Причины возникновения бронхиальной астмы у детей
Наследственность в происхождении бронхиальной астмы не является существенной — она не предопределяет время, специфичность условий проявления и форму страдания. Наследственность обуславливает лишь такие особенности организма, которые в условиях воздействия внешней среды — более или менее длительного контакта с аллергеном — могут стать основой для развития аллергического состояния.
Климатический фактор. Климат, почва, высота над уровнем моря обуславливают частоту возникновения бронхиальной астмы. Так, например, низкая облачность, циклоны, перемещение фронтов больших воздушных масс учащают бронхиальную астму более, чем в два раза по сравнению с тихой погодой. Говоря о почве, следует заметить, что глинистая почва способствует развитию астмы в 93, 8% случаев. В долинах и на равнинах с высоким стоянием грунтовых вод бронхиальная астма встречается чаще.
Причинные (этиологические) факторы — сенсибилизируют дыхательные пути и провоцируют начало астмы. Пусковые механизмы БА можно разделить на пять групп:
А — находящиеся в воздухе аллергены (ингаляционные)
Б — неаллергические раздражители
В — вирусные и бактериальные инфекции
Г — химические соединения и некоторые виды пищи
Е — психологические факторы
Клиническая картина и схемы оценки статуса больного с бронхиальной астмой
В течении заболевания выделяют следующие периоды:
Период предвестников бронхиальной астмынаступает за несколько минут, иногда дней до приступа и характеризуется появлением беспокойства, раздражительности, нарушением сна. Нередко отмечаются чихание, зуд глаз и кожи, заложенность и серозные выделения из носа, навязчивый сухой кашель, головная боль.
Приступ удушья бронхиальной астмы характеризуется ощущением нехватки воздуха, сдавлением в груди, выраженной экспираторной одышкой. Дыхание свистящее, хрипы слышны на расстоянии. Маленькие дети испуганы, мечутся в постели, дети старшего возраста принимают вынужденное положение — сидят, наклонившись вперед, опираясь локтями на колени, ловят ртом воздух. Речь почти невозможна. Лицо бледное, с синюшным оттенком, покрыто холодным потом. Крылья носа раздуваются при вдохе. Грудная клетка в состоянии максимального вдоха, в дыхании участвует вспомогательная мускулатура. Мокрота при кашле отделяется с трудом, вязкая, густая. При перкуссии определяется коробочный звук. Аускультативно на фоне жесткого или ослабленного дыхания выслушивается большое количество сухих свистящих хрипов, нередко — крепитация.
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: при бронхиальной астме
тахикардия, приглушение тонов сердца, повышение АД; кожные покровы бледно-серого цвета, выражен периоральный цианоз, цианоз губ, ушных раковин, кистей рук.
Приступ бронхиальной астмы завершается, как правило, отхождением густой пенистой мокроты и постепенным облегчением дыхания.
Продолжительность приступа бронхиальной астмы колеблется от нескольких минут до нескольких часов или дней.
Если приступ бронхиальной астмы не купировался в течение 6 часов, то говорят о развитии астматического статуса.
В послеприступном период е бронхиальной астмы отмечаются:
общая слабость, сонливость, заторможенность;
изменения со стороны дыхательной системы:. выслушивается бронхиальное дыхание, рассеянные сухие хрипы на выдохе;
изменения со стороны сердечно-сосудистой системы:
Но о полном восстановлении дыхания можно судить только по результатам пикфлоуметрии.
В межприступном периоде бронхиальной астмы — состояние зависит от степени тяжести заболевания и функции внешнего дыхания.
Измерение функции легких при бронхиальной астме так же необходимо, как измерение артериального давления при гипертонической болезни.
Измерение функции внешнего дыхания проводится с помощью — пикфлоуметра (РЕР-метра).
Пикфлоуметрия (англ. — пиковый поток) — это метод определения пиковой скорости форсированного выдоха. Он позволяет определить максимальную скорость, с которой воздух проходит по дыхательным путям во время форсированного выдоха.
Постоянная регистрация значений пикфлоуметрии помогает своевременно выявить период предвестников приступа бронхиальной астмы.
Ежедневное измерение пиковой скорости выдоха в течение 2-3-х недель позволяет провести оценку степени тяжести бронхиальной астмы и выработать соответствующий план лечения.
Если в течение 2-3-х недель пациенту не удается достичь показателя пиковой скорости выдоха, составляющего 80% должной величины (таблицы должных величин прилагаются ко всем пикфлоуметрам), то возможно потребуется проведение курса лечения кортикостероидными препаратами для определения максимальных функциональных возможностей пациента.
Длительное измерение пиковой скорости выдоха дает возможность оценивать эффективность проводимого лечения.
Характеристика тяжести бронхиальной астмы у детей.
При решении вопроса о тяжести бронхиальной астмы педиатрунеобходимо учитывать:
анамнез заболевания (частота, тяжесть, длительность приступов удушья и их эквивалентов, эффективность лечебных препаратов и процедур); данные физикального обследования; данные инструментального обследования; результаты лабораторного обследования.
1. Легкая степень: характеризуется редкими приступами (реже 1 раза в месяц), сравнительно быстро исчезающими в результате лечения. В периоде ремиссии общее состояние не страдает, показатели внешнего дыхания колеблются в пределах возрастной нормы.
2. Среднетяжелая степень: приступы удушья повторяются 3-4 раза в месяц. Протекают с выраженными нарушениями функции дыхания и кровообращения: тахипное, тахикардия, приглушение тонов сердца, отчетливо регистрируется колебание максимального артериального давления во время дыхательного цикла — его повышение во время выдоха и снижение при вдохе. Показатели функции внешнего дыхания составляют от 60 до 80%.
3. Тяжелая степень: характеризуется частыми (несколько раз в неделю) приступами удушья, возникающими на фоне выраженного вздутия легких, одышки и тахикардии. Пациенты принимают вынужденное положение. Кожные покровы бледно-серого цвета, выражен периоральный цианоз, цианоз губ, ушных раковин, кистей рук. Кашель малопродуктивный, выдох шумный, продолжительный, появляется втяжение грудной клетки во время вдоха, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Показатели функции внешнего дыхания составляют менее 60%.
При оценке тяжести заболевания учитывают
количество ночных симптомов в месяц, неделю, сутки
количество дневных симптомов в неделю, день
выраженность нарушений физической активности и сна
лучшие показатели ОФВ1 и ПСВ за сутки
суточные колебания ОФВ1 и ПСВ
В стратификации астмы по степени тяжести имеется понятие ступени, соответствующей определенным градациям признаков симптомокомплекса астмы. Выделяют четыре ступени, если пациент не принимает базисных препаратов, то каждая из этих ступеней соответствует одной из четырех степеней тяжести:
источник
ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Т.В.Барановская
Вопросы лечения бронхиальной астмы представляют интерес для врача-терапевта, так как астма — достаточно часто встречающееся заболевание, а оказание помощи при ее обострении (приступе удушья) не всегда приносит быстрый и ощутимый результат. Тяжелые обострения возникают у 3-5% больных бронхиальной астмой, и летальность при них достигает от 1 до10% (4).
Сегодня большинству больных (да и врачей) бронхиальная астма представляется хроническим неуклонно прогрессирующим тяжелым заболеванием, которое не только приводит к утрате трудоспособности, но может привести к гибели в момент обострения. И хотя подобное представление в последнее десятилетие потеряло большинство своих мрачных красок благодаря новой концепции диагностики и лечения больных, проблема оказания квалифицированной своевременной помощи в момент обострения остается острой и не всегда решаемой. Тревожно и то, что, несмотря на низкие показатели смертности от астмы (0,4-0,6 на 100 000 (1), в ряде стран отмечается устойчивый рост смертности (1). Причины этого видят в увеличении доли тяжелой астмы, неадекватном базисном лечении, а также в лекарственных осложнениях в ходе оказания помощи.
По данным Национального научно–практического общества скорой медицинской помощи, в России частота вызовов по поводу бронхиальной астмы (БА) составляет 3–5%. При этом 10–12% пациентов госпитализируются.
Обострения бронхиальной астмы (приступы удушья) — это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, свистящих хрипов, чувства сдавления грудной клетки или комбинация этих симптомов. При обострениях происходит сужение просвета бронхов, что сопровождается снижением скоростных показателей функции внешнего дыхания (ФВД) – пиковой скорости выдоха (ПСВ), объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ). Причем эти измерения могут служить более надежным индикатором тяжести бронхоспазма, чем выраженность симптомов.[1]
Причинами обострения обычно служат:
1. плохо подобранное базовое лечение,
2. нечеткое его выполнение,
3. контакт с провоцирующим фактором-триггером (табл.1)
Таблица 1. Факторы, провоцирующие обострения бронхиальной астмы
q Физическая нагрузка и гипервентиляция
q Лекарства, пищевые добавки
Тяжесть обострения может колебаться от легкой до угрожающей для жизни (смертельно опасной).
Как правило, ухудшение нарастает в течение нескольких часов или дней (1 тип – за счет образующихся слизистых пробок в дыхательных путях при инфекциях дыхательных путей, недостаточной противовоспалительной терапии). Клинически это — затяжная нарастающая обструкция с эпизодами острых бронхоспазмов. Такой вариант встречается чаще. Но иногда развитие приступа происходит стремительно, буквально за несколько минут (2 тип – вследствие спазма гладких мышц стенки бронха). Такой вариант может встречаться у молодых пациентов при контакте с аллергеном, психоэмоциональном стрессе, а также вследствие приема препаратов пирозолонового ряда при их непереносимости (аспириновая астма). Прогноз обострений второго типа хуже[2]
Тяжелые обострения и случаи смерти обычно связаны:
1. с недооценкой тяжести состояния,
2. неправильными действиями в начале обострения
3. неправильным лечением самого обострения.
Под астматическим статусом понимают тяжелое обострение, сохраняющееся более 24 часов (5).
Выделяют группу больных с повышенным риском смерти от астмы. В эту группу входят:
1. принимающие или недавно прекратившие менее 6 месяцев назад прием системных кортикостероидов (тяжелое течение болезни);
2. лечившиеся в отделении интенсивной терапии в течение последнего года (60% в течение года опять попадает в больницу, 25-41% после статуса погибает в течение последующих 9 лет, а риск повторной интубации возрастает в 19 раз );
3. больные с психическими заболеваниями или психологическими проблемами, низким социальным, культурным, экономическим уровнем;
4. подростки (15-25 лет) и пожилые люди (старше 55 лет), особенно с паникой и страхом во время приступа;
5. не выполняющие назначения врача;
6. постоянно принимающие более трех медикаментов по поводу астмы (тяжелое течение);
7. допускающие погрешности в приеме кортикостероидов;
8. сочетание астмы с диабетом, эпилепсией;
9. больные с внезапным и бурным характером приступов (приступы II типа);
10. часто и бесконтрольно принимающие β2-агонисты (более одной упаковки в месяц), особенно без параллельного приема ингаляционных кортикостероидов.
Больные, относящиеся к этой категории, нуждаются в немедленной помощи при обострениях, тщательном наблюдении и интенсивном обучении.
Причиной гибели больных во время обострения бронхиальной астмы чаще всего бывают: асфиксия (результат обструкции бронхов) и нарушения ритма (следствие гипоксии, ацидоза, гипокалиемии, токсического действия лекарств). Большей частью в этом повинно само заболевание, а не применяемые медикаменты.
В 1960-е годы в некоторых странах часть смертельных исходов была вызвана бесконтрольным приемом аэрозолей с неселективными адреномиметиками, однако в настоящее время такие препараты ушли из обращения.
ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЯ
Обязательным для успешного лечения является тщательное наблюдение за состоянием пациента и эффектом проводимой терапии.
При физикальном обследовании выявляются такие симптомы как тахикардия, одышка, свистящее дыхание с удлиненным выдохом, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, парадоксальный пульс[3], при аускультации — сухие рассеянные хрипы, ослабленное дыхание. Как уже указывалось, наиболее достоверным критерием тяжести обструкции является оценка ФВД (особенно скоростные показатели – ОФВ1, ФЖЕЛ, ПСВ). Наиболее выражено несоответствие функциональных параметров с субъективной оценкой тяжести состояния у пациентов-мужчин (снижен порог самооценки и чаще встречаются тяжелые обострения).
Исследование газов артериальной крови не является обязательным для ведения больных. Оно показано при тяжелой обструкции (ОФВ1 25 мм рт.ст.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Учись учиться, не учась! 10026 — 
| 7713 — 
или читать все.
источник
В результате сестринского обследования на момент осмотра были выявлены следующие проблемы пациента:
—Физиологические:
Настоящие: приступы удушья, одышка, сухой непродуктивный кашель, нарушение аппетита из-за необходимости соблюдения гипоааллергенной диеты, трудно отделяемая мокрота, экспираторная одышка.
Приоритетная- приступы удушья
-Психологические:
-Страх при пользовании ингалятором
— нежелание принимать препараты
-невозможность посещения детского сада
Потенциальные проблемы.
-риск возникновения более частых приступов бронхиальной астмы,
-переход заболевания в астматический статус.
Возможные проблемы родителей:
2. Дефицит знаний о заболевании и уходе.
3.Дефицит знаний о создании гипоаллергенного быта.
4. Неумение пользоваться ингалятором
Программа сестринских вмешательств при решении проблем пациента с атопической бронхиальной астмой.
| Проблема | Цель сестринских вмешательств | Независимые сестринские вмешательства (уход и наблюдение за пациентом) | Зависимые сестринские вмешательства (выполнение врачебных назначений) | Оценка эффективности сестринских вмешательств | |
| Краткосрочная | Долгосрочная | ||||
| Приступы удушья | Снизить приступы удушья в течение 3 дней | Не допускать развития приступов удушья | Успокоить больного и окружающих. · Обеспечивать приток свежего воздуха путём регулярного проветривания · Обеспечить оксигенотерапию · Во время приступа придать ребенку возвышенное положение в постели (приподнять головной конец кровати на 30°) · Расстегнуть стестняющую одежду · В качестве отвлекающей терапии провести простейшие физиопроцедуры: ножную ванну, массаж грудной клетки · Обеспечить постоянное динамическое наблюдение за ребенком · Создать атмосферу психологического комфорта, оказывать поддержку пациенту и его родственникам · Научить родителей правильно применять ингаляционные препараты для оказания неотложной помощи и комбинацию препаратов для контроля астмы, четко их дозировать. · Обучить родителей самоконтролю состояния: регистрировать данные в дневнике наблюдения · Ознакомить родителей с основными принципами гипо-аллергенной диеты · Консультация аллерголога | Ингаляция через небулайзер с бронхолитиком (Сальмотек-100 мкр) Приготовить по назначению врача препараты: -эуфиллин 10 мг в/в струйно | Приступ удушья прошел |
| Экспираторная одышка | Родители ребенка отметят уменьшение одышки | Родители ребенка будут знать причины появления одышки и методы самопомо щи. | Возвышенное положение в постели, угол 30 градусов. Расстегнуть стесняющую одежду, открыть форточку. Объяснить необходимость приёма удобного положения — сидя, с упором на руки. Воспользоваться карманным ингалятором (См. Приложение 3.). Сделать больному тёплые ручные и ножные ванночки. Осуществлять динамическое наблюдение за дыханием, пульсом, АД, цветом кожных покровов, характером одышки. Проводить оксигенотерапию, по назначению врача. Обучить пациента дыхательной гимнастике, звуковой гимнастике, технике медленного дыхания. | Оксигенотерапия. Ввести -внутривенно капельно 2,4 % раствор эуфиллина 5 мл. -внутривенно струйно преднизолон 120 | Пациент отметил уменьшение одышки. Пациент знает причины появления одышки и методы самопомощи. Цель достигнута |
| Сухой непродуктивный кашель | Кашель в течение суток перейдет во влажный | Пройдет к моменту выписки | Соблюдение СанЭпид режима в стационаре (поддерживать температуру в помещении 18-20 градусов, проветривать в любое время года 4-5 раз в день, увлажнять воздух, проводить УФО помещения, проводить влажную уборку палат). · Применять обильное, теплое, щелочное питье. · Освободить от стесняющей одежды · Выполнять физиотерапевтические процедуры (ножные ванны, согревающий компресс), если у больного ребенка нет температуры · Проводить динамическое наблюдение за состоянием пациента (частота дыхания, пульс, характер кашля, цвет кожных покровов, температура тела) · Обучить родителей пациента гигиене кашля · Обеспечить ребенка индивидуальной плевательницей · Проводить массаж грудной клетки · Создать ребенку дренажное положение для улучшения отхождения мокроты · Ознакомить родителей с основными принципами гипо-аллергенной диеты · Посоветовать родителям приобрести увлажнитель воздуха · Развесить влажные полотенца на батарее или поставить таз с водой (для увлажнения воздуха в палате) | -ингаляции физраствор 2 мл. с Беродуалом по 5 капель- 3 раза в день , но-шпа по 0,5 табл. 2 раза в день | Кашель прошел |
| трудно отделяемая мокрота. | В течении двух дней улучшение отхождения мокроты | Мокрота у ребенка исчезнет к моменту выписки | Обеспечить приток свежего воздуха. Соблюдение СанЭпид режима в стационаре (поддерживать температуру в помещении 18-20 градусов, проветривать в любое время года 4-5 раз в день, увлажнять воздух, проводить УФО помещения, проводить влажную уборку палат). Чаще менять положения в постели. · Давать теплое обильное щелочное питье · Выполнять простейшие физиотерапевтические процедуры · Проводить вибрационный массаж грудной клетки · Обучить родителей ребенка комплексу упражнений дыхательной гимнастики · Соблюдать режим проветривания помещения ( не менее 4 раз в день) · Обеспечить оксигенотерапию · Создать удобное дренажное положение | Муколитические средства, оказывающие влияние на эластичность и вязкость бронхиальной слизи Ингаляции с Беродуалом- по 5 кап. на физ. растворе. 3 р/день; | Родители ребенка отметят улучшение отхождения мокроты к концу недели |
| Дефицит знаний о заболевании неумение пользоваться ингалятором | Родители узнают о заболевании и уходе. | К моменту выписки родители смогут самостоятельно ухаживать за ребенком | Информировать родителей о факторах риска, клинических проявлениях периода предвестников приступа, обучить проведению неотложных мероприятий при развитии приступа. Обучить родителей девочки технике применения карманного ингалятора: (достать его, вынуть из упаковки, надеть насадку, перевернуть аэрозоль и сделать 1-2 нажатия таким образом, чтобы препарат во время распыления попал на область задней стенки глотки. В это время ребенок сделает несколько вдохов, и действующее вещество попадет в дыхательные пути). Оказать содействие в подборе спейсера. Порекомендовать родителям, постоянно контролировать прием лекарственных препаратов ребенком, акцентировать их внимание на том, что для достижения существенных результатов в лечении необходимо принимать препараты своевременно, рационально и бережно, правильно использовать их комбинации, систематически оценивать эффективность проводимой терапии, сообщать врачу о побочных действиях. Создать атмосферу психологического комфорта, оказывать поддержку родителям, содействовать взаимопониманию и сотрудничеству. Познакомить с другими пациентами , страдающими приступами Бронхиальной астмы | Организовать беседу с врачом по вопросам, выходящим за рамки компетенции медсестры. | Устранен страх родителей за ребёнка. Цель достигнута. |
| Страх при использовании инголятора | Ребенок выполнит назначенные процедуры | Ребенок будет выполнять назначенные процедуры без страха | · Создать спокойную доброжелательную обстановку · Привлечь родителей · Объяснить ребенку суть процедуры · Показать на примере других детей безопасность проведения процедуры · Проводить физиопроцедуры только после согласия ребенка и его родителей | Глицин 1 табл.-1 раз в день | Ребенок охотно соглашается на выполнение процедур |
| нарушение аппетита из-за необходимости соблюдения гипоаллергенной диеты | Аппетит появится в течение суток | Девочка будет хорошо кушать к моменту выписки | -Ознакомить родителей с основными принципами гипоаллергенной диеты, она должна соответствовать возрастным потребностям по калорийности, соотношению ингредиентов и оказывать десенсибилизирующее действие. Из пищевого рациона необходимо исключить облигатные пищевые аллергены: шоколад, какао, цитрусовые, гранаты, дыни, землянику, черную смородину, малину, помидоры, мед, рыбу, икру, орехи, грибы. Ограничить молоко и яйца (в 2 раза меньше по сравнению с возрастной нормой), но для снижения их аллергенной активности рекомендуется более длительная термическая обработка. Необходимо также исключить из диеты экстрактивные вещества, острые приправы, соленые блюда, пищевые добавки. Обеспечить пациента адекватным объемом жидкости в виде щелочной минеральной воды, разведенных соков, настоев из отхаркивающих трав. · Организовать прием пищи в спокойной обстановке (возможен просмотр мультиков) · Пища должна быть красиво оформлена · Поинтересоваться какие предпочтения в еде у ребенка | Аппетит улучшился | |
| Дефицит знаний о создании гипоаллергенного быта | Восполнить дефицит знаний | К моменту выписки родители создадут гипоаллергенный быт |
Тщательно записывая все полученные данные, родители смогут получить представление о течении болезни и лечении. Дневник помогает лучше понять болезнь и является очень полезным при обсуждении болезни с врачом. | Родители ознакомились с правилами ведения гипоаллергенного быта. |
Программа сестринских вмешательств при решении потенциальных проблем пациента, страдающего атопической бронхиальной астмой.
| Проблема | Независимые сестринские вмешательства (сестринский уход и наблюдение) | Зависимые сестринские вмешательства (выполнение врачебных назначений) |
| Астматичес | Устранить действие | По назначению врача введение |
| кий статус | аллергена, обеспечить | внутривенно 60—90 мг |
| доступ свежего воздуха, | преднизолона. При необходимости | |
| усадить больного в | транспортировать пациента в | |
| удобное положение, | реанимационное отделение. | |
| вызвать врача. | Проведение оксигенотерапии. |
Работа в медицине подразумевает под собой ответственность за жизни людей. Нужно не только помочь пациенту, но и в первую очередь не навредить ему.
Учитывая актуальность темы и изучив теоретический материал по вопросам сестринского ухода за пациентами с бронхиальной астмой, проанализировав наблюдения из практики, можно прийти к заключению о том, что осуществляя сестринский процесс медсестра должна быть коммуникабельной, профессионально компетентной. Это необходимо для выявления проблем пациента, умения оценить тяжесть состояния больного, необходимость проведения плановой и экстренной терапии, профилактической работы.
Необходимо помнить, что пациенты с одинаковыми заболеваниями имеют различные приоритетные проблемы, поэтому каждый из них нуждается в индивидуальном подходе.
При бронхиальной астме у пациентов нередко возникают неотложные состояния, поэтому медсестра в данной ситуации должна действовать профессионально, чётко и быстро выполнять сестринские вмешательства, так как от этого порой зависит е только здоровье, но и жизнь пациента.
Бронхиальная астма — заболевание хроническое, требующее постоянного мониторинга и коррекции терапии. Повышается педагогическая роль медсестры, потому что пациент должен много знать и уметь сам для улучшения качества жизни. С момента установления диагноза медсестра даёт больному подробную информацию о сути заболевания, причинах обострения, механизм действия основных лекарственных препаратов, побочных эффектах, правилах пользования небулайзером, методам самоконтроля, чтобы предотвратить развитие обострений. В этом и заключается особенность сестринского процесса при бронхиальной астме.
Таким образом, на основании проделанной работы
1. Обобщены и систематизированы знания о бронхиальной астме и роли медсестры в уходе за данными больными.
2. Описана база преддипломной практики ГБУЗ НО «Детская городская больница №42» и соматического отделения, где была осуществлена курация пациента.
3. Составлена и реализована программа сестринских вмешательств в процессе курации пациента с атопической бронхиальной астмой.
4. Оценена эффективность реализации программы сестринских вмешательств в процессе курации пациента с атопической бронхиальной астмой.
Задачи решены в полном объеме, цель ВКР достигнута.
Практическая значимость. Данная работа может иметь практическое значение, и ее материалы могут быть использованы в качестве учебного пособия для углубленного изучения бронхиальной астмы, как студентами медицинского колледжа, так и практикующими медицинскими сестрами ЛПУ.
1. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика. — М., 2012. — 132 с.
2. Лещенко И.В. Распространенность бронхиальной астмы в Свердловской области//Пульмонология 2011; 2: 50-55.
3. Кондюрина Е.Г., Елкина Т.Н., Филатова Т.А.и др. Стандарты изучения эпидемиологии аллергических заболеваний у детей: бронхиальная астма // Вестник межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Сибири». — 2015. — №2.-С. 10-16.
А.Овчаренко С. И. Бронхиальная астма: диагностика и лечение. — РМЖ,
5.Чучапин А. Г. Бронхиальная астма. — 2015.
6.Бшиченко Т.Н. Эпидемиология бронхиальной астмы. В кн.: Чучалин А.Г. (ред.) Бронхиальная астма. М.: Агар; 2015; т. 1,- С. 400-423.
7.Бронхиальная астма у взрослых. Атопический дерматит. Под редакцией А.Г. Чучалина. Атмосфера, 2012.
8. Власенко С.Ю., Лебедин Ю.С. Изучение специфического IgE-ответа на бытовые, эпи-дермальные и грибковые аллергены у больных бронхиальной астмой // Иммунология. — 2016. — № 4. — С. 39-41.
9.Емельянов А.В., Федосеев Г.Б., Сергеева Г.Р.и др. Распространенность бронхиальной астмы и аллергического ринита среди взрослого населения Санкт-Петербурга // Аллергология. — 2012. — №2. — С. 10-15.
10.Кондюрина Е.Г., Елкина Т.Н., Филатова Т.А., Еавалов С.М. Возрастные аспекты эпидемиологии бронхиальной астмы у детей Новосибирска // Пульмонология. -2013г. — №1. — С. 38-43.
11.https://ш.wikipedia.org/wiki/Бронхиальная астма глава 1.2.
12.http://extremed.ш/skorpom/28-np-od/627-npbronch- астматический статус.
13. http://vadishu.com/asthma/obschee/sestrinskiv-protsess-pri-bronhialnov- astme.html — этапы сестринского процесса при бронхиальной астме.
14. http://medlec.org/lek-68075.html — особенности сестринского процесса при бронхиальной астме.
16.http://tgp 1. ru/InformationF orPatients/Shkola-astmv/Pobedim-bronxialqnui u- astmu —
17. Комаров Ф. П., Даниляк И. Г. Подходы к лечению больных бронхиальной астмой. — Терх. арх., 2015, № 3, с. 9—13.
18. Кузнецова В. К. Механика дыхания. — В кн.: Руководство по клинической физиологии дыхания./Под ред, Н. Н. Канаева, Г. Г. Шика. — Л.: Медицина, 2010.
19. Путов Н. В., Бобков А. Г., Капаев Н. Н. и др. Руководство по пульмонологии./Под.ред. Н. В. Путова, Г. Б. Федосеева. — Л.: Медицина, 2017. — 504 с.
20. Канаев Н. И. Общие вопросы методики исследования и критерии оценки показателей дыхания. — В кн.: Руководство по клинической физиологии дыхания./Под ред. Н. Н. Канаева, Г. Г. Шика. — Л.: Медицина, 2010.
21. Канаев Н. И., Орлова А. Г. Методика и диагностические возможности спирографичеекого исследования. — В кн.: Функциональные методы исследования дыхания в пульмонологической практике. — Л.: Медицина,
22. Адо А. Д. Социальное и биологическое в проблеме бронхиальной астмы.— Клин, мед., 2010, № 2, с. 4—-10
Приложение 1
Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.
Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.
Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.
источник
Используйте каждую возможность, для того чтобы оценить состояние пациентов с
бронхиальной астмой, особенно при наличии симптомов или после недавно перенесенного обострения, а также когда они обращаются за рецептами. Кроме того, запланируйте текущие обследования, которые необходимо проводитьне реже, чем один раз в год.
Рисунок 3. Какоценить состояние пациента с бронхиальной астмой
1. Контроль бронхиальной астмы – оценить контроль симптомов и факторы риска
• Оценитьконтроль симптомовна протяжениипоследних 4 недель (рисунок 4, стр. 9)
• Выявить любые другие факторы риска плохих исходов (рисунок 4)
• Оценить функцию легких до начала терапии, через месяцев после начала терапии и далее периодически, например,один раз в год
• Зарегистрировать терапию, получаемую пациентом (рисунок 7, стр. 14), и спросить о
• Понаблюдать за тем, как пациент использует свой ингалятор, чтобы выявить возможные ошибки (стр. 18)
• Откровенно и с эмпатией поговорить с пациентом о соблюде нии режима терапии
• Убедиться в том, что у пациента есть письменный план действий при бронхиальной астме (стр. 22)
• Спросить пациента о его отношении к заболеванию и целях, которые он перед собой ставитприлечениибронхиальной астмы
3. Наличие сопутствующих заболеваний
• Сопутствующие заболевания включают ринит, риносинусит, гастроэзофагеальную
рефлюксную болезнь, ожирение, обструктивное апное во время сна, депрессию и
• Необходимо выявить сопутствующие заболевания, поскольку они могут
МАТЕРИАЛ, ОХРАНЯЕМЫЙ АВТОРСКИМ ПРАВОМ – ИЗМЕНЕНИЕИ ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕЗАПРЕЩЕНО
способствовать развитию респираторных симптомов и ухудшению качества жизни.
Терапия сопутствующих заболеваний может осложнить лечениебронхиальной астмы.
Контроль бронхиальной астмы означает степень выраженности эффектов бронхиальной
астмы упациента, или до какой степени они были уменьшены или устранены путем терапии. Контроль бронхиальной астмы включает два домена: контроль симптомов (ранее
называвшийся текущим клиническим контролем) и факторы риска плохих исходов в дальнейшем.
Плохой контроль симптомов осложняет жизнь пациента и является фактором риска обострений. Факторы риска представляют собой факторы, которые увеличивают риск
развития обострений (приступов), ухудшения функции легких или появления побочных эффектов препаратов.
Рисунок 4. Оценка контроля симптомов ириска плохих исходов
A. Степеньконтроля симптомов бронхиальной астмы
В течение последних 4 недель у пациента наблюдали :
Дневные симптомы чаще, чем два
Ночные пробуждения в связи с
Необходимость в применении
симптоматической терапии* чаще,
Ограничение активности в связи с
B. Факторы риска плохих исходов бронхиальной астмы
Факторы риска необходимо оценивать при установлении диагноза и затем периодически, особенно у пациентов,
у которых развиваются обострения.
ОФВ 1 необходимо определять в начале терапии, черезмесяцев после начала базисной терапии для
регистрации наилучшего персонального значения функции легких и затем периодически для текущей оценки риска.
Потенциально изменяемые независимые факторы риска развития обострений включают:
• Неконтролируемые симптомы бронхиальной астмы (как указано выше)
• Не назначенный ингаляционный ГКС; плохое соблюдение режимаприменения ингаляционного ГКС; неправильное использование ингалятора
• Чрезмерное использование короткого действия (> 1 флакона, содержащего 200 доз, за месяц)
• Низкое значение ОФВ 1 , особенно • Существенные психологические или проблемы
• Воздействие табачного дыма; контакт с аллергенами при наличии сенсибилизации
• Сопутствующие заболевания: ожирение; риносинусит; подтвержденная пищевая аллергия
• Эозинофилия вмокроте или крови
Другие значимые независимые факторы риска развития обострений (приступов)
Наличие одного или нескольких из этих факторов
риска увеличивает риск развития обострений, даже
если симптомы хорошо контролируются
МАТЕРИАЛ, ОХРАНЯЕМЫЙ АВТОРСКИМ ПРАВОМ – ИЗМЕНЕНИЕИ ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕЗАПРЕЩЕНО
• Интубирование или пребывание в отделении интенсивной терапии в связи с бронхиальной астмой в анамнезе
• Одно или несколько тяжелых обострений в течение последних 12 месяцев
Факторы риска развития стойкого ограничения воздушного потока включают отсутствие терпи ингаляционным
ГКС; воздействие табачного дыма, вредных химических веществ или профессиональных факторов; низкое значение ОФВ 1 ; хроническую гиперсекрецию слизи; эозинофилию вмокроте или крови
Факторы риска появления побочных эффектовпрепаратов включают:
• Системные побочные эффекты : частое применение перорального ГКС; длительное применение, применение в высоких дозах и/или применение мощного ингаляционного ГКС; применение ингибиторов цитохрома P450
• Местные побочные эффекты : применение в высоких дозах и/или применение мощного ингаляционного ГКС; неправильное использование ингалятора
Каковароль оценки функции легких в мониторинге при бронхиальной астме?
После установления диагноза бронхиальной астмы функция легких является наиболее значимым индикатором последующего риска. Функцию легких необходимо оценивать при установлении диагноза, через месяцев после начала терапии и затем периодически.
Пациенты, укоторыхимеется слишком мало или слишком много симптомов по отношению к функции легких, нуждаются вдополнительномобследовании.
Как оценивается степеньтяжестибронхиальной астмы?
Степень тяжести бронхиальной астмы можно оценить ретроспективно на основании уровня терапии (стр. 14), необходимой для контроля симптомов и обострений. Легкая бронхиальная астма – это астма, которую можно контролировать путем применения терапии ступени 1 или
ступени 2. Тяжелая бронхиальная астма – это астма, для контроля симптомов которой требуется терапия ступени 4 или ступени 5. Тяжелая бронхиальная астма может напоминать
астму, не контролируемую в связи с отсутствием терапии.
У большинства пациентов можно добиться хорошего контроля астмы на фоне регулярной
базисной терапии, однако унекоторыхпациентов контроля астмы добиться не удается. Такие пациентынуждаются вдополнительномобследовании.
МАТЕРИАЛ, ОХРАНЯЕМЫЙ АВТОРСКИМ ПРАВОМ – ИЗМЕНЕНИЕИ ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕЗАПРЕЩЕНО
Рисунок 5. Как обследовать пациента с неконтролируемой бронхиальной астмой на уровне первичного звенамедицинской помощи
Понаблюдайте за тем, как пациент
Сопоставьте методику использования ингалятора пациентом с
использует свой ингалятор. Обсудите
инструкцией по его применению и исправьте ошибки; вскоре
соблюдение режима терапии и
проверьте правильность использования ингалятора пациентом еще
факторы, препятствующие терапии.
раз и делайте это регулярно. Обсудите с пациентом факторы,
которые препятствуют соблюдению режиматерапии.
Подтвердите диагноз бронхиальной
Если на фоне симптомов функция легких остается нормальной,
уменьшите дозу ингаляционного ГКС в два раза и оцените функцию
легких повторно через недели.
Устраните возможные факторы риска.
Проверьте наличие факторов риска или провоцирующих факторов,
Выявите сопутствующие заболевания
таких как курение, НПВС, контакт с аллергенами.
и назначьте соответствующую
Проверьте наличие сопутствующих заболеваний, таких как ринит,
ожирение, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, депрессия/
Рассмотрите вопрос об усилении
Рассмотрите вопрос о переходе на следующую ступень терапии.
Принимайте решение вместе с пациентом, учитывайте соотношение
Если через месяцев после перехода на ступень 4 терапии
или в клинику, специализирующуюся
бронхиальная астма все еще остается неконтролируемой, направьте
на тяжелых случаях бронхиальной
пациента на консультацию к специалисту. Это необходимо сделать
раньше при тяжелых симптомах бронхиальной астмы или при
МАТЕРИАЛ, ОХРАНЯЕМЫЙ АВТОРСКИМ ПРАВОМ – ИЗМЕНЕНИЕИ ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕЗАПРЕЩЕНО
источник
Бронхиальная астма – неизлечимая болезнь. Ее терапия при обострении проводится в условиях стационара. В таких случаях роль медицинской сестры в лечении бронхиальной астмы – создание необходимых условий для нормализации состояния пациента.
Особенно это касается детей, которым труднее, чем взрослым, справляться с приступами. Поэтому планомерное выполнение всех этапов сестринского процесса при бронхиальной астме благотворно скажется на общем ходе терапии.
Осуществление сестринского ухода при бронхиальной астме связано с вмешательствами трех видов:
- Независимые. Выполняются медсестрой по своему усмотрению. В эту категорию попадают процедуры по измерению давления и пульса, оказание помощи в составлении диетического меню и т. д.
- Зависимые. Зависимые сестринские вмешательства осуществляются только по согласованию с врачом, который на этот момент занимается лечением данного пациента (например, назначение определенных лекарственных препаратов).
- Взаимозависимые. Вмешательство взаимозависимого типа может осуществляться только в составе бригады медицинских работников. Сюда относится получение консультации от специалиста другого профиля, проведение лабораторных исследований и т. д.
Работа медсестры при взаимодействии с больными бронхиальной астмой осуществляется поэтапно.
Основные задачи медицинской сестры при уходе за пациентами с бронхиальной астмой:
- своевременная реакция на начало приступа;
- оказание квалифицированной помощи;
- выявление причин астматических приступов и потребностей больного (информация используется, чтобы обеспечить максимально эффективное решение проблемы пациента);
- обучение больного навыкам самопомощи, которые позволят справиться с приступом в отсутствие медработников.
Цель при этом лишь одна: всестороннее облегчение состояния астматика и оказание помощи в преодолении астматического приступа.
При бронхиальной астме сестринский процесс включает следующие этапы:
- сбор сведений;
- определение проблемных моментов;
- исключение болезней со схожей симптоматикой;
- уход за пациентом, проходящим лечение в условиях стационара;
- выполнение врачебных назначений и отслеживание прогресса в лечении.
Итогом всей работы должна стать оценка эффективности оказываемого ухода.
Основной субъективный метод сбора информации на начальных этапах лечения — беседа с пациентом. При этом больные с бронхиальной астмой обычно жалуются на следующие проявления заболевания:
- затрудненность дыхания;
- кашель (становящийся особенно сильным утром и вечером);
- повышенную температуру (начало заболевания проходит остро);
- одышку;
- свистящее дыхание (наблюдается периодически).
Также проводится опрос родственников на предмет наличия у них этого недуга, чтобы подтвердить или опровергнуть предположение о том, что появление астмы связано с наследственной предрасположенностью.
Далее медицинская сестра выясняет следующую информацию о приступах удушья:
- насколько часто они повторяются;
- при каких обстоятельствах;
- чем провоцируются;
- насколько интенсивными могут быть;
- проходят ли без постороннего вмешательства (если нет, то какие медикаментозные препараты применяются).
Также она уточняет, есть ли у астматика аллергия.
К объективным методам сбора данных относится осмотр больного в момент приступа. В этом случае у пациента наблюдаются следующие симптомы:
- громкое дыхание, сопровождаемое хрипами и свистами;
- одышка;
- раздувание крыльев носа;
- цианоз (посинение кожных покровов) в области носогубного треугольника;
- приступообразный кашель;
- отхождение вязкой мокроты;
- характерное положение тела (больной сидит, опираясь руками о горизонтальную поверхность).
Также в обязанности сестры входит измерение артериального давления и пульса больного.
В итоге на основании данных, полученных в результате опросов и обследования, медсестра совместно с лечащим врачом должна составить план, в соответствии с которым больному будет обеспечена помощь в решении проблем и необходимый уход.
Прежде всего речь идет о проблемах с обеспечением жизненных потребностей:
- ограниченность меню (если было выявлено, что пищевые аллергены повлияли на развитие астмы);
- приступы удушья и одышки, мешающие нормальному дыханию;
- нарушения сна, связанные с ночными астматическими приступами;
- ограничения физической активности (физическая нагрузка может спровоцировать удушье).
Также учитывается социально-психологический аспект:
- общая подавленность, обусловленная фактом наличия болезни;
- страхи, связанные с возможностью внезапного начала очередного приступа;
- проблемы с общением (обусловлены тем, что в процессе разговора усиливается одышка, а сильные эмоции провоцируют приступы удушья);
- ограничение трудоспособности (работа, связанная физическими или эмоциональными нагрузками, контактом с аллергенами, астматикам противопоказана);
- развитие депрессии из-за невозможности самореализации.
Кроме того, может наблюдаться уход в болезнь: человек требует особого ухода и помощи, даже если нет приступа или иных проблем, полагает, что из-за заболевания он не может заботиться о себе самостоятельно.
Если говорить кратко, то основная проблема больного при бронхиальной астме – это невозможность в полной мере удовлетворить потребность:
- в еде;
- во сне;
- в дыхании;
- полноценного отдыха;
- в общении.
Задача медсестры – помочь больному преодолеть эти сложности.
В период нахождения больного на стационарном лечении сестринский процесс направлен на стабилизацию состояния пациента. С этой целью контролируется режим дня, питания, досуга астматика и обеспечиваются благоприятные для него условия жизни в палате.
В случае необходимости медсестра осуществляет дополнительный уход за пациентом, когда он ест или выполняет гигиенические процедуры (обычно это касается детей). Также требуется выполнять назначения лечащего врача и отмечать, насколько эффективно лечение.
Данный тип взаимодействия с пациентами относится независимым вмешательствам и включает беседы с самим пациентом (если он взрослый) или его родителями (если речь идет о ребенке).
В ходе бесед пациенту (или его родителям) сообщается информация:
- о возможных причинах развития астмы;
- об особенностях терапии;
- о необходимости выполнять рекомендации врача;
- о возможных методах профилактики осложнений.
Также часто приходится убеждать астматика и его родных в том, лечение в условиях стационара, выполнение всех правил и назначений действительно необходимо.
Чтобы не допустить ухудшения состояния пациентов, необходимо убедиться, что они и их родственники хорошо осознают, насколько важно соблюдать гипоаллергенную диету не только при нахождении в стенах медицинского учреждения, но и после выписки.
Медицинская сестра обеспечивает пациенту комфортные условия жизни в палате, отслеживая:
- своевременность проведения влажной уборки;
- систематичность проветриваний;
- регулярность смены постельного белья.
Помимо этого, в помещении должно быть спокойно и тихо. Это позволит нормализовать сон больного.
С пациентом (и его родителями, если это ребенок) проводятся беседы касательно правил и необходимости осуществления гигиенических процедур. Родственников просят принести больному:
- зубную пасту и щетку;
- расческу;
- чистое сменное белье.
Также следует порекомендовать родным астматика, проходящего лечение в условиях стационара, обеспечить его книгами или иными вещами, способными отвлечь и скрасить досуг. Это особенно касается детей, которые должны активно познавать и изучать мир даже в период лечения. Также не следует забывать о потребности больного в общении.
В случае с ребенком наблюдение продолжает осуществляться в тот момент, когда он ест, одевается и т. д., чтобы при возникновении затруднений медсестра могла своевременно оказать ему необходимую помощь.
Важной составляющей сестринского процесса при бронхиальной астме является проведение базисной терапии. Медсестра должна не только сама точно следовать рекомендациям врача, но и обратить внимание подопечного на то, насколько важно принимать медикаментозные препараты. Также его информируют о возможных побочных эффектах лекарственной терапии.
Кроме того, медицинская сестра:
- обучает пациента навыкам ведения дневника самоконтроля и применения ингаляционных устройств;
- сопровождает больного на диагностические мероприятия;
- оказывает посильную психологическую поддержку астматику и его родственникам;
- внимательно следит за состоянием подопечного, чтобы своевременно распознать побочные эффекты применения лекарственных средств;
- оповещает лечащего врача о неэффективности назначенной терапии (если это имеет место) и просит откорректировать назначение.
В обязанности медицинской сестры входят регулярные опросы больного касательно его самочувствия. Кроме того, она ежедневно:
- выслушивает жалобы больного;
- измеряет его температуру тела;
- определяет число сердечных сокращений и частоту дыхания;
- контролирует состояние астматика при приступах одышки и кашля.
Об ухудшении состояния пациента нужно незамедлительно оповестить лечащего доктора.
При правильной организации сестринского ухода лечение завершается улучшением состояния, за которым следует выписка из больницы. Однако во избежание обострений и осложнений, даже оказавшись дома, больной должен следовать всем рекомендациям доктора.
Один из важных этапов сестринского процесса — оказание помощи во время астматических приступов.
Если пациент ощущает удушье, медсестра должна выполнить следующие действия:
- устранить аллерген, который вызвал аллергическую реакцию, в данном случае удушье (если он есть);
- использовать бронхорасширяющее средство;
- дать больному горячее щелочное питье;
- сделать горчичную ванну для ног.
Если после всех принятых мер приступ не прекратился, тогда пациенту с бронхиальной астмой дают антигистаминное (противоаллергическое) лекарство и подкожно вводят симпатомиметики.
Среднетяжелые и тяжелые приступы купируют внутривенным введением глюкокортикоидов. Эта манипуляция проводится только в условиях стационара и под наблюдением врача. Данные меры помогут предотвратить возможные тяжелые последствия.
Однако этим сестринская помощь при бронхиальной астме не ограничивается. Иногда терапевтические действия не дают желаемого результата, и приступ непрерывно продолжается на протяжении нескольких дней либо повторяется вновь после кратковременного, но ощутимого облегчения.
Это свидетельствует о том, что бронхи больного закупорены слизью, что может привести к синдрому «немого легкого» и последующему развитию астматического статуса. Последний является тяжелой формой удушья, обусловленного диффузным нарушением проходимости бронхов.
Лицам с астматическим статусом не помогают медицинские препараты, которые ранее были эффективны. Более того, они могут даже ухудшить состояние больного. Поэтому медсестра должна действовать спокойно и быстро:
- запретить астматику пользоваться карманным ингалятором;
- предложить горячее щелочное питье;
- устроить пациента максимально удобно;
- обеспечить подачу увлажненного кислорода.
При отсутствии помощи состояние больного будет усугубляться, пока пациент не впадет в кому или не умрет.
Осуществление сестринского ухода при бронхиальной астме у детей имеет ряд особенностей:
- разговор с пациентом всегда ведется убедительным, но мягким и спокойным тоном (это помогает избежать появления страха, который спровоцирует удушье);
- между медсестрой и ребенком выстраиваются доверительные отношения;
- родителей обучают, как справляться с паникой во время приступов астмы у малыша, настраиваться на оперативную помощь и самостоятельно снимать приступ;
- во время удушья ребенку не только придают сидячее положение, но и дополнительно поддерживают его;
- для ингаляций используют препараты с сальбутамолом.
Кроме того, медицинской сестре нужно быть особенно внимательной с детьми при приступе гипоксии, которая у них часто сопровождается резким снижением артериального давления. При выявлении такого симптома рекомендуется ввести пациенту внутримышечно стимуляторы ЦНС.
Правильный уход за пациентом позволяет быстрее добиться улучшения его состояния. После выписки из стационара астматик все равно должен регулярно наблюдаться у лечащего врача — аллерголога и терапевта (или педиатра, если речь о ребенке).
Подготовленный пациент должен уметь справляться со страхом удушья и знать, какие действия необходимо предпринимать в момент приступа. Также ему должно быть известно, как и когда следует применять медицинские препараты, какое действие (в том числе побочное) они оказывают.
Накануне выписки медсестра дополнительно инструктирует подопечного по вопросам здорового и рационального питания, а также дает рекомендации касательно соблюдения режима дня. Важный момент — проверка умения больного пользоваться карманным ингалятором.
источник
Бронхиальная астма – диагноз клинический, то есть врач ставит его на основании прежде всего жалоб, истории заболевания и данных осмотра и внешнего исследования (пальпации, перкуссии, аускультации). Однако дополнительные методы исследования дают ценную, а в некоторых случаях определяющую диагностическую информацию, поэтому они широко применяются на практике.
Диагностика бронхиальной астмы с помощью дополнительных методов включает проведение лабораторных анализов и инструментальных исследований.
Пациенту с астмой могут быть назначены следующие анализы:
- общий анализ крови;
- биохимический анализ крови;
- общий анализ мокроты;
- анализ крови для выявления общего IgE;
- кожные пробы;
- определение в крови аллергенспецифических IgE;
- пульсоксиметрия;
- анализ крови на газы и кислотность;
- определение оксида азота в выдыхаемом воздухе.
Разумеется, не все эти тесты выполняются у каждого больного. Некоторые из них рекомендуются лишь при тяжелом состоянии, другие – при выявлении значимого аллергена и так далее.
Общий анализ крови выполняется у всех пациентов. При бронхиальной астме, как и при любом другом аллергическом заболевании, в крови отмечается увеличение количества эозинофилов (EOS) более 5% от общего количества лейкоцитов. Эозинофилия в периферической крови может возникать не только при астме. Однако определение этого показателя в динамике (повторно) помогает оценить интенсивность аллергической реакции, определить начало обострения, эффективность лечения. В крови может определяться незначительный лейкоцитоз и увеличение скорости оседания эритроцитов, однако это необязательные признаки.
Биохимический анализ крови у больного с астмой часто никаких отклонений не выявляет. У некоторых пациентов отмечается увеличение уровня α2- и γ-глобулинов, серомукоида, сиаловых кислот, то есть неспецифических признаков воспаления.
Обязательно проводится анализ мокроты. В ней находят большое количество эозинофилов – клеток, участвующих в аллергической реакции. В норме их меньше 2% от всех обнаруженных клеток. Чувствительность этого признака высокая, то есть он обнаруживается у большинства больных с астмой, а специфичность средняя, то есть, помимо астмы, эозинофилы в мокроте встречаются и при других заболеваниях.
В мокроте нередко определяются спирали Куршмана – извитые трубочки, образующиеся из бронхиальной слизи при спазме бронхов. В них вкраплены кристаллы Шарко-Лейдена – образования, которые состоят из белка, образующегося при распаде эозинофилов. Таким образом, два этих признака говорят о снижении бронхиальной проходимости, вызванном аллергической реакцией, что часто и наблюдается при астме.
Кроме того, в мокроте оценивается наличие атипичных клеток, характерных для рака, и микобактерий туберкулеза.
Анализ крови на общий IgE показывает уровень в крови этого иммуноглобулина, который вырабатывается в ходе аллергической реакции. Он может быть повышен при многих аллергических заболеваниях, но и нормальное его количество не исключает бронхиальную астму и другие атопические процессы. Поэтому гораздо более информативным является определение в крови специфических IgE – антител к конкретным аллергенам.
Для анализа на специфические IgE используются так называемые панели – наборы аллергенов, с которыми реагирует кровь больного. Тот образец, в котором содержание иммуноглобулина будет выше нормы (у взрослых это 100 ед/мл), и покажет причинно-значимый аллерген. Используются панели шерсти и эпителия разных животных, бытовые, грибковые, пыльцевые аллергены, в некоторых случаях – аллергены лекарств и пищевые.
Для выявления аллергенов применяются и кожные пробы. Их можно проводить у детей любого возраста и у взрослых, они не менее информативны, чем определение IgE в крови. Кожные пробы хорошо себя зарекомендовали в диагностике профессиональной астмы. Однако при этом существует риск внезапной тяжелой аллергической реакции (анафилаксии). Результаты проб могут меняться под действием антигистаминных препаратов. Их нельзя проводить при кожной аллергии (атопическом дерматите, экземе).
Пульсоксиметрия – исследование, проводимое с помощью небольшого прибора – пульсоксиметра, который обычно надевается на палец пациента. Он определяет насыщение артериальной крови кислородом (SpO2). При снижении этого показателя менее 92% следует выполнить исследование газового состава и кислотности (рН) крови. Снижение уровня насыщения крови кислородом свидетельствует о тяжелой дыхательной недостаточности и угрозе для жизни больного. Определяемое при исследовании газового состава снижение парциального давления кислорода и увеличение парциального давления углекислого газа свидетельствует о необходимости искусственной вентиляции легких.
Наконец, определение оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO) у многих больных с астмой выявляет увеличение этого показателя выше нормы (25 ppb). Чем сильнее воспаление в дыхательных путях и больше доза аллергена, тем показатель выше. Однако такая же ситуация бывает и при других болезнях легких.
Таким образом, специальные лабораторные методы диагностики астмы – кожные пробы с аллергенами и определение в крови уровня специфических IgE.
Методы функциональной диагностики бронхиальной астмы включают:
- исследование вентиляционной функции легких, то есть способности этого органа доставлять необходимое количество воздуха для газообмена;
- определение обратимости бронхиальной обструкции, то есть снижения проходимости бронхов;
- выявление гиперреактивности бронхов, то есть их склонности к спазму под действием вдыхаемых раздражителей.
Основной метод исследования при бронхиальной астме – спирометрия, или измерение дыхательных объемов и скоростей воздушных потоков. С него обычно начинается диагностический поиск еще до начала лечения больного.
Главный анализируемый показатель – ОФВ1, то есть объем форсированного выдоха за секунду. Проще говоря, это количество воздуха, которое человек способен быстро выдохнуть в течение 1 секунды. При спазме бронхов воздух выходит из дыхательных путей медленнее, чем у здорового человека, показатель ОФВ1 снижается.
Если при первичной диагностике уровень ОФВ1 составляет 80% и больше от нормальных показателей, это говорит о легком течении астмы. Показатель, равный 60 – 80% от нормы, появляется при астме средней тяжести, менее 60% – при тяжелом течении. Все эти данные применимы только к ситуации первичной диагностики до начала терапии. В дальнейшем они отражают не тяжесть астмы, а уровень ее контроля. У людей с контролируемой астмой показатели спирометрии в пределах нормы.
Таким образом, нормальные показатели функции внешнего дыхания не исключают диагноз «бронхиальная астма». С другой стороны, снижение бронхиальной проходимости обнаруживается, например, при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).
Если обнаружено снижение бронхиальной проходимости, то важно выяснить, насколько оно обратимо. Временный характер бронхоспазма – важное отличие астмы от того же хронического бронхита и ХОБЛ.
Итак, при снижении ОФВ1 для выявления обратимости бронхиальной обструкции проводятся фармакологические тесты. Пациенту дают препарат посредством дозированного аэрозольного ингалятора, чаще всего 400 мкг сальбутамола, и через определенное время снова проводят спирометрию. Если показатель ОФВ1 увеличился после использования бронхолитика на 12% и больше (в абсолютных цифрах на 200 мл и больше), говорят о положительной пробе с бронходилататором. Это означает, что сальбутамол эффективно снимает спазм бронхов у данного пациента, то есть бронхиальная обструкция у него непостоянна. Если показатель ОФВ1 увеличивается менее чем на 12%, это признак необратимого сужения бронхиального просвета, а если он уменьшается, это говорит о парадоксальном спазме бронхов в ответ на использование ингалятора.
Прирост ОФВ1 после ингаляции сальбутамола на 400 мл и больше дает практически полную уверенность в диагнозе «бронхиальная астма». В сомнительных случаях может быть назначена пробная терапия ингаляционными глюкокортикоидами (беклометазон по 200 мкг 2 раза в день) в течение 2 месяцев или даже таблетками преднизолона (30 мг/сут) в течение 2 недель. Если показатели бронхиальной проходимости после этого улучшаются – это говорит в пользу диагноза «бронхиальная астма».
В некоторых случаях даже при нормальных показателях ОФВ1 применение сальбутамола сопровождается приростом его величины на 12% и больше. Это говорит о скрытой бронхиальной обструкции.
В других случаях нормальной величины ОФВ1 для подтверждения гиперреактивности бронхов применяют ингаляционную пробу с метахолином. Если она будет отрицательной, это может служить причиной для исключения диагноза астмы. Во время исследования пациент вдыхает возрастающие дозы вещества, и определяется минимальная концентрация, которая вызывает снижение ОФВ1 на 20%.
Применяются и другие пробы для выявления гиперреактивности бронхов, например, с маннитолом или физической нагрузкой. Падение ОФВ1 в результате использования этих проб на 15% и более с высокой степенью достоверности указывает на бронхиальную астму. Проба с физической нагрузкой (бег в течение 5 – 7 минут) широко применяется для диагностики астмы у детей. Применение ингаляционных провокационных проб у них ограничено.
Еще один важнейший метод инструментальной диагностики астмы и контроля за ее лечением – пикфлоуметрия. Пикфлоуметр должен быть у каждого пациента с этим заболеванием, ведь самоконтроль – основа эффективной терапии. С помощью этого небольшого аппарата определяют пиковую скорость выдоха (ПСВ) – максимальную скорость, с которой пациент может выдохнуть воздух. Этот показатель, так же как и ОФВ1, прямо отражает бронхиальную проходимость.
ПСВ можно определять у больных начиная с 5-летнего возраста. При определении ПСВ делается три попытки, записывается лучший показатель. Измеряют величину показателя утром и вечером каждого дня, а также оценивают его вариабельность – разницу между минимальным и максимальным значениями, полученными в течение дня, выраженную в процентах от максимальной величины за день и усредненную за 2 недели регулярных наблюдений. Для людей с бронхиальной астмой характерна повышенная вариабельность показателей ПСВ – более 20% при четырех измерениях в течение дня.
Показатель ПСВ используется преимущественно у людей с уже установленным диагнозом. Он помогает держать астму под контролем. В течение наблюдений определяют максимальный лучший показатель для данного больного. Если отмечается снижение до 50 – 75% от наилучшего результата – это говорит о развивающемся обострении и необходимости усилить интенсивность лечения. При снижении ПСВ до 33 – 50% от лучшего для пациента результата диагностируют тяжелое обострение, а при более значительном уменьшении показателя возникает угроза жизни больного.
Определяемый дважды в день показатель ПСВ нужно записывать в дневник, который приносят на каждый прием к врачу.
В некоторых случаях проводятся дополнительные инструментальные обследования. Рентгенография легких выполняется в таких ситуациях:
- наличие эмфиземы легких или пневмоторакса;
- вероятность воспаления легких;
- обострение, несущее угрозу жизни больного;
- неэффективность лечения;
- необходимость искусственной вентиляции легких;
- неясный диагноз.
У детей младше 5 лет используется компьютерная бронхофонография – метод исследования, основанный на оценке дыхательных шумов, и позволяющий выявить снижение бронхиальной проходимости.
При необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями выполняют бронхоскопию (осмотр бронхиального дерева с помощью эндоскопа при подозрении на рак бронхов, инородное тело дыхательных путей) и компьютерную томографию органов грудной клетки.
О том, как проводится исследование функции внешнего дыхания:
источник