Параметры контроля бронхиальной астмы

Как контролировать бронхиальную астму?

Представить классификацию БА по уровню контроля, в соответствии с «Глобальной стратегией лечения и профилактики бронхиальной астмы» (GINА, пересмотр 2007 г.).

Контроль над бронхиальной астмой означает устранение проявлений заболевания.

Выделяют критерии контролируемой, частично контролируемой и неконтролируемой бронхиальной астмы.

Необходимо стремиться к тому, чтобы на фоне лечения был полный контроль над астмой, что соответствует критериям контролируемой астмы.

Контролируемая бронхиальная астма – это отсутствие каких-либо ограничений физической активности, ночных пробуждений и, в идеале, дневных симптомов астмы.

Не чаще чем два раза в неделю могут наблюдаться кратковременные эпизоды астмы днем, для купирования которых может требоваться применение ингаляторов, содержащих бронхорасширяющие вещества.

При наличии критериев контролируемой астмы проводимое лечение считается достаточным и его следует продолжить.

При частично контролируемой бронхиальной астме лечение недостаточно эффективно, так как наблюдаются отдельные симптомы астмы, либо ночные, либо дневные (более двух эпизодов в неделю), возможно, с ограничением повседневной активности, может быть снижена пиковая скорость выдоха.

В этой ситуации необходимо выяснить причины и длительность появления симптомов астмы и рассмотреть возможность увеличения объема терапии для достижения лучшего контроля.

При неконтролируемой бронхиальной астме симптомы (кашель, свистящие хрипы, одышка, приступы удушья) обычно наблюдаются у пациента и в дневные, и в ночные часы, зачастую ограничивают повседневную активность, требуют более частого использования ингаляторов, содержащих бронхорасширяющие средства, и сопровождаются снижением показателей пикфлоуметрии.

Если такое ухудшение сохраняется хотя бы неделю, то состояние пациента расценивают как обострение бронхиальной астмы.

Поэтому, при первом появлении признаков неконтролируемой астмы необходимо увеличить дозы, кратность применения и/или количество используемых препаратов, для того чтобы предупредить развитие обострения.

Для оценки контроля над клиническими проявлениями БА используется Тест по контролю над астмой, он подходит для использования взрослыми и детьми старше 12 лет с целью самооценки и может заполняться пациентами перед визитом к лечащему врачу или во время визита.

Этот простой вопросник позволяет улучшить оценку контроля над заболеванием, так как его результаты представляют собой объективные показатели (баллы) и обеспечивает улучшение взаимопонимания между пациентом и врачом.

План самоведения при бронхиальной астме.

Необходимо обучить слушателей принципам составления плана самоведения на основании значений пиковой скорости выдоха и клинических проявлений БА.

План самоведения больных бронхиальной астмой даёт возможность пациенту самостоятельно изменять лечение, в заранее определенных пределах, в зависимости от самочувствия и данных пикфлоуметрии.

Необходимо объяснить пациенту, что четкое соблюдение рекомендаций, обозначенных в плане, может предотвратить обострение заболевания.

Дневник самоконтроля должен содержать следующую информацию:

– перечисление индивидуальных факторов риска обострения астмы, которых больному необходимо избегать;

– индивидуальную ежедневную дозу профилактических препаратов длительного действия;

– инструкцию, как распознать признаки ухудшения состояния, включая симптомы и, если возможно, пиковую скорость выдоха;

– инструкцию, как лечить обострение астмы самостоятельно и когда вызывать скорую медицинскую помощь.

Уровни контроля над астмой

Контролируемая бронхиальная астма (все нижеперечисленное)

Частично контролируемая бронхиальная астма (любое проявление в течение недели)

Неконтролируемая бронхиальная астма

Дневные симптомы Отсутствуют (или ≤ 2 эпизодов в неделю) > 2 эпизодов в неделю Наличие трех или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели Ограничения активности Отсутствуют Любые Ночные симптомы/
пробуждения Отсутствуют Любые Потребность в препаратах неотложной помощи Отсутствуют (или ≤ 2 эпизодов в неделю) > 2 эпизодов в неделю Функция легких (ПСВ или ОФВ1) Нормальная Критерии контроля бронхиальной астмы (GINA -2006)

Характеристика Контролируемая Частично Неконтролируемая

Дневные симптомы Нет (дважды контролируемая Более чем дважды в

или менее в неделю неделю

Ночные симптомы Нет Любые

Необходимость в Нет(дважды Более чем Наличие трех или

препарате, снимаю- или менее дважды более признаков

щем симптомы неделю неделю ЧКА в какую-либо

Ограничение Нет(дважды Любые неделю

Функция легких Нормальная ПОСМОТРЕТЬ ЕЩЕ:

Вопрос 1. Как часто на протяжнии последних 4-х недель не позволяла Вам выполнять обычный объем работы в учебном заведении, на работе или дома?

Вопрос 2. Как часто на протяжении последних 4-х недель Вы замечали у себя затруднительное дыхание?

1) чаще, чем 1 раз на день (1 балл);

3) от 3 до 6 раз в неделю (3 балла);

4) 1 или 2 раза в неделю (4 балла);

Как часто на протяжении последних 4 -х недель Вы просыпались ночью или раньше, чем всегда.

Попричине симптомов астмы (свистящее дыхание, затрудненное дыхание, ощющение боли или стиснения в груди)?

1) 4 ночи в неделю и чаще (1 балл);

2) 3-4 ночи в неделю (2 балла);

Как часто на протяжении последних 4-х недель Вы пользовались быстродействующим ингалятором (например, Вентолин, Беротек, Беродуал, Атровент, Сальбутамол, Саламол, Астмопент) или небулайзером (аэрозольным аппаратом) с лекарствами (например, Беротек, Беродуал, Вентолин Небулы)?

1) 3 раза на день и чаще (1 балл);

2) 1 или 2 раза на день (2 балла);

3) 2 или 3 раза в неделю (3 балла);

4) 1 1 раз в неделю или меньше (4 балла);

5) ни одного раза (5 баллов).

Какую оценку Вы бы дали состоянию контроля астмы на протяжении последних 4-х недель?

1) совсем не удавалось контролировать (1 балл);

2) плохо удавалось контролировать (2 балла);

3) в некоторой степени удавалось контролировать (3 балла);

4) хорошо удавалось контролировать (4 балла);

5) полностью удавалось контролировать (5 баллов).

Результатом теста является сумма в баллах, она же используется для формулировки рекомендаций:

— 25 баллов – полный контроль;

— 20-24 балла — астма контролируется хорошо, но не полностью.

Врач может помочь больному добиться полного контроля;

— 19 баллов и меньше – неконтролируемая астма. Возможно, следует изменить терапию для достижения оптимального контроля;

— 14 баллов и меньше – астма у пациента серьезно вышла из-под контроля.

В этом случае пациента следует направить к специалисту.

Date: 2015-11-14; view: 34; Нарушение авторских прав

источник

После достижения контроля над БА необходимо постоянное мониторирование для поддержания контроля над заболеванием и выявления осложнений. Параметры контроля над БА отражены в таблице 3-3.

Обычно пациенты посещают врача через 1-3 мес. после первичного визита, затем каждые 3 мес. После обострения следует назначить визит последующего наблюдения через 2 недели — 1 месяц.

Уровни контроля над бронхиальной астмой.(GINA 2011)

Если контроль над БА был достигнут на фоне терапии ИГКС в сочетании с другими препаратами для поддерживающей терапии (кроме β₂-агонистов длительного действия), следует уменьшать дозу ИГКС на 50% до достижения низких доз ИГКС, после чего перейти с комбинированной терапии на монотерапию по методу, описанному выше (уровень доказательности D).

Прекращение поддерживающей терапиивозможно, если контроль над БА сохраняется при минимальной дозе препарата, контролирующего течение заболевания и отсутствии рецидива симптомов в течение 1 года (уровень доказательности D).

Увеличение объема терапии в ответ на утрату контроля.

Бронхолитики — β₂-агонисты короткого или длительного действия.Повторные ингаляции бронхолитиков этого класса обеспечивают временное облегчение симптомов до момента исчезновения причин ухудшения. Потребность в повторных ингаляциях в течение 1-2 дней и более указывает на потребность в пересмотре и, возможно, увеличении объема поддерживающей терапии.

Ингаляционные ГКС. Увеличение дозы ИГКС в 4 раза и более эквивалентно короткому курсу терапии пероральными ГКС у взрослых пациентов с острым ухудшением состояния.Увеличенные дозы препаратов следует применять в течение 7-14 дней.

Комбинация ИГКС и бронхолитиков из класса β₂-агонистов быстрого и длительного действия для одновременного облегчения симптомов и контроля течения заболевания.

Стандартная терапия обострения БА — высокая доза β₂-агониста и короткий интенсивный курс высоких доз СГКС (перорально или внутривенно).

По завершении терапии обострения БА обычно назначают поддерживающую терапию в прежнем объеме или ступенчатое увеличение объема терапии (увеличение дозы или числа препаратов для контроля течения заболевания).

Обострение бронхиальной астмы (БА) представляет собой эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов или заложенности в грудной клетке, или какой-либо комбинации перечисленных симптомов.

Для обострений характерно снижение экспираторного воздушного потока, которое можно измерить и оценивать в динамике с помощью исследования функции легких: пиковой скорости выдоха (ПСВ) или объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁).

Основные мероприятия по лечению обострений включают повторные ингаляции бронхолитиков короткого действия, раннее применение системных глюкокортикостероидов (ГКС), кислородотерапию.

Цель лечения — быстрое устранение бронхиальной обструкции и гипоксемии, предотвращение дальнейших рецидивов.

Объем проводимой терапии зависит от степени тяжести обострения БА. Во время лечения следует регулярно оценивать критерии тяжести обострения (табл. 3-4), в том числе пиковую скорость выдоха (ПСВ), частоту сердечных сокращений, частоту дыхания и показатели пульсоксиметрии.

Тяжесть обострения бронхиальной астмы(GINA, 2007)

Характеристики	Контролируемая БА (всё ниже перечисленное)	Частично контролируемая БА (любое проявление)	Неконтроли-руемая БА
А. Оценка текущего клинического контроля (предпочтительно в течение 4 нед.).
Дневные симптомы	Отсутствуют (или ≤2 эпизодов в неделю)	>2 эпизодов в неделю	Наличие трех или более признаков частично контролируе-мой БА, *
Ограничения активности	Отсутствуют	Любые
Ночные симптомы/пробуждения	Отсутствуют	Любые
Потребность в препаратах неотложной помощи	Отсутствует (или ≤2 эпизодов в неделю)	>2 эпизодов в неделю
Функция легких (ПСВ или ОФВ1)***	Нормальная

* Наличие нескольких параметров (не обязательно всех) означает обострение.

** Международной единицей измерения являются килопаскали; при необходимости может быть осуществлен перевод единиц.

Тяжелые обострения БА относятся к опасным для жизни экстренным ситуациям, лечение которых безопаснее проводить в отделении неотложной помощи.

Пациента или членов его семьи следует предупредить о необходимости обратиться к врачу первичного звена или специалисту по лечению БА в течение 24 ч после выписки с целью продолжения терапии до достижения основных показателей контроля заболевания.

Дата добавления: 2014-12-13 ; просмотров: 552 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

источник

Уменьшение жалоб (в идеале – отсутствие)

Возможность выполнения необходимых бытовых нагрузок

Использование ингаляционных ß-агонистов ≤ 2 раза/день

Нормальные или близкие к нормальным скорости воздушных потоков в покое

Нормальные скорости воздушных потоков после ингаляции ß-агониста

Отклонение показателей пикфлоуметрии в течение дня 110 в мин, тоны сердца глухие. Усталость дыхательных мышц

В осложненных случаях: эмфизема легких, пневмоторакс, хроническая дыхательная недостаточность, легочная гипертензия, Cor pulmonale

Неотложная помощь:

придать больному максимально комфортное положение в постели;

инсуфляция увлажненной кислородно-воздушной смеси (30-40% кислород 2-4 л в минуту), лучше через носовые катетеры;

пункция и катетеризация периферической или центральной вены;

начать инфузионную терапию: в/в капельно 5% раствор глюкозы или 0,9% раствор натрия хлорида, декстран/натрия хлорид. Общий объем инфузий 50 мл на 1 кг массы тела в сутки, при выраженной перегрузке правых отделов сердца 25 мл/кг/сут;

введение бронходилятаторов: при сохраненном сознании больного – ингаляция бронхолитиков при помощи небулайзера: фенотерол с ипратропиум бромидом 1 – 4 мл или 20 – 80 капель (в 1 мл раствора 0,5 мг фенотерола и 0,25 мг ипратропия бромида).

при нарушении сознания и угрозе остановки дыхания можно использовать п/к введение 0,18% эпинефрина в дозе 0,3 мл каждые 20 минут в течение первого часа (или до получения бронхолитического эффекта);

если в последние 24 часа до развития асматического статуса не применялись лекарственные средства, содержащие теофиллин: в/в введение в течение 20 минут 2,4% раствора аминофиллина в нагрузочной дозе 3-6 мг/кг, затем в/в капельно у курильщиков – 0,8 мг/кг/час, у больных с тяжелой ХОБЛ – 0,4 мг/кг/час, у лиц с застойной сердечной недостаточностью, патологией печени, пневмонией – 0,2 мг/кг/час, без сопутствующей патологии – 0,6 мг/кг/час;

преднизолон 60-120 мг на одно введение с целью уменьшения воспалительно – аллергического набухания слизистой бронхов и восстановления чувствительности β-адренорецепторов, независимо от их предыдущего применения кортикостероидов;

коррекция метаболического ацидоза: в/в капельно 50-100 мл 8,4% раствора натрия гидрокарбоната;

ввести гепарин 5000-10000 ЕД в/в капельно с одним из плазмозамещающих растворов;

при сопутствующей артериальной гипертензии – гексаметоний бензосульфонат 2,5 % раствор 0,5-1 мл в/в медленно под контролем АД;

при выраженной тахикардии (суправентрикулярных нарушениях сердечного ритма) в/в медленно 2 мл 0,25% верапамила;

при угнетении дыхания на фоне утраты сознания (брадипноэ 8 и менее дыханий в минуту) интубация и перевод больного на ИВЛ ручным способом (на фоне ИВЛ можно использовать психотропные и наркотические лекарственные средства для седации больного и облегчения ИВЛ – 0,5% диазепам 0,5 мг/кг или 1% морфин 0,2-0,3 мг/кг);

госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии (далее-ОРИТ);

Инфузионные растворы, содержащие соли натрия, использовать нельзя ввиду исходной гипернатриемии и гипертонической дегидратации. Натрия гидрокарбонат в виде 8,4% раствора применять только при коматозном состоянии из расчета 1-1,5 мл/кг массы тела. При проведении медикаментозной терапии противопоказаны: седативные и антигистаминные средства (угнетают кашлевой рефлекс, усиливают бронхолегочную обструкцию: морфин, промедол, пипольфен), холинолитики (сушат слизистую оболочку, сгущают мокроту), муколитические средства для разжижения мокроты, антибиотики, новокаин (обладают высокой сенсибилизирующей активностью), препараты кальция (углубляют гипокалиемию), диуретики (увеличивают исходную дегидратацию и гемоконцентрацию).

Лечение бронхиальной астмы в межприступный период:

1. Гипоаллергенная диета: исключить из пищи продукты, вызывающие аллергию;

3. ЛФК, массаж грудной клетки;

4. Закаливание (плавание, сауна 1 — 2 раза в месяц);

5. Плазмоферрез, гемосорбция;

6. Спелеотерапия (лечение в соляных комнатах) в Солигорске;

7. Климатолечение (Крым, горные курорты весной и летом).

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: При сдаче лабораторной работы, студент делает вид, что все знает; преподаватель делает вид, что верит ему. 9024 — | 7190 — или читать все.

195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник

Публикации по теме:

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ
Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам и ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратима, либо спонтанно, либо под действием лечения (GINA, 2006).
В последних международных документах развивается концепция о нецелесообразности выделения степени тяжести БА для обычной клинической практики и целесообразности перехода на деление БА по уровню контроля. Классификация БА по степени тяжести рекомендуется только для научных целей. Однако, по мнению экспертов РРО, учитывая важность первоначальной оценки тяжести БА, а также социальные и экспертные особенности нашей страны, целесообразно сохранение классификации по степени тяжести БА для РФ. Тяжесть БА традиционно определялась как внутренний индивидуальный уровень активности болезни. Наиболее правильная оценка тяжести БА может быть сделана только перед началом терапии или какого- либо вмешательства (элиминационные мероприятия). Итак, по степени тяжести БА делится на интермиттирующую, легкую, среднетяжелую и тяжелую персистирующую (табл.1).

В соответствии с последней номенклатурой аллергических болезней, астму, опосредованную иммунологическими механизмами, следует называть аллергической астмой. Аллергические механизмы имеют преобладающее значение почти в 80% случаев детской астмы и более чем в 50% случаев у взрослых. Если доказано участие 1дЕ антител в формировании астмы, то следует обозначать ее IgE — опосредованной аллергической астмой. В нашей стране эту форму бронхиальной астмы принято называть атопической. Термин атопия следует использовать только после документированного подтверждения IgE сенсибилизации: выявлением специфических IgE антител в сыворотке крови или положительными результатами кожных тестов с аллергенами, то есть проведения специфического аллергологического обследования, кото¬рое выполняется только врачом аллергологом- иммунологом.
В GINA, 2006 рекомендована классификация БА по уровню контроля с выделением контролируемой, частично-контролируемой и неконтролируемой БА (табл.2). Такой подход лучше описывает состояние болезни относительно проводимых лечебных мероприятий, отражает понимание того, что тяжесть БА зависит не только от выраженности симптомов заболевания, но и от ответа на терапию и что у конкретного пациента степень тяжести может изменяться в течение нескольких месяцев или лет. Контроль БА может достаточно быстро изменяться в ответ на воздействие триггеров или проводимую терапию, и хотя он частично определяется тяжестью болезни, он также включает оценку адекватности проводимой терапии.
Примеры формулировки диагноза БА:
Бронхиальная астма, атопическая форма, легкого персистирующего течения, частично- контролируемая. Интермиттирующий аллергический ринит, ремиссия. Аллергический конъюнктивит, ремиссия. Аллергия к клещу домашней пыли, шерсти домашних животных (кошка).

Классификация БА по степени тяжести.

Легкое	Средней тяжести	Тяжелое	Остановка дыхания неизбежна
Одышка	При ходьбе, может лежать	При разговоре, предпочитает сидеть.	В покое, сидит, наклонясь вперед
Разговор (речь)	Предложениями	Фразами	Словами
Уровень бодрствования	Может быть возбужден	Обычно возбужден	Обычно возбужден	Заторможен или в состоянии спутанного сознания
Частота дыхания	Увеличена	Увеличена	Часто > 30 в мин.
Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания и западение надключичных ямок	Обычно нет	Обычно есть	Обычно есть	Парадоксальные движения грудной и брюшной стенок
Свистящие хрипы	Умеренные, частотолько при выдохе	Громкие	Обычно громкие	Отсутствуют
Пульс (в мин.)	120	Брадикардия
Парадоксальный пульс	Отсутствует 25 мм рт. ст.	Отсутствие позволяет предположить утомление дыхательной мускулатуры
ПСВ после первого введения бронхолитика в % от должного или наилучшего индивидуального значения	> 80 %	Около 60 — 80 %	60 мм рт. ст. 45 мм рт. ст., возможна дыхательная не-достаточность
SaO₂ (при дыхании воздухом)	>95%	91-95%

Характеристики	Интермиттирующая БА	Легкая персистирующая БА	Среднетяжелая персистирующая БП	Тяжелая персистирую- щая БА
Дневные симптомы	Реже 1 раза в неделю	Чаще 1 раза в нед., но реже 1 раза в месяц	Ежедневные	Ежедневные
Обострения	Кратковременные	Могут нарушать активность и сон	Могут нарушать активность и сон	Частые
Ночные симптомы	S 2 раз в месяц	Чаще 2 раз в месяц	>1 раза в неделю	Частые Ограничение физической активности
ОФВ1 или ПСВ	>80% от должных значений	80% от должных значений	60-80% от должных значений	260% от должных значений
Вариабельность ПСВ или ОФВ1	30%	>30%

Классификация БА по уровню контроля болезни (GINA, 2006)

Наличие трех или более признаков частично- контролируемой БА в течение любой недели

Характеристики

Контролируемая БА (все нижеперечисленное)

Частично- контролируемая БА (любое проявление в течение любой недели)

Неконтролируемая Б А

Дневные симптомы

Отсутствуют или S2 эпизодов в неделю

> 2 эпизодов в неделю

Отсутствуют

Любые

Наличие трех или более признаков частично- контролируемой БА в течение любой недели

Ночные симптомы/ пробуждения

Отсутствуют

Любые

Наличие трех или более признаков частично- контролируемой БА в течение любой недели

Потребность в препаратах неотложной помощи

Отсутствуют или S2 эпизодов в неделю

> 2 эпизодов в неделю

Функция легких (ПСВ или ОФВ1)

Нормальная

70% от должного, средняя: ОФВ, =50-60% , тяжелая: ОФВ, 12% (или >200мл) по сравнению с со значением до ингаляции бронхолитического препарата.
В качестве бронходилятационных агентов рекомендовано использовать: 1) (32-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол — до 800 мкг, тербуталин — до 1000 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 15 мин. Положительная проба говорит об обратимости имеющих место нарушений показателей бронхиальной проходимости или о наличии скрытого бронхоспазма в случае неизмененных исходных показателей.
Пиковая скорость выдоха (ПСВ) измеряется с помощью пикфлоуметра и является важным методом диагностики (при отсутствии возможности проведения спирометрии) и оценки эффективности терапии БА. Современные пик- флоуметры отличаются портативностью, сравнительно невысокой стоимостью, простотой в обращении и являются идеальным выбором для ежедневной оценки выраженности бронхиальной обструкции пациентами в домашних условиях. Следует рекомендовать пациентам измерять ПСВ утром, сразу после пробуждения и до приема препаратов; обычно при этом получают близкое к минимальному значение ПСВ. Вечернее измерение проводится перед сном, получая более высокий показатель ПСВ. Суточную вариабельность ПСВ определяют как амплитуду ПСВ (разность между максимальным и минимальным значениями в течение дня) выраженную в процентах от средней за день ПСВ [ и усредненную за 1-2 недели. Другой метод определения вариабельности ПСВ заключается в определении минимальной за 1 неделю ПСВ (утренней) в процентах от самого лучшего в этот же период показателя (Min%Max).
Мониторинг ПСВ полезен в следующих | случаях:
— Подтверждение диагноза БА (при отсутствии возможности проведения спирометрии): Е прирост ПСВ после ингаляции бронхолитика на 60 л/мин (или на 20%) по сравнению с ПСВ до ингаляции; либо изменение ПСВ в течение [ суток более чем на 20%.
— Оценка контроля БА, особенно у больных f недооценивающих симптомы астмы. График или дневник пикфлоуметрии служат дополнительным s инструментом оценки эффективности терапии.
— Выявление факторов окружающей среды (аллергены, профессиональные факторы, физическая нагрузка, другие триггеры), провоцирующих появление симптомов БА. Для этой цели рекомендуется проведение пикфлоуметрии несколько раз в день в течение периода предполагаемого воздействия факторов риска на работе или дома, а также в период их отсутствия.
Выявление бронхиальной гиперреактивности (БГР). Наличие БГР является одним из важных критериев диагноза БА. Гипервосприимчивость дыхательных путей проявляется ; чрезмерной бронхоконстрикторной реакцией [ на различные раздражители. Основным методом измерения дыхательной гипервосприимчивости является бронхоконстрикторный тест с [ метахолином, гистамином, физической нагрузкой. Оценка результатов бронхопровокационного теста проводится по динамике ОФВг Тест считается положительным при падении ОФВ, на 20% и более (от исходного значения) после ингаляции бронхоконстрикторного агента или после физической нагрузки.
Специфическое аллергологическое обследование проводится в фазу ремиссии БА врачом аллергологом-иммунологом. Оно включает в себя: проведение кожных проб с небактериальными аллергенами, провокацион¬ных тестов с аллергенами, лабораторных тестов для определения специфических lgE-антител. В настоящее время для диагностики аллергических заболеваний применяют аппликационные, скарификационные, внутрикожные тесты и тест уколом (prick-тест). Их постановка и оценка осуществляется на коже волярной поверхности предплечья или спины по общепринятым методикам. Выбор аллергенов для тестирования и вид проб определяются результатами аллергологического анамнеза и клинической картиной заболевания. За 3-7 дней до постановки аллер- гопроб отменяются антигистаминные препараты. Проведение провокационных (назального, бронхиального, орального) тестов с аллергенами осуществляется при наличии показаний.
Учитывая высокую частоту атопической БА у детей и взрослых, каждый пациент с подозрением на БА или имеющий установленный диагноз БА должен быть проконсультирован врачом аллергологом-иммунологом, который определяет необходимость и объем специфического аллергологического обследования, а в дальнейшем — специфического лечения.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ВЗРОСЛЫХ

К сожалению, на сегодняшний день мы не можем полностью излечить больного от бронхиальной астмы, однако мы можем добиться полного контроля над болезнью у большинства пациентов. Качество жизни этих больных может быть значительно улучшено, и не отличаться от здоровых лиц в том случае, если своевременно поставлен диагноз и назначена адекватная терапия, контролирующая астму.

Контроль БА означает контроль клинических проявлений заболевания, критерии которого определены в международном документе GINA, 2006, как

отсутствие дневных симптомов БА (или менее 2 эпизодов в неделю)
отсутствие ночных симптомов? отсутствие ограничений повседневной активности (включая физические упражнения)
отсутствие потребности в препаратах неотложной помощи (или она менее 2 в неделю)
отсутствие обострений I
нормальная ФВД

В идеале полный контроль БА должен означать отсутствие не только симптомов болезни «нормальную функцию легких, но и отсутствие признаков воспаления в нижних дыхательных путях, ибо хорошо известно, что даже при отсутствии клинических симптомов, воспаление слизистой бронхиального дерева может сохраняться и приводить к бронхиальной гиперреактивности. Воспалительные изменения и ремодулинг (фиброзирующие изменения) бронхиальной стенки наблюдаются не только у пациентов со среднетяжелой и тяжелой астмой, но и у больных с легкой формой болезни, у которых они отличаются лишь меньшей интенсивностью. У пациентов с легкой БА могут развиваться тяжелые обострения болезни. 30-40% госпитализаций по поводу обострения БА приходится на долю пациентов с легкой формой болезни. Именно для этих пациентов характерна переоценка контроля своей астмы, использование симптоматического лечения и отсутствие адекватной противовоспалительной терапии.

Основными составляющими контроля БА являются:

Своевременная диагностика БА и сопутствующих аллергических и неаллергических заболеваний.
Подбор и назначение адекватной терапии для достижения и длительного поддержания контроля симптомов БА.
Элиминационные мероприятия и мероприятия по сокращению контакта с аллергенами и другими триггерами.
Приверженность лечению и правильная техника ингаляционной терапии.
Отказ от курения.
Сотрудничество между пациентом и врачом.

Обучение пациента

Бронхиальная астма не однородное заболевание. Аллергические механизмы имеют преобладающее значение почти в 80% случаев детской астмы и более чем в 50% случаев астмы у взрослых. Поэтому меры по элиминации или сокращению аллергена (аллергенов) рассматриваются как первая линия терапии, и даже когда они не могут быть выполнены полностью, они существенно редуцируют необходимую фармакотерапию (Приложение).

Как показали международные клинические исследования, на сегодняшний день достижение полного или хорошего контроля БА возможно у большинства пациентов, при условии правильной оценки тяжести, существующего уровня контроля БА и назначения адекватной противоастматической длительной базисной терапии.

Фармакотерапия — неотъемлемая часть лечения любой бронхиальной астмы. Все препараты для медикаментозного лечения астмы делятся на два вида:

препараты неотложной помощи
препараты базисной (постоянной) терапии.

К препаратам первой группы относятся быстро действующие |3-адреномиметики (сальбутамол, фенотерол, тербуталин, формотерол), ингаляционные антихолинергические препараты (ипратропиума бромид), комбинированные препараты ингаляционных р2-адреномиметиков и ипратропиума бромида, теофиллин короткого действия.

Ко второй группе относятся препараты, обладающие противовоспалительным действием: ингаляционные и системные кортикостероиды, кромогликат и недокромил натрия, длительно действующие β₂-агонисты в комбинации с ингаляционными кортикостероидами, пролонгированные теофиллины, антагонисты лейкотриеновых рецепторов и антитела к IgE.

Эквипотентные суточные дозы ИГКС у взрослых.

Препарат	Низкие дозы (мкг)	Средние дозы (мкг)	Высокие дозы (мкг).
Беклометазона дипропионат	200 — 500	>500 — 1000	>1000 — 2000
Будесонид	200 — 400	>400 — 800	>800 — 1600
Флутиказона пропионат	100 — 250	>250 — 500	>500 — 1000
Мометазона фуроат	200 — 400	>400 — 800	>800 — 1200

Препараты базисной поддерживающей терапии

Среди препаратов этой группы безусловный приоритет имеют ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС). Группу ИГКС, представленных на нашем рынке, составляют: беклометазона дипропионат (торговые названия: беклазон — эко, беклазон — эко легкое дыхание, бекотид, кленил), будесонид (бенакорт, пульмикорт), флутиказона пропионат (фликсотид) и мометазона фуроат. ИГКС, составляющие основу базисной противовоспалительной терапии астмы, предотвращают развитие симптомов и обострений болезни; улучшают функциональные показатели легких; уменьшают бронхиальную гиперреактивность и некоторые компоненты ремоделинга бронхиальной стенки, в частности утолщение базальной мембраны эпителия и ангиогенез слизистой бронхов. Раннее назначение ИГКС может улучшать контроль бронхиальной астмы и нормализовать функцию легких, а также предотвратить развитие необратимого поражения дыхательных путей. Они показаны для лечения персистирующей бронхиальной астмы любой степени тяжести (Рис. 3). Степень выраженности клинических проявлений астмы и степень нарушения функции легких определяют начальную дозу ИГКС. У большинства взрослых пациентов эффект достигается при применении сравнительно низких доз ИГКС, эквивалентных 400 мкг будесонида в сутки. В таблице 4 представлены эквипотентные суточные дозы ИГКС у взрослых.

Вероятность системных эффектов ИГКС определяется их активностью и биодоступностью: при применении дозированных аэрозоле* без спейсера около 80% дозы проглатываете» и поступает в желудочно-кишечный тракт. Благодаря активной биотрансформации в печени, ИГКС обладают очень низкой системной биодоступностью (беклометазона дипропионат 20%, будесонид — 11%, флутиказона пропионат — 1%), что делает риск развития системны* эффектов незначительным. Что касается местных побочных эффектов, то они одинаковы дли всей группы ИГКС и заключаются в возможности развития кандидоза полости рта и горла, дис- фонии, возникновения рефлекторного кашля* парадоксального бронхоспазма. Предупредить возникновение этих нежелательных явлений помогают следующие мероприятия: использование спейсера, полоскание рта после ингаляции ИГКС; снижение кратности приема препарата, что существенно снижает риск развития кандидоза. Парадоксальный бронхоспазм необходимо немедленно купировать ингаляционными (β₂-агонистами короткого действия. Иногда предварительное (непосредственно перед ингаляцией ИГКС) применение β₂-агонистов оказывается эффективным способом профилактики рефлекторного кашля и бронхоспазма и может быть рекомендовано на начальном этапе лечения ИГКС, особенно при использовании высоких доз ИГКС и выраженной бронхиальной гиперреактивности. ИГКС в низких и средних дозах редко вызывают нежелательные побочные эффекты и обладают хорошим показателем «риск/польза». Для достижения контроля бронхиальной астмы необходим длительный постоянный прием ИГКС в адекватных для данного конкретного пациента дозах. После достиже* ния стабильного контроля астмы, поддерживающая доза ИГКС подбирается индивидуально. Если контроль бронхиальной астмы стабильно поддерживается на протяжении 3 месяцев и больше, возможно уменьшение дозы ИГКС но 50%. ИГКС позволяют добиться полного контроля бронхиальной астмы, однако они не излечивают астму и прекращение приема ИГКС зачастую приводит к возвращению симптомов болезни.

Эффект ИГКС имеет дозозависимый характер и контроль болезни может быть достигнут быстрее при применении более высоких доз. Однако с повышением доз ИГКС увеличивается риск развития нежелательных побочных эффектов. Поэтому при отсутствии контроля бронхиальной астмы, добавление к ИГКС препаратов другого класса следует предпочесть увеличению доз ИГКС. Наиболее эффективной и перспективной является комбинация ИГКС и длительнодействующего β₂-агониста. Это направление фармакотерапии астмы активно развивается в настоящее время: создаются и регистрируются новые комбинированные препараты. На Российском фармацевтическом рынке существуют 2-а таких препарата: саль- метерол/флутиказона пропионат (серетид) и формотерол/будесонид (симбикорт), ожидается регистрация еще одного комбинированного препарата — формотерол/беклометазона дипропионат. Создание этой группы препаратов имело строгое научное обоснование. Два разных класса препаратов, соединенные водном ингаляторе, обладают комплементарным действием на патофизиологию БА (Рис 2). ИГКС подавляет хроническое воспаление и уменьшает бронхиальную гиперреактивность |БГР), тогда как длительнодействующий (32- агонист (ДД(ЗА) не только вызывает расслабление гладких мышц бронхов, но и подавляет высвобождение бронхоконстрикторных медиаторов из тучных клеток дыхательных путей, уменьшает отек слизистой бронхов и может также подавлять активацию сенсорных нервных окончаний в бронхах.

Комбинированная терапия ИГКС и длительно действующими β₂-агонистами является эффективной в лечении БА, начиная с 3-й ступени (Рис.3). Однако, в последние годы активно изучается стратегия раннего назначения комбинированных препаратов при БА. В частности, в ряде исследований показано, что сальметерол/ флутиказона пропионат в качестве стартовой поддерживающей терапии обеспечивает пациентам дополнительные клинические преимущества (улучшение функции легких, контроль симптомов) по сравнению с монотерапией ИГКС при сравнимом профиле безопасности. В июле 2008 г зарегистрировано новое показание для препарата сальметерол/флутиказона пропионат в качестве стартовой поддерживающей терапии у пациентов с персистирующей бронхиальной астмой (ежедневное возникновение симптомов, ежедневное использование средств для быстрого купирования симптомов) при наличии показаний к назначёнию препаратов кортикостероидов для достижения контроля над заболеванием.

Раннее назначение комбинированной терапии ИГКС и длительнодействующими (β₂— агонистами имеет ряд преимуществ. Быстрое достижение эффекта увеличивает приверженность лечению со стороны пациента, профи- лактирует развитие обострений и формирование необратимых изменений бронхиальной стенки. Кроме этого, сочетание двух препаратов в одном ингаляторе удобно для пациента и является гарантией приема противовоспалительного препарата — ИГКС.

Настоящий уровень знаний и опыт международных клинических исследований не рекомендуют использование длительнодействующих β₂-агонистов в качестве систематической монотерапии при бронхиальной астме, ибо такое лечение может маскировать хроническое воспаление в нижних дыхательных путях и увеличивать риск развития тяжелых обострений бронхиальной астмы.

Системные глюкокортикостероиды не рекомендуются для поддерживающей терапии БА из-за развития побочных эффектов. Эти препараты применяются для лечения тяжелых обострений БА. Терапевтический эффект системных ГКС начинает проявляться через 4-6 часов после применения и предупреждает дальнейшее прогрессирование обострения, способствуют более быстрому разрешению обструкции. Предпочтительнее использование пероральных (таблетированных) форм системных ГКС, которые также эффективны как парентеральные формы, но легче дозируются. Стандартный короткий курс лечения обострения БА: 30-50 мг преднизолона в сутки (в 1-2 приема) в течение 5-10 дней в зависимости от тяжести обострения. После купирования симптомов обострения и возвращения функциональных показателей к обычным значениям пациента возможна отмена или постепенное снижение дозы пероральных ГКС (до полной отмены) на фоне поддерживающей терапии ИГКС.

Антилейкотриеновые препараты. Ци стеиниловые лейкотриены являются одними из важных медиаторов БА, продуцирующимися преимущественно тучными клетками и эозинофилами. Они способны вызывать бронхокон- стрикцию, повышать секрецию слизи в бронхах, сосудистую проницаемость и вызывать отек. Существует два пути угнетения активности этих медиаторов: подавление синтеза и блокада их эффектов на уровне клеток. На основании первого механизма основано действие ингибитора 5- липоксигеназы (зилеутон), второго — действие антагонистов рецепторов цистеиниловых лейкотриенов: зафирлукаста (аколат), монтелукаста (сингуляр) и пранлукаста. В России зарегистрированы: зафирлукаст и монтелукаст. Антилейкотриеновые препараты обладают слабым бронхолитическим действием, уменьшают выраженность симптомов БА, улучшают функциональные показатели, интенсивность воспаления в слизистой бронхов, снижают частоту обострений БА. Как видно из рисунка 3, они могут быть альтернативой ИГКС при легкой персистирующей БА для пациентов, категорически не желающих использовать ИГКС. Однако в качестве монотерапии, они безусловно уступают ИГКС по своей противовоспалительной активности, а стало быть и клиническому эффекту. Возможно использование антилейко— триеновых препаратов в дополнение к ИГКС,

когда монотерапия ИГКС (низкими, средними или высокими дозами) недостаточна для контроля БА, хотя в ряде клинических исследований убедительно показана большая эффективность комбинации ИГКС с длительнодействующими β₂-агонистами. Тем не менее, этот класс препаратов имеет свои преимущества, заключающиеся в системном противоаллергическом действии, эффективности при аспириновой БА и бронхоспазме, вызванном физической нагрузкой. Антилейкотриеновые препараты предназначены для приема внутрь, поэтому способны оказывать системные противовоспалительный, противоаллергический эффекты при сочетании БА и аллергического ринита. Они способны предотвращать развитие аспирининдуцировонного бронхоспазма у больных аспириновой БА, а также постнагрузочного бронхоспазма у больных с проявлениями бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой. Достоинством препаратов антагонистов рецепторов цистеини- ловых лейкотриенов является их хорошая переносимость и низкая частота побочных эффектов. Взаимосвязь терапии антилейкотриеновы- ми препаратами и развитием синдрома Чердж- Стросс (системный гранулематозный васкулит), описываемая несколько лет назад ( с частотой 1 случай в год на 25000 — 150000 пролеченных пациентов ), объясняется прежде всего быстрым снижением дозы системных или ингаляционных ГКС у пациентов с тяжелой БА, что привело, по-видимому, к проявлению фонового заболевания. Однако у некоторых пациентов нельзя все же полностью исключить причинноследственной связи.

Кремоны. Кромоны — это препараты ди- натриевой соли кромоглициевой кислоты: кромогликат натрия (интал, кропоз) и недокромил натрия (тайлед). Действие этих препаратов обусловлено стабилизацией клеточной мембраны тучных клеток и торможением процесса высвобождения медиаторов аллергической реакции, развивающегося после связывания аллергена со специфическими IgEна мембране тучных клеток. До конца механизм этого действия кромонов неизвестен. Предполагают, что они блокируют кальциевые каналы мембраны тучной клетки, ингибируют фосфодиэстеразу и окислительное фосфорилирование. Кромоны подавляют активность нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов и макрофагов, а также снижают чувствительность афферентных нервов. Эффективность кромонов при БА у взрослых незначительная, они существенно уступают ИГКС, и поэтому могут быть использованы только при легкой персистирующей БА. Причем в случае отсутствия контроля БА на фоне терапии кромонами в течение 4-х недель, необходимо назначить больному ИГКС. Достоинство этих препаратов — в их безопасности. Кромо- гликат и недокромил натрия практически полностью лишены побочных эффектов, что дает им предпочтение при лечении детей с легкой персистирующей БА.

Теофиллины длительного действия. Теофиллин является бронхолитиком и в низких дозах обладает слабым противовоспалительным действием. Теофиллины длительного действия (с замедленным высвобождением) можно принимать один или два раза в сутки внутрь. Имеющиеся на сегодняшний день данные, позволяют предположить незначительную эффективность теофиллина замедленного высвобождения в качестве первого препарата для длительного поддерживающего лечения БА. Теофиллины длительного действия могут быть использованы в комбинации с ИГКС, однако в данном случае они уступают по своей эффективности и безопасности длительнодей- ствующим р2-агонистам. Существуют следующие формы выпуска препарата теофиллина с замедленным высвобождением: теопэк (таблетки 300 мг), теотард (капсулы 200 и 350 мг), теофиллин-Н.С. (таблетки 300 мг) Средняя доза для взрослого составляет 300 мг 2 раза в сутки (из расчета 10-15 мг/кг/сут в 2 приема). К нежелательным эффектам, проявляющимся при применении высоких доз теофиллина (10 мг/кг/сут и более) относятся: тошнота, рвота, жидкий стул, нарушения ритма сердца, судороги. Побочные эффекты можно уменьшить путем тщательного подбора доз и мониторинга концентрации препарата в крови; при длительном применении побочные эффекты уменьшаются или исчезают.

Антитела к IgE.В последние годы активно изучается эффективность применения ре- комбинантных человеческих анти- 1дЕ-антител (омализумаб, ксолар) у больных аллергическими заболеваниями, в частности, средне-тяжелой и тяжелой атопической бронхиальной астмой, устойчивой к терапии ингаляционными корти- костероидами. Омализумаб (Ксолар) зарегистрирован в России. Терапевтический эффект достигается с помощью нескольких типов воздействия омализумаба. Во-первых, омализумаб связывает IgE, препятствуя его взаимодействию с FceRI(высокоаффинные 1дЕ-рецепторы на клетках воспаления). После лечения омали- зумабом уровень свободного IgEв сыворотке снижается. Кроме того, омализумаб существенно уменьшает количество рецепторов FceRIна базофилах (возможно, потому что плотность рецепторов FceRIрегулируется уровнем свободного IgEв сыворотке) и тем самым снижает чувствительность клетки к действию аллергенов. Применение анти-lgEограничивается пациентами с повышенным уровнем IgEв сыворотке. Результаты клинических испытаний показали, что при лечении омализумабом снижается интенсивность ранней и поздней фаз аллергической реакции, уменьшается количество эозинофилов в мокроте. В ходе трех больших плацебо-контролируемых исследований доказано преимущество омализумаба в качестве дополнительной терапии при лечении атопической бронхиальной астмы среднего и тяжелого течения. Наибольшая эффективность препарата проявилась при лечении больных с тяжелыми формами заболевания. Анти-lgEтерапия включена в руководство GINA2006 на 5 ступени терапии (Рис.3) в качестве дополнения к лечению ИГКС, длительнодействующими (32-агонистами и другими препаратами аллергической формы БА. Применение омализумаба ограничено из-за высокой стоимости и возможности использования только инъекционных форм, а также отсутствия результатов длительных наблюдений. Решение о проведении данного вида лечения, а также и проведение собственно анти-lgEтерапии, находится в компетенции врача специалиста (аллерголога-иммунолога или пульмонолога).

Препараты неотложной помощи

Препараты неотложной помощи показаны всем больным БА, независимо от тяжести и уровня контроля болезни, для быстрого купирования бронхоспазма и сопутствующих ему симптомов.

Ингаляционные (β₂-агонисты короткого действия являются препаратами выбора для купирования острого бронхоспазма, а также для профилактики бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой. На отечественном фармацевтическом рынке эти препараты представлены сальбутамолом (асталин, венто- лин, саламал эко, саламол эко легкое дыхание, сальгим) и фенотеролом (беротек Н). Бронхорасширяющий эффект ингаляционных короткодействующих (32-агонистов наступает в течение нескольких минут. Эти препараты рекомендуется применять только по потребности, которая должна быть минимальной или отсутствовать вовсе у больных с контролируемой БА. Растущее, особенно ежедневное, применение этих препаратов указывает на потерю контроля БА и требует пересмотра терапии. Наиболее распространенными побочными эффектами короткодействующих β₂-агонистов являются: тахикардия, тремор, головная боль. Эти эффекты

дозозависимые и проявляются обычно при использовании высоких доз препарата. Длительнодействующий β₂-агонист формотерол, благодаря быстрому началу бронхолитического действия, также может использоваться для облегчения симптомов БА, но только у пациентов, получающих базисную противовоспалительную терапию ИГКС.

источник

Контролируемая бронхиальная астма относится к легкой стадии заболевания, которая не доставляет пациенту особого беспокойства и позволяет вести привычный образ жизни.

Контроль над астматическим состоянием предусматривает предупреждение развития острой симптоматики и эффективную профилактику для предупреждения этого состояния. Контролирование, как правило, осуществляется при помощи специальных исследований, среди которых немаловажная роль принадлежит пикфлоуметрии.

В концепции лечебной программы GINA выделяются 3 степени контроля над бронхиальной астмой:

Контролируемая астма — предусматривает наблюдение, при котором на фоне специфической терапии бронхиальная симптоматика практически полностью отсутствует. При этом данные спирометрии, а также другие исследования, указывают на практическое отсутствие астмы. Для этих пациентов возможно эффективное понижение принимаемых лекарственных средств, которые используются для снятия симптоматики.
Бронхиальная астма, которая контролируется частично — предусматривает частичное присутствие астматической симптоматики после проведенного лечения. В этом случае GINA определяет возможность для таких пациентов постепенно повышать уровень лекарственного лечения до той степени, когда заболевание можно проконтролировать.

Неконтролируемая астма — проявляется явными симптомами, которые могут возникнуть, несмотря на проводимую терапию и требуют обязательного лечения.

Бронхиальная астма относится к заболеваниям, которые вполне можно контролировать, используя различные лечебные программы. От стадии заболевания, а также индивидуальных особенностей пациента зависит и выбор программы лечения, и, соответственно, возможность контроля над заболеванием.

Несмотря на то, что полностью излечить бронхиальную астму невозможно, существует реальная возможность достигнуть контроля над ней. Для этого необходимо обучить пациента самостоятельно оценивать степень определения симптоматики в тесном взаимодействии с лечащим врачом. Его задача заключается в правильном определении тяжести течения астмы и назначении специфического лечения, которое должно соответствовать этому состоянию.

При этом возможности пациента намного значимее, чем усилия со стороны доктора, так как пациенту предстоит регулярное измерение своей пиковой скорости выдоха. Кроме того, он должен неукоснительно принимать противовоспалительные лекарственные средства.

Важно отметить, что астматик должен знать, что частично прекращать назначенное лечение, даже при минимальных проявлениях бронхиальной астмы, а также при полной нейтрализации симптомов, ни в коем случае нельзя. При несоблюдении этих условий, затихший воспалительный процесс может прогрессировать и осложняться тяжелой симптоматикой, провоцируя частые осложнения.

На сегодняшний день основой лечения является ингаляционная терапия, которая назначается, начиная с легкой степени бронхиальной астмы. Гормональные ингаляции активно снижают риск появления осложнений внутренних органов, несмотря на длительное использование. Это является их отличием от системной терапии (таблетки, инъекции). Поэтому отказ от такого лечения способен привести к потере контроля над бронхиальной астмой и развитию состояний, угрожающих жизни больного.

Бронхиальная астма в соответствии с разработанной программой GINA, предусматривает совершенно новый подход к лечебной терапии. В соответствии с этой программой рекомендуется применение нового препарата комбинированного воздействия под названием Симбикорт.

Это лекарственное средство включает в себя две активных формы:

Формотерол (бронхолитик) — этот препарат стимулирует β2- адренорецепторы, максимально быстро расширяя бронхиальные просветы и снижая интенсивность аллергической реакции в бронхиальных путях. Кроме того, Формотерол способствует быстрому выведению мокроты, тем самым предотвращая острые инфекционные процессы в дыхательных путях. В составе Симбикорта этот препарат начинает свое действие спустя 2 минуты после начала ингаляции. Эта способность позволяет использовать Симбикорт в качестве экстренной терапии для снятия острого приступа.
Будесонид (глюкокортикостероид) — это вещество является представителем гормональных глюкокортикостероидов. Он способен уменьшить воспалительные процессы в бронхиальной системе, снизить отек слизистых оболочек, что приводит к расширению бронхиальных просветов и усилению эффективности адреномиметиков. Будесонид обладает пролонгированным действием и накапливается в организме.

Симбикорт выпускается в ингаляционной форме. При контролируемом развитии астмы его необходимо применять не менее 2 раз в день в качестве базисной основы.

При нарастании негативной симптоматики частота применения может быть увеличена, по усмотрению самого пациента или назначению врача, но не более 8 раз в течение суток. Выбранная программа с применением Симбикорта (Symbicort), взятого за основу при лечении бронхиальной астмы, а также для купирования острых приступов, наиболее эффективна, и позволяет снизить дозировку гормональных средств, используемых для лечения бронхиальной астмы.

Системные глюкокортикостероиды (Метилпреднизолон, Преднизолон) рекомендуются к применению в том случае, когда ингаляционная терапия неэффективна. Длительность приема глюкокортикостероидов в этом случае должна быть минимальной, так как их длительное воздействие способно привести к возможным побочным проявлениям. Начальная доза этих препаратов должна быть минимальной, а при улучшении общего состояния пациента рекомендуется прекратить прием глюкокортикостероидов.

Гормональные препараты при неконтролируемом приеме способны вызвать следующие осложнения:

развитие остеопороза;
синдром Кушинга (жировые отложения чаще всего наблюдаются на животе, груди, шее);
развитие стероидного сахарного диабета;
появление язвенных образований в желудке и двенадцатиперстной кишке;
гипертония;
появление отеков;
снижение в функциональной работе надпочечников.

Кроме того, длительная гормонотерапия способна привести к активизации туберкулеза, катаракте и обострению хронических заболеваний организма.

Основными целями, которые должны соблюдаться при лечении контролируемой бронхиальной астмы являются:

сведение к минимуму или к полному отсутствию астматической симптоматики;
возможность предотвращения осложнений;
нормализация функции внешней дыхательной деятельности;
достижение снятия ограничений для занятий активным спортом и активными нагрузками;
предотвращение необратимых сужений в бронхиальной системе;
минимизация побочных эффектов при лечении;
снижение частоты ночных приступов астмы;

снижение потребности в кратковременных β2-агонистах.

При выполнении всех вышеперечисленных задач бронхиальная астма контролируемого типа позволяет больному вести привычный образ жизни, не ограничивая профессиональную и физическую деятельность. Оценка состояния пациента и эффективность лечебных мероприятий должны проводиться регулярно и включает проведение диагностических обследований и лабораторных анализов. При необходимости проводится корректировка лечения. Это можно сделать самостоятельно или при участии лечащего врача.

Для того чтобы бронхиальная астма этой формы не перешла в другую, более тяжелую форму, рекомендуется, помимо лечебной терапии, выполнять профилактические мероприятия. Правильно проведенная профилактика позволит частично снизить необходимость в лекарственном лечении.

Необходимо придерживаться гипоаллергенной диеты, избегая продуктов с высокой аллергенностью (шоколад, клубника, цитрусовые и т.д.). Предпочтение следует отдавать свежим овощам, в которых содержится большое количество клетчатки, улучшающей пищеварительную функцию организма.
Не следует держать в помещении животных, так как продукты их жизнедеятельности (слюна, шерсть) могут вызвать сильнейшую аллергическую реакцию. Кроме того, необходимо избавиться от тех вещей, которые способны накапливать пыль. Следует отдавать предпочтение легко обрабатываемой мебели.

Рекомендуется регулярно стирать постельное белье и заниматься ежедневной влажной уборкой помещения. Это позволяет избавиться от пылевых клещей.
Для астматиков очень важно избегать контакта с никотином. Любое курение, пассивное и активное, способно вызвать острый приступ бронхиальной астмы, в результате которого понадобиться неотложная терапия.
Необходимо избегать любых аллергенов, в том числе и в период цветения растений, так как пыльца способна спровоцировать негативную симптоматику.

Важно отметить, что у большого количества пациентов возможно предотвращение тяжелых астматических приступов, как в ночное, так и в дневное время. Для этого следует свести к минимуму применение лекарственных средств и нормализировать функциональность легочной системы с сохранением физической активности.

При своевременно проведенном лечении и наблюдении за процессом, бронхиальная астма, как правило, имеет благоприятный прогноз на выздоровление. Эффективные профилактические меры способствуют продлению ремиссии в течение 3 ─ 8 лет.

источник

В современной медицине классификация все больше становится прикладным инструментом, позволяющим достичь главной цели – избавить пациента от болезни или как можно сильнее уменьшить ее проявления с помощью лечения. Таким образом, деление заболевания на варианты, формы, степени во многом становится условным. В ходе лечения нередко один вариант заболевания сменяется другим, отличие которого заключается прежде всего в ином лечении.
Бронхиальная астма не стала исключением. Если в прежние годы врачи выделяли степени тяжести болезни, то в последней редакции всех отечественных и зарубежных руководств внимание переместилось на степень контроля заболевания, то есть на интенсивность и эффект лечения.
Классификация по степени тяжести сохраняет свое значение при первом визите пациента к врачу, когда он еще не получает никакого лечения, особенно ингаляционных глюкокортикоидов и других средств базисной терапии.

Классификация по степени тяжести определяет, насколько поражено бронхиальное дерево. Она помогает определить, какие препараты следует назначить и в какой дозировке, чтобы в дальнейшем добиться устранения симптомов болезни. Это деление проводится исключительно до начала лечения.
Тяжесть течения оценивается по наличию клинических проявлений в сочетании с показателями функции внешнего дыхания (ФВД), прежде всего объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) и пиковой скорости выдоха (ПСВ).

Интермиттирующее течение, или I ступень, характеризуется нечастыми признаками (кашель, одышка), беспокоящими больного реже 1 раза в 7 дней и до 2 раз в месяц ночью; данные ФВД близки к нормальным.
Астма легкой степени, или II ступени, сопровождается более частым появлением клинических признаков: днем чаще раза в 7 дней, но не ежедневно, ночью – чаще 2 раз в месяц. При обострении болезни может быть нарушен сон и снижена активность больного. Данные ФВД при этом остаются близкими к нормальным.
Средняя степень (III ступень) сопровождается ежедневными проявлениями, ночью симптомы возникают раз в 7 дней и чаще. Пациент вынужден ежедневно пользоваться препаратами «скорой помощи» (сальбутамол) для устранения кашля или удушья. Функция внешнего дыхания ухудшается.
Тяжелое течение (IV ступень) сопровождается ежедневными приступами и частыми симптомами в ночные часы. Заболевание протекает с частыми обострениями, во время которых ограничивается физическая активность пациента. Показатели ФВД меньше 60% от должных величин.

Если клиническая картина и данные спирометрии не совпадают, степень тяжести устанавливают согласно более тяжелым признакам.
Тяжесть заболевания можно охарактеризовать и у больных, уже получающих лечение. В этом случае легким считается течение болезни, которое можно контролировать с помощью небольшого количества лекарств и низких дозировок. Тяжелая астма в этом случае – состояние, требующее назначения комплексной терапии в больших дозах. Плюсом этой классификации является учет получаемой больным терапии, дающей представление об истинной тяжести болезни.
Таким образом, у больного с исходной IV степенью тяжести болезни на фоне лечения мы можем добиться такого контроля над астмой, что у него вообще не будет приступов ночью, а днем он лишь иногда будет пользоваться, например, сальбутамолом. Однако получится это у врача только при назначении соответствующей комбинированной базисной терапии, что соответствует астме тяжелого течения.

Задача врача при бронхиальной астме у пациента – добиться контроля заболевания, то есть предотвращения ее проявлений. Полное излечение при этом заболевании считается невозможным. Оценив на первом приеме тяжесть состояния пациента, врач назначает ему лекарственную терапию. В процессе дальнейшего наблюдения он оценивает уже не степень тяжести, а уровень контроля над заболеванием, при необходимости изменяя лечение.
Для оценки уровня контроля используются разнообразные опросники. Их можно применять начиная с возраста пациента 4 года. Для взрослых наиболее распространен «Тест контроля над астмой». Если при ответе на все вопросы сумма составила 25 баллов – контроль хороший;20 – 24 балла – недостаточный; менее 20 баллов – результат плохой, нужно срочно обратиться к врачу. Для детей создан детский вариант теста: если ребенок набрал 19 баллов и меньше – это говорит о плохом контроле над заболеванием.

На необходимость усиления терапии указывает частое использование средств «скорой помощи» (например, сальбутамола). При этом следует увеличить объем терапии до достижения контроля над признаками болезни. Если состояние полного контроля сохраняется более 3 месяцев, можно попробовать уменьшить интенсивность лечения до минимальных поддерживающих доз.
Различают три уровня контроля над болезнью:

контролируемая астма;
частично контролируемая;
неконтролируемая.

При полностью контролируемой патологии в течение как минимум месяца:

регистрируется меньше двух эпизодов ухудшения в неделю;
ночные пробуждения из-за симптомов болезни отсутствуют;
физическая активность не ограничена;
необходимость пользоваться препаратами «скорой помощи» отсутствует или есть, но не чаще двух раз в неделю;
ФВД в пределах нормы (для детей старше 5 лет).

При частично контролируемом течении болезни хотя бы один из перечисленных показателей наблюдается чаще или выражен сильнее. Показатели ФВД меньше 80% от нормы или наилучшего известного для данного пациента показателя.
При неконтролируемой патологии могут наблюдаться три и более из следующих признаков:

более двух эпизодов ухудшения самочувствия в неделю;
любые ночные симптомы;
любое ограничение активности;
потребность в препаратах «скорой помощи» чаще 2 раз в неделю;
ФВД менее 80% от нормы.

Кроме того, учитывается риск осложнений. Он увеличивается при плохом контроле, частые обострения, госпитализация в отделение интенсивной терапии по поводу этой патологии, низкий показатель ОФВ1, курение, необходимость приема лекарств в большой дозировке.
Под обострением понимается 7 и более дней неконтролируемого течения болезни.

Некоторые пациенты считают, что частые приступы удушья, ежедневная потребность в ингаляциях сальбутамола, одышка – признаки тяжелого течения патологии. Однако такое мнение не совсем верно. Это признаки неконтролируемого течения заболевания, которое может быть как при тяжелой, так и при легкой астме.
С чем может быть связана невозможность полного контроля над болезнью? Прежде всего, необходимо узнать, насколько пациент выполняет требования по элиминации аллергенов, правильно ли он проводит ингаляции, выполняет ли все назначения врача. Затем нужно устранить провоцирующие факторы – гастроэзофагеально-рефлюксную болезнь, синуситы, хронический ринит. Примерно у четверти больных безуспешность терапии связана с неправильно поставленным диагнозом, когда за астму принимается другое заболевание. Если же все эти факторы устранены, нужно усилить терапию.
Однако у части пациентов, несмотря на интенсивное лечение, добиться полной ремиссии не удается. Чаще всего это связано с генетическими и анатомическими особенностями – изменчивостью рецепторов к интерлейкинам, смешанным типом воспаления, наличием внутриклеточных возбудителей, более толстой стенкой бронхов и другими особенностями. Изучение таких вариантов продолжается, оно позволит в будущем создать новые препараты для помощи людям с тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмой.

источник

Параметры контроля бронхиальной астмы

Добавить комментарий Отменить ответ