Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему: Оценка качества жизни у больных бронхиальной астмой в процессе стационарного лечения
Автореферат диссертации по медицине на тему Оценка качества жизни у больных бронхиальной астмой в процессе стационарного лечения
ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В ПРОЦЕССЕ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
14.01.04 — внутренние болезни
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор Загидуллин Шамиль Зарифович
Научным консультант: доктор биологических наук
Суховская Ольга Анатольевна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Волевач Лариса Васильевна, доктор медицинских наук, профессор Игнатова Галина Львовна
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита диссертации состоится «_» декабря 2010 г. в_часов на
заседании диссертационного совета Д 208.006.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3).
Автореферат разослан «_» ноября 2010 года.
доктор медицинских наук, профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Бронхиальная астма (БА) остаётся одним из самых тяжёлых заболеваний болезней органов дыхания. По данным Европейского сообщества пульмонологов, её распространенность в России составляет 5-8% в общей популяции, причем 20% больных страдают этим заболеванием в тяжёлой форме (Чучалин А.Г., 2008).
Одним из критериев оценки эффективности оказания медицинской помощи населению, получившим в последние годы широкое распространение, является качество жизни (Гурылёва М.Э., 2008; Новик A.A., Ионова Т.И., 2008; Суховская O.A., 2008; Игнатова Г.Л., 2010).
Качество жизни (КЖ) — интегральный показатель, отражающий степень адаптации человека к болезни и возможности выполнения им привычных функций, соответствующих его социально-экономическому положению. Исследование КЖ даёт представление о физическом, психологическом и социальном функционировании больного и позволяет оценить влияние заболевания на состояние больного (Чучалин А.Г., 2008).
Основным методом определения качества жизни является использование различных вопросников. Общие вопросники рассчитаны на оценку КЖ в группах здоровых или больных, независимо от нозологической формы, например, вопросник SF-36 или анкета ВОЗ КЖ-100. Специальные вопросники предназначены для изучения конкретных заболеваний, например вопросник для больных бронхиальной астмой AQLQ или респираторная анкета госпиталя Св. Георгия (SGRQ). КЖ больных БА является предметом интенсивных исследований (Гурылёва М.Э., 2008; Емельянов A.B., 2008; Суховская O.A., Трофимов В. И., 2008).
Представляется актуальным исследование качества жизни пациентов с обострением БА, его динамики на стационарном этапе лечения. Для-решения этих задач в нашем исследовании были использованы общий вопросник ВОЗ КЖ-100, являющийся наиболее чувствительным из всех общих вопросников
к изменению КЖ за короткий интервал времени в 2-3 недели, а также специальные вопросники для больных БА и 8011(2.
Цель исследования. Расширить арсенал диагностических критериев бронхиальной астмы в фазе обострения в динамике стационарного лечения за счет комплексной оценки показателей общего и специального вопросников, отражающих различные аспекты качества жизни больных.
1. Провести сопоставление показателей шкал качества жизни больных с обострением бронхиальной астмы с группой практически здоровых лиц (общий вопросник ВОЗ КЖ-100) и расчетным максимумом (специальные вопросники АС^ЬС? и 8СЯС>).
2. Оценить динамику качества жизни пациентов с обострением бронхиальной астмы с помощью вопросников ВОЗ КЖ-100, А и 80Я 0,05) 13,33±1,49 14,0±1,96
Общее качество жизни 97,62 64,98±1,8 (р,.2 0,7; р также можно отметить значительную положительную динамику значений всех шкал КЖ (р Ежова, Галина Юрьевна :: 2010 :: Уфа
1.1. Исследование качества жизни в медицине.
1.2. Бронхиальная астма, патогенез, клиника.
1.3. Лечение обострения бронхиальной астмы в современных условиях, роль небулайзерной терапии растворами бронхолитиков в лечении обострения бронхиальной астмы.
1.4. Качество жизни пациентов с бронхиальной астмой.
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Глава 3. КЛИНИЧЕСКАЯ И ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ
Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
4.1. Качество жизни в контрольной группе практически здоровых лиц . —
4.2. Качество жизни пациенты в возрасте 18-70 лет с обострением бронхиальной астмы до лечения (общий вопросник ВОЗ КЖ-100, специальный вопросник АС)ЬС)), сравнение с контрольной группой
4.3. Качество жизни пациентов с обострением среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы в возрасте 18-35 лет до лечения (общий вопросник ВОЗ КЖ-100, специальные вопросники АС)ЬС> и БОЯС)), сравнение с контрольной группой.
4.4. Качество жизни пациентов в возрасте 36-70 лет с обострением среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы до лечения (общий вопросник ВОЗ КЖ-100, специальные вопросники АС>ЬС>, ЗвЛС)), сравнение с контрольной группой.
Глава 5. ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ.
5.1. Динамика качества жизни всех больных (18—70 лет) с обострением —
БА, сравнение с контрольной группой.
5.2. Динамика КЖ больных с обострением БА среднетяжелого и тяжелого течения в возрасте 18—35 лет, сравнение с контрольной группой
5.3. Динамика качества жизни больных с обострением БА среднетяжелого и тяжелого течения в возрасте 36-70 лет, сравнение с группой контроля
5.4. Сравнение качества жизни больных с обострением бронхиальной астмы в возрасте 18-35 и 36-70 лет.
5.5. Влияние небулайзерной терапии растворами бронхолитиков на качество жизни
Актуальность проблемы. Бронхиальная астма (БА) остается одним из самых тяжелых заболеваний бронхолегочной системы. По данным европейского сообщества пульмонологов, ее распространенность в России, как и в большинстве стран Европы, составляет 5-8% в общей популяции, причем 20% больных страдают этим заболеванием в тяжелой форме [105]. В 1998 году во всем мире насчитывалось примерно 155 млн. человек с БА, а в настоящее время их число достигает 300 млн. [вША — 2006], увеличившись почти вдвое. По данным некоторых прогностических аналитических исследований, к 2025 г. количество больных БА может увеличиться еще на 100-150 млн. человек. В настоящее время в Европе этой болезнью страдают более 30 млн. человек. Распространенность Б А в России, по данным Министерства здравоохранения и социального развития, лишь за 4-летний период с 1991 г. по 1994 г. возросла на 32,3%, а с 1998 г. по 2002 г. отмечался рост этого показателя на 28,2% [105]. Считается, что в нашей стране количество пациентов с БА составляет около 5 млн. человек [55].
Бронхиальная астма — хроническое персистирующее заболевание дыхательных путей. Воспалительный процесс приводит к гиперреактивности бронхов и развитию обратимой бронхиальной обструкции. При длительном и тяжелом течении заболевания развивается склероз стенки бронхов и базальной мембраны, что может приводить к образованию необратимой обструкции. Периодические обострения заболевания, длительное употребление лекарственных препаратов, снижение социальной адаптации, инвалидизация негативно влияют на качество жизни больных.
Качество жизни (КЖ) — интегральный показатель, отражающий степень адаптации человека к болезни и возможность выполнения им привычных функций, соответствующих его социально-экономическому положению. Исследование КЖ дает представление о физическом, психологическом и социальном функционировании больного и позволяет оценить влияние заболевания на состояние больных [57].
Основной целью терапии бронхиальной астмы является не только улучшение здоровья пациента путем контроля над симптомами заболевания, нормализация клинико-лабораторных показателей, но и повышение качества жизни больного на фоне положительной клинической картины.
Основным методом определения качества жизни является применение вопросников. Общие вопросники рассчитаны на оценку КЖ в разных группах здоровых или больных, независимо от нозологической формы, например, вопросник 8Р-36 или анкета ВОЗ КЖ-100. Специальные вопросники предназначаются для изучения конкретных заболеваний, например, вопросник для больных бронхиальной астмой АС)Ь(3 или Анкета для исследования пациентов с респираторными заболеваниями, разработанная в госпитале Св. Георгия (8СЯС)).
Качество жизни больных БА является предметом интенсивных исследований [22; 57; 25; 185; 207]. Тем не менее, необходимы дальнейшие исследования в этой области для уточнения представления об особенностях течения БА и оценки эффективности проводимой терапии.
В 2002 г. в России было проведено широкомасштабное исследование качества жизни 2150 взрослых пациентов с бронхиальной астмой вне обострения в 22 регионах, что способствовало выявлению общих закономерностей влияния БА на качество жизни больных [5, 256]. Полученные результаты наглядно продемонстрировали негативное влияние БА на КЖ больных, а также отчетливое улучшение КЖ на фоне 12-недельной терапии серетидом. Не менее важным представляется исследование качества жизни у пациентов с обострением бронхиальной астмы, его динамики на стационарном этапе лечения, а также сравнение со значениями КЖ здоровых лиц. Для решения этих задач в нашем исследовании использован общий вопросник ВОЗ КЖ-100, являющийся наиболее чувствительным из всех общих вопросников к изменению качества жизни за короткий интервал стационарного лечения обострения БА 2—3 недели, а также специальные вопросники для пациентов с Б А АС)ЬС) и 8С11С).
Цель исследования. Расширить арсенал диагностических критериев бронхиальной астмы в фазе обострения в динамике стационарного лечения за счет комплексной оценки показателей общего и специального вопросников, отражающих различные аспекты качества жизни больных.
1. Провести сопоставление показателей шкал качества жизни больных с обострением бронхиальной астмы с группой практически здоровых лиц (общий вопросник ВОЗ КЖ-100) и расчетным максимумом (специальные вопросники А(2ЬС> и БОЯР).
2. Оценить динамику качества жизни пациентов с обострением бронхиальной астмы с помощью вопросников ВОЗ КЖ-100, АС>Ь(^ и 80ЯС>.
3. Выявить особенности психосоциального и физического компонентов качества жизни больных бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести, возраста больных и длительности заболевания.
4. Показать взаимосвязь между функцией внешнего дыхания и качеством жизни больных бронхиальной астмой.
5. Изучить влияние небулайзерной терапии растворами бронхолитиков при обострении бронхиальной астмы на качество жизни пациентов.
6. Проанализировать возможности общего вопросника ВОЗ КЖ-100 и специальных вопросников АС)ЬС) и 8СЯС) для изучения качества жизни пациентов с обострением бронхиальной астмы на стационарном этапе.
Научная новизна. Впервые у больных с обострением БА среднетяжёлого и тяжёлого течения исследованы значения доменов качества жизни в период госпитализации посредством общего вопросника качества жизни ВОЗ КЖ-100 и специальных вопросников АС)ЬС> и ЗОЯС^.
Показано выраженное негативное влияние обострения БА на физическое, психологическое и социальное функционирование пациентов. Установлены особенности доменов КЖ пациентов с обострением БА, отражающих физический и психосоциальный статус в зависимости от тяжести течения БА, возраста пациентов и длительности заболевания.
Выявлено значительное улучшение физического и психосоциального компонентов КЖ в процессе стационарного лечения обострения БА. Установлено положительное влияние небулайзерной терапии растворами бронхолити-ков в составе комплексной терапии, наряду с повышением эффективности лечения больных, на показатели качества жизни.
Практическая значимость. Результаты исследования рекомендуется использовать на стационарном этапе лечения больных БА для оценки и коррекции социальных, эмоциональных и физических последствий заболевания и проводимого лечения. Целесообразно, наряду с клиническими, лабораторными и инструментальными исследованиями, совместное применение общего вопросника ВОЗ КЖ-100 и специальных вопросников АС>ЬС) и ЗСЯС) при экспертной оценке новых лекарственных препаратов и методик лечения у пациентов с обострением бронхиальной астмы на стационарном этапе.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука-2005», посвященной Году профилактики наркомании, алкоголизма и табакокурения, Дню медицинского работника (Уфа, 2005), 70-й юбилейной итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2005), конференции ученых Республики Башкортостан «Научный прорыв — 2005» (Уфа, 2005), Всероссийской научной конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня основания филиала «Иммунопрепарат» ФГУП «НПО «Микроген» МЗ и СР РФ (Уфа, 2005), 15-м национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней; традиционные и психосоматические подходы»
Челябинск, 2006), 16-м национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2006), Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург, 2009).
Личный вклад автора. Вклад соискателя в работу является основным, он заключается в самостоятельном клиническом обследовании больных по теме диссертации; участии в проведении спирографии, обучении пациентов бронхиальной астмой правильной методике определения пиковой скорости выдоха, проведении небулайзерной терапии; анкетировании больных при исследовании качества жизни. Автор оказывала экстренную и неотложную помощь больным при поступлении в стационар, курировала пациентов в качестве лечащего врача. Провела статистическую обработку полученных результатов.
Положения, выносимые на защиту:
1. Показатели качества жизни больных среднетяжёлой и тяжёлой бронхиальной астмой в период обострения воспалительного процесса значительно снижены. Комплексное стационарное лечение больных с обострением бронхиальной астмы, наряду с улучшением их клинико-функционального состояния, приводит к улучшению показателей качества жизни, как общего, так и специальных вопросников.
2. У пациентов с тяжелым течением БА по сравнению с больными БА среднетяжелого течения отмечены более низкие значения шкал качества жизни. В группе пациентов старшего возраста с обострением бронхиальной астмы среднетяжелого течения длительность заболевания и возраст оказывают негативное влияние на качество жизни.
3. Установлены корреляционные связи между показателями функции внешнего дыхания и значениями шкал качества жизни общего и специальных вопросников, более выраженные у молодых пациентов и в конце лечения.
4. Небулайзерная терапия растворами бронхолитиков на фоне комплексного лечения обострения бронхиальной астмы, наряду с улучшением клиникофункциональных показателей, приводит к повышению значений шкал качества жизни общего и специального вопросников.
5. Общий вопросник ВОЗ КЖ-100 и специальные вопросники AQLQ и SGRQ позволяют оценить КЖ больных с обострением БА в процессе стационарного лечения и являются чувствительными инструментами для оценки проводимого лечения.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в лечебную деятельность пульмонологических отделений Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова и городской клинической больницы № 21 г. Уфы, учебный процесс кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом физиотерапии Башкирского государственного медицинского университета (БГМУ), кафедры терапии и общей врачебной практики с курсом гериатрии и подготовки интернов терапевтического профиля ИПО БГМУ; кафедры терапии и сестринского дела с уходом за больными БГМУ.
Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликованы 13 работ, из них 5 журнальных статей, в том числе 1 — в рецензируемом научном журнале, рекомендованном ВАК РФ.
источник
Особенности качества жизни у больных тяжелой бронхиальной астмой
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Томск — 2005
Диссертация | 2005 | Россия | docx/pdf | 4.48 Мб
Внимание! Все источники запакованы в zip архивы! Для распаковки на android-устройствах Вы можете воспользоваться одним из сторонних приложений, например Total Commander
14.00.43 — пульмонология.
АКТУАЛЬНОСТЬ
Бронхиальная астма является одним из наиболее распространенных хро-нических неспецифических заболеваний легких, в настоящее время число больных оценивается в 300 миллионов человек [3, 10, 94, 95]. Несмотря на цели лечения бронхиальной астмы, изложенные в руководстве GTNA, заболевание не контролируется у многих больных, а уровень медицинской помощи не соответствует современным стандартам. По данным недавно проведенных эпидемиологических исследований (AIRE, AIA, GOAL и др.) лишь 5 — 30% пациентов продемонстрировали контроль заболевания [48, 50, 80).
Тяжелая бронхиальная астма представляет собой средоточение всех нега-тивных проявлений заболевания: наиболее выраженные симптомы болезни, частая потребность в неотложной помощи и высокий риск смерти [6, 17. 18, 33, 35, 60J. При этом в современных международных согласительных документах по ведению больных бронхиальной астмой (GTNA, 2002 и др.) проблеме тяжелой неконтролируемой бронхиальной астме уделяется недостаточно внимания. Кроме того, не учитывается клиническая и патогенетическая гетерогенность тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмы.
Учитывая приоритеты современной медицины, помимо стремления к ис-чезновению клинических симптомов болезни и улучшению функциональных показателей, конечной целью лечения сле;(ует считать повышение качества жизни больного [12, 20]. Качество жизни — интегральный показатель, отражающий степень адаптации человека к болезни и возможность выполнения им привычных функций, соответствующих его социально-экономическому положению [160].
Бронхиальная астма, как и любое хроническое заболевание, характеризуется снижением уровня качества жизни больных практически во всех сферах жизни больного. В настоящее время исследователи располагают данными о качестве жизни больных бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести заболевания, от уровня социального статуса (образование и пр.) [29, 157]. Ве-дупгся активные исследования качества жизни при апробации новых методов лечения [16, 34]. 1 ем не менее, в доступной литературе отсутствуют сведения о качестве жизни больных тяжелой неконтролируемой астмой: не ясно пациенты с какими фенотипами заболевания больше страдают в связи с болезнью и является ли реальной возможность восстановления качества жизни у больных тяжелой терапевтически резистентной астмой. Эти данные помогут правильно выстроить стратегию ведения пациента с тем или иным фенотипом тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмы, что позволит решить проблему улучшения качества жизни больных.
Таким образом, исследование качества жизни больных тяжелой некон-тролируемой бронхиальной астмой в целом и при различных фенотипах данного заболевания в частности, является актуальной задачей, и представляет научный и практический интерес.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА 1. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 11
1.1. Ко1ггроль над бронхиальной астмой 13
1.2. Фенотипы бронхиальной астмы 16
1.3. Подходы к ведению больных неконтролируемой бронхиальной астмой 21
1.4. Качество жизни 23
1.5. Качество жизни у больных бронхиальной астмой 30 ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 38
2.1. Характеристика обследованных групп 38
2.2. Методы исследования 41 ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В ИССЛЕДОВАНИЕ 56 ГЛАВА 4. ХАРАКТЕРИСТИКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С РАЗ-ЛИЧНЫМИ ФЕНОТИПАМИ ТЯЖЕЛОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ 92
4.1. Характеристика качества жизни больных тяжелой бронхиальной астмой 92
4.2. Характеристика качества жизни больных тяжелой бронхиальной астмой в зависимости от чувствительности к терапии 106
4.3. Характеристика качества жизни больных с различными фенотипами терапевтически резистентной бронхиальной астмы 113 ГЛАВА 5. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ ТЯЖЕЛОЙ КОНТРОЛИ-РУЕМОЙ БР01ГХИАЛБНОЙ АСТМОЙ ! 38
ГЛАВА 6. ОБСУЖДЕНИЕ 155
ВЫВОДЫ 166
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 167
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 168
ПРИЛОЖЕНИЕ I 185
ПРИЛОЖЕНИЕ I! 19
Диссертация | 2005 | Россия | docx/pdf | 4.48 Мб
Внимание! Все источники запакованы в zip архивы! Для распаковки на android-устройствах Вы можете воспользоваться одним из сторонних приложений, например Total Commander
источник
Одним их основных аспектов в лечении больных с бронхиальной астмой (БА) является поддержание адекватного контроля над течением заболевания, то есть достижение состояния, позволяющего больному чувствовать себя практически здоровым. Существуют данные о корреляции тяжести БА со степенью снижения качества жизни пациентов в различных популяциях. Нестабильность течения заболевания может способствовать значительным по времени пропускам занятий в школе у детей, у взрослых — отсутствию на работе, может повредить карьере больного. Основные расстройства могут сами по себе вызвать недомогание, особенно когда их развитие непредсказуемо. Уровень контроля над течением БА в свою очередь влияет на психо-эмоциональную сферу пациента, возможность выполнения физических нагрузок, на социальную адаптацию пациента в целом, то есть на качество жизни больного с астмой.
Строк А.Б., Баширова С.Б. Изучение качества жизни больных с бронхиальной астмой. Качественная клиническая практика. 2008;(3):53-55.
., . . Kachestvennaya klinicheskaya praktika. 2008;(3):53-55. (In Russ.)
Одним их основных аспектов в лечении больных с бронхиальной астмой (БА) является поддержание адекватного контроля над течением заболевания, то есть достижение состояния, позволяющего больному чувствовать себя практически здоровым. Существуют данные о корреляции тяжести БА со степенью снижения качества жизни пациентов в различных популяциях. Нестабильность течения заболевания может способствовать значительным по времени пропускам занятий в школе у детей, у взрослых — отсутствию на работе, может повредить карьере больного. Основные расстройства могут сами по себе вызвать недомогание, особенно когда их развитие непредсказуемо.
Уровень контроля над течением БА в свою очередь влияет на психо-эмоциональную сферу пациента, возможность выполнения физических нагрузок, на социальную адаптацию пациента в целом, то есть на качество жизни больного с астмой.
Общепринятого определения качества жизни в настоящее время не существует. Всемирной Организацией Здравоохранения была проделана большая исследовательская работа по выработке основополагающих критериев качества жизни и предложена следующая характеристика: «Качество жизни понимается как уровень благополучия и удовлетворенности теми сторонами жизни (своим физическим, психологическим и социальным состоянием), на которые влияют болезни, несчастные случаи или их лечение, а также оценка больным тех негативных изменений, которые произошли или могут произойти в результате этих заболеваний».
Под качеством жизни можно понимать степень комфортности человека внутри себя и в рамках своего общества.
Понятие «качество жизни» является многофакторным, т.е. включает в себя множество компонентов; среди них были выделены следующие:
- медицинские аспекты качества жизни, под которыми понимается влияние самого заболевания, его симптомов и признаков; ограничение функциональной способности, наступающее в результате заболевания; а также влияние лечения на повседневную жизнедеятельность больного;
- психологические аспекты, под которыми в первую очередь понимается субъективное отношение человека к своему здоровью; степень адаптации пациента к болезни и возможность выполнения им привычных функций, соответствующих его социально-экономическому положению;
- социально-экономические аспекты, отражающие степень участия человека в социальной жизни общества, его социальная значимость.
Существует большое количество инструментов и методик для оценки качества жизни. Все они представляют собой опросники и шкалы, позволяющие получить количественное выражение в баллах по разным аспектам качества жизни. Изучение качества жизни может быть использовано как для одномоментной оценки состояния пациента, так и для динамической оценки, например при определении эффективности лечения.
В оценке эффективности лечения пациентов с БА используются объективные критерии, основанные на показателях функции внешнего дыхания: динамики ОФВ1 — объема форсированного выдоха за 1-ю секунду; динамики ПСВ — пиковой скорости выдоха. Вместе с тем, важным дополнительным критерием является и субъективная оценка пациентом качества жизни. Помощь в оценке качества жизни больных с БА оказывают опросники — SF-36 (Measures of Sickness short-form general health survey), PRISM (Pictorial Representation of Illness and Self Measure), Nottingham Health Profile, включающим 45 пунктов), визуальные аналоговые шкалы для оценки общего состояния здоровья (например, Sickess Impact Profile, включающая 136 пунктов или шкала в опроснике EQ-5D). Также существует компромисс между длинными опросниками и более сжатыми инструментами определения здоровья. Анализ результатов опроса больных с БА позволяет оценить степень выраженности симптомов и влияние заболевания на ограничение нормальной жизнедеятельности пациента.
Метод PRISM является графическим методом самооценки больными текущего воздействия болезни. Он позволяет раздельно оценить значимость для больного отдельных симптомов заболевания как соматического, так и психопатологического круга.
Визуальная аналоговая шкала целесообразна для оценки одышки с целью количественного мониторинга тяжести течения БА у отдельных пациентов в случае, когда другие, более объективные тесты недоступны.
Опросник общего состояния здоровья SF-36 был разработан в Центре изучения медицинских результатов США в 1992 г. др. John Ware Cathy Donald Sherboyrnr. Он рассчитан на пациентов от 14 лет и старше. SF-36 состоит из 36 пунктов, отражающих 8 основных шкал (физическое функционирование, ролевая деятельность, боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье). Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье. Исследование с использованием опросника SF-36 у пациентов БА разной степени тяжести показало, что большинство ответов на вопросы коррелирует с тяжестью БА (табл.1).
Таблица 1. Критерии качества жизни опросника SF-36
Корреляционная связь с тяжестью БА
источник
480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ‘, MOUSEOFF, FGCOLOR, ‘#FFFFCC’,BGCOLOR, ‘#393939’);» onMouseOut=»return nd();»> Диссертация — 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников
Автореферат — бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников
Особенности качества жизни больных тяжелой бронхиальной астмой [Электронный ресурс] : Диссертация . кандидата медицинских наук : 14.00.43
Глава 1. Бронхиальная астма и качество жизни больших 11
1.1. Контроль над бронхиальной астмой 1 3
1.2, Фенотипы бронхиальной астмы 16
1.3. Подходы к ведению больных неконтролируемой бронхиальной астмой 21
1.5. Качество жизни у больных бронхиальной астмой 30
Глава 2. Клинические группы и методы исследования 38
2.1. Характеристика обследованных групп 38
2.2, Методы исследования 41
Глава 3, Клииико-фуикциопальная характеристика больных бронхиальной астмой, включенных в исследование 56
Глава 4. Характеристика качества жизни больных с различными фенотипами тяжелой бронхиальной астмы 92
4.1. Характеристика качества жизни больных тяжелой брОЕїхиальной астмой 92
4.2. Характеристика качества жизни больных тяжелой бронхиальной астмой в зависимости от чувствительности к терапии
4.3. Характерне!нка качества жизни больльтх с различными фенотипами терапевти чески резистентной бронхиальной астмы
Глава 5. Качество жизни у больных тяжелой контролируемой бронхиальной астмой
Практические рекомендации 167
Бронхиальная астма является одним из наиболее распространенных хронических неспецифических заболеваний легких, в настоящее время число больных оценивается в 300 миллионов человек [3, 10, 94, 95]. Несмотря на цели лечения бронхиальной астмы, изложенные в руководстве GINA, заболевание не контролируется у многих больных, а уровень медицинской помощи не соответствует современным стандартам. По данным недавно проведенных эпидемиологических исследований (AIRE, AIA, GOAL и др.) лишь 5 — 30% пациентов продемонстрировали контроль заболевания [48, 50, 80].
Тяжелая бронхиальная астма представляет собой средоточение всех негативных проявлений заболевания: наиболее выраженные симптомы болезни, частая потребность в неотложной помощи и высокий риск смерти [6, 17. 18, 33, 35, 60]. При этом в современных международных согласительных документах по ведению больных бронхиальной астмой (GINA, 2002 и др.) проблеме тяжелой неконтролируемой бронхиальной астме уделяется недостаточно внимания. Кроме того, не учитывается клиническая и патогенетическая гетерогенность тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмы.
Учитывая приоритеты современной медицины, помимо стремления к исчезновению клинических симптомов болезни и улучшению функциональных показателей, конечной целью лечения следует считать повышение качества жизни больного [12, 20]. Качество жизни — интегральный показатель, отражающий степень адаптации человека к болезни и возможность выполнения им привычных функций, соответствующих его социально-экономическому положению [160].
Бронхиальная астма, как и любое хроническое заболевание, характеризуется снижением уровня качества жизни больных практически во всех сферах жизни больного. В настоящее время исследователи располагают данными о качестве жизни больных бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести
заболевания, от уровня социального статуса (образование и пр.) [29, 157]. Ведутся активные исследования качества жизни при апробации новых методов лечения [16, 34]. Тем не менее, в доступной литературе отсутствуют сведения о качестве жизни больных тяжелой неконтролируемой астмой: не ясно пациенты с какими фенотипами заболевания больше страдают в связи с болезнью и является ли реальной возможность восстановления качества жизни у больных тяжелой терапевтически резистентной астмой. Эти данные помогут правильно выстроить стратегию ведения пациента с тем или иным фенотипом тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмы, что позволит решить проблему улучшения качества жизни больных.
Таким образом, исследование качества жизни больных тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмой в целом и при различных фенотипах данного заболевания в частности, является актуальной задачей, и представляет научный и практический интерес.
Установить особенности качества жизни больных с различными фенотипами тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмы для оптимизации ведения этой категории больных.
Оценить уровень качества жизни больных с различной тяжестью бронхиальной астмы и в зависимости от чувствительности к стандартной базисной фармакотерапии с использованием общего SF-36 и специализированного AQLQ вопросников.
Изучить нарушение качества жизни у пациентов с различными фенотипами тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмы при помощи общего SF-36 и специализированного AQLQ вопросников.
Изучить взаимосвязь нарушений в различных сферах качества жизни с клинико-функциональными проявлениями болезни при различных фенотипах тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмы.
Проанализировать уровень качества жизни больных тяжелой бронхиальной астмой при достижении контроля над заболеванием.
Изучить динамику качества жизни больных тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмой (фенотип «brittle») на фоне использования высоких доз ингаляционных кортикостероидов в составе комбинированной терапии с использованием общего SF-36 и специализированного AQLQ вопросников.
Впервые проведена сравнительная комплексная оценка уровня качества жизни у больных тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмой и выделена группа пациентов, отличающихся низкой чувствительностью к стандартной базисной терапии бронхиальной астмы и характеризующихся значительными изменениями качества жизни. Установлено, что больные тяжелой неконтролируемой терапевтически резистентной астмой имеют достоверно более выраженные ограничения во всех сферах жизнедеятельности. При этом терапевтически резистентная астма — самостоятельный фенотип заболевания по психосоциальным последствиям.
Получены приоритетные данные о специфических нарушениях качества жизни больных с различными фенотипами тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмы. Так, фенотип «brittle» бронхиальная астма способствует формированию выраженных ограничений качества жизни в ментальной сфере, влияя на жизнеспособность пациентов (ЖС — 30,0±0,6 по вопроснику SF-36). Фенотип «хроническая астма с постоянной бронхообструкцией» ассоциирован с максимальными ограничениями в физическом аспекте лсизнедеятельности больных (ФА-25,83±4,3 по вопроснику SF-36).
Установлена прямая корреляционная связь показателей качества жизни по общему и специализированному вопросникам и значений функции легких. При этом критерии, характеризующие КЖ, наиболее чувствительны к изменениям показателя ОФВ1.
Доказана возможность улучшения и/или восстановления качества жизни больных тяжелой неконтролируемой терапевтически резистентной бронхиальной астмой до уровня практически здоровых лиц. Доказана взаимосвязь поддержания контроля над заболеванием и сохранения качества жизни больных тяжелой бронхиальной астмой.
Установленные особенности качества жизни у больных тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмой в зависимости от чувствительности к стандартной базисной терапии помогут ориентироваться практическому врачу при выборе наиболее оптимальной тактики ведения больного с позиции максимального воздействия не только на іслинико-фунщиональньїе показатели, но и на изменения в специфических сферах качества жизни пациента.
Используя данные, полученные при изучении качества жизни больных терапевтически резистентной астмой, можно сфокусировать внимание на определенной составляющей качества жизни респондентов — психоэмоциональной сфере. Клинические фенотипы, такие как: «brittle» астма и «хроническая астма с постоянной бронхообструкцией» ассоциированы с нарушением специфического параметра качества жизни, это утверждение позволит оптимизировать тактику ведения пациентов, ориентируясь на измененные составляющие качества жизни (для больных «brittle» астмой — на ментальную сферу, для больных «хронической астмой с постоянной бронхообструкцией» — на физическую сфе-
Полученные индивидуальные характеристики качества жизни больных с
различными фенотипами тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмы
можно использовать при оценке эффективности проводимой терапии заболевания, а их улучшение — как конечную цель лечения.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
В группе больных тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмой достоверно более низкое КЖ демонстрируют пациенты с терапевтически резистентной формой заболевания. В свою очередь нарушение КЖ больных имеет особенности в зависимости от фенотипа терапевтически резистентной бронхиальной астмы. Фенотип «brittle» бронхиальной астмы ассоциирован с ограничениями в ментальной сфере больных. Фенотип «хроническая астма с постоянной бронхообструкцией» приводит к максимальному ограничению в физическом аспекте жизнедеятельности.
Достижение контроля над заболеванием при тяжелой терапевтически резистентной астме ассоциировано с улучшением КЖ больных до уровня здоровых респондентов, в том числе и в специфических для каждого фенотипа сферах. Стабильно высокие показатели КЖ взаимосвязаны с поддержанием контроля над заболеванием.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты работы применяются в учебном процессе кафедры госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины СибГМУ, в лечебном процессе пульмонологического отделения Областной клинической больницы г. Томска.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные результаты работы доложены и обсуждены на конгрессе молодых ученых «Здоровье человека XXI век» (Томск, 2000), областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы аллергологии и пульмонологии» (Томск, 2002), V международном конгрессе молодых учёных и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2004), практической
конференции для врачей ОГУЗ «Областная клиническая больница» (Томск, 2003, 2005), IV межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных «Здоровье детей — наше будущее!» (Томск, 2004); клинических семинарах кафедры госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины, на проблемной комиссии по пульмонологии СибТМУ.
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 4 публикации в журналах «Перечня. » ВАК РФ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц, иллюстрирована 25 рисунками и состоит из введения, обзора литературы (первая глава), материалов и методов исследования (вторая глава), результатов исследования (главы 3-5), обсуждения (глава 6), выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 168 источников литературы, из которых 35 на русском языке, 133 на английском языке.
Выделяют следующие фенотипы БА: — по возрастным характеристикам: младенческая астма, детская астма, астма у подростков, астма пожилых; — по механизмам развития: экзогенная, эндогенная (в том числе и аспирино-вая); — по степени тяжести: легкая, среднетяжелая и тяжелая; — особые формы: кашлевая, профессиональная, сезонная, «ночная», предменструальная; — по чувствительности к стандартной базисной фармакотерапии: терапевтически чувствительная, терапевтически резистентная (в том числе и гормоноза-висимая); — по чувствительности к кортикостероидам (КС): КС-резистентная (I и II типов) и КС-чувствительная (в том числе и гормонозависимая); — по морфологической характеристике: эозинофильная, нейтрофильная, с признаками ремоделирования.
В зависимости от степени тяжести БА подразделяется на четыре ступени: интермиттирующая БА; легкая персистирующая БА; персистирующая БА средней степени и тяжелая персистирующая БА [104]. Оценка тяжести заболевания включает такие клинические признаки как количество дневных и ночных сим птомов; частоту обострений; степень ограничения физической активности; показатели функции легких (объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1%) или ПСВ% от должных значений, суточный разброс показателей ПСВ%).
По механизмам развития различают экзогенную (атопическую) и эндогенную (неатопическую) формы БА [42, 66]. Развитие экзогенной астмы связано с TgE — опосредованными (атопическими) механизмами [147]. На уровне популяции участие атопическйх механизмов доказано у 50% больных БА — как детей, так и взрослых [122]. При эндогенной БА отсутствуют указания на наследственную предрасположенность к атопии, нет клинических проявлений других атопическйх заболеваний. Концентрация общего IgE в сыворотке крови не превышает нормальных значений, специфические IgE-антитела к наиболее распространенным аллергенам не определяются. Эта форма заболевания часто сочетается с полипозным риносинуситом и непереносимостью аспирина. По результатам исследования, которое проводилось в Швеции, распространенность эндогенной БА составляет до трети всех случаев заболевания [104].
В структуре неконтролируемой БА выделяют чувствительную к стандартной терапии астму и резистентную к ней. К терапевтически резистентной относят астму тяжелого течения, характеризующуюся недостаточным контролем, несмотря на применение адекватных доз ингаляционных кортикостерои-дов (ИКС). При этом адекватными дозами ИКС применительно к терапевтически резистентной БА являются 2000 мкг по беклометазону дипропионату (БДП) для взрослых пациентов [44, 78, 108]. Пациенты, не отвечающие на «адекватную» терапию, зачастую значительно отличаются друг от друга, имеют различную симптоматику, функциональные показатели, историю болезни и прогноз, но тем не менее, все они относятся к группе «сложных» пациентов. Другими словами, терапевтически резистентная БА может быть определена как неконтролируемая астма, не отвечающая на оптимальное лечение [55, 77, 90].
Зарубежными авторами проведены исследования в плане выделения клинических вариантов терапевтически резистентной БА [59, 88]. Суммируя полученные данные, можно выделить следующие группы: 1. Фатальная и близкая к фатальной астма. Клиническая картина: фатальные и близкие к фатальным эпизоды астмы, требующие искусственной вентиляции легких (ИВЛ) или приводящие к гиперкапнии, респираторному ацидозу, пневмотораксу. Пациенты этой группы могут испытывать повторные жизне-угрожающие приступы, несмотря на адекватную терапию ингаляционными кортикостероидами, или повторные курсы системных стероидов (СКС). 2. Хроническая астма с постоянной бронхиальной обструкцией, с или без эпизодов внезапного ухудшения, требующая системной терапии кортикостероидами, которая, тем не менее, приводит к неполному ответу. 3. «Хрупкая», нестабильная астма («brittle»), характеризующаяся хаотическими флуктуациями ПСВ, несмотря на применение высоких доз кортикостерои-дов. Причем некоторые исследователи в структуре «brittle» астмы выделяют два разных варианта [89]: 1) характеризуется значительной вариабельностью ПСВ ( 40% в течение дня на протяжении не менее 50% времени за период наблюдения 150 дней), несмотря на применение высоких доз ИКС ( 1600 мкг БДД или эквивалент в сутки), 2) интермиттирующая тяжелая астма, характеризующаяся внезапными острыми приступами, развивающимися в течение менее чем трех часов без объективной причины и на фоне практически нормальной функции бронхов или хорошо контролируемой астмы. Кроме того, по чувствительности к кортикостероидам выделяют КС-резистентную и КС-чувствительную формы БА [167]. В структуре КС-резистентной астмы (кортикостероид-нечувствительной) выделяют два типа: первичная резистентность (тип II), обусловленная генетическим дефектом (му 19 тация последовательности, кодирующей гормон-связывающий домен кортико-стероидного рецептора) и вторичная (тип I), приобретенная в процессе лечения и в большинстве случаев обратимая [123]. Первичная КС резистентность встречается у 1:10 000 астматиков. Ее отличительной чертой является отсутствие прироста показателей ОФВ1 на 20% после курса СКС (преднизолон 40-60 мкг) в течение 10-14 дней, отсутствие побочных эффектов и изменения уровня утреннего кортизола на фоне высоких доз системных стероидов [154]. Все вышеперечисленные варианты (фенотипы) БА являются неконтролируемыми по течению заболевания.
В современной классификации БА выделяют и другие формы терапевтически резистентной БА. Особого внимания заслуживает фенотип «ночная астма». В крупном эпидемиологическом исследовании, включавшем 7729 больных БА, было показано, что 74% всех больных просыпаются не менее 1 раза в неделю из-за развития ночных симптомов, 64% — 3 раза в неделю, 39% — каждую ночь [161]. Более того, важность проблемы ночной БА подчеркивает тот факт, что смертельные исходы вследствие обострения БА преимущественно развиваются в ночные часы (так 53% всех смертей от БА происходит в период времени от 18 до 3 часов; незадолго до смерти у 79% больных были зафиксированы ночные симптомы астмы, причем у 42% — каждую ночь).
В исследование было включено 276 больных БА в возрасте от 18 до 60 лет. Среди них пациенты с легким течением заболевания — п=50 (33,9±6,8 лет), среднетяжелым — тт=50 (42,7±5,3 лет), тяжелым — п=176 (44,1±5,3 лет). Больные с тяжелым неконтролируемым течением астмы в зависимости от чувствительности к стандартной базисной фармакотерапии разделялись на две группы: пациенты с терапевтически чувствительной астмой (п=50) и терапевтически резистентной астмой (п=126). Кроме того, в зависимости от степени контроля над симптомами заболевания пациенты с тяжелой БА были разделены на группы с контролируемым и неконтролируемым течением болезни. В качестве модели контролируемой БА выступали больные brittle астмой I типа (п=22), которые достигли контроля болезни на фоне комбинированной терапии в рамках исследования «BRILLIANT — II». Диагноз «бронхиальная астма» верифицировался в соответствии с рекомендациями Совместного доклада ВОЗ и Национального института Сердце, Легкие, Кровь «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия» и Руководства для врачей России «Бронхиальная астма. Формулярная система», 2002 на основании следующих критериев: наличие анамнеза, характерного для астмы, типичных клинических симптомов заболевания и обратимости бронхиальной обструкции, атопии (атопического анамнеза, положительных кожных аллерго-проб (КАП), уровня общего IgE 100 МЕ/мл). В случае невозможности доказать присутствие атопии (отсутствие атопического анамнеза, отрицательные КАП и низкий уровень общего IgE) выставлялся диагноз неатопической (эндогенной) БА. Степень тяжести заболевания устанавливалась согласно критериям, изложенным в проекте G[NA (2002).
Диагноз «аллергический ринит» устанавливался на основании критериев, предложенных Международным соглашением по диагностике и лечению ринитов, 2002.
При постановке диагноза «атопический дерматит» использовали рекомендации, изложенные в «Российском национальном согласительном документе по атопическому дерматиту», 2002.
В случае выявления сопутствующей патологии проводилось дополнительное обследование, включающее биохимический анализ крови, многократное исследование кала на яйца гельминтов, дуоденальное зондирование, по показаниям — эзофагогастродуоденоскопия, консультации отоларинголога.
Оценка тяжести симптомов астмы. Больные БА (в рамках исследования «BRILLIANT — II») с целью ежедневного мониторироізаїшя заболевания вели Дневники Самоконтроля, в которых регистрировались симптомы астмы и потребность в симптоматической терапии. Выраженность клинических симптомов оценивалась ежедневно в вечернее время после проведения пикфлоуметрии и приема противоастматических средств. Учитывались симптомы болезни за период с 22 часов предыдущего дня до 22 часов текущего дня. Выраженность дневных симптомов оценивалась в баллах на основании «шкалы дневных симптомов»: 0 — отсутствие симптомов в течение дня; 1 — единичный кратковременный эпизод в течение дня; 2 — два и более кратковременных эпизодов в течение дня; 3 — симптомы отмечаются большую часть дня, но не изменяют нормальную по вседневную активность; 4 — симптомы отмечаются большую часть дня и влияют на повседневную ак тивность; 5 — симптомы настолько тяжелы, что не позволяют посещать школу или зани маться повседневной деятельностью, Выраженность ночных симптомов оценивалась в баллах на основании «шкапы ночных симптомов»: 0 — отсутствие симптомов в течение ночи или при утреннем пробуждении; 1 — отсутствие симптомов в течение ночи, но симптомы появляются при пробу ждении утром в обычное время; 2 — отмечаются ночные симптомы, которые не приводят к пробуждению (про бужденис в обычное время); 3 — отмечаются ночные симптомы, приводящие к пробуждению (включая ран нее вставание); 4 — отмечаются ночные симптомы, приводящие к бодрствованию большую часть ночи; 5 — симптомы настолько тяжелы, что не позволяют заснуть вообще. По окончанию месячного периода наблюдения рассчитывалась средняя выраженность симптомов. Потребность в бронхолитиках (р2-агонистах) — среднее число ингаляций 32-агонистов в сутки, которые больной использовал для купирования симптомов астмы за предшествующи и месяц. По окончании месячного периода наблюдения рассчитывалось среднее число ингаляций 32-агонистов за сутки.
Наличие и степень тяжести обострений БД оценивались согласно критериям, предложенным в GINA, 2002. Критериями обострения БА служили: возрастание потребности в короткодействующих р2-агонистах более чем на четыре ингаляции за предшествующие 24 часа (по сравнению с обычными дозами); и увеличение частоты симптомов астмы, сочетающиеся со снижением ПСВ, измеренной в утренние часы более чем на 20% от индивидуальной нормы, на протяжении 3 суток и более [21, 112, 138],
Суточная лабильность бронхов оценивалась с помощью пикфлоуметрии. Среднесуточная лабильность бронхов (СЛБ) — рассчитывалась на основании средних показателей ПСВ вечер и ПСВ утро, по формуле: СЛБ — (ПСВ вечер — ПСВ утро) / ПСВ вечер х 100%
В настоящей главе представлена клиническая характеристика 276 больных БА. Среди пациентов преобладали лица с агонической (синонимы: аллергическая, экзогенная) формой Б А (74,6%), что соответствует этиологической структуре данного заболевания, у остальных больных диагностирована неатопическая БА (синонимы: неаллергическая, эндогенная).
У 176 пациентов на момент обследования верифицирована тяжелая БА -63,8%, у 50 пациентов зарегистрирована средняя степень тяжести БА — 18Д%, легкое течение астмы имело место у 50 пациентов — 18,1%. У пациентов с легким течением БА (средний возраст 33,9±6,8 лет) стаж заболевания составил 5Э8±3,2 лет. У подавляющего большинства пациентов было отмечено персистирующее течение заболевания (96%) и у двух -иитермиттирующее (4%). Кратность симптомов у больных с легким течением БА составила 1,1±0,3 раз в неделю, втом числе и ночных 2,1 ±0,5 раз в месяц. У пациентов данной группы были зафиксированы редкие — 0,8+0,3 раз в гол обострения, характеризующиеся выраженной сезонностью. Обострения БА, как правило, не приводили к госпитализации однако влияли на физическую активность и сон больных. Все представители данной группы имели показатели ОФВ1 более 80% от должных значений (99,6±2,4%), отмечалась незначительная суточная вариабельность ПСВ — 8,7+0,5%,
В группе больных со среднетяжелым точением БА (средний возраст 42,7±5,3 лет) длительность болезни составила 12,3±4,5 лет. У пациентов отмечались ежедневные симптомы астмы, в том числе ночные симптомы 1,3±0,5 раз в неделю. Потребность в приеме ингаляционных 32-агонистов короткого действия составила l520,4 раз в сутки. Количество обострений в среднем составило 231±0Э4 раз в год, из них приводящих к госпитализации — 1J±0,3 случаев в год. Показатели ОФВ1 колебались между 60% и 80% от должных величин (71,5=ь1,9%), а суточная вариабельность ПСВ составляла 15,U0,9%.
Согласно современной оценке тяжести БА, кроме имеющихся клинических признаков учитывалось количество ежедневно принимаемых лекарственных препаратов. Так, все пациенты с легкой перси стару ющей астмой получали ИКС в дозе 100-250 мкг ФП в сутки или эквивалентную ей в один или два приема. Больные со средней степенью тяжести заболевания получали средние дозы ИКС — 500-1000 мкг БДП в сутки или 250-500 міст ФП в сутки (или эквивалентные им) в два приема.
Больные тяжелой бронхиальной астмой исходно были разделены в зависимости от чувствительности к базисной противовоспалительной терапии на две группы: терапевтически чувствительные (п=50 чел. в возрасте от 17 до 60 лет (40Э8=ЫЭ5 лет)) и терапевтически резистентные (п=12б чел. в возрасте от 17 до 60 лет, 48,5±1,5лет). Ниже приведена клиническая характеристика больных с терапевтически чувствительной и терапевтически резистентной БА (табл. 8).
Положительные результаты кожных аллергопроб были зафиксированы у всех больных с экзогенной формой БА (п—206). Моновалентная сенсибилизация домашней пылью и ее компонентами (Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farmae) была отмечена у 15 пациентов (7,3%), В целом сенсибилизация к бытовым аллергенам (домашняя пыль, библиотечная пыль) выявлена у 65 (31?6%) пациентов, среди которых преобладали женщины 62
70,8%. Изолированная эпидермальиая сенсибилизация была обнаружена у 20 пациентов (9,7%), грибковая — у 15 (7,3%), пыльцевая — у 33 (16%). Поливалентная сенсибилизация (три или четыре группы аллергенов неинфекционного происхождения в различных сочетаниях) наблюдалась у 73 больных ЕА (35?4%). Следует отметить, что у пациентов с эндогенной формой БА имели место отрицательные результаты кожных тестов с наиболее распространенными аэроаллергенами.
В группе больных с атопической БА наблюдались другие клинические проявления атопии в 63% случаев (130 пациентов). Большинство пациентов (75,4%) страдало круглогодичным аллергическим ринитом, при этом 50% больных отмечали затруднение носового дыхания, жжение в полости носа в течение всего года, у второй половины пациентов симптомы ринита присутствовали в течение 3-4 месяцев в году. Далее следовали поллиноз (рино-конъюнктивальный синдром) — 20 случаев (15,4%) и атопический дерматит- 11 человек (8,5%). У 15 пациентов отмечалась крапивница, у 7 — имел место отек Квинке в анамнезе. Кроме того, у 19 больных атопической БА была зафиксирована лекарственная непереносимость. У двух пациентов отмечалась иисектная аллергия.
В зависимости от типа сенсибилизации были выявлены определенные отличия течения заболевания у пациентов с атопической астмой. Эти отличия касались возраста, начала заболевания, сезонности, тяжести и продолжительности обострений БА7 триггеров, характера аллергической патологии.
Характеристика качества жизни больных тяжелой бронхиальной астмой в зависимости от чувствительности к терапии
В настоящем исследовании приоритетной задачей было исследование КЖ больных тяжелой БА в зависимости от чувствительности к проводимой базисной терапии, С этой целью все пациенты тяжелой БА разделены на две группы: с терапевтически чувствительной и терапевтически резистентной БА, Сравнительная клиническая характеристика больных терапевтически чувствительной и терапевтически резистентной БА представлена в главе 3.
Следует отметить, что в группе пациентов с терапевтически резистентной БА преобладали женщины, соотношение мужчины/женщины составило 1:2, что является общей тенденцией тендерного состава больных тяжелой терапевтически резистентной астмой [158].
Результаты, полученные при изучении КЖ с помощью общего вопросника SF-36, представлены в табл, 18. Пациенты с терапевтически резистентной БА отличались более низким уровнем КЖ по ряду критериев (р 0,05) по сравнению с пациентами с терапевтически чувствительной БА. Представители группы терапевтически резистентной БА отмечали ограничение физической активности в большей степени, чем больные терапевтически чувствительной астмой. Учитывая тот факт, что у больных с тяжелой БА в целом уровень ФА фиксируется на достаточно низком уровне (ФА — 36э9±1,6), то имеющееся различие указанного критерия между больными терапевтически чувствительной и терапевтически резистентной БА свидетельствует о непосредственном негативном влиянии последней на КЖ больных.
Пациенты с терапевтически резистентной астмой оценивали свой жизненный тонус ниже, чем пациенты с терапевтически чувствительной астмой (табл. 18). Это значит, что респонденты с торапепти чески резистентной БА меньшую часть времени ощущали себя бодрыми и энергичными по сравнению с представителями группы терапевтически чувствительней БА. Кроме того, показатель ПЗ фиксировался у больных терапевтически резистентной астмой на достоверно более низком уровне, то есть хорошее настроение, умиротворенность и спокойствие было более характерным для респондентов с терапевтически чувствительной астмой. Снижение ЖС и ПЗ у больных БА некоторые авторы рассматривают как фактор риска формирования депрессивных расстройств [13]. Согласно мнению психиатров, нарушения в эмоциональной сфере у больных БА является первым и наиболее чувствительным адаптивным механизмом, через который реализуется влияние комплекса факторов внешней среды [23]. Речь идет о так называемых алекситимических больных БА? которые в силу своих личностных характеристик социально дезадаптированы и имеют склонность к депрессивному типу реагирования на дистресс. Суммируя эти данные, возможно предположить, что пациенты с терапевтически резистентной БА, отличающиеся сниженным психоэмоциональным фоном, являются группой высокого риска но развитию депрессивных состояний.
Таким образом терапевтически резистентная БА оказывает более негативное влияние не только на физическую активность, но и на психическое здоровье пациентов по сравнению с терапевтически чувствительной БА.
При анализе корреляционных зависимостей показателей КЖ по вопроснику SF-36 и значений ФБД было выявлено, что терапевтически чувствительная астма оказывает влияние на критерии, связанные с физической активностью больных. Так7 чем на более низком уровне регистрировались параметры ОФВІ.,% и ПОСВ,%, тем в большей степени было выражено ограничение ФА респондентов (г=0537; р=0?008 и г=0,34; р=0,014 соответственно). Для критерия РФ была обнаружена положительная связь с показателем ОФВ1,% (r=0t31; р=0,031Х то есть чем ниже функциональная способность легких, тем большую роль играли физические проблемы в ограничении повседневной деятельности больного терапевтически чувствительной БА.
При поведении сравнительного анализа КЖ больных терапевтически чувствительной и терапевтически резистентной БА по специализированному вопроснику AQLQ были выявлены достоверные различия лишь по одному из изучаемых критериев (рис. 8). Так, пациенты с терапевтически резистентной БА имели более выраженные симптомы заболевания по вопроснику AQLQ по сравнению с пациентами терапевтически чувствительной БА, По остальным показателям уровень КЖ был сходным для представителей обеих групп.
При изучении корреляционных связей показателей КЖ по вопроснику AQLQ и значений ФВД выявлено, что больные терапевтически чувствительной БА демонстрировали большую зависимость уровня КЖ от состояния функции легких по ряду характеристик (табл. 19) в сравнении с больными терапевтически резистентной БА.
Так, если пациенты с терапевтически чувствительной астмой показывали непосредственную связь параметров ФВД с 4 из 5 критериями КЖ по специализированному вопроснику, то у респондентов с терапевтически резистентной асгмой изучаемые показатели ОФВ1э% и ПОСВ,% влияли только на повседневную активность (A, r=0s29; p=Qs024 и г=0,26; р=0,042 соответственно) и эмоциональную сферу пациентов (Э, r=0s26; p=0.,041 и г=0_27; р=0э037 соответственно). Причем значения пикфлоуметрии у больных терапевтически резистентной БА не оказывали действия на оценку КЖ, Негативное влияние болезни на КЖ больных терапевтически резистентной астмой столь велико, что незначительные колебания выраженности клинических симптомов и степени нарушений ФВД не имеют существенного значения.
1. Терапевтически резистентная БА оказывает достоверно более выраженное влияние на ограничение физической активности больных по сравнению с терапевтически чувствительной БА.
2. Наличие терапевтически резистентной БА — дополнительный фактор риска развития депрессивных состояний у больных с тяжелым течением заболевания.
3. Терапевтически резистентная астма — самостоятельный фенотип тяжелой БА по своим психосоциальным последствиям.
В группе больных терапевтически резистентной БЛ согласно классификации, предложенной рабочей группой Европейского респираторного общества (1999г.), выделялись пациенты с различными фенотипами течения заболевания: фатальной БА, brittle астмой I типа и хронической астмой с постоянной бронхообструкцией. Характеристика соииального статуса респондентов с различными фенотипами терапевтически резистентной БА представлена в табл, 20.
Группы больных были сопоставимы по полу, уровню образования, занятости и характеру трудовой деятельности (табл. 20). Группа пациентов с brittle астмой была наиболее многочисленной, поскольку включала больных, принимавших участие в исследовании «BRILLIANT — II». В настоящем разделе работы были использованы результаты, полученные при изучении КЖ больных перед включением в лечебный период исследования. Таким образом, все респонденты с перечисленными фенотипами терапевтичесіш резистентной БА анкетировались однократно методом самозаполнения вопросников КЖ Для оценки ОС применялись общий и специализированный вопросники. В качестве группы контроля выступали практически здоровые лица (п=100), для проведения сравнительного анализа КЖ у больных с различными фенотипами терапевтически резистентной БА использовались данные, полученные при изучении КЖ пациентов с терапевтически чувствительной БА (п 50).
источник