Меню Рубрики

Патогенетическая терапия бронхиальной астмы у детей

Бронхиальная астма — хроническое заболевание, возникающее на основе аллергического воспаления в воздухоносных путях ребенка и гиперреактивности бронхов,

  1. Наследственность (бронхиальная астма, дерматиты, поллиноз и др формы ал.реакций)
  2. Большое содержание в продуктах питания консервантов, ксенобиотиков.
  3. искусственное вскармливание
  4. плохой образ жизни родителей, немаловажным фактором риска развития астмы является курение (для маленьких детей – пассивное курение, или нахождение вблизи курящего человека). Табачный дым – сильный аллерген, поэтому если хоть один из родителей курит, риск возникновения у ребенка астмы значительно (в десятки раз!) возрастает.
  5. Экологический фактор: вдыхание с воздухом вредных веществ (выхлопных газов, сажи, промышленных выбросов, бытовых аэрозолей) – частая причина развития астмы вследствие иммунных нарушений в организме.
  6. Вирусы и бактерии, вызывающие поражение респираторных органов (бронхиты, ОРЗ, ОРВИ), способствуют проникновению аллергенов в стенки бронхиального дерева и развитию обструкции бронхов. Часто повторяющиеся обструктивные бронхиты могут стать пусковым механизмом для бронхиальной астмы.
  7. Индивидуальная повышенная чувствительность только к инфекционным аллергенам вызывает развитие неатопической бронхиальной астмы.
  8. Факторы физического воздействия на организм (перегревание, переохлаждение, физические нагрузки, резкая перемена погоды с перепадами атмосферного давления) могут спровоцировать приступ удушья.
  9. Астма может стать следствием психоэмоционального напряжения ребенка (стресс, испуг, постоянные скандалы в семье, конфликты в школе и др.). Отдельная форма заболевания – «аспириновая» астма: приступ удушья возникает после употребления аспирина (ацетилсалициловой кислоты). Сам препарат не является аллергеном. При его применении выделяются активные биологические вещества, они и вызывают спазм бронхов.

БА это аллергиеская реакция. Любая аллергическая реакция включает в себя 3 стадии развития:

  1. иммунологическая (встреча АГ и АТ)
  2. патохимическая (дегрануляция ТК, высвыбождение медиаторов воспаления)
  3. патофизиологическая (клинические проявления)

Медиаторы воспаления повышают проницаемость стенок альвеол, приводя к отеку; действуют на ГМК бронхов, приводя к бронхоспазму.

— Синдром бронхообструкции — нарушение бронхиальной проходимости,появление свистящего, шумного дыха­ния. Часто развивается малопродуктивный кашель. При тяжелом течении характерно развитие присту­пов удушья, которое сопровождается втяжением уступчивых мест грудной клетки, участием вспомо­гательной мускулатуры в акте дыхания. При физикальном обследовании аускультативно определяют­ся сухие свистящие хрипы. У детей раннего возраста достаточно часто выслушиваются и влажные раз­нокалиберные хрипы. При перкуссии появляется коробочный оттенок звука над легкими. Для выра­женной обструкции характерны шумный выдох, увеличение частоты дыхания, развитие усталости дыхательных мышц и снижение Ра

— может быть синдром дыхательной недостаточности.

  • аллергологический анамнез
  • клинические данные
  • ОАК — эозинофилия
  • Обязательно проводят анализ мокроты. Обычно мокрота слизистая, без запаха, иногда с примесью гноя. При выраженных приступах мокрота может содержать примесь крови. В анализе мокроты много эозинофилов, выявляются кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана, но они не являются абсолютно специфическим признаком бронхиальной астмы. При выраженном воспалительном процессе в мокроте много нейтрофильных лейкоцитов, бактерий.
  • иммунограмма (выявление Ig E)
  • спирометрия (оценить функцию внешнего дыхания)
  • рентген ОГК (эмфизематозное вздутие ГК)
  • пикфлоуметрия (на выявление степени обструкции)

Для начала следует установить аллерген (провоцирующий фактор) и полностью исключить любой контакт ребенка с ним:

  • регулярно проводить влажную уборку помещения (при необходимости с противоклещевыми средствами);
  • при уборке использовать пылесос с водяным фильтром;
  • применять воздухоочистители для фильтрации воздуха;
  • приобрести для ребенка подушки и одеяла с гипоаллергенными синтетическими наполнителями;
  • исключить игры с мягкими игрушками;
  • разместить книги в застекленных шкафах;
  • убрать лишнюю мягкую мебель, а необходимую зачехлить тканью без ворса;
  • в случае значительного загрязнения воздуха поменять место проживания; в
  • период цветения провоцирующих астматические приступы растений свести до минимума пребывание ребенка на свежем воздухе – только вечером, после выпадения росы, или после дождя;
  • навесить на окна специальную сетку;
  • при «астме физических усилий» значительно снизить нагрузки, в том числе прыжки и бег;
  • при «аспириновой» астме исключить применение провоцирующих приступ медикаментов.

делится на две группы: симптоматическое лечение (купирование приступа удушья) и базисная терапия.

Наиболее эф­фективные средства базисной терапии в на­стоящее время — ингаляционные ГК (ИГК)

b2-адреномиметики

  • короткого действия (сальбутамол, фенотерол)
  • длительного действия (сальматерол, форматерол).

Через небулайзер беротек, беродуал, атровент.

Метилксантины

Применение теофиллинов для лечения БА у детей пробле­матично из-за возможности тяжелых быстро возникающих (сердечная аритмия, смерть) и отсроченных (нарушение поведения, пробле мы в обучении и пр.) побочных эффектов.

Антихолинергические препараты

Анти-холинергические препараты (ипратропия бро­мид) при применении отдельно или в комбина­ции с другими бронходилататорами (в основ­ном бета-2-адреномиметиками) показаны для терапии бронхоспазма, ассоциированного с БА. Однако препараты этой группы с цельюконтроля течения БА в педиатрической прак­тике применяют крайне ограниченно.

ГКС — будисамид (пульмикорт)

При нетяжелом приступе БА рекомендуется применение ингаляций β2-адреномиметика короткого действия (сальбутамола, фенотерола). Во время ингаляции нужно сделать медленный вдох с последующей задержкой дыхания на 2-3с. Доза устанавливается индивидуально, как правило, 1-2 вдоха для купирования. В течение дня рекомендуется пользоваться β2-адреномиметиком короткого действия не более 4 раз. Высокие дозы могут вызвать серьезные осложнения. Высокая потребность в β2-адреномиметиках короткого действия служит показателем обострения БА и неадекватности противоастматической терапии.

ГКС: преднизолон 30-60мг в/в, затем peros.

3.Сальбутамол или ипратропия бромид + фенотерол ингаляции через небулайзер.

4. Аминофиллин (эуфиллин) в/в медленно, если пациент не получает препараты теофиллина peros.

5. Дальнейшее лечение проводит в стационаре.

источник

Бронхиальная астма – это заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей, определяющееся по наличию в анамнезе симптомов со стороны органов дыхания, таких как свистящие хрипы, одышка, чувство заложенности в груди, навязчивый кашель, вариабельное ограничение скорости воздушного потока на выдохе [1].

Бронхиальная астма (БА) является серьезной глобальной проблемой в области здоровья, затрагивающей все возрастные группы. Во многих странах распространенность БА возрастает, особенно среди детей [1]. Бронхиальная астма – одно из наиболее распространенных заболеваний, в мире около 235 млн человек страдают этим заболеванием – от 1 до 18% населения в различных странах [1; 6]. В России БА страдают более 350 тысяч детей и подростков [6], в структуре аллергических заболеваний её доля составляет 30-40%. Более чем в 70% случаев бронхиальной астме предшествует развитие аллергического ринита [6].

Основными принципами лечения бронхиальной астмы являются:

• устранение контакта с аллергеном;

• аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) [5; 6].

АСИТ – это метод лечения аллергических заболеваний, воздействующий на все звенья аллергического процесса, в его основе лежит введение в организм пациента возрастающих доз причиннозначимого аллергена [2; 3].

Аллергенспецифическое лечение имеет принципиальные преимущества перед всеми другими методами терапии аллергии, так как является патогенетическим видом лечения, видоизменяет характер реагирования организма на аллерген [2; 4; 8].

Клиническая эффективность АСИТ выражается в торможении внешних проявлений заболевания и уменьшении потребности в лекарственных препаратах. Снижение специфической и неспецифической тканевой гиперреактивности и противовоспалительное действие после завершения АСИТ сохраняются на протяжении длительного (многолетнего) периода наблюдений [2; 5; 7].

Отмечено, что под действием АСИТ происходит перестройка характера иммунного ответа на действие аллергена, состоящая в образовании так называемых блокирующих антител, принадлежащих к IgG и лишенных способности сенсибилизировать ткани, но обладающих аллергенсвязывающей активностью. За счет этого они уменьшают вероятность взаимодействия аллергена с IgE-антителами [2]. В последнее время появились сведения о том, что и образование анти-IgE-антител может иметь значение в лечебном действии АСИТ [10].

Вероятнее всего, образование IgG-антител, анти-IgE-антител и угнетение продукции IgE-антител совместно опосредуют механизм АСИТ [10]. В последние годы было показано, что клинически эффективная иммунотерапия характеризуется угнетением вовлечения в аллергическую реакцию клеток, опосредующих эффекторную стадию аллергии. Так, в результате АСИТ в тканях уменьшается содержание тучных клеток, накопление эозинофилов, нейтрофилов, тормозится высвобождение медиаторов из клеток-мишеней аллергии (тучных клеток, базофилов) при стимуляции их специфическим аллергеном или неспецифическими активаторами [9; 10]. Под действием АСИТ происходит смещение профиля лимфоцитов от Тh2-клеток в сторону Тh1-клеток [2]. Описанные механизмы могут служить объяснением влияния АСИТ не только на раннюю, но и на позднюю фазу аллергического процесса [2; 7].

Итак, АСИТ, в отличие от известных фармакологических препаратов, обладает терапевтическим действием, которое распространяется на все этапы аллергического процесса. Кроме того, у АСИТ есть принципиальное отличие от фармакотерапии: речь идет о длительном сохранении лечебного эффекта после завершения курсов лечения [2].

Целью исследования являлась оценка эффективности аллергенспецифической иммунотерапии бронхиальной астмы.

  1. Оценка состояния больных, страдающих бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом, до начала проведения АСИТ.
  2. Оценка эффективности АСИТ в процессе лечения.
  3. Сравнительная характеристика течения бронхиальной астмы в сочетании с аллергическим ринитом у детей, получающих АСИТ, и детей, которым АСИТ не проводят.

Материал и методы исследования

В исследование были включены 2 группы детей, страдающих бронхиальной астмой легкой и среднетяжелой степени в сочетании с аллергическим ринитом, которые получали лечение в течение 2-3 лет.

1 группа – дети, получающие АСИТ и базисную терапию.

2 группа (контрольная) – дети, получающие только медикаментозную базисную терапию.

1 и 2 группы включали по 51 пациенту, в каждой из них было 54,9% мальчиков и 45,1% девочек.

Критериями включения в исследуемые группы являлись:

• бронхиальная астма легкой интермиттирующей, легкой и среднетяжелой персистирующей формы в сочетании с аллергическим ринитом;

• отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний;

• получение информированного согласия на участие в исследовании.

Для статистической обработки данных исследования использован параметрический метод с определением t-критерия.

У детей 1-й и 2-й групп в большинстве случаев (47,4 и 42,9% соответственно) была выявлена бытовая сенсибилизация, а также пыльцевая (21,7 и 26,1%), эпидермальная (7,3 и 12,3%), пищевая (3,6 и 5,1%), поливалентная (20 и 13,6%) виды гиперчувствительности.

Для проведения работы были выделены критерии, по которым оценивалось состояние детей до начала АСИТ и в процессе её проведения:

• потребность в симптоматической терапии (короткодействующие β2-агонисты, деконгестанты);

• пиковая скорость выдоха (ПСВ);

• АСТ-тест (тест по контролю над астмой);

Среднее число обострений заболевания в 1-й и 2-й группах до начала терапии составляло 5,53 и 5,78 (р>0,05), через 1 год после начала лечения – 2,18 и 4,06 (р 0,05), через 1 год после начала лечения – 1,14 и 2,88 (р

источник

Охотникова Е.Н., доктор медицинских наук, доцент кафедры педиатрии №1, Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шулика

Последнее десятилетие ознаменовалось пересмотром взглядов на патогенез бронхиальной астмы (БА) как у взрослых, так и у детей. Доказано, что в основе заболевания лежит хронический воспалительный процесс дыхательных путей, который обуславливает их гиперреактивность, что клинически проявляется бронхообструктивным синдромом и другими респираторными симптомами [1].

Основой воспаления при БА является повышенная активность эозинофилов, мастоцитов, макрофагов, Т2-лимфоцитов-хелперов, эпителиоцитов, эндотелиальных клеток гладкой мускулатуры бронхов с последующей секрецией и активацией цитокинов и других медиаторов, способствующих хронизации воспаления [2].

В результате воспалительного процесса формируются 4 варианта бронхиальной обструкции:

острый бронхоспазм;
отек слизистой оболочки бронхов;
гиперсекреция слизи и обусловленная этим обтурация мокротой просвета бронхов;
ремоделирование стенки бронхов (структурные изменения в бронхах различного калибра).
Учитывая морфофункциональные особенности органов дыхания у детей раннего возраста (узость дыхательных путей, недостаточная эластичность легких, податливость хрящей бронхов, недостаточная ригидность грудной клетки, слабое развитие гладкой мускулатуры бронхов, обильная васкуляризация дыхательных путей, гиперсекреция бокаловидными клетками вязкой слизи), ведущими компонентами бронхообструкции у больных первых лет жизни являются выраженный отек слизистой бронхов и гиперсекреция слизи [3]. Эти анатомо-физиологические особенности необходимо учитывать в терапии БА у детей младшего возраста при составлении индивидуального плана лечебных мероприятий, поскольку БА очень часто протекает тяжело, нередко со слабой эффективностью бронхолитической терапии во время лечения острых эпизодов заболевания [4].

Исходя из воспалительной концепции развития болезни, ключевыми положениями терапии БА у детей раннего возраста являются:
Лечение назначается с учетом степени тяжести и периода болезни у конкретного больного, доступности противоастматических препаратов и индивидуальных, социальных, семейных и экономических особенностей семьи больного ребенка.
Терапия БА состоит из комплекса мероприятий во время обострения и в период ремиссии.
Наиболее эффективными препаратами для контроля БА являются ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС). Длительная терапия ИГКС резко снижает частоту и тяжесть обострений.
Наиболее эффективными симптоматическими препаратами при лечении обострений БА являются ингаляционные b2-агонисты быстрого действия, которые являются также самыми эффективными среди существующих бронхолитиков.
После достижения ремиссии при сохранении контроля за течением БА в течение не менее 3 месяцев доза поддерживающей терапии может быть постепенно уменьшена до минимально необходимой.
Многие препараты (ГКС, b2-агонисты, метилксантины) у детей младшего возраста метаболизируются быстрее, чем у детей старшего возраста и взрослых, в связи с чем при пероральном назначении препарат должен применяться в более высоких дозах, чем у старших детей.
Длительная терапия ИГКС не приводит к увеличению остеопороза и переломов костей, не влияет на рост ребенка. Течение БА можно считать контролируемым, если:
признаки болезни, включая ночные симптомы, минимально выражены (в идеале — отсутствуют);
обострения заболевания эпизодические;
отсутствует необходимость в применении средств неотложной помощи (b2-агониста) или потребность в них очень низкая;
отсутствует необходимость в ограничении активности ребенка, особенно физической;
побочные эффекты от применения длительной фармакотерапии слабо выражены или отсутствуют.
Лекарственные препараты для лечения БА у детей делятся на две основные группы:
Средства для контроля за течением болезни, направленные на постоянное подавление хронического аллергического воспаления в дыхательных путях (противовоспалительная базисная фармакотерапия), которые принимаются ежедневно и длительно.
Средства для неотложной помощи, которые действуют быстро, купируя бронхоконстрикцию и сопутствующие ей признаки обострения, (свистящее дыхание с затрудненным выдохом, слышимое на расстоянии, кашель) и которые используются только для лечения обострений БА.

Читайте также:  Применение аэрозолей при бронхиальной астме

Преимущественным путем введения препаратов является ингаляционный, поскольку он позволяет создать высокие и эффективные концентрации медикаментов непосредственно в дыхательных путях и свести к минимуму развитие системных побочных действий. Введение препаратов производится с помощью различных средств ингаляционной техники (доставочных устройств). Поскольку маленькие дети (включая больных грудного возраста) не могут активно координировать дыхательные движения, для осуществления контролирующей (противовоспалительной) терапии лучше использовать дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ) в комбинации с задерживающей камерой (бебихалером, спейсером, синхронером, аутохалером). Для оказания неотложной помощи и интенсивной терапии с использованием бронхолитиков применяются ДАИ в сочетании со спейсером и лицевой маской или ингаляции проводятся через небулайзер. За неимением устройств фабричного производства альтернативой может быть самодельное приспособление из пластиковой бутылки, у которой отрезается дно, а горлышко с помощью горячей воды моделируется под размер мундштука дозированного ингалятора.

Противовоспалительная терапия назначается непрерывным курсом общей продолжительностью не менее 6 месяцев (из них 3 месяца — в оптимальной дозе и 3 месяца — постепенное снижение до минимальной дозы, поддерживающей контроль БА). Это минимальный срок, необходимый для подавления аллергического воспаления в дыхательных путях. В качестве базисной терапии используются различные ИГКС (беклометазона дипропионат, флютиказона пропионат, будесонид), ингаляционные нестероидные противовоспалительные препараты (кромоны, недокромил натрия) и антилейкотриены (монтелукаст, зафирлукаст). При назначении противовоспалительной терапии используют ступенчатый подход (таблицa 1), который предусматривает различный объем и интенсивность медикаментозного лечения в зависимости от степени тяжести течения (выраженности симптомов) [5].

Принцип ступенчатого подхода к проведению противовоспалительной терапии предусматривает 2 методики назначения препаратов — «ступенька вверх» и «ступенька вниз». У детей раннего возраста при первых эпизодах болезни, когда еще неизвестен дальнейший характер течения БА, чаще используется методика «ступенька вверх». При этом назначается такой вариант лечения, который соответствует степени тяжести заболевания непосредственно перед началом лечения. В случае отсутствия эффекта от проводимого на протяжении 2-3 недель лечения или утяжеления дальнейшего течения болезни необходимо увеличить дозу противовоспалительного препарата или поменять его на более мощный (кромоны — на ИГКС). Методика «ступенька вниз» предполагает сразу назначение более интенсивных медикаментов для достижения быстрого эффекта с постепенным снижением дозы и в период устойчивой ремиссии сменой препарата на более щадящий (ИГКС — на кромоны). Такой подход является более целесообразным при тяжелом дебюте БА у больных младшего возраста, особенно у детей со значительно отягощенной по атопии семейной наследственностью, у которых прогноз дальнейшего течения процесса более серьезен. В связи с тем, что в этом возрасте БА протекает у большинства больных тяжело [2, 4], на начальном этапе лечения предпочтительна методика «ступенька вниз».

Согласно современным рекомендациям [1,2], наиболее эффективными базисными препаратами у детей раннего возраста являются ИГКС, терапия которыми должна проводиться с первых дней острого периода болезни при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания. Это предотвращает возможность последующих рецидивов БА. Начальные дозы ИГКС для больных первых лет жизни [6] даны в таблице 2, а эквипотентные суточные дозировки — в таблице 3.

Назначение ИГКС позволяет значительно уменьшить использование системных парентеральных и, тем более, пероральных ГКС. Пробную терапию ИГКС коротким курсом нужно шире применять в лечении рецидивирующего бронхообструктивного синдрома у детей первых лет жизни с ранними проявлениями аллергии, поскольку влияние ИГКС на хроническое воспаление предупреждает формирование персистирующей БА и инвалидизацию больного. Применение низких и среднетерапевтических доз ИГКС позволяет эффективно и безопасно контролировать болезнь у подавляющего большинства детей с тяжелым течением. При назначении высоких доз ИГКС обязательно следует учитывать соотношение между пользой и потенциальной опасностью лечения ими. Наиболее значимым, но редким (менее 1%) возможным побочным эффектом длительной терапии ИГКС является кандидоз слизистой полости рта. Для его профилактики рекомендуется через 15-20 минут после ингаляции предложить ребенку выпить немного воды.

С целью уменьшения дозы ИГКС при тяжелом течении можно сочетать их с пролонгированными b2-агонистами (25 мкг сальметерола в 1 вдохе). Последние обладают и бронходилатирующим эффектом в течение 12 часов,
и некоторым противовоспалительным действием. Их можно назначать одновременно и с негормональными препаратами для усиления терапии ингаляционными противовоспалительными препаратами (ИНПВП) перед принятием решения о назначении ИГКС. ИНПВП применяются у детей с легким течением БА и у части больных со среднетяжелым вариантом болезни, у которых астма протекает в виде периодических обострений, а персистирующие симптомы слабо выражены. ИНПВП следует использовать в адекватных дозах в течение всего периода лечения. У больных со среднетяжелым течением в период сезонных обострений хороший профилактический эффект достигается дополнительным назначением короткого курса (4-6 недель) ИГКС в низких дозах на фоне длительной терапии ИНПВП, что обеспечивает удовлетворительный контроль за течением БА у большинства детей. Правильное распределение противовоспалительной терапии позволяет проводить плановый перерыв в лечении в наиболее благоприятный для больного период.

Антилейкотриеновые препараты (чаще монтелукаст, который назначается детям с двухлетнего возраста) показаны больным с астмой физического и психоэмоционального напряжения и особенно детям, у которых были проблемы с использованием ингаляционной техники, поскольку, в отличие от ингаляционных средств, применяются в пероральной форме. При необходимости их можно комбинировать с ИНПВП и ИГКС с целью уменьшения их общей дозы.

Метилксантины у детей младшего возраста должны использоваться в лечении обострений как терапия «отчаяния», если предпринятое лечение с использованием b2-агонистов быстрого действия, холинолитиков, парентеральных и ингаляционных ГКС не эффективно. Для длительной базисной терапии у детей раннего возраста они не должны применяться в связи с большой опасностью развития серьезных побочных реакций.

Использование в лечении острых эпизодов БА у детей первых лет жизни ингаляционных холинолитиков патогенетически оправдано и высоко эффективно, что объясняется преобладанием у них ваготонии. Их хорошо применять в начале обострения болезни, но не долго и в комбинации с муколитиками, вводимыми при тяжелом приступе внутривенно. Это обусловлено подсушивающим эффектом производных атропина. Более выраженное бронхолитическое действие отмечается при сочетании окситропиума бромида и b2-агонистов быстрого действия, поскольку они потенцируют активность друг друга. При их неэффективности возможно применение b2-агонистов быстрого действия перорально и парентерально. В формировании БА у детей младшего возраста большую роль играют возбудители респираторных инфекций — вирусы и бактерии, в том числе атипичные [7]. В связи с этим во время обострений астмы часто нужно решать вопрос о назначении антибиотиков, а в период ремиссии — иммуностимуляторов микробного происхождения.

Показаниями для назначения антибиотиков при БА являются:
затяжной астматический приступ;
астматический статус;
инфицирование больного патогенными и атипичными микробами (гемофильной палочкой, микоплазмами, хламидиями, золотистым стафилококком,
стрептококком пневмонии и др.);
хронические очаги инфекции;
вторичный катарально-гнойный и гнойный эндобронхит.
Выбор антибактериального препарата довольно ограничен: цефалоспорины, фторхинолоны, макролиды. Преимущество следует отдавать макролидам последнего поколения (азитромицину, кларитромицину, спирамицину), которые имеют высокую эффективность в отношении указанных бактериальных возбудителей, создают высокую концентрацию в очаге воспаления при пероральном введении, практичеки не имеют побочных эффектов, удобны в применении, хорошо воспринимаются маленькими детьми.

Показания для назначения бактериальных иммуностимуляторов:
отягощенный инфекционный анамнез у ребенка;
сопутствующие очаги инфекций;
ОРЗ в качестве триггера (провокатора) БА;
инфекционный синдром при обострении БА;
лабораторно подтвержденное снижение показателей иммунного статуса (клеточного и гуморального звеньев иммунитета, факторов местной защиты и фагоцитоза);
обнаружение возбудителей (в смывах слизи из носа, зева, в мокроте).
Лечение БА у детей раннего возраста не должно быть агрессивным. Следует стремиться к достижению контроля за течением болезни наиболее эффективными и более безопасными базисными средствами, избегать одновременного назначения большого количества препаратов. Идеальным вариантом является монотерапия. Благодаря ранней диагностике и своевременно начатой базисной терапии БА, прежде всего у детей раннего возраста, за последнее десятилетие в Украине практически полностью ликвидирована так называемая гормонозависимость: резко сократилось (до единичных случаев) число детей, требующих длительного использования системных ГКС. Взвешенная тактика базисного лечения БА позволяет значительно улучшить качество жизни, физическое развитие больных, ликвидировать тяжелые побочные эффекты системной гормонотерапии.

Литература
1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (Global Initiative For Asthma). Москва, Атмосфера (2002).
2. Ласица О.И., Ласица Т.С. Бронхиальная астма в практике семейного врача. Киев, ЗАО «Атлант UMS» (2001).
3. Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е. Иммунология и иммунопатология детского возраста (руководство для врачей). Москва, Медицина (1996).
4. Охотнікова О.М. Особливості бронхіальної астми у дітей перших років життя. Педіатрія, акушерство і гінекологія, №4 (1999).
5. Ласиця О.Л., Охотнікова О.М. Бронхіальна астма у дітей: проблеми і перспективи діагностики і лікування. Нова медицина, №1(6) (2003).
6. Охотнікова О.М. Особливості патогенетичної терапiї бронхіальної астми у дітей першого року життя. Збірник наук. праць співроб. КМАПО ім. П.Л.Шупика, присвяч. 85-річному ювілею. Київ, кн. 2 (2003).
7. Кузьменко Л.Г. Значение внутриклеточных патогенов в формировании хронических бронхолегочных заболеваний. Детские инфекции, №1 (2003).

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

«Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки: тучные, эозинофилы, Т-лимфоциты.

У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторяющимся эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашля, особенно ночью и/или ранним утром. Эти симптомы обычно сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая, по крайней мере частично, обратима спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление также вызывает содружественное увеличение ответа дыхательных путей на различные стимулы» (доклад «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы», ВОЗ, Национальный институт заболеваний сердца, легких и крови, США, 1993 г.).

Таким образом, современное определение бронхиальной астмы включает основные положения, отражающие воспалительную природу заболевания, основной патофизиологический механизм — гиперреактивность бронхов, и основные клинические проявления — симптомы обструкции дыхательных путей.

Основным критерием назначения антиастматических лекарственных средств при бронхиальной астме является степень ее тяжести. При определении степени тяжести заболевания учитываются:

  • клинические признаки, характеризующие частоту, выраженность, время возникновения в течение суток эпизодов усиления симптомов, в том числе приступов удушья;
  • результаты исследования пиковой скорости выдоха (ПСВ), измеряемой с помощью индивидуального пик-флоуметра (отклонения величин от должных в процентах и разброс показателей в течение суток).

Пиковая скорость выдоха (л/мин) — это максимальная скорость, с которой воздух может выходить из дыхательных путей во время максимально быстрого и глубокого выдоха после полного вдоха. Значения ПСВ тесно коррелирует со значениями ОФВ1 (объема форсированного выдоха в литрах за первую секунду).

  • характер и объем применяемой терапии, требующейся для установления и поддержания контроля заболевания.

Целесообразно учитывать также фазу течения заболевания: обострение, нестабильная ремиссия, ремиссия и стабильная ремиссия (более 2 лет).

Длительная терапия противовоспалительными препаратами, как правило, не показана

Профилактическая ингаляция бета2-агониста или натрия кромогликана перед предполагаемой физической нагрузкой или контактом с аллергеном

Бронходилататоры короткого действия (ингаляционные бета2-агонисты) при необходимости для контроля симптомов, не чаще одного раза в неделю

Ежедневный длительный профилактический прием для контроля астмы:

  • Ингаляционных кортикостероидов а суточной дозе 200-500 мкг или кромогликата натрия, недокромила или теофиллина продленного действия
  • При необходимости следует увеличить дозу ингаляционных кортикостероидов. Если она составляла 500 мкг, надо ее увеличить до 800 мкг или добавить пролонгированные бронходилататоры (особенно для контроля ночной астмы): ингаляционные (бета-агонисты, теофиллин или пролонгированные пероральные бета2-агонисты (в таблетках или сиропе)
  • Для купирования приступов астмы — бронходилататоры короткого действия — ингаляционные бета2-агонисты не чаще 3-4 раз в сутки: возможно применение ингаляционных холинолитиков
Астма персистирующая, средней тяжести

Ежедневный профилактический прием противовоспалительных средств для установления и поддержания контроля астмы: ингаляционные кортикостероиды в суточной дозе 800-2000 мкг (используется ингалятор со спенсером)

Бронходилататоры продленного действия, особенно для купирования ночной астмы (бета2-агонисты в виде ингаляций, таблеток, скрола или теофиллин)

Для купирования приступов астмы — бронходилататоры короткого действия — ингаляционные бета2-агонисты не чаще 3-4 раз в сутки, возможно применение ингаляционных холинолитиков

  • Ингаляционных кортикостероидов в суточной дозе 800-2000 мкг и более
  • Пролонгированных бронходилататоров, особенно при наличии ночных приступов астмы (бета2-агонисты в виде ингаляций, таблеток, сиропа м/или теофиллин)
  • Глюкокортикоидов перорально
  • Для купирования или облегчения приступа астмы — бронходилататоров короткого действия ингаляционных бета2-агонистов (не больше 3-4 раз в сутки). Возможно применение ингаляционных холинолитиков
  1. Больным следует назначать лечение (соответствующую ступень) с учетом исходной тяжести состояния.
  2. При недостаточном контроле симптомов астмы рекомендуется перейти на более высокую ступень. Однако, вначале необходимо проверить, правильно ли больной пользуется лекарствами, выполняет ли советы врача, избегает ли контакта с аллергенами и другими факторами, вызывающими обострения.
  3. Если удается контролировать течение бронхиальной астмы последние 3 месяца, возможно постепенное уменьшение объема лечения и переход на предыдущую ступень.
  4. Короткие курсы пероральной терапии глюкокортикоидами при необходимости проводятся на любой ступени.
  5. Больные должны избегать контакта с триггерами или контролировать их воздействие.
  6. Терапия на любой ступени должна включать обучение больных.
Читайте также:  К какой группе по физкультуре относится астма

В соответствии с тяжестью проявлений бронхиальной астмы предусмотрен ступенчатый подход к ее лечению. Выбор препаратов и методика их применения определяются степенью тяжести заболевания, обозначаемой как соответствующая ступень.

Близкая к вышеприведенной ступенчатая терапия бронхиальной астмы предложена в 1991 году Vermeire (Бельгия). Он выделяет следующие этапы противоастматической терапии:

  1. установление провоцирующих факторов и назначение бета-адреномиметиков в ингаляциях для купирование приступа бронхиальной астмы;
  2. добавление натрия кромогликата или низких доз глюкокортикоидов в ингаляциях;
  3. добавление высоких доз глюкокортикоидов в ингаляциях;
  4. добавление теофиллина внутрь и/или холиномиметиков в ингаляциях и/или бета2-адреномиметиков внутрь и/или увеличение дозы бета2-адреномиметиков в ингаляциях;
  5. добавление глюкокортикоидов внутрь.

Лечебная программа включает следующие направления.

  1. Элиминационная терапия.
  2. Безаллергенные палаты.
  3. Изоляция больного от окружающих аллергенов.
  1. Воздействие на иммунологическую фазу патогенеза
    1. Специфическая и неспецифическая гипосенсибилизация.
      • разгрузочно-диетическая терапия — изолированная и в сочетании с энтеросорбцией;
      • лечение гистаглобулином, аллергоглобулином;
      • лечение адаптогенами.
    2. Лечение глюкокортикоидами.
    3. Лечение цитостатиками.
    4. Иммуномодулирующая терапия (иммуномодулирующие средства, экстракорпоральная иммуносорбция, моноклоновая анти-IgE иммуносорбция, плазмаферез, лимфоцитаферез, тромбоцитаферез, лазерное и ультрафиолетовое облучения крови).
  2. Воздействие на патохимическую стадию
    1. Мембраностабилизирующая терапия.
    2. Экстракорпоральная иммунофармакотерапия.
    3. Ингибирование медиаторов воспаления, аллергии, бронхоспазма.
    4. Антиоксидантная терапия.
  3. Воздействие на патофизиологическую стадию, применение лекарств от астмы.
    1. Бронходилататоры (бронхолитики).
    2. Отхаркивающие средства.
    3. Ведение новокаина в точки Захарьина-Геда.
    4. Физиотерапия.
    5. Натуротерапия (немедикаментозное лечение).
      • Массаж грудной клетки и постуральный дренаж.
      • Баротерапия (гапобаротеропия и гипербаротерапия).
      • Нормобарическая гипокситерапия.
      • Рациональная дыхательная гимнастика (дыхание с сопротивлением, дыхание через дозируемое дыхательное мертвое пространство, волевая ликвидация глубокого дыхания, искусственная регуляция дыхания, стимуляция диафрагмального дыхания).
      • Иглорефлексотерапия.
      • Су-джок терапия.
      • Горноклиматическое лечение.
      • Спелеотерапия, галотерапия.
      • Аэрофитотерапия.
      • КВЧ-терапия.
      • Гомеопатическая терапия.
      • Термотерапия.

В указанной лечебной программе такие разделы, как этиологическое лечение, и такие виды патогенетической терапии, как воздействие на иммунологическую фазу (за исключением глюкокортикоидов), патохимическую фазу, а также многие лечебные воздействия, направленные на патофизиологическую стадию, осуществляются в фазе ремиссии бронхиальной астмы (т.е. после купирования приступа удушья).

Варианты непереносимости растительных аллергенов, пищевых продуктов и лекарственных растений при поллинозе

Возможные перекрестные аллергические реакции на пыльцу

Пыльца, листья, стебли растений

Растительные пищевые продукты

Яблоки, груши, вишня, черешня, персики, сливы, абрикосы, морковь, сельдерей, картофель, баклажаны, перец

Березовый лист (почка, ольховые шишки, препараты белладонны)

Дикорастущие сорные злаки (тимофеевка, овсянница, ежа)

Георгоны, ромашка, одуванчик, подсолнечник

Цитрусовые, подсолнечное масло, халва, семена подсолнуха, мед

Тысячелистник, мать-и-мачеха, ромашка, девясил, чабрец, пижма, календула, череда

Свекла, шпинат, дыня, бананы, семена подсолнечника. подсолнечное масло

  1. Элиминационная терапия — это полное и постоянное прекращение контакта больного с причинно-значимым аллергеном, т.е. аллергеном или группой аллергенов, вызывающих приступ бронхиальной астмы. Эта терапия проводится после выявления аллергена с помощью специальной аллергологической диагностики.

Полное прекращение контакта с аллергеном на ранних этапах болезни, когда нет осложнений, может быть очень эффективным и часто приводит к выздоровлению.

При гиперчувствительности к шерсти домашних животных, дафнии, профессиональным факторам необходимы изменение бытовых условий и рациональное трудоустройство (не заводить в квартире домашних животных, аквариумов, оставить работу с профессиональными вредностями).

При наличии аллергии к перхоти лошади, больному нельзя вводить сыворотки противостолбнячную, противостафилококховую, т.к. возможно развитие перекрестных аллергических реакций с сывороткой лошади, которая используется при изготовлении указанных препаратов. Нельзя носить одежду из меха или шерсти животного, являющегося аллергогенным (например, свитер из ангорской шерсти, мохера — при аллергии к шерсти овцы).

Перекрестные аллергогенные свойства лекарственных препаратов

  • антигистаминные препараты (пипольфен, дипразин);
  • нейролептики (пропазин, тизерцин, зтаперазин, мажептил, сонапакс и др.);
  • антиаритмические препараты (этмозин, этацизин);
  • антидедрессанты (фторацизин)
Препарат, вызывающий аллергию Препараты, которые нельзя применять в связи с перекрестной аллергией
Эуфиллин, диафиллин, аминофиллин Производные этилендкамина
Аминазин
Препараты группы пенициллина Цефалоспориновые антибиотики
Новокаин
  1. Местные анестетики (анестезин, лидокаин, тримекаин, дикаин) и содержащие их лекарства (меновазин, сульфокамфокаин)
  2. Сульфаниламиды
  3. Производные сульфанилмочевины — гипогликемизирующие средства (глибенкламид, гликвидон, глипизид, гликлазид — предиан, диабетон, хпорпропамид и др.)
  4. Диуретики — дихлотиазид, циклометиаэид, фуросемид, буфенокс, клопамид, индаламид, диакарб и др.)
Йод
  1. Рентгеноконтрастные йодосодержащие средства
  2. Неорганические йодиды (калия йодид, раствор Люголя, натрия йодид)
  3. Тироксин, трийодтиронин

При гиперчувствительности к пыльце растений необходимо максимально сократить возможные контакты с пыльцой (в период опыления растений не выезжать в лес, поле, не работать в саду, воздерживаться от выхода на улицу в сухую ветреную погоду, днем и вечером, т.е. в то время, когда концентрация пыльцы в воздухе наиболее велика).

У многих больных, страдающих пыльцевой бронхиальной астмой, возможна непереносимость многих фитопрепаратов и пищевых продуктов за счет перекрестных реакций с пыльцевыми аллергенами. Это необходимо учитывать при лечении и исключать из рациона соответствующие пищевые продукты. При употреблении названных продуктов возможно обострение пыльцевой бронхиальной астмы и других симптомов поллиноза.

При гиперчувствительности к домашней пыли необходимо учесть, что основными аллергенами домашней пыли являются клещи или грибки. Оптимальные условия для роста клещей — относительная влажность воздуха 80% и температура 25 °С. Число клещей возрастает в сезоны с повышенной влажностью. Эти же условия благоприятны и для развития грибков.

Основное место скопления клещей — матрацы, мягкая мебель, ковры, ворсовые ткани, чучела животных, плюшевые игрушки, книги. Матрацы следует покрывать моющимся, непроницаемым пластиком и подвергать влажной уборке один раз в неделю. Рекомендуется убрать из квартиры ковры, плюшевые игрушки, ворсовые, шерстяные и ватные одеяла, поместить книги на застекленные полки, регулярно менять постельное белье, мыть обои и проводить уборку с помощью пылесоса, облучать помещение ультрафиолетовыми лучами: летом — с помощью прямого солнечного света, зимой — с помощью ультрафиолетовых ламп.

В больничных палатах количество клещей составляет менее 2% от их числа в квартирах, поэтому госпитализация улучшает состояние больных.

При пищевой бронхиальной астме необходимо устранение из пищи аллергена, вызывающего приступ бронхиальной астмы (элиминационная диета), а также «облигатных» пищевых аллергенов.

При лекарственной бронхиальной астме необходимо отменить препарат, вызывающий заболевание или его обострение, а также не применять препараты, вызывающие перекрестные аллергические реакции.

Одним из важнейших факторов в развитии бронхиальной астмы является загрязнение воздуха. В связи с этим, в комплексном лечении больных бронхиальной астмой целесообразно использовать высокоэффективные системы очистки воздуха. Современные воздухоочистители равномерно очищают воздух во всем помещении (палата, квартира) независимо от места установки. С помощью специальных фильтров они улавливают аллергены, бактерии, вирусы, пыльцу растений, домашнюю пыль и другие загрязнители воздуха, что значительно снижает выраженность обострения бронхиальной астмы, а иногда позволяет полностью избавиться от этого заболевания.

  1. Безаллергогенные палаты применяются в лечении больных ингаляционной аллергией (обычно при тяжелой сенсибилизации к пыльце растений). Эти палаты снабжены системой тонкой очистки воздуха от аэрозольных смесей (пыль, туман, пыльца растений и т.д.). Воздух очищается от всех аллергогенных примесей и поступает в палату. Кратность обмена — 5 раз в час. Для очищения воздуха используются полимерные тонковолокнистые фильтрующие материалы из перхлорвинила.
  2. Изоляция больного от окружающих его аллергенов (постоянная или временная перемена места жительства, например, на период цветения растений, перемена места и условий работы и тд.) производится в случае невозможности элиминации аллергена при выраженной поливалентной аллергии.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Лечебные мероприятия в этой фазе направлены на подавление или значительное уменьшение и предупреждение образования реагинов (IgE) и соединения их с антигенами.

Гистаглобулин и аллергоглобулин являются средствами неспецифической десенсибилизации. В одной ампуле (3 мл) гистаглобулина (гистаглобина) содержится 0.1 мкг гистамина и 6 мг гамма-глобулина из человеческой крови.

Механизм действия заключается в выработке противогистаминовых антител и повышении способности сыворотки инактивировать гистамин.

Методика лечения: гистаглобин вводится подкожно — вначале 1 мл, затем через 3 дня 2 мл, а далее делают еще три инъекции по 3 мл с интервалами в 3 дня, при необходимости через 1-2 месяца курс повторяют.

Можно использовать другую методику лечения гистаглобулином: препарат вводят подкожно два раза в неделю, начиная с 0.5 мл и увеличивая дозу до 1-2 мл, курс состоит из 10-15 инъекций. Гистаглобулин эффективен при пыльцевой и пищевой сенсибилизации, атонической бронхиальной астме, крапивнице, отеке Квинке, аллергическом рините.

Противопоказания к применению гисгаглобулина: менструация, высокая температура тела, лечение глюкокортикоидами, период обострения бронхиальной астмы, миома матки.

Близким но механизму действия и эффективности к аллергоглобулину является противоаллергический иммуноглобулин. Он содержит блокирующие антитела — IgG. Препарат вводят внутримышечно по 2 мл с интервалом в 4 дня, всего 5 инъекций. Аллергоглобулин — это плацентарный γ-глобулин в сочетании с гонадотропином. Препарат обладает высокой гистаминозащитной способностью. Выпускается в ампулах по 0.5 мл. Аллергоглобулин вводится внутримышечно в дозе 10 мл один раз в 15 дней (всего 4 инъекции) или внутримышечно — по 2 мл через 2 дня (4-5 инъекций).

Возможно сочетанное применение аллергоглобулина с его быстрым антиаллергическим эффектом (блокирование свободного гистамина) и гистаглобулина (выработка «антигистаминового иммунитета» — длительное замедленное действие) по следующей схеме: один раз в неделю внутримышечно вводят 5 мл аллергоглобулина и 3 мл гистаглобулина подкожно. Курс — 3 таких комплекса в течение 3 недель. Лечение гистаглобулином и аллергоглобулином проводится только в периоде ремиссии, повторные курсы возможны через 4-5 месяцев. Так как аллергоглобулин и противоаллергический иммуноглобулин содержат гонадотропные гормоны, они противопоказаны в пубертатном периоде, при миоме матки, мастопатии.

Лечение адаптогенами, как метод неспецифической десенсибилизации, приводит к улучшению функции местной системы бронхопульмональной защиты, системы общего иммунитета, десенсибилизации.

В фазе ремиссии в течение месяца обычно применяются следующие средства:

  • экстракт элеутерококка по 30 капель 3 раза в день;
  • сапарал (получен из аралии маньчжурской) по 0.05 г 3 раза в день;
  • настойка китайского лимонника по 30 капель 3 раза в день;
  • настойка женьшеня по 30 капель 3 раза в день;
  • настойка родиолы розовой по 30 капель 3 раза в день;
  • пантокрин по 30 капель 3 раза в день внутрь или 1-2 мл внутримышечно 1 раз в день;
  • рантарин — экстракт из пантов самцов северного оленя, принимается внутрь по 2 таблетки за 30 мин до еды 2-3 раза в день.

Глюкокортикоидная терапия при бронхиальной астме используется в вариантах:

  1. Лечение ингаляционными формами глюкокортикоидов (местная глюкокортикоидная терапия).
  2. Применение глюкокортикоидов внутрь или парентерально (системная глюкокортикоидная терапия).

Лечение цитостатиками в настоящее время применяется редко.

Механизм действия цитостатиков заключается в угнетении продукции реагинов и противовоспалительном эффекте. В отличие от глюкокортикоидов они не угнетают надпочечников.

  • тяжелая форма атопической бронхиальной астмы, не поддающаяся лечению обычными средствами, в т.ч. глюкокортикоидами;
  • кортикозависимая кортикорезистентная бронхиальная астма — с целью уменьшения кортикозависимости;
  • аутоиммунная бронхиальная астма.

Иммуномодулирующая терапия нормализует работу иммунной системы. Назначается при затяжном течении бронхиальной астмы, резистентной к терапии обычными средствами, особенно при сочетании атопической формы с инфекцией в бронхопульмональной системе.

Тималин — комплекс полипептидных фракций, полученный из тимуса крупного рогатого скота. Препарат регулирует количество и функцию В- и Т-лимфоцитов, стимулирует фагоцитоз, репаративные процессы, нормализует активность Т-киллеров. Выпускается во флаконах (ампулах) по 10 мг, растворяется в изотоническом растворе NaCl. Вводится внутримышечно по 10 мг 1 раз в день, в течение 5-7 дней. Ю. И. Зиборов и Б. М. Услонцев показали, что лечебный эффект тималина наиболее выражен у лиц с непродолжительным сроком болезни (2-3 года) при нормальной или сниженной активности Т-лимфоцитов-супрессоров. Иммуногенетическим маркером положительного эффекта является наличие HLA-DR2.

Т-активин получен из тимуса крупного рогатого скота и представляет смесь полипептидов с молекулярной массой от 1500 до 6000 дальтон. Оказывает нормализующее влияние на функцию Т-лимфоцитов. Выпускается в ампулах по 1 мл 0.01% (т.е. по 100 мкг). Вводится внутримышечно один раз в день в дозе 100 мкг, курс лечения — 5-7 дней. Иммуногенетическим маркером положительного эффекта является наличие HLA-B27.

Тимоптин- это иммуномодулирующий препарат тимуса, содержащий комплекс иммуноактивных полипептидов, включая а-тимозин. Препарат нормализует показатели Т- и В-систем лимфоцитов, активирует фагоцитарную функцию нейтрофилов. Выпускается в виде лиофилизированного порошка по 100 мкг, перед введением растворяется в 1 мл изотонического раствора. Вводится подкожно в дозе 70 мкг/м2 (т.е. для взрослых обычно 100 мкг) один раз в 4 дня, курс лечения — 4-5 инъекций.

Натрия нуклеинат получен при гидролизе дрожжей, стимулирует функцию Т- и В-лимфоцитов и фагоцитарную функцию лейкоцитов, назначается внутрь по 0.1-0.2 г 3-4 раза в день после еды 2-3 недели.

Алкимер — иммуномодулирующий препарат, получен на основе масла печени гренландской акулы. Имеются сообщения об эффективности его при бронхиальной астме.

Антилимфоцитарный глобулин представляет собой иммуноглобулиновую фракцию, выделенную из сыворотки крови животных, иммунизированных Т-лимфоцитами человека. В малых дозах препарат стимулирует Т-супрессорную активность лимфоцитов, что способствует уменьшению продукции IgE (реагинов). Вот почему препарат применяется для лечения атонической бронхиальной астмы. Б. М. Услонцев (1985, 1990) рекомендует применять антилимфоцитарный глобулин в дозе 0.4-0.8 мкг на 1 кг массы тела больного внутривенно капельно, курс лечения состоит из 3-6 вливаний. Клинический эффект наблюдается через 2-3 месяца после окончания лечения и наиболее часто имеет место у лиц носителей антигена HLA- В35.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Лазерное облучение и УФО крови обладают иммуномодулирующим воздействием и применяются при бронхиальной астме средней тяжести и тяжелого течения, особенно при наличии кортикозависимости. При лазерном облучении крови снижается потребность в глюкокортикоидах.

[19], [20], [21], [22]

Некоторые медиаторы выделяются из тучных клеток при их дегрануляции (гистамин; фактор, активирующий тромбоциты; медленно реагирующая субстанция, эозинофильный и нейтрофильный хемотаксический факторы, протеолитические ферменты), ряд медиаторов образуется вне тучных клеток, но при помощи выделившихся из них активаторов (брадикинин, тромбоксан, серотонин и др.).

Читайте также:  Успешное лечение бронхиальной астмы

Разумеется, инактивировать все медиаторы бронхоспазма и воспаления с помощью одного препарата или нескольких групп лекарственных средств невозможно.

Можно назвать лишь отдельные препараты, инактивирующие определенные медиаторы.

Антисеротониновые средства блокируют эффекты серотонина. Наиболее известным препаратом этой группы является перитол (ципрогептадин). Он обладает выраженным антисеротониновым эффектом (уменьшает спазмогенный и другие эффекты серотонина), но одновременно проявляет антигистаминное (блокирует Н1-рецепторы) и антихолинергическое действие. Препарат вызывает также выраженный седативный эффект, повышает аппетит и уменьшает проявления мигрени.

Применяется в таблетках по 4 мг 3-4 раза в день. Противопоказан при глаукоме, отеках, беременности, задержке мочи.

[23], [24], [25]

Антикининовые средства блокируют действие хининов, уменьшают проницаемость капилляров и отечность бронхов.

[26], [27], [28], [29], [30]

Ингибирование лейкотриенов и ФАТ (угнетение синтеза и блокирование их рецепторов) — новое направление в лечении бронхиальной астмы.

Лейкотриены играют важную роль в обструкции дыхательных путей. Они образуются в результате воздействия ферментов 5-липоксигеназ на арахидоновую кислоту и продуцируются тучными клетками, эозинофилами и альвеолярными макрофагами. Лейкотриены вызывают развитие воспаления в бронхах и бронхоспазм. Ингибиторы синтеза лейкотриенов уменьшают бронхоспаетический ответ на воздействие аллергенов, холодного воздуха, физического напряжения и аспирина у больных бронхиальной астмой.

В настоящее время изучена эффективность трехмесячного лечения больных бронхиальной астмой легкого и среднетяжелого течения зилеутоном — ингибитором 5-липоксигеназ и синтеза лейкотриенов. Установлен выраженный бронходилатирующий эффект зилеутона при приеме его внутрь в дозе 600 мг 4 раза в день, а также значительное уменьшение частоты обострений астмы и частоты использования ингаляционных бета2-агонистов. В настоящее время за рубежом проходят клинические испытания антагонисты рецепторов лейкотриенов accolote, pranlukast, singulair.

Использование антагонистов ФАТ приводит к снижению содержания эозинофилов в бронхиальной стенке и уменьшению реактивности бронхов в ответ на контакт с аллергеном.

В патохимической стадии патогенеза бронхиальной астмы происходит также активация перекисного окисления липидов и образование перекисей и свободных радикалов, поддерживающих аллергическое воспаление бронхов. В связи с этим оправдано применение антиоксидантной терапии. Использование антиоксидантов предусмотрено рекомендациями Европейского общества по диагностике и лечению обструктивных заболеваний легких, но следует отметить, что эта терапия не решила проблемы бронхиальной астмы, назначается она в межлриступном периоде.

В качестве антиоксиданта применяется витамин Е (токоферола ацетат) в капсулах по 0.2 мл 5% масляного раствора (т.е. 0.1 г) 2-3 раза в день в течение месяца. Можно применять токоферола ацетат по 1 мл 5% раствора (50 мг) или 1 мл 10% раствора (100 мг) или 1 мл 30% раствора (300 мг) внутримышечно 1 раз в день. Рекомендуется также аевит в капсулах (сочетание витаминов А и Ε ), назначается по 1 капсуле 3 раза в день в течение 30-40 дней. Витамин Ε обладает также иммунокорригирующим действием.

Антиоксидантным действием обладает также витамин С (аскорбиновая кислота). Значительное его количество имеется в жидкости, располагающейся на внутренней поверхности бронхов и альвеол. Витамин С защищает клетки бронхопульмональной системы от оксидантного повреждения, снижает гиперреактивность бронхов, уменьшает выраженность бронхоспазма. Назначается витамин С по 0.5-1.0 г в сутки. Более высокие дозы могут стимулировать перекисное окисление липидов за счет восстановления железа, участвующего в образовании гидроксил-радикалов.

В качестве антиоксиданта используют также соединения селена, который входит в состав фермента глютатионпероксидазы, инактивирующего перекиси. У больных бронхиальной астмой обнаружен дефицит селена, что способствует снижению активности глютатионпероксидазы — ключевого фермента антиоксидантной системы. Применение селенистокислого натрия в суточной дозе 100 мкг в течение 14 недель значительно уменьшает клинические проявления бронхиальной астмы. С. А. Сюрин (1995) рекомендует сочетанное применение селенистокислого натрия (2-2.5 мкг/кг сублингвально), витамина С (500 мг/сутки), витамина Ε (50 мг/сутки), что значительно снижает перекисное окисление липидов.

Антиоксидантом является также ацетилцистеин. Он является отхаркивающим средством, способен деацетилироваться с образованием цистеина, который участвует в синтезе глютатиона.

Ультрафиолетовое облучение крови, снижает перекисное окисление липидов, нормализует активность антиоксидантной системы, улучшает клиническое течение бронхиальной астмы, уменьшает выраженность бронхиальной обструкции, позволяет уменьшить количество принимаемых бронхолитиков.

Показания для назначения антиоксидантов при бронхиальной астме:

  • недостаточная активность традиционного медикаментозного лечения;
  • лечение и профилактика острых респираторных инфекций;
  • профилактика сезонных обострений астмы (зимой, весной), когда существует наибольший дефицит витаминов и микроэлементов;
  • астматическая триада (при этом рекомендуется УФО крови).

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Экстракорпоральная иммунофармакотерапия заключается в обработке лекарственными препаратами (преднизолоном, витамином В12, диуцифоном) мононуклеаров, выделенных из крови больных, с последующей реинфузией клеток. В результате такого воздействия снижается гистамино-высвобождающая активность мононуклеаров и стимулируется синтез интерлейкина-2.

Показания к экстракорпоральной иммунофармакотерапии:

  • кортикозависимая атоническая бронхиальная астма;
  • сочетание атопической бронхиальной астмы с атоническим дерматитом, аллергическим риноконъюнктивитом.

[37], [38]

источник

Охотникова Е.Н., доктор медицинских наук, доцент кафедры педиатрии №1, Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шулика

Последнее десятилетие ознаменовалось пересмотром взглядов на патогенез бронхиальной астмы (БА) как у взрослых, так и у детей. Доказано, что в основе заболевания лежит хронический воспалительный процесс дыхательных путей, который обуславливает их гиперреактивность, что клинически проявляется бронхообструктивным синдромом и другими респираторными симптомами [1].

Основой воспаления при БА является повышенная активность эозинофилов, мастоцитов, макрофагов, Т2-лимфоцитов-хелперов, эпителиоцитов, эндотелиальных клеток гладкой мускулатуры бронхов с последующей секрецией и активацией цитокинов и других медиаторов, способствующих хронизации воспаления [2].

В результате воспалительного процесса формируются 4 варианта бронхиальной обструкции:

  • острый бронхоспазм;
  • отек слизистой оболочки бронхов;
  • гиперсекреция слизи и обусловленная этим обтурация мокротой просвета бронхов;
  • ремоделирование стенки бронхов (структурные изменения в бронхах различного калибра).

Исходя из воспалительной концепции развития болезни, ключевыми положениями терапии БА у детей раннего возраста являются:

  • Лечение назначается с учетом степени тяжести и периода болезни у конкретного больного, доступности противоастматических препаратов и индивидуальных, социальных, семейных и экономических особенностей семьи больного ребенка.
  • Терапия БА состоит из комплекса мероприятий во время обострения и в период ремиссии.
  • Наиболее эффективными препаратами для контроля БА являются ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС). Длительная терапия ИГКС резко снижает частоту и тяжесть обострений.
  • Наиболее эффективными симптоматическими препаратами при лечении обострений БА являются ингаляционные b2-агонисты быстрого действия, которые являются также самыми эффективными среди существующих бронхолитиков.
  • После достижения ремиссии при сохранении контроля за течением БА в течение не менее 3 месяцев доза поддерживающей терапии может быть постепенно уменьшена до минимально необходимой.
  • Многие препараты (ГКС, b2-агонисты, метилксантины) у детей младшего возраста метаболизируются быстрее, чем у детей старшего возраста и взрослых, в связи с чем при пероральном назначении препарат должен применяться в более высоких дозах, чем у старших детей.
  • Длительная терапия ИГКС не приводит к увеличению остеопороза и переломов костей, не влияет на рост ребенка. Течение БА можно считать контролируемым, если:
  • признаки болезни, включая ночные симптомы, минимально выражены (в идеале — отсутствуют);
  • обострения заболевания эпизодические;
  • отсутствует необходимость в применении средств неотложной помощи (b2-агониста) или потребность в них очень низкая;
  • отсутствует необходимость в ограничении активности ребенка, особенно физической;
  • побочные эффекты от применения длительной фармакотерапии слабо выражены или отсутствуют.

Преимущественным путем введения препаратов является ингаляционный, поскольку он позволяет создать высокие и эффективные концентрации медикаментов непосредственно в дыхательных путях и свести к минимуму развитие системных побочных действий. Введение препаратов производится с помощью различных средств ингаляционной техники (доставочных устройств). Поскольку маленькие дети (включая больных грудного возраста) не могут активно координировать дыхательные движения, для осуществления контролирующей (противовоспалительной) терапии лучше использовать дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ) в комбинации с задерживающей камерой (бебихалером, спейсером, синхронером, аутохалером). Для оказания неотложной помощи и интенсивной терапии с использованием бронхолитиков применяются ДАИ в сочетании со спейсером и лицевой маской или ингаляции проводятся через небулайзер. За неимением устройств фабричного производства альтернативой может быть самодельное приспособление из пластиковой бутылки, у которой отрезается дно, а горлышко с помощью горячей воды моделируется под размер мундштука дозированного ингалятора.

Противовоспалительная терапия назначается непрерывным курсом общей продолжительностью не менее 6 месяцев (из них 3 месяца — в оптимальной дозе и 3 месяца — постепенное снижение до минимальной дозы, поддерживающей контроль БА). Это минимальный срок, необходимый для подавления аллергического воспаления в дыхательных путях. В качестве базисной терапии используются различные ИГКС (беклометазона дипропионат, флютиказона пропионат, будесонид), ингаляционные нестероидные противовоспалительные препараты (кромоны, недокромил натрия) и антилейкотриены (монтелукаст, зафирлукаст). При назначении противовоспалительной терапии используют ступенчатый подход (таблицa 1), который предусматривает различный объем и интенсивность медикаментозного лечения в зависимости от степени тяжести течения (выраженности симптомов) [5].

Принцип ступенчатого подхода к проведению противовоспалительной терапии предусматривает 2 методики назначения препаратов — «ступенька вверх» и «ступенька вниз». У детей раннего возраста при первых эпизодах болезни, когда еще неизвестен дальнейший характер течения БА, чаще используется методика «ступенька вверх». При этом назначается такой вариант лечения, который соответствует степени тяжести заболевания непосредственно перед началом лечения. В случае отсутствия эффекта от проводимого на протяжении 2-3 недель лечения или утяжеления дальнейшего течения болезни необходимо увеличить дозу противовоспалительного препарата или поменять его на более мощный (кромоны — на ИГКС). Методика «ступенька вниз» предполагает сразу назначение более интенсивных медикаментов для достижения быстрого эффекта с постепенным снижением дозы и в период устойчивой ремиссии сменой препарата на более щадящий (ИГКС — на кромоны). Такой подход является более целесообразным при тяжелом дебюте БА у больных младшего возраста, особенно у детей со значительно отягощенной по атопии семейной наследственностью, у которых прогноз дальнейшего течения процесса более серьезен. В связи с тем, что в этом возрасте БА протекает у большинства больных тяжело [2, 4], на начальном этапе лечения предпочтительна методика «ступенька вниз».

Согласно современным рекомендациям [1,2], наиболее эффективными базисными препаратами у детей раннего возраста являются ИГКС, терапия которыми должна проводиться с первых дней острого периода болезни при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания. Это предотвращает возможность последующих рецидивов БА. Начальные дозы ИГКС для больных первых лет жизни [6] даны в таблице 2, а эквипотентные суточные дозировки — в таблице 3.

Назначение ИГКС позволяет значительно уменьшить использование системных парентеральных и, тем более, пероральных ГКС. Пробную терапию ИГКС коротким курсом нужно шире применять в лечении рецидивирующего бронхообструктивного синдрома у детей первых лет жизни с ранними проявлениями аллергии, поскольку влияние ИГКС на хроническое воспаление предупреждает формирование персистирующей БА и инвалидизацию больного. Применение низких и среднетерапевтических доз ИГКС позволяет эффективно и безопасно контролировать болезнь у подавляющего большинства детей с тяжелым течением. При назначении высоких доз ИГКС обязательно следует учитывать соотношение между пользой и потенциальной опасностью лечения ими. Наиболее значимым, но редким (менее 1%) возможным побочным эффектом длительной терапии ИГКС является кандидоз слизистой полости рта. Для его профилактики рекомендуется через 15-20 минут после ингаляции предложить ребенку выпить немного воды.

С целью уменьшения дозы ИГКС при тяжелом течении можно сочетать их с пролонгированными b2-агонистами (25 мкг сальметерола в 1 вдохе). Последние обладают и бронходилатирующим эффектом в течение 12 часов,

Антилейкотриеновые препараты (чаще монтелукаст, который назначается детям с двухлетнего возраста) показаны больным с астмой физического и психоэмоционального напряжения и особенно детям, у которых были проблемы с использованием ингаляционной техники, поскольку, в отличие от ингаляционных средств, применяются в пероральной форме. При необходимости их можно комбинировать с ИНПВП и ИГКС с целью уменьшения их общей дозы.

Метилксантины у детей младшего возраста должны использоваться в лечении обострений как терапия «отчаяния», если предпринятое лечение с использованием b2-агонистов быстрого действия, холинолитиков, парентеральных и ингаляционных ГКС не эффективно. Для длительной базисной терапии у детей раннего возраста они не должны применяться в связи с большой опасностью развития серьезных побочных реакций.

Использование в лечении острых эпизодов БА у детей первых лет жизни ингаляционных холинолитиков патогенетически оправдано и высоко эффективно, что объясняется преобладанием у них ваготонии. Их хорошо применять в начале обострения болезни, но не долго и в комбинации с муколитиками, вводимыми при тяжелом приступе внутривенно. Это обусловлено подсушивающим эффектом производных атропина. Более выраженное бронхолитическое действие отмечается при сочетании окситропиума бромида и b2-агонистов быстрого действия, поскольку они потенцируют активность друг друга. При их неэффективности возможно применение b2-агонистов быстрого действия перорально и парентерально. В формировании БА у детей младшего возраста большую роль играют возбудители респираторных инфекций — вирусы и бактерии, в том числе атипичные [7]. В связи с этим во время обострений астмы часто нужно решать вопрос о назначении антибиотиков, а в период ремиссии — иммуностимуляторов микробного происхождения.

Показаниями для назначения антибиотиков при БА являются:

  • затяжной астматический приступ;
  • астматический статус;
  • инфицирование больного патогенными и атипичными микробами (гемофильной палочкой, микоплазмами, хламидиями, золотистым стафилококком,

Показания для назначения бактериальных иммуностимуляторов:

  • отягощенный инфекционный анамнез у ребенка;
  • сопутствующие очаги инфекций;
  • ОРЗ в качестве триггера (провокатора) БА;
  • инфекционный синдром при обострении БА;
  • лабораторно подтвержденное снижение показателей иммунного статуса (клеточного и гуморального звеньев иммунитета, факторов местной защиты и фагоцитоза);
  • обнаружение возбудителей (в смывах слизи из носа, зева, в мокроте).

Литература
1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (Global Initiative For Asthma). Москва, Атмосфера (2002).

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *