Меню Рубрики

Победим бронхиальную астму белевский булкина княжеская

Бронхиальная астма – заболевание, которое характеризуется периодическими проявлениями удушья, хрипами в груди, одышкой, изнуряющим кашлем. Астма в переводе с греческого – тяжелое дыхание. И «задыхается» на нашей планете множество людей, каждый десятый из нас.

Причиной бронхиальной астмы являются хронические неспецифические воспаления органов дыхания, в том числе хронический бронхит, влияние неинфекционных аллергенов, нервно – психических влияний, а также наследственные факторы.

Как же победить астму, не снижая качество жизни, тоесть избегая приступов.

Приступы предупреждайте сами!

Критическим взглядом окиньте свое жилье. Ведь 40% больных на астму страдают из-за чувствительности на домашнюю пыль, грязь, в которых ведется расплод живых аллергенов, провоцирующих астму.

Объявите беспощадную войну микроскопичным клещам, которые полчищами заседают в подушках, коврах, одеялах, шторах, в пледах, белье и матрасах, в остатках пищи. Пользуйтесь подушками из синтетического волокна.

Простыни стирайте в воде более 60градусов еженедельно, одеяла – через две недели. Не держите под кроватями, диванами и в углах хлам.

Запомните, чем больше порядка – те меньше астмы!

Не курите сами и потребуйте этого от близких! Табак – сильнейший аллерген и беспощаден к больным бронхиальной астмы.

Исключите употребление алкогольных напитков!

Не заводите в доме животных, ведь они вызывают приступы астмы.

Изучайте данные упаковок при покупке продуктов. Пищевые добавки, которые в своем составе имеют метабисульфит натрия, глутамат натрия или тартразин провоцируют приступы астмы.

Вино, пиво и сушеные фрукты, особенно абрикосы, имеют много метабисульфита натрия. Тартразин – желтый пищевой краситель, его много в пирожных, лимонадах и конфетах.

Максимально исключите употребление сахара, а соль свести к минимуму.

Если стали чаще принимать лекарства, значит, где-то есть новый сильный раздражитель. Постарайтесь его найти и обезвредить!

А вот с лечебными растениями нужно очень крепко дружить!

От заболевания бронхиальной астмой предохраняют: бузина черная, череда, шалфей, девясил, мать-и-мачеха, клевер, анис, багульник.

Лечение травами следует проводить в течение 2-3недель, затем три дня перерыв и снова продолжить на 10дней, но уже приемом другого настоя из схожих растений.

  1. Если беспокоит бронхиальная астма, следует соблюдать диету и пить чай с вареньем из моркови.
  2. Смешать сок трех лимонов и 150гр. тертого свежего хрена. Принимать по полчайной ложке утром и после обеда. После принятия пить воду запрещается. Будет слезоточивость, на которую не обращайте внимание и настойчиво продолжайте лечение.
  3. Для разжижения мокроты при приступе астмы нужно принять пищевую соду на кончике ножа, можно принять 20капель настойки валерианы.
  4. Скорлупу из 10сырых яиц тщательно вымыть в теплой воде с мылом, подсушить в духовке, растереть в порошок. Залить его соком из 10лимонов среднего размера. Выдержать 10суток в темном прохладном месте, процедить и отжать. Принимать по чайной ложке за полчаса перед едой.
  5. Настой и отвар зрелых плодов алычи.Чай с вареньем принимать для купирования приступов, а также в лечебных целях. Настой из одной столовой ложки плодов алычи и стакана кипятка. Настоять полчаса, остудить, мякоть плодов растереть, процедить. Принимать по 2столовые ложки в теплом виде 4раза в день.
  6. Заварить чайную ложку цветов коровяка стаканом кипятка и пить ежедневно в два приема.

Всерьез займитесь своим дыханием! Дышите глубже, медленно через нос.

Вообще старайтесь вентилировать легкие. Плавайте, бегайте неспеша. Занимайтесь физкультурой, приступы астмы со временем станут реже.

Ходите в баню, после чего выпейте квас с целебными травами. Не нервничайте, забудьте невзгоды.

Вот тогда бронхиальная астма Вас не достанет!

источник

81 — М.: Медицина, 1985. 160 с., ил. 50 к. — 100 000 экз.

В книге комплексно освещены все аспекты бронхиальной астмы. Описаны факторы развития, иммунопатология астмы, клиническая картина болезни, медикаментозное и климатическое лечение больных, интенсивная терапия в приступном периоде. Подробно изложена клиническая фармакология лекарственных средств, применяемых при лечении бронхиальной астмы.

Книга рассчитана на терапевтов.

Последние 20—30 лет характеризуются ростом заболеваемости и тяжести течения бронхиальной астмы. По социальной значимости бронхиальная астма выходит на одно из первых мест среди заболеваний органов дыхания.

Благодаря активным научным исследованиям врачебная практика обогащается новыми данными, которые касаются таких аспектов, как эпидемиология, иммунопатология бронхиальной астмы. Появляются принципиально новые методы исследования функции внешнего дыхания. Изучение клинической картины бронхиальной астмы пополнилось новыми данными. Так, в последние годы освещены такие вопросы, как обмен простагландинов у больных бронхиальной астмой и непереносимость нестероидных противовоспалительных средств, особенности астмы физического усилия, астмы пищевого генеза. Расширились терапевтические возможности. Оценка с современных позиций традиционных медикаментозных средств, роль и место тех, которые появились в последнее время, — это важные вопросы практической медицины, требующие регулярного освещения. ‘

В данной книге автор, обобщив свой многолетний опыт работы, результаты научных наблюдений и исследований на кафедре внутренних болезней II МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова и данные литературы, стремился ответить на вопросы, возникающие в повседневной клинической практике.

Член-корреспондент АМН СССР, зав. кафедрой внутренних болезней

II МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова

Издательство «Медицина», 1985

Определение и классификация

АД — артериальное давление

БАЛТ — бронх-ассоциированная лимфоидная ткань ВГО — внутригрудной объем газа

ВИП — вазоактивный интестинальный пептид

ЖЕЛ — жизненная емкость легких

IgG, IgM — иммуноглобулины КОМТ — катехол-о-метилтрансфераза ЛХФ — липидный хемотаксический фактор

МВЛ — максимальная вентиляция легких

МРС-А — медленно реагирующая субстанция анафилаксии

НСПП — нестероидные противовоспалительные препараты

НХФ — высокомолекулярный нейтрофильный хемотаксический фактор ОПГ — общая плетизмография

ОФВ — объем форсированного выдоха

ПСДВ — показатель скорости движения воздуха

ФАТ — фактор активации тромбоцитов

ФВД — функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких цАМФ — циклический аденозинмонофосфат цГМФ —циклический гуанозинмонофосфат

ЭХП — эозинофильный хемотаксический пептид

ЭХФА — эозинофильный хемотаксический фактор анафилаксии

В большинстве существующих в настоящее время определений бронхиальной астмы в качестве критериев используются преимущественно клинические признаки. Подчеркивают генерализованность и обратимость нарушений бронхиальной проходимости, повышенную чувствительность трахеи и бронхов к физическим или химическим раздражителям, наличие ночных приступов удушья.

В нашей стране наибольшее распространение получило определение болезни, данное Г. Б. Федосеевым (1982). Согласно этому определению, бронхиальная астма — самостоятельное хроническое, рецидивирующее заболевание, основным и обязательным патогенетическим механизмом которого является измененная реактивность бронхов, обусловленная специфическими иммунологическими (сенсибилизация и аллергия) или неспецифическими механизмами, а основным (обязательным) клиническим признаком — приступ удушья вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов.

В этом определении выделены основные признаки бронхиальной астмы: гиперреактивность бронхов, проявляющаяся спазмом гладкой мускулатуры, отеком и гиперсекрецией, и развитие удушья. Г. Б. Федосеев справедливо подчеркивает, что имеющаяся гиперреактивность бронхов может обусловливаться факторами, имеющими как иммунологические, так и неиммунологические механизмы.

Факторы, провоцирующие развитие астмы, настолько многочисленны и разнообразны, а варианты течения так непохожи, что возникает предположение о существовании нескольких заболеваний, различных по патогенезу, которые объединяются термином ‘«бронхиальная астма».

Классификация отдельных форм бронхиальной астмы на протяжении всей истории ее изучения являлась предметом широкой дискуссии. В середине прошлого столетия интенсивно изучались неврогенные механизмы астмы и те больные, у которых неврогенный фактор был доминирующим. Следующим важным этапом было исследование аллергических реакций, их роли в возникновении и развитии бронхиальной астмьг! В начале столетия возникла анафилактическая теория бронхиальной астмы, которая в 20-е годы трансформировалась в выделение атонической (аллергической) формы астмы [Со- ‘ сб A. F. J., Cooke R. А., 1923].

Дальнейшее изучение механизмов болезни, а также тщательный айализ клинических проявлений и особенностей течения астмы позволили установить такое многообразие форм, которое нельзя было объяснить с позиций той или иной теории. Вследствие этого появляются обобщающие работы, в которых пытаются обосновать выделение наследственной формы болезни, токсической, ч психопатической, рефлекторной.

Практическое применение и наибольшее распространение получила классификация, предложенная Rackeman (1944), согласно которой выделяют экзогенную (extrinsic) и эндогенную (intrinsic) формы бронхиальной астмы.

При экзогенной форме удается с помощью аллергологического обследования установить повышенную чувствительность, выявить аллерген или группу аллергенов и доказать таким образом аллергическую природу болезни. Если аллерген выявить не удается и природа болезни остается неясной, астму можно считать эндогенной. SJ В нашей стране чаще использовалась классификация П. К. Булатова и А. Д. Адо (1968), согласно которой выделяют аллергическую (атоническая) и инфекционно-аллергическую формы болезни. В этой классификации нашла отражение попытка считать закономерным частое сочетание астмы с хроническим бактериальным бронхи том.

В последние 20 лет более подробно была изучена аспириновая (простагландиновая) астма, в основе которой лежат не аллергические реакции, а извращенная реакция простагландинов на нестероидные противовоспалительные средства (НСПП)У Выделена астма физического усилия, которая у некоторых больных может быть особенностью течения болезни, а у других — основным синдромом. Вновь повысился интерес к неврогенным факторам, которые могут обусловить возникновение и прогрессирование болезни. Недостаточно изучены гормональные расстройства у больных бронхиальной астмой. Клинические наблюдения свидетельствуют о неслучайном сочетании некоторых эндокринопатий с астмой.V

Достижения последних 20—30 лет позволили конкре-‘ тизировать генетические формы болезни. Особого внимания заслуживают формы, при которых нарушается баланс в функциональной активности адренергических и холинер-гических рецепторов. По-прежнему подчеркивают большое значение метеорологических факторов, а также инфекционных процессов в дыхательных путях.

В результате многочисленных наблюдений и специального обследования больных астмой можно считать, что механизмы становления болезни различны, причем у одного и того же человека можно наблюдать гиперчувствительность к пыльцевым аллергенам и обострение астмы, спровоцированное вирусной инфекцией дыхательных путей, клинические черты астмы физического усилия и гормональные расстройства, повышенную чувствительность к нестероидным противовоспалительным средствам и метеорологическим факторам, значительную психоэмоциональную лабильность.

Принципиально важным следует признать выделение бронхиальной астмы как самостоятельной нозологической единицы с учетом существования клинических форм с преобладанием различных патогенетических механизмов/

Общепризнанной в настоящее время является классификация бронхиальной астмы Г. Б. Федосеева (1982). Автор выделяет этапы развития болезни, формы бронхиальной астмы, патогенетические механизмы, тяжесть течения бронхиальной астмы, фазы течения бронхиальной астмы и осложнения.

Классификация бронхиальной астмы [по Федосееву Г. Б., 1982] I. Этапы развития бронхиальной астмы

1. Состояние предастмы. Этим термином обозначаются состояния, представляющие угрозу возникновения бронхиальной астмы. К ним относят острый и хронический бронхит, острую и хроническую пневмонию с элементами бронхоспазма, сочетающиеся с вазомоторным ринитом, крапивницей, вазомоторным отеком, мигренью и нейродермитом при наличии эозинофилии в крови и повышенного содержания эозинофилов в мокроте, обусловленные иммунологическими или неиммунологическими механизмами патогенеза.

2. Клинически оформленная бронхиальная астма — после первого приступа или статуса бронхиальной астмы

П. Формы бронхиальной астмы

2. Неиммунологическая форма

III. Патогенетические механизмы бронхиальной астмы

1. Атонический — с указанием аллергизирующего аллергена или аллергенов

2. Инфекционнозависимый — с указанием инфекционных агентов и характера инфекционной зависимости, которая может проявляться стимуляцией атопической реакции, инфекционной аллергией и формированием первично измененной реактивности бронхов

4. Дисгормональный — с указанием эндокринного органа, функция которого изменена, и характера дисгормональных изменений

5. Нервно-психический с указанием вариантов нервно-психических изменений

6. Адренергический дисбаланс

7. Первично измененная реактивность бронхов, которая формируется без участия измененных реакций иммунной, эндокринной и нервной систем, может быть врожденной, проявляется под влиянием химических, физических и механических ирритантов и инфекционных агентов и характеризуется приступами удушья при физической нагрузке, воздействии холодного воздуха, медикаментов и т. д.

Примечание. Возможны различные комбинации механизмов, причем к моменту обследования один из механизмов является основным. У больного может быть и один патогенетический механизм бронхиальной астмы. В процессе развития бронхиальной астмы может происходить смена основного и второстепенного механизмов.

IV. Тяжесть течения бронхиальной астмы

2. Течение средней тяжести

V. Фазы течения бронхиальной астмы

1. Легочные: эмфизема легких, легочная недостаточность, ателектаз, пневмоторакс и т. д.

2. Внелегочные: дистрофия миокарда, легочное сердце, сердечная недостаточность и т. д.

Классификация Г. Б. Федосеева является одной из наиболее полных в настоящее время. Выделение предаст-мы имеет большое практическое значение. При оценке этого состояния следует принимать во внимание не только фоновые заболевания, способные трансформироваться в бронхиальную астму, но и повышенную реактивность бронхов, которую нужно считать обязательным признаком.

Важно выделять не только иммунологические формы болезни, но и клинические. Современная клиника накопила конкретный опыт по ведению больных аллергической, инфекционной формой бронхиальной астмы. Выделяют аспириновую (простагландиновую) форму болезни, астму физического усилия, неврогенную и смешанные формы болезни. В клинической практике часто выделяют стероидозависимую форму болезни.

источник

«А.С. Белевский, Н.П. Княжеская РЕКОМЕНДАЦИИ для врачей для врачей по проведению астма школ по проведению астма школ и обучающих и обучающих индивидуальных бесед индивидуальных . »

А.С. Белевский, Н.П. Княжеская

Настоящее издание подготовлено

Новартис Фарма Сервисез Инк.

Новартис Фарма Сервисез Инк.:

123104 Москва, Б. Палашевский пер., 15;

тел. (495) 967 1270, 969 2175; факс: (495) 967 1268;

Интернет: www.novartis.ru А.С. Белевский, Н.П. Княжеская

для врачей по проведению астма школ и обучающих индивидуальных бесед для больных бронхиальной астмой Издательский дом «АТМОСФЕРА»

Андрей Станиславович Белевский – доктор медицинских наук, профес сор, работает на кафедре пульмонологии Российского государственно го медицинского университета, член Российского респираторного об щества, член Европейского респираторного общества, инициатор и ор ганизатор системы обучения больных бронхиальной астмой в России.

Автор ряда научных статей и глав в монографиях по пульмонологии.

Главный редактор журнала «Астма и аллергия», заместитель главного редактора журнала «Атмосфера. Пульмонология и аллергология».

Главный пульмонолог департамента здравоохранения г. Москвы.

Надежда Павловна Княжеская – кандидат медицинских наук, доцент кафедры пульмонологии факультета усовершенствования врачей Рос сийского государственного медицинского университета.

Автор ряда научных статей и глав в монографиях по пульмонологии, по стоянный автор журналов «Астма и аллергия» и «Атмосфера. Пульмо нология и аллергология».

содержание Список сокращений

Основные сведения о бронхиальной астме, которые следует учитывать преподавателю при обучении пациентов

Установление партнерских взаимоотношений между пациентом и врачом

Выявление факторов риска и ограничение контакта с ними

Оценка состояния, лечение бронхиальной астмы и динамическое наблюдение

Лечение обострения бронхиальной астмы

Методика проведения занятий

список сокращений БА – бронхиальная астма ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды КТ – компьютерная томография НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 ю секунду ПСВ – пиковая скорость выдоха ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

Бронхиальная астма – яркий пример болезни, при кото рой достижение кооперации между врачом и пациентом оказывает такое влияние на течение заболевания, которое трудно переоценить. При БА (как, впрочем, и при многих других хронических заболеваниях) важнейшим фактором успеха является соблюдение основных правил поведения и лекарственного режима, причем ответственность за дости жение контроля лежит в равной мере как на враче, так и на пациенте. Врач может сделать правильные назначения и дать рекомендации, в аптеке по приемлемым ценам или бесплатно найдутся высокоэффективные лекарства, но если пациент не будет следовать рекомендациям врача, то лече ние бронхиальной астмы будет неэффективным. Пациент должен знать правила приема лекарственных препаратов, особенности изменения медикаментозного режима в той или иной ситуации, должен быть осведомлен о противоал лергическом режиме и факторах, способствующих обост рению, о первых признаках начинающегося обострения.

В последнее время усилия международного пульмоно логического сообщества в части бронхиальной астмы на правлены на попытки достижения полного контроля над бронхиальной астмой. К сожалению, это направление раз рабатывается только в смысле оптимизации и усиления ме дикаментозного лечения, поэтому в группах пациентов, включенных в данные исследования, достигаются хорошие результаты, а в реальной клинической практике они более чем скромные. Причины этого многочисленны. Они включа ют отсутствие простых и ясных инструкций со стороны вра ча, отсутствие времени для образовательной беседы, не умение пользоваться ингаляторами (как следствие отсутст вия обучения со стороны врача), незаинтересованность в эффективном лечении со стороны пациента и отсутствие борьбы с заболеванием в жизненных приоритетах, а также социально бытовые причины, отсутствие внимания к сопут ствующим заболеваниям и т.д. Говоря об этих причинах, мы касаемся вопросов, связанных с правильностью установлен ного диагноза, наличия и доступности необходимых ле карств и приспособлений. Вот почему развитие партнерских отношений между врачом и пациентом нисколько не менее важно, чем подбор медикаментозной терапии.

На чем же должно основываться партнерство? Прежде всего, оно должно базироваться на предоставлении пациен ту необходимых знаний о болезни, методах самоконтроля и самоведения. Только обученный человек способен пони мать, что от него хочет врач и что сам пациент может ожи дать от своей болезни и каково его участие в преодолении недуга. Кроме того, и сам специалист должен осознавать, что ответственность за лечение лежит не только на меди цинском персонале, но и на пациенте, причем именно по следний играет в процессе достижения хорошего результа та лечения огромную роль.

Многим известна такая форма обучения, как занятия в астма школах. Действительно, они сыграли огромную роль в продвижении образовательных программ для больных бронхиальной астмой. Именно с помощью групповых заня тий удалось внедрить в практику такие понятия, как самове дение и самоконтроль. До сих пор они остаются важным фактором достижения кооперативности. Тем не менее все более значимую роль начинают приобретать элементы обу чения на приеме у врача – то есть индивидуальный подход.

Читайте также:  Бронхит астма касаллиги давоси

Известны его ограничения – отсутствие у врача времени на образовательные беседы, нередко непонимание их важнос ти, порой нежелание иметь такую дополнительную нагруз ку. Кроме того, у многих врачей отсутствуют навыки предо ставления информации в короткой и доступной форме.

Данные рекомендации призваны помочь, с одной сто роны, в разработке программ астма школ, а с другой сто роны – в организации индивидуальных обучающих бесед.

Основные сведения о бронхиальной астме, которые следует учитывать преподавателю при обучении пациентов Не сомневаясь, что преподаватель, приступающий к обу чению пациентов, страдающих бронхиальной астмой, глубо ко осведомлен о самой патологии, мы тем не менее привели ниже некоторые ключевые положения, касающиеся бронхи альной астмы. Они помогут читателю акцентировать внима ние на наиболее важных аспектах, которые следует учиты вать, приступая к работе с пациентами.

Определение и общие сведения Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроничес кое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторным эпи зодам свистящих хрипов, одышке, чувству заложенности в груди и кашлю, особенно по ночам или ранним утром.

Во время этих эпизодов обычно отмечается диффузная, вариабельная бронхиальная обструкция, обратимая спонтанно или под действием лечения.

Адекватная терапия позволяет достигать контроля над клиническими проявлениями заболевания. Для больных с достигнутым контролем над бронхиальной астмой харак терно крайне редкое развитие приступов и тяжелых обо стрений заболевания.

Бронхиальная астма представляет глобальную проблему здравоохранения; в мире около 300 млн. больных брон хиальной астмой.

Несмотря на то что с точки зрения пациента и общества для достижения контроля над астмой требуются значи тельные затраты, неадекватное лечение бронхиальной астмы обходится намного дороже.

Выявлен целый ряд факторов риска развития бронхиаль ной астмы. Их можно разделить на внутренние (преиму щественно генетические) и внешние (факторы окружаю щей среды).

Несмотря на разнообразие клинических проявлений бронхиальной астмы и большое число клеток, участвую щих в патогенезе заболевания, неизменной чертой БА является воспаление дыхательных путей.

Диагностика и классификация Диагноз бронхиальной астмы часто можно предполо жить на основании наличия у пациента характерных жа лоб на эпизоды одышки, свистящие хрипы, кашель и за ложенность в грудной клетке.

Исследование функции легких (с помощью спирометрии или пикфлоуметрии) позволяет оценить тяжесть бронхи альной обструкции, ее обратимость и вариабельность и подтвердить диагноз «бронхиальная астма».

Исследование аллергологического статуса может по мочь в выявлении факторов риска, провоцирующих раз витие симптомов бронхиальной астмы у конкретного па циента.

У детей в возрасте 5 лет и младше, пожилых лиц и при профессиональной бронхиальной астме может потребо ваться проведение дополнительных исследований для ди агностики заболевания.

У пациентов с жалобами на характерные симптомы бронхиальной астмы, но с нормальными показателями функции легких, в постановке диагноза может помочь исследование бронхиальной гиперреактивности.

В предыдущих руководствах была предложена класси фикация бронхиальной астмы по степени тяжести. Сте пень тяжести астмы со временем может меняться и зави сит не только от тяжести основного заболевания, но и от ответа на терапию.

Для облегчения ведения больных в клинической практике также рекомендовано использование понятия степени контроля над заболеванием.

Таким образом, в Российской Федерации степень тяжес ти и уровень контроля сочетаются.

О достижении контроля над клиническими проявлениями бронхиальной астмы свидетельствует следующее:

отсутствие или минимальное количество (2 эпизодов в неделю) симптомов бронхиальной астмы в дневное время, включая отсутствие ограничений в повседневной активности;

отсутствие ночных симптомов;

отсутствие потребности или минимальная потребность (2 эпизодов в неделю) в препаратах неотложной тера пии;

нормальные показатели функции легких;

Групповые занятия

Групповые занятия предназначены для предоставления информации группе пациентов по наиболее важным вопро сам болезни, методам самоконтроля и самоведения. Груп па должна состоять не более чем из 10–12 пациентов. Учи тывая процесс «отсева», курс обучения обычно заканчива ют 8–10 пациентов. Группы пациентов формируются по принципу нозологии и возраста (к примеру, нельзя в одну группу приглашать больных астмой и ХОБЛ, нерационально объединение в одну группу пожилых и молодых пациентов).

Занятия должны проводиться в светлом, просторном, хоро шо проветриваемом помещении. Необходимы также неко торые требования для преподавателя – опрятность, добро желательность, чувство юмора, корректность в высказыва ниях, недопущение отрицательных оценок в отношении на ходящихся на занятиях пациентов, готовность ответить на любые вопросы, даже самые «глупые» с точки зрения вра ча. Следует подчеркнуть, что ни один вопрос не должен ос таваться без внимания, недопустимо «отмахивание» от во проса. Недопустима демонстрация преимуществ или недо статков одного пациента перед другими. Если преподава тель не является лечащим врачом пациента, задающего вопрос, следует соблюдать корректность по отношению к коллеге – ни в коем случае не оценивая его лечебные меро приятия в присутствии пациента. Следует по возможности отказываться от специальных медицинских терминов, упо требляя слова, понятные для человека, не имеющего специ альной медицинской подготовки. В разных программах ко личество занятий может варьировать от 2 до 12, однако оп тимальное число их, как показывает многолетний опыт про ведения астма школ, составляет 4 занятия. Такая кратность оптимальна как для амбулаторных занятий, так и для занятий со стационарными больными. Продолжительность одного занятия не должна превышать 1–1,5 ч.

Установление партнерских взаимоотношений между пациентом и врачом

Для успешного лечения бронхиальной астмы необходимо установление партнерских взаимоотношений между больным бронхиальной астмой и лечащим врачом (а в случае лечения детей с бронхиальной астмой – между врачом и родителями/опекунами).

Целью таких партнерских взаимоотношений является уп равляемый самоконтроль – то есть создание пациенту условий для самостоятельного лечения под руководст вом врача.

Такое партнерство формируется и укрепляется в процес се обсуждения врачом и пациентом целей лечения, раз работки и написания индивидуального плана самоконтро ля (включающего самостоятельную оценку состояния па циентом) и периодической оценки врачом уровня кон троля над бронхиальной астмой и потребности в пересмотре терапии.

Обучение больных должно служить неотъемлемой час тью любых контактов между врачом и пациентами любо го возраста.

Индивидуальные планы действий при бронхиальной астме (то есть разработанные и написанные вместе с врачом руководства – см. Приложение 3) помогают пациентам корректировать терапию в ответ на изменение уровня контроля над бронхиальной астмой, выявленное по изме нению выраженности симптомов и/или пиковой скоро сти выдоха.

(См. Приложения 4 и 5.) Выявление факторов риска и ограничение контакта с ними У больных с установленным диагнозом «бронхиальная астма» лекарственная терапия является эффективным методом уменьшения выраженности симптомов и улуч шения качества жизни. Однако помимо лекарственной терапии необходимо помнить о необходимости меро приятий по уменьшению или устранению контакта с фак торами риска с целью предотвращения развития бронхи альной астмы, появления симптомов или развития обост рений.

В настоящее время существует лишь небольшое коли чество мероприятий, направленных на профилактику бронхиальной астмы, так как в развитии этого заболева ния участвуют сложные и до конца не выясненные меха низмы.

Обострения бронхиальной астмы могут развиваться вследствие контакта со многими факторами риска, кото рые также называют триггерами; к их числу относят ал лергены, вирусные инфекции, поллютанты и лекарствен ные препараты.

Уменьшение контакта пациента с некоторыми фактора ми риска позволяет улучшить контроль над бронхиальной астмой и снизить потребность в терапии.

Раннее выявление профессиональных сенсибилизаторов и предупреждение дальнейшего контакта с ними сенси билизированного пациента являются важными компонен тами лечения профессиональной бронхиальной астмы.

Оценка состояния, лечение бронхиальной астмы и динамическое наблюдение Целью лечения бронхиальной астмы является достиже ние и поддержание контроля над клиническими проявле ниями заболевания. С помощью медикаментозного ле чения, разработанного врачом в сотрудничестве с паци ентом и членами его семьи, эта цель может быть достиг нута у большинства пациентов.

В процессе лечения необходима постоянная оценка и коррекция терапии в соответствии с уровнем контроля над бронхиальной астмой у конкретного пациента (см.

Приложение 6). Если текущая терапия не обеспечивает контроля над бронхиальной астмой, необходимо увели чивать объем терапии (переходить на более высокую ступень) до достижения контроля. В случае поддержания контроля над бронхиальной астмой в течение 3 мес и бо лее возможно уменьшение объема поддерживающей терапии.

У больных с персистирующей бронхиальной астмой, ранее не получавших поддерживающей терапии, следу ет начинать лечение со ступени 2, а в случае наличия чрезвычайно выраженных симптомов бронхиальной астмы (при неконтролируемой астме) – со ступени 3.

Ступени 2–5 включают использование разнообразных схем терапии.

На каждой ступени терапии пациенты должны использо вать по потребности препараты для быстрого облегчения симптомов бронхиальной астмы.

Для поддержания контроля над заболеванием с исполь зованием минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, способствующих снижению затрат и ри ска побочных эффектов, необходимо постоянное на блюдение за больными.

Обострения бронхиальной астмы представляют собой эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хри пов, заложенности в грудной клетке или сочетания этих симптомов.

Для обострений характерно снижение экспираторного воздушного потока, которое можно измерять и оцени вать в динамике с помощью исследования функции лег ких (ПСВ или ОФВ1).

Основные мероприятия по лечению обострений включа ют повторные ингаляции бронходилататоров короткого (быстрого) действия, раннее применение системных глюкокортикостероидов и оксигенотерапию.

Целями лечения являются как можно более быстрое уст ранение бронхиальной обструкции и гипоксемии и пред отвращение дальнейших рецидивов.

Тяжелые обострения являются опасными для жизни, их лечение должно проводиться под непосредственным врачебным наблюдением. Большинство пациентов с тя желым обострением должны направляться на лечение в отделение интенсивной терапии. Больные с высоким рис ком смерти, связанной с бронхиальной астмой, также требуют повышенного внимания.

Более легкие обострения, для которых характерны сни жение пиковой скорости выдоха менее чем на 20%, ноч ные пробуждения из за астмы и повышенная потреб ность в 2 агонистах короткого действия, обычно можно лечить в амбулаторных условиях.

ОСОБЫЕ СЛУЧАИ

Беременность Во время беременности тяжесть течения бронхиальной астмы нередко меняется, и больным может потребоваться более пристальное наблюдение и изменение схемы лечения.

Примерно у трети женщин течение бронхиальной астмы ухудшается, у трети становится менее тяжелым, а у остав шейся трети не меняется.

Хотя существуют опасения, связанные с назначением ле карственных препаратов при беременности, плохо контроли руемая БА может оказать нежелательное влияние на плод, приводя к повышению перинатальной смертности, увеличе нию риска преждевременных родов и низкому весу ребенка при рождении. У детей, рожденных матерями с хорошо кон тролируемой во время беременности бронхиальной астмой, общий прогноз в перинатальном периоде сопоставим с про гнозом детей, рожденных матерями без бронхиальной аст мы. По этой причине применение препаратов для достижения оптимального контроля над бронхиальной астмой оправдано даже в тех случаях, когда их безопасность при беременности не является безусловно доказанной. Для большинства проти воастматических препаратов нет оснований считать, что они могут оказывать неблагоприятное на плод. Лечение теофил лином (при адекватном контроле его концентрации в крови), ингаляционными глюкокортикостероидами (из них наиболее изученным является будесонид), 2 агонистами и антилейко триеновыми препаратами не сопровождается увеличением частоты пороков развития плода. Показано, что терапия инга ляционными глюкокортикостероидами предотвращает раз витие обострений бронхиальной астмы при беременности.

Как и у всех пациентов с бронхиальной астмой, целью лечения должно являться достижение контроля над симптомами забо левания и поддержание нормальной функции легких. Обост рения бронхиальной астмы требуют интенсивного лечения с целью предотвращения гипоксии плода. Для этой цели прово дится небулайзерная терапия 2 агонистами быстрого дейст вия, оксигенотерапия, при необходимости назначаются сис темные глюкокортикостероиды.

Все больные должны иметь возможность обсудить по бочные эффекты назначенных им лекарственных препара тов. Необходимо объяснить беременным пациенткам с брон хиальной астмой, что наибольший риск для их ребенка связан с плохо контролируемой бронхиальной астмой, и подчерк нуть безопасность большинства современных противоастма тических препаратов. Даже при хорошем контакте больного с врачом важным дополнительным средством убеждения служит информация, предоставленная в печатном виде.

Хирургическое лечение Гиперчувствительность дыхательных путей, бронхиальная обструкция и гиперсекреция слизи предрасполагают больных бронхиальной астмой к интра и послеоперационным ослож нениям со стороны органов дыхания. Вероятность этих ослож нений зависит от многих факторов, включая степень тяжести бронхиальной астмы на момент операции, характер операции (операции на грудной клетке и верхних отделах брюшной по лости сопровождаются наибольшим риском) и вид анестезии (наибольший риск связан с эндотрахеальным наркозом).

Все эти факторы следует оценить до операции, необхо димо провести исследование функции легких. По возможно сти эту оценку следует проводить за несколько дней до опе рации, чтобы оставалось время для дополнительной терапии.

В частности, если величина ОФВ1 составляет менее чем 80% от наилучших индивидуальных показателей пациента, показан короткий курс терапии пероральным глюкокортикостерои дом для уменьшения выраженности бронхиальной обструк ции. Кроме того, больные, которые получали системные глюкокортикостероиды в течение последних 6 мес, должны получать системные глюкокортикостероиды во время опера ции (внутривенно 100 мг гидрокортизона каждые 8 ч). Дозу системного глюкокортикостероида следует быстро снизить в течение 24 ч после операции, так как более длительная тера пия системным глюкокортикостероидом может ухудшить за живление операционной раны.

Ринит, синусит и полипоз носа У некоторых пациентов с бронхиальной астмой заболе вания верхних дыхательных путей могут повлиять на функцию нижних отделов легких. Хотя механизмы такой взаимосвязи не установлены, вероятно, воспаление играет одинаково важную роль в патогенезе ринита, синусита и полипоза носа.

Ринит. Большинство пациентов с бронхиальной астмой имеют в анамнезе ринит; до 30% больных хроническим рини том страдают или будут страдать бронхиальной астмой. Ри нит часто предшествует бронхиальной астме и является как фактором риска ее развития, так и фактором, связанным с увеличением тяжести симптомов астмы и повышенным ис пользованием ресурсов здравоохранения. Для ринита и бронхиальной астмы характерны общие факторы риска: оди наковые домашние и внешние аллергены (например, клещи домашней пыли, перхоть животных и, реже, пыльцевые ал лергены), одновременно воздействующие на нос и бронхи, а также профессиональные сенсибилизаторы и неспецифичес кие факторы, в частности аспирин.

Как бронхиальная астма, так и ринит считаются воспали тельными заболеваниями дыхательных путей, однако между ними существует ряд различий в механизмах развития, клини ческих признаках и подходах к терапии. Хотя воспалительный процесс в слизистой носовой полости и бронхов имеет много общего, заложенность носа при рините в первую очередь обусловлена гиперемией, а при астме ведущую роль играет спазм гладких мышц бронхов.

Лечение ринита может уменьшить симптомы бронхиаль ной астмы. При обоих состояниях эффективны противовоспа лительные препараты, к которым относятся глюкокортико стероиды и кромоны, а также антилейкотриеновые и антихо линергические препараты. Однако некоторые препараты из бирательно эффективны при рините (например, агонисты H1 рецепторов), а другие – при бронхиальной астме (напри мер, 2 агонисты). В некоторых, хотя и не во всех, исследова ниях показано, что применение интраназальных глюкокорти костероидов для лечения сопутствующего ринита оказывает небольшое влияние на уменьшение симптомов бронхиальной астмы и снижение частоты осложнений. Антилейкотриеновые препараты, аллергенспецифическая иммунотерапия и анти тела к IgE эффективны при обоих заболеваниях.

Синусит. Синусит представляет собой осложнение ин фекций верхних дыхательных путей, аллергического ринита, полипов носа и других заболеваний, связанных с нарушения ми носового дыхания. Как острый, так и хронический синусит может провоцировать симптомы бронхиальной астмы. Кли нические проявления синусита неспецифичны, поэтому этот диагноз желательно подтверждать данными КТ. У детей с по дозрением на риносинусит рекомендован курс антибиотико терапии продолжительностью 10 дней. Лечение должно так же включать препараты, уменьшающие заложенность носа (например, топические назальные деконгестанты, топичес кие назальные или даже системные глюкокортикостероиды).

Это лечение по своей значимости уступает терапии бронхи альной астмы.

Полипы носа. Полипы носа, которые могут сочетаться с бронхиальной астмой и ринитом и часто с гиперчувствитель ностью к аспирину, возникают главным образом у больных старше 40 лет. От 36 до 96% больных с непереносимостью аспирина страдают полипозом носа, а у 29–70% больных по липозом носа может развиваться бронхиальная астма. У де тей с полипами носа следует исключать муковисцидоз и синд ром неподвижных ресничек. Полипоз носа исключительно чувствителен к топическим глюкокортикостероидам. Для не большой части пациентов с полипами, рефрактерными к глю кокортикостероидам, может оказаться полезным хирурги ческое лечение.

Читайте также:  Памятка пациенту с бронхиальной астмой у детей

Профессиональная бронхиальная астма После установления диагноза профессиональной бронхи альной астмы важным компонентом ее лечения является уменьшение контакта, а в идеальном случае – полное устра нение фактора, вызывающего симптомы астмы. Симптомы профессиональной астмы могут сохраняться даже через не сколько лет после прекращения контакта с провоцирующим фактором, особенно если симптомы астмы отмечались в те чение длительного времени до устранения воздействия сенси билизатора. Продолжение контакта с провоцирующим фак тором может вести к нарастанию тяжести обострений вплоть до угрожающих жизни, а также к уменьшению вероятности последующей ремиссии и, в конечном итоге, к стойкому на рушению функции легких. Лекарственное лечение профес сиональной астмы аналогично терапии при других формах бронхиальной астмы, но оно не может заменить прекраще ния контакта с провоцирующим агентом. Пациентам следует рекомендовать обратиться к специалисту по лечению брон хиальной астмы или по профессиональным болезням.

Респираторные инфекции Респираторные инфекции тесно связаны с бронхиальной астмой, поскольку они провоцируют возникновение свистя щих хрипов и увеличение выраженности симптомов у многих больных. По данным эпидемиологических исследований, ин фекционными микроорганизмами, вызывающими увеличе ние выраженности симптомов бронхиальной астмы, обычно являются респираторные вирусы, а бактерии – лишь в редких случаях. Причиной появления свистящих хрипов у детей пер вого года жизни обычно является респираторно синцитиаль ная вирусная инфекция; у детей старшего возраста и взрос лых причинами свистящих хрипов и увеличения выраженности симптомов бронхиальной астмы служат в первую очередь риновирусы (вызывающие обычную простуду). Прочие рес пираторные вирусы, такие как вирус парагриппа, гриппа, аде новирусы и коронавирусы, также могут вызывать появление свистящих хрипов и симптомов бронхиальной астмы.

Обнаружен ряд механизмов, объясняющих появление свистящих хрипов и увеличение бронхиальной гиперреактив ности при респираторных инфекциях. К таким механизмам относят повреждение эпителия дыхательных путей, стимуля цию образования вирус специфических антител класса IgE, усиление высвобождения медиаторов и развитие позднего астматического ответа на ингаляционный антиген. Таким об разом, получены данные о том, что вирусные инфекции уси ливают активность воспалительной реакции и способствуют повреждению дыхательных путей за счет активации в них вос палительного процесса.

Лечение вызванного инфекцией обострения проводится по общим принципам лечения обострений бронхиальной аст мы: рекомендовано применение ингаляционных 2 агонистов быстрого действия и раннее назначение пероральных глюко кортикостероидов или увеличение дозы ингаляционных глю кокортикостероидов (по меньшей мере в четыре раза). По скольку ухудшение течения бронхиальной астмы нередко может сохраняться в течение нескольких недель после пере несенной инфекции, следует продолжать противовоспали тельную терапию в течение всего этого периода для обеспе чения адекватного контроля над заболеванием.

Роль хронических инфекций, вызванных Chlamydia pneu moniae и Mycoplasma pneumoniae, в патогенезе ухудшения течения бронхиальной астмы пока не выяснена. Также не ус тановлено, какой эффект оказывает лечение антибиотиками из класса макролидов.

Гастроэзофагеальный рефлюкс Связь увеличения выраженности симптомов БА, особен но ночью, с гастроэзофагеальным рефлюксом остается спорной, хотя при бронхиальной астме это состояние встре чается примерно в три раза чаще, чем в общей популяции.

У некоторых больных также имеется грыжа пищеводного от верстия диафрагмы; кроме того, использование метилксан тинов и пероральных 2 агонистов может увеличить вероят ность появления симптомов за счет расслабления нижнего пи щеводного сфинктера.

Для диагностики гастроэзофагеального рефлюкса у больных бронхиальной астмой наилучшим методом является одновременное мониторирование рН в пищеводе и исследо вание функции внешнего дыхания. Для уменьшения симпто мов рефлюкса необходимо назначать консервативное лече ние, которое нередко эффективно. Рекомендовано прини мать пищу часто и маленькими порциями, отказаться от еды или питья на ночь, отказаться от жирной пищи, алкоголя, при ема теофиллина и пероральных 2 агонистов; также реко мендовано применять Н2 блокаторы или ингибиторы прото нового насоса, спать на кровати с приподнятым головным концом.

Не выяснено значение терапии, направленной на устране ние рефлюкса, для контроля над бронхиальной астмой. Такое лечение не всегда улучшает функцию легких, уменьшает вы раженность симптомов бронхиальной астмы, частоту эпизо дов ночной астмы или потребность в противоастматических препаратах у больных астмой без четкой связи респиратор ных симптомов с рефлюксом. Такое лечение может принес ти пользу некоторым категориям больных, однако трудно предсказать, у каких пациентов будет достигнут эффект те рапии.

Для больных с тяжелыми симптомами, подтвержденным эзофагитом и неэффективностью лекарственного лечения в резерве остаются хирургические методы лечения. Перед принятием решения об операции у больных бронхиальной астмой необходимо доказать, что рефлюкс провоцирует симптомы бронхиальной астмы.

Аспириновая бронхиальная астма До 28% взрослых больных бронхиальной астмой и не большая часть детей отмечают развитие обострений бронхи альной астмы после приема аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Этот синдром чаще встречается при тяжелой бронхиальной астме.

Течение болезни и ее клиническая картина весьма типич ны. Первые симптомы появляются у большинства больных в третьей или четвертой декаде жизни и могут включать вазо моторный ринит и профузную ринорею. У больных длитель но сохраняется заложенность носа, а при физикальном об следовании часто выявляется полипоз носа. В дальнейшем ча сто развиваются бронхиальная астма и непереносимость ас пирина.

Сама по себе картина непереносимости своеобразна: по прошествии нескольких минут или 1–2 ч после приема аспи рина возникает приступ бронхиальной астмы, нередко тяже лый, часто сопровождающийся ринореей, заложенностью носа, покраснением конъюнктивы и резким покраснением кожи шеи и головы. Эти симптомы могут появиться после од нократного приема аспирина или другого ингибитора цикло оксигеназы 1 (ЦОГ 1). Также возможны тяжелый бронхос пазм, шок, потеря сознания и остановка дыхания.

В дыхательных путях пациентов с аспириновой астмой об наруживают персистирующее воспаление с выраженной эозинофилией, нарушением целостности эпителия, продук цией цитокинов и увеличением синтеза молекул адгезии. Так же в дыхательных путях повышается экспрессия интерлейки на 5 (ИЛ 5), который участвует в привлечении эозинофилов и увеличивает их продолжительность жизни. Кроме того, для аспириновой астмы характерна активация цистеинилового лейкотриенового каскада, что отчасти может объясняться ге нетическим полиморфизмом гена LTC4 синтетазы, который обнаруживается примерно у 70% пациентов. Тем не менее точный механизм развития бронхоспазма под действием ас пирина остается неизвестным.

Способность ингибиторов циклооксигеназы вызывать со ответствующую реакцию зависит от активности препарата ингибитора, а также от индивидуальной чувствительности па циентов. Наличия в анамнезе типичной реакции достаточно для начала элиминационных мероприятий. Однако подтвер дить диагноз можно только с помощью провокационной про бы с аспирином, так как адекватные диагностические тесты, проводимые in vitro, отсутствуют. Провокационная аспири новая проба не рекомендована к широкому применению, так как она сопровождается высоким риском последствий, в том числе опасных для жизни, и должна проводиться только в уч реждениях, в которых есть условия для проведения сердеч но легочной реанимации. Для максимального снижения рис ка эта проба может проводиться только у пациентов с ремис сией бронхиальной астмы и ОФВ1 70% от должного или луч шего значения пациента. Бронхиальная (ингаляционная) и на зальная пробы с аспирин лизином сопряжены с меньшей час тотой побочных эффектов и разрешены к проведению в спе циализированных центрах.

После развития непереносимость аспирина или НПВП сохраняется на всю жизнь. Пациентам с аспириновой астмой нельзя принимать аспирин и содержащие его препараты, другие анальгетики, ингибирующие ЦОГ 1, а также нередко гидрокортизона гемисукцинат. Однако такие мероприятия не предотвращают прогрессирование воспалительного за болевания органов дыхания. Если пациенту назначают НПВП, возможно применение ингибитора циклооксигеназы 2 (ЦОГ 2) при условии пристального врачебного наблюдения в течение как минимум 1 ч после приема НПВП. Основой те рапии бронхиальной астмы по прежнему остаются глюко кортикостероиды, в качестве дополнительного средства, улучшающего контроль над заболеванием, могут приме няться антилейкотриеновые препараты. Больным БА с повы шенной чувствительностью к НПВП и потребностью в этих препаратах для лечения других заболеваний может прово диться десенситизация – в условиях больницы и под наблю дением специалиста. Десенситизация к аспирину также ис пользуется для лечения аспириновой астмы, однако при дли тельном лечении показано, что эффект в отношении синуси та отмечается чаще, чем уменьшение симптомов со стороны нижних дыхательных путей. После десенситизации ежедневный прием 600–1200 мг аспирина может умень шить симптомы воспалительного процесса в слизистой (осо бенно полости носа) у большинства больных аспириновой астмой.

В целом больным бронхиальной астмой, особенно с на чалом заболевания во взрослом возрасте и сопутствующими заболеваниями верхних дыхательных путей (полипоз носа), следует рекомендовать воздерживаться от приема НПВП и заменить их препаратом ацетаминофена/парацетамола.

Анафилаксия и бронхиальная астма Анафилаксия – угрожающее жизни состояние, которое может имитировать или осложнять тяжелую бронхиальную астму. Для эффективного лечения анафилаксии необходима ее ранняя диагностика. Врачи в любом учреждении всегда должны помнить, что при назначении лекарственного средст ва или биологического вещества (особенно парентерально) существует риск развития анафилаксии. Примерами доку ментально подтвержденных причин анафилаксии служат вве дение аллергенов при проведении иммунотерапии, употреб ление отдельных продуктов при их непереносимости (оре хов, рыбы, моллюсков, яиц, молока), введение вакцин, в со став которых входит яичный белок, укусы насекомых, аллергия на латекс, прием лекарственных препаратов ( лак тамных антибиотиков, аспирина и НПВП, ингибиторов ангио тензинпревращающего фермента), физическая нагрузка.

К симптомам анафилаксии относятся покраснение лица, зуд, крапивница, ангионевротический отек, симптомы со сто роны верхних и нижних дыхательных путей (стридорозное ды хание, одышка, свистящие хрипы или остановка дыхания, а также головокружение или обморок с артериальной гипото нией или без нее), симптомы со стороны желудочно кишеч ного тракта (тошнота, рвота, спазмы в животе и диарея).

Анафилаксия, обусловленная физической нагрузкой, часто сочетается с лекарственной или пищевой аллергией и пред ставляет собой уникальную разновидность аллергической ре акции на физическую нагрузку. Ее следует дифференциро вать от бронхиальной астмы физического усилия.

При тяжелой бронхиальной астме анафилактические ре акции могут быть причиной внезапно развивающихся присту пов бронхиальной астмы и относительной резистентности к увеличению доз 2 агонистов. При подозрении на то, что при ступ бронхиальной астмы может быть связан с анафилаксией, бронходилататором выбора будет являться адреналин. Экс тренное лечение анафилаксии имеет чрезвычайное значение и включает ингаляцию кислорода, внутримышечное введение адреналина, применение парентеральных антигистаминных препаратов, внутривенное введение гидрокортизона, обес печение проходимости верхних дыхательных путей и прове дение инфузионной терапии. Эффективность профилактики повторных эпизодов анафилаксии зависит от выявления их причины; пациентов обучают элиминационным мероприяти ям и самостоятельному введению в экстренных случаях адре налина с помощью готовых шприцев.

Методика проведения занятий

1. Приветствие пациентов и краткая характеристика предстоящих занятий.

2. Строение дыхательной системы, включая верхние и нижние дыхательные пути, краткая характеристика их свойств и значение. Акцентирование внимания на важ ности свободного носового дыхания.

3. Изменения в бронхах, которые происходят при брон хиальной астме. Объяснение воспалительного харак тера заболевания.

Первое занятие начинается с приветствия. Преподава тель говорит о том, что он рад видеть присутствующих в классе, что для него интерес, проявляемый к заболеванию, очень важен, так как интерес – это залог успеха, а успех в преодолении болезни – это общая цель и для врача, и для па циента. Преподаватель говорит о том, что неправильно ду мать: преодоление болезни – это дело только врача. Успех в лечении очень во многом зависит от пациента – от того, как он соблюдает рекомендуемый режим поведения и предпи санное медикаментозное лечения. Преподаватель кратко описывает то, что предстоит изучить в рамках астма школы, и какие результаты будут получены, если пациент будет во оружен знаниями.

Преподаватель рассказывает и показывает на плакате строение дыхательной системы. Упоминается, что дыхатель ная трубка начинается от носа и заканчивается мельчайшими бронхами. Описывается движение воздуха по дыхательной трубке – носовым ходам, трахее, крупным и мелким брон хам. Обсуждается строение ткани легких – альвеол – сосу дов, в которые попадает кислород и откуда выводится угле кислый газ. Кратко характеризуется строение бронхиально го дерева – реснитчатый эпителий и его функция, мышечный слой. Подчеркивается, что особенности анатомии респира торной системы способствуют защите дыхательных путей от вредоносного воздействия окружающей среды. Подчерки ваются важность носового дыхания и изменения, которые могут возникать при его нарушении.

Преподаватель рассказывает об изменениях, которые происходят при бронхиальной астме – спазме мышц брон хов, отеке слизистой оболочки, выделении слизи. Подчерки вается, что это приводит к нарушению в движении воздуха.

При этом появляются характерные симптомы – одышка, ка шель, хрипы в груди, чувство тяжести. Если сужение бронхов очень сильное, то возникает приступ удушья. В очень тяже лых случаях возможно развитие астматического статуса (тут же даются объяснения, что современное лечение так изме нило течение заболевания, что очень тяжелые обострения астмы, попадание в реанимацию случаются крайне редко – как правило, если человек по каким то причинам отказывает ся от лечения, не соблюдает рекомендации или не прибегает к медицинской помощи). Подчеркивается, что смертность от астмы очень низка.

Преподаватель также обращает внимание на то, что в ос нове болезни лежит воспаление. Упоминается, что нередко термин «воспаление» у населения ассоциируется с воздейст вием вирусов и микробов. В случае бронхиальной астмы – это немикробное воспаление, и астму лечат не антибиотика ми, а специальными противоастматическими препаратами, подавляющими воспалительный процесс в бронхах. Воспале ние при бронхиальной астме возникает в результате воздей ствия на дыхательные пути аллергенов или других раздражи телей (резкие запахи, табачный дым, выхлопные газы, про мышленные выбросы и т.д.). В ответ на раздражители в стен ке бронхов появляются клетки воспаления – эозинофилы, лимфоциты и некоторые другие, которые начинают выделять различные вещества, формирующие воспалительные изме нения в бронхах. Это воспаление и приводит к спазму брон хов, отеку, появлению слизи. Преподаватель, не вдаваясь в подробности, объясняет, что на основании этого можно сде лать вывод – недостаточно просто расширять бронхи, надо бороться с воспалением, то есть лечить астму противовоспа лительными препаратами, о которых речь пойдет дальше.

В заключение выделяется время на вопросы и ответы.

(Образцы наглядных материалов – см. Приложение 7.) Занятие 2 План занятия

1. Причины возникновения бронхиальной астмы.

2. Аллергены и провоцирующие факторы.

3. Противоаллергический режим.

4. Специальное противоаллергическое лечение.

Преподаватель в начале занятия кратко останавливается на сведениях, изложенных на предыдущем занятии. Подчер кивается еще раз, что бронхиальная астма – воспалительное заболевание, и основным методом лечения является борьба с этим воспалением. Однако воспаление не может развиться само по себе без причин, вызывающих его. Преподаватель излагает основные положения, связанные с причинами воз никновения бронхиальной астмы, обращая особое внимание на генетическую предрасположенность (приводятся приме ры семейного наследования аллергии и бронхиальной аст мы). Среди слушателей наверняка найдутся люди, в семье которых прослеживается наследственная связь. С их помо щью можно более ярко проиллюстрировать эту особен ность. Однако одной генетической предрасположенности мало – необходим контакт с аллергенами. Преподаватель рассказывает о пыльцевых, бытовых, эпидермальных, гриб ковых аллергенах, о пищевой аллергии.

Излагаются особен ности «виновных» аллергенов:

1) для бытовой аллергии – акцент делается на домашних клещах как основных аллергических компонентах до машней пыли, рассказывается о местах их обитания, сезонных колебаниях размножения и т.д. Говорится об аллергии к перу подушки, библиотечной пыли.

Описываются способы снижения концентрации аллер генов – использование синтетических постельных при надлежностей, чехлов, противоклещевой обработки и т.д.;

2) для пыльцевой аллергии – перечисляются основные растения, к пыльце которых у человека развивается аллергия. По возможности демонстрируются изобра жения растений. Приводится график пыления в той климатической зоне, в которой живут пациенты. Рас сказывается о влиянии различных погодных условий на интенсивность выделения пыльцы. Излагаются методы снижения воздействия пыльцевых аллергенов – про мывание носа, чистка одежды, ограничение пребыва ния на открытом воздухе, смена климатических усло вий проживания на время пыления и т.д.;

3) для эпидермальных аллергенов – рассказывается о животных, которые могут стать источниками аллер гии. Упоминается, что часто аллергеном может быть не только шерсть животных, но также их слюна, экс кременты и даже хитиновый слой панциря. Подчерки вается безусловная необходимость отсутствия живот ных в доме человека, страдающего такого рода ал лергией. В качестве не очень удачной альтернативы рассказывается о специальных шампунях и методах мытья животных для снижения аллергенности, если животных невозможно удалить из дома.

4) для грибковых аллергенов – виды грибков, обстоя тельства, при которых контаминация грибком, спо собным вызвать бронхиальную астму, увеличивается (сырые, плохо проветриваемые помещения, плесень в ванных комнатах, почва домашних цветов, вентиля ционные системы и т.д.). Излагаются способы борьбы с грибковой контаминацией, методы персональной защиты.

Читайте также:  Капельница с эуфиллином и дексаметазоном при астме побочные эффекты

5) для пищевых аллергенов – описывается истинная пище вая аллергия и IgE неопосредованные (псевдоаллерги ческие) реакции. Указывается, что предпосылкой развития пищевой аллергии является патология со сто роны желудочно кишечного тракта, подчеркивается необходимость обследования для нормализации его работы, а также на недопустимость «пробного» при ема продуктов, вызывающих аллергические реакции.

На этом занятии преподаватель рассказывает о непере носимости аспирина, о хроническом аллергическом рините, в том числе и о полипозной риносинусопатии, характерных для аспириновой бронхиальной астмы.

Подчеркивается, что кроме аллергенов имеются так на зываемые провоцирующие факторы – резкие запахи, табач ный дым, перемена погоды, физическая нагрузка, эмоции.

Нередко реакция на эти провокаторы является индикатором недостаточного контроля над болезнью.

Суммируются сведения по противоаллергическому ре жиму, еще раз повторяются его ключевые положения. Под черкивается, что противоаллергический режим – это сниже ние или по возможности исключение контакта с аллергеном.

Излагается понятие аллергенспецифической иммуноте рапии (АСИТ). Говорится о том, что при введении виновного в болезни аллергена в организм человека, минуя дыхатель ные пути, возникают такие изменения в иммунной системе, которые препятствуют развитию аллергической реакции в бронхах; тем самым предотвращается развитие воспаления, которое лежит в основе бронхиальной астмы. Преподава тель подчеркивает, что данный метод лечения подходит не всем и решение о назначении и проведении АСИТ – задача аллерголога. Упоминается также и о неспецифических мето дах иммунотерапии.

В заключение выделяется время на вопросы и ответы.

(Примеры демонстрационных материалов – см. При ложение 8.) Занятие №3 План занятия

1. Принципы лекарственной терапии бронхиальной астмы.

2. Бронхорасширяющие препараты.

3. Глюкокортикостероидные препараты.

4. Комбинированное лечение.

Преподаватель в начале занятия снова подчеркивает, что в основе болезни лежит воспаление, которое и обусловлива ет симптомы болезни – одышку, кашель, тяжесть в груди, хрипы, иногда приступы удушья. Поэтому основным принци пом лечения БА является противовоспалительная терапия. Та кая терапия называется базисной (постоянной). Тем не ме нее для купирования симптомов заболевания, конечно, при меняются и бронхорасширяющие препараты.

Преподаватель рассказывает об основных группах брон хорасширяющих лекарств. Подчеркивается, что имеются ле карства, которые принимают в виде таблеток или вводят вну тривенно (упоминаются названия); следует заметить, что у присутствующих на занятии обычно имеется опыт использо вания таких средств. На занятии особо следует подчеркнуть, что самым эффективным методом введения бронхорасши ряющих средств является доставка их непосредственно в бронхи – то есть в виде ингаляции. Преподаватель демонст рирует различные виды короткодействующих ингаляторов, показывает их устройства и правила использования. Во время этого занятия преподаватель проводит демонстрационную ингаляцию, поясняя при этом все свои действия (желательно пользоваться ингалятором с плацебо), а затем просит присут ствующих показать, как проводит ингаляцию каждый из них.

Для демонстрации преподавателем ингаляционной техники (в отсутствие плацебо) более всего подходит ипратропий; паци енты, как правило, всегда имеют при себе собственные инга ляторы. Указывается на ошибки в проведении ингаляции, про водится обучение правильной технике. Преподаватель рас сказывает о бронхолитических препаратах длительного дей ствия, демонстрирует их, а также показывает технику применения. Рассказывается о различии в действии препара тов и о правильных режимах их использования.

Преподаватель еще раз напоминает о том, что основ ным методом лечения является противовоспалительная тера пия. Наибольшим противовоспалительным действием обла дают глюкокортикостероиды (гормоны). Преподаватель сразу же говорит о страхах перед приемом гормонов, о том, что при длительном применении гормонов внутрь дей ствительно развиваются побочные эффекты. В противопо ложность этому гормоны в ингаляциях являются безопасны ми и в то же время самыми эффективными на сегодняшний день препаратами для лечения бронхиальной астмы. Демон стрируются различные виды гормональных ингаляторов, по казывается техника их применения. Указывается на редкие случаи побочных действий, таких как молочница, осиплость голоса, рассказывается о способах их преодоления. Препо даватель снова подчеркивает, что правильный и регулярный прием назначенных противовоспалительных препаратов, то есть ингаляционных гормональных препаратов, – залог ус пешной борьбы с бронхиальной астмой. Рассказывается о ситуациях, при которых короткий курс гормонов в таблетках или внутривенно необходим. Подчеркивается, что чем лучше соблюдается плановая противовоспалительная терапия, тем меньше риск развития обострения и применения системных гормонов.

Преподаватель говорит о том, что в ряде случаев быва ет необходимо сочетанное применение как ингаляционных гормонов, так и бронхорасширяющих препаратов длитель ного действия, так как эти лекарства дополняют и потенциру ют действие друг друга. Решение об их назначении принима ется лечащим врачом в тех случаях, когда одного ингаляци онного гормонального препарата недостаточно. Для удобст ва применения существуют препараты с фиксированной комбинацией. Преподаватель демонстрирует образцы таких препаратов, разъясняет правила их использования.

В конце этого занятия преподаватель еще раз подчер кивает, что основным (базисным) лечением бронхиальной астмы является противовоспалительная терапия, то есть те рапия ингаляционными гормонами, в ряде случаев в соче тании с бронхорасширяющими препаратами длительного действия.

Вкратце упоминается о других лекарственных методах лечения – использовании кромогликата и недокромила (счи тается недостаточно эффективной терапией, чаще применя ется у детей с легким течением БА), антилейкотриеновых препаратов (они могут быть дополнительным противовоспа лительным лечением), теофиллинов медленного высвобож дения (как дополнительная бронхолитическая терапия), а так же о прочих методах лечения. Подчеркивается, что назначе ние лечения и выбор препарата – прерогатива врача, а также то, что в случаях неправильного использования препараты могут нанести вред.

В конце занятий преподаватель еще раз подчеркивает, что соблюдение базисной терапии – залог успеха лечения бронхиальной астмы.

В заключение выделяется время на вопросы и ответы.

(Примеры демонстрационных материалов – см. При ложение 9.) Занятие №4 План занятия

1. Нелекарственные методы лечения бронхиальной астмы.

2. Правила поведения человека, болеющего бронхиаль ной астмой.

Преподаватель рассказывает о нелекарственных мето дах лечения. Упоминается о тех методах, которые в основ ном интересуют людей, страдающих бронхиальной астмой (экстракорпоральные методы, различные виды дыхательной гимнастики, иглорефлексотерапия, пищевые добавки и т.д.).

Преподаватель сообщает, что такие методы терапии, как плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови, ино гда применяют в лечении бронхиальной астмы в отдельных больницах, но для этого нужны специальные показания. Эти методы лечения используются только в особых случаях, оп ределяемых лечащим врачом. В любом случае эти виды те рапии не являются основными в лечении бронхиальной аст мы. Иглорефлексотерапия может принести некоторое об легчение симптомов, однако при этом воспаление в бронхах не уменьшается, и этот метод не влияет на механизмы раз вития бронхиальной астмы.

Преподавателю необходимо остановиться на методах дыхательной гимнастики по Бутейко и Стрельниковой. Следу ет подчеркнуть, что, согласно проведенным за рубежом ис следованиям метода Бутейко (волевое ограничение дыхания), может уменьшаться ощущение одышки, в результате чего снижается потребность в бронхорасширяющих препаратах.

Таким образом, метод может снизить ощущения болезни.

Однако он не влияет на воспаление, то есть бронхи по преж нему находятся в состоянии гиперреактивности. Преподавате лю необходимо подчеркнуть опасность отказа от базисной терапии при использовании какого бы то ни было нелекарст венного метода, в том числе дыхания по Бутейко. Преподава тель рассказывает о гимнастике по Стрельниковой, показыва ет, как производится эта гимнастика, и отмечает, что никако го влияния на течение бронхиальной астмы она не оказывает.

Пищевые добавки, рекламируемые как средство от бронхиальной астмы, могут нести опасность из за возмож ных аллергических реакций. Поэтому, если человек решил применять эти средства, он должен точно знать состав пище вой добавки. Преподаватель указывает, что это касается и траволечения.

Возможно, у слушателей появятся вопросы по поводу гипноза, психотерапии и т.п. Преподавателю следует под черкнуть, что эмоциональное состояние – важнейший фак тор, влияющий на самочувствие пациента. В то же время ра бота с собственными эмоциями, собственной психикой – за дача весьма тяжелая, никогда не приносящая сиюминутного эффекта.

Преподаватель излагает основные правила поведения че ловека, болеющего бронхиальной астмой. Подчеркивается, что физическая нагрузка, закаливание, пребывание на све жем воздухе – непременные мероприятия, которые помогут чувствовать себя лучше. Дыхательная гимнастика общего ти па поможет легким лучше функционировать. Курение – фак тор, который усиливает воспаление в бронхах, усугубляя тя жесть астмы, и, кроме того, приводящий к формированию ряда других, нередко более тяжелых, легочных и внелегоч ных болезней. Нормальное питание, исключение злоупо требления алкоголем, переедания, еды на ночь – мероприя тия, которые помогут в лечении астмы. Нормализация веса – важнейшая мера, которая помогает улучшить самочувствие.

Для того чтобы избегать воздействия аллергенов и провока торов, необходим противоаллергический режим.

Преподаватель описывает методы, которыми можно пользоваться для оценки своего состояния – это, в частнос ти, пикфлоуметрия и специальные тесты, показывающие эффективность проводимого лечения. Демонстрируется пикфлоуметр и правила его использования, а также тесты, имеющиеся у преподавателя и распространенные в данном регионе.

При необходимости преподаватель объясняет темы, по священные особым обстоятельствам при астме – беремен ность, операции, путешествия и т.д.

В заключение выделяется время на вопросы и ответы.

(Примеры демонстрационных материалов – см. При ложение 10.)

Индивидуальные занятия

Как таковые индивидуальные занятия, при которых в классе встречаются один на один преподаватель и пациент, не имеют значения в связи со стоимостно временной неэффек тивностью. Индивидуальное обучение проводится врачом или медицинской сестрой во время приема или при посещении пациента в палате; следует отметить, что такой вид представ ления информации широко практикуется за рубежом. Для медицинских сестер, которым в развитых странах приданы гораздо более широкие функции, чем в России, разрабаты ваются специальные схемы беседы, которые содержат ос новные блоки, причем это общение с пациентом может длиться 30–40 мин. Что же касается предоставления инфор мации врачом, то на основе международных публикаций можно сказать, что она содержит минимум сведений, так как основную роль берет на себя медицинская сестра.

В наших условиях большую роль играет врач, однако он имеет немного временных возможностей для предоставле ния информации. В то же время нельзя отказываться от рабо ты медицинской сестры в качестве предоставляющего ин формацию лица, так как средний медицинский персонал об ладает большим потенциалом в обучении больных хроничес кими заболеваниями.

Ниже приведена примерная схема беседы с пациентом, сочетающаяся с примерами предоставляемой информации.

Если вы ответили ДА на три вопроса или более, у вас отсутствует контроль над астмой, и может потребоваться увеличение объема терапии.

УВЕЛИЧИВАЙТЕ объем терапии в соответствии с указанными рекомендациями и ежедневно оценивайте улучшение:

_________________________________ [впишите препараты и дозы для увеличения объема терапии] Продолжайте это лечение в течение _____________ дней [укажите число дней]

Позвоните вашему лечащему врачу/в клинику: _______________________

[впишите номера телефонов] Если ваше состояние не улучшится через _________ дней [укажите число дней] ____________________________ [строки для дополнительных инструкций, заполняются по выбору]

вы отмечаете тяжелую одышку, так что можете разговаривать только короткими предложениями;

у вас развился тяжелый приступ астмы, и вы чувствуете страх;

вы нуждаетесь в вашем препарате неотложной помощи чаще чем через каждые 4 ч, и улучшение отсутствует;

1) сделайте 2–4 ингаляции ___________ [препарат неотложной помощи];

2) примите ____ мг ___________________ [глюкокортикостероид в таблетках];

3) обратитесь за медицинской помощью: в ____________________________;

по адресу ______________________; телефон: _____________________;

4) продолжайте принимать ваш _________ [препарат неотложной помощи], пока не получите медицинскую помощь.

Приложение 4 Принципы обучения и установления партнерских отноше ний (по GINA 2006, c. 65, табл. 4.1 2)

обеспечить пациента с БА, членов его семьи и других лиц, осу ществляющих уход, необходимой информацией и научить их, как поддерживать хорошее состояние пациента и корректиро вать терапию в соответствии с планом лечения, разработанным вместе с врачом.

Основные компоненты:

акцент на развитии сотрудничества;

признание того, что это непрерывный процесс;

всестороннее обсуждение ожидаемых результатов;

обсуждение страхов и опасений.

Обеспечить специальной информацией, обучением и рекомен дациями по следующим вопросам:

разница между препаратами неотложной помощи и препарата ми, контролирующими течение заболевания;

использование ингаляционных устройств;

профилактика симптомов и обострений;

признаки, позволяющие предположить, что течение БА ухуд шается, и действия, которые необходимо предпринять;

способы мониторирования БА;

как и когда необходимо обращаться за медицинской помощью.

Кроме того, пациента необходимо обеспечить:

планом управляемого самоведения;

регулярным руководством, повторными осмотрами, поощре нием и поддержкой.

Приложение 6 Подход к лечению бронхиальной астмы, ориентированный на контроль над заболеванием (по GINA 2006, c. 73, рис. 4.3 1) К альтернативным препаратам для облегчения симптомов относятся ингаляцион ные антихолинергические средства, пероральные 2 агонисты короткого действия, некоторые 2 агонисты длительного действия и теофиллин короткого действия. Ре гулярное использование 2 агонистов короткого и длительного действия рекомен дуется ТОЛЬКО в случае одновременного регулярного применения ИГКС.

Чтобы измерить болезнь, есть специальный прибор – пик флоуметр. Он измеряет максимальную скорость, с которой че ловек может из себя выдохнуть воздух.

УТРО ВЕЧЕР Каждый день утром и вечером обязательно контролируйте максимальную скорость выдоха с помощью пикфлоуметра и записывайте его показания.

Максимальная скорость выдоха зависит от того, насколько су жены бронхи. Значит, с помощью пикфлоуметрии можно опре делять, в каком состоянии находится болезнь – хорошо она поддается лечению или не очень, наступает ухудшение или улучшение, как действуют разные обстоятельства на дыхание.

Вот некоторые примеры:

Выполняйте рекомендации врача по дыхательной гимнастике, физическим упражнениям, закаливанию.

Научно практическое медицинское издание А.С. Белевский, Н.П. Княжеская

для врачей по проведению астма школ и обучающих индивидуальных бесед для больных бронхиальной астмой

«ПАРАЗИТОЛОГИЯ, VII, 4, 1973 КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ УДК 576.895.771 СЛУЧАИ МИКОЗОВ КОМАРОВ CULEX PIPIENS L. В АЗЕРБАЙДЖАНЕ, УЗБЕКИСТАНЕ И НА ЮГЕ УКРАИНЫ Е. С. Куприянова и А. С. Аксенова Институт медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е. И. Марциновского Министерства здравоохранения СССР, М. »

«mini-doctor.com Инструкция Ко-Тримоксазол таблетки, 0,4 г/0,08 г №10 ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Ко-Тримоксазол таблетки, 0,4 г/0,08 г №10 Действующее вещество: Сульфаметоксаз. »

«Министерство здравоохранения Хабаровского края Краевое государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «ИНСТИТУТ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАН. »

«Международный Совет Медсестер Руководящие принципы ТБ контроля для медсестер в системе ухода и лечения больных туберкулезом и туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью 3 издание Все права, включая перевод на другие языки, сохранены за авторами. Запрещается воспроизводить. »

«КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА № 3 Вариант 1 Приведите общую структурную формулу лекарственных веществ группы 1. 5-нитрофурана и объясните ее смысл при определении фармакофорной группы в препаратах «Фурацилин», «Фурадонин» и «Фуразолидон». Напишите схемы реакций взаимодействия указанных лекарственных веществ с. »

«МИНЗДРАВ РОССИИ государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессиональног образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России) УТВЕРЖДАЮ ебной,внеучебной льной работе И.А. Волчегорский 2 0 //г. П ПАСП. »

«Организация Объединенных Наций Исполнительный ex по вопросам образования, науки и культуры совет Сто семьдесят первая сессия 171 EX/30 ПАРИЖ, 9 марта 2005 г. Оригинал: французский Пункт 38 предварительной повестки дня Доклад Генерального директора о состоянии Фонда медицинского страхования ЮНЕСКО РЕЗЮМ. »

«государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава Росс. »

УДК 615.454.21:547.562.4: 543.422.3:543.544.943.3 Разработка параметров стандартизации суппозиториев с медиборолом В.А. Шелеховаа, Е.А. Краснов *, Э.Ф. Степановаб a Сибирский государственный медицински. »

«mini-doctor.com Инструкция Магневист раствор для инъекций, 469 мг/мл по 20 мл во флаконе №1 ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Магневист раствор для инъекций, 469 мг/мл по 20 мл во флаконе №1. »

«ЭКЗАМЕН по дисциплине: «Основы сестринского дела» ЭКЗАМЕН по дисциплине: «Основы сестринского дела» для студентов специальности: «Акушерское дело» 2 курс, 4 семестр (ВОПРОСЫ, ЗАДАЧИ) ВОПРОСЫ. »

«mini-doctor.com Инструкция Бронхомед леденцы с клубничным вкусом №20 (4х5) в стрипе ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Бронхомед леденцы с клубничным вкусом №20 (4х5) в стрипе Действующее вещество: Прочие. »

2017 www.book.lib-i.ru — «Бесплатная электронная библиотека — электронные ресурсы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *