Меню Рубрики

Перекрестный синдром астма хобл

Дифференциальный диагноз у больных с респираторными симптомами зависит от возраста. У детей и молодых взрослых, если исключены инфекционное заболевание и нереспираторные патологии (например, врож­денный порок сердца, дисфункция голосовых связок), наиболее вероятным хроническим заболеванием дыхательных путей является бронхиальная астма. У взрослых (обычно в возрасте после 40 лет) чаще наблюдается ХОБЛ, и отличить бронхиальную астму с хроническим ограничением скорости воздушного потока от ХОБЛ становится проблематичным.

У значительной доли пациентов с симптомами хронического заболевания дыхательных путей выявляются признаки, как бронхиальная астма, так и ХОБЛ. Для описания таких пациентов применялись несколько диагностических формулировок, большинство которых включало слово «перекрест», и эта тема широко обсуждалась.

Показано, что пациенты с признаками бронхиальной астмы, так и ХОБЛ испытывают частые обострения, и низкое качество жизни, более быстрое снижение функции легких и высокую смертность. В этих сообщениях доля пациентов с признаками, как бронхиальной астмы, так и ХОБЛ изменялась от 15 до 55% в зависимости от использованных критериев включения в следование.

Документ о диагностике пациентов с хроническим заболеванием дыхательных путей был разработан Научными комитетами GINA и GOLD на основе подробного обзора имеющейся литературы и консенсуса экспертов. В нем предложен термин «синдром перекреста» бронхиальной астмы и ХОБЛ (СПБАХ)». Таким образом, выделена категория пациентов, у которых присутствуют оба заболевания одномоментно, что требует индивидуализации лечения данной группы больных.

Cовpеменная тpактовка бронхиальной астмы (БА), как заболевания, основана на воcпалительной теоpии и предполагает пеpcиcтиpующий xаpактеp воcпаления.

БА – хроническое заболевание дыхательных путей. В воcпалительном пpоцеccе учаcтвуют эозинофилы, тучные клетки, лимфоциты, макpофаги, нейтpофилы, эпителиальные клетки; на поздниx cтадияx воcпаления пpоиcxодят большие изменения в cтpуктуpе легкиx, для котоpыx xаpактеpна потеpя эпителиального покpова, фибpоз базальной мембpаны, выpаженный ангиогенез, гипеpтpофия cеpозныx и бокаловидныx клеток. Эти воcпалительные изменения опиcываютcя теpмином «pемоудилинг».

Патофизиологичеcкую xаpактеpиcтику БА cвязывают с наличием гипеppеактивноcти дыxательныx путей (один из фенотипичеcкиx пpизнаков болезни), о котоpой cудят по pезультатам дневной и вечеpней пикфлоуметpии. Еcли pазница в показателях, характеризующих бронхиальную проходимость, cоcтавляет более 20%, то эти изменения называют гипеppеактивноcтью и они более xаpактеpны для заболевания – БА, чем для ХОБЛ. Этот теcт также иcпользуют для монитоpиpования и оценки эффективноcти пpоводимой антиаcтматичеcкой теpапии.

Атопичеcкая (экзогенная) фоpма БА отноcитcя к чиcлу аллеpгичеcкиx заболеваний, фенотипичеcким пpизнаком котоpыx являетcя увеличение иммуноглобулина класcа «Е».

Т.о., следующие положения являются ключевыми в определении БА:

1. БА – хроническое персистирующее заболевание дыхательных путей.

2. Воспалительный процесс приводит к гиперреактивности бронхов, обструкции и появлению респираторных симптомов.

3. Обструкция дыхательных путей бывает четырех форм:

– острая бронхоконстрикция в результате спазма гладких мышц,

– подострая – вследствие отека слизистой дыхательных путей,

– склеротическая – склероз стенки бронха при длительном и тяжелом течении заболевания

4. Атопия, генетическая предрасположенность к продукции иммуноглобулинов класса Е.

Общее число больных БА в мире превышает 150 млн. В России, согласно данным эпидемиологических исследований, ею страдают около 7 млн. человек (9 % детей и 5 % взрослых), из них около 1 млн. – тяжелыми формами. Однако истинная распространенность бронхиальной астмы может быть в несколько раз выше, поскольку официально она регистрируется лишь у одного из 4 – 5 больных. БА наиболее распространенное заболевание детского возраста, частота которого в развитых странах составляет 4 – 12 %. Чаще болеют мальчики, чем девочки, однако с наступлением пубертатного периода частота заболевания становится одинаковой у обоих полов. БА чаще наблюдают у городских жителей, чем у сельских. Заболевание тяжелее протекает у людей с низким социальным статусом. В проведённом экспертами ВОЗ исследовании (The Global Burden of Asthma) показано существенное нарастание распространенности и экономического ущерба, связанного с этим заболеванием во многих регионах мира (Африка, Азия, Латинская Америка), прежде всего, в странах с низким социальным уровнем и плохими экологическими характеристиками. При этом отмечается высокий уровень запоздалой диагностики заболевания, увеличение частоты госпитализаций по поводу обострений (особенно у детей), а также летальности. Ежегодно около 250000 летальных исходов связано с БА. Причем, летальность значительно выше в странах с низким социальным уровнем, где имеют место несвоевременная диагностика заболевания и неадекватная лечебная тактика в стабильном периоде.

Точное установление причины предрасположенности к развитию воспаления дыхательных путей у больных БА на современном этапе возможно не всегда; тем не менее, круг факторов риска этого заболевания очерчен достаточно полно.

Факторы риска БА можно разделить на обуславливающие ее развитие и/или провоцирующие обострения. Выделяют так называемые факторы макроорганизма (внутренние факторы):

1.1. гены, предрасполагающие к атопии;

1.2. гены, предрасполагающие к бронхиальной гиперреактивности;

1.4. пол (мужской в детском возрасте, женский – у взрослых);

2. Факторы окружающей среды (внешние факторы):

2.1. аллергены: помещений (домашние клещи),

2.2. шерсть домашних животных (собак, кошек, мышей),

2.4. грибы (плесневые, дрожжевые);

2.5. наружные аллергены (пыльца, грибы – плесневые дрожжевые);

2.6. инфекции (преимущественно вирусные);

2.7. профессиональные сенсибилизаторы;

2.8. курение (активное и пассивное);

2.9. загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений;

Классификация астмы по этиологическому принципу предусматривает градацию причинных факторов как «индукторов» (вызывающих воспаление и связанное с ним сужение дыхательных путей) и «триггеров» (приводящих к развитию бронхоконстрикции).

В настоящее время наиболее мощным из установленных факторов риска является атопия — наследственная семейная предрасположенность к аллергическим реакциям за счет наличия определенных HLA-антигенов, являющихся интегральными маркерами особого реагирования органов дыхания на воздействие окружающей среды (включая инфекционные факторы).

К факторам риска, приводящим к развитию БА, относятся бытовые аллергены (клещи домашней пыли, аллергены животных, тараканов), внешние аллергены (пыльца и плесневые грибы). Воздействие пассивного курения, особенно на детей, является мощным фактором риска. Химические или воздушные профессиональные поллютанты также могут сенсибилизировать дыхательные пути, приводя к возникновению БА.

Развитию заболевания могут способствовать респираторные вирусные инфекции, небольшой рост и низкая масса тела ребенка при рождении и пищевые стереотипы. Считается, что инфекция (бактерии, вирусы) оказывает сенсибилизирующее воздействие – как продуктами жизнедеятельности микроорганизмов, так и антигенным материалом, образующимся при инфекционном воспалении в тканях бронхов. Под влиянием инфекционных факторов резко снижается порог чувствительности органов дыхания к аллергенам неинфекционного происхождения.

Факторы риска (домашний клещ, пыльца, плесневые грибы, шерсть домашних животных, воздушные ирританты, табачный дым, респираторные инфекции) могут вызывать обострения БА и выступать в роли «триггеров» – факторов, поддерживающих обострение БА. К «триггерам» относятся также дым от открытого огня или печи, интенсивная физическая нагрузка, чрезмерные эмоциональные «всплески», холодный воздух или изменения погодных условий, пищевые добавки, ацетилсалициловая кислота. Больные БА могут реагировать на один или несколько «триггеров»: у каждого индивидуума на конкретном этапе жизни «триггерами» могут являться разные факторы. Идентификация «триггеров» у каждого больного БА с их последующей элиминацией (если это возможно) позволяет снизить риск раздражения дыхательных путей. Подобный результат достигается также использованием средств противовоспалительного ряда. Таким образом, большинство обострений (или приступов) БА можно предупредить, исключая «триггеры», а также благодаря приему противовоспалительных препаратов.

Цепь событий, следующая за воздействием этиологического агента – фактора риска у наследственно предрасположенного к БА человека, такова. После сенсибилизации организма аллергеном у больного с генетической предрасположенностью в результате несовершенства контроля Т-лимфоцитов за синтезом реагинов возрастает концентрация IgE с фиксацией антител этого класса на рецепторах мембран тучных клеток.

Последнее после контакта с «триггером» ведет к экзоцитозу гистамина, медленно реагирующей субстанции анафилаксии (МРСА), хемотаксического фактора эозинофилов и т.д. Итогом каскада последовательных иммунологических реакций (1 типа — анафилактический, атопический, реагиновый, гиперчувствительность немедленного типа — ГНТ) является приступ удушья вследствие бронхоспазма, гиперсекреции слизи и воспалительного отека слизистой бронхов.

Таким образом, при БА аллергическая реакция и воспаление в бронхах неразрывно взаимосвязаны (иммунопатологический «вариант воспаления»).

В патогенезе БА важную роль играют и другие типы иммунопатологических реакций: тип 3 – иммунокомплексный (феномен Артюса), при котором главным фактором, вызывающим бронхоспазм, являются лизосомальные ферменты; тип 4–клеточный (гиперчувствительность замедленного типа – ГЗТ).

На определенных этапах течения БА, наряду с иммунопатологическими механизмами, определенное значение могут приобретать вторичные нарушения, среди которых важное место занимают нервно – рефлекторные реакции.

Несмотря на разнообразие клинических проявлений БА и особенностей патофизиологических механизмов, хроническое воспаление дыхательных путей является фундаментальной характеристикой заболевания. При этом воспалительный процесс в дыхательных путях персистирует даже в ситуациях, когда симптомы заболевания эпизодические, а связь между тяжестью астмы и интенсивностью воспаления далеко не всегда отчетливая. Воспалительные процессы наблюдаются во всех отделах респираторного тракта, включая верхние дыхательные пути, нос, но более выражены в бронхах среднего калибра.

Выделяют следующие причины обструктивных расстройств вентиляции при бронхиальной астме:

1. Спазм бронхов небольшого диаметра и бронхиол.

2. Отек слизистой оболочки дыхательных путей.

3. Рост секреции клетками слизистой оболочки.

4. Эозинофильная и лимфоцитарная инфильтрация бронхиальной стенки.

5. Повреждения и десквамация эпителия дыхательных путей.

У больных БА выявляют гиперреактивность дыхательных путей, то есть усиленную способность бронхов небольшого диаметра и бронхиол отвечать констрикцией и спазмом на действия различных стимулов. Гиперреактивность находится в прямой связи с выраженностью воспаления бронхиальной стенки. Причины гиперреактивности остаются не вполне ясными. Гиперреактивность может быть связана с повреждениями эпителия (Таблица № 9). В результате повреждений и десквамации эпителия снижается секреция эпителиального релаксирующего фактора и простагландина Е2, ослабляющих действие медиаторов бронхоконстрикции. Нейтральные эндопептидазы, метаболизирующие медиаторы бронхоконстрикции (субстанцию Р и др.), также образуются и высвобождаются эпителиоцитами. Повреждение эпителия снижает секрецию нейтральных эндопептидаз, и приводит к росту концентрации бронхоконстрикторов в бронхиальной стенке.

Таблица №9 Место структурных клеток дыхательных путей в патогенезе БА

Эпителиальные клетки дыхательных путей контактируют с факторами окружающей среды (в том числе с вирусами), экспрессируют множество воспалительных протеинов, освобождают цитокины, хемокины и липидные медиаторы
Гладкомышечные клетки дыхательных путей экспрессируют воспалительные протеины подобно эпителиальным клеткам
Эндотелиальные клетки бронхиальной циркуляции играют роль в захвате из циркуляции воспалительных клеток в дыхательные пути
Фибробласты и миофибробласты продуцируют такие соединительнотканные компоненты как коллаген и протеогликаны, вовлеченные в процесс ремоделирования дыхательных путей
Холинергические нервы при активации вызывают бронхоконстрикцию и усиливают секрецию слизи. Сенсорные нервы, активированные воспалительными стимулами, включая нейтрофилы, вызывают развитие рефлекторных изменений и симптомов, включающих кашель, ощущение сдавления грудной клетки

Свою роль в развитии гиперреактивности может играть утолщение стенок бронхов вследствие отека и клеточной пролиферации, связанных с хроническим воспалением (Таблица №10). Если раньше гиперреактивность считали основной составляющей патогенеза обструктивных расстройств вентиляции при БА, то теперь ясно, что астма — это, прежде всего, хронический эозинофильный десквамативный бронхит. При астме любой степени тяжести всегда есть инфильтрация дыхательных путей эозинофилами, нейтрофилами и тучными клетками, которая развивается параллельно с повреждениями и десквамацией эпителия. Тучные клетки играют особую роль в индукции бронхоконстрикции при анафилаксии.

Содержание зозинофилов в крови и интенсивность секреции находятся в прямой связи с выраженностью гиперреактнвности. Многие из медиаторов воспаления, которые при астме содержит секрет дыхательных путей, своими действиями вызывают бронхоконстрикцию, усиливают секрецию, а также повышают проницаемость стенок микрососудов дыхательных путей. В результате роста проницаемости возникает отек подслизистого слоя. Отек увеличивает сопротивление дыхательных путей, являясь фактором гиперреактивности.

Таблица №10 Функциональная характеристика воспалительных клеток

Тучные клетки -высвобождают бронхоконстрикторные медиаторы (гистамин, цистеинил-лейкотриены, простагландин D2); -активируются аллергенами посредством высокочувствительных IgE рецепторов, а также осмотическими стимулами; -увеличенное количество тучных клеток в гладкой мускулатуре дыхательных путей обусловлено гиперчувствительным ответом дыхательных путей.
Эозинофилы -освобождают белки, повреждающие эпителиальные клетки дыхательных путей; могут играть роль в освобождении факторов роста и ремоделирования дыхательных путей.
Т-лимфоциты -высвобождают специфические цитокины, включающие интерлейкин-4 (ИЛ-4), ИЛ-5, ИЛ-9 и ИЛ-13, которые обуславливают эозинофильное воспаление и продукцию IgE В-лимфоцитами.
Дендритные клетки -захватывают аллергены на поверхности дыхательных путей и мигрируют в региональные лимфатические пути, где они взаимодействуют с регуляторными Т-клетками и в конечном итоге стимулируют продукцию Th-2 клеток.
Макрофаги -могут активироваться аллергенами через низкочувствительные IgE рецепторы; -высвобождают воспалительные медиаторы и цитокины, усиливающие воспалительный ответ.
Нейтрофилы -увеличено количество в дыхательных путях и мокроте больных с тяжелой БА и курящих астматиков. -их патофизиологическая роль окончательно не установлена, а увеличенное количество, возможно, обусловлено глюкокортикоидной терапией.

Воспалительные медиаторы образуются и высвобождаются вследствие реакций повышенной чувствительности в легких (Таблица №11). К ним относят гистамин, а также продукты метаболизма арахидоновой кислоты, лейкотриены и тромбоксан. Цистеиниловые лейкотриены LTC4 и LTD4 — это наиболее сильные эндогенные бронхоконстрикторы. Фактор активации тромбоцитов как бронхоконстриктор не играет важной роли в патогенезе астмы. Активация Т—клеток в ходе реакции повышенной чувствительности первого типа — это ключевой момент патогенеза воспаления, которое лежит в основе БА. Эффекты про—аллергических цитокинов Т—клеток CD4T (хелперов) своими действиями вызывают воспаление бронхиальной стенки как основной типический патологический процесс при бронхиальной астме.

Свою роль в патогенезе БА как хемоаттрактант эозинофилов играет ннтерлейкин—5. Аналогичными свойствами обладает гранулоцитарно—макрофагальный колониестимулирующий фактор. Не исключено, что холинергическая бронхоконстрикция играет свою роль в патогенезе астмы. Более значимую роль в патогенезе астмы играют аксон—рефлексы с участием окончаний сенсорных нервов (быстро адаптирующиеся рецепторы, С-волокна). В ответ на действие внешней среды (резкое изменение температуры, силы ветра и др.) и примесей в воздухе, окончания сенсорных нервов сенситизируются и начинают высвобождать нейропептиды: субстанцию Р, нейрокинин А, а также пептид, связанный с геном кальцитонина. Эффекты нейропептндов повышают проницаемость стенок микрососудов, усиливают секрецию клетками эпителия и вызывают бронхоконстрикцию и бронходилатацию.

Таблица №11 Ключевые медиаторы в патогенезе БА

Хемокины -играют важную роль в привлечении воспалительных клеток в дыхательные пути и экспрессируются преимущественно эпителиальными клетками
Цистеинил – лейкотриены -являются потенциальными бронхоконстрикторами и провоспалительными медиаторами, продуцируются главным образом из тучных клеток и эозинофилов. -это единственными воспалительными медиаторами, ингибирование которых ассоциируется с улучшением легочной функции и симптомов астмы
Цитокины -продуцируют воспалительный ответ и определяют его тяжесть. Ключевыми цитокинами являются ИЛ-1βи фактор некроза опухоли, которые усиливают воспалительный ответ; GM-CSF пролонгирует персистенцию эозинофилов в дыхательных путях. ИЛ-5, продуцируемый Th-2, необходим для дифференциации и выживания эозинофилов; ИЛ-4 играет важную роль в дифференциации Th-2 клеток; ИЛ-13 необходим для формирования IgE
Гистамин -продуцируется тучными клетками и способствует бронхоконстрикции и высвобождению провоспалительных медиаторов
Оксид азота (NO) –активный вазодилататор, формируемый преимущественно в результате взаимодействия синтазы оксида азота с эпителиальными клетками дыхательных путей
Простагландин D2 –бронхоконстриктор, продуцируемый преимущественно тучными клетками, также привлекает Th-2 клетки в дыхательные пути

Таким образом, при БА наблюдается воспаление, характерное для аллергических заболеваний, с наличием активированных тучных клеток, увеличенным количеством активированных эозинофилов, повышенным количеством неизмененных естественных Т-киллеров и Th-2 лимфоцитов, которые продуцируют медиаторы, обусловливающие развитие клинических проявлений заболевания. Структурные клетки дыхательных путей также продуцируют воспалительные медиаторы, что способствует персистенции воспаления. Финальным этапом описанных патофизиологических процессов является констрикция дыхательных путей, что ведет к клиническим проявлениям и физиологическим изменениям при астме. К патоморфологическим изменениям, обнаруживаемых у пациентов относят:

· субэпителиальный фиброз вследствие депозиции коллагеновых фибрилл и протеогликанов под базальной мембраной;

· увеличение толщины гладких мышц дыхательных путей за счет их гипертрофии;

· пролиферацию кровеносных сосудов в стенке дыхательных путей под влиянием сосудистого эндотелиального фактора роста;

· гиперсекрецию слизи в результате увеличения числа бокаловидных клеток в эпителии дыхательных путей и увеличением размера подслизистых желез.

Одним из ключевых аспектов рекомендаций GINA 2014 является подчеркивание роли строгой верификации диагноза БА до назначения медикаментозной терапии.

БА – это гетерогенное (многоликое) заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей. Однако, у БА есть два ключевых признака:

· Наличие в анамнезе респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, ощущение заложенности в груди и кашель, выраженность которых меняется со временем;

· Вариабельное ограничение скорости воздушного потока.

Учитывая вышесказанное, последовательность установления диагноза БА будет следующей:

1. Определить, являются ли респираторные симптомы, выявленные у пациента, типичными для БА? (Таблица №12)

2. Подробно собрать анамнез, подтверждающий возможность БА у пациента;

3. Выполнить спирометрию или определение пиковой скорости выдоха (ПСВ) с тестом на обратимость бронхиальной обструкции.

Таблица №12. Признаки, используемые для установления диагноза бронхиальная астма (GINA, 2014).

1.Наличие вариабельных респираторных симптомов в анамнезе
Типичные симптомы – свистящие хрипы, одышка, ощущение заложенности в груди и кашель: · У пациента с БА обычно наблюдается более одного из указанных симптомов. · Симптомы вариабельны по времени и интенсивности, · Часто симптомы появляются или ухудшаются ночью или при пробуждении, · Часто симптомы провоцируются физическими упражнениями, смехом, аллергенами, холодным воздухом, · Часто симптомы появляются или ухудшаются на фоне вирусных инфекций.
2. Доказательства вариабельности ограничения скорости воздушного потока на выдохе
· По крайней мере, один раз в процессе диагностики при низком ОФВ1 необходимо подтвердить, что соотношение ОФВ1/ФЖЗЛ снижено (Норма ОФВ1/ФЖЗЛ 0,75-0,8 – у взрослых и более 0,9 – у детей). · Необходимо подтвердить, что вариабельность функции легких больше, чем у здоровых людей. Например: ОФВ 1 увеличивается более чем на 12% и 200 мл после ингаляции бронхолитика или ОФВ1 увеличивается более чем на 12% и 200 мл после противовоспалительного лечения (при отсутствии респираторной инфекции) · Вычисляют СРЕДНЮЮ ЕЖЕДНЕВНУЮ СУТОЧНУЮ ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ. Для этого дважды в день (утром и вечером) определяют пиковую скорость выдоха (ПСВ). Средняя ежедневная суточная вариабельность =(ПСВ наибольшее за день – ПСВ наименьшее за день) /ПСВ среднюю от наибольшего и наименьшего за день и усредненное за 1-2 недели. · Чем дольше вариабельность и чем дольше она наблюдается, тем более уверенно выставляют диагноз БА.
Обозначения: ОФВ1-объем форсированного выдоха за 1-ю секунду; ФЖЗЛ – форсированная жизненная емкость легкого
Читайте также:  Астма и ее побочные эфекты

СИМПТОМЫ И ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ПРИ БА

Типичные для БА жалобы включают: эпизоды одышки, свистящего дыхания, кашля (с мокротой или без таковой) и ощущение стеснения грудной клетки. Эти симптомы не являются специфическими для БА и могут наблюдаться при различных острых и хронических заболеваниях дыхательных путей. Рассматриваемые симптомы также могут наблюдаться у части больных с ХОБЛ, при этом дифференциальная диагностика между БА и ХОБЛ нередко вызывает затруднения. Некоторым пациентам затруднительно оценить тяжесть собственных симптомов, около 10% больных во время приступа не ощущают удушья и одышки, отмечая лишь свистящее дыхание и кашель.

Классическим проявлением БА является приступ удушья. Предприступный период характеризуется симптомами аллергического ринита, вегетативной дистонии, покашливанием. Приступы удушья чаще развиваются ночью или в предутренние часы. Возникающие в дневное время приступы обусловлены контактом с различными аллергенами и раздражителями. Приступ удушья начинается с мучительного кашля с трудно отходящей мокротой, появляются экспираторная одышка с участием в дыхании вспомогательной мускулатуры, дистанционные хрипы.

При осмотре можно увидеть цианоз губ, в ряде случаев акроцианоз, положение ортопноэ.

При перкуссии во время приступа или при развитии эмфиземы легкого можно выявить коробочный звук.

В легких с обеих сторон характерно ослабление везикулярного дыхания, удлинение выдоха, наличие свистящих хрипов, прослушивающихся на вдохе и выдохе.

У части больных при наличии выраженной обструкции дыхательных путей могут отсутствовать свистящие хрипы или прослушиваться только на форсированном выдохе («немое легкое»). Этот феномен обусловлен тяжелыми нарушениями вентиляции. У таких больных обычно также имеют место цианоз, тахипноэ, тахикардия, сонливость, ступор, «вздутие» грудной клетки, участие в акте дыхания вспомогательных мышц и втяжение межреберных промежутков, парадоксальный пульс и обильное потоотделение.

Во время приступа БА возникает тахикардия, повышается артериальное давление. Для острого приступа и обострения БА характерно наличие тахипноэ до 25-30 в минуту и тахикардии около 100 в минуту. Примерно в 25-30% случаев частота дыханий может быть более 30 в минуту, а пульса – более 120 в минуту.

Диагностика БА в период приступа не представляет трудностей. Однако, поскольку клинические проявления БА определяются выраженностью бронхиальной обструкции и эта обструкция полностью обратима на ранних этапах, то данные физикального обследования дыхательной системы пациента могут быть в норме. Таким, образом, приступ БА, который врач наблюдает у пациента, должен быть внесен в историю болезней, поскольку при начале лечения таких пациентов эмпирически с помощью кортикостероидов, подтвердить диагноз и провести дифференциальную диагностику с ХОБЛ уже будет труднее.

Кашлевой вариант БА. При кашлевом варианте БА кашель является ведущим, а в части случаев единственным симптомом заболевания. «Кашлевая» БА чаще наблюдается у лиц молодого возраста и детей. Для постановки диагноза у таких больных важную роль играют исследования вариабельности показателей функции легких, выявление бронхиальной гиперактивности и определение эозинофилов в мокроте.

Кашлевой вариант БА следует отличать от ряда состояний, проявляющихся кашлем и эозинофилией мокроты. Например, при эозинофильном бронхите имеется хронический малопродуктивный кашель, повышение содержание эозинофилов в мокроте или бронхиальных смывах, но показатели функции легких остаются неизменными. Также следует учитывать возможность развития кашля, связанного с приемом ИАПФ, гастроэзофагеальным рефлюксом, хроническим синуситом и дисфункцией голосовых связок.

Бронхоконстрикция, провоцируемая физическими нагрузками. У многих больных ведущей, а в некоторых случаях единственной причиной развития симптомов бронхоконстрикции, является физическая активность. Постнагрузочный бронхоспазм обычно развивается через 5–10 минут после прекращения физической активности (реже – во время нагрузки), при этом у пациентов наблюдаются типичные симптомы БА или иногда упорный кашель, самостоятельно проходящий через 40–45 минут. Некоторые виды физической активности (например, бег) провоцируют бронхоспазм чаще. Он также значительно чаще наблюдается при вдыхании сухого холодного воздуха. Быстрое устранение симптомов постнагрузочного бронхоспазма после ингаляции бета2 – агонистов свидетельствует в пользу наличия БА.

Анамнестическое Исследование при БА

При сборе анамнеза следует получить информацию о симптомах заболевания и о том, когда они развиваются: при нахождении в определенном месте дома или на работе, при контакте с постельными принадлежностями, уходе за животными, приготовлении пищи, прогулках в саду и т.п. При постановке диагноза БА важное уточнить ответы на следующие вопросы:

1. Был ли у пациента эпизод (эпизоды) свистящего дыхания?

2. Бывает ли у пациента мучительный ночной кашель?

3. Бывают ли у пациента свистящее дыхание и/или кашель через 5-10 минут после физической нагрузки?

4. Бывают ли у пациента развитие свистящего дыхания, сдавления в грудной клетке или кашля после контакта с аэроаллергенами или поллютантами?

5. Отмечает ли пациент, что у него часто «простуда опускается в грудную клетку» или продолжается более 10–ти дней?

Правильно собранный анамнез, позволяет предположить соответствующую природу приступов удушья на основании сведений о:

· семейной (наследственной) отягощенности по астме или другим аллергическим заболеваниям,

· повышенной чувствительности к тем или иным экзоаллергенам,

· указаний на внелегочные аллергические заболевания (аллергический риносинусит, экзема, крапивница).

При сборе анамнеза иногда удается проследить тесную связь развития и течения заболевания с острыми респираторными вирусными инфекциями или хроническими очагами инфекции в дыхательных путях.

При расспросе больного и оценке медицинской документации также важно установить у него наличие различных факторов, способных указывать на наличие БА или усугублять ее течение, таких как: наличие: патологии носа или околоносовых пазух; атипического дерматита/крапивницы/поллиноза; пищевой аллергии; гастроэзофагеального рефлюкса; непереносимости аспирина.

Современная классификация и Формулирование диагноза БА

В новом пересмотре рекомендаций GINA 2014 отсутствует раздел, посвященный классификации БА. Тем не менее, традиционно при оценке БА используют три параметра, включающие этиологическое происхождение, тяжесть заболевания и степень достижения его контроля.

По этиологии. Возможности классификации БА на основе этиологии с учетом сенсибилизирующих внешних факторов заметно ограничены, так как для некоторых больных не удается выявить внешние факторы риска. Руководство GINA 2014 указывает, что выделение аллергической (атопической, экзогенной) и неаллергической (эндогенной) БА нецелесообразно, так как причиной БА редко является единственный специфический аллерген. Несмотря на это поиск внешних факторов развития БА (например, профессиональной БА, аспириновой БА) должен обязательно проводиться у каждого пациента. Кроме того, указание на этиологию при формулировке диагноза является привычным и в ряде случаев полезным для определения тактики лечения.

По уровню контроля БА и риска осложнений. С целью оценки ответа пациента на назначенную терапию, введено понятие контроля БА. Термин «контроль» обозначает устранение проявлений заболевания. В идеале это должно относиться не только к клиническим проявлениям, но и к лабораторным маркерам воспаления и патофизиологическим признакам заболевания (например, гиперреактивности бронхов). В клинической практике рекомендуется использовать классификацию БА по уровню контроля над заболеванием и риску будущих осложнений течения заболевания и медикаментозной терапии (таблица №13).

Таблица №13 . Уровни контроля БА и риска осложнений

А. Оценка текущего клинического контроля (в течение последних 4 недели)

Характеристики Контролируемая БА (всё нижеперечисленное) Частично контролируемая БА (любое проявление в течение любой недели) Неконтролируемая БА Дневные симптомы Отсутствуют (или ≤2 эпизодов в неделю)

Наличие трех или более признаков частично контролируемой БА

Наличие обострения длительностью более 1 недели *

Ограничения активности Отсутствуют Есть Ночные симптомы/пробуждения Отсутствуют Есть Потребность в препаратах неотложной помощи Отсутствует (или ≤2 эпизодов в неделю)

Б. Оценка будущего риска (риск обострений, дестабилизации, быстрого снижения функции легких, побочных эффектов от лечения)

Необходимо оценить будущий риск при постановке диагноза и периодически оценивать повторно, особенно у лиц с обострениями.

Следует измерить ОФВ1до начала лечения, через 3-6 месяцев базисной терапии и повторно по необходимости.

Признаки, ассоциируемые с высоким риском обострений БА, включают:

· тяжелые или часты обострения БА в прошлом, особенно требовавшие интенсивной терапии и интубации;

· неприменение ингаляционных кортикостероидов, недостаточный комплаенс, неадекватная техника ингаляции;

· избыточное употребление КДБА (более 1 баллончика на 200 доз за месяц);

· частые обострения в течение последнего года,

· любая госпитализация по поводу обострения БА,

· низкий ОФВ1, особенно если показатель менее 60%;

· значительные психоэмоциональные и социально-экономические проблемы;

· воздействие табачного дыма, аллергенов

· наличие ожирения, риносинусита, пищевой аллергии, эозинофилии мокроты или крови;

Факторы риска развития необратимой обструкции:

· воздействие табачного дыма и аэрополлютантов,

· хроническая гиперсекреция слизи,

· наличие эозинофилии мокроты или крови.

По степени тяжести. Классификация БА по степени тяжести также является традиционным подходом, который основывается на результатах анализа комплекса клинических и функциональных признаков бронхиальной обструкции. Прежде считалось, что классификация БА по степени тяжести может оказаться полезной для выбора тактики лечения заболевания. Однако далеко не всегда первоначальная оценка выраженности клинических проявлений у больного может служить надежным критерием выбора оптимальной лечебной тактики и прогноза.

Эксперты GINA пришли к заключению, что тяжесть БА целесообразно оценивать только ретроспективно по объему терапии, необходимому для достижения контроля заболевания после нескольких месяцев адекватно подобранной базисной терапии. При этом использовавшееся ранее разделение на интермиттирующую и персистирующую астму в настоящей редакции рекомендаций не упоминается.

Легкая степень тяжести констатируется при достижении контроля БА на фоне применения только короткодействующих бета-агонистов (КДБА) по требованию или низких доз ИГК или антилейкотриеновых препаратов (АЛП), что соответствует 1-2 шагам терапии.

Средняя степень тяжести устанавливается при достижении контроля БА на фоне применения низких доз ИГК в сочетании с длительнодействующими бета-агонистами (ДДБА) или средних доз ИГК (соответствует 3 шагу терапии) (Рис. 3).

Рис.3 Подход к лечению БА, ориентированный на контроль над заболеванием (рекомендации GINA 2014)

Тяжелая БА констатируется, когда для достижения полного контроля необходим большой объем терапии (например, высокие дозы ИГК в сочетании с ДДБА, что соответствует 4-5 шагам терапии астмы) или, несмотря на большой объем терапии, контроль БА достигнуть не удается.

Важно отличать тяжелую БА от недостаточно контролируемой. Прежде чем прийти к заключению о наличии тяжелой БА, следует убедиться, что исключены другие возможные причины отсутствия контроля: неадекватная техника ингаляции (до 80% пациентов); низкая приверженность лечению; некорректная диагностика БА; наличие коморбидных состояний (риносинусит, гастроэзофагеальный рефлюкс, ожирение, синдром обструктивного ночного апноэ и др.).

Итак, при формулировке диагноза следует ограничиться указанием нозологии, степени тяжести, уровня текущего клинического контроля, наличия осложнений.

Например: БА. Средней степень тяжести. Контролируемая. Эмфизема легких. ДН I.

Дата добавления: 2018-05-12 ; просмотров: 252 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

источник

Overlap-синдром (перекрёстный синдром) проявляется сочетанием хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмы (БА). Представляет интерес с научной и практической точки зрения. Этот термин официально представлен в 2014 году в Международных рекомендательных документах по диагностике и лечению БА и ХОБЛ – GINA (The Global Initiative for Asthma) и GOLD (The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) [11; 12]. Синдром перекрёста характеризуется общим патофункциональным признаком — ограничение проходимости бронхов. У некоторой когорты больных присутствуют клинические, функциональные и лабораторные симптомы, присущие как ХОБЛ, так и БА. Точных эпидемиологических данных по overlap-синдрому нет. Отдельные авторы приводят от 12,1 до 55,2% среди больных ХОБЛ и от 13,3 до 61% среди пациентов с БА [14]. Наличие признаков обеих нозологических форм вызывает трудности в диагностике и определении лечебной тактики. Отмечается, что пациентам с сочетанием ХОБЛ и БА присущи общие признаки, такие как низкие величины функции внешнего дыхания, частые обострения заболевания, высокая смертность [4].

Существует несколько точек зрения экспертов в выборе критериев для постановки диагноза. Испанское общество пульмонологов и торакальных хирургов сделало попытки выделения критериев сочетания ХОБЛ и БА [3]. Эксперты предлагают для подтверждения диагноза смешанного фенотипа ХОБЛ-БА использовать основные и второстепенные критерии. Основные критерии включают: явно положительный результат оценки реакции на бронхорасширяющее средство, то есть увеличение объема форсированного выдоха в секунду более 15% и 400 мл по сравнению с исходным значением, эозинофилию в мокроте, БА в анамнезе. Второстепенные критерии — это высокий уровень общего иммуноглобулина Е, атопия в анамнезе, более двух случаев положительного результата оценки реакции на бронхорасширяющее средство (увеличение объема форсированного выдоха в секунду более 12% и более 200 мл по сравнению с исходным значением). Для подтверждения диагноза перекрестного синдрома ХОБЛ-БА необходимо наличие двух основных или одного основного и двух второстепенных диагностических критериев. Научные комитеты GINA и GOLD [10] предложили алгоритм, позволяющий заподозрить overlap-синдром. Клиницисту необходимо выделить признаки, наиболее характерные для ХОБЛ или БА, затем сравнить количество признаков, свидетельствующих в пользу БА или ХОБЛ. Если количество признаков, характерных для БА и ХОБЛ, совпадают, то можно идентифицировать смешанный фенотип ХОБЛ и БА [4]. По нашему мнению, первоначально имеет место БА, затем действие провоцирующих, повреждающих факторов, таких как длительный стаж курения, хронические инфекции дыхательных путей, способствуют присоединению ХОБЛ [6].

Базисное лечение БА в первую очередь включает ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), а ХОБЛ – бронхолитики (длительно действующие антихолинергические препараты (ДДАХП) и длительно действующие β2-агонисты (ДДБА). Более оптимально терапия оverlap-синдрома должна включать препараты, воздействующие на патогенетические механизмы как ХОБЛ, так и БА, и представлять собой сочетание ИГКС с комбинированной бронходилатационной терапией [7]. Возможно применение тройной терапии (ИГКС и ДДБА, и ДДАХП) у больных с тяжелым течением ХОБЛ и у больных с БА, не отвечающих на комбинированную терапию ИГКС и ДДБА [13].

Недостаточно освещенным является вопрос о выборе конкретного ДДАХП. Хорошо известным и изученным является тиотропия бромид. У больных с недостаточно контролируемой БА, несмотря на терапию ИГКС и ДДБА, добавление к терапии ДДАХП позволяет значительно уменьшить выраженность бронхиальной обструкции и снизить риск развития тяжелых обострений астмы [2]. Одним из современных ДДАХП является гликопиррония бромид. Бронходилатационный эффект препарата осуществляется за счет блокирования М-холинорецепторов респираторного тракта. Гликопиррония бромид обладает селективным действием в отношении М3-холинорецепторов, оказывая минимальное побочное действие на сердечно-сосудистую систему (тахикардия, аритмия) [9]. Также еще одной особенностью препарата является быстрое начало действия [8]. Длительный период полувыведения обеспечивает продолжительный бронходилатационный эффект и назначение ингалятора один раз в сутки. Такой режим дозирования способствует хорошей комплаентности в лечении. Исследование GLOW (GLycopyrronium bromide in COPD airWays) показало, что гликопиррония бромид улучшает легочную функцию, уменьшает выраженность симптомов заболевания, повышает переносимость больными физической нагрузки, снижает частоту тяжелых и среднетяжелых обострений ХОБЛ и улучшает качество жизни больных [1]. Комбинацию ИГКС, ДДБА и ДДАХП необходимо рассматривать в качестве терапии-выбора у больных с фенотипом сочетания ХОБЛ и БА [5].

Цель исследования

Оценить эффективность гликопиррония бромида в составе тройной терапии у больных с сочетанием хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы.

Материал и методы исследования

Под наблюдением находилось 27 пациентов (5 женщин, 22 мужчины) с сочетанным диагнозом ХОБЛ и БА. Критерии включения: больные с сочетанием ХОБЛ и БА, возраст 40-65 лет, длительный стаж курения, индекс курящего (ИК) более 10 пачка/лет, среднетяжелое и тяжелое, неконтролируемое течение заболевания на фоне высоких доз ИГКС. Все пациенты, включенные в исследование, получали фиксированную комбинацию формотерола фумарата дигидрата и будесонида в суточной дозе 24/800 мкг. 1-я группа (комбинация препаратов ИГКС+ДДБА+ДДАХП) – пациенты (n=17), которые в дополнение к базисной терапии получали гликопиррония бромид (Сибри Бризхалер) в суточной дозе 50 мкг один раз в сутки в течение 6 месяцев (регистрационный номер ЛП-002244 от 23.09.2013). 2-я группа (комбинация препаратов ИГКС+ДДБА), группа сравнения (n=10), получала только двойную терапию. Диагнозы БА и ХОБЛ были установлены в соответствиис международными рекомендательными документами GINA 2014 и GOLD 2014 [9; 10]. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) с определением объема форсированного выдоха в секунду (ОФВ1, %, л), модифицированного индекса Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ, %) проводили на спирографе MicroLab (Англия), в соответствии с требованиями АТS (American Thoracic Society – Американское торакальное общество). Использованы опросники: Asthma Сontrol Тest (АСТ), Сhronic Obstructive Pulmonary Disease Assessment Test (САТ), модифицированный вопросник Британского медицинского исследовательского совета оценки одышки (mMRС), исходный индекс одышки (BDI), включающий следующие виды жизнедеятельности (функциональные нарушения, сложность деятельности, степень усилий) и транзиторный индекс одышки (ТDI), описывающий изменения видов жизнедеятельности на фоне терапии (GINA 2014, GOLD 2014), до включения в исследование и через 6 месяцев наблюдения.

Читайте также:  Как лечится астма гомеопатией

Статистическая обработка материала проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 6 на персональном компьютере. Данные представлены в виде медианы (Ме). Результаты считались статистически значимыми при р≤0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Клиническое течение у наблюдаемых больных с сочетанием ХОБЛ и БА характеризовалось: неоднократными острыми и обострениями хронических инфекций нижних дыхательных путей, требующих назначение антибактериальной терапии, частыми обострениями основной патологии с применением пероральных глюкокортикостероидов, низким уровнем ОФВ1, приводящими к госпитализации [5]. Астма имела неконтролируемое течение. Все пациенты получали высокие дозы ИГКС. Средний ИК составил 40,00 пачка/лет. ХОБЛ и БА оказывали значительное влияние на качество жизни пациентов по опросникам BDI, ACT и CAT.

Проведена клиническая, функциональная оценка эффективности тройной комбинации препаратов на течение overlap-синдрома. Степень одышки, по данным mMRC-опросника, уменьшилась с 3,00 до 1,50 баллов (р≤0,05). В группе сравнения значимых различий до наблюдения (3,00 балла) и через 6 месяцев (3,00 балла) не выявлено (р≥0,05).

Средний балл по шкале TBI повысился с 1,50 до 1,97 на фоне терапии (р≤0,05), что в 3,5 раза выше в сравнении с показателем во второй группе. Это касалось как функциональных нарушений, так и сложности деятельности, степени усилий. В группе сравнения до наблюдения и через 6 месяцев значимых различий по изучаемым параметрам выявлено не было (табл. 1). На фоне тройной терапии больные с сочетанием ХОБЛ и БА стали проходить большее расстояние и легче переносить физическую нагрузку.

Показатели TBI при различных комбинациях терапии у больных с сочетанием ХОБЛ и БА

источник

OVERLAP-CИНДPOM: ПЕРЕКРЕСТНЫЙ СИНДРОМ ХОБЛ-АСТМА

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и бронхиальная астма (БА) широко распространены в мире и представляют для человечества огромную социальную, демографическую и экономическую проблему. Согласно британской гипотезе, ХОБЛ и БА — 2 отдельных заболевания со своими генетическими основами, патофизиологическими механизмами развития, морфологическими и клиническими особенностями, а главное — с разными подходами к лечению и прогнозу. Это закреплено в основных международных клинических руководствах: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2011 г. и Global Initiative for Asthma (GINA) 2011 г. Тем не менее и в GOLD-2011, и в GINA-2011 утверждается, что при длительном и тяжелом течении заболевания у пациентов пожилого и старческого возраста при снижении легочной функции дифференцировать ХОБЛ с БА по клиническим признакам бывает непросто. Согласно голландской гипотезе, ХОБЛ и БА — разные проявления одного заболевания, в основе которого лежат общие патофизиологические механизмы. Эндогенные факторы (преимущественно генетические), включая гены, ассоциированные с развитием гиперреактивности бронхов, атопии, формируют такой генетический профиль, который предрасполагает к развитию хронических обструктивных заболеваний легких. Формирование ХОБЛ может быть обусловлено разнообразными сочетаниями таких основополагающих характеристик, как тип воспалительной реакции, уровень поражения бронхов, обратимость обструкции, чувствительность к противовоспалительной терапии. Сочетание у одного пациента ХОБЛ и БА обозначают как перекрестный синдром ХОБЛ-Б А. В зарубежной литературе используются также термины: «mixed COPD-asthma phenotype», «asthma-like COPD», «hyperactive COPD», «eosinophilic COPD», «overlap-syndrome». Пациенты с overlap-синдромом — это больные ХОБЛ с повышенной обратимостью обструкции и (или) курящие больные БА с необратимой бронхообструкцией. Перекрестный синдром ХОБЛ-БА представляет собой малоизученное состояние; исследование этого фенотипа позволит расширить представление об обструктив-ной патологии легких. Научные данные о патогенезе и клинических проявлениях хронической об-структивной болезни легких и бронхиальной астмы указывают на то, что сочетание этих заболеваний у одного пациента, обозначаемое как перекрестный синдром (overlap-синдром), представляет собой уникальное и малоизученное состояние. Его исследование способно значительно расширить представления об обструктивной патологии легких и повлиять на ее лечение.

Издание: Врач
Год издания: 2013
Объем: 2с.
Дополнительная информация: 2013.-N 2.-С.20-21. Библ. 10 назв.
Просмотров: 6872

Синдром перекреста бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких (по материалам совместного документа рабочих групп экспертов GINA и gold) Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Белевский Андрей Станиславович

Обсуждается проблема дифференциального диагноза бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Рассмотрены основные положения международных рекомендаций GINA и GOLD по диагностике состояния, сочетающего в себе симптомы БА и ХОБЛ, для которого предложен термин “ синдром перекреста БА-ХОБЛ ” (СПБАХ). Приводятся и обсуждаются таблицы, содержащие современные определения БА, ХОБЛ и СПБАХ, признаки, характерные для БА, ХОБЛ и СПБАХ, показатели спирометрии при БА, ХОБЛ и СПБАХ, сводную информацию по синдромальному подходу к хроническим заболеваниям с ограничением воздушного потока, информацию о специализированных методах исследования, которые могут использоваться для дифференциального диагноза БА и ХОБЛ. Обсуждается роль бронходилататоров и ингаляционных глюкокортикостероидов в лечении БА, ХОБЛ и СПБАХ.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Белевский Андрей Станиславович,

Текст научной работы на тему «Синдром перекреста бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких (по материалам совместного документа рабочих групп экспертов GINA и gold)»

и хроническая обструктивная болезнь легких

Синдром перекреста бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких (по материалам совместного документа рабочих групп экспертов GINA и GOLD)

Обсуждается проблема дифференциального диагноза бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Рассмотрены основные положения международных рекомендаций GINA и GOLD по диагностике состояния, сочетающего в себе симптомы БА и ХОБЛ, для которого предложен термин «синдром перекреста БА-ХОБЛ» (СПБАХ). Приводятся и обсуждаются таблицы, содержащие современные определения БА, ХОБЛ и СПБАХ, признаки, характерные для БА, ХОБЛ и СПБАХ, показатели спирометрии при БА, ХОБЛ и СПБАХ, сводную информацию по синдромальному подходу к хроническим заболеваниям с ограничением воздушного потока, информацию о специализированных методах исследования, которые могут использоваться для дифференциального диагноза БА и ХОБЛ. Обсуждается роль бронходилататоров и ингаляционных глюкокорти-костероидов в лечении БА, ХОБЛ и СПБАХ.

Ключевые слова: бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, синдром перекреста БА-ХОБЛ, международные рекомендации, GINA, GOLD.

В последние годы не прекращается дискуссия о проблемах дифференциального диагноза бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Действительно, развитие представлений по этой проблеме происходит спиралеобразно. Процесс идет от полного «ясного и безусловного» разграничения этих двух болезней до полной капитуляции с признанием невозможности разделить данные нозологии. Это, конечно, крайности. Тем не менее спи-ралеобразность заключается в том, что к одним и тем же вопросам возвращаются снова и снова, но каждый раз на другом, более высоком научном уровне, опираясь на новые знания.

В начале 2014 г. на сайтах GINA (The Global Initiative for Asthma — Глобальная инициатива по бронхиальной астме) и GOLD (Global Initiative for chronic Obstructive Lung Disease — Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких) был представлен документ, посвященный синдрому перекреста БА и ХОБЛ (СПБАХ). Необходимость этого документа очевидна, споры о том, могут сочетаться БА и ХОБЛ или не могут, не утихают, как и споры о том, как лечить сочетание этих состояний.

I Андрей Станиславович Белевский — профессор, кафедра пульмонологии факультета усовершенствования врачей Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва.

Процитируем начальные строки этого документа: «У значительной доли пациентов с симптомами хронического заболевания дыхательных путей выявляются признаки как БА, так и ХОБЛ [1-5]. Таких пациентов описывают с помощью ряда диагностических терминов, большинство из которых включают в себя словосочетание «перекрестный синдром», и это состояние активно изучается [2, 6-8]. В то же время для этой категории заболеваний с хроническим ограничением воздушного потока отсутствует общепринятый термин или определяющие симптомы, несмотря на то что было опубликовано основанное на соглашении экспертов определение перекрестного синдрома у пациентов с ХОБЛ [9].

Несмотря на эту неопределенность, существует общее соглашение о том, что у пациентов с признаками как БА, так и ХОБЛ отмечаются более частые обострения, для них характерны более низкое качество жизни, более быстрое ухудшение функции внешнего дыхания и более высокая смертность, а кроме того, эти пациенты нуждаются в более интенсивном использовании ресурсов здравоохранения, чем пациенты только с БА или только с ХОБЛ [2, 10-12]. В указанных публикациях доля пациентов с признаками как БА, так и ХОБЛ неизвестна и зависит от того, какие используются критерии для их оценки. В целом распространенность этого состояния находится в

Таблица 1. Текущие определения БА, ХОБЛ и клиническое описание СПБАХ

Это гетерогенное заболевание, обычно характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей. Оно диагностируется при наличии в анамнезе симптомов со стороны органов дыхания, таких как свистящие хрипы, одышка, ощущение заложенности в груди и кашель, которые варьируют в зависимости от времени суток и по интенсивности, а также изменяющейся по своей выраженности обструкции дыхательных путей ^ЩА, 2014)

Хроническая обструктивная болезнь легких

Это распространенное заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом дыхательных путей и легких на действие патогенных частиц или газов. У некоторых пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ (GOLD, 2014)

Синдром перекреста БА-ХОБЛ — описание для клинического использования

Характеризуется персистирующим ограничением воздушного потока и рядом симптомов, которые обычно связаны с БА, а также рядом симптомов, которые обычно характерны для ХОБЛ. В соответствии с этим СПБАХ определяется по симптомам, которые характерны как для БА, так и для ХОБЛ

диапазоне от 15 до 55% и варьирует в зависимости от пола и возраста больных [7, 13, 14]. Частота установленных врачом сопутствующих диагнозов БА и ХОБЛ составила от 15 до 20% [4, 9, 15, 16]. Этот документ разработан научными комитетами GINA и GOLD на основании подробного обзора имеющейся литературы и соглашения экспертов. Он содержит методику разграничения БА, ХОБЛ и состояния, сочетающего в себе симптомы БА и ХОБЛ, для которого предложен термин «синдром перекреста БА-ХОБЛ» [9]. Вместо попытки привести формальное определение СПБАХ в документе описаны признаки, которые позволяют идентифицировать и охарактеризовать СПБАХ, придавая одинаковое значение симптомам БА и ХОБЛ. Также представлен простой подход к начальному лечению СПБАХ. Признается, что в рамках определения СПБАХ существует большое количество фенотипов, которые, в свою очередь, должны быть описаны более подробно, на основании клинических, патофизиологических и генетических факторов [14, 16]. Первичная цель такого подхода — проинформировать о проблеме практических врачей с использованием имеющихся на настоящий момент сведений».

Действительно, ценность представленного документа заключается в том, что авторы попытались на основании имеющихся научных данных изложить в наиболее простой и доступной форме процесс диагностики, дифференциальной диагностики и определения возможного сочетания этих двух нозологий.

Основные положения проблемы излагаются следующим образом:

• проведение дифференциальной диагностики между БА и ХОБЛ может быть сложным, особенно у курильщиков и пациентов старшего возраста;

• СПБАХ определяется по признакам, характерным как для БА, так и для ХОБЛ;

• рекомендуется поэтапный подход к постановке диагноза, который включает в себя установление наличия хронического заболевания дыхательных путей, синдромальную диагностику (БА, ХОБЛ или СПБАХ), подтверждение диагноза с помощью спирометрии и, при необходимости, направление пациента на специализированные исследования;

• несмотря на то что начальная диагностика и лечение СПБАХ могут проводиться в медицинских учреждениях первичного уровня, рекомендуется направлять пациентов на подтверждающие исследования, так как исходы СПБАХ часто бывают более тяжелыми, чем исходы БА и ХОБЛ по отдельности;

• начальное лечение должно быть выбрано таким образом, чтобы обеспечить следующее:

— пациенты с симптомами БА получают адекватную терапию препаратами для контроля заболевания, включая ингаляционные глюкокор-тикостероиды (ИГКС), но не бронходилататоры длительного действия в виде монотерапии;

— пациенты с ХОБЛ получают надлежащее симптоматическое лечение бронходилататора-ми или комбинированное лечение, но не ИГКС в виде монотерапии;

• основанное на соглашении экспертов описание СПБАХ предназначено для того, чтобы стимулировать проведение дальнейших исследований по изучению природы этого часто встречающегося клинического состояния и подходов к его лечению.

В документе приведены определения БА, ХОБЛ и СПБАХ. Если определения БА и ХОБЛ хорошо известны, то на определение СПБАХ следует обратить особое внимание (табл. 1).

40 лет Обычно в возрасте >40 лет, но симптомы могут появиться в детском возрасте или в молодом возрасте у взрослых □ В возрасте 40 лет

Характер симптомов со стороны органов дыхания Симптомы могут варьировать во времени (день ото дня или на протяжении более длительных периодов), часто ограничивая активность. Часто провоцируются физической нагрузкой, эмоциями, включая смех, контактом с пылью или аллергенами Хронические, обычно непрерывно существующие симптомы, особенно во время физической нагрузки, имеют место «хорошие» и»плохие»дни Симптомы со стороны органов дыхания, включая одышку при физической нагрузке, персистируют, но их вариабельность может быть выраженной □ Симптомы варьируют в течение минут, часов или дней □ Симптомы ухудшаются ночью или ранним утром □ Симптомы провоцируются физической нагрузкой, эмоциями, включая смех, контактом с пылью или аллергенами □ Симптомы сохраняются, несмотря на лечение □ Имеют место «хорошие» и «плохие» дни, но симптомы всегда регистрируются ежедневно, и отмечается одышка при физической нагрузке □ Хронический кашель с отделением мокроты предшествует развитию одышки, не провоцируется триггерными факторами

Функция внешнего дыхания Имеющееся в настоящее время и/или в анамнезе вариабельное ограничение воздушного потока, например, обратимая бронхообструкция под влиянием бронходилататоров, гиперреактивность дыхательных путей ОФВ1 может улучшаться в результате лечения, но после применения бронходилататоров сохраняется соотношение ОФВ^ФЖЕЛ

Overlap-синдром (перекрёстный синдром) проявляется сочетанием хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмы (БА). Представляет интерес с научной и практической точки зрения. Этот термин официально представлен в 2014 году в Международных рекомендательных документах по диагностике и лечению БА и ХОБЛ – GINA (The Global Initiative for Asthma) и GOLD (The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) [11; 12]. Синдром перекрёста характеризуется общим патофункциональным признаком — ограничение проходимости бронхов. У некоторой когорты больных присутствуют клинические, функциональные и лабораторные симптомы, присущие как ХОБЛ, так и БА. Точных эпидемиологических данных по overlap-синдрому нет. Отдельные авторы приводят от 12,1 до 55,2% среди больных ХОБЛ и от 13,3 до 61% среди пациентов с БА [14]. Наличие признаков обеих нозологических форм вызывает трудности в диагностике и определении лечебной тактики. Отмечается, что пациентам с сочетанием ХОБЛ и БА присущи общие признаки, такие как низкие величины функции внешнего дыхания, частые обострения заболевания, высокая смертность [4].

Существует несколько точек зрения экспертов в выборе критериев для постановки диагноза. Испанское общество пульмонологов и торакальных хирургов сделало попытки выделения критериев сочетания ХОБЛ и БА [3]. Эксперты предлагают для подтверждения диагноза смешанного фенотипа ХОБЛ-БА использовать основные и второстепенные критерии. Основные критерии включают: явно положительный результат оценки реакции на бронхорасширяющее средство, то есть увеличение объема форсированного выдоха в секунду более 15% и 400 мл по сравнению с исходным значением, эозинофилию в мокроте, БА в анамнезе. Второстепенные критерии — это высокий уровень общего иммуноглобулина Е, атопия в анамнезе, более двух случаев положительного результата оценки реакции на бронхорасширяющее средство (увеличение объема форсированного выдоха в секунду более 12% и более 200 мл по сравнению с исходным значением). Для подтверждения диагноза перекрестного синдрома ХОБЛ-БА необходимо наличие двух основных или одного основного и двух второстепенных диагностических критериев. Научные комитеты GINA и GOLD [10] предложили алгоритм, позволяющий заподозрить overlap-синдром. Клиницисту необходимо выделить признаки, наиболее характерные для ХОБЛ или БА, затем сравнить количество признаков, свидетельствующих в пользу БА или ХОБЛ. Если количество признаков, характерных для БА и ХОБЛ, совпадают, то можно идентифицировать смешанный фенотип ХОБЛ и БА [4]. По нашему мнению, первоначально имеет место БА, затем действие провоцирующих, повреждающих факторов, таких как длительный стаж курения, хронические инфекции дыхательных путей, способствуют присоединению ХОБЛ [6].

Читайте также:  Вирусиндуцированная бронхиальная астма лечение у детей

Базисное лечение БА в первую очередь включает ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), а ХОБЛ – бронхолитики (длительно действующие антихолинергические препараты (ДДАХП) и длительно действующие β2-агонисты (ДДБА). Более оптимально терапия оverlap-синдрома должна включать препараты, воздействующие на патогенетические механизмы как ХОБЛ, так и БА, и представлять собой сочетание ИГКС с комбинированной бронходилатационной терапией [7]. Возможно применение тройной терапии (ИГКС и ДДБА, и ДДАХП) у больных с тяжелым течением ХОБЛ и у больных с БА, не отвечающих на комбинированную терапию ИГКС и ДДБА [13].

Недостаточно освещенным является вопрос о выборе конкретного ДДАХП. Хорошо известным и изученным является тиотропия бромид. У больных с недостаточно контролируемой БА, несмотря на терапию ИГКС и ДДБА, добавление к терапии ДДАХП позволяет значительно уменьшить выраженность бронхиальной обструкции и снизить риск развития тяжелых обострений астмы [2]. Одним из современных ДДАХП является гликопиррония бромид. Бронходилатационный эффект препарата осуществляется за счет блокирования М-холинорецепторов респираторного тракта. Гликопиррония бромид обладает селективным действием в отношении М3-холинорецепторов, оказывая минимальное побочное действие на сердечно-сосудистую систему (тахикардия, аритмия) [9]. Также еще одной особенностью препарата является быстрое начало действия [8]. Длительный период полувыведения обеспечивает продолжительный бронходилатационный эффект и назначение ингалятора один раз в сутки. Такой режим дозирования способствует хорошей комплаентности в лечении. Исследование GLOW (GLycopyrronium bromide in COPD airWays) показало, что гликопиррония бромид улучшает легочную функцию, уменьшает выраженность симптомов заболевания, повышает переносимость больными физической нагрузки, снижает частоту тяжелых и среднетяжелых обострений ХОБЛ и улучшает качество жизни больных [1]. Комбинацию ИГКС, ДДБА и ДДАХП необходимо рассматривать в качестве терапии-выбора у больных с фенотипом сочетания ХОБЛ и БА [5].

Цель исследования

Оценить эффективность гликопиррония бромида в составе тройной терапии у больных с сочетанием хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы.

Материал и методы исследования

Под наблюдением находилось 27 пациентов (5 женщин, 22 мужчины) с сочетанным диагнозом ХОБЛ и БА. Критерии включения: больные с сочетанием ХОБЛ и БА, возраст 40-65 лет, длительный стаж курения, индекс курящего (ИК) более 10 пачка/лет, среднетяжелое и тяжелое, неконтролируемое течение заболевания на фоне высоких доз ИГКС. Все пациенты, включенные в исследование, получали фиксированную комбинацию формотерола фумарата дигидрата и будесонида в суточной дозе 24/800 мкг. 1-я группа (комбинация препаратов ИГКС+ДДБА+ДДАХП) – пациенты (n=17), которые в дополнение к базисной терапии получали гликопиррония бромид (Сибри Бризхалер) в суточной дозе 50 мкг один раз в сутки в течение 6 месяцев (регистрационный номер ЛП-002244 от 23.09.2013). 2-я группа (комбинация препаратов ИГКС+ДДБА), группа сравнения (n=10), получала только двойную терапию. Диагнозы БА и ХОБЛ были установлены в соответствиис международными рекомендательными документами GINA 2014 и GOLD 2014 [9; 10]. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) с определением объема форсированного выдоха в секунду (ОФВ1, %, л), модифицированного индекса Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ, %) проводили на спирографе MicroLab (Англия), в соответствии с требованиями АТS (American Thoracic Society – Американское торакальное общество). Использованы опросники: Asthma Сontrol Тest (АСТ), Сhronic Obstructive Pulmonary Disease Assessment Test (САТ), модифицированный вопросник Британского медицинского исследовательского совета оценки одышки (mMRС), исходный индекс одышки (BDI), включающий следующие виды жизнедеятельности (функциональные нарушения, сложность деятельности, степень усилий) и транзиторный индекс одышки (ТDI), описывающий изменения видов жизнедеятельности на фоне терапии (GINA 2014, GOLD 2014), до включения в исследование и через 6 месяцев наблюдения.

Статистическая обработка материала проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 6 на персональном компьютере. Данные представлены в виде медианы (Ме). Результаты считались статистически значимыми при р≤0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Клиническое течение у наблюдаемых больных с сочетанием ХОБЛ и БА характеризовалось: неоднократными острыми и обострениями хронических инфекций нижних дыхательных путей, требующих назначение антибактериальной терапии, частыми обострениями основной патологии с применением пероральных глюкокортикостероидов, низким уровнем ОФВ1, приводящими к госпитализации [5]. Астма имела неконтролируемое течение. Все пациенты получали высокие дозы ИГКС. Средний ИК составил 40,00 пачка/лет. ХОБЛ и БА оказывали значительное влияние на качество жизни пациентов по опросникам BDI, ACT и CAT.

Проведена клиническая, функциональная оценка эффективности тройной комбинации препаратов на течение overlap-синдрома. Степень одышки, по данным mMRC-опросника, уменьшилась с 3,00 до 1,50 баллов (р≤0,05). В группе сравнения значимых различий до наблюдения (3,00 балла) и через 6 месяцев (3,00 балла) не выявлено (р≥0,05).

Средний балл по шкале TBI повысился с 1,50 до 1,97 на фоне терапии (р≤0,05), что в 3,5 раза выше в сравнении с показателем во второй группе. Это касалось как функциональных нарушений, так и сложности деятельности, степени усилий. В группе сравнения до наблюдения и через 6 месяцев значимых различий по изучаемым параметрам выявлено не было (табл. 1). На фоне тройной терапии больные с сочетанием ХОБЛ и БА стали проходить большее расстояние и легче переносить физическую нагрузку.

Показатели TBI при различных комбинациях терапии у больных с сочетанием ХОБЛ и БА

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016

Перекрестный (оverlap) синдром – другие перекрестные синдромы/недифференцированное аутоиммунное ревматологическое заболевание.
NB! Педиатрические и подростковые ревматологические пациенты могут проявлять черты более одного классического аутоиммунного ревматологического заболевания (ЮИА, СКВ, ДМ, системный склероз). Такие пациенты часто описываются как имеющие «Overlap» синдром/недифференцированное аутоиммунное ревматологическое заболевание. [1-3,21]

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, ревматологи.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

Классификация [1-3]
Критерии классификации недифференцированных заболеваний соединительной ткани [10]:

Сыпь по типу бабочки
Подострая кожная волчанка
Дискоидная волчанка
Кожный склероз
Гелиотропная сыпь
Папулы Готтрона

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [4-8]

Диагностические критерии
Жалобы:
· головная боль;
· мышечная слабость, миалгии;
· артралгии и полиартриты;
· дисфагия;
· снижение веса;
· облысение;
· отек кистей и пальцев рук;
· общее недомогание;
· повышенная чувствительность кожи к воздействию солнечного излучения (фотосенсибилизация).

Анамнез:
· полиартрит, с общим недомоганием и феноменом Рейно;
· начало заболевания 9-12лет;
· легочная гипертензия.

Физикальное обследование
Осмотр:
· кожный синдром (эритема на лице, гелиотропная сыпь; сетчатое ливедо, изменение цвета пальцев, телеангиоэктазии).
Пальпация:
· лимфаденопатия;
· ревматоидные узелки;
· пальпируемая пурпура;
· «одутловатые», припухшие пальцы;
· зябкость и холодные на ощупь конечности.

Лабораторные исследования:
· общий анализ крови: анемия, тромбоцитопения, снижение количества лейкоцитов, увеличение СОЭ, умеренная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз;
· общий анализ мочи: протеинурия, гематурия, повышенный уровень креатинина, мочевины;
· биохимический анализ крови: повышение мышечных ферментов – КФК, ЛДГ, АЛТ, СРБ, снижение комплементов (C3, C4), повышение иммуноглобулинов G и М;
· коагулограмма: фибриноген, МНО, АЧТВ.
· иммунологическое обследование: АНА, ЕНА, dsDNA, РФ, АССР, АНЦА, антикардиолипиновые антитела, волчаночный антикоагулянт, Тест Кумбса.
NB! Серологическим маркером заболевания является высокий титр АНФ с антителами к U1 – RNP [10]. Последующие измерения dsDNA, ЕНА, комплементы (C3, C4) повторять каждые 1-2 года, т.к. профиль антител может со временем меняться.

Инструментальные исследования:
· обзорная рентгенография легких – нормальная/признаки утолщения плевры, фиброза и перикардита;
· МРТ – для диагностики миозита.
· КТ легких – с целью идентифицировать интерстициальную болезнь легких;
· эхокардиография – для выявления поражения клапанного и мышечного поражения сердца;
· электромиография – для выявления миопатического синдрома;
· ЭКГ – для обнаружения аритмии, нарушения проводимости и изменения ST-T;
· ФГДС – для выявления язвенных и сосудистых поражений слизистой желудочно – кишечного тракта;
· рентгенография пораженных суставов – для выявления эрозивно-деструктивных поражений суставов.

Критерии Kusukawa диагностики для смешанного заболевания соединительной ткани [3]:
Общие симптомы:
· феномен Рейно;
· опухание пальцев или кистей.
Высокий титр определенного характера АНФ в иммунофлюоресценции с антителами к U1-RNP.
Смешанные проявления:

СКВ-подобные:
· полиартрит;
· лимфаденопатия;
· эритема;
· на лице;
· перикардит или плеврит;
· лейкопения или тромбоцитопения.

ССД-подобные:
· склеродактилия;
· легочный фиброз, рестриктивные изменения легких или снижение диффузионной способности;
· гипомобильность или дилатация пищевода.

ДМ-подобные:
· мышечная слабость;
· повышенный уровень мышечных энзимов в сыворотке (КФК);
· миогенная ЭМГ.

Требования к диагностике: один из двух общих симптомов + положительными U1 RNP антител и одного/более смешанных симптомов по меньшей мере в двух из трех категорий смешанных болезней.

Диагностический алгоритм [10]:
Подозрение на системное ревматическое заболевание

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [8,17-21]

Диагностические критерии
Жалобы: см. амбулаторный уровень.

Анамнез: см. амбулаторный уровень.

Физикальное обследование: см. амбулаторный уровень.

Лабораторные исследования:
· общий анализ крови: анемия, тромбоцитопения, снижение количества лейкоцитов, увеличение СОЭ, умеренная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз;
· общий анализ мочи: протеинурия, гематурия, повышенный уровень креатинина, мочевины;
· биохимический анализ крови: повышение мышечных ферментов – КФК, ЛДГ, АЛТ, СРБ, снижение комплементов (C3, C4), повышение иммуноглобулинов G и М;
· коагулограмма: фибриноген, МНО, АЧТВ.
· иммунологическое обследование: АНА, ЕНА, dsDNA, РФ, АССР, АНЦА, антикардиолипиновые антитела, волчаночный антикоагулянт, Тест Кумбса.
NB! Серологическим маркером заболевания является высокий титр АНФ с антителами к U1 – RNP [10]. Последующие измерения dsDNA, ЕНА, комплементы (C3, C4) повторять каждые 1-2 года, т.к. профиль антител может со временем меняться;
· анализ синовиальной жидкости при активном синовите: в синовиальной жидкости 5 000-20 000 лейкоцитов в 1 мкл, преобладают нейтрофилы.
· гистологическое исследование кожи: мукоидное и фибриноидное набухание, гиалиноз, склероз и клеточные реакции кожи. В резко утолщённой дерме наблюдается разрастание грубой волокнистой фиброзной соединительной ткани. Коллагеновые волокна гипертрофированы и сливаются между собой; эластические волокна истончены и фрагментированы.
· гистологическое исследование мышц: некроз мышечных фибрилл 1-го и 2-го типов, фагоцитоз, миозит, фиброз, дегенерация, утрата поперечной исчерченности.
· иммуногенетическое обследование: обнаружение HLA – DR4;
· иммуноферментный анализ: ИФА на ВПГ, ИФА на HBSag, antiHCV;

Инструментальные исследования:
· обзорная рентгенография легких – нормальная/признаки утолщения плевры, фиброза и перикардита;
· МРТ – для диагностики миозита.
· КТ легких – с целью идентифицировать интерстициальную болезнь легких;
· эхокардиография – для выявления поражения клапанного и мышечного поражения сердца;
· электромиография – для выявления миопатического синдрома;
· ЭКГ – для обнаружения аритмии, нарушения проводимости и изменения ST-T;
· ФГДС – для выявления язвенных и сосудистых поражений слизистой желудочно – кишечного тракта;
· рентгенография пораженных суставов – для выявления эрозивно-деструктивных поражений суставов.Радиологический, манометрический, видео эндоскопической и сцинтиграфическая обследование может выявить аномальное моторики пищевода;
· МРТ головного мозга без/с контрастированием – для выявления неврологических поражений головного мозга;
· биопсия почек – для исключения амилоидоза и гломерулярного поражения почек;
· цифровая видео капилляроскопия ногтевого ложа – для дифференциальной диагностики первичного и вторичного синдрома Рейно и ранней диагностики системной склеродермии (редукция сосудов, большие аваскулярные участки при единичных капиллярах или полном отсутствии расширенных капилляров) [11].

Диагностический алгоритм:

Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, общий белок, электролиты крови, печеночные пробы, трансаминазы, КФК, ЛДГ, липидный спектр, СРБ, неоптерин, глюкоза, С3,С4, иммуноглобулинов G и М;
· Иммунологическое обследование: АНФ (Anti-U1-RNP, Anti-dsDNA,Anti-Smith, Anti-Scl70, Anticentromere, Anti-La/SSB,Anti-Jo1,Anti- Mi2, ЕНА, РФ, АССР, АНЦА
· Антифосфолипидные антитела (волчаночный антикоагулянт, АТ к кардиолипину, антитела к бета-2 гликопротеиду);
· Коагулограмма: фибриноген, МНО, АЧТВ, волчаночный антикоагулянт, фибринолитическая активность плазмы, протромбиновый индекс,
· ЭКГ;
· ЭХОКГ;
· ФГДС;
· Рентгенография органов грудной клетки;
· Рентгенография суставов;
· Биопсия кожно-мышечного лоскута;
· УЗИ органов брюшной полости;
· Электромиография;
· Спирометрия;
· Цифровая видео капилляроскопия ногтевого ложа

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· МРТ мышц, головного мозга без/с контрастированием;
· УЗДГ сосудов конечностей и органов брюшной полости;
· КТ органов грудной клетки;
· ангиография сосудов;
· биопсия почек;
· иммуногенетическое обследование: обнаружение HLA – DR4;
· иммуноферментный анализ: ИФА на ВПГ, ИФА на HBSag, antiHCV;
· радиологическое, манометрическое, видеоэндоскопическое и сцинтиграфическое обследование.

Эффективность применения селективного ингибитора фосфодиэстеразы 4 в комплексной терапии больных с перекрестным синдромом бронхиальная астма / хроническая обструктивная болезнь легких (overlap синдром)

Цель исследования – изучение влияния дополнительного применения селективного ингибитора ФДЭ-4 в комбинированной терапии у больных с перекрестным синдромом бронхиальная астма – хроническая обструктивная болезнь легких (СПБАХ) на клинические параметры, маркеры системного воспаления, состояние местного и общего гуморального антиэдотоксинового иммунитета. Были обследованы 40 больных, у которых присутствовали характерные признаки БА и ХОБЛ. Все пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа (n = 20) получала комбинированную терапию; 2-я группа (n = 20) дополнительно к комбинированной терапии получала рофлумиласт в течение 1 мес. Анализ клинических параметров осуществлялся с помощью опросника ACQ Elizabeth Juniper, шкалы одышки mMRC, проводилось спирометрическое исследование. Уровни антиэндотоксиновых антител классов А, М, G, С-реактивный белок определялись методом твердофазного иммуноферментного анализа. Установлено, что дополнительное назначение рофлумиласта привело к достоверному улучшению уровня контроля, снижению системного воспаления, улучшению состояния мукозального антиэндотоксинового иммунитета у больных СПБАХ с преимущественно нейтрофильным компонентом воспаления. При этом динамическое наблюдение (в течение 6 мес.) показало сохранение эффекта у 15,8 % больных 2-й группы, что требует дальнейших научных исследований относительно длительности и эффективности применения рофлумиласта у данной категории больных.

д. м. н., профессор, зав. кафедрой внутренней медицины № 2 ГУ «Крымский государственный медицинский университет им. С.И.Георгиевского»; тел. / факс: +38 (0652) 247-530, тел.: +38 (0652) 37-35-30

аспирант кафедры внутренней медицины № 2 ГУ «Крымский государственный медицинский университет им. С.И.Георгиевского»

к. б. н., зав. клинической иммунологической лабораторией Центральной научно-исследовательской лаборатории ГУ «Крымский государственный медицинский университет им. С.И.Георгиевского»; тел.: +38 (0652) 554-896

1. Global initiative for asthma: Diagnosis of diseases of chronic airflow limitation: asthma, COPD and asthma-COPD overlap syndrome. Режим доступа: http:// www.ginasthma.org

2. Global initiative for chronic obstructive lung disease diagnosis: Diagnosis of diseases of chronic airflow limitation: asthma, COPD and asthma-COPD overlap syndrome. Режим доступа: http:// www. goldcopd.org

3. Белевский А.С. Синдром перекреста бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких (по материалам совместного документа рабочих групп экспертов GINA и GOLD). Практическая пульмонология. 2014; 2: 12–19.

4. Qiu Y., Zhu J., Bandi V. et al. Bronchial mucosal inflammation and upregulation of CXC chemoattractants and receptors in severe exacerbations of asthma. Thorax. 2007; 62: 475–482.

5. Gauvreau G.M., Boulet L.-P., Schmid-Wirlitsch C. et al. Roflumilast attenuates allergen-induced inflammation in mild asthmatic subjects. Respir. Res. 2011; 12: 140. http://respiratory-research.com/content/12/1/140

6. Calverley P.M., Rabe K.F., Goehring U.M. et al. M2-124 and M2-125 study groups: Roflumilast in symptomatic chronic obstructive pulmonary disease: two randomised clinical trials. Lancet. 2009; 374: 685–694.

7. Simpson J.L., Grissell T.V., Douwes J. et al. Innate immune activation in neutrophilic asthma and bronchiectasis. Thorax. 2007; 62: 211–218.

8. Fabbri L.M., Calverley P.M., Izquierdo-Alonso J.L. et al. M2-127 and M2-128 study groups: Roflumilast in moderate-to-severe chronic obstructive pulmonary disease treated with longacting bronchodilators: two randomised clinical trials. Lancet. 2009; 374: 695–703.

9. Яшина Л.А. Симпозіум. Рофлуміласт: терапія ХОЗЛ на максимальній глубині. Український пульмонологічний журнал. 2011; 2: 23–25.

10. Гордієнко А.I. Бiлоглазов В.О., Бакова А.А. Високочутливий імуноферментний метод кількісного визначення вмісту С-реактивного білка в крові: Інформаційний лист про нововведення в системі охорони здоров’я № 139. Киев: Укрмедпатентiнформ; 2010.

11. Гордиенко А.И. Использование твердофазного иммуноферментного анализа для определения общего и антиэндотоксинового секреторного IgA человека. Таврический медико-биологический вестник. 2009; 3 (47): 82–89.

12. Paggiaro P.L., Chanez P., Holz O. et al. Sputum induction. Eur. Respir. J. 2002; 22 (Suppl. 37): 3–8.

13. Global initiative for chronic obstructive lung disease: Global strategy for diagnosis management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (update 2010). Режим доступа: http:// www.goldcopd.org

14. Lu S., Lui N., Dass B. et al. Randomized, placebo-controlled study of a selective PDE4 inhibitor in the treatment of asthma. Respir. Med. 2009; 103 (3): 342–347.

15. Barnes P.J. How corticosteroids control inflammation: Quintiles Prize Lecture 2005. Br. J. Pharmacol. 2006; 148: 245–254.

16. Grootendorst D.C., Gauw S.A., Verhoosel R. M. Reduction in sputum neutrophil and eosinophil numbers by the PDE4 inhibitor roflumilast in patients with COPD. Thorax. 2007; 62 (12): 1081–1087.

17. Синопальников А.И., Романовских А.Г. Рофлумиласт: новые возможности фармакотерапии ХОБЛ. Русский медицинский журнал. 2012; 12: 1339–1343.

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *