Анкета для опроса пациентов с бронхиальной астмой позволяет эффективно, дешево, а главное, быстро собрать и адекватно оценить информацию, особенно это важно для врача, когда речь идет о приеме больных в поликлинике.
Времени, чтобы определить тяжесть болезни и внести поправки в лечение, мало, а человек с этим заболеванием требует особого внимания для предотвращения опасных осложнений и даже инвалидизации и смерти.
По данным эпидемиологических исследований, количество больных с диагностированной бронхиальной астмой растет год от года. Современная медицина достигла больших успехов в изучении процессов возникновения этого заболевания, в раннем выявлении первых симптомов, в применении современных эффективных лекарственных средств и профилактических методов, но смертность от него увеличивается. Это связано со следующими причинами:
- неадекватная оценка пациентами тяжести своего заболевания;
- нерегулярность приема препаратов;
- частичное или полное невыполнение рекомендаций лечащего врача;
- неправильная техника использования ингаляционных лекарств.
Но астму можно успешно лечить и полностью контролировать, т.е. практически не испытывать неприятные симптомы ни днем, ни ночью, не принимать быстродействующие препараты для снятия приступа и даже жить полноценно, без ограничений, как люди со здоровой дыхательной системой.
Другими словами, контроль – это конечная цель терапии, когда в результате кропотливого труда врача и пациента удается достичь хорошего самочувствия при минимальном количестве препаратов.
На протяжении жизни одного человека симптомы астмы могут исчезать и появляться снова, поэтому разработан ступенчатый подход к лечению, при котором по мере нарастания тяжести заболевания увеличивается интенсивность приема лекарств.
Астматик должен всегда принимать базисный препарат, как правило, это гормональные препараты с противовоспалительным действием (ингаляционные глюкокортикостероиды). При ухудшении дозу лекарств увеличивают, добавляют препараты с другим механизмом действия, при улучшении – убирают. Цель лечения – достижение контроля течения бронхиальной астмы.
Но понятие контроля многоплановое, и долгое время не было единого объективного метода его оценки. Это привело к разработке множества диагностических систем, которые учитывают симптомы бронхиальной астмы, ночные приступы и их количество, историю развития заболевания (анкеты, вопросники), оценку результатов лабораторных исследований и показателей функции дыхания, полученных при пикфлоуметрии, спирометрии.
Аппаратными методами оценки функционирования дыхательной системы пользуются преимущественно для диагностики астмы, для ежедневного контроля они не подходят, так как сложны в исполнении, недоступны для детей до 5 лет. Их показатели могут искажаться на фоне приема бронхорасширяющих лекарств.
Анкета по бронхиальной астме стала более перспективным вариантом, и с 2008 г. публиковалось их большое количество. Наибольшее применение получили тест по контролю АСТ (Astma Control Test) и вопросник ACQ-5 (Asthma Control Questionnaire). Они имеют небольшие различия.
ACQ-5 не содержит вопросов о применении быстродействующих препаратов, снимающих спазм бронхов, поэтому его результаты могут быть несколько завышены. Его преимуществом над АСТ является возможность предсказать количество обострений у пациента в ближайший год и изменить лечение заранее.
Для оценки уровня контроля удобен простой тест АСТ, который больной может пройти сам и адекватно оценить свой статус. Его удобно проводить в любое время суток, на работе, дома или в поликлинике. Он представлен двумя формами: для взрослых и для детей. Ведущие пульмонологические центры одобрили АСТ для использования в медицинской практике.
Анкета по бронхиальной астме доказала свою достоверность: результаты теста совпадают с оцененным специалистом-пульмонологом состоянием пациента и с данными спирометрии. И если она покажет, что состояние пациента неудовлетворительное, то необходима консультация доктора для своевременной коррекции терапии.
С диагностическими целями врачом могут быть заданы дополнительные вопросы. Так в докладе рабочей группой GINA (Глобальная инициатива по бронхиальной астме) было предложено простое исследование. Необходимо задать вопросы больному астмой о состоянии его здоровья в течение последнего месяца:
- Дневные приступы астмы чаще, чем 2 раза в неделю?
- Были ли ночные приступы астмы?
- Принимали ли вы препараты быстрого действия чаще двух раз в неделю?
- Испытываете ли вы ограничение физической активности?
Результаты трактуются так:
- контролируемая бронхиальная астма, если ответ «нет» на все вопросы. Лечение остается прежним;
- частично контролируемая, если ответ «да» на 1-2 вопроса. Возможно внесение некоторых изменений в схему приема или дозировку лекарственных препаратов;
- неконтролируемая, если положительные ответы на 3-4 вопроса. Требуется срочная коррекция базисной терапии, возможна госпитализация пациента.
Если вы сомневаетесь, под контролем ли ваша бронхиальная астма, ответьте на вопросы анкеты АСТ самостоятельно. Тест легко можно найти в Интернете или получить у лечащего врача. Есть отдельные варианты для детей и для взрослых. Методика проведения теста проста и понятна.
Опросник состоит из 5 вопросов, на каждый из которых нужно выбрать один из предложенных вариантов ответа. За ответы начисляются баллы от 1 до 5, которые в итоге суммируются. По набранному количеству баллов можно оценить данные о течении заболевания за последние 4 недели.
- 25 баллов – астма полностью контролируется.
- 20-24 балла – хорошо контролируется.
- Менее 20 баллов – астма контролируется неудовлетворительно, надо обратиться к медицинскому специалисту для изменения схемы лечения и предотвращения развития возможных осложнений.
Бронхиальная астма неизлечима, но с ней можно жить полноценно, без приступов удушья и затруднения дыхания, если контролировать свою болезнь. Анкетирование астматиков позволяет своевременно выявить обострение бронхиальной астмы, предотвратить развитие опасных осложнений.
Успех лечения будет зависеть не только от выполнения врачебных рекомендаций и приема препаратов, но и от уровня осведомленности об особенностях болезни. Получать полезную информацию нужно из надежных источников (медицинская литература, специализированные веб-сайты).
источник
Выпускная квалификационная работа на тему: «Роль медицинской сестры в обучении матерей правилам пользования спейсером при бронхиальной астме у детей от 1 до 3 лет»
Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение
Департамента здравоохранения города Москвы
ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА
РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ОБУЧЕНИИ МАТЕРЕЙ ПРАВИЛАМ ПОЛЬЗОВАНИЯ СПЕЙСЕРОМ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ДЕТЕЙ ОТ 1 ДО 3 ЛЕТ
Специальность 34.02.01 Сестринское дело
Руководитель: Спевакова Е. А.
« ____» ________________ 2016 г . _______________________________
______________/______________________/ (подпись руководителя)
ГЛАВА 1 ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
1.1 Характеристика заболевания бронхиальная астма. 6
1.2 Особенности течения бронхиальной астмы у детей. 9
ГЛАВА 2 ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
2.3 Анализ результатов исследования…………………………………….22
ПРИЛОЖЕНИЕ А Понятие о спейсере
ПРИЛОЖЕНИЕ Б Виды спейсеров
ПРИЛОЖЕНИЕ В Анкета для родителей
ПРИЛОЖЕНИЕ Г Преимущества спейсера
ПРИЛОЖЕНИЕ Д Бронхиальная астма. Факторы риска развития заболевания. Этиология
ПРИЛОЖЕНИЕ Е Клиническая картина бронхиальной астмы у детей
ПРИЛОЖЕНИЕ Ж Приступ удушья. Доврачебная помощь
ПРИЛОЖЕНИЕ З Гипоаллергенная диаета
ПРИЛОЖЕНИЕ И Пикфлоуметрия
ПРИЛОЖЕНИЕ К Техника применения спейсера
ПРИЛОЖЕНИЕ Л Повторная анкета для родителей
Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей. Бронхиальная астма встречается у людей всех возрастов.
В настоящий момент бронхиальная астма — это одно из наиболее распространенных заболеваний детского возраста. С каждым годом растёт такой грозный показатель, как смертность от бронхиальной астмы. Ещё в начале нашей эры выдающиеся врачи того времени описали симптоматику этого заболевания и высказывали вредные предположения, касающиеся его патогенеза.
Сегодня бронхиальную астму у пациентов детского возраста педиатры рассматривают в качестве хронического заболевания. Его причинами являются воспаление дыхательных путей аллергической природы и повышенная реактивность бронхов.
Заболевание характеризуется периодически возникающими приступами одышки или удушья, обусловленными спазмом бронхов. К другим причинам затруднения дыхания относят избыточную секрецию слизи бронхиальными железами и отек слизистой оболочки самих бронхов.
Доказано, что бронхиальная астма относится к заболеваниям, имеющим наследственную предрасположенность. У многих детей , которым поставлен подобный диагноз , есть более или менее близкие родственники с аналогичной патологией.
На сегодняшнем этапе развития медицины уже хорошо понятно, что начинается бронхиальная астма в детском возрасте под действием аллергенов, большей частью которых являются домашняя пыль и составляющие ее компоненты.
Бронхиальная астма – распространенное заболевание, в различных регионах России ею страдают 5-10% детей. Наиболее часто заболевание начинается у детей в возрасте 2-5 лет, но может начаться в любом возрасте.
В лечении бронхиальной астмы у детей применяются препараты ингаляционно. Как известно, эффект от применения ингаляционных препаратов зависит от техники ингаляции и правильного вдоха, которым ребенка необходимо научить. Дети в возрасте от 1 года до 3 лет самостоятельно не могут качественно провести ингаляцию или применить карманный ингалятор. У маленьких детей ингаляцию можно выполнять спейсером через маску.
Спейсер – приспособление, которое увеличивает пространство для преобразования аэрозолей в мелкодисперстное состояние. Это позволяет доставить лекарственные препараты в мелкие бронхи и уменьшить местный раздражающий эффект.
Молодые родители сталкиваются с проблемой дефицита знаний о спейсере и о правилах его применения, поэтому медицинской сестре целесообразно обучить родителей, обеспечить их памятками.
Цель исследования : изучить влияние деятельности медицинской сестры на уровень знании и умений матерей о правилах пользования спейсером при бронхиальной астме у детей от 1 года до 3 лет.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи :
1. оценить исходный уровень знаний и навыков матерей о правилах пользования спейсером при бронхиальной астме у детей от 1 года до 3 лет;
2. после проведенного обучения изучить уровень знаний и навыков матерей о правилах пользования спейсером при бронхиальной астме у детей от 1 года до 3 лет;
3. на основании сравнительного анализа (до и после обучения) определить роль медицинской сестры в повышении уровня знаний и навыков матерей о правилах пользования спейсером при бронхиальной астме у детей от 1 года до 3 лет;
4. охарактеризовать основные направления повседневной деятельности медицинской сестры по повышению уровня знаний и навыков матерей о правилах пользования спейсером при бронхиальной астме у детей от 1 года до 3 лет.
Объект исследования : деятельность медицинской сестры при работе с матерями детей от 1 года до 3 лет, страдающих бронхиальной астмой
Предмет исследования : влияние деятельности медицинской сестры на уровень знаний и умений матерей о правилах пользования спейсером при бронхиальной астме у детей от 1 года до 3 лет
Гипотеза : при условии правильно организованного обучения медицинской сестрой матерей правилам пользования спейсером при бронхиальной астме у детей от 1 года до 3 лет, повысится уровень знаний и умений последних по данному вопросу.
Глава 1 Теоретическая часть
Характеристика заболевания бронхиальная астма
Бронхиальная астма — это заболевание, проявляющееся приступами одышки, которые зачастую сопровождаются кашлем и могут перерастать в приступы удушья. Это происходит из-за того, что дыхательные пути чрезмерно реагируют на разные раздражители. В ответ на раздражение они сужаются и вырабатывают большое количество слизи, что нарушает нормальный ток воздуха при дыхании.
Предрасполагающими факторами, которые могут привести к возникновению бронхиальной астмы у ребенка являются:
наследственная предрасположенность (более выражена при аллергической форме);
патология беременности и возраст родителей (недоношенный плод, ОРВИ и аллергические болезни во время беременности, более старший возраст родителей);
раннее искусственное вскармливание;
болезни желудочно-кишечного тракта;
лекарственная, пищевая аллергия;
Аллергенами могут быть самые различные вещества:
инфекционные аллергены — вирусы, бактерии, грибы;
физические и термические аллергены — колебания температуры и влажности воздуха, атмосферного давления
Этиология бронхиальной астмы
Аллергены инфекционной природы: грибы, бактерии, вирусы — все это вызывает астму у человека.
Частой причиной её возникновения оказываются различные инфекции верхних дыхательных путей, бронхов, легких.
Аллергены неинфекционной природы:
1) Бытовые аллергены: домашняя пыль, перо подушек. Очень активным компонентом аллергена из домашней пыли является дерматофагоидные клещи. Они обитают в постели и постельном белье.
2) Аллергены растительного и животного происхождения: пыльца деревьев, трав, скошенное сено, шерсть животных, сухие останки насекомых и членистоногих, особенно дафнии – водного рачка, который используется как корм для аквариумных рыб.
3) Лекарственные вещества (аспирин).
Клиническая картина бронхиальной астмы у детей от 1 года до 3 лет
В центре клинической картины бронхиальной астмы — приступ удушья.
Чаще приступы удушья беспокоят пациента — ребенка по ночам. В случаях средней тяжести приступы удушья наблюдаются утром. Типичный приступ у больных с атопической бронхиальной астмой возникает внезапно, начинается нередко с ощущения заложенности в носу, стеснения в груди, сопровождается надсадным кашлем. При инфекционно-аллергической бронхиальной астме приступ удушья развивается постепенно, с ухудшением симптомов бронхита или пневмонии, на фоне которых и возникает бронхиальная астма.
В течения заболевания выделяют периоды обострения и ремиссии. Клиническими проявлениями астмы являются эпизодически возникающие приступы удушья, кашля, одышки, чувство стеснения в груди, свистящие хрипы, более выраженные при выдохе.
Типичному приступу удушья предшествует период предвестников, который длится от нескольких часов до 2-3 суток. Он характеризуется проявлением беспокойства, раздражительности или психической депрессии. Нарушается сон. Нередко отмечаются чихание, зуд в носу, заложенность и серозные выделения из носа, навязчивый сухой кашель, головная боль.
Приступ удушья чаще развивается ночью. Появляются ощущение нехватки воздуха, чувство сдавления в груди, выраженная экспираторная одышка. Вдох становится коротким, выдох медленный, сопровождается громкими свистящими хрипами ,слышными на расстоянии. Маленькие дети испуганы, мечутся в постели. Дети старшего возраста принимают вынужденное положение: сидят, наклонившись вперёд, опираясь локтями на колени. Лицо бледное, с синюшным оттенком, покрыто холодным потом. В дыхании участвует вспомогательная мускулатура. Шейные вены набухшие. Ребёнка беспокоит кашель с трудноотделяемой, вязкой, густой мокротой. Грудная клетка находится в положении максимального вдоха. При перкуссии определяется коробочный звук. Тоны сердца приглушены, характерна тахикардия. В конце приступа выделяется густая мокрота.
В раннем детском возрасте обструктивный синдром часто возникает на фоне респираторной инфекции и склонен к рецидивированию. Отёк и гиперсекреция преобладает над бронхоспазмом, поэтому приступ удушья развивается относительно медленно, протекает более продолжительно и тяжело.
В период ремиссии состояние ребёнка удовлетворительное, показатели функции внешнего дыхания в пределах возрастной нормы. При заболевании средней тяжести приступы повторяются 3-4 раза в месяц. Клиническая ремиссия не полная и длится в течение трёх месяцев. При тяжёлой астме несколько раз в неделю или ежедневно развиваются.
В раннем детском возрасте хорошо развиты слизистые железы, сосудистая и лимфатическая системы в подслизистой оболочке бронхов, в то время как мышечная стенка бронхов сформирована ещё недостаточно. В связи с этим локализованное в бронхолёгочных структурах аллергическая реакция протекает у детей раннего возраста с выраженными вазосекреторными расстройствами при меньшей выраженности бронхоспазма.
Особенно значительно выражен вазосекреторный компонент при бронхиальной астме у детей первого года жизни, имеющих признаки экссудативно — катаральной аномалии конституции и тимомегалии. При бронхиальной астме у детей раннего возраста аллергическое воспаление развёртывается в основном в бронхах среднего и крупного калибра, тогда как у детей более старшего возраста в процесс вовлекаются мелкие бронхи и бронхиолы. Бронхиальная астма у детей раннего возраста может быть проявлением пищевой, вакцинальной, инфекционной и лекарственной аллергии. Существенную роль в формировании бронхиальной астмы в раннем детском возрасте играют повторные воспалительные заболевания органов дыхания (респираторная вирусная инфекция, рецидивирующий и обструктивный бронхит, пневмония).В основе клинических проявлений бронхиальной астмы у детей раннего возраста, как и у более старших детей, лежит нарушение бронхиальной проходимости, однако затруднение дыхания у них менее выражено. Проявлению заболевания нередко предшествует возникновение аллергического риносинусита, спастического кашля, который беспокоит больных больше в ночное время. Часто у ребёнка отмечается повышение температуры до субфебрильных цифр. Вслед за этим возникает одышка экспираторного типа, но нередко отмечается одышка смешанного типа. При перкуссии грудной клетки над областью лёгких определяется коробочный оттенок перкуторного звука, при аускультации выслушивается умеренное количество сухих хрипов и значительное количество разнокалиберных влажных хрипов. При рентгенологическом исследовании у детей раннего возраста в остром периоде бронхиальной астмы обнаруживается скрытая эмфизема, проявляющаяся разрежением рисунка в латеральных отделах лёгких, сгущением его в медиальных отделах лёгких и лишь сравнительно редко можно найти усиление лёгочного рисунка, захватывающего прикорневые, нижневнутренние и верхневнутренние зоны.
Обострение бронхиальной астмы у детей раннего возраста длится от 1,5 до 4 недель. У части пациентов обострение бронхиальной астмы сопровождается кожными проявлениями аллергии, дискинезией желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей.
Диагностика бронхиальной астмы
Диагностика бронхиальной астмы у детей является сложным и многоэтапным процессом, она состоит из опроса и осмотра ребенка, данных аллергологического анамнеза, рентгенологических, иммунологических, биохимических и специальных бронхолегочных и функциональных исследований.
К общеклиническим методам относят:
1. общий анализ крови — анемия, эозинофилия;
2. клинический анализ мочи — нет никаких изменений;
3. биохимический анализ крови — увеличение количества общего белка;
4. анализ мокроты — выявление спиралей Куршмана, кристаллов Шарко-Лейдена, большого количества эозинофилов и нейтрофилов;
5. рентгенография грудной клетки — на ранних этапах изменений может не быть. На поздних — повышается «прозрачность» легких, они становятся более воздушными специфических изменений нет, но ее проводят для исключения сердечной астмы;
6. Данные методы исследования проводятся обязательно всем детям, которые направляются к аллергологу или пульмонологу с подозрением на бронхиальную астму.
• Пикфлоуметрия: метод оценивает пиковую скорость выдоха (ПСВ) — скорость выдоха за первую секунду (при бронхиальной астме снижается). Для этого человеку предлагают после глубокого вдоха с силой выдохнуть в специальную трубку аппарата (пикфлоуметр), скорость выдоха рассчитывается автоматически. Метод хорошо подходит для самоконтроля пациентами состояния функции дыхания в домашних условиях.
• Спирометрия (спирография): метод определения объемов легких, а также скорости выдоха. Суть метода в форсированном выдыхании воздуха из легких в специальную трубку, являющуюся частью аппарата. При бронхиальной астме в первую очередь снижается скорость выдоха за первую секунду, что говорит о наличии бронхообструкции (сужение просвета бронхов). Является основным методом оценки состояния функции внешнего дыхания.
• Проба с бронходилятатором – выполнение спирометрии до и после ингаляции препарата, расширяющего бронх. Применяется для оценки обратимости сужения бронха. При бронхиальной астме бронхиальная проводимость улучшается, и показатели спирометрии увеличиваются.
• Провокационный (бронхоконстрикторный) тест – применяется для провокации симптомов астмы, если на момент исследования функция внешнего дыхания не нарушена. Заключается в выполнении спирометрии после ингаляции метахолина или гистамина (вещества, сужающие бронх при наличии его гиперреактивности) на 3, 6, 9 и 12 минутах. При бронхиальной астме показатели функции внешнего дыхания снижаются.
• Бодиплетизмография – метод оценки функции внешнего дыхания, который позволяет определять все объемы и емкости легких, в том числе те, которые не определяются спирографией.
• Исследование газового состава крови: при бронхиальной астме в зависимости от тяжести заболевания возможно уменьшение концентрации кислорода в крови и увеличение концентрации углекислого газа.
• Определение оксида азота в выдыхаемом воздухе (метод подходит для первичной диагностики бронхиальной астмы, когда пациент еще не принимал лекарственные препараты).
• Возможна также консультация пульмонолога.
Основные принципы лечения бронхиальной астмы у детей от 1 года до 3 лет
— Обеспечивать организацию и контроль над соблюдением режима.
— Провести беседу с родителями о причинах развития заболевания, особенностях лечения и профилактике осложнений.
— Создание режима щажения ЦНС и органов дыхания. Расширение знаний.
— Обеспечивать организацию и контроль питания.
— Проведение беседы с родителями об особенностях гипоаллергенной диеты.
При бронхиальной астме назначают гипоаллергенную диету. Из нее удалены все продукты, которые являются раздражителями и вызывают приступы удушья. Чаще всего это цитрусовые, яйца, рыба, крабы, раки, острые соленые и консервированные продукты, орехи. В промежутках между приступами питание должно быть полноценным, но не слишком обильным. Необходимо ограничить содержание углеводов, особенно сахара, соли и жидкости. Полностью исключаются крепкие мясные бульоны.
— Удовлетворение, физиологических, потребностей.
— Контролировать проведение влажной уборки и регулярного проветривания; регулярность смены постельного белья; соблюдение тишины.
Удовлетворение физиологических потребностей во сне. Улучшение дыхания.
— Оказание помощи в проведении гигиенических мероприятий, и приеме пищи.
— Провести с родителями беседу о необходимости соблюдения гигиены ребёнка.
-Объяснить родителям необходимость приема лекарственных препаратов.
— Провести беседу с родителями о возможных побочных эффектах препаратов.
— Научить родителей правилам применения устройств для ингаляций, методике проведения пиклоуметрии и ведению дневника самоконтроля.
— Контролировать устойчивость практических навыков у родителей.
— Сопровождать на диагностические исследования, объясняя цель и необходимость проведения.
— Обеспечить психологическую поддержку родителям
— Обеспечивать динамическое наблюдение за реакцией ребёнка на лечение.
— Опрос о самочувствии, жалобах, измерение температуры тела утром и вечером.
— Контроль ЧД,ЧСС, наличия и характера одышки и кашля, контроль , контроль физиологических отправлений.
— При ухудшении общего состояния срочно сообщить врачу.
Диспансерное наблюдение детей, страдающих бронхиальной астмой
Диспансерное наблюдение детей с бронхиальной астмой включает в себя доступность, специализированный подход к лечению и диагностике, профилактике, а также структурированность и этапность. Лишь при наличии таких составляющих можно будет гарантировать предотвращение прогрессирование заболевания.
Следует отметить, что диспансерное наблюдение проводится не только для детей, уже больных бронхиальной астмой, но и входящих в группу повышенного риска.
В диспансерном наблюдении, как правило, участвуют следующие врачи:
— аллерголог 1 раз в квартал;
— отоларинголог не реже 2-х раз в год;
— стоматологом не реже 2-х раз в год;
— гинекологом — 1 раз в год и другие врачи-специалисты.
Аллергологическое обследование — по показаниям. Аллерголог осматривает в период проведения специфической гипосенсибилизации и подбора диеты не реже 1 раза в неделю, а в остальное время – 1 раз в квартал.
В процессе диспансерного наблюдения участковый педиатр следит за общим состоянием ребенка, за физикальными изменениями в легких, за функциональным состоянием внешнего дыхания, за гематологическими показателями, выявляет и лечит очаговую инфекцию. Один раз в 3-6 месяцев исследуется кал на гельминты.
— дозированное голодание — 1 раз в 7-10 дней;
— иглорефлексотерапия, неспецифическая десенсибилизация 2 раза в год;
— исключение контакта с аллергеном;
— специфическая десенсибилизация по показаниям;
При постановке ребенка на диспансерный учет необходимо проводить комплексные проверки раз в год, в которых учитываются динамика лечения, оценка и (при необходимости) изменение проводимых методов лечения.
Сроки осмотра варьируются от степени тяжести бронхиальной астмы – при легкой 2 раза в год, а при тяжелой форме – 4 раза в год.
Следует помнить, что у соответствующих специалистов (пульмонолога или аллерголога) следует уточнить диагноз, а также степень соблюдения пациентом предписаний врача насчет лечения и режима. Необходимо следить за точностью заполнения карточки ребенка, вести график пикфлоуметрии и периодически проверять безопасность и влияние на организм ребенка принимаемых им препаратов (во избежание побочных эффектов).
Основные методы лечения, назначаемые при диспансерном наблюдении детей, практически не отличаются от подобных процедур у взрослых. Сюда входит массаж, физиотерапевческие процедуры (закаливание), ЛФК, а также санитарно-оздоровительное лечение на курортах.
Специализированные санатории являются важным и эффективным средством для лечения ребенка. В таких заведениях дети получают соответствующий уход и сопоставимые с их физическим состоянием нагрузку (гимнастика, массаж).
Профилактика бронхиальной астмы
Первичная профилактика (для предотвращения развития бронхиальной астмы):
• рациональное питание женщины в период беременности;
• ограничение принимаемых медикаментов в период беременности и кормлению грудью;
• соблюдение гипоаллергенного режима в помещении, где находится ребенок;
• исключение пассивного курения.
Вторичная профилактика (для предупреждения обострения заболевания):
• следует исключить или ограничить контакт ребенка с аллергенами в быту;
• при пищевой аллергии – соблюдение соответствующей диеты;
• при физической нагрузке, изменении метеоусловий применять препараты из группы бета-2-агонистов, которые рекомендует пульмонолог или аллерголог;
• вакцинация детей с бронхиальной астмой проводится по заключению аллерголога и иммунолога в период стойкой ремиссии не менее 3-6 месяцев на фоне приема антигистаминных препаратов;
• родители должны четко знать последовательность действий в домашней обстановке при приступе удушья до тех пор, пока ребенок не будет госпитализирован или ему не будет оказана медицинская помощь.
Третичная профилактика: применяется для уменьшения тяжести течения и предупреждения обострений болезни у пациентов, которые уже болеют бронхиальной астмой. Основной метод профилактики астмы на этом этапе заключается в исключении контакта пациента с аллергеном, вызывающим приступ астмы.
Родители обязательно должны посещать школу здоровья со своими детьми. Основные цели обучения в Школах для больных детей бронхиальной астмой:
• расширить знания родителей о причинах, симптомах обострениях, приступах, тактике оказания помощи);
• изучить факторы, способствующие формированию заболевания и определяющие риск развития его осложнений;
• обучить родителей проведению самооценки и самоконтроля в домашних условиях, ведению дневника пациента, а также применению средств доврачебной самопомощи при появлении симптомов;
• рассказать родителям основные аспекты диеты для детей больных бронхиальной астмой;
• обьяснить родителям, что крайне вреден сигратетный дым для детей больных страдающим бронхиальной астмой, крайне вреден сигаретный дым, так что курящие родители не должны курить в присутствии детей (и не должны разрешать это другим курящим);
• обучить родителей пользоваться карманным ингалятором, спейсером, пикфлоуметром;
помочь родителям точно выполнить назначения врача — ведь от этого будет зависеть полнота успеха противоасматического лечения их детей.
При явлениях бронхоспазма целесообразно использовать нейбулайзер, обеспечивающий сверхмалое дисперсное распыление, или спейсер – индивидуальное вспомогательное ингаляционное устройство, обеспечивающее попадание препарата глубоко в дыхательные пути [1].
У маленьких детей ингаляцию можно выполнять спейсером через маску. Спейсер – приспособление, которое увеличивает пространство для преобразования аэрозолей в мелкодисперстное состояние. Это позволяет доставить лекарственные препараты в мелкие бронхи и уменьшить местный раздражающий эффект [2].
Спейсер — это вспомогательное устройство для ингаляций, камера, которая служит промежуточным резервуаром для аэрозоли лекарства. Лекарство из баллончика ингалятора поступает в спейсер, а затем вдыхается пациентом.
Применение спейсеров регламентировано в соответствии с ПРИКАЗОМ МЗ РФ N300 от 09.10.98 г. «Об утверждении стандартов
(протоколов) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких» [3].
Одним из первых на фармацевтическом рынке появился ингалятор с фиксированными дозами — это небольшая емкость, которая применяется для приема точно отмеренных доз лекарств.
Существуют и другие виды ингаляторов для лечения астмы:
ингалятор, активируемый вдохом;
Преимущества ингалятора спейсера:
— значительно упрощает использование ингалятора;
— незаменим для маленьких детей;
— не требует четкой синхронизации вдоха и момента нажатия на клапан ингалятора;
— четкая и легкая дозировка лекарственных препаратов;
— при использовании ингалятора спейсера лекарственные препараты практически не оседают в полости рта и не всасываются в желудочно-кишечном тракте, что значительно снижает побочные эффекты;
— точное попадание препаратов глубоко в дыхательные пути обеспечивает их максимальную эффективность;
— экономный расход лекарств;
— быстрый лекарственный эффект;
— возможность использования во время приступа астмы.
Разновидностей спенсеров много, но обычно он состоит из двух разборных конусообразных частей, выполненных из пластмассы, одна из которых имеет мундштук, а другая — стыковочное отверстие для установки дозированного ингалятора. Детские спейсеры имеют маску и клапан, которые обеспечивают более эффективную подачу лекарственного аэрозоля. В приложениях А и Б представлены виды спейсеров.
Спейсеры применяются только для аэрозолей. Если же назначенное лекарство сухой порошок, спейсер не применяется.
С амые эффективные лекарства при бронхиальной астме и хроническом обструктивном бронхите, а так же мусковисцидозе назначаются ингаляционно. Они специально разработаны так, чтобы быть максимально эффективными местно (топическими), и как можно меньше влиять на весь организм (минимальное системное действие). Поэтому первостепенное значение приобретает обеспечение непосредственного попадания лекарственного вещества к месту своего действия, то есть в бронхи.
Самыми популярными и доступными ингаляциооными препаратами являются дозированные аэрозольные ингаляторы (баллоные спреи). Но их пременение сопряжено с некоторыми трудностями. Возникающие при нажатии на баллончик струя аэрозоля имеет высокую начальную скорость —более 100км в час, скорость вдоха гораздо меньше — и состоит из смеси частиц более крупного и более мелкого размера. Это приводит к тому, что большая часть дозы препарата оседает на задней стенке глотки и проглатывается. По данным разных исследований ,правильно пользуются дозированым ингалятором только 20-24 % пациентов.
Задачей спейсера — устранить трудности и проблемы . Он тормозит скорость движения аэрозольного облака, крупные частицы оседают на стенках. Координации вдоха и нажатия не требуются. Кроме того, спейсер с маской позволяет провести ингаляцию практически в любой ситуации , когда сохраняются сомостоятельное дыхание ,например при тяжёлом приступе астмы. С помощью спейсера становятся возможными ингаляции у детей, которые слишком малы, чтобы непосредственно использовать ингаляторы . Спейсер можно носить с собой.
В случае с гормональными ингаляционными препаратами попадание значительной части дозы на заднюю стенку глотки в верхние дыхательные пути может привести к развитию охриплости голоса и развитию кандидоза (молочница) полости рта, вызвать рефлекторный кашель. Кроме того, в дальнейшем та часть препарата, которая оседает в глотке , проглатывается , и может вызвать систменое действие . Спейсер уменьшает оседание препаратов в глотке и верхних дыхательных путях , тем самым, предупреждая развитие подобных осложнений. Всем пациентам, которым ингаляцинноые гормональные препараты назначены в форме дозированной аэрозоли, рекомендуются применять их через спейсер.
Спейсер должен быть достаточного размера, или обладать аэродинамически выверенной формой. У детей рекомендуется применять спейсеры, снабженные клапанами, при этом у маленьких детей желательно наличие клапанов как вдоха, так и выдоха. Некоторые спейсеры универсальны, а некоторые предназначены для определённого возсраста. Спейсер должен быть изготовлен из гиппоалергеных материалов. Наличие антистатического покрытия улучшает характеристики спейсера. Если спейсер разбирается, то за ним легче ухаживать. Детям первых лет жизни необходим спейсер с маской.
Уход за спейсером в домашних условиях
После каждого применения спейсер рекомендуется промыть горячей водой, при необходимости, с добавлением мягкого моющего средства и тщательно просушить. Во избежание развития бактерий во влажной среде все части ингалятора должны храниться в совершенно сухом месте.
источник
Как считают клинические психологи, среди личностных особенностей детей с бронхиальной астмой доминируют неустойчивость, эмоциональная лабильность, истероидность, эгоцентризм, снижение способности к ролевому взаимодействию. Страх удушья формирует тревожность, чувство отверженности, подкрепляемые переживаниями своего отличия от сверстников [3].
Mayer и Weitermeyer подчеркивают, что у детей-астматиков с самого начала болезни отмечаются определенные черты, которые не усиливаются, а, наоборот, могут нивелироваться на протяжении болезни: недостаточные способности, агрессивность, направленная на окружающих, самообвинения в этой агрессивности. Для личности ребенка с бронхиальной астмой характерна боязливость с истерическими или ипохондрическими чертами [5].
Для детей, страдающих бронхиальной астмой, характерным является более высокий уровень негативных эмоций, более бедное воображение, неспособность отличить эмоциональные проблемы от переживаемых физических нарушений [3].
В.И. Горемыкин и А.А. Протопопов [2] доказывают, что у детей с бронхиальной астмой имеет место сниженная самооценка, повышенная тревожность и психастеничность, более выражены истероидно-демонстративные черты, всегда есть нарушения внутрисемейных отношений [1].
По мнению К. Леонгарда, акцентуация характера детей зависит от степени тяжести болезни: у детей с легким течением астмы преобладают гипертимные черты (стремление к социализации) в 87% и перепады настроения — в 60% случаев; у детей со среднетяжелым течением чаще выявляется экзальтированность (в 61% случаев) и демонстративность (в 68% случаев); а при тяжелой бронхиальной астме диагностируется замкнутость у 65% пациентов и возбудимость — у 58% [4].
Психопатологические изменения чаще наблюдаются у детей с тяжелой астмой, существенно ограничивающей жизнедеятельность ребенка, его социальное развитие. Отягощают течение заболевания неспособность ребенка самостоятельно справляться с кризисными ситуациями, обслуживать себя, длительные депрессии как следствие семейных конфликтов, отсутствие эмоциональной близости с родителями.
Наше исследование было направлено на изучение характерологических особенностей детей, больных бронхиальной астмой, и их сравнение с характерологическими особенностями практически здоровых детей.
Характерологические особенности личности — это свойства характера, которые формируются прижизненно. Особенности и свойства характера складываются из взаимодействия темперамента и психосоциотипа ребенка. В некоторых случаях свойства характера могут приобретать крайнюю форму и перерастать в акцентуации. Психосоциотип личности является врожденной психической структурой, определяющей конкретный вид информационного обмена личности со средой в зависимости от уровня развития таких психических функций, как эмоции, ощущения, интуиция и мышление, и специфики предпочтений: экстраверсии или интроверсии. В основе выделения психосоциотипов лежит типология личности, разработанная К. Юнгом. Наряду с врожденными особенностями темперамента и психосоциотипа ребенка большую роль играют его устойчивые приобретенные качества характера, которые постоянно влияют на поведение, реакции, учебную и трудовую деятельность, общение.
В нашем исследовании принимали участие 24 ребенка 10-11 лет. 12 человек — дети, страдающие бронхиальной астмой, 12 человек — практически здоровые дети. Исследование включало применение личностного опросника Г. Айзенка. Цель тест-опросника — выявить особенности темперамента ребенка от 8 до 12 лет.
По методике Г. Айзенка у детей, страдающих бронхиальной астмой, были получены следующие результаты.
1. Саша А. — меланхолик со значительной степенью интроверсии и средним показателем эмоциональной устойчивости. Ему присущи такие черты, как угрюмость, тревожность, ригидность, трезвость, пессимистичность, замкнутость, необщительность, тихий нрав. При этом Саша обладает склонностью к демонстративному поведению. Т.е. он склонен занижать свою самооценку, не уверен в себе, что может привести к уходу от общения, замкнутости, закомплексованности. Такие дети, как Саша, боятся ошибиться, вызвать гнев или неудовольствие взрослых. Поэтому они могут не ответить на вопрос даже тогда, когда знают правильный ответ, что связано со стремлением понравиться взрослому. Однако и у него может проявиться агрессивное поведение, которое является защитой от его тревожности и неуверенности в себе. В неблагоприятных обстоятельствах у ребенка могут развиться депрессии и фобии, т.е. немотивированные страхи (темноты, высоты, закрытых помещений и т.д.).
2. Наташа Б. — меланхолик с умеренной интроверсией и повышенной эмоциональной неустойчивостью. Ей присущи угрюмость, тревожность, ригидность, пессимистичность, замкнутость, необщительность, тихий нрав. При этом пациентка склонна к демонстративному поведению.
3. Таня Е. — флегматик с высокой степенью интроверсии и средней эмоциональной устойчивостью. У Тани высокий показатель по шкале лживости, что говорит о ее склонности к демонстративному поведению. Для нее характерны такие черты, как пассивность, осторожность, рассудительность, сдержанность, надежность, постоянство, спокойствие.
4. Дима Ж. — меланхолик с умеренной степенью интроверсии и очень высокой эмоциональной неустойчивостью. Но при этом Дима обладает искренностью и адекватной самооценкой. Это может помочь ему справляться угрюмостью, пессимизмом и замкнутостью, которые свойственны для его типа темперамента.
5. Лена К. — меланхолик с умеренной степенью интроверсии и средней эмоциональной устойчивостью. Показатель по шкале лжи у Лены не превышает верхнюю границу. То есть у Лены, скорее всего, не проявятся такие отрицательные черты темперамента меланхолика, как тревожность, угрюмость, пессимизм. При ее тихом нраве и необщительности она знает себе цену, адекватно оценивает свои возможности.
6. Андрей К. — холерик с ярко выраженной экстраверсией и средней степенью эмоциональной неустойчивости, которая граничит с высокой. Ему свойственны обидчивость, неспокойный характер, агрессивность, повышенная возбудимость, переменчивость настроения, импульсивность, оптимистичность, активность. Эти черты Андрея сочетаются со склонностью к демонстрационному поведению. Поэтому у него есть предпосылки для формирования неадекватно завышенной самооценки. Андрея отличает стремление к доминированию в группе сверстников, что часто не подкрепляется его реальными знаниями и умениями. Однако это не снижает самооценку Андрея, а только усиливает его демонстративность, переводя ее в негативизм, упрямство, агрессивное поведение. В неблагоприятных условиях (холодность взрослых, нежелание признать его достоинства, жесткий, авторитарный стиль общения) у Андрея может развиться истерия.
7. Алеша М. — холерик с умеренной экстраверсией и высокой эмоциональной неустойчивостью. Алеша также склонен привлекать внимание к себе демонстративным поведением. Его обидчивость, импульсивность, агрессивность могут служить защитным приемом в стрессовых ситуациях.
8. Маша Н. — флегматик со значительной степенью интроверсии и средней эмоциональной устойчивостью. Показатель по шкале лжи у Маши превышает крайнюю границу, что говорит о склонности Маши к демонстративному поведению, завышению самооценки. Это может спровоцировать усиление таких черт Маши, как пассивность, сдержанность, препятствовать установлению контактов.
9. Оксана С. — меланхолик со значительной интроверсией и высокой эмоциональной неустойчивостью. При этом Маша склонна к занижению самооценки, проявлению агрессии с целью скрыть свою неуверенность. Угрюмость, тревожность, ригидность — эти черты Маши при неблагоприятных обстоятельствах могут спровоцировать развитие депрессии.
10. Люба С. — меланхолик, ярко выраженный интроверт со средней степенью эмоциональной устойчивости и склонностью занижать самооценку, недооценивать свои способности.
11. Степан Ф. — меланхолик, умеренный интроверт с высокой степенью нейротизма. Но при этом у Степана отсутствует склонность показаться лучше, чем он есть на самом деле, ему присуще свойство адекватно оценивать свои поступки и способности. Но он глубоко переживает неудачи и личные неурядицы, о чем свидетельствует его повышенная эмоциональная неустойчивость.
12. Семен Я. — холерик, ярко выраженный экстраверт с высокой степенью эмоциональной устойчивости. Однако склонен к демонстрационному поведению и завышению самооценки.
Таким образом, у детей, больных бронхиальной астмой, наблюдается сочетание крайних проявлений интроверсии или экстраверсии с высокой степенью эмоциональной нестабильности (нейротизма). Также у детей этой группы отмечены высокие показатели по шкале лжи, что говорит о тенденции к неадекватной самооценке (завышенной или заниженной), что одинаково плохо сказывается на процессе социализации и преодолении жизненных трудностей.
Характеристика практически здоровых детей.
1. Вадим В. — меланхолик с умеренной степенью интроверсии и высокой эмоциональной устойчивостью. Показатель по шкале лжи ниже критического, что свидетельствует об искренности Вадима и адекватности его самооценки. Такие черты меланхолика, как замкнутость, необщительность, тихий, спокойный нрав, компенсируются у Вадима его уверенностью в себе и своих возможностях. Он не сразу раскрывается незнакомым людям, осторожно заводит новые знакомства, но его круг общения стабилен, и в отношениях с друзьями он всегда стремится показать себя с лучшей стороны.
2. Люба Е. — сангвиник с умеренной степенью экстраверсии и высокой степенью эмоциональной устойчивости. Адекватно оценивает свои возможности и способности. Общительна, открыта, разговорчива, общительна, беззаботна. Своей открытостью Люба быстро завоевывает всеобщую любовь, у нее много друзей и знакомых. Оправданно занимает положение лидера в классе.
3. Кирилл К. — флегматик, умеренный интроверт с высокой эмоциональной устойчивостью. По шкале лживости не превысил крайний показатель. Кирилл обладает рассудительностью, сдержанностью, спокойствием. Ему удается нейтрализовать такую черту флегматика, как пассивность, за счет сильной внутренней мотивации в учебе.
4. Люда К. — меланхолик, умеренный интроверт со средней эмоциональной устойчивостью и адекватной самооценкой.
5. Наташа К. — холерик с умеренной экстраверсией и средней эмоциональной устойчивостью. Склонность к демонстративному поведению отсутствует. Наташа импульсивна и оптимистична, обладает способностью быстро переключаться с одного дела на другое. При этом ее быстрая возбудимость, неспокойность не переходит в агрессию. В стрессовых ситуациях она быстро ориентируется.
6. Алеша К. — холерик, умеренный экстраверт с высокой эмоциональной устойчивостью. У Леши есть склонность к демонстративному поведению и завышению самооценки. В общении со сверстниками Леша часто занимает лидерское положение, его демонстративность сложилась в ярко выраженные артистические способности. Оптимистичен, активен. В силу высокой степени эмоциональной устойчивости редко помнит обиды.
7. Егор М. — меланхолик, умеренный интроверт с высокой эмоциональной устойчивостью. Егору также свойственно желание показаться лучше, чем он есть, высокий уровень притязаний. Для него решающим является то, как на него посмотрят и оценят окружающие, поэтому он стремится к хорошим результатам в любом деле. Принимает и глубоко переживает только справедливую критику.
8. Нина Н. — меланхолик, умеренный интроверт с высокой эмоциональной устойчивостью. Самооценка адекватная. Тихий нрав, необщительность и замкнутость среди круга хорошо знакомых людей у Нины проходят. Так как Нине свойственно адекватно оценивать окружающую обстановку и она обладает высокой эмоциональной устойчивостью, ей удается избежать излишней тревожности и пессимистичности.
9. Саша П. — сангвиник, ярко выраженный экстраверт с высокой степенью эмоциональной устойчивости. Общительный, открытый, разговорчивый, живой и беззаботный. Отсутствует склонность к демонстративной модели поведения. В отношениях со сверстниками справедливо занимает положение лидера, оценивает адекватно свои способности и окружающую обстановку. В стрессовой ситуации быстро ориентируется, легко преодолевает препятствия.
10. Коля С. — меланхолик, ярко выраженный интроверт со средней степенью эмоциональной устойчивости. У Коли высока степень искренности, адекватная самооценка. Однако сочетание крайней выраженности интроверсии и недостаточной эмоциональной устойчивости делает Колю очень ранимым. Он тяжело переживает неудачи, ему с трудом удается заводить новых друзей.
11. Алеша Щ. — сангвиник, умеренный экстраверт с высокой степенью эмоциональной устойчивости. Склонность к демонстрационному поведению отсутствует.
12. Никита К. — сангвиник, умеренный экстраверт с высокой степенью эмоциональной устойчивости. При этом Никита склонен привлекать внимание демонстративным поведением. Но так как у него высокая степень эмоциональной устойчивости, демонстративность Никиты проявляется в стремлении быть задействованным в различных творческих кружках.
Таким образом, в результате проведенного исследования по опроснику Г. Айзенка было выявлено, что у практически здоровых детей гораздо реже, чем у их сверстников, больных бронхиальной астмой, проявляются крайние варианты темперамента. Практически здоровые дети обладают высокой степенью эмоциональной устойчивости, как правило, по шкале лжи их показатели не превышают пределы нормы.
Исследование показало, что дети, страдающие бронхиальной астмой, имеют особые, ярко выраженные черты характера, которые принято называть акцентуациями. Респонденты проявляют черты интроверсии, замкнутости, ригидности, угрюмости. У этих детей ярко выражен дистимичный тип акцентуации (у 9 из 12 детей). 3 из 12 детей характеризуются повышенной возбудимостью, гиперактивностью, склонностью к демонстративному поведению с целью привлечь внимание, т.е. относятся к гипертимным акцентуантам.
Практически здоровые дети по опроснику Г. Айзенка показали высокие и средние результаты эмоциональной устойчивости (ни у одного из 12 опрошенных не было отмечено высокого уровня нейротизма). Кроме этого, респонденты из данной экспериментальной группы характеризуются средним уровнем проявления интроверсии/экстраверсии. Выявлено только 2 случая ярко выраженного проявления этих черт — 1 случай высокой степени интроверсии, 1 случай ярко выраженной экстраверсии. Но в обоих случаях дети эмоционально устойчивы, не склонны к завышению или занижению самооценки.
Подчеркнем, что для успешного лечения больного с астмой необходима оценка не только его характерологических особенностей, но и эмоциональной сферы, изучение поведения ребенка с родителями дома, в школе, среди друзей, оценка реакций ребенка на непосредственное окружение, стресс.
Изменения поведения, особенно у детей, требующих стационарного лечения, являются важными характеристиками, которые должны учитываться в реабилитационных программах, в том числе и в программах общеобразовательной школы. Эффективное лечение в ранней стадии может предотвратить последующие эмоциональные отклонения. Обычно психические изменения вследствие бронхиальной астмы не требуют психотерапии и достижение стойкой ремиссии ведет к нормализации психики ребенка.
Работа выполнена при поддержке ФЦП «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009-2013 годы (№ 14.B37.21.0207).
Потатуркина-Нестерова Наталия Иосифовна, доктор медицинских наук, профессор кафедры общей фармакологии с курсом микробиологии Ульяновского государственного университета, г. Ульяновск.
Нестеров Алексей Сергеевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных, кожных и венерических болезней Ульяновского государственного университета, г. Ульяновск.
источник
В современной клинической практике врача больные бронхиальной астмой составляют значительную часть. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что от 4 до 8% населения страдают бронхиальной астмой. В детской популяции этот процент повышается до 5-10%, во взрослой—колеблется в пределах 5%. Теперь эта патология человека рассматривается как глобальная, охватившая все континенты. Распространенность ее у детей варьирует в различных странах, и популяциях, однако среди хронической патологии она, безусловно, является одной из самых частых. На показатели распространенности существенным образом влияет определение астмы, критерии ее диагностики, а также методика изучения.
Все статистические данные, как правило, базируются на показателях, полученных по обращаемости пациентов в лечебные учреждения. Данные, полученные таким образом, не соответствуют истинной распространенности заболевания, так как многие больные не обращаются в медицинские учреждения по разным причинам, либо врачи не устанавливают им диагноз астмы, особенно на ранних стадиях болезни и в легких случаях.
К низким показателям распространенности астмы приводит также отсутствие четких критериев диагностики и нерегистрирование болезни из-за боязни ухудшить отчетные показатели, негативного отношения родителей ребенка к установлению диагноза хронического заболевания и т.д.
У некоторых больных, особенно с легким течением астмы, не устанавливается правильный диагноз в периоде детства вообще, а у значительной части больных с астмой более тяжелого течения диагноз устанавливается с опозданием на 2-6 лет от начала болезни. Проблемы с диагностикой приводят к отсутствию или позднему началу профилактических и лечебных мероприятий.
Эпидемиологические исследования, проводимые с использованием разных методических подходов, свидетельствуют о том, что распространенность астмы в несколько раз превышает показатели любой региональной, городской статистики.
Распределение по степени тяжести больных астмой, выявленных эпидемиологическими методами, выглядит следующим образом: 70%—легкая степень, 25% — средняя и 5% — тяжелая и существенно отличается от такового по данным официальной медицинской статистики, где легкие формы составляют около 20%, средней тяжести — 70% и тяжелые — 10%.
Астма — мультифакториальная болезнь и на ее распространенность и тяжесть течения влияют генетические факторы, микроокружение, климат, уровень развития общества, материальная обеспеченность, социальная и расовая принадлежность, а также до конца непонятные глобальные факторы. Для выявления роли каждого из них в эпидемиологии болезни необходимым условием является использование близких, желательно единых критериев и подходов в оценке частоты встречаемости астмы в различных странах и группах населения.
Наиболее надежные и сравнимые данные по распространенности симптомов болезни во многих странах мира были получены за последние годы в связи с внедрением и распространением программы ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood). В нашей стране первое исследование, выполненное по опросникам ISAAC было проведено в г.Новосибирске (проф. С.М.Гавалов и соавт.) по инициативе академика РАМН проф.А.Г.Чучалина и под патронажем проф. Денис Шарпина (Франция). Было анкетировано 7168 детей, из них 3584 учащихся восьмых классов в возрасте 13-14 лет и 3584 первоклассника, отобранных согласно протокола программы методом случайной выборки.
При анализе анкет оказалось, что на симптомы бронхиальной астмы жаловались 23.4% детей в возрасте 13-14 лет, подобные симптомы отмечали родители 27.8% первоклассников. В течение года, предшествовавшего обследованию, подобное состояние наблюдалось у 10.5% опрошенных. Распространенность симптомов у школьников по районам города значительно варьировала (от 5 до 15%), причем можно было выделить районы, где заболеваемость была относительно низкой в обеих возрастных группах, и районы с повышенной заболеваемостью, что коррелировало с экологической характеристикой территорий. При этом диагноз бронхиальной астмы учреждениями практического здравоохранения был зафиксирован только у 2.4% детей (у 3.3% восьмиклассников и 1.6% первоклассников). Частота рецидивирования симптомов бронхиальной астмы среди этих возрастных групп не отличалась, у большинства (8.4%) она не превышала трех эпизодов в год. У 1.5% школьников обострения фиксировались 4-12 раз в год, у 0.5% опрошенных частота обострений составила более 12 раз в год.
Ночные приступы удушья отмечены у 3.8% опрошенных (у 4.9% первоклассников и у 2.4% восьмиклассников, что достоверно различается).
Приступы затрудненного дыхания, спровоцированные физической нагрузкой, отмечены у 15.3% восьмиклассников и у 5.7% первоклассников, причем последующее обследование выявило недооценку физической нагрузки как триггерного фактора у детей младшей возрастной группы. Распространенность изолированного ночного кашля у детей, возникавшего в период относительного здоровья при отсутствии симптомов острого респираторного заболевания составила 10.3% среди первоклассников и 11.2% среди восьмиклассников.
По степени тяжести по результатам обследования восьмиклассников бронхиальная астма легкой степени была выявлена у 80,4%, средней степени тяжести — у 15.0%, тяжелая — у 4,6% детей с данной патологией.
Если сопоставить эти данные со статистической отчетностью лечебно-профилактических учреждений, по которой в период исследования на диспансерном учете по поводу бронхиальной астмы находилось 0,41% детского населения, то становится очевидным, что в официальной статистике фигурируют только тяжелые формы бронхиальной астмы с частыми приступами.
Данные, полученные с использованием опросника ISAAC на порядок отличаются от официальной статистики не только в Новосибирске, но и в других городах и районах области и приближаются, как в отношении распространенности симптомов астмы, так и в оценке структуры болезни по тяжести, к полученным в других странах (рис. 2-1).
Вместе с тем по большинству позиций они несколько ниже приводимых по Англии, Германии, Австралии и Новой Зеландии и другим странам. Это может быть связано с терминологическими несоответствиями, в частности, отсутствием в русском языке адекватного эквивалента английскому слову «wheeze». Кроме того, в нашей стране представление об астме существенно различается как среди населения, так и у врачей. В связи с этим программой ISAAC рекомендуется использование «видеоопросника», который демонстрирует симптомы болезни и тем самым существенно устраняет лингвистические и культурные различия.
(В приложении приводится опросник ISAAC, переведенный на русский язык, однако для получения сопоставимых результатов необходимо ознакомление с деталями метода.)
Рис. 2-1
| Выборочные симптомы по опроснику ISAA, полученные в разных городах мира (%) | |||||||
| Симптомы | Новосибирск | Bochum | West | Wellington | Adelaide | Sydney | Hong Cong |
| астмы | (п-3584) | (n=1928) | Silesea | (n=1813) | (n=1428) | (n=1519) | (n=466) |
| (письменный | (n=2097) | ||||||
| опросник) | |||||||
| Свистящее | 23.4 | 33 | 48 | 44 | 40 | 45 | 20 |
| дыхание | |||||||
| когда-либо | |||||||
| Свистящее | 10 | 20 | 29 | 28 | 29 | 30 | 12 |
| дыхание за | |||||||
| последний год | |||||||
| Количество | |||||||
| приступов за | |||||||
| последний год: | |||||||
| 1-3 | 8 | 16 | 20 | 17 | 15 | 9 | |
| 4-12 | 1.5 | 3 | 5 | 5 | 7 | — | 3 |
| >12 | 0.5 | 1 | 2 | 3 | 5 | — | 2 |
| Количество | |||||||
| ночных | |||||||
| приступов | |||||||
| (с нарушением сна) | |||||||
| 1.7 | 4 | 7 | 8 | 10 | 10 | 4 | |
| >1 в нед. | 0.7 | 2 | 2 | 4 | 5 | 4 | |
Факторы, влияющие на распространенность
Несмотря на трудности в получении качественных эпидемиологических данных, приводимые исследования ясно указывают на увеличение распространенности астмы. Она возросла в последние 2-3 десятилетия и у детей, и у взрослых молодых лиц. Эмоциональные факторы и ограничения в социальной сфере могут быть важнее неадекватно контролируемых симптомов. Сама болезнь может вызывать стресс. Неадекватная медицинская помощь может усугублять эти трудности. Многие больные бронхиальной астмой не полностью
Рис. 2-2
| Изменения в распространенности астмы, полученные методом двойных случайных выборок среди сходных слоев населения | |||||
| Страна | Годы изучения | Количество | Возраст | «Латентная» астма(%) | «Установленная» астма (%) |
| Австралия | 82 92 | 769 795 | от 8 до 11 от 8 до 11 | 6.5 9.9 | 12.9 19.3 |
| Новая Зеландия | 75 89 | от 12 до 18 от 12 до 18 | 262* 34.0 | ||
| Уэльс | 73 98 | ? 96.5 | 12 12 | 6.0 12.0 | |
| США | 71-74 76-80 | Значительное 27275 | от 6 до11 от 6 до 11 | 4.8 7.6 | |
| Финляндия | 61 89 | 38.00 38.00 | 19 19 | 0.1 1.3 | |
| Франция | 68 82 | 814 10559 | 21 21 | 3.3 5.4 | |
| Таити | 79 94 | 3870 6731 | 16 13 | 11.5 14.3 | |
| *Общая распространенность астмы или затрудненного дыхания | |||||
Астма — хроническое заболевание, которое может привести к значительным ограничениям в физическом, эмоциональном и социальном аспектах жизни больных и способно повредить их карьере. осознают влияние астмы на их социальную жизнь и заявляют, что они ведут “нормальный” образ жизни. Это является следствием того, что их понятие “нормальности”, возможно, основано на изменениях и ограничениях, которые они уже включили в свой образ жизни или из-за маскировки этих ограничений, желания “жить как все”.
Качество жизни, или общее благополучие, являются концепцией, которая может быть полезна для определения степени болезненности, вызванной астмой. Ограничения в эмоциональной и социальной сферах, связанные с заболеванием, могут оказаться важнее самих симптомов болезни. Поэтому ВОЗ уделяет большое внимание развитию науки о Качестве Жизни как важного инструмента при принятии решения о методах лечения, профилактики, научных исследований и подготовки медицинского персонала [15].
Качество Жизни стало предметом научных исследований, имеющим свои методы определения и критерии оценки. Отношение к нему как к обывательскому понятию сегодня уже недопустимо.
ВОЗ рекомендует определять качество жизни как индивидуальное соотношение своего положения в жизни общества в контексте его культуры и систем ценностей с целями данного индивидуума, его планами, возможностями и степенью неустройства [14]. Другими словами, Качество Жизни—степень комфортности человека, как внутри себя, так и в рамках своего общества. Эта оценка полностью зависит от состояния здоровья, психологического состояния, уровня независимости, общественного положения, факторов окружающей среды и от личных представлений человека.
Очень важно при определении Качества Жизни не замыкаться на профессиональных оценках медицинских работников и членов семьи индивидуума. Также не следует основываться на объективных оценках условий жизни или материальном благополучии ребенка. Качество Жизни — исключительно субъективный показатель. При его оценке охватывается широкий круг критериев (рис. 2-3).
Рис. 2-3
| Критерии качества жизни и их составляющие (рекомендованы ВОЗ) | |
| Критерии | Составляющие |
| Физические | Сила, энергия, усталость, боль, дискомфорт, сон, отдых |
| Психологические | Положительные эмоции, мышление, запоминание, изречение, концентрация, самооценка, внешний вид, негативные переживания |
| Уровень самостоятельности | Будничная активность, работоспособность, независимость от лекарств и лечения |
| Общественная жизнь | Личные взаимоотношения, общественная ценность субъекта |
| Окружающая среда | Благополучие, безопасность, быт, обеспеченность, доступность и качество медицинской помощи и социального обеспечения, доступность информации, возможность обучения и повышения квалификации, досуг, экология, (полютанты, шум, населенность, климат) |
| Духовность | Религия, личные убеждения |
| The WHOQOL Group/ Field Trial WHOQOL-100: Facet definitions and questions.// Geneva: WHO (MNH/PSF 1995.1.B). | |
Рис. 2-4
| Специальные опросники для педиатрической практики по изучению качества жизни больных бронхиальной астмой | ||
| Название опросника | Ссылка на публикации | Возраст детей |
| Paediatric Asthma Quality of Life Questionnaire | 1. Juniper E.F. et al .//Thorax, 1992: 47:76-83 | 7-17 |
| 2. Juniper E.F. et al.// Am.Rev. Resp.Dis., 1993:147:832-838. | ||
| 3. Juniper E.F et al.//Clin Epidemiol, 1994: 47:81-87. | ||
| 4. Juniper E.F.et alV/Quolity Life Res., 1996:5:3. | ||
| Life Activities Questionnaire for Childhood Asthma | Creer T.L. et al.// J.Asthma, 1993:30: 467-473 | 5-17 |
| Childhood Asthma Questionnaires | French D.J. et al. //Quolity Life Res., | |
| CAQA | 1994; 3; 215-224. | 4-7 |
| CAQ В | 8-11 | |
| CAQC | 12-16 | |
В итоге, учет Качества Жизни пациентов может привести к улучшению качества медицинского обслуживания в целом.
Основными методами определения Качества Жизни являются опросники. Единых критериев оценки как и стандартных норм не существует и каждый опросник имеет свои критерии и шкалы оценки. Опросники позволяют лишь выявить тенденции в изменении Качества Жизни определенных групп респондентов. Опросники, применяемые в педиатрической практике(рис. 2-4) разработаны с учетом психоэмоциональной сферы ребенка и в зависимости от возраста. Они должны быть надежными, доступными пониманию и простыми в использовании. Остро стоит проблема культурной адаптации опросников к различным экономическим формациям и языковым группам.
Точность данных по смертности от бронхиальной астмы также недостаточна. Это, по-видимому, в первую очередь связано с неточностями в указании астмы как основной причины смерти в отчетных документах. Наиболее высокие показатели приводятся по Новой Зеландии, Австралии и Англии/Уэльсу (>>1:100.000). В этих же странах были выявлены две волны повышения смертности: во второй половине 60-х — начале 70-х и в конце 70-80-х годов. В ряде ретроспективных оценок, касающихся главным образом “эпидемии” конца 60-х гг., повышение смертности было связано с внедрением и доступностью ингаляционных бета-2-агонистов, однако четких доказательств этого нет.
В России данные по смертности от бронхиальной астмы в абсолютном выражении низкие (“1:100000). Однако в последние годы следует отметить значительный рост этого показателя. Так, по данным Санкт-Петербурга в 1975-84 гг. смертность в среднем за год составила 0,075:100000 детского населения, а в 1985-94 гг. —0,2:100000.
Причем отмечается нарастание частоты смертельных исходов среди лиц молодого возраста. Вместе с тем выявлено некоторое уменьшение числа драматических исходов при астме у детей в возрасте до 10 лет. По данным Lamer Е.(1988) наибольшая частота летальных исходов наблюдается у больных в возрасте от 15 до 24 лет [10]. Средний возраст умерших от бронхиальной астмы детей по данным Matsui Т. (1990) составлял 12,4 года [11 ]. Летальный исход, как правило, наступает у больных с тяжелой, длительно текущей бронхиальной астмой. Длительность заболевания у детей, умерших от астмы, превышала 3 года и в среднем составляла 9.1 года [11 ].
Как показали многие эпидемиологические исследования, критическим является препубертатный и пубертатный периоды, т.к. около 80% смертей при бронхиальной астме приходится на возрастной интервал 11-16 лет.
Непосредственной причиной смерти при бронхиальной астме у детей является асфиктический синдром. Основной причиной наступления смертельного исхода является отсутствие адекватного лечения больных в приступном периоде, отсутствие, недостаточное или позднее применение кортикостероидной терапии. В связи с этим приступ быстро прогрессирует и приводит к асфиксии и смерти. В немалой степени способствует летальному исходу недооценка врачом тяжести состояния больного, отсутствие систематического врачебного наблюдения, а также неадекватная оценка своего состояния больным и его близкими, низкий социальный, а следовательно, культурный и материальный уровень семьи больного [10]. У большинства лиц молодого возраста, умерших от бронхиальной астмы, смертельный исход наступал быстро, во время катастрофически прогрессирующего приступа, как бы внезапно. Вместе с тем, невозможно утверждать, что смертельный исход в каждом конкретном случае являлся неожиданным. Согласно мнению большинства клиницистов, основными факторами риска смерти при бронхиальной астме являются тяжелое течение бронхиальной астмы, наличие указаний в анамнезе на развитие экстремальных, жизнеопасных ситуаций вследствие прогрессирующего приступа, необходимость интенсивной терапии или реанимационного пособия, проведения искусственной вентиляции легких. Существенное значение также имеет внезапная отмена или снижение дозы принимаемых гормональных препаратов в течение последнего месяца, передозировка бета-2-агонистов и теофиллина (в частности, использование для купирования приступа пролонгированных его форм), позднее назначение кортикостероидов. Все это свидетельствует об отсутствии четкого плана лечения бронхиальной астмы, в том числе перечня мероприятий неотложной помощи у пациента-подростка или родителей больного ребенка.
Факторы повышенного риска смерти от бронхиальной астмы
- Тяжелое течение заболевания, с частыми рецидивами.
- Повторные астматические статусы в анамнезе; наличие в предшествующие 12 месяцев приступа, требовавшего реанимационного пособия.
- Врачебные ошибки:
— передозировка ингаляционных бета-2-агонистов,
— позднее назначение кортикостероидных препаратой,
— передозировка теофиллина,
— недооценка тяжести течения астмы,
— отсутствие или неэффективные схемы плановой терапии, кортикостероидами,
— отсутствие письменных инструкций у больного и членов его семьи по неотложной терапии приступа.
- Подростковый возраст больного.
- Низкий социальный, культурный, экономический уровень семьи.
Сведения об исходах бронхиальной астмы у детей, о возможности и частоте ее перехода в бронхиальную астму взрослых достаточно противоречивы.
Длительное время существовало представление о том, что бронхиальная астма у детей имеет в большинстве случаев благоприятное течение и заканчивается спонтанным выздоровлением в пубертатном периоде. В последние годы это мнение поколеблено. Проспективные и ретроспективные исследования свидетельствуют о несомненной связи “детской» и “взрослой” бронхиальной астмы. Считают, что бронхиальная астма, начавшаяся в детстве, в 60-80% случаев продолжается у больных, достигших зрелого возраста [7-9,13].
Исходы бронхиальной астмы определяются многими факторами, среди которых главное значение придается тяжести заболевания. Освобождение от приступов затрудненного дыхания отмечено, в основном, у больных с легкой бронхиальной астмой [3]. Нельзя, однако, не заметить, что к понятию “выздоровление” при бронхиальной астме следует относиться с большой осторожностью, так как выздоровление при бронхиальной астме представляет по существу лишь длительную клиническую ремиссию, которая может нарушиться под влиянием различных причин.
У больных бронхиальной астмой средней тяжести и особенно при тяжелой бронхиальной астме исчезновение приступов удушья с возрастом наблюдается редко, хотя у большинства из них удается добиться улучшения (в основном при бронхиальной астме средней тяжести) [4]. Вместе с тем, летальные исходы при тяжелой бронхиальной астме у детей не представляют в настоящее время исключительную редкость — этот показатель составляет 1-3% [2,4], а при наиболее тяжелой, кортикостероидозависимой бронхиальной астме достигает 6% [5].
Помимо тяжести бронхиальной астмы, на ее исход определенное влияние оказывает отягощенная по аллергическим заболеваниям наследственность, наличие у больного бронхиальной астмой других аллергических проявлений (атопического дерматита, отека Квинке, пищевой и лекарственной аллергии). В этих случаях улучшение в состоянии больных отмечают значительно реже [3,8]. Имеются сообщения о более благоприятном прогнозе заболевания у мальчиков, в отличие от девочек.
Неоднозначно оценивается влияние возраста к началу заболевания на исход бронхиальной астмы [12].
Весьма существенное значение для исходов бронхиальной астмы у детей имеет адекватность и систематичность лечения [1.6]. Своевременная постановка диагноза, раннее разобщение больного с причинно значимым аллергеном, организация быта в значительной степени определяют благоприятный исход заболевания, позволяют добиться улучшения состояния больного ребенка.
1. Абелевич М.М., Яновер Л.Г., Тарасова А.А. и др. Особенности клинического течения бронхиальной астмы у детей при летальных исходах, /6-й нац. конгресс по бол. орг. дыхания. Новосибирск. 1996.-61.
2. Дрожжев М.Е., Каганов С.Ю. Гормонозависимая бронхиальная астма у детей’, клинические особенности и лечение. Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. 1995. N6. С.31-38.
3. Кашлинская О.А. Система динамического наблюдения детей, больных бронхиальной астмой на основе автоматизированного реестра. Автореф. дисс. канд. мед. наук — M.I 991.
4. Розинова Н.Н., Ковалевская М.Н., Хмелькова Н.Г. и др. Возрастная эволюция хронических неспецифических заболеваний легких: от ребенка к взрослому. Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. 1995. N5. С.5-11.
5. Anderson Н. Epidemiciegy of Asthma. Erit. J. Hosp. Med. 1992. V.47. N2. P.99-102.
6. Cserhati E. Barouni M.Meezei G. Data on the late prognosis of peadiatric asthma. Schweiz. Med. Wochen. 1991. V.121. suppl.40. P.29.
7. Godden D. Ross S., Abdaila M. Outcome of wheeze in childhood; symptome and pulmonary function 25 years later. Am.J. Resp. Crit. Med. 1994. V.149. N1. P.106-112.
8. Jenkings M., Hoppes J., Bowes G. et al. Factors in childhood as predictors of asthma in adult life. Br. Med.J. 1994. V.309. N-6947. P.90-93.
9. Kieilman В., Hesselmar В. Prognosis of asthma in children. A cohort study in to adulthood. Jnt. J.Pediatr. 1994. V.83. N8. P.854-851.
10.Lamer B. Why is dying of asthma and way?//J.Pediatr.-1988.-v.115.-N5.-p.838-840.
11.Matsui T, Boba M. Death from asthma in children. //Acta Paediatr.Japan.-1 990.-v.32.-N2.-p.205-209.
12.Postma D., Panhuysen C. Gerritsen J. Asthma from childhood to adulthood 16 European Congress of Allergology and Clinical immunology. 1995.
13.Roorda R., Gerritsen J., Van-Aalderen Webal. Outcome of asthma from children to adulthood. Atemwegs Lungenkr. 1993. V.19. N-12. P.558-561.
14.The WHOQOL Group. The World Health Organization Quality of Life Assessment (WHOQOL): position paper from the World Health Organization.// Social science and medicine, 1995, 1995; 41: 1403 — 1409.
15.The WHOQOL Group. What Quality of Life» //World Health Forum, 1996; 17: 354-356.
Материалы для подготовки данного раздела представили: Гавалов С. M., Резник И. Б., Коростовцев Д. С., Макарова И. В., Каганов С. Ю., Розинова Н. Н., Дрожжев M. Е., Елкина Т. Н., Кондюрина Е. Г., Ефимова А. А., Дорохова Н. Ф.. Сенкевич Н. Ю.
источник