Патогенетические аспекты бронхиальной астмы

Бронхиальная астма – широко распространенное в Российской Федерации и практически во всех развитых странах мира хроническое гетерогенное воспалительное заболевание дыхательных путей, одной из главных характеристик которого является вариабельность течения и мозаичность клинической картины. В последние годы клиницистами осуществляется кластеризация симптомов заболевания, ведущая к выделению так называемых «фенотипов бронхиальной астмы» – вариантов течения заболевания, объединенных некоторыми демографическими, клиническими и/или патофизиологическими характеристиками. Особый интерес представляет специфика течения бронхиальной астмы у пациентов с ожирением, ввиду растущей распространенности последнего, что многими авторами расценивается как «эпидемия ожирения». Так, до 65 % взрослого населения США имеет ожирение или избыточную массу тела, среди жителей Испании 39 % имеют избыточную массу тела, 15 % страдают ожирением [7]. Распространенность астмы за последние десятилетия также прогрессивно растет. По данным Центра контроля и предотвращения заболеваний США (CDC), встречаемость астмы среди детей выросла с 3,6 % в 1980 году до 5,8 % в 2003 году.

Взаимосвязь между ожирением (избыточной массой тела) и бронхиальной астмой упоминается исследователями достаточно давно. Лечение астмы на фоне ожирения существенно сложнее и менее эффективно, чем у пациентов с нормальной массой тела. До сих пор остается неясным, почему на фоне ожирения снижен эффект ингаляционных глюкокортикостероидов и бронходилататоров [3]. Достаточно много исследований посвящено эпидемиологии астмы на фоне ожирения. В частности, по данным мета-анализа Beutherи Sutherland (2007), проведенного на основе семи крупных исследований с общим числом наблюдений 333 102, было показано, что повышенный ИМТ (свыше 25,0) сопровождается пропорциональным ростом риска развития астмы. Отношение шансов для субъектов с избыточной массой тела, по их данным составляло 1,38, а при наличии ожирения – 1,92. Авторы охарактеризовали взаимосвязь между избыточной массой тела и риском развития астмы как «дозозависимую» [2]. С другой стороны, заслуживают внимания также исследования, где анализировалась взаимосвязь между изменением массы тела (как в сторону увеличения, так и снижения) и риском развития астмы. Так, для лиц, масса тела которых увеличилась на 25 и более килограммов по сравнению с массой в 18-летнем возрасте, относительный риск заболевания астмой составляет 4,7 по сравнению с контрольной группой лиц со стабильной массой [4]. Справедливо и утверждение о наличии обратной взаимосвязи: снижение массы тела в течение 1 года на 15 % достоверно улучшает показатели FEV1 на 7,6 %, приводит к снижению в препаратах для купирования симптомов в среднем на 1 дозу в сутки и в целом улучшает показатели здоровья, определяемые на основании опросников [23]. Аналогичные результаты показали Pakhale, Baronetal.(2015) в эксперименте по снижению веса в группе пациенток со средним изначальным ИМТ 45,7 кг/м 2 : при среднем снижении массы тела на 16,5 кг было достигнуто достоверное улучшение показателей FEV1, FVC, качества жизни и контроля над астмой, а также результатов провокационного теста с метахолином [15]. Интересно, что в качестве дополнительного к ИМТ показателю некоторые авторы предлагают рассматривать окружность шеи, по крайней мере, в педиатрической практике. Так, Maltzetal. (2016) обнаружили, что у подростков большая окружность шеи ассоциируется с достоверно худшими показателями контроля над астмой и низким качеством жизни. Вопрос об экстраполяции данного наблюдения на взрослую популяцию может также иметь клиническую значимость [14]. В целом, несмотря на достаточно большой интерес исследователей, остается открытым вопрос – является ли астма при ожирении самостоятельным фенотипом [13]? Также исследователями рассматривается и обратное утверждение: связано ли развитие астмы с каким-либо конкретным типом ожирения. В данном контексте заслуживает внимание наблюдение Sood, Dawson, Eidetal. (2005), показавших наличие гиперреактивности бронхов у женщин с избыточной массой тела, и отсутствие такой взаимосвязи у мужчин [19].

Механизм взаимосвязи между ожирением и астмой принципиально остается неясным, несмотря на большое количество предложенных вероятных патогенетических механизмов, включая механические, иммунологические, генетические и гормональные концепции. В настоящее время наибольший вес приобрела иммунологическая теория взаимосвязи, которая базируется на признании ключевой роли провоспалительных (в частности, лептина) и противовоспалительных адипокинов (адипонектина). Например, Sideleva, Suratt, Blacketal. (2012) выдвинули гипотезу, согласно которой астма является воспалительным заболеванием не столько воздухоносных путей, сколько жировой ткани [18].

Известно, что концентрация лептина в сыворотке крови повышается при ожирении. Рецепторы к лептину обнаруживаются в легочной ткани. Показано, что лептин обладает системным провоспалительным эффектом, который может играть роль в патогенезе астмы: он стимулирует выработку ТНФ-альфа и ИЛ-6 жировой тканью [1], отрицательно модулирует функцию регуляторных Т-лимфоцитов и стимулирует пролиферацию Т1-хелперов, выработку гамма-интерферона [25]. В условиях invitro лептин способен модулировать функциональное состояние эпителиальных клеток воздушных путей, а именно: индуцировать синтез ИЛ-6, VEGF, G-CSF, увеличивать экспрессию молекулы ICAM-1 на их поверхности, одновременно стимулируя миграцию клеток, пролиферацию и блокируя апоптоз [24], стимулирует миграцию эозинофилов и их ответ на эотаксин [9].

Интерес к исследованию роли лептина в патогенезе астмы при ожирении возник в середине 2000-х годов и к настоящему моменту только возрастает. По данным Tsaroucha, Daniil, Malli (2013), уровень сывороточного лептина положительно коррелирует с характеристикой степени тяжести астмы, а также обратно взаимосвязан с показателями FEV1/FVCи FEV (25-75). Также уровень лептина выше у пациентов с атопической астмой и дополнительно повышается в период обострений [27]. При ожирении уровень лептина положительно коррелирует с уровнем оксида азота (II) в выдыхаемом воздухе, а у пациентов с атопией – положительно коррелирует с уровнем IgE [10]. Снижение уровня лептина у пациентов с ожирением и астмой является предиктором улучшения показателей ФВД, таких как FVC, FEV1, PEF [5]. Однако в целом, объем популяционных исследований по взаимосвязи концентрации лептина и риска развития астмы явно недостаточен и не формирует целостной картины. Не вполне ясна причинно-следственная связь между уровнем лептина и показателями ФВД: например, в исследовании Kim (2011) было обнаружено, что у лиц, не страдающих бронхиальной астмой, активность эозинофильного воспаления в бронхах никак не связана со степенью ожирения и уровнем лептина [11]. Возникает вопрос – является лептин фактором, первично модулирующим реактивность бронхов, или клинически лептин приобретает способность влиять на тяжесть астмы по каким-либо другим причинам в процессе патогенеза? Ведь даже в тех исследованиях, где взаимосвязь доказана, лептин явно не является единственным влияющим фактором, а сила взаимосвязи обычно остается весьма умеренной, то есть кроме лептина в патогенезе астмы принимает участие целый ряд синергетически действующих провоспалительных цитокинов.

В контексте взаимосвязи ожирения и астмы в качестве противовоспалительного цитокина обычно рассматривают адипонектин, обладающий способностью ингибировать ТНФ-альфа, ИЛ-1 и NFkB, а также индуцировать синтез других противовоспалительных цитокинов: ИЛ-10, антагонист рецептора к ИЛ-1. Адипонектин и его рецепторы (R1,R2, Т-кадгерин, кальретикулин) экспрессируются на клетках легочной ткани. Показана также способность легочного эндотелия транспортировать адипонектин в просвет альвеол с помощью Т-кадгерина. При этом важно, что концентрация адипонектина в организме при ожирении, как правило, снижается, несмотря на то, что его источником являются адипоциты. Данный парадокс объясняют тем, что макрофаги жировой ткани у пациентов с ожирением активно продуцируют ИЛ-6 и ТНФ-альфа, которые способны напрямую ингибировать секрецию адипонектина. Одна из форм адипонектина, а именно – среднемолекулярная, определяется в мокроте (как у здоровых, так и у больных), и уровень ее у пациентов с астмой достоверно снижен в сравнении с группой контроля. И наоборот, высокий уровень адипонектина мокроты является фактором, снижающим риск заболевания астмой [21]. В эксперименте на трансгенных мышах, несущих ген адипонектина (AdipoTg), показано, что адипонектин сыворотки препятствует аллергической сенсибилизации бронхиального дерева яичным альбумином [28]. Адипонектин в условиях invitro способен модулировать функцию эозинофилов, в частности, эотаксин-индуцированную адгезию и таксис, не влияя существенно на жизнеспособность клеток [29].

Клиническая значимость адипонектина как провоспалительного медиатора также весьма неоднозначна. Например, Sood, Dominic, Qualisetal. (2011) показали, что действие адипонектина имеет выраженные половые различия: у мужчин высокие концентрации его в сыворотке соответствуют худшему клиническому прогнозу, в отличие от женщин. В качестве возможных причин рассматривают: различное соотношение изоформадипонектина у мужчин и женщин, провоспалительное действие тестостерона, которое может нивелировать противовоспалительный эффект адипонектина, различие в представительстве рецепторов в легких у мужчин и женщин [20]. В исследовании de Lima Azambuja (2015) было показано, что у больных с астмой и ожирением уровень адипонектина сыворотки достоверно снижен (16,6 мг/л) по сравнению с группой астматиков с нормальным весом (21,8 мг/л, p=0,014). Однако внутри групп наблюдается парадоксальная обратная корреляция: у пациентов с более высоким уровнем адипонектина наблюдались худшие показатели FEV1 и FVC, на основании чего авторы сделали вывод о возможном наличии даже провоспалительного эффекта [6].

Вполне логично, что у больных астмой на фоне ожирения обнаруживаются измененные показатели неспецифического и местного иммунитета, а именно – состояние нейтрофильного и макрофагального звеньев. Так, у женщин с ожирением и астмой (в отличие от мужчин) наблюдается достоверно повышенный уровень нейтрофилов периферической крови и мокроты [26]. Аналогичные данные получили Scottи Gibson (2016), показавшие взаимосвязь количества нейтрофилов мокроты с уровнем тестостерона и фактом использования оральных контрацептивов [17]. Другим важным механизмом, утяжеляющим астму у больных с ожирением, рассматривают измененную реактивность альвеолярных макрофагов в ответ на стимулы. В норме активация альвеолярных макрофагов протекает по «альтернативном» пути (М2). По неизвестным причинам, при ожирении происходит «перекос» механизма активации в сторону «классического» пути (М1). Активированные данным образом макрофаги имеют меньшую способность к распознаванию апоптических клеток, что в итоге проявляется нарушением клиренса дыхательных путей. По оценке, эффективность функционирования макрофагов у больных с ожирением снижена на 40 % и к тому же отрицательно коррелирует с клиническим эффектом от применения ГКС [12].

Наряду с эффектами, опосредованными цитокинами и особенностями функционирования определенных клеток, фенотип астмы при ожирении формируется также на фоне чисто клинических особенностей пациентов. Так, одним из ключевых коморбидных состояний при ожирении является ГЭРБ. Доказано, что частота и тяжесть ГЭРБ пропорционально связаны с ИМТ [8], и наличие ГЭРБ повышает реактивность бронхов, вероятно, за счет активации блуждающего нерва, а также аспирации микроскопических количеств кислоты желудочного сока и нейроэндокринных механизмов, включающих выброс субстанции Р и нейрокинина А [22]. В целом взаимосвязь крайне мало изучена и на сегодняшнем этапе говорить о достоверном вкладе ГЭРБ в развитие астмы сложно.

В качестве еще одного механизма, который теоретически способен влиять на развитие астмы при ожирении, является обструктивное апноэ во сне. Не подлежит сомнению тот факт, что обструктивное апноэ во сне является неотъемлемым спутником избыточной массы тела, однако неясно, является ли оно фактором, отягощающим течение, либо данные состояния лишь имеют схожий набор симптомов и сосуществуют [16]?

До настоящего момента нет определенности, является ли астма на фоне ожирения отдельным фенотипом. Вместе с тем особенности патогенеза и течения заболевания у таких пациентов не вызывают сомнения. В качестве ключевых механизмов формирования фенотипа могут рассматриваться как клинико-анатомические особенности больных с ожирением, так и иммунологические и биохимические взаимосвязи. Механизм формирования астмы при ожирении существенно отличается для мужчин и женщин, что требует учета половых различий при проведении популяционных и клинических исследований.

источник

Патогенез бронхиальной астмы – это механизм, согласно которому развивается недуг. Он состоит из двух стадий. Бронхиальная астма — хроническое воспаление органов системы дыхания. Больной сталкивается с дискомфортом в грудной клетке, приступами, которые сопровождаются характерным хрипом, одышкой, сильным кашлем утром и ночью. Симптоматику можно облегчить благодаря проведению специальной терапии.

Этиология и патогенез любой по виду бронхиальной астмы позволяют понять причину возникновения патологии и разработать грамотный план лечения. Для астматиков это гарантирует улучшение самочувствия в самые короткие сроки. Этиология бронхиальной астмы — это совокупность причин, из-за которых наблюдается увеличенная гиперактивность бронхов. Патогенез данной болезни выступает главным фактором её развития. Причём вид недуга и причины его появления здесь не имеют никакого значения.

Патогенез любого вида бронхиальной астмы базируется на двух реакциях: патофизиологическая и иммунологическая. Во втором случае в дыхательные пути проникает аллерген, который приводит к соответствующей реакции. При патофизиологической реакции наблюдается гиперреактивность бронхов в качестве ответа на воспаление в данном органе. У пациента сужается бронхиальный просвет, в результате чего ему становится сложно дышать. Могут произойти такие реакции:

ранняя: спустя одну-две минуты происходит удушье. Кульминация наступает на пятнадцатой-двадцатой минуте. Обострение продолжается два часа;
поздняя: через четыре-шесть часов возникает воспаление. Кульминация приходится на четвёртый-шестой час. Процесс длится двенадцать часов.

Обратите внимание! Многие больные сталкиваются с нарушениями ЦНС. Из-за патологического рефлекса появляется бронхоспазм, проходящий сквозь блуждающий нерв.

Читайте также: Горячий укол при астме

При любой симптоматике на лечение уходит немало времени и сил. Крайне важно, чтобы оно протекало комплексно. Происходит воздействие сразу на несколько систем органов.

Этиопатогенез у маленьких больных включает затруднение носового дыхания, зуд кожи, чиханье, нарушение аппетита, беспокойство. Первые симптомы появляются настолько быстро, что нередко их не удаётся зафиксировать.

Обратите внимание! При бронхиальной астме у детей всегда возникает глюкокортикоидная недостаточность. Это довольно опасное состояние.

У маленьких пациентов приступ обычно возникает по ночам. Он сопровождается сильной головной болью, высоким артериальным давлением, тахикардией. Патогенез также включает сухие свистящие хрипы. Ребёнок становится бледным.

Патогенез бронхиальной астмы у всех детей определяется и выраженностью симптомов, и ответом на проводимое лечение. Изменения в организме могут происходить и в течение одного месяца, и на протяжении нескольких лет. Важно, чтобы процесс контролировал компетентный специалист.

Схема патогенеза напрямую зависит от вида заболевания. В случае аллергического происхождения аллергены вступают в связь с иммуноглобулинами группы E. Тучные клетки становятся активными. Происходит интенсивное воздействие медиаторов на слизистую. Это приводит к воспалению хронического характера. Пациент сталкивается с отёком и удушьем.

Если астма неаллергическая, то происходит развитие инфекции, активируются лизосомальные ферменты, влияющие на слизистую, выделяются клетки воспаления. Это приводит к образованию хронического воспаления. Сосуды становятся более уязвимыми, появляются отёк и асфиксия.

При бронхиальной астме хроническое воспаление могут спровоцировать такие факторы, как дым от сигарет, холодный воздух, чрезмерное физическое напряжение. Вследствие подобных воздействий возрастает сосудистая проницаемость, появляются гиперсекреция слизи, отёк. Всё это приводит к удушью.

Этиология любого вида бронхиальной астмы связана с такими факторами.

Нервно-психические: плохое настроение, регулярные депрессии, стрессы сказываются на состоянии здоровья не лучшим образом.
Инфекционные: грибки, бактериальные и вирусные агенты.
Метеорологические: повышенная чувствительность организма к резким изменениям температуры, чрезмерно высокой или низкой влажности, скачкам давления.
Атопические: насекомые, пищевые раздражители, животные, пылевые и растительные аллергены, медикаменты.
Механические и химические: систематическое воздействие на систему дыхания химических веществ.
Указанные выше факторы провоцируют развитие недуга. Они во многом определяют тяжесть течения болезни, регулярность приступов. Вместе с тем здесь нужно принимать во внимание состояние организма, предрасположенность. В группу риска входят люди с патологиями иммунной либо эндокринной системы. Немалое значение имеет и наследственность.

Этиология данной болезни у маленьких пациентов схожа с аналогичными у взрослых. Наиболее распространенными причинами возникновения недуга являются следующие:

неподходящие пищевые компоненты;
постоянный крик;
стрессы;
сильный плач;
пыль в помещении, где находится ребёнок;
попадание в дыхательные пути шерсти и перхоти животных;
вдыхание пыльцы растений-аллергенов;
реакция лекарства;
сильный смех.

Пыль — главный источник проблем. В неубранной комнате формируются безупречные условия для образования плесени и клещей. Это повышает риск развития патологии у ребёнка. В мягкой мебели, матрасах и коврах обитают пылевые клещи. Повышенный уровень влажности в помещении способствует их размножению.

Заражение от пыли наиболее актуально в отношении новорожденных. Это связано с тем, что основную часть времени малыш проводит дома. Поэтому нужно как можно чаще бывать на свежем воздухе и регулярно проветривать помещение.

Обратите внимание! Лечению поддается бронхиальная астма у детей любого возраста. Главное – своевременно обратиться к компетентному доктору и не допускать воздействия аллергена.

Непременно поделитесь этой статьёй в социальных сетях, и тогда ещё больше людей узнает достоверную и полезную информацию об этиологии и патогенезе бронхиальной астмы.

источник

Патогенез бронхиальной астмы определяется клинико-патогенетическим вариантом.

Патогенез атопической бронхиальной астмы. В иммунологической фазе под влиянием неинфекционного аллергена (пыльца растений, растительные и животные белки, лекарственные средства) в условиях врожденного или приобретенного дефицита Т-супрессорной функции В-лимфоцитами продуцируются реагиновые IgE-антитела, которые фиксируются на тучных клетках. В патохимической стадии при повторном контакте с аллергеном происходит его связывание с иммуноглобулином Е на поверхности тучных клеток слизистой оболочки бронхов, агрегация мембранных IgE-рецепторов, дегрануляция тучных клеток — активный секреторный процесс (экзоцитоз) с выделением медиаторов, не сопровождающийся повреждением и гибелью клетки. Выделяются следующие медиаторы: обладающие бронхоспастическим и вазоактивным эффектом (гистамин; лейкотриены LTA4, LTB4, LTC4, LTD4; медленно действующая субстанция, основными компонентами которой являются LTC4 и LTD4; калликреин-подобное вещество, простагландины F2a, G2, D2, тромбоксан А2); обладающие хемотаксическим действием (эозинофильный и нейтрофильные хемотаксические факторы); протеолитические ферменты; лизосомальные ферменты; фактор активации тромбоцитов. В патофизиологической стадии под влиянием медиаторов развивается гиперреактивность бронхов, что проявляется бронхоспазмом, отеком слизистой оболочки бронхов, гиперкринией и дискринией — гиперсекрецией слизи и повышением ее вязкости. Развитию гиперреактивности бронхов способствует врожденный или приобретенный недостаток в бронхах фермента аденилциклазы. В дальнейшем формируется условно-рефлекторный механизм бронхиальной астмы.

Патогенез инфекционно-зависимой бронхиальной астмы. В патогенезе инфекционно-зависимого варианта БА участвуют следующие механизмы:

гиперчувствительность замедленного типа, основная роль в развитии которой принадлежит Т-лимфоцитам. При повторных контактах с инфекционным аллергеном они гиперсенсибилизируются и приводят к выделению медиаторов замедленного действия: факторов хемотаксиса нейтрофи-лов, эозинофилов, лимфотоксина, фактора агрегации тромбоцитов. Медиаторы замедленного действия вызывают в клетках-мишенях (тучные клетки, базофилы, макрофаги) освобождение простагландинов (PgD2, F2a), лейкотриенов (LNC4, LND4, LNE4) и др., вследствие чего развивается бронхоспазм. Кроме того, вокруг бронха формируется воспалительный инфильтрат, содержащий нейтрофилы, лимфоциты, эозинофилы. Этот инфильтрат является источником медиаторов немедленного типа (лейкотриены, гистамин), вызывающих спазм бронха и его воспаление. Из гранул эозинофилов выделяются также белки, повреждающие непосредственно мерцательный эпителий бронхов, что затрудняет эвакуацию мокроты;

аллергическая реакция немедленного типа с образованием реагина IgE (аналогично атопической астме). Развивается редко, на ранних стадиях инфекционно-зависимой БА, главным образом при грибковой и нейссериальной астме;

неиммунологические реакции — повреждение токсинами надпочечников и снижение глюкокортикоиднои функции, нарушение функции мерцательного эпителия и понижение активности р2-адренорецепторов.

Патогенез дисгормонального варианта бронхиальной астмы. В патогенезе четко участвуют гормональные факторы. Наиболее изучены нарушения глюкокортикоиднои функции и функции половых желез. Глюкокортикоидная недостаточность развивается преимущественно вследствие длительного лечения глюкокортикоидами, инфекционно-токсических влияний на надпочечники и способствует формированию гиперактивности тучных клеток, повышению уровня гистамина и PgF2a в крови и развитию бронхоспазма. Дизовариальные расстройства проявляются гиперэстрогенизмом и гипопрогестеронемией. Гиперэстрогенизм повышает активность транскортина, который связывает гидрокортизон крови и усугубляет надпочечниковую недостаточность, снижает активность р2-адренорецепторов. Гипопрогестеронемия понижает активность р2-адренорецепторов и способствует бронхоспазму.

Патогенез аутоиммунного варианта бронхиальной астмы.Этот вариант является этапом дальнейшего прогрессирования и усугубления течения атопической и инфекционно-зависимой БА. К патогенетическим механизмам этих форм присоединяются аутоиммунные реакции. При атопической БА выявляются аутоантитела (антиядерные, противолегочные, к гладким мышцам бронхов, к р-адренорецепторам мышц бронхов). Формирование иммунных комплексов (аутоантиген + аутоантитело) ведет к иммунокомплексному повреждению бронхов и р-адренергической блокаде.

Патогенез нервно-психического варианта бронхиальной астмы. Этот вариант, как и другие, может быть ведущим на определенных этапах болезни. Основные патогенетические механизмы следующие. Психоэмоциональные стрессы непосредственно влияют на тонус бронхов, так как при этом развивается повышенная чувствительность бронхов к гистамину и ацетилхолину. Кроме того, эмоциональное напряжение вызывает гипервентиляцию, стимуляцию ирритативных рецепторов бронхов внезапным глубоким вдохом, кашлем, смехом, плачем, что ведет к рефлекторному спазму бронхов.

Патогенез холинергичес кого варианта бронхиальной астмы. Основной патогенетический механизм — выраженная ваготония, что приводит к возбуждению ацетилхолиновых рецепторов и спазму преимущественно крупных и средних бронхов, а также к гиперсекреции слизистых и серозных желез трахеи и бронхов.

Патогенез формы «Первично-измененная реактивность бронхов» (в том числе «аспириновой астмы» и «астмы от физического усилия»). Это неиммунологическая бронхиальная астма, она связана не с первичными иммунологическими, эндокринными, нервно-психическими нарушениями, а с врожденной гиперреактивностью бронхов. В развитии гиперреактивности бронхов имеет значение увеличение межэпителиальных промежутков (это способствует прохождению через них различных химических раздражителей из воздуха, вызывающих дегрануляцию тучных клеток) и чрезвычайно выраженная реактивность бронхиальных ирритационных рецепторов, реагирующих сокращением бронха на воздействие холодного воздуха, табачного дыма и т. д.

«Астма от физического усилия» возникает вследствие повышенной чувствительности тучных клеток, альвеолярных макрофагов, слизеобразующих желез и гладких мышц бронхов к различным воздействиям. При интенсивном физическом усилии развивается гипервентиляция, в результате чего происходит испарение влаги бронхов, их охлаждение и дегрануляция тучных клеток, выделение медиаторов аллергии и воспаления, что ведет к спазму и отеку бронхов.

В основе «аспириновой астмы» лежит нарушение метаболизма арахидоновой кислоты под влиянием аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств. После их приема из арахидоновой кислоты мембраны клеток вследствие активации 5-липооксигеназного пути образуются лейкотриены, вызывающие бронхоспазм. Одновременно угнетается циклооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты, что ведет к уменьшению образования PgE (расширяет бронхи) и увеличению — PgF2a (суживает бронхи). «Аспириновую астму» вызывают аспирин, нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, бруфен, вольтарен и др.), баралгин, антастман, теофедрин, а также продукты, содержащие салициловую кислоту (огурцы, цитрусовые, томаты, различные ягоды) или желтые красители (тартразин).

Основным клиническим проявлением БА типичным для данного заболевания является приступ удушья, в котором различают 3 периода: период предвестников, период разгара и период обратного развития.Клинически он проявляется –экспираторной одышкой и приступами кашля с отхождением вязкой трудноотделяемой мокротой.

Типичная поза с приподнятым верхним плечевым поясом,грудная клетка цилиндрической формы.Больной делаетт короткий вдох и без паузы продолжительный мучительный выдох,сопровождающийся сухими дистанционными хрипами.В дыхании активно учавствует вспомогательная мускулатура грудной клеттки,плечевого пояса, брюшного пресса.Межреберныепромежутки расширены и расположены горизонтально.

При перкуссии-характерный коробочный звук.Нижние границы легких смещены вниз,снижена экскурсия легочных полей. Нередко экспираторная одышка провоцируется физической нагрузкой, резкими запахами, но затруднение дыхания при этом не достигает интенсивности приступа удушья, проходит самостоятельно.

Бронхообструктивный синдром у больных проявляется сильным, приступообразным кашлем, усиливающимся от разных запахов, при снижении температуры вдыхаемого воздуха, ночью и утром при вставании с постели, при заболевании гриппом, острым катаром верхних дыхательных путей, от физической нагрузки, нервного напряжения и других причин. Кашель утихает или становится менее интенсивным после приёма внутрь или ингаляции бронхолитиков.

При аускультации-ослабленное дыхание,сухие хрипы по всей легочной поверхности.После кашля количество хрипов увеличивается.При продуктивном кашле их количество уменьшается и дыхание из ослаблленного становится жестковатым.

. Внелёгочные проявления: вазомоторный ринит, крапивница, нейродермит, вазомоторный отёк Квинке, мигрень.

При длительно протекающих приступах удушья могут появляться признаки недостаточности правого желудочка. При рентгенологическом исследовании определяется повышенная прозрачность лёгочных полей, низкое стояние диафрагмы.

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему: Патогенетические аспекты бронхиальной астмы тяжелого течения у детей

Автореферат диссертации по медицине на тему Патогенетические аспекты бронхиальной астмы тяжелого течения у детей

МУРТАЗАЕВА ОЛЬГА АНАТОЛЬЕВНА

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ У ДЕТЕЙ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» МЗ РФ.

Доктор медицинских наук, профессор Ольга Витальевна Зайцева

Официальные оппоненты: Вера Афанасьевна Ревякина

Доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделением аллергологии ФГБУ НИИ питания РАМН

Андрей Леонидович Заплатпиков

Доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н И. Пирогова» МЗ РФ.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан «-|1» 0^-Т- 2012 года Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Зыков Валерий Петрович

Распространенность бронхиальной астмы (БА) у детей в России составляет от 4 до 10%. До настоящего времени отмечается тенденция к более тяжелому течению заболевания (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика»,2012г). Несмотря на относительно невысокую частоту тяжелых форм, пациенты с БА тяжелого течения составляют основную группу риска по неблагоприятным исходам, инвалидизации, а течение заболевания у них часто характеризуется не полным контролем симптомов и наиболее высокой летальностью (Чучалин А. Г. 2010г, Огородова JI.M 2011г, Мельникова И.М. 2011г). До настоящего времени сохраняются случаи смертности по причине БА.

В течение последних десятилетий большое количество исследований посвящено вопросам патогенеза БА. Изучаются механизмы воспаления и гиперреактивности бронхов, внедряются новые методы терапии, основанные не на тяжести течения БА, а на оценке степени контроля течения заболевания (Ревякина В.А.2012г, Елкина Т.Н. 2011г, Ильина Н.И. 2011г,). Завершены эпидемиологические исследования, результаты которых свидетельствуют, что тяжелая астма достаточно часто является самостоятельным фенотипом болезни, имеющим только ей свойственные черты, что требует персонализированного подхода к лечению на основании оценки степени контроля заболевания у пациентов с тяжелой БА. (Чучалин А.Г. 2011г, Геппе H.A. 2012г, Зайцева О.В. 2012г, Балаболкин И.И. 2012г, Камаев А.В.2012г).

В литературе имеются указания, что на течение тяжелой соматической патологии, в том числе и на течение БА, влияет психосоматический статус ребенка, а также особенности внутрисемейных, в том числе, родительско-детских отношений (Брязгунов И.П. 2011г, Ашерова И.К. 2012г, FritzGK 20 Юг). Важным представляется прогнозирование контроля над течением заболевания и выделение групп риска тяжелого течения бронхиальной астмы на основании комплексного изучения не только клинического, но и психологического статуса детей.

Тенденция к увеличению частоты тяжелых форм БА у детей, неполный контроль над течением заболевания, ранний дебют, инвалидизация и социальная дезадаптация пациентов — все это превратило бронхиальную

астму не только в медицинскую, но и социально-психологическую проблему, что и определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: на основании изучения факторов, определяющих степень контроля бронхиальной астмы тяжелого течения у детей, оптимизировать методы терапии, реабилитации и профилактики заболевания.

1. Изучить факторы, способствующие неполному контролю течения тяжелой бронхиальной астмы у детей

2. Проанализировать степень контроля бронхиальной астмы в зависимости от объема базисной терапии

3. Провести сравнительное изучение течения бронхиальной астмы у детей с различной степенью контроля заболевания

4. Оценить роль тревожного фона на тяжесть течения и степень контроля бронхиальной астмы

5. Определить степень контроля бронхиальной астмы у детей в зависимости от родительского воспитания

6. Оптимизировать алгоритм терапии и профилактики пациентов с тяжелым течением бронхиальной астмы

Впервые у детей с БА тяжелого течения проведена оценка объема базисной терапии в зависимости от степени контроля заболевания.

Впервые разработан алгоритм лечения в зависимости от степени контроля тяжелой БА, включающий клинический и психологический статус ребенка.

Впервые выявлено влияние психологического статуса ребенка на степень контроля бронхиальной астмы у детей.

Впервые установлена взаимосвязь личностных характеристик, особенностей эмоционального реагирования и родительского воспитания на течение заболевания и степень его контроля.

Впервые определена структура тревожности у детей и подростков, страдающих тяжелой бронхиальной астмой, в возрасте от 6 до 17 лет и ее влияние на степень контроля БА тяжелого течения.

Впервые проведена оценка внутрисемейных отношений в семьях детей с бронхиальной астмой, позволившая выявить особенности отношения родителей к различным аспектам жизни семьи и ребенку.

Установлено, что поздняя диагностика БА и неадекватная терапия заболевания, способствуют ухудшению степени контроля за течением бронхиальной астмы у детей.

Показано, что объем базисной терапии у детей с тяжелой БА должен основываться на степени контроля над течением заболевания.

Определена потребность в комплексном медико-психолого-педагогическом сопровождении детей с бронхиальной астмой. Выявлено, что анализ эмоционально-личностных характеристик детей, больных тяжелой бронхиальной астмой, позволит более полно учитывать компоненты патологической психосоматической системы, что дает возможность оптимизировать мероприятия по профилактике и своевременной коррекции факторов, усугубляющих течение данного заболевания.

Установлено, что прогнозирование типов эмоционально-личностного реагирования, знание механизмов психологической защиты ребенка, больного бронхиальной астмой, позволяет определить индивидуальный подход к терапии.

Разработаны научно обоснованные практические рекомендации по совершенствованию медико-профилактической помощи данному контингенту детей в амбулаторной практике педиатра.

Внедрение результатов исследования в практику.

Разработанные подходы к тактике обследования и выбора определения объема базисной терапии внедрены в работу стационаров Центральной Детской Клинической Больницы Федерального медико-биологического Агентства России и Детской Городской Клинической Больницы Святого Владимира ДЗ г Москвы.

Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в процессе обучения студентов, врачей — интернов, клинических ординаторов и врачей на кафедре педиатрии ГБОУ ВПО «Московский Медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» МЗ РФ.

Автор принимал непосредственное участие в исследовательской работе, самостоятельно осуществлял набор и клиническое обследование пациентов, а также статистическую обработку полученных данных. Все выводы и практические рекомендации основаны на анализе результатов обследования 130 детей в отделении аллергологии Центральной Детской Клинической Больнице Федерального Медико-Биологического Агентства России (ФГБУЗ ЦЦКБ ФМБА России).

Апробация результатов работы

Апробация диссертации состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры педиатрии ГБОУ ВПО «МГМСУ имени А.И. Евдокимова» МЗ РФ, сотрудников ДГКБ св. Владимира ДЗ г Москвы и ФГБУЗ ЦЦКБ ФМБА России 28 июня 2012 года.

Основные положения диссертации обсуждены на научно-практических конференциях молодых ученых МГМСУ (2011, 2012гг.), XVI Конгресс педиатров России — «Актуальные проблемы педиатрии» (2012г.), научно-практической конференции ФГБУЗ ЦЦКБ ФМБА России (2012г).

Основное содержание диссертационного исследования отражено в 10 работах соискателя, в том числе в 3 работах в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем н структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 138 страницах компьютерного текста, содержит 18 таблиц и 12 рисунков. Библиографический указатель состоит из 135 источников, из которых отечественных 88 и 47 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре педиатрии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» МЗ РФ (зав. кафедрой — д.м.н., проф. О.В. Зайцева) в период с 2009- 2012 гг. Клиническая часть работы проводилась в Центральной

Детской Клинической Больнице Федерального Медико-Биологического Агентства России (ФГБУЗ ЦДКБ ФМБА России) (главный врач — С.Ю.Тараканова). Лабораторные исследования были проведены в клинико-диагностической лаборатории Центральной Детской Клинической Больнице Федерального Медико-Биологического Агентства России (ФГБУЗ ЦДКБ ФМБА России) (зав. лабораторией — И.В.Копытина).

Под нашим наблюдением находилось 130 детей, в возрасте от 6 до 17 лет, с установленным диагнозом БА. Основную группу составили 100 детей с установленным диагнозом « Бронхиальная астма, атопическая, тяжелого течения», из них 70%(п=70) мальчиков и 30%(п=30) девочек. В качестве группы сравнения было обследовано 30 детей с установленным диагнозом «Бронхиальная астма, легкой степени тяжести, персистирующее течение», из них 64% (п=19) составляли мальчики, девочки составили 36% (п=11). Группы были сравнимы по возрасту и полу (Таблица№1).

Таблица № 1 .Характеристика групп наблюдаемых детей (п=130).

Пол Тяжелое течение Легкое течение

Средний возраст, Год, М [Min; Мах] 11,1[6,4;15,7] 12,0[7,5;16,3]

Тяжесть течения БА определялась на основании критериев, сформулированных в Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика»(2008г). Все дети с БА обследованы в период ремиссии заболевания.

Степень контроля БА определялась на основании рекомендаций отчета 3 совещания экспертов (EPR-3) Национальной программы по образованию и профилактике бронхиальной астмы 2007 (NAEPP), а так же Международной инициативы по вопросам бронхиальной астмы 2007 (GINA), согласно тесту по контролю над астмой (ACT тест). Тест разработан для регулярной оценки состояния больного и помогает установить степень контроля над заболеванием. Существует в двух вариантах (взрослом, с 12 лет и детском варианте с 4 до 11 лет).

Комплексная оценка состояния здоровья детей состояла из общеклинического, аллергологического и психологического обследования в динамике, а также включала вирусологическую диагностику и выявление ассоциаций с оппортунистическими инфекциями.

Аллергологическое обследование включало сбор аллергологического анамнеза, определение общего IgE и специфических IgE-AT в сыворотке крови (тест системы для иммуноферментного анализа «Хема Медика» (Россия)). Учёт результатов ИФА проводился с помощью анализатора иммуноферментных реакций АИФР-01 «Униплан» (Россия) по стандартной методике.

Кожное тестирование эпидермальными, бытовыми, пищевыми и пыльцевыми аллергенами проводилось всем детям с целью уточнения спектра причинно-значимых аллергенов в период ремиссии заболевания.

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) проведена 27 пациентам с тяжелым течением БА, у которых имела место сенсибилизация к пыльце деревьев. В работе использованы схемы терапии с учетом методических рекомендаций №59 от 2009г под редакцией И.И. Балаболкина «Аллерген-специфическая иммунотерапия детей с аллергическими заболеваниями».

Диагностика оппортунистических инфекций состояла из определения иммуноглобулинов классов М, G методом ИФА к Mycoplasma pneumoniae (М. pneumonia), Chlamydophyla pneumonia (Chi. pneumonia) у 100 пациентов с тяжелым течением БА. Для серологической диагностики IgG к вирусу простого герпеса у 100 детей использовались тест системы иммуноферментного анализа Вектор Бест (Россия).

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводилось у всех детей с БА на аппарате «Jaeger» по стандартной методике.

Для диагностики психосоматических расстройств был использован опросник детской межличностной тревожности в двух вариантах (детском и подростковом), разработанный А. М. Прихожан(2000г).

Для диагностики родительского воспитания был использован опросник для родителей «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ) (В. Юстицкис и Э.Г.Эйдемиллер (1990г)).

Статистическая обработка результатов проводилась общепринятыми методами с помощью компьютерных программ Microsoft Excel-97 (Microsoft, США) и Statistica 7 (StatSoft Inc., США), в том числе с использованием непараметрических критериев статистической значимости различий двух выборок. Для оценки наличия или отсутствия связей между группами различных показателей проводился корреляционный анализ с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена и Пирсона. При определении силы взаимосвязи слабой связью считали корреляцию при значениях i=0,09- 0,29; средней связью — при значениях 1=0,3-0,69; сильной связью — при значениях г=0,7-0,99; абсолютной связью — при г=1.

Анализируя течение заболевания до поступления в стационар, мы отметили, что дети с тяжелым течением БА (100% пациентов) имеют достоверно чаще (р 4 лет 61% 18 — 0 0 0 0 0 0 0

до 2 лет 2% 1 100%* 100 100% 37 100% 32 100% 31

Наследственность по аллергии:

Мать 27% 8 42%** 42 65% 24 13% 4 45% 14

Отец 17% 5 35%** 35 27% 10 65% 21 13% 4

Мать+Отец — — 23%** 23 8% 3 22% 7 42% 13

ИВЛ в — — 10%** 10 7% 2 16% 5 10% 3

Недоношенн — — 13%** 13 3% 1 25% 8 13% 4

* Р 6мес 81% 24 25%* 25 27% 10 41% 13 6% 2

* Р Муртазаева, Ольга Анатольевна :: 2012 :: Москва

1.1. Некоторые аспекты течения тяжелой бронхиальной астмы у детей и подростков.

1.2. Роль особенности личности, тревожного фона и родительского воспитания на тяжесть течения бронхиальной астмы.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Методы обследования больных.

2.3.Методы статической обработки данных.

ГЛАВА 3. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ И СТЕПЕНИ КОНТРОЛЯ ТЯЖЕЛОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ.

ГЛАВА 4 РОЛЬ ТРЕВОЖНОГО ФОНА И РОДИТЕЛЬСКОГО ВОСПИТАНИЯ НА ТЯЖЕСТЬ ТЕЧЕНИЯ И СТЕПЕНЬ КОНТРОЛЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ.

4.1 .Результаты оценки тревожного фона детей с тяжелым и легким течением бронхиальной астмы.

4.2.Течение бронхиальной астмы у детей в зависимости от родительских взаимоотношений.

Распространенность бронхиальной астмы (БА) у детей в России составляет от 4 до 10%. До настоящего времени отмечается тенденция к более тяжелому течению заболевания [11]. Несмотря на относительно невысокую частоту тяжелых форм, пациенты с БА тяжелого течения составляют основную группу риска по неблагоприятным исходам, инвалидизации, а течение заболевания у них часто характеризуется не полным контролем симптомов и наиболее высокой летальностью [10,11,83,85]. До настоящего времени сохраняются случаи смертности по причине БА.

В течение последних десятилетий большое количество исследований посвящено вопросам патогенеза БА. Изучаются механизмы воспаления и гиперреактивности бронхов, внедряются новые методы терапии, основанные не на тяжести течения БА, а на оценке степени контроля течения заболевания [33,50,73,74,86]. Завершены эпидемиологические исследования, результаты которых свидетельствуют, что тяжелая астма достаточно часто является самостоятельным фенотипом болезни, имеющим только ей свойственные черты, что требует персонализированного подхода к лечению на основании оценки степени контроля заболевания у пациентов с тяжелой БА [4,10,11,21,50,83,84].

В литературе имеются указания, что на течение тяжелой соматической патологии, в том числе и на течение БА, влияет психосоматический статус ребенка, а также особенности внутрисемейных, в том числе, родительско-детских отношений [65,103]. Важным представляется прогнозирование контроля над течением заболевания и выделение групп риска тяжелого течения бронхиальной астмы на основании комплексного изучения не только клинического, но и психологического статуса детей.

Тенденция к увеличению частоты тяжелых форм БА у детей, неполный контроль над течением заболевания, ранний дебют, иивалидизация и 5 социальная дезадаптация пациентов — все это превратило бронхиальную астму не только в медицинскую, но и социально-психологическую проблему, что и определило цель и задачи настоящего исследования.

1. Изучить факторы, способствующие неполному контролю течения тяжелой бронхиальной астмы у детей

2. Проанализировать степень контроля бронхиальной астмы в зависимости от объема базисной терапии

4. Оценить роль тревожного фона на тяжесть течения и степень контроля бронхиальной астмы

5. Определить степень контроля бронхиальной астмы у детей в зависимости от родительского воспитания

6. Оптимизировать алгоритм терапии и профилактики пациентов с тяжелым течением бронхиальной астмы

Впервые проведена оценка объема базисной терапии у детей с БА тяжелого течения в зависимости от степени контроля заболевания.

Впервые выявлено влияние психологического статуса ребенка на степень контроля бронхиальной астмы у детей.

Определена потребность в комплексном медико-психологопедагогическом сопровождении детей с бронхиальной астмой. Выявлено, что 7 анализ эмоционально-личностных характеристик детей, больных тяжелой бронхиальной астмой, позволит более полно учитывать компоненты патологической психосоматической системы, что дает возможность оптимизировать мероприятия по профилактике и своевременной коррекции факторов, усугубляющих течение данного заболевания.

Установлено, что прогнозирование типов эмоционально-личностного реагирования, знание механизмов психологической защиты ребенка, больного бронхиальной астмой, делает возможным индивидуальный подход к терапии.

Внедрение результатов исследования в практику:

Основное содержание диссертационного исследования отражено в 10 работах соискателя, в том числе в 4 работах в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Апробация диссертации состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры педиатрии ГБОУ ВПО «МГМСУ имени А.И. Евдокимова» МЗ РФ, сотрудников ДГКБ св. Владимира ДЗ г Москвы и ФГБУЗ ЦДКБ ФМБА России 28 июня 2012 года.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 137 страницах компьютерного текста, содержит 17 таблиц, 8 рисунков. Библиографический указатель состоит из 135 источников, из которых отечественных 88 и 47 иностранных.

Заключение диссертационного исследования на тему «Патогенетические аспекты бронхиальной астмы тяжелого течения у детей»

1. Тяжелая бронхиальная астма (БА) у детей в 63% случаев не имела полного контроля над течением заболевания (из них у 32% детей -контролировалась частично, у 31% детей — установлено неконтролируемое течение БА), в то время как при легком течении БА все дети имели полный контроль над заболеванием. Базисная терапия, соответствующая тяжести течения БА, позволила достичь полного контроля у 82% пациентов

2. Частыми причинами недостаточной эффективности степени контроля над заболеванием у детей с БА тяжелого течения, явились: базисная терапия, неадекватная тяжести течения (у 45%детей) и сопутствующая соматическая патология (в 100%случаев).

3. Дебют бронхообструкции у детей в возрасте до двух лет увеличивает риск формирования БА и находится в обратной корреляционной зависимости от тяжести течения БА (г=-0,67)

4. Тяжелое течение БА формируется под влиянием анте-, интра- и постнатальной патологии, атопического семейного и индивидуального анамнеза, неблагоприятных факторов внешней среды. Особенности психологического состояния ребенка являются одним из патогенетических факторов в формировании БА тяжелого течения

5. У детей с тяжелым течением БА имеет место достоверно более высокий уровень различных видов тревожности, чем у детей с легким течением БА (р по медицине, диссертация 2012 года, Муртазаева, Ольга Анатольевна

1. Андрианова Е.Ы. Бронхиальная астма у детей /Е.Н.Андрианова, А.И.Рывкин. -Иваново, 2002- 267 с.

2. Антропов Ю.Ф. Психосоматические расстройства и патологические привычные действия у детей и подростков /Ю.Ф. Антропов, Ю.С. Шевченко.- М.: Издательство Института Психотерапии, 1999. 304 с.

3. Баранзаева Д.Ч. Клиническая эффективность коррекции психологических нарушений в комплексе терапии бронхиальной астмы у детей, обучающихся в астма школе; автореф. дис. на соиск. уч. ст. канд. мед. наук /Д.Ч. Баранзаева. — 2003. — 26 с.

4. Балаболкин И.И. Бронхиальная астма у детей/ И.И. Балаболкин. М.: Медицина, 2011. -319с.

5. Балаболкин И.И. Терапия аллергических заболеваний у детей / И.И. Балаболкин// MateriaMcdica.-2010.-Xo 1.-С. 31 -35.

6. Березин Ф.Б. Психосоматичесие нарушения при бронхиальной астме // Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова. -1997. -№4. -С.20-25.

7. Березин Ф.Б. Психологические механизмы психосоматических заболеваний /Ф.Б. Березин, Е.В. Безносюк, Е.Д. Соколова// Рос. мед. жури. 2007. №2. — С. 43 — 49.

8. Березин Ф.Б. Социально-психологическая адаптация при невротических и психосоматических расстройствах /Ф.Б. Березин, Т.В. Барлас// Журн. Невропатологии и психитрии им. С.С. Корсакова. 2008. -№4-6.-С.38-43.

9. Березин Ф.Б. Эмоциональный стресс и психосоматические расстройства/ Ф.Б. Березин, М.Г1. Мирошниоков// Подходы к терапии. 2010. -Т. 1, №9. С. 29 — 56.

10. Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика/ Национальная программа. М: «Русский врач», 2008. — 100с

11. Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика/ Национальная программа. М: «Русский врач», 2012. — 180с.

12. Булгакова, В.А. Клшшко-иммунологическая эффективность сочетанных методов иммунотерапии у детей и подростков с бронхиальной астмой / В.А. Булгакова, Т.Б. Сенцова, М.С. Седова, И.И. Балаболкин // Вопросы современной педиатрии.

источник

Бронхиальной астмой, хроническим заболеванием дыхательных путей воспалительного характера, связанного с обратимой обструкцией бронхов и их гиперреактивностью, страдает каждый восьмой житель Европы. Несмотря на то, что современная медицина бросила все силы на установление причин развития астмы, ее лечения и профилактики, на многие вопросы касательно этой болезни у врачей все еще нет ответов. Например, не полностью изученными остаются ее этиология и патогенез.

Болезнь знаменуется развитием бронхообструктивного синдрома, при котором происходят:

отек слизистой бронхов;
гиперсекреция слизи;
спазм гладкой мускулатуры.

Дело в том, что по причине воспаления происходят морфологические изменения внутреннего слизистого слоя бронхов: реснички мерцательного эпителия не выполняют свою функцию, эпителиальные клетки разрушаются, сама слизистая оболочка утолщается и разрастается, циркуляция крови ухудшается. Эти изменения становятся необратимыми, и воспаление бронхиального дерева присутствует у астматиков даже в том случае, когда болезнь у них находится в стадии стойкой ремиссии.

Особенность бронхиальной астмы заключается в том, что у человека с генетической предрасположенностью к ней, она может либо вовсе не проявиться, либо же проявиться в любом возрасте:

у 50% больных астма впервые проявляется в детстве;
у 30% болезнь диагностируется в первые 40 лет жизни;
остальные 20% случаев заболевания астмой диагностируются у людей после 50 лет.

Этиология – это медицинский термин, который имеет греческое происхождение (αἰτία — причина и λόγος — наука), который означает причины и условия возникновения того или иного заболевания.

С целью выявления факторов, влияющих на возникновение бронхиальной астмы, было проведено огромное количество клинических и иммунологических исследований. Над решением вопроса работали ученые со всего мира. Им удалось найти подтверждение аллергической теории происхождения болезни, согласно которой, астма с приступами удушья, бронхоспазмом, гиперреактивностью бронхов, гиперсекрецией слизи, возникает из-за длительной аллергической реакции. Спровоцировать ее могут как факторы внешней среды (экзоаллергены), так и синтезирующиеся в организме вещества (эндоаллергены).

Почему слизистая бронхиального дерева у одних людей более восприимчива к воздействию аллергенов, чем у других, ученым точно выяснить так и не удалось. Но установлено, что к бронхиальной астме, как разновидности атопии, у человека может быть врожденная, генетически обусловленная предрасположенность.

Механизм развития бронхиальной астмы.

Слизистая бронхов может быть восприимчива к ним с рождения либо же стать такой в процессе жизни, из-за длительного контакта с раздражителями.Причинными или этиологическими факторами астмы являются:

Инфекционные экзоаллергены. Болезнь развивается вследствие инфицирования человека вирусами, бактериями и грибками, развитием обусловленного ими воспаления.
Неинфекционные экзоаллергены. Это раздражители растительного (пыльца, тополиный пух) и животного (шерсть, слюна, ороговевшая кожа животных), промышленные загрязнители (токсичные химические вещества), бытовая химия, домашняя пыль, лекарственные препараты, пищевые продукты (особенно, ненатуральные).
Метеорологические и физические агенты. Особый вид заболевания – это астматические приступы, спровоцированные изменениями условий окружающей среды (температура и влажность воздуха, его состав, атмосферное давление).
Стрессы. Американские ученые провели исследование, в рамках которого удалось выяснить, что нервное перенапряжение или душевное переживание могут стать спусковым крючком приступов удушья или усугубить состояние больного, у которого астма возникла по какой-либо другой причине.

На воздействие этих факторов реакция организма взрослого человека будет индифферентной, у астматика же возникнет гиперреактивность бронхов с последующей их обратимой обструкцией.

Прослеживается закономерность: астма чаще всего развивается у тех, кто:

имеет склонность к аллергии;
часто болеет острыми заболеваниями органов бронхолегочной системы или имеет хронические;
часто контактирует с бытовой и промышленной химией, пренебрегает при этом правилами безопасности;
часто, много или бессистемно принимает лекарства;
часто переживает стрессы;
курит.

Больший процент больных астмой в городах, населенных пунктах с развитой промышленностью, автотранспортной инфраструктурой.

Количество случаев заболевания также прогрессирует в связи с распространенностью курения, снижением возраста курильщиков, свободной продажей, доступностью цены на табачные изделия, а порою и их низким качеством.

Определенную роль в распространении астмы играет и развитость фармацевтической промышленности. Некоторые люди принимают лекарства даже в тех случаях, когда без них можно обойтись, не осознавая, что эти препараты являются сильнодействующими веществами и потенциальными аллергенами. Некоторые ученые также связывают растущую заболеваемость астмой с иммунизацией населения.

Патогенез астмы – это механизм развития болезни, состоящий из двух стадий.

Патогенез бронхиальной астмы.

Две стадии патогенеза астмы называются иммунологической и патофизиологической.

Иммунологическая стадия. Попавший в дыхательные пути аллерген побуждает сложную иммунную реакцию.
Происходит так называемый процессинг: макрофаг захватывает агрессивный агент и расщепляет его на фрагменты, которые, связавшись с гликопротеинами второго класса, транспортируются к клеточной поверхности макрофага. Далее в иммунный процесс вступают Т-лимфоциты–хелперы. Конечным результатом которой является синтез иммуноглобулина E (IgE). Если аллерген поступает в бронхи повторно, иммунная система отвечает на него же воспалением слизистой.\
Патофизиологическая стадия. В ее основе лежит гиперреактивность бронхов как естественный ответ на воспалительный процесс в этом органе. Прослеживается четкая последовательность:

на слизистую бронхиального дерева длительное время воздействует раздражитель;
слизистая отекает;
происходит гиперсекреция слизи;
происходит бронхоспазм.

Из-за сужения бронхиального просвета астматик теряет возможность нормально дышать, у него начинается приступ удушья.

В зависимости от того, как скоро после непосредственного воздействия аллергена возникает астматическая реакция, она бывает:

Ранней. Приступ удушья начинается через 1-2 минуты, его кульминация происходит через 15-20 минут. Приступ длится около 2 часов.
Поздней. Воспаление с последующей гиперреактивностью бронхов возникает через 4-6 часов, достигает кульминации через 6-8 часов. Приступ длится около 12 часов.

Если астма является вариантом атопии, как считают многие ученые, почему же она может возникать вследствие инфекционных болезней респираторных органов?

Дело в том, что инфекционные агенты (вирусы, бактерии и грибы) в процессе жизнедеятельности высвобождают продукты метаболизма, к которым и может происходить сенсибилизация.

Определенную роль в патогенезе бронхиальной астмы играют также такие весьма распространенные эндокринологические нарушения, как:

Глюкокортикостероидная недостаточность. Она становится причиной повышения уровня гистамина, повышенному тонусу бронхов, чувствительности к аллергенам.
Гиперэстрогенемия. Вследствие ее снижается активность β-адренорецепторов, а α-адренорецепторы, напротив, активизируются. Эти процессы одновременно с воздействием аллергена способствуют развитию бронхоспазма.
Гипертиреоз. Астма прогрессирует у больных с повышенными тиреоидными гормонами.

У астматиков также наблюдаются нарушения в функционировании центральной нервной системы, в частности, парасимпатического ее отдела, принимающего участие в регуляции тонуса гладкой мускулатуры бронхов и секреции бронхиальной слизи. Бронхоспазм возникает вследствие патологического рефлекса, который реализуется через блуждающий нерв

Непосредственная реакция на воздействие агрессивных агентов формируется местно в бронхах, посредством реагирования тучных клеток, лимфоцитов, эозинофилов, нейтрофилов и базофилов. Вырабатываемые ими в большом количестве биологически активные вещества вызывают отек слизистой оболочки бронхов и накопление в бронхиальном просвете вязкой и густой слизи. Патологический рефлекс формирует бронхоспазм, возникает приступ удушья.

Механизм развития бронхиальной астмы очень сложный. Поэтому и лечение заболевания сложное, комплексное, так как его посредством необходимо воздействовать на многие системы организма больного.

источник

Патогенетические аспекты бронхиальной астмы

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему: Патогенетические аспекты бронхиальной астмы тяжелого течения у детей

Автореферат диссертации по медицине на тему Патогенетические аспекты бронхиальной астмы тяжелого течения у детей

Заключение диссертационного исследования на тему «Патогенетические аспекты бронхиальной астмы тяжелого течения у детей»

Добавить комментарий Отменить ответ