Меню Рубрики

Оценка эффективности диспансеризации пациентов с бронхиальной астмой

Прочитайте:
  1. A) Нарушение конструктивной деятельности у больных с поражением лобных долей мозга
  2. B) Нарушение анализа смысловых структур у больных с поражением лобных долей мозга
  3. c) Нарушение решения арифметических задач у больных с поражением лобных долей мозга
  4. I. Ведение больных на начальном этапе госпитализации
  5. I. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СИФИЛИСОМ
  6. II. ПЕРЕЧЕНЬ КУРИРУЕМЫХ БОЛЬНЫХ
  7. III.ОБЩЕГО НАБЛЮДЕНИЯ (общий надзор).
  8. IX Схема ориентировочной основы действия при лечении
  9. IX. ТУБЕРКУЛЁЗ У БОЛЬНЫХ СПИДОМ
  10. V. Ведение отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Профилиактика и лечение операционной кровопотери»
Степень тяжести течения Группа и кратность наблюдения Осмотр специалистами Объем обследования Основные лечебно-оздоровительные мероприятия Критерии эффективности диспансеризации
Легкое и средней степени тяжести Д III, 2-3 раза в год у терапевта По показаниям: пульмонолог, аллерголог, эндокринолог. 1 раз в год осмотр ЛОР-врача, стоматолога, психотерапевта, гинеколога ОА крови, мокроты, мочи, ФВД – 2-3 раза в год; ЭКГ, ФЛГ – 1 раз в год; аллергологическое обследование, бронхоскопия – по показаниям. Исключение контакта с аллергеном на бытовом и профессиональном уровне, безаллергенная диета, разгрузочно-диетические дни, неспецифическая гипосенсибилизирующая терапия 2 раза в год, специфическая – по показаниям. Санация очагов инфекции. Профилактика гриппа и острых респираторных инфекций (в том числе вакцинопрофилактика). ЛФК, дыхательная гимнастика. Иглорефлексотерапия, галокамера, спелеотерапия, психотерапия, санаторно-курортное лечение. Достижение контроля над астмой, снижение ВН. Перевод во II группу диспансерного наблюдения.
Тяжелое Д III, 6-12 раз в год у терапевта, пульмонолога Те же, что при легком и средней тяжести Те же, что при легком и средней тяжести. + При лечении СГКС анализ крови и мочи на сахар 2 раза в год. То же + санаторно-курортное лечение в местных санаториях. Достижение контроля над астмой, снижение ВН, снятие или снижение группы инвалидности. Перевод в группу Д II .
Стойкая ремиссия Д II, 2-3 раза в год у терапевта Те же, что при легком и средней тяжести ОА крови, мочи, мокроты, ФВД – 2 раза; ЭКГ, ФЛГ – 1 раз в год. То же, что при течении легкой и средней тяжести То же, что при течении легкой и средней тяжести

южные курорты осенью, поскольку их возвращение к месту постоянного проживания сопряжено с обострением заболевания вследствие контрастных климатических условий и сниженной способности к реадаптации. Нецелесообразны короткие курсы санаторного лечения, что связано с малым периодом адаптации.

При выборе курорта необходимо принимать во внимание не только климатическую зону, но и сезон, учитывая контрастность метеоусловий и пору цветения растений. Для больных БА с дыхательной недостаточностью не выше II степени показан лечение на климатических приморских низкогорных курортах Кисловодска, Сочинской группы. Они характеризуются относительно высоким атмосферным давлением, отсутствием резких перепадов температуры, чистотой и свежестью воздуха, при высоком содержании в нем озона, морских солей. Все это способствует повышению обмена веществ, усилению секреции эпителия бронхиального дерева, оказывает тонизирующее, закаливающее действие. Климат сибирского курорта «Белокуриха» также показан для лечения больных БА, так как отличается постоянным атмосферным давлением, большим количеством ясных и солнечных дней в году, умеренной влажностью, наличием теплых фонов в зимнее время года, большим количеством аэротонов.

Больные направляются на санаторное лечение в фазу ремиссии. При стероидозависимой БА, в фазе нестойкой ремиссии пациенты лечатся в местных санаториях.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 3363 | Нарушение авторских прав

источник

Международный консенсус подчеркнул необходимость диспансеризации больных, которую в нашей стране осуществляет участковый терапевт или врач общей практики, при необходимости они консультируют больного у пульмонолога, аллерголога и других специалистов.

Основная задача диспансеризации — повысить роль больного в лечении заболевания; для этого проводится обучение больного.

В процессе обучения должны быть достигнуты, как минимум, следующие цели:

1. Больной должен получить современные представления о характере заболевания, главное — необходимо подчеркнуть, что бронхиальная астма (БА) — воспалительное заболевание, поэтому, как правило, необходимо применение противовоспалительных средств. Только эти средства могут изменить течение заболевания.

2. Больной должен получить четкие инструкции о характере применяемых лекарственных и других лечебных средств, механизме действия лекарств, возможных побочных реакциях, показаниях и противопоказаниях. В частности, больной должен знать, что противовоспалительные средства не оказывают бронхолитического действия, а эффект курсового лечения наступает, в среднем, через 2-4 недели.

Больной, не предупрежденный об этом, часто прекращает прием базисных средств уже через несколько дней и переходит на лечение одними бронхолитиками, в результате чего утрачивается контроль над заболеванием. Наряду с этим больной должен знать о неблагоприятных последствиях злоупотребления ингаляционными симпатомиметиками.

3. Пациент должен быть обучен принципам самонаблюдения, он должен научиться вести дневник, в котором ежедневно отмечает приступы удушья или дыхательного дискомфорта, неблагоприятные воздействия внешней среды и, что важно, фиксирует в нем функциональное состояние легких, определяемое самостоятельно путем пикфлоуметрии. Пикфлоуметр — простейший в обращении карманный прибор, позволяющий определять пиковую скорость выдоха (ПСВ).

ПСВ следует определять несколько раз в сутки, обычно утром и вечером, до и после приема бронхолитиков (особенно в начале лечения для оценки эффективности препарата). Должные (нормальные) показатели пикфлоуметрии определяют по таблице стандартных значений, они зависят от возраста, роста и пола. У больного БА с длительным анамнезом снижение показателя ПСВ определяется не только бронхообструктивным синдромом (с его динамикой связаны колебания ПСВ), но и необратимыми изменениями в бронхолегочной системе (эмфизема легких, пневмосклероз), что приводит к стойкому снижению этого показателя.

В таких случаях эталоном, с которым сравниваются показатели ПСВ в течение дня, является так называемый «персонально лучший» показатель, который определяется в период максимально достижимого благополучия. Результаты измерения ПСВ заносятся в специальный график, который вместе с дневником самонаблюдения больной должен приносить с собой при посещении врача.

Наряду с клиническими данными, величина ПСВ и особенно его изменчивость характеризует тяжесть течения бронхиальной астмы.

В процессе диспансеризации врач должен научить больного правильно ориентироваться в своем состоянии и проводить адекватные лечебные мероприятия. Для этого предложена так называемая система зон, которая используется аналогично цветам светофора.

Зеленая зона соответствует хорошему состоянию больного, когда астма находится под контролем. Бронхообструктивный синдром отсутствует или выражен минимально, не нарушая физическую активность и сон. ПСВ > 80 % должной величины (или «персонально лучшей»), суточная вариабельность 30 %. В этих случаях требуется срочное врачебное вмешательство.

С целью повышения роли пациента в лечебном процессе каждому больному консенсус рекомендует выдать специальную памятку, в которой указывается, как контролировать течение заболевания, перечисляются назначенные лекарственные средства и механизм их действия и, главное, указывается характер действий больного в зависимости от состояния в соответствии с той или иной зоной.

В соответствии с повышением роли больного в лечебном процессе во многих странах созданы образовательные программы для больных БА (в среднем на 10-12 часов занятий). Обучение больных и членов их семей проводится в астма-школах, которые обычно функционируют при астма-клубах. Астма-школы и астма-клубы могут функционировать при лечебных учреждениях (в том числе в условиях стационара) или на базе нелечебных учреждений, например дворца культуры. В некоторых работах указывается, что внедрение этих принципов позволило снизить частоту обострений бронхиальной астмы в 2-2,5 раза.

Профилактика астмы рассматривается как система мер медицинского и немедицинского характера, направленная на предупреждение, снижение риска ее развития, предотвращение или замедление прогрессирования астмы, уменьшение неблагоприятных последствий болезни.

В предложенном Всемирной организацией аллергии клиническом руководстве рассматриваются три уровня профилактики БА: первичная, вторичная и третичная.

Первичная профилактика (primary prevention) — это комплекс медицинских и немедицинских мероприятий, направленных на предупреждение заболевания, общих для всего населения и отдельных региональных, социальных, возрастных, профессиональных и иных групп и индивидуумов. Первичная профилактика потенциально направлена на лиц группы риска и предусматривает у них предотвращение образования специфических IgE-антител (профилактику сенсибилизации).

Тактика первичной профилактики БА сосредоточена на пренатальном и перинатальном периодах. Веские доказательства (уровень В) получены в отношении воздействия табачного дыма как фактора риска развития астмы. В пренатальном периоде необходимо исключить курение и воздействие табачного дыма. Что касается постнатальных мероприятий, то они сводятся прежде всего к попыткам избежать воздействия аллергенов путем коррекции питания новорожденного: рекомендуется исключительно грудное вскармливание до 4-6 месяцев.

Не получено четких доказательств того, что назначение специальных диет матери снижает риск развития бронхиальной астмы у ребенка. Поэтому отсутствует необходимость в специальных диетах для кормящей матери (уровень доказательности А). Ранее предлагалась тактика борьбы с воздушными аллергенами, однако в последние годы было показано, что ранний контакт с кошками и собаками может предотвращать развитие аллергии даже более эффективно, чем отсутствие этих животных.

Тем не менее в качестве профилактических мероприятий (уровень доказательности С) рекомендуется исключить возможность задымленности помещений, уменьшить действие домашних полютантов, снизить экспозицию ингаляционных аллергенов в первые годы жизни у детей с высоким риском атопии (домашняя пыль, животные, тараканы), элиминировать воздействие на беременную и кормящую маму сенситизаторов и ирритантов на рабочем месте (уровень доказательности С).

Если это невозможно, обеспечить контроль за их концентрацией. В будущем возможна разработка тактики первичной профилактики, направленной на перестройку иммунного ответа новорожденного в сторону Th1-реакции (неаллергической), чему может способствовать воздействие больших доз соответствующих аллергенов. Необходимо также исключить курение матери, поскольку известно, что воздействие табачного дыма как пренатально, так и постнатально неблагоприятно влияет на заболевания, сопровождающиеся бронхиальной обструкцией.

Вторичная профилактика (secondary prevention) — комплекс медицинских, социальных, санитарно-гигиенических, психологических и иных мер, направленных на раннее выявление и предупреждение обострений, осложнений и хронизации астмы и аллергии, ограничений жизнедеятельности, вызывающих дезадаптацию больных в обществе, снижение трудоспособности, в том числе инвалидизации и преждевременной смертности от астмы и аллергии.

Вторичная профилактика проводится после того, как первичная сенсибилизация к аллергену (аллергенам) произошла, и направлена на то, чтобы предотвратить прогрессирование развития болезни вследствие сенсибилизации (например, трансформацию атопического дерматита или риноконъюнктивита в более тяжелые формы болезни — астму).

При имеющейся сенсибилизации к клещам домашней пыли, эпидермальным аллергенам животных, тараканам и профессиональным факторам элиминировать их воздействие.

Кроме раннего прекращения контакта с причинно-значимыми аллергенами, основными мероприятиями вторичной профилактики БА являются аллергенспецифическая иммунотерапия и превентивная фармакотерапия. Установлено, что лечение атопического дерматита, экземы у младенцев и детей предупреждает развитие респираторной аллергии, а лечение заболеваний верхних дыхательных путей (риноконъюнктивита) уменьшает риск развития астмы.

При наличии у ребенка проявлений атопического дерматита с подтвержденной сенсибилизацией к аэроаллергенам (пыльца растений, домашняя пыль, шерсть кошки) назначается превентивная терапия антигистаминными препаратами III поколения, например цетиризином в дозе 0,25 мг/кг один раз в сутки на протяжении 18 месяцев.

Третичная профилактика (синоним — реабилитация, восстановление здоровья) — комплекс психологических, педагогических, социальных мероприятий, направленных на устранение или компенсацию ограничений жизнедеятельности, на улучшение утраченных функций с целью возможно более полного восстановления социального и профессионального статуса. Третичная профилактика предполагает правильное лечение уже имеющихся астмы и аллергии, т.е. третичная профилактика совпадает по своей сути с лечебно-реабилитационными программами.

У младенцев с аллергией к коровьему молоку рекомендуется из питания исключить смеси, содержащие белки коровьего молока, при необходимости докармливать ребенка разрешается гипоаллергенными смесями (гидролизатами). Пациенты с астмой, риноконъюнктивитом, атопическим дерматитом, имеющие аллергию к бытовым аллергенам (клещи домашней пыли, тараканы, эпидермальные аллергены) должны исключить контакт с ними.

Элиминация виновных аллергенов является необходимым компонентом контроля астмы и уменьшает частоту обострений аллергических заболеваний и астмы. Целью фармакотерапии астмы является воздействие на воспалительный процесс. Необходимо четко следить за исключением применения нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) у лиц, имеющих повышенную чувствительность к этим препаратам.

Проведение профилактики должно сочетаться с образовательными программами.

Одним из возможных направлений профилактики бронхиальной астмы может быть проведение противогриппозной и противопневмококковой вакцинации у лиц с частыми острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ), обострениями хронической инфекции, особенно в бронхолегочной системе.

Саперов В.Н., Андреева И.И., Мусалимова Г.Г.

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему: Эффективность ведения больных бронхиальной астмой на амбулаторном этапе

Автореферат диссертации по медицине на тему Эффективность ведения больных бронхиальной астмой на амбулаторном этапе

Абашина Лариса Владимировна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Доктор медицинских наук, профессор Кобякова Ольга Сергеевна

Доктор медицинских наук, профессор Зарипова Татьяна Николаевна Доктор медицинских наук, доцент Карзилов Александр Иванович

Государственная образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « /уД> 2011 г. в 00 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.09.02 при ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России по адресу: 634050, г. Томск, Московский тр., 2

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан ^ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совету—юкалова Л.И.

Современные технологии менеджмента бронхиальной астмы (БА), представленные в документе GINA, позволяют достигать контролируемого течения болезни у 80% пациентов (отсутствие дневных и ночных симптомов, потребности в бронхолитиках короткого действия, нормальная функция лёгких и др.) (GINA 2002, G1NA 2006, Ленская Л.Г., Огородова Л.М., 2000). Установлено, что такая доля контролируемых пациентов характерна лишь для клинико-фармакологических исследований, в случае реальной клинической практики количество пациентов, имеющих полный контроль над болезнью не превышает 5-10% от всей популяции больных, страдающих астмой (Чучалин А.Г. с соавт., 2008). Одним из ключевых моментов в формировании контроля БА является не только назначение адекватной фармакотерапии, но и соблюдение всего комплекса рекомендуемых мероприятий (обучение пациента, элиминационные мероприятия, соблюдение графика визитов к врачу, мониторинг симптомов, уровня контроля и показателей функции лёгких и т.д.).

Сегодня эксперты GINA предлагают использовать «контроль болезни» с целью оценки эффективности проводимой терапии путем мониторирования определенного набора индикаторов. Верификация уровня «контроля болезни» является обязательной при наличии у пациента диагноза БА и в случае использования фармакотерапии (Nathan R.A. et al., 2004; Schatz М. et al., 2007; GINA 2006).

При ведении больных БА на амбулаторном этапе задачами первичного звена здравоохранения и прежде всего участковой службы, является мониторирование контроля болезни при уже установленном диагнозе и подобранной фармакотерапии. Тогда как роль узких специалистов (пульмонолог, аллерголог-иммунолог) сводится к постановке диагноза, проведению функциональных методов исследования, назначению базисной терапии БА, ведению пациентов с неконтролируемым течением заболевания, консультациям больных по требованию врачей первичного звена.

Таким образом, ключевая роль по ведению подавляющего большинства пациентов, страдающих БА, и мониторирование контроля болезни становится прерогативой первичного звена здравоохранения. Учитывая, что реализация национального приоритетного проекта в сфере здравоохранения направлена на усиление роли амбулаторного этапа оказания медицинской помощи, первостепенной задачей является работа с врачами первичного звена

здравоохранения, направленная на создание, внедрение и оценку программ помощи больным БА, соответствующих международным рекомендательным документам и региональным особенностям.

В связи с этим в настоящее время чрезвычайно актуальной представляется оценка эффективности ведения больных БА на уровне первичного звена здравоохранения для разработки (с учетом региональных особенностей) оптимальной модели реализации рекомендаций вША — «Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы».

Цель работы: установить эффективность ведения больных бронхиальной астмой на амбулаторном этапе для разработки оптимальной модели ведения пациентов с учетом региональных особенностей. Задачи:

Читайте также:  Ивл при бронхиальной астме у взрослых

1. Проанализировать показатели первичной и хронической заболеваемости, смертности, диспансеризации, вызовов скорой медицинской помощи (СМП), уровень госпитализации больных бронхиальной астмой в Томской области за 1999-2009 гг.

2. Провести оценку уровня знаний и использование врачами амбулаторного звена (участковый врач, врач общей практики (ОВП), врач-аллерголог (пульмонолог)) критериев контроля астмы в соответствии с С1ЫА -«Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы».

3. Оценить клиническую эффективность различных вариантов ведения больных бронхиальной астмой на амбулаторном этапе (участковый врач, врач ОВП, врач-аллерголог (пульмонолог)) путём определения соответствия критериям контроля болезни и выполнения стандарта ведения пациентов с данной нозологической формой.

4. Проанализировать качество жизни больных бронхиальной астмой в зависимости от вариантов ведения пациентов на амбулаторном этапе (участковый врач, врач ОВП, врач-аллерголог (пульмонолог)).

5. Разработать оптимальную модель ведения больного бронхиальной астмой на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи с учетом региональных особенностей.

Впервые в Томской области проведена оценка уровня знаний и эффективного использования в ведении пациентов с БА врачами амбулаторного звена (участковый врач, врач ОВП, врач-специалист) критериев контроля астмы в соответствии с 01ЫА с помощью специально разработанных вопросников. Установлено, что уровень знаний врачей амбулаторного этапа оказания

медицинской помощи по диагностике и фармакотерапии астмы не является оптимальным. При этом мероприятия по ведению пациентов, страдающих БА врачами ОВП, участковыми терапевтами и врачами-специалистами выполняются в разных объёмах, что коррелирует с уровнем контроля болезни и качеством жизни пациентов в зависимости от группы наблюдения.

Впервые комплексно оценены результаты внедрения GINA на территории Томской области. Установлено, что уровень заболеваемости БА увеличился в 1,6 раза, при этом произошло снижение показателей госпитализированной заболеваемости, количества вызовов скорой медицинской помощи, что свидетельствует о лучшей диагностике заболевания на амбулаторном этапе и увеличении эффективности оказания качественной медицинской помощи пациентам в связи с внедрением в реальную клиническую практику международных регламентирующих документов.

Впервые оценена клиническая эффективность различных вариантов ведения больных астмой на уровне амбулаторного звена здравоохранения (участковый врач, врач ОВП, врач-аллерголог (пульмонолог)) путём определения соответствия критериям контроля болезни и выполнения стандарта ведения пациентов с данной нозологической формой. Установлено, что выполнение стандарта ведения больных специалистами сопряжено с наибольшим количеством контролируемых и частично контролируемых пациентов. В практике врача ОВП исследование функции внешнего дыхания и ведение дневника самоконтроля симптомов выполняются чаще в сравнении с участковым врачом, что связано с достоверно большим баллом ACT у пациентов врача ОВП в сравнении с больными, наблюдавшимися участковым терапевтом.

Впервые изучено качество жизни (КЖ) больных астмой в зависимости от вариантов ведения пациентов на уровне амбулаторного звена здравоохранения (участковый врач, врач ОВП, врач-аллерголог (пульмонолог)). Установлено что, больные, наблюдавшиеся у врача-специалиста, имели более высокие показатели КЖ, при этом значимых различий данного параметра при наблюдении врачом ОВП и участковым врачом не установлено. Практическая значимость

По результатам настоящей работы с учетом эффективности различных вариантов ведения пациентов, страдающих БА (участковый врач, врач ОВП, врач-специалист) путем оценки уровня контроля заболевания, разработана модель ведения больного бронхиальной астмой на уровне амбулаторного звена здравоохранения, учитывающая региональные особенности организации медицинской помощи данной категории пациентов. Наиболее целесообразным на

амбулаторном этапе (с учётом региональных особенностей) является ведение пациентов, страдающих астмой участковым врачом и врачом ОВП, при условии ежемесячного мониторинга уровня контроля болезни. В случае отсутствия положительной динамики или снижения уровня контроля над заболеванием необходима консультация врача-специалиста, с проведением специализированного обследования, выявлением факторов риска неконтролируемого течения заболевания. При этом все врачи амбулаторного звена здравоохранения и средний медицинский персонал должны заниматься непрерывным образованием пациентов с БА (рис. 1). Положения, выносимые на защиту

1. За анализируемый период времени (1999-2009 гг.) уровень заболеваемости астмой у населения Томской области увеличился в 1,6 раза на фоне снижения показателей госпитализированной заболеваемости, количества вызовов скорой медицинской помощи, что свидетельствует об увеличении эффективности ведения больных БА в связи с внедрением в реальную клиническую практику международных регламентирующих документов.

2. Уровень контроля болезни и качества жизни больных ассоциирован с объёмом противовоспалительной фармакотерапии и полнотой исполнения мероприятий федерального стандарта и не зависит от варианта наблюдения пациентов (участковый врач, врач ОВП, врач-специалист).

3. Уровень знаний врачей ОВП и участковых врачей относительно существующих технологий ведения пациента не является оптимальным. На первичном этапе оказания медицинской помощи не используются простые и незатратные технологии мониторинга контроля болезни (АСТ-тест), что не позволяет оптимально формировать планы лечения пациентам с учётом уровня контроля астмы.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры общей врачебной практики ФПК и ППС ГОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России (Томск, 2009-2011 гг.), на I съезде врачей общей практики/семейных врачей Сибирского федерального округа «Общая врачебная практика/семейная медицина в Сибири: эра инноваций» (Омск, 2010), областной научно-практической конференции «Развитие общеврачебных практик в Томской области: проблемы и перспективы развития» (Томск, 2009), на XIII Конгрессе педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (Томск, 2009), на XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010).

Внедрение полученных результатов

Полученные результаты и материалы проведенных исследований используются в учебном процессе на кафедре общей врачебной практики ФПК и ППС ГОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России в рамках циклов общего усовершенствования и первичной переподготовки по специальности «общая врачебная практика (семейная медицина)». Полученные результаты внедрены в лечебный процесс поликлиники ТНЦ СО РАН, ЗАО «Центр семейной медицины», МЛПМУ «Поликлиника №6», а также МЛПМУ «Асиновская ЦРБ». Публикации

По теме диссертации опубликованы 8 работ, в том числе 3 полнотекстовые журнальные статьи в изданиях, рецензируемых ВАК РФ. Объем и структура диссертации

Работа изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, главы собственных наблюдений (4 главы), обсуждения, выводов, списка литературы. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 30 таблицами. Список источников цитируемой литературы включает в себя 125 работ, из которых 31 отечественных и 94 зарубежных авторов.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Весь материал, представленный в диссертации, собран, обработан и интерпретирован лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с целью и задачами диссертационной работы было спланировано и проведено три исследования: 1. Статистическое исследование

Статистическое исследование показателей первичной и хронической заболеваемости, смертности, диспансеризации, вызовов скорой медицинской помощи, уровня госпитализации больных Б А в Томской области за 1999-2009 гг.

В рамках статистического исследования были использованы деперсонифицированные данные 843 тыс. жителей Томской области в возрасте старше 18 лет (медицинская информационная система «ИСКУС»). Работа выполнена на базе Областного государственного учреждения здравоохранения «Бюро медицинской статистики».

Первичная заболеваемость БА рассчитывалась как количество вновь зарегистрированных случаев заболевания за календарный год по обращаемости населения в учреждения здравоохранения Томской области на 1 тыс. соответствующего населения. Для расчёта показателя общей заболеваемости 5

использовали общее число зарегистрированных случаев астмы за календарный год (учтённых по обращаемости в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) Томской области на 1 тыс. населения.

Показатель хронической заболеваемости рассчитывали исходя из общего количества зарегистрированных случаев хронических заболеваний на территории Томской области (по обращаемости в ЛПУ) по отношению к 1 тыс. соответствующего населения, проживающего в регионе (Томская область). Потребность населения в экстренной помощи в случае наличия диагноза астмы оценивали, вычисляя такой показатель как количество вызовов СМП, выражали данную величину в отношении количества результативных вызовов СМП по поводу астмы к 1 тыс. соответствующего населения в области. Уровень госпитализации по причине БА оценивали как отношение числа поступивших в стационар по поводу астмы (обострение, плановая госпитализация, потребность в отделении интенсивной терапии и т.д.) на 1 тыс. населения.

Такой статистический показатель как смертность устанавливали по отношению количества умерших в год по причине БА на 100 тыс. населения. Охват диспансерным наблюдением выражали в процентах как удельный вес пациентов, страдающих БА, состоящих на диспансерном учете от общего числа больных данным заболеванием.

Все данные анализировались за период с 1999-2009 календарные годы, сравнительный анализ проведён с использованием критерия у? Пирсона. 2. Одномоментное исследование уровни знаний

Одномоментное исследование уровня знаний и использования основных положений и критериев контроля астмы в соответствии с вША — «Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы» врачами амбулаторного звена здравоохранения Томской области (участковый врач, врач ОВП, врач-аллерголог (пульмонолог)). В исследование были включены 137 докторов, оказывающих медицинскую помощь больным БА на амбулаторном этапе. Все врачи были разделены на три группы: участковые терапевты (п=110 — 80,29%), врачи общей практики и семейные врачи (врачи ОВП; п=15 — 10,95%), а также врачи-специалисты (пульмонолог, аллерголог-иммунолог; п=12 — 8,76%).

В рамках протокола исследования врачам предлагался вопросник «Оценка знаний основных положений ОГЫА у врачей Томской области», разработанный сотрудниками кафедры общей врачебной практики ГОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России. Вопросник включал в себя 15 вопросов относительно основных положений вМА по диагностике, классификации, фармакотерапии и профилактике астмы. Участие в опросе было анонимным и

добровольным. Статистический анализ данных проводился с использованием стандартного пакета программ Statistica 6.0 for Windows. Данные представлены в виде абсолютных значений и долей значений от общего числа участников исследования (или долей значений внутри одной группы по признаку специальность или должность врача).

3. Открытое сравнительное проспективное исследование с контролем по исходным значениям АСТ-теста

В исследовании приняли участие 190 пациентов: возраст от 18 до 55 лет. Критерии включения: наличие диагноза БА как минимум в течение последних 12 мес (использовались критерии диагноза GINA 2006); документально подтверждённая в течение последних 12 мес до включения в исследование обратимая обструкция (увеличение ОФВ1 через 20 мин после ингаляции 200 мкг сальбутамола через спейсер на 12% и 200 мл и более) при условии отсутствия сочетания после бронходилатационного теста: ОФВ1 = 0,0095 соответственно). У больных врача ОВП зарегистрировано влияние значений ОФВ1,% и ПСВ на уровень социальной активности (г = 0,38; р = 0,039 и г = 0,36; р = 0,049 соответственно).

Ш Врач-специалист ИВргн ОВП □ Участковый врач

Рис. 3. Сравнительная характеристика КЖ больных Б А, находившихся под наблюдением врача-специалиста, врача ОВП и участкового врача, по вопроснику 8Р-36.

Примечание: ФА — физическая активность; РФ — роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности; Б — боль; ОЗ — общее здоровье; ЖС — жизнеспособность; СА — социальная активность; РЭ — роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности; ПЗ -психическое здоровье; СС — сравнение самочувствия с предыдущим годом; * -/> Абашина, Лариса Владимировна :: 2011 :: Томск

ГЛАВА I. КОНТРОЛЬ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ НА 13 АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ

источник

Согласно существующим представлениям о диспансерном наблюдении, целесообразно прикрепленное к ЛПУ население разделить на три группы.

I группа — здоровые, т. е. лица не предъявляющие жалобы на органы ды­ хания, в анамнезе отсутствуют сведения о хронических заболеваниях бронхоле- гочной системы. Во время осмотра не выявлено хронических заболеваний лег­ ких. Данная категория населения диспансерному учету не подлежит. Проводит­ ся один раз в два года анкетный опрос, компьютерное тестирование с целью своевременного выявления факторов угрозы развития заболевания. Важное зна­ чение имеет антитабачная пропаганда.

II группа — это лица с угрозой развития БА или находящиеся в состоянии предболезни. Они ставятся на диспансерный учет. Решающее значение для дан­ ной группы лиц имеет отказ от вредных привычек, прекращение контакта с

факторами риска. Важное значение имеют: лечебно-оздоровительные меры по закаливанию организма, санация очагов хронической инфекции, санаторно-курортное лечение, обучение больных принципам профилактики БА. Осмотр проводится 1-2 раза в год с флюорографическим обследованием, измерением ФВД два раза в год, клиническими анализами крови, мокроты. Критерий эффек­тивности: доля лиц (в %) не перешедших в течение года в группу БА (III).

III — группа — составляют больные БА. Находятся на учете пожизненно. Все они нуждаются в систематическом наблюдении и лечении у врача-терапевта, пульмонолога. Частота осмотров, объем исследований, тактика лече­ния, реабилитации определяются строго дифференцированно с учетом варианта БА, состояния вентиляционной способности легких, наличия и характера ос­ложнений. При обострении заболевания лечение проводится стационарно или амбулаторно в зависимости от тяжести состояния. Показано сезонное противо-рецидивное лечение два раза в год с учетом патологического процесса в услови­ях санатория-профилактория, реабилитационного отделения. Целью диспансе­ризации является борьба с наступлением возможных осложнений заболевания, сохранение трудоспособности и жизненной активности. Важное значение имеет обучение больного навыкам успешного контролирования течения заболевания в рамках индивидуального плана лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий. Критерии эффективности:

Методика противорецидивного лечения для всех больных практически одинакова, принципы этой терапии строятся на основе этиопатогенетических моментов в развитии заболевания и индивидуальных особенностей течения бо­лезни. При этом учитываются наличие и степень выраженности воспалительно­го процесса и функциональных нарушений, имеющиеся осложнения, сопутст­вующая патология. В комплекс лечения следует включать мероприятия, на­правленные: на восстановление или улучшение бронхиальной проходимости и дренажной функции бронхов; на устранение воспалительного процесса; повы­шение общей неспецифической резистентности организма; на борьбу с инфек­цией; на улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы. Помимо меди­каментозной терапии с противорецидивной целью необходимо применять раз-

личные методы физического воздействия на организм (физиотерапия, сауна, ба­ня, лазеротерапия, аэрозольтерапия, ЛФК и др. ), а также комплекс мер по сана­ции бронхиального дерева (позиционный дренаж, бронхоскопические и эндоб-ронхиальные санации). Эти виды лечения играют большую роль в профилакти­ке обострений бронхиальной астмы и способствуют удлинению межприступно-го периода.

Обязательным условием проводимого противорецидивного лечения при БА является то, что оно должно быть дополнением к базисной терапии, которую, если она назначена, больной должен получать постоянно.

Для всех диспансеризируемых больных БА большое значение имеет разъ­яснение о вреде курения, правильная трудовая ориентация. Этим больным про­тивопоказана тяжелая физическая нагрузка, работы с химическими веществами, работа в запыленном помещении и в неблагоприятных метеорологических ус­ловиях. При каждом очередном осмотре в процессе динамического наблюдения врач уточняет ранее установленный диагноз, определяет лечебные мероприятия и частоту повторных осмотров в соответствии с изменениями в течение заболе­вания, согласно показаниям, проводит необходимые дополнительные консуль­тации и исследования.

В конце года для каждого диспансерного больного обязательно составля­ется индивидуальный план лечебно-оздоровительных и профилактических ме­роприятий на следующий год, определяются показания для санаторно-курортного лечения, направления в санаторий-профилакторий, для обследова­ния и лечения в специализированных стационарах.

Указанные мероприятия разрабатываются с учетом особенностей течения бронхиального процесса, наличия сопутствующих заболеваний, возраста и про­фессии больного, условий его труда и быта. На всех больных, взятых на диспан­серное наблюдение, заполняется «Контрольная карта диспансерного наблюде­ния». Динамика в изменении состояния здоровья отражается в медицинской карте амбулаторного больного (ф. 025/у). Помимо оценки эффективности дис­пансеризации каждого больного, ежегодно составляется отчет о результатах диспансеризации всего наблюдаемого контингента больных, в котором отража­ются следующие показатели: частота и длительность временной нетрудоспо­собности на 1 больного в год; данные о первичном выходе на инвалидность, о трудовой реабилитации; число больных, переведенных из одной группы дис­пансерного учета в другую; сведения о летальности. По данным ГНЦ пульмо­нологии МЗ РФ (С-Петербург), правильно организованная диспансеризация с проведением курсов противорецидивной терапии снижает частоту обострении БА и число дней нетрудоспособности в 2 — 3 раза.

Законодательной основой предлагаемой схемы служит приказ МЗ РФ от 20. 10. 1997 г. № 307 «О мерах по совершенствованию организации пульмоноло­гической помощи населению Российской Федерации», его приложения № 2, 3.

Читайте также:  Преднизолон как лечить астму

Алгоритм начальной терапии обострений бронхиальной астмы (амбулаторный и стационарный этапы)

Алгоритм лечения обострений средней тяжести при

бронхиальной астме (амбулаторный и стационарный этапы)

Алгоритм лечения тяжелых обострений бронхиальной астмы (амбулаторный и стационарный этапы)

источник

Бронхиальная астма является опасным заболеванием, которое протекает в хронической форме. Пациенты с таким диагнозом страдают от приступов удушья, возникающих очень неожиданно. Чтобы снизить риск летального исхода из-за них, предусмотрена диспансеризация при бронхиальной астме.

Она представляет собой комплекс лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий, разработанных для предупреждения осложнений и своевременной оценки состояния больного. Стоит выяснить, в чем заключаются ее особенности.

Это заболевание связано с воспалительным процессом в дыхательных путях. Оно обусловлено индивидуальными особенностями органов дыхания, из-за которых возрастает их чувствительность к неблагоприятным внешним воздействиям.

При астме просветы бронхов сужаются из-за отека тканей и чрезмерного накопления в них слизи. Чтобы избежать кислородного голодания, включается механизм гиперфункционирования, подразумевающий увеличение частоты вдохов. Это может вызывать раздражение дыхательных путей, особенно при содержании в воздухе патологических частиц, называемых аллергенами.

К ним относятся разнообразные реагенты: частицы пыли, химические вещества, шерсть домашних питомцев, пыльца растений и т. д. Чем больше таких частиц попадает в органы дыхания, тем сильнее раздражение и воспаление. Это опасно развитием бронхиальной обструкции и приступов удушья. При отсутствии помощи во время них пациенту грозит смерть. Поэтому при бронхиальной астме предусмотрена диспансеризация, направленная на предупреждение вероятных осложнений.

Диспансеризация для профилактики бронхиальной астмы предназначена не только для людей с этой патологией, но и для тех, кто принадлежит к группе риска. Выделить их помогает знание причин болезни и факторов, способствующих ее развитию. К ним относятся:

  1. Генетическая предрасположенность. Болезнь не считается сугубо наследственной. Но наличие ее у родителей повышает вероятность появления и у ребенка.
  2. Частые инфекционные заболевания. Под их влиянием может ослабиться иммунитет, из-за чего усиливается чувствительность к неблагоприятным воздействиям. А недолеченная инфекция дыхательных путей может стать причиной патологических изменений в них, из-за которых развивается астма.
  3. Аллергические реакции. Они возникают из-за повышенной чувствительности иммунной системы, что приводит к непереносимости отдельных веществ. Частые контакты с аллергенами усиливают патологический процесс. Симптоматика становится более разнообразной и может затрагивать дыхательные пути. Из-за постоянного воспаления в них возникает астма.
  4. Вредные привычки. Особенно это касается курения. Табачный дым раздражает слизистую оболочку органов дыхания и провоцирует сужение бронхов.
  5. Неблагоприятная экологическая ситуация. Из-за содержания большого количества вредных веществ в воздухе нарушения функционирования дыхательной системы приобретают массовый характер.
  6. Занятость на вредном производстве. Частые контакты с вредными веществами отражаются на состоянии всего организма в целом и на дыхательной системе в частности.

Перечисленные факторы могут действовать как по отдельности, так и в сочетании друг с другом. Поэтому выявить основную причину патологии не всегда удается. Из-за этого профилактические меры могут затрагивать разные области жизни.

Необходимость в диспансерном наблюдении детей и взрослых с бронхиальной астмой объясняется особенностями болезни. Она является хроническим заболеванием с периодами обострения. Полностью избавиться от этой патологии нельзя, удается лишь контролировать ее течение.

Основной целью диспансеризации считается предупреждение дальнейшего прогрессирования болезни. Учащение приступов удушья создает значительный риск для жизни пациента, поэтому очень важно избегать травмирующих воздействий. В этом помогает диспансерное наблюдение.

Во время диспансеризации при бронхиальной астме устанавливаются причины возникновения удушья. Это происходит в результате комплексного обследования, когда пациент сдает необходимые анализы. Также оно позволяет выявить изменения в состояние больного. Благодаря полученным сведениям врачи могут построить правильную стратегию лечения.

Также мероприятия направлены на предотвращение развития патологии у людей из группы риска. К ним относятся пациенты со склонностью к аллергическим реакциям и инфекционно-воспалительным заболеваниям дыхательной системы. Им тоже рекомендовано проходить обследование не менее 1 раза в год, чтобы оценить состояние здоровья.

Особенно важно диспансерное наблюдение при бронхиальной астме у детей. Детский организм из-за своей слабости и несовершенства органов дыхания более уязвим. Но при этом именно у малышей есть возможность избавиться от болезни с возрастом. Это удается, если контролировать состояние ребенка и не допускать усиления патологических проявлений. По мере укрепления организма чувствительность дыхательных путей может снизиться, что способствует выздоровлению.

Диспансеризация детей с бронхиальной астмой подразумевает систематическое наблюдение за ними со стороны врачей. Для них предусмотрено проведение ежегодного комплексного обследования, благодаря которому выявляются особенности развития болезни. Согласно им осуществляют коррекцию терапии. Заниматься этим должен педиатр или аллерголог.

При легкой форме бронхиальной астмы ребенка нужно регулярно приводить на прием к специалисту. Оптимально это делать раз в полгода. При тяжелом течении болезни осмотры нужно проводить 4 раза в год. Не допускается пропускать плановые посещения врача независимо от периодов обострения и ремиссии.

Во время обследования обязательно проводят следующие виды обследований:

  • иммунологический анализ крови;
  • биохимическое исследование крови;
  • исследование мокроты;
  • спирографию.

Все эти исследования рекомендуется проводить дважды в год (за исключением первого — его осуществляют раз в году).

Диспансерное наблюдение предполагает взаимодействие специалистов разного профиля. Лечащий врач может направить ребенка на консультацию к дерматологу, стоматологу, отоларингологу или фтизиатру. Это позволяет предупредить развитие осложнений бронхиальной астмы из-за сопутствующих патологий. Также может потребоваться помощь психолога, поскольку болезнь может отразиться на психологическом состоянии ребенка.

Диспансерное наблюдение предназначено не только для детей с таким диагнозом. Оно распространяется также на пациентов, входящих в группу риска. Педиатр изучает медицинские карты малышей и выделяет тех, у кого могут возникнуть проблемы с органами дыхания. Их состояние тоже нужно контролировать.

Диспансеризация при бронхиальной астме осуществляется и в отношении взрослых пациентов. Несмотря на то что такие больные способны сами проконтролировать свое состояние, им не меньше, чем детям, требуется помощь врачей. У взрослых людей очень высок риск развития осложнений в связи с их профессиональной деятельностью, наличием сопутствующих заболеваний и высоким уровнем нервного напряжения. Поэтому им тоже необходимо посещать пульмонолога или терапевта для регулярного контроля.

Особенности проводимых мероприятий в рамках диспансеризации различаются в зависимости от того, к какой группе относится человек. Согласно классификации, выделяют три группы:

  1. В нее входят люди, считающиеся здоровыми. У них нет жалоб на функционирование органов дыхания, и анализы не выявляют отклонения в этой области. Хронические заболевания бронхолегочной системы у них отсутствуют. Это группа не подлежит диспансерному наблюдению. Для них предусматривается ежегодное плановое обследование, чтобы убедиться в отсутствии тенденции к развитию бронхиальной астмы. Также среди представителей этой категории полагается пропагандировать здоровый образ жизни и отказ от вредных привычек.
  2. Эти пациенты считаются группой риска. У них часто возникают инфекционные болезни дыхательной системы либо диагностированы хронические заболевания органов дыхания. Наличие в анамнезе склонности к аллергии тоже является поводом для занесения пациента в эту группу. Они подлежат диспансеризации и должны соблюдать все рекомендации, связанные с ней. Это подразумевает прохождение обследования 1-2 раза в год с исследованием крови и мокроты, измерением ФВД и проведением флюорографии. Изменения в их состоянии фиксируют и изучают. При необходимости назначают терапию.
  3. К этой группе относятся пациенты с диагнозом «астма». Им полагается наблюдаться в течение всей жизни. Частоту плановых осмотров определяют индивидуально, согласно клинической картине болезни. Они тоже должны ежегодно проходить полное обследование. Также им стоит дважды в год бывать в профилакториях для противорецидивного лечения. Во время обострений бронхиальной астмы пациентам следует обращаться к врачу. При легком и среднетяжелом состоянии терапия осуществляется амбулаторно, в тяжелых случаях рекомендуется лечиться в стационаре.

Среди всех подлежащих диспансеризации пациентов должна быть распространена информация о том, как можно предупредить дальнейшее развитие патологии. Врачи должны объяснять необходимость соблюдения мер безопасности. Таким пациентам не рекомендуется работать на предприятиях химической промышленности или заниматься деятельностью, требующей нахождения в запыленных помещениях или связанной с интенсивными физическими нагрузками. Также им противопоказано курение.

Кроме консультаций у терапевта, астматикам следует посещать аллерголога, поскольку бронхиальная астма часто связана с аллергией. Также необходимо предупреждать возникновение инфекционных заболеваний. В этом помогут визиты к отоларингологу и стоматологу. Эффективность лечение и профилактических мер зависит от слаженного взаимодействия специалистов разных профилей.

Во время диспансеризации при бронхиальной астме осуществляются мероприятия, направленные на разработку эффективной стратегии лечения заболевания и профилактику осложнений. В рамках ее проводят исследование состояния дыхательной системы больного, чтобы выявить степень рисков.

По результатам обследования оценивают результативность применяемой терапии и вносят необходимые коррективы. Также частью этой работы является распространение информации о мерах предосторожности, с помощью которых можно уменьшить угрозу обострения.

источник

Современные противоастматические препараты, ингаляционные препараты, методы предотвращения холодового бронхообстуктивного синдрома на Севере. Выраженность влияния бронхиальной астмы на физическое, психологическое и социальное функционирование пациента.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Качество жизни у больных бронхиальной астмой с коморбидными состояниями на севере

Абдурасулов Кошмурат Дуйшоевич, к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней и факультетской терапии,

Ханты-Мансийская государственная медицинская академия.

Представлены программы повышения качества жизни (КЖ) больных больных БА с коморбидными состояниями (КС), включающих частое контрольное обследование, небулайзерную терапию, современные противоастматические препараты, ингаляционные препараты, методы предотвращения холодового БОС на Севере; антиоксиданты, адаптагены — мебикар, мелаксен нзначаемых метео-магнитио-чувствительным больным; современные реабилитационные мероприятия. Анализ результатов проведенного исследования свидетельствует о положительном и долгосрочном влиянии оптимальной программы диспансеризации на КЖ больных основной группы. Ведение пациентов БАСТ с КС не должно и не может ограничиваться только оценкой клинических данных. В случае недооценки параметров КЖ существенно снижается комплаентность пациентов, что может привести к ошибкам терапевтического воздействия. Исследования показали улучшение у пациентов основной группы параметров психического и физического здоровья. Наиболее выраженный терапевтический эффект отмечался у больных БА с КС, получающих оптимальный вариант диспансеризации.

Ключевые слова: качество жизни, БА, ХОБЛ, КС, диспансеризация, Север.

В настоящее время особое внимание уделяется изучению качество жизни больных как одного из важнейших показателей эффективности проводимого комплекса терапевтического воздействия (1). Актуальность обусловлена тем, что анализ КЖ при БА с коморбидными состояниями может дать важную дополнительную информацию о влиянии заболевания на состояние больного. При сравнении показателей КЖ больных БА с КС со здоровой группой появляется возможность оценки выраженности влияния заболевания на физическое, психологическое и социальное функционирование пациента, а по результатам сравнения показателей КЖ при различных способах терапии в течение длительного времени выявляется достоверная эффективность проводимого лечения с точки зрения самого больного (2,3).

В РФ по оценкам специалистов, численность больных БА, как минимум в 5,6 раз превышает данные официальной статистики (5,9 млн. в сравнении с отчетными данными — 1,3 млн. человек). В Москве 41% пациентов с БА получают пособие по инвалидности [4]. В РФ прямые затраты здравоохранения, связанные с лечением БА, составляют около 8,5 млрд. рублей [5,6]. Качество жизни пациентов БА, ХОБЛ напрямую связано с показателями выживаемости, частотой обострений, степенью одышки [7]. ВОЗ определяет КЖ как «восприятие» индивидами их положения в жизни в контексте культуры и системе ценностей, в которых они живут, в соответствии с их собственными целями, ожиданиями, стандартами и заботами [8,9]. Поэтому была поставлена цель: представить на обсуждение опыт повышения качества жизни у больных ХОБЛ, БА с коморбидными состояниями при применении оптимальной программы диспансеризации больных на Севере.

источник

= Число лиц с определенным исходом заболевания *100%

Число больных на диспансерном наблюдении

Улучшение 21,2%, без изменений 65,5%, ухудшение 13,3%

Тема 11. Диспансеризация

В терапевтическом отделении городской поликлиники состоит на диспансерном учете 586 больных бронхиальной астмой. В течение 2010 года 37 человек не были ни разу осмотрены врачом, 273 больных были осмотрены дважды. Диспансеризация в течение года дала следующие результаты: по данным этапных эпикризов улучшение в состоянии здоровья отмечалось у 315 больных, без перемен — 188, ухудшение у 15. Всего в отчетном году зарегистрировано 694 случая и 115 дней утраты трудоспособности в связи с основным заболеванием (соответствующие показатели предыдущего года наблюдения — 127,5 случаев и 1744,5 дня на 100 больных). Оценить качество и эффективность диспансеризации по общепринятым показателям.

Ответ к задаче 46). 1. Удельный вес больных, не наблюдавшихся в течение года =37/586*100% = 6,3%

2. Удельный вес лиц осмотренных дважды = =273/586*100% = 46,6%

3. Доля лиц с улучшением общего состояния здоровья =315/586*100% = 53,8%

4. Доля лиц с не изменившимся состоянием здоровья =188/586*100% = 32,1%

5. Доля лиц с ухудшением общего состояния здоровья =83/586*100% = 14,1%

6. Частота случаев временной утраты трудоспособности на 100 диспансерных больных в отчетном году = 694/586х100=118,4 случая на 100больных

7. Число дней временной утраты трудоспособности на 100 диспансерных больных в отчетном году = 7115/586 х100= 1214,2 дней

8. Средняя продолжительность одного случая нетрудоспособности в отчетном году = 1214,2/118,4=10,3 дней

9. Средняя продолжительность одного случая нетрудоспособности в предыдущем году = 1744,5/127,5 = 13,7

В терапевтическом отделении городской поликлиники, состоят на диспансерном учете 715 больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки. В течение 2004 года 57 человек не были ни разу обследованы врачом, 374 больных были обследованы дважды. По данным этапных эпиризов у 417 больных состояние здоровья не изменилось, у 65 — ухудшилось, у остальных — улучшилось. В течение года было зарегистрировано 28 случаев госпитализации по поводу обострения основного заболевания общей длительностью 7875 дней, 887 случаев утраты работоспособности в связи с обострением основного заболевания и 363 случая в связи с сопутствующей патологией.

Оцените качество и эффективность диспансеризации больных язвенной болезнью.

Ответ к задаче 47) Решение.

1.Удельный вес больных, не наблюдавшихся в течении года

2.Удельный вес лиц осмотренных дважды

3.Доля лиц с улучшением общего состояния здоровья

4.Доля лиц с неизменившимся состоянием здоровья

5.Частота случаев временной утраты трудоспособности на 100 диспансерных больных в отчетном году

6.Средняя продолжительность одного случая нетрудоспособности в отчетном году

Врачами общей практики в течений года вновь выявлено 140 больных гипертонической болезнью I. Из них своевременно были взяты на диспансерный учет 124 человека, полностью обследованы 93 больных. Трудопотери в связи с основным заболеванием составила 285 случаев и 3501 день.

Оцените качество и эффективность диспансеризации.

Ответ к задаче 48) 1.Удельный вес больных, полностью обследованных в течение года 93/140Х100%=66%

2.Частота случаев временной утраты трудоспособности на 100 диспансерных больных в отчетном году

3.Средняя продолжительность одного случая нетрудоспособности в отчетном году

В 2010г. в территориальном медицинском объединении было выявлено 448 больных гипертонической болезнью. Из них на диспансерный учет был взяты 435 человек. Динамическим наблюдением в полном объеме было охвачено 388 больных, ни разу не были обследованы 27. Трудопотери от основного заболевания составили в 2009 году 492 случая и 4526 дней.

Оцените качество и эффективность диспансеризации.

Ответ к задаче 49) 1. Удельный вес больных, не наблюдавшихся в течение года =

2. Частота случаев временной утраты трудоспособности на 100 диспансерных больных в отчетном году =

Читайте также:  Клинические данные при бронхиальной астме

3. Средняя продолжительность одного случая нетрудоспособности в отчетном году =

В терапевтическом отделении поликлиники, состоят на диспансерном учете 562 больных сахарным диабетом. В течение 2014 года 57 человек не были ни разу обследованы врачом, 374 больных были обследованы дважды. По данным этапных эпикризов у 417 больных состояние здоровья не изменилось, у 65 — ухудшилось, у остальных — улучшилось. В течение года было зарегистрировано 28 случаев госпитализации по поводу обострения основного заболевания общей длительностью 7875 дней, 887 случаев утраты трудоспособности в связи с обострением основного заболевания и 363 случая в связи с сопутствующей патологией.

Оцените качество и эффективность диспансеризации больных сахарным диабетом.

Ответ к задаче 50)1. Удельный вес больных, не наблюдавшихся в течение года =

2. Удельный вес лиц осмотренных дважды

3.Доля лиц с ухудшением общего состояния здоровья =

4. Доля лиц с не изменившимся состоянием здоровья =

5. Частота случаев временной утраты трудоспособности на 100 диспансерных больных в отчетном году =

6. Средняя продолжительность одного случая нетрудоспособности в отчетном году =

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему: Эффективность ведения больных бронхиальной астмой на амбулаторном этапе

Автореферат диссертации по медицине на тему Эффективность ведения больных бронхиальной астмой на амбулаторном этапе

Абашина Лариса Владимировна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Доктор медицинских наук, профессор Кобякова Ольга Сергеевна

Доктор медицинских наук, профессор Зарипова Татьяна Николаевна Доктор медицинских наук, доцент Карзилов Александр Иванович

Государственная образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « /уД> 2011 г. в 00 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.09.02 при ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России по адресу: 634050, г. Томск, Московский тр., 2

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан ^ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совету—юкалова Л.И.

Современные технологии менеджмента бронхиальной астмы (БА), представленные в документе GINA, позволяют достигать контролируемого течения болезни у 80% пациентов (отсутствие дневных и ночных симптомов, потребности в бронхолитиках короткого действия, нормальная функция лёгких и др.) (GINA 2002, G1NA 2006, Ленская Л.Г., Огородова Л.М., 2000). Установлено, что такая доля контролируемых пациентов характерна лишь для клинико-фармакологических исследований, в случае реальной клинической практики количество пациентов, имеющих полный контроль над болезнью не превышает 5-10% от всей популяции больных, страдающих астмой (Чучалин А.Г. с соавт., 2008). Одним из ключевых моментов в формировании контроля БА является не только назначение адекватной фармакотерапии, но и соблюдение всего комплекса рекомендуемых мероприятий (обучение пациента, элиминационные мероприятия, соблюдение графика визитов к врачу, мониторинг симптомов, уровня контроля и показателей функции лёгких и т.д.).

Сегодня эксперты GINA предлагают использовать «контроль болезни» с целью оценки эффективности проводимой терапии путем мониторирования определенного набора индикаторов. Верификация уровня «контроля болезни» является обязательной при наличии у пациента диагноза БА и в случае использования фармакотерапии (Nathan R.A. et al., 2004; Schatz М. et al., 2007; GINA 2006).

При ведении больных БА на амбулаторном этапе задачами первичного звена здравоохранения и прежде всего участковой службы, является мониторирование контроля болезни при уже установленном диагнозе и подобранной фармакотерапии. Тогда как роль узких специалистов (пульмонолог, аллерголог-иммунолог) сводится к постановке диагноза, проведению функциональных методов исследования, назначению базисной терапии БА, ведению пациентов с неконтролируемым течением заболевания, консультациям больных по требованию врачей первичного звена.

Таким образом, ключевая роль по ведению подавляющего большинства пациентов, страдающих БА, и мониторирование контроля болезни становится прерогативой первичного звена здравоохранения. Учитывая, что реализация национального приоритетного проекта в сфере здравоохранения направлена на усиление роли амбулаторного этапа оказания медицинской помощи, первостепенной задачей является работа с врачами первичного звена

здравоохранения, направленная на создание, внедрение и оценку программ помощи больным БА, соответствующих международным рекомендательным документам и региональным особенностям.

В связи с этим в настоящее время чрезвычайно актуальной представляется оценка эффективности ведения больных БА на уровне первичного звена здравоохранения для разработки (с учетом региональных особенностей) оптимальной модели реализации рекомендаций вША — «Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы».

Цель работы: установить эффективность ведения больных бронхиальной астмой на амбулаторном этапе для разработки оптимальной модели ведения пациентов с учетом региональных особенностей. Задачи:

1. Проанализировать показатели первичной и хронической заболеваемости, смертности, диспансеризации, вызовов скорой медицинской помощи (СМП), уровень госпитализации больных бронхиальной астмой в Томской области за 1999-2009 гг.

2. Провести оценку уровня знаний и использование врачами амбулаторного звена (участковый врач, врач общей практики (ОВП), врач-аллерголог (пульмонолог)) критериев контроля астмы в соответствии с С1ЫА -«Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы».

3. Оценить клиническую эффективность различных вариантов ведения больных бронхиальной астмой на амбулаторном этапе (участковый врач, врач ОВП, врач-аллерголог (пульмонолог)) путём определения соответствия критериям контроля болезни и выполнения стандарта ведения пациентов с данной нозологической формой.

4. Проанализировать качество жизни больных бронхиальной астмой в зависимости от вариантов ведения пациентов на амбулаторном этапе (участковый врач, врач ОВП, врач-аллерголог (пульмонолог)).

5. Разработать оптимальную модель ведения больного бронхиальной астмой на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи с учетом региональных особенностей.

Впервые в Томской области проведена оценка уровня знаний и эффективного использования в ведении пациентов с БА врачами амбулаторного звена (участковый врач, врач ОВП, врач-специалист) критериев контроля астмы в соответствии с 01ЫА с помощью специально разработанных вопросников. Установлено, что уровень знаний врачей амбулаторного этапа оказания

медицинской помощи по диагностике и фармакотерапии астмы не является оптимальным. При этом мероприятия по ведению пациентов, страдающих БА врачами ОВП, участковыми терапевтами и врачами-специалистами выполняются в разных объёмах, что коррелирует с уровнем контроля болезни и качеством жизни пациентов в зависимости от группы наблюдения.

Впервые комплексно оценены результаты внедрения GINA на территории Томской области. Установлено, что уровень заболеваемости БА увеличился в 1,6 раза, при этом произошло снижение показателей госпитализированной заболеваемости, количества вызовов скорой медицинской помощи, что свидетельствует о лучшей диагностике заболевания на амбулаторном этапе и увеличении эффективности оказания качественной медицинской помощи пациентам в связи с внедрением в реальную клиническую практику международных регламентирующих документов.

Впервые оценена клиническая эффективность различных вариантов ведения больных астмой на уровне амбулаторного звена здравоохранения (участковый врач, врач ОВП, врач-аллерголог (пульмонолог)) путём определения соответствия критериям контроля болезни и выполнения стандарта ведения пациентов с данной нозологической формой. Установлено, что выполнение стандарта ведения больных специалистами сопряжено с наибольшим количеством контролируемых и частично контролируемых пациентов. В практике врача ОВП исследование функции внешнего дыхания и ведение дневника самоконтроля симптомов выполняются чаще в сравнении с участковым врачом, что связано с достоверно большим баллом ACT у пациентов врача ОВП в сравнении с больными, наблюдавшимися участковым терапевтом.

Впервые изучено качество жизни (КЖ) больных астмой в зависимости от вариантов ведения пациентов на уровне амбулаторного звена здравоохранения (участковый врач, врач ОВП, врач-аллерголог (пульмонолог)). Установлено что, больные, наблюдавшиеся у врача-специалиста, имели более высокие показатели КЖ, при этом значимых различий данного параметра при наблюдении врачом ОВП и участковым врачом не установлено. Практическая значимость

По результатам настоящей работы с учетом эффективности различных вариантов ведения пациентов, страдающих БА (участковый врач, врач ОВП, врач-специалист) путем оценки уровня контроля заболевания, разработана модель ведения больного бронхиальной астмой на уровне амбулаторного звена здравоохранения, учитывающая региональные особенности организации медицинской помощи данной категории пациентов. Наиболее целесообразным на

амбулаторном этапе (с учётом региональных особенностей) является ведение пациентов, страдающих астмой участковым врачом и врачом ОВП, при условии ежемесячного мониторинга уровня контроля болезни. В случае отсутствия положительной динамики или снижения уровня контроля над заболеванием необходима консультация врача-специалиста, с проведением специализированного обследования, выявлением факторов риска неконтролируемого течения заболевания. При этом все врачи амбулаторного звена здравоохранения и средний медицинский персонал должны заниматься непрерывным образованием пациентов с БА (рис. 1). Положения, выносимые на защиту

1. За анализируемый период времени (1999-2009 гг.) уровень заболеваемости астмой у населения Томской области увеличился в 1,6 раза на фоне снижения показателей госпитализированной заболеваемости, количества вызовов скорой медицинской помощи, что свидетельствует об увеличении эффективности ведения больных БА в связи с внедрением в реальную клиническую практику международных регламентирующих документов.

2. Уровень контроля болезни и качества жизни больных ассоциирован с объёмом противовоспалительной фармакотерапии и полнотой исполнения мероприятий федерального стандарта и не зависит от варианта наблюдения пациентов (участковый врач, врач ОВП, врач-специалист).

3. Уровень знаний врачей ОВП и участковых врачей относительно существующих технологий ведения пациента не является оптимальным. На первичном этапе оказания медицинской помощи не используются простые и незатратные технологии мониторинга контроля болезни (АСТ-тест), что не позволяет оптимально формировать планы лечения пациентам с учётом уровня контроля астмы.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры общей врачебной практики ФПК и ППС ГОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России (Томск, 2009-2011 гг.), на I съезде врачей общей практики/семейных врачей Сибирского федерального округа «Общая врачебная практика/семейная медицина в Сибири: эра инноваций» (Омск, 2010), областной научно-практической конференции «Развитие общеврачебных практик в Томской области: проблемы и перспективы развития» (Томск, 2009), на XIII Конгрессе педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (Томск, 2009), на XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010).

Внедрение полученных результатов

Полученные результаты и материалы проведенных исследований используются в учебном процессе на кафедре общей врачебной практики ФПК и ППС ГОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России в рамках циклов общего усовершенствования и первичной переподготовки по специальности «общая врачебная практика (семейная медицина)». Полученные результаты внедрены в лечебный процесс поликлиники ТНЦ СО РАН, ЗАО «Центр семейной медицины», МЛПМУ «Поликлиника №6», а также МЛПМУ «Асиновская ЦРБ». Публикации

По теме диссертации опубликованы 8 работ, в том числе 3 полнотекстовые журнальные статьи в изданиях, рецензируемых ВАК РФ. Объем и структура диссертации

Работа изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, главы собственных наблюдений (4 главы), обсуждения, выводов, списка литературы. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 30 таблицами. Список источников цитируемой литературы включает в себя 125 работ, из которых 31 отечественных и 94 зарубежных авторов.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Весь материал, представленный в диссертации, собран, обработан и интерпретирован лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с целью и задачами диссертационной работы было спланировано и проведено три исследования: 1. Статистическое исследование

Статистическое исследование показателей первичной и хронической заболеваемости, смертности, диспансеризации, вызовов скорой медицинской помощи, уровня госпитализации больных Б А в Томской области за 1999-2009 гг.

В рамках статистического исследования были использованы деперсонифицированные данные 843 тыс. жителей Томской области в возрасте старше 18 лет (медицинская информационная система «ИСКУС»). Работа выполнена на базе Областного государственного учреждения здравоохранения «Бюро медицинской статистики».

Первичная заболеваемость БА рассчитывалась как количество вновь зарегистрированных случаев заболевания за календарный год по обращаемости населения в учреждения здравоохранения Томской области на 1 тыс. соответствующего населения. Для расчёта показателя общей заболеваемости 5

использовали общее число зарегистрированных случаев астмы за календарный год (учтённых по обращаемости в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) Томской области на 1 тыс. населения.

Показатель хронической заболеваемости рассчитывали исходя из общего количества зарегистрированных случаев хронических заболеваний на территории Томской области (по обращаемости в ЛПУ) по отношению к 1 тыс. соответствующего населения, проживающего в регионе (Томская область). Потребность населения в экстренной помощи в случае наличия диагноза астмы оценивали, вычисляя такой показатель как количество вызовов СМП, выражали данную величину в отношении количества результативных вызовов СМП по поводу астмы к 1 тыс. соответствующего населения в области. Уровень госпитализации по причине БА оценивали как отношение числа поступивших в стационар по поводу астмы (обострение, плановая госпитализация, потребность в отделении интенсивной терапии и т.д.) на 1 тыс. населения.

Такой статистический показатель как смертность устанавливали по отношению количества умерших в год по причине БА на 100 тыс. населения. Охват диспансерным наблюдением выражали в процентах как удельный вес пациентов, страдающих БА, состоящих на диспансерном учете от общего числа больных данным заболеванием.

Все данные анализировались за период с 1999-2009 календарные годы, сравнительный анализ проведён с использованием критерия у? Пирсона. 2. Одномоментное исследование уровни знаний

Одномоментное исследование уровня знаний и использования основных положений и критериев контроля астмы в соответствии с вША — «Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы» врачами амбулаторного звена здравоохранения Томской области (участковый врач, врач ОВП, врач-аллерголог (пульмонолог)). В исследование были включены 137 докторов, оказывающих медицинскую помощь больным БА на амбулаторном этапе. Все врачи были разделены на три группы: участковые терапевты (п=110 — 80,29%), врачи общей практики и семейные врачи (врачи ОВП; п=15 — 10,95%), а также врачи-специалисты (пульмонолог, аллерголог-иммунолог; п=12 — 8,76%).

В рамках протокола исследования врачам предлагался вопросник «Оценка знаний основных положений ОГЫА у врачей Томской области», разработанный сотрудниками кафедры общей врачебной практики ГОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России. Вопросник включал в себя 15 вопросов относительно основных положений вМА по диагностике, классификации, фармакотерапии и профилактике астмы. Участие в опросе было анонимным и

добровольным. Статистический анализ данных проводился с использованием стандартного пакета программ Statistica 6.0 for Windows. Данные представлены в виде абсолютных значений и долей значений от общего числа участников исследования (или долей значений внутри одной группы по признаку специальность или должность врача).

3. Открытое сравнительное проспективное исследование с контролем по исходным значениям АСТ-теста

В исследовании приняли участие 190 пациентов: возраст от 18 до 55 лет. Критерии включения: наличие диагноза БА как минимум в течение последних 12 мес (использовались критерии диагноза GINA 2006); документально подтверждённая в течение последних 12 мес до включения в исследование обратимая обструкция (увеличение ОФВ1 через 20 мин после ингаляции 200 мкг сальбутамола через спейсер на 12% и 200 мл и более) при условии отсутствия сочетания после бронходилатационного теста: ОФВ1 = 0,0095 соответственно). У больных врача ОВП зарегистрировано влияние значений ОФВ1,% и ПСВ на уровень социальной активности (г = 0,38; р = 0,039 и г = 0,36; р = 0,049 соответственно).

Ш Врач-специалист ИВргн ОВП □ Участковый врач

Рис. 3. Сравнительная характеристика КЖ больных Б А, находившихся под наблюдением врача-специалиста, врача ОВП и участкового врача, по вопроснику 8Р-36.

Примечание: ФА — физическая активность; РФ — роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности; Б — боль; ОЗ — общее здоровье; ЖС — жизнеспособность; СА — социальная активность; РЭ — роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности; ПЗ -психическое здоровье; СС — сравнение самочувствия с предыдущим годом; * -/> Абашина, Лариса Владимировна :: 2011 :: Томск

ГЛАВА I. КОНТРОЛЬ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ НА 13 АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *