониторинг ПСВ желателен, но он может быть невозможен из-за цены и недоступности пикфлоуметров, а также особенностей больного. Измерение ПСВ в домашних условиях играет важную роль в ведении больных, испытывающих сложности с контролем за своими симптомами или для тех, кто когда-либо был госпитализирован.
Наиболее подходящий метод длительного наблюдения зависит от особенностей местной системы здравоохранения. Больной может посещать клинику или кабинет специалиста, его может посещать на дому медицинский работник или можно совместить контроль за астмой с визитом к врачу по другому поводу, например, для иммунизации или консультации по планированию семьи.

Консультация со специалистом по бронхиальной астме

Консультация специалиста по бронхиальной астме рекомендуется в тех случаях, когда:
у больного был угрожающий жизни приступ бронхиальной астмы или больной не справляется с планом самоведения
признаки и симптомы атипичны или возникло сомнение в диагнозе возникли клинические ситуации, осложняющие течение астмы (такие как синусит, полипы носа, аспергиллез и тяжелый ринит)
необходимы дополнительные исследования, такие как риноскопия, полное исследование функции внешнего дыхания и провокационные тесты
больной неадекватно отвечает на противоастматическое лечение
больному нужно лечение 3 — 4-й ступени (персистирующая астма средней тяжести и тяжелая) для контроля астмы
больному нужны дополнительные рекомендации по контролю за факторами
окружающей среды, необходимо обсудить возможность иммунотерапии, а также вопросы, касающиеся прекращения курения, осложнений терапии, затруднений в выполнении рекомендаций.

Рис. 16. Факторы, влияющие на сотрудничество

Факторы, не связанные с лекарствами Неверие или отрицание причин
возникновения симптомов или приступов Непонимание плана лечения
Отсутствие указаний для самоведения Недовольство медицинскими работниками Невыраженные/необсужденные страхи и опасения
Чрезмерные ожидания
Плохое наблюдение, обучение, контроль Особенности культуры (традиции, предрассудки, связанные с астмой и лечением) Семейные особенности (курильщики, домашние животные )

Адаптация рекомендаций к особенностям региона

Более 100 млн человек во всем мире страдают астмой, и распространенность этого заболевания повсеместно увеличивается. Распространенность астмы среди детей варьирует от незначительной до высокой (30%) в различных сообществах. Но индивидуальное, социальное и экономическое воздействие астмы определяется не только числом заболевших. Бронхиальная астма — одна из основных проблем здравоохранения, и общие затраты на индивидуальном и государственном уровне таковы, что это требует особого внимания правительств и систем здравоохранения. Эффективная стратегия лечения может снизить как заболеваемость, так и затраты на оказание помощи. Чтобы эти рекомендации принесли пользу в регионах, их необходимо адаптировать к местным возможностям здравоохранения и культурным традициям. Вам помогут следующие предложения. Необходимо:
оценить распространенность астмы в Вашем сообществе и местные затраты
принять программные планы и решения
выбрать виды лечения и медикаменты в зависимости от местных ресурсов разработать обучающие материалы, которые бы соответствовали нуждам Вашей программы и больных

Распространенность астмы
Начните с выявления признаков астмы: затруднение дыхания, свистящие хрипы, кашель или жалобы на нарушения сна или невозможность выполнения физических упражнений из-за затруднения дыхания. Часто количество больных бронхиальной астмой можно определить, анализируя местные источники информации, включая: существующие исследования заболеваемости астмой, проведенные в вашей стране или регионе
записи приемных отделений, фиксирующие обращения в связи с затруднением дыхания
запись госпитализаций, связанных с затруднением дыхания (по Международной классификации заболеваний код астмы 493)
запись посещений клиник в связи с кашлем, свистящими хрипами, чувством сдавления в груди, затрудненным дыханием
учет посещений школ для выявления неоднократного отсутствия по болезни
учет прихода на работу для выявления неоднократного отсутствия по болезни или по уходу за ребенком
учет расходов на лекарства, медицинское обслуживание, скорую помощь или на выплату пособий в связи с потерей работы.

Если эта информация малодоступна, обратитесь к опыту медицинских работников и семей в сообществе. Спросите, могут ли они назвать людей с симптомами астмы или кого-то с проблемами дыхания. Спросите учителей, сколько детей страдают затруднением дыхания.

Исследования, направленные на выявление людей, страдающих астмой, могут включать следующие вопросы:
Были ли у Вас свистящие хрипы в груди в любое время за последние 12 мес? Если да, то….
Задыхались ли Вы во время возникновения свистящих хрипов?
Были ли у Вас свистящие хрипы во время простуды?
Просыпались ли Вы с ощущением сдавления в груди за последние 12 мес?
Просыпались ли Вы из-за приступа удушья за последние 12 мес?
Просыпались ли Вы из-за приступа кашля за последние 12 мес?
Принимаете ли Вы в настоящее вроемя какое-либо лекарство для лечения астмы? Страдаете ли Вы аллергическим ринитом, включая сенную лихорадку?

Когда оценка количества больных и распространне-ности бронхиальной астмы в сообществе сделана, переключите Ваше внимание на облегчение симптомов у конкретного больного, производительность и стоимость скорой медицинской помощи, госпитализаций, а также на смертность от астмы.

Расходы, связанные с астмой

Стоимость астмы включает прямые расходы на лечение в стационаре, посещение клиники и лекарства плюс непрямые расходы, связанные с пропуском школы, невыходом на работу или невыполнением других обязанностей. Прямые расходы оценить легче, чем непрямые, но опрос нескольких семей о том, как астма влияет на их жизнь, может дать хорошую картину важности всех расходов.
Чтобы оценить прямые расходы, связанные с астмой в Вашем сообществе, начните с оценки стоимости одного дня пребывания в больнице, посещения сельской клиники и выявления истинной стоимости каждого лекарства, используемого для лечения астмы. Затем соберите данные об обращаемости в больницы, сельские клиники и использовании лекарств больными бронхиальной астмой. В крупном регионе можно собрать данные в репрезентативных больницах и клиниках, а затем обобщить их и сделать выводы для всего сообщества. Помните, что некоторые посещения клиник могут быть повторными. Таким образом, для оценки затрат следует учитывать число визитов, а не число больных. Подсчитав число посещений и лекарств, используемых больными астмой, умножьте эти данные на стоимость посещения и лекарства, чтобы получить общую оценку прямых затрат на здравоохранение, связанных с астмой, как показано на рис. 17. Несмотря на ограниченность доступных данных, таким способом можно получить большое количество полезной информации за короткое время при небольших затратах. В исследовании такого типа, проведенном в южно-африканской республике Транскеи, было обнаружено, что 52% прямых расходов было связано с медицинской помощью, оказываемой в больнице 6% больных. Средняя продолжительность пребывания в больнице составила 9 дней — 9 дней дорогого лечения и 9 дней потери заработка. Было также обнаружено, что в Транскеи использование ингаляционных кортикостероидов ограничено в связи с высокой стоимостью этих лекарств.
На основании данных, полученных в Транскеи, встал вопрос о важности распределения денег для длительного профилактического лечения с целью снижения затрат на лечение в больнице. Когда подсчитали все расходы, стало ясно, что годовая стоимость ингаляционных глюкокортикостероидов для Транскея была равна затратам на пребывание в больнице в течение 2,25 дня, или (грубо) 1/4 стоимости обычного пребывания в больнице. Таким образом, длительное лечение профилактическими препаратами может быть одновременно более дешевым и более эффективным. Основываясь на оценке прямых расходов, Ваше сообщество может планировать наилучшее использование средств, отпущенных на контроль астмы. Помните, что принятие общих мер, таких как контроль за домашним клещом и обучение больных астмой, может также вести к снижению расходов, связанных с болезнью. Большое значение имеют непрямые расходы, связанные с астмой. Нелеченная астма может быть очень дорогой. Она может приводить к частому снижению активности в связи с одышкой, свистящими хрипами, кашлем, нарушениями сна или посещениями клиники или больницы. Дети не могут ходить в школу, выполнять всю школьную нагрузку или участвовать в домашней работе, что отражается на производительности семьи. Взрослые теряют производительность. Величина непрямых расходов может составлять от 50 до 100% величины прямых расходов.

Составление программ по борьбе с астмой

Программы по лечению и профилактике астмы приносят большую пользу. Больные выигрывают вследствие улучшения качества жизни. Общество выигрывает вследствие повышения производительности труда в школе и на работе, а также уменьшения расходов на лечение и специальное обслуживание. Экономика выигрывает вследствие уменьшения расходов на медицину, когда препараты используют для профилактики приступов и предотвращения больших расходов на госпитализацию и оказание срочной медицинской помощи. Считается, что для получения всех этих преимуществ нужно развивать программы по лечению и профилактике астмы или службы, дополняющие уже существующие программы охраны здоровья. Любая новая программа по астме должна соответствовать потребностям и возможностям Вашего сообщества. Возможные направления для новых программ включают:
изучение оказываемой помощи больным астмой внутри сообщества для выявления потребностей и путей улучшения уже существущей системы медицинского обслуживания
расширение использования пикфлоуметров (особенно в больницах, клиниках и центрах здоровья), длительно действующих профилактических препаратов, охрану окружающей среды и разработку письменных планов самоведения для больных на местах
выбор препаратов для ступенчатого лечения астмы в Вашем регионе (см. «Ступенчатый подход к терапии»)
обеспечение применения соответствующих препаратов с помощью программ,
предполагающих участие страховых компаний, больниц, клиник, аптек и других организаций здравоохранения
выявление больных, имеющих наибольший риск смерти от астмы и часто прибегающих к медицинской помощи, и разработку специальных программ в Вашей клинике или больнице для помощи больным групп риска
внедрение в профессиональное и общественное сознание представления о возможности контроля астмы с помощью длительного лечения
скрининг контингентов высокого риска, например, детей или работающих в контакте с воздушными химическими поллютантами; обеспечение обучения больных и медицинской помощи
организацию широких общественных программ профилактики в контингентах риска, например, программы против курения или проект использования матрасов с герметичными чехлами беременными женщинами, имеющими семейный анамнез астмы
достижение последовательной, высококвалифицированной помощи больным астмой во всем сообществе

Рис. 17. Оценка прямых расходов, связанных с астмой.

Стоимость одного срочного обращения к врачу ґ общее количество срочных обращений = затраты на срочную помощь Стоимость одного дня пребывания в стационаре ґ общее количество дней госпитализации по поводу астмы = затраты на стационарное лечение Стоимость одного посещения поликлиники ґ общее количество посещений поликлиники по поводу астмы = затраты на поликлинику Стоимость одной единицы препарата А ґ общее количество единиц препарата А = затраты на лекарство А Стоимость одной единицы препарата Б ґ общее количество единиц препарата Б = затраты на лекарство Б Стоимость одной единицы препарата В ґ общее количество единиц препарата В = затраты на лекарство В Рассчитанные прямые расходы равны сумме слагаемых, приведенных выше

На рис. 18 показано, каким образом можно прийти к реальным решениям. Рисунок состоит из ряда ступеней: оценка потребностей, постановка целей, составление рабочего плана, набор персонала, выполнение программы, оценка и мониторинг для обеспечения успешной реализации программы. На любой стадии планирования программы может быть полезно пересмотреть вопросы и источники, показанные на рисунке. Конечно, эти предлагаемые ступени нужно пересматривать в соответствии с потребностями Ваших индивидуальных программ.

Рис. 18. Вопросы, связанные с развитием программы, и источники информации

Профилактические контролирующие препараты длительного действия

Препараты купирующие приступ	·
Ступень 4. Тяжелая персистирующая астма	·	·	Ступень вниз. Проанализируйте лечение за последние 3-6 мес. Если симптомы удается контролировать в течении последних 3 мес, то возможно постепенное уменьшение обьема лечения. Средней тяжести персистирующая астма	·	·
Ступень 2. Тяжелая персистирующая астма	·	·	Ступень вверх Если контроль симптомов астмы недостаточен, то рекомендуется перйти на более высокую ступень. Однако сначало следует проверить правильно ли больной пользуется лекарствами, следует ли советамврача, избегает ли контакта с аллергенами или другими факторами приводящими к обострению.
Ступень 1. Интермиттирующая астма	·	·

Рекомендации относительно лечения с использованием ступенчатого подхода

Особенности протцвоастматического лечения в Вашем сообществе зависят от того, какие из рекомендуемых противоастматических препаратов (см. рис. 10, а и 10, б), доступны в Вашем регионе и сколько они стоят. Также следует учитывать культурные особенности. На рис. 6 представлены относительный риск серьезного побочного действия и даны рекомендации по расчету стоимости противоастматических препаратов для конкретного региона. Колонка стоимости лекарственных препаратов должна заполняться отдельно в соответствии со стоимостью лекарств в Вашем регионе, так как этот показатель широко варьирует в разных странах. Затраты также меняются в зависимости от степени тяжести астмы (стоимость дозы препарата будет умножаться на количество доз, требующихся каждый день).
С учетом этих сравнительных характеристик совместно Вы можете выбрать варианты для лечения больных в Вашем регионе в соответствии с задачами Вашей программы. Ступенчатый подход к лечению, подходящий для Вашего региона, можно затем оформить, как на рис. 19.

Обучающие материалы и источники

Снабжение больных астмой обучающими материалами не заменяет обучение больного медицинским работником.
Следует обратить внимание на многие поведенческие особенности для того, чтобы решать разнообразные проблемы контроля астмы. Больным необходимо помочь расставить акценты и персонализировать схемы лечения. Независимо от того, представлены ли обучающие материалы в печатном или каком-либо ином виде (видео и др.), они являются хорошим подспорьем для врачей, сестер, консультантов и социальных работников. Материалы для поддержки больных содержат стандартные рекомендации. Они обеспечивают зрительное повторение того, что обсуждалось в индивидуальной беседе, позволяют больным задавать вопросы и получать информацию в соответствии со своими личными обстоятельствами. Рекомендации для обучающих программ освещены в брошюре для больных «Об астме: для Вас и Вашей семьи». Брошюру можно получить в Национальном институте здоровья, NHLBI, Bethesda, Maryland USA 20892. Оформление книжки можно адаптировать к культурным особенностям; какие-то рекомендации можно добавить или исключить в зависимости от специфических региональных проблем.

Печатные материалы для легкого чтения

Программы во многом выигрывают благодаря созданию простых, легко читаемых, хорошо иллюстрированных печатных материалов, которые превращают комплексную информацию об астме в ориентированные на действие, легко формируемые привычки. Информационные буклеты для больных типа «Об астме: что Вы и Ваша семья можете сделать» можно использовать во время бесед с больными и членами их семей. Больные могут взять их домой, использовать в качестве источников информации и сравнить их с другими. Буклет может быть также использован в качестве основы для создания других материалов, например, диаграмм, плакатов, книг для детей, аудио- и видеоматериалов.

Адаптация буклета для больного
«Об астме: что Вы и Ваша семья можете сделать»

Буклет для больных «Об астме: что Вы и Ваша семья можете сделать» может быть использован как базовая модель для создания материалов для отдельных групп: детей, подростков, взрослых и пожилых больных и людей некоторых профессий. В буклете акцент сделан на положительных рекомендациях: как принимать лекарства, мониторировать астму, избегать контакта с триггерами и беседовать с врачом о проблемах и опасениях. Книга адресована непосредственно больному астмой, и действия, которые он должен предпринимать, ясно определены. Кроме того, иллюстрации и рекомендации в книге построены таким образом, что их можно превращать в большие пособия для группового обучения.
При создании информационного буклета для больного помните, что больные часто читают непоследовательно, перескакивают со страницы на страницу или начиняют читать с конца или из середины. Такие больные воспринимают информацию легче, если страница содержит только одну рекомендацию или идею и когда эта идея хорошо иллюстрирована. Оставляйте много пустого места. Не используйте больших страниц, заполненных информацией. Больные, которые плохо читают, легче воспримут информацию, если каждая тема умещается на одной странице.

В адаптации книжки «Об астме: что Вы и Ваша семья можете сделать», могут помочь:
перевод текста, адаптация иллюстраций, поиск обзоров региональных специалистов по астме
испытание пробного варианта с тем, чтобы убедиться, что иллюстрации и текст хорошо понимаемы, адекватны и больные Вашего региона и клиники им верят
ограничьте размер книги для сохранения внимания читателей
напечатайте адаптированную версию в размере, позволяющем легкое фотокопирование или перепечатку.

Источники материалов для обучения

Материалы написаны на национальных языках следующих ассоциаций астмы и групп поддержки:

источник

Общество больных бронхиальной астмой

Добавить комментарий Отменить ответ