Меню Рубрики

Остеопороз при бронхиальной астме

Бронхиальная астма может воздействовать на здоровье костей; некоторые лекарства, которые принимают при астме, могут постепенно ослаблять кости. Узнайте больше о связи между астмой и остеопорозом.

Астма, является хроническим заболевание лёгких, которое поражает около 15 миллионов американцев, более чем пять миллионов которых младше 18 лет. Астма становится очень распространённым заболеванием, и наибольшему риску подвержены афроамериканцы. У человека, который страдает астмой, ежедневные действия могут привести к приступу. Например, загрязнённый воздух, аллергены, физические упражнения, инфекции, эмоциональные расстройства или определённые продукты питания.

Типичные симптомы астмы включают кашель, дыхание со свистом, стеснение грудной клетки, трудности с дыханием, быстрое сердцебиение и потоотделение. Дети, у которых астма, часто жалуются на зуд в груди или сухой кашель. Это могут быть единственными признаками приступа астмы.

Астма сама по себе не является угрозой здоровью костей. Однако некоторые медикаменты, которые принимаются для лечения этой болезни, и некоторые действия, вызванные болезнью, могут негативно воздействовать на скелет.

При остеопорозе кости теряют плотность и более подвержены переломам. Переломы, вследствие заболевания остеопорозом, могут привести к сильным болям и инвалидности. Остеопороз угрожает здоровью, как показали исследования, 44 миллионам американцев, 68 % которых являются женщинами:

Факторы риска развития остеопороза включают:

Остеопороз является бессимптомным заболеванием, которое часто можно предотвратить. Но если его не выявить, он может прогрессировать на протяжении многих лет без проявления симптомов, до того момента, пока не случится перелом.

Связь между астмой и остеопорозом

Люди, страдающие астмой, подвержены повышенному риску заболевания остеопорозом, особенно позвоночника, вследствие нескольких причин. По-первых, противовоспалительные медикаменты, известные как глюкокортикоиды, обычно прописывают при заболевании астмой. При пероральном приёме эти медикаменты могут сократить абсорбцию кальция из пищевых продуктов, повысить потерю кальция почками и сократить процесс костеобразования. Дозы, которые превышают 7,5 мг ежедневно, могут способствовать значительной потери костной массы, особенно в первый год приёма. Кортикостероиды также влияют на выработку половых гормонов, как у женщин, так и у мужчин, что может также способствовать потере костной массы, ослаблению мышц, что может привести к повышенному риску падений и связанных с ними переломов.

Многие астматики считают, что молоко и молочные продукты являются причинами приступов астмы, хотя исследования показали, что это соответствует истине только в случае наличия аллергии на молочные продукты. Такое ненужное избежание употребления молочных продуктов, которые содержат много кальция, может особенно повлиять на детей, которые болеют астмой, так как им необходим кальций для формирования сильных костей.

Так как физические упражнения часто являются причинами астматического приступа, многие астматики избегают весовых нагрузок, которые, как известно, укрепляют кости. Те люди, которые всё-таки занимаются спортом, выбирают плаванье, так как оно в меньшей степени может стать причиной приступа, по сравнению с другими видами спорта. К несчастью, плаванье меньше влияет на здоровье костей, по сравнению с весовыми нагрузками, которые заставляют ваше тело работать против силы притяжения. Такие виды спорта включают ходьбу, бег трусцой, ракетные виды спорта, баскетбол, волейбол, аэробику, танцы и поднятие тяжестей.

Стратегии управления процессом заболевания остеопорозом

Стратегии профилактики и лечения остеопороза, у людей страдающих астмой, не сильно отличаются от тех, которым должны следовать люди, не страдающие данным заболеванием.

Питание: Рацион питания, обогащенный кальцием и витамином D, очень важен для здоровья костей. Источники кальция включают молочные продукты с низким содержанием жира; тёмно-зелёные листовые овощи; обогащенные кальцием продукты питания и напитки. Также, для восполнения требуемой ежедневной нормы кальция можно принимать пищевые добавки, особенно тем, у кого присутствует доказанная аллергия на молочные продукты.

Витамин D играет важную роль в усвоении кальция и для здоровья костей. Он синтезируется кожей под воздействием солнечного света. В то время как многие люди могут получать достаточное количество витамина D естественным путём и/или из витаминизированных продуктов питания, другие принимают пищевые добавки с содержанием витамина D, для восполнения требуемой ежедневной дозы.

Физическая активность: Как и мышцы, кости состоят их живой ткани, которая реагирует на физические нагрузки, укрепляясь. Весовые нагрузки, при которых вы преодолеваете силу притяжения, являются наилучшим способом тренировки костной ткани. Некоторые примеры: ходьба, подъём по лестнице, танцы и подъём тяжестей. Люди, которые страдают от приступов астмы вследствие физических нагрузок, должны заниматься спортом под контролем и в меру своих возможностей. Они также могут принимать медикаменты, которые дают им возможность занятий спортом.

источник


Остеопороз — это заболевание, ослабляющее кости в следствие потери костной массы или производство низкого количества костной массы. В результате, кости становятся хрупкими и более подвержены переломам.

Вы не узнаете о том, есть ли у вас остеопороз (по-другому, «пористая кость») до тех пор, пока не получите перелом кости.

Так как астма — воспаление дыхательных путей, большинству пациентов назначают противовоспалительные препараты. Пероральные кортикостероиды, такие как преднизон, являются наиболее эффективными противовоспалительными препаратами, лечащими от астмы.

Но более высокие дозы ингаляционных кортикостероидов могут вызвать побочные эффекты наподобие остеопороза. Поэтому ваш аллерголог даст вам самую низкую нужную дозу пероральных кортикостероидов при необходимости, но для контроля астмы пропишет ингаляционные лекарства (вместо пероральных) в самой маленькой дозировке.

Если вам нужно ежедневно принимать преднизон или другой аналогичный препарат, врачу потребуется определить плотность вашей костной ткани. Определение минеральной плотности костной ткани рекомендуется для людей старше 65 лет; если вам необходимы кортикостероиды для контроля астмы, нужно будет пройти это обследование независимо от возраста.

Врач посмотрит как часто вы проходили этот анализ. Он похож на рентген, но с меньшим количеством радиации.

По статистике, у 10 миллионов человек старше 50 лет есть остеопороз и почти у 34 миллиона человек низкая костная масса, что подвергает их более высокому риску заболевания. Также более подвержены риску заболевания пожилые люди, в особенности женщины, достигшие менопаузы.

  • генетическая предрасположенность к заболеванию,
  • раса (неиспаноязычные европейцы и азиаты подвержены более высокому риску, чем афроамериканцы),
  • недостаточное потребление кальция и витамина D,
  • отсутствие физической активности,
  • курение сигарет,
  • низкий вес тела,
  • пол (остеопороз чаще встречается у женщин),
  • чрезмерное употребление алкоголя,
  • приём пероральных кортизоноподобных медикаментов (глюкокортикоиды) или приём относительно высоких доз ингаляционных кортикостероидов,
  • приём противосудорожных препаратов,
  • дефицит эстрогенов у женщин; низкий уровень тестостерона у мужчин.

Наиболее частыми местами перелома костей являются небольшие кости спины (позвонки), запястья, предплечья, таз и бёдра. Пациенты, получившие перелом одной кости подвержен риску поломать и другую. После перелома кости появляются боли, невозможность движения и необходимость хирургического вмешательства.

  • боль в спине, особо сильная при переломе позвонков,
  • снижение роста и сутулость,
  • переломы позвонков, запястья, бёдер или других костей.

Потеря костной массы за счёт применения кортикостероидов происходит в течение трёх-шести месяцев; исследования показали, что в первый год потеря составляет до 10% минеральной плотности костной ткани и от 2 до 5% в год до тех пор, пока не прекратите принимать лекарства.

Вы должны быть уверены, что потребляете достаточное количество кальция.

  • От 1 года до 3 лет: 700 мг / сут;
  • От 4 до 8 лет: 1000 мг / сут;
  • От 9 до 13 лет: 1300 мг / сут;
  • От 14 до 18 лет (в том числе беременных и кормящих грудью): 1300 мг / сут;
  • От 19 до 50 лет (в том числе беременных и кормящих грудью): 1000 мг / сут;
  • Мужчины от 51 года до 70 лет: 1000 мг / сут;
  • Женщины от 51 года до 70 лет: 1200 мг / сут;
  • 71 года и старше: 1200 мг / сут.

Лучше всего кальций усваивается, если принимать его во время еды в небольших количествах. Больше всего кальция содержится в молочных продуктах. Если вы не пьёте молоко, спросите у врача другие способы увеличить потребление кальция.

Также вы должны следить за количеством витамина D. Витамин D регулирует усвоение кальция организмом, уменьшает риск костной резорбции и последующей потери костной массы.

    Упражнения. Особенно полезны нагрузки на ноги и силовые упражнения. Главное — тренироваться каждый день или четыре раза в неделю. Продолжительность тренировки зависит от интенсивности упражнений. Если вы долгое время не занимались спортом, то прежде чем начать тренировки проконсультируйтесь с врачом.

Примеры нагрузок на ноги: прогулки, ходьба, подъём по лестнице, бег трусцой, танцы, теннис.
Примеры силовых упражнений: тренировки с отягощениями и резистивные упражнения.

  • Не курите.
  • Избегайте избыточного употребления алкоголя.
  • Если вы мужчина и принимаете пероральные кортикостероиды, врач может направить вас на анализ крови, чтобы убедиться, что у вас не низкий уровень тестостерона.

    источник

    Казбек Зияутдинович Гаджиев
    Аспирант НИИ пульмонологии МЗ РФ, Москва
    Ирина Александровна Баранова
    Канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии педиатрического факультета РГМУ

    Остеопороз не был известен до конца ХIХ века, хотя люди с его внешними признаками встречаются в произведениях изобразительного искусства Древнего Китая и Греции. Остеопороз до 1940-х годов не был клинически актуальным, несмотря на внедрение рентгенологических методов. Лишь благодаря работам Albright – отца клинической остеологии – остеопороз становится более известным клиницистам. Однако медицинскую и социальную значимость он получил лишь в 1960-х годах в связи со значительным увеличением доли пожилых людей в населении многих государств Европы и Северной Америки.

    Остеопорозом страдают 40% женщин старше 45 лет и 15% мужчин старше 50 лет.
    В США остеопороз становится причиной около 1,5 млн. переломов ежегодно.

    Остеопороз встречается достаточно часто, особенно в старших возрастных группах. 40% женщин белой расы старше 45 лет и 15% мужчин старше 50 лет страдают остеопорозом и, следовательно, имеют риск развития переломов. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в США, остеопороз обусловливает ежегодно около 1,5 млн. переломов: позвоночника (700 тыс.), дистального отдела предплечья (250 тыс.), шейки бедра (250 тыс.) и 300 тыс. других переломов. Подсчитано, что в 1990 г. во всем мире произошло 1,7 млн. переломов шейки бедра, а к 2050 г. их количество может достичь 6,3 млн.

    Костная ткань представляет собой динамическую систему, где в течение всей жизни человека происходят процессы разрушения старой кости и образования новой, что составляет цикл ремоделирования костной ткани.

    Формирование костей происходит в ранние годы жизни; их масса (минеральная плотность) достигает максимума к 18–20 годам. Генетические, гормональные, алиментарные и механические причины могут привести к тому, что пиковая костная масса не достигнет оптимальной. Это является значительным фактором риска, так как сформировавшееся к рассматриваемому возрасту вещество кости расходуется впоследствии.

    После 20 лет наступает период относительного равновесия (плато), а с 35–40 лет начинается возрастная физиологическая потеря костной массы, вначале незначительная (0,3–0,5% в год).

    В течение жизни женщины в среднем теряют до 35% кортикальной и около 50% трабекулярной костной массы, а мужчины – 20 и 15% соответственно. Это снижение костной массы рассматривается как атрофия и не проявляется какой-либо патологией.

    Остеопороз – это системное заболевание скелета, характеризующееся снижением минеральной плотности костной ткани и микронарушениями в архитектонике костной ткани, которые приводят к значительному увеличению хрупкости костей и возможности их переломов.

    Наиболее частыми местами переломов при остеопорозе являются позвонки, ребра, запястья, шейка бедра, проксимальные отделы плечевой кости, кости таза. Переломы костей часто приводят к инвалидности и смертельным исходам, что и определяет клиническую значимость остеопороза.

    Низкая минеральная плотность костной ткани (МПКТ) является основным количественным признаком остеопороза. В 1994 г. рабочей группой Всемирной организации здравоохранения решено диагностировать остеопороз на основании степени снижения МПКТ, определяемой с помощью костной денситометрии. Для этого используется единый универсальный диагностический показатель для всех методик денситометрии – так называемый Т-критерий, который определяется как отношение фактической костной массы обследуемого к пиковой костной массе молодых здоровых людей того же пола,

    рассчитываемое в процентах и стандартных отклонениях (табл. 1). Сравнение с возрастной нормой производится по Z-критерию.

    Таблица 1. Изменения плотности костной ткани на разных стадиях развития остеопороза по Т-критерию

    Низкая пиковая костная масса является фактором, определяющим последующее развитие остеопороза, и зависит от многих причин, включая генетические, гормональные, особенности питания, физическую активность, некоторые сопутствующие заболевания и интенсивность механической нагрузки на кости (табл. 2).

    Таблица 2. Основные факторы риска развития остеопороза (по Е.Л. Насонову и др., 1997)

    Наиболее удобна для клиницистов классификация по этиопатогенетическому принципу.

    постменопаузальный (климактерический, I типа);

    сенильный (старческий, II типа);

    идиопатический (женщины в пременопаузе, мужчины молодого и среднего возраста).

    эндокринного генеза: стероидный, гиперпаратиреоидный, гипогонадальный, гипертиреоидный, при сахарном диабете I типа, при дефиците гормона роста, при пангипопитуитаризме;

    заболевания органов пищеварения: резецированный желудок, мальабсорбция, хронические заболевания печени;

    ревматические заболевания: ревматоидный артрит, системная красная волчанка;

    заболевания почек: хроническая почечная недостаточность, почечный канальцевый ацидоз;

    заболевания крови: миеломная болезнь, талассемия, системный мастоцитоз, лейкозы, лимфомы;

    другие заболевания и состояния: иммобилизация, овариэктомия, хронические обструктивные заболевания легких, алкоголизм, нервная анорексия, нарушения питания, трансплантация органов;

    генетические нарушения: несовершенный остеогенез, синдром Марфана, синдром Элерса–Данлоса, гомоцистинурия и лизинурия;

    ятрогенный: глюкокортикостероиды (ГКС), антиконвульсанты, иммунодепрессанты, агонисты гонадотропин-рилизинг гормона, алюминийсодержащие антациды.

    Стандартная рентгенография – наиболее широко применяемый до последнего времени метод диагностики как самого остеопороза, так и его осложнений.

    Для объективизации степени нарушения минерализации костей разработаны так называемые полуколичественные методы. В их основе лежит вычисление вертебральных, феморальных и метакарпальных индексов. Для трубчатых костей – это отношение ширины кортикального слоя к диаметру кости, а для позвонков – степень их деформации, которая часто обусловлена компрессионными переломами.

    Характерные для остеопороза рентгенологические изменения появляются, когда кости теряют 20–40% кальция. Более того, во многих случаях выраженность остеопении на рентгенограммах не коррелирует с переломами позвоночника.

    Денситометрия – количественное исследование минеральной плотности костей – в настоящее время является одним из наиболее значимых методов в диагностике метаболических заболеваний скелета и практически единственным методом неинвазивной оценки риска костной травмы при остеопорозе. Наибольшее распространение получили рентгеновская и ультразвуковая денситометрия, а также количественная компьютерная томография (ККТ). При ультразвуковой денситометрии для измерения доступны лишь некоторые отделы периферического скелета, эта методика чаще используется для скрининга.

    ККТ обладает достаточной точностью при исследовании позвоночника, ее основным преимуществом по сравнению с другими методами является возможность селективного анализа губчатой и компактной кости в единицах объемной плотности. Основные недостатки ККТ: трудности при исследовании костей периферического скелета, неприемлемо большая суммарная лучевая нагрузка при длительном динамическом наблюдении и высокая стоимость исследования.

    Читайте также:  Флутиказон для лечения астмы

    В настоящее время двуэнергетическая рентгеновская денситометрия (DXA) более предпочтительна, поскольку она менее дорогая, более точная и дает меньшее облучение.

    Возможность динамического наблюдения определяется точностью теста. Погрешность DXA составляет 1–3%. Этот метод в настоящее время рассматривается как “золотой стандарт” методов костной денситометрии (Е.Л. Насонов и др., 1997). Одновременно проводится исследование не менее двух критических участков скелета (в типичном случае – проксимальное бедро и позвоночник в прямой проекции), что позволяет избежать многих ошибок, например, при получении завышенных результатов по одному отделу.

    Чаще всего клиническим симптомом остеопороза является боль в спине, пояснично_крестцовой или крестцовой области.

    Боль не всегда связана с переломами, чаще ее причина – микропереломы трабекул. Хотя боль при остеопорозе менее интенсивна, чем при остеомаляции, в некоторых случаях именно она приковывает больных к постели. В ходе болезни происходит типичное изменение облика больных. Отмечается выраженный грудной кифоз, укороченное сжатое туловище, ребра достигают гребней подвздошных костей. Из_за укорочения туловища кожа живота образует множественные складки. Поясничный лордоз может быть чрезмерным или, наоборот, уплощенным. В большинстве таких случаев имеется выраженная защитная поза с ограничением подвижности. В англоязычной литературе этому состоянию дано наименование “dowager’s hump” (“вдовий горб”).

    Общим симптомом у больных с остеопорозом, независимо от его формы, является уменьшение роста. Движения в поясничном отделе позвоночника ограничиваются. Нарушение походки выявляется не только у больных с переломами костей таза и шейки бедра. Шаркающая, неуверенная походка с широко расставленными стопами нередко отмечается у больных с постменопаузальной и стероидной формами остеопороза и возникает без переломов костей скелета.

    Возможно длительное течение заболевания без клинических проявлений, вплоть до возникновения бессимптомных переломов тел позвонков. Независимо от числа и количества компрессионных переломов тел позвонков при остеопорозе не наблюдается парезов и параличей. В некоторых случаях именно это позволяет провести дифференциальную диагностику остеопороза с метастатическим поражением тел позвонков.

    Остеопороз у больных бронхиальной астмой

    Перечисленные выше факторы риска (табл. 2) играют роль в развитии остеопороза любой этиологии. Справедливы они и для больных бронхиальной астмой (БА). Уменьшение приема содержащих кальций продуктов (особенно молока, рыбы, орехов) зачастую связано не только с индивидуальными особенностями питания, но и с пищевой аллергией на эти продукты.

    Среди больных бытует ложное убеждение о том, что “молоко увеличивает количество мокроты”. Немаловажными факторами являются гипоксия, снижение физической активности из-за респираторных симптомов и частых госпитализаций у тяжелых больных. Известен факт, что больные с тяжелыми легочными заболеваниями (БА, ХОБЛ, саркоидоз, альвеолит, муковисцидоз, после трансплантации легких) имеют низкую костную плотность и вследствие этого страдают переломами.

    Хотя пульмонологи связывают проблему остеопороза в основном с приемом ГКС, результаты исследований показывают, что не принимающие ГКС больные также имеют значительный риск развития остеопороза. У 90% тяжелых больных наблюдается гиперрезорбция костной ткани. Ее возникновение в 40% случаев связано с дефицитом витамина D, в 10% – с резорбцией костной ткани вследствие иммобилизации, а в 45% отмечается сочетание этих двух факторов. Показано, что иммобилизация даже на 6–8 нед приводит к безвозвратной потере 10% костной плотности. Такое снижение костной плотности приблизительно в 2 раза увеличивает риск переломов.

    Вероятно, проблема остеопороза при БА может быть рассмотрена более широко, включая и возможное влияние самой БА на развитие этого тяжелого осложнения. Большое количество цитокинов, образующихся при тяжелом воспалительном процессе, принимает также участие в костной резорбции. В норме они не определяются в крови, но при выраженном воспалении их концентрация значительно возрастает. Цитокины “раннего ответа” (TNF., интерлейкины IL-1. и IL-6) продуцируются в большом количестве при БА, пневмонии, туберкулезе, муковисцидозе, саркоидозе. Они же участвуют в процессе костной резорбции.

    Наиболее убедительные доказательства получены для фактора некроза опухоли (TNF), который способствует пролиферации и созреванию предшественников остеокластов. Мощными медиаторами остекластогенеза являются также IL-1 и IL-6 (IL-1 в 4–10 раз более сильный фактор костной резорбции in vitro, чем паратиреоидный гормон). Эти и другие цитокины обеспечивают связь между воспалительным процессом в бронхолегочной системе и костным ремоделированием, что в итоге приводит к потере костной ткани.

    Разобщение процессов ремоделирования кости – причина наиболее распространенного вторичного типа остеопороза – ГКС-индуцированного.

    ГКС снижают абсорбцию кальция в кишечнике путем уменьшения продукции 1,25-(ОН)2-D3 и увеличивают экскрецию кальция с мочой, подавляя канальцевую реабсорбцию.

    Патогенез ГКС-индуцированного остеопороза

    ГКС вызывают много серьезных побочных эффектов, в том числе остеопороз. Любой больной, получающий ГКС, имеет риск развития остеопороза независимо от возраста, этнической принадлежности, пола, наличия или отсутствия других факторов риска остеопороза иной этиологии. Стероидный остеопороз может развиться и у людей, которые обычно не относятся к группе риска остеопороза (африканцы, мужчины, дети). Среди причин вторичного остеопороза ГКС-индуцированный занимает первое место, им обусловлено более половины случаев остеопороза в молодом возрасте.

    ГКС-индуцированный остеопороз был распознан в 1932 г., когда Кушинг описал потерю костной ткани и переломы скелета при гиперкортицизме.

    С тех пор накопилось достаточное количество данных, описывающих снижение костной плотности у больных при длительном приеме ГКС. Остеопороз наблюдается у значительной части (от 30 до 50%) ГКС-зависимых больных, в том числе и при БА. Наиболее быстро потеря костной ткани происходит в первый год от начала терапии. По данным Reddy B.M. et al., у 86% пациентов, получающих пероральные ГКС в течение года, обнаружено снижение костной минеральной плотности как в позвоночнике, так и в шейке бедра. Oно являлось дозозависимым и наблюдалось при лечении высокими дозами ГКС у 80% пациентов, средними – у 71% и низкими – у 33%. Прием ГКС в детском возрасте приводит к уменьшению роста.

    У пожилых пациентов снижение костной плотности при длительной терапии происходит в 2–3 раза быстрее, чем в физиологических условиях. Все больные, получающие постоянную ГКС_терапию в дозе, эквивалентной 5 мг/сут преднизолона и более, должны быть обследованы для выявления остеопороза согласно рекомендациям консенсуса по глюкокортикоидному остеопорозу Американской коллегии ревматологов (2001 г.). Отсутствие влияния ГКС на гипоталамо_гипофизарно-надпочечниковую систему еще не свидетельствует об отсутствии эффекта на кости. Использование минимальных доз, альтернирующий режим приема, по данным многих авторов, предотвращают угнетение гипоталамо-гипофизарной системы, но не спасают костную ткань от потерь.

    ГКС-индуцированная потеря костной ткани более выражена в трабекулярных костях, имеющих более высокую скорость костного обмена по сравнению с кортикальными. Соответственно распределению трабекулярной костной ткани, уязвимыми местами для переломов становятся позвонки, головка бедренной кости, ребра, проксимальный отдел плечевой кости и дистальный отдел лучевой. Кортикальная костная ткань вовлекается в процесс в меньшей степени, поэтому переломы других костей скелета нетипичны для ГКС-индуцированного остеопороза.

    источник

    *Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

    Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

    П ри ведении больного бронхиальной астмой основное внимание клинициста сосредоточено, как правило, на респираторной функции. Однако при тяжелом течении заболевания, особенно при использовании системных глюкокортикоидов, пациенты имеют высокий риск развития остеопороза, характерные проявления которого – снижение массы костной ткани и нарушение ее микроархитектоники – обусловливают снижение прочности кости и повышенный риск переломов. Это заболевание утяжеляет течение бронхиальной астмы, приводит к длительным госпитализациям, большим финансовым затратам, необходимости в постороннем уходе за больными с переломами и в значительном числе случаев – к смертельным исходам.

    В начальных стадиях остеопороз протекает бессимптомно. Клинические проявления (боли в спине, снижение роста, переломы различной локализации), заставляющие пациента обратиться за медицинской помощью, появляются в тяжелой стадии заболевания. Для ранней диагностики остеопороза используется денситометрический метод количественной оценки минеральной плотности костной ткани (МПКТ). Согласно рекомендациям ВОЗ снижение МПКТ на 1–2,5 стандартных отклонений (SD) от пиковой костной массы (так называемый Т–критерий) соответствует остеопении, более чем на 2,5 SD – остеопорозу, а наличие при этом хотя бы одного перелома свидетельствует о тяжелом остеопорозе [1]. Эти критерии первоначально были разработы для постменопаузального остеопороза, но в дальнейшем стали использоваться в диагностике остеопороза другой этиологии, как у женщин, так и у мужчин. Благодаря этому методу стали появляться данные о распространенности остеопороза при различных заболеваниях, углубились знания о факторах риска.

    Факторы риска развития остеопороза при бронхиальной астме

    Анализ факторов риска, способствующих развитию остеопороза при бронхиальной астме, следует начать с тех, которые обычно выпадают из поля зрения клиницистов. В противовес ранее распространенной точки зрения, согласно которой риск остеопороза определяется только использованием системных глюкокортикоидов (СГК), с появлением методов ранней диагностики остеопороза в литературе стали накапливаться данные о значительной распространенности низких показателей МПКТ у больных, не принимающих эти препараты.

    На состояние костной ткани у больных бронхиальной астмой часто влияют факторы, сопутствующие заболеванию. Если заболевание началось в детском возрасте, эти факторы могут привести к нарушению формирования пиковой костной массы, что дополнительно повышает риск развития остеопороза в зрелом и пожилом возрасте [2] (рис. 1).

    Рис. 1. Факторы риска развития остеопороза при бронхиальной астме

    Недостаточное потребление продуктов, содержащих кальций и витамин D (особенно молока, рыбы, орехов), зачастую связано не только с индивидуальными особенностями питания, но и с развитием пищевой аллергии на эти продукты. Нередко среди больных бытует ложное убеждение о том, что «молоко увеличивает количество мокроты».

    При плохо контролируемом течении заболевания снижается толерантность к физическим нагрузкам, а отсюда – и уровень физической активности. Больные с астмой физического усилия избегают активных физических упражнений, необходимых для укрепления костной ткани. У больных бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения физическая активность снижена вследствие выраженных респираторных симптомов и частых госпитализаций.

    У 90% тяжелых больных наблюдается гиперрезорбция костной ткани. Причины ее возникновения в 40% случаев связаны с дефицитом витамина D, примерно в 10% – с резорбцией костной ткани вследствие иммобилизации, и в 45% отмечается сочетание этих двух факторов. Иммобилизация даже на такой короткий период, как 6–8 недель, приводит к 10%–ной безвозвратной потере МПКТ, что в 2 раза увеличивает риск переломов [3]. Определенную роль играет гипоксия, воздействующая на костномозговые клетки и трофику тканей.

    Известным фактором риска является курение. Оно не только способствует снижению МПКТ, но и вызывает мышечную слабость, увеличивая риск падений, и, следовательно, появления переломов. Эта проблема имеет большое значение у больных ХОБЛ.

    В последние годы широко обсуждается влияние воспалительного процесса на костный метаболизм. Известно, что большое количество цитокинов, регулирующих воспалительный процесс, принимают также участие в костной резорбции. В норме они не определяются в крови, но при выраженном воспалении их концентрация значительно возрастает. ФНО- a , ИЛ-1 b и ИЛ–6 хорошо известны пульмонологам как цитокины «раннего ответа». Эти цитокины продуцируются в большом количестве при таких заболеваниях, как астма, ХОБЛ, туберкулез, муковисцидоз и саркоидоз. Они же участвуют в процессе костной резорбции. Наиболее убедительные доказательства получены для ФНО- a , который способствует пополнению количества и созреванию предшественников остеокластов. Мощными медиаторами остеокластогенеза являются также ИЛ–1 и ИЛ–6. Для примера, ИЛ–1 в 4, а иногда и в 10 раз более сильный фактор костной резорбции in vitro, чем паратиреоидный гормон. Таким образом, эти и другие цитокины (включая ИЛ–11 и макрофагальный колониестимулирующий фактор) могут обеспечивать связь между воспалительным процессом в бронхолегочной системе и костным ремоделированием и способствовать потере костной ткани.

    В последние годы широко обсуждается роль недавно идентифицированного белка–лиганда остеопротегерина (OPG–L или RANKL), являющегося мощным активатором резорбции костной ткани. Обнаружено, что RANKL высвобождается не только из остеобластов, но и из макрофагов и Т–лимфоцитов. Способность активированных Т–лимфоцитов высвобождать этот белок может объяснять, почему аутоиммунные заболевания, такие как астма, рак, лейкозы и хронические вирусные инфекции (например, гепатит), приводят к системной или локальной потере костной ткани [4].

    Процессы, происходящие при хроническом воспалении, пока недостаточно изучены. Гораздо больше известно о последствиях приема глюкокортикоидных препаратов.

    Глюкокортикоиды (ГК) – наиболее эффективные препараты для базисного лечения бронхиальной астмы. Врачи аллергологи–иммунологи и пульмонологи лидируют по назначению системных и ингаляционных ГК в сравнении с врачами других специальностей. Ингаляционные ГК регулярно использует 3% популяции Европы [5]. Большое исследование, проведенное в Великобритании в 2000 г., показало, что 40% больных, постоянно принимающих пероральные ГК, – это лица с патологией органов дыхания, в том числе 30,5% – с бронхообструктивными заболеваниями [6].

    Вместе с тем ГК имеют много серьезных побочных эффектов, к числу которых относится ГК–индуцированный остеопороз. Потеря костной ткани наступает непосредственно вслед за началом ГК–терапии и является результатом механизмов, включающих подавление костного формирования и увеличение костной резорбции (рис. 2). Формирование костной ткани снижается в результате ингибирования ГК функции остеобластов. Усиленная костная резорбция является следствием вторичного гиперпаратиреоза, развивающегося при подавлении ГК абсорбции кальция в желудочно–кишечном тракте и усиления его экскреции с мочой. Повышение уровня паратиреоидного гормона активирует остеокласты. Значимую роль в процессе резорбции под влиянием ГК–терапии играет снижение уровня половых гормонов. Интересные данные, способные дать объяснение резорбтивному эффекту ГК, были получены при изучении влияния этих препаратов на систему регуляторных белков, играющих важную роль в остеокластогенезе, а именно остеопротегерин–RANK–RANKL. Обнаружено, что ГК уменьшают продукцию остеопротегерина, способствующего формированию кости, и усиливают выработку RANKL, что ведет к стимуляции созревания и повышению резорбтивной активности остеокластов [7].

    Рис. 2. Схематическое представление механизмов костной потери у больных с глюкокортикоид-индуцированным остеопорозом. ПТГ — паратиреоидный гормон

    Системные глюкокортикоиды. Любой больной, получающий СГК–терапию, подвергается риску развития остепороза независимо от возраста, этнического происхождения, пола, наличия или отсутствия других факторов риска, описанных для остеопороза иной этиологии. Им обусловлено более половины случаев остеопороза в молодом возрасте [8].

    Наиболее быстрая потеря костной ткани происходит в первый год с момента начала терапии. В последующие годы лечения потеря костной ткани, как правило, замедляется, но неуклонно прогрессирует, приводя к выраженному снижению МПКТ и развитию переломов. Остеопороз выявляется у значительной части (от 30 до 50%) ГК–зависимых больных [9,10]. Прием ГК в детском возрасте приводит к уменьшению роста. У пожилых пациентов снижение костной плотности при длительной терапии происходит в 2–3 раза быстрее, чем в физиологических условиях [11].

    По существующим рекомендациям, все больные, постоянно получающие СГК–терапию (более 1 месяца) в дозе, эквивалентной 5 мг/сут. преднизолона, должны быть обследованы для выявления остеопороза [12]. Отсутствие влияния на гипоталамо–гипофизарно–надпочечниковую систему еще не свидетельствует об отсутствии эффекта на кости. Использование минимальных доз, альтернирующий режим приема, по данным многих авторов, предотвращают эффект на гипоталамо–гипофизарно–надпочечниковую систему, но не потерю костной ткани [13,14,15]. В этом отличие бронхиальной астмы от ревматоидного артрита, при котором небольшие дозы СГК могут иногда оказывать протективный эффект, снимая выраженность воспалительного процесса и увеличивая физическую активность пациентов [16].

    Читайте также:  Можно ли при бронхиальной астме дома держать кошку

    Строгих рекомендаций по проведению денситометрии больным, получающим СГК, нет. Обычно ее проводят при длительности лечения более 6 мес. Критические для развития переломов значения МПКТ определены только у женщин в постменопаузе, но не изучены в других группах риска. Между тем, по данным проведенных исследований, костная плотность у СГК–зависимых больных бронхиальной астмой, имевших переломы, значительно выше, чем у пациентов с переломами при инволюционном остеопорозе, что может быть связано не только с количественными, но и качественными изменениями кости под влиянием СГК [17,18]. Изменения МПКТ у больных, принимающих СГК, неоднозначны. В противовес общепринятой точке зрения, согласно которой степень снижения МПКТ прямо зависит от дозы и длительности ГК–терапии, в последнее время появляются работы, ставящие под сомнение такую корреляцию [19].

    Возникающие на фоне СГК–терапии переломы обычно происходят в областях скелета, богатых трабекулярной костной тканью, которая имеет более высокую скорость обмена по сравнению с кортикальной. Они локализуются прежде всего в позвонках, головке бедренной кости, ребрах, проксимальном отделе плечевой кости и дистальном отделе лучевой. Частота атравматичных переломов, нередко приводящих к инвалидности, среди больных, принимающих CГК, в 2–3 раза превышает обычный уровень [20]. Подсчитано, что каждый компрессионный позвонок у больного без патологии бронхолегочной системы снижает форсированную жизненную емкость легких на 10% [21]. У больных бронхиальной астмой происходят более выраженные изменения. Уменьшая подвижность грудной клетки и нарушая эвакуацию мокроты при кашле вследствие местной боли, переломы позвоночника и ребер могут осложнить течение заболевания.

    Результаты последних исследований показали, что применение СГК ведет также к росту числа переломов костей, богатых кортикальной тканью. В большом популяционном исследовании, проведенном на больных ревматоидным артритом, продемонстрировано увеличение в 2 раза частоты переломов шейки бедра на фоне ГК–терапии по сравнению с контролем того же возраста и пола [22].

    Ингаляционные глюкокортикоиды (ИГК) проявляют меньше побочных эффектов по сравнению с системными в силу своего локального действия, а также благодаря быстрому метаболизму в печени. ИГК в дозе, эквивалентной 500 мкг/сут. беклометазона дипропионата контролируют симптомы астмы у большинства пациентов. Кривая доза–ответ для основных показателей (например, симптомов астмы, параметров функции внешнего дыхания, реактивности дыхательных путей) имеет пологую форму, поэтому увеличение дозы ИГК даст меньший прирост в эффективности контроля симптомов астмы, но увеличит риск побочных эффектов. В этой связи добавление к терапии другого класса противоастматических препаратов (b2–агонистов длительного действия, пролонгированных теофиллинов, антагонистов лейкотриеновых рецепторов) более предпочтительно, чем увеличение дозы ИГК [23]. Тем не менее у некоторых больных астмой тяжелого течения назначение высоких доз ИГК позволяет снизить дозу или отказаться от приема CГК.

    Однозначного ответа, может ли длительная терапия высокими дозами ИГК вызвать развитие остеопороза, в настоящее время нет. Результаты проведенных исследований МПКТ варьируют от выраженной отрицательной динамики до позитивных изменений. Частично негативные результаты могут быть объяснены использованием в период наблюдения коротких курсов СГК, которые назначались больным для купирования обострения заболевания [24]. Неадекватные результаты могут быть получены при исследовании системного эффекта высоких доз ИГК в группе здоровых добровольцев и больных с легким течением бронхиальной астмы, поскольку у них выше степень накопления препаратов в легких и соответственно более выражен системный эффект, чем у больных со среднетяжелым и тяжелым течением c плохой техникой ингаляции и выраженным бронхоспазмом [25].

    В 2001 г. в The Coсhrane Database of Systematic Reviews был опубликован мета–анализ Jones A. с соавт., составленный на основании 7 рандомизированных контролированных клинических исследований [26]. Общее количество больных составило 1989 человек в возрасте до 60 лет (соотношение мужчины/женщины 2:1). Проведенный мета–анализ показал, что прием ИГК в течение 3 лет не вызывает изменений МПКТ и не влияет на частоту переломов.

    Развитию системных эффектов, в том числе остеопороза, при использовании ИГК уделено большое внимание в опубликованной в 2002 г. новой редакции Global Initiative for Asthma [23]. Особый акцент на эту проблему поставлен в разделе лечения детей. В этом большом директивном документе указывается, что системные эффекты не развиваются при дозах Ј 500 мкг/сут. (беклометазона дипропионата или эквивалента) у взрослых и Ј400 мкг/сут. (будесонида или эквивалента) у детей; однако это возможно у некоторых восприимчивых к системным эффектам больных. ИГК высоко эффективны для лечения астмы, и выгода от их использования намного превышает риск (возможно, небольшой) развития системных осложнений.

    Основой профилактических мероприятий является контроль квалифицированного специалиста за течением бронхиальной астмы, позволяющий избежать появление факторов риска, рассмотренных выше. Большое значение имеют рекомендации по образу жизни. Больным советуют бросить курить и сократить потребление алкоголя. Ежедневные физические упражнения оказывают выраженный положительный эффект на состояние костной ткани, повышают мышечную силу и улучшают координацию движений, что в итоге приводит к снижению риска падений и переломов. Естественно, занятия спортом следует назначать дифференцированно в зависимости от состояния пациента. Но даже тяжелым больным нужно рекомендовать лечебное плавание, спокойные ежедневные прогулки, индивидуально подобранные физические упражнения, не вызывающие болевых ощущений.

    Согласно рекомендациям GINA 2002 назначение ИГК не требует проведения медикаментозной профилактики остеопороза [23].

    Иного отношения требуют больные, постоянно принимающие СГК. В литературе имеются указания на обратимость изменений в костной ткани после отмены СГК [27], однако едва ли такого эффекта можно достичь у тяжелых больных бронхиальной астмой, годами и даже десятилетиями принимающих эти препараты. Первым и основным шагом является снижение дозы СГК путем оптимизации схем лечения: приема ИГК, а также их сочетания с b2–агонистами длительного действия. Примерами такой комбинации являются сочетания флютиказона пропионата с сальметеролом и будесонида с формотеролом. b2–агонисты длительного действия предпочтительней, однако альтернативой им могут быть пролонгированные теофиллины, антагонисты лейкотриеновых рецепторов или пероральные b2–агонисты длительного действия [23].

    Несмотря на кажущуюся очевидность в необходимости проведения профилактических и лечебных мероприятий, частота назначения антиостеопоротических препаратов у больных, постоянно принимающих СГК, крайне низкая, и даже в развитых странах не превышает 16% у женщин после наступления менопаузы и 2–6% у женщин до менопаузы и у мужчин [28,29,30]. Это свидетельствует о плохой осведомленности врачей о развитии остеопороза под влиянием СГК в любом возрасте, неадекватной информации об эффективных программах предупреждения и лечения этого осложнения.

    Согласно национальным и международным рекомендациям одновременно с назначением больным постоянной терапии СГК должна проводиться профилактика развития ГК–индуцированного остеопороза [23,31,32].

    СГК снижают абсорбцию кальция в желудочно–кишечном тракте и увеличивают потерю кальция с мочой. Из этих соображений больным показан прием препаратов кальция и соблюдение диеты для поддержания общей дневной дозы потребления элементарного кальция. Детям и взрослым, постоянно принимающим CГК, обычно рекомендуется принимать от 1000 до 1500 мг/сут. элементарного кальция. В отличие от постменопаузального и сенильного остеопороза монотерапия кальцием не может замедлить потери костной ткани у больных, постоянно принимающих СГК [33]. Для первичной профилактики используется сочетание препаратов кальция и витамина D.

    Назначение витамина D при ГК–индуцированном остеопорозе патогенетически обосновано. Препараты витамина D восстанавливают нарушенную абсорбцию кальция в кишечнике и снижают секрецию паратиреоидного гормона. Кроме того, у некоторых больных пожилого и старческого возраста и/или с тяжелым течением заболевания, а потому не выходящих из дома, часто развивается дефицит витамина D. Дефицит может усиливаться в зимнее время и при недостаточном поступлении витамина с продуктами питания (молочные продукты).

    В настоящее время получили распространение активные метаболиты витамина D: 1–альфа–гидроксихолекальциферол (альфакальцидол) и 1,25–дигидроксихолекальциферол (кальцитриол). Они стимулируют образование костной ткани, нормализуют абсорбцию и баланс кальция.

    Эффективность различных препаратов витамина D в сочетании с кальцием в первичной профилактике ГК–индуцированного остеопороза доказана в серии рандомизированных испытаний. В настоящее время имеются веские доказательства того, что терапия препаратами витамина D в сочетании с кальцием эффективна для профилактики развития ГК–остеопороза у больных, постоянно принимающих СГК в средней дозе 15 мг/сут. [33]. В связи с низкой стоимостью и малой токсичностью комбинация этих препаратов должна назначаться всем больным, начавшим прием СГК [33]. Рекомендуемая Американской коллегией ревматологов доза витамина D в этой комбинации составляет 800 Ед/сут., могут быть использованы активные метаболиты витамина D: альфакацидол – 1 мкг/сут. или кальцитриол – 0,5 мкг/сут. При использовании активных форм витамина D у больных, начавших прием СГК, рекомендовано тщательное мониторирование уровня кальция крови и мочи. При появлении гиперкальциемии и гиперкальциурии доза препаратов должна быть снижена [32].

    С целью уменьшения экскреции кальция с мочой возможно назначение тиазидных диуретиков и ограничение потребления натрия. Рационально использование комбинированной терапии витамином D, кальцием и тиазидами [34]. Однако она требует тщательного контроля уровня кальция в сыворотке крови. Для предотвращения гипокалиемии тиазидные диуретики могут применяться в комбинации с калийсберегающими диуретиками, такими как триамтерен.

    Ведение больных, длительно принимающих СГК

    Сохраняют значение рекомендации, изложенные выше. Препараты кальция и витамина D входят во все комбинированные схемы лечения. Эффективность лечения и вторичной профилактики оценивается с позиции концепции «качества кости», т.е. по способности антиостеопоротических препаратов достоверно предотвращать развитие новых переломов. К сожалению, основное количество крупных рандомизированных клинических исследований проведено на больных с постменопаузальным остеопорозом. В этой категории больных доказана эффективность применения эстрогенов, ралоксифена, бисфосфонатов (этидроната, алендроната и ризендроната), кальцитонина лосося в предупреждении развития переломов позвоночника и шейки бедра. При ГК–индуцированном остеопорозе такие исследования пока малочисленны и в основном доказывают способность препаратов увеличивать минеральную плотность костной ткани (МПКТ), однако свидетельств снижения частоты переломов в настоящее время недостаточно.

    Половые гормоны. Терапия СГК может привести к снижению секреции половых гормонов. Больным необходимо провести обследование, и в случае подтверждения гипогонадизма при отсутствии противопоказаний необходимо проведение гормонозаместительной терапии.

    Дефицит тестостерона является хорошо известной причиной развития остеопороза. Низкий уровень тестостерона наблюдается у многих мужчин, постоянно принимающих СГК [35]. Заместительная терапия тестостероном у таких больных дает хорошие результаты. В рандомизированном исследовании [36] небольшой группы мужчин, больных бронхиальной астмой и получающих высокую дозу СГК, назначение тестостерона в течение года приводило к значительному увеличению МПКТ в поясничном отделе позвоночника (около 4%). Отмечалось также уменьшение массы жировой ткани и увеличение мышечной. Согласно рекомендациям Американской ассоциации клинических эндокринологов и Американской коллегии эндокринологов при уровне тестостерона ниже физиологической нормы ( Заключение

    В настоящее время имеются эффективные схемы предупреждения и лечения глюкокортикоид–индуцированного остеопороза. Всем больным, принимающим СГК, необходим прием препаратов кальция и витамина D. Эта комбинация должна быть назначена в наиболее ранние сроки от начала постоянной терапии СГК. При снижении минеральной плотности костной ткани ниже возрастной нормы к терапии должны быть добавлены бисфосфонаты или препараты кальцитонина. Большое значение имеет правильное лечение бронхиальной астмы, а также выполнение рекомендаций, касающихся образа жизни, и физические нагрузки.

    1. World health Organization. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis.// WHO technical report series 843, Geneva, WHO, 1998.

    2. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. //NIH 2002.

    3. Aris R.M., Lester G.E., Ontjes D.A. Bone loss physiology in critically ill patients. //Chest.1998;114(4): 954–955.

    4. Kong Y.Y. Molecular control of bone remodelling and osteoporosis.// Exp.Gerontol. 2000; 35(8): 947–956.

    5. Wong C.A., Walsh L.J., Smith C.J., et al. Inhaled corticosteroid use and bone–mineral density in patients with asthma.// Lancet 2000; 355(9213): 1399–1403.

    6. Van Sta T.P., Leafkrens H.G.M., Abenheim L., et al. Use of corticosteroids and risk of vertebral fractures.// J.Bone Miner.Res. 2000; 15: 993–1000.

    7. Hofbauer L.C., Gori F., Riggs B.L., et al. Stimulation of osteoprotegerin ligand and inhibition of osteoprotegerin production by glucocorticoids in human osteoblastic lineage cells: Potential paracrine mechanisms of glucocorticoids–induced osteoporosis.// Endocrinology, 1999; 140: 4382–4389.

    8. Walsh L.J., Tattersfield A.E.. Bone disease in asthma.// Br.J.Hosp.Med. 1997; 57(8): 390–393.

    9. Gulko P.S., Mulloy A.L. Glucocorticoid–induced osteoporosis: pathogenesis, prevention and treatment.// Clin.Exp.Rheumatol. 1996; 14(2): 199–206.

    10. Lukert B.P., Raisz L.G. Glucocorticoid–induced osteoporosis: pathogenesis and management.// Ann.Intern.Med. 1990; 112(5): 352–364.

    11. Eastell R, Reid D.M., Compston J., et al. A UK Consensus Group on management of glucocorticoid–induced osteoporosis: an update.//J.Intern.Med. 1998; 244: 271–292.

    12. American College of Rheumatology and Committee on Glucocorticoid–induced Osteoporosis. Recommendation for prevention and treatment of glucocorticoid–induced osteoporosis.//Arthritis & Rheumatism 2001; 44(7):1496–1503.

    13. Allen DB. Growth supression by glucocorticoid therapy. //Endocrinol. Metabol. Clin. North. Am. 1996; 25: 699–717.

    14. Backman K.S., Greenberg P.A., Paterson R. Airway obstruction in patients with long–term asthma consistent with irreversible asthma.// Chest 1997; 112: 1234–1240.

    15. Dykman T.R., Gluck O.S., Murphy W.A., et al. Evaluation of factors associated with glucocorticoid–induced osteopenia in patients with rheumatic diseases.// Arthritis Rheum. 1985; 28: 361–368.

    16. Насонов E.Л., Скрипникова И.А.. Насонова В.А. Проблема остеопороза в ревматологии.– М., Стин, 1997.

    17. Luengo M., Picado C., Del Rio L., et al. Vertebral fractures in steroid dependent asthma and involutional osteoporosis: a comparative study.// Thorax 1991; 46(11): 803–806.

    18. Saito J.K., Davis J.W., Wasnich R.D., Ross P.D. Users of low dose glucocorticoids have increased bone rates, a longitudinal study.// Calcif. Tissue Int. 1995; 57(2): 115–119.

    19. Brandli D.W., Golde G., Greenwald M., Silverman S.L. Glucocorticoid–induced osteoporosis: a cross–sectional study. // Steroids 1991; 56 (10): 518–523.

    20. McLeod J.F. Osteoporosis, cytokines, and glucocorticoids // Allergy Proc. 1993; 14(5): 363–364.

    21. Iqbal F., Michaelson J., Thaler L., et al. Declining bone mass in men with chronic pulmonary disease.// Chest 1999; 116(6): 1616–1624.

    22. Cooper C., Coupland C., Mitchell M. Rheumatoid arthritis, corticosteroid therapy and hip fracture.// Ann.Rheum. Dis. 1995;54:49–52.

    23. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. //NIH 2002.

    24. Matsumoto H., Ishihara K., Hasegawa T, et al. Effects of inhaled corticosteroids and short courses of oral corticosteroids in bone mineral density in asthmatic patients: a 4–year longitudinal study.// Chest 2001; 120(5): 1468–1473.

    Читайте также:  Сульфат магния при бронхиальной астме

    25. Harrison T.W., Wisniewski A., Honour J., Tatterfield A.E. Comparison of the systemic effects of fluticasone propionate and budesonide given by dry powder inhaler in healthy and asthmatic subjects.// Thorax 2001; 56(3): 186–191.

    26. Jones A., Fay J.K., Burr M., et al. Inhaled corticosteroid effects on bone metabolism in asthma and mild obstructive pulmonary disease.// Cochrane Library 2002; 3: CD003537.

    27. Laan R.F., Buijs W.C., van Erning L.J., et al. Differential effects of glucocorticoids on cortical appendicular and cortical vertebral bone mineral content.// Calcif.Tissue.Int. 1993; 52: 5–9.

    28. Peat I.D., Heally S., Reid D.V., Ralston S.H. Steroid induced osteoporosis: an opportunity for prevention? //Ann. Rheum. Dis. 1995;54(1):66–68.

    29. Walsh L.J., Wong C.A., Pringle V., Tattersfield A.E. Use of oral corticosteroids in the community and the prevention of secondary osteoporosis: a cross sectional study.// BMJ 1996; 313(7053):344–346.

    30. Ettinger B., Chidambaran P., Pressman A. Prevalence and determinants of osteoporosis drug prescription among patients with high exposure to glucocorticoid drug. //Am.J.Manag.Care. 2001; 7(6): 597–605.

    31. Eastell R, Reid D.M., Compston J., et al. A UK Consensus Group on management of glucocorticoid–induced osteoporosis: an update. //J.Intern.Med. 1998; 244: 271–292.

    32. Recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid–induced osteoporosis. American college of rheumatology ad hoc committee on glucocorticoid–induced osteoporosis. //Arthritis & Rheumatism.2001; 44(7):1496–1503.

    33. Homic J., Suarez–Almazor M.E., Shea B., et al. Calcium and vitamin D for corticosteroid–induced osteoporosis.// Cochrane Library 2002;3:CD 000952.

    34. Yamada H. Long–term effect of 1 alpha–hydroxyvitamin D, calcium and thiazide administration on glucocorticoid–induced osteoporosis.// Nippon Naibunpi Gakkai Zasshi. 1989; 65(6): 603–614.

    источник

    Другой важный аспект снижения системного эффекта ИГКС — размер частиц ГКС, поступающих из ингалятора в дыхательные пути. К респирабельной фракции (т. е. поступающей к тканям-мишеням) относят мелкие частицы, которые оседают в бронхах всех калибров (средний

    Другой важный аспект снижения системного эффекта ИГКС — размер частиц ГКС, поступающих из ингалятора в дыхательные пути. К респирабельной фракции (т. е. поступающей к тканям-мишеням) относят мелкие частицы, которые оседают в бронхах всех калибров (средний аэродинамический диаметр для депозиции в легких составляет 2–4,7 µm). Так, недавно была разработана новая форма экстрамелкодисперсного беклометазона с использованием пропеллента гидрофторалкана 134а. Клинические исследования, проведенные у детей и взрослых, больных БА, показали высокую эффективность и безопасность препарата в половинной дозе (100 мкг экстрамелкодисперсного Беклометазона дипропионата клинически эквивалентны 250 мкг неэкстрамелкодисперсной форме Беклометазона дипропионата) и отсутствие у него системного побочного эффекта на метаболизм костей, рост и надпочечниковую функцию [16, 17].

    Интересно отметить, что остеобласты экспрессируют на своей поверхности бета2-адренорецепторы. Пока нет отдельных научных исследований, посвященных влиянию на костную ткань монотерапии бета2-агонистами у больных БА. Но клиницисты уже давно получили доказательства преимущества применения комбинации ИГКС с бета2-агонистом длительного действия по сравнению с повышением дозы ГКС при лечении средней и тяжелой форм БА.

    Логично предположить, что подобный подход будет полезным и в превенции развития ОП. Лишь недавно опубликованы результаты влияния на костный метаболизм комбинированной терапии (сальметерол + флутиказона пропионат) по сравнению с монотерапией флутиказоном [18]. Через год после терапии выраженное снижение МПКТ документировано в группе больных, принимавших только ИГКС, однако это различие было статистически недостоверным.

    Возможно, более благоприятный эффект на костный метаболизм будет выявлен у другого нового комбинированного препарата — Фостер, состоящего из 100 мкг экстрамелкодисперсного беклометазона (клинически эквивалентного 250 мкг его неэкстрамелкодисперсной форме) и 6 мкг формотерола. Экстрамелкие частицы действующих веществ беклометазона и формотерола (1,4 и 1,5 µm соответственно) обеспечивают не только равномерное распределение, но и высокую легочную депозицию препарата (до 31% у Фостера, по сравнению с 10–20% у обычных ДАИ и 20–25% — у порошковых ингаляторов) [10]. Опубликованы исследования, указывающие на более выраженную клиническую эффективность Фостера у взрослых больных БА по сравнению с двумя другими комбинированными препаратами (Серетид, Симбикорт, Турбухалер) [20, 21].

    Еще одной благоприятной возможностью для снижения доз ГКС (системных/ингаляционных) следует рассматривать анти-IgE-терапию. В GINA препарат омализумаб рекомендовано назначать пациентам с неконтролируемой IgE-опосредованной БА тяжелой формы. Однако, как показывает анализ научных публикаций, препарат с успехом может быть использован в лечении даже детей в возрасте старше 6 лет, имеющих обострение БА (ухудшение симптомов заболевания, которое требует увеличение дозы ингаляционных и/или системных ГКС) [22]. Перспективным направлением в превенции ГКС-индуцированного ОП может быть также использование теофиллина. Как известно, в GINA препараты этого ряда рассматриваются как альтернатива ГКС. In vitro исследования показали, что ингибиторы фосфодиэстеразы-4 подавляют образование подобных остеокластам клеток, повышают экспрессию мРНК RANKL и остеобластогенез. Установлено также, что ежедневный прием Ролипрама, ингибитора PDE4, предотвращает дальнейшую потерю костной массы у взрослых крыс и по данным денситометрии повышает плотность костей, подобно алендронату, т. е. обладает антирезорбтивным действием [23].

    Недавно были получены экспериментальные данные о влиянии блокаторов аденозиновых рецепторов I типа на резорбцию кости и активность остеокластов, что позволяют рассматривать препараты этой группы в будущем полезными при лечении ОП.

    Каковы современные подходы к терапии ГКС-индуцированного ОП?

    В лечении этого вторичного ОП используют все те группы лекарственных средств, которых обычно назначают при ОП:

    На сегодняшний день бисфосфонаты (алендроновая кислота, ризедронат, ибандронат, этидронат и др.) являются стандартом для профилактики переломов у больных с ГКС-индуцированным ОП (уровень А по критериям доказательной медицины). Этидронат был первым бисфосфонатом, эффективность которого была доказана в рандомизированных исследованиях у пациентов с ГКС-индуцированным ОП (как для первичной, так и вторичной профилактики) [3]. Считается, что именно прием бисфосфонатов позволяет сохранить костную массу на существующем уровне (или увеличить ее примерно до 10%), независимо от возраста и пола пациента. Бисфосфонаты влияют на прочность кости, уменьшая риск переломов, вследствие усиления апоптоза остеокластов и уменьшения, подобно кальцитонину, апоптоза остеоцитов. Однако бисфосфонаты контролируют течение ОП, но не излечивают его.

    С целью профилактики развития ОП бисфосфонаты следует принимать регулярно, также как и в случае уже развившегося ГКС-индуцированного ОП. Плацебо-контролируемые исследования показали, что длительный прием оральных бисфосфонатов (до 10 лет и больше) способствует поддержанию костной массы до нормы и достоверно снижает риск переломов у больных ОП [24].

    Побочные эффекты бисфосфонатов: диспепсия, стриктура пищевода, мышечная боль, гриппоподобный синдром, головокружение, гепатотоксичность, слуховые галлюцинации, крапивница, ангиоотек. Бисфосфонаты не вызывают остеонекроз челюсти, атипичные переломы или остеосаркому. До настоящего времени в литературе широко дискутируется вопрос о связи приема бисфосфонатов и риском развития фибрилляции предсердий. Причину тому ученые видят не в развившейся гипокальциемии, а в высвобождении провоспалительных цитокинов (таких как фактор некроза опухоли альфа, интерлейкин-1, 6), которые приводят к ремоделированию в предсердии, фиброзу ткани и т. п.

    Недавно Isik А. впервые сообщил о клиническом случае, в котором у женщины 45 лет, страдающей контролируемой БА, алендроновая кислота была названа вероятной причиной развития приступа астмы вскоре после его приема пациентом [25]. Повторный прием бисфосфоната уже после купирования первого обострения БА вновь вызвал у пациентки одышку и свистящее дыхание, потребовавшее ее госпитализации. Автор признает, что не следует игнорировать возможность того, что вспомогательные вещества, входящие в состав коммерческой формы препарата (Fosamax), могли быть причиной астматической реакции. Хотя в литературе есть данные о том, что алендроновая кислота влияет на активность гистидин-декарбоксилазы в различных тканях (печень, легкие, селезенка), что приводит к увеличению уровня гистамина. Другое объяснение возникшего приступа БА — стимуляция блуждающего нерва пищевода, которая может привести к бронхоспазму.

    После приема стронция ранелата описан так называемый DRESS-синдром (drug rash with eosinophilia and systemic symptoms): сыпь, отек лица, энантема, эозинофилия, нарушение функции печени, вовлечение легких, неврологические симптомы, повышение температуры. Безусловно, во всех таких случаях необходимо отменить препарат.

    Побочные действия бисфосфонатов (чаще со стороны ЖКТ) и низкий комплаенс приводят к тому, что больные начинают прекращать их прием вскоре после начала терапии. В связи с этим ученые изучают эффективность интермиттирующих режимов терапии бисфосфонатами. Недавно было показано, например, что по терапевтической эффективности (влиянию на МПКТ и изменения биохимических маркеров) прием алендроната и ризедроната 1–2 раза в неделю не уступает их приему ежедневно. А такой мощный нитроген-содержащий бисфосфонат, как ибандронат (Boniva®, в России не зарегистрирован), назначают в/в каждые 2 или 3 месяца, что так же эффективно, как ежедневный прием препарата (исследование Monthly Oral iBandronate In LadiEs: MOBILE). Фосамакс (алендроновая кислота) и Актонель (ризедроновая кислота) предназначены для применения один раз в неделю. При передозировке бисфосфонатов больным дают выпить полный стакан молока.

    Всем больным с ОП, а также в тех случаях, когда они уже получают бисфосфонаты, рекомендуют принимать сбалансированную пищу, обогащенную Са2+ и витамином D; важную роль играет также достаточная физическая активность пациента. Однако в исследовании Campbell и соавт. научного подтверждения о благоприятном эффекте сочетанного применения у больных БА бисфосфоната этидроната и кальция получено не было [26].

    Другие антирезорбтивные препараты — эстрогены (Фемостон, Эстрофем и др.), а также кальцитонины (Миакальцик) не получили столь широкого применения для профилактики и лечения ГКС-индуцированного ОП. Так, исследования по влиянию на МПКТ ралоксифена — нестероидного селективного модулятора эстрогеновых рецепторов, который назначают для профилактики и лечения постменопаузального ОП, показали, что эстрогены обладают более эффективным антирезорбтивным действием, чем ралоксифен. Ралоксифен рекомендуют использовать в качестве дополнительного средства при лечении тяжелого ОП у женщин в постменопаузе (противопоказан при венозной тромбоэмболии в анамнезе).

    В рандомизированном перекрестном исследовании по эффективности терапии тестостероном (его назначали ежемесячно в/м мужчинам с низким уровнем тестостерона в сыворотке ( 800 мкг/сут беклометазона и периодически — пероральные ГКС [28]. По заключению авторов, потеря костной массы отмечалась у всех больных, независимо от того, принимали они кальцитриол или нет. Epstein S. подтвердил эффективность включения в схему терапии ОП комбинации алендроновой кислоты в дозе 70 мг и холекальциферола (витамин D3 в дозе 2800 IU (1 таблетка 1 раз в неделю)) [29]. Однако рандомизированные контролируемые исследования указывают, что оральные бисфосфонаты более эффективны в поддержании МПКТ, чем препараты на основе витамина D.

    В последнее время в научной литературе активно обсуждается роль витамина D в регуляции иммунных функций (в дополнение к хорошо известным его таким свойствам, как участие в гомеостазе кальция и костном метаболизме): в создании иммунитета против вирусов, микобактерий, индукции экспрессии антимикробных генов кателицидина, бета2-дефензина и т. п. Недавно было установлено, что уже через неделю после приема стандартной дозы кальцитриола у больных БА, принимающих ГКС, восстанавливался ex vivo ответ CD4+ T-клеток и продукция ими интерлейкина-10 [30].

    Учитывая тот факт, что дефицит витамина D отмечается у большинства проживающих в северных странах пожилых людей, особенно в зимнее время, и испытывающих ограничения в физической активности, им следует ежедневно назначать его в дозе 700–800 МЕ в день.

    Также для профилактики и лечения ГКС-индуцированного ОП ученые рассматривают целесообразность применения рекомбинантного человеческого паратиреоидного гормона rhPTH — терипаратида — первого анаболического гормона для лечения ОП. Эффект препарата опосредован связыванием с G-протеин-зависимым рецептором-1 паратиреоидного гормона на клеточной мембране. Связывание лиганда с рецептором приводит к активации цАМФ и ряда фосфолипаз (A, C и D) и повышению внутриклеточного уровня цАМФ и Са.

    Терипаратид увеличивает количество остеобластов и формирование кости посредством активации клеток-предшественников остеобластов и снижения их апоптоза. Учитывая разнонаправленность патофизиологических механизмов действия бисфосфонатов (ингибируют резорбцию) и терипаратида (ускоряет формирование костной ткани), такая комбинация может быть полезной в лечении и профилактике ОП. В сравнительном исследовании этих двух препаратов было установлено, что терипаратид оказывает более выраженное действие на плотность костной ткани, чем бисфосфонат алендроновая кислота [31]. Есть публикации также по результатам комбинированного применения терипаратида с эстрогенами у женщин с постменопаузальным ОП, больных вторичным ОП. Из-за анаболического действия терипаратид используют как альтернативу традиционной терапии ОП. Его наиболее выраженное побочное действие — гиперкальциурия.

    Использование других анаболиков с целью увеличения костной массы — фторида натрия, простагландина Е2 (PGE2) и основного фактора роста фибробластов (bFGF) — при ОП ограничено из-за их побочных эффектов.

    Наконец, несколько слов о том, что мы имеем на практике. Во-первых, как показывают опросы врачей общей практики, не только в России, но и США, Дании, Англии и др. странах большинство больных БА и ХОБЛ, принимающих ГКС, не получают препараты для профилактики и лечения ОП (бисфосфанаты + Са + витамин D). Лишь в последние годы (после 2003–2005 гг.) в зарубежных странах отмечается некоторый рост численности больных, которым была проведена денситометрия (в 3 раза, по сравнению с 1995–1998 гг.) и назначено лечение при ГКС-индуцированном ОП (количество таковых увеличилось вдвое). В свою очередь, более половины пациентов с ОП, которым назначили антирезорбтивный препарат ежедневно или один раз в неделю, прекращают его прием в течение первых 12 месяцев от начала терапии.

    В России следует учитывать также социальный фактор — стоимость препаратов для профилактики и лечения ОП, требующих длительного применения, — в сочетании с терапией основного заболевания такое лечение довольно дорогостоящее. Кроме того, скрининг пациентов с ОП остается низким, врачами реально не учитываются факторы риска переломов, пациентам своевременно не проводится денситометрия в профилактических и даже в лечебных целях так, как этого требуют международные согласительные документы по ОП и их состояние, включая больных детей. Так, в статье Верткина А. Л. и соавт. (2006) сказано о том, что лишь 5% врачей из 19 городов России были осведомлены о распространенности ОП, о факторах риска ОП знают лишь 35% опрошенных; из 25 стационаров лишь один был оснащен денситометром DEXA, а из 30 поликлиник — только в трех использовали денситометрию, основанную на ультразвуковом сканировании; низкий уровень знаний о самом заболевании, его осложнениях и необходимости проведения профилактики продемонстрировали и сами опрошенные пациенты [32]. Неоценимую помощь врачам в диагностике и лечении больных ОП может оказать блестящее руководство «Клинические рекомендации. Остеопороз: диагностика, профилактика и лечение» под редакцией проф. Л. И. Беневоленской и проф. О. М. Лесняк, выпущенное в 2005 г.

    Альтернатива для уменьшения негативных последствий терапии ИГКС у детей:

    источник

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *