Меню Рубрики

Особенности ведения больных с бронхиальной астмой

Бронхиальная астма – неизлечимая болезнь. Ее терапия при обострении проводится в условиях стационара. В таких случаях роль медицинской сестры в лечении бронхиальной астмы – создание необходимых условий для нормализации состояния пациента.

Особенно это касается детей, которым труднее, чем взрослым, справляться с приступами. Поэтому планомерное выполнение всех этапов сестринского процесса при бронхиальной астме благотворно скажется на общем ходе терапии.

Осуществление сестринского ухода при бронхиальной астме связано с вмешательствами трех видов:

  1. Независимые. Выполняются медсестрой по своему усмотрению. В эту категорию попадают процедуры по измерению давления и пульса, оказание помощи в составлении диетического меню и т. д.
  2. Зависимые. Зависимые сестринские вмешательства осуществляются только по согласованию с врачом, который на этот момент занимается лечением данного пациента (например, назначение определенных лекарственных препаратов).
  3. Взаимозависимые. Вмешательство взаимозависимого типа может осуществляться только в составе бригады медицинских работников. Сюда относится получение консультации от специалиста другого профиля, проведение лабораторных исследований и т. д.

Работа медсестры при взаимодействии с больными бронхиальной астмой осуществляется поэтапно.

Основные задачи медицинской сестры при уходе за пациентами с бронхиальной астмой:

  • своевременная реакция на начало приступа;
  • оказание квалифицированной помощи;
  • выявление причин астматических приступов и потребностей больного (информация используется, чтобы обеспечить максимально эффективное решение проблемы пациента);
  • обучение больного навыкам самопомощи, которые позволят справиться с приступом в отсутствие медработников.

Цель при этом лишь одна: всестороннее облегчение состояния астматика и оказание помощи в преодолении астматического приступа.

При бронхиальной астме сестринский процесс включает следующие этапы:

  • сбор сведений;
  • определение проблемных моментов;
  • исключение болезней со схожей симптоматикой;
  • уход за пациентом, проходящим лечение в условиях стационара;
  • выполнение врачебных назначений и отслеживание прогресса в лечении.

Итогом всей работы должна стать оценка эффективности оказываемого ухода.

Основной субъективный метод сбора информации на начальных этапах лечения — беседа с пациентом. При этом больные с бронхиальной астмой обычно жалуются на следующие проявления заболевания:

  • затрудненность дыхания;
  • кашель (становящийся особенно сильным утром и вечером);
  • повышенную температуру (начало заболевания проходит остро);
  • одышку;
  • свистящее дыхание (наблюдается периодически).

Также проводится опрос родственников на предмет наличия у них этого недуга, чтобы подтвердить или опровергнуть предположение о том, что появление астмы связано с наследственной предрасположенностью.

Далее медицинская сестра выясняет следующую информацию о приступах удушья:

  • насколько часто они повторяются;
  • при каких обстоятельствах;
  • чем провоцируются;
  • насколько интенсивными могут быть;
  • проходят ли без постороннего вмешательства (если нет, то какие медикаментозные препараты применяются).

Также она уточняет, есть ли у астматика аллергия.

К объективным методам сбора данных относится осмотр больного в момент приступа. В этом случае у пациента наблюдаются следующие симптомы:

  • громкое дыхание, сопровождаемое хрипами и свистами;
  • одышка;
  • раздувание крыльев носа;
  • цианоз (посинение кожных покровов) в области носогубного треугольника;
  • приступообразный кашель;
  • отхождение вязкой мокроты;
  • характерное положение тела (больной сидит, опираясь руками о горизонтальную поверхность).

Также в обязанности сестры входит измерение артериального давления и пульса больного.

В итоге на основании данных, полученных в результате опросов и обследования, медсестра совместно с лечащим врачом должна составить план, в соответствии с которым больному будет обеспечена помощь в решении проблем и необходимый уход.

Прежде всего речь идет о проблемах с обеспечением жизненных потребностей:

  • ограниченность меню (если было выявлено, что пищевые аллергены повлияли на развитие астмы);
  • приступы удушья и одышки, мешающие нормальному дыханию;
  • нарушения сна, связанные с ночными астматическими приступами;
  • ограничения физической активности (физическая нагрузка может спровоцировать удушье).

Также учитывается социально-психологический аспект:

  • общая подавленность, обусловленная фактом наличия болезни;
  • страхи, связанные с возможностью внезапного начала очередного приступа;
  • проблемы с общением (обусловлены тем, что в процессе разговора усиливается одышка, а сильные эмоции провоцируют приступы удушья);
  • ограничение трудоспособности (работа, связанная физическими или эмоциональными нагрузками, контактом с аллергенами, астматикам противопоказана);
  • развитие депрессии из-за невозможности самореализации.

Кроме того, может наблюдаться уход в болезнь: человек требует особого ухода и помощи, даже если нет приступа или иных проблем, полагает, что из-за заболевания он не может заботиться о себе самостоятельно.

Если говорить кратко, то основная проблема больного при бронхиальной астме – это невозможность в полной мере удовлетворить потребность:

  • в еде;
  • во сне;
  • в дыхании;
  • полноценного отдыха;
  • в общении.

Задача медсестры – помочь больному преодолеть эти сложности.

В период нахождения больного на стационарном лечении сестринский процесс направлен на стабилизацию состояния пациента. С этой целью контролируется режим дня, питания, досуга астматика и обеспечиваются благоприятные для него условия жизни в палате.

В случае необходимости медсестра осуществляет дополнительный уход за пациентом, когда он ест или выполняет гигиенические процедуры (обычно это касается детей). Также требуется выполнять назначения лечащего врача и отмечать, насколько эффективно лечение.

Данный тип взаимодействия с пациентами относится независимым вмешательствам и включает беседы с самим пациентом (если он взрослый) или его родителями (если речь идет о ребенке).

В ходе бесед пациенту (или его родителям) сообщается информация:

  • о возможных причинах развития астмы;
  • об особенностях терапии;
  • о необходимости выполнять рекомендации врача;
  • о возможных методах профилактики осложнений.

Также часто приходится убеждать астматика и его родных в том, лечение в условиях стационара, выполнение всех правил и назначений действительно необходимо.

Чтобы не допустить ухудшения состояния пациентов, необходимо убедиться, что они и их родственники хорошо осознают, насколько важно соблюдать гипоаллергенную диету не только при нахождении в стенах медицинского учреждения, но и после выписки.

Медицинская сестра обеспечивает пациенту комфортные условия жизни в палате, отслеживая:

  • своевременность проведения влажной уборки;
  • систематичность проветриваний;
  • регулярность смены постельного белья.

Помимо этого, в помещении должно быть спокойно и тихо. Это позволит нормализовать сон больного.

С пациентом (и его родителями, если это ребенок) проводятся беседы касательно правил и необходимости осуществления гигиенических процедур. Родственников просят принести больному:

  • зубную пасту и щетку;
  • расческу;
  • чистое сменное белье.

Также следует порекомендовать родным астматика, проходящего лечение в условиях стационара, обеспечить его книгами или иными вещами, способными отвлечь и скрасить досуг. Это особенно касается детей, которые должны активно познавать и изучать мир даже в период лечения. Также не следует забывать о потребности больного в общении.

В случае с ребенком наблюдение продолжает осуществляться в тот момент, когда он ест, одевается и т. д., чтобы при возникновении затруднений медсестра могла своевременно оказать ему необходимую помощь.

Важной составляющей сестринского процесса при бронхиальной астме является проведение базисной терапии. Медсестра должна не только сама точно следовать рекомендациям врача, но и обратить внимание подопечного на то, насколько важно принимать медикаментозные препараты. Также его информируют о возможных побочных эффектах лекарственной терапии.

Кроме того, медицинская сестра:

  • обучает пациента навыкам ведения дневника самоконтроля и применения ингаляционных устройств;
  • сопровождает больного на диагностические мероприятия;
  • оказывает посильную психологическую поддержку астматику и его родственникам;
  • внимательно следит за состоянием подопечного, чтобы своевременно распознать побочные эффекты применения лекарственных средств;
  • оповещает лечащего врача о неэффективности назначенной терапии (если это имеет место) и просит откорректировать назначение.

В обязанности медицинской сестры входят регулярные опросы больного касательно его самочувствия. Кроме того, она ежедневно:

  • выслушивает жалобы больного;
  • измеряет его температуру тела;
  • определяет число сердечных сокращений и частоту дыхания;
  • контролирует состояние астматика при приступах одышки и кашля.

Об ухудшении состояния пациента нужно незамедлительно оповестить лечащего доктора.

При правильной организации сестринского ухода лечение завершается улучшением состояния, за которым следует выписка из больницы. Однако во избежание обострений и осложнений, даже оказавшись дома, больной должен следовать всем рекомендациям доктора.

Один из важных этапов сестринского процесса — оказание помощи во время астматических приступов.

Если пациент ощущает удушье, медсестра должна выполнить следующие действия:

  • устранить аллерген, который вызвал аллергическую реакцию, в данном случае удушье (если он есть);
  • использовать бронхорасширяющее средство;
  • дать больному горячее щелочное питье;
  • сделать горчичную ванну для ног.

Если после всех принятых мер приступ не прекратился, тогда пациенту с бронхиальной астмой дают антигистаминное (противоаллергическое) лекарство и подкожно вводят симпатомиметики.

Среднетяжелые и тяжелые приступы купируют внутривенным введением глюкокортикоидов. Эта манипуляция проводится только в условиях стационара и под наблюдением врача. Данные меры помогут предотвратить возможные тяжелые последствия.

Однако этим сестринская помощь при бронхиальной астме не ограничивается. Иногда терапевтические действия не дают желаемого результата, и приступ непрерывно продолжается на протяжении нескольких дней либо повторяется вновь после кратковременного, но ощутимого облегчения.

Это свидетельствует о том, что бронхи больного закупорены слизью, что может привести к синдрому «немого легкого» и последующему развитию астматического статуса. Последний является тяжелой формой удушья, обусловленного диффузным нарушением проходимости бронхов.

Лицам с астматическим статусом не помогают медицинские препараты, которые ранее были эффективны. Более того, они могут даже ухудшить состояние больного. Поэтому медсестра должна действовать спокойно и быстро:

  • запретить астматику пользоваться карманным ингалятором;
  • предложить горячее щелочное питье;
  • устроить пациента максимально удобно;
  • обеспечить подачу увлажненного кислорода.

При отсутствии помощи состояние больного будет усугубляться, пока пациент не впадет в кому или не умрет.

Осуществление сестринского ухода при бронхиальной астме у детей имеет ряд особенностей:

  • разговор с пациентом всегда ведется убедительным, но мягким и спокойным тоном (это помогает избежать появления страха, который спровоцирует удушье);
  • между медсестрой и ребенком выстраиваются доверительные отношения;
  • родителей обучают, как справляться с паникой во время приступов астмы у малыша, настраиваться на оперативную помощь и самостоятельно снимать приступ;
  • во время удушья ребенку не только придают сидячее положение, но и дополнительно поддерживают его;
  • для ингаляций используют препараты с сальбутамолом.

Кроме того, медицинской сестре нужно быть особенно внимательной с детьми при приступе гипоксии, которая у них часто сопровождается резким снижением артериального давления. При выявлении такого симптома рекомендуется ввести пациенту внутримышечно стимуляторы ЦНС.

Правильный уход за пациентом позволяет быстрее добиться улучшения его состояния. После выписки из стационара астматик все равно должен регулярно наблюдаться у лечащего врача — аллерголога и терапевта (или педиатра, если речь о ребенке).

Подготовленный пациент должен уметь справляться со страхом удушья и знать, какие действия необходимо предпринимать в момент приступа. Также ему должно быть известно, как и когда следует применять медицинские препараты, какое действие (в том числе побочное) они оказывают.

Накануне выписки медсестра дополнительно инструктирует подопечного по вопросам здорового и рационального питания, а также дает рекомендации касательно соблюдения режима дня. Важный момент — проверка умения больного пользоваться карманным ингалятором.

источник

Требуется ежедневный прием противовоспалительных препаратов и брон-холитиков. Базисная терапия: ингаляционные кортикостероиды в максимальных дозах (1000 — 2000 мкг), пероральные ГКС-постоянный прием. Прием препара­тов базисной терапии следует сочетать с применением в2-агонистов короткого или длительного действия, пролонгированных теофиллинов. Симптоматическая терапия: прием симпатомиметиков короткого действия по необходимости по­средством индивидуального дозированного аэрозоля (ИДА) со спейсером или небулайзера.

В отдельных методических рекомендациях по лечению бронхиальной ас­тмы рекомендуется введение в схему ступенчатой терапии пятой ступени -больные с тяжелым течением бронхиальной астмы, длительно получающие сис­темные кортикостероиды. Однако, принципиальной разницы между четвертой и пятой ступенями нет. Предполагает применение препаратов базисной терапии четвертой ступени, регулярный прием системных стероидов в течение длитель­ного времени, симпатомиметики короткого действия по потребности.

Амбулаторная тактика ведения больных бронхиальной астмой

Поводами для обращения пациента к врачу являются: наличие жалоб, ха­рактерных бронхиальной астме; посещение для оценки эффективности лечения; появление клиники обострения состояния. В первом случае проводится весь комплекс мероприятий, предусмотренных стандартом, при установлении диаг­ноза бронхиальной астмы (см. «Критерии постановки диагноза бронхиальной астмы»). После установления диагноза и определения степени тяжести заболе­вания назначается лечение в объеме ступени стандартной схемы лечения.

При первом визите точно установить степень тяжести заболевания слож­но, необходимы данные мониторинга ПСВ (пикфлоумониторинга) желательно в течение одной — двух недель. Вводный недельный период мониторирования на­значается, если у больного астма интермиттирующего или легкого персисти-рующего течения и не требуется назначения терапии в полном объеме. В про­тивном случае необходимо проводить адекватное лечение и мониторировать больного течение двух недель. При посещении по назначенной явке проводится анализ данных пикфлоуграммы, динамика изменений клинической симптома­тики, уточняется схема лечения. Важно помнить, что при положительной дина­мике уменьшать терапию следует «ступенчато», понижая, отменяя последнюю дозу или дополнительные препараты до минимально эффективной. Снижение поддерживающей терапии возможно, если астма остается под контролем не ме­нее 3 месяцев.

Обострение бронхиальной астмы — это эпизоды прогрессивного нараста­ния одышки, кашля, появление свистящих хрипов и чувство нехватки воздуха, сдавления грудной клетки или различные сочетания этих симптомов. Отмечает­ся снижение ПСВ и ОФВ1, причем эти показатели более объективно отражают

степень тяжести обострения, чем выраженность клинических проявлений. Обо­стрение бронхиальной астмы следует начинать лечить как можно раньше.

Обострение обычно является результатом недостаточной базисной тера­пии или контакта с фактором риска астмы (триггером). Степени тяжести обост­рения могут быть от легкой до угрожающей жизни больного. Ухудшение обыч­но прогрессирует в течение нескольких часов или дней, но иногда может про­изойти за несколько минут. Тяжелые обострения и случаи смерти обычно свя­заны с недооценкой тяжести состояния, неправильными действиями в начале обострения или неправильным лечением обострения.

Оценка тяжести обострения определяется следующими параметрами.

Клиническая картина: кашель (чаще сухой, приступообразный), затруд­ненность дыхания, тяжесть в грудной клетке, свистящее дыхание, вынужденное положение.

Оценивается: спирометрия с определением ОФВ1 или пикфлоуметрия с определением ПСВ; физическая активность; речь; сфера сознания; частота ды­хания (ЧД); характер дыхания (свистящее); пульс; газовый состав крови (РаО2 и РаСО2) или сатурация О2.

Параметры: физическая активность сохранена, разговаривает предложе­ниями, больной возбужден, тахипноэ, свистящее дыхание в конце выдоха, тахи­кардия, ПСВ около 80%, газовый состав крови в пределах нормы.

Начальный этап лечения: назначаются в2-агонисты 3-4 раза в течение ча­са. При хорошем ответе на начальную терапию (ПСВ более 80%, хорошее само­чувствие в течение 4 часов). Рекомендуется продолжить прием в2-агонистов каждые четыре часа в течение 24-48 часов. Требуется консультация врача для определения дальнейшей тактики лечения. При недостаточном ответе в течение 1-2 часов (ПСВ 60-80%) рекомендуется принять кортикостероиды перорально, продолжить прием в2-агонистов каждые 4 часа в течение 24-48 часов. Требует­ся консультация врача незамедлительно или в течение дня для коррекции тера­пии. При плохом ответе в течение 1 часа (ПСВ менее 60%) рекомендуется при

нять глюкокортикостероиды перорально, вызвать скорую медицинскую помощь или госпитализация в клинику.

Среднетяжелый приступ удушья

Параметры: физическая активность ограничена, речь отдельными фраза­ми, больной возбужден, выраженная экспираторная одышка, свистящее громкое дыхание, выраженная тахикардия, ПСВ в пределах 60-80%, газовый состав кро­ви РаО2 более 60 мм. рт. ст., РаСО2 менее 45 мм. рт. ст., мониторинг показателей ПСВ каждые 15-20 мин.

Начальный этап лечения: назначаются в2- агонисты 3-4 раза в течение 1 часа через спейсер или фенотерол (беротек) 1мг, сальбутамол 5мг через небу­лайзер, кортикостероиды перорально. При хорошем ответе на начальную тера­пию (ПСВ более 70%, ответ на принятые симпатомиметики сохраняется в тече­ние 4 часов) больного можно оставить дома. Дается рекомендация продолжить прием в2-агонистов в сочетании с ИГКС, пероральные стероиды. Необходима

консультация лечащего врача для определения дальнейшей тактики лечения. При неполном ответе в течение 1-2 часов (ПСВ 50-70%, сохраняются симптомы астмы) целесообразнее больного госпитализировать в клинику, равно как и при отсутствии эффекта на начальную терапию. В стационаре применяются ингаля­ционные в2-агонисты через небулайзер с кислородом в сочетании с холиноли-тиками. ГКС 30-60 мг в перерасчете на преднизолон перорально в течение суток или преднизолон 200 мг внутривенно каждые 6 часов. Оксигенотерапия. Тео-филлины короткого действия внутривенно. При угрожающем состоянии прове­дение ИВЛ.

Параметры: физическая активность резко ограничена, речь в виде от­дельных слов, выраженное возбуждение, испуг, резко выраженная экспиратор­ная одышка, громкое свистящее дыхание, выраженная тахикардия, ПСВ менее 60%, газовый состав крови РаО2 менее 60 мм. рт. ст., РаСО2 более 40 мм. рт. ст.

Начальный этап лечения: в2-агонисты ежечасно через спейсер, небулай­зер, кортикостероиды перорально, внутривенно. Немедленная госпитализация в стационар, а при ПСВ менее 30% от должного, РаО2 менее 60%, РаСО2 более 45% — в отделение интенсивной терапии. Применяются ингаляционные симпа-томиметики (лучше в сочетании с холинолитиками) до 5мг через небулайзер с кислородом, кортикостероиды перорально 30-60 мг в пересчете на преднизолон в течение суток или преднизолон 200мг каждые 6 часов. Оксигенотерапия. Тео-филлины короткого действия внутривенно. При угрожающем состоянии ИВЛ. Необходимо помнить, что не разрешены к применению при обострении бронхи­альной астмы любые седативные средства, наркотические анальгетики. Пациент остается в стационаре: до прекращения ночных симптомов или пока ПСВ не достигнет уровня 75% от должного или наилучшего для больного.

Классификация тяжести обострения бронхиальной астмы

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему: Особенности ведения больных бронхиальной астмой в условиях муниципальной поликлиники

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности ведения больных бронхиальной астмой в условиях муниципальной поликлиники

КОРШУНОВА ЛЮДМИЛА ВЛАДИМИРОВНА

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В УСЛОВИЯХ МУНИЦИПАЛЬНОЙ ПОЛИКЛИНИКИ

14.00.05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Рязанском государственном медицинском университете имени академика И.П. Павлова

доктор медицинских наук Д.Р. Ракита.

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.Г. Макарова.

Доктор медицинских наук, профессор В.Л. Добин.

Кандидат медицинских наук О.В. Колобаева.

Российский Государственный медицинский университет

Защита состоится: ,3/» autJL _ 2002 года в час на заседании Диссертационного Совета при Рязанском государственном медицинском университете имени академика И.П. Павлова (391000, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова по адресу: 391000, г. Рязань, ул. Шевченко, д. 34.

Автореферат разосланл^^1Й^2002 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета у

доктор медицинских наук, профессосИ/^^/^ A.B. Соколов.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

На рубеже двух столетий во всем мире отмечается значительный рост заболеваемости органов дыхания. По данным Европейского респираторного общества эта патология встречается более чем у 25% больных, обращающихся за медицинской помощью (А.Г. Чуча-лин, 1998 г.).

К числу наиболее распространенных легочных заболеваний относится бронхиальная астма, являющаяся сегодня социальной, экономической и медицинской проблемой всех развитых стран мира. Ей отводится первое место в структуре аллергических заболеваний (А.Г. Чучапин, 1997 г., Wool cock A.J., 1991). В среднем на планете данной патологией страдает около 150 миллионов человек. Чаще всего — это лица молодого, трудоспособного возраста. В России на долю бронхиальной астмы приходится от 2 до 18% обследованных. По данным института пульмонологии она встречается у 5-7% взрослого населения и примерно 10% детей.

Рост заболеваемости бронхиальной астмой во многом обусловлен загрязнением окружающей среды, увеличением числа вредных для здоровья человека промышленных производств, возросшей ролью курения и особенно ролью пассивного курения, аллергической сенсибилизацией больных.

Большое влияние на рост заболеваемости оказывает сегодня и социальный фактор: среди обеспеченной популяции астма встречается в 8,3 раза реже, чем среди частично обеспеченной и необеспеченной.

Но наряду с ростом заболеваемости бронхиальной астмой, наблюдается и ее гиподиагностика, особенно в России и странах СНГ. Сегодня при 5-10-кратной гиподиагностике Россия опаздывает в

Читайте также:  Фитотерапия при бронхиальной астме литература

постановке диагноза бронхиальной астмы даже при ее среднетяже-лом и тяжелом течении на 4-10 лет, т.е. существует большой «запас» невыявленных больных. Представленная статистика — наглядное свидетельство несовершенства диагностики при определении данного заболевания в результате неполной реализации принципов диагностики и лечения, рекомендованных ВОЗ. По-видимому, практические врачи, и особенно врачи участковых поликлиник, плохо осведомлены о наличии разработок СМА по диагностике и лечению бронхиальной астмы, положительном опыте их внедрения в практику ведения больных данной патологии и слабо используют (или не используют совсем) образовательные программы. Именно поэтому процент учтенной астмы значительно ниже фактического. Он отражает преимущественно статистику стационарных больных и тех, которые регулярно наблюдаются в поликлиниках.

Такие неутешительные данные по России (а по Рязани и области они еще хуже) побудили нас заняться анализом диагностики и лечения больных бронхиальной астмой в условиях участковой поликлиники, так как именно она является первичным и впоследствии определяющим звеном медицинской помощи. Оттого, как профессионально поставит диагноз врач поликлиники, зависят дальнейшее течение болезни и состояние пациента.

Сформулировать диагностическую и лечебную программы оптимизации ведения больных БА в условиях муниципальной поликлиники.

1. Изучить, насколько своевременно ставится диагноз бронхиальной астмы врачами-терапевтами, и разработать программу

для улучшения первичной ее диагностики в амбулаторных условиях.

2. Провести сравнительный анализ эффективности диспансерного наблюдения больных БА участковыми терапевтами и пульмонологом. Определить влияние этих вариантов диспансеризации на качество жизни больных.

3. Изучить и проанализировать влияние индивидуального и группового обучения больных БА и школ социальной адаптации на течение заболевания.

4. Провести сравнительную оценку применения отечественных препаратов и их зарубежных аналогов при базисной терапии бронхиальной астмы.

В настоящей работе впервые отражены преимущества диспансерного наблюдения больных бронхиальной астмой пульмонологом по сравнению с участковым терапевтом.

Разработана адаптированная для амбулаторных условий программа своевременной первичной диагностики бронхиальной астмы.

Предложены к применению 2-уровневые образовательные программы всех форм обучения, рассчитанные на несколько лет, с целью постоянного пополнения у больных запаса знаний о своей болезни. И главное, — впервые внедрены в практику ведения больных бронхиальной астмой школы «социальной адаптации», как основная ступень в повышении качества жизни больных.

Практическая ценность настоящей работы состоит в разработке и включении в лечебный процесс 2-уровневых образовательных программ, школ «социальной адаптации» и алгоритмов ранней пер-

винной диагностики бронхиальной астмы в амбулаторных условиях, применение которых помогло уменьшить тяжесть заболевания и улучшить качество жизни больных.

Статистически доказано преимущество обучения и лечения больных БА одним лицом — врачом-пульмонологом.

Обоснована целесообразность использования в лечении БА российских препаратов, как клинически и экономически более выгодных и доступных.

Реализация результатов работы

Материалы диссертации опубликованы в 26 печатных работах (из них 16 — в центральной прессе).

В ходе работы изданы 3 методические рекомендации для врачей поликлинической службы.

Диссертационная работа является частью целевой научной программы Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (№ государственной регистрации темы 01200011587).

Основные результаты работы доложены:

На конференциях врачей поликлиник №№ 6,10 и 11 г. Рязани в 2001 году.

На общем собрании Рязанской областной общественной организации врачей-терапевтов в 2001 году.

На научно-практической конференции, посвященной Международному Дню Астмы в 2000 году.

На международной научно-практической конференции «Актуальная пульмонология. Современные подходы к ведению больных с заболеваниями органов дыхания» в 2001 году.

На собрании кафедры факультетской терапии с курсами эндокринологии и функциональной диагностики ФПДО в 2002 году.

На межкафедральном совещании Рязанского ГМУ им. акад. И.П. Павлова в 2002 году.

Обьем и структура диссертации

Диссертация изложена на 153 страницах печатного текста и включает: введение, обзор литературы (1 глава), описание методов исследования и характеристику клинического материала (2-3 главы), изложение материалов собственных исследований (4-7 главы), обсуждение полученных результатов (глава 8), выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 7 рисунками и 7 клиническими примерами. Список литературы содержит 215 источников (123 отечественных и 92 зарубежных).

Положения, выносимые на защиту

1.У больных БА имеет место гиподиагностика заболевания с опозданием в постановке диагноза на 4-10 лет.

2.Тяжесть течения заболевания напрямую зависит от своевременности постановки диагноза.

3.Использование разработанных диагностических программ, адаптированных к условиям поликлиники, существенно улучшает первичную диагностику БА, функциональные и качественные показатели больных данной патологии.

4.0бучающие программы — одно из важнейших звеньев всей программы ведения больных бронхиальной астмой.

5.Результаты, полученные при комбинации групповых и индивидуальных астма-школ, свидетельствуют о положительном влиянии такого обучения на изменение тяжести течения болезни, улуч-

шение функциональных и качественных показателей больных (снижение вызовов скорой помощи, госпитализаций, дней и случаев нетрудоспособности и других).

6.Разработка и внедрение в процесс обучения школ «социальной адаптации» — качественно новая форма в ведении больных бронхиальной астмой, положительно влияющая на «качество жизни» пациентов.

7.Необходимость обучения и лечения больных бронхиальной астмой у одного врача. И этим врачом должен быть пульмонолог.

8.Результаты длительного лечения больных отечественными противоастматическими препаратами подтверждают их клиническую и экономическую эффективность в сравнении с зарубежными аналогами.

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач было обследовано 120 больных бронхиальной астмой различных степеней тяжести: легкой -16, средней — 64 и тяжелой — 40 человек. Данные больные находились под наблюдением врача-пульмонолога поликлинического отделения 11 городской клинической больницы г. Рязани в период с 1996 по 2001 годы. В контрольную группу входило 50 больных той же патологии и с теми же степенями тяжести (соответственно 10, 20, 20 человек). Они наблюдались у врача-терапевта и периодически осматривались пульмонологом.

Среди больных как исследуемой, так и контрольной групп, были и мужчины, и женщины с различными формами астмы (аллергическая, неаллергическая, смешанная).

Возраст больных колебался от 17 до 60 лет и старше. Средний

возраст в изучаемой группе составил у мужчин 20,9±0,99, у женщин — 37,8±6,65; в контрольной — у мужчин — 23,4±3,43, у женщин — 37,4±7,94. Как среди исследуемой, так и контрольной групп были больные с различным «стажем» болезни: с впервые возникшей БА, с астмой до 10 лет и свыше 10 лет.

Комплексное обследование больных включало в себя общий осмотр, физикальное обследование, изучение функции внешнего дыхания, анкетирование и психофизиологическое тестирование.

Параллельно проводился анализ амбулаторных карт с изучением основных статистических показателей поликлинической службы.

Исследование функции внешнего дыхания проводилось на автоматическом компьютерном пневмотахографе КПС-1 по общепринятой методике согласно рекомендациям ВНИИП МЗ РФ и стандартным пикфлоуметром Мини-Райт (Clement Clarke) 60-800 л/мин. короткими сериями суточного мониторирования пиковой скорости выдоха (PEF).

Исследование субъективного восприятия одышки проводилось по шкале Борга с использованием 10-бапльной системы контроля.

Психосоматический статус больных и качество жизни оценивались по тест-опросникам и анкетам, разработанным нами на основании популярного опросника SF-36.

Статистические показатели амбулаторного больного, качество диспансерного наблюдения и диагностики оценивались по анализу амбулаторных карт (дни и случаи нетрудоспособности, госпитализации) и составленным нами «анкетам больного» (учитывались знания о болезни, методы и формы проводимой терапии, случаи вызовов скорой помощи, тяжесть приступов и другие показатели).

Для статистической обработки материала использовался вариационно-статистический метод с определением средней арифме-

тической сгруппированного ряда (М), средней ошибки средней арифметической (т), среднего квадратичного отклонения а. При оценке существенности различий между средними величинами определялся коэффициент достоверности (р) по критериям Стьюдента О).

Основной методикой, используемой в наших исследованиях, стала методика комбинации образовательных программ всех форм обучения (индивидуальной, групповой, очной, заочной). Особое внимание было уделено разработанной нами качественно новой форме обучения — школам «социальной адаптации».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1.Изучение своевременности постановки диагноза БА и разработка алгоритмов для современной первичной диагностики БА в амбулаторных условиях.

Обследовав группу больных на предмет своевременности постановки диагноза БА, мы получили следующие данные: только 15,2% больных был сразу поставлен диагноз бронхиальной астмы и начато адекватное лечение. 84,8% несколько лет наблюдалось и лечилось с другими диагнозами:

-7,3% — с респираторным аллергозом,

-7,3% — с хроническими и острыми пневмониями,

-7,3% — с хроническими ринитами и фарингитами,

— 1,2% — с ларингитами плюс атопическими дерматитами,

-0,8% — с эндокринной патологией.

Поздняя диагностика объяснялась сложившейся в течение многих лет традиционной ориентацией наших врачей на приступ

удушья, как основной и обязательный признак БА. Врачи недооценивали симптоматику, ограниченно использовали дополнительные методы диагностики (пикфлоуметрию, спирографию, определение 1дЕ общего + типоспецифического).

В результате такой диагностики мы имеем тяжелую форму БА

при поздно поставленном диагнозе (см. рис № 1).

вовремя — поставленный диагноз

Рис. 1. Зависимость степени тяжести БА от своевременности первичной постановки диагноза.

Такое распределение болезни по степени тяжести — результат слабой диагностической базы и неадекватного лечения больных. Вот почему мы, суммировав рекомендации С1ЫА и ведущих российских пульмонологов, создали свой упрощенный алгоритм (в виде методических рекомендаций) для первичной диагностики бронхиальной астмы в амбулаторных условиях, так как вовремя поставленный диагноз на начальном этапе обследования и правильно начатое лечение — залог контролируемого течения заболевания с более легкой степенью тяжести.

Этот алгоритм мы рекомендуем использовать в своей работе врачам-терапевтам и пульмонологам.

2.Влияние образовательных программ на качественные и функциональные показатели жизнедеятельности больного.

Образовательные программы мы проводили в течение 5 лет в одной и той же группе больных из 120 человек в несколько этапов. Параллельно оценивалась контрольная группа из 50 человек, с которой ни групповые, ни индивидуальные занятия не проводились. В работе мы опирались на термин «совместная забота» (П.Д. Хенневей, 1992), а не «самопомощь», т.е. не больной должен самостоятельно справляться со своей болезнью, а необходимы взаимосвязь, взаимопонимание, общие усилия врача, больного и членов его семьи.

Обучение строилось по двум формам: групповое и индивидуальное. Групповое обучение включало 9 занятий для разных групп больных, где давались, в основном, знания по общим вопросам. Индивидуальное обучение проводилось с целью закрепления полученных знаний и дополнения к уже имеющимся.

Такая комбинация программ дала очень хорошую выживаемость знаний (см. табл. 1).

ИЗМЕНЕНИЕ УРОВНЯ БАЗИСНЫХ ЗНАНИЙ

До астма- После I уров- После II Выживае-

школы ня обучения уровня обучения мость знаний через 1-2 года

Из таблицы видно, что через 1-2 года 89% больных давали правильные ответы на основные вопросы (что такое пикфлоуметр, спейс-камера, какие препараты относятся к лечебным, какие слу-

жат для снятия приступов и т.д.) По данным литературы этот процент (без комбинаций форм обучения) равен 75.

Однако, по полученным в индивидуальных и групповых «астма-школах» результатам, мы оценили состояние больных значительно выше, чем они сами, т.е. мы оказались в роли «благодетеля», завышающего «качество жизни» своего пациента. Это произошло потому, что оценивая только «функциональный статус» своих больных, мы не учли при этом их психоэмоциональное состояние, уровень независимости и общественного положения, личные убеждения и многие другие аспекты, составляющие полноценную жизнь человека. Свою ошибку мы поняли только после проведения анкетирования с учетом вопросов, касающихся «качества жизни» больного. И оказалось, что несмотря на относительно стабильное течение болезни, постановка диагноза «астма» стала для них тяжелой эмоциональной травмой.

У некоторых больных наблюдалась кортикофобия, во многом сформированная самими врачами. Люди стеснялись свободно пользоваться ингаляторами в общественных местах, скрывали свое заболевание, т.е., при относительно стабильном течении болезни, «качество жизни» наших больных оставалось на низком уровне.

Поэтому и возникла необходимость найти соответствующие способы не только лечения болезни, но помочь пациентам раскрыться, прорваться сквозь всевозможные психосоциальные барьеры, которые они сами воздвигли под влиянием болезни. Надо было выработать у них желание выздороветь. Все это подсказало нам необходимость проведения школ «социальной адаптации», как важного направления гуманистической медицины.

Цель программы этих школ заключалась в том, чтобы снизить негативное влияние болезни на пациента и его окружение, помочь ему адаптироваться в обществе (по месту жительства, работы), принять заболевание как факт и научиться с ним полноценно жить.

Такой комплекс образовательных программ и программ «социальной адаптации» с учетом постоянного многолетнего контакта врача и больного дал очень хорошие результаты: сократились случаи и дни нетрудоспособности со 106 (1994 г.) до 45 (1999 г.), продолжительностью с 22,3 до 16,4; не было, практически, госпитализаций и вызовов скорой помощи (см. табл. 2).

ПОТРЕБНОСТЬ В ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ПРОЦЕНТНОМ ОТНОШЕНИИ

легкая исслед. контроль средняя исслед. контроль тяжелая исслед. контроль

Не было потребности в госпитализации 87,5 50,0 71,8 20,0 50,0 5,0

Госпитализации, из них: Уменьшилась в процессе лечения 2,5 50,0 2,5 10,0 28,2 80,0 25,0 5,0 50,0 95,0 45,0

Не изменилась в процессе лечения 10,0 3,2 35,0 5,0 25,0

Увеличилась в процессе лечения 30,0 40,0 70,0

«Качество жизни» в исследуемой группе улучшилось у 97,5% больных.

В контрольной же группе только у 2% больных наблюдалось улучшение, у 80% отмечалось снижение качественных показателей.

Были отмечены положительные изменения и по другим параметрам: функциональные показатели (ОФВ,, МОС 256075) увеличились в среднем в два раза, значительно уменьшился процентный разброс ПСВ, особенно в группах легкой и средней астмы, более чем в два раза изменилось субъективное восприятие одышки.

В контрольной группе все перечисленные показатели были склонны к регрессу (см. рис. 2, 3).

— После посещения «астма-школ» 1. Тяжелая степень тяжести

Увеличение всех показателей практически в 2 раза. 2. Средняя степень тяжести бронхиальной астмы

3. Легкое течение бронхиальной астмы

Увеличение всех показателей на 20 и более процентов.

Рис. 2 Изменение ФВД (по показателям спирографии) при различных степенях тяжести бр. астмы

Рис. 3. Динамика уровня субъективного восприятия одышки у больных БА на фоне образовательных программ и в контрольных группах (М±т)

В результате занятий в астма-школах удалось перевести больных из более тяжелой в среднюю и легкую степень течения болезни (см. рис. 4).

Рис. 5. Степень тяжести астмы до и после «обучающих программ»

Заслуживает внимания и тот факт, что, отвечая на вопрос о преимуществе диспансерного наблюдения больных бронхиальной астмой участковыми терапевтами или пульмологом, все больные исследуемой и 76% больных контрольной групп отдали предпочтение наблюдению у пульмонолога, объясняя это желанием видеть в качестве своего лечащего врача специалиста, обладающего большим багажом знаний по данному заболеванию и «желанием общаться со своими пациентами».

З.Опыт применения отечественных противоастматических препаратов в лечении больных БА в условиях муниципальной поликлиники и их фармако-экономическая эффективность.

Для лечения отечественными препаратами была взята группа больных в количестве 190 человек. Они получали российские препараты в течение 3 лет. Проанализировав их состояние до лечения отечественными препаратами и после трех лет работы с ними, мы получили следующие результаты:

-непереносимость бенакорта наблюдалась у 4-х больных (2,5%), сальтоса — у 8 человек (4,2%);

-без существенного эффекта — 19 больных (10%). Однако, общее состояние даже этих больных стало несколько лучше, чем до включения в программу;

-перестали пользоваться услугами «неотложки» 28 больных (45,9%) из ранее пользовавшихся;

— отменены системные гормоны 16 больным (26,7%). Среди них были те, которые принимали их 20-30 лет;

— сокращена доза применения системных гормонов у 25 больных (41,7%);

— снижена потребность в применении коротких В2 — агонистов у 94 больных (49,5%);

— перестали пользоваться короткими В2 — агонистами и остались только на бенакорте и сальтосе или на бенакорте 33 больных (17,4%);

— смогли трудоустроиться 15 из ранее не работавших больных;

— среди этой группы не было практически экстренных госпитализаций и в 2,5 раза сократились плановые.

Наряду с хорошими клиническими результатами, отмечен и значительный экономический эффект, так как российские препараты оказались в 2-4 раза дешевле их зарубежных аналогов, а следовательно, и доступнее для большинства больных.

РАСЧЕТ ЗАТРАТ НА ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПРОГРАММАХ ЛЕЧЕНИЯ

Тяжесть Варианты программы Стоимость Эконо-

течения лечения(приведены программы мический

6р. астмы суточные дозы) за месяц эффект

тяжесть Бекламетазон 50 мкг 16 доз+ 538 руб.

течения беротек-Н 100мкг+короткие 17,9$

курсы системных ГКС (обострение)

Фяиксотид 250 мкг 3 дозы+сере- 1334 руб.

вент 25 мкг 4 дозы+редко корот- 44,5$

Бенакорт 200 мкг 5 доз+сальтос 320 руб. Экон.

0,00723 2 таб.+сальбен 200 мкг 10,9$ с 1 прогр.

Тяжелое 1 пр. Бекламетазон 50 мкг 32 дозы

течение +беротек-Н ЮОмкг+теофиллины 923 руб.

2 пр. Фликсотид 250 мкг 6 доз+ 2586 руб.

серевент 25 мкг 4 дозы+системные 86,2$

Бенакорт 200 мкг 9 доз+сапьтос Экономия

0,00723 2 табл., системные 450 руб. а сравнении

гормоны, периодически короткие 15$ с 1 прогр.

Вг-агонисты (редко) 473 руб. (15,8$),

Такая финансовая доступность в приобретении лекарств дает возможность выполнить основной принцип постоянный прием базисной терапии в адекватных дозах.

1 .При анализе данных по больным БА, наблюдающимся в муниципальной поликлинике № 11 г. Рязани, выявлена гиподиагнос-тика БА с опозданием в постановке диагноза на 4-10 лет, которая приводит к последующему осложнению течения заболевания.

2.Разработанная нами программа для первичной диагностики бронхиальной астмы в амбулаторных условиях, основанная на критериях ОМА, дала возможность вовремя ставить диагноз и назначать адекватное лечение.

3. При сравнительном анализе эффективности диспансерного наблюдения больных БА у врачей общей практики и пульмонологов отмечается достоверная положительная динамика функциональных, клинических, социальных и качественных показателей у больных, находящихся под наблюдением врача-пульмонолога.

4.Обучение больных БА самонаблюдению и самоведению -неотъемлемая часть программы ведения пациентов. В настоящее время необходимы новые пути решения проблемы образования, а именно, комбинации различных форм обучающих программ. Применение их при всех степенях тяжести БА приводит к значительному сокращению госпитализации, снижению дней и случаев нетрудоспособности, нормализации или улучшению показателей ФВД, достоверному улучшению «качества жизни».

5.Полученные нами результаты показали, что эффект от обучающих программ напрямую зависит от уровня подготовленности врача и от степени тяжести БА. Чем легче БА, тем больший кли-

нический, экономический и социальный эффект дают обучающие программы и тем выше, в последующем, КЖ больных.

б.Предложенная нами стратегия лечения БА отечественными базисными препаратами позволяет:

— добиться длительной и стойкой ремиссии у пациентов;

— перевести часть больных из категории тяжелых, часто и длительно болеющих, в категорию пациентов со средней и легкой степенями тяжести;

— снизить затраты на лечение БА как на уровне больного, так и на уровне здравоохранения;

— улучшить «качество жизни» больных.

1.В амбулаторных условиях, при ограниченных диагностических возможностях нашего региона, мы предлагаем врачам-терапевтам и пульмонологам использовать в своей практике разработанные нами программы для диагностики и лечения больных БА, которые дают возможность при первых обращениях пациентов к врачу поставить или заподозрить диагноз БА и тем самым раньше начать адекватное лечение и достичь ремиссии заболевания.

2. При ведении больных БА в амбулаторных условиях целесообразно использовать сочетание всех форм обучающих программ (индивидуальных, групповых), и, как основной механизм повышения «качества жизни» больных Б А, — школы «социальной адаптации».

3. Обучающие программы необходимо применять при ведении больных БА всех степеней тяжести. И проводить «школы» должен врач, который ведет «Д»-наблюдение этих больных.

Читайте также:  Учебная история болезни по педиатрии бронхиальная астма

4. Исходя из полученных нами данных, мы рекомендуем динамическое и диспансерное наблюдение больных БА вести врачам-пульмонологам, что позволяет получить более контролируемое течение БА.

5.В настоящее время в условиях ограниченности финансовых средств и недоступности для многих лечения постоянной базисной терапией особенно актуально применение рекомендованных нами отечественных препаратов. Данные препараты, ввиду их финансовой доступности, больные могут использовать постоянно и в полном объеме, что обеспечит им более высокое КЖ.

6.Для оценки качества лечения и его коррекции необходимо обеспечить мониторирование пикфлоуметрии каждому пациенту.

Надеемся, что разработанные нами образовательные программы в помощь врачам участковых поликлиник (первичного звена в постановке диагноза БА), алгоритмы диагностики и рекомендации в выборе лекарственных препаратов для постоянного адекватного лечения больных, помогут практическим врачам поликлинических отделений нашего города и области (а возможно, и врачам поликлинических отделений других регионов) в своевременной и правильной постановке диагноза БА, что в будущем, несомненно, даст возможность с уверенностью утверждать, что более низкий процент заболеваемости БА в нашем регионе — не результат слабой диагностики и недостаточного финансирования, а плод многолетней кропотливой работы наших специалистов и умелого использования практическими врачами форм и методов работы с пациентами, позволяющих вовремя и на качественно новом уровне поставить правильный диагноз и начать адекватное лечение.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 .Медикаментозная коррекция физического состояния больных бронхиальной астмой // Диагностика и реабилитация физического состояния человека: Сб. н. тр. РязГМУ — Рязань, 1997. — С. 115.-(Совм. с: В.П. Пчелинцев, Е.А. Серафимова, Л.В. Дмитриевская,

H.B. Лукина, С.С. Ершова, М.П. Ракова, Т.П. Трунина, А.И. Куро-пов).

2. Немедикаментозное лечение больных бронхиальной астмой // Сб. Резюме 7 Нац. Конгресса по болезням органов дыхания. — М., 1997. — С. 229. — (Совм. с: Н.М. Ховрачева, Т.М. Молюшкова, Е.А. Серафимова, Л.В. Дмитриевская, В.П. Пчелинцев).

3.Терапия больных бронхиальной астмой // Сб. Резюме 7 Нац. Конгресса по болезням органов дыхания. — М., 1997. — С. 21. — (Со-авт.: Е.А. Серафимова, Л.В. Дмитриевская, В.П. Пчелинцев, И.В. Лукина, С.С. Ершова, М.П. Ракова, Т.П. Трунина).

4.Опыт применения альдецина у больных бронхиальной астмой // Сб. Резюме 8 Нац. Конгресса по болезням органов дыхания. -Новосибирск, 1998. — С. 28. (Соавт: В.П. Пчелинцев, Л.В. Дмитриевская, А.И. Куропов, С.А. Фомина, А.Ф. Федосов, A.B. Бороздин, С.С. Ершова, Е.А. Серафимова).

5.Организация пульмологической помощи в условиях многопрофильной больницы // Сб. Резюме 8 Нац. Конгресса по болезням органов дыхания. — Новосибирск, 1998. — С. 291. — (Совм. с: В.П. Пчелинцев, Н.С. Барсук, Л.В. Дмитриевская, А.И. Куропов, Н.Б. Кривцова, Т.М. Молюшкова, Н.М. Ховрачёва, С.С. Ершова, С.А. Фомина).

6.Роль «астма-школы» в комплексном лечении больных бронхиальной астмой // Сб. Резюме 8 Нац. Конгресса по болезням органов дыхания. — Новосибирск, 1998. — С. 281. — (Совм. с: В.П. Пчелинцев, С.А. Фомина, С.С. Ершова, Л.В. Дмитриевская, А.И. Куропов, Н.Б. Кривцова, Н.С. Барсук, Е.А. Серафимова).

7.Бронхиальная астма и грибковая инфекция // Сб. Резюме 9 Нац. Конгресса по болезням органов дыхания. — М., 1999. — С. 23. -(Совм. с: Э.И. Колдынская, В.И. Коноплева, H.A. Артемьева, A.B. Юдина, Т.И. Гордова).

8. Образовательные программы для больных бронхиальной астмой // Сб. Резюме 10 Нац. Конгресса по болезням органов дыхания. -С.Пб., 2000. — С. 179. — (Соавт.: В.П. Пчелинцев, Н.К. Заигро-ва, Н.П. Фоменко, Д.Р. Ракина, Л.В. Дмитриевская, A.B. Бороздин, Е.А. Серафимова, С.А. Фомина).

9. Опыт применения отечественного препарата «бенакорт» при лечении бронхиальной астмы // Сб. Резюме 10 Нац. Конгресса по болезням органов дыхания. — С.Пб., 2000. — С. 53. — (Совм. с: Д.Р. Ракита).

10. Преимущества диспансерного наблюдения больных бронхиальной астмой врачом-пульмонологом в условиях муниципальной поликлиники // Сб. Резюме 10 Нац. Конгресса по болезням органов дыхания. С.Пб., 2000. — С. 186. — (Совм. с: Д.Р. Ракита).

11. Применение «интала+» и апьдецина у больных с бронхиальной астмой /У Актуальные вопросы медицины: Сб. н. тр. 25 лет Рязанской городской клинической больницы №11.- Рязань, 2000. — С. 96.

12. Применение тайледа в лечении больных атопической бронхиальной астмой // Актуальные вопросы медицины: Сб. н. тр. 25 лет Рязанской городской клинической больницы № 11. — Рязань, 2000. — С. 300. — (Соавт.: В.П. Пчелинцев, Н.Б. Кривцова, С.А. Фомина).

13. Роль «астма-школы в комплексном лечении больных бронхиальной астмой // Актуальные вопросы медицины: Сб. н. тр. 25 лет Рязанской городской клинической больницы № 11 — Рязань, 2000. -С. 15.

14. Сальтос в терапии бронхиальной астмы//Сб. Резюме 10 Нац. Конгресса по болезням органов дыхания. С.Пб., 2000. — С. 38. — (Соавт.: В.П. Пчелинцев, Д.Р. Ракита, С.А. Фомина, Е.А. Серафимова, A.B. Бороздин, Л.В. Дмитриевская, Т.П. Трунина, Ю.Г. Оганова).

15. Эффективность небулайзерного лечения больных с бронхиальной астмой в условиях муниципальной больницы// Сб. Резюме 10 Нац. Конгресса по болезням органов дыхания. С.Пб, 2000. — С. 31. — (Совм. с: Л.В. Дмитриевская, Н.Ю. Дмитриевская, В.П. Пчелинцев, С.С. Ершова, Я.А. Беленикина, А.Е. Ильина, A.B. Бороздин, Т.П. Трунина).

16. Влияние своевременной диагностики бронхиальной астмы на дальнейшее течение заболевания // Европейский конгресс по астме: Сб. н. тр. — М., 2001,- С. 138. (Совм. с: Д.Р. Ракита).

17. Небулайзерная терапия в лечении больных бронхиальной астмой // Сб. Резюме 11 Нац. Конгресса по болезням органов дыхания. — М., 2001. — С. 51. (Совм. с: Д.Р. Ракита, В.Г. Макарова).

18. Опыт применения отечественных противоастматических препаратов в лечении больных бронхиальной астмой в условиях муниципальной поликлиники и их фармакоэкономическая эффективность: Метод, рек. — Рязань, 2001. — 16 с. (Совм. с: В.Г. Макарова, Д.Р. Ракита).

19. Практика ведения «Астма-школ» в условиях муниципальной поликлиники: Метод, рек. — Рязань, 2001. — 17 с. — (Соавт.: Д.Р. Ракита).

20. Роль астма-школы в комплексном лечении больных бронхиальной астмой // Европейский конгресс по астме: Сб. и. тр. — М., 2001. — С. 203. — (Совм. с: Д.Р. Ракита).

21. Роль инфекции в обострении бронхиальной астмы // Сб. Резюме 11 Нац. Конгресса по болезням органов дыхания. — М., 2001. — С. 36. — (Соавт.: С.А. Коровяков, Д.Р. Ракита).

22. Роль инфекционного фактора при бронхиальной астме // Сб. н. тр. под ред. проф. С.С. Якушина. — М., 2001. — С. 113-118. -(Совм. с: Э.И. Колдынская, В.И. Коноплева, К.А. Силин, О.В. Евдокимова, А.Н. Старикова, A.B. Юдина).

23. Современная первичная диагностика бронхиальной астмы в амбулаторных условиях: Метод, рек. — Рязань, 2001 .- 11 с,- (Соавт.: Д.Р. Ракита).

24. Фармакотерапия бронхиальной астмы, составление программы лечения больных. Экономический расчет // Сб. н. тр. под ред. проф. С.С. Якушина. М., 2001. — С. 118- 125. — (Совм. с: Э.И. Колдынская, Н.Б. Кривцова).

источник

Причины и классификация бронхиальной астмы, клиника, осложнения. Лечение и профилактика болезни. Анализ роли медицинской сестры в осуществлении помощи для снижения уровня осложнений при БА, выявление факторов риска. Особенности сестринского процесса.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение

Краснодарский краевой базовый медицинский колледж министерства здравоохранения Краснодарского края

Цикловая комиссия «Сестринское дело»

Специальность 34.02.01 «Сестринское дело»

по профессиональному модулю

ПМ.02 «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах»

Особенности сестринской деятельности при бронхиальной астме в условиях стационара

Выполнила Горхиян Евгения

Студентка II курса, группы Б-23

Глава 1. Бронхиальная астма

1.1 Общие сведения, причины, классификация бронхиальной астмы

1.2 Клиника, осложнения, диагностика бронхиальной астмы

1.3 Лечение, профилактика бронхиальной астмы

Глава 2. Анализ роли медицинской стационара в осуществлении сестринской помощи пациентам с бронхиальной астмой

2.1 Особенности сестринского процесса при бронхиальной астме

2.2 Выявление факторов риска у пациентов с бронхиальной астмой

2.3 Анализ роли медицинской сестры в осуществлении сестринской помощи для снижения уровня возможных осложнений при бронхиальной астме

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Во введении обосновывается актуальность темы работы, формируются цель и задачи исследования. В первой главе изучаются теоретические основы бронхиальной астмы. Во второй главе представлена роль медицинской сестры в организации сестринской помощи пациентам с бронхиальной астмой. В заключении приводятся итоги исследования, практические рекомендации по профилактике бронхиальной астмы.

В приложении представлены результаты исследования, диаграммы, сравнительные таблицы, графики, рисунки.

В структурном отношении работа состоит из введения, двух глав, выводов, заключения, списка использованной литературы и приложений.

Бронхиальная астма — широко распространенное заболевание, у 2% всего населения Земли. За последние два десятилетия число больных увеличилось в 3 раза. Число больных астмой в России составляет около 7 миллионов человек.(5% взрослого населения), а на Кубани около 3 тысяч человек.

В XXI веке человечество находится под постоянным воздействием неблагоприятных факторов окружающей среды. В России принята региональная целевая программа по терапии и профилактике бронхиальной астмы, в связи с увеличением роста заболевания, повышением инвалидизации, высокой степени смертности, которая направленная на — увеличение продолжительности, улучшение качества жизни больных, обеспечение своевременного, эффективного лечения больных бронхиальной астмой.

Актуальность проблемы бронхиальной астмы обусловлена ее социально-экономической составляющей, это хроническое заболевание, которое значительно снижает качество жизни и приводит к потере работоспособности. В современных условиях целью лечения является достижение контроля бронхиальной астмы и улучшение качества жизни пациентов.

Исследования последних лет, позволили установить многообразные патогенетические механизмы, участвующие в развитии бронхиальной астмы. Обусловлено это широким спектром вредных производственных факторов, различными путями поступления их в организм. Эпидемиологические исследования, проводимые с использованием разных методологических подходов, свидетельствуют о том, что распространенность астмы в несколько раз превышает показатели любой региональной, городской статистики.

Область исследования: лечебно-диагностический процесс при бронхиальной астме.

Объект исследования: особенности сестринского процесса в организации и обеспечении сестринской помощи пациентам с бронхиальной астмой

Предмет исследования: истории болезни пациентов, результаты анкетирования.

Цель исследования — выполнить анализ влияния сестринского ухода на повышение эффективности лечения пациентов с бронхиальной астмой в отделении.

Для достижения поставленной цели исследования необходимо:

1. Проанализировать медицинскую литературу по исследуемой проблеме.

2. Выявить факторы риска при бронхиальной астме.

3. Выполнить анализ эффективности применения методов ранней диагностики бронхиальной астмы;.

4. Изучить современные принципы лечения и профилактики бронхиальной астмы.

Для решения поставленных задач использовались следующие методы:

— теоретический анализ литературных источников по теме исследования;

— метод научного исследования (анализ сведений из историй болезни);

— биографический (анализ анемнестических сведений, изучение медицинской документации);

— метод социологического опроса (анкетирование);

— методы анализа и интерпретации полученных данных;

— методы математической статистики (вычисление процентных соотношений).

Глава 1. Бронхиальная астма

1.1 Общие сведения, причины, классификация бронхиальной астмы

Бронхиальная астма — это хроническое рецидивирующее заболевание, проявляющееся периодическими приступами экспираторной одышки вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов, в основе которых лежит измененная реактивность бронхов. Наиболее высокая заболеваемость наблюдается в районах с высокоразвитой химической промышленностью, в крупных городах с большим количеством транспорта. За последние 20-30 лет течение бронхиальной астмы стало более тяжелым, злокачественным, нередко со смертельным исходом. Бронхиальной астмой чаще заболевают люди молодого возраста. Заболеваемость среди женщин несколько выше, чем среди мужчин. В настоящее время наблюдается существенный рост заболеваемости бронхиальной астмой во многих странах, в том числе и в России.

Бронхиальная астма вызывается многими причинами, к которым относятся разнообразные аллергены, инфекционные агенты, лекарственные средства, физические усилия, метеорологические, эндокринные, психогенные, профессиональные факторы.

Большую роль в развитии бронхиальной астмы имеет состояние центральной нервной системы. Астмой страдают люди с неустойчивой нервной системой. Бронхиальная астма может развиваться под влиянием острого психического переживания, которая называется: неврогенной и астма в период климакса.

Существуют факторы, сопутствующие заболеваю бронхиальной астмы:

· патология верхних дыхательных путей (вазомоторный ринит, аллергические синуситы, полипоз носа);

· заболевания бронхов и легких на фоне аллергической предрасположенности;

Аллергенами могут служить неинфекционные или так называемые атонические агенты животного, растительного происхождения и самые разнообразные химические вещества, так как в происхождении этой формы бронхиальной астмы не участвуют инфекционные агенты, ее и называют не инфекционно-зависимой или атопической.

Атопическими агентами могут служить продукты питания (яйца, ракообразные, клубника), домашняя пыль, химические соединения, входящие в состав стиральных порошков, косметики, лаков, красок, а также пары кислот и щелочей. Из веществ животного происхождения наибольшее значение в развитии атопической астмы имеют: шерсть, перья, аллергены клещей и насекомых. Из растительных агентов — пыльца трав и деревьев, плесень.

Аллергенами так же могут быть инфекционные агенты — вирусы, бактерии и их токсины. Они вызывают развитие так называемой инфекционно-зависимой бронхиальной астмы. В ее основе лежат инфекционно-воспалительные процессы в бронхолегочной системе.

Различают две основные формы бронхиальной астмы — иммунологическую и неиммунологическую. В основе иммунологической формы бронхиальной астмы лежат аллергические механизмы и нарушение функции иммунной системы. Эта форма в настоящее время имеет наиболее широкое распространение.

В патогенезе иммунологической (аллергической) бронхиальной астмы принято выделять три стадии: иммунологическую, патохимическую и патофизиологическую.

В иммунологической стадии под влиянием различных аллергенов происходит образование антител и/или особых, так называемый сенсибилизированных лимфоцитов.

В патохимической стадии при повторном попадании антигенов происходит реакция соединения антигенов с антителами на мембранах тучных клеток. При этом тучные клетки выделяют биологически активные вещества — гистамин, брадикинин, серотонин, лейкотриены, ацетилхолин. Большинство из этих веществ обладает бронхоконстрикторным действием. Некоторые биологически активные вещества, главным образом брадикинин, вызывают также воспаление и набухание слизистой оболочки бронхов.

Патофизиологическая стадия характеризуется непосредственным развитием симптомокомплекса бронхиальной астмы в результате воздействия на бронхи и бронхиолы медиаторов, выделенных в патохимической стадии. При этом происходит спазм бронхов и бронхиол, гиперергическое воспаление с повышенной экссудацией и отеком слизистой оболочки бронхов, гиперсекрецией слизистых желез. Спазм и отек слизистой оболочки вызывают резкое сужение просвета мелких бронхов и бронхиол и нарушение их проходимости. Аллергическая реакция может протекать по немедленному и замедленному типу. При первом типе — приступ удушья развивается сразу или через 10-15 минут от начала контакта с антигеном. При немедленном типе удушье развивается через несколько часов после контакта с антигеном. Немедленный тип реакции характерен для атопической бронхиальной астмы. Замедленный тип реакции специфичен для инфекционно-зависимой бронхиальной астмы. Важное значение в патогенезе бронхиальной астмы играет снижение порога чувствительности рецепторов бронхов к холинергическим и адренергическим воздействиям, то есть повышенная реактивность бронхов. Она может быть врожденной, обычно при атопической форме заболевания, или приобретенной, при инфекционнозависимой бронхиальной астме.

А в основе развития не иммунологической бронхиальной астмы лежат нарушения реактивности (чувствительности) бронхов к различным воздействиям. Наибольшее распространение среди не иммунологических форм бронхиальной астмы, является астма, вызываемая физическим усилием и аспириновая астма. Значительно реже в основе развития не иммунологической бронхиальной астмы лежат различные эндокринные нарушения, психогенные, метеорологические и другие факторы факторы.

1.2 Клиника, осложнения, диагностика бронхиальной астмы

Болезнь проявляется с чередованием приступов и ремиссии. За несколько минут или дней до приступа предвестниками заболевания могут быть: чихание, зуд глаз, слезотечение, сухой кашель, нарушение сна.

Основным и обязательным клиническим признаком бронхиальной астмы — приоритетной проблемой — является приступ удушья, который чаще всего провоцируется контактом с аллергеном, обострением бронхолегочной инфекции, физической нагрузкой и другими факторами. При инфекционно-аллергической астме приступы чаще возникают в сырую влажную погоду.

Приступ удушья начинается с мучительного кашля с трудно отходящей мокротой, появляются экспираторная одышка с участием в дыхании вспомогательной мускулатуры, дистанционные хрипы. Возникает тахикардия, повышается артериальное давление.

В межприступном периоде при атопической форме заболевания больные могут не предъявлять жалоб и чувствовать себя практически здоровыми. При инфекционно-зависимой бронхиальной астме у больных в межприступном периоде выявляются клинические, рентгенологические и функциональные признака хронического бронхита и эмфиземы легких. Частота приступов определяет тяжесть течения бронхиальной астмы. При легком течении заболевания приступы возникают 2-3 раза в год, купируются приемом лекарств внутрь, в межприступном периоде бронхоспазма нет. При средней тяжести заболевания приступы возникают 3-4 раза в год, протекают тяжелее, купируются инъекциями лекарств, между приступами не резко выраженный бронхоспазм. При тяжелом течении заболевания приступы возникают 5 и более раз в году, тяжело протекают, плохо купируются, часто возникают астматические состояния.

В течение приступа бронхиальной астмы различают три периода:

1) период предвестников или ауры,

2) период разгара или собственно удушья,

3) период обратного развития.

Период предвестников наступает за несколько минут, часов, а иногда и дней до приступа. При атопической форме бронхиальной астмы аура обычно проявляется мигренью, вазомоторным ринитом с обильным отделением слизи из носа, чиханием, першением в горле, приступообразным кашлем, крапивницей, зудом кожных покровов, головной болью, чрезмерным диурезом. При инфекционно-аллергический бронхиальной астме аура в большинстве случаев выражается приступообразным непродуктивным кашлем и экспираторной одышкой.

Период разгара представляет собой собственно удушье. Приступы бронхоспазма у больных бронхиальной астмой обычно однотипны: они внезапно возникают, постепенно нарастают и продолжаются от нескольких минут до нескольких часов или даже суток. Иногда приступ удушья начинается ночью. Больной просыпается от чувства стеснения в груди и у него возникает удушье. Приступ удушья характеризуется резко выраженной экспираторной одышкой на фоне ограничения подвижности грудной клетки. При этом вдох становится коротким, а выдох медленным — в 2-4 раза длиннее вдоха. Грудная клетка занимает инспираторное положение и постоянно находится в фазе глубокого вдоха. В дыхании участвуют мышцы плечевого пояса, спины и брюшной стенки. Во время приступа больной занимает вынужденное положение ортопноэ. Он сидит на постели или на стуле, нагнувшись вперед, и опирается руками о колени для включения в акт дыхания вспомогательных мышц грудной клетки. При дыхании раздуваются ноздри. Речь во время приступа почти невозможна, больной обеспокоен, испуган. Дыхание становится шумным, на расстоянии слышны свистящие хрипы, которые в большей степени проявляются на фазе выдоха.

Астматический статус — это синдром острой дыхательной недостаточности, развивающийся у больных бронхиальной астмой вследствие обструкции дыхательных путей, резистентной к терапии эуфиллином и симпатомиметиками.

Развитию астматического состояния способствуют следующие факторы: обострение или присоединение воспалительного процесса в бронхолегочной системе, переохлаждения, физические перегрузки, неадекватная терапия — бесконтрольное длительное применение симпатомиметиков, седативных, антигистаминных препаратов.

В течение астматического статуса выделяют три стадии.

1-я стадия — относительной компенсации,

2-я стадия — декомпенсации или «немого легкого»

3-я стадия — гипоксическая гиперкапническая кома.

Стадия относительной компенсации характеризуется частыми, длительными, полностью не купирующимися приступами удушья. В межприступном периоде бронхиальная проходимость полностью не восстанавливается, и сохраняются признаки бронхоспазма. Наблюдается мучительный приступообразный кашель с трудно отделяемой вязкой мокротой. Больные занимают вынужденное положение ортопноэ, дыхание учащается до 40 в 1 минуту, в акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы. На расстоянии можно услышать шумное дыхание и интенсивные сухие свистящие хрипы. Выраженный цианоз и бледность кожных покровов. При легких перкуссии — коробочный звук, при аускультации — мозаичное дыхание, в нижних отделах дыхание практически не выслушивается, а в верхних отделах определяется жесткое или ослабленное дыхание с удлиненным выдохом и относительно небольшим количеством сухих хрипов. Обращает на себя внимание несоответствие между интенсивностью шумов, выслушиваемых на расстоянии (их много и они интенсивные) и при локальном выслушивании стетоскопом (небольшое количество сухих хрипов довольно низкой интенсивности). Характерны признаки гипоксического нарушения функции центральной нервной системы — раздражительность, возбуждение, иногда бред и галлюцинации. Со стороны сердечно-сосудистой системы выявляется тахикардия до 120 в 1 минуту, аритмии, боли в области сердца, признаки правожелудочковой недостаточности — набухание шейных вен. На ЭКГ — перегрузка правого сердца.

Читайте также:  Препараты применяемые при бронхиальной астме классификация

Стадия декомпенсации или «немого легкого» или прогрессирующих вентиляционных нарушений характеризуется тотальной обструкцией бронхов и бронхиол слизистыми пробками. При этом резко снижается дыхательная поверхность легких, нарастают признаки дыхательной недостаточности, развиваются глубокие нарушения газообмена. Эта стадия отличается крайне тяжелым состоянием больного, резко выраженной одышкой. Дыхание становится поверхностным, больные занимают вынужденное положение ортопноэ и судорожно хватают воздух ртом. Кожные покровы бледно-серые (так называемый чугунный цианоз), шейные вены набухают. Из-за резкой гипоксии мозга у большого наступает аппатия, заторможенность, периодически сменяющаяся возбуждением. Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается частый до 140 ударов в 1 минуту пульс, аритмии, понижение артериального давления, резкое приглушение тонов сердца.

Третья стадия астматического статуса характеризуется впадением больного в гипоксическую гиперкапническую кому. Общее состояние крайне тяжелое, критическое. Больной находится без сознания. Перед полной потерей сознания возможны судороги. Отмечается разлитой диффузный цианоз. Дыхание поверхностное, аритмичное. Возможно появление дыхания Чейн-Стокса, Биота.

Потенциальными проблемами бронхиальной астмы могут быть:

2. Острая и хроническая дыхательная недостаточность

5. Легочно-сердечная хроническая недостаточность

При осмотре кожные покровы бледные, сухие, наблюдается цианоз той или иной степени выраженности в зависимости от тяжести приступа. При выдохе из-за резкого повышения внутригрудного давления набухают шейные вены. На высоте приступа появляется или усиливается кашель с небольшим количеством вязкой трудно отделяемой мокроты.

При физикальном исследовании ярко проявляются все симптомы синдрома бронхиальной обструкции и эмфиземы легких. Экспираторная одышка. Инспираторное положение грудной клетки. Надключичные ямки и межреберные промежутки втягиваются во время вдоха и выбухают во время выдоха. Голосовое дрожание ослаблено. При сравнительной перкуссии определяется коробочный звук из-за повышения воздушности легких. При аускультации выявляется ослабленное дыхание с удлиненным выдохом и большое количество сухих свистящих хрипов. Со стороны сердечно сосудистой системы во время приступа наблюдается тахикардия, приглушенность тонов сердца. Приступ может вступить в фазу обратного развития или перейти в астматический статус, который нередко завершается гипоксической комой и даже смертью больных. Период обратного развития приступа может иметь разную продолжительность — от нескольких минут до нескольких часов и даже суток. Приступ бронхиальной астмы завершается разжижжением и отхождением мокроты. При этом появляются низкие жужжащие сухие и разнокалиберные влажные хрипы. Удушье проходит постепенно. После приступа больные чувствуют общую слабость, жажду и нередко голод.

При рентгенологическом исследовании во время приступа бронхиальной астмы выявляются признаки острой эмфиземы: повышенная прозрачность легочных полей, горизонтальное положение ребер, расширение межреберных промежутков, низкое стояние диафрагмы. В межприступном периоде у больных с атопической бронхиальной астмой каких-либо рентгенологических изменений найти не удается. При инфекционно-зависимой бронхиальной астме — выявляются признаки бронхита, эмфиземы, очагового пневмосклероза.

При исследовании крови во время приступа отмечается умеренный лимфоцитоз и эозинофилия. Спирографическое и пикфлуометрическое исследование выявляют нарушение бронхиальной проходимости: снижение жизненной емкости легких, снижение объема форсированного выдоха за первую секунду и индекса Вотчала-Тиффно, снижение максимальной вентиляции легких, снижение объемной скорости выдоха. При микроскопии мокроты у больного бронхиальной астмой находят большое количество эозинофилов, спирали Куршмана (слизистые тяжи, представляющие собой слепки бронхов) и кристаллы Шарко-Лейдена (остатки ядер эозинофилов).

Биохимические исследования крови обнаруживает увеличение уровня альфа-2 и гамма глобулинов.

На ЭКГ в период приступа выявляются признаки перегрузки правого предсердия и признаки легочного сердца.

Как вспомогательные устройства применяют спейсер и пикфлоуметр.

Спейсер — это вспомогательное устройство для ингаляций, камера, которая служит промежуточным резервуаром для аэрозоли лекарства. Лекарство из баллончика ингалятора поступает в спейсер, а затем вдыхается пациентом. Единственное предназначение спейсера — обеспечение максимальной эффективности и безопасности при применении дозированных аэрозольных ингаляторов.

Пикфлоуметр может использоваться как в больнице, так и дома, чтобы узнать, насколько легко человек дышит.

— Он помогает врачу установить, болен ли человек астмой

— Он помогает оценить, насколько тяжел приступ астмы

— Он помогает оценить, насколько эффективно лечение

Если больной пользуется пикфлоуметром дома каждый день, он может обнаружить начинающиеся проблемы с дыханием еще до того, как у него появятся кашель и хрипы. В этом случае он может заблаговременно принять меры, увеличив дозы лекарств.

1.3 Лечение, профилактика бронхиальной астмы

Лечение разделяется на мероприятия во время приступа (купирование приступов, предупреждение прогрессирования заболевания) и направленные на предотвращение повторных рецидивов. При лечении назначается диета, медикаментозное лечение и как средство вторичной профилактики, и как вспомогательный элемент терапии приступов астмы — лечебная физическая культура.

При бронхиальной астме назначается лечебный стол №9, цель которого — нормализовать обменные процессы, облегчить симптомы и предупредить новые приступы болезни. Энергетическая ценность ежедневного меню находится в пределах нормы, легкоусвояемые углеводы исключаются, употребление специй и приправ допускается в очень скудном количестве. Еду рекомендуется готовить в пароварке, отваривать, либо запекать. Допускается тушение продуктов. Лечебный стол №9 подразумевает частое употребление пищи, примерно до пяти раз в день.

Гипоаллергенная диета при бронхиальной астме должна иметь следующий состав и калорийность:

· протеины — от 100 до 130 г;

· количество сложных углеводов — 300 г;

· среднесуточная энергетическая ценность — от 2600 до 2700 ккал;

· количество употребляемой жидкости — от 1,5 до 1,8 л;

· количество употребляемой соли в сутки — до 10 г;

· рекомендуемая температура употребляемой пищи — от +15 до +65°C.

Терапия бронхиальной астмы складывается из купирования приступа удушья и воздействия на основные патогенетические механизмы заболевания у каждого конкретного больного — базисная терапия. Для купирования бронхоспазма используются три основных группы лекарственных препаратов бронхолитического действия. Наиболее мощный бронхолитический эффект оказывают симпатомиметики. Механизм их действия заключается в повышении функциональной активности бета-адренергических рецепторов мускулатуры бронхов. Наибольшее распространение в клинике получили следующие симпатомиметики: ингаляторы с бриканилом, сальбутамолом, беротеком, формотеролом, вентолин, вальмокс, серевент. Бронхолитики миотропного действия — ксантиновые производные занимают второе место по бронхолитической активности. К ним относятся эуфиллин, диафиллин, аминофиллин. Чаще всего используют внутривенное введение 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Холинолитики (атропин и платифиллин) менее эффективны при купировании бронхоспазма, чем симпатомиметики и эуфиллин. Поэтому их чаще назначают в комплексе с другими препаратами. Помимо бронхолитиков для купирования приступа удушья назначают препараты, способствующие разжижжению и отхождению мокроты, например, йодистый калий, йодистый натрий.

Самомассаж и лечебная физкультура улучшают крово- и лимфообращение, легочную вентиляцию, проходимость бронхов, увеличивают подвижность грудной клетки, тонус дыхательных мышц, облегчают отхождение мокроты, способствуют рассасыванию остаточных явлений воспалительного процесса, повышают работоспособность больных.

Использование лечебных грязевых процедур совместно с ЛФК (и массажем) способствует более быстрому улучшению здоровья больных с неспецифическими заболеваниями органов дыхания.

Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы

Независимые сестринские вмешательства

1. Прекратить контакт с аллергеном (если это возможно)

3. Расстегнуть стесняющую одежду

4. Помочь пациенту принять вынужденное положение (сидя с упором на руки)

5. Обеспечить доступ свежего воздуха (при возможности провести оксигенотерапию 30%-40% увлажненным кислородом), дать горячее питье

6. Провести перкуторный массаж грудной клетки

7. Спросить у больного: «Какие препараты обычно помогают и сколько раз ими воспользовались?»

8. Применить ингаляторы с адреномиметиками: астмопентом, беротеком, сальбутамолом или другими (2 ингаляции с интервалом 5-8 минут)

9. Осуществлять контроль АД, пульса и ЧДД

10. Подготовить к внутривенному введению 10 мл 2,4% раствора эуфиллина

3. При отсутствии признаков передозировки симпатомиметиков (тахиаритмии, артериальная гипертензия) — повторная ингаляция астмопента или беротека (при наличии у больного) или подкожно 0,3—0,5 мл 0,1% раствора адреналина.


4. При отсутствии эффекта через 10-15 мин внутривенно медленно ввести 10-15 мл 2,4% раствора эуфиллина, при остаточном бронхоспазме эффект может быть закреплен повторным внутривенным капельным введением 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 200-400 мл 0,9% раствора натрия хлорида,


5. Если приступ носит тяжелый характер или не купируется в течение 30 мин -1 часа, внутривенно капельно ввести 100-150 мг гидрокортизона или 50-100 мг преднизолона в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида, при необходимости введение повторить через 1-2 ч.


6. После ликвидации приступа или в случае отсутствия эффекта от проводимой терапии (что может свидетельствовать о развитии астматического состояния) — эвакуация в больницу санитарным транспортом в положении сидя или лежа на носилках с приподнятым головным концом в сопровождении врача, при необходимости продолжать ингаляции кислорода.


При неинфекционно-зависимой форме заболевания прежде всего необходимо устранить воздействие аллергена на организм: смена места жительства во время цветения амброзии, исключение аллергизирующих пищевых продуктов.


В лечении бронхиальной астмы широко используются физиотерапевтические методы лечения, лечебная физкультура, дыхательная гимнастика, массаж, иглорефлексотерапия, климатотерапия и бальнеолечение. В период ремиссии заболевания показано санаторно-курортное лечение.


8. Подготовить к внутривенному введению: гидрокортизон (100-200 мг) или преднизолон (100-150 мг), 10 мл 10% раствора иодида натрия, 200-400 мл 4% раствора бикарбоната натрия, солевые растворы для внутривенного капельного введения (изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера и пр.)


2. Внутривенно дробно ввести 100-150 мг преднизолона или 150-200 мг гидрокортизона с интервалом 2-3 часа. При отсутствии эффекта введение кортикостероидов повторять в возрастающих дозах.


3. Для борьбы с дегидратацией проводить инфузионную терапию изотоническим раствором хлорида натрия, 5% раствором глюкозы, реополиглюкином (2-3 литра в сутки и более).


4. Для борьбы с ацидозом внутривенно капельно ввести 200-400 мл 4% раствора бикарбоната натрия. Внутрь дать 4-6 г гидрокарбоната натрия в 100-200 мл воды.


6. Для улучшения микроциркуляции в малом круге кровообращения внутривенно ввести 5000-10000 ЕД гепарина.


7. При явлениях отека легких назначают мочегонные препараты (40-80 мг лазикса внутривенно). При развитии острой правожелудочковой недостаточности см. соответствующий раздел.


8. При возбуждении внутримышечно ввести 1 мл 3% раствора феназепама. Омнопон, промедол, димедрол для этих целей не применять!


9. После устранения ацидоза и восстановления реактивности бронхов показаны повторные введения эуфиллина в суточной дозе до 2 г (около 80 мл 2,4% раствора): внутривенно медленно 10 мл 2,4% раствора и внутривенно капельно по 10-20 мл 2,4% раствора в 200 мл 0,9% физиологического раствора.


10. При отсутствии эффекта от проводимой терапии показан перевод больного на управляемое дыхание и промывание бронхов с помощью бронхоскопа.


Профилактика бронхиальной астмы включает в себя устранение из окружающей среды больного возможных аллергенов, борьбу с профессиональными вредностями, курением, тщательную санацию очагов хронической инфекции (особенно в носоглотке). Выделяют два метода профилактики — предупреждение развития аллергии и профилактика хронических инфекций дыхательных путей. Профилактика астмы проводится в несколько этапов. В связи с этим различаем первичную, вторичную и третичную профилактику бронхиальной астмы.


Основное направление первичной профилактики бронхиальной астмы заключается в предупреждении развития аллергии и хронических болезней дыхательных путей (например, хронический бронхит). Наиболее распространенной причиной бронхиальной астмы являются хронические заболевания дыхательных путей (такие как хронический бронхит) и длительный контакт с раздражающими веществами (табачный дым, химические вещества на месте работы). Ввиду этого методы профилактики бронхиальной астмы у взрослых сводятся к устранению раздражающих факторов и лечению хронических болезней дыхательных органов.


Вторичная профилактика бронхиальной астмы включает меры по профилактике болезни у сенсибилизированных лиц или у пациентов на начальной стадии, но еще не болеющих астмой. Категория пациентов для проведения вторичной профилактики астмы подбирается по следующим критериям:


— наличие различных аллергических болезней (пищевая аллергия, атопический дерматит, аллергический ринит, экзема и пр.);


В целях вторичной профилактики бронхиальной астмы у этой группы лиц проводится профилактическое лечение противоаллергическими препаратами. Также могут быть использованы методы по десенсибилизации.


Третичная профилактика астмы применяется для уменьшения тяжести течения и предупреждения обострений болезни у пациентов, которые уже болеют бронхиальной астмой. Основной метод профилактики астмы на этом этапе заключается в исключении контакта пациента с аллергеном, вызывающим приступ астмы.


Правильно спланированные и выполненные меры по профилактике бронхиальной астмы являются эффективным средством предотвращения и лечения этой болезни. Современная медицинская практика показывают, что правильное проведение мер профилактики астмы зачастую достаточно для излечения болезни либо для значительного уменьшения потребности больного в противоастматических лекарствах.

Сестринский процесс при бронхиальной астме состоит из 5 этапов.

I этап: сестринское обследование (сбор информации)

При расспросе пациента медсестра выясняет обстоятельства возникновения приступа удушья, кашля, чем они вызываются и чем снимаются, какие лекарства (пищу) не переносит.

В диагностике БА важную роль играет — тщательно собранный анамнез:

Что предшествует приступу удушья:

— контакт с неинфекционными аллергенами: пылевыми, бытовыми, производственными, пищевыми, лекарственными и др. у больных с атопическим вариантом БА;

— воспалительные заболевания органов дыхания инфекционной природы у больных с инфекционно — зависимым вариантом;

— при гормональной зависимости ухудшение состояния при уменьшении дозы гормонов;

— при дизовариальном варианте — ухудшение состояния в связи с менструальным циклом;

— нервно — психический стресс, различные неприятности в семье, на работе в случае нервно — психического варианта;

— физическая нагрузка, дыхание холодным воздухом, вдыхание различных запахов;

— приём аспирина или других НПВП;

— отягощённая наследственность: наличие бронхиальной астмы и аллергических заболеваний у кровных родственников.

При осмотре медицинская сестра обращает внимание на положение пациента (сидя, упираясь руками в край кровати, стула), на характер одышки (экспираторная), наличие дистанционных разнотембровых хрипов, цвет кожи лица, губ (цианоз, бледность), выражение страха на лице.

При объективном обследовании оцениваются характер пульса (тахикардия, недостаточное наполнение и напряжение), измеряется АД (снижено).

II этап: определение проблем пациента

Выявляются нарушенные потребности и проблемы пациента.

Возможные нарушенные потребности:

— есть (ограничение в диете, исключение аллергогенных продуктов)

— спать (приступы удушья по ночам, утром).

— двигаться (одышка, удушье при физической нагрузке)

— избегать опасностей (возможность развития осложнений)

— общаться (приступы удушья, усиление одышки при разговоре, контакте с аллергенами — запахи духов)

— нарушение самореализации (ограничение трудоспособности, изменение образа жизни)

— работать (ограничение трудоспособности в связи с ухудшением состояния при эмоциональных и физических нагрузках, контакте с аллергенами)

Возможные проблемы пациента:

— кашель с трудноотделяемой мокротой

— снижение физической активности

— депрессия из-за приобретенного заболевания

— страх неустойчивости жизнедеятельности

— недооценка тяжести состояния

— страх из-за возможности возникновения повторных приступов

— дискомфорт в связи с необходимостью постоянно пользоваться медикаментами, ингаляторами,

— утрата трудоспособности, ивалидизация

— материальные трудности в связи со снижением трудоспособности

— невозможность смены места жительства

— дефицит духовного участия

— риск развития осложнений: бронхоастматического статуса, спонтанного пневмоторакса, эмфиземы легких.

III этап: планирование сестринских вмешательств

Медицинская сестра совместно с пациентом и его родственниками формулирует цели и планирует сестринские вмешательства по приоритетной проблеме.

IV этап: реализация сестринских вмешательств

— зависимые (выполняются по назначению врача): обеспечение приема лекарственных препаратов, выполнение инъекций и т.п.;

— независимые (выполняются медсестрой без разрешения врача): рекомендации по диете, измерение АД, пульса, ЧДД, организация досуга пациента и другие;

— взаимозависимые (выполняются медицинской бригадой): обеспечение консультации аллерголога, обеспечение проведений исследований.

V этап: оценка эффективности сестринских вмешательств

Медсестра оценивает результат сестринских вмешательств, реакцию пациента на меры оказания помощи, ухода. Если поставленные цели не достигнуты, медсестра корректирует план сестринских вмешательств: возможно запланированы не все вмешательства, которые помогли бы достичь цели, либо неправильно определена приоритетная проблема. [4]

Медицинская сестра при уходе за больными бронхиальной астмой не должна пользоваться кремами с сильным запахом, духами и другими аромат содержащими средствами, поскольку все это может спровоцировать приступ.

Перед сестринскими вмешательствами необходимо провести опрос пациента или его родственников, провести объективное исследование — это позволит медицинской сестре оценить физическое и психическое состояние пациента, а так же своевременно выявить его настоящие и потенциальные проблемы, удовлетворять нарушенные жизненно важные потребности пациента, оказывать психологическую помощь ему и родителям. Сформировать план ухода. Медицинская сестра оценивает результат сестринских вмешательств, реакцию пациента на меры оказания помощи, ухода. Если что-то из плана выполнено недостаточно эффективно, медсестра продолжает оказывать помощь, согласовав действия с врачом.

2.2 Выявление факторов риска у пациентов с бронхиальной астмой

В исследовании участвовали 20 пациентов.

Выявлены следующие факторы риска:

— аллергены — у 16 пациентов — 80%:

· шерсть — у 6 пациентов — 30%

· цветения — у 2 пациентов — 10%

— инфекция верхних дыхательных путей — у 2 пациентов — 10%

— профессиональные факторы — у 1 пациента — 5%

генетический фактор выявлен — у 18 пациентов — 90%

используют в домашних условиях пикфлоуметр:

Посещают «Школу здоровья» — 6 пациентов — 30%

Выявлены вредные привычки:

— чрезмерное употребление алкоголя — у 4 пациентов — 20%

Таким образов, выявление факторов риска у пациентов с бронхиальной астмой показало, что наибольшее значение имеет генетический фактор (90%), и аллергены (80%). А наименьшее — инфекции верхних дыхательных путей (10%) и профессиональные факторы (5%).

2.3 Анализ роли медицинской сестры в осуществлении сестринской помощи для снижения уровня возможных осложнений при бронхиальной астме

Пациент Марченко Н., 36 лет, поступил в пульмонологическое отделение.

Диагноз: бронхиальная астма инфекционно-аллергического генеза, среднетяжелого течения, обострение.

Жалобы на периодически возникающие приступы удушья, сопровождающиеся ощущением сжатия в области грудной клетки, чувством нехватки воздуха, громкими свистящими хрипами в груди, кашлем с трудно отделяемой мокротой. Приступы возникают до 4 раз в сутки, плохо купируются ингаляциями сальбутамола. Мокрота отходит с трудом, стекловидного характера.

В течение последних 5 лет страдает бронхиальной астмой инфекционно-аллергического генеза. Ухудшение состояния связывает с перенесенным простудным заболеванием.

Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Правильного телосложения. Кожные покровы чистые, бледные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Пульс 84 ударов в мин., АД 150/100 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 86 в мин. Экспираторная одышка, единичные свистящие хрипы слышны на расстоянии. ЧДД 28 в мин. В легких перкуторно-легочный звук с коробочным оттенком, ограничение подвижности нижнего легочного края; аускультативно-жесткое дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

Лечащий врач назначил пациенту ингаляции беродуала через ДАИ при приступах, но пациент не умеет им пользоваться, и обращается за помощью к медицинской сестре.

I. Нарушенные потребности пациента:

— есть (необходимость соблюдения гипоаллергенной диеты)

— пить (необходимость приема обильного теплого щелочного питья)

— быть здоровым (заболевание)

— избегать опасности (возможность развития осложнений)

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *