Меню Рубрики

Оценка тяжести обострения бронхиальной астмы

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Т.В.Барановская

Вопросы лечения бронхиальной астмы представляют интерес для врача-терапевта, так как астма — достаточно часто встречающееся заболевание, а оказание помощи при ее обострении (приступе удушья) не всегда приносит быстрый и ощутимый результат. Тяжелые обострения возникают у 3-5% больных бронхиальной астмой, и летальность при них достигает от 1 до10% (4).

Сегодня большинству больных (да и врачей) бронхиальная астма представляется хроническим неуклонно прогрессирующим тяжелым заболеванием, которое не только приводит к утрате трудоспособности, но может привести к гибели в момент обострения. И хотя подобное представление в последнее десятилетие потеряло большинство своих мрачных красок благодаря новой концепции диагностики и лечения больных, проблема оказания квалифицированной своевременной помощи в момент обострения остается острой и не всегда решаемой. Тревожно и то, что, несмотря на низкие показатели смертности от астмы (0,4-0,6 на 100 000 (1), в ряде стран отмечается устойчивый рост смертности (1). Причины этого видят в увеличении доли тяжелой астмы, неадекватном базисном лечении, а также в лекарственных осложнениях в ходе оказания помощи.

По данным Национального научно–практического общества скорой медицинской помощи, в России частота вызовов по поводу бронхиальной астмы (БА) составляет 3–5%. При этом 10–12% пациентов госпитализируются.

Обострения бронхиальной астмы (приступы удушья) — это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, свистящих хрипов, чувства сдавления грудной клетки или комбинация этих симптомов. При обострениях происходит сужение просвета бронхов, что сопровождается снижением скоростных показателей функции внешнего дыхания (ФВД) – пиковой скорости выдоха (ПСВ), объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ). Причем эти измерения могут служить более надежным индикатором тяжести бронхоспазма, чем выраженность симптомов.[1]

Причинами обострения обычно служат:

1. плохо подобранное базовое лечение,

2. нечеткое его выполнение,

3. контакт с провоцирующим фактором-триггером (табл.1)

Таблица 1. Факторы, провоцирующие обострения бронхиальной астмы

q Физическая нагрузка и гипервентиляция

q Лекарства, пищевые добавки

Тяжесть обострения может колебаться от легкой до угрожающей для жизни (смертельно опасной).

Как правило, ухудшение нарастает в течение нескольких часов или дней (1 тип – за счет образующихся слизистых пробок в дыхательных путях при инфекциях дыхательных путей, недостаточной противовоспалительной терапии). Клинически это — затяжная нарастающая обструкция с эпизодами острых бронхоспазмов. Такой вариант встречается чаще. Но иногда развитие приступа происходит стремительно, буквально за несколько минут (2 тип – вследствие спазма гладких мышц стенки бронха). Такой вариант может встречаться у молодых пациентов при контакте с аллергеном, психоэмоциональном стрессе, а также вследствие приема препаратов пирозолонового ряда при их непереносимости (аспириновая астма). Прогноз обострений второго типа хуже[2]

Тяжелые обострения и случаи смерти обычно связаны:

1. с недооценкой тяжести состояния,

2. неправильными действиями в начале обострения

3. неправильным лечением самого обострения.

Под астматическим статусом понимают тяжелое обострение, сохраняющееся более 24 часов (5).

Выделяют группу больных с повышенным риском смерти от астмы. В эту группу входят:

1. принимающие или недавно прекратившие менее 6 месяцев назад прием системных кортикостероидов (тяжелое течение болезни);

2. лечившиеся в отделении интенсивной терапии в течение последнего года (60% в течение года опять попадает в больницу, 25-41% после статуса погибает в течение последующих 9 лет, а риск повторной интубации возрастает в 19 раз );

3. больные с психическими заболеваниями или психологическими проблемами, низким социальным, культурным, экономическим уровнем;

4. подростки (15-25 лет) и пожилые люди (старше 55 лет), особенно с паникой и страхом во время приступа;

5. не выполняющие назначения врача;

6. постоянно принимающие более трех медикаментов по поводу астмы (тяжелое течение);

7. допускающие погрешности в приеме кортикостероидов;

8. сочетание астмы с диабетом, эпилепсией;

9. больные с внезапным и бурным характером приступов (приступы II типа);

10. часто и бесконтрольно принимающие β2-агонисты (более одной упаковки в месяц), особенно без параллельного приема ингаляционных кортикостероидов.

Больные, относящиеся к этой категории, нуждаются в немедленной помощи при обострениях, тщательном наблюдении и интенсивном обучении.

Причиной гибели больных во время обострения бронхиальной астмы чаще всего бывают: асфиксия (результат обструкции бронхов) и нарушения ритма (следствие гипоксии, ацидоза, гипокалиемии, токсического действия лекарств). Большей частью в этом повинно само заболевание, а не применяемые медикаменты.

В 1960-е годы в некоторых странах часть смертельных исходов была вызвана бесконтрольным приемом аэрозолей с неселективными адреномиметиками, однако в настоящее время такие препараты ушли из обращения.

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЯ

Обязательным для успешного лечения является тщательное наблюдение за состоянием пациента и эффектом проводимой терапии.

При физикальном обследовании выявляются такие симптомы как тахикардия, одышка, свистящее дыхание с удлиненным выдохом, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, парадоксальный пульс[3], при аускультации — сухие рассеянные хрипы, ослабленное дыхание. Как уже указывалось, наиболее достоверным критерием тяжести обструкции является оценка ФВД (особенно скоростные показатели – ОФВ1, ФЖЕЛ, ПСВ). Наиболее выражено несоответствие функциональных параметров с субъективной оценкой тяжести состояния у пациентов-мужчин (снижен порог самооценки и чаще встречаются тяжелые обострения).

Исследование газов артериальной крови не является обязательным для ведения больных. Оно показано при тяжелой обструкции (ОФВ1 25 мм рт.ст.

отсутствует (свидетельство мышечного утомления) ПСВ после приема бронходилятатора более 80% от должной 60-80% от должной менее 60% от должной или ПСВ менее 100 л в минуту, или улучшение сохраняется менее 2 часов Газы артериальной крови: кислород, РаО2 НОРМА (95 мм.рт.ст) более 60 мм рт.ст. менее 60 мм рт.ст., возможен цианоз Газы артериальной крови: двуокись углерода, РаСО2 менее 45 мм рт.ст (в норме-40 мм рт.ст.). менее 45 мм рт.ст. более 45 мм рт.ст. Возможно дыхательное утомление насыщение крови кислородом, SatO2 более 95% 91-95% менее 90%

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Учись учиться, не учась! 10026 — | 7713 — или читать все.

источник

Бронхиальная астма как хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с участием разнообразных клеточных элементов. Наблюдение за состоянием пациента и эффектом проводимой терапии. Объем неотложной помощи и ее зависимость от тяжести обострения.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оценка тяжести обострения

бронхиальный астма терапия

Обязательным для успешного лечения астмы является тщательное наблюдение за состоянием пациента и эффектом проводимой терапии.

При физикальном обследовании выявляются такие симптомы как тахикардия, одышка, свистящее дыхание с удлиненным выдохом, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, парадоксальный пульс , при аускультации — сухие рассеянные хрипы, ослабленное дыхание. Как уже указывалось, наиболее достоверным критерием тяжести обструкции является оценка ФВД (особенно скоростные показатели — ОФВ1, ФЖЕЛ, ПСВ). Наиболее выражено несоответствие функциональных параметров с субъективной оценкой тяжести состояния у пациентов-мужчин (снижен порог самооценки и чаще встречаются тяжелые обострения).

Исследование газов артериальной крови не является обязательным для ведения больных. Оно показано при тяжелой обструкции (ОФВ1 80% от должной), и это улучшение сохраняется более 3 часов, то необходимости в назначении дополнительных препаратов не возникает.

Кортикостероиды. Показания к назначению системных кортикостероидов:

— Если на фоне монотерапии бронхолитиками не наступает улучшения после 1 часа лечения (клинически и по показателям ПСВ).

-При среднетяжелом и тяжелом обострении.

-При указании на необходимость в кортикостероидах во время предыдущих обострений.

-обострение развилось у пациента, получающего системные кортикостероиды длительно или более 3 раз в текущем году получавшего курсы терапии кортикостероидами.

Начинают прием системных кортикостероидов внутрь (0,5-1,0 мг/кг преднизолона, или 30-40 мг в день) — курсом до 4-10 дней (при среднетяжелом обострении), при тяжелом обострении доза может достигать 1- 6 мг/кг.

Эффект кортикостероидов наступает через 4-6 часов, но блокада beta2-рецепторов снимается уже через 1-2 часа.В последнее время появилась информация об эффективности небулайзерной терапии с помощью раствора будесонида (пульмикорта). Отмечается, что ингаляция 2,4 мг будесонида в 4 приема соответствует по силе 40 мг преднизолона в сутки, принятого внутрь (3).

Срочно обратиться за неотложной помощью необходимо в случаях:

— высокого риска смерти от астмы — см. выше,

— тяжелого обострения (ПФМ менее 30% от должной до применения лекарств или менее 60% от должной после применения beta2-агониста короткого действия),

— отсутствия в течение 3 часов четкой реакции на бронхолитики,

— отсутствия улучшения в течение 2-6 часов после начала приема кортикостероидов,

— дальнейшего ухудшения состояния.

Показаниями для госпитализации больных ,брнхиальной астмой служат:

-отсутствие ответа на бронходилатационную терапию в течение 1-2 часов;

-наличие факторов риска смерти от бронхиальной астмы;

-неблагоприятные бытовые условия.

Лечение обострения астмы в стационаре

При оценке анамнестических данных необходимо учесть:

— время начала и причину данного обострения,

— все принятые на сегодняшний день препараты (доза, время приема и реакция пациента на них),

— предшествующие госпитализации и обращения за неотложной помощью в связи с астмой;

— наличие факторов риска летального исхода от астмы.При физикальном осмотре:

— оценить тяжесть обострения,

— выявить возможные осложнения (пневмония, ателектаз, пневмоторакс, пневмомедиастинум).Оценка функциональных показателей:

— измерение ПСВ и ОФВ1 каждый час, при этом первое измерение желательно сделать до начала лечения,

— исследование насыщения крови кислородом — где это возможно

— рентгенологическое обследование — при подозрении на сердечно-легочное заболевание, осложняющее течение обострения астмы.

— исследование газов артериальной крови у больных с тяжелым обострением при показателях ПФМ менее 50% от должных. Значения РаО2 75% и суточных колебаний ПСВ 60 мм рт.ст., РаСО2 70%

— ответ на beta2-агонисты сохраняется в течение 4 ч.

— при физикальном обследовании — положительная динамика;

— насыщение крови кислородом выше 90%.

— оставить дома для динамического наблюдения;

— продолжить прием ингаляционных beta2-агонистов каждые 4 часа в течение 24-48 ч

— продолжить прием кортикостероидов внутрь.

— обсудить план дальнейшего лечения.Неполный ответ в течение 1-2 часов

— сохраняются симптомы астмы

— принять дополнительно кортикостероиды внутрь (до 40 мг преднизолона в сутки);

— продолжить прием beta2-агонистов по 2 вдоха каждый час (возможно, добавить холинолитики или эуфиллин)

— срочная госпитализация.Плохой ответ в течение 1 часа

— состояние расценивается как угрожающее;

— ингаляционные beta2-агонисты (сальбутамол 5 мг через небулайзер с кислородом). Возможно и парентеральное введение.

— добавить ингаляционные холинолитики (ипратропиума бромид 0,5-1,0 мл или беродуал 2-4 мл через небулайзер);

— кортикостероиды внутрь до 60 мг в сутки или парентерально до 200 мг каждые 6 часов;

— возможно назначение теофиллина короткого действия (если больной не получает пролонгированной формы);

— при угрожающем состоянии проведение ИВЛ.

5. Тяжелое обострение бронхиальной астмы

— Физическая активность резко ограничена

— Положение ортопноэ, западение межреберных промежутков

— Разговор отдельными словами

— Выраженное возбуждение, «дыхательная паника»;

— Выраженная экспираторная одышка (частота дыханий более 25 в минуту)

— Громкое свистящее дыхание

— Выраженная тахикардия (более 120 ударов в минуту), часто парадоксальный пульс

— Газовый состав крови: РаО2 45 мм рт.ст.

* beta2-агонисты ингаляционные каждый час или через небулайзер постоянно;

* Кортикостероиды перорально или внутривенно

Хороший ответ на начальную терапию

— ответ на beta2-агонисты сохраняется в течение 4 часов.

— продолжить прием beta2-агонистов каждые 4 ч по 2 вдоха в течение 24-48 ч.

— продолжить прием кортикостероидов внутрьНеполный ответ в течение 1-2 часов

— сохраняются признаки обострения.

— продолжить прием кортикостероидов внутрь до 60 мг преднизолона в сутки;

— продолжить прием beta2-агонистов каждый час ингаляционно.

Плохой ответ в течение 1 часа:

— состояние расценивается как угрожающее;

— выраженные симптомы обострения: ПСВ 45 мм рт.ст.

— срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии;

— ингаляционные beta2-агонисты через небулайзер с кислородом

— добавить ингаляционные холинолитики

— введение кортикостероидов парентерально (до 600 мг преднизолона);

— возможно назначение теофиллина короткого действия (если больной не получал пролонгированной формы);

— при угрожающем состоянии проведение ИВЛ. Пациент остается в стационаре, пока ПСВ не достигнет уровня более 75% от должной (см. критерии выписки из стационара). После восстановления ПСВ начинают снижение дозы системных кортикостероидов и подбирают базисные медикаменты, включая ингаляционные кортикостероиды (в дозе, большей, чем перед обострением — «ступень вверх»). Необходимо также обучить пациента правильным действиям при обострении.

Понятие бронхиальной астмы как хронического воспалительного заболевания дыхательных путей с участием разнообразных клеточных элементов. Факторы развития заболевания. Классификация по тяжести течения до начала лечения. Ключевые показатели тяжести.

презентация [280,5 K], добавлен 02.06.2015

Жалобы больного при поступлении, анамнез его жизни. Оценка общего состояния пациента. План обследования больного и его результаты. Обоснование диагноза — эндогенная бронхиальная астма инфекционно-зависимая с явлениями атопии средней степени тяжести.

Читайте также:  Какие есть таблетки от астмы

история болезни [31,7 K], добавлен 08.09.2012

Хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей: причины, признаки, этиология, патогенез, клиника. Диагностика и лечение астмы, медикаментозная терапия. Профилактика обострений, оказание экстренной помощи. Санитарно-гигиенические мероприятия.

презентация [468,0 K], добавлен 26.02.2016

Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое отличается наличием обратимой обструкции бронхов. Факторы риска бронхиальнай астмы. Факторы, провоцирующие обострение бронхиальной астмы. Формы бронхиальной обструкции.

реферат [23,0 K], добавлен 21.12.2008

Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей. Этиология недуга, виды аллергенов, симптомы, профилактика и принципы лечения. Признаки приступа удушья, алгоритм доврачебной помощи при его проявлении, сестринский процесс.

реферат [20,2 K], добавлен 21.12.2013

Обоснование клинического диагноза пациента: бронхиальная астма, смешанная форма, персистирующее течение, средней степени тяжести. Клинико-фармакологический анализ проводимой терапии. Изучение соответствия проводимого лечения и клинического диагноза.

история болезни [76,7 K], добавлен 18.01.2012

Астма как хроническое аллергическое воспалительное заболевание дыхательных путей с вовлечением многих клеток и медиаторов. Основы патогенеза бронхиальной астмы. Две клинические формы астматического статуса: анафилактическая и аллергически-метаболическая.

презентация [2,3 M], добавлен 21.04.2016

Анамнез жизни и заболевания пациента. Проведение лабораторных и инструментальных исследований. Обоснование диагноза персистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести, гормонозависимая в фазе неполной ремиссии. Диспансерное наблюдение пациента.

презентация [4,1 M], добавлен 04.10.2016

Хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей. Этиология бронхиальной астмы – аллергены. Неспецифические триггеры БА. Аллергическое воспаление слизистой оболочки бронхов. Проведение пикфлоуриметрии. Базисная и неотложная терапия, профилактика.

презентация [2,1 M], добавлен 01.03.2014

Анамнез жизни и жалобы больного при поступлении. Оценка физического развития и общего состояния пациента. План клинических и лабораторных исследований больного. Обоснование диагноза — бронхиальная астма, особенности ее проявления и лечения у детей.

история болезни [40,4 K], добавлен 12.10.2012

источник

Характеристика тяжести бронхиальной астмы у детей.

Согласно существующей классификации выделяют три степе­ни тяжести бронхиальной астмы:

При решении вопроса о тяжести бронхиальной астмы необхо­димо учитывать:

♦ анамнез заболевания (частота, тяжесть, длительность приступов удушья и их эквивалентов, эффективность лечебных препаратов и процедур);

♦ данные физикального обследования;

♦ данные инструментального обследования;

♦ результаты лабораторного обследования.

1. Легкая степень:

Характеризуется редкими приступами (реже 1 раза в ме­сяц), сравнительно быстро исчезающими в результате лече­ния. В периоде ремиссии общее состояние не страдает. По­казатели внешнего дыхания колеблются в пределах возрас­тной нормы.

2. Среднетяжелая степень:

Приступы удушья повторяются до 3-4-х раз в месяц. Про­текают с выраженными нарушениями функции дыхания и кровообращения: тахипное, тахикардия, приглушение то­нов сердца, отчетливо регистирируется колебание макси­мального артериального давления во время дыхательного цикла — его повышение во время выдоха и снижение при вдохе. Показатели функции внешнего дыхания составляют от 60 до 80%.

Тяжелая степень:

Характеризуется частыми (несколько раз в неделю) при­ступами удушья, возникающими на фоне выраженного вздутия легких, одышки и тахикардии. Пациенты принима­ют вынужденное положение. Кожные покровы бледно-се­рого цвета, выражен периоральный цианоз, цианоз губ, уш­ных раковин, кистей рук. Кашель малопродуктивный, вы­дох шумный, продолжительный, появляется втяжение грудной клетки во время вдоха, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Показатели функции внеш­него дыхания составляют менее 60%.

Критерии тяжести Легкая Среднетяжелая Тяжелая
Частота приступов Не чаще 1 раза в месяц 3-4 раза в месяц Несколько раз в неделю или еже­дневно
Клиниче­ская харак­теристика приступов Эпизодиче­ские, быстро исчезающие, легкие Отчетливые нарушения функции внешнего дыха­ния Постоянное нали­чие симптомов, ас­тматические со­стояния
Ночные приступы Отсутствуют или редкие 2-3 раза в неделю Почти ежедневно
Переносимость физической нагрузки и нарушение сна Не изменены Умеренно нарушены. Значительно нарушены
Показатели пикфлоуметрии 80% и более 60-80% менее 60%
Характеристика периодов ремиссии Симптомы отсутствуют, Нормальная функция Внешнего дыхания Неполная клинико-функциональная ремиссия Неполная клинико- функциональная ремиссия (дыха- тельная недостаточ- ность разной степе- ни выраженности)
Длительность периодов ремиссии 3 и более месяцев менее 3-х месяцев 1-2 месяца
Физическое развитие Нормальное Нормальное Возможно отставание и дисгармоничность
Способ купирования приступов Спонтанно либо однократный прием ингаляционных бронхолитиков Бронхолитиками (в ингаляциях и парентерально), по показаниям — корти- костероидами (паренте- рально). Бронхоспазмолитиками парентерально, в сочетании с кортикостероидами в условиях стационара
Базисная противовоспали- тельная терапия Кромогликат натрия 4 раза в сутки или Недокромил натрия 2 раза в сутки Кромогликат натрия 4 раза в сутки или недок- ромил натрия 2-4 раза в сутки, при неэффектив- ности через 6-8 недель замена на ингаляцион- ные кортикостероиды Ингаляционные и системные корти- костероиды

Основные принципы лечения:

1. Определение и исключение воздействия аллергизирующих факторов.

2. Ликвидация или уменьшение клинических проявлений за­болевания.

3. Уменьшение частоты и выраженности обострений.

4. Нормализация или улучшение показателей функции внешнего дыхания.

5. Восстановление и поддержание жизненной активности, в том числе переносимости физических нагрузок.

6. Выбор адекватной терапии.

7. Отмена или снижение потребности в бронхолитической терапии.

8. Предотвращение побочных эффектов лекарственной терапии.

9. Обучение пациентов умению управлять своим состоянием.

10. Предупреждение инвалидизации.

11. Предотвращение развития угрожающих жизни состояний и летальных исходов.

Главная цель лечения бронхиальной астмы — это контроль аст­матических проявлений.

Контроль достигается с помощью применения двух основных групп лекарственных средств:

1. Препараты для неотложной помощи (быстродействующие бронхорасширяющие средства, которые позволяют быстро прекратить или уменьшить приступ).

2. Препараты для длительного контроля (противовоспали­тельные средства, которые предотвращают появление сим­птомов и развитие обострений).

1. Препараты для неотложной помощи:

Вентолин (салъбутамол), тербуталин (бриканил), фенотерол — ингаляционные быстродействующие бронхорасши­ряющие средства — рУадреномиметики короткого действия ф2-агонисты), в высоких концентрациях попадают прямо в дыхательные пути, оказывая положительный лечебный эф­фект и не вызывая побочных действий на другие органы.

Основной их недостаток — короткая продолжительность действия от 4 до 6 часов.

В последние годы созданы пролонгированные ингаля­ционные бронхорасширяющие средства: салъметерол, формотерол, савентон — эффект продолжается до 12-14 часов, но, в отличие от сальбутамола, беротека и алупента, он наступает не так быстро, поэтому в критических ситуа­циях их применять нецелесообразно!

2. Препараты, оказывающие бронхолитический эффект:Эуфиллин, теофиллин — занимают особое место в ряду ле­карственных средств, оказывающих выраженный бронхо­литический эффект: они расширяют коронарные и почеч­ные сосуды, снижают давление в малом круге кровообра­щения, возбуждают дыхательный центр, способствуют уменьшению дыхательной и сердечно-сосудистой недоста­точности. Должны использоваться с осторожностью в свя­зи с кумулирующим действием. Возможные побочные эф­фекты при применении эуфиллина: интоксикация, тошнота, рвота, тахикардия, гипотония, аритмия, судороги. Для пре­дупреждения кумулирующего действия необходимо регу­лярное определение концентрации эуфиллина в крови. Де­тям от 3 до 14 лет доза эуфиллина составляет 10-15 мг/кг массы, до 3-х лет — 5-10 мг/кг массы (пиковая концентра­ция в крови при приеме внутрь достигается спустя 2 часа после приема, в свечах — через 2,5 часа). В последнее время появились новые препараты этой группы — пролонгирован­ного действия: эуфилонг, унифил — прием 1 раз в сутки; теодур, теопэк, дурофиллин, слофиллин — 2 раза в сутки, что позволяет снизить кратность приема.

3. Препараты для длительного контроля астмы:Беклометазон (бекотид), триамцинолон ацетонид, флуни-залид, будесонид — противовоспалительные средства (инга­ляционные кортикостероиды). В настоящее время они наи­более эффективны для длительного и поддерживающего лечения. Особенно эффективен будесонид — препарат ново­го поколения, который является прологированным глюкокортикоидом, обладает высокой местной противовоспали­тельной и противоаллергической активностью. За счет соз­дания высокой локальной концентрации препарата, непо­средственного воздействия на дыхательные пути и быстрой инактивации в печени он не вызывает побочных эффектов, характерных для глюкокортикоидов.

4. Препараты профилактического действия:

Кромогликат натрия (интал), его производные недокромил натрия и кетотифен (задитен) — оказывают хороший клинический эффект, удлиняют ремиссии, уряжают при­ступы и способствуют более легкому их течению. Их про­филактическое действие связывают со способностью бло­кировать кальций-транспортные каналы и поступление ио­нов кальция в клетку, без чего не происходит высвобожде­ния медиаторов аллергии. Препарат назначается детям до 7 лет — по 1 вдоху 3-4 раза в день, старше 7 лет — по 2 вдоха 3-4 раза в день в течение 6 месяцев.

Интал особенно эффективен при атопической форме брон­хиальной астмы.

Ингаляционные лекарственные средства для купирования приступов бронхиальной астмы выпускаются в виде:

♦ дозированных аэрозолей в баллончиках;

♦ дозированных аэрозолей, активируемых дыханием;

♦ ингаляторов сухого порошка.

Детям лучше использовать дозированные аэрозоли со спейсером, лицевой маской или распылителем (небулайзером).

Дата добавления: 2014-01-11 ; Просмотров: 2124 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

Бронхиальная астма – хроническое заболевание, опасное не только само по себе, но и влиянием на сердце и сосуды, дыхательную систему. Возникает астма при гиперчувствительности организма к аллергенам, находящимся в окружающей человека среде. Во время приступа у больного нарушается дыхание вследствие спазма бронхов, отека слизистой и усиленной секреции слизи во всех отделах бронхиального дерева. В результате легкие недостаточно насыщаются кислородом, и наступает удушье.

В зависимости от течения заболевания определяют степени тяжести бронхиальной астмы: легкая, средняя и тяжелая. После определения степени и прописывается лечение. Результаты обследования и методы лечения вносятся в историю болезни, что позволит врачу следить за течением болезни и принимать меры по недопустимости усложнения заболевания.

Астма бронхов эпизодического течения, то есть симптомы возникают реже, чем раз в неделю, обострения случаются нечасто и длятся не более нескольких дней, относится к заболеванию легкой степени. Между обострениями симптомы астмы практически отсутствуют, человек чувствует себя хорошо, функция легких полностью сохранена.

Приступы при интермиттирующей астме бывают после тесного контакта с аллергенами, во время простуд в качестве осложнения, при уборке дома или приусадебной территории, тот есть там, где возможно столкнуться с пылью. Показывает себя бронхиальная астма легкой 1 степени весной в пору цветения деревьев, а также при «знакомстве» человека с домашними любимцами, да и пр. животными. Приступ может вызвать сильно загрязненный воздух, дым от сигарет, резкие запахи.

Во время приступа самочувствие человека практически не страдает, речь и физическая активность сохраняются, но все же имеются симптомы, указывающие на наличие заболевания:

  1. Удлиненный выдох.
  2. Затрудненное дыхание.
  3. Свистящий звук при выдохе.
  4. Жесткое дыхание с небольшим количеством сухих хрипов, что определяется при прослушивании и коробочный звук при простукивании грудной клетки.
  5. Ускоренное сердцебиение.

Если у человека подозрение на бронхиальную астму, то проводится обследование с обязательным определением аллергенов, тогда астматик сможет предупредить появление приступов, избегая контактов с ними. Если у него это получится, то лекарства от астмы, возможно, применять никогда и не будет нужды.

Зная о своем заболевании, больной должен всегда иметь при себе ингалятор и пр. средства, так как бронхиальная астма способна напомнить о себе в любой момент, и приступ может случиться вдали от аптеки или дома.

Идеальный вариант ингалятора – простой в использовании, с максимально быстрым и длительным действием, безопасный для человека. Первое характерно для всех ингаляторов, но высокая скорость остановки и устранения приступа на длительное время характерно не для всех, потому чаще используется комбинация из двух ингаляторов.

Заболевание средней тяжести проявляет себя следующими признаками:

  1. Симптомы проявляются чаще, чем дважды в месяц, в том числе и в ночное время, обычно 1-2 раза в неделю или чаще.
  2. Имеются признаки нарушения проходимости бронхов: жесткое дыхание, отдышка с затрудненным выдохом.
  3. Прослушиваются сухие хрипы по всей поверхности легких и во время выдоха.
  4. Кашель с выделением слизистой мокроты с гноем или без, но носит непостоянный характер, а зависит от приступа.
  5. Бочкообразная грудная клетка при простукивании выдающая коробочный звук.
  6. Появление признаков задышки во время физической нагрузки.
  7. Симптоматика астмы проявляется и вне приступов.

Бронхиальная астма 2 средней степени тяжести характеризуется развернутыми приступами удушья, частыми обострениями, которые несут угрозу жизни человека.

Клиническая картина во время приступа ярко выражена:

  1. Общее состояние беспокойное.
  2. Кожа бледная, выделяются губы и носогубный треугольник синюшным цветом.
  3. Вынужденное положение во время приступа: наклон вперед с опорой на руки и использованием дополнительной мускулатуры во время дыхания.
  4. Удлиненный затрудненный выдох с громким свистом.

Лечение астмы назначается от состояния пациента, но следует помнить, что заболевание этой степени тяжести сохраняет гиперактивность бронхов на постоянной основе, потому приступ может случиться в любой момент, даже при отдаленном контакте с аллергеном, небольшой физической нагрузке, вдыхании холодного воздуха и пр. Потому лечение такой астмы проводится ежедневное.

Больному назначается прием профилактических препаратов, предупреждающих воспаление и позволяющих контролировать астму. Выписываются ингаляционные кортикостероиды, к которым добавляются бронходилататоры пролонгирующего действия, что особенно необходимо для контроля ночного приступа. В случае последнего больной пользуется b-2-агонистами быстрого, но короткого действия, достаточного, чтобы снять остроту приступа.

Читайте также:  Лечение астмы при беременности отзывы

В этом случае симптомы заболевания не оставляют человека, проявляясь в течение дня и в ночное время. Человек, у которого бронхиальная астма тяжелой 3 степени ограничен в физической активности, приступы бронхоспазма возникают спонтанно и на «пустом месте», обострения частые.

Во время приступа отмечается:

  • Выраженное расстройство дыхания.
  • Беспокойство, паника, чувство страха, холодный пот.
  • Вынужденная поза.
  • Свист при дыхании слышен даже на расстоянии.
  • В наличии повышенное АД и тахикардия.
  • При прослушивании выявляются сухие и влажные хрипы в большом количестве и по всей площади легких.

Астму тяжелого течения полностью контролировать не получится, но лечение направлено на достижение максимально возможных результатов, чтобы облегчить жизнь больного. Изначально предписываются ингаляционные кортикостероиды и пролонгированные бронходилататоры. Вместе с тем проводится терапия пероральных кортикостероидов покурсно или на постоянной основе.

Если во время течения тяжелого приступа отсутствует эффект от получаемого лечения, то развивается астматический статус и здесь требуется немедленное подключение пациента к аппаратам, которые будут регулировать жизненные процессы в организме.

Причины астматического статуса:

  1. Действие большой дозы аллергена одномоментно.
  2. Присоединение к астме ОРВИ.
  3. Передозировка лекарств – блокираторов приступа — b-2-агонистов.
  4. Вынужденная и резкая смена или отмена лечения, гормональных препаратов.

Говорить о появлении астматического статуса можно, если терапия приступа не дает эффекта в течение шести и более часов, снижается уровень кислорода в крови и увеличивается концентрация углекислого газа, нарушается дренажная функция бронхов.

Лечение астматического статуса проводится только в стационаре.

Бронхиальная астма – неизлечимое заболевание, но при правильно подобранной терапии его можно и нужно контролировать, лечение не прекращается даже во время ремиссии, что позволяет сохранить качество жизни и продлить период без приступов

  • Лечение крапивницы: что делать при выраженном раздражении кожи? Аллергические воспаления достаточно распространены среди взрослых и детей. Но чаще всего люди страдают от такого заболевания, как крапивница. Ее так назвали из-за того, что высыпания на […]
  • Бронхиальная астма: как предупредить приступ удушья и купировать опасные симптомы? Главной особенностью бронхиальной астмы является то, что она вызывается сразу двумя причинами: аллергической реакцией организма и иммунным дисбалансом. Именно поэтому болезнь протекает […]
  • Основные симптомы онкологии Рак – это обширная группа заболеваний, включающих в себя патологии, связанные с различными органами, костной и нервной системой, а также тканями в организме человека. Рак более известен […]

Люди добрые, насоветуйте мучает суставная боль, как лечить?

источник

Обострение бронхиальной астмы – резкое или постепенное нарастание симптомов, спровоцированное рядом факторов. В большинстве случаев триггером является пыльца растений, домашняя пыль, содержащая белковые субстанции, шерсть животных. Риск обострений особенно велик при отсутствии необходимого базового лечения. Однако это не значит, что состояние не может развиться на фоне проводимой поддерживающей терапии.

Причины обострения зависят от разновидности бронхиальной астмы и аллергена, на который реагирует пациент. Наиболее часто состояние больного ухудшается под воздействием следующих факторов:

  • пыльца растений;
  • шерсть животных;
  • пыль;
  • лекарственные препараты, в частности аспирин и другие НПВП;
  • перемена погоды;
  • курение;
  • профессиональные факторы (работа в горячем цеху, контакт с ингаляционными токсинами);
  • инфекционное поражение бронхов (бронхит);
  • нервные потрясения.

Как известно, 85% обострений бронхиальной астмы у детей и 60% у взрослых вызывается респираторными вирусами, преимущественно риновирусами.

Помимо сказанного, постоянные обострения астмы возникают при аутоиммунном варианте заболевания. Его характерной особенностью является непрерывно рецидивирующее течение. В основе патогенеза – выработка антител к собственной легочной ткани. Эта форма болезни практически не выводится на ремиссию, бронхи слабо реагируют на введение гормонов и бронхолитиков.

Обострения могут протекать в двух вариантах. При одном из них симптоматика развивается стремительно, в течение нескольких минут. Признаки выражены остро, развивается выраженная одышка, объем выдоха критически снижается. Подобные состояния характерны для астмы аллергического происхождения. Ухудшение наступает вскоре после контакта с аллергеном.

Помимо стремительного, возможно и постепенное ухудшение состояния. Приступ начинается с незначительных изменений в характеристиках дыхания. Своего пика он достигает через 1-2 суток после появления предвестников. Такие обострения свойственны аутоиммунной и неаллергической профессиональной астме.

Таблица тяжести обострения бронхиальной астмы из GINA

На заметку: независимо от вида обострения его симптомы не изменяются. Варианты патологии отличаются только временем их полного развития.

На пике развития приступа у пациента развиваются следующие симптомы:

  • экспираторная одышка;
  • дистанционные свистящие хрипы;
  • тяжесть в грудной клетке;
  • психомоторное возбуждение;
  • прерывистая речь;
  • вынужденное положение с наклоном вперед и упором на руки;
  • спастический сухой кашель;
  • резкое снижение пиковой скорости выдоха.

При длительном варианте обострения кашель начинается с легкого покашливания, которое быстро прогрессирует. Снижение ПСВ (пиковая скорость выдоха) происходит постепенно, по мере развития бронхоспазма. Происходит нарастание обструкции, которое становится причиной психомоторного возбуждения. Хрипы развиваются на определенном этапе сужения бронхиального просвета, когда нормальный выдох становится невозможным. В начале обострения больной не испытывает существенных изменений, может спать в привычном положении. Однако его физические способности резко снижаются. Любая физическая нагрузка приводит к резкому усилению кашля, одышки. В конце приступа у больного выделяется незначительное количество стекловидной мокроты.

Обострение бронхиальной астмы диагностируется на основании клинической картины и анамнеза пациента. Контроль функции внешнего дыхания до полного прекращения приступа проводят каждые 15 минут. Снижения показателей в острой стадии могут быть значительными. При астматическом статусе цифры ОФВ (объем форсированного выдоха) не превышают 60 л/минуту. По мере купирования бронхоспазма объем выдоха увеличивается до нормальных для каждого конкретного больного показателей.

На заметку: большинство пациентов, длительно страдающих БА, имеют собственный пикфлуометр и умеют им пользоваться. В период исчезновения симптомов приступа больной может проводить процедуру измерения ОФВ самостоятельно.

Лабораторные и эндоскопические способы диагностики используются только при первичном возникновении астматического приступа. При этом в общем анализе крови выявляют эозинофилию, в мокроте – спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена. При инфекционно-зависимом варианте болезни микроскопическое исследование выявляет наличие бактериальной микрофлоры. Бронхоскопия выявляет гиперемированную слизистую оболочку, признаки ее гиперплазии (при длительном течении), уменьшение бронхиального просвета.

Лечение обострений бронхиальной астмы (астматических приступов) может производиться как дома, так и в условиях стационара. Амбулаторная терапия возможна при неосложненном течении приступа, легкой форме заболевания, наличии астмы в анамнезе. Плохо купирующиеся эпизоды бронхоспазма, в том числе астматический статус снимают в госпитальных условиях.

Для оказания помощи больному в домашних условиях следует выполнить ряд мероприятий:

  • расстегнуть стесняющую одежду;
  • обеспечить приток воздуха (открыть окна);
  • успокоить больного;
  • если это возможно, устранить контакт с аллергеном;
  • дать таблетку антигистаминного средства (супрастин, тавегил, димедрол);
  • использовать привычный больному ингалятор.

Ингаляционные бронхолитики применяют трижды с интервалом в 10-15 минут. Если после этого улучшение не наступило, необходимо вызвать бригаду СМП. Отсутствие эффекта от аэрозольных препаратов свидетельствует о развитии астматического статуса.

Купирование приступа бронхиальной астмы в стационаре производится комплексно. Внутривенно больной получает эуфиллин, глюкокортикостероиды, инфузионную терапию с применением солевых растворов. При аллергическом происхождении болезни возможно применение антигистаминных средств.

Помимо сказанного, больному проводят ингаляции бронхолитиков. Во время приступа процедуру повторяют каждые 20 минут, после – через каждые 4 часа на протяжении 3-5 суток. При значительном снижении уровня сатурации назначается оксигенотерапия через носовой катетер или кислородную маску. Астматический статус может стать причиной перевода пациента на искусственную вентиляцию легких.

Выписка больного осуществляется после возвращения показателей ОФВ к нормальным для этого человека цифрам и исчезновения клинических признаков бронхоспазма. Если подобные эпизоды происходят часто, требуется пересмотр базовой схемы лечения с переходом на 1 ступень ниже.

Таблица 2. Лечение обострений бронхиальной астмы

Профилактика обострений бронхиальной астмы включает в себя множество мероприятий. К числу наиболее значимых мер относится:

  • отказ от курения;
  • нормализация режима труда и отдыха;
  • санация очагов хронической инфекции в организме;
  • рациональное питание с отказом от потенциальных аллергенов;
  • исключение контакта с триггерными факторами в быту;
  • регулярные осмотры терапевтом, если симптоматику болезни удается держать под контролем. При нестабильном течении пациент должен наблюдаться у пульмонолога и являться на осмотры не реже 1 раза в 2-4 недели.

БА – тяжелое заболевание бронхолегочной системы, сопровождающееся хроническим воспалением и эпизодическими приступами бронхоспазма. Является полностью управляемым. Современные лекарственные средства дают пациенту возможность достичь ремиссии и поддерживать ее на протяжении долгих лет. Залог успешной терапии — строгое выполнение назначений и рекомендаций лечащего врача.

источник

Вопросы лечения бронхиальной астмы представляют интерес для врача-терапевта, так как астма — достаточно часто встречающееся заболевание, а оказание помощи при ее обострении (приступе удушья) не всегда приносит быстрый и ощутимый результат. Тяжелые обострения возникают у 3-5% больных бронхиальной астмой, и летальность при них достигает от 1 до 10% (4).
Сегодня большинству больных (да и врачей) бронхиальная астма представляется хроническим неуклонно прогрессирующим тяжелым заболеванием, которое не только приводит к утрате трудоспособности, но может привести к гибели в момент обострения. И хотя подобное представление в последнее десятилетие потеряло большинство своих мрачных красок благодаря новой концепции диагностики и лечения больных, проблема оказания квалифицированной своевременной помощи в момент обострения остается острой и не всегда решаемой. Тревожно и то, что, несмотря на низкие показатели смертности от астмы (0,4-0,6 на 100 000 (1), в ряде стран отмечается устойчивый рост смертности (1). Причины этого видят в увеличении доли тяжелой астмы, неадекватном базисном лечении, а также в лекарственных осложнениях в ходе оказания помощи.
По данным Национального научно–практического общества скорой медицинской помощи, в России частота вызовов по поводу бронхиальной астмы составляет 3–5%. При этом 10–12% пациентов госпитализируются.
Обострения бронхиальной астмы (приступы удушья) — это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, свистящих хрипов, чувства сдавления грудной клетки или комбинация этих симптомов. При обострениях происходит сужение просвета бронхов, что сопровождается снижением скоростных показателей функции внешнего дыхания (ФВД) – пиковой скорости выдоха (ПСВ), объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ). Причем эти измерения могут служить более надежным индикатором тяжести бронхоспазма, чем выраженность симптомов.
Причинами обострения обычно служат:
1. плохо подобранное базовое лечение,
2. нечеткое его выполнение,
3. контакт с провоцирующим фактором-триггером
Факторы, провоцирующие обострения бронхиальной астмы:
-Аллергены
-Поллютанты
-Респираторные инфекции
-Физическая нагрузка и гипервентиляция
-Изменение погоды
-Лекарства, пищевые добавки
-Эмоциональные нагрузки
-Курение

Тяжесть обострения может колебаться от легкой до угрожающей для жизни (смертельно опасной).
Как правило, ухудшение нарастает в течение нескольких часов или дней (1 тип – за счет образующихся слизистых пробок в дыхательных путях при инфекциях дыхательных путей, недостаточной противовоспалительной терапии). Клинически это — затяжная нарастающая обструкция с эпизодами острых бронхоспазмов. Такой вариант встречается чаще. Но иногда развитие приступа происходит стремительно, буквально за несколько минут (2 тип – вследствие спазма гладких мышц стенки бронха). Такой вариант может встречаться у молодых пациентов при контакте с аллергеном, психоэмоциональном стрессе, а также вследствие приема препаратов пирозолонового ряда при их непереносимости (аспириновая астма). Прогноз обострений второго типа хуже.
Тяжелые обострения и случаи смерти обычно связаны:
1. с недооценкой тяжести состояния
2. неправильными действиями в начале обострения
3. неправильным лечением самого обострения
Под астматическим статусом понимают тяжелое обострение, сохраняющееся более 24 часов (5).
Выделяют группу больных с повышенным риском смерти от астмы. В эту группу входят:
1. принимающие или недавно прекратившие менее 6 месяцев назад прием системных кортикостероидов (тяжелое течение болезни);
2. лечившиеся в отделении интенсивной терапии в течение последнего года (60% в течение года опять попадает в больницу, 25-41% после статуса погибает в течение последующих 9 лет, а риск повторной интубации возрастает в 19 раз );
3. больные с психическими заболеваниями или психологическими проблемами, низким социальным, культурным, экономическим уровнем;
4. подростки (15-25 лет) и пожилые люди (старше 55 лет), особенно с паникой и страхом во время приступа;
5. не выполняющие назначения врача;
6. постоянно принимающие более трех медикаментов по поводу астмы (тяжелое течение);
7. допускающие погрешности в приеме кортикостероидов;
8. сочетание астмы с диабетом, эпилепсией;
9. больные с внезапным и бурным характером приступов (приступы II типа);
10. часто и бесконтрольно принимающие beta2-агонисты (более одной упаковки в месяц), особенно без параллельного приема ингаляционных кортикостероидов.
Больные, относящиеся к этой категории, нуждаются в немедленной помощи при обострениях, тщательном наблюдении и интенсивном обучении.
Причиной гибели больных во время обострения бронхиальной астмы чаще всего бывают: асфиксия (результат обструкции бронхов) и нарушения ритма (следствие гипоксии, ацидоза, гипокалиемии, токсического действия лекарств). Большей частью в этом повинно само заболевание, а не применяемые медикаменты.
В 1960-е годы в некоторых странах часть смертельных исходов была вызвана бесконтрольным приемом аэрозолей с неселективными адреномиметиками, однако в настоящее время такие препараты ушли из обращения.

Обязательным для успешного лечения астмы является тщательное наблюдение за состоянием пациента и эффектом проводимой терапии.
При физикальном обследовании выявляются такие симптомы как тахикардия, одышка, свистящее дыхание с удлиненным выдохом, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, парадоксальный пульс , при аускультации — сухие рассеянные хрипы, ослабленное дыхание. Как уже указывалось, наиболее достоверным критерием тяжести обструкции является оценка ФВД (особенно скоростные показатели – ОФВ1, ФЖЕЛ, ПСВ). Наиболее выражено несоответствие функциональных параметров с субъективной оценкой тяжести состояния у пациентов-мужчин (снижен порог самооценки и чаще встречаются тяжелые обострения).
Исследование газов артериальной крови не является обязательным для ведения больных. Оно показано при тяжелой обструкции (ОФВ1

Основными целями в лечении обострения являются:
-максимально быстро снять обструкцию бронхов;
-устранить гипоксию;
-максимально быстро восстановить нормальную ФВД;
-составить план дальнейшего адекватного базового лечения;
-создать и обсудить с больным план действий на случай новых обострений.

Общие принципы лечения обострения:

1. При первичном осмотре оценить степень тяжести обострения (с оценкой показателей ФВД и по возможности исследованием насыщения крови кислородом)
2. Устранение триггерных факторов
3. Уточнение объема предыдущего лечения и его эффекта:
— дозы бронхолитиков, способ их введения
— время последнего приема бронхолитика
— использовались ли кортикостероиды, дозы и время
4. Объем неотложной помощи зависит от тяжести обострения; в процессе лечения объем помощи м.б. пересмотрен
5. Наблюдение в динамике за симптомами, мониторирование ПСВ, насыщения крови кислородом, газов крови
6. Обучение правилам пользования ингалятором (небулайзером).Наилучший результат дает раннее начало лечения.

-больному иметь письменный план действий для самостоятельного лечения обострения дома,
-адекватно усиливать лечение при недостаточном эффекте,
-уметь распознать ранние признаки обострения,
-иметь возможность быстро связаться пациенту с врачом (особенно, если обострение тяжелое, или резко снизилась ПСВ, или снизился эффект от beta2-агонистов).Врачебные ошибки в лечении обострения бронхиальной астмы:
-недооценка тяжести течения бронхиальной астмы
-недооценка тяжести состояния
-передозировка beta2-агонистов
-передозировка теофиллина
-позднее назначение ГКС
-отсутствие у больного плана лечения обострения
-отсутствие или неэффективная схема планового противовоспалительного лечения.

Для успешного лечения обострения очень важно начать его еще до прихода врача. Если больной может проводить лечение обострения самостоятельно, это не только улучшает результаты лечения, но и вселяет чувство уверенности в себе, способность контролировать свое состояние.
Степень помощи, которую больной может получить дома, зависит от опыта врача и больного, а также от возможностей лекарственного и инструментального обеспечения. В идеале уровень ПСВ должен являться мерой контроля над своим самочувствием и в ремиссии, и в обострении.
У каждого больного должен быть план, включающий:
— клинические признаки ухудшения
— меры медикаментозной помощи.

Для лечения обострения в домашних условиях обычно используют:
— бронхолитики (ликвидация бронхиальной обструкции),
— кортикостероиды (противовоспалительный эффект, восстановление ответа beta2-рецепторов, снижение секреции).

Бронхолитики
Для легких и среднетяжелых обострений используют beta2-агонисты короткого действия (2-4 вдоха каждые 20 мин в течение часа или через небулайзер 5 мг сальбутамола или 1 мг фенотерола, или 20-40 капель раствора беродуала). Холинолитики, теофиллин короткого действия могут использоваться в качестве альтернативы, т.к. действие их более медленное и слабое, а также выше риск побочных реакций (теофиллин). При обострении нельзя пользоваться теофиллином короткого действия тем больным, которые постоянно принимают пролонгированные формы этих препаратов(высокая опасность токсических реакций).
Если применение beta2-агонистов полностью купирует приступ (ПСВ>80% от должной), и это улучшение сохраняется более 3 часов, то необходимости в назначении дополнительных препаратов не возникает.

Кортикостероиды. Показания к назначению системных кортикостероидов:
— Если на фоне монотерапии бронхолитиками не наступает улучшения после 1 часа лечения (клинически и по показателям ПСВ).
-При среднетяжелом и тяжелом обострении.
-При указании на необходимость в кортикостероидах во время предыдущих обострений.
-обострение развилось у пациента, получающего системные кортикостероиды длительно или более 3 раз в текущем году получавшего курсы терапии кортикостероидами.
Начинают прием системных кортикостероидов внутрь (0,5-1,0 мг/кг преднизолона, или 30-40 мг в день) – курсом до 4-10 дней (при среднетяжелом обострении), при тяжелом обострении доза может достигать 1- 6 мг/кг.
Эффект кортикостероидов наступает через 4-6 часов, но блокада beta2-рецепторов снимается уже через 1-2 часа.В последнее время появилась информация об эффективности небулайзерной терапии с помощью раствора будесонида (пульмикорта). Отмечается, что ингаляция 2,4 мг будесонида в 4 приема соответствует по силе 40 мг преднизолона в сутки, принятого внутрь (3).

Срочно обратиться за неотложной помощью необходимо в случаях:
— высокого риска смерти от астмы — см. выше,
— тяжелого обострения (ПФМ менее 30% от должной до применения лекарств или менее 60% от должной после применения beta2-агониста короткого действия),
— отсутствия в течение 3 часов четкой реакции на бронхолитики,
— отсутствия улучшения в течение 2-6 часов после начала приема кортикостероидов,
— дальнейшего ухудшения состояния.
Показаниями для госпитализации больных ,брнхиальной астмой служат:
-тяжелое обострение астмы;
-отсутствие ответа на бронходилатационную терапию в течение 1-2 часов;
-наличие факторов риска смерти от бронхиальной астмы;
-угроза остановки дыхания;
-неблагоприятные бытовые условия.

При оценке анамнестических данных необходимо учесть:
— тяжесть симптомов,
— время начала и причину данного обострения,
— все принятые на сегодняшний день препараты (доза, время приема и реакция пациента на них),
— предшествующие госпитализации и обращения за неотложной помощью в связи с астмой;
— наличие факторов риска летального исхода от астмы.При физикальном осмотре:
— оценить тяжесть обострения,
— выявить возможные осложнения (пневмония, ателектаз, пневмоторакс, пневмомедиастинум).Оценка функциональных показателей:
— измерение ПСВ и ОФВ1 каждый час, при этом первое измерение желательно сделать до начала лечения,
— исследование насыщения крови кислородом — где это возможно
— рентгенологическое обследование — при подозрении на сердечно-легочное заболевание, осложняющее течение обострения астмы.
— исследование газов артериальной крови у больных с тяжелым обострением при показателях ПФМ менее 50% от должных. Значения РаО2 75% и суточных колебаний ПСВ
— Антибиотики назначаются только при признаках бактериальной инфекции;
— Муколитики — эффект противоречив (могут усилить кашель и бронхоспазм);
— Седативные – не показаны (могут угнетать дыхание);
— Антигистаминные — польза не доказана (могут нарушать эвакуацию мокроты);
— Физиотерапия может быть стрессовым фактором для больных с тяжелой одышкой;
— Гидратация (введение больших количеств жидкости) не имеет существенных преимуществ перед традиционным лечением.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПЕРЕВОДА В ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ:
— отсутствие улучшения от проводимого лечения или ухудшение состояния;
— спутанность сознания, заторможенность, другие признаки угрозы остановки дыхания;
— гипоксемия ниже 60мм рт.ст., гиперкапния выше 45 мм рт.ст.
КРИТЕРИИ ДЛЯ ВЫПИСКИ ИЗ СТАЦИОНАРА:
— последние сутки в больнице пациент должен принимать те препараты, которые рекомендуются на дом;
— при этом потребность в beta2-агонистах должна быть не выше, чем каждые 4 часа;
— больной может свободно передвигаться;
— нет ночных приступов;
— общеклиническое обследование — в норме;
— после приема beta2-агониста ПСВ более 70%, суточные колебания ПСВ менее 20%;
— больной правильно пользуется ингалятором;
— лечебный план проверен и при необходимости изменен;
— после выписки больному обеспечен адекватный медицинский контроль.

1. Начальная оценка тяжести обострения.

2. Начальный этап лечения
— Ингаляционные beta2-агонисты короткого действия 2 вдоха c помощью дозированного аэрозольного ингалятора (желательно со спейсером) или через небулайзер (сальбутамол 5-10 мг, фенотерол 1-4 мг, раствор беродуала 20-40 капель)
— Оксигенотерапия, если насыщение крови кислородом ниже 90%.
— Системные кортикостероиды, если нет быстрого ответа на бронхолитики, или приступ удушья тяжелый, или больной принимает/принимал в последние 6 месяцев системные кортикостероиды.
— Если состояние тяжелое, необходима госпитализация.
3. Легкое обострение бронхиальной астмы
Характерные симптомы
— Физическая активность сохранена
— Разговор свободный
— Одышка (ЧДД не выше 30% от нормы)
— Свистящее дыхание в конце выдоха
— Умеренная тахикардия (до 100 ударов в минуту)
— ПСВ около 80% от должной
— Газовый состав крови и насыщение крови кислородом – в норме
Лечение
• beta2-агонисты короткого действия по 2 вдоха 3 раза в течение часа
Хороший ответ на начальную терапию:
— ПСВ более 80%;
— ответ на beta2-агонисты сохраняется в течение 4 часов.
Рекомендуется:
— продолжить прием beta2-агонистов каждые 4 часа до 24-48 часов.
-проконсультироваться с врачом по поводу дальнейших действий.Неполный ответ в течение 1-2 часов:
— ПСВ 60-80% от должной.
— симптомы ослабевают после назначения beta2-агонистов, но эффект неполный и сохраняется менее 3 часов
Рекомендуется:
— добавить кортикостероиды внутрь (30-40 мг преднизолона в сутки)
— продолжить прием ингаляционных beta2-агонистов каждые 4 ч. в течение 24-48 ч.
-проконсультироваться с врачом по поводу дальнейшего лечения.Плохой ответ в течение 1 часа:
— ПСВ менее 60% от должной или лучшей.
— симптомы сохраняются или усиливаются, несмотря на прием beta2-агонистов
Рекомендуется:
— добавить кортикостероиды внутрь;
— продолжить прием beta2-агонистов;
— госпитализация для оказания неотложной помощи.
4. Среднетяжелое обострение бронхиальной астмы (мониторинг состояния каждые 15-30 минут)
Характерные симптомы:
— Физическая активность ограничена
— Разговор короткими фразами
— Больной возбужден
— Выраженная экспираторная одышка, участие вспомогательных мышц в акте дыхания
— Громкое свистящее дыхание
— Тахикардия (100-120 ударов в минуту)
— ПСВ – 60-80% отдолжной или лучшей;
— Газовый состав крови: РаО2>60 мм рт.ст., РаСО2 70%
— ответ на beta2-агонисты сохраняется в течение 4 ч.
— при физикальном обследовании – положительная динамика;
— насыщение крови кислородом выше 90%.
Рекомендуется:
— оставить дома для динамического наблюдения;
— продолжить прием ингаляционных beta2-агонистов каждые 4 часа в течение 24-48 ч
— продолжить прием кортикостероидов внутрь.
— обсудить план дальнейшего лечения.Неполный ответ в течение 1-2 часов
— ПСВ 50-70% от должной;
— сохраняются симптомы астмы
Рекомендуется:
— оксигенотерапия;
— принять дополнительно кортикостероиды внутрь (до 40 мг преднизолона в сутки);
— продолжить прием beta2-агонистов по 2 вдоха каждый час (возможно, добавить холинолитики или эуфиллин)
— срочная госпитализация.Плохой ответ в течение 1 часа
— состояние расценивается как угрожающее;
— ПСВ 45 мм рт.ст.
Рекомендуется:
— немедленная госпитализация;
— ингаляционные beta2-агонисты (сальбутамол 5 мг через небулайзер с кислородом). Возможно и парентеральное введение.
— добавить ингаляционные холинолитики (ипратропиума бромид 0,5-1,0 мл или беродуал 2-4 мл через небулайзер);
— кортикостероиды внутрь до 60 мг в сутки или парентерально до 200 мг каждые 6 часов;
— оксигенотерапия
— возможно назначение теофиллина короткого действия (если больной не получает пролонгированной формы);
— при угрожающем состоянии проведение ИВЛ.
5. Тяжелое обострение бронхиальной астмы
Характерные симптомы :
— Физическая активность резко ограничена
— Положение ортопноэ, западение межреберных промежутков
— Разговор отдельными словами
— Выраженное возбуждение, «дыхательная паника»;
— Выраженная экспираторная одышка (частота дыханий более 25 в минуту)
— Громкое свистящее дыхание
— Выраженная тахикардия (более 120 ударов в минуту), часто парадоксальный пульс
— ПСВ менее 60% от должной:
— Газовый состав крови: РаО2 45 мм рт.ст.
Лечение
• beta2-агонисты ингаляционные каждый час или через небулайзер постоянно;
• Кортикостероиды перорально или внутривенно
• Немедленная госпитализация
Хороший ответ на начальную терапию
— ПСВ>70%
— нет расстройств дыхания;
— ответ на beta2-агонисты сохраняется в течение 4 часов.
Рекомендуется:
— продолжить прием beta2-агонистов каждые 4 ч по 2 вдоха в течение 24-48 ч.
— продолжить прием кортикостероидов внутрьНеполный ответ в течение 1-2 часов
— ПСВ 50-70% от должной
— сохраняются признаки обострения.
Рекомендуется:
— продолжить прием кортикостероидов внутрь до 60 мг преднизолона в сутки;
— продолжить прием beta2-агонистов каждый час ингаляционно.

Плохой ответ в течение 1 часа:
— состояние расценивается как угрожающее;
— выраженные симптомы обострения: ПСВ 45 мм рт.ст.
Рекомендуется:
— срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии;
— ингаляционные beta2-агонисты через небулайзер с кислородом
— добавить ингаляционные холинолитики
— введение кортикостероидов парентерально (до 600 мг преднизолона);
— оксигенотерапия
— возможно назначение теофиллина короткого действия (если больной не получал пролонгированной формы);
— при угрожающем состоянии проведение ИВЛ.Пациент остается в стационаре, пока ПСВ не достигнет уровня более 75% от должной (см. критерии выписки из стационара). После восстановления ПСВ начинают снижение дозы системных кортикостероидов и подбирают базисные медикаменты, включая ингаляционные кортикостероиды (в дозе, большей, чем перед обострением – «ступень вверх»). Необходимо также обучить пациента правильным действиям при обострении.

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *